Абсцесс аппендикулярный. Аппендикулярный абсцесс: причины, симптомы, диагностика и особенности лечения

Аппендикулярный абсцесс - поражение ограниченного участка брюшины, вовлеченного в воспалительный процесс, сопровождающееся образованием гноя. Является следствием острого, а в последующем и гнойного аппендицита, при котором патогенная микрофлора переключилась на соседние ткани. В среднем появляется на пятый - седьмой день от начала заболевания. Требует хирургического вмешательства и последующей консервативной терапии.

Причины и механизм развития

Основной причиной возникновения воспаления и гнойных масс является патогенная микрофлора: стрептококки, стафилококки, анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие микроорганизмы. Обычно размножение инфекции происходит в определенных условиях, например, при неправильном питании, приеме антибиотиков, сильных стрессах, включающих физические и эмоциональные перегрузки.

Другим фактором развития абсцесса становится неправильно проведенная операция удаления червеобразного отростка. В процессе хирургического вмешательства из-за некомпетентности врача или обычной невнимательности возможно занесение патогенной микрофлоры с зараженного органа на брюшину. Бывают также случаи несоблюдения правил асептики и антисептики при оперативных манипуляциях.

Иногда абсцесс появляется после некорректной антибиотикотерапии, когда возбудитель практически не чувствителен к активному веществу препарата и активно размножается дальше.

Аппендикулярный инфильтрат формируется на третий день, как следствие пропотевания экссудата сквозь стенку аппендикса в брюшную полость. Брюшина в свою очередь на физиологическом уровне обладает собственными механизмами защиты и ограничивает пораженный участок ткани за счет разрастания фибриновых волокон. Без должной терапии образуется гной, состоящий из мертвых клеток и лейкоцитов.

Возможно появление вторичных очагов воспаления, подобное состояние связано с проникновением микроорганизмов в лимфу или кровь.

Клиника аппендикулярного абсцесса, симптомы заболевания

Аппендикулярный абсцесс располагается в зависимости от местоположения червеобразного отростка. Чаще всего он формируется в правой подвздошной ямке, реже - позади слепой кишки или в области малого таза.

Клиническая картина начинается с нарастания тупого тянущего болевого синдрома. Боль увеличивается после чихания, кашля, в движении.

Сильный дискомфорт сопровождается практически всеми основными признаками воспалительного процесса и интоксикации: резким повышением температуры вплоть до лихорадочного состояния, профузным потом, ознобом, головными болями, слабостью, недомоганием, тошнотой, рвотой, редко головокружением и нарушением сознания. Увеличиваются показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений. Ритм дыхания и его глубина практически не меняются.

Самым тяжелым осложнением аппендикулярного абсцесса считается перитонит, возникающий в случае прорыва оболочки гнойного образования. В таком случае резко ухудшается самочувствие пациента, воспалительный процесс захватывает все новые очаги, а органы пищеварительной системы прекращают продвижение пищевого комка, перистальтика приостанавливается.

Диагностика

Диагностика любого заболевания начинается с общего осмотра пациента. Врач обязан посчитать количество сердечных сокращений, определить параметры артериального давления. При пальпации специалист обращает внимание на напряженность мышц, отставание в дыхании стороны предположительной локализации абсцесса и увеличение боли при надавливании (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). При аускультации отмечается снижение перистальтики кишечника.

Стандартными лабораторными методами считаются анализы мочи и крови. В последней наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, повышение СОЭ и концентрации острофазовых белков.

Для уточнения диагноза в обязательном порядке проводится ультразвуковое исследование, которое дает полное представление о локализации поражения, его размерах и подтверждает наличие жидкости в зоне воспаления. С такой же целью назначается рентгенография, компьютерная и магниторезонансная томография.

В редких случаях прибегают к экстренной лапаротомии.

Лечение аппендикулярного абсцесса, прогноз

Первая помощь при подозрении на аппендицит или абсцесс основывается на обеспечении полного покоя пациенту, прикладывании холодной грелки или пакета со льдом к области распространения боли, вызове бригады скорой помощи. Запрещается давать больному какие-либо анальгетики, спазмолитические препараты, так как это замедляет диагностику и смазывает общую симптоматику. Нельзя прикладывать тепло, так увеличивается образование гноя, ухудшается самочувствие пострадавшего.

При формировании абсцесса требуется хирургическое вмешательство под общим наркозом. Гной либо выкачивается через пункционную иглу, либо удаляется вместе с капсулой. Операция должна проводиться в стерильных условиях с использованием различных антисептиков. Удаление червеобразного отростка не во всех случая обязательно, хирург решает данный вопрос в индивидуальном порядке.

В послеоперационный период требуется постельный режим, ограничение физической нагрузки и применение определенных групп препаратов. Для профилактики и лечения инфекционной патологии используются антибиотики широкого спектра действия, при наличии возможности проводится бактериальный посев и подбирается такое антибактериальное средство, к которому чувствителен данный возбудитель.

Для коррекции самочувствия и восстановления водно-электролитного баланса пациенту внутривенно капельно вводятся растворы глюкозы, солей минералов.

При наличии болевого синдрома используются анальгетики. Для уменьшения температуры выписываются жаропонижающие и противовоспалительные препараты.

Прогноз полностью зависит от состояния больного и оперативности врачей, которые обязаны очень быстро определить степень развития патологии и выстроить план дальнейшего лечения.

Соколова Ангелина Евгеньевна

Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и запоздалой операции.

В классификации, принятой большинством хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).

Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но преобладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные микроорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развития заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.

В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции, микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития гангрены и перфорации отростка.

И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в отличие от катарального.

В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном аппендиците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии процесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные очаги гнойной инфильтрации.

Весь отросток становится напряженным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут расплавить стенку отростка и привести к его перфорации.

При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой наклонности к ограничению процесса развиваются перфоративный аппендицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и гангреной.

Деструктивные формы аппендицита при позднем распознавании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата, состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической картине часто бывает тяжелая деструкция - гангрена отростка

Клиническая картина

В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам тщательного клинического обследования и лабораторных данных можно заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче диагностировать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного аппендицита основывается на своеобразном комплексе симптомов.

При диагностических затруднениях большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и нарастание признаков воспаления, появление симптомов раздражения брюшины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко можно по клинической картине судить о патологоанатомических изменениях отростка.

При сомнительном диагнозе острого аппендицита можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.

В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен лежать строго индивидуальный подход

Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным анамнезом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его трудно дифференцировать с гинекологическими и другими заболеваниями.

Этому во многом способствуют разнообразное расположение слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств. Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.

Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц, уменьшение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного содержимого по боковому каналу в правую подвздошную область.

Распознавание холецистита основывается на анамнестических данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена при высоком расположении червеобразного отростка.

При острой кишечной непроходимости на почве заворота слепой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов. Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.

Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2— 3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит приходится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с терминальным или регионарным илеитом.

Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок более свойственны значительное ухудшение состояния (интоксикация), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.

Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от гнойного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой системы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.

Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного аппендицита и пневмококкового перитонита, острого туберкулезного перитонита и острого воспаления мезентериальных лимфатических узлов.

Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В преклонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или во время операции.

В запущенных случаях при атипичном расположении отростка, опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за панкреатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность амилазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.

Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного отростка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические признаки ущемленной грыжи.

Гнойный аппендицит часто приходится отличать от гинекологических заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают сглаженность сводов, болезненность при смещении шейки матки, болезненное образование по боковым поверхностям матки.

При нарушенной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из влагалища появляются кровянистые выделения; выражены изменения наружных половых органов, молочных желез, соответствующие беременности.

При перекруте ножки кисты яичника боли чаще схваткообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике гинекологических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.

Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит, обусловливают почечную колику справа, которая отличается характером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные анализа мочи, УЗИ.

Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит, особенно у людей молодого возраста Правильной диагностике способствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая лихорадка, результаты рентгенологического исследования.

Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта миокарда с гнойным аппендицитом.

Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.

Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают реакции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.

Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать гнойный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших первой группы в любом случае показана неотложная операция. При заболеваниях второй группы неотложная операция не показана, она может ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).

При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе (изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать новый и т.п.).

Надо помнить о возможности очень редкого гнойного аппендицита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке слепой кишки.

При применении антибиотиков клинические проявления гнойного аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая картина ведет к диагностическим ошибкам.

Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение), разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие клинического течения аппендицита. При типичном гнойном аппендиците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без своевременной операции развивается картина местного или распространенного гнойного перитонита.

При стертых формах проявления аппендицита выражены нечетко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения состава крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно встречается улиц преклонного возраста и у ослабленных длительным общим заболеванием (туберкулез, диабет).

Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро развивающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция отростка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного перитонита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее значение придают напряжению брюшной стенки и расхождению температуры и частоты сердечных сокращений.

Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой деструкции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.

Аппендикулярный абсцесс является следствием деструктивного аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного абсцесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата, которое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).

Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке, реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера, однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в животе, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают. Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но температура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины.

В правой подвздошной области, где наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное опухолевидное образование различного размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются положительными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным сдвигом, указывающим на воспаление.

В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать причиной образования инфильтрата этой локализации, при аппендикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит указания на постепенное нарастание болевого синдрома без существенного повышения температуры тела, а также иногда возникают явления частичной кишечной непроходимости, что редко наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.

При динамическом наблюдении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается уменьшение опухолевидного образования, а опухоль илеоцекального угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.

Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки, свободную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную стенку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом пространстве или ретроцекально.

1, 2 — абсцессы подвздошной ямки; 3 — тазовый абсцесс; 4 — ретроцекальный абсцесс

Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные диагностические трудности: у женщин его приходится дифференцировать с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка на первый план выступает картина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.

Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных локальных признаках в правой подвздошной области развиваются выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка. В клинической картине преобладают признаки забрюшинной флегмоны. Возможно развитие пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени.

УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение объема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда удается выявить.

Инфильтрация прилежащих тканей, в частности сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса, перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.

В диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перитонита все большее значение приобретает лапароскопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым, А.С. Балалыкиным (1977).

Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:
. неясная клиническая картина заболевания;
. необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства и других болезней с «острым животом»;
. выяснение состояния органов живота и брюшины в послеоперационном периоде;
. дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки воспаления червеобразного отростка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка, гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.

При флегмонозной воспалении червеобразный отросток выглядит набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирована, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток темного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный экссудат, который может распространяться по всей брюшной полости. Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибринозно-гнойным налетом.

Перфоративный аппендицит чаще всего связан с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки визуально проявляются в виде ограниченного участка некроза.

Лечение

Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие результаты. Она должна быть основной мерой по снижению летальности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.

На страницах периодической печати широко обсуждалась оперативная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения диагноза острого аппендицита необходимо более или менее продолжительное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает основные клинические проявления болезни (усиление болей, их перемещение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого аппендицита.

Опыт показывает, что это единственно верная тактика при остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от перитонита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.

Большое значение в снижении летальности при остром аппендиците имеет правильная организация экстренной помощи и санитарно-просветительная работа среди населения для раннего поступления больных в стационар.

При поздней госпитализации больные могут поступить с уже образовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой подвздошной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и неподвижного образования различной величины. Если состояние больного удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию, физиотерапевтическое лечение.

Если состояние больного ухудшается, у него высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е. есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги высказываются за активную тактику при аппендикулярных инфильтратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.

Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция, она составляет 30-40 % всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии производят по поводу гнойного аппендицита. Подготовка больного к экстренной операции должна быть минимальной и включать меры для улучшения общего состояния (если к тому есть основания).

Большое значение имеет создание хорошего широкого доступа к воспалительному очагу. Наиболее рациональным при уверенности в диагнозе является косой разрез (Дьяконова—Волковича) длиной около 8—12 см. В сомнительных случаях, когда не удается с уверенностью дифференцировать гнойный аппендицит с другими заболеваниями, требующими экстренной операции при распространенном перитоните, лучше делать срединный или параректальный разрез.

Способ выделения отростка выбирают в зависимости от обстоятельств (спайки, ретроцекальное расположение и т.д.). Брыжейку рекомендуется перевязывать рассасывающейся нитью с прошиванием. Следует стремиться к перитонизации культи отростка, что имеет особое значение при операциях в условиях начинающегося перитонита.

Лучшим методом считается перевязка культи червеобразного отростка с ее погружением после смазывания раствором йода кисетным швом и последующим наложением Z-образного шва синтетической нитью. Показаниями к дренированию служат переход гнойного процесса на забрюшинную клетчатку, перфорация отростка и гнойный перитонит. Используют трубчатые дренажи, при не остановленном капиллярном кровотечении производят тампонирование.

Изменения в отростке могут быть вторичными. В этих случаях всегда необходимо найти основную причину воспалительного процесса (холецистит, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, придатков матки и др.), что требует либо расширения разреза, либо срединного чревосечения.

В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через лапароскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

При запущенных формах острого аппендицита с клинической картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: поздние сроки беременности; запущенный распространенный перитонит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.

Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся его локализацией. При расположении нагноившегося аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен, прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у верхней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы.

Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами.

Пальцем исследуют размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях не следует стремиться к его удалению из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизмененной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак— Бернею.

Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют. При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

Течение послеоперационного периода определяется общим состоянием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации, осложнениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После операции необходимо предупредить возможные осложнения и бороться с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы организма и подавлять деятельность микрофлоры.

Борьба с интоксикацией и нормализация функций органов и систем больного имеют большое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.

Показано активное ведение больного в разумных границах при неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении, заживлении операционной раны первичным натяжением больного выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в общей сложности 25—30 сут.

Ошибочная диагностика и другие обстоятельства, препятствующие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию гнойного перитонита. При склонности к ограничению процесса в правой подвздошной области формируется инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного кровотечения.

В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная непроходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Осложнения при деструктивных формах аппендицита встречаются в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и предупреждения осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых часов после операции.

При своевременном распознавании и оперативном лечении прогноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно осложненных распространенным гнойным перитонитом.

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 4

Воронеж, 2001 г.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику-лярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтратаили в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит,4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала присту­па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти­ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в пра­вой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выде­ления отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасы­вание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписы­вается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейко­цитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I . ИлеоцекальныЙ абсцесс - развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс - наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники - в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак­теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплыеклизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании - появлении рязмягчения - вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскры­ваются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения - на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подши­вается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс - вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс -(встречается относительно редко - в 0,2% случаев) - скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре - отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии - высокое стояние и ограничение в подвиж­ности правого купола диафрагмы, выпот в синусе -"сотружественный эксудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) - по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону) - по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный - вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный - через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное , если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное - если плевра прозрачна - видны экскурсии легкого - синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется - (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и векрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию),

Пилефлебит - тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем - множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче­тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают : I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;2) рецидивирующий - при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия - клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздош­ной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании - локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника - наличию деформации червеобразного отростка или отсут­ствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологи­ческих заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спасти­ческого колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений).

Эта болезнь связана с патологиями в виде гнойных воспалений инфильтрата, как внутри, так и около отростка слепой кишки, иначе называемого аппендиксом. Различают как первичные гнойники, которые вызваны воспалением в самом отростке или вблизи него, так и вторичные гнойные образования, возникающие на расстоянии от аппендикса. Поэтому нужно своевременно удалять инфильтрат для устранения образования абсцесса.

Симптомы

Симптоматика абсцесса аппендикса сильно похожа на симптомы острого аппендицита .

Однако стоит указать на целый ряд отличий, которые говорят именно об этой патологии:

• тошнота, в некоторых случаях сопровождающаяся рвотой ;
• слабое состояние;
• сильные схваткообразные боли в животе, которые не прекращаются даже при использовании сильных болеутоляющих препаратов;
• повышенный метеоризм , связанный с интенсивным газообразованием;
• высокая температура тела. Если при аппендиците она, обычно находится в пределах 37-38 градусов, то при аппендикулярном абсцессе ее фиксируют на уровне 39-40 градусов в совокупности с ознобом больного.

Если эта симптоматическая картина, не полностью совпадающая с признаками аппендицита будет оставаться в продолжении двух или трех дней, то все это будет указывать на абсцесс.

Воспалительный процесс может начаться как до, так и после операции удаления аппендицита из-за нагноений инфильтрата, так называемого стояния биологической жидкости (крови, лимфы, тканей клеток), которая образует различные патологические уплотнения отростка слепой кишки.

Поэтому у больных может пальпироваться неподвижный инфильтрат на ограниченном участке живота, который при этом имеет умеренно вздутое состояние. В некоторых случаях есть проблемы с проходимостью кишечника, а также наблюдается вздутие в нижнем участке живота, что свидетельствует о возможности различного расположения абсцесса. Это вызвано взаимосвязью расположения аппендикса и направления прогрессирования аппендикулярного абсцесса в брюшной полости.

Причины абсцесса аппендикса

Если говорить о причинах этой болезни, то они, как и причины большинства осложнений лежат вследствие неправильного диагноза и потери времени для лечения. Инфильтрат образуется за два-три дня. Развитие гнойного нарыва в нем начинается на пятый либо шестой день от начала заражения микроорганизмами патогенного типа. Это когда абсцесс начал прогрессировать в дооперационный период.

Что касается послеоперационного осложнения, то тут можно указать на такие причины, как:

• применение дефектного операционного инструментария;
• вследствие уменьшения защитных функций организма;
• нечувствительности организма к антибиотикам.

Лечение абсцесса аппендикса

Лечение такого коварного заболевания как аппендикулярный абсцесс нельзя откладывать, или затягивать, так как гнойник может неожиданно прорваться и в брюшную полость попадет гнойная жидкость. Единственный выход, по мнению большинства специалистов гнойной медицины – это проведение экстренной операции с последующим проведением реабилитационного курса антибиотиками с периодической антисептической обработкой места, где был абсцесс, с помощью дренажной системы.

Главная неприятная для пациента особенность этой операции - это то, что после всех манипуляций не применяется зашивание раны, она должна быть открытой до полного заживления.

Описание:

Абсцесс аппендикулярный - это гнойник, образующийся в брюшной полости при остром аппендиците.

Патогенез:

Частое осложнение при остром воспалении червеобразного отростка.

Различают первичные гнойники, развивающиеся возле самого отростка, и вторичные, возникающие на расстоянии. Образованию гнойника предшествует развитие аппендикулярного инфильтрата, которым организм больного отгораживает воспаленный отросток от остальной части брюшной полости.

Инфильтрат образуется в результате фибринозного выпота и спаяния больного сальника, петель кишечника, брюшной стенки и самого отростка.

При затухании воспалительного процесса в червеобразном отростке инфильтрат рассасывается. Однако при распространении гноеродной инфекции за пределы отростка, что чаще наблюдается при деструктивном аппендиците, развивается нагноение инфильтрата.

Аппендикулярные гнойники, в зависимости от локализации отростка, могут располагаться очень разнообразно в брюшной полости.

Наиболее благоприятно для больного развитие гнойника в подвздошной области при латеральном положении отростка, где последний лучше всего отгораживается спайками с передне-боковой и задней брюшной стенкой.

Нередко отросток занимает медиальное положение, влево от слепой кишки, помещаясь свободно среди петель тонких кишок.

Гнойник в этой области чаще располагается в конгломерате тонких кишок, редко спаивается с передней брюшной стенкой и постоянно угрожает прорывом в свободную брюшную полость.

При ретроцекальном расположении отростка гнойник локализуется вне брюшинно, нередко в околопочечной области. При тазовом положении отростка гнойник развивается в малом тазу.

Вторичные абсцессы образуются иным путем. Гноеродная инфекция, проникая за пределы отростка по многочисленным лимфатическим путям, при известных условиях вызывает развитие абсцесса и различных участках брыжейки тонких кишок, под печенью, под диафрагмой и в области правой почки.

Аналогичным путем могут образовываться вторичные гнойники и после удаления червеобразного oтростка при деструктивных формах .

Симптомы аппендикулярного абсцесса:

Симптомы - общее недомогание, пот. Высокая вечерняя температура. Локализованные боли в животе.

Больной боится повернуться в постели. Брюшная стенка напряжена соответственно месту локализации гнойника. Пальпируется отграниченный неподвижный инфильтрат. Нередко определяется флюктуация. Высокий (свыше 15000) со сдвигом формулы крови влево.

При межкишечном расположении абсцесса живот умеренно вздут, характер болей схваткообразный, отмечаются явления частичной непроходимости кишечника. При тазовом абсцессе наблюдаются боли и вздутие в нижней половине живота, боли при дефекации, учащенные позывы на низ и на мочеиспускание, выделение слизи из заднего прохода.

При обязательном исследовании пальцем через прямую кишку определяется болезненное выпячивание передней стенки прямой кишки; нередко можно определить флюктуацию на ограниченном участке.

Диагностика:

Распознаванию помогает хорошо собранный анамнез, указывающий на приступ аппендицита, при котором спустя неделю от начала заболевания боли не только не стихают, но и усиливаются.

Температура продолжает оставаться высокой и имеет свойственный нагноительному процессу ремиттирующий характер. Возрастает лейкоцитоз крови.

Определяется инфильтрат, который увеличивается, на его месте появляется зыбление. Диагностическая пробная пункция допустима только во время операции на операционном столе.

Лечение аппендикулярного абсцесса:

В стадии инфильтрата строгий постельный режим под наблюдением хирурга в стационарных условиях. Лед на живот.

Пенициллин внутримышечно в дозе от 400000 до 1000000 ЕД ежедневно. Щадящая диэта – овощные протертые супы, жидкая каша, вареные овощи, компот. Противопоказаны слабительные и наркотики.

При сформировании гнойника или при внезапном ухудшении общего состояния, указывающего на прорыв гнойника в свободную брюшную полость, показано неотложное оперативное вмешательство.

При оперативном вскрытии гнойника следует ограничиться удалением гноя и выпавших в полость каловых камней. Отросток не удаляют, полость гнойника засыпают пенициллином, норсульфазолом, стрептомицином и тампонируют; рану швами не сужают.