Техника выполнения эпидуральной анестезии. Проведение эпидуральной анестезии. Основные показания к эпидуральной анестезии

Перидуральной анастезией называется обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком. Синонимами перидуральной анестезии является экстрадуральная, парадуральная анальгезия. Многие авторы выделяют эпидуральную анестезию, которая по существу является также перидуральной, так как обезболивающий раствор вводится между листками твердой мозговой оболочки. Однако место и методика пункции, как и положение больного во время нее отличают, эпидуральную анестезию от перидуральной.

Перидуральная анестезия, обладая положительными качествами спинномозговой анестезии, лишена многих ее недостатков, что способствует ее более широкому распространению.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахноидальным пространством. Этим объясняется значительно меньшая опасность перидуральной анестезии. Однако жировая клетчатка этого пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и через нее оказывается связанной с клетчаткой, расположенной около позвоночника. Введенный в перидуральное пространство обезболивающий раствор, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинальных нервов, межпозвонковые узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы симпатического пограничного ствола. Это обстоятельство позволило В. Е. Левиту (1954) считать периду-ральную анестезию по существу паравертебральной, отличающейся от нее тем, что обезболивание достигается посредством лишь одного вкола иглы. Обезболивающий раствор не проникает в полость черепа, не омывает спинной мозг, как при спинномозговой (субдуральной) анестезии. Обезболивание происходит на ограниченном числе сегментов, необходимых для данного оперативного вмешательства, и наступает значительно позже, чем при спинальной анестезии, не ранее 30-40 мин после введения обезболивающего раствора. Для того чтобы анестетик проник через покрывающую корешки твердую мозговую оболочку, необходимо время.

Техника перидуральной анестезии включает ряд общих со спинномозговым обезболиванием методических приемов, имея в то же время и существенные особенности. Прежде всего, учитывая сегментарный характер достигаемого при перидуральном введении анестетика обезболивания, следует определить уровень пункции в зависимости от области и органа, подлежащего операции (см. таблицу).

Таблица 1. Уровень пункции при перидуральной анестезии в зависимости от области операции (по С. А. Гешелину)

Во время пункции больной сидит или лежит на боку. Учитывая значение силы тяжести в распространении анестетика и вследствие этого более полное обезболивание органов и тканей, расположенных на стороне, на которой лежит больной, С. А. Гешелин дает следующие рекомендации. При операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком более целесообразно проводить обезболивание в положении больного на правом боку. При оперативных вмешательствах на селезенке, сигмовидной кишке, левом легком больного для анестезии укладывают на левый бок.

Спина больного согнута, как и при спинномозговой пункции. Кожу обрабатывают эфиром и спиртом, но не раствором йода. Делают анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции. При проведении иглы в перидуральное пространство всегда нужно помнить об опасности прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и проникновения всей дозы обезболивающего раствора в субдуральное пространство, что чревато тяжелейшими осложнениями. Во избежание этих осложнений иглу проводят со шприцем, содержащим изотонический раствор хлорида натрия. Продвижение иглы осуществляется давлением на поршень: при проникновении через плотные ткани межостистых связок изотонический раствор не вытекает и лишь передает давление поршня на шприц и иглу, способствуя ее продвижению. Как только острие иглы проникло в перидуральное пространство, изотонический раствор свободно поступает в него, сопротивление движению поршня исчезает, ощущается как бы «провал» иглы. Поскольку необходимо точно определить положение конца иглы в перидуральном пространстве, рекомендуется многократная проверка правильности пункции. По А. И. Звереву, следует руководствоваться следующими признаками: внезапное прекращение сопротивления тканей при перфорации желтой связки; отсутствие свободного выделения спинномозговой жидкости из павильона иглы и при попытках аспирации шприцем; прекращение сопротивления движению поршня шприца при введении изотонического раствора в момент продвижения иглы; определение отрицательного давления при подключении к игле водяного манометра. Все эти признаки позволяют убедиться в правильном положении кончика иглы - в перидуральном пространстве.

Полнота и безопасность перидуральной анестезии зависят от точности попадания иглой в перидуральное пространство. Место конца иглы определяют специальными методами. Так, N. Sharrock (1978) предлагает соединять пункционную иглу с манометром: по колебаниям давления можно точно определить местонахождение конца иглы в перидуральном пространстве, в дальнейшем достигалась хорошая анестезия. Этот способ оказался особенно ценным у пожилых больных, с дегенеративными процессами в связках между остистыми отростками позвонков и образованием полостей. Попадание конца иглы в эту полость создает ощущение потери сопротивления, аналогичное таковому при проникновении в перидуральное пространство. Манометрический контроль позволяет избежать ошибки или исправить ее. Для предупреждения случайного прокола твердой мозговой оболочки при перидуральной анестезии V. Mullin и R. В. Sroeet (1979) предложили специальное устройство, состоящее из трехходового крана с присоединенными к нему шприцем и резиновым баллончиком, предварительно раздутым стерильным воздухом. При проколе связочного аппарата позвоночника игла с помощью крана соединяется с баллончиком и он сохраняется раздутым. При попадании кончика иглы в перидуральное пространство баллончик мгновенно сокращается, а выходящий из него воздух отодвигает твердую мозговую оболочку, препятствуя случайному ее проколу.

Убедившись при потягивании поршня в отсутствии поступления крови или спинномозговой жидкости, можно вводить обезболивающий раствор. При этом сначала медленно, по 1 мл/мин, вводят так называемую пробную дозу анестетика, допустимого для спинномозговой анестезии (3-5 мл 0,3% раствора дикаина). Затем выжидают 5 мин. Если по истечении этого времени не появилось никаких признаков обезболивания, то раствор попал точно в перидуральное пространство и можно ввести всю дозу - 20-30 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание и миорелаксация наступают обычно через 30-40 мин и длятся около 4 ч. Для продления обезболивания следует применять растворы с большой вязкостью (желатин, кровь, поливинилпирролидон).

Анестезия удлинялась, по мнению Е. Grundy и соавт. (1978), в положении больного на боку на стороне операции. Пункцию проводят между Lni.lv, вводят 20 мл 0,75% раствора лидокаина, после чего больной остается лежать на боку 15 мин. Оказалось, что анестезия на нижележащей половине туловища развивается на 4 мин раньше, распространяется на 2 позвоночных сегмента выше в краниальном направлении и сохраняется на 75 мин дольше, чем на вышележащей половине туловища.

Продлению перидуральной анестезии также способствует фракционное введение обезболивающего раствора через катетер, проведенный в перидуральное пространство через толстую пункционную иглу и затем фиксированный к коже. Однако этот способ требует строгого соблюдения асептики. М. Balaban (1976) и соавт. применяют катетеры из поливинилхлорида, стерилизованные в автоклаве. Авторы считают обязательным тщательное закрытие места расположения катетера на спине часто сменяемым стерильным материалом с регулярной проверкой стерильности в мазках и посевах. Они наблюдали больных с катетером в перидуральном пространстве от 24 до 312 ч без осложнений.

В странах Европы и Америки из всех видов местного обезболивания наиболее распространена перидуральная анестезия, главным образом длительная, с использованием сравнительно новых анестетиков и нередко их сочетаний. Так, F. Mauge и соавт. (1974) рекомендуют проводить перидуральную анальгезию при ортопедических операциях по следующей методике: спинномозговая пункция на уровне lm или LIHn специальной иглой, через которую проводят катетер в перидуральное пространство; по нему вводят 50-80 мл 0,5% раствора бупивакаи-на и 50 мл 1 % раствора лидокаина с адреналином (1:200 000); при необходимости продлить обезболивание смесь анестетиков вводят повторно. Такую же методику длительной перидуральной анестезии используют S. Linhares и соавт. (1975) при операциях на заднем проходе. Л. С. Харчев (1976) применял перидуральную анестезию при операциях на верхних конечностях по следующей методике: пункция перидурального пространства проводилась на уровне Сш-Т с последующим проведением катетера до третьего-четвертого шейных сегментов, через катетер вводили 3% раствор тримекаина по 10-12 мл/кг.

A. Lobera и соавт. (1975) рекомендуют длительную перидуральную анестезию при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях у больных с «полным желудком» (при экстренных операциях), дыхательной или сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом, тяжелыми нарушениями общего состояния в связи с одряхлением.

J. Crawford (1975) применял для длительной перидуральной анестезии при акушерских операциях новую систему постепенного непрерывного введения 0,375% раствора бупивакаина при помощи механического точно дозирующего насоса со скоростью 6-8 мл/ч после первоначального введения 10 мл. Автор считает, что для перидуральной анестезии существуют лишь два противопоказания: отказ роженицы и нарушения свертывающей системы крови. Это относится не только к гипокоагуля-ции - общепринятому противопоказанию к спинномозговой и эпидуральной анестезии, но и к гиперкоагуляции, так как известна повышенная частота послеоперационных тромбозов нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений после перидуральной анестезии. О преимуществе перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения по сравнению с общим обезболиванием говорят P. Belfrage и соавт. (1977), J. Dawning и соавт. (1979), J. Jullien и соавт. (1979) и др. J. Jullien (1979) подчеркивает ее целесообразность у рожениц с сахарным диабетом, кардиопатиями, клапанными пороками- сердца, бронхиальной астмой, патологическим ожирением, почечной недостаточностью, последствиями нарушения мозгового кровообращения. Автор использовал 2% раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина, вводя их через катетер, положение которого в перидуральном пространстве контролировали рентгенологически. Автор рекомендует вводить анестетик вместе с адреналином (1:200 000), который предупреждает распространение обезболивающих препаратов в оральном направлении. Об использовании длительной перидуральной анестезии в акушерской практике введением анестетика через катетер в перидуральном пространстве сообщают Л. П. Бакулева и соавт. (1977).

Наряду с вышеприведенными рекомендациями широкого использования перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения встречаются и возражения. Так, R. Jouppila и соавт. (1978) считают, что возможная при перидуральной анестезии гипотония может снизить плацентарный кровоток, что неблагоприятно подействует на неврологический статус новорожденного. Не исключены также проникновение местного анестетика через плаценту и его поглощение печенью плода . Указанные авторы вместе с тем поддерживают широкое использование перидуральной анастезии при гинекологических операциях.

F. Michelangeli и соавт. (1977) считают перидуральную анестезию методом выбора у пожилых людей при ортопедических и урологических операциях, при вмешательствах на периферических сосудах и в нижних отделах брюшной полости. Для обезболивания авторы используют 1 % раствор этидокаина или классическую смесь Мура, состоящую из 2% ксилокаина, 0,62% тетракаина и адреналина (1:200 000). Смесь вводят через полиэтиленовый катетер. Для уточнения места расположения конца катетера в эпидуральном пространстве авторы рекомендуют до начала анестезии вводить через катетер контрастное вещество - иодкармат метилглюкамина (3-5 мл) и производить эпидурографию. В эпидуральном пространстве должен располагаться конец катетера не длиннее 2,6 см.

У глубоких стариков при оперативном лечении переломов шейки бедра Е. Couderic и соавт. (1977) предпочитают перидуральную анестезию интубационно-му наркозу. Авторы проводили пункцию при положении больного на боку на стороне поражения, вводили 0,5% раствор бупивакаина, иногда сочетая его с 2% раствором лидокаина. Премедикацию проводили за 45 мин до анестезии (внутримышечно 100 мг гидроксазина и 0,5 мл атропина).

Непосредственно перед началом обезболивания внутривенно вводили 500-700 мл плазмозаменителей или раствора Рингера.

Показаниями к перидуральному обезболиванию, по мнению В. С. Щелкунова (1976), имеющего большой клинический опыт ее применения, включающий 4554 операции, в том числе на сердце, легких, крупных сосудах, желудке, селезенке, желчном пузыре и др., являются такие состояния, как ожирение, тяжелые сердечные и легочные заболевания, циркуляторная недостаточность, тяжелые метаболические нарушения, полный желудок, деформации верхних дыхательных путей, которые могут осложнить течение общей анестезии.

Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, тяжелый шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Относительные противопоказания: деформации или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, глубокая артериальная гипотония (тяжелая сердечнососудистая недостаточность), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, состояние после приема антикоагулянтов.

Осложнения при перидуральной анестезии встречаются значительно реже, чем при спинномозговом обезболивании. Существенным преимуществом перидуральной анестезии нужно считать отсутствие головной боли, часто возникающей после спинномозговой анестезии. Тяжелые осложнения обычно связаны с погрешностями в технике обезболивания, из которых самыми существенными являются повреждение твердой мозговой оболочки и субдуральное введение всей дозы анестетика, рассчитанной для перидуральной анестезии.

При низкой перидуральной анестезии не бывает таких грозных осложнений, как гипотония, коллапс, дыхательная недостаточность вплоть до остановки дыхания, свойственных спинномозговой анестезии. Это дало основания М. С. Александрову назвать «низкую» перидуральную анестезию при гинекологических операциях, «идеальным средством обезболивания», лишенным осложнений субдуральной анестезии. Однако при повышении уровня перидуральной анестезии начинают развиваться осложнения; их тяжесть и частота пропорциональны высоте места введения анестетика. Периферический коллапс может осложнить перидуральную анестезию, произведенную выше Lj . Паралич дыхания наблюдается чаше всего при высокой перидуральной анестезии на уровне Сш - Т, . Циркуляторные и респираторные нарушения возникают значительно позже, чем при субдуральном обезболивании, на 20-30-й минуте, и оказываются наиболее частыми причинами смерти. Профилактика и лечение этих осложнений описаны в разделе посвященном спинномозговому обезболиванию.

К большой осторожности при проведении перидуральной анестезии призывает Д. И. Даренский (1975) считая ее сложным видом анестезии, дающим тяжелые осложнения. К этому заключению автор пришел на основании опыта 710 перидуральных анестезий введением 20-25 мл 0,33% раствора дикаина и 25-30 мл 2% раствора тримекаина. Отмечено 32 тяжелых осложнения. Среди них остановка сердца - у 5 больных, апноэ - у 13, коллапс и остановка дыхания- у 9; параплегия, связанная с гематомиелией - у 2. У 41 больного отмечалась выраженная гипотония, граничащая с коллапсом. Умерли от осложнений 12 больных (1,7%), от остановки сердца - 7, от апноэ и коллапса - 4, от гепатомиелии, осложненной уросепсисом, - 1 больной. Частота осложнений зависела от уровня введения анестетика.

Е. А. Соколов и соавт. (1978) сообщают об осложнениях длительной перидуральной анестезии, проведенной у 506 больных в возрасте от 3 до 76 лет при операциях на легких и других органах грудной клетки. Осложнения наблюдались в 25,5%. Первое место среди осложнений занимает гипотония - 8,5%, в 2,2% граничащая с коллапсом, второе- тошнота и рвота- 7,5%, третье место - тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями и неудачами при пункции и катетеризации перидурального пространства. Они были связаны с широким распространением анестетика по перидуральному пространству с глубокой гипотонией и повреждением проводящих путей спинного мозга. Их наблюдали в 3,8% случаев. Для спасения больных проводили комплексные реанимационные мероприятия. Летальных исходов не было.

Г. Л. Феофилов и соавт. (1977) вводили 2% раствор тримекаина через катетер, установленный в перидуральном пространстве на уровне Тш-к- Двигательная перидуральная анестезия проводилась при операциях по поводу желчнокаменной болезни у 92 больных (холецистэктомии, холедохотомии с извлечением конкрементов и интраоперационной холангиографией). У всех больных отмечалось снижение артериального давления: на 5-15 мм рт. ст. у 82% больных, на 20-40 мм рт. ст. - у 13%, коллапс- у 5%. Развитие гипотонии авторы связывают с недостаточностью коры надпочечников, рекомендуя включать в систему лечебных мероприятий по восстановлению артериального давления экзогенные кортикостероиды. В контрольной группе при аналогичных операциях проводилось общее обезболивание и значительно повысился уровень оксикортикостероидов по сравнению с таковым у оперированных в условиях перидурального обезболивания.

По данным D. Moore и соавт. (1978), основанным на 11 080 наблюдениях перидуральной анестезии бупивакаином в США за 1968-1976 гг., наилучшим оказался 0,75% раствор с добавлением адреналина или без него. Анестезия наступала через 4-10 мин с момента введения, достигала максимума через 15-35 мин. Длительность обезболивания составляла 3%-5Уг ч. Из осложнений авторы отметили один случай тотального спинального блока и 15 наблюдений генерализованной токсической реакции, связанной у 13 больных с внутрисосудистым введением препарата и проявляющейся судорогами. Судорожные припадки, связанные с токсическим действием местных анестетиков, обычно купируются внутривенным введением диазепама .

В качестве профилактики тяжелых осложнений перидуральной анестезии , связанных со случайным, непредвиденным проколом твердой мозговой оболочки с попаданием анестезирующего раствора в субдуральное пространство, J. Bui lard (1978) рекомендует применять смесь 30 мл 0,5% раствора бупивакаина и 15 мл 10% раствора глюкозы. Относительная плотность этой смеси 1,016, т. е. выше, чем спинномозговой жидкости, поэтому риск высокого тотального спинального блока при случайной субарахноидальной инъекции значительно снижается. Следует иметь в виду и определенный процент неудач (до 10-15%), когда анестезия оказывается недостаточной или вообще не наступает. Это связано с тяжами или перемычками в перидуральном пространстве, мешающими распространению обезболивающего раствора (Левит В. С, 1954].

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982

Brett B. Gutshe,M.D
профессор анестезиологии, профессор акушерства и гинекологии. The University of Pennsylvania Medical Center, Филадельфия, штат Пенсильвания

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продленная эпидуральная анестезия (ПЭА)- одна из наиболее эффективных методик борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Данный способ обезболивания можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять его в самых разных клинических случаях. В последнее десятилетие широко практиковалась методика введения в эпидуральное пространство наркотических анальгетиков в виде монорастворов или в сочетании с местными анестетиками (МА), что расширило возможности метода. Непосредственно сама эпидуральная блокада может обеспечить тотальную анальгезию и удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства при самых разнообразных операциях ниже уровня диафрагмы. В случаях, когда необходимо провести операцию с отключением сознания пациента, обычно сначала проводят эпидуральную блокаду, дополняя ее в дальнейшем поверхностной общей анестезией; больной при этом находится в состоянии “социального сна”. Когда проведение одной лишь эпидуральной анестезии не обеспечивает удовлетворительных условий для выполнения оперативного вмешательства, как это бывает в торакальной хирургии и при операциях на желудке, ее проводят на фоне общей анестезии, что позволяет осуществлять хирургическую интервенцию в условиях поверхностной общей анестезии и уменьшить стрессорное влияние хирургической травмы. Выполнение одной лишь эпидуральной анестезии может обеспечить анальгезию без утраты сознания и с минимально выраженным моторным блоком, давая тем самым возможность пациету помогать проведению операции, что является идеальным способом анальгезии при родах и влагалищном родоразрешении. Эпидуральная блокада позволяет успешно бороться с острой послеоперационной или посттравматической болью, хронической болью и болевым синдромом у больных со злокачественными новообразованиями. В этой главе будет рассматриваться вопрос о применении метода эпидуральной анестезии в хирургии и для борьбы с болью во время родов.

Эпидуральная блокада может привести к возникновению определенных побочных эффектов, которые могут представлять значительный риск для пациента, когда своевременно не распознаются и не лечатся. Применение этого метода, как, впрочем, и других методов анестезии, подразумевает выполнение определенных требований безопасности. В предоперационном периоде больной должен быть осмотрен анестезиологом, во время которого последний собирает полные данные об истории болезни, изучает данные лабораторных исследований и производит полное физикальное обследование пациента. Если анестезия проводится без непосредственного участия анестезиолога (например, при родоразрешении), постоянное пристальное наблюдение над больным должно осуществляться опытным средним медицинским персоналом. Ни в каких других случаях, за редким исключением, анестезиолог так не поступает, передавая своего пациента вскоре после начала обезболивания под наблюдение неанестезиологического персонала. Всем пациентам, которым будет проводиться продленная эпидуральная блокада, необходимо обеспечить доступ к венам, используя при этом катетеры 18G или большего размера, подключив их к инфузионным помпам или закрыв их с использованием “гепаринового замка”. В акушерской практике пациенткам после 15 недели гестации в обязательном порядке проводится смещение матки с целью предупреждения компрессии нижней полой вены и брюшной аорты. Помимо рутинного наблюдения за показателями кровяного давления, частотой пульса и сатурацией, необходимо проводить постоянный мониторинг частоты пульса плода и следить за сокращениями матки, используя при этом либо электронные системы слежения, либо хорошо подготовленную акушерку. Пациенты, которые идут на операцию, требуют проведения мониторинга в том объеме, который диктует характер того или иного оперативного вмешательства. Все мониторирующиеся параметры необходимо документировать в письменном виде с последующим занесением в историю болезни.

По сложившейся практике всем пациентам перед началом продленной эпидуральной блокады проводят в течение 15-30 минут внутривенную инфузию 1-2 литров сбалансированного многокомпонентного солевого раствора (ССР) или 0.9% физиологического раствора с целью предупреждения гипотензии. Совсем недавно эта доктрина была пересмотрена, поскольку было показано, что такая быстрая инфузия не особенно эффективна у больных, которые не имеют дефицита жидкости. Такое внутривенное введение 1 литра ССР рожающим пациенткам перед началом низкой “эпидуральной блокады при родах” (сенсорный уровень Т10) не влияет на частоту возникновения гипотонии и приводит к непродолжительному снижению сократительной способности матки у самостоятельно рожающих женщин. Тем не менее мы по-прежнему проводим быструю предварительную гидратацию с использованием 1-2 литров ССР пациентам, которым будет проводиться высокая эпидуральная блокада. Применяющиеся для такой предварительной гидратации растворы не содержат глюкозы, так как она вызывает значительное увеличение концентрации сахара в крови, что может привести не только к повышению диуреза, но и к развитию метаболического ацидоза. Было показано, что быстрая инфузия раствора 5% глюкозы рожающим пациенткам приводит к развитию у новорожденного ребенка метаболического ацидоза и реактивной гипогликемии через 2 часа после рождения, а также повышает вероятность возникновения желтухи. Вообще говоря, скорость введения глюкозы беременным пациенткам не должна превышать 5 г/час и менее. При состояниях, сопровождающихся снижением осмоляльности плазмы, которые, например, наблюдаются у пациенток, получающих окситоцин для стимуляции родовой деятельности или токолитические (снижающие родовую деятельность) препараты (ritodrine, terbutaline), а также при преэклампсии, проведение быстрой прегидратации противопоказано, так как это может привести к отеку легких.

Выполнение эпидуральной блокады

Положение, в котором находится пациент при выполнении продленной эпидуральной блокады, мало влияет на уровень анестезии. В сложных случаях- например, у пациентов с ожирением, сколиозом, неясными анатомическими ориетирами,- целесообразно выполнять эпидуральную блокаду в положении больного сидя с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной, что позволяет более легко определить межпозвоночные промежутки. Когда не удается отчетливо пропальпировать межпозвоночные промежутки, проводят линию, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей. Эта линия обычно пересекает проекцию позвоночного столба на уровне остистого отростка четвертого поясничного позвонка, сверху находится L3-L4 межпозвоночный промежуток, снизу- промежуток L4-L5. Несмотря на то, что попасть в эпидуральное пространство можно через любой межостистый промежуток и через hiatus sacralis (каудальный эпидуральный доступ), обычно проще всего выполнить пункцию через промежутки L3-4 или L4-5, поскольку эти промежутки являются самыми широкими, а эпидуральное пространство на этом уровне максимально по ширине (до 5 мм). Когда это возможно, старайтесь проводить пункцию эпидурального пространства по средней линии, так как, опять-таки, в этой проекции оно максимально широкое, а связки наиболее плотные, что позволяет лучше почувствовать утрату сопротивления при продвижении иглы. По мере распространения по бокам от срединной линии эпидуральное пространство быстро суживается, а количество эпидуральных вен резко возрастает. Обычно сначала находят тот межпозвоночный промежуток, в котором желают осуществить пункцию, и прокалывают кожу и подкожную клетчатку при помощи тонкой, 2-2.5- дюймовой иглы размером 20 или 22 G. Для уменьшения болевых ощущений используют разведенный алкалинизированный раствор местного анестетика (МА), например 0.5-1 % раствор лидокаина. Осторожно выполненная обильная инфильтрация позволяет провести эпидуральную блокаду безболезненно и с минимальным дискомфортом для пациента, даже при плохо определяющихся анатомических ориентирах. Нет никакой необходимости проводить выраженную седацию пациента, более того, она нежелательна, так как может маскировать симптомы непреднамеренного субарахноидального введения и другие проблемы.

Размещение эпидурального катетера на торакальном уровне может потребоваться при проведении торакальных операций, выполнение которых во всех случаях требует общей анестезии. Тем не менее разумнее не пунктировать эпидуральное пространство на торакальном уровне тем специалистам, которые не имеют достаточного опыта по проведению пункций в поясничных отделах. Несмотря на то, что достижение анальгезии на торакальном уровне при люмбарном стоянии катетера требует введения больших количеств местного анестетика, размещенный таким образом на поясничном уровне катетер может обеспечить эффективную сенсорную блокаду всех торакальных дерматомов.

Если эпидуральный катетер провести не удается, следует подумать о следующих возможных причинах. Кончик иглы может находиться не в эпидуральном пространстве; он может упираться в твердую мозговую оболочку, вену или в нервный корешок. Попробуйте немного потянуть иглу на себя (она может упираться в твердую мозговую оболочку), а уже потом продвигайте катетер вперед. Продвижение катетера осуществляйте во время глубокого вдоха пациента, так как при этом спадаются эпидуральные вены и происходит коллабирование твердой мозговой оболочки. Вы также можете попробовать направить иглу немного краниальнее, что позволяет продвигать катетер в эпидуральное пространство под более острым углом. Болюсное введение 3-5 мл физиологического раствора или раствора местного анестетика мало помогает продвижению катетера. Никогда не применяйте катетер со стилетом, так как его использование часто приводит к перфорации твердой мозговой оболочки, попаданию в сосуд и вообще к неправильному положению катетера. Никогда насильственно не удаляйте катетер из иглы для пункции перидурального пространства, и вообще не пытайтесь вынуть его в случае, когда кончик катетера вышел за пределы кончика иглы, так как может произойти отрыв части катетера.

После установки катетера необходимо убедиться в том, что он действительно находится в эпидуральном пространстве, а не расположен субарахноидально или внутри сосуда. Это лучше всего проверить, когда пациент находится в состоянии бодрствования. Хотя существует много способов проведения “тест-дозы”, почти любой местный анестетик может служить прекрасным маркером. позволяющим достоверно определить месторасположение катетера. Чтобы быть уверенным в том, что МА поступает не в подпаутинное пространство, сначала следует ввести небольшую дозу местного анестетика, которая тем не менее при условии субарахноидального расположения катетера быстро вызывает блокаду большого количества сегментов, и которая составляет для лидокаина 40-60 мг, для бупивакаина 8-10 мг, для 2-хлорпрокаина 60-100 мг. При этом важна доза в милиграммах, а не объем вводимого МА. Подождите 3-5 минут, только потом продолжайте инъекцию, наблюдая при этом, не появились ли признаки, характерные для субарахноидального введения. Такие меры предосторожности малоинформативны, если уже имеет место высокая и массивная блокада. В этом случае следует несколько раз подряд с интервалом 2-3 минуты ввести небольшие дозы МА, наблюдая при этом, не расширилась ли зона анестезии в краниальном направлении и не затронула ли она верхние конечности.

Кроме того, необходимо быть уверенным, что МА через катетер не вводится внутрисосудисто. Можно добавить к раствору МА 15 мкг адреналина в качестве “маркера”, обычно при внутрисосудистом введении это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений более чем на 30 ударов в минуту уже через 15 секунд. Однако такое увеличение частоты пульса является быстропреходящим и требует постоянного мониторирования частоты сокращений сердца пациента при помощи ЭКГ или пульсоксиметрии. Указанный метод не всегда является достоверным в акушерской практике, особенно во время родов, так как может способствовать быстрому изменению частоты сокращений сердца матери. Внутривенное введение 15 мкг адреналина приводит к развитию и других признаков и симптомов, таких как нервное возбуждение, бледный цвет лица, головная боль, парастезии, боль в груди, которые существенно увеличивают достоверность проводимого теста. Еще один способ, позволяющий исключить внутрисосудистое расположение катетера, состоит в быстром болюсном введении 100 мг лидокаина или 2-хлорпрокаина. Признаки и симптомы при внутрисосудистом введении подобных нетоксических доз МА проявляются появлением звона в ушах, металлического привкуса во рту, ощущением онемения и покалывания вокруг рта, нервным возбуждением и чувством общего недомогания. К сожалению, использование 2-хлорпрокаина для проведения подобного теста, как это было показано, снижает эффективность последующих введений в эпидуральное пространство амидных МА и морфина, даже если последние вводятся в больших дозировках (таблица 1). Другие способы проведения “тест-дозы” для исключения внутрисосудистого расположения катетера состоят в использовании изопротеренола или 1 мл воздуха, с последующим мониторингом тонов сердца по методу Допплера.

Другие методы, позволяющие удостовериться в том, что введение осуществляется не в субарахноидальное пространство и не внутрь сосуда, включают в себя: 1) проведение аспирационной пробы до, во время и после каждой инъекции; 2) медленное введение МА со скоростью, не превышающей 1 мл за 3 секунды; 3) фракционное введение МА, которое подразумевает первоначальную инъекцию нетоксической дозы (например, 0.3 мг/кг бупивакаина, 1 мг/кг лидокаина или 1.5 мг/кг 2-хлорпрокаина) с последующим 3-минутным периодом ожидания перед последующим введением раствора. Указанные меры предосторожности следует соблюдать при любом способе введения МА в эпидуральное пространство, будь то через иглу или через катетер, а также как при первом, так и при всех последующих введениях. Некоторые данные указывают на возможность миграции правильно установленного в эпидуральном пространстве катетера в субарахноидальное пространство, внутрь сосуда или в другие структуры в процессе проведения продленной перидуральной блокады, особенно у бодрствующих и активных пациентов.

Чтобы добиться достаточно интенсивной блокады на наиболее подходящем для данного оперативного вмешательства уровне, следует использовать достаточный объем и концентрацию МА. Лучше немного превысить дозировку в сторону ее увеличения, особенно при первом введении МА, так как это обеспечивает достаточный сенсорный анатомический уровень анальгезии. Немного более интенсивная по силе блокада на несколько более высоком, чем требуется, уровне является намного предпочтительней блокады, выполненной “точь-в-точь”. Такая стратегия впоследствии позволяет снизить общее количество используемого МА. Чтобы уменьшить латентный период и увеличить продолжительность блока, следует проводить алкалинизацию (ощелачивание) растворов местного анестетика, особенно бупивакаина. Это позволяет снизить латентный период у бупивакаина более чем на 40%. Мы рекомендуем добавлять следующие объемы 7.5% или 8.4%-ных растворов NaHCO3 на каждые 10 мл раствора МА: для лидокаина и хлорпрокаина- 0.3-0.5 мл NaHCO3 на каждые 10 мл анестетика; для бупивакаина- 0.05 мл NaHCO3 на каждые 10 мл. Не превышайте указанных количеств гидрокарбоната натрия, иначе произойдет преципитация бупивакаина (таблица 2). Полученный в результате такого смешивания раствор бупивакаина можно вводить в течение лишь нескольких минут после ощелачивания, иначе, опять-таки, произойдет преципитация МА. Помимо этого к растворам МА следует добавлять ex tempore адреналин в концентрациях 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано. Использование адреналина в концентрациях 1:300,000 и ниже значительно увеличивает продолжительность блокады и ее качество, при этом также снижается латентный период действия МА (таблица 3). Не применяйте коммерческих готовых растворов, в которых адреналин смешивается с МА в заводских условиях, так как они имеют более низкий рН (менее 4. 5 по сравнению с несодержащими адреналин растворами МА, рН которых превышает 6.0), содержат антиоксидант и метабисульфит натрия для стабилизации адреналина. Желаемое разведение адреналина в растворе МА (по выбору 1:200,000, 1:300,000 или 1:400,000) достигается при добавлении к каждым 10 мл местного анестетика следующего количества адреналина в концентрации 1:1000 (1 мг/мл): для разведения 1:200,000- 0.05 мл адреналина, для разведения 1:300,000- 0.033 мл адреналина и для разведения 1:400,000- 0.025 мл адреналина. В случае, когда используется метод продленной катетеризации, сначала необходимо ввести через катетер рассчитанную дозу МА полностью или по крайней мере подавляющую ее часть, чтобы быть уверенным в правильной установке катетера в эпидуральном пространстве и в эффективности проводимой блокады. Далее следует провести дополнительную инъекцию раствора МА в дозе, составляющей 25-30% от первоначальной, но не ранее, чем через 10-15 минут после первого введения местного анестетика. Это пролонгирует блокаду во времени и делает ее более интенсивной, значительного повышения анатомического уровня анальгезии вместе с тем не происходит. Если при выполнении блокады на первоначальном этапе необходимо ввести большое количество МА, то сначала следует инъецировать лишь часть рассчитанной дозы и выждать определенное время, чтобы быть уверенным в наступлении хорошего билатерального блока, и только потом вводить остальную дозу МА. Если после введения части рассчитанной дозы не наступает удовлетворительной блокады, катетер следует установить вновь. Такая тактика позволяет при повторной установке катетера вводить через него достаточную дозу МА без риска передозировки.Если при выполнении блокады она получается неполной, односторонней или по каким-либо другим критериям неадекватной, не теряйте времени и не расходуйте лекарство, пытаясь изменить положение катетера или пациента с целью улучшить качество блокады. Удалите катетер и затем установите его заново, не теряя времени и не расходуя дополнительное количество местного анестетика.

Количество местного анестетика, которое потребуется для проведения блокады, зависит от нескольких вполне определенных факторов. Возраст является одним из самых основных факторов, определяющих распространение МА. Пациенты в возрасте примерно 19-20 лет требуют введения максимальных дозировок МА, при этом распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве у такой категории больных минимальное по сравнению с другими возрастными группами. В возрастной группе 20-40 лет для блокирования одного дерматома достаточно ввести на люмбарном уровне примерно 1.2-1.5 мл 2% раствора лидокаина. С возрастом доза МА уменьшается, поэтому дозировка МА у пациентов 70-80 лет жизни на 33-50% меньше той, которая требуется для пациентов в возрасте 20-40 лет. Для получения одинаковой по всем параметрам блокады мужчинам необходимо вводить большее количество МА, чем женщинам того же возраста и роста. Примерно на 30% снижают дозировку МА женщинам, начиная с 10-12 недели беременности и до ее конца. Рост также имеет значение для распространения МА. Bromage предлагает увеличивать дозу МА на 0.1 мл на сегмент на каждые 2 дюйма (5 см) сверх 5-футовой (152 см) отметки роста пациента. Место введения МА в эпидуральное пространство играет главную роль в распространении раствора анестетика и определяет его количество. Для блокады одного сегмента при введении МА на каудальном, поясничном и торакальном уровнях необходимо инъецировать соответственно 2, 1.2-1.5 и 1 мл 2% раствора лидокаина. Bromage показал также, что при использовании лидокаина для получения моторного блока анатомический уровень развившейся блокады зависит от дозировки препарата, а не от его объема, то есть например при введении 20 мл 2% лидокаина (400 мг) происходит блокада на том же уровне, что и при введении 8 мл 5% лидокаина (400 мг). Тем не менее, вводя методом постоянной инфузии растворы МА с меньшей процентной концентрацией (бупивакаин, 2-хлорпрокаин) пациенткам в родах для получения одной лишь сенсорной блокады, мы обнаружили, что больший объем менее концентрированного раствора МА позволяет обеспечить блокаду большего количества дерматомов (вводимый со скоростью 16 мл/час 0.125% раствор бупивакаина (20 мг) распространяется в эпидуральном пространстве шире, чем вводимый со скоростью 8 мл/час 0.25% раствор бупивакаина (20 мг)). Добавление ex tempore к растворам МА адреналина в концентрациях 1:300,000-1:400,000 расширяет зону распространения местного анестетика в перидуральном пространстве и увеличивает время блокады. Положение пациента (сидя, лежа на спине) мало влияет на эпидуральное распространение МА и последующий уровень анальгезии. Однако при введении МА в положении пациента на боку блокада наступает несколько быстрее и немного более интенсивна с нижележащей стороны тела. При ожирении может отмечаться сниженная потребность в местном анестетике. Общие рекомендации по дозированию МА у пациентов среднего роста, 20-40 лет жизни при выполнении эпидуральной пункции на уровне L3-4 с использованием 2% раствора лидокаина или 0.5% раствора бупивакаина с адреналином 1:200,000 выглядят следующим образом: для получения моторной блокады на уровне Т10 необходимо ввести 10-12 мл такого раствора; для достижения моторной блокады на уровне Т4 следует ввести 20-25 мл такого раствора.

Гипотония обычно возникает при выполнении высокой эпидуральной блокады, которая необходима, например, при операциях на органах живота. Возникновение гипотонии констатируют в случае, когда систолическое кровяное давление снижается более чем на 25% от исходного уровня, или когда этот показатель снижается ниже отметки в 100 мм рт. ст. Если пациент при этом бодрствует, чувствует себя хорошо, у него не отмечается никаких симптомов, мочеотделение происходит в достаточном объеме, то в этом случае проводить какую-либо терапию нет необходимости. Исключение составляют лишь беременные пациентки, так как подобные показатели кровяного давления матери приводят к таким изменениям частоты сердечных сокращений плода, которые свидетельствуют о неадкватном маточно-плацентарном кровообращении и о гипоксии плода. Хотя гипотония чаще встречается при выполнении субарахноидальной блокады, возникновение гипотонии в сочетании с брадикардией после эпидуральной блокады является угрожающим признаком, поскольку может указывать не только на развитие системной вазодилатации, но и на блокаду ускоряющих нервов сердца. Такое состояние требует немедленной лекарственной терапии, например эфедрином (10-15 мг внутривенно); в тяжелых случаях может потребоваться введение адреналина или методом повторных внутривенных болюсных инъекций, или методом постоянной внутривенной инфузии. Предупредить развитие гипотонии после эпидуральной блокады можно следующими способами:

• Проведением быстрой предварительной внутривенной гидратации при помощи не содержащего глюкозы физиологического раствора или сбалансированного солевого раствора. Как было отмечено ранее, целесообразность проведения такого рода терапии у пациентов, не имеющих предоперационного дефицита жидкости, представляется сомнительной.
• В настоящее время вазопрессоры перед выполнением эпидуральной блокады с профилактической целью назначают крайне редко. У беременных пациенток со сроком гестации 18-20 недель и более в обязательном порядке необходимо проводить боковое смещение матки вбенка.
• Пациента с акушерской патологией, с ожирением или асцитом после проведения эпидуральной блокады необходимо повернуть на левый бок, это также позволяет избежать гипотонии.

Лечение гипотонии, возникшей после выполнения эпидуральной блокады, включает в себя:

• Быструю внутривенную инфузию растворов.
• У беременных пациенток необходимо продолжать проводить постоянное боковое смещение матки в левую сторону, увеличив при этом свои усилия.
• Использование внутривенных вазопрессоров. Обычно из всей группы вазопессоров препаратом выбора является эфедрин в дозе 5-15 мг. Однако при тахикардиях, или в случаях, когда назначение эфедрина приводит к возникновению тахикардии без заметного увеличения кровяного давления, показано внутривенное введение агониста a -адренорецепторов phenylephrine в дозировке 25-50 мкг. В противоположность публиковавшимся ранее данным,проведенные недавно исследования, которые затронули как пациенток с неосложенным течением беременности, так и пациенток высокого риска с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, позволили нам констатировать, что назначение таких доз препарата phen ylephrine не оказывает каких-либо побочных эффектов на плод.

Высокая эпидуральная блокада, а также любые пролонгированные во времени блокады, часто приводят к возникновению “озноба” у пациентов в состоянии бодрствования. Это может вызвать у пациента ощущение дискомфорта и затруднить точное измерение кровяного давления. Предупреждение и лечение озноба заключается в: 1) согревании внутривенно вводимых растворов, 2) согревании раствора местного анестетика до 37° С непосредственно перед его введением, 3) добавлении к вводимому раствору МА 25-50 мг меперидина (он вытесняет фентанил из связей со спинальными структурами, фентанил же вводят в эпидуральное пространство для улучшения качества блокады), и 4) внутривенном введении 12.5-25 мг меперидина.

Продленная эпидуральная блокада в хирургии

Метод продленной эпидуральной блокады (ПЭБ) сам по себе или в сочетании с общей анестезией имеет большое количество значительных преимуществ, которые представлены ниже.

1. ПЭБ снижает стрессорный компонент в ответ на хирургическую агрессию.
2. ПЭБ обеспечивает большую стабильность сердечно-сосудистой системы, снижает риск возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий.
3. Метод способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту в полном объеме в более ранние сроки, особенно когда для блокады используются только одни МА.
4. ПЭБ уменьшает кровопотерю во время операции, что было показано при операциях по поводу полного протезирования бедренной кости, тотальной резекции предстательной железы и кесаревом сечении.
5. Метод позволяет не допустить выраженных сдвигов водного баланса в организме и снижает риск перегрузки жидкостью, изменений, которые сопутствуют проведению обширных хирургических вмешательств.
6. ПЭБ снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно при операциях на сосудах и нижних конечностях.
7. Длительность хирургического обезболивания не ограничена во времени.
8. ПЭБ в сочетании с “поверхностной общей анестезией” приводит к более раннему восстановлению сознания и защитных рефлексов.
9. ПЭБ может проводиться в послеоперационном периоде, обеспечивая прекрасную анальгезию при повторных болюсных инъекциях или непрерывном введении разбавленных растворов местного анестетика, наркотических анальгетиков или комбинации и тех, и других.
10. Использование данного метода в послеоперационном периоде с целью обезболивания после операции часто снижает необходимость в проведении респираторной поддержки, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, и укорачивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Перед выполнением эпидуральной анестезии необходимо определиться, блокада каких сегментов обеспечит для данной операции адекватный сенсорный уровень обезболивания и насколько выраженной должна быть при этом релаксация мышц. Операции на промежности требуют проведения блокады до сенсорного уровня L5. Для операций на шейке матки, яичках или при цистоскопиях, когда осуществляются тракции мочевого пузыря, необходимо провести блокаду до сенсорного уровня Т10. При влагалищной экстирпации матки блокаду необходимо выполнить минимум до сенсорного уровня Т4, что позволяет избежать стрессорных реакций в ответ на тракцию органов промежности и малого таза. Операции на нижних конечностях подразумевают выполнение блокады по крайней мере до сенсорного уровня Т10. Наложение турникета диктует необходимость в выполнении насыщенной блокады до сенсорного уровня Т8-6, что позволяет избежать “турникетной боли”. Операции на органах брюшной полости, в том числе и грыжесечение, требуют проведения блокады минимум до сенсорного уровня Т4, а сенсорный уровень Т2 является еще более предпочтительным. Более низкий уровень блокады приведет к возникновению у пациента значительных висцеральных болевых ощущений после того, как брюшная полость будет вскрыта и начнет осуществляться тракция за брюшину и висцеральные органы. Такого рода ощущения воспринимаются пациентом как сильная боль в груди без какой-либо определенной локализации, сопровождаются рвотой, что значительно ухудшает условия для проведения операции. Фентанил позволяет предупредить висцеральную боль и связанные с ней реакции, когда его вводят в эпидуральное пространство с раствором МА в дозировке 50-100 мкг вначале и повторяют введения в дозе 50 мкг каждые 3-4 часа.

В недалеком прошлом считалось, что блокада на сенсорном уровне Т8-6 обеспечивает удовлетворительные условия для проведения кесарева сечения, так как: 1) кесарево сечение редко длилось более 30 минут, 2) применялся вертикальный разрез кожи, при котором тракция за брюшину осуществляется с меньшей силой, 3) матка рассекалась “классическими” вертикальными разрезами, 4) не требовалось выводить матку в рану.

В настоящее время кесарево сечение требует выполнения высокой блокады (до уровня Т4 и выше), так как: 1) эта операция обычно длится 60 минут и более; 2) применяется низкий поперечный разрез кожи по типу “бикини”, при котором проводится существенная тракция органов таза и брюшины; и 3) матка выводится в рану при ее ушивании.

Блокада, выполненная ниже сенсорного уровня Т4, приводит к развитию болевых ощущений, тошноты, рвоты и ощущению дискомфорта со стороны матери и акушера. Проводимые с целью поддержания блокады повторные введения МА, по объему и дозе составляющие 50-67% от первоначального введенного количества, следует выполнять с учетом времени действия конкретного местного анестетика и до того, как произойдет регрессия анатомического уровня блокады. Если перед выполнением повторной инъекции МА произошла регрессия уровня блокады более чем на два дерматома, то для восстановления первоначального уровня анестезии потребуется ввести значительно большие дозы местного анестетика, а подобная ситуация приводит к развитию состояния тахифилакии в более ранние сроки. Восстановить первоначальный уровень блокады при ее регрессии более чем на два дерматома обычно удается при введении такого количества МА, которое используется при самом первом выполнении блокады. В случаях, когда пациенту планируется провести общую анестезию в дополнение к эпидуральной, и когда последняя является основным компонентом планируемого обезболивания, вначале обычно выполняют эпидуральную блокаду и верифицируют ее уровень, а уже затем переходят к проведению общей анестезии. Такая тактика позволяет оценить реакцию пациента на проведенную блокаду. Это позволяет также осуществить индукцию при более поверхностном уровне общей анестезии, при котором гипотония менее выражена по сравнению со случаями, когда эпидуральная блокада выполняется вслед за индукцией в общую анестезию. В таблице 4 указано время проведения повторных инъекций МА и время, в течение которого происходит регрессия уровня эпидуральной блокады на два сегмента, при использовании различных местных анестетиков с адреналином 1:200,000.

Если пациентка готовится к родам через естественные родовые пути и ей проводится продленная эпидуральная блокада через заблаговременно установленный катетер, а акушер принимает решение произвести родоразрешение оперативным путем (кесарево сечение), то анестезиолог, несмотря на проведение продленной блокады, вводит вначале обезболивания в эпидуральное пространство полную дозу МА, которая требуется при стартовой одномоментной инъекции при операции кесарева сечения. Если в подобной ситуации будет использована меньшая доза МА, то блокада по анатомическому уровню и интенсивности получится неадекватной. Введение 3% хлорпрокаина , 1.5-2% лидокаина или 0.5% бупивакаина в количестве от двадцати до двадцати пяти миллилитров обеспечивает удовлетворительный уровень аналгезии. В неотложных ситуациях, когда необходимо быстро повысить анатомический уровень блокады (кесарево сечение в экстренном порядке), выполнение следующих мероприятий позволяет уменьшить латентный период действия МА: 1) добавление свежего раствора адреналина 1:200,000-1:300,000, 2) добавление 75-100 мкг фентанила, и 3) добавление бикарбоната натрия для повышения рН раствора МА. В случаях, когда время не позволяет провести полное “тестирование” эпидурального катетера, 1.5% раствор лидокаина вводят медленно со скоростью, не превышающей 1 мл за 5 секунд. Если у пациента развиваются клинические признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения МА, то инъекцию раствора немедленно прекращают. Это обычно позволяет предупредить наступление судорог как следствие внутрисосудистого введения. а также неврологическое повреждение спинного мозга и конского хвоста вследствие субарахноидального введения больших объемов МА. Использование 3% хлорпрокаина позволяет более быстро инициировать блокаду, однако длительность действия и эффективность вводимых в эпидуральное пространство амидных местных анестетиков и морфина при этом уменьшаются.

Продленная эпидуральная блокада при влагалищном родоразрешении

Существуют следующие показания для проведения эпидуральной блокады в родах: 1) боль во время родов (блокада может быть выполнена при любом типе предлежания плода, степень раскрытия шейки матки при этом не имеет никакого значения) и 2) беременность высокой степени риска (выполнение блокады в более ранние сроки с последующим ее поддержанием на сенсорном уровне Т8 и выше защищает мать и плод от болевого стресса в родах и позволяет, когда это необходимо, немедленно приступить к проведению оперативного родоразрешения абдоминальным или вагинальным путем). Понятие “беременность высокой степени риска” подразумевает следующую патологию: хроническая внутриутробная гипоксия плода, появление аномальных типов сердечной деятельности плода, гипертония во время беременности, преждевременные роды, диабет, большое количество беременностей в анамнезе и аномальное предлежание плода. Хотя на ранних этапах родовой деятельности блокада сегментов Т10-L1 позволяет уменьшить ощущения дискомфорта при сокращениях матки, тем не менее по мере продвижения плода вниз по родовым путям женщина начинает испытывать болезненные ощущения даже до наступления второй стадии родов. Блокирование указанных сегментов требует проведения пункции эпидурального пространства на уровне Т10-Т11 или Т11-Т12. Однако в большинстве случаев при родах эпидуральную пункцию выполняют ниже, в поясничных отделах, вводя при этом такое количество МА, которое обеспечивает тотальную блокаду сегментов Т10-S5.

Адекватная анальгезия наступает при введении на начальном этапе в эпидуральное пространство 12-15 мл (включая “тест-дозу”) растворов таких МА, как бупивакаин 0.25% или 0.125%, лидокаин 1%, или хлорпрокаин 1%, с добавлением ex tempore свежего раствора адреналина в концентрациях 1:200,000-1:400,000. Добавление к вводимому раствору фентанила снижает латентный период и удлиняет время действия МА. Кроме того, это позволяет пользоваться менее концентрированными растворами МА, поэтому моторный блок выражен в меньшей степени; при таком блоке на второй стадии родов пациентка во время сокращений матки не испытывает болезненных ощущений и в состоянии более эффективно управлять продвижением плода по родовым путям. Никаких нежелательных влияний на плод и новорожденного ребенка фентанил не оказывает, если его общее количество не превышает 150 мкг или 50 мкг/час. Блокаду начинают, вводя 10-12 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание эпидуральной блокады осуществляют, вводя каждые 2-2.5 часа по 10-14 мл 0.125% бупивакаина с добавлением 25 мкг фентанила. Вводимые в перидуральное пространство опиоиды малоэффективны, когда в качестве местного анестетика используется хлорпрокаин. Ко всем растворам добавляют адреналин 1:300,000-1:400,000. Если хотят добиться удовлетворительной, но неполной анальгезии (особенно на ранних стадиях родов), то эпидуральную блокаду начинают с введения 3 мл 0.25% бупивакаина с адреналином. Вслед за этим в эпидуральное пространство вводят 50 мкг фентанила, разведенных в 10-15 мл не содержащего консервантов физиологического раствора. Такой “фентаниловый эпидуральный блок” при необходимости может быть повторен. Бупивакаин в данном случае необходим для достижения удовлетворительной анальгезии. Указанный метод не приводит к возникновению моторного блока, выраженность симпатической блокады минимальна, и, как следствие, гипотонические реакции у рожающей женщины наблюдаются редко. Однако использование подобной схемы на поздних стадиях родов может не обеспечить адекватную анальгезию, а повторные введения фентанила снижают эффективность метода. “Фентаниловый эпидуральный блок” бывает полезен на ранних этапах родовой деятельности для тех пациенток, которые хотят ощущать сокращения своей матки и не хотят чувствовать себя “парализованными”.

Эпидуральная блокада в родах не должна прерываться и осуществляется до момента окончания родов и завершения эпизиотомии. Нельзя допускать снижения анатомического уровня блокады , по крайней мере это показано в крайне редких случаях. Снижение анатомического уровня блокады во время родов приводит к возникновению у пациентки сильных болей и ощущений дискомфорта. В связи с этим необходимо проводить эпидуральную блокаду повторно через заранее определенные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнут болевые ощущения или произойдет снижение сенсорного уровня блокады. При повторных инъекциях в эпидуральное пространство вводят 75-100% первоначальной дозы в зависимости от уровня блокады, полученного при первом введении МА. Если перед повторным введением МА анатомический уровень блокады успел опуститься на два дерматома и более, то для восстановления первоначального уровня блокады потребуется ввести такую же дозу МА, которая вводилась изначально. В общем, при повторных блокадах необходимо использовать дозу МА, равную первоначальной.

Эпидуральная блокада методом постоянной инфузии (ЭБПИ) успешно применяется как при родовспоможении, так и для послеоперационного обезболивания. Проведение такой блокады начинают обычным способом: сначала устанавливают катетер в эпидуральном пространстве и затем одномоментно вводят расчитанное количество МА. Блокаду поддерживают путем постоянной инфузии разведенного раствора местного анестетика (8-12 мл/час 0.125% бупивакаина, 15-20 мл/час 0.5-0.75% лидокаина, или 30-40 мл/час 0.5-0.75% хлорпрокаина, с адреналином 1:400,000). Преимущества метода ЭБПИ состоят в следующем: 1) обезболивание не прерывается; 2) анатомический уровень блокады не снижается; 3) безопасность повышается, так как при миграции катетера внутрь сосуда или в подпаутинное пространство больших проблем не возникнет, как это было бы при введении МА через катетер болюсами (я никогда не сталкивался со случаями миграции катетера при выполнении ЭБПИ); 4) витальные функции организма более стабильны; 5) моторная блокада менее выражена, особенно на ранних этапах; и 6) метод удобен для анестезиолога. Тем не менее использование метода ЭБПИ требует проведения постоянного наблюдения за пациентом.

Применение фентанила при ЭБПИ обеспечивает прекрасную анальгезию с минимальной моторной блокадой. Выполнение блокады начинают с введения 10-14 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание осуществляют путем постоянной инфузии 0.0625% (1/16%) раствора бупивакаина с 1-2 мкг/мл фентанила со скоростью 10-12 мл/час. К вводимому раствору следует добавить адреналин 1:300,000-1:400,000 для улучшения качества блокады и удлинения времени ее действия.

Вообще говоря, метод ЭБПИ применяют только для поддержания блокады, а не для повышения ее анатомического уровня или увеличения ее интенсивности. При использовании ЭБПИ могут возникнуть определенные характерные для этого метода клинические ситуации. Во-первых, если происходит регрессия анатомического уровня блокады, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер внутрь сосуда, затем ввести болюс МА и увеличить скорость инфузии. Во-вторых, иногда пациентка начинает чувствовать боль несмотря на адекватный сенсорный уровень блокады, особенно часто это происходит при аномальных видах затылочного предлежания плода. В такой ситуации проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной или немного более высокой дозе и увеличьте концентрацию инфузируемого МА на 50%, или проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной дозе вместе с 50 мкг фентанила и добавьте 1-2 мкг фентанила на каждый миллилитр инфузируемого раствора. В-третьих, если сенсорный уровень блокады начинает повышаться, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер в субарахноидальное пространство, затем уменьшить скорость инфузии на 25-50%, ни в коем случае не прерывая инфузию полностью. В-четвертых, если ЭБПИ в родах не прерывалась, то в большинстве случаев аналгезия в области промежности будет адекватной и позволит провести вакуум-экстракцию, эпизиотомию или наложить щипцы при родах. Если аналгезия будет неадекватной, прервите постоянную инфузию и введите достаточную дозу быстродействующего МА, например 12-14 мл 1.5% лидокаина или такое же количество 2-3% 2-хлорпрокаина. В-пятых, если состояние пациентки требует проведения кесарева сечения, прервите постоянную инфузию и введите достаточное по объему и дозе количество МА, как в случае, если бы никакой блокады не проводилось вообще. При проведении ЭБПИ обычно нет никакой необходимости в дополнительных болюсных инъекциях МА для усиления блокады или повышения ее анатомического уровня.

Проверку адекватности анальгезии в области промежности осуществляют незадолого перед родами. Если поддержание блокады проводилось путем описанных выше повторных болюсных инъекций МА или методом ЭБПИ, то анальгезия обычно бывает достаточной для проведения родов, эпизиотомии и, вероятно, позволит наложить щипцы в родах и осуществить вакуум-экстракцию. Если анальгезия неадекватна, то блокаду проводят заново, используя при этом 12-14 мл 1.5-2% лидокаина или 2-3% 2-хлорпрокаина. При этом нет никакой необходимости вводить МА в положении пациентки сидя, так как это положение не ускорит время наступления и качество анальгезии в области промежности.

Нижеследующие пункты содержат указания по эффективности и безопасности метода продленной эпидуральной блокады.

1. Старайтесь добиться блокады на несколько более высоком, чем это необходимо, уровне, при этом она должна быть немного более интенсивной, чем требуется, по силе; такая техника имеет преимущества перед блокадой, выполненной “точь-в-точь”. Используйте дозы МА, ненамного превышающие минимально необходимые для осуществления блокады на заданном уровне.
2. Перед введением полной рассчитанной дозы МА проверьте правильность расположения и функционирования катетера, введя через него тест-дозу местного анестетика.
3. Дополнительное введение МА через 10-15 мин после первоначальной инъекции в дозе 20-30% от исходной позволяет пролонгировать блокаду во времени и увеличить ее интенсивность.
4. Повторные введения МА осуществляйте с учетом фактора времени. Не дожидайтесь, когда произойдет регрессия уровня блокады и пациент начнет ощущать боль.
5. К раствору МА добавляйте адреналин ex tempore в количестве 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано (что бывает редко).
6. Непосредственно перед самим введением необходимо провести ощелачивание раствора МА при помощи бикарбоната натрия.
7. К растворам МА добавляйте фентанил.
8. Не спешите проводить разнообразные тесты. Дождитесь наступления объективных признаков наступившей блокады, а уже потом проверяйте ее уровень.
9. Избегайте проводить проверку анатомического уровня блокады при помощи иглы; вместо нее используйте пропитанный спиртом тампон или кусочек льда.
10. Проведение эпидуральной блокады и введение тест-дозы МА осуществляйте перед индукцией в общую анестезию. У рожающей пациентки с беременностью высокого риска эпидуральную блокаду необходимо начать в более ранние сроки, поддерживать ее на более высоком, чем это требуется, уровне, стараясь сделать блокаду немного более интенсивной, чем это необходимо.
11. Не теряйте времени и препарата, стараясь понять, почему блокада получилась неравномерной, односторонней или по каким-либо другим признакам неэффективной. Быстро проведите блокаду заново в другом межпозвоночном промежутке.
12. БУДЬТЕ САМОУВЕРЕННЫМ.

Please enable JavaScript to view the

Первые опыты по использованию спинальной анестезии датируются еще 1898 годом, но широкое распространение этот метод обезболивания получил значительно позже. Для использования данного способа врач должен иметь определенные знания в области анатомии спинного мозга и его оболочек.

Эпидуральная и спинальная анестезия

Данные методы обезболивания относятся к региональным. Во время их проведения анестезирующее вещество вводится в специальный участок, расположенный возле спинного мозга. Благодаря этому нижняя половина туловища «замораживается». Многие не знают, есть ли разница между спинномозговой и перидуральной анестезии.

Процедура подготовки и проведение обезболивания этими методами схожи. Ведь в обоих случаях делается укол в спину. Принципиальная разница заключается в том, что спинальной анестезией называют единичную инъекцию, а эпидуральной (перидуральной) - установку специальной тонкой трубочки, через которую вводится анестетик на протяжении определенного периода времени.

Но техника исполнения - это не единственное отличие между этими двумя методами обезболивания. Спинномозговая анестезия используется в тех случаях, когда необходимо достичь кратковременного эффекта. В зависимости от типа используемых препаратов длительность обезболивания может варьироваться от 1 до 4 часов. Перидуральная анестезия не ограничивается по времени. Обезболивание будет продолжаться до тех пор, пока через установленный катетер в организм будет подаваться анестетик. Часто этот метод используют для того, чтобы избавлять пациента от боли не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период.

Принцип действия

Перидуральная и эпидуральная анестезия - это региональное обезболивание, при котором препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника. Принцип его действия основывается на том, что используемые препараты через дуральные муфты попадают в субарахноидальное пространство. В результате этого импульсы, проходящие по корешковым нервам в спинной мозг, блокируются.

Ведь препарат вводится в непосредственной близости от ствола с нервными клетками. А именно они отвечают за появление болевых ощущений в различных участках тела и проведение их к головному мозгу.

В зависимости от места введения препарата возможно отключение двигательной активности и чувствительности в определенных участках тела. Чаще всего перидуральная анестезия используется для того, чтобы «отключить» нижнюю половину тела. Для этого необходимо ввести анестетик в межпозвоночное пространство между Т10-Т11. Для обезболивания области грудной клетки препарат вводят в район между Т2 и Т3, верхнюю половину живота можно обезболить, если сделать инъекцию в район позвонков Т7-Т8. Область органов малого таза «отключается» после введения анестетика в пространство между L1-L4, нижние конечности - L3-L4.

Показания к использованию регионального обезболивания

Эпидуральную и спинальную анестезию могут использовать как отдельно, так и в комплексе с общей. Последний вариант используется в тех случаях, когда планируется проведение торакальных операций (на грудной клетке) или длительных оперативных вмешательствах в районе брюшной полости. Их сочетание и использование анестетиков позволяет свести к минимуму потребность пациентов в опиоидах.

Отдельно перидуральная анестезия может использоваться в таких ситуациях:

Обезболивание после оперативных вмешательств;

Местное обезболивание при родах;

Необходимость проведения операций на ногах и других участках нижней половины тела;

Проведение кесарева сечения.

В ряде случаев используется исключительно эпидуральная анестезия. Ее применяют при необходимости проведения операций:

На тазу, бедре, лодыжке, большой ;

По замене тазобедренных или коленных суставов;

По удалению грыж.

Спинальную анестезию могут использовать как один из методов лечения болей в спине. Часто она делается после операций. Также ее используют в сосудистой хирургии в тех случаях, когда необходимо проводить вмешательство в нижних конечностях.

Обезболивание родов

Все больше женщин используют эпидуральную либо спинальную анестезию, чтобы не ощущать болезненные схватки. При введении анестетика болевые ощущения пропадают, но при этом сознание сохраняется в полном объеме.

Перидуральная анестезия в родах часто используется в развитых странах. По статистике, ее применяют около 70% рожающих женщин. Этот вид анестезии позволяет обезболить весь процесс родов. При этом на плод это никак не влияет.

Несмотря на то что роды являются естественным физиологическим процессом, который не требует посторонних вмешательств, все чаще женщины настаивают на том, чтобы им делали анестезию. Хотя во время родов в организме вырабатывается ударная доза эндорфинов. Они способствуют естественному обезболиванию, ведь эти гормоны способны обеспечить эмоциональный подъем, подавить чувство страха и боли.

Правда, механизм выработки эндорфинов зависит от состояния и настроя женщины. Например, затяжные роды с сильной болью негативно влияют как на саму роженицу, так и на нерожденного малыша. Помимо этого, у женщины может повыситься давление, начаться упадок сил, возникнуть нарушения работы главной мышцы - сердца. В таких случаях обезболивание является необходимым.

Но только в плановом порядке может быть проведена эпидуральная анестезия. Противопоказания к ее проведению встречаются достаточно часто. Но в экстренных случаях ее не используют еще и потому, что ее действие не наступает мгновенно. С момента начала введения анестетиков и до полного обезболивания может пройти полчаса.

Нюансы подготовки

Если есть возможность, пациента предварительно готовят к проведению обезболивания. Если планируется эпидуральная (перидуральная), спинномозговая анестезия, то вечером больному дается до 0,15 г средства «Фенобарбитал». При необходимости может быть назначен и транквилизатор. Как правило, врачи используют препараты «Диазепам» или «Хлозепид». Кроме того, где-то за час до введения анестезии показаны внутримышечные инъекции средства «Диазепам» или «Дипразин», также могут назначать «Морфин» и «Атропин» или «Фенталин».

Также обязательным этапом является подготовка стерильной укладки. Для ее осуществления необходимы салфетки (как большие, так и маленькие), резиновые стерильные перчатки, марлевые шарики, иглы, шприцы, катетеры, два пинцета и два стакана для растворов анестезирующих средств. Также важно подготовить все необходимое для того, чтобы была возможность устранить возможные осложнения. При такой анестезии нельзя исключать вероятность появления тяжелых сбоев в работе системы кровоснабжения и дыхания.

Предварительно готовятся 2 шприца, один из которых должен быть объемом 5 мл, а второй - 10 мл. Также медперсонал подготавливает иголки в количестве 4 шт., 2 из которых необходимы для проведения анестезии участка кожи, где будет делаться основная инъекция. Еще одна нужна для того, чтобы вводить анестетик и проводить катетер, а последняя - для забора обезболивающего медикамента в шприц.

Проведение обезболивания

Спинномозговая и перидуральная анестезия делаются пациенту, который сидит или лежит на боку. Как правило, последнее положение используют гораздо чаще. При этом пациент должен максимально согнуть спину, подтянуть бедра к животу, а голову прижать к груди.

Кожа в районе проведения инъекции тщательно обрабатывается и обкладывается стерильными салфетками. Делается это таким же образом, как и перед проведением операции. В планируемом месте совершения пункции кожу обезболивают. Помимо этого, для облегчения проведения иглы через кожу рекомендуют сделать небольшой прокол узким скальпелем.

Специалисты выделяют два метода того, как может быть осуществлен доступ к эпидуральному спинномозговому пространству: срединный и парамедиальный. При первом игла вводится в промежутке между осистыми отростками. После прохождения кожи и жировой клетчатки она упирается вначале в надостистую, а затем в межостистую связку. У пожилых пациентов они могут быть закальцинированы, что заметно усложняет введение иглы.

Боковой, или парамедиальный метод предусматривает, что инъекция делается в область границы, расположенной между позвонками. Проводится она из точки, расположенной в 1,5 или 2 см от остистых отростков. Но этот метод используется тогда, когда не выходит пунктировать канал срединным способом. Его рекомендуют у пациентов с ожирением и со склерозированными связками.

Особенности проведения «эпидуралки»

Перед запланированными операциями больные с врачом-анестезиологом решают, какое именно будет использоваться обезболивание. Но многие пациенты хотят сами разобраться, что такое перидуральная и эпидуральная анестезия. В чем разница между этими методами, не получится выяснить. Ведь это два названия одного и того же способа обезболивания, при котором анестетик подается в организм постепенно через катетер.

Врач должен знать нюансы проведения пункции. Например, для осуществления эпидуральной анестезии игла должна пройти через желтую связку. Для этого удаляется мандрен и присоединяется шприц, в котором находится раствор хлорида натрия, так, чтобы оставался пузырек воздуха. Как только игла войдет в связку, пузырек воздуха будет выглядеть сдавленным. Но он расправляется сразу, как острие выходит в эпидуральную область.

Также анестезиолог должен помнить и о других методах проверки того, правильно ли расположена игла. О том, что все нормально, свидетельствует отсутствие цереброспинальной жидкости в игле после того, как ее проходимость была проверена мандреном. Также следят за тем, чтобы введенное небольшое количество физраствора не вытекало обратно через иглу после того, как шприц будет отсоединен. Но это не полный список методов проверки. Врач должен осуществить комплексную диагностику для того, чтобы убедиться в правильном расположении иглы.

Эпидуральная анестезия предусматривает необходимость использования катетера. Введение его, как правило, не представляет никаких сложностей. После подбора и проверки на проходимость его продвигают через иглу в эпидуральное пространство. После этого игла постепенно удаляется, а катетер фиксируют, закрыв место его выхода бактерицидным пластырем или стерильной повязкой.

Используемые медикаменты

Чтобы свести к минимуму возможные осложнения при перидуральной анестезии, важно правильно подобрать дозу анестетика и грамотно осуществить саму процедуру проведения пункции. Для проведения обезболивания используют очищенные растворы анестетиков, которые не содержат консервантов.

В некоторых случаях для перидуральной анестезии применяется средство «Лидокаин». Но также используют такие препараты, как «Ропивакаин», «Бупивакаин». Под контролем высококвалифицированного опытного врача и при наличии показаний к ним могут быть добавлены медикаменты, относящиеся к опиатам. Это могут быть такие медикаменты как «Морфин», «Промедол». Но дозировка этих средств минимальна. Ее даже нельзя сравнить с той, которая используется при

При введении анестетика в эпидуральную область последний распространяется по ней в различных направлениях. Он проходит вверх, вниз и в паравертебральную клетчатку через межпозвоночные боковые отверстия. При этом, выясняя, какая должна быть концентрация «Дикаина» для перидуральной анестезии, надо помнить, что зона обезболивания будет зависеть от количества раствора, интенсивности введения и дозировки. Помимо названного, также могут использовать средства «Ксикаин», «Тримекаин», «Маркаин». Для полного обезболивания могут использовать порядка 25-30 мл растворов указанных анестетиков. Но это количество считается максимальным.

Необходимые ограничения

Несмотря на то что одной из самых безопасных считается перидуральная анестезия, противопоказания у нее все же есть. К ним относят:

Туберкулезный спондилит;

Гнойнички на спине;

Травматический шок;

Органические поражения ЦНС;

Сложные деформации позвоночника, его заболевания и патологические повреждения;

Кишечную непроходимость;

Сердечно-сосудистый коллапс, возникший при перитоните;

Общее тяжелое состояние больного;

Декомпенсацию работы сердца;

Детский возраст;

Повышенную чувствительность к компонентам анестетика;

Истощение организма.

Возможные проблемы

Но не стоит забывать, что не всегда безболезненно и без последствий проходит эпидуральная анестезия. Противопоказания, осложнения, которые бывают, надо выяснять перед тем, как ложиться на операционный стол.

Надо понимать, что техника выполнения такой анестезии сложна, поэтому квалификация врача имеет решающее значение. Наиболее опасным считается возникновение глубокого коллапса после проведения спинномозгового или эпидурального обезболивания. Чаще всего это состояние возникает при повреждении твердой мозговой оболочки. Из-за этого наступает блокада симпатической иннервации, как следствие, уменьшается тонус сосудов, развивается тяжелая гипотензия. Однако это состояние может развиться и при правильном выполнении анестезии в тех случаях, когда вводят большую долю анестетика, рассчитывая на обезболивание широкой области.

Но проблемы могут развиться и в послеоперационном периоде. К ним относят:

Начало воспалительного гнойного процесса в канале спинного мозга (причиной, как правило, становится нарушение правил антисептики);

Головная боль и дискомфорт в районе спины;

Тазовых органов (может развиться из-за повреждения иглой корешков спинного мозга).

Если пациентам делают анестезию с использованием «Морфина», то за ними надо следить более внимательно. Ведь иногда к депрессии дыхания приводит такая эпидуральная анестезия. Противопоказания для использования этого метода отдельно не выделяют. Но стоит помнить, что риск угнетения дыхательной функции увеличивается при повышении дозы морфина.

Особенности проведения спинномозгового обезболивания

Несмотря на схожесть, между эпидуральной и спинальной анестезией есть существенные различия. Например, положение иглы после прокола не так важно. Как только игла проходит твердую мозговую оболочку, врач ощущает чувство провала иглы. Катетер при этом виде обезболивания не устанавливается.

При осуществлении прокола необходимо следить за тем, чтобы игла не зашла слишком далеко и не повредила корешки спинного мозга. Подтвердить тот факт, что острие уже вошло в субарахноидальное пространство, можно, если удалить мандрен. При этом из иглы начнет выделяться Если она поступает прерывисто или в недостаточном количестве, то надо немного изменить ее положение путем вращения. После правильной установки иглы приступают к введению анельгизирующих средств. Их дозировка меньше, чем при эпидуральной анестезии.

Автор (ы): Ю.С. Дородных, ветеринарный врач анестезиолог-реаниматолог сети ветеринарных клиник «Белый клык», преподаватель образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, Москва
Журнал: №4-2017

УДК 619:616-089.5

В статье описана техника проведения эпидуральной анестезии у мелких домашних животных, необходимые препараты и осложнения.

Ways of performing epidural analgesia in small animal veterinary medicine, complications and regional anesthetics are described in this article

История использования нейроаксиальной блокады начинается в конце XIX в., когда доктор J.L. Corning в 1885 г. проводил опыты по введению кокаина в межостистые промежутки, однако не было установлено, была ли вызвана спинальная (субдуральная) или эпидуральная анестезия . Со временем методы нейроаксиальных блокад (спинальная, эпидуральная и комбинированная техника) стали получать все большее распространение, чему способствовали появление новых препаратов и развитие техники их выполнения.

На сегодняшний день методики регионарной анестезии, включая эпидуральную и продленную эпидуральную анестезию, являются одним из компонентов мультимодальной анальгезии – концепции, предложенной H. Kehlet и J.B. Dahl в 1993 г. , направленной на максимально эффективный и безопасный для пациента контроль боли.

Анатомическое обоснование

Знание анатомии спинного мозга и позвоночника является важным для практикующего анестезиолога, для понимания своих действий при проведении эпидуральной и спинальной анестезии и интерпретации данных, полученных при этих манипуляциях.

Спинномозговой канал образован последовательно соединенными позвонковыми отверстиями, межпозвонковыми связками, желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Субдуральными структурами (интратекальными) являются спинной мозг, паутинная и мягкая мозговые оболочки, а также спинномозговая жидкость. От спинного мозга отходят две пары спинномозговых корешков. Дорсальные корешки спинного мозга образованы афферентными волокнами (сенсорными), а вентральные корешки – эфферентными волокнами (моторными). В области слияния дорсального и вентрального корешка в спинномозговой нерв твердая мозговая оболочка становится тоньше и более проницаема. Именно корешки спинного мозга, за счет истончения твердой мозговой оболочки, являются точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии.

Спинной мозг проходит через позвоночный канал от большого затылочного отверстия до 6–7 поясничного позвонка, где далее образует структуру, называемую conus medullaris и представляющую собой группу нервных волокон, заключенных в твердую мозговую оболочку. Далее conus medullaris продолжает сужаться, образуя в конечном итоге концевую нить (filum terminale), доходящую до первых хвостовых позвонков . Знание этих анатомических особенностей необходимо для лучшего понимания техники выполнения эпидуральной анестезии.

Фармакодинамика

Как было сказано ранее, точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии, являются корешки спинного мозга, где твердая мозговая оболочка становится более проницаемой для этих веществ.

Классически для проведения регионарной анестезии используются местные анестетики, однако уже давно эта группа препаратов не является единственной. Наряду с местными анестетиками, для введения в эпидуральное и спинальное пространство используются препараты других групп, таких как опиоидные анальгетики и альфа-2-агонисты.

Механизм действия местных анестетиков основан на блокаде потенциалзависимых натриевых каналов, которая подавляет возможность генерации потенциала действия. Развитие блокады натриевых каналов будет происходить в следующей последовательности: повышение порога возбуждения, снижение скорости возникновения потенциала действия, снижение амплитуды потенциалов действия, далее исчезает способность генерировать потенциал действия.

Местные анестетики способны вызывать блокаду любых нервов, однако скорость возникновения и распространения блока будет зависеть от толщины нервного волокна и наличия или отсутствия миелиновой оболочки. Данное явление дает понять, почему ноцицептивный блок при проведении эпидуральной анестезии возникает прежде, чем моторный. Это происходит в связи с тем, что ноцицептивные волокна имеют меньший диаметр (волокна типа Аδ – 2–5 мкм, волокна типа С– 0,4–1,2 мкм), чем моторные волокна (волокна типа Аα – 12–20 мкм) .

Обоснованием для использования при эпидуральной анестезии опиоидных анальгетиков и альфа-2-агонистов является наличие большого количества этих рецепторов в дорсальных корешках спинного мозга.

Опиоидные анальгетики, подобно эндогенным опиоидам (эндорфинам, динорфинам, энкефалинам), связываются с опиоидными рецепторами дорсальных корешков, блокируя проведения ноцицептивного импульса. Подобным же образом действуют и альфа-2-агонисты (например, дексмедетомидин): связываясь каждый со своим специфическим рецептором, вызывают блокаду ноцицептивного импульса .

Использование этих препаратов позволяет добиться хорошей анальгезии без возникновения моторного блока и миорелаксации, что важно для продленной эпидуральной анестезии у пациентов ОРИТ.

Помимо опиоидных анальгетиков и а-2-агонистов, встречается упоминание об использовании золетила для эпидурального введения у лошадей , однако широкого распространения введение золетила эпидурально в ветеринарии мелких домашних животных пока не получило.

Также препарат маропитант, несмотря на механизм действия, который может предполагать у него анальгетическую активность, не получил пока доказательной базы для его использования при эпидуральной анестезии . В связи с этим пока нельзя рекомендовать использовать его в качестве препарата для эпидуральной анестезии.

Техника пункции эпидурального пространства

Наиболее часто для проведения эпидуральной анестезии используется люмбосакральный доступ (L7–S1). При выполнении этой техники анестезиолог имеет хорошие анатомические ориентиры для введения иглы, а также невысокие риски травмы спинного мозга, поскольку, как было сказано выше, на этом уровне уже нет спинного мозга, и содержимым спинномозгового канала является filum terminale.

Для пункции эпидурального пространства применяют спинальные иглы со срезом типа Quincke или Pencil point (Sprotte), а также иглы типа Tuohi для установки ЭК (рис. 1), но могут использоваться и другие типы. Часто врачи пользуются обычными иглами сечения 22–20 G, размер иглы выбирается субъективно, исходя из размеров пациента. Однако предпочтительнее использовать специальные иглы, так как они наносят меньшую травму тканям при пункции и более удобны в использовании.

Положение пациента при выполнении пункции эпидурального пространства может быть стернальным или боковым. Во многом это зависит от предпочтений и опыта анестезиолога, по мнению автора статьи, положение пациента на животе более выгодное и позволяет лучше определить анатомические ориентиры.

Перед проведением процедуры необходимо подготовить операционное поле: сбрить шерсть и обработать кожу раствором антисептика. Во многих руководствах также рекомендуют проводить процедуру, накрыв пациента стерильной пеленкой с вырезом в области пункции и в стерильных перчатках.

После подготовки поля, расходных материалов, включающих в себя иглы, раствор анестетика, набранный в шприц, шприц с раствором для проведения теста с потерей сопротивления, а также после антисептической обработки рук анестезиолога можно приступать к выполнению процедуры.

Определяется положение люмбосакрального сочленения, для этого используются анатомические ориентиры, представленные крыльями подвздошных костей, позвонками L6, L7 и S1.

Точки, являющиеся верхушками подвздошных костей и остистого отростка позвонка S1, образуют перевернутый равнобедренный треугольник, ближе к вершине которого располагается люмбосакральное сочленение (рис. 2). Пальпаторно люмбосакральное сочленение будет восприниматься как «провал» между L7 и S1. Дополнительными ориентирами могут служить остистые отростки позвонков L6 и L7. Остистый отросток позвонка L6 выше, чем остистый отросток позвонка L7.

После определение ориентиров проводится пункция эпидурального пространства. Игла фиксируется большим и указательным пальцами рабочей руки, второй рукой оцениваются анатомические ориентиры или удерживается ось иглы.

После пункции проводятся тесты для подтверждения ее положения в эпидуральном пространстве.

Аспирационный тест выполняется оттягиванием поршня шприца на себя и может подтвердить непреднамеренную сосудистую пункцию (вена или артерия). В случае появления в шприце или его канюле крови необходимо вытащить иглу и провести пункцию повторно или отказаться от эпидуральной анестезии. Введение препаратов в случае положительного аспирационного теста недопустимо.

Тест с потерей сопротивления является субъективным и оценивает легкость введения раствора в эпидуральное пространство, раствор должен идти легко. Если раствор приходится вводить с усилием, то велика вероятность, что игла находится не в эпидуральном пространстве. Для получения более достоверной информации от этого теста возможно использование шприцев, имеющих низкое сопротивление ходу поршня (когда поршень легко скользит внутри шприца).

Тест с пузырьком воздуха выполняется следующим образом. В шприц с раствором набирается небольшой объем воздуха для получения пузырька. Далее шприц соединяется с иглой, и начинает вводиться раствор. При пункции эпидурального пространства пузырек не должен сжиматься более чем на 50%.

Тест с «висячей каплей» также позволяет определить положение иглы в эпидуральном пространстве. Поскольку давление в эпидуральном пространстве ниже атмосферного (-5 – -15 рт.ст.), капля раствора, помещенного в канюли иглы, должна всосаться в иглу при попадании в эпидуральное пространство. Однако у мелких собак и кошек этот эффект может и не наблюдаться.

Техника катетеризации эпидурального пространства

Исследования показывают, что техника продленной эпидуральной анестезии с использованием ЭК является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии и рекомендована к использованию международной ассоциацией ветеринарии мелких домашних животных . Данная методика может быть особенно полезна в условиях отсутствия свободного доступа к опиоидным анальгетикам. Продленная эпидуральная анестезия позволяет добиваться хорошего контроля боли у пациентов с абдоминальной болью (панкреатит, перитонит), травмами и массивными переломами таза и тазовых конечностей. Также можно применять ее для обезболивания грудной клетки, однако такое применение более редкое, данные по применению у животных ограничены.

Для установки ЭК используются, как правило, готовые наборы, которые включают в себя иглу Tuohi, ЭК, бактериальный фильтр и коннектор типа Люэр, а также шприц для теста с потерей сопротивления (рис. 3).

Учитывая риск инфицирования эпидурального пространства у пациентов с ЭК (2,4% по Swalander ), рекомендовано тщательное соблюдение асептики при установке ЭК, процедура должна проводиться в условиях стерильной операционной.

После подготовки поля и антисептической обработки определяются ориентиры для пункции эпидурального пространства. Обычно используют люмбосакральный доступ, как при обычной эпидуральной анестезии. Когда определены ориентиры для пункции эпидурального пространства, анестезиолог ориентирует иглу Туохи (имеет однонаправленный срез для введения катетера) срезом в краниальном направлении, именно в эту сторону будет вводиться ЭК. Игла Туохи снабжена специальными «крылышками» и имеет специфический хват для ее введения. Указательными и большими пальцами обеих рук игла фиксируется за «крылышки» с двух сторон, средние пальцы находятся у места пункции и удерживают ось иглы. Введение иглы осуществляется давлением на «крылышки» (Рис. 4). После пункции эпидурального пространства проводятся тесты, описанные выше, для подтверждения положения иглы.

Далее через адаптер, входящий в набор, в эпидуральное пространство вводится катетер. Очень важно помнить, что катетер может двигаться только вперед, при попытке вывести катетер через иглу назад может произойти его пересечение иглой, что приведет к тому, что фрагмент катетера останется в эпидуральном пространстве. Кончик катетера должен располагаться в нескольких сантиметрах от предполагаемого места блокады, что важно для эффективного распространения препарата. После удаления иглы к катетеру подсоединяется бактериальный фильтр, заполненный раствором, для снижения объема воздуха, попадающего в эпидуральное пространство. Затем катетер фиксируется к коже с помощью специальных фиксаторов и клеящихся повязок (обычно входят в готовый набор для установки ЭК). Подшивание катетера обычно не проводят. Также сверху можно наложить повязку с помощью самофиксирующего бинта для дополнительной защиты катетера.

Несмотря на то, что рентгеноконтрастное исследование не является рутинной практикой после установки ЭК, автор статьи использует этот метод диагностики для подтверждения положения ЭК в эпидуральном пространстве, а также для оценки его латерализации относительно спинного мозга (рис. 5).

Препараты для эпидуральной анестезии

Растворы местных анестетиков будут отличаться по продолжительности своего действия.

В ветеринарной практике чаще всего используются три препарата из группы местных анестетиков: лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Рекомендуемые дозы препаратов и продолжительность их действия суммированы в представленной таблице 1.

Таблица 1 . По данным BSAVA Manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L. Campoy, M.R. Read. Wiley-Blackwell? 2013

При использовании местных анестетиков короткого действия, в частности лидокаина, возможно использование адъювантов, призванных продлить и усилить его действие.

Для продления эффектов лидокаина в качестве адъюванта обычно применяют раствор адреналина гидрохлорида. За счет локальной вазоконстрикции снижается всасывание лидокаина в системный кровоток из эпидурального пространства, а следовательно, время действия лидокаина увеличивается. С другой стороны, из-за того же эффекта увеличивается время начало действия лидокаина. Адреналин добавляется из расчета 5 мкг/мл раствора лидокаина .

Для ускорения начала действия и увеличения эффективности анальгезии при эпидуральной блокаде используется раствор натрия гидрокарбоната из расчета 0,1 мл натрия гидрокарбоната на 1 мл раствора лидокаина . Механизм этого эффекта основан на переходе ионизированной формы лидокаина, которая содержится в растворе, в неионизированную за счет повышения рН раствора. Именно неионизированная форма взаимодействует с мембраной нейрона и вызывает блокаду.

Однако более надежно и удобно сразу использовать анестетики более длительного действия, если время хирургического вмешательство может быть больше, чем время действия лидокаина.

Не менее важным фактором, определяющим эффективность эпидуральной анестезии, кроме дозировки анестетика, будет его объем, введенный в эпидуральное пространство. Именно объем анестетика будет определять «место работы» анестетика. Таким образом, для анальгезии тазовых конечностей будет требоваться меньший объем анестетика, чем для обезболивания поджелудочной железы.

По данным, приведенным Lee et al., 2004, видна прямая корреляция между объемом вводимого раствора и высотой распределения. В исследовании использовался люмбосакральный доступ. Данные, полученные в результате исследования, приведены в таблице 2.

Таблица 2. По данным Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al., 2004 .

Нейротоксичность местных анестетиков при внутрисосудистом введении будет проявляться судорогами. Что интересно, плазменная концентрация, при которой будет проявляться нейротоксичность местных анестетиков, в 4–7 раз меньше, чем концентрация, при которой будет проявляться кардиотоксичность . В случае развития эпилептиформных приступов из-за внутрисосудистого введения местных анестетиков, необходимо добиться их купирования, исходя из принятых алгоритмов борьбы с судорожным синдромом и эпистатусом.

В настоящее время эффективным антидотом для борьбы с побочными эффектами местных анестетиков является раствор липидов . При появлении системных токсических эффектов анестетиков вводится болюс 20% раствора липидов 1,5 мл/кг (или 3 мл/кг, если раствор 10%), далее ставят инфузия 20% липида со скоростью 15 мл/кг/ч (или 30 мл/кг ч для 10% раствора). Если тяжелые побочные эффекты не прошли, то через 5 мин можно повторить болюс 1,5 мл/кг (не более трех болюсов суммарно) и увеличить скорость инфузии с постоянной скоростью в два раза. Липиды можно и нужно вводить во время проведения сердечно-легочной реанимации, если из-за введения местных анестетиков произошла остановка сердца. Это повышает шансы на спасение пациента. Введение липидов прекращают, если пациент получил 12 мл/кг 20% раствора или раньше, если симптомы прошли. В качестве раствора липидов используются стандартные липидные растворы для парентерального питания (интралипид, липофундин и другие). Стоит отдельно подчеркнуть, что препарат пропофол, хотя и содержит липиды, не подходит для применения как антидот, поскольку содержание жиров в нем недостаточное, помимо этого, могут усугубиться побочные эффекты из-за действия самого пропофола.

Также одним из редких осложнений является высокий блок – если выбран слишком большой объем анестетика. В таком случае может развиться паралич дыхательных мышц, который требует искусственной вентиляции легких до прекращения действия анестетика. Помимо этого, при высоком блоке может возникнуть гипотензия, требующая введения норадреналина.

Помимо описанных выше эффектов, при использовании ЭК в ветеринарной периодике встречается одно упоминание транзиторного синдрома Горнера , который не требовал специфического лечения и саморазрешался. В нашей практике мы сталкивались с этим осложнением единожды. Несмотря на низкую распространенность этого осложнения в ветеринарии, в гуманной анестезиологии частота встречаемости транзиторного синдрома Горнера составляет 1,4% и ассоциируется с проведением эпидуральной и спинальной анестезии на уровне грудных сегментов спинного мозга .

Противопоказания

Все противопоказания к использованию эпидуральной анестезии можно отнести к относительным, что будет требовать от анестезиолога соотнести риск/пользу для пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести следующие: коагулопатия (риск развития субдуральных и эпидуральных гематом), инфекция кожи в области пункции (контаминация эпидурального пространства), гиповолемия (риск выраженной гипотонии), низкий опыт анестезиолога и недостаточная теоретическая подготовка, плохое аппаратное и материальное обеспечение (реанимационный набор, рентген и т.д.).

Заключение

Методы регионарной анестезии, в частности эпидуральная блокада, являются важными инструментами анестезиолога, способными обеспечить хороший уровень анальгезии, снизить потребность в системных анальгетиках и добиться хорошего контроля боли в ОРИТ. Частота возникновения осложнений и их выраженность во многом будут зависеть от места пункции эпидурального пространства. Выше рассматривалась классическая эпидуральная пункция в области люмбосакрального сочленения.

Пренебрежение методами регионарной анестезии способно осложнить работу анестезиолога и ухудшить качество лечения пациентов.

Литература

1. Миллер Р. Анестезия. Руководство в четырех томах. ". СПб.: Человек, 2015.

2. Kehlet H., Dahl J. The Value of «Multimodal» or «Balanced Analgesia» in Postoperative Pain Treatment.. Anesth Analg, 1993.

3. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L.Campoy, M.R.Read. Wiley-Blackwell. 2013.

4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2005.

5. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. . 2-е издание. М: Бином, 2007.

6. Медицинская физиология. А.К. Гайтон, Д.Э.Холл. М.: Логосфера, 2008.

7. Клиническая анестезиология. Дж.Э.Морган-мл., М.С.Михаил, М.Дж. Марри. 4-е издание. М.: Бином, 2014.

8. Hansen B.D. Epidural Catheter Analgesia in Dogs and Cats: Technique and Review of 182 Cases (1991–1999).. Journal of veterinary emergency and critical care. 2001; 2.

9. Evaluation of complications and feasibility of indwelling epidural catheter use for post-operative pain control in dogs in the home environment. L.R. Phillips , K.P. McAbee , N. Stephenson , N.J. Stanke , M.L. Booms & D.D. Degner. New Zealand Veterinary Journal . 2014.

10. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain WSAVA. K.Mathews, P.W. Kronen, D.Lascelles, A.Nolan , S. Robertson. 2014.

11. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996–1999). D.B. Swalander, D.T. Crowe, Jr, D.H. Hittenmiller, P. Jahn. JAVMA, 2000.

12. BSAVA Manual of canine fnd feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007.

13. Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al. Distribution of new methylene blue injected into the lumbosacral epidural space in cats Vet Anaesth Analg. 2004.

15. Curatolo M., Petersen-Felix S., Arendt-Nielsen L., Lauber R., Hogstrom H., Scaramozzino P.,
Luginbiihl M., Sieber T. J., Zbinden A.M. Adding Sodium Bicarbonate to Lidocaine Enhances the Depth of Epidural Blockade.
Anesth Analg. 1998.

16. Covino M.R. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic. . Anesthesiology. 1990.

17. Liu P.L., Feldman H.S., Giasi R., et al. Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg. 1983.

., Mama K.R ., Ferreira T.H ., Congdon J ., Twedt D.C . Effect of epidural and intravenous use of the neurokinin-1 (NK-1) eceptor antagonist maropitanton the sevoflurane minimum alveolar concentration (MAC) in dogs. Vet Anaesth Analg. 2012.

22. Mohamed M El Shafei, Hanaa A El Gendy, Dalia M El Fawy orepinephrine versus ephedrine for the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in coronary artery disease patients undergoing knee arthroscopy.. Ains Shams Journal of Anesthesiology, 2015

23. Anesthesiol Res Pract. 2012 Lipid Emulsion for Local Anesthetic Systemic Toxicity Sarah Ciechanowicz and Vinod Patil.

24. AAGBI Safety Guideline Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.

Является одной из самых распространённых и популярных видов регионарной анестезии (захватывает ограниченную область тела), используемой в медицинской практике. Термин «эпидуральная анестезия» составлен из слова «анестезия», что означает, потеря чувствительности, и «эпидуральная» характеризует, в какое пространство вводится анестетик (препарат, при помощи которого проводится обезболивание). Проводится на разных уровнях спинного мозга, в зависимости, от вида операции (акушерство и гинекология, торакальная или брюшная хирургия, урология) она применяется тем какую часть тела необходимо обезболить. В акушерстве, используется эпидуральная анестезия на уровне поясничного отдела спинного мозга.

В 1901 году впервые произвели эпидуральную анестезию в крестцовой области, с введением препарата Кокаина. И только в 1921 году, удалось произвести эпидуральную анестезию в поясничном отделе. С тех пор этот вид регионарной анестезии начали применять в урологии, в торакальной и брюшной хирургии. После 1980 года эпидуральная анестезия пользовалась спросом и популярностью, начали широко её применять во время родов, таким образом, родилось новое медицинское направление «Акушерская анестезиология».

Эпидуральная анестезия широко используется в акушерстве: в качестве наркоза во время кесарево сечения, или обезболивание во время естественных родов. До недавнего времени кесарево сечение, проводилось под общим наркозом. Переход от общего наркоза к эпидуральной анестезии, во время кесарево сечения, позволил уменьшить риск возможных осложнений во время операции: гипоксии (недостаток кислорода) плода, гипоксии матери (несколько попыток интубирования, при неудачной интубации, у рожениц с анатомическими особенностями воздухоносных путей), кровопотери, токсическое влияние препаратов на плод и другие. Самым главным преимуществом эпидуральной анестезии во время кесарево сечения, перед общим наркозом, является сохранения сознания матери, для того чтобы услышать первый крик своего малыша. Но следует помнить, что не во всех случаях, возможно применение эпидуральной анестезии.

Строение спинного мозга, его функции

Спинной мозг - это орган, располагающийся в канале позвоночного столба. Позвоночный столб, образуют позвонки, прикреплённые между собой связками и суставами. В каждом позвонке имеется отверстие, таким образом, сложенные параллельно друг другу позвонки, из отверстий формируют канал, где и располагается спинной мозг. Только до поясничного отдела спинной мозг заполняет канал, далее он продолжается в виде спинномозговой нити, получившая название «конский хвост». Спинной мозг состоит из 2 веществ: снаружи - серое вещество (в виде нервных клеток), внутри - белое вещество. Из спинного мозга выходят передние и задние корешки (аксоны или отростки нервных клеток), которые участвуют в проводниковой и рефлекторной функции спинного мозга. Передние и задние корешки образуют спинномозговые нервы (слева и справа). Каждой паре спинномозгового нерва, принадлежит свой участок спинного мозга, который регулирует определённую часть тела (это имеет значение в механизме эпидуральной анестезии).

Покрывается спинной мозг, сначала так называемой мягкой оболочкой, потом паутиной, а потом твёрдой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, играющее роль амортизации. Твёрдая и паутинная оболочка образуют выпячивания (дуральные муфты, корешковые карманы), они необходимы для защиты нервных корешков, во время движения позвоночника. Над твёрдой мозговой оболочкой спереди и жёлтой связкой сзади, образуется эпидуральное пространство, в которое вводится анестетик при эпидуральной анестезии. В эпидуральном пространстве содержится: жировая клетчатка, спинномозговые нервы и сосуды, питающие спинной мозг.
Главными функциями спинного мозга являются:

• рефлекторная функция - с помощью рефлекторных дуг, которые проходят через спинной мозг, происходит сокращение мышц, они в свою очередь участвуют в движении тела, а так же участвует в регуляции работы некоторых внутренних органов;
• проводниковая функция - передаёт нервные импульсы от рецептора (специальная клетка или нервное окончание) в центральную нервную систему (в головной мозг), там они обрабатываются и обратно сигнал опять проходит через спинной мозг к органам или мышцам.

Механизм действия эпидуральной анестезии

При введении анестетика (препарат оказывающий обезболивание) в эпидуральное пространство, он проникает в субарахноидальное пространство, через дуральные муфты (корешковые карманы), блокируя нервные импульсы, проходящие по спинномозговым корешкам. Таким образом, происходит потеря чувствительности (в том числе болевой) с расслаблением мышц. Потеря чувствительности определённого участка тела, зависит от того на каком уровне блокированы нервные корешки, т.е. от уровня проведения эпидуральной анестезии. В акушерстве (при кесаревом сечении) проводится обезболивание в поясничном отделе позвоночника. Эпидуральную анестезию можно производить 2-мя способами:

• в виде продолжительного обезболивания: многократное введение анестетика малых доз, в эпидуральное пространство, через катетер, такой тип анестезии, применяется при естественных родах или для послеоперационного обезболивания;
• или однократное введение анестетика в больших дозах, без использования катетера. Такой тип анестезии, производится для кесарево сечения.

Этапы проведения эпидуральной анестезии

1. Подготовка пациентки (роженицы): психологическая подготовка, предупредить, чтобы в день операции, пациентка ничего не кушала и не пила (при плановой операции), дать выпить успокоительные, выявить на какие препараты у неё аллергия ;
2. Обследовать пациентку:

• измерение температуры тела, давление, пульс;
• сделать общий анализ крови (эритроциты , гемоглобин , лейкоциты , тромбоциты), группа крови и резус фактор, коагулограмма (фибриноген, протромбин);

1. Проведение эпидуральной анестезии:

• Подготовка пациентки: пункция периферической вены с введением катетера, подключить к системе для инфузии, поставить манжетку для измерения давления, пульсоксиметр, маску с кислородом;

• Подготовка нужного инструментария: тампоны со спиртом, анестетик (чаще используют Лидокаин), физиологический раствор, специальная игла с проводником для пункции, шприц (на 5 мл), катетер (при необходимости), лейкопластырь;
• правильная позиция пациента: сидя или лёжа на боку с максимальным наклоном головы);

• Определение нужного уровня позвоночного столба, где будет, производится эпидуральная анестезия;
• Обработка (дезинфекция) участка кожи, на уровне которого будет производиться эпидуральная анестезия;
• Пункция эпидурального пространства с введением препарата Лидокаина;

1. Контроль гемодинамики (давление, пульс) и дыхательной системы.

Показания к применению эпидуральной анестезии в акушерстве

• Кесарево сечение (плановое: при многоплодной беременности, кесарево сечение в анамнезе другие; или экстренное: внезапное ухудшение состояния роженицы или плода, преждевременные роды);
• Высокий порог боли при родах;
• Беременность, сопровождающаяся хронической гипоксией (недостаток кислорода) плода;
• Внезапное изменение сердцебиений плода;
• Тяжёлые соматические заболевания у роженицы (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, и другие);
• Неправильное положение плода;
• Аномалия родовой деятельности.

Противопоказания для эпидуральной анестезии

• Гнойные или воспалительные заболевания области, где необходимо пунктировать для произведения эпидуральной анестезии (могут привести к распространению инфекции при пунктировании);
• Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);
• Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;
• Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;
• В случае отказа роженицы от данной манипуляции;
• Аномалии или патология позвоночника (остеохондроз с сильными болями, грыжа позвоночного диска);
• Низкое артериальное давление (если 100/60 мм рт.ст или ниже), так как при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;

Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)

• Роженица находится в сознании, для того чтобы получить удовольствие, при первом крике её малыша;
• Обеспечивает относительную стабильность сердечно - сосудистой системы, в отличие от общего наркоза, при котором во время введение в анестезию или при низкой дозе анестетика давление и пульс повышаются;
• Можно использовать в некоторых случаях при полном желудке, общий наркоз при полном желудке не используется, так как может быть заброс желудочного содержимого в дыхательную систему;
• Не раздражает дыхательные пути (при общем они раздражаются интубационной трубкой);
• Используемые препараты не оказывают токсического влияния на плод, так как не попадает анестетик в кровь;
• Не развивает гипоксию (недостаток кислорода) роженицы, в том числе и плода, в отличие общего наркоза, при котором может развиться гипоксия, в результате многократного интубирования, неправильная настройка аппарата для искусственной вентиляции лёгких;
• Длительная анестезия: сначала эпидуральную анестезию можно применять для ослабления боли при родах, в случае осложнённых родов, при увеличении дозы анестетика, можно провести и кесарево сечение;
• В хирургии эпидуральную анестезию, используют против послеоперационной боли (с помощью введения анестетика, в эпидуральное пространство через катетер).

Недостатки эпидуральной анестезии при родах

• Возможно ошибочное введение препарата (в большой дозе) в сосуд, оказывает токсическое действие на головной мозг, в последующем может привести к резкому снижению артериального давления, развитие судорог , угнетение дыхания;
• Ошибочное введение анестетика в субарахноидальное пространство, в маленьких дозах не имеет значения, в больших дозах (продолжительная эпидуральная анестезия с введением катетера), может развиться остановка сердца, дыхания;
• Для проведения эпидуральной анестезии, необходима высокая медицинская подготовка специалиста (анестезиолога);
• Длинный интервал между введением анестетика и началом операции (примерно 10-20 минут);
• В 15-17% случаев недостаточное (не полное) обезболивание, в результате чего создаётся дискомфорт пациенту и хирургу во время операции, поэтому необходимо дополнительное введения препаратов в периферическую вену;
• Возможное развитие неврологических осложнений, в результате травматизации спинномозгового корешка иглой или катетером.

Последствия и осложнения эпидуральной анестезии

• Чувство мурашек, покалывания, онемения и тяжести в ногах, развивается после введения анестетика в эпидуральное пространство, является результатом действия анестезирующего препарата на спинномозговые корешки. Это чувство исчезает после окончания действия препарата;
• Часто развивается дрожь, через несколько минут после введения анестетика в эпидуральное пространство, это нормальная, безопасная реакция, которая сама проходит;
• Снижение (облегчение) боли, при применении эпидуральной анестезии во время физиологических родов;
• Воспалительные процессы в месте инъекции, при антисептики (стерильности), в таких случаях возможно местное применение мазей или растворов (антибиотиков);
• Аллергическая реакция на препарат, требует прекращение введения препарата вызвавший аллергию, введение противоаллергических (Супрастин , Дексаметазон и другие);
• Тошнота или рвота , развиваются в результате резкого падения артериального давления. При коррекции давления врачом, эти симптомы исчезают;
• Падение артериального давления и пульса у роженицы, поэтому при проведении эпидуральной анестезии должны быть подготовлены растворы для инфузии или кардиотоники (Эпинефрин, Мезатон или другие);
• Постпункционная головная боль, развивается при ошибочной пункции твёрдой мозговой оболочки, поэтому рекомендуется принимать горизонтальное положение сутки, и только на второй день можно встать с постели. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении, увеличивается давление в канале спинного мозга, что приводит к истеканию спинномозговой жидкости, через пунктируемый канал, а это в свою очередь ведёт к развитию головной боли. Так же необходимо применение анестетиков для уменьшения боли (Анальгин или другие препараты).
• Острая системная интоксикация, развивается в результате ошибочного введение анестетика (в больших дозах) в сосуд, поэтому врач, при введении анестетика, должен быть уверен, что игла находится в эпидуральном пространстве (проверка при помощи аспирации, использование тест - дозы);
• Боль в спине, при травматизации спинномозгового корешка, или в месте пункции.

Что происходит после эпидуральной анестезии?

После того как в эпидуральное пространство введена доза анестетика, отключение функции нервов и онемение должны наступить в течение нескольких минут. Обычно действие начинается через 10-20 минут. Когда действие анестетика ослабевает, врач при необходимости вводит новые дозы, обычно через каждые 1-2 часа.

В зависимости от дозы введенного анестетика, врач может запретить вставать с кровати и передвигаться в течение некоторого времени после операции. Если нет других противопоказаний, связанных с операцией, то обычно разрешается вставать, как только пациент почувствует, что чувствительность и движения в ногах восстановились.

Если эпидуральная анестезия продолжается в течение длительного времени, то может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Из-за отключения иннервации самостоятельное мочеиспускание становится затруднительным. Когда действие анестетика заканчивается, врач извлекает катетер.

Сколько стоит эпидуральная анестезия?

Стоимость процедуры может быть разной, в зависимости от того, в каком городе и в какой клинике она проводится. Если эпидуральная анестезия проводится в соответствии с медицинскими показаниями, то она бесплатна. Если показания отсутствуют, но женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, то ее стоимость в среднем составит 3000-7000 рублей.

Чем отличается спинальная, перидуральная анестезия от эпидуральной?

Слова «перидуральная» и «эпидуральная» - синонимы. Это один и тот же вид анестезии.

Спинальная, или спинномозговая анестезия - процедура, во время которой анестетик вводят в подпаутинное пространство , находящееся, как следует из его названия, под паутинной оболочкой спинного мозга. Показания к ней почти такие же, как к эпидуральной анестезии: кесарево сечение , операции на органах малого таза и живота ниже пупка, урологические и гинекологические операции, операции на промежности и нижних конечностях.

Иногда применяют сочетание спинальной и эпидуральной анестезии. Такая комбинация позволяет :

• снизить дозу анестетиков, вводимых в эпидуральное и подпаутинное пространство;
• усилить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, нивелировать недостатки;
• усилить обезболивание во время и после операции.

Сочетание спинальной и перидуральной анестезии используют во время кесарева сечения, операций на суставах, кишечнике .

Может ли эпидуральная анестезия повлиять на ребенка?

На данный момент проведены многие исследования, направленные на изучение влияния эпидуральной анестезии на ребенка, и их результаты неоднозначны. Во время этого вида обезболивания присутствуют факторы, которые способны оказывать влияние на детский организм. Насколько сильным будет это влияние в каждом конкретном случае - предсказать невозможно. Это в основном зависит от трех факторов :

• доза анестетика;
• продолжительность родов;
• особенности организма самого ребенка.

Так как зачастую используются разные препараты и их дозировки, точные данные по поводу влияния эпидуральной анестезии на ребенка отсутствуют.

Известно, что эпидуральная анестезия может привести к проблемам с грудным вскармливанием . Другое негативное последствие связано тем, что во время естественных родов под эпидуральной анестезией ребенок становится вялым, что затрудняет его появление на свет.

Что такое каудальная анестезия?

Каудальная анестезия - разновидность эпидуральной анестезии, при которой раствор анестетика вводится в крестцовый канал, расположенный в нижней части крестцовой кости. Он образован в результате несращения дужек четвертого и пятого крестцовых позвонков. В этом месте врач может ввести иглу в конечную часть эпидурального пространства.

Первая в истории эпидуральная анестезия была именно каудальной.

Показания к проведению каудальной анестезии :

• операции в области промежности, на прямой кишке и анусе;
• анестезия в акушерстве;
• пластические операции в гинекологии ;
• эпидуральная анестезия в педиатрии: каудальная анестезия лучше всего подходит для детей;
• ишиалгии - пояснично-крестцовый радикулит ;
• хирургические вмешательства на органах живота и малого таза, расположенных ниже уровня пупка.

При каудальной анестезии лекарство, попадая в эпидуральное пространство, отключает чувствительность, причем, оно может охватывать разное количество сегментов спинного мозга, в зависимости от количества введенного препарата.

Преимущества и недостатки каудальной анестезии :

Преимущества

Недостатки

Расслабление мышц в области промежности, ануса. Это помогает хирургу во время проктологических операций. Ниже риск снижения артериального давления . Возможность применения данного вида анестезии в амбулаторных условиях - пациента не нужно госпитализировать в стационар.

Выше риск занесения инфекции . Более сложное выполнение за счет больших различий в строении крестцового отверстия у разных людей. Не всегда можно предсказать верхний уровень анестезии. Риск отравления анестетиком, если приходится вводить его большое количество. Если нужно провести блокаду поясничных корешков - приходится вводить еще большее количество анестетика. Невозможно проводить операции на органах живота из-за недостаточного блока нервов. Потеря чувствительности наступает медленнее, чем при эпидуральной анестезии. Во время каудальной анестезии происходит полный блок анального мышечного жома - при некоторых операциях это мешает.

Делают ли эпидуральную анестезию у детей?

У детей эпидуральная анестезия применяется достаточно давно, так как она имеет ряд преимуществ. Например, этот вид анестезии используют у младенцев во время обрезания, пластики грыж . Ее нередко применяют у недоношенных, ослабленных детей, которые плохо переносят общий наркоз, имеют высокие риски осложнений со стороны легких. Но детский организм имеет некоторые особенности, которые оказывают влияние на технику проведения процедуры :

• Если ребенок остается во время операции в сознании, то он испытывает страх. Его часто невозможно, как взрослого, уговорить лежать неподвижно. Поэтому эпидуральную анестезию у детей часто проводят в сочетании с легким наркозом.
• Дозы анестетиков для детей отличаются от доз для взрослых людей. Их рассчитывают по специальным формулам, в зависимости от возраста и массы тела .
• У детей младше 2-3 лет с массой тела менее 10 кг применяется каудальная анестезия.
• У детей нижний конец спинного мозга расположен по отношению к позвоночному столбу ниже, чем у взрослого человека. Ткани более нежные, мягкие. Поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться с особой осторожностью.
• У детей младшего возраста крестец, в отличие от взрослых, пока еще не представляет собой единую кость. Он состоит из отдельных несросшихся позвонков. Поэтому у детей игла для эпидуральной анестезии может быть проведена между крестцовыми позвонками.

При каких еще операциях может быть использована эпидуральная анестезия?

Помимо акушерства, эпидуральная анестезия широко применяется в хирургии.

Эпидуральная анестезия может использоваться :

• В сочетании с общим наркозом. Это позволяет уменьшить дозы наркотических обезболивающих препаратов , в которых в дальнейшем будет нуждаться пациент.
• В качестве единственного самостоятельного метода обезболивания, как при кесаревом сечении.
• В качестве средства для борьбы с болями, в том числе послеоперационными.

Операции, при которых может применяться эпидуральная анестезия :

• Операции на органах брюшной полости, особенно расположенных ниже пупка:
  • аппендэктомия (операция при остром аппендиците);
  • операции в гинекологии, например, гистерэктомия - удаление матки ;
  • грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки;
  • операции на мочевом пузыре;
  • операции на предстательной железе;
  • операции на прямой и сигмовидной кишке;
  • иногда под эпидуральной анестезией проводят даже гемиколонэктомию - удаление части ободочной кишки.
• Операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, на желудке). В данном случае эпидуральная анестезия может применяться только в сочетании с общим наркозом, так как могут возникнуть неприятные ощущения или икота из-за того, что не заблокирован диафрагмальный , блуждающий нерв.
• Операции в области промежности (промежуток между анусом и наружными половыми органами). Особенно часто эпидуральная анестезия применяется во время хирургических вмешательств на прямой кишке. Она помогает расслабить анальный мышечный жом и уменьшить кровопотерю.
• Урологические операции, в том числе на почках. В первую очередь эпидуральная анестезия применяется у пожилых людей, которым противопоказан общий наркоз. Но, оперируя на почках под этим видом анестезии, хирург должен быть осторожен: есть риск вскрыть плевральную полость, в которой находятся легкие.
• Операции в сосудистой хирургии, например, при аневризме аорты .
• Операции на сосудах, суставах, костях ног. Например, под эпидуральной анестезией может быть проведено протезирование тазобедренного сустава.

Применение эпидуральной анестезии для борьбы с болью :

• Обезболивание в послеоперационном периоде . Чаще всего проводится в случае, когда операцию проводили под эпидуральной анестезией или при ее комбинации с общим наркозом. Оставив катетер в эпидуральном пространстве, врач может проводить обезболивание в течение нескольких дней.
• Боли после тяжелой травмы .
• Боли в спине (ишиолюмбалгии, люмбалгии) .
• Некоторые хронические боли . Например, фантомные боли после удаления конечности, суставные боли .
• Боли у онкологических больных . В данном случае эпидуральная анестезия применяется в качестве метода паллиативной (облегчающей состояние, но не приводящей к излечению) терапии .

Проводится ли эпидуральная анестезия при межпозвоночной грыже?

Эпидуральная блокада может применяться при патологиях позвоночника и спинномозговых корешков, сопровождающихся болями. Показания к блокаде:

• радикулит;
• протрузия межпозвоночного диска или сформировавшаяся межпозвоночная грыжа ;
• сужение спинномозгового канала.

Эпидуральную анестезию проводят в случаях, когда боли не проходят в течение 2-х месяцев и более, несмотря на проводимую терапию, а показаний к хирургическому вмешательству нет.

Также применяют эпидуральное введение стероидов (препаратов гормонов коры надпочечников , - глюкокортикоидов , - которые обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием) при таких состояниях, как радикулопатии , корешковые синдромы , межпозвоночные грыжи, остеохондроз , стеноз позвоночника .

Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды .

Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?

Это зависит от обстоятельств.

Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.

Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.

Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?

Эпидуральную анестезию проводят при лапароскопических хирургических вмешательствах, в том числе в гинекологии. Но ее можно применять лишь при кратковременных процедурах и таких, которые выполняются в амбулаторных условиях (без госпитализации в стационар). Недостатки эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях :

• Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
• Раздражение диафрагмального нерва , функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
• Возможность аспирации - попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
• При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства , которые могут подавлять дыхание - это еще больше усиливает кислородное голодание.
• Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим эпидуральная анестезия находит ограниченное применение при лапароскопических операциях .

Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?

Название препарата	Описание
Новокаин	В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго.
Тримекаин	Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками.
Хлорпрокаин	Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут).
Лидокаин	Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа).
Мепивакаин	Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка.
Прилокаин	Скорость и продолжительность действия - как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода.
Дикаин	Начинает действовать медленно - через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты.
Этидокаин	Начинает действовать быстро - через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц.
Бупивакаин	Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты.

Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?

Прием препаратов, снижающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии. Между приемом лекарства и процедурой должно пройти определенное время, чтобы его действие прекратилось.

Название препарата	Что делать, если вы принимаете этот препарат*?	Какие анализы нужно сдать перед эпидуральной анестезией?
Плавикс (Клопидогрель )	Прекратить прием за 1 неделю до анестезии.
Тиклид (Тиклопидин )	Прекратить прием за 2 недели до анестезии.
Нефракционированный гепарин (раствор для подкожного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения.	Если лечение гепарином продолжалось более 4 дней, необходимо сдать общий анализ крови и проверить количество тромбоцитов.
Нефракционированный гепарин (раствор для внутривенного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения. Удалять катетер через 4 часа после последнего введения.	Определение протромбинового времени .
Кумадин (Варфарин )	Проводить эпидуральную анестезию не ранее 4-5 дней после отмены препарата.	Перед проведением анестезии и перед удалением катетера: определение протромбинового времени ; определение международного нормализованного отношения (показатель свертывания крови).
Фраксипарин , Надропарин , Эноксапарин , Клексан , Дальтепарин , Фрагмин ,Бемипарин , Цибор .	Не вводить : в профилактической дозе - за 12 часов до процедуры; в лечебной дозе - за 24 часа до процедуры; после операции или удаления катетера - в течение 2-х часов.
Фондапаринукс (Пентасахарид , Арикстра )	Не вводить в течение 36 часов перед анестезией; не вводить в течение 12 часов после завершения операции или удаления катетера.
Ривароксабан	Проводить эпидуральную анестезию можно не ранее чем через 18 часов после последней дозы; вводить препарат не ранее чем через 6 часов после завершения операции или удаления катетера.

*Если вы принимаете один из этих препаратов - обязательно расскажите об этом своему врачу. Не прекращайте прием самостоятельно.