Что такое клетки с дегенеративными изменениями. Реактивные изменения эпителия шейки матки: диагностика, лечение и профилактика. Терминология, распространенная в россии

В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологичсеких изменений шейки. Наиболее распространенной является терминология, разработанная в г. Бетесда (США) (The Bethesda System (TBS) (1988 г., 1991 г.)

Цитологические термины обычно основаны на гистологических классификациях. Однако на протяжении долгих лет во многих странах для формулировки результатов цитологического исследования использовалась, а в некоторых странах используется и по настоящее время классификация по Папаниколау.

В ней выделяют 5 классов:

1. норма
2. доброкачественная атипия
3. дисплазия
4. cr in situ, подозрение на рак

Затем все большее распространение получили классификации, основанные на гистологических (ВОЗ и другие).

В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наиболее распространенной из них является классификация, разработанная в г.Бетесда (США), в которую вносилось несколько изменений. Сходной с ней является терминология, разработанная странами Европейского Содружества. Основные разделы включают поражения плоского и железистого эпителия. Оценивается качество мазка, изменения разделяются на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли. В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передаваемые половым путем.

Несколько противоречивы сведения о возможностях дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией. В связи с этими сложностями в классификации Bethesda введен термин ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Термин введен для обозначения клеточных изменений, трактовка которых затруднительна.

Для врача – клинициста этот термин мало информативен, однако нацеливает на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и\или динамическом наблюдении. Так как данные классификации используются в практике врача – цитолога, выше приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России.

Способность клетки или ткани восстанавливать утраченные части назы­вается регенерацией. В зависимости от уровня ее реализации регенерация подразделяется на внутриклеточную регенерацию и регенерацию на клеточном уровне. Внутриклеточная регенерация - восстановление ста­рых, разрушившихся органелл клетки, например, митохондрий, а также поврежденных частей клетки.

В зависимости от назначения регенераторного процесса регенерация подразделяется на физиологическую и репаративную (посттравматическую) регенерацию. Физиологическая регенерация - это восстановление старых, подлежащих замене компонентов клетки или целых клеток. Репаративная регенерация - восстановление клеток после повреждения. После поврежде­ния наряду с регенераторным процессом, как правило, происходят и компен­саторные, адаптивные изменения в клетке, направленные на уменьшение по­следствий возможного повторного повреждения. Если в результате количе­ство органелл увеличивается, то это явление называется гиперплазией орга­нелл. Если количество органелл остается тем же, но увеличиваются их раз­меры, то это явление называется гипертрофией органелл. Может наблюдать­ся сочетание гипертрофии и гиперплазии органелл. В результате указанных изменений клетка увеличивается в размерах (гипертрофия клетки) и стано­вится менее чувствительной к действию вредных факторов.

Клеточная регенерация - это регенерация ткани за счет увеличения чис­ла клеток путем митоза. Подробнее о регенерации - в общей гистологии.

РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК.

ПОНЯТИЕ О ГИПЕРПЛАЗИИ И ГИПЕРТРОФИИ КЛЕТОК.

СМЕРТЬ КЛЕТОК. НЕКРОЗ

Реактивные изменения клеток - изменения структуры и функции кле­ток под воздействием внешних факторов. Если внешний фактор не вызы-иает гибели клеток, то в клетках происходят компенсаторные изменения, на­правленные на уменьшение последствий вредного воздействия внешнего фактора. Эти изменения могут быть следующими:

1. Внешний фактор активирует деление клеток. При этом клеток ста­новится больше, и в результате распределения фактора на большее коли­чество клеток они легче переносят его воздействие.

2. Внешний фактор воздействует на клетку, которая не может делиться. При этом в клетке активируется синтез белка, органелл, происходит их ги­перплазия и гипертрофия. В результате клетка увеличивается в размерах и становится менее чувствительной к действию фактора. В первом случае мы имеем дело с гиперплазией клеток, во втором - с их гипертрофией.

3. Внешний фактор может привести к образованию полиплоидных и двуядерных клеток. Такие клетки больше по размерам, функционально бо­лее активны и менее чувствительны к повреждающему фактору.

4. Внешний фактор может вызвать усиление метаболизма и функцио­нальной активности клеток. Это один из вариантов реакции клеток на внешний раздражитель. Может происходить увеличение клеточной повер­хности и усложнение ее формы, что в определенной степени ведет к сни­жению интенсивности внешнего воздействия на единицу площади клетки. Как проявление реакции на внешние стимулы может активироваться фа­гоцитоз клеток, особенно тех, у которых он является основной функцией. Может возрастать двигательная активность клеток. Мышечные клетки на стимуляцию ответят сокращением, нервные - нервным импульсом, секре­торные - усилением выработки и выделения секрета и т.д.

5. Любые достаточно сильные внешние воздействия вызывают в клет­ках стрессорные реакции, протекающие стереотипно. При этом происходит активация определенных генов, обеспечивающих синтез специальных за­щитных белков при одновременной блокаде других синтетических процес­сов. Эти защитные белки названы белками теплового шока (БТШ), по­скольку первоначально были обнаружены в клетках при воздействии на них высокой температуры. БТШ носят универсальный характер, обладают собственной повышенной устойчивостью и одновременно предотвращают повреждение (агрегацию, коагуляцию) других клеточных белков, способ­ствуют расщеплению возникших патологических белковых конгломератов.

6. При воздействии на клетку запредельных факторов она подвергает­ся разрушению - некрозу. Обычно некроз захватывает целые группы кле­ток. Морфологические изменения при этом касаются и ядра, и цитоплаз­мы. В ядре могут происходить такие изменения. Под действием активиро­ванного лизосомалыгаго фермента ДНКазы ядерная ДНК расщепляется на фрагменты различной длины, что ведет к изменению расположения хроматина: он скапливается в виде крупных глыбок под кариолеммой. В дальнейшем с ядром могут происходить следующие изменения: - КАРИОПИКНОЗ - сморщивание ядра, уменьшение его в размерах до полного исчезновения;

КАРИОЛИЗИС - растворение ядра с постепенным исчезновением в нем всех структур. Ядро приобретает вид бесструктурного пузырька;

КАРИОРЕКСИС - разрыв ядра на отдельные фрагменты, которые затем разрушаются.

Лишенная в результате одного из этих трех процессов ядра клетка становится нежизнеспособной и постепенно гибнет.

В цитоплазме происходит дегенерация органелл. Цистерны ЭПС рас­ширяются, гранулярная ЭПС полностью лишается рибосом. Матрикс ми­тохондрий просветляется, расширяется межмембранное пространство, в дальнейшем разрушаются кристы; в конечном итоге мембраны митохонд­рий разрываются и митохондрии разрушаются. Повреждаются мембраны лизосом, ферменты которых выходят в цитозоль и участвуют в разруше­нии структур.цитоплазмы. Повреждение клеточных мембран связано с на­коплением в гиалоплазме клетки кальция, который активирует связанные с мембранами ферменты фосфолипазы. В цитоплазме идет образование вакуолей - вакуольная дистрофия, накопление нетипичных белковых или жировых включений - белковая, жировая дистрофия. Активация лизосом приводит к аутолизу клетки и фагоцитозу ее макрофагами.

Плоский эпителий в мазке на флору и цитологию определяется у всех женщин. У тех, кто находится в репродуктивном возрасте и не кормит грудью, его больше, чем у лактирующих, при отсутствии или истощении яичников, менопаузе (климаксе) - в общем, чем у не имеющих менструального цикла.

Для справки: эстрогены продолжают вырабатываться у женщин в климактерическом периоде и при удаленных яичниках, так как они продуцируются еще и надпочечниками.

Эпителий имеет защитную функцию. Благодаря ему микрофлора влагалища остается палочковой, среда кислой, неприемлимой для размножения болезнетворных микроорганизмов. Несколько уменьшаться эпителиальный слой может при приеме гормональных контрацептивов и глюкокортикостероидов.

При каких видах мазка диагностируют наличие плоского эпителия? Увидеть эти слова можно в результатах мазка на флору (так называемого общего мазка) и цитограммы. При этом в первом будет указано только количество эпителия. А вот в заключении цитологического исследования (Пап-теста) информации содержится побольше, в описании встретятся качественные характеристики.

Виды клеток эпителия и зависимость от эстрогенов

Плоский или многослойный эпителий - это клетки, которые выстилают влагалищную часть шейки матки. В цервикальном канале другой вид эпителия — цилиндрический. Плоский состоит из четырех видов клеток - поверхностные, промежуточные и базально-парабазального слоя.

То, какие именно клетки врач возьмет на анализ, зависит от концентрации главного женского гормона - эстрогена. Плоский эпителий пластами, фрагментами, скоплениями в мазке - это все варианты нормы, если без анаплазии.

Поверхностные, самые крупные, но с маленьким ядром клетки характерны для 9-14 дня менструального цикла. Если в результате анализа написано, что эпителия большое количество, и вы сдавали его как раз в середине цикла, то вот она причина.

Промежуточные клетки встречаются в любой фазе цикла. Их отличие - чуть меньшие размеры, неправильная форма, больший размер ядра.

Пока эстроген на самой низкой точке, в период менструации, в мазке оказываются парабазальные клетки. Вообще, во время месячных женщина «теряет» треть эпителия. Также этот вид клеток плоского эпителия характерен для периода аменореи (гормональных нарушений)

Базальные клетки с очень крупным ядром характерны для атрофического типа мазка (АТМ). Диагностируются у женщин в менопаузе при минимум 5 лет не работающих яичниках. Также подобная ситуация наблюдается у женщин с длительной послеродовой аменореей, если активное грудное вскармливание продолжается более года.

Медицинские термины, которые пугают

Дистрофия или дистрофический эпителий - бывает при истинной эрозии шейки матки или псевоэрозии, которую еще называют эктопией. Одним словом, когда на шейке матки имеется ранка. Когда она заживет, дистрофия клеток перестанет определяться.

В цитограмме часто присутствует медицинский термин «метаплазированный». Многие думают, что это говорит о злокачественном процессе. Но нет - метаплазированный эпителий - это хороший результат мазка. Говорит о том, что клетки взяты точно из нужной зоны - стыка двух видов эпителия - из эндоцервикса (цилиндрический) и экзоцервикса (плоский). Это , где чаще всего обнаруживается атипия, предраковые или раковые изменения.

Ацетобелый эпителий (АБЭ) - это не показатель, который может быть отображен в результате мазков. виден при расширенной кольпоскопии после воздействия на ШМ уксусной кислотой. Если на ней есть патологические участки - эпителий начнет бледнеть. Далее, врач делает выводы на основании того, насколько быстро произошло побеление, насколько оно яркое, как долго продержалось, имело ли границы, был ли признак гребня и т. д. Если реакция не была выраженной - вероятнее всего, у женщин хронический цервицит (воспаление), ВПЧ или (легкая дисплазия). При грубом АБЭ ставят - тяжелую дисплазию.

На вид шейка даже при тяжелой дисплазии может быть вполне здоровой. И только уксусная проба показывает то, что не видно глазу.

Не каждый врач-гинеколог хороший кольпоскопист. Опытный специалист следит за шейкой матки при расширенной кольпоскопии после обработки уксусом и йодом, буквально не отрывая глаз, и ставит очень точные диагнозы. Кстати, в некоторых странах именно уксусная проба, а не PAP-тест является скрининговым методом диагностики предрака. Если выявляется грубый уксуснобелый эпителий - женщину берут под контроль и лечат.

Гиперплазированный эпителий - обычно является синонимом полипа цервикального канала. Нуждается в удалении и гистологическом исследовании.

Клетки с признаками кератоза, ороговением - чаще всего эти слова можно увидеть в заключениях женщин с подозрением на лейкоплакию. Но те же признаки (особенности клеток эпителия) бывают при предраке и раке.

Выраженные реактивные изменения - воспалительный процесс на ШМ.

Признаки легкой дисплазии - lsil. Если же имеются выраженные, глубокие изменения, речь обычно идет о HSIL — тяжелой неоплазии, при которой обязательно хирургическое вмешательство - конизация шейки матки.

Койлоцитоз - , наиболее характерная для ПВИ (вируса папилломы человека, ВПЧ). Вирусное поражение.

Репаративные изменения эпителия - доброкачественные изменения клеток, вариант реактивных изменений (см. выше).

Дегенеративные изменения - это не рак, бывают при хроническом или остром воспалительном процессе. В ту же категорию, к реактивным изменениям относятся понятия: воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз.

Атипия, атипические изменения - дисплазия (предрак) или злокачественное новообразование.

Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения – . Это клетки неясного значения. Врач-цитолог видит, что они выглядят необычно, изменены, но не может точно определить, что послужило тому причиной – воспаление, инфекция или раздражение. Бояться этой формулировки не стоит. Она не вызывает онкологическую настороженность у врача. Однако является поводом для взятия мазков с шейки матки на ВПЧ высокого онкогенного риска (обязательно 16 и 18 тип). И если они выявятся – нужно пройти .

Пролиферация плоского эпителия - то есть разрастание или по-медицински — митоз. В норме этот процесс протекает медленно. Его смысл заключается в обновлении верхнего слоя слизистой ШМ. При беременности процесс более активен, но в норме умеренный.

Если по результатам соскоба пролиферация выраженная, то это случилось по одной из следующих причин:

• цервицит (воспалительный процесс на шейке);
• травма тканей, полученная при диагностическом выскабливании, аборте, тяжелых родах, конизации;
• разрастание опухоли - доброкачественной или злокачественной (полип цервикального канала, дисплазия легкой или тяжелой степени, рак, папиллома).

То есть пролиферация может быть гиперпластической, воспалительной или посттравматической.

Дискариоз – . Причиной являются гинекологические заболевания (кольпит, цервицит, вагинит) или дисплазия.

Когда требуется лечение

1. При легкой дисплазии (CIN I, lsil) достаточно наблюдения гинеколога, сдачи цитологических мазков и кольпоскопии. При тяжелой дисплазии (HSIL, CIN II, CIN III) проводится конизация - удаление хирургическим путем пораженных тканей. В некоторых случаях врачи принимают решение ампутировать шейку.
2. При реактивных изменениях. Часто женщине ставят диагнозом первую степень неоплазии (дисплазии) под вопросом. Под вопросом потому, что клетки могут вновь стать «нормальными» после проведенного антибактериального лечения.
3. Если обнаружено ороговение эпителия - лейкоплакия . Подробно об этом мы писали . «Прижигание» участка тканей проводится, если факт наличия лейкоплакии доказан биопсией.
4. Если по результатам общего мазка на флору замечен не только плоский эпителий в большом количестве, но и много слизи, лейкоцитов , да и сама женщина жалуется на необычные выделения, зуд, неприятный запах и прочее.

Количество лейкоцитов в п. зр. к клеткам плоского эпителия

Число лейкоцитов во многом зависит от индивидуальных особенностей организма и дня менструального цикла (в период овуляции их больше), наличия или отсутствия половой жизни, возможно имеющегося хронического цервицита - воспаления шейки матки.

По этой причине врачи не выделяют конкретную норму для лейкоцитов. Смотрят только их соотношение к клеткам вагинального эпителия. Соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия должно быть до 1:1. Если количество лейкоцитов к клеткам плоского эпителия увеличивается до соотношения 2:1, 3:1, 4:1 и более - это говорит об инфекции, чаще о кандидозе (молочнице) или трихомонозе. 1:1 - пограничное соотношение. Это совсем не обязательно начинающееся заболевание. Возможно, на результат повлиял какой-то химический или механический фактор. Тот же половой акт, если он случился за несколько часов до сдачи мазка. То есть 15-20 лейкоцитов при 15-20 клетках эпителия в поле зрения может быть вариантом нормы. Особенно часто такое наблюдается у беременных.

Предлагаем вашему вниманию табличку из методических рекомендаций для лечащих врачей. Их нее видно, что количество лейкоцитов больше числа клеток эпителия при неспецифическом вагините, кандидозе, трихомониазе. А вот при бактериальном вагинозе, наоборот, меньше.

Также цитологи обращают внимание на строение эпителиальных клеток, их изменение, соотношение в них ядра к цитоплазме. При болезни ядро клеток крупное. Это объясняется тем, что в соскоб попадают клетки из нижний слоев эпителия. А причиной тому является активное слущивание поверхностного эпителия из-за воспалительной реакции.

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

• при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
• желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
• нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
• беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
• при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Пермская Государственная Медицинская Академия

Кафедра терапии и семейной медицины ФУВ

Зав. кафедрой - профессор Б.В.Головской.

Курс клинической лабораторной диагностики.

Зав. курсом – доцент А.П.Щекотова.

Р Е Ф Е Р А Т ОУ «Клиническая лабораторная диагностика»

на тему: «Цитологические исследования. Воспаление и реактивные

изменения влагалища и шейки матки».

Исполнитель:

г. Пермь, 2005 год Цитологические исследования.

Воспаление и реактивные изменения влагалища и шейки матки.

П л а н

I. Воспаление.

I..1 Цитоморфологические особенности нормальной оболочки влагалища

и шейки матки.

I..2 Нормальный видовой состав микрофлоры влагалища.

I..3 Цитологическая картина воспаления.

I..4 Инфекционные агенты, вызывающие воспалительный процесс.

II. Реактивные изменения эпителия при воспалении.

II..1 Экссудативные, дегенеративные и репаративные изменения.

II..2 Защитные изменения – воспалительная атипия.

II..3 Понятие гиперкератоза, паракератоза, дискератоза.

II..4 Плоскоклеточная метаплазия, железистая гиперплазия.

III. Дисплазия шейки матки.

III..1 Слабовыраженная дисплазия.

III..2 Умеренная дисплазия.

III..3 Выраженная дисплазия.

IV. Заключение

I. Цитологические исследования.

Цитологическое исследование материала – общепризнанный метод морфологической диагностики, позволяющий оценить состояние эпителия при воспалительных заболеваниях, предопухолевых процессах, раке, осуществить контроль эффективности консервативного и оперативного лечения.

В отличие от классических лабораторных методов, которые, как правило, являются количественными, клиническая цитология носит сугубо описательный характер.

При соблюдении правил получения, доставки и изучения цитологического материала цитологическое исследование достаточно эффективно при всех локализациях предопухолевых процессов и опухолей, а также при диагностике воспалительных заболеваний.

Диагностическая цитология – наиболее быстро развивающийся раздел патоморфологии.

Вопрос об эффективности цитологической диагностики решается однозначно и ценность этого метода в практической деятельности не вызывает сомнений. Метод прост и достаточно информативен при соблюдении следующих условий:

1. Хорошая подготовка врача – клинициста, который должен уметь правильно взять материал для исследования.

2. Добросовестная работа лаборанта по окраске препаратов. 3. Правильная подготовка врача – цитолога, который должен обладать широким диапазоном знаний и, конечно, хорошо знать морфологические дисциплины.

Воспаления.

Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном содержимом женщин с регулярным менструальным циклом, беременных; практически отсутствуют у девочек в препубертатном периоде и женщин в постменопаузе. Продукция эстрогенов у женщин репродуктивного возраста повышает содержание гликогена во влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и в последующем с помощью лактобацилл – в молочную кислоту. Она обеспечивает низкий уровень pH (менее 4,5), что является благоприятным для роста таких ацидофильных микроорганизмов, как лактобациллы (Приложение рис.№33).

На фоне преобладания кислотопродуцирующих микроорганизмов создается оптимальная кислая среда цервикально – вагинальной ниши, что и обуславливает равновесие между различными видами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль,

препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища.

Нарушение соотношения количественного уровня различных видов микроорганизмов или видового состава ассоциаций микробиотопов влагалища приводит к возникновению воспалительных процессов в последнем. К механизмам, изменяющим нормальную экосистему влагалища, относятся:

1) гормональные факторы, определяющие содержание гликогена в клетках эпителия;

2) микробный антагонизм; 3) нарушение иммунокомпетентности; 4) сексуальное поведение Для правильной интерпретации патологических изменений при воспалительных

процессов в половых путях женщин важное значение имеет знание цитоморфологических особенностей нормальной слизистой оболочки влагалища.

Эпителий влагалища (многослойный плоский) на протяжении менструального цикла подвержен циклическим изменениям под влиянием воздействия половых гормонов. В многослойном плоском эпителии влагалища можно выделить следующие слои: поверхностный, промежуточный, внешний базальный и внутренний базальный. В первые дни после менструации остается около одной трети части влагалищного эпителия, затем на протяжении менструального цикла он снова восстанавливается.

Клетки плоского эпителия.

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ КЛЕТКИ – крупные плоские полигональные, около 50 мкм в диаметре. Ядра овальные или округлые, бесструктурные, пикнотичные с максимальным диаметром 5-6 мкм. Зрелые клетки располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма при окрашивании по Папаниколау розовато-желтая, эозинофильная, нежная, прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена. Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная, нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ КЛЕТКИ – сравнительно крупные, обычно полигональные. Ядра пузырьковидные, с четкой структурой хроматина, диаметром более 6 мкм. Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость. Зрелые промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра. Менее зрелые промежуточные клетки (навикулярные, ладьевидные) овальной формы, меньших размеров, цитоплазма их более плотная. Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток; этот пептический эффект редко распространяется на поверхностные клетки.

ПАРАБАЗАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ – мелкие, овальные или округлые, незрелые. Ядро относительно крупное, пузырьковидное, реже дегенеративное, пикнотичное. Цитоплазма обычно окрашивается цианофильно. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы.

КЛЕТКИ БАЗАЛЬНЫЕ (атрофические) – меньше парабазальных, округлые с большим ядром. Появляются в период менопаузы и при послеродовой аменорее.

Клетки цилиндрического эпителия.

В норме располагаются небольшими группами, в виде полосок, сотоподобных структур. Клетки вытянутой формы, ядра располагаются эксцентрически. Могут встречаться «бокаловидные» клетки, цитоплазма в которых растянута слизью, иногда в клетках обнаруживаются гранулы секрета.

Клетки метаплазированного эпителия.

Клетки незрелого метаплазированного эпителия напоминают парабазальные, располагаются преимущественно разрозненно, реже в неплотных скоплениях. Ядра несколько гиперхромные, хроматин распределен равномерно. Размер ядер составляет более половины диаметра клеток. Цитоплазма окрашена равномерно. По мере созревания клеток (созревающая плоскоклеточная метаплазия) появляются клетки с отростками цитоплазмы (клетки-«паучки»). Иногда в цитоплазме определяется зона просветления вокруг ядра или вакуоли. Границы клеток четкие, иногда ровные с одной из сторон. По мере созревания цитоплазма становится все более светлой, иногда вакуолизированной. Форма клеток приближается к овальной, отмечается деление цитоплазмы на более светлую внутреннюю и более интенсивно окрашенную наружную часть. Зрелые метаплазированные клетки практически неотличимы от естественного плоского эпителия.

Цитограмма в пределах нормы.

В норме в препарате из шейки матки, полученном с помощью шпателя, содержатся клетки плоского эпителия. Лейкоциты единичные, число их увеличивается перед менструацией, но в отличие от лейкоцитов при воспалении, они «спокойные», с сохранившимися или пикнотичными ядрами, светлой цитоплазмой, без признаков фагоцитоза. Такой же состав имеют мазки, полученные из влагалища. В соскобе, взятом с помощью шпателя Эйра или щетки Ceruex-Bruch, помимо клеток плоского эпителия, должны содержаться (и это является признаком хорошего качества мазка) эндоцервикальная слизь, клетки цилиндрического эпителия в виде групп, сотоподобных структур, полосок; могут встречаться метаплазированные клетки. В мазках, полученных из цервикального канала, обнаруживают клетки плоского или цилиндрического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь. Клеточный состав мазков, полученные в разные фазы менструального цикла и различные периоды жизни женщины, отличаются между собой.

Изменение клеточного состава мазков из шейки матки и влагалища в течение менструального цикла и в различных возрастных группах.

У новорожденных в течение первых дней после рождения клеточный состав идентичен составу влагалищного мазка матери перед родами и представлен преимущественно промежуточными клетками и небольшим числом поверхностных. Мазки характеризуются отсутствием лейкоцитов, эритроцитов и бактериальной флоры. В течение месяца характер мазка меняется на атрофический тип. Преобладают парабазальные клетки, имеется небольшое число промежуточных, лейкоциты, необильная коккобациллярная флора.

За 3 – 6 лет до первой менструации (менархе) мазки состоят преимущественно из промежуточных клеток, лейкоциты отсутствуют, появляется физиологическая флора (B. Vaginalis, B.Doderlein), иногда бактериальный цитолиз. Примерно за 18 месяцев до менархе начинаются циклические изменения в эпителии влагалища, связанные с ростм фолликула и дегенерацией его без образования желтого тела.

Изменение мазков в репродуктивном возрасте соответствуют четырем основным периодам менструального цикла :

1. Менструальная фаза. В мазках эритроциты, лейкоциты, кокки, клетки эндометрия, промежуточные и поверхностные клетки.

2. Пролиферативная фаза (фолликулиновая). Уменьшается число лейкоцитов, увеличивается число поверхностных клеток. На 6 – 10 день цикла в мазках можно обнаружить плотные округлые или вытянутые скопления из дегенеративно измененных клеток эндометрия, окруженных гистиоцитами (exodus – исход менструации).

3. Овуляторная фаза. Сопровождается максимально выраженным содержанием клеток. Во время овуляции клетки максимально плоские, располагаются преимущественно разрозненно.

4. Секреторная фаза (прогестероновая). Под действием прогестерона на 6-10 день после овуляции постепенно увеличивается число складчатых клеток, клеток с четкими границами. Перед менструацией мазок представлен преимущественно навикулярными клетками, большинство из которых расположено в скоплениях.

Беременность. В первом триместре беременности устанавливается типичная для беременности картина мазка. После 14 недели эффект, связанный с продукцией гормонов плацентой, выражен. Преобладают навикулярные клетки или при наличии палочек Дедерлейна – «голые ядра» промежуточных клеток. Идеально нормальным для беременной после 3 – 5 месяцев является промежуточно-клеточный тип.

При беременности могут встречаться клетки с укрупненными ядрами, появление которых связанно с гормональными изменениями. Клетки окрашиваются интенсивно, ядра обычно гиперхромные, хроматин распределен равномерно.

Постменопауза. Изменения в мазках сходны с изменениями в пременархе. Сначала отмечаются циклические изменения, не сопровождающиеся менструацией. Затем мазок состоит из промежуточных клеток без циклических вариаций, позже развивается полная атрофия эпителия, и мазки представлены клетками парабазальных слоев и мелкими «псевдопаракератотическими» клетками с интенсивной-базофильной блестящей цитоплазмой, мелким пикнотичным ядром или его фрагментами (Приложение рис.№34).

У некоторых женщин прекращение менструаций не сопровождается выраженными атрофическими изменениями, что, возможно, связано с функцией

надпочечников, на протяжении всей жизни сохраняется промежуточно-клеточный тип мазка, иногда с присутствием поверхностных клеток. Нередко такой тип мазка отмечают у пожилых женщин, продолжающих вести активную сексуальную жизнь.

Дегенеративные изменения клеток в постменопаузе могут сопровождаться цитолизом. В этом случае в мазках обнаруживают клетки парабазального типа и «голые» овальные ядра разрушенных клеток. Иногда атрофические изменения в мазках сопровождаются увеличением ядер реактивного характера. Начинающие цитологи могут принять эти изменения за дисплазию или даже рак. В отличие от дисплазии увеличение ядер не сопровождается другими признаками, характерными для предопухолевых процессов и рака, и является обратимым.

Микрофлора влагалища и шейки матки.

Основное значение для определения инфекционного акта, вызвавшего воспаление, имеет бактериоскопия материала, полученного из уретры, цервикального канала и влагалища, а также бактериологическое исследование (посев). Однако при цитологическом исследовании мазков из влагалищной порции шейки матки и цервикального канала не следует пренебрегать возможностью отметить, соответствует ли бактериальный состав норме, присутствует ли патогенная флора.

Для влагалища в норме характерно: - низкое число микроорганизмов, 95% из которых составляют лактобациллы, большой процент лактобацилл, образующих перекись водорода; - низкая концентрация других микроорганизмов (условно патогенная флора).

В состав нормальной микрофлоры входят также единичные кокки и мелкие палочки. Флора у каждой женщины индивидуальна, сравнительно постоянна. Несколько изменяется в разные периоды менструального цикла. Сочетания микроорганизмов могут быть самыми разнообразными, но преобладает аэробная флора. В небольших колличествах в норме может присутствовать условно патогенная флора (Gardnerella vaginalis, Eschericha colli, Corinebacterium, Streptococcus, Stafilococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Ureaplasma, Mycoplasma hominis и др. микроорганизмы). У девочек до наступления менархе кокковая и коккобацилярная микрофлора является нормальной. У женщин в постменопаюзе палочка Додерлейна также постепенно уступает место коккам, грамположительным диплококкам, мелким палочкам. Бактериальная микрофлора в постменопаузе может быть скудной. Состав бактериальной флоры зависит от гормональных факторов, приема медикаментов, сексуальных контактов, инфекций. Сочетание микроорганизмов бывает разными, однако в норме бактерий немного.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55-70%) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты обусловлены наличием бактериального инфицирования (40-50%), вульвовагинального кандидоза(20-25%) и трихомониаза (10-15%).

Все воспалительные процессы половых органов делят на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем.

Исследования влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общими признаками

воспалительного процесса являются лейкоциты, нейтрофильные и эозинофильные, лимфоидные элементы и макрофаги.

Неспецифические вагиниты – инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стрепто -, стафилококки и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30-60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток слущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают несколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата.

Бактериальный вагиноз – неспецифический, похожий на воспалительный процесс, при котором во влагалищном отделяемом не обнаруживают патогенные возбудители. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбиоз влагалища, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза, характеризующегося чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл в вагинальном отделяемом или их отсутствием. Клинически бактериальный вагиноз может иметь острое, торпидное или латентное течение. Для острой формы характерны зуд, жжение, бели с неприятным запахом. При торпидной форме симптомы заболевания выражены нечетко, усиливаются до и после менструации. В мазках обнаруживают обильную кокко- бацилярную флору, расположенную на клетках (ключевые клетки) и обильно распределенную по всему мазку с тенденцией скапливаться около клеток в виде «бактериального песка». В мазках из влагалища лейкоциты, как правило, бывают единичными, из шейки матки – в небольшом количестве (Приложение, рис.42).

При бактериальном вагинозе часто обнаруживают значительное число гемофильных палочек (Gardnerella vaginalis ). Это грамвариабельные очень мелкие палочки (кокко-бациллы), имеющие тенденцию собираться в мелкие группы в виде китайских иероглифов. Часто встречаются бациллы Mobiluncus (M.curtisii и M.mulieri ) – тонкие, грамотрицательные изогнутые палочки с заостренными краями. Культуру этого микроорганизма получить трудно, но присутствие его в мазках может быть маркером бактериального вагиноза.

Бактериальная флора при бактериальном вагинозе бывает представлена преимущественно коккобациллами или изогнутыми палочками, но встречается и более полиморфный состав: смесь тонких полиморфных бацилл с разным содержанием коккобацилл, бактероидов, толстых, нитевидных, веретенообразных, спиралевидных палочек и анаэробных кокков. Диагноз БВ устанавливается на основании:

Клинических симптомов (жалобы на выделения из половых путей, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после менструации и после полового контакта, зуд, жжение в области гениталий);

Положительного аминотеста (наличия в вагинальном секрете солей аномальных аминов). Для их выявления проводят пробу: каплю 10% КОН или NаОН добавляют на стекле к капле выделений. Щелочь переводит в соли свободные летучие основания, что обуславливает неприятный рыбный запах;

Изменения рН влагалищного отделяемого (выше 4,5); обильной бактериальной флоры с присутствием «ключевых» клеток. При сомнении в характере микрофлоры рекомендуется окрашивание мазков по Граму. Для БВ характерна грамотрицательная или грамвариабельная флора;

Отсутствие лактобацилл; отсутствие воспалительной реакции в мазках из влагалища. В препаратах из цервикального канала, как правило, обнаруживают значительное число лейкоцитов. Для установления диагноза необходимо наличие не менее двух из перечисленных

критериев поражения.

Специфические инфекционные агенты. Простейшие.

Трихомонады

Трихомонады являются самым частым представителем группы простейших, вызывающих воспаление гениталий. Размер их составляет 5-30 мкм, форма округлая, овальная, грушевидная или (при больших размерах) полигональная. Ядро вытянутой формы, с заостренными краями, реже округлая, слабобазфильное, гомогенной окраски. Цитоплазма при окраске по Романовскому гомогенная, иногда вакуолизированная, кружевная, слабобазофильная, по Папаниколау-светло-зеленая, интенсивно окрашенная по периферии. Трихомонада способна вызывать выраженную воспалительную реакцию с некрозом тканей, часто с появлением истинных эрозий шейки матки, последующей эктопией и плоскоклеточной метаплазией. При трихомонадном кольпите в клетках эпителия бывают выражены дегенеративные изменения с утратой клеточных границ, ядра бледные, слегка увеличенные, нередко обнаруживают околоядерное просветление (гало). Может отмечаться воспалительная атипия. Трихомонады часто сочетаются с другой флорой: кокками, лептотрикс, гарднереллами (Приложение, рис.№35-38).

Трихомониаз широко распространен среди женщин в возрасте 20-40 лет. По данным ВОЗ, ежегодно в мире им заражаются более 250-300 млн. человек. Заболевание женщин характеризуется жидкими, пенистыми или гнойными выделениями, раздражением слизистой влагалища. У большинства мужчин заболевание протекает незаметно, в ряде случаев отмечается так называемое утреннее истечение (выделение из уретры капли гноя), и лишь у незначительной части мужчин инфекция принимает острую форму с явлениями уретрита и простатита.

По течению различают: - свежий трихомониаз (острый, подострый и торпидный); - хронический (при давности заболевания свыше 2 месяцев); - трихомонадоносительство.

Формы проявления: трихомонадный вагинит; трихомонадный уретрит; трихомонадный бартолинит.

Гонококки

Гонококки – возбудители гонореи. При типичной нелеченной гонорее обнаруживают четко окрашенные диплококки внутри нейтрофильных лейкоцитов и внеклеточно. Гонококки имеют вид парных бобов, расположенных в шахматном порядке. Другой бактериальной флоры обычно нет. При хронической гонорее могут встречаться дегенеративные формы гонококков: микро- и макроформы, слабоокрашенные, округлые, шарообразные или в виде мелких точек. При подозрении на гонорею необходимо

клиническое обследование, изучение материала, полученного из уретры и цервикального канала, окрашенного по Граму, бактериологическое исследование.

Гонорея относится к одной из самых распространенных бактериальных инфекций. По оценкам экспертов ВОЗ ежегодно гонореей на земном шаре заболевает не менее 150 млн. человек.

Гонококки при бактериоскопическом методе исследования обнаруживают далеко не во всех случаях заболевания. При хронических и леченых случаях заболевания у мужчин положительный результат наблюдается только в 8-20% случаев. У мужчин в острых случаях поражается уретра, в хронических – предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин – бартолиниевые железы, влагалище и уретра, позже слизистая оболочка шейки матки, фаллопиевы трубы, прямая кишка; у девочек – влагалище, уретра, прямая кишка, конъюнктива глаз. Однократный отрицательный результат не доказателен, поэтому требуются повторные исследования.

При исследовании мазков у больных гонореей, в основном, наблюдается бактериологическая картина трех видов:

Лейкоциты покрывают все поле зрения, гонококки часто расположены внутриклеточно, имеются гонококки, лежащие свободно; другие микроорганизмы при этом не обнаруживаются;

Клеточный состав тот же, но гонококков нет; посторонняя микрофлора отсутствует; картина характерна для хронической гонореи;

Небольшое количество дегенерированных лейкоцитов и обильная посторонняя микрофлора, появление которой говорит об улучшении течения процесса (при лечении).

Микозы женских половых органов

Грибы являются постоянными обитателями кожи и слизистых оболочек. Кандидоз, кандидамикоз вызываются самыми частыми возбудителями микотических заболеваний – грибами типа кандида (Candida albicans и Torulopsis glabrata ) (Приложение, рис.№40).

Патогенные свойства грибов могут проявляться при иммунодефицитных состояниях, лечении антибиотиками, сахарном диабете. В мазках при этом обнаруживают почкующиеся дрожжевые клетки, споры, псевдомицелий, мицелий. Для Candida albicans характерны почкующиеся дрожжевые клетки округлой или вытянутой формы и толстые двухконтурные нити псевдомицелия, который, в отличие от истинного мицелия, представляет собой вытянутые дрожжевые клетки.

Torulopsis glabrata встречается в виде почкующихся спор округлой или овальной формы с довольно толстой бесцветной оболочкой.

Клинически заболевание известно как молочница слизистых оболочек: кандидозный вагинит; кандидозный вульвит; кандидозный уретрит, эндоцервицит и цистит.

Хламидии

образование размером 0,3 – 0,7 мкм, адаптированное к внеклеточному существованию, инфекционная форма возбудителя. Ретикулярное тельце – компактное образование размером свыше 1,2 мкм, содержит плотноупакованные вегетативные формы. Организмы размножаются в клетках эпителия, преимущественно метаплазированных и цилиндрических. Хламидии могут вызвать бесплодие. Хламидийное поражение чаще всего проявляется уретритами, сальпингитами, может вызвать более 20 клинических синдромов, в том числе фарингиты, пневмонии, болезнь Рейтера, артралгии и артриты. Диагноз устанавливают с помощью бактериологического, серологического, иммуноморфологического исследования. Цитологическое исследование не может заменить эти методы, но как метод скрининга отличается высокой чувствительностью.

Поводом для поиска признаков хламидийного поражения служат клинические данные, наличие эктопии, обнаружение в мазках большого числа метаплазированных клеток с вакуолями, признаки воспалительной атипии эпителия, отмечающиеся почти у всех больных. Пораженные клетки обычно располагаются небольшими группами, ядро часто имеет вишневый оттенок, хроматин распределен причудливо, нагромождения чередуются с просветлениями, мембрана ядра складчатая. Характерным считают присутствие в таких клетках нейтрофильных лейкоцитов (аутофагия), пунктацию цитоплазму микровакуолями, в части из которых обнаруживают мелкие эозинофильные гранулы. Ретикулярные тельца располагаются вблизи ядра, нередко образуя вдавления на его поверхности. Реже встречаются клетки объемной вакуолью в цитоплазме, заполненной мелкими эозинофильными или базофильными частицами, распределенными по всей вакуоли (облаковидные включения) или в центре вакуоли (мишеневидные включения). Однако некоторые образования в цитоплазме, в частности секреторные вакуоли в железистом эпителии, могут быть причиной ошибочного заключения о хламидийной инфекции. Цитологические признаки хламидийной инфекции являются ориентировочными и не могут заменить культуральный, метод прямой иммунофлуоресценции, молекулярно – биологические методы.

Вирус простого герпеса

Поражение Herpes simplex virus (HSV), (Приложение, рис.№51), клинически проявляется мелкими пузырьками со светлым содержимым на слизистой оболочке влагалища, вульвы и/или шейки матки. Пузырьки довольно быстро разрушаются, возникает истинная эрозия. На ранних стадиях болезни отмечают увеличение ядер клеток плоского эпителия со своеобразной гомогенизацией хроматина. Затем появляются многоядерные крупные, до 60 мкм в диаметре, клетки. Структура хроматина представляется размытой, ядерная мембрана контурируется четко. Отмечается нагромождение ядер, они как бы приспосабливаются друг к другу. Как правило, обнаруживают признаки паракератоза, гиперкератоза, могут появляться крупные причудливые клетки плоского эпителия с признаками ороговения. Вирус герпеса простого II типа особенно опасен для плода и новорожденного ребенка.

Реактивные изменения эпителия

Воспаление

Воспаление проявляется экссудативными, дегенеративными, репаративными, защитными изменениями.

Экссудативные изменения. В препаратах обнаруживают лейкоциты и бесструктурное вещество. При остром воспалении преобладают нейтрофильные лейкоциты, большей частью разрушенные, «голые» ядра лейкоцитов, в сохранившихся лейкоцитах – фагоцитированные бактерии, обломки ядер и клеток. При подостром и хроническом воспалении к нейтрофильным лейкоцитам присоединяются эозинофильные (нередко встречаются при хронической гонорее), лимфоциты, макрофаги (часто преобладают при вирусной, хламидийной инфекции).

Дегенеративные изменения могут проявляться пикнозом ядер, нарушением целостности ядерной мембраны, структуры хроматина, кариорексисом и кариолизисом, появлением голоядерных элементов. Дегенеративные изменения эпителия могут приводить к выраженному укрупнению ядер. Структура хроматина нарушена, петли хроматина чередуются с «пустотами», на этом фоне четко контурируются ядрышки (Приложение, рис.№57,58).

Чаще всего дегенеративные изменения бывают связанны с воспалением, однако они могут быть следствием гормонального влияния.

Репаративные изменения. При воспалении, вызванном любой микрофлорой, на эктоцервиксе могут возникать поверхностные изъязвления с обнажением стромы, истинные эрозии. Эпителизация дефектов слизистой оболочки (регенерация, репарация) происходит за счет выраженной пролиферации клеточных элементов, а также за счет того, что клетки увеличиваются в размерах, вытягиваются, закрывая поврежденные участки. Особенно выражены эти изменения при трихомонадной, хламидийной, гонорейной, герпетической инфекциях. Признаки репаративных изменений могут обнаружиться в плоском эпителии, в стромальных клетках. Однако наиболее выраженными способностями к репарации обладает железистый эпителий, благодаря которому обнаженные участки (истинные эрозии) эпителизируют, вследствие этого на месте истинных эрозий могут обнаруживаться участки эктопии.

Для репаративных изменений характерны клетки крупных размеров с укрупненными ядрами (Приложение, рис.№59,60). Ядрышки одиночные или множественные, иногда разных размеров и формы. Хроматин нежнозернистый, нагромождение хроматина отмечается редко. Контуры ядер четкие. Стромальные элементы преимущественно располагаются разрозненно. Скопления клеток при репарации часто синцитиоподобные, ядра в скоплениях ориентированы в одном направлении. Часто встречаются митозы. В отличие от злокачественных поражений при репаративных процессах слабо выражена атипия ядер. Репаративные изменения могут появиться в ходе воспаления, после крио-, электро-, лазерного лечения, во время лучевой терапии, при формировании полипов, при заживлении культи после гистерэктомии. Регенераторные изменения, сопровождающие воспаление, способны создать дополнительные трудности в интерпретации цитограмм, поэтому окончательная оценка состояния эпителия может быть дана только после лечения воспаления. Повторное исследование позволяет исключить ошибку, связанную с неправильной оценкой репаративных изменений клеток.

При хронических воспалительных процессах со стороны эпителия могут наблюдаться изменения защитного характера (пролиферация, плоскоклеточная метаплазия, атипическая плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз).

Воспалительная атипия. Сочетание дегенеративных, репаративных, пролиферативных изменений при воспалении может привести к так называемой воспалительной атипии эпителия. Цитологически воспалительная атипия проявляется увеличением ядер, гиперхромией, наличием многоядерных клеток. Эти изменения могут стать причиной ложно – положительного диагноза дисплазии или рака. В отличии от злокачественных изменений распределение хроматина при «воспалительной атипии» более равномерное, контуры глыбок хроматина нечеткие, «смазанные» (Приложение, рис.№61,62,63,64,66,68).

Воспалительная атипия железистого эпителия проявляется резким увеличением клеток и ядер. В ядрах нередко обнаруживают одно-два укрупненных ядрышка, многочисленные хромоцентры. Могут встречаться многоядерные клетки и «голые» ядра разрушенных клеток.

Гиперкератоз, паракератоз, дискератоз.

Реакция эпителия на хроническое повреждение или раздражение (при хроническом воспалении, гормональном воздействии, нарушении трофических процессов и др.) может проявиться усиленным размножением клеток. Усиленное размножение клеток многослойного плоского эпителия способно привести к утолщению слоя с удлинением межсосочковых отростков (акантоз). Пролиферация клеток парабазального слоя с ороговением поверхностного слоя (гиперкератоз) приводит к тому, что эпителий шейки матки напоминает эпителий кожи (эпидермизация).

Реакция эпителия на раздражение или нарушение трофических процессов может также проявиться как «усиленная дифференцировка». Это приводит к развитию другой разновидности патологического ороговения, обозначаемой как паракератоз.

Термин паракератоз, применительно к эпидермису, определен как задержка ядер в роговом слое.

Такое определение для шейки матки неприемлемо, т. к. в ороговевающем эпителии в норме и в поверхностном слое сохраняются ядра, но впоследствие морфологического сходства с изменениями в эпидермисе этот процесс назван паракератозом. Паракератоз шейки матки характеризуется присутствием в поверхностном слое множественных слоев мелких компактных клеток типа миниатюрных поверхностных с пикнотическими ядрами. Измененные участки могут быть четко ограниченны от нижележащих слоев нормального эпителия. Сам по себе паракератоз не имеет клинического значения, являясь защитной реакцией эпителия, однако он может быть косвенным признаком вирусного поражения, может скрывать расположенные ниже дисплазию и рак. Паракератоз может развиться при длительном лечении эстрогенами и длительном применении оральных контрацептивов.

Гиперкератоз в цитологических препаратах из шейки матки характеризуется наличием безъядерных «чешуек» плоского эпителия, скоплений из блестящих Безъядерных клеток, иногда обширных.

Паракератоз характеризуется наличием мелких клеток плоского эпителия округлой, овальной вытянутой или полигональной формы, расположенных разрозненно или в пластах. Ядра пикнотичные, округлые, овальные или палочковидные, расположены

центрально. Цитоплазма зрелая, окраска ее напоминает окраску чешуек, гомогенная, иногда блестящая, при окрашивании по Паппенгейму и Лейшману интенсивно голубая, по Романовскому – розовая или малиновая, по Папаниколау – розовая или оранжевая. Могут встречаться так называемые «доброкачественные жемчужены» - округлые структуры, в которых клетки расположены концентрически.

Дискератоз. Дискератоз характеризуется эпителиальными клетками небольших размеров вытянутой или полигональной формы с увеличенными, гиперхромными ядрами, плотной блестящей цитоплазмой. Дискератоз часто встречается при папилломавирусной инфекции.

Плоскоклеточная метаплазия

Плоскоклеточная метаплазия – физиологический процесс, защитный механизм, благодаря которому железистый эпителий в участках эктопии на влагалищной порции шейки матки замещается многослойным плоским эпителием. Однако плоскоклеточную метаплазию рассматривают как опухолеподобный (патологический) процесс, если она развивается в эндоцервикальном канале, характеризуется замещением цилиндрического эпителия на плоский как на поверхности слизистой оболочки цервикального канала, так и в шеечных железах (Приложение, рис.№80,81,82,83).

В цитологических препаратах резервные клетки встречаются редко. Клетки мелкие, границы их неровные, четкие, ядра округлые или почкообразные, расположены центрально. Хроматин нежнозернистый, распределен равномерно. Цитоплазма нежновакуолизированная, пенистая. В цитологических препаратах идентифицировать резервные клетки обычно удается при резервноклеточной гиперплазии, когда они расположены в скоплениях. Обычно скопления напоминают синцитий, границы клеток не определяются. Иногда клетки располагаются в тесной связи с метаплазированными. Разрозненно лежащие резервные клетки трудно отличить от мелких гистиоцитов, стромальных клеток.

Плоскоклеточная метаплазия может сопровождаться развитием патологического ороговения. В цитограммах при этом помимо метаплазированных клеток обнаруживают признаки гиперкератоза или паракератоза. В связи с накоплением кератинов цитоплазма некоторых метаплазированных клеток окрашивается интенсивно, при окраске по Папаниколау – в оранжевые тона. Нередко в цитоплазме метаплазированных клеток обнаруживают вакуоли.

Метаплазированный эпителий может проявлять черты атипии на ранних стадиях развития. Такие изменения обозначают термином «атипическая плоскоклеточная метаплазия». Отмечается укрупнение и гиперхромия ядер метаплазированных клеток, различие размеров ядер в пределах одной структуры, неравномерное распределение хроматина. Атипическая плоскоклеточная метаплазия может стать источником дисплазии.

Железистая гиперплазия.

Железистая гиперплазия характеризуется пролиферацией железистых структур в шейке матке. Развитие цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки обозначается различными терминами: эктопия, псевдоэрозия, эндоцервикоз, эктопион. Источником цилиндрического эпителия на влагалищной порции шейки матки считают

эпителий эндоцервикса и полипотентные «резервные клетки», обладающие способностью развиваться как в сторону плоского (при плоскоклеточной метаплазии), так и железистого эпителия. Эти же клетки составляют основу так называемой микрогландулярной гиперплазии. В связи с тем, что они являются клетками герминативного типа, различные причины могут привести к неправильной дифференцировки этих клеток, а также к их атипической пролиферации.

Задача цитологического исследования – не столько констатировать наличие железистого эпителия на влагалищной порции шейки матки, сколько внимательно изучить мазки с целью не пропустить патологические изменения (атипию) в железистом, метаплазированном или плоском эпителии. Для эктопии более характерны «спокойные» клетки цилиндрического эпителия нормальных размеров и формы, расположенные в виде «пчелинных сот» или одно-, двухядерных «полосок». При пролиферирующем эндоцервикозе клетки располагаются группами или железистоподобными структурами, иногда двухслойными. Ядра укрупнены, в отдельных клетках встречаются ядрышки. Хроматин распределен равномерно, отмечается незначительная гиперхромия ядер. Располагаются ядра преимущественно эксцентрически. Цитоплазма обильная, базофильная или светлая пенистая. Клетки в структурах несколько наслаиваются друг на друга, отличаются по размерам в пределах структур и мазка. При заживающих эндоцервикозах в мазках обнаруживают также большое количество метаплазированных клеток.

Дисплазия.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия – это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии и нарушается способность клеток к дифференцировке. Диспластические изменения возникают как в многослойном плоском эпителии влагалищной порции шейки матки, так и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки в зоне трансформации и цервикальном канале. Как правило, диспластические изменения начинаются в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителия или зоне трансформации и затем распространяются на влагалищную часть и/или в цервикальный канал.

СЛАБОВЫРАЖЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ. При слабо выраженной дисплазии (1 степень) имеется небольшая ядерная патология, которая распространяется во всей толще эпителия, хотя наиболее она выражена в клетках базального слоя. Полярность и характер послойного расположения эпителиальных клеток при этом почти не изменены. Цитологические критерии дисплазии основываются преимущественно на степени выраженности дискариоза, изменений со стороны ядра. В понятии дискариоза входят: 1) непропорциональное увеличение ядра, 2) неправильная форма и контуры, 3) гиперхромия, 4) неравномерная конденсация хроматина и утолщение мембраны, 5) аномалии в числе, размере и форме ядрышек, 6) многоядерность в сочетании с любым из перечисленных признаков. При дисплазии 1ст. связи между клетками не нарушены, дифференцировка клеток сохранена, поэтому в цитологических мазках изменения обнаруживают преимущественно в зрелых клетках. Клетки с дискариозом единичные и расположены разрозненно, в небольших скоплениях или одномерных пластах среди нормальных клеток разных слоев (Приложение, рис.№100,101).

УМЕРЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ. При умеренной дисплазии (2 степени) размер клеток с дискариозом более вариабелен: кроме патологически измененных поверхностных обнаруживают клетки с атипией размера промежуточных и парабазальных; они часто имеют овальную или округлую форму. Большинство клеток расположено разрозненно. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра, контуры неровные, хроматин зернистый, гиперхромия умеренная. Изменения ядер больше выражены в мелких клетках, ядерно-цитоплазменного соотношения – в более крупных. Встречаются мелкие клетки полигональной формы с мелкими ядрами (плоского типа) и округлые или овальные с базофильной цитоплазмой (метаплазированного типа). В среднем число патологических клеток в мазках с нарастанием степени дисплазии увеличивается (Приложение, рис.№104,105).

ВЫРАЖЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ. При тяжелой дисплазии (3 степени) признаки дискариоза более выражены. Размеры ядер могут быть меньше, чем при дисплазии 1-2 ст., но ядерно-цитоплазменное соотношение в большей мере сдвинуто в сторону ядра. Встречаются хромоцентры, участки нагромождения хромотина, но в основном хроматин распределен равномерно. Ядрышки отсутствуют. Контуры мембраны неровные, иногда она разрушается, и границы клеток выглядят волнистыми. Чем выше степень дисплазии, тем чаще встречаются скопления измененных клеток не только в виде пластов, но и синцитиоподобные: двухмерные, с нечеткими клеточными границами (Приложение, рис. №114-116).

Дисплазия может сочетаться с инфекциями. При сочетании с инфекцией установить степень дисплазии по цитологическим мазкам не всегда удается в связи с выраженными реактивными воспалительными изменениями эпителия. Эти сложности бывают особенно выражены при сочетании с хламидийной инфекцией.

Дисплазия может развиваться одновременно в нескольких участках шейки матки, при этом нередко изменения бывают выражены в различной степени и в цервикальном канале оказываются более тяжелыми, чем на влагалищной порции. Дисплазия может сопутствовать инвазивному раку.

З а к л ю ч е н и е: Цитологический анализ производится в первую очередь для того, чтобы получить ответ на вопрос о наличии злокачественного новообразования. В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые поражения.

Л и т е р а т у р а

1. Г.И.Назаренко, А.А.Кишкун, «Клиническая оценка результатов

лабораторных исследований», Москва, «Медицина» - 2000г.

2. С.Теплов, Е.Горпаева, Г.Тифитулина, «Все о женских половых

инфекциях», Москва, Центрполиграф, 2003 г.

3. И.П.Шабалова, «Критерии диагностики заболеваний шейки матки», МЗ

РФ РМАПО, Москва 2001 г.

Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища (Краснопольский В.И. и др. 1997)

Микроорганизм Содержание, частота обнаружения

Общее количество 105-107/мл

Факультативные лактобациллы Более 90%

Другие микроорганизмы: 10%

Staphylococcus epidermidis 36,6%

Бифидобактерии 50%

Candida albicans 25% (у беременных до 40%)

Gardnerella vaginalis 40-50%

Ureaplasma hominis 70%

Кишечная палочка В небольшом количестве

Стафилококки и стрептококки То же

Анаэробная микрофлора

(бактероиды, пептострептококки, клостридии)