Дозировка кальция при хпн. Обмен калия у больных хронической почечной недостаточностью. Самый эффективный плазмозамещающий препарат
6015 0
В норме основными регуляторами фосфорно-кальциевого обмена являются ПГ, кальцитонин и витамин D. Посредством влияния на скелет, почки и всасывание кальция в кишечнике ПГ обеспечивает постоянство концентрации ионизированного кальция во внеклеточной жидкости. Даже небольшое, физиологическое, повышение уровня ПГ в сыворотке приводит к активации зрелых остеоцитов и резорбции костной ткани.
Этот процесс (остеоцитный остеолиз) — основное проявление острого воздействия ПГ на скелет. При длительной гиперсекреции ПГ происходит увеличение количества остеокластов в результате их пролиферации из мезенхимальных костных клеток и повышение их активности с увеличением срока жизни каждого остеокласта. Все это сопровождается остеокластической резорбцией костной ткани, наблюдаемой, как правило, у больных с ХПН.
Одновременно с резорбцией происходят процессы новообразования кости, причем новообразованная костная ткань богаче клеточными элементами и менее организованна, чем нормальная (woven bone). В результате процессов резорбции и новообразования метаболизм костной ткани при гиперсекреции ПГ усилен. Действуя на почки, ПГ уменьшает проксимальную и дистальную тубулярную резорбцию фосфатов, что приводит к фосфатурии и гипофосфатемии, а также Na, НСО3¯ и ряда аминокислот, в частности пролина. Одновременно ПГ стимулирует синтез 1,25-дигидроксихолекальцифарола в паренхиме почек.
В противоположность ПГ кальцитонин, секретируемый в межфолликулярных клетках щитовидной железы, предотвращая гиперкальциемию, снижает концентрацию кальция в крови и внеклеточной жидкости, уменьшает количество и активность остеокластов в костной ткани и ингибирует остеоцитный остеолиз. В почках кальцитонин уменьшает резорбцию фосфатов, вызывая фосфатурию и кальциурию и, по данным Н. Rasmussen и соавт. (1972), препятствует синтезу l,25(OH)2D3. В небольших концентрациях кальцитонин снижает абсорбцию кальция в кишечнике.
Витамин D3 в норме образуется в коже под действием ультрафиолетового света из своего предшественника - 7-дегидрохолестерина. Еще не обладающий биологической активностью образованный витамин D3 частично откладывается в депо жировой и мышечной ткани и частично подвергается дальнейшей метаболической трансформации.
В микросомах клеток печени витамин D3 гидроксилируется в 25-гидроксихолекальциферол (25ОHD3) - находящуюся в циркуляции биологически активную форму витамина D3. Молекула 25ОHD3 α2-глобулином сыворотки крови переносится в митохондрии клеток коры почек, где подвергается при участии цитохрома Р450 вторичному гидроксилированию и превращается в зависимости от нужд организма или в l,25(OH)2D3 - активный метаболит витамина D3, влияющий на абсорбцию кальция в кишечнике и его мобилизацию из костной ткани, или относительно неактивный метаболит 24,25 (ОН)2D3. Синтез l,25(OH)2D3 почечной тканью усиливает гипофосфатемия, определяющая снижение концентрации неорганического фосфора в клетках коры, а угнетают синтез гормона гиперфосфатемия и кальцитонин, повышающий уровень фосфора в коре почек.
Изменение содержания l,25(OH)2D3 в почечной ткани осуществляется двумя путями: либо через синтез и деградацию-1-гидроксилазы и 24-гидроксилазы, что требует нескольких часов, либо через изменение активности уже действующих гидролаз, что происходит очень быстро под действием внутриклеточного кальция, pH, транзиторного повышения ПГ и других факторов. Первый путь обеспечивает перманентную регуляцию минерального гомеостаза вследствие изменения всасывания кальция и фосфора в кишечнике, активности остеобластов. Второй путь, поскольку 1,25(ОН)2D3 непосредственно влияет на остеоциты, имеет значение для обеспечения ответа организма на воздействие различных кальциемических факторов.
В сочетании с ПГ витамин D3 участвует в резорбции кости, усиливает реабсорбцию кальция, фосфора и натрия в почках и влияет на всасывание кальция в тонком кишечнике.
При почечной недостаточности нарушаются все звенья гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Уже в ранних стадиях ХПН вследствие повышения секреции и замедления деградации в почках в крови больных повышается уровень иммунореактивного ПГ. Одновременно с падением КФ происходит ретенция фосфора, что вызывает снижение в сыворотке ионизированного кальция и дополнительно усиливает продукцию ПГ. Увеличение концентрации ПГ в сыворотке индуцирует фосфатурию и возвращает уровень фосфора к норме, что сопровождается повышением сывороточного кальция. Таким образом, ценой гиперсекреции ПГ устанавливается новое состояние фосфорного баланса.
С дальнейшим падением фильтрации этот цикл повторяется. Если потребление фосфора уменьшить пропорционально снижению КФ, то не происходит снижения уровня ионизированного кальция в сыворотке и секреция ПГ не увеличивается .
Помимо ретенции фосфора, причиной гиперсекреции ПГ при ХПН является резистентность скелета к кальциемическому действию эндогенного или экзогенного ПГ. Резистентность проявляется сниженным или нормальным уровнем кальция в сыворотке больных с ХПН, несмотря на низкое или нормальное содержание фосфата и повышенную секрецию ПГ.
Причинами резистентности являются вторичный гиперпаратиреоидизм, дефицит витамина D3, гипермагнезиемия и снижение содержания внутриклеточного магния. Всасывание в кишечнике и растпрделение в тканях витамина D3 при уремии не нарушено. У больных с ХПН так же сохраняется нормальный уровень 25ОHD3 в сыворотке, а некоторое его снижение наблюдается только при массивной протеинурии, длительном ограничении белка в диете, выраженном гиперпаратиреоидизме.
В то же время l,25(OH)2D3 в плазме больных не определяется или его содержание резко снижено. Это снижение l,25(OH)2D3 при уремии и восстановление его продукции:после успешной трансплантации почки подтверждают исключительную роль почек в образовании l,25(OH)2D3. При дефиците l,25(OH)2D3 нарушаются созревание коллагена костной ткани, процессы минерализации остеоида и снижается всасывание кальция в кишечнике. Последний процесс заслуживает более детального описания.
Натрий, калий и фосфор всасываются в кишечнике почти полностью, а кальций - 25-45% принятого с пищей количества. Наибольшая скорость абсорбции кальция у человека и животных в двенадцатиперстной кишке, однако в результате быстрого пассажа пищи основная часть кальция всасывается в тощей кишке. Кальций может транспортироваться трансцеллюлярно или в местах соединения клеток, причем процессы его поступления и выхода из клетки контролируются l,25(OH)2D3. Поступление кальция в клетку осуществляется с помощью кальций-связывающего белка, образование которого на поверхности микроворсинок индуцируется 3,25(OH)2D3. Попадая в клетку, l,25(OH)2D3 стимулирует образование мРНК, обеспечивающей на рибосомах синтез ряда белков, в том числе кальцийсвязывающего. Одновременно этот метаболит усиливает активность щелочной фосфатазы и стимулируемой Са АТФ-азы, расположенных в щелочной каемке.
Меньше имеется данных о механизмах транспорта кальция через клетку и его поступления в кровь. Предполагают, что этот процесс требует энергии, так как выход кальция из клетки осуществляется против концентрационного градиента и происходит при участии двух АТФаз. Активность одной из них угнетается этакриновой кислотой, а другой - уабаином.
В норме абсорбция кальция зависит от его поступления с пищей и минерализации скелета. Абсорбцию усиливают лактоза и некоторые аминокислоты - лизин, аргинин и триптофан. Угнетают абсорбцию кальция глюкокортикоиды, которые, как предполагают, могут тормозить конверсию 25ОHD3 в l,25(OH)3D3 , а также фитаты, образующие с ним нерастворимые комплексы, и оксалаты.
Всасывание кальция происходит лучше в случае приема его препаратов во время еды.
Абсорбция кальция при уремии резко снижена, однако отрицательный баланс его обусловливают и другие факторы - недостаточное поступление кальция с пищей, составляющее у больных на диете с низким содержанием белка приблизительно 1/3 количества, потребляемого здоровыми лицами , величина остаточной функции почек, ацидоз, содержание кальция в диализирующем растворе у больных, находящихся на лечении гемодиализом, некоторые медикаменты, в частности пропранолол, вызывающий гипокальциемию путем подавления секреции ПГ и трансцеллюлярного транспорта кальция . S. Liu и H. Chu (1943), не наблюдавшие улучшения всасывания кальция при назначении больным уремией обычных доз витамина D3, первыми предположили, что нарушение всасывания кальция при ХПН связано с приобретенной резистентностью к физиологическому действию этого витамина.
В настоящее время имеются многочисленные экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что возникновение этой резистентности связано с дефицитом ренального метаболита витамина D3 - 1,25(ОН)2D3.
Продукция l,25(OH)2D3 и восстановление нормальной абсорбции кальция наблюдаются у больных с нормально функционирующим почечным трансплантатом , а у больных, находящихся на лечении гемодиализом, абсорбция кальция остается, как правило, сниженной .
Нарушенный фосфорно-кальциевый обмен при уремии отражает разнообразная костная патология, развивающаяся у больных с ХПН: остеомаляция, фиброзный остеит, остеосклероз и др., однако чаще встречаются сочетанные поражения, для обозначения которых используют термин «ренальная остеодистрофия». Поражение костной ткани выявляется уже в ранних стадиях ХПН.
Первые проявления ренальной остеодистрофии развиваются вследствие вторичного гиперпаратиреоза и выражаются в возникновении полостей резорбции, выполненных неорганизованным остеоидом, его количество увеличивается, когда КФ падает ниже 40 мл/мин. Первые признаки остеомаляции, для которой характерны дефект минерализации костной ткани при избыточном накоплении межклеточного вещества (белковой матрицы), замедление в несколько раз созревания остеоида и его минерализации и снижение активности остеобластов наблюдаются в ранних стадиях ХПН, однако выраженной картина остеомалятического изменения костей бывает лишь при падении КФ ниже 30 мл/мин.
Особая, форма ренальной остеодистрофии - гиперостоз (остеосклероз) является следствием увеличения костной массы, главным образом за счет эндостальной и, реже, кортикальной кости, что приводит к увеличению плотности костной ткани. Остеосклероз определяется рентгенологически тогда, когда новообразованный остеоид подвергается кальцификации. Остеосклероз наблюдается в разных стадиях ХПН, но особенно часто у больных с преобладанием вторичного гиперпаратиреоидизма. Поскольку остеосклероз сравнительно редко встречается при первичном гиперпаратиреоидизме, существенное значение в его происхождении приписывают гиперфосфатемии, способной ускорять переход остеокластов в остеобласты и повышать активность последних.
Следует подчеркнуть, что при остеосклерозе речь идет о новообразовании кости с неупорядоченной структурой, которая минерализуется в отсутствие активных метаболитов витамина D3 и даже подвергается гиперминерализации, чего никогда не бывает в костной ткани с нормальной структурой. Остеосклероз значительно чаще встречается у детей. Их скелет содержит больше неупорядоченной кости, чем у взрослых. Поскольку неупорядоченная кость захватывает большие количества кальция и фосфора, у детей сравнительно редко наступает кальцификация мягких тканей .
Во время лечения гемодиализом в результате воздействия ряда дополнительных неблагоприятных факторов у больных не только ускоряется развитие основной костной патологии - фиброзного остеита или остеомаляции, но и нередко развивается новая форма -диализная остеопения, не встречающаяся при естественном течении ренальной остеодистрофии.
Остеопения развивается в тех случаях, когда равновесие между резорбцией и новообразованием кости сдвигается в сторону резорбции. Развитию остеопении способствуют использование диализирующего раствора с содержанием кальция менее 1,5 ммоль/л, снижение физической активности вследствие как болезни, так и лечения и в результате этого меньшее ультрафиолетовое облучение, использование во время процедуры гемодиализа гепарина, обладающего остеопеническим свойством и способностью, снижая ионизированный кальций, повышать секрецию ПГ, нередко длительное ограничение белка в диете перед лечением гемодиализом.
Определенную роль играет наличие фтора в воде, используемой для приготовления диализирующего раствора, а также концентрация фосфора в сыворотке больных. При уровне фосфора выше 2 ммоль/л A. Parfitt и соавт. (1971) наблюдали быстрое прогрессирование остеодистрофии, тогда как A. Fornier и соавт. (1971) при поддержании концентрации фосфора в сыворотке менее 2 ммоль/л отмечали улучшение состояния скелета. Представляет интерес, что проявления диализной остеопении не уменьшаются после субтотальной паратиреоэктомии .
Гистологически остеопения характеризуется уменьшением эндостальной кости в противоположность ее увеличению у больных, не леченных гемодиализом.
Основные клинические симптомы при ренальной остеодистрофии - боли в костях и мышечная слабость.
В случае преобладания остеомаляции недостаточное обызвествление большой массы остеоида ведет к размягчению костей, развитию деформаций и патологических переломов. У молодых людей при остеомаляции замедляется рост, развиваются кифоз, кифосколиоз, деформация костей таза и конечностей в связи с перестройкой метафизарных зон трубчатых костей. У лиц зрелого возраста деформации костей встречаются реже, но более выражен болевой синдром. При рентгенологическом исследовании у детей и подростков отмечается расширение метаэпифизарной зоны провизорной кальцификации, наиболее выраженное в области интенсивного роста (дистальный метафиз бедренных костей).
Для остеомаляции типичны зоны Лоозера - симметричные участки просветления кости в местах максимальной механической нагрузки: лонных и седалищных костях, медиальном крае шейки бедра, малом вертеле, ключице. Эти псевдопереломы наблюдаются также в ребрах и длинных трубчатых костях.
Наиболее ранним рентгенологическим признаком ренального гиперпаратиреоидизма считают субпериостальные эрозии, обычно развивающиеся на лучевой стороне средней фаланги II и III пальцев правой руки. Сначала неровности костного края трудно отличить от нормального варианта. В дальнейшем они усугубляются, появляются на противоположной (локтевой) стороне фаланги, распространяются на дистально и проксимально примыкающие фаланги. В далеко зашедших случаях корковый слой может полностью исчезнуть, а эрозивный процесс - углубиться на половину толщины фаланги. По данным В. Wolbach (1947), остеоид защищает минерализованную кость от действия остеокластов. Остеоид непостоянно откладывается вдоль периостальной поверхности и поэтому субпериостальная область - наиболее частое место эрозирования.
Другие типичные локализации эрозий - латеральный конец ключицы, сакроилеальное сочленение, лонное сращение, задне-верхний край ребер, переднемедиальный край большеберцовой кости, большой и малый вертелы бедра.
Субпериостальные эрозии характеризуются потерей компактности коркового слоя, полями субкортикальной рарефикации кости и иногда сочетаются с кистовидной дегенерацией. У больных с фиброзным остеитом часто происходят переломы ребер, шейки бедра (например во время судорожного припадка), компрессия позвонков и т. д.
При остеосклерозе сначала утолщаются отдельные трабекулы, но в дальнейшем границы отдельных трабекул сливаются, образуя рентгенологически плотную однородную поверхность. Участки остеосклероза встречаются в позвоночнике, костях таза, ребрах, скуловых костях и длинных костях конечностей. В позвоночнике уплотненные участки верхней и нижней поверхностей каждого позвонка, чередующиеся с разреженными участками в телах позвонков, создают своеобразную картину «полосатого» позвоночного столба.
Истинный остеопороз у больных с уремией, не получающих лечения гемодиализом, встречается редко. У больных, находящихся на лечении гемодиализом, изменения, напоминающие остеопороз - истончение кортикального слоя, исчезновение трабекул, юкстаартикулярную рарефикацию, но представляющие диализную остеопению, наблюдаются значительно чаще.
Клинически диализная остеопения характеризуется выраженным болевым синдромом и многочисленными переломами, медленно подвергающимися консолидации.
Для диагностики остеопении большое значение наряду с рентгенологическими имеют радио- и рентгеноденситометрические методы, позволяющие контролировать минеральную плотность костной ткани.
При вторичном гиперпаратиреоидизме чаще, чем при остеомаляции, обнаруживаются отложения фосфорнокислых солей кальция в мягких тканях, различных органах, стенках сосудов. К выпадению солей предрасполагают увеличение содержания в сыворотке больных фосфора, когда произведение концентраций кальция и фосфора превышает 75, гипермагнезиемия, алкалоз, развивающийся во время гемодиализа, локальное повреждение тканей.
S. Contiguglia и соавт. (1973) показали, что кальцификаты мягких тканей и сосудов состоят из кристаллов гидроксиапатита, тогда как в мышцах, сердце и легких обычно находят аморфные микрокристаллы кальция, магния и фосфора. Различный состав кальцификатов, возможно, обусловлен местными тканевыми факторами - концентрацией водородных ионов, магния, кальция и фосфора. Выпадение кристаллов гидроксиапатита сопровождается выраженной фиброзной реакцией, а аморфные кристаллы кальция, магния и фосфора ее не вызывают. В периферических сосудах кальцификаты обнаруживаются преимущественно в медиальной оболочке в отличие от атеросклеротических изменений, локализующихся в интиме. Чаще всего подвергаются кальцификации лучевая, локтевая артерии, сосуды голени, стопы и кисти.
Кальцификация сосудов может затруднять установку артериовенозного шунта и создавать дополнительные трудности при пересадке почки. Артериальные кальцификаты медленно рассасываются после субтотальной паратиреоэктомии и у больных с хорошо функционирующим трансплантатом.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Лечение хронической почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, КЩР, деятельности всех органов и систем.
Для правильного выбора адекватных методов лечения чрезвычайно важно учитывать классификацию ХПН.
1. Консервативная стадия с падением клубочковой фильтрации до 40-15 мл/мин с большими возможностями консервативного лечения.
2. Терминальная стадия с клубочковой фильтрацией около 15 мл/мин, когда должен обсуждаться вопрос о внепочечном очищении (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадке почки.
1. Лечение ХПН в консервативной стадии
Лечебная программа при ХПН в консервативной стадии.
1. Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
2. Режим.
3. Лечебное питание.
4. Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).
5. Коррекция нарушений электролитного обмена.
6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией).
7. Коррекция ацидоза.
8. Лечение артериальной гипертензии.
9. Лечение анемии.
10. Лечение уремической остеодистрофии.
11. Лечение инфекционных осложнений.
1.1. Лечение основного заболевания
Лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность ХПН. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.
1.2. Режим
Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск.
1.3. Лечебное питание
Диета при ХПН основывается на следующих принципах:
- ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;
- обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;
- ограничение поступления фосфатов с пищей;
- контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.
Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны, способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г мочевины) и за счет ее реутилизации.
На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и мочевины до 16.7 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 40 мл/мин) рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. до 50-60 г в день. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса, птицы, яиц, молока. Злоупотреблять молоком и рыбой не рекомендуется из-за высокого содержания в них фосфатов.
При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и мочевины 16.7-20.0 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 20-30 мл/мин) белок следует ограничить до 40 г в сутки (0.5-0.6 г/кг). При этом 30 г должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день. 30-40 г полноценного белка в сутки - это минимальное количество белка, которое требуется для поддержания положительного азотистого баланса. При наличии у больного с ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо (5-6 г белка) на каждые 6 г белка мочи. В целом меню больного составляется в пределах стола № 7. В дневной рацион больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая. Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля (оладьи, котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и др.), салаты со сметаной, винегреты со значительным количеством (50-100 г) растительного масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2-3 ложки сахара на стакан, рекомендуется употреблять мед, варенье, джем. Таким образом, основной состав пищи - это углеводы и жиры и дозированно - белки. Подсчет суточного количества белка в диете является обязательным. При составлении меню следует пользоваться таблицами, отражающими содержание белка в продукте и его энергетическую ценность (табл. 1 ).
Таблица 1. Содержание белка и энергетическая ценность
некоторых пищевых продуктов (на 100 г продукта)
| Продукт | Белок, г | Энергетическая ценность, ккал |
| Мясо (всех видов) Молоко Кефир Творог Сыр (чеддер) Сметана Сливки (35%) Яйцо (2 шт.) Рыба Картофель Капуста Огурцы Помидоры Морковь Баклажаны Груши Яблоки Вишня Апельсины Абрикосы Клюква Малина Клубника Мед или джем Сахар Вино Сливочное масло Растительное масло Крахмал картофельный Рис (вареный) Макароны Овсянка Лапша | 23.0 | 250 |
Таблица 2. Примерный суточный набор продуктов (диета № 7)
на 50 г белка при ХПН
| Продукт | Масса нетто, г | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г |
| Молоко | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Разрешается замена 1 яйца на: творог - 40 г; мясо - 35 г; рыбу - 50 г; молоко - 160 г; сыр - 20 г; печень говяжью - 40 г |
||||
Приблизительный вариант диеты № 7 на 40 г белка в сутки:
Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи снижает катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мед, сладкие фрукты (бедные белком и калием), растительное масло, сало (в случае отсутствия отеков и гипертензии). Нет необходимости запрещать алкоголь при ХПН (за исключением алкогольного нефрита, когда воздержание от алкоголя может привести к улучшению функции почек).
1.4. Коррекция нарушений водного баланса
Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению. Повышенный ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна.
В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно появление симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная жажда, слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень сухой язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа, осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия). При развитии клеточной дегидратации рекомендуется внутривенное введение 3-5 мл 5% раствора глюкозы в сутки под контролем ЦВД. При внеклеточной дегидратации внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида.
1.5. Коррекция нарушений электролитного баланса
Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли следует ограничить. Больным хроническим гломерулонефритом с ХПН разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом пиелонефрите с ХПН - 5-10 г в сутки (при наличии полиурии и так называемой сольтеряющей почки). Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое количество поваренной соли в диете.
В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии .
Для того чтобы точно рассчитать количество натрия хлорида (в г), необходимое больному в сутки, можно воспользоваться формулой: количество выделенного натрия с мочой за сутки (в г) х 2.54. Практически добавляют в пишу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи. Количество калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики развития гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по формуле: количество выделенного калия с мочой за сутки (в г) х 1.91. При развитии гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием (табл. 43), а также калия хлорид внутрь в виде 10% раствора, исходя из того, что 1 г калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13.4 ммоль калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39.1 мг).
При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих диуретиков, принимать ионообменные смолы (резониум по 10 г 3 раза в день на 100 мл воды).
При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы).
При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия). В этом случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.
О мероприятиях по нормализации обмена кальция см. в разделе "Лечение уремической остеодистрофии".
Таблица 3. Содержание калия в 100 г продуктов
1.6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией)
1.6.1. Диета
При ХПН применяется диета с пониженным содержанием белка (см. выше).
7.6.2. Сорбенты
Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсичные вещества в кишечнике.
В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез
или карболен
по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез - препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.
Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты
- различные виды активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь выпускается энтеросорбент белосорб-II
, который применятся по 1-2 г 3 раза в день. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.
1.6.3. Промывание кишечника, кишечный диализ
При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из кишечника этих веществ можно добиться уменьшения интоксикации, поэтому для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ, сифонные клизмы. Наиболее эффективен кишечный диализ. Его выполняют с помощью двухканального зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предназначен для раздувания баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете кишки. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда вводят в тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8-10 л гипертонического раствора следующего состава: сахароза - 90 г/л, глюкоза - 8 г/л, калия хлорид - 0.2 г/л, натрия гидрокарбонат - 1 г/л, натрия хлорид - 1 г/л. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях уремической интоксикации.
В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого интоксикации применяются сорбит и ксилит . При введении их внутрь в дозе 50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков.
При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного раствора Янга следующего состава: маннитол - 32.8 г/л, натрия хлорид - 2.4 г/л, калия хлорид - 0.3 г/л, кальция хлорид - 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат - 1.7 г/л. За 3 ч следует выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается через 25 мин после прекращения приема. Раствор принимают 2-3 раза в неделю. Он приятен на вкус. Маннитол можно заменить сорбитом. После каждой процедуры мочевина в крови снижается на 37.6%. калий - на 0.7 ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, крсатинина - не меняется. Продолжительность курса лечения - от 1.5 до 16 месяцев.
1.6.4. Желудочный лаваж (диализ)
Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером. За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.
1.6.5. Противоазотемические средства
Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их противоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в консервативной стадии ХПН.
Хофитол
- очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и внутримышечного введения, курс лечения - 12 инъекций.
Леспенефрил
- получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы головчатой, выпускается в виде спиртовой настойки или лиофилизированного экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1 -2 чайные ложки в день, в более тяжелых случаях - начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для поддерживающей терапии назначается длительно по?-1 чайной ложке через день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизированного порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в день). Вводится также внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида.
1.6.6. Анаболические препараты
Анаболические препараты применяются для уменьшения азотемии в начальных стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для синтеза белка. Рекомендуется ретаболил
по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.
1.6.7. Парентеральное введение дезинтоксикационных средств
Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.
1.7. Коррекция ацидоза
Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.
При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению рН. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени, сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутривенно в виде 4.2% раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2% раствора можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ х масса тела (кг), где ВЕ - дефицит буферных оснований (ммоль/л). Если не представляется возможным определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности.
При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие этого количество ионизированного кальция также снижается, что может привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.
Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют трисамин . Его преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует внутриклеточный рН. Однако многие считают применение трисамина противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил широкого применения как средство для купирования ацидоза при ХПН.
Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки, сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия, гипернатриемия. При гипернатриемии рекомендуется сочетанное применение соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2.
1.8. Лечение артериальной гипертензии
Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. ст., а диастолическое - от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить.
Лечение больных ХПН с артериальной гипертензией включает:
Ограничение в диете поваренной соли до 3-5 г в день, при тяжелой степени артериальной гипертензии - до 1-2 г в день, причем как только АД нормализуется, потребление соли следует увеличить.
Назначение натрийуретиков - фуросемида в дозе 80-140-160 мг в сутки, урегита (этакриновой кислоты) до 100 мг в сутки. Оба препарата несколько увеличивают клубочковую фильтрацию. Эти препараты применяют в таблетках, а при отеке легких и других ургентных состояниях - внутривенно. В больших дозах эти препараты могут вызвать снижение слуха и усилить токсическое действие цефалоспоринов. При недостаточной эффективности гипотензивного действия этих диуретиков любой из них можно комбинировать с гипотиазидом (25-50 мг внутрь утром). Однако гипотиазид следует применять при уровне креатинина до 0.25 ммоль/л, при более высоком содержания креатинина гипотиазид неэффективен, к тому же увеличивается опасность гиперурикемии.
Назначение гипотензивных препаратов преимущественно центрального адренергического действия - допегита и клофелина . Допегит превращается в ЦНС в альфаметилнорадреналин и вызывает снижение АД путем усиления депрессорных влияний паравентрикулярного ядра гипоталамуса и стимуляции постсинаптических а-адренорецепторов продолговатого мозга, что приводит к снижению тонуса вазомоторных центров. Допегит можно применять в дозе 0.25 г 3-4 раза в день, препарат повышает клубочковую фильтрацию, однако выведение его при ХПН значительно замедляется и его метаболиты могут накапливаться в организме, обусловливая ряд побочных действий, в частности, угнетение ЦНС и снижение сократительной способности миокарда, поэтому суточная доза не должна превышать 1.5 г. Клофелин стимулирует а-адренорецепторы ЦНС, что приводит к торможению симпатической импульсации из сосудодвигательного центра в медуллярную субстанцию и продолговатый мозг, что вызывает снижение АД. Препарат также снижает содержание ренина в плазме крови. Назначается клофелин в дозе 0.075 г 3 раза в день, при недостаточном гипотензивном эффекте доза увеличивается до 0.15 мг 3 раза в день. Целесообразно сочетание допегита или клофелина с салуретиками - фуросемидом , гипотиазидом , что позволяет снизить дозу клофелина или допегита и уменьшить побочные действия этих препаратов.
Возможно в ряде случаев применение бетта-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, индерала ). Эти препараты снижают секрецию ренина, их фармакокинетика при ХПН не нарушается, поэтому И. Е. Тареева допускает их применение в больших суточных дозах - до 360-480 мг. Однако такие большие дозы требуются не всегда. Лучше обходиться меньшими дозами (120-240 мг в сутки) во избежание побочных действий. Терапевтический эффект препаратов усиливается при их сочетании с салуретиками. При сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью при лечении бетта-адреноблокаторами следует соблюдать осторожность.
При отсутствии гипотензивного эффекта от вышеперечисленных мероприятий целесообразно применение периферических вазодилататоров, так как эти препараты обладают выраженным гипотензивным эффектом и повышают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Применяется празозин (минипресс) по 0.5 мг 2-3 раза в день. Особенно показаны ингибиторы АПФ - капотен (каптоприл) по 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день. Преимуществом капотена и его аналогов является их нормализующее действие на внутриклубочковую гемодинамику.
При рефракторной к лечению артериальной гипертензии назначают ингибиторы АПФ в комбинации с салуретиками и бетта-блокаторами. Дозы препаратов уменьшают по мере прогрессирования ХПН, постоянно контролируют скорость клубочковой фильтрации и уровень азотемии (при преобладании реноваскулярного механизма артериальной гипертензии снижаются фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации).
Для купирования гипертонического криза при ХПН внутривенно вводят фуросемид или верапамил, сублингвально применяют каптоприл, нифедипин или клофелин. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии применяют экстракорпоральные методы выведения избытка натрия: изолированную ультрафильтрацию крови, гемодиализ (И. М. Кутырина, Н. Л. Лившиц, 1995).
Нередко большего эффекта гипотензивной терапии можно добиться не повышением дозы одного препарата, а комбинацией двух или трех препаратов, действующих на различные патогенетические звенья гипертензии, например, салуретика и симпатолитика, бетта-блокатора и салуретика, препарата центрального действия и салуретика и др.
1.9. Лечение анемии
К сожалению, лечение анемии у больных с ХПН не всегда эффективно. Следует отметить, что большинство больных с ХПН удовлетворительно переносят анемию со снижением уровня гемоглобина даже до 50-60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Основные направления лечения анемии при ХПН следующие.
1.9.1. Лечение препаратами железа
Препараты железа принимаются обычно внутрь и лишь при плохой переносимости и желудочно-кишечных расстройствах их вводят внутривенно или внутримышечно. Наиболее часто назначаются ферроплекс
по 2 таблетки 3 раза в день после еды; ферроцерон
конферон
по 2 таблетки 3 раза в день; ферроградумент
, тардиферон
(препараты железа продленного действия) по 1-2 таблетки 1-2 раза в день (табл. 4
).
Таблица 4. Препараты для приема внутрь, содержащие двухвалентное железо
Дозировать препараты железа надо, исходя из того, что минимальная эффективная суточная доза двухвалентного железа для взрослого составляет 100 мг, а максимальная целесообразная суточная доза - 300-400 мг. Следовательно, необходимо начинать лечение с минимальных доз, затем постепенно при хорошей переносимости препаратов дозу доводят до максимальной целесообразной. Суточная доза принимается в 3-4 приема, а препараты продленного действия принимаются 1-2 раза в сутки. Препараты железа принимаются за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Общая продолжительность лечения оральными препаратами составляет не менее 2-3 месяцев, а нередко - до 4-6 месяцев, что требуется для заполнения депо. После достижения уровня гемоглобина 120 г/л прием препаратов продолжается еще не менее 1.5-2 месяцев, в дальнейшем возможен переход на поддерживающие дозы. Однако нормализовать уровень гемоглобина, естественно, обычно не представляется возможным в связи с необратимостью патологического процесса, лежащего в основе ХПН.
1.9.2. Лечение андрогенами
Андрогены активируют эритропоэз. Назначают их мужчинам в сравнительно больших дозах - тестостерон
внутримышечно по 400-600 мг 5% раствора 1 раз в неделю; сустанон
, тестэнат
внутримышечно по 100-150 мг 10% раствора 3 раза в неделю.
1.9.3. Лечение рекормоном
Рекомбинантный эритропоэтин - рекормон применяется для лечения недостатка эритропоэтина у больных с ХПН. Одна ампула препарата для инъекций содержит 1000 МЕ. Препарат вводится только подкожно, начальная доза составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, в дальнейшем при отсутствии эффекта число инъекций увеличивается на 3 каждый месяц. Максимальная доза составляет 720 ЕД/кг в неделю. После повышения гематокрита на 30-35% назначают поддерживающую дозу, которая равна половине той дозы, на которой произошло увеличение гематокрита, препарат вводится с 1-2-недельными перерывами.
Побочные действия рекормона: повышение АД (при выраженной артериальной гипертензии препарат не применяется), увеличение числа тромбоцитов, появление гриппоподобного синдрома в начале лечения (головная боль, боли в суставах, головокружение, слабость).
Лечение эритропоэтином является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения анемии у больных ХПН. Установлено также, что лечение эритропоэтином оказывает положительное влияние на функцию многих эндокринных органов (Ф. Кокот, 1991): подавляется активность ренина, снижается уровень альдостерона в крови, увеличивается содержание в крови предсердного натрийуретического фактора, снижаются также уровни СТГ, кортизола, пролактина, АКТГ, панкреатического полипептида, глюкагона, гастрина, повышается секреция тестостерона, что наряду со снижением пролактина оказывает положительное влияние на половую функцию мужчин.
1.9.4. Переливание эритроцитарной массы
Переливание эритроцитарной массы производится при тяжелой степени анемии (уровень гемоглобина ниже 50-45 г/л).
1.9.5. Поливитаминотерапия
Целесообразно применение сбалансированных поливитаминных комплексов (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).
1.10. Лечение уремической остеодистрофии
1.10.1. Поддержание близкого к нормальному уровня кальция и фосфора в крови
Обычно содержание кальция в крови снижено, а фосфора повышено. Больному назначаются препараты кальция в виде наиболее хорошо усваивающегося карбоната кальция в суточной дозе 3 г при клубочковой фильтрации 10-20 мл/мин и около 5 г в сутки при клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.
Необходимо также уменьшить потребление фосфатов с пищей (они содержатся в основном в богатых белком продуктах) и назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике. Рекомендуется принимать алмагель по 10 мл 4 раза в день, в его состав входит алюминия гидроксид, который образует с фосфором нерастворимые соединения, не всасывающиеся в кишечнике.
1.10.2. Подавление гиперактивности паращитовидных желез
Этот принцип лечения осуществляется приемом кальция внутрь (по принципу обратной связи это тормозит функцию паращитовидных желез), а также приемом препаратов витамина D
- масляного или спиртового раствора витамина D (эргокальциферола) в суточной дозе от 100,000 до 300,000 МЕ; более эффективен витамин D 3
(оксидевит), который назначается в капсулах по 0.5-1 мкг в сутки.
Препараты витамина D значительно усиливают всасывание в кишечнике кальция и повышают его уровень в крови, что тормозит функцию паращитовидных желез.
Близким к витамину D, но более энергичным действием обладает тахистин
- по 10-20 капель 0.1% масляного раствора 3 раза в день внутрь.
По мере повышения уровня кальция в крови дозы препаратов постепенно снижают.
При далеко зашедшей уремической остеодистрофии может быть рекомендована субтотальная паратиреоэктомия.
1.10.3. Лечение остеохином
В последние годы появился препарат остеохин
(иприфлавон) для лечения остеопороза любого происхождения. Предполагаемый механизм его действия - торможение костной резорбции путем усиления действия эндогенного кальцитонина и улучшение минерализации за счет ретенции кальция. Назначается препарат по 0.2 г 3 раза в день в среднем в течение 8-9 месяцев.
1.11. Лечение инфекционных осложнений
Появление инфекционных осложнений у больных с ХПН приводит к резкому снижению функции почек. При внезапном падении клубочковой фильтрации у нефрологического больного надо в первую очередь исключить возможность инфекции. При проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости понижать дозы препаратов, учитывая нарушение выделительной функции почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств. Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Сочетание этих антибиотиков с диуретиками усиливает возможность токсического действия. Умеренно нефротоксичны тетрациклины.
Не являются нефротоксичными следующие антибиотики: левомицетин, макролиды (эритромицин, олеандомицин), оксациллин, метициллин, пенициллин и другие препараты группы пенициллина. Эти антибиотики могут назначаться в обычных дозах. При инфекции мочевыводящих путей предпочтение также отдается цефалоспоринам и пенициллинам, секретирующимся канальцами, что обеспечивает их достаточную концентрацию даже при снижении клубочковой фильтрации (табл. 5 ).
Нитрофурановые соединения и препараты налидиксовой кислоты можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях.
Таблица 5. Дозы антибиотиков при различных степенях почечной недостаточности
| Препарат | Однократная | Интервалы между инъекциями |
|||
| более 70 | 20-30 | 20-10 | менее 10 |
||
| Гентамицин | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Примечание: при значительном нарушении функции почек применение аминогликозидов (гентамицина, канамицина, стрептомицина) не рекомендуется.
2. Основные принципы лечения ХПН в терминальной стадии
2.1. Режим
Режим больных с терминальной стадией ХПН должен быть максимально щадящим.
2.2. Лечебное питание
В терминальной стадии ХПН при клубочковой фильтрации 10 мл/мин и ниже и при уровне мочевины в крови более 16.7 ммоль/л с выраженными симптомами интоксикации назначается диета № 7 с ограничением белка до 0.25-0.3 г/кг, всего 20-25 г белка в сутки, причем 15 г белка должно быть полноценным. Желателен также прием незаменимых аминокислот (особенно гистидина, тирозина), их кетоаналогов, витаминов.
Принцип лечебного эффекта малобелковой диеты заключается прежде всего в том, что при уремии, низком содержании аминокислот в плазме и малом поступлении белка с пищей азот мочевины используется в организме для синтеза незаменимых аминокислот и белка. Диету, содержащую 20-25 г белка, назначают больным с ХПН лишь в течение ограниченного времени - на 20-25 дней.
По мере снижения концентрации в крови мочевины, креатинина, уменьшения интоксикации и диспептических явлений у больных нарастает чувство голода, они начинают терять массу тела. В этот период больных переводят на диету с содержанием белка 40 г в сутки.
Варианты малобелковой диеты по А. Долгодворову (белки 20-25 г, углеводы - 300-350 г, жиры - 110 г, калорийность - 2500 ккал):
Отдельно больным дается гистидин в дозе 2.4 г в сутки.
Варианты малобелковой диеты по С. И. Рябову
(белки - 18-24 г, жиры - 110 г, углеводы - 340-360 г, натрий - 20 ммоль, калий - 50 ммоль, кальций 420 мг, фосфор - 450 мг).
При каждом варианте больной получает за сутки 30 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 яйцо, 50-100 г варенья или меда, 200 г безбелкового хлеба. Источниками аминокислот в диете являются яйцо, свежие овощи, фрукты, кроме того, в сутки дается 1 г метионина. Разрешается добавление пряностей: лавровый лист, корица, гвоздика. Можно употреблять небольшое количество сухого виноградного вина. Запрещаются мясо, рыба.
| 1-й вариант | 2-й вариант |
| Первый завтрак Второй завтрак
Обед
Ужин
| Первый завтрак Второй завтрак
Обед
Ужин
|
В качестве малобелковой диеты Н. А. Ратнер предлагает использовать картофельную. При этом высокая калорийность достигается за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров (табл. 6 ).
Таблица 6. Малобелковая картофельная диета (Н. А. Ратнер)
| - - |
||||||||
| Итого | ||||||||
Диета хорошо переносится больными, но противопоказана при тенденции к гиперкалиемии.
С. И. Рябов разработал варианты диеты № 7 для больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. Эта диета расширена вследствие потери на гемодиализе аминокислот, поэтому в диету С. И. Рябов предлагает включать небольшое количество мяса, рыбы (до 60-70 г белка в сутки во время проведения гемодиализа).
| 1-й вариант | 2-й вариант | 3-й вариант |
| Завтрак
Ужин
| Завтрак
| Завтрак Обед
|
Перспективным дополнением к малобелковой диете является использование сорбентов, как и в консервативной стадии ХПН: оксицеллюлоза в начальной дозе 40 г с последующим повышением дозы до 100 г в сутки; крахмал по 35 г ежедневно в течение 3 недель; полиальдегид "полиакромен" 40-60 г в сутки; карболен 30 г в сутки; энтеродез; угольные энтеросорбенты.
Предлагаются и полностью безбелковые диеты (на 4-6 недель) с введением из азотистых веществ только незаменимых кислот или их кетоаналогов (кетостерил, кетоперлен). При применении таких диет вначале снижается содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, метилгуанидина и в меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в крови.
Сложность соблюдения малобелковой диеты состоит прежде всего в необходимости исключать или резко ограничивать продукты, содержащие растительный белок: хлеб, картофель, каши. Поэтому следует принимать малобелковый хлеб, приготовленный из пшеничного или кукурузного крахмала (100 г такого хлеба содержит 0.78 г белка) и искусственное саго (0.68 г белка на 100 г продукта). Саго используется вместо различных круп.
2.3. Контроль за введением жидкостей
В терминальной стадии ХПН при величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл).
2.4. Активные методы лечения ХПН
В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки.
2.4.1. Перитонеальный диализ
Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который благодаря концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма.
Перитонеальный диализ можно применять как в ранних периодах терминальной стадии, так и в заключительных периодах ее, когда гемодиализ невозможен.
Механизм перитонеального диализа заключается в том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже эффективности гемодиализа. В отличие от гемодиализа перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через брюшину.
Методика перитонеального диализа заключается в следующем. Производится нижняя лапаротомия и устанавливается катетер Тенкхоффа. Перфорированный на протяжении 7 см конец катетера помещается в полости малого таза, другой конец выводится из передней брюшной стенки через контрапертуру, в наружный конец катетера вводится адаптер, который соединяется с контейнером с диализирующим раствором. Для проведения перитонеального диализа используются диализирующие растворы, упакованные в двухлитровые полиэтиленовые мешки и содержащие ионы натрия, кальция, магния, лакгата в процентном соотношении, равнозначном содержанию их в нормальной крови. Смену раствора производят 4 раза в сутки - в 7, 13, 18, 24 ч. Техническая простота смены раствора позволяет больным делать это самостоятельно через 10-15 дней обучения. Больные легко переносят процедуру перитонеального диализа, быстро наступает улучшение самочувствия, лечение можно проводить в домашних условиях. Типичный диализирующий раствор готовится на 1.5-4.35% растворе глюкозы и содержит натрия 132 ммоль/л, хлора 102 ммоль/л, магния 0.75 ммоль/л, кальция 1.75 ммоль/л.
Эффективность перитонеального диализа, проводимого 3 раза в неделю, продолжительностью по 9 ч в отношении удаления мочевины, креатинина, коррекции электролитного и кислотно-щелочного состояния сравнима с гемодиализом, проводимым трижды в неделю по 5 ч.
Абсолютных противопоказаний к перитонеальному диализу нет. Относительные противопоказания: инфекция в области передней брюшной стенки, неспособность больных соблюдать диету с большим содержанием белка (такая диета необходима в связи со значительными потерями альбумина с диализирующим раствором - до 70 г в неделю).
2.4.2. Гемодиализ
Гемодиализ - основной метод лечения больных с ОПН и ХПН, основанный на диффузии из крови в диализирующий раствор через полупрозрачную мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводится с помощью аппарата "искусственная почка", представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор различных веществ. Аппарат "искусственная почка" может быть индивидуальным для проведения гемодиализа одному больному или многоместным, когда процедура проводится одновременно 6-10 больным. Гемодиализ может проводиться в стационаре под наблюдением медицинского персонала, в центре гемодиализа, или, как в некоторых странах, на дому (домашний гемодиализ). С экономической точки зрения предпочтительнее домашний гемодиализ, он дает также более полную социальную и психологическую реабилитацию больного.
Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диализирующего раствора следующие: натрий 130-132 ммоль/л, калий - 2.5-3 ммоль/л, кальций - 1.75-1.87 ммоль/л, хлор - 1.3-1.5 ммоль/л. Специального добавления магния в раствор не требуется, потому что уровень магния в водопроводной воде близок к содержанию его в плазме больного.
Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. С этой целью Скрибнер предложил артериовенозный шунт - способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика. Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемодиализатором. Разработан также метод Врешиа - создание подкожной артериовенозной фистулы.
Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5-6 ч, его повторяют 2-3 раза в неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет.
Хронический программный гемодиализ показан больным с терминальной стадией ХПН в возрасте от 5 (масса тела более 20 кг) до 50 лет, страдающим хроническим гломерулонефритом, первичным хроническим пиелонефритом, вторичным пиелонефритом диспластических почек, врожденными формами уретерогидронефроза без признаков активной инфекции или массивной бактериурии, согласным на проведение гемодиализа и последующую трансплантацию почек. В настоящее время гемодиализ проводят и при диабетическом гломерулосклерозе.
Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико-лабораторных показателях:
- скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин;
- скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин;
- содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
- содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
- содержание "средних молекул" в плазме крови более 1 ЕД;
- содержание калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
- снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
- дефицит буферных оснований более 15 ммоль/л;
- развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки);
- начинающийся отек легких на фоне гипергидратации;
- фибринозный или реже экссудативный перикардит;
- признаки нарастающей периферической нейропатии.
Абсолютными противопоказаниями к хроническому гемодиализу являются:
- сердечная декомпенсация с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения независимо от заболевания почек;
- инфекционные заболевания любой локализации с активным воспалительным процессом;
- онкологические заболевания любой локализации;
- туберкулез внутренних органов;
- язва ЖКТ в фазе обострения;
- тяжелые поражения печени;
- психические заболевания с негативным отношением к гемодиализу;
- геморрагический синдром любого генеза;
- злокачественная артериальная гипертензия и ее последствия.
В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8-1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в сутки.
При хроническом гемодиализе возможны следующие осложнения: прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным гепатитом, нагноения в области шунта.
2.4.3. Пересадка почки
Пересадка почки - оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Подбор донорской почки производят по системе HLА-антигенов, наиболее часто берут почку от однояйцевых близнецов, родителей больного, в ряде случаев от лиц, погибших в катастрофе и совместимых с больным по НLА-системе.
Показания к пересадке почки: I и П-а периоды терминальной фазы ХПН. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет, а также больным сахарным диабетом, так как у них снижена выживаемость трансплантата почки.
Применение активных методов лечения - гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10-12 и даже 20 лет.
Дехтярь И.А.,
врач-нефролог,
г.Минск, Беларусь
Диагноз "хроническая почечная недостаточность" еще несколько десятков лет назад звучал как смертный приговор, не подлежащий обжалованию, не оставляющий больным никаких шансов выжить. На самом деле - как можно жить человеку, если его почки постепенно "отключаются", переставая очищать организм от вредных веществ, а потом и вовсе прекращают работать? У больного накапливаются токсины, которые планомерно, день за днем, час за часом разрушают его организм. При хронической почечной недостаточности угнетается в первую очередь выделительная система - вплоть до полного отсутствия мочеиспускания.
Почкам принадлежит важное значение в сохранении постоянства внутренней среды организма, что связано с их участием в регуляции водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, азотистого обмена, уровня артериального давления, эритропоэза и процессов свертывания крови. Эта роль почек осуществляется благодаря присущим им экскреторной (выделительной) и инкреторной функциям.
Выделительная функция почек заключается в выведении из организма чужеродных веществ и вредных конечных продуктов обмена, прежде всего азотистого или белкового, а также веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма, но образующихся в избыточном количестве.
В какой-то мере аналогичные функции выполняют и другие органы и системы, например, кожа, желудочно-кишечный тракт, печень и легкие. Через потовые железы из организма выводятся вода, натрия хлорид, мочевина, мочевая кислота и некоторые другие вещества. При нарушении выделительной функции почек потовые железы выполняют при этом заместительную (викарную) роль. Однако по сравнению с почками они выводят из организма незначительное количество воды, солей, продуктов белкового обмена. Через желудочно-кишечный тракт в физиологических условиях благодаря деятельности желез слизистой оболочки из организма выводятся вода, соли, кальций, магний и другие ионы, некоторые белковые вещества, а при нарушении выделительной функции почек-и продукты белкового обмена (например, мочевина), чем в некоторой степени компенсируется падение азотовыделительной функции почек при их заболевании. Через кишечник и желчные пути из организма выводятся многие чужеродные, в том числе и лекарственные вещества. Определенную роль в регуляции кислотно-щелочного равновесия играют и органы дыхания, через которые из организма удаляется значительное количество угольной кислоты.
Однако первостепенная роль в выведении из организма продуктов, подлежащих удалению, принадлежит почкам. Снижение либо прекращение выделительной функции почек даже при нормальной деятельности других органов и систем сопровождается тяжелыми нарушениями в организме, нередко несовместимыми с жизнью. Эта функция почек не компенсируется никакими другими органами.
Помимо выделительной, почки обладают и другими функциями, благодаря которым в них вырабатываются биологически активные вещества, оказывающие влияние на деятельность других органов и систем. К таким веществам относятся ренин, принимающий активное участие в регуляции артериального давления в физиологических условиях и при патологических состояниях. В почках образуется эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов в костном мозге. Уменьшение выработки эритропоэтина при заболеваниях почек служит одним из патогенетических факторов развития анемии. Кроме того, почки вырабатывают кинины, простогландины, урокиназу. Таким образом, на основании вышесказанного понятно, насколько велик перечень заболеваний человека при нарушениях функций почек.
Эпидемиология, Этиология ХПН.
Наиболее частыми причинами ХПН являются:
Наследственные и врожденные заболевания (около 30 % всех болезней мочевыделительной системы):
поликистоз, гипоплазия, подковообразная почка, L-образная почка и т. д.;
Первичные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит);
Заболевания почек при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, различные васкулиты);
Обменные заболевания (сахарный диабет 1 и 2 типа, подагра);
Хронические персистирующие инфекции (вирусный гепатит, туберкулез, гнойные заболевания легких и бронхов, костей, ВИЧ);
Сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов почек, стеноз почечных сосудов);
Урологические заболевания с обструкцией мочевыводящих путей (патология предстательной железы, опухоли, камни, кисты);
Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители);
Лекарственные поражения почек.
Бесконтрольный прием медикаментов, многие из которых являются нефротоксичными (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, доксициклин, рифампицин, полимексин) или же вызывают ухудшение функций почек (диклофенак, индометацин), или же вызывают аналгетическую нефропатию (длительный прием аналгинсодержащих препаратов), бесконтрольный прием мочегонных - также одна из частых причин заболеваний почек.
Частота ХПН колеблется в разных странах в пределах 100-250 на 1 млн. населения. Ежегодно наблюдается прирост больных с терминальной стадией ХПН на 8% и в основном за счет больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
В РБ сегодня жизнь почти 1000 человек зависит от возможности регулярного подключения к аппарату "искусственная почка". Каждый год на 1 млн. населения появляется еще 50 больных, которым без "искусственной почки" не выжить. Гемодиализ - дорогостоящая процедура, один сеанс обходится государству 200-250 у.е.
Патофизиология ХПН.
Начало ХПН знаменует собой необратимое нарушение функций почек по поддержанию постоянства внутренней среды организма. Патофизиологической сущностью ХПН в конечном счете является развитие гиперазотемии, расстройство водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушение белкового, углеводного и липидного обмена. При любом хроническом заболевании почек происходит постепенное уменьшение действующей почечной ткани, т.е. замещение ее соединительной тканью (рубцовой), которая в конце концов приводит к сморщиванию почек. Клинические признаки ХПН возникают лишь при гибели 60-75% действующей почечной ткани.
Течение заболеваний почек может быть скрытым, некоторые пациенты не знают о своем заболевании и поводом для первого обращения к врачу могут быть симптомы, обусловленные хронической почечной недостаточностью (ХПН).
Симптомы ХПН.
Это симптомы хронической интоксикации и они могут быть различными: немотивированная общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, всегда снижение аппетита, повышенная кровоточивость (чаще носовые кровотечения), желтизна кожи и склер, характерен неприятный залах изо рта и очень важный симптом - жажда.
В терминальной стадии частым симптомом является зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного "инея". И это - только внешняя часть проявлений; при хронической почечной недостаточности идет глобальная интоксикация органов и систем, нарушаются обменные процессы, происходят дистрофические изменения.
Многие думают, что распознать почечную недостаточность легко, в то время как это - глубокое заблуждение. Чаще всего болезнь прогрессирует скрыто, без видимых клинических симптомов, и лишь на поздней стадии появляются яркие ее признаки: резкое повышение азотистых шлаков в крови сопровождается тошнотой, рвотой, запахом мочевины изо рта, нарушением функций кроветворной, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Помимо этих внешних симптомов врачи наблюдают развитие анемии (снижение уровня гемоглобина), повышение артериального давления, другие изменения в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови. Этой, терминальной, стадии хронической почечной недостаточности, называемой еще "уремией", предшествуют длительный скрытый и переходный периоды. Если переход из начальной в переходную стадию происходит практически незаметно, то переход в терминальную стадию сопровождается резким уменьшением количества мочи - вместо 2- 2,5 л до 1 л и менее, и при этом, несмотря на прием мочегонных, у больного появляются отеки -как раз те самые признаки, которые известны большинству.
Скорость прогрессирования почечной недостаточности зависит от тяжести основного заболевания и успешности его лечения. Наиболее высоки естественные темпы прогрессирования ХПН при гломерулонефрите, активном волчаночном нефрите, диабетической нефропатии. Значительно медленнее прогрессирует ХПН при пиелонефрите, подагре, врожденном поликистозе. Однако имеется много случаев, когда развитие основного заболевания почек практически прекращается, а почечная недостаточность продолжает прогрессировать.
Исходя из степени снижения функций почек различают 2 стадии ХПН:
- доуремическая: лечение консервативное;
- уремическая или терминальная, при которой спасти жизнь больному могут только активные методы лечения (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).
Профилактика ХПН.
Поскольку ХПН является не первичным заболеванием, а осложнением и исходом многих заболеваний почек, то в предупреждении ее развития и прогрессирования первостепенное значение имеют профилактика обострении таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, их настойчивое и своевременное лечение. Методы такого профилактического лечения имеют, с одной стороны, общий характер: рациональная диета и общий режим, борьба с артериальной гипертонией, инфекцией почек и мочевых путей, с другой, необходимо специальное - более узкое лечение при отдельных болезнях, например, диабетической, подагрической почке, поликистозе и т.д. Лечение основного заболевания имеет первостепнное значение и актуально для самых разных состояний. Даже после развития ХПН следует делать максимум для сохранения функций почек и улучшения качества жизни больных, приближающихся к конечной стадии почечной недостаточности.
Несмотря на достижения современной медицины в области внепочечного очищения крови и трансплантации почки, нет сомнений в том, что большинство пациентов чувствуют себя лучше без этих методов лечения, даже если функция почек заметно снижена. Поэтому следует тщательно оценивать состояние таких пациентов и проводить им лечение, направленное на замедление прогрессирования почечной недостаточности и устранение любых ее обратимых осложнений. С целью вторичной профилактики ХПН должен осуществляться тщательный контроль за активностью инициального почечного процесса, планомерное и адекватное лечение его, активная диспансеризация пациентов. Нужно обязательно наблюдаться у терапевта или нефролога, регулярно контролировать данные анализов крови и мочи, биохимических показателей.
Наблюдение и самопомощь.
Пациентов с ХПН следует как можно скорее вовлекать в оказание самопомощи. Они должны понимать причину их болезни, знать об ожидаемой скорости прогрессирования почечной недостаточности и о тех мерах, которые они могут самостоятельно принять для замедления этих процессов.
Пациенты должны знать, для чего они принимают те или иные препараты, и в зависимости от уровня интеллекта и мотиваций их можно вовлекать в обсуждение действия препаратов на уровень АД, массу тела и содержание уровня мочевины, фосфатов, калия в крови. Следует также довести до их понимания важность ограничения количества лекарств набором только тех препаратов, которые необходимы и незаменимы. К сожалению, некоторые пациенты не стремятся побольше узнать о своей болезни, а врачи могут быть слишком заняты, чтобы адекватно их информировать.
Вот несколько моментов, которые необходимо знать, а также четко выполнять всем пациентам ХПН:
1. При уменьшении количества мочи до 1 л, а также при появлении отеков необходимо срочно поставить в известность лечащего врача. Строго контролировать количество выпитой и выделяемой жидкости.
2. Постоянно следить за артериальным давлением, в случае повышения принимать гипотензивные препараты. Необходимо соблюдать диетические рекомендации.
3. Ограничить потребление соли и воды.
4. Ограничить поступление калия и фосфора с пищей, исключив из рациона все виды консервов, рыбу, сухофрукты, жареные овощи, уменьшив потребление молочных продуктов и фруктов (кроме яблок и груш).
5. Получать достаточное количество калорий (1750-3000) за счет потребления жиров и углеводов (растительное и сливочное масло, джем, варенье, печенье и т.д.).
6. Умеренно ограничить потребление белков с пищей. Сокращение поступления белка в организм в зависимости от стадии ХПН позволяет несколько снизить образование азотистых шлаков, а также уменьшить работу почек по их выведению. При такой диете, с обязательным содержанием полного набора незаменимых аминокислот и витаминов, азот мочевины может быть использован организмом для синтеза белков, т.е. происходит реутилизация мочевины.
При ХПН показан прием витаминных комплексов, например, который содержит антиоксидантный комплекс, витамины группы В, кальций и витамин D, о роли которых будет сказано ниже. Доза - 1 т. 2 раза в день. Но прием Суперкомплекса в конечных стадиях ХПН должен учитывать содержащий в нем К и Р, поэтому необходим их контроль в плазме крови. То же относится и к TNT. В отличие от них, витаминный комплекс Витозаврики не имеет ограничений в приеме на всех стадиях и можно рекомендовать пациентам, находящимся на лечении программным гемодиализом. Рекомендуемые дозы -1-2 т. 2 раза в день.
Оказывает положительное действие при ХПН: тормозит дегенеративные процессы в организме в целом, а также в почечной ткани, оказывает антиоксидантную защиту на клеточном уровне, предотвращая действие токсических продуктов на клетки. Нет противопоказаний и ограничений на всех стадиях ХПН, содержит - липоевую кислоту, которая является уникальным регулятором всех видов обмена веществ (белков, жиров, углеводов). Прием по 1 к. 1-2 раза в день.
Желательно их чередовать (по 1,5-2 мес. каждый).
Консервативное лечение ХПН .
Задачи консервативной терапии ХПН - это замедление темпов прогрессирования ХПН, устранение причин, приводящих к усугублению ее течения, создание оптимальных условий для сохранения остаточной функции почек, лечение метаболических нарушений.
1. Улучшение почечного кровообращения.
Применение препаратов, обладающих свойствами антиагрегантов с целью препятствия агрегации тромбоцитов и эритроцитов и предотвращения закупорки сосудов, улучшает микроциркуляцию внутренних органов, в том числе и почек. Они положительно влияют на почечную гемодинамику, а также участвуют в регуляции тонуса кровеносных сосудов. Рекомендуется по 2 к. 2 раза в день или по 1 к. 2 раза в день, или Гинкго Лонг по 1 к. лучше вечером, т. к. процессы тромбообразования усиливаются обычно в состоянии покоя (ночью). Курсы 3 мес., перерыв 2-З мес. Принимая во внимание, что пациенты с ХПН постоянно принимают лекарственные препараты, более предпочтительна пролонгированная форма - Гинкго-Лонг с целью уменьшения количества приема таблеток и капсул, а также создания постоянной концентрации в крови активных веществ.
2. Воздействие на викарные органы (печень, ЖКТ, потовые железы).
Для увеличения выделительной функции кожи рекомендуется несколько раз в день гигиенический душ, ванна, при невысоких цифрах АД - сауна. Чтобы несколько уменьшить зуд кожи, показан по 1 к. 2 раза в день.
Имеет важное значение воздействие на белково-образовательную функцию печени и усиление ее способности связывать токсины, усиление выведения токсинов с желчью в ЖКТ. Показаны гепатопротекторы и желчегонные - Лив-Гард по 1 т. 2 раза в день курсом до 3 мес. или по 1 к. 2 раза в день.
Необходимо способствовать выведению токсических продуктов через ЖКТ. С этой целью используется такой метод лечения, как энтеросорбция. Это метод, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы, их токсины, промежуточные и конечные продукты обмена. Этот метод не требует специального оборудования, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов. В результате сорбции токсических веществ, находящихся в просвете ЖКТ (желчные кислоты, холестерин, индол, скатол, аммиак, полиамины, бактериальные токсины, мочевина), происходит снижение функциональной нагрузки на органы детоксикации и в частности на почки. Кроме того, при избыточном накоплении в крови токсических метаболитов вследствие нарушения функции почек и печени, благодаря тому, что стенка ЖКТ содержит большое количество капилляров, происходит поступление методом диффузии токсических продуктов из крови непосредственно в кишечник. Усиление роли кишечника в детоксикации оказывает существенное влияние на течение интоксикационного синдрома, облегчая течение заболевания.
NSP предлагает для энтеросорбции , который также компенсирует в рационе питания недостаток растительных волокон, положительно влияет на перистальтику и микрофлору кишечника. Применение его на начальных стадиях ХПН ведет к снижению уровня мочевины и креатинина крови, уменьшению интоксикации. В терминальной стадии ХПН применение энтеросорбента чаще не ведет к существенному улучшению биохимических показателей, но облегчает состояние пациентов за счет уменьшения проявления уремической энтеропатии. Курс лечения Локло 25-30 дней по 1 ст. л. в день в стакане воды и запивать 1 ст. жидкости. Если у пациента имеется отечность, дозу нужно уменьшить в 2 раза. Принимать его не следует одновременно с другими лекарственными средствами и оптимальный интервал - 1-1,5 часа до приема пищи и других лекарственных средств лучше утром. Через 1,5-2 мес. прием повторять.
Также можно рекомендовать прием как природного сорбента, который не только выводит эндо- и экзотоксины, но и устраняет различные дискомфортные явления, обусловленные уремической энтеропатией. Прием - 1 или 2 т. разжевать.
Важное значение имеет обеспечение регулярного стула. При запорах показан , один из эффективных растительных слабительных, эффект которого проявляется спустя 8-10 ч. после приема препарата. Доза 2 к. 2 раза в день во время еды курсами 14 дней.
3. Профилактика и лечение остеодистрофии. При ХПН характерно снижение уровня Са2+ в крови и вследствие этого развивается остеопороз, а в тяжелых случаях остеомаляция и переломы костей. Кроме того, почки участвуют в обмене витамина D, что также является важной причиной нарушения минерализации кости при почечной недостаточности. У большинства пациентов отмечается хороший ответ на лечение препаратами Са2+ и в малых дозах витамин D. На начальных стадиях ХПН рекомендуется или по 1 т. 2-3 раза в день. На поздних стадиях ХПН - под контролем содержания К и Р в плазме крови.
4. Наиболее яркими проявлениями изменений в системе крови у пациентов с ХПН является анемия, причина которой имеет несколько факторов. Это недостаточное поступление Fe с пищей (малобелковая диета), а также снижение выработки эритропоэтина почками. Для коррекции Fe в сыворотке крови рекомендуется Айрон хелат в дозе 1 -2 т. 2 раза в день (лечебная доза) длительно под контролем гематологических показателей и уровня сывороточного Fe. Хорошо сочетать его с . Уровень Нb обычно достигается 100-110 г/л и поддерживается на этом уровне. Дальнейшее повышение НЬ нецелесообразно. Затем пациент переводится на поддерживающую дозу 1 т. в день натощак (за 30 мин. до еды). При коррекции анемии наблюдается быстрое улучшение самочувствия, физических и умственных способностей пациентов.
5. Самым распространенным осложнением ХПН является артериальная гипертензия, которая наблюдается у 50-80% пациентов. У части из них развивается синдром злокачественной АГ, трудно поддающейся коррекции и требующей назначения комбинации нескольких гипотензивных препаратов. В этом случае, а также при появлении признаков сердечной недостаточности, нарушения ритма - консультация врача. При мягкой АГ (цифры АД не выше 160/105 мм.рт.ст.) показан по 1 к. 3-4 раза в день, который также благоприятно действует на сердечную и нервную систему. ВРС может применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с медикаментозными средствами. Это позволяет уменьшить дозу гипотензивных, тем самым и их побочные эффекты, так как некоторые из них ухудшают функцию почек и могут даже вызвать острую почечную недостаточность.
6. Поражение нервной системы.
В результате длительного действия токсических продуктов на организм со стороны периферической НС наблюдается полинейропатия, чаще нижних конечностей. Начальные ее проявления могут характеризоваться чувством жжения кожи конечностей, нарушения чувствительности, "синдромом беспокойных ног", а в дальнейшем - мышечные подергивания, судороги в икроножных мышцах и парезы конечностей. Со стороны ЦНС - снижение памяти, быстрое утомление, нарушение сна - днем сонливы, ночью не спят. С целью улучшения деятельности нервных клеток в целях профилактики и при начальных проявлениях рекомендуется , который составляет часть мембран всех клеток в организме, кроме того - он стимулирует образование эритроцитов и Нb. Доза - 1 к. З раза в день курсами не менее 2 мес. Рекомендуется также Кофермент Q10, который является катализатором обменных процессов в организме и источником клеточной энергии. Нет ограничений при его приеме на всех стадиях ХПН. Доза 1-2 к. 3 раза в день и лучше его сочетать с по 1 к. 2 раза в день. При выраженных клинических проявлениях - консультация невропатолога.
Таким образом, теперь на основании всего вышесказанного самое время задуматься - каким же образом избавиться от заболеваний почек, а также что делать, чтобы их не приобретать. И самое главное: не вредить себе.
А. Этиология
1. Примерно в половине случаев хроническая почечная недостаточность вызвана врожденными аномалиями: обструкцией мочевых путей, дисплазией почек, медуллярной кистозной болезнью, поликистозом почек.
2. Около трети случаев хронической почечной недостаточности - следствие гломерулопатий.
3. Хронический пиелонефрит, приводящий к хронической почечной недостаточности, чаще всего обусловлен врожденной обструкцией мочевых путей или значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
4. Другие причины хронической почечной недостаточности - гемолитико-уремический синдром, злокачественная артериальная гипертония, интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, нефрэктомия по поводу злокачественного новообразования.
Б. Лечение
1. Водно-электролитный баланс
а. Вода. Восполняют скрытые потери воды и потери с мочой. При хронической почечной недостаточности ограничение потребления жидкостей опаснее, чем гипергидратация.
б. Натрий
1) Чтобы предотвратить артериальную гипертонию, ограничивают потребление натрия (кроме случаев значительной потери натрия с мочой). Как правило, назначают бессолевую диету, обеспечивающую 40-90 мэкв (2-4 г) натрия в сутки. Если этого недостаточно для нормализации АД, применяют гипотензивные средства и диуретики.
2) При потере натрия с мочой потребление поваренной соли не ограничивают. Суточную потребность в поваренной соли определяют, оценивая водный баланс (вес, АД, отеки) и экскрецию натрия с мочой.
в. Калий
1) Гиперкалиемия
а) Причины
i) Тяжелая почечная недостаточность или внезапная олигурия, вызванная рвотой, поносом, желудочно-кишечным кровотечением.
ii) Необдуманное назначение антагонистов альдостерона (спиронолактон) или блокаторов обмена натрия и калия в дистальных канальцах (триамтерен); применение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла).
iii) Введение калийсодержащих препаратов (калиевой соли бензилпенициллина).
iv) Массивный гемолиз или распад тканей.
б) Лечение. При уровне калия в плазме ниже 5,8 мэкв/л эффективно строгое ограничение потребления калия. Из рациона исключают продукты, богатые калием.
i) Фрукты - бананы, цитрусовые, дыни, арбузы, абрикосы, изюм, чернослив, ананасы, вишня.
ii) Овощи - зелень, картофель, авокадо, артишоки, чечевица, свекла. При варке калий вымывается, поэтому рекомендуется употреблять отваренные овощи.
iii) Все мясные и рыбные продукты содержат значительное количество калия. Меньше всего калия содержится в куриной печени, креветках и крабах.
iv) Хлебные изделия и крупы - ржаной хлеб грубого помола, гречневая крупа и соя.
v) Другие продукты - шоколад, какао, неочищенный сахарный песок, черная патока, орехи, арахисовое масло. Если уровень калия плазмы длительно превышает 5,8 мэкв/л, показаны катионообменные смолы или гемодиализ.
2) Гипокалиемия - частое осложнение канальцевых нарушений или заболеваний почек с полиурией и сопутствующими острыми желудочно-кишечными нарушениями. В отсутствие почечной недостаточности потребление калия не ограничивают, а наоборот, увеличивают.
а) Хлорид калия в таблетках по 300 мг (4 мэкв) или в виде раствора концентрации 1 мэкв/мл. Следует использовать препараты, растворяющиеся в кишечнике. Наиболее приятен на вкус препарат К-Лор (порошок с ананасовым или апельсиновым вкусом, содержащий 25 мэкв калия в упаковке). Если хлорид калия выбран из-за алкалоза, К-Лор растворяют во фруктовом соке и делят на 3-4 приема.
б) Бикарбонат калия в капсулах по 300 мг (3 мэкв) или раствор Шола (140 г лимонной кислоты и 100 г цитрата натрия или калия на 1 л воды). При длительном поражении почечных канальцев суточная потребность в калии может колебаться в пределах от 1 до 5 мэкв/кг и выше.
в) Триамтерен (минимальное содержание в таблетке - 50 мг) предотвращает потери калия с мочой и применяется при хронических заболеваниях, таких, как цистиноз и синдром Бартера. Если гипокалиемия обусловлена в основном потерями калия с мочой, доза 2-4 мг/кг ежедневно или через день значительно снижает потребность в экзогенном калии. При синдроме Бартера баланс калия успешно восстанавливают с помощью ингибиторов простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин).
г) Длительная гипокалиемия в сочетании с гипонатриемией приводит к вторичному метаболическому алкалозу и парадоксальной ацидурии. При тяжелой гипокалиемии (уровень калия плазмы меньше 2 мэкв/л) калий вводят в/в в виде хлорида в дозе 4-5 мэкв/кг/сут по крайней мере в течение первых суток. Последующая терапия зависит от результатов лабораторных исследований и диуреза.
д) При почечном канальцевом ацидозе, цистинозе, остром канальцевом некрозе и после ликвидации обструкции мочевых путей иногда отмечается выраженная гипокалиемия (уровень калия плазмы менее 1 мэкв/л). В таких случаях препараты калия вводят в центральную вену, так как в периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией калия более 40-80 мэкв/л.
2. Питание. Снижение СКФ может приводить к задержке развития; последнюю удается отчасти устранить с помощью диеты.
а. Калорийность. При голодании теряется 25-35 ккал/кг/сут. В норме 50% энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов, поэтому, чтобы предотвратить усиление катаболизма, необходимо не менее 400 г/м 2 /сут глюкозы (детям младшего возраста - 3-4 г/кг/сут).
б. Белки
1) Так как азотистые шлаки выводятся почками, при снижении СКФ до 25% нормы потребление белка ограничивают.
2) При прогрессировании заболевания почек снижается переносимость осмотической нагрузки, что также требует ограничения белка (каждому грамму белка соответствует 6 мосмоль мочевины). При снижении СКФ с 25 до 10% нормы концентрационная способность почек уменьшается с 900 до 300 мосмоль/л, и суточное потребление белка ограничивают до 1,5-2 г/кг. Для удовлетворения потребности в незаменимых аминокислотах в рацион включают белковые продукты с высокой биологической ценностью - яйца, мясо, молоко.
3) У грудных детей достаточную калорийность питания обеспечивают, используя готовые смеси, содержащие углеводы и жиры.
4) Если СКФ меньше 10% нормы, то до начала гемодиализа необходимо более строгое ограничение белка.
а) Как только с помощью гемодиализа будет налажено достаточное выведение азотистых шлаков, потребление белка можно увеличить до 2-3 г/кг/сут, натрия - до 2 г/сут, калия - до 2 г/сут.
б) Постепенное увеличение потребления белка до 2 г/кг/сут и более способствует нормализации развития большинства детей, страдающих почечной недостаточностью.
3. Кальций и фосфор. Если не принимать активных мер, то почечная недостаточность (СКФ менее 25% нормы) осложняется вторичным гиперпаратиреозом и метаболическим поражением костей.
а. Гиперфосфатемия. При уровне фосфата в сыворотке выше 5 мэкв/л или повышенной активности щелочной фосфатазы необходимо ограничить количество фосфата в диете и назначить связывающие его средства для приема внутрь. Алюминийсодержащие препараты не рекомендуются, так как накопление алюминия при хронической почечной недостаточности может вызвать остеомаляцию и нарушение функции ЦНС. Не рекомендуются и препараты магния, так как они повышают риск гипермагниемии. Для связывания фосфата следует применять только препараты кальция. Ос-Кал, Кал-Суп, Титралак приятны на вкус и могут служить также для возмещения дефицита кальция. Средства, связывающие фосфат, принимают во время или сразу после еды, иначе они неэффективны. После нормализации уровня фосфата назначают витамин D (холекальциферол или дигидротахистерол).
б. Обмен кальция. Обычно прием кальция начинают после нормализации уровня фосфата в сыворотке, но при эпилептических припадках или других осложнениях препараты кальция назначают незамедлительно.
1) Гипокальциемия .
а) Экстренное введение кальция показано только при клинических проявлениях гипокальциемии (эпилептические припадки или тетания). 10-15 мг/кг вводят в/в в виде 10% раствора глюконата кальция каждые 4 ч. Действие продолжается лишь несколько часов, поэтому необходимы повторные введения в/в или внутрь.
б) Препараты для приема внутрь. Доза кальция должна быть не менее 500-1000 мг/сут.
2) Гиперкальциемия не характерна для заболеваний почек, однако она может быть осложнением применения витамина D, тяжелого вторичного гиперпаратиреоза или избыточного содержания кальция в диализирующем растворе. При острой гиперкальциемии требуются экстренные меры.
а) Уменьшают потребление кальция. Отменяют витамин D (в том числе в составе поливитаминов). Используют питательные смеси с минимальным содержанием кальция (менее 100 мг/сут).
б) При острой тяжелой гиперкальциемии и нормальном диурезе в/в вводят физиологический раствор, 1-2 л/м 2 .
в) Снижают всасывание кальция в кишечнике, назначая кортикостероиды (преднизон, 1-2 мг/кг/сут). Максимальный эффект достигается через несколько суток.
г) В случае неэффективности предыдущих мероприятий наилучшим средством служит фосфат. Фосфат натрия предпочтительнее вводить ректально, так как в/в введение способствует обызвествлению мягких тканей и резкому падению уровня кальция в крови. В продаже имеются готовые одноразовые клизмы, содержащие фосфат натрия.
д) При тяжелой гиперкальциемии применяют гемодиализ.
в. Витамин D улучшает всасывание кальция в кишечнике и усиливает восприимчивость органов-мишеней к ПТГ, что позволяет избежать гипертрофии паращитовидных желез. Его назначают, как только СКФ станет меньше 20-25% нормы и нормализуется уровень фосфата в крови. Токсическое действие витамина D при раннем выявлении обратимо. Суточную дозу витамина D уменьшают во время пребывания в районах с повышенной солнечной радиацией.
1) Кальцитриол (1,25(OH) 2 D 3). Начальная доза - 0,25 мкг/сут; дозу подбирают индивидуально. При диспансерном наблюдении необходимо периодически определять отношение креатинин/кальций в моче и уровень кальция в сыворотке. Преимущества кальцитриола - быстрое выведение; однократная доза действует в течение 3-5 сут.
2) Дигидротахистерол. Начальная доза должна быть низкой (0,125 мг/м 2 /сут). T 1/2 - 2-3 нед. 1 мг дигидротахистерола приблизительно соответствует 3 мг (120 000 ед) эргокальциферола.
4. Назначают поливитамины (1-2 стандартные таблетки или эквивалентное количество жидких поливитаминов ежедневно). При прогрессировании почечной недостаточности добавляют фолиевую кислоту, 1-2 мг/сут. Дозы препаратов, экскретируемых почками, снижают.
5. У детей с хронической почечной недостаточностью часто наблюдаются анемия и задержка развития. В настоящее время при хронической почечной недостаточности у взрослых широко используют эпоэтин альфа (рекомбинантный человеческий эритропоэтин). Применение эпоэтина альфа и соматропина у детей находится на стадии изучения.
6. Противосудорожная терапия
а. Причины эпилептических припадков при заболеваниях почек без почечной недостаточности - гипертоническая энцефалопатия, выраженный метаболический алкалоз с относительной гипокальциемией и гипомагниемия. При хронической почечной недостаточности эпилептические припадки обычно обусловлены острыми нарушениями кислотно-щелочного и электролитного баланса, поэтому необходим мониторинг уровней электролитов и pH.
б. Если эпилептические припадки вызваны гипоосмолярным диализным синдромом, необходимо изменить параметры диализа.
в. Лечение зависит от этиологии.
7. Диализ. Показания к диализу при почечной недостаточности - стойкая хроническая почечная недостаточность, усиление ацидоза, устойчивая гиперкалиемия и прогрессирующее ухудшение состояния. Решение о диализе принимают индивидуально; при этом нельзя исходить только из лабораторных показателей.
а. Перитонеальный диализ
1) Существуют одноразовые наборы для перитонеального диализа. Но даже при ОПН лучше использовать катетер Тенкхоффа, который устанавливают хирургическим путем.
2) В первые сеансы объем раствора для перитонеального диализа составляет 20 мл/кг, затем его постепенно увеличивают до 40-50 мл/кг. Раствор нагревают до температуры тела и вводят в брюшную полость с максимально переносимой скоростью, оставляют на 15-20 мин, чтобы выровнялось осмотическое давление раствора и плазмы, после чего удаляют в течение 15-30 мин. Для предупреждения закупорки катетера воздухом небольшой объем раствора оставляют в брюшной полости.
3) Эффективность перитонеального диализа зависит от следующих факторов
а) Клиренс. При температуре диализирующего раствора 20°C клиренс мочевины составляет 14-30 мл/мин, а креатинина - 10-15 мл/мин.
б) Температура. Подогревание раствора до температуры тела приводит к снижению теплоотдачи (это особенно важно для грудных детей) и, что более существенно, увеличивает клиренс мочевины.
в) Скорость диализа. Если ускорить введение диализирующего раствора, то время диализа сокращается, но увеличиваются потери белка и усугубляется гипергликемия.
4) Растворы для перитонеального диализа
а) Обычно применяют 1,5% глюкозу и водный раствор электролитов. Настоятельно рекомендуются готовые растворы.
б) В готовых растворах нет калия; его добавляют по мере необходимости. При гиперкалиемии во время первых 3-5 сеансов диализа калий не требуется, за исключением случаев, когда больной получает сердечные гликозиды. В последующие сеансы в диализирующий раствор добавляют 2,5-3,5 мэкв/л калия.
в) Используемый при диализе гиперосмолярный 1,5% раствор глюкозы (372 мосмоль/л) способствует выведению воды (до 200-300 мл/ч). Для борьбы с гипергидратацией в диализирующий раствор добавляют глюкозу, однако у детей это может вызвать быструю дегидратацию (осмолярность 4,25% глюкозы - 525 мосмоль/л, 6,5% глюкозы - 678 мосмоль/л).
г) Гепарин (500 ед/л) добавляют в диализирующий раствор при каждом сеансе в течение первых 1-2 сут, а если удаляемая жидкость не прозрачна, то и в дальнейшем.
д) Если диализ проводят в связи с отравлением, то для лучшего выведения некоторых токсических веществ в диализирующий раствор добавляют различные препараты, например альбумин.
5) Осложнения перитонеального диализа
а) Инфекции обычно вызваны стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Антибиотики назначают при клинических проявлениях инфекции, не дожидаясь результатов посева. Внутрибрюшинное введение антибиотиков используют крайне осторожно, так как их уровень в крови может стать очень высоким вследствие всасывания через брюшину.
б) Гипергликемия затрудняет проведение диализа при сахарном диабете; однако она бывает и в его отсутствие и может привести к гиперосмолярной коме. Поэтому при использовании 4,25% глюкозы необходим мониторинг ее уровня в крови.
в) Возможна гипопротеинемия, так как при диализе теряется около 0,5 г/л белка.
б. Гемодиализ применяют при острой и хронической почечной недостаточности. Его можно проводить даже у грудных детей и новорожденных, если персонал достаточно опытный. Гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ, так как позволяет довольно точно регулировать клиренс и ультрафильтрацию. Для взятия и возврата крови катетеризируют вену. В качестве временного доступа у детей старшего возраста используют катетер, установленный в бедренную или подключичную вену. Для создания постоянного доступа накладывают артериовенозный шунт. Дети могут находиться на гемодиализе в течение нескольких лет. После консультации специалиста ребенка направляют в специализированную клинику.
1) Клиренс при гемодиализе. Для достижения требуемого клиренса мочевины скорость кровотока подбирают в зависимости от веса, обмена веществ и диеты.
2) Осложнения гемодиализа. Возможна артериальная гипотония вследствие избыточной ультрафильтрации, кровотечение, катетерная инфекция.
в. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (длительный, с малой скоростью) нередко используется при хронической почечной недостаточности. Основное осложнение - перитонит. Усовершенствованный метод - постоянный циклический перитонеальный диализ - предусматривает диализ во время сна с использованием автоматического насоса; при этом перитонит возникает реже.
8. У детей трансплантация почки предпочтительнее, чем постоянный диализ, так как она дает шанс на длительную полноценную жизнь. Вопрос о трансплантации рассматривается во всех случаях хронической почечной недостаточности у детей. Для ее проведения ребенка направляют в центр трансплантации.
Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997
Изучение электролитного обмена в клинике представляет не только теоретический интерес, но имеет и существенное практическое значение. Многочисленные исследования при заболеваниях почек с азотемией указывают, что характер клинического течения и даже исход заболевания в значительной степени зависят от нарушений водно-электролитного баланса. Между тем данные о метаболизме калия весьма противоречивы. Это объясняется трудностью его исследования даже с помощью радиоактивных счетчиков.
Калий преобладает среди катионов внутриклеточной жидкости, содержание его достигает 80% положительно заряженных частиц. Количество калия в тканях равняется 54 мэкв/кг, что соответствует наличию 3780 мэкв у человека весом 70 кг. Распределение калия между отдельными составными компонентами тела представлено на схеме 5.
Схема 5
Распределение калия в организме человека
Количество калия в организме приближается к содержанию натрия, почти 90% калия содержится во внутриклеточном пространстве и только 1,8% располагается во внеклеточной жидкости. Абсолютное и относительное содержание калия в костях намного ниже натрия.
Поступление калия с пищей колеблется от 50 до 150 мэкв в сутки (Black, 1967). Калий полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте и очень быстро проникает внутрь клеток организма. 80% калия выводится с мочой, 20%-через кишечник. В отличие от натрия, после полного прекращения приема калия, его выделение с мочой понижается постепенно. Прекращение почечной экскреции калия происходит лишь в условиях значительной потери калия организмом (200-300 мэкв) и сопровождается гипокалиемией. Нормальная почка способна задерживать калий в меньшей степени, чем натрий. Транспортером калия внутри клетки являются глюкоза, тестостерон.
Почти все количество калия содержится в ультрафильтрате. Процесс переноса из крови перитубулярных капилляров в просвет почечного канальца через оболочки эпителиальной клетки получил название канальцевой секреции. Наличие канальцевой секреции доказано Marshall и Wickers (1923) в опытах с фенол-рот и многократно подтверждено в последующем. Путем канальцевой секреции выводятся из организма ионы калия, водорода, аммония; сульфаниламидные препараты, пенициллин.
Исследования с пункцией различных отделов нефронов свидетельствуют о том. что весь содержащийся в плазме калий легко фильтруется, однако в физиологических условиях выделяется только 10-15% профильтрованного калия. При гиперкалиемии, недостаточном подкислении мочи, блокаде угольной ангидразы выведение калия может быть выше профильтрованного его количества. В настоящее время принято считать, что весь профильтрованный калий реабсорбируется в проксимальных канальцах. Механизм проксимальной реабсорбции не ясен; возможен как активный транспорт калия, так и пассивный перенос его в соответствии с концентрационным градиентом. В дистальных канальцах и собирательных трубочках калий секретируется в просвет канальца, каждый секретирующийся ион калия обменивается на ион реабсорбирующего натрия; чем больше натрия поступает в дистальный отдел канальца, тем больше секретируется калия в обмен на натрий. Сохранение плазменного содержания калия на уровне, близком к нормальному, даже при значительном падении клубочковой фильтрации, объясняется его выведением путем секреции канальцевого эпителия.
В условиях ацидоза происходит уменьшение калия в клетках, так как ионы водорода заменяют ионы калия; при алкалозе обратное соотношение. Интересно, что повышение уровня калия в плазме не всегда соответствует увеличенному его содержанию в эритроцитах, у части больных калий в эритроцитах может быть нормальным и даже сниженным, особенно при ацидозе (Г. А. Глезер, Е. Н. Николаев, 1968). При измерении калия в предагональный период при хронической почечной недостаточности можно убедиться, что гиперкалиемия встречается редко, если больные ранее получали правильное питание. Уровень калия может остаться нормальным, если диурез был более 600 мл. Повышение уровня калия никогда не бывает изолированным проявлением почечной недостаточности, оно сочетается с уменьшением кальция, повышением магния, фосфора, нарушением кислотно-щелочного равновесия. Гипокалиемия возникает при рвоте, поносе, в фазе полиурии и вторичном альдостеронизме (происходит сбережение натрия), ацидозе, катаболизме, при резком ограничении белка в диете. Работами ряда исследователей (Henrikson, 1951; Streeten, 1952) показано, что нарушение обмена калия усугубляет развитие расстройств желудочно-кишечного тракта. По данным В. Н. Смотрова и А. С. Васильева (1937), содержание калия в желудочном соке человека в 3-5 раз больше, чем в сыворотке крови, а содержание натрия ниже. При этом концентрация калия в желудочном соке Почти постоянна и не зависит от его кислотности.
Г. А. Глезер, Е. Н. Николаева (1968), сопоставляя уровень креатинина и калия в плазме у больных с хронической почечной недостаточностью, не выявили какой-либо зависимости между этими показателями: содержание калия большей частью оставалось нормальным и при высоком уровне креатинина. Обусловлено это тем, что калий в отличие от креатинина выделяется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (Ф. М. Палеева, 1963; Leaf, Сашаго, 1949).
М. Чарыев, 3. П. Вуколова (1972) установили, что содержание калия в плазме у больных хронической почечной недостаточностью не отличалось от уровня здоровых лиц, а в эритроцитах оно было снижено.
До настоящего времени состояние водно-солевого обмена нередко оценивали по содержанию калия в крови и моче. Однако хорошо известно, что электролиты крови составляют лишь незначительную часть общего их содержания в организме (Д. Г. Палинкаши, А. У. Рыскулбеков, 1973; L„ Marinell, С. Miller, 1955).
Новые возможности диагностики электролитных нарушений открывает метод разведения радиоактивных изотопов калия. С помощью метода разведения радиоактивных изотопов измеряется почти весь калий, содержащийся в организме (по данным разных авторов от 80 до 97% общего калия организма). Не поддается измерению небольшое количество калия в эритроцитах, костях и плотной соединительной ткани (L. Corsa и др., 1950; F. Moore и др., 1968; 1. Hartsuck и др., 1969). В связи с этим понятие «общий обменоспособный» и «общий» калий организма отождествляют (F. Moore, 1963).
Количество общего калия можно определить путем измерения естественной радиоактивности организма (Ю. С. Белле, 1967; В. А. Вейсман, 1971; Р. И. Габуния, 1968).
Единственный метод, позволяющий быстро и с высокой точностью определить общее содержание калия в теле человека, основан на регистрации гамма-излучения калия с помощью сцинтилляционных детекторов.
Наличие в Ленинградском НИИ радиационной гигиены большого жидкостного сцинтилляционного счетчика гамма-излучения тела человека (БЖССЧ) позволило провести настоящее исследование. На счетчике БЖССЧ цилиндрический детектор содержит 570 л жидкостного сцинтиллятора. Импульсы от 96 фотоумножителей регистрировались одноканальными амплитудными анализаторами с широким окном, позволяющим выделить каналы соответствующей энергии гамма-излучения калия-40 (E=1,46 мэкв).
Для учета зависимости эффективности регистрации от веса и роста обследуемых людей было предпринято эталонирование установки по калию-42. Для этого 11 добровольцам весом от 59 до 88 кг и ростом от 164 до 185 см внутривенно вводилась эталонная активность калия-42. Такая же активность вводилась в специальный фантом. Анализ результатов этого эталонирования показал, что достаточно учесть зависимость эффективности регистрации только от веса. На рис. 68 показана эта зависимость, причем каждая точка представляет собой среднее из 5 измерений, вычисленных в течение 12 ч после внутривенного введения калия-42.
В литературе имеются многочисленные определения общего калия по возрастным группам, но без достаточной четкости и длительности измерений. Поэтому нами были проведены исследования концентрации общего калия в организме у 317 здоровых лиц на счетчике БЖСС. Данные представлены на рис. 69. Как видно на графике, концентрация калия составила 0,5-2,5 г/кг, при этом наибольшее содержание калия наблюдается в возрасте 8 и 17 лет с равномерным его снижением соответственно увеличению возраста.
Рис. 68. Эффективность регистрации общего калия от веса тела.
Рис. 69. Содержание калия в организме здорового человека в различных возрастных группах.
Общий калий тела определялся у 22 больных хронической почечной недостаточностью в возрасте от 16 до 68 лет; среди них было 12 мужчин и 10 женщин. Все больные находились на низкобелковой диете (7-у) с содержанием в суточном рационе от 18 до 23 г белка и 50-52 мэкв/сут калия и 25- 30 мэкв/сут натрия.
У 15 больных диагностировался хронический диффузный гломерулонефрит и у 7 - пиелонефрит. Длительность заболевания составила у больных хроническим диффузным гломерулонефритом от 3 до 24 лет, причем азотемия была от 2 до 11 лет. Длительность заболевания у больных с хроническим пиелонефритом составила 3-17 лет, азотемия наблюдалась у них же от одного года до 4 лет. У 12 больных в момент их обследования было обострение основного заболевания.
Почти у половины больных наблюдались субъективные ощущения: понижение аппетита (у 2 больных), жажда (у 5), рвота (у 3 больных). Отеки были у 8 пациентов, причем у 4 - выраженные. При поступлении у 16 больных отмечалась гипертензия в пределах 150/100-210/120 мм рт. ст.
Функция почек у всех больных была значительно снижена. Цифры клубочковой фильтрации составили 49-8 мл/мин. У всех больных наблюдалась гипоизостенурия; выраженной олигурии или полиурии не отмечалось. Размеры почек уменьшены почти у всех больных.
У 10 больных отмечалось снижение альбумина в сыворотке крови (2,3-3,8 г%), гемоглобина у 15 больных (11-6 г%).
У 4 больных проводился хронический гемодиализ, причем у одной до 47 сеансов.
У большинства больных (17) были явления ацидоза.
Концентрация калия в сыворотке крови была повышена в 11 случаях (6,1-8,0 мэкв), а ее снижение в моче у 19 больных (30-15 мэкв/л). Почти у всех больных содержание натрия в сыворотке крови не было изменено, выделение с мочой у 11 больных было снижено (135-88 мэкв/л).
Количество кальция в сыворотке крови было снижено почти у половины больных (8,8-6,5 мг%), уровень фосфора был повышен у 14 больных (5,8-10,2 мг%).
Таким образом, у обследованных нами больных хронической почечной недостаточностью отмечалась тенденция к повышению калия и фосфора в сыворотке крови, задержке натрия и понижения концентрации кальция на фоне изменения кислотно-щелочного равновесия (таблица 84).
Количество общего калия, которое определялось на большом жидкостном сцинтилляционном датчике, у больных хронической почечной недостаточностью было от 0,53 до 3,36 г/кг, причем у большей части больных имело место снижение, у 2 больных оставалось без изменений и только у 3 больных было повышение. При обострении основного заболевания не отмечалось тенденции к нормализации общего калия. У больных, находящихся на гемодиализе, не произошло изменения в содержании общего калия тела (у 2 больных оставался повышенным, у остальных - пониженным).
При сопоставлении полученных данных удалось проследить корреляцию между общим калием организма и концентрацией калия в сыворотке крови и в моче. Коэффициент корреляции общего калия и калия сыворотки крови равен 4,5±0,9, а с содержанием калия в моче - 23,0±7. Как видно, корреляционные множители имеют погрешность 20-30%, что, очевидно, обусловлено различным возрастом больных.
Аналогичная корреляционная связь была прослежена между общим калием и концентрацией натрия в сыворотке и моче, причем содержания их в обеих средах соизмеримы по своей абсолютной величине и составили 1,0±0,1.
Коэффициент корреляции креатинина сыворотки крови и общим калием организма оказался равным 3,6±1,1.
Представляло интерес выявить корреляционную зависимость между общим калием организма и кальцием сыворотки крови. При этом была обнаружена зависимость с величиной множителя, равной 5,5±1,8. В то же время корреляционной зависимости между общим содержанием калия в организме с мочевиной сыворотки крови и клубочковой фильтрацией установить не удалось.
Загрузка...
