Беременность после ручного отделения плаценты. Операции в последовом и послеродовом периодах. Что такое послед
Роды делят на три периода: открытие шейки матки, потужной, во время которого происходит изгнание плода, и последовый. Отделение и выход плаценты – это третий период родов, который является наименее продолжительным, но не менее ответственным, чем два предыдущих. В нашей статье мы рассмотрим особенности последового периода (как его ведут), определение признаков отделения плаценты, причины неполного отделения последа и методы отделения последа и его частей.
После рождения ребенка должно родиться . Важно отметить, что ни в коем случае нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить этот процесс. Хорошей профилактикой задержания последа является ранее прикладывание ребенка к груди. Сосание груди стимулирует выработку окситоцина, что способствует сокращению матки и отделению плаценты. Внутривенное или внутримышечное введение небольших доз окситоцина, также ускоряет отделение плаценты. Чтобы понять произошло ли отделение последа или нет, можно воспользоваться описанными признаками отделения плаценты:
- признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо;
- признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см;
- при отделении плаценты матка сокращается и образует выпячивание над лобковой костью;
- признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;
- признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается;
- признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании акушером над лобковым симфизом при отделившейся плаценте, пуповина втягиваться не будет.
Если роды протекают нормально, то не позднее чем через 30 минут после изгнания плода.
Способы выделения отделившегося последа
Если отделившаяся плацента не рождается, то применяют специальные приемы для ускорения ее выхода. Во-первых, увеличивают скорость введения окситоцина и организовывают выделение последа наружными приемами. После опорожнения мочевого пузыря, роженице предлагают потужиться, при этом в большинстве случаев после родов выходит плацента. Если это не помогает, применяют способ Абуладзе, при котором матку осторожно массируют, стимулируя ее сокращения. После чего живот роженицы берут обеими руками в продольную складку и предлагают потужиться, после чего должен родиться послед.
Ручное отделение плаценты проводят при неэффективности наружных методов или при подозрении на остатки плаценты в матке после родов. Показанием к ручному отделению плаценты является кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты. Вторым показанием является отсутствие отделения плаценты более 30 минут при неэффективности наружных методов отделения последа.
Техника ручного отделения плаценты
Левой рукой раздвигают родовые пути, а правую вводят в полость матки, и, начиная с левого ребра матки, пилящими движениями отделяют плаценту. Левой рукой акушер должен придерживать дно матки. Ручное обследование полости матки проводят также при отделившемся последе с выявленными дефектами, при кровотечениях в третьем периоде родов.
После прочитанного очевидно, что, несмотря на кратковременность третьего периода родов, врач не должен расслабляться. Очень важно внимательно осмотреть выделившийся послед и убедиться в его целостности. Если после родов остались части плаценты в матке, это может приводить к кровотечениям и воспалительным осложнениям в послеродовом периоде.
Необходимо различать: а) ручное отделение последа (separatio placentae manualis); б) ручное выделение последа (extractio placentae manualis); в) ручное обследование матки (revisio uteri manualis).В первом случае речь идет об отделении последа, который еще не отделился (частично или весь) от стенок матки; во втором случае - об удалении уже отделившегося, но не выделившегося последа вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения стенок матки.Первая операция труднее и сопровождается известной опасностью инфицирования роженицы по сравнению с ручным обследованием матки. Под операцией ручного обследования матки понимают вмешательство, предпринимаемое с целью обнаружения, отделения и удаления задержавшейся части плаценты или для контроля полости матки, что необходимо, как правило, после трудного поворота, наложения акушерских щипцов или эмбриотомии.
Показания к ручному отделению последа
1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.При ручном отделении последа применяют ингаляционный наркоз или внутривенное введение эпонтола. Роженицу кладут на операционный стол или на поперечную кровать и тщательно подготовляют. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по Кочергину - Спасокукоцкому.Техника операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).
| Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты,пилообразными движениями отделяет плаценту (рис. 289). Отделив послед, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом; эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты. |
Ручное обследование полости матки
Показания к операции : I) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; 2) кровотечение при наличии задержки всех оболочек; 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно-внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными.Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты грозит кровотечением и инфекцией. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство.Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую - при введении правой руки, правую - при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследовния всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.Ручное отделение последа (в меньшей мере ручное обследование матки) и в настоящее время является серьезным вмешательством, хотя частота осложнений после этой операции значительно уменьшилась. Однако огромная опасность, которая угрожает родильнице не только при отказе от этой операции, но и при промедлении с ручным отделением последа, требует овладения ею каждым врачом и акушеркой.Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки.
Инструментальное обследование полости матки
Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет отдельных сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее.
Плацента - это орган, который позволяет выносить ребенка в утробе матери. Он поставляет плоду полезные вещества, защищает его от матери, вырабатывает гормоны, необходимые для поддержания беременности и еще много разных функций, о которых нам можно только догадываться.
Формирование плаценты
Образование плаценты начинается с того момента, как плодное яйцо прикрепляется к стенке матки. Эндометрий срастается с оплодотворенной яйцеклеткой, плотно фиксируя ее к стенке матки. В месте соприкосновения зиготы и слизистой со временем вырастает плацента. Так называемая плацентация начинается уже с третьей недели беременности. До шестой недели зародышевая оболочка называется хорионом.
До двенадцатой недели плацента не имеет четкой гистологической и анатомической структуры, но после, вплоть до середины третьего триместра, имеет вид диска, прикрепленного к стенке матки. С внешней стороны от нее к ребенку отходит пуповина, а внутренняя сторона представляет собой поверхность с ворсинками, которые плавают в материнской крови.
Функции плаценты
Детское место формирует связь между плодом и материнским организмом через обмен кровью. Это называется гематоплацентарный барьер. Морфологически он представляет собой молодые сосуды с тонкой стенкой, которые образуют мелкие ворсинки по всей поверхности плаценты. Они соприкасаются с лакунами, расположенными в стенке матки, и между ними циркулирует кровь. Этот механизм обеспечивает все функции органа:
- Газообмен. Кислород с током крови матери попадает к плоду, а обратно транспортируется углекислый газ.
- Питание и выделение. Именно через плаценту ребенок получает все необходимые для роста и развития вещества: воду, витамины, минералы, электролиты. А после того как организм плода метаболизирует их в мочевину, креатинин и другие соединения, плацента все утилизирует.
- Гормональная функция. Плацента выделяет гормоны, которые способствуют сохранению беременности: прогестерон, хорионический гонадотропин, пролактин. На ранних сроках эту роль берет на себя желтое тело, расположенное в яичнике.
- Защита. Гематоплацентарный барьер не позволяет антигенам из крови матери попадать в кровь ребенка, кроме того, плацента не пропускает многие лекарственные препараты, собственные иммунные клетки и циркулирующие иммунные комплексы. Однако она проницаема для наркотических веществ, алкоголя, никотина и вирусов.
Степени зрелости плаценты
Степень созревания плаценты зависит от срока беременности женщины. Этот орган растет вместе с плодом и погибает после его рождения. Выделяют четыре степени зрелости плаценты:
- Нулевая - при нормальном течении беременности длится до семи лунных месяцев. Она относительно тонкая, постоянно увеличивается и формирует новые лакуны.
- Первая - соответствует восьмому гестационному месяцу. Рост плаценты прекращается, она становится толще. Это один из критических периодов в жизни плаценты, и даже незначительное вмешательство может спровоцировать отслойку.
- Вторая - продолжается до конца беременности. Плацента уже начинает стареть, после девяти месяцев напряженной работы она готова покинуть полость матки вслед за ребенком.
- Третья - может наблюдаться с тридцать седьмой недели гестации включительно. Это естественное старение органа, который выполнил свою функцию.
Прикрепление плаценты
Чаще всего расположена или переходит на боковую стенку. Но выяснить это окончательно можно, только когда две трети беременности уже позади. Это связано с тем, что матка увеличивается в размерах и меняет свою форму, и плацента сдвигается вместе с ней.
Обычно во время текущего УЗИ-осмотра врач отмечает расположение плаценты и высоту ее прикрепления относительно маточного зева. В норме плацента по задней стенке находится высоко. Не менее семи сантиметров должно быть между внутренним зевом и краем плаценты к третьему триместру. Иногда она даже заползает на дно матки. Хотя специалисты считают, что такое расположение тоже не является гарантом удачного родоразрешения. Если эта цифра ниже, то доктора акушеры-гинекологи говорят о Если в области зева присутствуют ткани плаценты, то это свидетельствует о ее предлежании.
Выделяют три вида предлежания:
- Полное, когда Так что в случае ее преждевременной отслойки будет массивное кровотечение, которое повлечет за собой гибель плода.
- Частичное предлежание означает, что зев перекрыт не более чем на треть.
- Краевое предлежание устанавливают, когда край плаценты достигает зева, но не заходит за него. Это наиболее благоприятный исход событий.
Периоды родов
Нормальные физиологические роды начинаются в момент появления регулярных схваток с равными промежутками между ними. В акушерстве различают три периода родов.
Первый период - это Родовые пути должны подготовится к тому, что по ним будет продвигается плод. Они должны расшириться, стать эластичнее и мягче. В начале первого периода раскрытие шейки матки - всего два сантиметра, или один палец акушера, а к концу оно должно достичь десяти, а то и двенадцати сантиметров и пропускать целый кулак. Только в этом случае головка ребенка сможет родиться. Чаще всего в конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Всего первый этап длится от девяти до двенадцати часов.
Второй период называется изгнанием плода. Схватки сменяются потугами, дно матки усиленно сокращается и выталкивает ребенка. Плод продвигается через родовые пути, поворачиваясь согласно анатомическим особенностям таза. В зависимости от предлежания ребенок может появляться на свет головкой или попой, но акушер должен уметь помочь ему родиться в любом положении.
Третий период называется последовым и начинается с момента рождения ребенка, а заканчивается появлением последа. В норме он длится полчаса, а уже через пятнадцать минут плацента отделяется от стенки матки и с последней потугой выталкивается из лона.
Задержка отделения последа
Причинами задержки последа в полости матки может быть ее гипотония, приращение плаценты, аномалии строения или расположения последа, сращение плаценты со стенкой матки. Факторами риска в таком случае являются воспалительные заболевания слизистой матки, наличие рубцов от кесарева сечения, миомы, а также выкидыши в анамнезе.
Симптомом задержки плаценты является кровотечение в третьем периоде родов и после него. Иногда кровь сразу не вытекает, а скапливается в полости матки. Такое скрытое кровотечение может привести к геморрагическому шоку.
Приращение плаценты
Называется плотное прикрепление ее к стенке матки. Плацента может лежать на слизистой, быть погружена в стенку матки до мышечного слоя и прорастать через все слои, затрагивая даже брюшину.
Ручное отделение плаценты возможно только в случае первой степени приращения, то есть когда она плотно приросла к слизистой. Но если приращение достигло второй или третьей степени, то тут требуется хирургическое вмешательство. Как правило, на УЗИ можно различить, как прикрепляется детское место к стенке матки, и заблаговременно обговорить этот момент с будущей матерью. Если же о подобной аномалии расположения плаценты врач узнает в родах, то он должен принять решение об удалении матки.
Способы ручного отделения плаценты
Существует несколько способов произвести ручное отделение плаценты. Это могут быть манипуляции на поверхности живота роженицы, когда послед как бы выдавливается из полости матки, а в некоторых случаях врачи вынуждены в прямом смысле руками доставать плаценту с оболочками.
Наиболее распространённым является прием Абуладзе, когда женщине акушер осторожно массирует переднюю брюшную стенку пальцами, а затем предлагает ей тужиться. Сам же в этот момент держит живот в виде продольной складки. Так давление внутри полости матки увеличивается, и есть вероятность, что плацента родится сама. Помимо этого родильнице катетеризируют мочевой пузырь, это стимулирует сокращение мышц матки. Вводят окситоцин внутривенно для стимулирования родовой деятельности.
Если ручное отделение плаценты через переднюю брюшную стенку неэффективно, то акушер прибегает к внутреннему отделению.
Техника отделения последа
Техника ручного отделения плаценты представляет собой вынимание ее из полости матки кусочками. Акушер в стерильной перчатке вводит свою руку в матку. Пальцы при этом максимально приведены друг к другу и вытянуты. На ощупь она достает до плаценты и осторожно, легкими рубящими движениями, отделяет ее от стенки лона. Ручное отделение последа должно быть очень аккуратным, чтобы не прорезать стенку матки и не вызвать массивное кровотечение. Врач дает знак ассистенту, чтобы он потянул за пуповину и вытащил детское место и проверил его на целостность. Акушерка тем временем продолжает ощупывать стенки матки, чтобы удалить все лишние ткани и удостовериться, что внутри не осталось кусочков последа, так как это может спровоцировать послеродовую инфекцию.
Ручное отделение последа предполагает и массаж матки, когда одна рука врача находится внутри, а другая осторожно надавливает снаружи. Так стимулируются рецепторы матки, и она сокращается. Процедура проводится под общим или местным наркозом в асептических условиях.
Осложнение и последствия
К осложнениям можно отнести кровотечение в послеродовом периоде и геморрагический шок, связанный с массивной кровопотерей из сосудов плаценты. Кроме того, ручное отделение плаценты может быть опасно и развитием послеродового эндометрита или сепсиса. При самых неблагоприятных обстоятельствах женщина рискует не только своим здоровьем и возможностью иметь детей в будущем, но и жизнью.
Профилактика
Для того чтобы избежать проблем в родах, необходимо как следует подготовить свой организм к беременности. В первую очередь, появление ребенка должно быть запланировано, потому что аборты нарушают в некоторой степени строение эндометрия, что приводит к плотному прикреплению детского места при последующих беременностях. Необходимо своевременно диагностировать и до конца лечить заболевания мочеполовой системы, так как они могут повлиять на репродуктивную функцию.
Большую роль играет своевременная постановка на учет по беременности. Чем раньше, тем лучше для ребенка. Доктора акушеры-гинекологи настаивают на регулярном посещении женской консультации в период вынашивания плода. Обязательно соблюдение рекомендаций, прогулки, правильное питание, здоровый сон и физические упражнения, а также отказ от вредных привычек.
Оснащение:
Условия:
· Внутривенная анестезия.
Подготовка к операции:
Техника выполнения:
Левой рукой открывают половую щель, а правую, составленную конусом рука акушера» вводят в полость матки. После этого левую руку переносят на дно матки. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилящими движениями отделяют плаценту от стенки матки (не прилагая чрезмерных усилий). Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.
Правой рукой под контролем левой детально обследуют всю внутреннюю поверхность матки. При этом убеждаются в отсутствии остатков плаценты, сгустков крови. Наружной рукой производят массаж матки для ее сокращения. После окончания операции руку выводят из полости матки. Оценить состояние родильницы после операции.
Ручное обследование полости матки
Оснащение:
· стерильный набор на осмотр родовых путей.
Условия:
· Внутривенная анестезия.
Подготовка к операции:
Подготовка рук хирурга и промежности роженицы проводится по общепринятым стандартам.
Техника выполнения:
Левой рукой открывают половую щель, а правую, составленную конусом рука акушера» вводят в полость матки. После этого левую руку переносят на дно матки. Правой рукой под контролем левой детально обследуют всю внутреннюю поверхность матки. При этом удаляют остатки плаценты, сгустки крови. Наружной рукой производят массаж матки для ее сокращения. После окончания операции руку выводят из полости матки. Оценить состояние родильницы после операции.
С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства назначают антибиотики.
При патологической кровопотере возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.
Ушивание разрывов родовых путей
Оснащение:
· стерильный набор на осмотр родовых путей
Условия:
· Местная инфильтрационная анестезия.
· Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).
· Внутривенный наркоз по показаниям (например, при глубоких разрывах влагалища).
Подготовка:
Подготовка рук хирурга и промежности роженицы проводится по общепринятым стандартам.
Техника выполнения:
Разрыв шейки матки
Методы обезболивания
Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно производят без анестезии. При III степени разрыва показан наркоз.
Техника операции
Для зашивания разрывов шейки матки используются рассасывающиеся шовные нити (кетгут, викрил). Важно хорошо сопоставить края раны, что способствует заживлению.
Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки. От верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные кетгутовые швы, причём первую лигатуру (провизорную) несколько выше места разрыва. Это даёт возможность врачу без труда, не травмируя и без того повреждённую шейку матки, низводить её, когда это необходимо. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.
При разрыве шейки матки III степени дополнительно выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.
Методика зашивания разрывов шейки матки двухрядным швом при разрывах шейки матки II–III степени.
·Шейку матки захватывают двумя окончатыми зажимами на расстоянии 1,5–2 см от края разрыва, края раны разводятся в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раневой поверхности. Учитывая, что резаные раны заживают лучше, размозжённые и некротизированные ткани иссекаются ножницами. Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки.
·Первый ряд швов (слизисто-мышечный) формирует анатомию цервикального канала. При этом слизистую оболочку прокалывают на всю толщину, а мышечный слой - только на половину толщины. Вкол и выкол иглы проводят на расстоянии 0,3–0,5 см от краёв раны. Первый шов накладывают на угол вершины разрыва. Расстояние между швами 0,7–1 см. Лигатуру проводят со стороны слизистой, затягиванием лигатур добиваются правильного и плотного сопоставления краёв раны, узлы обращают в цервикальный канал.
·Второй ряд кетгутовых швов (отдельных или непрерывный) формирует влагалищную порцию шейки матки. Первую лигатуру накладывают на 0,5 см выше верхнего угла разрыва. Лигатуры проводят с влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся часть мышечного слоя и располагают между швами первого ряда. Особое внимание уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева.
Разрыв вульвы
При трещинах и лёгких надрывах в области вульвы и преддверия влагалища обычно не отмечают каких-либо симптомов и вмешательства врача не тpeбyется.
Техника операции
При разрывах в области клитора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на всё время операции.
Затем производят глубокое обкалывание тканей раствором новокаина или лидокаина, после чего отдельным и узловыми или непрерывным поверхностным (без подлежащих тканей) кетгутовым швом восстанавливают целостность тканей.
Разрыв стенки влагалища
Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях (нижней, средней и верхней). Нижняя часть влагалища разрывается одновременно с промежностью. Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.
Техника операции
Операция заключается в наложении отдельных узловых кетгутовых швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу.
Разрыв промежности
Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
· I степень - нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
· II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковичногубчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
· III степень - кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки.
Методы обезболивания
Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз.
Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,5% раствором новокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповреждённой ткани. Если использовалась регионарная анестезия в родах, то её продолжают на время наложения швов.
Техника операции
Восстановление тканей промежности производят в определённой последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1–1,5 см до формирования задней спайки.
Наложение узловатых шёлковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва.
При II степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами кетгутом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают шёлковые швы на кожу промежности (отдельные узловые по Донати). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном.
При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнажённого участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргексидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие шёлковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9–10й день после операции).
Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрыве II степени.
Амниотомия
Амниотомия - акушерская операция вскрытия плодного пузыря.
Оснащение:
Пулевые щипцы (амниотом).
Условия для проведения операции:
Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии - наличие зрелой шейки матки (по шкале Бишопа зрелость шейки матки - 6 баллов). Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний.
Подготовка к операции:
За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов.
Техника операции:
Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины.
Показания к ручному отделению плаценты:
- кровотечение в третьем периоде родов, представляющее опасность для жизни женщины;
Задержка отделения последа более 15-20 минут на фоне применения питуитрина и проведения приема Креде;
Частичное отделение плаценты с кровотечением из плацентарной площадки (в этом случае необходимо точно установить, нет ли истинного приращения плаценты, при котором попытка ручного отделения запрещена, необходимо произвести удаление матки).
Техника операции:
Ингаляционный или внутривенный наркоз,
Роженица находится на операционном столе или поперечной кровати.
Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно пальцы другой руки раздвигая 1 и 2 пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку:
для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся),
определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту;
отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед; руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа (повторное введение руки в полость матки повышает вероятность иифицирования).
24. Плодоразрушающие операции (виды, показания,условия применения).
Плодоразрушающие операции применяют для быстрого родоразрешения и облегчения состояния матери в случае смерти плода до родов. На живом плоде эти операции применяют в тех случаях, когда жизни женщины угрожает непосредственная опасность, а родоразрешение другим путем невозможно.
Виды плодоразрушающих операций:
1) эмбриотомия - группа операций на тулови ще и шее,
2) декапитация - отделение головы плода от его гуловища с последующим извлечением туловища и головки;
3) клейдотомия - рассечение ключиц для уменьшения объема плечевою пояса,
4) спондилотомия - разделение позвоночника и туловища в поясничном отделе,
5) эвентрация- удаление внутренностей из грудной и брюшной полостей плода для извлечения его в уменьшенном обьеме,
6) краниотомия - перфорация головки плода, разрушение и удаление головного мозга с последующим извлечением плода.
Показания:
Угроза жизни и здоровью женщины,
Резкое несоответствие размеров плода и размеров таза роженицы,
Гибель плода во время родов,
Невозможность извлечь головку плода после рождения туловища,
Неблагоприятное предлежание (задний вид лицевого, передний вид лобного предлежания). Условия проведения операции:
Раскрытие зева не менее чем на 5 - 6 см,
Таз не должен быть абсолютно узким,
Вскрытый плодный пузырь.
Загрузка...
