Пневмоторакс — что это такое, чем он опасен и как оказать неотложную помощь. Обзор по рентгенологической диагностике пневмоторакса Рентгенологическим признаком пневмоторакса является

Пневмоторакс - это болезнь, возникающая в результате травмы или на фоне осложнённого течения иного заболевания. Зарегистрированы многочисленные случаи диагностирования недуга по всему миру. Часто в числе пациентов оказываются новорождённые дети и молодые мужчины до 30 лет, в особенности если они имеют худощавое телосложение и невысокий рост. В группу риска включены также любители сигарет и лица, страдающие патологиями лёгких, например, пневмонией (воспалением лёгких), туберкулёзом и пр.

Опасность патологического явления состоит в сокращении подвижности лёгкого, в результате чего организму человека не хватает кислорода. Если заболевание не будет выявлено своевременно, имеется риск остановки сердца. Соответствующая диагностика в обязательном порядке включает рентгеновское обследование.

Пневмоторакс на рентгенограмме

Пневмоторакс на рентгене представлен в форме концентрации кислорода в полости плевры. Лёгочная ткань в определённой области спадает - на рентген-снимке визуализируется воздушная зона в виде невыявленного лёгочного рисунка. Изображение также помогает увидеть тоненькую полосу утолщённого листка плевры.

Плащевидный пневмоторакс

Речь идёт о патологическом процессе, который отличается специфической рентгеновской картинкой. На фотографии заметно несущественное скопление газа в зоне средостения в виде тоненькой полоски по латеральной стороне парного органа.

Несущественное скопление не провоцирует специфических симптомов, со временем исчезает, потому болезнь часто остаётся незамеченной. Выявляется патология чаще в ходе профилактической флюорографии. Однако прогрессирование недуга приводит к появлению дыхательной недостаточности.

В случае подозрения на патологию рентген в прямой проекции бесполезен - показано проведение рентгенографии при вертикальной позиции больного. Диагноз ставится на основе горизонтальной отметки жидкости в лёгких.

Напряжённый пневмоторакс

Рентгенологические признаки описываемого пневмоторакса выглядят следующим образом:

• лёгочный рисунок, который визуализируется на фоне затемнённой области грудины, полностью отсутствует;
• со стороны поражённого органа наблюдается перемещение купола диафрагмы по направлению вниз;
• средостение смещается в бок, противоположный прогрессирующему патологическому явлению.

Напряжённый пневмоторакс определяется и аускультативно. Имеются в виду случаи, при которых доктором не отмечаются признаки дыхания больного. Подтвердить предполагаемый диагноз может следующий признак: в ответ на постукивания пальцами по груди пациента прослушивается коробочный звук, наблюдаемый при большом количестве скопившегося воздуха.

Классификация пневмоторакса

В ходе рентгенодиагностики обнаруживается три типа заболевания. Каждый из них имеет ряд особенностей:

Тип недуга	Общая характеристика	Признаки на снимке
Открытый	Сопровождается образованием канала, соединяющего полость плевры и внешнюю среду - давление в груди сравнивается с атмосферным. Лёгочная ткань спадает, орган утрачивает функциональность. Недуг отличается неблагоприятным прогнозом.	-лёгочная ткань сжата; -купол диафрагмы уплощённой формы; -средостение смещено.
Закрытый	Основная характеристика - присутствие «барьера» по ходу следования воздуха к органам в грудной клетке. Полость плевры либо не имеет повреждений, либо прикрыта тканевыми частичками, кровяными сгустками, гноем. Такой тип пневмоторакса хорошо поддаётся лечению, устраняется без серьёзных последствий.	-отсутствует лёгочный рисунок; -визуализируются края лёгкого.
Клапанный	Формируется клапан, который не препятствует прохождению воздуха из атмосферы в лёгкие, но не даёт ему выйти наружу. Внутреннее давление повышается, возрастает над атмосферным. Сдавливаются сосуды, трахеи, сердце - у больного развивается аритмия, человек впадает в шок.	-органы средостения существенно перемещены в бок, противоположный развивающемуся патологическому процессу

Клапанный пневмоторакс отличается тем, что степень его опасности для жизни пациента зависит от скоростного показателя проникновения атмосферного воздуха.

Признаки патологии

В числе очевидных признаков болезни на рентгеновском снимке:

• тонкая линия утолщённого листка плевры (обычно до 1 мм);
• средостение перемещено в бок;
• скопление жидкости в зоне рёберно-диафрагмального синуса;
• полоса просветления (на рентгенограмме боковой проекции);
• углублённая область рёберно-диафрагмального синуса со стороны патологического явления.

Методики рентгеновского обследования

При подозрении на пневмоторакс первостепенно прибегают к визуальному осмотру и рентгену.

При осмотре пациента диагноз подтверждается в следующих случаях:

• человек старается находиться в вынужденном наполовину сидячем положении (в подобной позе боль не настолько выражена);
• промежутки между рёбрами расширены;
• визуализируется холодный пот на кожном покрове, синий оттенок кожи;
• наблюдается выраженная одышка.

В числе прочих симптомов, выявляемых в процессе первичной диагностики: пониженное артериальное давление, смещение границ сердца к неповреждённому органу, тимпанический звук.

Окончательный диагноз ставится после заключения врача-рентгенолога.

Альтернативная диагностика

Если пневмоторакс на рентгене не предоставляет специалистам должной информации, дополнительно проводят ультразвуковое исследование и газометрию крови.

В качестве альтернативы рентгенографии выступает компьютерная томография. Подобная методика наиболее оправдана в следующих случаях:

После проведения обоих исследований (рентгена и КТ), специалисты получают информацию о степени спадения поражённого органа.

Рентгеноскопия

Чтобы определить верхушечное локализованное воздушное скопление, назначают рентгеноскопию (рентген в реальном времени). В процессе вращения больного специалист может распознать перемещение воздушной массы.

Описанная ситуация характерна при несущественном изменении давления в груди больного. При этом определённая область органа уже коллабирована. Перемещение средостения ещё не выявлено, диафрагменный купол немного уплощён. Если болезнь своевременно не рассмотреть на рентгенограмме, давление увеличится, а тканевая поверхность лёгкого совсем спадётся - появится острый дефицит кислорода в организме.

В чём важность диагностики

Посредством рентгена патологию предпочтительнее диагностировать на начальных стадиях развития болезни. Недуг развивается медленно и протекает на фоне следующих признаков:

• воспалительный процесс в плевре;
• дыхательная недостаточность;
• концентрированный серозный экссудат в самом глубоком синусе;
• скопившийся фибрин на листках плевры;
• утолщение ткани лёгкого;
• гнойные полости;
• признаки кровоизлияния.

Если ткань органов слабая, физическое напряжение, например, кашель или резкое телодвижение, способно выразиться в нарушении целостности органа и высвобождении газа. Заболевание становится следствием повторяющегося ателектаза (спадения повреждённого лёгкого) с концентрированием газа в локальной области.

Проведение рентгена необходимо для спасения пациента. В случае стремительного разрыва лёгкого, у специалистов остаётся очень мало времени для оказания больному соответствующей медицинской помощи.

Постепенное накопление плеврального воздуха (развитие пневмоторакса) сопровождается рядом характерных симптомов, в числе которых:

• острая боль в груди;
• выраженная одышка, сухой кашель;
• болезненность в области сердца;
• обморочные состояния (в случае выраженного патологического процесса);
• увеличение расстояния между рёбрами.

Проявление подобных признаков помогает специалисту оценить состояние человека на основе рентгенограммы и достоверно сформулировать заключение с учётом специфики заболевания.

Рентгенограмма при подозрении на пневмоторакс - неотъемлемая часть диагностики заболевания. Базовое проявление недуга состоит в концентрации воздуха в плевральной ткани. На снимке этот признак визуализируется в виде невыявленного лёгочного рисунка или воздушного пространства. Специфику проявлений на результативном снимке диктует тип развивающегося патологического процесса. Рентген помогает диагностировать закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В рамках диагностических процедур, помимо рентгенографии, проводится визуальный осмотр. Иногда требуется назначение УЗИ, газометрии крови. В качестве альтернативного метода при постановке диагноза применяют компьютерную томографию.

Видео

12.02.2016

Виды пневмоторакса:

Спонтанный

Первичный - возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии и не связан с травмой
- вторичный – возникает как осложнение существующей легочной патологии

Травматический - последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки

Ятрогенный - появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства (после пункции плевральной полости, катетеризации центральных вен, торакоцентеза и биопсии плевры и вследствие баротравмы)

По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс - при этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает; сообщение с внешней средой отсутствует; считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется

Открытый пневмоторакс - при открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному; при этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости; спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом

Клапанный пневмоторакс - этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно; при этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает; это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды

Кроме того, пневмоторакс может быть:

Пристеночным - в плевральной полости содержится небольшое количество газа или воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс

Полным - лёгкое полностью спавшееся

Осумкованным - возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно

Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции

Пневмоторакс спонтанный - потеря отрицательного давления в плевральной полости, сопровождающееся частичным или тотальным коллапсом легкого вследствие сообщения с внешней средой при целости грудной стенки

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой 1-18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола).

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в результате прорыва субплевральных эмфизематозных булл, чаще в верхушках легких. Как правило он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте 10 -30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных.

Обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.
Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением. Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов.

После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.

Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.

Менструальный пневмоторакс связан с менструальным циклом у женщин старше 25 лет. Возникает в первые 48 ч после начала менструации. Происхождение неизвестно. Для лечения используют препараты, подавляющие овуляцию. При отсутствии эффекта показан торакотомический плевродез.

Неонатальный пневмоторакс чаще наблюдается у новорожденных (примерно у 1-2%, с клинической симптоматикой у 0,5%), в 2 раза чаще у новорожденных мальчиков, обычно у доношенных и переношенных детей. Причина связана с механическими проблемами первого расправления легкого, а также респираторным дистресс-синдромом.

Диагностика . При клинической симптоматике - дренирование плевральной полости. Госпитализация в хирургический стационар.

Патофизиология. Проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральных мешках, что приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого. Это превращает отрицательное давление в положительное и способствует сдавлению легочной ткани. Внутрибронхиальное давление выше внутриплеврального и присасывающий механизм будет действовать пока эти величины не уравновесятся, а это зависит от величины, формы и локализации дефекта в легком, наличии или отсутствии клапанного механизма, спаечного процесса в плевральной полости, его распространенности и выраженности.

Период свободного проникновения воздуха в плевральную полость называется фазой открытого пневсмоторакса. Когда дефект в висцеральной плевре в результате спадения легочной ткани уменьшается и присасывание воздуха в плевральную полость на высоте вдоха практически прекращается, то фаза открытого пневмоторкса превращается в фазу закрытого пневмоторакса.

При наличии в области анатомического дефекта вентильного (клапанного) механизма нагнетание воздуха может происходить во время вдоха и выдоха. Клапанный механизм в области дефекта может быть полным и неполным. При наличии полного клапанного механизма обратное поступление воздуха из плевральной полости в бронхиальное дерево невозможно.
Спадение (коллабирование) легкого в зависимости от выше перичисленных факторов может быть полным или частичным. Полное коллабирование возникает при отсутствии сращений, сохранении эластических свойств легкого, наличии большого дефекта в нем или же клапанного механизма при небольшом дефекте. Полное коллабирование легкого чаще возникает при спонтанном пневмотораксе у практически здоровых лиц. Частичное коллабирование развивается при незначительном анатомическом дефекте висцеральной плевры, наличии плевральных сращений, ригидности ткани легкого вследствие воспалительных или склеротических процессов (туберкулез, пневмокониозы, хроническая пневмония и пр.)

В результате выше рассмотренных процессов большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к различной степени нарушения биомеханики дыхания, смещению средостения, к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести.

Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния. Повышение внутриплеврального давления на вдохе до 20-30 см.вод.ст. приводит к нарушению дыхательного акта и гибели больного.

Клиническая картина

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия.

Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться:

Уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне
перкуторный звук с коробочным оттенком
ослабление голосового дрожания
резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне

О напряженном пневмотораксе можно подумать при наличии:
тахикардии более 135 ударов в минуту
артериальной гипотонии
цианоза
увеличения альвеолярно-артериального градиента и острого дыхательного алкалоаз в результате измерения газов артериальной крови

Напряженный пневмоторакс возникает при задержке вновь поступающего воздуха в полости плевры быстро ведущий к массивному коллапсу легкого и смещению органов средостения.

Диагностика

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании:

Анамнеза
рентгенограммы органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя - выявление свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры)

В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции дает ориентировочное представление о наличии пневмоторакса и его характере; она служит основанием для выбора дополнительных методов исследования.

Основным рентгенологическим признаком пневмоторакса является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. При рентгенологическом исследовании можно выявить связь плевральной полости с внешней средой.

Открытый пневмоторакс на вдохе характеризуется увеличением газового пузыря, дальнейшим спадением легкого, смещением органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы - книзу. При закрытом пневмотраксе рентгенологическая картина зависит главным образом от количества воздуха, скопившегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления. Если давление ниже атмосферного, количество воздуха в плевральной полости невелико и легкое коллабировано незначительно, на вдохе оно увеличивается в объеме, на выдохе - спадается. При давлении выше атмосферного легкое резко коллабировано, его дыхательные экскурсии едва заметны, органы средостения смещены в здоровую сторону, диафрагма - книзу. Если давление в плевральной полости равно атмосферному, легкое коллабировано частично, дыхательные экскурсии сохранены, средостение смещено незначительно.

Лечение

Лечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели:

Выведение воздуха из плевральной полости
снижение вероятности развития рецидива

Первая лечебная помощь. Пункция плевральной полости и аспирация воздуха через прокол в 3-4-м межреберье по среднеключичной линии и вслед за этим осуществляют дренирование с активной аспирацией (особенно при напряженном пневмотораксе), применение обезболивающих.

При небольших дефектах висцеральной плевры (диаметром до 1,5 мм) успешно герметизировать плевральную полость позволяет диатермическая или лазерная коагуляция, либо склеивание фибриновым клеем. Большие дефекты висцеральной плевры могут закрыться после введения дренажа с разрежением 15-20 см вод. ст. в течение 2-5 суток. Дренаж из плевральной полости удаляют через 1-2 суток. после полного расправления легкого.

Вероятность рецидива. Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30%. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода. Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят - все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином в дозе 20 мг/кг внутриплеврально при расправленном легком.

Прогноз при первичном спонтанном пневмотораксе благоприятный.

Теги: Первичный спонтанный пневмоторакс
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 12.02.2016 06:35:00
Кем создан (ID): 1

Спонтанный пневмоторакс на рентгенограмме – это скопление воздушных масс в плевральной полости. Плевра – это соединительнотканная оболочка, состоящая из двух листков – наружного и внутреннего, которые выстилают и покрывают легкие. При скоплении воздуха в грудной клетке в течение длительного времени на фоне туберкулеза, механических повреждений, а также при сдавлении легкого или ограничения его движения, происходит смещение (спадение) доли или всего легкого с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений.

Пневмоторакс на рентгене может проявляться в виде участков просветления, а также в виде комбинированных участков воздуха в сочетании с признаками туберкулеза и других патологий.

Отсутствие своевременной терапии может привести к тяжелым последствиям, одним из которых является летальный исход.

Причины развития пневмоторакса

Пневмоторакс является одним из грозных, но редких осложнений туберкулеза легочной ткани. Он возникает спонтанно, при нарушении целостной структуры плеврального листка, который выстилает легкие изнутри. Дефект висцерального листка приводит к возникновению свищевого хода между плевральной полостью и воздухоносной средой.

Пневмоторакс при туберкулезе

Развитие спонтанного пневмоторакса может появляться как при остром течении туберкулеза, так при длительно протекающем хроническом процессе. При туберкулезе возникает очаг некротизированной ткани, имеющей вид полости. При прорывании кавернозной стенки, либо когда очаг находится под плевральным листком, формируется отверстие, которое может быть разного размера. Если отверстие небольших размеров (1-2 мм), оно может самостоятельно закрываться сразу или через небольшой промежуток времени. Если дефект больших размеров, то могут формироваться фистулы между легочной и плевральной тканью, приводящие к скоплению воздуха в грудной клетке. При развитии спонтанного пневмоторакса при туберкулезе говорят о стойком прогрессировании основной патологии. Причинами возникновения может служить не только туберкулез.

Другие причины возникновения пневмоторакса

К другим, не менее значимыми причинами спонтанного пневмоторакса, являются:

1. Хронические обструктивные заболевания респираторной системы – хронический бронхит, бронхит курильщиков, бронхиальная астма).
2. Инфекционно-воспалительные патологии (стафилококковые, гнойные пневмонии).
3. Патологические процессы в интерстициальной ткани (саркоидоз, гранулематоз Вегенера, доброкачественная опухоль, локализованная в бронхопульмональных лимфатических узлах (только у женщин).
4. Абсцесс легкого.
5. Злокачественные новообразования (саркомы, аденокарцинома и другие виды рака).
6. Очаги метастазирования в легких из других органов (печени, головного мозга, поджелудочной железы).
7. Резкие смены климата, связанные с изменением атмосферного давления.

Нередко пневмоторакс может развиваться у молодых женщин и беременных. Во время менструального цикла на фоне эндометриоза у женщин может развиться скопление воздуха в плевральной полости.

В детском возрасте и во взрослом, при врожденных патологиях респираторной системы, связанных с недостаточным расправлением легочной ткани, дистресс-синдромом, недостаточным количеством продуцируемого сурфактанта, высок риск развития пневмоторакса.

При проведении оперативных вмешательств на легких и не только, во время постановки аппарата искусственной вентиляции легких у пациентов может возникнуть дефект в виде разрыва легочной ткани и скопления воздуха в висцеральном листке.

Чаще всего причиной развития пневмоторакса является сочетание нескольких причин. Латентный туберкулез в комбинации с хроническими обструктивными патологиями легких или злокачественными новообразованиями – самая частая причина пролабирования легочной стенки и скопления воздуха в грудной клетке.

Патогенетические особенности пневмоторакса при рентгене

Развитие пневмоторакса зависит от наличия дисфункциональных нарушений в легочной ткани и в висцеральном листке, а также длительности основного заболевания и степени его прогрессирование.

Формирование плевропульмонального сообщения, которое способствует скоплению воздуха в полости плевры, может приводить к коллапсу, смещению и маятникообразному движению средостения во время дыхательного акта. Развитие воспалительного процесса начинается через несколько часов после проникновения воздуха из легких в плевральную оболочку. Начинают возникать покраснение, набухание сосудов висцерального листка плевры с появлением небольшого содержимого в виде серозной экссудативной жидкости.

Через 2-3 сутки происходит прогрессирующее нарастание отека плевры, увеличивается количество экссудата, фибрин выпадает в виде осадка на ее поверхность. Со временем разрастается соединительная ткань, фибрин трансформируется в фиброзную ткань. Легкое зафиксировано в сжатом состоянии и не может самостоятельно расправиться. При присоединении инфекционного агента (на фоне туберкулеза и пневмонии) из-за ослабленного иммунитета могут появиться скопления гноя в плевральной полости, свищевые ходы между бронхом и плеврой.

Следовательно, пневмоторакс на рентгене выглядит в виде:

• участков просветления,
• изменения интенсивности легочного рисунка (он может отсутствовать, быть смазанным и т.д.);
• наличие кавернозной полости, очагов диссеменирования при милиарном туберкулезе;
• сочетание очагов затемнения и очагов просветления;
• спадение сегментов, доли или полностью легкого.

Клиническая картина

Симптоматические проявления пневмоторакса различны. Они в основном зависят от тяжести основного заболевания, в частности туберкулеза. При длительном латентном течении туберкулеза пневмоторакс может практически не выявляться, т.к. его симптомы приписываются туберкулезу. Но при отсутствии консервативной терапии туберкулеза или стремительно прогрессирующем его течении могут возникать выраженные клинические признаки.

При развитии внезапного пневмоторакса для больных характерны:

• болевой синдром в виде колющих, давящих болей в области пораженной стороны грудной клетки;
• резко возникшая дыхательная недостаточность/одышка;
• бледные кожные покровы.

Интенсивность боли может быть разной величины, от слабой до сильно выраженной. Болевые ощущения могут переходить на руку, плечевой пояс, шею, даже поясницу. Болевой дискомфорт может усиливаться при рефлекторных кашлевых актах или глубоких вдохах.

Боль может исчезать или уменьшать интенсивность в течение суток, даже если пневмоторакс не исчез. При туберкулезе легких основным симптомом является кашель. Болевой синдром либо незначительно выражен, либо полностью отсутствует. Кроме кашля характерны общая слабость, температура, учащение сердцебиения, чувство страха.

Диагностика и диагностические критерии патологии

Диагностика заболевания заключается в проведении осмотра пациента и инструментальных методов исследования.

Во время опроса врач обращает внимание на наличие сопутствующих патологий, проявлений клинической картины, занимаемое пациентом положение (полусидя, с наклоном на больную сторону). При осмотре врач отмечает отставание больной половины грудной клетки во время дыхательного акта, затруднение дыхания, при проведении перкуссии – коробочный звук. После осмотра прибегают к инструментальным методам исследования.

Наиболее значимым, информативным и оптимальным является рентгенологическое исследование. Современные технологии помогают выявить пневмоторакс с помощью специальных рентген-аппаратов, которые не приносят никакого вреда здоровью человека. Рентгенографию проводят в боковой и прямой проекциях.

Рентгенологическими признаками пневмоторакса являются:

• смещение тени средостения;
• скопление выпота в реберно-диафрагмальном синусе;
• участки просветления;
• деформированный или отсутствующий легочной рисунок.

Классификация пневмоторакса в зависимости от рентгенологической характеристики

Выделяют 3 типа пневмоторакса, который можно определить при проведении рентгенологического исследования.

Пневмоторакс бывает:

1. Открытый.
2. Закрытый.
3. Клапанный.

При открытой форме на фоне туберкулезной инфильтрации в плевре есть очаг, который постоянно обеспечивает поступление воздуха из легких. При таком типе – средостение смещается, легкое сдавливается и уплощается диафрагмальный купол.

Закрытый вид возникает при наличии препятствия для проникновения воздуха из внешней среды. При таком пневмотораксе воздух устраняют за счет плевральной пункции, давление нормализуется, легкое возвращается в исходное состояние.

Клапанный тип характеризуется проникновением газов в плевральную полость, но при этом воздух не выходит обратно. Клапанный пневмоторакс подразумевает наличие клапана – наружного или внутреннего. Наружный возникает при наличии открытого повреждения грудной клетки, закрытый – в легочной ткани, связывая бронхиолы с окружающей средой.

Существуют и другие виды пневмоторакса:

• Он бывает плащевидным, характеризующийся едва заметным скоплением воздушных масс в плевральной полости. Его тяжело обнаружить.
• Он может быть напряженным, который возникает при резкой смене атмосферного давления (при подъеме в горы).

Лечение

Терапия пневмоторакса на фоне туберкулеза должно проводиться комплексно. В сочетании с химиотерапией проводят плевральную пункцию, с целью устранения скопившегося воздуха.

При туберкулезных кавернах и «свежем» туберкулезе создают искусственный пневмоторакс. При котором между плевральными листками вводят 250-300 мл газа. Это способствует быстрому заживлению и расправлению легкого.

При выявлении пневмоторакса необходимо срочно пройти терапевтическое лечение. Отсутствие адекватной терапии приведет к дальнейшему прогрессированию пневмоторакса и туберкулеза, распространению очагов и к развитию осложнений. К осложнениям относят: нарушение гемодинамики сердца, развитие коронарной недостаточности и внезапную сердечную смерть.

Пневмоторакс — это синдром, при котором во время обследования обнаруживается воздух в грудной полости между листками плевры. В норме листки плевры плотно прижаты друг к другу, а плевральная полость герметична и имеет вид узкой щели. При нарушении герметичности развивается пневмоторакс. Диагностировать это состояние поможет рентгенограмма, пневмоторакс на ней имеет четкие признаки.

У здорового человека в момент вдоха ребра поднимаются, объем грудной клетки увеличивается, и в ней появляется отрицательное давление. Это создает «присасывающую» силу, которая расправляет легкие вслед за грудной клеткой. При этом воздух заходит в альвеолы через трахею и бронхи. Во время выдоха ребра опускаются, легкие спадаются. Воздух выходит из дыхательных путей.

При повреждении легкого или грудной стенки герметичность может нарушаться, и тогда внутрь плевральной полости заходит воздух, разъединяя листки плевры и оттесняя легкое. Нарушение герметичности может происходить вследствие различных причин:

• во время травмы (ножевое ранение, перелом ребер);
• из-за развития патологии (абсцесс легкого, опухоль, буллезная эмфизема);
• в результате медицинских манипуляций (операция на легком).

Само по себе присутствие воздуха между листками плевры не представляет угрозы. Небольшое его количество быстро рассасывается без осложнений. Но воздух занимает некоторый объем в грудной клетке. Легкие из-за этого расправляются не в полной мере. Это приводит к нарушению газообмена, кислородной недостаточности, а в некоторых случаях является опасным для жизни.

Классификация заболевания

Классифицируется пневмоторакс по причине возникновения, а также по тому, как попал газ в плевральную полость — посредством раны в грудной стенке или через поврежденное легкое. Есть и другие критерии (например, по объему — отграниченный и тотальный). Наиболее распространена классификация в соответствии с типичными клиническими ситуациями.

Открытый

При этой форме дефект, приведший к попаданию воздуха внутрь грудной клетки, остается открытым. Поэтому воздух во время дыхания свободно заходит и выходит через него. В грудной полости давление перестает быть отрицательным — оно уравнивается с атмосферным.

Легкое на пострадавшей стороне из-за своей эластичности полностью спадается и поджимается к корню (место, где в легкое входят бронхи и сосуды). Грудная клетка с пораженной стороны выглядит на рентгеновском снимке «пустой». Пораженное легкое выключается из газообмена. Из-за дефицита кислорода у пациента развивается острая дыхательная недостаточность.

Закрытый

Этот вид пневмоторакса чуть более благоприятен, чем прочие. Он возникает, когда дефект, посредством которого воздух попал внутрь грудной клетки, впоследствии самопроизвольно или после проведения лечебных манипуляций закрылся. Поступление воздуха прекращается.

Закрытый пневмоторакс может диагностироваться после операции на легком или после плевральной пункции. Он может быть осложнением другой патологии. Тяжесть состояния пациента и тактика лечения, помимо основного заболевания, зависят от количества воздуха, скопившегося в грудной клетке.

Спонтанный

Это заболевание развивается у относительно здоровых людей, имеющих предрасположенность. У них при чрезмерных усилиях, а иногда и при бытовой нагрузке (поднятие тяжести, кашель, прыжок) спонтанно возникает микроразрыв ткани легкого. Спонтанный пневмоторакс на рентгенограмме выглядит чаще всего как отграниченный и закрытый — небольшой объем воздуха в проекции верхушки легкого без тенденции к увеличению его объема.

Клапанный

Самое неблагоприятное течение заболевания. При нем в месте дефекта из мягких тканей формируется подобие клапана. Воздух легко проходит внутрь во время вдоха, при выдохе же происходит временное закрытие дефекта (например, за счет того, что легкое плотно прижимается изнутри к ране в грудной стенке), и воздух остается внутри.

При следующем дыхательном цикле происходит втягивание новой порции воздуха. И так при каждом вдохе. Через некоторое время в плевральной полости накапливается большое количество газа, что приводит к осложнениям.

Напряженный

Самое неблагоприятное при клапанном пневмотораксе то, что воздух, даже при тотальном заполнении, во время каждого вдоха продолжает «подсасываться» внутрь плевральной полости. А при выдохе, когда ребра опускаются, скопившийся воздух «распирает» грудную клетку изнутри — так формируется напряженный пневмоторакс.

Скопившийся внутри газ давит на сердце и сосуды, происходит смещение органов средостения. При этом нарушается дыхание и кровообращение. Это состояние является неотложным, и если быстро не оказать помощь больному (выпустив воздух для ослабления напряжения), он может умереть.

Плащевидный

Эта разновидность пневмоторакса выделяется из-за специфической картины на рентгенограмме легких. В соответствии с законами физики воздух в закрытых полостях стремится вверх, а жидкость — вниз. Поэтому скопление жидкости в плевральной полости наиболее часто обнаруживается над диафрагмой, а газ — в проекции верхушек легких.

Если состояние больного не позволяет принять вертикальное положение, приходится выполнять рентген при пневмотораксе в положении лежа. При этом в плевральных полостях свободный воздух перемещается в наиболее высоко расположенные отделы и располагается в виде тонкой прослойки между легкими и ребрами на всем их протяжении. Плащевидный пневмоторакс при рентгенологическом обследовании выглядит как плащ, «окутывающий» легкие.

Как можно заметить пневмоторакс на рентгене

Описание рентгенограммы при пневмотораксе, как и при любой другой патологии, включает в себя ряд пунктов, в том числе и легочного рисунка. Из всех характеристик легочный рисунок наиболее важен в данном случае. Он сформирован тенями от сосудов, а иногда и бронхов. Основные рентгенологические признаки пневмоторакса:

1. Если легкое или его часть спались, а на этом месте находится воздух, то легочный рисунок в проекции такого участка отсутствует.
2. В этом же месте прозрачность легочного поля локально повышена.
3. Практически всегда этот участок четко визуально отграничен полоской легочной ткани, на которой рисунок сгущен за счет того, что легкое «поджато».
4. Иногда на границе видна линейная тень от утолщенной плевры.

Эти признаки касаются любых форм пневмоторакса. Еще один симптом, по которому можно заподозрить напряженный пневмоторакс, — смещение тени средостения и расширенные межреберные промежутки на пораженной стороне.

Роль процедуры в его лечении

По рентгеновскому снимку врач не только диагностирует пневмоторакс, но и определяет локализацию воздушного «пузыря», чтобы точно в этом месте произвести прокол для его удаления, а также оценивает примерный объем газа, подлежащего эвакуации.

При невозможности одномоментного удаления воздуха больному может потребоваться установка дренажей. С помощью рентгена контролируется правильность их положения и динамика болезни.

Альтернативная диагностика

Если использование рентгенологического исследования невозможно и есть необходимость уточнить особенности течения основного заболевания, в диагностике могут применяться любые методы визуализации. Это могут быть КТ, МРТ, ультразвуковое и прочие исследования. При этом критерием для постановки диагноза пневмоторакс будет отсутствие в каком-либо месте грудной полости легочной ткани. Вместо нее будет определяться газ (воздух). Другие визуальные признаки пневмоторакса также могут прослеживаться.

ОКоннор А.Р., Морган В.Е.

Спонтанный пневмоторакс является относительно распространенным явлением . Частоту случаев ятрогенного пневмоторакса трудно оценить, но она, вероятно, возрастает ввиду распространенного использования искуственной вентиляции легких (ИВЛ) и интервенционных процедур, таких как дренирование и биопсия легкого. В таких случаях необходима правильная интерпретация рентгеновского снимка грудной клетки в клинических условиях и при необходимости использование более сложных методов исследования. В данной статье будет обсуждаться роль рентгенологического исследования для диагностики пневмоторакса до и после проведения лечения, а также значение компьютерной томографии и установки дренажа, проводимого под рентгенологическим контролем.

Диагностика пневмоторакса до лечения

Пневмоторакс обычно четко просматривается на рентгеновских снимках (рис.1). Висцеральная плевральная линия видна без периферического легочного рисунка. Для диагностики сомнительных случаев рекомендуется делать рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа . На стандартном рентгеновском снимке в боковой проекции висцеральная плевральная линия может просматриваться в ретростернальной позиции или лежит на позвонках, параллельно грудной клетке . Рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа можно делать у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, или у новорожденных. Хотя оценка дыхательной функции довольно противоречива , многие врачи считают ее полезной при определении небольших пневмотораксов, когда рентгенологические параметры в норме, но наличие пневмоторакса нельзя исключить. По рекомендациям Британского торакального общества пневмотораксы делят на большие (более 2 см) и маленькие (менее 2 см); расстояние рассчитывается от висцеральной плевры (края легкого) до грудной клетки (стенки). Небольшая воздушная кромка вокруг легкого в действительности преобразуется в достаточно большое снижение легочного обьема, при глубине пневмоторакса в 2 см он занимает почти 50% гемоторакса . Обширный пневмоторакс является объективным показанием для проведения дренирования .

У лежачих больных воздух в плевральном пространстве, как правило, легко просматривается в основании легкого (рис. 2), в кардиодиафрагмальном кармане и может привести к увеличению ребернодиафрагмального угла (признак глубоких борозд). Прилипание воспаленной плевры к грудной стенке может ограничить пневмоторакс, так как локализует часть плеврального пространства вокруг места просачивания воздуха (рис. 3). Дренирование вдали от этой области не эффективно. Если хирург будет вводить дренаж в области прилипания плевры, это может привести к повреждению паренхимы легкого и дальнейшему выхождению (просачиванию) воздуха (рис. 4). По этой причине, по мнению авторов, подход к камерным (локальным) пневмотораксам должен осуществляться под контролем рентгеноскопии и в некоторых случаях компьютерной томографии. Эмфизематозные буллы также могут быть похожи на камерный пневмоторакс, в особенности при наличии хронического легочного заболевания. Иногда использование яркого света помогает различить в булле внутренний легочный рисунок. Если клиническая картина заболевания вызывает определенные сомнения, необходимо проведение компьютерной томографии.

Рентгенография грудной клетки должна тщательно изучаться на предмет наличия основного паренхиматозного легочного заболевания (рис. 5). Наиболее распространенными заболеваниями, предрасполагающими к развитию пневмоторакса, являются эмфизема, фиброз легочной ткани любой этиологии, кистозный фиброз, быстро прогрессирующая пневмония или пневмония с распадом легочной ткани, кистозные заболевания легких, такие как клеточный гистиоцитоз Лангерганса и лимфангиомиоматоз. Выявление данных заболеваний очень важно, поскольку: во–первых, паренхиматозное легочное заболевание поддается лечению; во–вторых, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса пациенты с диагнозом вторичного пневмоторакса требуют тщательного стационарного наблюдения . Наконец, все, кроме наимельчайших вторичных пневмотораксов (определенных как верхушечные или менее 1 см в глубину), требуют проведения лечения, даже при минимальных симптомах .

Некоторые известные артефакты могут походить на пневмоторакс, и их надо всегда принимать во внимание при расшифровке рентгеновского снимка. Медиальный край лопатки может имитировать край легкого, но при более тщательном рассмотрении прослеживается единая совокупность края лопатки с остальной частью (рис. 5). Кожные складки снаружи грудной клетки (рис. 6), могут походить на висцеральную плевральную линию и при относительной нечеткости легочного рисунка в верхних отделах ведут к неправильной диагностике, особенно у детей. Кожные складки, как правило, прямые или минимально изогнутые, и не располагаются параллельно грудной стенке, как истинная висцеральная плевральная линия. Одежда или простыни могут производить подобный обманчивый эффект. В отличие от неплотной висцеральной плевральной линии, кожные складки образуют достаточно плотную линию – ярко выраженную с одной стороны и размытую – с другой. Последнее различие, может, тем не менее, быть достаточно субъективным. В некоторых случаях, оно оставляет определенную долю сомнения. В такой ситуации, следует проводить повторное рентгенологическое исследование с изменением позиции руки и устранением лишней одежды. Рентгеноконтрастные линии нередко отражают внутренние границы ребер, которые могут быть приняты за висцеральную плевральную линию. Их зачастую называют сопутствующими затемнениями, хотя некоторые авторы используют этот термин в отношении плотности в области первого и второго ребер. Они обусловлены выступающим экстраплевральным жиром или подреберным желобом. Так называемое сопутствующее затемнение характеризуется четкой связью с внутренней границей сопутствующего ребра, в то время как висцеральная плевральная линия отклоняется от ребра, образуя параллельную линию с грудной клеткой. Сопутствующие затемнения, расположенные, как правило, вблизи от смежного ребра, могут иногда выступать на некоторое расстояние, приводя к определенному замешательству (рис. 7). После плеврэктомии по поводу рецидивирующего пневмоторакса рентгеноконтрастная линия может прослеживаться в операционном поле по шовному материалу или скобам (рис. 8). Последнее может неправильно интерпретироваться, как новое просачивание воздуха, особенно по сравнению с рентгеновскими снимками, сделанными накануне операции, или ввиду незнания истории болезни и предшествующей операции.

Диагностика пневмоторакса после лечения

После проведения дренирования необходимо рентгенологическое исследование, благодаря которому можно проследить рассасывание (разрешение) пневмоторакса, определить наличие осложнений и удостовериться в правильной постановке дренажа. При поверхностном рассечении тканей в месте дренирования подкожное или внутримышечное введение дренажа (что может быть определено с помощью пальпации) приведет к внеплевральной установке дренажа и неэффективности лечения. Наиболее часто это происходит, когда дренирование планируется проводить по задней поверхности грудной клетки, а рентгеновский снимок в передней проекции выглядит удовлетворительным (рис. 9) Необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в боковой проекции или компьютерной томографии. Длина дренажа должна быть также правильно подобранной, чтобы все боковые отверстия размещались в плевральном пространстве. Неправильно подобранный дренаж может привести к нарушению дренирования и выходу воздуха в подкожные ткани. Длина трубки с боковыми отверстиями может определяться при помощи стандартных грудных хирургических дренажей по расстоянию рентгеноконтрастной линии (рис. 10). После удовлетворительного разрешения пневмоторакса дренажный катетер удаляется и дополнительно проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. Вдоль линии стоявшего ранее катетера, как правило, наблюдается прямая рентгеноконтрастная линия, известная как «путь дренажа» (рис. 11). Она может быть неверно интерпретирована, как возможный рецидив пневмоторакса, однако ее точный прямой курс и четкая взаимосвязь с местонахождением дренажа, определяемого на рентгеновском снимке до его удаления, обычно помогает сделать верное заключение. Вероятней всего, это обусловлено отпечатками дренажа на тканях плевры.

После установки дренажа последний прикрепляется к подводному дренажу или вибрирующему клапану . Пациент обычно проходит ежедневное рентгенологическое исследование до момента разрешения пневмоторакса. Нужно точно удостовериться, что при проведении рентгенологического исследования незакрытая дренажный флакон не помещена выше уровня грудной клетки пациента. Это может привести к скоплению воздуха и жидкости в плевральной области и появлению гидропневмоторакса. Это должно учитываться при неожиданном ухудшении состояния больного (особенно при отсутствии каких–либо клинических признаков). Данной проблемы можно избежать, если медицинский персонал будет с большим вниманием относиться к вопросу позиционирования дренажного флакона.

Перекрывание дренажа с помощью зажима до проведения рентгенологического исследования нередко выполняется с целью выявления незначительного просачивания. По рекомендации Британского торакального общества обычно не следует прибегать к такому методу, но он возможен при условии наличия должного опыта у медицинского персонала .

Компьютерная томография

Основное назначение компьютерной томографии (КТ) в данных клинических условиях заключается в проведении дифференциального диагноза между эмфизематозной буллой и пневмотораксом, что может являться достаточно сложной задачей при стандартном рентгенологическом исследовании. Высокое разрешение компьютерных томографов позволяет выявить и паренхиматозное легочное заболевание (при его наличии), которое не может быть четко верифицировано при рентгенографии грудной клетки. На КТ всегда хорошо отслеживается путь введения экстраплеврального или внутрилегочного катетера. Послойное поперечное изображение бывает необходимо при проведении дренирования камерного пневмоторакса, расположенного в труднодоступных местах.

Дренирование под рентгенологическим контролем

Доступ к камерным пневмотораксам лучше всего осуществляется с помощью пункционной иглы, вводимой под контролем рентгеноскопии. Пациента, как правило, кладут на спину под усилитель изображения, что делает проведение исследования более удобным, как для пациента, так и для врача. Небольшие верхушечные пневмотораксы у пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно при наличии плевральных спаек, можно пунктировать через подмышечную впадину. При таком доступе пациента усаживают на стул, а усилитель изображения вращается вокруг него для получения боковой проекции. Иногда, в случаях, когда боковую проекцию сделать невозможно, необходимо провести пункцию во втором или даже первом межреберье (рис. 12). Небольшие спиралевидные дренажи 8–10 размера с закрывающим шовным устройством являются наиболее часто используемыми в нашем отделении катетерами. Они пригодны по косметическим соображениям и более удобны в использовании, чем большие дренажи 20 или 28 размера, при отсасывании небольшого количества воздуха. К тому же наряду с большими катетерами маленькие катетеры подтвердили свою эффективность при лечении пневмоторакса . Тем не менее, вытягивание маленьких бесшовных катетеров за дренажный флакон может привести к быстрому выпадению с пролапсом боковых отверстий. При использовании таких катетеров, они должны быть хорошо закреплены клейкой лентой. Если дренаж ставится на длительное время (более 24 часов) или пациент не может сам его придерживать, то катетер должен быть прочно закреплен шовным материалом.

Реферат подготовлен В.Д. Соколовой

По материалам статьи A.R. O"Connor, W.E. Morgan

«Radiological review of pneumothorax»

Литература

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379–82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearances on lateral chest radiographs. Radiology 1989;173:707–11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumotho–races. Am J Roentgenol 1996;166:313–6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999;19:105–19;151–2.

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Fundamentals of chest radiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:29–31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58:53–9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;] 19:590–602