Опухоли яичников: симптомы, лечение. Возможные причины, симптомы и пути лечения опухоли яичника у женщин Проявляется опухоль яичника

– это объемные образования, которые формируются из ткани яичника. Такие заболевания матки являются часто встречаемыми, они бывают злокачественными и доброкачественными.

Надо заметить, что в зависимости от причины, постепенно доброкачественные опухоли могут перерастать в злокачественные и приводить к неблагоприятному прогнозу. Опухоли яичника могут появляться у женщин любых возрастов, составляя 8% от гинекологических болезней.

В группу риска по развитию злокачественных патологий входят пациентки после , не рожавшие, имеющие вредные привычки, потребляющие много животных жиров или имеющие наследственную предрасположенность.

Опухоль яичника, расположение в малом тазу

По симптоматике опухоли яичников (придатков матки) могут иметь следующие стадии развития:

первая стадия. Поражается только яичник;
вторая стадия. Заболевание распространяется на остальные органы и структуры малого таза (зону матки и маточных труб);
третья стадия. Выявляются метастазы (опухолевые клетки) в лимфоузлах и внутри брюшины;
четвертая стадия. Выявляются отдаленные метастазы (скопления опухолевых клеток) в других органах и суставах.

Симптомы и причины появления

К основным симптомам опухолевых новообразований при поражении яичников в области матки относят:

кровянистые выделения из органов матки, которые происходят вне менструаций;
нерегулярность менструального цикла;
дискомфорт и болевые ощущения при половом акте;
увеличение размеров живота;
бесплодие;
частые мочеиспускания или позывы к опорожнению кишечника;
при метастазировании могут появляться боли костей, кашель, желтуха, патологические переломы, неврологические нарушения;
неспецифические симптомы (высокое СОЭ, анемия, снижение веса, потеря аппетита, утомление и слабость).

Тератома характеризуется редкими болями, часто схожими с предменструальными проявлениями. Поэтому для своевременного лечения патологий следует внимательно относиться к любым их проявлениям.

Для развития опухолевого процесса на яичниках существуют следующие причины:

ранее или позднее начало менструального цикла;
поздняя или ранняя менопауза;
вредные привычки;
нарушения гормонального баланса.

Формы проявлений

Новообразования яичников в области матки бывают следующих видов:

доброкачественные опухоли яичников. Растут медленно, не поражая лимфоузлы и не образуя метастазы (без распространения на другие органы);
злокачественные. Размеры опухолей быстро увеличиваются, они прорастают в окружающие органы и ткани, распространяясь через лимфу или кровоток в остальные органы, поражая лимфоузлы;
метастатическими. Опухоли появляются при метастазировании (распространения клеток) новообразования, которое находится в другом органе;
гормонопродуцирующими (отвечают за выработку половых гормонов матки).

По типу и строению ткани для формирования опухоли яичников, различаются следующие виды болезни:

эпителиальные новообразования: серозная опухоль (состоит из секрета), муцинозная опухоль (одностороннее, многокамерное образование со слизью, размеры которого могут быть крупными), темноклеточные опухоли, опухоли Гремора (это односторонние плотные доброкачественные опухоли яичника, вырабатывающие экстрогены), эндометриальные новообразования (схожие с эндометрием и содержащие рецепторы к эстрогенам);
стромальные опухоли: андробластома (вырабатывает андрогены), гранулезноклеточные новообразования (вырабатывают эстрогены), текома (одностороннее образование, которое появляется при постменопаузе);
герминогенные образования: (или дермоидная киста, содержащая зачатки ногтей, волос, зубов и пр.), дисгерминома.

Стромальные опухоли являются редким явлением, в основном выявляются у женщин в возрасте 50 лет с патологиями матки. К симптомам болезни относят кровотечения, нарушения менструального цикла, боли в животе и повышенный рост волос. К доброкачественным стромальным новообразованиям относят фиброму и текому. Гранулезоклеточная опухоль яичника состоит из злокачественных клеток Сертоли-Лейдинга.

Герминогенные опухоли по сравнению со стромальными новообразованиями, которые на раннем этапе развития могут становиться злокачественными, герминогенные опухоли относят к доброкачественным. Сейчас выделяют несколько типов: тератома, дисгерминома, новообразование эндодермального синуса, . К симптомам образований относят частые мочеиспускания, нарушения кровотечений, боли в брюшине и метеоризм.

Различается тератома незрелая, зрелая, солидная и кистозная. Часто тератома придатков матки бывает односторонней, поэтому выделяется опухоль левого или правого яичника. Но по сравнению с правосторонней, встречается реже из-за меньшей функциональной активности.

Эпителиальные опухоли доброкачественные, эпителиального характера диагностируются в основном без метастазов, которые не угрожают жизни женщины. К ним относят опухоль Бреннера, серозную цистаденому и муцинозную цистаденому. К злокачественным эпителиальным образованиям относят карциному. Диагностика позволяет определять 3 степени опухоли, увеличение которых говорит о неблагоприятном прогнозе.

Муцинозная опухоль реже встречается по сравнению с серозной. По наблюдениям, в основном это пограничные и доброкачественные виды. Имеют кисты с полостями, размеры которых отличаются, выстланы цилиндрическим эпителием без ресничек.

Также существуют пограничные опухоли яичников, которые образуются в эпителии. Они имеют низкий злокачественный потенциал, не прорастают в соединительные ткани органа. По сравнению со злокачественными новообразованиями, пограничные опухоли медленно растут и менее опасны.

Диагностика

Диагностика опухолей придатков матки основана на следующих мероприятиях:

№	Полезная информация
1	исследование жалоб и анамнеза болезни (длительность болей, их распространенность, регулярность появления и пр.), обследование менструального цикла
2	определение прошлых гинекологических болезней, количество беременностей и родов, были ли раньше удаления опухолей
3	проведение осмотра, пальпация размеров яичников, маточной шейки и их соотношение, определение болей
4	УЗИ органов малого таза и брюшной полости
5	проведение компьютерной томографии и МРТ
6	анализ на гормоны и онкомаркеры
7	рентгенография грудной клетки
8	лапароскопия

Дополнительно диагностика может включать проведение биопсии, допплерографии, ирригоскопии и прочих процедур. Диагностика тератомы и других опухолей составляется на основании первичных симптомов и уточняется с помощью гистологических анализов.

Женщинам, входящим в группу риска по появлению патологий яичника, следует проходить исследование не менее 1 раза в год у специалистов.

Лечение опухолей на яичниках

Лечение при опухолях яичников зависит от нескольких факторов:

менопаузного статуса;
возраста;
размеров новообразования. Если параметры опухоли превышают 5 см более 2 месяцев, то требуется ее удаление;
ультразвуковых показателей;
уровня опухолевых маркеров.

Опухоль яичника лечится несколькими видами операций:

экстирпацией матки и придатков, удалением большого сальника (при злокачественном процессе);
удаление опухоли (в том числе тератомы) с яичником.

Также лечение новообразований может осуществляться с помощью лучевой терапии (направленной радиацией), химиотерапией (поражение опухолевых клеток препаратами) и гормонами. Гормональное лечение проводят при восприимчивости патологии к гормонам.

Популярной операцией является лапароскопия – лечение и изъятие патологий через небольшой разрез с помощью хирургического зонда. Такое лечение минимизирует осложнения, характерные традиционному доступу. В основу метода входит использование лазера и выпаривание содержимое опухоли, сохраняя способность женщины к зачатию. Процедура может выполняться для диагностики при подозрении на патологию яичников.

Последствия и возможные осложнения

Опасной патологией считается перекрут ножки опухоли яичника, связанный с нарушением кровоснабжения органа. Это приводит к острому нарушению питания новообразования в придатках матки со стремительным развитием морфологических изменений.

Выделяют постепенный или острый, частичный или полный перекрут ножки опухоли яичника. При этом происходит венозный застой с увеличением размеров опухоли, риском кровоизлияний в брюшную полость. Лечение патологии основано на операции – аднексэктомии.

Также несвоевременное выявление или лечение доброкачественных новообразований может привести к появлению злокачественных опухолей, хроническим болям в животе, бесплодию и нарушению менструального цикла.

Неправильное лечение опухолей может привести к увеличению их размеров, ухудшению патологии, появлению метастаз или летальному исходу.

К возможным последствиям и осложнениям при лучевой терапии и химиотерапии относят плохое самочувствие, выпадение волос, рвоту, тошноту и пр.

Чтобы не появилась опухоль яичника, нужно соблюдать профилактические мероприятия:

соблюдать здоровый образ (добавить физические нагрузки, исключать консервированную, соленую, копченую и жирную пищу);
отказаться от курения и алкоголя;
применять оральные контрацептивы;
осуществлять своевременную диагностику и лечение гормональной дисфункции (анализ щитовидной железы, яичников, надпочечников и уровень глюкозы);
периодическое исследование у гинеколога;
планирование беременности для исключения выкидыша.

Причины возникновения тератомы яичника и её лечение

Опухоль на десне над зубом: причины и лечение

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Опухоли яичников возникают вследствие воздействия эндогенных и экзогенных факторов. Ведущая роль в проис- хождении опухолей яичников принадлежит нару- шению гормонального равновесия в сторону преоб- ладания гонадотропных гормонов. По некоторым данным, образуются они вслед- ствие нарушения соотношения в системе гипота- ламус-гипофиз-яичники. На завершающем этапе патологической цепи наблюдается пре- обладание эстрогенов в виде длительно суще- ствующей постоянной относительной или аб- солютной гиперэстрогении. Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогумо paльным и эндокринным нарушениям, воспали- тельным процессам придатков матки и другим факторам.

Морфология опухолей яичников весьма разно- образна. Это обусловлено в первую очередь тем, что яичники, в отличие от других органов, состоят не из двух компонентов паренхимы и стромы, а из многих элементов различного гистогенеза. Выделяют много компонентов, обес- печивающих основные функции этого органа; созревание половых клеток и выработку половых гормонов (покровный эпителий, яйцеклетка и ее эмбриональные н зрелые производные, гранулез- ные клетки, тека-ткань, хилюсные клетки, соеди- нительная ткань, сосуды, нервы и т.д.). Опухоли яичников могут развиваться из любого элемента, и, таким образом, яичник занимает одно из первых мест по разнообразию в строении опухолей. В их происхождении немаловажную роль играют рудиментарные остатки и дистопия, сохранив- шиеся с периода эмбриогенеза. Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастаний, подверженных метаплазии н пара- плазии, в частности из эпителия маточных труб н матки, который способен имплантироваться на поверхности яичника, особенно при воспали- тельных процессах в яичниках и маточных трубах.

Ряд опухолей яичника развивается из эпителия, которй способен к погружному росту. Из него образуются опухоли стромы полового тяжа. Из так называемых гнезд Вальтгарда формируются гранулезонлеточные опухоли, из эмбриональной мезенхимы - текомы и, возможно, некоторые формы гранулезоклеточных опухолей. Из остат- ков мужской части гонады развиваются андро- геипродуцирующие опухоли (андробластомы, гипернефромы и др.).

Изучать гистогенез эпителия, покрывающего стенки эпителиальных опухолей, трудно из-за множественности источников происхождения опу- холей и необычайного разнообразия структуры и функции эпителия.

Серозные опухоли гистогенетически неодно- родны. Они происходят, по-видимому, из корти- кальных микрокист, которые образуются в ре- зультате погружного роста зачаточного эпителия яичников в корковый слой. Не исключена возможность постнатальной дифференцировки «зачаточного» и других вариантов эпителия.

Зачатком серозных опухолей могут стать до- полнительные трубы, о чем свидетельствует нали- чие смешанного трубного эпителия на поверхнос- ти яичника в эмбриональный период. Предпола- гается также возможность постнатального пере- движения эпителия фимбриальной части трубы и имплантационного механизма попадания трубно- го эпителия на поверхность яичника.

Существует также гипотеза о мезонефрогенном происхождении серозных опухолей яичника.

Муцинозные опухоли - односторонние терато- мы, в которых развилась только эндодермальная ткань или сохранился только один эндодермаль- ный компонент. Муци- нозные опухоли также гистогенетически неодно- родны. Они могут развиваться из эпителия para mesonephricus, сети яичника и рудиментов. Наиболее сложное строение имеет опухоль Бреннера, состоящая в основном из ткани типа фибромы яичника н вкрапленных в нес тяжей, островков и кист эпителиального характера. Наибольший интерес представляет эпителиаль- ный компонент опухоли, аналога которого нет в норме. По-видимому, опухоль Бреннера возни- кает из нескольких видов тканей. Между опу- холью Бреннера н опухолями муцинозного типа существует генетическая взаимосвязь. Сочетание компонентов этих опухолей можно встретить довольно часто.

КИСТА ЯИЧНИКА - ретенционное образование, возникшее вследствие накопления секрета в предсуществующей полости яичника. Различают следующие виды кист яичника: фолликулярную, кисту желтого тела, параовариальную кисту, дермоидную кисту, эндометриоидную кисту.

Симптомы, течение: образование не бывает больших размеров, так как отсутствует пролиферация клеточных элементов, а накопление жидкости происходит пассивно; жалоб больные не предъявляют, менструальный цикл не нарушен. При вторичных изменениях кист (перекрут, кровоизлияния) возникают симптомы острого живота. Диагноз ставят на основании гинекологического исследования больной. Нередко диагноз уточняется во время операции и при последующем патоморфологическом исследовании удаленного препарата. Дифференцируют от кистомы яичника и воспалительных изменений придатков матки (гидросальпинкс).

Лечение. Консервативное ведение больных возможно только при небольших размерах кист и отсутствии их роста (динамическое наблюдение). Во всех остальных случаях лечение оперативное (у молодых женщин - резекция яичника, у более пожилых - овариэктомия). Срочную операцию производят при перекруте ножки кисты или кровоизлиянии.

КИСТОМА ЯИЧНИКА - пролиферирующая эпителиальная доброкачественная опухоль. Различают два основных вида кистом - грозные и муцинозные. При серозных кистомах озлокачествление наблюдается в 10-15%, при муцинозных-в 3-5% случаев.

Симптомы, течение. Развитие кистом бессимптомное. Иногда больные жалуются на боль в животе. Менструальная функция не нарушается. При гинекологическом осмотре определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции кзади от матки. Муцинозные кистомы чаще бывают односторонними, серозные - двусторонними, нередко сопровождаются асцитом. Диагноз основывается на данных гинекологического исследования. Окончательный диагноз ставят во время операции и после гистологического исследования удаленного препарата.

Лечение оперативное. Объем операции зависит от возраста больной и характера опухоли. Важны профилактические гинекологические осмотры.

РАК ЯИЧНИКА Среди злокачественных опухолей женских половых органов рак яичников занимает второе место после рака матки и является наиболее часто й причиной смерти больных со злокачественными заболеваниями половых органов. Наиболее часто рак яичников встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Различают первичный, вторичный и метастатический рак яичников

Первичный рак яичников составляет около 5% всех раковых опухолей яичника и характеризуется тем, что опухоль с самого начал а имеет злокачественный характер. Обычно возникает у женщин старше 60 лет. Нередко раку яичников предшествуют воспалительные проце ссы придатков матки, дисфункция яичников. По микроскопическому ст- роению первичный рак яичника может быть солидным или железисто-солидным.

Клиника. Наиболее частыми симптомами рака яичника являются бо- оли в животе, спине. При асците, который возникает рано, отмеч ается увеличение размеров живота. В запушенных случаях наблюдаются потеря аппетита, нарушение дефекации и мочеиспускания. - При первичном раке яичников опухоль быстро поражает оба яичника. Величина опухоли может быть различной. При запущенных стадиях опухоли достигают больших размеров, становятся неподвижными - вследствие прорастания в соседние органы. Консистенция опухоли неравномерная. Особенно часто рак метастазирует в сальник.

Вторичный рак яичников представляет собой малиг низированную кистому (рак в кистоме). Встречается наиболее часто; (80 - 85%) по сравнению с другими раковыми опухолями яички Чаще всего злокачественному превращению подвергаются кистомы, особенно папиллярные. В начальной стадии заболевания опухоль ничем не отличается от кистомы, однако вскоре процесс захватывает второй яичник. При этом возникают двусторонние опухолевидные образова ния, нередко больших размеров, спаянные между собой, с маткой и соседними органами. Пальпация этих образований болезненна. Харак терен асцит.

Диагностика. Злокачественное превращение кистом может быть заподозрено на основании быстрого роста опухоли, наличия асцита и двустороннего поражения яичников.

Важное значение имеют влагалищное и ректовагинальное исследования, при которых кзади от матки глубоко в маточно-прямокишечном пространстве обнаруживают бугристую опухоль с характера шиповидными выростами (раковые инфильтраты в позадишеечной клетчатке). Следует также обращать внимание на значительную болез ненность опухоли при пальпации. Почти постоянно наблюдается рефлекторная защитная реакция передней брюшной стенки при производстве двуручного исследования.

Всем больным с подозрением на рак яичников производится рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, груд ной клетки, молочных желез с целью исключения вторичных (метаста тических) опухолей яичников. При метастатической форме рака peнтгенологическое исследование желудка позволяет выявить первичную опухоль.

Ирригоскопия может быть применена с целью исключения опухолевого поражения кишечника, а также для суждения о возможном вовлече нии кишечника в патологический процесс при раке яичника. При низком расположении опухолевых узлов для исключения первичного поражения прямой кишки или прорастания ее показана ректороманоскопия.

Важное значение в диагностике рака яичников имеет цитологическое исследование содержимого брюшной полости, полученного путем пункции брюшной полости через задний свод влагалища или при лапароскопии.

Не меньшую роль играет обзорная рентгенография малого таза с лью обнаружения жидкости в брюшной полости.

С диагностической целью нередко прибегают к пневмопельвиграфии. Увеличение тени яичников с одной или обеих сторон при неизме- нной тени тела матки, наличие прослойки газа между этими тенями свидетельствуют об опухоли яичников.

Для установления локализации опухоли малого таза применяют чрезматочную флебографию. На флебограммах при наличии опухоли яи чников заметны широкие дуги яичниковых вен, которые могут быть см ещены латерально. Развитие коллатерального кровообращения можно - обнаружить при затруднениях оттока по системе нижней полой вены бедствие развития метастатического поражения парааортальных лимфа- тических узлов.

Метод лимфографии может быть использован при установлении степени распространенности ракового процесса. На лимфограммах определяются увеличение лимфатических узлов и возникновение дефектов наполнения.

В сомнительных случаях приходится прибегать к диагностической ла паротомии. Проведение лапароскопии перед оперативным вмеша- тельством позволяет уточнить степень распространения опухолевого процесса, осмотреть печень и сальник, получить материал для гистологич- еского исследования, что позволит решить вопрос о характере первого этапа лечения.

С целью наиболее раннего выявления рака яичников в условиях женс кой консультации выделяется группа лиц с высоким риском возникновения этого заболевания. К ним относятся женщины с отягощенной онкологической наследственностью, получавшие в прошлом лечение по поводу злокачественных новообразований желудочно-кишечного - тракта, молочных желез, перенесшие операции на яичниках, а также женщины с тубоовариальными и воспалительными образованиями, доброкачественными опухолями яичников.

Метастатический рак яичников может развиться при любой форме злокачественной опухоли. Однако наиболее часто метастазы в яичник наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта (опухоль Крукенберга), молочной железы, легкого. Метастатичес- кие опухоли яичников составляют 10 - 30% всех опухолей яичников. Опухоль плотной, иногда хрящевидной консистенции, с узловой пов ерхностью. На разрезе имеет мозговидный характер с большим количеством полостей со старыми и свежими кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании отмечают наличие наполненных сли зью крупных круглых клеток с ядром полулунной формы, оттесненным- к периферии. Отмечается также выраженное разрастание стромы (скирр).

Проявления метастатического рака яичника нехарактерны. Обычно поражаются оба яичника.

Лечение. При раке яичников применяют различные виды лечения: хирургическое, химиотерапию (включая гормонотерапию), лучевое и симптоматическое. Нередко прибегают к комбинированному лечению (операция и лучевая терапия, операция и химиотерапия).

Основным методом лечения является хирургический. Необходимо подчеркнуть, что при обнаружении опухоли яичника независимо от распространенности процесса каждая больная должна в обязательном порядке подвергнуться оперативному вмешательству. Это связано с тем, что при опухолях яичника возможны ошибки не только в диаг нозе, но и в определении стадии опухолевого процесса. Поэтому лапаротомия имеет как диагностическое, так и лечебное значение. При наличии злокачественной опухоли яичников производят надвлагалнщную, ампу тацию или экстирпацию матки с удалением придатков и большого сальника. Полное удаление матки осуществляют при наличии патологи ческих изменений влагалищной части шейки матки (гиперпластические предраковые процессы). Удаление придатков матки с обеих сторон является обязательным, так как двустороннее поражение яичников при раке наблюдается у большинства больных.

При хирургическом вмешательстве одним из главных условий является экспресс-биопсия, что определяет характер опухоли и операции.

Опухоли яичников чаще всего метастазируют в большой caльник, поэтому резекция его обязательна. При значительной распространен ности опухолевого процесса (III-IV стадии) начинать лечение следует с химиотерапии, после чего производят операцию.

Лечение метастатических опухолей хирургическое. Опухоль Крукенберга нечувствительна ни к рентгеновскому облучению, ни к воздействию цитостатнческих препаратов.

Злокачественные опухоли яичников чувствительны к химнотерапии. Чаше всего используют следующие препараты: ТиоТЭФ, бензотэф, циклофосфан, этимидин, метотрексат, хлорбутин, лофенал, 5-фторурацил и др. Химиотерапию в таких случаях проводят после радикальной операции с целью профилактики метастазов и рецидивов; после неради кальных операций для ликвидации оставшихся очагов опухолей мелких диссеминатов; после паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий для стабилизации роста опухоли и возможности проведе ния в дальнейшем более радикальной операции. Химиотерапию применяют также перед операцией с целью создания более благоприятных условий для ее выполнения. В запушенных стадиях заболевания химиотерапия способствует временной стабилизации опухолевого процесса и продлению жизни больной.

Перед проведением химиотерапии больную необходимо тщательно обследовать, определить функциональное состояние печени, почек и особенно периферической крови. Начинать химиотерапию желательно, если количество лейкоцитов не ниже 5 х 10 3 в 1 мкл и тромбоцитов не ниже 20 х 10 4 в 1 мкл. Исследование крови необходимо производить не реже чем 1 раз в неделю.

При выборе химиотерапевтического препарата необходимо учитывать общее состояние больной, кроветворных органов, массу тела, наличие асцита, гистологический тип опухоли, а также чувствительность ее к тому или иному химиотерапевтическому препарату. Когда эффективность одного препарата низкая, его следует заменять другим, либо применять комбинацию из 2-3 препаратов.

После радикальной операции проводят не менее 1-4 курсов химиотерапии с целью профилактики рецидивов и метастазов. Одновременно начинают гемостимулирующую терапию (переливание крови, эритромассы, лейкоцитарнгй взвеси и др.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бохман Я.В. Руководство по онкогеникологии. - М.: Медицина, 1989.

Гинекология. / Под ред. Л.Н.Васильевой – М.: Медицина, 1985.

Популярная медицинская энциклопедия. / Под ред. Б.В.Петровского. – М.: Советская энциклопедия, 1987.

Практическая гинекология. / Под ред. Л.В.Тимошенко – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Здоровья, 1988.

Лекции по гинекологии.

Доброкачественные опухоли яичников - одна из самых актуальных проблем современной гинекологии, так как они возникают в любом возрасте, снижают репродуктивный потенциал женщины, являются показанием для оперативного лечения. Риск малигнизации остаётся высоким, результаты лечения злокачественных опухолей яичников неудовлетворительны, так как чаще больная обращается к врачу уже с запущенной стадией.

КОД ПО МКБ-10

D27 Доброкачественные новообразования яичников..
N83.0 Фолликулярная киста яичника..
N83.1 Киста жёлтого тела..
N83.2 Другие и неуточнённые кисты яичника..
Q50.5 Эмбриональная киста широкой связки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Считают, что одна из 70 новорождённых девочек в течение жизни заболеет опухолью яичника, а одна из 100 - умрёт от рака яичников. Опухоли и опухолевидные образования яичников составляют до 14% опухолей женских половых органов, доброкачественных - до 80% всех опухолей яичников, при этом большая часть представлена кистозными образованиями, требующими дифференциального диагноза с ретенционными кистами. Почти каждая женщина в течение жизни сталкивается с тем или иным заболеванием, сопровождающимся увеличением яичника. Доброкачественные опухоли составляют 85% всех новообразований, а шанс, что у пациентки до 45 лет опухоль окажется злокачественной, составляет 1 из 15. Рак яичников занимает первое место по позднему обнаружению среди опухолей женской репродуктивной системы, вносит самый весомый вклад в показатели смертности от рака половых органов. Так, из числа больных с впервые зарегистрированным онкологическим заболеванием среди больных раком эндометрия умерло 13,4%, молочной железы - 12%, шейки матки - 20%, раком яичников - 31,1%. При этом позднее обнаружение среди взятых на учёт при раке молочной железы составило 37,8%, эндометрия - 20%, шейки матки - 39%, яичников - 65%!

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Доказана профилактическая роль длительного применения КОК монофазного действия. При применении монофазных КОК непрерывно в течение года риск опухоли снижается в 6 раз, протективное действие продолжается не менее 15 лет. У женщин с реализованной репродуктивной функцией опухоли яичников диагностируют значительно реже. Важное значение придают низкокалорийной диете с высоким содержанием растительной клетчатки, витамина А и селена. Перевязка маточных труб и гистерэктомия значительно снижают риск опухоли яичника, хотя механизм протективного действия остаётся неясным.

СКРИНИНГ

Скрининг опухолей яичников недостаточно разработан. Регулярное гинекологическое обследование достоверно не увеличивает частоту обнаружения доброкачественных опухолей яичника. Общепризнано значение регулярного УЗИ с использованием влагалищного датчика и цветового доплеровского картирования. Проводят исследование онкомаркёров, особенно СА 125, а в последнее время - сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Однако, за исключением VEGF, наиболее информативными эти показатели становятся только в постменопаузе. Рекомендован профилактический онкогенетический скрининг женщинам с семейным анамнезом опухолей яичников или излеченных от нейроэндокринных опухолей других локализаций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Следует отметить, что именно отечественными учёными была предложена клиникоморфологическая классификация опухолей яичников, впервые принятая в 1973 г. ВОЗ. В настоящее время считают обязательным использование современных классификаций по гистотипам МКБ 10го пересмотра на основании приказа МЗСР РФ №3 от 12.01.1998 г. Устаревшие термины («кистома») необходимо из употребления исключить. Пересмотр гистологической классификации специалистами ВОЗ в 2003 г. представлен ниже.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВОЗ (2003)

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОСТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Серозные опухоли

Злокачественные:
Аденокарцинома.
Поверхностная сосочковая (папиллярная) аденокарцинома.
Пограничные опухоли:
Папиллярная кистозная опухоль.
Поверхностная папиллярная опухоль.
Аденофиброма, цистаденофиброма.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Папиллярная цистаденома.
Поверхностная папиллома.

Муцинозные опухоли

Злокачественные:
Аденокарцинома.
Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
Пограничные опухоли:
Интестинальный тип.
Эндоцервикальный тип.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.
Муцинозная кистозная опухоль с пристеночными узлами.
Муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины.

Эндометриоидные опухоли , включающие варианты с плоскоклеточной дифференцировкой

Злокачественные:
Аденокарцинома, другой специфичности.
Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
Злокачественная мюллеровская смешанная опухоль (карциносаркома).
Аденосаркома.
Эндометриальная стромальная саркома (низкой степени дифференцировки).
Недифференцируемая яичниковая саркома.
Пограничные опухоли:
Кистозная опухоль.
Аденофиброма и цистаденофиброма.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.

Светлоклеточные опухоли

Злокачественные:
Аденокарцинома.
Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
Пограничные опухоли:
Кистозная опухоль.
Аденофиброма и цистаденофиброма.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.

Переходноклеточные опухоли

Злокачественные:
Переходноклеточная карцинома (небреннеровский тип).
Злокачественная опухоль Бреннера.
Пограничные:
Пограничная опухоль Бреннера.
Пролиферативный вариант.
Доброкачественные:
Опухоль Бреннера.
Метапластический вариант.
Плоскоклеточные опухоли
Плоскоклеточная карцинома.
Эпидермоидная киста.

Смешанные эпителиальные опухоли

Злокачественные.
Пограничные.
Доброкачественные.

Недифференцируемые и неклассифицируемые опухоли

Недифференцируемая карцинома.

Аденокарцинома, другой специфичности .

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМАЛЬНЫЕ

Гранулёзостромальноклеточные опухоли
Группа гранулёзоклеточных опухолей:
Взрослая гранулёзоклеточная опухоль.
Ювенильная гранулёзоклеточная опухоль.
Группа текомфибром:
Текома, если другое не указано:
Типичная (8600/0).
Лютеиновая (8601/0).
Фиброма (8810/0).
Клеточная фиброма (8810/1).
Фибросаркома (8810/3).
Стромальная опухоль с минорными элементами полового тяжа.
Склерозирующая стромальная опухоль.
Signetring стромальная опухоль.
Неклассифицируемые.
Опухоли из клеток Сертоли
Группа опухолей из клеток Сертоли и Лейдига (андробластомы):
Высокодифференцируемые.
Промежуточные (переходной дифференцировки):

Низкодифференцируемые (саркоматоидные):
Вариант с гетерологическими элементами.
Сетчатая:
Вариант с гетерологическими элементами.
Опухоли из клеток Сертоли.
Опухоли из клеток Лейдига.
Смешанные или неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
Опухоли полового тяжа с трубчатыми структурами.
Гинандробластома.
Неклассифицируемые опухоли полового тяжа.
Стероидноклеточные опухоли
Стромальная лютеома.
Группа опухолей из клеток Лейдига:
Опухоль из гилюсных клеток.
Опухоль из клеток Лейдига, негилюсный тип.
Опухоль из клеток Лейдига, если другое не указано.
Липидноклеточные опухоли, если другое не указано:
Высокодифференцированные.
Злокачественные.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Примитивные герминогенные опухоли
Дисгерминома (9060/3).
Опухоль желточного мешка (9071/3):
Поливезикуллярная вителлиновая опухоль.
Железистый вариант.
Гепатоидный вариант.
Эмбриональная карцинома
Полиэмбриома
Хориокарцинома, не связанная с беременностью
Смешанные герминогенные опухоли (специфический компонент)
Двуфазные и трёхфазные тератомы
Незрелая тератома.
Зрелая тератома:
Солидные.
Кистозные:
Дермоидная киста.
Фетиформная тератома (гомункулюс).
Монодермальная тератома и соматический тип опухолей, ассоциированных с дерматоидными кистами:
Струма яичника:
Доброкачественная.
Злокачественная.
Карциноидная группа:
Инсулярные.
Трабекулярные.
Муцинозные.
Карциноидная струма.
Смешанные.
Группа нейроэктодермальных опухолей:
Эпиндимома.
Примитивная нейроэктодермальная опухоль.
Медуллоэпителиома.
Глиобластома мультиформная.
Другие.

Группа карцином:
Плоскоклеточная карцинома.
Аденокарцинома.
Другие.
Группа меланоцитом:
Злокачественная меланома.
Меланоцитарный невус.
Группа сарком.
Группа опухолей сальных желёз:
Сальная аденома.
Сальная карцинома.
Группа опухолей питуитарного типа.
Группа опухолей сетчаточного типа.
Другие.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА

Гонадобластома

Смешанные герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа
Вариант опухоли с злокачественными герминогенными клетками.

ОПУХОЛИ СЕТИ ЯИЧНИКА

Аденокарцинома
Аденома
Цистаденома
Цистаденофиброма

НЕТИПИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Мелкоклеточная карцинома, гиперкальциемический тип
Мелкоклеточная карцинома, пульмонарный тип
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Гепатоидная карцинома
Первичная яичниковая мезотелиома
Опухоль Вильмса
Гестационная хориокарцинома
Пузырный занос
Железистая кистозная карцинома
Базальноклеточная опухоль
Опухоль из вольфовых ходов
Параганглиома
Миксома
Опухоли мягких тканей, не специфичные для яичника
Другие

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Лютеома беременности
Стромальный гипертекоз яичника
Стромальная гиперплазия яичника
Фиброматоз
Массивный отёк яичника
Другие

ЛИМФОИДНЫЕ И ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Злокачественная лимфома (специфический тип)
Лейкемия (специфический тип)
Плазмоцитома

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Этиология опухолей яичников неизвестна. В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Однако доказать роль тех или иных гормональных нарушений достоверно не удалось. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи не доказана окончательно. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия.

Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и перименопаузе.

Факторы риска опухолей яичника:

раннее менархе;
поздняя менопауза;
нарушения репродуктивной функции;
высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;
генетическая предрасположенность;
бесплодие;
курение.

Нейроэндокринные нарушения, заболевания щитовидной железы, ожирение достоверно не ассоциированы с опухолями яичников и в доказательных моделях не описаны.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров. Полагают, что эпителиальные опухоли яичников развиваются из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист, возможно, на фоне гипергонадотропинемии. Гормональные нарушения, так же как и иммунные, с позиций доказательной медицины первичными не считают. Возможно, гипергормонемия связана с низким содержанием ГСПГ. Известно, что употребление с пищей растительной клетчатки приводит к выделению в просвет тонкого кишечника и повторному всасыванию в кровоток соединений со слабой эстрогенной активностью, увеличивающих синтез ГСПГ печенью. Этот механизм увеличивает содержание свободных стероидов в сыворотке крови. В патогенезе опухолей яичника доказана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии. Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные опухоли развиваются из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии и нереализованной репродуктивной функции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Специфических клинических проявлений неосложнённые доброкачественные опухоли яичника не имеют, дебютируя в основном осложнениями. Напротив, опухолевидные образования яичников чаще проявляют себя характерной клинической картиной. Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

одностороннее или двустороннее;
подвижность;
болезненность;
консистенция;
размеры.

Необходимо учитывать возможность малигнизации и отношение к менструальному циклу.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Фолликулярная киста яичника наиболее часто развивается у молодых женщин, чаще проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптомной и проходить без лечения. Фолликулярная киста односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. Кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна. Часто исчезает в течение 3–6 мес.
Киста жёлтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желёз; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, поэтому может стать необходимым исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты. Кисты жёлтого тела могут разрываться, особенно во время полового акта.
Простая (серозная) киста яичника - как правило, находка патолога при отсутствии эпителиальной выстилки. Гинекологи до морфологического исследования обычно трактуют как фолликулярную кисту или простую серозную цистаденому. Способность к малигнизации не доказана.
Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эмбриональное нарушение, хотя в последнее время чаще трактуют как цистаденому мезосальпинкса. Возникает из остатков мезонефроса. Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, до 10 см, хотя редко бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Эпителиальные опухоли яичников специфической клинической картины не имеют. Опухоли односторонние, подвижные, безболезненные, до 10–15 см, тугоэластической консистенции. Двусторонние опухоли нужно рассматривать как подозрение на малигнизацию. Менструальный цикл не изменяют. Иногда есть жалобы на боли в низу живота, носящие самый разнообразный характер. Как правило, осложнения проявляют себя сильным болевым синдромом (перекрут ножки опухоли, дегенерация капсулы, кровоизлияние, разрыв капсулы). Сдавление соседних органов у пациенток репродуктивного возраста даже при больших размерах опухоли встречают нечасто. Это осложнение характерно для подростков. На операции особую настороженность должны вызывать двусторонние опухоли, особенно папиллярные, с эвертирующим ростом, если сосочки крошатся и кровоточат. В этих случаях необходимо выполнение объёма операции, соответствующего таковому при раке яичников. Муцинозные опухоли злокачественны в 5–10% наблюдений, что, изза нередко больших размеров опухоли, может остаться незамеченным даже при гистологическом исследовании. Миксома брюшины (муциноматоз) характеризуется наличием в брюшной полости большого количества слизи с одновременным поражением яичника (муцинозная опухоль) и червеобразного отростка. Первичным при этом поражении считают аппендикс. Пограничные опухоли или опухоли низкой степени злокачественности могут распространяться по брюшной полости, поражать большой сальник. Возможны рецидивы. Необходимы интраоперационное стадирование и выполнение объёма операции как при ранних раках яичника с учётом возраста, репродуктивного статуса и, при возможности, концентрации VEGF.
Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные . Эти опухоли иногда называют гормонпродуцирующими, хотя реальной гормональной активностью они обладают лишь у 10–14% пациенток. Фиброма гормонально неактивна. Как правило, опухоли односторонние, плотные, подвижные, безболезненные, небольших размеров. Возможны нарушения менструального цикла. Текаклеточную опухоль чаще обнаруживают в постменопаузе, а гранулёзоклеточную - у молодых пациенток. Диагностируют злокачественные варианты. Выделяют ювенильную гранулёзоклеточную опухоль и взрослую. При малигнизации ювенильная опухоль протекает более благоприятно. При текаклеточной опухоли и фиброме возможно развитие так называемой триады Мейгса - гидроторакс, асцит, анемия. Состояние проходит после удаления опухоли. Возможность развития синдрома Мейгса при доброкачественных опухолях яичника требует обязательной морфологической верификации диагноза до начала проведения любых схем химиотерапии. Маскулинизирующие опухоли (Сертоли–Лейдига) регистрируют очень редко. Они обладают омужествляющей активностью. Первично злокачественные, односторонние, неравномерной консистенции, могут быть до 15 см в диаметре. Встречают солиднокистозные варианты. При гомологичном строении андробластом прогноз благоприятный. Гетерологичные мезодермальные включения резко ухудшают прогноз. Стромальноклеточные опухоли обладают андрогенной активностью, описаны больше у беременных, обнаруживают их редко, диагностируют чаще при гистологическом исследовании.
Герминогенные опухоли . Наиболее часто диагностируемая доброкачественная герминогенная опухоль - зрелая тератома. Как правило, опухоль односторонняя, у 15–25% пациенток может быть двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре. Менструальный цикл не изменяет. Малигнизация в тератобластому спорна, большинство учёных считают последнюю опухолью, возникающей de novo. Описаны остеосаркомы, образующиеся в зрелых тератомах в шестой декаде жизни, что отличает их от метастатических, когда первичный очаг развивается во втором десятилетии. В зрелой тератоме возможны находки не только волос, жировых включений и зачатков зубов, но и гомункулюсов, что и отражено в новой классификации. Риск перекрута при тератомах составляет 15%. Обычно опухоль удаётся вылущить в пределах здоровой ткани. Нарушение целостности капсулы не ухудшает послеоперационных результатов при условии тщательной санации брюшной полости.

ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Порядок диагностики

1. Анамнез.
2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).
3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорас¬тания опухоли в другие органы малого таза).
4. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография.
5. Пункция кистозных образований с последующим цитоло-гическим исследованием полученной жидкости.
6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагности¬ка доброкачественных и злокачественных опухолей).
7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в част-ности, СА-125; СА-19,9; СА-72,4.
8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исклю-чения метастатической опухоли, рака Крукенберга).
10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
11. Цитоскопия и экскреторная урография.
12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).

АНАМНЕЗ

При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие злокачественных опухолей у ближайших родственников вследствие возможности развития семейных форм рака яичника, составляющего 10% от спорадических форм опухолей. Других специфических особенностей анамнеза не существует.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение опухолевых маркёров - этап важный, но не решающий в постановке диагноза. Как правило, концентрации онкомаркёров - существенное подспорье при определении их дискриминанты у больных с диагностированной опухолью для разработки дальнейшей тактики ведения во время химиотерапии.

Опухолевые маркёры:

онкофетальные и онкоплацентарные Аг (раковоэмбриональный Аг, альфафетопротеин, ХГЧ) имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;
опухольассоциированные Аг (СА 125, СА 199) наиболее востребованы в практике, так как отражают риск малигнизации эпителиальных опухолей, особенно в постменопаузе. Однако концентрация СА 125 может повышаться при воспалении, эндометриозе, беременности;
фактор роста (VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста) обладает высокой степенью корреляции с процессом малигнизации. Перспективен для выбора объёма операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;
продукты онкогенов (BRCA1,2) отражают генетический риск развития некоторых органспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. При проведении любого УЗИ у пациентки с подозрением на новообразование яичника необходимо учитывать возраст, фазу менструального цикла, состояние репродуктивной функции, тщательно собирать анамнез. Желательно применение трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков, позволяющих дифференцировать некоторые структуры таза при неопорожнённом до конца мочевом пузыре. Небольшие образования яичника предпочтительно исследовать трансвагинальным датчиком, тогда как крупные - трансабдоминальным. Оценивают размеры, структуру, наличие перегородок, ячеек, структуру и толщину капсулы, наличие взвеси или другого содержимого, пристеночных включений. Следует помнить, что у пациенток репродуктивного возраста различные фолликулярные структуры яичника размером до 3 см не следует трактовать как кисты, так как даже в нестимулированном цикле доминантный фолликул может достигать 3 см. В постменопаузе трансвагинальное исследование позволяет выявить яичник у 80–85% пациенток в виде однородной гипоэхогенной структуры. Цветное допплеровское картирование имеет определённое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, так как при злокачественных новообразованиях выявляются хорошо васкуляризованные злокачественные опухоли с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока. Наличие или отсутствие кровотока в яичниковых артериях в период постменопаузы, по данным ЦДК, имеет большое значение в выборе врачебной тактики. У женщин с выраженной эктрагенитальной патологией, небольшими гладкостенными образованиями (до 3–4 см в диаметре) без кровотока возможно динамическое наблюдение. Обнаружение кровотока у данного контингента больных является показанием для оперативного лечения.
Цитологическое исследование - самый ранний метод, предложенный для диагностики доброкачественных опухолей яичника. Однако необходимость пункции брюшной полости через задний свод влагалища, высокая частота ложноотрицательных результатов ограничивают применение этого метода. Можно использовать для контроля химиотерапии у пациенток после нерадикального лечения в репродуктивном возрасте. Иногда используют для первичной диагностики рака в недостаточно оснащённых учреждениях.
Рентгенологические методы при доброкачественных опухолях яичника малоинформативны. Исключение составляют рентгенпозитивные структуры в зрелых тератомах и диагноз триады Мейгса. Однако рентгенологическое исследование грудной клетки в обязательном порядке проводят всем больным с доброкачественной опухолью яичника для определения положения сердечнолёгочной тени, исключения метастатического поражения, триады Мейгса. Проводят и рентгенконтрастное обследование ЖКТ - ирригоскопия.
КТ применяют для определения органности и внеорганности опухоли, дифференциального диагноза с дивертикулёзом сигмовидной кишки, дистопированной почкой, опухолями костей таза. Информативна КТ и для определения границ опухоли и вовлечения соседних органов. В качестве метода скрининга - чрезмерно дорогостоящая процедура.
МРТ особенно ценна для определения прорастания в предлежащие к опухоли органы, характеризуется меньшей лучевой нагрузкой по сравнению с КТ. Применение в программах скрининга возможно, однако также ограничено высокой стоимостью исследования. Возможность выявления опухоли, начиная с 2 см в диаметре, лишает эти методы значительных преимуществ перед УЗИ в программах массового скрининга.
Эндоскопические методы. Стандарты обследования и лечения включают обязательное обследование ЖКТ у всех больных с новообразованиями яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок. Обязательно проведение эзофагогастроскопии. От проведения колоноскопии можно отказаться у молодых больных с небольшими подвижными доброкачественными опухолями и кистами яичников. При невозможности провести колоноскопию допустима ирригоскопия. При любых нарушениях менструального цикла и постменопаузальных метроррагиях необходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Выскабливание без гистероскопии вообще и у таких пациенток недопустимо. Лапароскопия в последнее время приобретает характер хирургического доступа, однако применение диагностической лапароскопии может быть полезно в качестве стадирующей процедуры при злокачественных опухолях, невозможности провести дифференциальный диагноз осложнения доброкачественных опухолей яичника, какой-либо формы тазового абсцесса (пиовар, пиосальпинкс) и острого аппендицита. Как правило, диагностическая лапароскопия переходит в лечебную. Необходимо во время диагностической лапароскопии взять смывы из латеральных каналов, поддиафрагмального пространства и малого таза. Возможна биопсия подозрительных участков. В ряде ситуаций диагностическая или стадирующая лапароскопия с успехом заменяет диагностическую лапаротомию.
Диагностическая лапаротомия остаётся окончательным хирургическим методом дифференциальной диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей яичника прежде всего проводят с опухолевидными образованиями яичников, так как это важно для выбора тактики ведения и сохранения репродуктивной функции. Ретенционные кисты яичников, как правило, представляют собой тонкостенные жидкостные образования эластической консистенции, подвижные, безболезненные, редко превышают в размерах 6 см. Может присутствовать нарушение менструального цикла. Дополнительные методы исследования (УЗИ, ЦДК, КТ, МРТ) подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенное эхонегативное содержимое, отсутствие перегородок и кровотока. Доброкачественные опухоли яичников, как правило, односторонние, подвижные, тугоэластической констистенции, достигают 10–15 см в диаметре, а муцинозные цистаденомы и больше. Менструальная функция не изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую стенку кистозного образования, возможно наличие перегородок и пристеночных включений. В последнее время некоторые исследователи предлагают специальные таблицы, позволяющие на основании учёта определённых сонографических показателей (размеры опухоли, наличие перегородок, взвеси, пристеночных включений) с учётом возраста и показателей СА 125 и VEGF определять характер образования и прогнозировать наличие злокачественной опухоли яичника. Иногда при УЗИ удаётся выявить асцитическую жидкость, однако этот признак свидетельствует о развившемся процессе, так как, по современным представлениям, даже в так называемых ранних злокачественных опухолях яичника присутствует риск метастазирования в костный мозг.

В дальнейшем наблюдают нарастание асцита, увеличение живота в объёме. Двуручное исследование позволяет обнаружить плотные вколоченные бугристые опухоли, плохо смещающиеся в малом тазу. Нужно помнить, что синдром малых признаков для рака яичников нехарактерен, и если таковое состояние присутствует, то нужно исключить опухоль ЖКТ. При эпителиальных злокачественных опухолях менструальная функция может быть не нарушена. Эндометриоидные кисты яичников могут никак себя не проявлять, но у большой части пациенток при тщательном сборе анамнеза удаётся выявить жалобы на сильные боли и дискомфорт при половом акте, нередко приводящие к полному отказу от половой активности, иногда при наличии внутреннего эндометриоза есть скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации. Данные УЗИ свидетельствуют о наличии образования в области придатков матки с утолщённой капсулой, изменяющегося в зависимости от фазы цикла, содержимое - мутная взвесь, трудно дифференцируемая от муцинозной цистаденомы.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать с доброкачественной опухолью яичника, так как характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования может напоминать таковую при доброкачественной опухоли. Необходимо помнить, что оба состояния - абсолютное показание к оперативному лечению, и, зачастую, окончательный диагноз выставляет морфолог. Важно также учитывать, что болевой синдром при доброкачественных опухолях яичника - признак серьёзных осложнений, требующих оперативного лечения, что важно с юридической точки зрения. Миома матки с отдельным субсерозным узлом может симулировать солидную опухоль яичника. Помощь в диагностике оказывает УЗИ. При перекруте ножки узла клиническая картина практически идентична перекруту ножки опухоли яичника. Оба эти состояния - показание к оперативному лечению, при перекруте ножки опухоли - к экстренному.

При беременности редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с опухолью яичника. Чаще необходимо дифференцировать кисту жёлтого тела с доброкачественной опухолью яичника во время беременности. Ключевой пункт диагностики - исчезновение кисты жёлтого тела при включении гемохориального типа кровообращения, то есть к 16 неделям беременности. Если яичниковое образование к этому сроку не регрессировало - это опухоль, при которой может быть поставлен вопрос об оперативном лечении. В случае дивертикулёза сигмовидной кишки может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с доброкачественной опухоли яичника слева. Необходимо проведение КТ, МРТ, колоноскопии. Окончательный диагноз иногда выставляют во время проведения диагностической лапаротомии в совместной бригаде, состоящей из гинеколога и хирурга. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей представляет собой сложную задачу для клинициста.

Заболевание возникает после перенесённых операций на органах малого таза и может клинически никак не проявляться, вызывая резонную онкологическую настороженность наблюдающего врача наличием длительно существующего образования. Характерных клинических признаков не имеет, в редких наблюдениях возможна помощь УЗИ. Диагноз дистопированной почки устанавливают с помощью экскреторной урографии. Опухоли забрюшинного пространства и внеорганные опухоли таза возникают редко и крайне сложны в диагностике. При физикальном обследовании могут настолько деформировать анатомию малого таза, что лишь КТ и МРТ позволяют получить информацию о реальном расположении органов. Проведение всего комплекса эндоскопических и дополнительных инструментальных методов диагностики обязательно. В дифференциальной диагностике отдельных доброкачественных опухолей яичника друг с другом нет необходимости, так как опухоль яичника - абсолютное показание к оперативному лечению у любых пациенток.

Невозможность исключить острый аппендицит.
Дистопия почки.
Любые другие пороки мочевыводящих путей.
Внеорганные и костные опухоли таза.
Дивертикулёз сигмовидной кишки.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Доброкачественная опухоль яичника слева.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цели лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли. В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактике ТПБ. В перименопаузе основная задача - радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить высокое качество жизни. Необходимо помнить, что в настоящее время выбор тактики ведения определяется соображениями качества жизни, в том числе сексуальной, так как для полной социальной реабилитации пациентки необходимо быстрое возвращение больных к обычной активности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Доброкачественные опухоли и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4–6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре - абсолютное показание к госпитализации. Любые боли в низу живота у таких больных - также показание к экстренной госпитализации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, немедикаментозное лечение доброкачественных опухолей яичника не проводят. Ретенционные кисты регрессируют самостоятельно (иногда назначают КОК). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана оперативная лапароскопия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, противовоспалительное, гормональное, ферментное лечение опухолевидных образований яичника достоверно не изменяет объективные результаты лечения. Лечение доброкачественных опухолей яичников только оперативное.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Любая истинная опухоль - абсолютное показание к оперативному лечению. Традиционно при доброкачестенной опухоли яичника выполняли нижнесрединную лапаротомию, в репродуктивном возрасте - аднексэктомию, в перименопаузе - гистерэктомию с придатками. Однако в настоящее время доступ выбора при доброкачественных опухолях яичника и ретенционных кистах - лапароскопический, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные результаты. Лапароскопический доступ позволяет прецизионно визуализировать и идентифицировать ткани с целью точного отделения здоровой ткани от больной. Перенесённые лапаротомии, избыточный вес, возраст не считают абсолютными противопоказаниями к оперативной лапароскопии. Современные технические возможности визуально контролируемого введения первого троакара, дооперационное УЗИ сводят риск осложнений введения первого троакара к минимуму, хотя и не редуцируют их совсем.

В постменопаузе лапароскопический доступ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, в том числе тромбоэмболических, раньше активизировать пациентку, уменьшить сроки нетрудоспособности. В целом малоинвазивная хирургия позволяет обеспечить высокое качество жизни и быстрое возвращение к нормальной социальной активности. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадящую резекцию яичника в переделах здоровых тканей. При доброкачественной опухоли яичника резекция яичника допустима, однако необходимы ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика. При подозрении на малигнизацию и при сомнительных данных экстренного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с поражённой стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, смывы из латеральных каналов, таза и поддиафрагмального пространства. Окончательно тактику ведения определяют после получения данных планового гистологического исследования и верификации морфологического диагноза в специализированном учреждении. В перименопаузе показана гистерэктомия с придатками, при подозрении на малигнизацию необходима оментэктомия.

Пограничные опухоли яичника в репродуктивном возрасте могут быть прооперированы в объёме аднексэктомии, секторальной биопсии второго яичника, тщательной ревизии брюшной полости с взятием смывов, если не повышены концентрации СА 125 и VEGF и гарантировано диспансерное наблюдение. Пункция кистозных образований даёт 60% ложноотрицательных результатов, кроме того, её считают недопустимой манипуляцией.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Любые интраоперационные проблемы необходимо своевременно решать с привлечением соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После консервативных операций, проведённых лапароскопическим доступом, сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных - 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х суток послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки - с 5–7х суток, после радикальных операций сексуальная и физическая активность возможна через 6–8 нед после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При любом увеличении яичника необходима немедленная консультация гинеколога.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Глава 16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

К наиболее часто встречающимся заболеваниям яичников относятся опухолевидные образования и опухоли, реже встречаются гнойные процессы (см. главу "Воспалительные заболевания женских половых органов").

Опухолевидные образования представляют собой кисты, жидкое содержимое которых растягивает стенки без пролиферации клеточных элементов. При истинных опухолях яичника наблюдается пролиферация клеток.

16.1. Опухолевидные образования придатков матки

К опухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников: фолликулярные (73%), кисты желтого тела (5%), текалютеиновые (2%), эндометриоидные (10%), параовариальные (10%).

Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Они могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий, имгшантированных на поверхность яичника (см. "Эндометриоз").

Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе составляет 15%.

Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза.

Фолликулярные кисты возникают вследствие скопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле в результате гормональных нарушений.

Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл). Они встречаются в основном в репродуктивном возрасте, в редких случаях могут возникать в постменопаузе, еще реже - у плодов и новорожденных. Признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту служит диаметр жидкостного образования более 30 мм. Жидкость накапливается в полости кисты в результате транссудации из кровеносных сосудов либо вследствие продолжающейся секреции ее гранулезным эпителием.

Морфологически фолликулярная киста - тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань. По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками; в большинстве наблюдений эти кисты однокамерные. В яичнике могут возникать одновременно несколько кист, которые, постепенно увеличиваясь, сливаются между собой, в связи с чем создается впечатление многокамерного образования.

Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой небольшие (диаметром 50-60 мм), гладко- и тонкостенные образования, содержащие прозрачную светло-желтую жидкость.

Клинически фолликулярные кисты в большинстве наблюдений ничем не проявляются. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли различной интенсивности внизу живота. Обычно боли появляются в период образования кисты.

К осложнениям следует отнести перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически эти осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Перекрут ножки кисты приводит к увеличению образования в результате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кровоизлияния (см. главу 17 "Острый живот" в гинекологии").

При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диаметром 5-6 см, подвижная, малоболезненная. Двусторонние фолликулярные кисты часто бывают следствием гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия.

Диагноз кисты яичника устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопией.

Фолликулярные кисты на эхограммах представляют собой однокамерные образования округлой формы, расположенные в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, ее стенка тонкая (до 2 мм), содержимое анэхогенное, с высоким уровнем звукопроводимости. Нередко у пациенток активного репродуктивного возраста на стороне фолликулярной кисты визуализируется участок интактной яичниковой ткани. Позади образования всегда отмечается акустический эффект усиления. Диаметр кист варьирует от 2,5 до 6 см (рис. 16.1).

Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликулярную кисту от гладкостенной серозной цистаденомы.

При ЦДК в фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, располагающиеся исключительно по периферии образования, с невысокой скоростью и средней резистентностью (ИР - 0,4 и выше).

При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6-8 нед и противовоспалительная или (по показаниям) гормональная тера-

Рис. 16.1. Фолликулярная киста яичника. УЗИ

пия. Фолликулярные кисты подвергаются постепенной регрессии и обычно исчезают в течение 1-2, реже - 3 менструальных циклов.

При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения показано оперативное лечение. При фолликулярных кистах методом выбора является лапароскопический доступ, при котором, если не изменена сохранившаяся ткань яичника, вылущивают кисту или удаляют опухолевидное образование (рис. 16.2).

После оперативного лечения рекомендуются терапия, направленная на нормализацию менструальной функции, циклическая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы ноотропов (пирацетам) и контрацептивные препараты в течение 3 мес. В перименопаузальном периоде удаляют придатки матки на стороне кисты.

Прогноз благоприятный.

Рис. 16.2. Фолликулярная киста яичника. Лапароскопия

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле; встречаются они в возрасте от 16 до 45 лет.

Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютеиновые и текалютеиновые клетки.

Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных наблюдениях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.

Наиболее частое осложнение - кровоизлияние в полость кисты, чаще в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной "острого живота".

В большинстве наблюдений кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соединительной тканью, и образование может превратиться в кисту, внутренняя поверхность которой лишена эпителиальной выстилки.

Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования, УЗИ и ЦДК, лапароскопии.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки. Она округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 8 см, может быть чувствительной при пальпации.

Эхографическая картина кист желтого тела весьма разнообразна. Структура кисты может быть полностью однородной и анэхогенной или иметь мелкоили среднесетчатое строение, причем указанные структуры выполняют всю кисту или незначительную ее часть. В полости кисты определяются множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии ультразвуковым датчиком образования. В ряде наблюдений в полости кисты визуализируются плотные включения повышенной эхогенно-сти - сгустки крови. На сканограммах определяются пристеночно расположенные включения диаметром до 1 см, неправильной формы, в единичных наблюдениях плотное образование находится во взвешенном состоянии в полости кисты. Иногда вся полость кисты заполнена эхогенным содержимым (кровью), вследствие чего эхографическое изображение напоминает опухоль. Несмотря на существенные различия внутреннего строения кист желтого тела их звукопроводимость всегда высокая (рис. 16.3).

ЦДК позволяет исключить точки васкуляризации во внутренних структурах кист желтого тела и таким образом провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников.

В кисте желтого тела имеется интенсивный кровоток по периферии (так называемый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР <0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию (рис. 16.4).

Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в 1-ю фазу очередного менструального цикла. При кисте желтого тела показано наблюдение в течение 1-3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном случае показано оперативное лечение -

Рис. 16.3. Киста желтого тела с кровоизлиянием в полость. УЗИ

Рис. 16.4. Киста желтого тела. УЗИ, энергетический допплер

удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок.

Данные УЗИ с ЦДК, КТ, МРТ при ретенционных образованиях в описании их формы, величины, структуры и расположения одинаковы. При использовании методик с контрастированием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, и это является дифференциально-диагностическим признаком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образовании.

Прогноз благоприятный.

Параовариальные кисты располагаются между листками широкой связки матки. Они возникают из зачатков мезонефрального протока, оофорона, также из целомического эпителия. Параовариальные кисты составляют от 8 до 16,4% всех образований яичников. Указанные кисты диагностируются в основном в возрасте от 20 до 40 лет, но могут встречаться у девочек, а также в пубертатном возрасте. В детском и юношеском возрасте параовариальные кисты иногда имеют папиллярные разрастания на внутренней поверхности. Кисты могут быть как небольшими (5-6 см), так и гигантскими, занимающими всю брюшную полость.

Макроскопически параовариальная киста имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, с прозрачным жидкостным содержимым. Образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку и выше матки. Стенка параовариальной кисты тонкая (1-2 мм), прозрачная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты. По верхнему полюсу образования, как правило, располагается удлиненная, деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, иногда по ее нижней поверхности. Содержимое кисты в основном однородное - прозрачная водянистая жидкость. Стенка состоит из соединительной ткани и мышечных пучков, изнутри киста выстлана цилиндрическим мерцательным, кубическим и плоским однорядным или многорядным эпителием.

Небольших размеров параовариальная киста сначала не имеет "ножки", но при ее росте происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и формируется ножка кисты. В состав такой "ножки" может входить маточная труба, иногда и собственная связка яичника.

Клинически параовариальные кисты часто ничем не проявляются. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие.

Осложнением параовариальной кисты может быть перекрут ее "ножки" с развитием клинической симптоматики "острого живота".

Верификация параовариальной кисты представляет значительные трудности. При двуручном гинекологическом исследовании сбоку и выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью.

Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника (рис. 16.5). Параовариальная киста круглая или овальная, стенка тонкая (около 1 мм). Образование всегда однокамерное. Содержимое кист в основном однородное и анэхогенное, в отдельных наблюдениях может определяться мелкодисперсная взвесь.

В единичных наблюдениях на внутренней поверхности стенки кисты визуализируются пристеночные разрастания. При ЦДК параовариальные кисты аваскулярны.

Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых пациенток, для предотвращения спаечного процесса предпочтительна оперативная лапароскопия. При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации

Рис. 16.5. Параовариаль-ная киста. УЗИ

с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди). При этом яичник и маточная труба сохраняются. Маточная труба сокращается и восстанавливает прежнюю форму. Рецидивов не отмечается. Прогноз благоприятный.

Об эндометриоидных кистах - см. в главе 13 "Эндометриоз".

16.2. Опухоли яичников

Морфология опухолей яичников весьма разнообразна. Это обусловлено в первую очередь тем, что яичники (в отличие от других органов) состоят не из двух компонентов - паренхимы и стромы, а из многих элементов различного гистогенеза. Выделяют много вариантов ткани, обеспечивающих основные функции этого органа: созревание половых клеток и выработку половых гормонов (покровный эпителий, яйцеклетка и ее эмбриональные и зрелые производные, гранулезные клетки, текаткань, хилюсные клетки, соединительная ткань, сосуды, нервы и т.д.). В происхождении опухолей яичников немаловажную роль играют рудименты, сохранившиеся с периода эмбриогенеза. Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастаний, подверженных метаплазии и параплазии, в частности из эпителия маточных труб и матки, который может имплантироваться на поверхности яичника.

Некоторые опухоли яичника развиваются из эпителия, который способен к погружному росту, из него образуются опухоли полового тяжа: грану-лезоклеточные опухоли, текомы, из остатков мужской части гонады андро-генпродуцирующие опухоли (андробластомы).

Факторы риска в отношении возникновения опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания. К ним относятся: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников

связаны пониженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, не-вьнашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокринным нарушениям.

В связи с многообразием клеточных элементов опухолей яичников существует множество классификаций, из которых наиболее приемлемы основанные на микроскопии яичникового образования. В современной гинекологии используется гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1973). В клинической практике можно использовать упрощенную схему наиболее часто встречающихся вариантов яичниковых образований. Схема основана на микроскопической характеристике опухолей с учетом клинического течения заболевания. В зависимости от клеточного состава яичниковые образования делятся на:

Эпителиальные опухоли;

Опухоли стромы полового тяжа;

Герминогенные опухоли;

Редко встречающиеся опухоли;

Опухолевидные процессы.

Все варианты опухолей подразделяются на доброкачественные, пограничные (опухоли яичников низкой степени злокачественности) и злокачественные. В классификации учтена одна из важнейших особенностей опухолей яичника - нередко рак развивается на фоне предшествующих доброкачественных яичниковых опухолей.

Варианты наиболее часто встречающихся опухолей яичников

I. Опухоли поверхностного эпителия и стромы яичников (цистаденомы).

Серозные опухоли:

Простая серозная цистаденома;

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома;

Папиллярная цистаденома.

Муцинозные опухоли:

Псевдомуцинозная цистаденома.

Эндометриоидные опухоли (см. главу 13 "Эндометриоз").

Опухоли Бреннера.

Рак яичников.

II. Опухоли полового тяжа и стромы яичника.

Гранулезостромально-клеточные опухоли:

Гранулезоклеточная опухоль;

Текома;

Фиброма.

Андробластомы.

III. Герминогенные опухоли.

Дисгерминома.

Тератомы:

Зрелые;

Незрелые.

Эпителиальные опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы (прежнее название - кистомы). В зависимости от строения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы подразделяют на серозные и муцинозные.

Серозные опухоли составляют 70% всех эпителиальных новообразований яичников. Они подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная ци-стаденома, серозная киста; рис. 16.6) - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий, напоминающий таковой в маточной трубе и способный становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда он подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаде-номы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или

Рис. 16.6. Гладкостенная (простая серозная) цистаденома яичника. Окраска гематоксилином и эозином, χ 400. Фото О.В. Зайратьянца

в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Простая серозная цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже, чем гладкостенные серозные цистаденомы. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Опухоль имеет вид одноили многокамерного кистозного новообразования, на внутренней поверхности которого имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных ци-лиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммомных телец - рис. 16.7).

Рис. 16.7. Папиллярная серозная цистаденома. Окраска гематоксилином и эозином, χ 120. Фото О.В. Зайратьянца

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации достигает 50%.

Существенным отличием папиллярной серозной цистаденомы от гру-бососочковой является способность покровного эпителия оживленно про-лиферировать, создавая более или менее зрелые структуры. Сосочковые разрастания мягковатой консистенции нередко сливаются между собой и располагаются неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид цветной капусты, вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту.

Опухоль ограниченно подвижная, с короткой ножкой, нередко двусторонняя, иногда расположена интралигаментарно. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли, по брюшине и нарушением резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними; в этом случае течение заболевания более тяжелое. При данной форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Пограничная папиллярная цистаденома (низкой степени злокачественности) имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Микроскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инва-гинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает второе место по частоте (после цилиоэпителиальных опухолей) и представляет собой доброкачественное новообразование яичника (прежнее название - псевдомуцинозная опухоль)

Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще - в постменопаузаль-ном. Она покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры заполнены слизистым содержимым, представляющим собой муцин, содержащий гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. На-

ружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать вследствие значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже - бурого цвета, геморрагическое.

Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер (рис. 16.8). Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

К редко встречающимся эпителиальным яичниковым образованиям относятся псевдомиксома яичника и брюшины, опухоль Бреннера.

Псевдомиксома яичника и брюшины - разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника либо с пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве наблюдений заболевание встречается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути, говорить о злокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом можно, так как они не инфильтрируют и не прорастают в ткани.

Муцин распространяется в брюшной полости между петлями кишок. При микроскопическом исследовании с трудом находят отдельные эпителиальные клетки. Псевдомиксома нередко приводит к истощению организма и к смерти.

Лечение оперативное, заключается в удалении муцина, но процесс часто рецидивирует, и муцин накапливается снова.

Рис. 16.8. Муцинозная цистаденома яичника. Окраска гематоксилином и эозином, χ 120. Фото О.В. Зайратьянца

Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) - фи-

броэпителиальная опухоль, включающая клетки стромы яичника.

В последнее время все более обосновывается происхождение опухоли из покровного целомического эпителия яичника и из хилуса. Частота доброкачественной опухоли Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и у женщин старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая, с мелкими кистами.

Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами. Не исключаются возможность развития проли-феративных форм опухоли Бреннера и малигнизация.

Величина опухоли - от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. По внешнему виду и консистенции опухоль нередко напоминает фиброму яичника.

Смешанные эпителиальные опухоли характеризуются сочетанием серозных и муцинозных эпителиальных структур.

Макроскопически смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муци-нозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.

Клиническая симптоматика эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные опухоли яичников независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Однако при направленном расспросе пациентки можно выявить жалобы на тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы опухоли (см. "Острый живот" в гинекологии").

При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).

При папиллярных цистаденомах, чаще двусторонних, возможен асцит. Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы остается ма-лигнизация.

При больших опухолях (чаще муцинозных) возникает ощущение тяжести внизу живота, сам живот увеличивается, нарушается функция соседних органов (появляются запор, дизурические явления). Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте является жалоба на нарушение менструального цикла; оно возможно с момента менархе или возникает позднее.

Диагностика эпителиальных опухолей яичника. Несмотря на технический прогресс, диагностическое мышление на основе влагалищно- и рек-тоабдоминального исследования не утратило важности. При двуручном гинекологическом осмотре можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Пальпируется опухоль, достигшая определенных размеров (когда за счет опухоли увеличивается объем яичника). При малых размерах опухоли и (или) при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенных чревосечений. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бимануальное исследование дает лишь общее представление о патологическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректо-вагинальное исследование, при котором можно определить отсутствие "шипов" в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой оболочки прямой кишки.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 10 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, располагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и (или) неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, тугоэластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная цистадено-ма определяется кзади от матки. Образование с бугристой поверхностью, неравномерной, чаще тугоэластической консистенции, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметр от 9 до 20 см и более, опухоль чувствительна при пальпации.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или (чаще) округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 5-7 см, под-

вижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазив-ности и высокой информативности.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки

(рис. 16.9).

имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, на сканограммах она повышенной эхогенности. В некоторых опухолях папиллярные разрастания заполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см. Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и (или) двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки (рис. 16.10).

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 0,2-0,3 см, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаще большая, диаметром >20 см, (иногда - до 50 см), почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки,

Рис. 16.9. Простая серозная цистаденома яичника.

УЗИ

Рис.16.10 .Папиллярнаясе-

розная цистаденома яичника. УЗИ

округлой или овоидной формы. В полости визуализируется мелкодисперсная несмещаемая при перкуссии ультразвуковым датчиком взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным (рис. 16.11).

Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

ЦДК помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и ИР можно заподозрить малигнизацию опухолей, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественным опухолям присуща активная васкуляризация, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований. При ЦДК добро-

Рис. 16.11. Муцинозная цистаденома яичника. УЗИ, энергетический доп-плер

качественным эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. ИР не превышает 0,4.

Использование ультразвуковых сканнеров, обеспечивающих трехмерную реконструкцию (3D) акустической картины, дает возможность более детально визуализировать сосудистое русло яичникового образования, оценить глубину и пространственное соотношение нормальных и патологических структур.

Для диагностики опухолей яичников используют РКТ и МРТ.

Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) широко используются для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, "непальпируемые яичники" (рис. 16.12).

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопического доступа не показано у пациенток со злокачественными яичниковыми образованиями, что определяет необходимость исключения малигнизации до операции. При выявлении злокачественного роста во время лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии (конверсии), так как при лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерождением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсеменение брюшины, могут возникать сложности при удалении сальника (оментэктомия).

В диагностике опухолей яичников большое место отводят определению специфических биологических веществ биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представляют многочисленные ассоциированные с опухолью маркеры - опухольассоциированные антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Рис. 16.12. Простая серозная цистаденома. Лапароскопия

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблюдении за больными со злокачественными опухолями яичников (до, в процессе лечения и после его окончания).

При двустороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) выполняют рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости применяются эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия-лапаротомия).

Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки на пораженной стороне. При простой серозной цистаденоме пограничного типа (низкой степени злокачественности) у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль на пораженной стороне с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и (или) экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков на пораженной стороне и биопсия другого яичника (рис. 16.13). При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и оментэктомия (рис. 16.14).

У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Рис. 16.13. Папиллярная серозная цистаденома яичника. Папиллярные разрастания по внутренней поверхности капсулы

Рис. 16.14. Пограничная опухоль яичника (серозная пограничная цистаденопапил-лома). Окраска гематоксилином и эозином, χ 200. Фото О.В. Зайратьянца

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и пост-менопаузальном периодах необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка. При больших опухолях необходимо предварительно удалить содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции ее следует разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, пара-аортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

Прогноз при оперативном лечении цистаденом благоприятный.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки на пораженной стороне. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролифе-рирующей опухоли показаны надвлагалищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.

Опухоли полового тяжа яичника и стромы (гормонально-активные)

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) (рис. 16.15) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезостромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли - стромально-клеточные опухоли). При невозможности дифференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использовать термин "некласси-фицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника".

Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8% всех овариальных образований.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезокле-точная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей.

Гранулезоклеточная опухоль составляет от 1 до 4% гормонпродуцирующих новообразований яичников, развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула; чаще встречается в подростковом и репродуктивном периодах. Текома состоит из клеток, похожих на текаклетки атретических фолликулов и, как правило, наблюдается в период пери- и менопаузы. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1-2% всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже.

Рис. 16.15. Гранулезоклеточная опухоль яичников. Окраска гематоксилином и эозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

Клинические проявления связаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль "ювенильного типа" обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - симптом "зрачка", цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения.

Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с "омоложением" пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аде-нокарциномы эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

Феминизирующие опухоли яичника при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяются как односторонние образования диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластиче-

ской консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижные, гладкостенные, безболезненные.

Гранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе -выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы односторонние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см.

На эхограммах феминизирующие опухоли визуализируются в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитив-ным внутренним строением и эхонегативными включениями, нередко множественными. Диаметр опухоли 10-12 см.

Опухоль может иметь кистозные варианты; в таких случаях она напоминает цистаденому яичников. Звукопроводимость опухолей обычная. Сопоставление анамнестических данных, эхографической картины с визуализируемой патологией эндометрия (особенно в постменопаузальном возрасте) помогает установить правильный диагноз.

При ЦДК визуализируются множественные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по ее периферии. Внутренние структуры образования имеют вид пестрой мозаики с преобладанием венозного кровотока. В режиме спектрального допплеровского исследования кровоток в опухолях яичника имеет невысокую систолическую скорость и низкую резистентность (ИР <0,4). Точность диагностики при УЗИ с ЦДК составляет 91,3% (рис. 16.16, 16.17)

Феминизирующие опухоли могут быть доброкачественными (80%) и злокачественными. Злокачественность определяется метастазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в серозном покрове органов брюшной полости, на париетальной брюшине и в сальнике. Злокачественной чаще бывает гранулезоклеточная опухоль, крайне редко - текома.

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем и доступ (лапаротомия-лапароскопия) зависят от возраста больной, величины

Рис. 16.16. Текома яичника. УЗИ, ЦДК

Рис. 16.17. Гранулезо-клеточная опухоль. УЗИ,

ЦДК

образования, состояния другого яичника и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Во время операции проводят срочное гистологическое исследование, ревизию брюшной полости, тщательно осматривают коллатеральный яичник. При его увеличении показана биопсия, пытаются определить состояние па-рааортальных лимфатических узлов.

У девочек при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, у пациенток репродуктивного периода показано удаление придатков матки на пораженной стороне. В пери- и пост-менопаузальном возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки с придатками (в зависимости от изменений в эндометрии). Небольшие опухоли можно удалить путем хирургической лапароскопии.

При злокачественной опухоли (по результатам срочного гистологического заключения) показаны экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление сальника.

Фиброма яичника занимает особое место среди фибром-теком и развивается из соединительной ткани. По существу это гормонально-неактивная текома. Структура опухоли представлена переплетающимися пучками веретенообразных клеток, продуцирующих коллаген.

Фиброма яичника - относительно редкая доброкачественная опухоль. Фибромы составляют от 2,5 до 4% всех опухолей, встречаются в любом возрасте (чаще - в 40-60 лет), размеры опухоли - от 3 до 15 см. До периода полового созревания фиброма яичника не встречается. У больных отмечается неблагоприятный преморбидный фон с частыми нарушениями менструальной и генеративной функций. Возможно, эти нарушения обусловлены тем же этиологическим фактором, который вызвал опухоль.

Фиброма яичника нередко сочетается с миомой матки. Не исключаются и фиброма, и киста в одном и том же яичнике. При сочетании с другими заболеваниями клиническая картина определяется совокупностью их симптомов.

Фиброму яичника часто обнаруживают случайно, во время операции. Рост фибромы медленный, но при дистрофических изменениях опухоль может быстро увеличиваться в размерах.

Опухоль не выделяет стероидные гормоны, но в 10% наблюдений может сопровождаться синдромом Мейгса (асцит в сочетании с гидротораксом и анемией). Развитие этих процессов связывают с выделением отечной жидкости из ткани опухоли и попаданием ее из брюшной в плевральные полости через люки диафрагмы. На разрезе ткань фибром обычно плотная, белая, волокнистая, иногда с зонами отека и кистозной дегенерации, возможно обызвествление, иногда диффузное. Опухоль локализуется в одном яичнике в виде четко очерченного узла.

При увеличении митотической активности опухоль относят к пограничным с низким злокачественным потенциалом.

Фиброму яичника диагностируют на основании клинического течения заболевания и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования. Опухоль приходится дифференцировать от субсерозного миоматозного узла на ножке, а также от опухолей другого строения. При гинекологическом исследовании сбоку или позади матки определяется объемное образование диаметром 5-15 см, округлой или овоидной формы, плотной, почти каменистой консистенции, с ровной поверхностью, подвижное, безболезненное. Фиброма яичника нередко сопровождается асцитом, поэтому ее иногда принимают за злокачественное новообразование.

Диагностике помогает УЗИ с ЦДК. На эхограммах видно округлое или овальное образование с четкими ровными контурами. Внутреннее строение преимущественно однородное, эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. Иногда выявляются эхонегативные включения, указывающие на дегенеративные изменения. Непосредственно за опухолью определяется выраженное звукопоглощение. При ЦДК сосуды в фибромах не визуализируются, опухоль аваскулярна. Чувствительность и специфичность МРТ и РКТ в диагностике фибромы яичника равноценны таковым УЗИ.

При лапароскопии фиброма яичника округлая или овоидная, со сглаженным рельефом поверхности и скудной васкуляризацией. Капсула обычно белесоватая, сосуды определяются только в области маточной трубы. Возможен и белесовато-розовый оттенок окраски капсулы. Консистенция опухоли плотная.

Лечение фибромы оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины опухоли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Как правило, удаляют придатки матки на пораженной стороне при отсутствии показаний для удаления матки у пациенток репродуктивного возраста. При небольшой опухоли используют лапароскопический доступ.

Прогноз благоприятный.

Стромально-клеточные опухоли (андробластома, опухоль Сертоли). Ан-

дробластома относится к гормонально-активным маскулинизирующим опухолям и составляет около 1,5-2% всех новообразований яичников. Это маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные). Образующиеся в избытке ан-

дрогены угнетают функцию гипофиза, и в организме снижается выработка эстрогенов. Опухоль преимущественно доброкачественная. Андробластома встречается у пациенток до 20 лет и у девочек, в этих наблюдениях нередко отмечается изосексуальное преждевременное половое созревание. Диаметр образования от 5 до 20 см. Капсула часто четко выражена, строение нередко дольчатое, на разрезе опухоль солидная, желтоватого, оранжевого или оранжево-серого цвета. Сохранившийся другой яичник всегда атрофичен, фиброзно изменен, как у женщин в постменопаузе.

Основное клиническое проявление опухоли - вирилизация. На фоне общего здоровья возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации - грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу (гирсутизм), повышается либидо, уменьшается толщина подкожной жировой клетчатки, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы заболевания обычно развиваются постепенно.

Клинические проявления в основном зависят от возраста. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерия и постменопаузы в большинстве наблюдений клинические признаки считают возрастными явлениями и лишь при развитии маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль развивается медленно, поэтому более раннее обращение к врачу обычно связано с болями внизу живота (при осложнениях).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования, а также УЗИ с ЦДК.

При гинекологическом исследовании опухоль определяется сбоку от матки, она односторонняя, подвижная, безболезненная, диаметром от 5 до 20 см, овальной формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. При УЗИ выделяют солидный, кистозный и кистозно-солидный типы. Эхографическая картина показывает неоднородное внутреннее строение с множественными гиперэхогенными участками и гипоэхогенными включениями.

Допплерография не имеет определенного значения в определении морфологической структуры опухоли, но иногда помогает обнаружить опухоль.

Лечение вирилизирующих опухолей яичника оперативное, применяют как лапаротомический, так и лапароскопический доступ. Объем и доступ при оперативном лечении зависят от возраста больной, величины и характера объемного образования. При андробластоме у девочек и пациенток репродуктивного возраста достаточно удалить придатки матки на пораженной стороне. У больных в постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания. Облик женщины меняется очень быстро, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции, но огрубение голоса, гипертрофия клитора и гирсутизм могут оставаться на всю жизнь. При подозрении на злокачественную опухоль показаны пангистерэктомия и удаление сальника.

Прогноз при доброкачественной опухоли благоприятный.

Герминогенные опухоли

Герминогенные новообразования возникают из первичных половых клеток эмбриональных гонад и их производных, из трех зародышевых листков - эктодермы, мезодермы и эндодермы.

Дисгерминома (семинома яичника) - злокачественная опухоль яичника, обладает выраженным сходством с соответствующей тестикулярной опухолью. Дисгерминомы составляют около 1-2% опухолей яичников и около 3% всех злокачественных опухолей. Наиболее часто выявляются в возрасте от 10 до 30 лет (примерно в 5% наблюдений до 10 лет и очень редко после 50 лет).

Дисгерминома представляет собой самую частую злокачественную опухоль при беременности. Состоит из клеток, морфологически сходных с примордиальными фолликулами. Считают, что дисгерминомы происходят из первичных герминогенных элементов. В норме к моменту рождения все половые клетки находятся в составе примордиальных фолликулов, половые клетки, не образующие фолликулов, погибают. Если этого не происходит, то половые клетки приобретают способность к бесконтрольной пролиферации и дают начало опухоли. Дисгерминома возникает у подростков и молодых женщин при общем и генитальном инфантилизме с поздним менархе. Часто наблюдаются аномалии наружных половых органов. Опухоль, как правило, односторонняя.

Типичная дисгерминома представлена солидной опухолью округлой или овоидной формы с гладкой белесоватой фиброзной капсулой. Опухоль может достигать значительных размеров, полностью замещая ткань яичника, дисгерминома при небольших узлах имеет различную консистенцию.

На разрезе ткань опухоли желтоватая, бледно-бурая с розовым оттенком. Большие опухоли обычно пестрые из-за кровоизлияний и очагов некроза различной давности.

Клинические проявления не имеют специфических признаков. Гормональная активность дисгерминоме не свойственна.

Жалобы больных неспецифические, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, общее недомогание, дизурические явления, слабость, сонливость, утомляемость, нередко нарушен менструальный цикл: длительная аменорея может сменяться маточными кровотечениями. Дисгерминома склонна к быстрому росту, метастатическому распространению и прорастанию в соседние органы. Метастазирование обычно происходит лимфо-генным путем с поражением лимфатических узлов общей подвздошной артерии, дистальной части брюшной аорты и надключичных лимфатических узлов. Гематогенные метастазы встречаются в терминальной стадии заболевания, чаще в печени, легких, костях. Проявления метастазов дисгермино-мы сходны с картиной первичной опухоли.

Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, данных двуручного гинекологического исследования, УЗИ с ЦДК и морфологического исследования удаленного макропрепарата. При гинекологическом исследовании опухоль располагается обычно позади матки, чаще односторонняя, округлая, с нечеткими контурами, плотная, бугри-

стая, диаметром от 5 до 15 см (чаще достигает больших размеров), в начальной стадии подвижная, безболезненная.

Большую помощь оказывают УЗИ с ЦДК. На эхограммах опухоль имеет эхопозитивное средней эхогенности, часто дольчатое строение. Внутри новообразования нередки участки дегенеративных изменений, контуры неровные, форма неправильная.

При допплерометрическом исследовании определяются множественные участки васкуляризации как по периферии, так и в центральных структурах опухоли: с низким ИР (<0,4).

Лечение дисгерминомы только хирургическое с последующей лучевой терапией. Целесообразно использовать лапаротомический доступ. При односторонней опухоли без признаков распространения за пределы пораженного яичника у молодых женщин, планирующих иметь в дальнейшем детей, можно ограничиться удалением придатков матки на пораженной стороне. У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками, удаляют сальник. Во время операции не следует нарушать целостность капсулы, поскольку это значительно ухудшает прогноз.

При распространении опухоли за пределы яичника показана более радикальная операция - удаление матки с придатками и сальника с последующей рентгенотерапией. Увеличенные лимфатические узлы подлежат удалению, а их область - рентгенотерапии. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. Чистые формы дисгермином высокочувствительны к лучевой терапии, что и определяет относительно благоприятный прогноз заболевания.

При правильном лечении возможно полное выздоровление. В настоящее время 5-летняя выживаемость больных с односторонней инкапсулированной дисгерминомой без метастазов достигает 90%. В прогностическом плане неблагоприятны метастазы и прорастание за пределы яичника, большие размеры и двусторонняя локализация дисгерминомы.

Тератомы. Зрелая тератома относится к герминогенным опухолям. В зависимости от дифференцировки тканей тератомы делят на зрелые (дер-моидная киста) и незрелые (тератобластома).

Зрелые тератомы подразделяются на солидные (без кист) и кистозные (дермоидная киста). Выделяют и монодермальные тератомы - струму яичника и карциноид яичника; их строение идентично обычной ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам.

Зрелая кистозная тератома - одна из наиболее распространенных опухолей в детском и юношеском возрасте; может встречаться даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о ее тератогенном происхождении. Зрелая тератома встречается в репродуктивном возрасте, в постменопаузальном периоде (как случайная находка). Она состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодер-мальных элементов (отсюда термин "дермоидная киста"). Опухоль является однокамерной кистой (многокамерное строение наблюдается редко), всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. В структуру дермоидных кист включен так называемый дермоидный бугорок, в котором выявляются зрелые ткани и рудиментарные органы.

Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блестящая. Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, в виде клубков или прядей различной длины, нередко встречаются и хорошо сформированные зубы. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. При микроскопическом исследовании определяются ткани эктодермального происхождения - кожа, элементы невральной ткани - глия, нейроциты, ганглии. Мезодермальные производные представлены костной, хрящевой, гладкомышечной, фиброзной и жировой тканью. Производные эндодермы встречаются реже и обычно включают бронхиальный и гастроинтестинальный эпителий, ткань щитовидной и слюнной желез. Объектом особо тщательного гистологического исследования должен быть дермоидный бугорок с целью исключения ма-лигнизации.

Симптоматика дермоидных кист мало отличается от таковой доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы. Общее состояние женщины, как правило, не страдает. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Иногда появляются дизурические явления, ощущение тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика "острого живота", требующая экстренного оперативного вмешательства.

Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном плоскоклеточный рак.

Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, двуручного гинекологического исследования, применения УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

При гинекологическом исследовании опухоль располагается в основном кпереди от матки; она округлой формы, с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Диаметр зрелой тератомы - от 5 до 15 см.

Дермоидная киста с включением костных тканей - единственная опухоль, которую можно определить на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом (выраженный акустический полиморфизм).

Зрелые тератомы имеют гипоэхогенное строение с солитарным эхо-генным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхоген-ным включением располагается акустическая тень. Зрелые тератомы могут иметь нетипичное внутреннее строение. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштриховыми включениями визуализируется слабый эффект усиления - "хвост кометы". Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. Полиморфизм внутреннего строения опухоли нередко создает сложности в трактовке эхографических картин (рис. 16.18).

Рис. 16.18. Зрелая тератома. УЗИ

При ЦДК в зрелых тератомах практически всегда отсутствует васкуляри-зация, кровоток может визуализироваться в прилегающей к опухоли ткани яичника, ИР - в пределах 0,4.

В качестве дополнительного метода в диагностике зрелых тератом после применения УЗИ возможно использовать КТ.

При лапароскопии дермоидная киста неравномерного желтовато-белесоватого цвета, при пальпации манипулятором консистенция плотная. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде, в отличие от опухолей других видов, обычно располагающихся в маточно-прямокишечном пространстве. Ножка дермоидной кисты обычно длинная, тонкая, на капсуле могут быть мелкие кровоизлияния.

Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей генитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток перименопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена.

Прогноз благоприятный.

Тератобластома (незрелая тератома) относится к злокачественным новообразованиям яичника. Опухоль чрезвычайно незрелая, дифференциров-ка низкая. Незрелая тератома встречается гораздо реже, чем зрелая. Опухоль имеет тенденцию к быстрому росту и может достигать значительных размеров. При микроскопическом исследовании определяется сочетание производных всех 3 зародышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы.

Опухоль обычно располагается сбоку от матки. Она односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции - в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, большого размера, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. При прорастании капсулы имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. Метастазы незрелой тератомы, как и основная опухоль, обычно состоят из различных тканевых элементов с наиболее незрелыми структурами.

Больные жалуются на боли внизу живота, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Менструальная функция чаще не нарушена. В анализе крови отмечаются изменения, присущие злокачественным опухолям. При быстром росте клиническая картина из-за интоксикации, распада и метастазирования опухоли схожа с таковой при общесоматических заболеваниях. Это часто обусловливает неадекватное лечение. К моменту распознавания опухоль уже бывает запущенной.

Применение эхографии с ЦДК способствует уточнению диагностики. Эхографические картины отражают смешанное, кистозно-солидное строение незрелой тератомы с неровными нечеткими контурами. Подобно всем злокачественным вариантам опухолей незрелая тератома имеет хаотическое внутреннее строение с выраженной неоваскуляризацией. При ЦДК визуализируется выраженная мозаичная картина с турбулентным кровотоком и преимущественно центрально расположенными артериовенозными шунтами. Индекс периферического сопротивления снижен (ИР <0,4).

Лечение хирургическое. Допустимы надвлагалищная ампутация матки с придатками и удаление сальника. Незрелые тератомы малочувствительны к лучевой терапии, но иногда могут реагировать на комбинированную химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.

16.3. Рак яичников

Ранняя диагностика и лечение рака яичников остается одной из самых сложных проблем онкологии. За последнее 10-летие как в России, так и во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту заболеваемости раком яичников. Он стабильно занимает 2-е место в структуре опухолей гинекологической локализации (после рака шейки матки), а по смертности остается на 1-м месте.

В настоящее время этиологические факторы злокачественных опухолей яичников достоверно не определены. Существуют три основные гипотезы. Согласно первой, опухоли яичников возникают в условиях гиперактивности гипоталамо-гипофизарной системы, результатом чего становится хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. Другая гипотеза основана на представлениях о "непрекращающейся овуляции" (раннее менархе, поздняя менопауза, малое число беременностей, укорочение лактации). Постоянные овуляции приводят к поврежде-

нию эпителия коркового слоя яичника, что, в свою очередь, увеличивает вероятность возникновения аберрантных повреждений ДНК с одновременной инактивацией опухольсупрессирующих генов. Согласно третьей, генетической гипотезе, к категории лиц высокого риска относятся члены семей с аутосомно-доминантным раком молочной железы и яичников.

По данным мировой литературы, наследственные формы рака яичников обнаруживают только у 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников.

Существует зависимость между частотой опухолей различных морфологических типов и возрастом пациенток. Пик заболеваемости раком яичников отмечается между 60 и 70 годами жизни, но в последнее время он фиксируется на 10-летие раньше.

Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим.

Удельная частота первичного рака составляет не более 5%. При первичном раке опухоль формируется из покровного эпителия яичника, следовательно, в ней отсутствует смешение доброкачественных и злокачественных элементов. Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник. По гистологическому строению первичный рак яичников - это злокачественная эпителиальная опухоль железистого или папиллярного строения (рис. 16.19).

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80-85% всех форм рака яичников; развивается на фоне

Рис. 16.19. Серозный папиллярный рак яичника (серозная цистаденокарцинома). Окраска гематоксилином и эозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

доброкачественных или пограничных опухолей. Наиболее часто вторичный рак яичников возникает в серозных папиллярных, реже - в муцинозных цистаденомах. К вторичным поражениям яичников относится также эндо-метриоидная цистаденокарцинома.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта распространяются гематогенным, ретроградно-лимфогенным и им-плантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60-70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро. Макроскопически метастатическая опухоль белесоватая, бугристая, на разрезе нередко волокнистая. Может быть плотной или тестоватой консистенции, что зависит от соотношения стромы и паренхимы опухоли, а также от вторичных изменений в виде отека или некроза. Микроскопически при метастатическом раке определяют перстневидные круглые клетки, наполненные слизью.

В настоящее время принята Единая международная классификация, которая отражает как стадию процесса, так и гистологический тип опухоли.

Стадию опухолевого процесса устанавливают на основании данных клинического обследования и во время операции.

Классификация рака яичников

Стадия I - опухоль ограничена одним яичником.

Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и (или) метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

Клиническая картина. Многообразие морфологических форм - одна из причин неоднородности клинического течения рака яичников. Патогномо-ничных признаков нет. Локализованные формы рака яичников, как правило, остаются бессимптомными, у молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной картины "острого живота" (22%) в связи с возможностью перекрута ножки или перфорацией капсулы опухоли. У остальных пациенток симптоматика появляется в связи с распространенностью опухолевого процесса: интоксикация, похудение, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение и извращение аппетита, повышение температуры, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, ощущение распирания в подложечной области, тяжесть внизу живота, запор, чередующийся с поносом, дизурические явления). Живот увеличивается из-за асцита. Может быть выпот в одной или обеих плевральных полостях. Появляются признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.

Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков,

отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим особого внимания требуют пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.

При двуручном гинекологическом исследовании чаще определяются двусторонние опухоли овальной или неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции, различной величины, ограниченно подвижные и (или) неподвижные. За маткой пальпируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования - "шипы".

При раке яичников, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса в па-раректальную и параметральную клетчатку.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, и ЦДК, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.

Эхографически выявляется объемное образование значительных размеров, нередко двустороннее, неправильной формы, с толстой, неровной капсулой, с множественными папиллярными разрастаниями и перегородками (рис. 16.20, 16.21). Перегородки, как правило, неодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока (ИР <0,4) (рис. 16.22,

16.23).

Рис. 16.20. Рак яичников.

УЗИ

Рис. 16.21. Рак яичников. Разрастания по внутренней стенке. Трехмерная реконструкция

Рис. 16.22. Рак яичников. УЗИ, ЦДК

Рис. 16.23. Рак яичников. Трехмерная реконструкция новообразованного сосудистого русла

КТ и МРТ. На компьютерных томограммах злокачественные новообразования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами, неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. КТ позволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу.

Лапароскопия дает возможность произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.

Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сыворотке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольшее значение имеют маркеры СА-125, СА-19.9, СА-72.4. СА-125, которые обнаруживаются у 78-100% больных раком яичников. Уровень СА-125 превышает норму (35 МЕ/мл). При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-теста. Большую ценность СА-125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и при последующем мониторинге. У 80-85% пациенток диагноз можно установить с помощью перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагноз возможен во время лапаротомии (рис. 16.24).

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

1) двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2) УЗИ органов малого таза с ЦДК;

3) УЗИ яичникового образования в режиме 3D;

4) УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

5) РКТ;

6) МРТ;

7) маммография;

8) рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия;

Рис. 16.24. Рак яичников. Макропрепарат

9) рентгеноскопия органов грудной клетки;

10) хромоцистоскопия.

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

Лечение. При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказание к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический: экстирпация матки и придатков и экстирпация больного сальника. При чревосечении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечивает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.

У некоторых больных (ослабленных, пожилых, с выраженной экстраге-нитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и подвергают морфологическому исследованию. Удаление сальника предотвращает развитие в последующем асцита (рис. 16.25).

У больных молодого возраста со злокачественными новообразованиями допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные

Рис. 16.25. Рак яичников. Метастаз в сальник

операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника I стадии. При II стадии рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию сальника.

Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пунктируют или осуществляют их биопсию для цитоморфологического исследования. При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешательство целесообразно выполнить на 2-м этапе, после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного лечения в последующем.

Контрольные вопросы

1. Приведите классификацию опухолей яичников.

2. Эпителиальные опухоли яичников. Каковы их диагностика и тактика ведения?

Опухоль яичника относится к числу опасных патологий, которая поражает многих женщин, даже в наше время с хорошо развитой медицинской помощью. Опухоль может очень долго не проявлять себя, и выдавать первые признаки уже в случае запущенного процесса. Новообразования яичников оказывают колоссальный вред женскому организму, так как приводят к дисбалансу гормонального фона, и полной потере детородной способности. Без надобного лечения, они могут стать причиной смерти.

Исходя из структуры и природы развития, все опухоли яичника у женщин разделены на 2 группы: злокачественные и доброкачественные. Так же, отдельно выделяют небольшую группу под названием пограничные опухоли яичника, в которую относят новообразования, имеющие возможность быстро переходить из доброкачественной в злокачественную.

Причины возникновения

Врачи заметили массу сходств, в патогенезе опухолей яичника, матки и груди, при развитии гормонального дисбаланса. Проводились клинические опыты на животных, во время которых на них воздействовали рентгеновскими лучами, в результате которых было установлено, что зарождение новообразования разного характера, проходит через период яркого гормонального расстройства в организме.

Благодаря клинико-эпидемиологическим исследованиям, удалось установить группы риска, в которые входят женщины с высокой предрасположенностью к развитию опухолей данной локализации. На первом месте находится контингент женщин в возрасте 35-50 лет, в разы чаще опухоль может появиться у женщины с нарушенным менструальным циклом и детородной функцией, а так же с хроническими воспалениями в женских половых органах.

Учитывая гистологический тип новообразования, предрасположенность разных возрастных категорий рассматривается таким образом:

Дисгерминомы – частая проблема в детском и молодом возрасте (до 21 года);
Эндометриоидные опухоли – часто возникают у женщин 35-40 лет;
Серозные опухоли яичника - 40-50 лет, но могут возникнуть в любом возрасте;
Муцинозные опухоли яичника - характерны для женщин после 60;
Опухоль Бреннера - 70+ лет;
Гранулезоклеточные опухоли яичника — у больных всех возрастов (от детского до преклонного);
Текомы — преимущественно после менопаузы.

Симптомы

Если говорить об новообразованиях злокачественного или доброкачественного характера, то специфических признаков их присутствия на ранних стадиях практически не выделяется. Очень часто раку яичника предшествует рост доброкачественной опухоли, которая имеет жидкое содержимое и способна разрастаться до массивных размеров, провоцируя при этом чувство тяжести внизу живота, особенно в месте поражения одного из яичников (правого или левого). Так же, признаками опухоли может послужить дисфункция некоторых органов, которые стали жертвой серьезной компрессии массивного новообразования.

Опухоли со злокачественным течением влияют не только на брюшную полость, но и на общее состояние больной женщины. Во время расспрашивания или осмотра, врачи часто узнают, что пациентка часто страдает от запоров, имеет расстройства мочеиспускания, ее беспокоят ноющие боли внизу живота и постоянная слабость. Весь комплекс симптомов опухоли яичника, женщины часто путают с менструацией.

У некоторых, первые симптомы и признаки могут не показываться до тех пор, пока не произойдет перекрут ножки кистомы, который проявляется в виде резкой и острой боли. Из-за этого нарушается трофика новообразования либо происходит разрыв капсулы. Нередко данное осложнение грозит развитием перитонита, со своей специфической симптоматикой острого живота.

Диагностика

Диагностирование новообразований основывается на четырех основных признаках:

Наличие опухоли – объективное определение новообразования, после физического осмотра (пальпация), УЗИ и других методов диагностики правого и левого яичников. Так же определяется степень распространения (над лоном, в малом тазу, в брюшной полости) в зависимости от размеров самой опухоли и длины ее ножки;
Присутствие осложнений, либо перитонеальной диссеминации которые определяются присутствием асцита (водянка брюшной полости);
Дисфункция ряда органов брюшной полости и таза, возникающие как следствие сдавливания и инфильтрации;
Симптомы гормонального дисбаланса, вызванные функциональной активностью некоторых новообразований (эстрогения, дефеминизация и маскулинизация).

Методом пальпирования, и гинекологического (бимануально ректовагинального) осмотра, гинекологи могут точно установить факт присутствия опухоли яичника.

УЗИ, КТ, МРТ — методы диагностики, благодаря которым удается определить точное состояние яичников, их размеры, структуру и контакт новообразования с другими органами. Но такие методы не дают возможности определить характер опухоли и гистологический тип клеток. Проведение лапароскопии с параллельной прицельной биопсией может помочь определить истинную природу опухоли и ее распространенность.

Немало важным диагностическим методом является цитологическое исследование пунктатов из дугласового пространства, брюшной и плевральной полостей, которые берутся тонкой иглой.

В случае определения раковых клеток, заключение всей диагностики, является лапаротомия, которая способна точно определить стадию онкологического процесса.

Лечение

Выбор плана лечения проводится сугубо индивидуальной для каждой женщины. Лечащий врач учитывает стадию процесса, гистологический тип, личные особенности организма больной и многие другие факторы. Для лечения опухоли яичника могут применять комплексные методы терапии: операция, химиотерапия и облучение при раке, гормонотерапия. Некоторые пациентки (особенно старшего возраста) могут прибегать к старым рецептам народной медицины.

После диагностированной опухоли яичника доброкачественного характера (которая разрослась более 6 сантиметров в диаметре или присутствует на органе уже более полугода), либо врачами был установлен диагноз рак яичника лучшим и основным методом лечения является операция.

Масштабы самой операции будут зависеть от вида новообразования и типа клеток, которые ее образовывают. В случае злокачественной – женщине проводится экстирпация матки с придатками и частью большого сальника методом лапароскопии. Последствия данного метода лечения влияют на детородную функцию, женщина никогда не сможет иметь детей, поэтому ее без раздумий назначают женщинам в менопаузе и постменопаузе. Прием противоопухолевых препаратов и облучение, могут применяться в качестве дополнительных методов терапии до, или после операции.

Лечение доброкачественной опухоли проводится с учетом гистологического типа самой опухоли, возраста пациентки и ее репродуктивной и сексуальной способности. На сегодняшний день, большая часть операций по поводу удаления опухолей яичника проводят методом лапароскопии, что позволяет избежать серьезных последствий в виде нарушений женских качеств и быстро возвращает больную к привычной жизни.

Если доброкачественная опухоль возникла в репродуктивном возрасте, хирурги стараются провести минимальное операционное вмешательство. К таковым относят частичную резекцию, или одностороннюю аднексэктомию — удаление правого или левого яичника вместе с маточной трубой. Если у женщины обнаружили пограничную опухоль в период менопаузы или постменопаузы, оббьем проводимого лечения такой же, как и при злокачественной, но в репродуктивном периоде предпочтение отдается аднексэктомии с последующим иссечение участка ткани и проведением биопсии второго яичника. Что бы предотвратить или вовремя обнаружить нежелательные последствия, женщины прошедшие подобное лечение должны находиться под наблюдением у гинеколога.

Опухолевидные новообразования зачастую удаляются методом секторальной резекции яичника, или вылущиванием кисты. Перекрут ножки является причиной к неотложной операции – аднексэктомии.

Лечение с помощью народных средств

Не желательно полагаться на лечение народными средствами, так как они не смогут самостоятельно и полностью избавить женщину от патологии. Но борьбу с опухолью можно проводить всеми доступными методами, лишь в случае консультации со своим лечащим врачом.

Невзирая на отсутствие официальных подтверждений эффекта народных средств, в борьбе с опухолью яичника, многие женщины оставляют отзывы об их удачном применении. В интернете и журналах располагаются множество рецептов, авторы которых гарантируют избавление от доброкачественной опухоли и даже рака яичников простейшими народными средствами.

Несколько рецептов:

Рецепт народного средства лечения опухолей с применением мяты. Мята очень часто применяется в случае проблем половой сферы, а именно: приостанавливает сильные кровотечения во время месячных, успокаивает боли при климаксе и другое. Как утверждают многие женщины, большим успехом в лечении онкологии яичников, пользуется чай из блошиной мяты, который заваривается в пропорции 20 грамм листьев и 0.5 литра кипятка, настаивается 2-3 часа и пьется по 3 раза в день. Так же, подобный раствор необходимо принимать для спринцевания.
Льняное масло и семена льна, так же получили массу положительных отзывов от якобы излеченных женщин. Масло необходимо принимать вовнутрь по 1 чайной ложке, 2 раза в день. Так же, его продают в аптеках в виде капсул, но капсулы принимают по 10 штук за 1 раз. Семена льна принимаются в пропорции (3 столовые ложки, залитые 200 миллилитрами воды), принимать по 3 раза в день, на протяжение месяца.
Болиголов – применяется для лечения многих опухолей в организме. Настойка с данным средством принимается с плавным увеличением одноразовой дозы, то есть, начинать нужно с 1 капли растворенной в 200 миллилитрах воды обязательно до еды 1 раз в день, и добавляя ежедневно по 1 капле, довести общее количество болиголова до 40 капель. Так же, следует увеличивать оббьем воды для растворения, на каждые 10-12 капель, добавлять по 50 миллилитров воды. Когда одноразовая доза достигла отметки в 40 капель, дозировку капель и воды снижают в обратном порядке. Продолжительность лечения зависит от эффективности средства.

Кроме перечисленных, существует много народных средств, которыми можно лечить данную проблему. Никто не может полностью опровергать их эффективность, но и 100% излечения гарантировать никто не будет. Перед тем как решиться на прием народных средств, нужно сообщить об этом своему лечащему врачу, который решит, стоит ли начинать, и не вызовут ли они негативные последствия.

Опухоли яичников: симптомы, лечение. Возможные причины, симптомы и пути лечения опухоли яичника у женщин Проявляется опухоль яичника

Симптомы и причины появления

Формы проявлений

Диагностика

Лечение опухолей на яичниках

Последствия и возможные осложнения

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

СКРИНИНГ

КЛАССИФИКАЦИЯ

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВОЗ (2003)

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОСТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМАЛЬНЫЕ

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА

ОПУХОЛИ СЕТИ ЯИЧНИКА

НЕТИПИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ

ЛИМФОИДНЫЕ И ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

ПАТОГЕНЕЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Порядок диагностики

АНАМНЕЗ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Глава 16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Причины возникновения

Симптомы

Диагностика

Лечение

Лечение с помощью народных средств

Возможно вам будет интересно:

Категории

Последние статьи

Реклама