Тромбоэмболия легочной артерии. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии. Легочная артерия тип крови Гигиена сердечной деятельности
Легочный ствол , truncus pulmonalis, имеет длину 5-6 см и ширину до 3 см; он является продолжением артериального конуса правого желудочка и начинается от отверстия легочного ствола. Его начальная часть, направляясь снизу и справа вверх и налево, располагается впереди и левее восходящей аорты. Вначале артерия несколько расширена и образует синус легочного ствола, sinus trunci pulmonalis, в котором различают три небольших выступа по числу полулунных заслонок клапана легочного ствола.
Далее легочный ствол огибает слева восходящую часть аорты, проходит впереди левого предсердия и под дугой аорты. Здесь на уровне тела IV грудного позвонка или верхнего края хряща левого II ребра он делится на две ветви: правую легочную артерию, a. pulmonalis dextra, и левую легочную артерию, a. pulmonalis sinistra; каждая из них направляется в ворота соответствующего легкого, принося к нему венозную кровь из правого желудочка. 
Место деления легочного ствола на указанные две ветви носит название бифуркации легочного ствола, bifurcatio trunci pulmonalis.
Правая легочная артерия, а. pulmonalis dextra, несколько длиннее и шире левой. Она идет поперечно слева направо, располагаясь позади восходящей части аорты и верхней полой вены, кпереди от правого главного бронха. Войдя в корень легкого, артерия делится на восходящую (верхнюю) и нисходящую (нижнюю) ветви, отдающие долевые ветви; последние в свою очередь отдают сегментарные ветви. Восходящая ветвь распределяется в сегментах верхней доли, а нисходящая отдаст ветви к сегментам средней и нижней долей. Нижняя ветвь, переходя в базальную часть, pars basalis, посылает ветви к сегментам основания нижней доли.
1. Верхушечная ветвь, r. apicalis, отходит от верхней ветви и, сопровождая одноименный бронх, направляется кверху и входит в верхушечный сегмент. По отношению к бронху занимает медиальное положение.
2. Передняя нисходящая ветвь, r. anterior descendens, отходит от верхней ветви правой легочной артерии, часто одним стволом с верхушечной ветвью, и, направляясь вперед и книзу, входит в передний сегмент. Располагается несколько выше сегментарного бронха.
3. Передняя восходящая ветвь, r. anterior ascendens, непостоянная, нередко отходит от нисходящего ствола и, направляясь вперед и кверху, подходит к переднему сегменту с нижней его поверхности.
4. Задняя нисходящая ветвь, r. posterior descendens, может отходить самостоятельно или одним стволом с верхушечной ветвью и, направляясь назад и вниз, проходит в косой щели, погружаясь в задний сегмент.
5. Задняя восходящая ветвь, r. posterior ascendens, отходит от заднелатеральной поверхности нисходящего ствола правой легочной артерии. Она проходит в междолевой щели и, разделяясь на две ветви - вентральную и дорсальную, сопровождающие сегментарный бронх, вступает в задний сегмент.
Ветви средней доли, rr. lobi medii. Эти ветви отходят от нижней ветви правой легочной артерии, располагаясь латеральнее правого среднедолевого бронха, соответственно двум сегментам, составляющим среднюю долю. Иногда эти ветви могут отходить самостоятельно.
1. Литеральная ветвь, r. lateralis, вместе с бронхом входит в латеральный сегмент и здесь делится на заднюю и переднюю ветви.
2. Медиальная ветвь, r. medialis, входит в одноименный сегмент вместе с бронхом и делится на верхнюю и нижнюю ветви.
1. Верхняя ветвь нижней доли, r. superior lobi inferioris, отходит самостоятельно от задней поверхности нижней истин правом легочной артерии, между ветвью средней доли и начинающейся чуть ниже базальной частью. Подойдя к верхушечному сегменту нижней доли r. apicalis как и одноименный бронх, отдает медиальную, верхнюю и латеральную ветви.
2. Базольная часть, pars basalis, является конечным отделом нижнего ствола правой легочной артерии и отдает ветви к четырем сегментам основания нижней доли. Иногда ветви базальной части объединяются в два ствола, которые в свою очередь отдают по две сегментарные артерии; реже к каждому сегменту подходит самостоятельная ветвь.
1) Медиальная базальная ветвь, r. basalis medialis, наиболее тонкая из всех артериальных ветвей. Направляясь книзу и кнутри, вместе с бронхом подходит к медиальному сегменту, занимая медиальное положение по отношению к бронху.
2) Передняя базальная ветвь, r. basalis anterior, направляется кнаружи и вниз, проникая вместе с бронхом в сегмент со стороны его верхнемедиальной поверхности.
3) Латеральная базальная ветвь, r. basalis lateralis, чаще отходит общим стволом с передней базальной ветвью. Направляется книзу и кнаружи и вместе с бронхом, залегая позади него, входит в латеральный сегмент.
4) Задняя базальная ветвь, r. basalis posterior, более мощная, чем предыдущая, направляется книзу и кзади. Вместе с бронхом подходит к передней поверхности заднего сегмента, входит в него, разделяясь на латеральную и медиальную ветви.
Левая легочная артерия, а. pulmonalis sinistra, проходит поперечно справа налево впереди грудной части аорты и главного левого бронха. В корне легкого она образует дугу, направленную кзади, а затем делится на ветви верхней доли и ветви нижней доли, вступающие в ворота соответствующих долей левого легкого. Иногда резкого деления на долевые ветви не наблюдается, и тогда ceгментарные ветви делят по отношению к корню легкого на три группы: начинающиеся впереди, сзади и выше корня легкого.
Ветви верхней доли, rr. lobi superioris:
1. Верхушечная ветвь, r. apicalis, отходит от начального отдела дуги легочной артерии и, направляясь кверху, входит вместе с сегментарным бронхом в верхушечно-задний сегмент со стороны его нижнемедиальной поверхности, отдавая верхнюю и переднюю ветви.
2. Задняя ветвь, r. posterior, часто отходит от левой легочной артерии и, направляясь кверху и кзади, входит вместе с бронхом в верхушечно-задний сегмент со стороны его медиальной поверхности.
3. Передняя восходящая ветвь, r. anterior ascendens, непостоянная. Может отходить от левой легочной артерии самостоятельно, но чаще отходит вместе с задней ветвью. Направляясь кверху, входит в верхушечно-задний сегмент, являясь добавочной ветвью.
4. Передняя нисходящая ветвь, r. anterior descendens, залегает кпереди от долевого бронха. Отходит рядом с верхушечной ветвью от передней поверхности левой легочной артерии и, направляясь вперед и несколько кверху, входит в передний сегмент.
5. Язычковая ветвь, r. lingularis, отходи oт передней поверхности нисходящего отдела левой легочной артерии, над местом ее перехода в базальную часть. Чаше разветвляется впереди главного левого бронха на дне ветви: верхнюю язычковую ветвь, r. lingularis superior, и нижнюю язычковую ветвь, r. lingularis inferior, которые вместе с одноименными бронхами входят соответственно в верхний и нижний язычковые сегменты. Иногда эти ветви отходят от легочной артерии раздельно тогда язычковая ветвь как общий ствол отсутствует.
Ветви нижней доли, rr. lobi inferioris:
1. Верхняя ветвь нижней доли, r. superior lobi inferioris, отходит oт задней поверхности легочной артерии несколько выше язычковой ветви. Это очень мощная ветвь, направляется кзади и кнаружи и имеете с бронхом входит в верхушечный сегмент нижней доли, разделяясь внутрисегментарно на медиальную, верхнюю и латеральную ветви.
2. Базальная часть, pars basalis, левой легочной артерии составляет продолжение артерии после отхождения верхней ветви нижней доли. От нее отходят артериальные ветви к четырем базальным сегментам нижней доли левого легкого, причем наблюдаются различия в отхождении и топографии этих ветвей.
1) Медиальная базальная ветвь, r. basalis medialis, чаще отходит общим стволом с передней базальной ветвью. Направляясь вниз, ветвь, повторяя ход бронха, подходит к верхнемедиальной поверхности медиального (сердечного) базального сегмента. В ряде случаев от этой ветви до места погружения ее в сегмент отходит артерия к латеральному базальному сегменту. Внутрисегментарно отдает две ветви - латеральную и медиальную.
2) Передняя базальная ветвь, r. basalis anterior, отходит от базальной части чаще общим стволом вместе с медиальной базальной ветвью. Направляется вперед и книзу, входя вместе с бронхом в передний базальный сегмент со стороны его медиальной поверхности. Внутрисегментарно делится на переднюю и базальную ветви.
3) Латеральная базальная ветвь, r. basalis lateralis, отходит от базальной чисти чаще самостоятельно, реже может отходить с медиальной или передней базальной ветвью. Ход ветви не всегда соответствует одноименному сегментарному бронху. Если последний входит в сегмент со стороны его верхнего края, то артерия, направляясь книзу и кпереди, погружается в сегмент с медиальной поверхности.
4) Задняя базальная ветвь, r. basalis posterior, может отходить от базальной части самостоятельно, реже вместе с латеральной базальной ветвью. Направляется книзу и кнаружи и входит в сегмент вместе с бронхом со стороны его медиальной поверхности.
От легочного ствола в области его бифуркации к передней поверхности вогнутости дуги аорты направляется фиброзно-мышечный тяж - артериальная связка, lig. arteriosum. Ее длина составляет до 1 см, а толщина - до 3 мм. Артериальная связка отходит от левой легочной артерии, реже от легочного ствола, ближе к месту начала левой артерии, и кончается на аорте, несколько латеральнее отхождения от нее левой подключичной артерии.
Во внутриутробном периоде эта связка представляет собой артериальный проток, ductus arteriosus, по которому большая часть крови из легочного ствола проходит в аорту. После рождения проток облитерируется, превращаясь в указанную связку.
Общие сведения . Сердечная и легочная системы анатомически и функционально тесно связаны и взаимодействуют между собой. Еще в 1901 году, изучая рентгенологическую картину легких, Holzkneht ввел понятие «легочный рисунок» и высказал предположение, что его составляют легочные сосуды, что впоследствии доказали многие советские и иностранные авторы: П. Н. Мазаев (1949), Г. А. Зедгенидзе и В. И. Соболев (1949), В. Я. Фридкин (1949), К. В. Помельцов (1950), А. Н. Бакулев с соавт. (1951), К. Б. Тихонов (1968), И. Х. Рабкин (1962), М. И. Владыкина (1975) и др. В настоящее время доказано, что легочный рисунок в рентгеновском изображении в норме образуют артерии и вены.Для лучшего понимания рентгеноанатомии легочной артерии, вен и корней легких необходимо осветить рентгеноанатомию бронхов. (При освещении этого раздела использована методика О. И. Терещенко)
На рентгенограмме в прямой проекции видны просвет трахеи, бифуркация, главные и верхнедолевые бронхи, просвет нижнедолевых бронхов. Их дистальная часть наблюдается у наружных контуров сердца (рис. 19).
Рис. 19. Схема расположения составных элементов корней легких на обзорной рентгенограмме в передней проекции. Пунктирной линией обозначены трахея и бронхи, сплошной линией обозначены артериальные сосуды, вены окрашены в черный цвет. Буквенные обозначения: А - артерии; А1,2,3... - сегментарные ветви артерий; Анд - артерии нижней доли; V - вены; V1,2,3... - сегментарные вены; V вп - верхняя вена правого легкого; V нп - верхняя вена правого легкого; V нп - нижняя вена правого легкого; V лв - верхняя вена левого легкого; V нл - нижняя вена левого легкого.
Нижней границей промежуточного бронха служит устье среднедолевого бронха (В4-5). Ортоградная проекция его, как кольцевидная тень просветления, определяется на фоне промежуточного бронха. Верхней ветвью левого верхнедолевого бронха является бронх задневерхушечного сегмента, который идет слегка кнаружи и кверху (В1-2), нижней ветвью - просвет бронха язычкового сегмента (В4-5). Кольцевидным просветлением (В3) выглядит бронх верхних долей обоих легких. Иногда в ортоградной проекции наблюдается просвет бронха верхнего сегмента нижней доли в проксимальной части левого нижне-долевого бронха (В6).
На рентгенограмме в правом и левом боковых положениях достаточно хорошо выявляется просвет трахеи, который ограничен слегка волнистыми линиями ее передней и задней стенок (рис. 20). В ортоградном положении два округлых просветления правого (Ввдп) и левого (Ввдл) бронхов верхней доли наблюдаются в нижней части трахеи; просвет правого верхнедолевого бронха в правом положении лежит выше, чем просвет левого верхнедолевого бронха в левом положении, а сверху просвет последнего ограничивает тень левой легочной артерии (Ал). Менее ясно выявляется просвет правого верхнедолевого бронха ввиду окружающей его воздушной ткани легкого. На этом уровне может создаться впечатление сужения просвета трахеи, обусловленное большим отклонением кзади левого главного бронха, чем правого. Причем сзади это сужение образуется задней стенкой правого главного бронха, спереди - передней стенкой левого главного бронха. У задней части тени сердца обычно выявляется левый нижнедолевой бронх, правый нижнедолевой бронх, как наслаивающийся на тень сердца, выявляется хуже. Следует иметь в виду, что элементы левого корня расположены кзади от срединной фронтальной плоскости (О1), элементы правого корня - кпереди.
Рис. 20. Схема изображения корней легких на рентгенограмме в боковой проекции: Ввдп - правый верхнедолевой бронх; Ввдл - левый верхнедолевой бронх; Апр - правая легочная артерия; Ал - левая легочная артерия; V вп, V нп - вены правого легкого; V вл, V нл - вены левого легкого; ОО1 - срединная фронтальная плоскость.
Как известно, легочная артерия имеет общий ствол, правую и левую легочную артерии. Общий ствол является продолжением путей оттока правого желудочка и вместе с левой легочной артерией в прямой проекции образует вторую дугу слева, в первом косом положении - третью дугу спереди. Общий ствол начинается с уровня третьего реберного хряща слева, имеет длину и ширину 3 см, располагается вертикально, идет кверху, кзади и влево. Над ним располагается бифуркация трахеи. В прямой проекции под дугой аорты, на уровне второго межреберья, а во второй косой - в средостении, в аортальном окне, общий ствол под прямым углом, открытым кверху, делится на правую и левую легочные артерии, входящие в ворота легких, в их корни,
Корни легких состоят из трех частей: головки, тела и хвостовой части. Головку корня образуют бронхи и сосуды, идущие к верхней доле легкого. Это наиболее широкая часть корня, расположенная примерно на уровне 3-го ребра, или 3-го межреберья. Тело корня складывается из сосудов и бронхов, идущих в среднюю и нижнюю доли легких. Хвостовую часть корня составляют сосуды и бронхи, идущие в нижние доли легких (А. Е. Прозоров, К. В. Помельцов).
Рентгенологически лучше видна тень правого корня, который больше левого как по высоте, так и по ширине. Величина корней подвержена большим колебаниям. Наибольшая высота корня правого легкого 9 см, левого 7,5 см, наименьшая - соответственно 4,5 и 4,9 см. Ширина корня вверху колеблется от 3,5 до 1,3 см, внизу - от 1,5 до 0,4 см. (С. Н. Елизаровский, 1951).
Форма корней зависит от типа деления сосудов: магистрального или рассыпного. Массивная тень корня наблюдается при магистральном типе.
Корни легких неоднородны, по плотности и форме в них различаются тени округлые, кольцевидные, в виде запятой и другие.
В корнях легких расположены лимфатические бронхо-пульмональные узлы, в других отделах: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные узлы. Тени лимфатических узлов и сосудов в норме на рентгенограмме не выявляются. Лимфатические сосуды сопутствуют теням легочных сосудов и бронхов.
Правая легочная артерия Ап имеет длину от 2,7 до 5,5 см, ширину 1,1 - 1,7 см; на уровне бифуркации она отходит книзу и горизонтально, по направлению к разветвлениям главного бронха; еще до вступления в ворота правого легкого, в средостении, делится на верхнюю и нижнюю долевые артерии, которые на рентгенограмме в прямом положении не видны. Входя в ворота легкого, они образуют правый корень. Верхнедолевая артерия отходит от выпуклой части правой легочной артерии и отдает ветви верхушечному, переднему и заднему сегментам верхней доли правого легкого. Наслаивающаяся на верхнедолевой бронх, она недостаточно видна. Лучше видны артерии верхушечного и заднего сегментов (А1-2) верхней доли, идущие кверху и кзади (см. рис. 19), артерия переднего сегмента (А3) образует округлую тень над одноименным бронхом (В3).
Правая нижнедолевая артерия идет круто книзу и кнаружи от промежуточного и нижнедолевого бронха. От места ее деления и до отхождения артерии средней доли, она называется промежуточной артерией (Апр), ниже - нижнедолевой (Анд). На промежуточную артерию проекционно накладываются артерии верхнего сегмента нижней и средней доли. Нижнедолевая артерия идет позади нижнедолевого бронха и отдает три ветви в переднебазальный сегмент нижней доли, направляющиеся более круто вперед и вниз. Верхняя из них снабжает верхушку нижней доли. От задней части нижнего ствола артерии отходят четыре ветви задней артерии - внутренняя, наружная, боковая и задняя, распределяющиеся в латерально-базальных и заднебазальных сегментах нижней доли правого легкого, сопровождающие соответствующие сегменты.
Левая легочная артерия (Ал) отходит дугообразно от общего ствола легочной артерии, располагается над левым главным и верхнедолевым бронхом, идет отвесно слегка кверху, кзади и влево. Она короткая, длина ее в среднем 3,3 см.
Над нисходящим отделом аорты артерия образует дугу, выпуклой частью обращенную кверху, от которой еще до вхождения в ворота левого легкого отходят сегментарные артерии верхней доли. Входя в ворота легкого, они образуют левый корень. На рентгенограмме в переднем положении видны тени артерий верхушечного и заднего сегмента левой верхней доли (А1-2) (см. рис. 19), направляющиеся от дуги кверху. Артерия переднего сегмента (А3) в виде округлой тени расположена над одноименным бронхом язычкового сегмента (А4-5), отходит от левой легочной артерии на уровне нижнего контура верхнедолевого бронха, направляясь книзу, слегка кнаружи. Ниже левая легочная артерия идет как нижнедолевая артерия по наружно-задней поверхности бронха такого же наименования.
Правая легочная артерия (Ап) в правом боковом положении на рентгенограммах проецируется как овальная тень, расположенная над устьем среднедолевого бронха (В4-5) у передней стенки промежуточного бронха. Верхнедолевые артерии в результате наложения сосудов обоих легких не определяются. Среднедолевая артерия (А4-5) располагается над просветом одноименного бронха. Промежуточная артерия проекционно наслаивается на просвет промежуточного бронха и недостаточно определяется. Книзу и кзади она продолжается как нижнедолевая артерия (Анд), проходит по задней стенке нижнедолевого бронха.
Левая легочная артерия (Ал), проецируясь кзади от контура сердца, лучше определяется на рентгенограммах, чем правая легочная артерия. Дуга ее окружает просвет левого верхнедолевого бронха, а затем спускается в нижнедолевую артерию.
Система легочных вен существенно отличается от артериальной системы. Если артерии и бронхи входят центрально в сегмент, то вены располагаются под плеврой, в области междолевых и межсегментарных щелей, собирая кровь из легочной артерии. Сегментарные вены в обоих легких состоят из верхней и нижней вен правого и левого легких. В отличие от артерий, они имеют более горизонтальное направление, чаще всего впадают в левое предсердие общим стволом (см. рис. 19).
Слияние вен верхней и средней доли правого легкого образуют верхнюю правую вену (V вп). В прямом положении она проецируется на левое предсердие у места отхождения среднедолевого бронха и просвет промежуточного бронха. Верхнедолевая вена (V вд) идет косо: сверху вниз и кнутри и располагается у верхнедолевого бронха, его нижней стенки, проекционно наслаивается на тень промежуточной артерии и ее проксимального отдела. Ниже вышеуказанной вены выявляется вена верхнего сегмента нижней доли (V6). Ее проксимальная часть пересекает тень промежуточной артерии и нижнедолевого бронха, имея направление снаружи кнутри и слегка книзу. Изображение вены верхушечного сегмента нижней доли, как правило, расположено ниже проекции одноименной артерии и бронха.
Слияние вены верхнего сегмента нижней доли правого легкого и базальных сегментов (V8,9,10) общей вены образуют нижнюю легочную вену (V нп). Это слияние в общий ствол не во всех случаях отображается на рентгенограмме - ввиду проекционного наслоения его на тень сердца. Сегментарные вены нижней доли (V8,9,10) пересекают тени одноименных артерий и бронхов в косом или поперечном направлении. Проксимальные отрезки указанных вен располагаются медиальнее и выше места пересечения их с одноименными артериями, участвуя в изображении корня легкого.
Слияние сегментарных вен верхней доли левого легкого в прямой проекции образуют верхнюю левую вену (V вл). В связи с наслоением ее на тень сердца и левой легочной артерии на рентгенограммах она не всегда ясно выявляется. Проксимальные же части вен верхушечно-заднего сегмента (V1,2) верхней доли, изображение которых пересекает тень левой легочной артерии на уровне верхнедолевого бронха, принимает участие в образовании тени левого корня легкого. На тень левой легочной артерии проекционно наслаивается вена переднего сегмента верхней доли. Вены верхнего сегмента нижней доли V6 проецируются ниже и слегка кнаружи от просвета верхнедолевого бронха, а проксимальная часть ее пересекает изображение просвета нижнедолевого бронха и нижнедолевой артерии.
Слиянием вены верхнего сегмента нижней доли V6 левого легкого и базальных сегментов (V8,9,10) общей вены в общий ствол образуется нижняя (V нл) легочная вена.
Изображение нижней (V нл) располагается кнутри от просвета нижнедолевого бронха и проекционно наслаивается на тень сердца, отчего не всегда ясно определяется. Проксимальные части вен базальной пирамиды нижней доли также принимают участие в изображении левого корня легкого.
В правом боковом положении правая верхняя легочная вена (V вп) располагается ниже и кпереди относительно правой легочной артерии и входит в левое предсердие (см. рис. 20). Овальная тень от ортоградного ее положения суммируется с тенью правой легочной артерии (Апр) на уровне среднедолевого бронха. Ввиду того, что задний контур верхней вены не отделяется от изображения на рентгенограммах от правой легочной артерии, суммарное изображение этих сосудов временами принимается за изображение в ортоградном положении.
Ниже и кзади относительно устья верхней вены правого легкого находится нижняя вена правого легкого (V нп). Изображение ее выявляется кпереди от просвета нижнедолевого бронха и тени артерии. Тень нижней вены проецируется как округлая или овальная, находящаяся заметно ниже и кзади от просвета среднедолевого бронха.
Ввиду суммарных теней сегментарных вен и артерий верхних долей обоих легких на боковых рентгенограммах дифференцировать их не представляется возможным.
В виде овальной тени ортоградно выявляется верхняя вена левого легкого (V вл), которая находится кпереди и книзу от просвета левого верхнедолевого бронха, который окружен этой веной и дугой левой легочной артерии.
Слегка кзади и ниже от устья верхней легочной вены левого легкого в левое предсердие впадает левая нижняя легочная вена (V нл).
Распределение бронхов и легочных сосудов соответствует сегментарному строению легких, в каждом из которых имеется по 10 сегментарных бронхов артерий и вен.
При рентгенологическом изучении корней легких на рентгенограммах обращается внимание на проекционное изображение бронхов, артерий и вен, топографическое их расположение, взаимоотношения которых в достаточной степени закономерны.
На рентгенограммах и томограммах в прямом положении артерии проходят с медиальной и верхней поверхности соответствующих бронхов в верхних долях, вены - кнаружи и книзу от однозначных им артерий и бронхов. И, наоборот, в нижних долях артерии проходят с наружной и задней стенки бронхов, вены - с внутренней и передней стороны бронхов.
На рентгенограммах и томограммах легких в боковых положениях расположение артерий и вен по отношению к бронхам в обоих корнях различное. Эти взаимоотношения более наглядно определяются на боковых томограммах в бронхиальной плоскости.
Уточненные сведения о состоянии корней легких
, не обеспечиваемые рентгенографией, дают данные томографии, при которой можно получить увеличенное раздельное и четкое изображение структуры их элементов путем размазывания ребер и структур легкого вне томографического слоя (О. И. Терещенко, 1974). В задней проекции (рис. 21) в бронхиальном, срединном слое ясно выявляются просвет трахеи, главных и долевых бронхов и место их деления на сегментарные. Названные бронхи до устий сегментарных бронхов входят в оба корня легких.
Рис. 21. Схема расположения составных элементов корней легких на томограмме в задней проекции.
Правая легочная артерия и отходящие от нее верхняя и нижняя долевая артерии, расположенные в средостении, на томограмме не определяются. Правая верхнедолевая легочная артерия (Авд), ее дистальная часть, снизу вверх и кнаружи пересекает просвет верхнедолевого бронха. Артерия верхушечного сегмента верхней доли (А1) в верхнем направлении является продолжением предыдущей артерии. На томограмме в заднем положении артерии переднего и заднего сегментов верхней доли не определяются в результате ортоградного их расположения к плоскости томографического среза.
Изображение правой нижнедолевой артерии (Анд) ясно видно у наружной части просвета промежуточного и нижнедолевого бронха.
Полуовальной тенью проецируется над левым главным и верхнедолевым бронхом левая легочная артерия. От ее верхнего контура отходит артерия верхушечно-заднего сегмента верхней доли (А1-2). По наружной задней поверхности нижнедолевого бронха левая легочная артерия направляется книзу и кзади. Артерия язычкового сегмента (А4-5) проецируется на уровне нижнего контура просвета левого верхнего долевого бронха, направляясь кнаружи и книзу. Проксимальные отростки левой легочной артерии (А8,9,7) также принимают участие в образовании тени левого корня. Верхнедолевая вена правого корня (V вд) находится у нижнего контура верхнедолевого бронха. Идя к левому предсердию книзу и медиально, она пересекает промежуточную артерию и бронхи. Медиальнее нижнедолевого бронха находится нижнедолевая легочная вена (V нд). В большинстве случаев она видна на тени левого предсердия. В состав тени правого корня входят проксимальные части вен базальных сегментов нижней доли (V8,9,10) и вена ее верхнего сегмента (V6). Последняя пересекает тень нижнедолевой артерии и бронха.
Верхнедолевая вена на уровне нижнего контура верхнедолевого бронха пересекает тень левой легочной артерии. Медиальнее нижнедолевого бронха, направляясь снизу вверх и кнутри, находится нижняя легочная вена (V нл). Тень ее, как правило, наслаивается на сердце.
Корни легких в томографическом изображении на боковых томограммах легких (срединный срез).
Срединный срез бронхов и сосудов правого корня легкого дан на схеме (рис. 22) в правом боковом положении.
Рис. 22. Схема расположения структурных элементов правого корня на боковой томограмме (бронхиальный слой): 1 - правый верхнедолевой бронх; 2 - верхнедолевая вена; 3 - верхняя вена правого легкого; 4 - нижнедолевая артерия; 5 - промежуточный бронх; 6 - нижняя вена правого легкого; 7 - правая легочная артерия.
На томограмме начальная часть правого верхнедолевого бронха (Ввд) проецируется в виде округлого, ортоградного просветления. От него в задне-нижнем направлении идет светлая полоса промежуточного и нижнедолевого бронха (Впр). Непосредственно к передней стенке промежуточного бронха примыкает нижняя ветвь правой легочной артерии, от которой кпереди и ниже находится правая верхняя легочная вена (V вп). Вследствие ортоградного положения артерия нижней доли (Анд) и верхняя правая легочная вена (V вп) проецируются как округлые или овальные тени. Различаются они легко, в особенности вены - вследствие положения сегментарных сосудов. Верхняя легочная вена образуется из вены верхушечно-заднего сегмента (V1-2), вены переднего сегмента верхней доли (V3) и вентральной вены средней доли (V4-5). Промежуточная артерия, наслаиваясь проекционно на одноименный бронх, определяется в недостаточной степени. Нижнедолевая артерия ниже промежуточного бронха проходит по задней стенке нижнедолевого бронха.
Среднедолевая артерия (А4-5), проецируясь над бронхом, в переднем направлении отходит от нижнедолевой легочной артерии. Среднедолевая вена (V4-5) проходит ниже бронха. Артерия верхушечного сегмента нижней доли (А6) в заднем направлении отходит от заднего контура нижней долевой артерии. В результате перекрытия промежуточным бронхом артерия верхушечного сегмента нижней доли не всегда отчетливо вырисовывается. Слиянием вен верхушечного и базальных сегментов нижней доли образуется нижняя легочная вена. Тень ее проекционно укорочена. Тень овальной или продолговатой формы дает общий ствол правой нижней легочной вены (V нп). Он расположен ниже сосудистого пучка средней доли и кпереди от просвета нижнедолевого бронха.
Срединный срез бронхов и сосудов левого корня легкого дан на схеме (рис. 23) в левом боковом положении. На томограмме верхнедолевой бронх (Вдв) и огибающая дуга левой легочной артерии проецируются в виде округлого, ортоградого просветления. Язычковый бронх (В4-5), округленный сверху язычковой артерией (А4-5), снизу веной (V4-5), отходит в переднем направлении, слегка ниже верхнедолевого бронха. Над местом деления верхнедолевого бронха располагается верхнедолевая артерия, распадающаяся на сегментарные ветви. Слияние верхнедолевой вены и вены язычкового сегмента документируется в виде овальной тени, которая располагается кпереди и слегка ниже верхнедолевого бронха. Верхушечно-задняя вена (V1-2), вена переднего сегмента (V3) и вена язычкового сегмента образуют левую верхнедолевую вену. Ветвление вен верхней доли на томограмме дает возможность отличать их от артерий. Книзу от устья верхнедолевого бронха наблюдается полоса просветления. Она образована нижнедолевым бронхом (Внд), к задней стенке которого примыкает нижнедолевая часть легочной артерии. Артерия верхушечного сегмента нижней доли (А6) отходит ниже сегментарных артерий верхней доли левой легочной артерии. Под артерией верхушечного сегмента сразу вырисовывается просвет сегментарного бронха, этого же названия (В6). Вена верхушечно-заднего сегмента нижней доли (V6), изображение которой пересекает нижнедолевую артерию и такой же бронх проходит в дорсо-вентральном направлении. Слиянием вены верхушечного сегмента и центральной вены базальных сегментов нижней доли образуется нижняя легочная вена. Она представляет тень округлой или овальной формы в ортоградном сечении, которая располагается кпереди от нижнедолевого бронха, ниже и слегка кзади от тени верхней легочной артерии.
Рис. 23. Схема расположения составных элементов левого корня на боковой томограмме (бронхиальный слой); 1 - левый верхнедолевой бронх; 2 - левая легочная артерия; 3 - нижняя вен а левого легкого; 4 - промежуточная часть левой легочной артерии; 5 - верхнедолевая вена; 6 - нижнедолевая артерия; 7 - верхняя вена левого легкого.
При разграничении теней артерий и вен на боковых томограммах необходимо учитывать, что в одной плоскости два одноименных сосуда, например, сегментарные артерии, пересекаться не могут. Значит, пересечение теней сосудов на томограммах будет свидетельствовать, что они образованы артерией и веной. Пересекающиеся сосуды, их верхние отрезки образуют угол, который открыт к корню. Нижняя сторона этого угла, как правило, образована веной, верхняя - артерией. Причем если тень артерий и вен на томограммах определяется не на всем протяжении, то, помня об этой закономерности, представляется возможным определить ее субстрат (О. И. Терещенко, 1974).
Методика и техника томографического исследования корней легких подразумевает такие понятия, как толщина выделяемого слоя, направление размазывания, проекции исследования, физико-технические условия съемки и др. Рекомендуется применять малые углы качания трубки (от 10 до 15°), что позволяет на одном снимке получить все детали корня, производить томограммы в прямом и боковом положениях, придавать соответствующее положение больному - под поясничную область или бок подкладывать мешочки с песком или валик, выбирать соответствующие глубины томографического среза и физико-технические условия съемки. Последние, в зависимости от применяемой методики и проекции, бывают разными. Хорошие результаты получаются при напряжении на трубке 75 - 85 кв, силе тока 50 мА, фокусном расстоянии 100 см, выдержке 0,4 - 0,6 с (О. И. Терещенко, 1974).
Строение легочной артерии
Являясь парным кровеносным сосудом, легочная артерия (ЛА) представляет собой продолжение легочного ствола, выходящего из правого желудочка. ЛА относится к сосудам эластического типа, характеризующего преобладание в сосудистой стенке эластического компонента. Такое ее строение необходимо для того, чтобы менять свой просвет в большую или меньшую сторону в зависимости от фазы сердечной деятельности. Стенка легочной артерии имеет три слоя, каждый из которых имеет свои особенности.
Внутренний слой или эндотелий контактирует с движущейся по легочной артерии кровью. Следующая оболочка, располагающаяся кнаружи от эндотелия, называется мышечным слоем. Строение мышечного слоя достаточно сложное. Здесь расположены не только гладкомышечные клетки, но и элементы соединительной ткани. Снаружи ЛА покрыта рыхлой серозной оболочкой. Различают правую и левую легочные артерии. Правая артерия ввиду своих анатомических особенностей по своей протяженности несколько больше левой ЛА.
2 Функции легочной артерии
Функции ЛА многообразны, и каждая из них важна для полноценной работы не только системы легочной артерии, но и всего организма в целом. Каждая из оболочек сосудистой стенки играет свою определенную роль. Самая внутренняя оболочка артерии или эндотелий участвует в образовании субстанций, которые нужны для контроля свертывания крови, регуляции просвета сосудов и уровня артериального давления, обеспечения мозга метаболическими веществами.
На поверхности эндотелия содержится огромное количество рецепторов (биологических датчиков), реагирующих на самые разные изменения со стороны артериального давления, реологических свойств крови, газового состава крови и др. Средняя или мышечная оболочка артерии обеспечивает адекватное расширение просвета сосуда в систолу сердца, когда необходимо вытолкнуть определенную порцию крови в легочный кровоток. В диастолу, когда камеры сердца заполняются кровью, просвет легочной артерии возвращается в прежнее состояние.
Все это достигается благодаря наличию выраженной мышечной оболочки в стенке сосуда. Наружная оболочка препятствует чрезмерному растяжению и разрывам стенки легочной артерии. За что отвечает непосредственно сам сосуд? Одной из важных и основных функций легочной артерии является обеспечение легких венозной кровью. Удивительным моментом в этой истории является то, что по артериальному сосуду течет венозная кровь. А это не совсем соответствует законам физиологии и гемодинамики.
Ведь венозная кровь должна находиться в вене. Но отсюда вытекает еще одна не менее важная роль легочной артерии — участие в обогащении кислородом крови, поступившей в систему легочной артерии из правых отделов сердца. Это достигается благодаря газообмену на уровне капилляров, оплетающих мельчайшие дыхательные структуры-«пузырьки» — альвеолы. В дальнейшем обогащенная кислородом кровь поступает в большой круг кровообращения, где обеспечивает кислородом органы и ткани организма.
3 Показатели работы легочного кровотока
Функциональное состояние легочного кровотока на сегодняшний день можно оценить самыми разными способами. Самым доступным и простым способом после осмотра пациента является аускультация (выслушивание) тона клапана ЛА. Благодаря аускультации можно оценить работу клапана легочного ствола. Недостаточность клапана или его стеноз могут быть диагностированы уже на данном этапе. Эти признаки могут косвенно указывать на повышение давления в малом круге кровообращения.
Из инструментальных методов наиболее часто применяется электрокардиографическое исследование. Уже «прочитав» кардиограмму и совместив данные клинических обследований, врач может заподозрить повышение давления в легочной системе, перегрузку правых отделов сердца и т.д. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца. Увеличение правых отделов сердца может также свидетельствовать о перегрузке правых отделов сердца и легочной гипертензии.
Эхокардиографическое исследование или, говоря простым языком, УЗИ сердца, позволяет оценить показатели легочной гемодинамики. С помощью метода эхокардиографии можно оценить максимальную скорость кровотока в легочной артерии. Расчет этих показателей производится с учетом возраста, пола и др. Среднее значение скорости потока в ЛА у взрослых лиц — 0,75 см в секунду. Кроме указанных показателей, ультразвуковое исследование сердца позволяет получить значение систолического или среднего давления в просвете легочной артерии.
УЗИ сердца позволяет также выявить турбулентные потоки (завихрения крови), определить диастолический диаметр артерии на уровне клапана и в средней части ствола. Метод ультразвукового исследования сердца позволяет определить уровень давления в правом желудочке и ЛА. В норме эти показатели равны между собой. Если давление в правом желудочке или ЛА начинает преобладать, возникает градиент (разница) давления. Этот показатель может явиться важным диагностическим признаком легочной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Следующий метод оценки показателей легочной гемодинамики является инвазивным и называется катетеризация легочной артерии. Этот метод обладает максимальной точностью, дает возможность получить большее число показателей легочной гемодинамики, но в то же время не такой доступный, как предыдущие перечисленные обследования. Речь идет о катетеризации ЛА. Осуществление данного метода достигается путем введения плавающего баллонного катетера через специальный проводник.
Прежде, чем катетер достигнет нужного сосуда, он успевает пройти через верхнюю полую вену, трехстворчатый клапан, правый желудочек и клапан легочной артерии. Продвинув катетер в легочную артерию, оценивается такой важный показатель как «давление заклинивания в легочных капиллярах». «Давление заклинивания в легочных капиллярах» возникает в момент проведения катетера в дистальные отделы сосуда. В норме этот показатель равен от 6-12 мм рт.ст.
Также оценивается среднее давление в легочной артерии. Норма это показателя находится в пределах 10-18 мм рт.ст. Метод катетеризации также позволяет получить так называемый гемодинамический профиль. Этот профиль имеет девять важных составляющих, отражающих функциональное состояние не только малого круга кровообращения, но и всей сердечно-сосудистой системы.
4 Легочная артерия и заболевания
Не всегда наша сердечно-сосудистая система работает как «часики». Любые изменения внешней или внутренней среды могут приводить к сдвигам показателей легочного кровотока. В ряде случаев эти состояния становятся патологическими, приводя к развитию заболеваний, требуют своевременной диагностики и лечения. Достаточно большое число заболеваний может стать причиной развития легочной гипертензии. Выделяют первичную и вторичную легочную артериальную гипертензию.
Первичной ее называют потому, что при повышении давления в малом кругу кровообращения отсутствует поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При данной форме заболевания не поражены грудная клетка, позвоночник и диафрагма. В группу первичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) входят также семейный тип данного заболевания, который может не иметь симптомов, либо, наоборот, проявляться клинически. Вторичная ЛАГ означает то, что повышенное давление является лишь одним из синдромов, дополняющего клиническую картину.
Причиной вторичной ЛАГ могут служить хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, заболевания соединительной ткани легких (фиброз легких), врожденные и приобретенные пороки сердца и легких, тромбоэмболия легочной артерии, саркоидоз, опухоли, воспаление органов средостения и др. Кроме перечисленных заболеваний, причиной развития легочной гипертензии могут быть лекарственные средства и токсины: кокаин, амфетамины, антидепрессанты, препараты, подавляющие аппетит.
ВИЧ-инфекция, цирроз печени, опухолевые заболевания, повышение давления в системе воротной вены, повышенная функция щитовидной железы могут приводить к увеличению давлению в малом кругу кровообращения. Опухоль, деформированная грудная клетка могут сдавливать легочные сосуды извне, приводя к повышению АД в ЛА.
Легочная артерия – большой парный кровеносный сосуд малого круга кровообращения, является продолжением легочного ствола. Единственная из артерий человека, которая обеспечивает перенос венозной крови к легким.
Строение легочной артерии
Легочная артерия представляет собой 2 ответвления(около 2,5 см в диаметре) легочного ствола, которые отходят от правого желудочка сердца. Легочная артерия впереди и левее всех сосудов,которые входят и выходят из сердца.Правая легочная артерия по длине больше левой, длина участка до деления на левую и правую составляет около 4 см. Правая легочная артерия отходит от легочного ствола под углом, находится между верхней полой веной, восходящей аортой с одной стороны и перед правым главным бронхом с другой. Левая же продолжает легочный ствол, находится перед нисходящей частью аорты и главного левого бронха. Каждая из легочных артерий входит в соответствующее легкое.
Функции легочной артерии
Основная функция легочной артерии – перенос венозной крови к легким, но этому могут препятствовать многие заболевания, такие как:
1. Тромбоэмболия легочной артерии – невозможность переноса крови из-за закупорки легочной артерии, а также ветвей легочной артерии тромбами. Также встречается эмболия легочной артерии – закупорка артерии воздухом, жиром, эмниотической жидкостью, инородными телами, опухолями и другими редкими причинами.
Причиной возникновения является тромбообразование из-за нарушения кровотока, нарушений стенок сосудов, замедление процессов по размыванию тромбов и сгустков крови у человека.
Тромбоэмболия легочной артерии классифицируется по объему пораженного сосудистого русла легких на такие классы:
- Массивная – при поражении более 50%;
- Субмассивная – поражено от 30 до 50%;
- Немассивная – соответственно до 30%.
2. Стеноз легочной артерии – сужение выходного прохода из правого желудочка в районе клапана легочной артерии. Последствием сужения легочного ствола является увеличение разницы давления в легочной артериии в правом желудочке, что влечет за собой увеличение усилия по выталкиванию крови. Также повышается давление в правом предсердии. Как следствие возникает гипертрофия правого желудочка, а вскоре и недостаточность правого желудочка.У многих больных также развивается дефект межпредсердной перегородки.
При тяжелом стенозе у младенцев может наблюдаться цианоз, у больных старше возрастом симптомов может и не быть.
Неталиева Г. С. , Плахова В. В.
ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева;
Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) имеет ограниченные возможности при визуализации экстракардиальных структур, в частности системы легочной арерии, что может приводить к неверной интерпретации диагноза, в связи с чем требуется дообследование с помощью более информативных методов лучевой диагностики – АКГ, КТ. Тем не менее, трудно переоценить роль ЭхоКГ – метода позволяющего заподозрить или окончательно диагностировать аномалии легочных артерий, что служит толчком для расширения диагностического пособия. Особенно это важно, когда аномалия легочной артерии сочетается с простым ВПС, не требующим в предоперационном диагностическом протоколе выполнения дополнительных методов исследования (АКГ, КТ)
Цель сообщения.
Проанализировать причины ЭхоКГ диагностических неточностей при определении деталей анатомии врожденных аномалий легочных артерий и продемонстрировать необходимость избирательного подхода при выполнении АКГ или КТ для выбора тактики коррекции порока.
Материал и методы.
Были проанализированы данные 14 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 1,5 лет (с 2010- 2013 г.) с редкими врожденными аномалиями легочных артерий: кроссинг ветвей легочной артерии (n – 4) в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), агенезия левой легочной артерии (n – 3) в сочетании с ДМЖП, агенезия правой легочной артерии (n – 1), легочный слинг (n – 6), сочетающийся в одном случае с ДМЖП и в двух с ОАП. Выбор данных врожденных аномалий не случаен, так как имеют место трудности их дифференциальной диагностики друг от друга. Всем пациентом было выполнено дообследование с помощью АКГ или КТ.
Результаты.
Во всех случаях ЭхоКГ позволила выявить аномалию легочных артерий, однако, детальная анатомия порока с пространственным взаиморасположением сосудов была продемонстрирована с помощью КТ с контрастом. АКГ с рероградным контрастированием левой легочной вены при помощи баллонного катетара Бергмана позволила выявить сохранное внутрилегочное русло, долевые ветви и дистальную часть ЛЛА при агенезии устья ЛЛА. Избирательный подход по расширению предоперационного диагностического протокола позволил выполнить адекватную коррекцию ВПС – рассечение сосудистого кольца, реимплантацию ЛЛА в область бифуркации при легочном слинге, реимплантацию сохранного дистального отдела ЛЛА при агенезии ее устья и проксимального отдела.
Заключение.
ЭхоКГ является фрагментом лучевой диагностики, формулирует задачи для других методов исследования, что обеспечивает детализацию анатомии порока и адекватную хирургическую коррекцию.
Загрузка...
