Требования к материальному кабинету в хирургии. Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Общие положения и область применения
Тема №1.ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.
Тема: Организация хирургической стоматологической помощи населению.
Цель занятия: ознакомить студентов с организацией хирургической стоматологической помощи населению.
Задачи:
обучить студентов как организовать поликлиническую хирургическую стоматологическую помощь населению;
обучить студентов работе хирургического стоматологического стационара;
ознакомить с ведением медицинской документации;
Ожидаемые результаты .
студенты должны знать организацию хирургического стоматологического отделения (кабинета);
студенты должны знать из каких подразделений состоит отделение хирургической стоматологии;
студенты должны знать о штатных нормативах в стоматологическом отделении (кабинете);
должны знать как оснащать отделение и организовать помощь;
должны знать из каких подразделений состоит хирургический стоматологический стационар;
должны знать ведение медицинской документации в поликлинике и стационаре;
Содержание практического занятия.
Перечень рассматриваемых вопросов .
Понятие об организации стоматологической помощи населению в городах, промышленных предприятиях и в сельской местности.
Из каких помещений состоит хирургической стоматологическое отделение.
Штатные нормативы медицинского персонала отделения.
Оснащение отделения.
Организация лечебной работы.
Ведение медицинской документации.
Краткое изложение рассматриваемых вопросов .
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.
Согласно Приказа министрства здравоохранения предусмотрена организация республиканской, краевой, областной стоматологических поликлиник, в составе которых должно быть хирургическое стоматологическое отделение или хирургический кабинет.
В городах, городских районах имеются стоматологические поликлиники или стоматологические отделения в общих поликлиниках, в которых предусмотрены хирургические кабинеты, где помощь оказывается по принципу территориального проживания. В составе отделений скорой медицинской помощи предусмотрено стоматологическое отделение.
При медико-санитарных частях (МСЧ) промышленных предприятий, производственных объединений, в специализированных детских больницах и диспансерах хирургическая помощь стоматологическим больным оказывается в хирургическом кабинете (при наличии стоматологического отделения) или в стоматологическом кабинете, где проводится смешанный прием больных, если при данном учреждении нет стоматологического отделения. Помощь носит профилактическую направленность.
В сельской местности, согласно указанному выше приказу, стоматологические кабинеты должны быть созданы при центральной районной больнице; в них проводится лечение всех стоматологических заболеваний, в том числе и хирургических.
При организации хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники (отделения) следует учитывать: численность населения, которое в нем будет лечиться; территорию обеспечения помощью; особенности контингента населения; санитарно-гигиенические требования к планировке помещения; штатное расписание, соответствующее категории поликлиники; табель оборудования больницы и поликлиники.
Для обеспечения успешной работы отделения (кабинета) необходимо правильно произвести расстановку кадров, строго регламентировать служебные обязанности каждого работника и объем работы отделения (кабинета) в целом, а также ведение соответствующей документации:
Помещение хирургического отделения (кабинета). При планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала», в которых указано, что в стоматологических поликлиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:
* помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;
* предоперационная площадью не менее 10 м2;
* операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2;
* стерилизационная площадью не менее 8 м2;
* комната временного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:
* помещение для ожидания больных (допускается ожидание больных в общем помещении);
* комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);
* операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.
В общих поликлиниках, имеющих в структуре стоматологическое отделение с должностью врача-хирурга, должны функционировать самостоятельные хирургические кабинеты. Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной плиткой. Пол. в кабинетах настилают рулонным поливинилхлрридным материалом (линолеумом) или покрывают керамической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Потолки операционной, предоперационной и стерилизацион-ной должны быть окрашены водо-эмульсионными масляными или клеевыми красками, двери и окна - глифталевыми эмалями или масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением. Температура воздуха в хирургических кабинетах в холодное время года 18-23°С, в теплое - 21-25 °С. Кабинеты должны быть снабжены приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением, а также фрамугами и форточками.
Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения - общее, отвечающее существующим требованиям, и рабочее - в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрыва,-ют стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При такой уборке необходимо мыть мебель, нижнюю часть стен, подоконники и пол горячей мыльной водой. Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений. Бактериологический контроль должен быть критерием оценки санитарного состояния кабинета.
Штатные нормативы устанавливаются на основании Приказа министерства здравоохранения, которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью. В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение на 7-12 штатных должностей, заведующий выделяется на 0,5 ставки из штата врачей. Если в отделении имеется свыше 12 врачебных должностей, то дополнительно выделяется ставка заведующего отделением. Хирурги-стоматологи, работающие в кабинете, подчиняются заведующему лечебно-профилактическим отделением. Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хирурга. Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.
Организация труда в хирургическом отделении (кабинете). Успех работы хирургического отделения (кабинета) во многом зависит от укомплектованности квалифицированными кадрами и организации их труда. При составлении графика работы врачей в поликлиниках, где имеются два-три врача-хирурга в смену, целесообразно в каждой смене (утренней и вечерней) предусмотреть работу более опытных врачей и молодого, менее опытного, который сможет учиться и консультировать больных у своих старших товарищей по работе. В поликлиниках, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в смену, в которую на прием приходит наибольшее количество больных.
Организация лечебной работы. Объем и характер хирургических вмешательств зависят от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении. В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические опрации, после которых больной может самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Наиболее широко распространенной в поликлинических условиях операцией является удаление зуба. К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дистопированных, полуретенированных, ретенированных зубов, хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета, иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха нижней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми. В поликлиническом отделении могут быть проведены плановые оперативные вмешательства: реплантация, трансплантация и имплантация зубов, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костной тканей челюстно-лицевой области, взятие участка ткани для биопсии, операции по поводу кист челюстей, удаление слюнного камня из протока. Осуществляются также и простые пластические операции по поводу незначительных деформаций мягких тканей и альвеолярного отростка челюстей, а также секвестрэ-ктомия, удаление инородных тел, вмешательства по поводу паро-донтита.
Работа в отделении начинается с подготовки кабинета к приему пациентов. Проверяется санитарное состояние кабинета. Медицинская сестра ежедневно перед каждой сменой накрывает два стерильных стола, один из которых предназначен для инструментов, а другой - для перевязочного материала. При наличии в кабинете двух медицинских сестер одна из них работает за стерильным столом, а другая помогает врачу вести прием больных. Если кабинет обслуживает одна сестра, то она работает за стерильным столом с помощью корнцанга (аподактильно). Познакомившись в зале ожидания с больными, записанными на прием, сестра определяет очередность приема пациентов: тяжелые и больные с повышенной температурой должны быть приняты в первую очередь, всех остальных принимают в порядке записи.
Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из лечебного и ортопедического отделений. Пациента приглашают в кабинет лишь при наличии там истории болезни. Познакомившись с историей болезни, направлением, а также с теми медицинскими документами, которые имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости - несложные инструментальные исследования и другие методы диагностики (рентгенологический, терапевтический или ортопедический, лабораторный). При необходимости хирургического лечения устанавливают сроки, объем, место, характер предоперационной подготовки больного. Операции, не требующие специальной подготовки больного, могут быть произведены сразу же в хирургическом кабинете. Не сложные операции осуществляются также в хирургическом кабинете или операционной (в зависимости от объема вмешательства). Плановые операции назначаются на специально предусмотренный операционный день. В зависимости от количества операций в неделю может быть выделено 1-2-3 операционных дня. Все заключения и назначения выдаются на специальных бланках лечебного учреждения. Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории болезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале. В оформлении документации врачу помогает медицинская сестра. При необходимости повторного посещения больному выдается талон с указанием номера кабинета, дня и времени приема, а также фамилии врача, назначившего прием больного. Историю болезни пациента, назначенного на повторный прием, следует хранить в картотеке в кабинете врача. По окончании приема в регистратуру сдаются истории болезни тех больных, которые не назначены на повторный прием. При необходимости лечения больного на дому отделение выделяет врача, а если нужно, и медицинскую сестру, которые проводят возможные в домашних условиях лечебные манипуляции.
Организация работы в операционной. Подготавливая операционную комнату к работе, сестра знакомится со списком назначенных операций, подбирает необходимые для них инструменты, которые стерилизует перед началом работы. Затем накрывает два стерильных стола - один для материала, а второй - для необходимого на весь день инструментария. Перед укладкой больного на операционный стол (кресло) сестра готовит меньший инструментальный стол со всем необходимым для данной операции инструментарием. Для проведения операции хирургу необходим ассистент, роль которого может выполнить опытная медицинская сестра, врач-интерн или студент на производственной практике. В хирургических отделениях и кабинетах стоматологических поликлиник (отделений), где нет специально выделенного помещения для операционной, операции могут быть произведены в хирургическом кабинете. Это возможно, однако, только при условии, если в операционный день не будет планового приема больных. При организации хирургической работы в стоматологическом кабинете на смешанном приеме следует предусмотреть проведение минимального количества хирургических операций.
Крупные стоматологические поликлиники обычно являются консультативно-методическими центрами по специальности. В хирургическом отделении таких поликлиник производятся консультации больных, направляемых врачами поликлиники, а также врачами района, которые работают в небольших стоматологических отделениях и кабинетах. В крупных городах к таким поликлиникам прикрепляются для консультативной работы хирург-стоматологи из научных и учебных заведений, что повышает качество консультативной помощи.
Важным разделом работы хирургического отделения (кабинета) является участие в плановой профилактической диспансеризации населения. Хирургические вмешательства занимают важное место в комплексе мероприятий по санации больных.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. В стационарном лечении нуждаются 1,5% всех больных, обращающихся к врачу-стоматологу. Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированные в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся абсцесс и флегмона, острая травма, перелом костей лицевого скелета, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники, где им в обязательном порядке должна производиться санация полости рта.
В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии одного из медицинских вузов и получившие необходимые хирургические навыки в работе.
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер, материальные комнаты и другие помещения, которые есть в стационаре любого профиля. В многопрофильной больнице имеются и отделения интенсивной терапии, в которых лечатся и хирургические стоматологические больные.
В стоматологическом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта. Больные после операций на челюстно-лицевой области часто не могут пользоваться обычными методами гигиены полости рта и нуждаются в специальных приспособлениях и средствах.
В практической части занятия после обсуждения темы проводится обход по кабинетам стоматологической поликлиники и по палатам стационара. Студенты учатся медицинскую карту амбулаторных и историю болезни в стационаре. В аналитической части занятия проводится разбор клинических больных, решение ситуационных задач. В конце занятия преподаватель дает обобщение по теме.
Преподавательские заметки .
Занятие начинается с проверки базовых знаний студентов. Раздаются опросные листы и требуются конкретные краткие ответы на поставленные вопросы.
Решение контрольных тестов и ситуационных задач. Каждому студенту дается по одному тесту или ситуационной задаче. Преподаватель при этом отмечает активность студентов, клиническое мышление и оценивает знание по подготовленным критериям.
Практическая часть проводится в поликлинике и стационаре. Проводя обход в поликлинике и стационаре студенты должны знать и увидеть из каких подразделений состоит отделение их оснащение. Студенты обучаются как правильно заполнять карту амбулаторного больного и историю болезни. В конце занятия проводится итог проделанной работы, преподаватель объясняет каждому студенту его успехи, недоработки, ошибки и ставит рейтинговый балл, объявляя его студентам. Преподаватель отвечает на вопросы студентов, объявляет домашнее задание.
Раздаточный материал .
Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов.
Ситуационные задачи.
Тесты 1 – уровня сложности.
Тесты 2 – уровня сложности.
Оснащение практического занятия ..
Альбом.
Медицинская документация (карта амбулаторного больного, история болезни).
Виды контроля знаний, умений и навыков .
Самостоятельная работа студентов .
Заполнить амбулаторную карту больных.
Заполнять историю болезни.
Контрольные вопросы .
Понятие о хирургической стоматологии как о науке.
Развитие хирургической стоматологии в Узбекистане.
Помещение хирургической стоматологической поликлинике.
Санитарные требования предъявляемые при организации хирургической стоматологической помощи.
Штатные нормативы медицинского персонала.
Организация лечебной работы.
Организация стоматологической помощи в стационаре.
Ведение медицинской документации
Литература .
Учебник хирургической стоматологии. Под редакцией профессора Робустовой Т.Г. Москва. 2000 год.
Стоматология – руководство к практическим занятиям. Под редакцией Боровского Е.В. Москва. 1987.
Справочник по стоматологии. Под редакцией академика Рыбакова А.И., профессора Иващенко Г.М.
ТЕСТЫ
1. Сколько должно быть помещений в отделение хирургической стоматологии при поликлинике?
А) 5 Б) 3 В) 4 Г) 7 Д) 2
2. Сколько метров занимает операционная с одним стоматологическим креслом?
А) 23м 2 Б) 21м 2 В) 14м 2 Г) 20 м 2 Д) 22м 2
3. Что относится к плановым операциям, проводимым в поликлинике?
А) резекция верхушки корня зуба
Б) наложение швов на раны мягких тканей
В) взятие участка тканей для биопсии
Г) удаление дистопированных зубов
Д) вправление вывиха нижней челюсти
1. А, В 2. Г, Д 3. А, Б, В 4. А 5. В, Д
4. Что относится к неплановым операциям.
А) наложение швов на раны мягких ткани
Б) репозиция отломков костей лица
В) резекция верхушки корня
Г) биопсия
Д) имплантация зубов
1. АБ, 2. АВ, 3. БГ, 4. ДГ, 5. ВД
5. Установите соответствие площади и помещения в хирургическом отделении.
1) предоперационная А) 23 м 2 не менее
2) операционная Б) 10 м 2 не менее
3) стерилизационная В) 8м 2 не менее
1. Б 2. А 3. В
6. Заведующий отделением хирургической стоматологии инструктирует средний мед.персонал о приготовлении местного анестетика на рабочую смену для трех стоматологических мест. Укажите, какой концентрации анестетики должны быть на стерильном столе?
А)0.5%, 0.1%, 2% Б)1%, 5%, 2% В)0.5%, 1%, 3% Г)0.5%, 3%, 10% Д)5%, 0,5%,3;%
7. Установите соответствие требований и помещений в хирургическом кабинете?
Стерилизационная
Операционная
Б. На всю высоту должна быть облицована кафелем
В. Площадь не менее 14м 2 .
Г. Должны облицовываться на высоту не менее 1.8 м 2 .
Д. Пол – линолеум
Е. Пол- керамическая плитка.
1 АГД 2 БВЕ
8.Установите соответствие плановых и неплановых операций, проводимых в поликлинических условиях:
1)плановые
2)неплановые
А. Хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите
Б. Репозиция отломков костей лицевого скелета
В. реплантация
Г. резекция верхушки корня зуба
Д. имплантация зубов.
1 ВГД 2 АБ
9.Как стерилизуются режущие инструменты?
А) в течение 2 ч в 96 градусном спирте
Б) в течение 0.5 ч кипячением
В) в течение 1 ч сухим воздухом при Т=180 градусе
Г) в течение 0.5 ч в растворе диоцида
Д) в течение 1 ч в автоклаве
10.Какой оправдательный документ выдается больному при получении бытовой травмы?
А) справка о нетрудоспособности на 6 дней
Б) листок нетрудоспособности с первого дня
В) листок нетрудоспособности с 3-го дня
Г) справка о нетрудоспособности на 3 дня
Д) справка о нетрудоспособности на 10 дней
Ситуационная задача 1.
При осмотре хирургической стоматологической поликлиники было обнаружено, что она развернута в приспособленном помещении. Стены кабинетов покрыты на ½ длины обоями, вторая половина и потолок побелены, пол деревянный, потолок побелен, комната для стерилизации инструментов 5м 2 , нет бактерицидной лампы.
1.Какие нарушения санитарных норм устройства поликлиники Вы обнаружили?
2.Как Вы бы организовали устройства кабинетов?
Ситуационная задача 2.
Медицинская сестра перед началом операции накрыла стерильный стол, на котором большую часть стола отвела для материала, а меньшую -для инструментария.
1.Правильно ли накрыла стол медицинская сестра?
2.Как правильно надо накрыть стол?
Ситуационная задача 3.
В стоматологической полиниклинике выделено 3 штата хирурга-стоматолога. Работа хирургического кабинета, где развернуто 2 кресла, организована в 2 смены. Учитывая большой поток больных в утренние часы в первой смене работают 2 врача высшей и первой категории, одна мед. сестра и санитарка, во второй смене поток больных меньше и работает один врач, закончивший клиническую ординатуру год назад, одна мед. сестра без санитарки.
1.Правильно ли организована расстановка мед. персонала по сменам работы?
2.Выдержано ли штатное расписание, предусмотренное приказом Минздрава?
Оснащение и оборудование стоматологического кабинета
Рабочее место врача-стоматолога предусматривает наличие стоматологической установки, винтового кресла для врача, кресла для ассистента, столика для лекарственных средств и материалов.
Рабочее место медицинской сестры оснащено столом для сортировки инструментов, суховоздушным шкафом для стерилизации инструментов, ультразвуковой мойкой для предстери-лизационной очистки инструментов, глассперленовым стерилизатором для стерилизации мелких стоматологических инструментов, аппаратом для дезинфекции и смазки наконечников типа "Assistina", стерильным столом или ультрафиолетовой полкой для хранения стерильных инструментов и др. Для санитарки должен быть стол для сортировки использованного инструментария, раковина для мойки инструментов.
В стоматологическом кабинете должны быть шкафы для хранения материалов, медикаментов и др., шкаф "А" - для хранения ядовитых лекарственных веществ, шкаф "Б" - для хранения сильнодействующих препаратов. Для ведения медицинской документации, записи историй болезни должны быть письменный стол и стулья.
Дезинфекция помещения проводится с помощью бактерицидных облучателей.
В настоящее время существует большое многообразие стоматологических установок. Прослеживается значительная эволюция в производстве стоматологических установок как в России, так и за рубежом. Современные стоматологические установки многофункциональны, различны по комплектации. Базовая стоматологическая установка включает кресло с автоматическим управлением, подголовником и подлокотниками, позволяющими придавать больному различные положения; светильник для дополнительного освещения операционного поля; бормашину с несколькими модулями для механического, турбинного наконечников, установки для подачи воздуха и воды; ультразвуковой скаллер для удаления зубных отложений, слюноотсос, пылесос, плевательницу. Дополнительно стоматологическая установка может быть укомплектована гелиево-неоновой лампой для полимеризации композитов, негатоскопом для просмотра рентгеновских снимков, системой для орошения полости рта антисептическими лекарственными препаратами и ирригации пародонтальных карманов, диатермо-коагулятором, прибором для электроодонтометрии (оценка жизнеспособности пульпы), апекслокатором для определения длины корневого канала зуба, радиовизиографом для оценки состояния периапикальных тканей, степени прохождения корневого канала и контроля пломбирования, терминатором для дезинфекции наконечников.
Стоматологические инструменты. Имеется значительный арсенал стоматологических инструментов: инструменты для обследования больного, препарирования и пломбирования кариозных полостей, эндодонтического лечения, снятия зубных отложений, ортопедического лечения, удаления зубов и проведения других хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области и т.д.
Для стоматологического обследования больного используются специальные инструменты. Стоматологическое зеркало состоит из округлой зеркальной поверхности (диаметром 2 см) в металлической оправе и стержня, навинчивающегося на ручку. Зеркала бывают 2 видов: вогнутое, увеличивающее изображение рассматриваемого объекта, и плоское, которое дает истинное изображение. С помощью зеркала дополнительно освещают место работы и осматривают недоступные прямому зрению участки слизистой оболочки или зуба, фиксируют губы, щеки, язык, а также защищают их от травмы во время работы острыми или вращающимися инструментами. Для уменьшения запотевания рабочую поверхность стоматологического зеркала протирают спиртом или подогревают до температуры тела, подержав зеркало некоторое время у слизистой оболочки щеки.
Стоматологический зонд - инструмент, рабочая часть которого может быть штыковидной (прямой зонд) или изогнута под углом (угловой зонд). Для зондирования фуркаций корней зубов используют серповидный зонд. С помощью остроконечного зонда выявляют кариозные полости, определяют состояние фиссур, их глубину, болезненность, характер размягчения зубных тканей, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, уточняют топографию устьев корневых каналов. Пуговчатый зонд с линейными делениями используют для измерения глубины пародонтальных карманов, степени обнажения корня и уровня рецессии десны и др.
Стоматологический пинцет используется для внесения в полость рта ватных тампонов с целью изоляции зуба от слюны, при медикаментозной обработке полости рта, кариозной полости, полости зуба; определения степени подвижности зуба и при других вспомогательных манипуляциях. Пинцетом удерживают и переносят мелкие инструменты.
Эргономические принципы работы врача-стоматолога
Эргономика - наука, которая изучает возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда, т.е. таких условий, которые, делая труд высокопроизводительным и надежным, в то же время обеспечивают человеку необходимые удобства и сохраняют его силы, здоровье, работоспособность.
Основные цели эргономики:
Снижение трудоемкости работы врача и медицинской сестры;
Устранение риска возникновения профессиональных заболеваний;
Качественное улучшение методов работы и снижение нагрузки на пациента;
Высвобождение времени для повышения профессиональной квалификации сотрудников за счет более продуктивного использования рабочего дня персонала;
Экономия времени пациентов при ожидании приема врача, сокращение числа посещений, увеличение объема проводимых манипуляций в одно посещение.
Для четкой организации лечебной работы необходима правильная расстановка медицинской мебели и стоматологической установки. Это позволяет сократить время передвижения персонала и упорядочить рабочее пространство. "Отцом" европейской эргономики в стоматологии общепризнан проф. Шан, который в деталях разработал методы работы врача-стоматолога с ассистентом. В настоящее время этот метод называется "работа в четыре руки". Врач и ассистент должны сидеть в физиологически удобных позах, что снижает нагрузку на позвоночник. Рабочее положение врача и ассистента является идеальным, если конструкция сиденья позволяет прямую посадку и имеет упор для спины, бедра находятся горизонтально, ноги - на полу; у ассистента посадка чуть выше, чем у врача, и ноги опираются на нижнюю планку сиденья. При "работе в четыре руки" пациент находится в положении лежа, при этом подголовник кресла располагается на уровне коленей врача. Положение врача относительно пациента можно рассматривать на примере часового циферблата. Большую часть манипуляций врач выполняет в положении 8-10 часов. Иногда врач работает в положении 12 часов, в этом случае он находится за головой пациента.
Внедрению элементов эргономики в стоматологию, кардинальному изменению искривленного и нефизиологичного положения врача способствовала новая концепция конструкции стоматологических установок. До 1970 г. установки конструировались по принципу стоящего врача и сидящего пациента. Позже начали появляться новые установки, разработанные для сидячего положения врача и лежащего пациента.
Ротовая полость пациента рассматривается как инфицированное пространство, поэтому при приеме пациента врач и ассистент должны использовать индивидуальные средства защиты от инфекции (медицинский халат, перчатки, маска, очки или защитный экран. Большое значение для профилактики инфицирования помещений имеет использование вакуумного оборудования (трубка для отсасывания жидкости и мелких пылевых частиц из ротовой полости). Использование принципов эргономики в лечебной работе позволяет повысить производительность труда, предупредить возникновение профессиональных заболеваний и способствует профессиональному долголетию.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники.
В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно высшую аттестационную категорию.
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.
В стоматологическом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.
Перечень инструментария для оснащения хирургического стоматологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие зажимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в оториноларингологии, -лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии - глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки - острые и лапчатые, зонды для слезного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.
В стационаре по правилам асептики необходима организация специальных отделений или палат для пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующих операционных и перевязочных (если отделение на 50 и более коек). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.
В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологической помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение.
При организации питания больного предусматриваются специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи.
Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.
В стационаре анализируются итоги работы врача и всего коллектива отделения, оперативная активность, койко-день соответственно нозологическим формам заболевания. Анализ работы проводится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.
Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстановительных операций, оперативного лечения доброкачественных и злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсутствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны находиться на диспансерном учете.
Одним из направлений лечения хирургических стоматологических больных является первичная и вторичная профилактика, включающая научно опосредованные программы в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздоровительных лечебных мероприятий.
16043 0
Определяющим документом при формировании штатного расписания стоматологических поликлиник является Приказ МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник» от 1 октября 1976 г. №950.
Врачебный персонал
1. Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета:
а) 4 должности на 10 тыс. человек взрослого населения города, где расположена поликлиника;
б) 2,5 должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;
в) 2,7 должности на 10 тыс. человек взрослого населения других населенных пунктов.
2. Должности врачей для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по стоматологии устанавливаются в штате одной из стоматологических поликлиник областного, краевого, республиканского подчинения из расчета 0,2 должности на 100 тыс. человек взрослого населения, прикрепленного к указанной поликлинике по этим видам помощи.
3. Должности заведующих отделениями устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов, положенных поликлинике по настоящим штатным нормативам, но не более 3 должностей на поликлинику.
Средний медицинский персонал
4. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на 2 должности врачей-стоматологов.
Младший медицинский персонал
5. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на 3 должности врачей-стоматологов. Рядом приказов, изданных позже, внесены изменения в штатные нормативы. Так, приказом МЗ РФ «О комплексной программе развития стоматологической помощи в РФ до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. № 830 предусмотрено увеличение числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должности на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).
До начала приема медсестра должна проветрить и убрать помещение. Медсестра стерилизует инструменты, накрывает стерильный стол, кварцует операционную, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, готовит документацию и очередность приема пациентов.
Стоматолог обязан провести обследование пациента, оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить медицинскую документацию, обеспечить консультацию со специалистами (онкологом, терапевтом и др.), при необходимости сложной операции направить пациента в областной центр.
Заведующий отделением осуществляет контроль за качеством лечения, соблюдением трудовой дисциплины, старается обеспечить материально-техническую базу ЛПУ.
В стоматологической поликлинике проводятся только те операции, после которых пациент может поехать домой самостоятельно или в сопровождении родственников, когда необязательно проводить ежедневное круглосуточное наблюдение и комплексный уход специалистов.
Операции, проводимые в хирургическом кабинете, делятся на плановые и экстренные.
К операциям неотложной помощи (когда промедление с хирургическим вмешательством угрожает состоянию здоровья пациента) относятся: удаление зуба, операция по поводу острых и хронических воспалительных процессов (вскрытие и промывание гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессе, флегмоне, лимфадените), по жизненным показаниям вскрытие флегмон, репозиция и шинирование обломков челюстей при переломах, вправление вывиха нижней челюсти.
К плановым операциям (которые можно проводить через некоторое время после обращения) относятся: резекция верхушки корня зуба, реплантация и имплантация, операция по поводу кист и небольших доброкачественных новообразований, взятие тканей для биопсии, секвестрэктомия, удаление инородных тел и камней из протоков слюнных желез, операции на пародонте, некоторые пластические операции по поводу рубцовых изменений и аномалий развития уздечек языка и верхней губы.
Кроме того, в хирургических кабинетах должна проводиться консультативная и профилактическая работа, амбулаторное лечение и профилактические осмотры пациентов, диспансеризация больных хирургического профиля, проведение врачебно-трудовой экспертизы, определение показаний для стационарного лечения и направление пациентов к специалистам других специальностей (онкологам, невропатолога, терапевта и др.).
Учет и анализ работы в отделении (кабинете) хирургической стоматологии проводится по количественным и качественным показателям.
В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации:
1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у).
2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).
3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 027/у).
4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у).
5. Журнал записи операций (форма № 069/у).
6. Журнал КЭК (консультативно-экспертная комиссия).
7. Журнал учета пациентов с травмами.
8. Журнал проведения экстренной профилактики столбняка.
9. Журнал учета расходов медикаментов.
10. Журнал направлений на гистологию и в другие ЛПУ.
11. Справка о временной нетрудоспособности (формы № 094-1/у и 095-1/у).
12. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 030/у).
13. Направления в рентгенологический кабинет.
В качестве образца ниже приведены схемы направлений и справки.
"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.
При хорошей организации хирургической работы в поликлинике производят более разнообразные малые операции. Преобладают вмешательства по поводу липом, атером, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодичной области, вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена; несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.
В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.
Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями, в частности грыжами разных локализаций, варикозным расширением вен нижних конечностей, трофическими язвами голени, посттромбофлебитическим синдромом, доброкачественными опухолями молочной железы, трещинами заднего прохода, параректальными свищами. Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.
При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2-4 раза в год. После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год. Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.
Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).
Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять само вмешательство и правильно вести больного в послеоперационном периоде.
амбулаторная хирургия хирургическое отделение
Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у).
При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие.
Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.
Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.
Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.
Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.
Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.
В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.
Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга. Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.
Амбулаторная хирургия
В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей хирурга поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации.
На больных заполняется амбулаторная карта, в которой кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования - рентгенологические, эндоскопические и др.
В первую очередь осматривают больных, нуждающихся в неотложной помощи срочной госпитализации. Срочно принимают больных с ранениями, острыми заболеваниями брюшной полости и воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой. Остальных больных принимают по очередности обращения, устанавливаемой регистратурой и хирургом.
В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поликлиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе - в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.
На фельдшерско-акушерских пунктах оказывают неотложную доврачебную помощь, производят реанимационные мероприятия, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию переломов и вывихов и направляют больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями и нуждающихся в хирургической помощи, в хирургические стационары.
В поликлиниках имеется отдельный хирургический кабинет, в зависимости от количества принимаемых больных их может быть один или два. В небольших районных поликлиниках выделяют две комнаты: кабинет для приема больных и перевязочную, в более крупных поликлиниках три: кабинет для приема больных, перевязочную и операционную.
Операционная используется для чистых амбулаторных - хирургических, глазных и отоларингологических операций. Обработка ран и перевязки производятся в перевязочной. Там же, если нет травматологического кабинета, накладывают и снимают шины и гипсовые повязки при переломах костей.
Оборудование хирургического кабинета предусматривает необходимый минимум для неотложных диагностических процедур и манипуляций.
Оснащение операционной:
· операционный стол
· передвижной столик для инструментов
· столик для медикаментов
· шкаф для хранения инструментов и медикаментов
· наркозный аппарат
· столик наркотизатора
· стерилизатор
· винтовые табуреты
· источник света
Оснащение перевязочного кабинета:
· небольшой стол для стерильных инструментов и перевязочного материала
· кипятильник
· стол для перевязок и небольших гнойных операций
· 2 табурета
· шкаф для хранения медикаментов перевязочного материала и инструментов
· умывальник, ведра с крышкой, полиэтиленовые мешки для использованного материала
· набор для масочного наркоза, наркотические средства (эфир, хлорэтил)
Оборудование хирургических кабинетов:
· стол для хирурга или фельдшера, сестры, ведущих прием
· табуреты, стулья и кушетки для осмотра больных
Прием в хирургическом кабинете ведут хирург и медицинская сестра. Хирург осматривает больного, ведет основную документацию, сестра осуществляет перевязки, манипуляции. Плановые операции производят в определенные дни и часы. В это время других больных не принимают.
В хирургическом кабинете производят следующие неотложные операции:
· Реанимационные мероприятия: ИВЛ, инкубация трахеи, трахеостомия, наружный массаж сердца.
· Первичную хирургическую обработку небольших поверхностных ран и остановку кровотечения в ране.
· Преобладают вмешательства по поводу липом, атером.
· Вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти.
· Довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы.
· Вскрытие абсцессов ягодичной области
· Вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена.
· Несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.
В амбулаторных условиях нельзя удалять:
· пигментные опухоли (меланомы),
· лейкоплакии губ,
· опухоли молочных желез,
· полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов.
Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.
Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями:
· грыжами разных локализаций,
· варикозным расширением вен нижних конечностей,
· трофическими язвами голени,
· посттромбофлебитическим синдромом,
· доброкачественными опухолями молочной железы,
· трещинами заднего прохода,
· параректальными свищами.
Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.
При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2-4 раза в год.
После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год.
Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.
Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения.
Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять самовмешательство и правильно вести больного в послеоперационном периоде.
Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного.
При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар.
Показания для срочной госпитализации
Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.
Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.
Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.
Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.
В плановом порядке направляют на госпитализацию:
Больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях.
При отсутствии эффекта амбулаторного лечения.
Больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.
Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга.
Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом.
Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.
Обследование хирургического больного
Обследование хирургического больного складывается из детального расспроса и объективного исследования (осмотр, перкуссия, аускультация).
Расспрос больного включает выяснение жалоб, историю развития настоящего заболевания и историю жизни.
Анамнез трудно собрать во время сильного болевого приступа. Если больной находится в бессознательном состоянии, информацию о течении болезни стремятся получить от родственников. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные проявления (аггравация) или придумывают признаки болезни (симуляция). Больные с психическими заболеваниями могут неумышленно симулировать признаки различных заболеваний. Иногда больной пытается скрыть признаки болезни (диссимуляция) из-за страха перед возможным хирургическим вмешательством. Такое поведение чаще наблюдается у детей. Собирая анамнез, необходимо внимательно слушать больного и умело направлять его повествование.
Жалобы больных зависят от характера заболевания. В хирургической клинике наиболее часто предъявляют жалобы на боли различной локализации. Необходимо выяснить локализацию и распространение болей. Следует определить время появления болей, их продолжительность, связь с едой, физической нагрузкой.
Надо стремиться получить документальное подтверждение о характере перенесенного прежде хирургического вмешательства (выписка из истории болезни, справка).
Выясняют особенности работы, профессиональные вредности, перенесенные в течение жизни заболевания, наследственность. Учитывают вредные привычки и степень интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение).
Тщательно собирают аллергологический анамнез, сведения о переносимости антибиотиков и лекарств.
Объективное обследование хирургического больного
Объективное обследование хирургического больного включает детальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Начинают с осмотра больного. Отмечают положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Определяют окраску кожных покровов, они могут быть интенсивно желтыми (механическая, паренхиматозная желтуха), при пороках сердца - цианотичные, при анемии - бледные, при раке - землистые. Кожа может прокрашиваться лекарственными препаратами.
Обращают внимание на пигментацию кожи, влажность, тургор и эластичность, особенно на лице, животе, конечностях.
Фиксируют признаки нарушения кровообращения в коже (петехии, пурпура) и повреждения, расчесы в результате длительного кожного зуда, кожные рубцы, их положение, размеры.
Отмечают состояние вен, наличие трофических язв на голени, крестце, стопах.
Подробно определяют состояние слизистых оболочек глаз, губ, зева, полости рта; их цвет (бледные, розовые, синюшные, пигментированные).
Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают в целом и по отдельным областям (живот, бедра). Определяют отеки явные, местные и общие; состояние лимфатических узлов по областям; развитие мышечной ткани; изменения костей (деформации, искривления, укорочения) и суставов.
При пальпации выявляют мышечное напряжение, патологические образования, болевые точки, увеличенные лимфатические узлы. Пальпация необходима при травме конечностей и заболевании сосудов.
Метод аускультации имеет основное значение в диагностике заболеваний сердца, легких. Иногда дает ценную информацию о моторике кишечника. При заболевании крупных сосудов выслушивается систолический шум над пораженным участком артерии.
Метод перкуссии состоит в выстукивании грудной клетки или брюшной полости. Применяется для определения скопления жидкости (плеврит, кровотечение в полость) и изменения кровенаполнения органа (воспаление легких), размеров печени, селезенки при нарушении кровообращения. Перкуссия позволяет также выявить болевые точки.
У всех больных с заболеванием органов брюшной полости проводится пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин, кроме того, исследуют органы малого таза через влагалище.
Методики исследования хирургического больного
Рентгенологические методы исследования
Рентгенологические методы можно условно разделить на обязательные и специальные. Так, всем больным независимо от характера заболевания производят рентгеноскопию грудной клетки (флюорография).
В зависимости от предполагаемой патологии планируется исследование органов брюшной полости: обзорная рентгеноскопия (при непроходимости кишечника), рентгеноскопия желудка (при раке и язве желудка), контрастное исследование мочевых путей (при почечной патологии), контрастное исследование желчных путей (при хроническом холецистите).
Эндоскопические методы исследования
Осмотр полостей и органов при помощи оптических приборов (эндоскопов) дает важную информацию для постановки диагноза.
Диагностическая пункция
Диагностическая пункция применяется для определения характера содержимого в плевральной, брюшной полостях и в суставах. Микроскопия осадка, извлеченной жидкости позволяет уточнить характер заболевания. По количеству белка в жидкости можно отличить транссудат (выпот) от экссудата (воспалительный выпот).
Биопсия - это исследование удаленных при жизни больного тканей. В последние годы особое значение придается пункционной биопсии.
Зондирование
Зондирование применяется для уточнения хода раневого канала, свищевого хода, по которому отделяется гнойное содержимое. Зондирование осуществляют металлическим зондом. Для более точного определения свищевого хода используют фистулографию - заполнение хода рентгеноконтрастным веществом (йодолипол, кардиотраст).
Измерения
Обследование хирургического больного включает подсчет частоты пульса, количества дыхательных движений (обычно не менее чем за 30 с), измерение артериального давления, температуры тела.
Температура тела
Температура тела может быть нормальной (36 - 36,9 С), субфебрильной (37-38 С), лихорадочной (выше 38 С). По типу колебаний температуры различают лихорадку постоянную, перемежающуюся, обратную, послабляющую. При повышении температуры на 1С пульс учащается на 10 в минуту.
Преимущества амбулаторного лечения
В чем преимущество амбулаторного лечения?
· Подготовка к операции, выполнение операции и послеоперационное ведение пациента осуществляется одним врачом.
· Не требуется госпитализация, а значит, нет ограничений в свободе передвижения пациента
· Перевязки проводятся как в поликлинике, так и на дому, можно даже не прерывать рабочего графика, посещая поликлинику для перевязок в вечернее время
· Исключается риск развития послеоперационных осложнений в виде развития внутригоспитальной инфекции.
· Исключается психологический фактор - пациент в послеоперационном периоде находится в домашних условиях.
· Стоимость амбулаторной помощи значительно ниже стационарной
хирургический амбулаторный лечение госпитализация
Какие заболевания можно лечить амбулаторно?
· Хирургия всех видов грыж (паховых, пупочных и др.), включая рецидивные, послеоперационные с применением самых совершенных способов пластики, в том числе с имплантацией сетки.
· Операции при варикоцеле, водянке яичка.
· Лечение варикозной болезни нижних конечностей, хронической венозной недостаточности
· Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей (родинки, невусы, липомы, атеромы, дерматофибромы, гемангиомы) с обязательным гистологическим исследованием.
· Лор-хирургия (лечение храпа и др.)
· Операции при вросшем ногте, в том числе рецидивном.
· Липомы, бурсит и тендинит
Липомы относятся к наиболее часто встречающимся опухолям кожи и подкожной клетчатки, они могут наблюдаться по всему телу и преимущественно локализуются на спине и плечах. Они, как правило, множественны, безболезненны и доброкачественны. Размер опухоли может быть любым, в исключительных случаях достигая величиныдетской головки. Покрывающая кожа иногда может быть растянута, из-за чего липома частично повисает на стебле (lipoma pendulum). Липомы также встречаются глубже в теле, под фасцией между мышцами, что делает их удаление в амбулаторных условиях очень сложным. При пальпации поверхностных липом часто ясно определяются отдельные жировые дольки. Эти опухоли ощущаются как мягкие или эластически напряженные, и их иногда можно спутать с содержащим жидкость отеком из-за возникновения так называемой псевдофлюктуации. Липомы далеко не всегда одинаково хорошо покрыты капсулой, из-за чего их иногда трудно обнаружить в нормальной подкожной жировой ткани. Патологоанатомически иногда определяется некоторое различие между липомами, и некоторые патологоанатомы различают обычные, ангио- и нейролипомы. Две последние формы изза возникновения тромбоза и наличия нервных клеток могут быть несколько более болезненными.
Удалить ограниченную капсулой и поверхностно лежащую липому в общем очень просто: через маленький разрез (обычно намного меньший, чем величина липомы) внутрь вводят изогнутые ножницы и проводят изогнутую часть под липому. Затем ножницы слегка раскрывают и закрывают, и липому выводят закрытыми ножницами за пределы раны. Иногда достаточно после разреза просто вырезать липому. Перед анестезией на коже полезно точно обрисовать местонахождение липомы, чтобы после не "потерять" ее. При очень крупных липомах обычно имеется приводящий сосудистый ствол, который необходимо тщательно перевязать. После удаления крупной липомы остается большая подкожная полость, которая легко заполняется гематомой и возникает исключительно хорошая питательная среда для инфекции!
· Бурсит (воспаление суставной сумки)
Суставные сумки - маленькие мешочковидные полости, заполненные серозной жидкостью, которая служит амортизатором в местах давления или трения.
Сумку, обнаруживаемую в месте, где ее быть не должно, называют акцидентальной, это часто наблюдается, например, вокруг выступающих и раздражающих окружающие ткани частей материала остеосинтеза. После введения интрамедуллярных штифтов, которые должны несколько выступать для того, чтобы их можно было затем удалить, вокруг выступающей части образуется сумка. С удалением штифта эта проблема решается. Однако чаще всего воспаление возникает в области анатомически нормальных колена, локтя, плеча или в местах давления, таких как седалищный бугор, за ахилловым сухожилием и в месте его прикрепления к пяточной кости.
Клинически можно различить острый и хронический бурсит. Острый бурсит характеризуется острой сильной болью, которая обычно исчезает в течение нескольких недель; хронический бурсит начинается более постепенно и протекает более длительно.
Острый бурсит часто наблюдается в bursa subdeltoidea/subacromialis плечевого сустава: так называемый periarthritis humeroscapularis, при котором в течение одного дня боль становится настолько сильной, что пациент едва может пошевелить плечом - абдукция сильно ограничена, хотя экзоротация еще все-таки возможна. При обследовании обращает внимание так называемая "болезненная арка", т. е. при боковом поднятии руки возникает сильная боль примерно между 60 и 110°. Эта картина наблюдается и при хронической форме. Рентгенологически в пораженной сумке часто можно определить кальций. Часто приносит облегчение локальная инъекция обезболивающего препарата с кортикостероидом. Хирургическое вмешательство показано редко.
Наиболее известными воспалениями, которые из-за их возможной причины называются по профессиям, у представителей которых они чаще всего встречаются, являются:
·bursitis olecrani - шахтерский локоть
·bursitis prepatellaris - колено богомольца
·bursitis infrapatellaris - колено домработницы.
Если представить себе специфическую позу, характерную для этих профессий, и хроническую травму, которую давление и трение причиняют этим сумкам, то нетрудно понять, почему эти виды воспаления получили такое название. Из-за воспаления и образования экссудата сумка может достигать больших размеров; воспаление может также возникать остро после травмы из-за образования гематомы. Часто происходит частичная резорбция жидкости, иногда приводящая к некоторому утолщению стенки: в ней возникают образования соединительной ткани и трабекуляция. Из-за стебельковых грануляций на дне сумки возникает ощущение, что в сумке находятся свободные фрагменты ткани - так называемые corpora oryzoidea. Они вызывают острую колющую боль при стоянии на коленях или при опоре на локти.
Бурсит в большинстве случаев стерилен и следует стремиться к тому, чтобы эту стерильность не нарушить. Пункция сумки должна проводиться в абсолютно стерильных условиях. Аспирация жидкости из сумки, возможное впрыскивание кортикостероида с последующим наложением давящей повязки и покой могут привести к успокоению бурсита. При гнойном бурейте не очень разумно делать попытку полной экстирпации, в этом случае рекомендуется производить мелкие разрезы и дренирование в 4 квадрантах в надежде, что стенки сумки срастутся друг с другом.
На самом деле велика опасность длительного вытекания жидкости сумки, преждевременного закрытия и рецидива. Антибиотики обычно не проникают непосредствено в сумку; они могут быть использованы лишь для предупреждения распространения воспаления на окружающие ткани и сустав.
Иссечение хронического бурсита происходит в основном так же, как и иссечение кисты. Производят обширную местную анестезию 1 % раствором лидокаина (возможно, в комбинации с адреналином). Через поперечный или дугообразный разрез сумку оголяют (рис. 1), причем необходимо помнить, что над воспаленной сумкой кожа часто растянута в виде очень тонкой пленки. В таком случае велика вероятность разрезать сразу и сумку, жидкость из нее вытекает, из-за чего часто сложно определить истинный объем сумки. Удобно заранее очертить объем с помощью кожного карандаша или шариковой ручки. Также часто трудно определить истинную величину поверхности слипания сумки и кожи, из-за чего довольно легко повредить кожу. Дно сумки обычно сильно срастается с надкостницей подлежащей кости, и его также необходимо хорошо отпрепаровать, что может быть достаточно болезненным. Если кусочки сумки остаются, то результатом может быть упорное выделение жидкости из раны, и одновременно с этим может также происходить срастание кожи с нижележащей костью. Короче говоря, требуются достаточный опыт и навык для полного аккуратного отпрепаровывания такой сумки. Необходима помощь ассистента для того, чтобы края раны были хорошо открыты, обеспечивая оптимальную визуализацию (см. рис. 1).
"Bunion" - весьма специфическая разновидность бурсита, развивающаяся медиально от головки первой плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы (рис. 2). Из-за давления и трения обуви часто одновременно образуется мозоль. Следует отметить, что воспаление редко распространяется на кость или сустав. Необходимо сначала попробовать консервативное лечение: правильная обувь, поддерживающие стельки и защищающее фетровое колечко. Если результат неудовлетворителен, имеется несколько возможностей:
·удаление bunion и экзостотического краевого разрастания медиально от головки первой плюсневой кости, причем по поводу вальгусной деформации никакого вмешательства не производят;
резекция проксимальной трети базовой фаланги;
корректирующая остеотомия плюсневой кости.
Только первая операция может быть выполнена семейным врачом.
|
"Теннисный локоть" |
Локоть игроков в гольф |
Раздражение капсулы |
Тендинит бицепса |
Артроз/перелом головки лучевой кости |
||
|
Пассивное разгибание |
||||||
|
Пассивное сгибание |
||||||
|
Пассивная пронация |
||||||
|
Пассивная супинация |
Ограничение движения |
|||||
|
Сгибание локтя против сопротивления |
||||||
|
Разгибание против сопротивления |
||||||
|
Супинация против сопротивления |
||||||
|
Пронация против сопротивления |
||||||
|
Сгибание запястья против сопротивления |
||||||
|
Разгибание запястья против сопротивления |
· Тендинит
Наиболее известным тендинитом является "теннисный локоть" - epicondylitis lateralis humeri. Его не всегда легко отличить от других состояний, таких как раздражение капсулы, травма, артроз, артрит, тендинит места прикрепления бицепса, локоть игрока в гольф, радикулит С6 и т.д. Часто можно установить причину при анализе данных анамнеза: обычно имеются указания на необычную активность в дни, предшествовавшие возникновению жалоб, повторяшиеся движения в комбинации с щипанием, выжиманием, дорсальной флексией, супинацией и разгибанием пальцев кисти. Длительность жалоб более года абсолютно нехарактерна. При обследовании лучше всего выполнить 10 тестов, в которых важны как отрицательные, так и положительные результаты (см. таблицу).
Исключительно важен последний тест.
Все меры направлены на уменьшение натяжения сухожилий разгибателей в месте прикрепления к латеральному надмыщелку. Уменьшение активности локтя и ношение ограничивающей повязки могут принести некоторое облегчение, особенно если длительность заболевания небольшая. Косынка и гипс помогают лишь пока они используются. Физиотерапия (поперечный массаж в месте прикрепления сухожилий разгибателей 2-3 раза в неделю) может иногда дать положительный результат. Иногда наблюдается некоторый положительный эффект от применения ультразвука. Применяются также локальные инъекции лидокаина с кортикостероидом (0,5 мл) макси мально 1 раз в 2 нед и не более 5 раз. Хирургическое отсечение всего места прикрепления сухожилий разгибателей является крайней и очень непопулярной мерой. Можно спросить, нет ли у тех больных, которым в конечном итоге выполняют операцию после безрезультатного консервативного лечения, какоголибо другого заболевания.
Альтернативой отсечению экстензоров на надмыщелке является операция, при которой на запястье дорсолатерально отыскивается и удлиняется сухожилие m.extensor carpi radialis, благодаря чему также уменьшается натяжение на надмыщелке (рис. 3).
Воспаления кожи и их хирургическое лечение
Кожа - самый большой орган человеческого тела; она является барьером на пути проникновения инфекций. Кожа открыта для многих травм, из-за чего в нее легко могут проникать патогенные штаммы.
Особенно часто поражаются волосяные фолликулы, сальные железы, потовые железы и ногти.
· Абсцесс
Это скопление гноя в не имевшейся ранее полости. (Абсцесс в имевшейся до этого полости, например в желчном пузыре, плевральной полости и т.д., называется эмпиемой.) Абсцесс начинается с флегмоны диффузного воспаления кожи и подкожной клетчатки. Эта уплотненная болезненная область, также называемая инфильтратом, может резорбироваться или абсцедироваться. В последнем случае развивается центральный некроз, который может спонтанно перфорироваться или должен быть открытхирургическим путем. На стадии местного покраснения возможно лечение покоем и теплыми влажными повязками. Происходящая в результате вазодилатация запускает собственный защитный механизм пациента и ускоряет процесс резорбции или абсцедирования, при котором возникает зона индурации с центральным размягчением из-за некроза. Слишком раннее и/или ненужное применение антибиотиков может нарушать этот естественный процесс и приводить к хронизации воспалительного процесса; в этом случае болезнь трудно излечить. С другой стороны, общее недомогание и лихорадка могут указывать на то, что бактериальная инфекция распространилась по всему организму, и назначение антибиотиков становится необходимым. Без лечения абсцесс обычно опорожняется спонтанно, однако этот процесс может быть ускорен путем инцизии. Если возникает необходимость во вскрытии абсцесса, то оно должно производиться по всем правилам. Хороший, зрелый, готовый прорваться абсцесс можно, вероятно, вскрыть без обезболивания, быстро сделав маленький разрез. Изза напряжения кожа над абсцессом уже настолько растянута, что она становится практически бесчувственной. Если разрез оказывается недостаточным (например, если врач боится причинить пациенту сильную боль), то велика опасность рецидива. Можно проводить местное обезболивание с помощью хлорэтилэфира, принимая во внимание то, что вмешательство длится несколько секунд. При местном обезболивании с помощью новокаина давление в тканях вокруг абсцесса может стать слишком высоким, и инфицированный материал может распространиться или даже попасть в кровяное русло. При глубоких абсцессах, возможно, более разумно выполнять инцизию под наркозом, причем полость абсцесса может быть опорожнена с помощью инструментов или пальцем, после чего ее можно заполнить тампонами с йодофиоформом и оставить дренажи.
· Фолликулит, фурункулы и карбункулы
· Они обычно вызываются золотистым стафилококком, который проникает внутрь через волосяные фолликулы, и встречаются лишь на покрытых волосами частях тела, т. е. практически везде, кроме ладоней или подошв. Чаще всего поражается шея, этому способствуют плохая гигиена и трущая грубая одежда. Нередко фолликулит является первым проявлением сахарного диабета. Фолликулит, фурункулы и карбункулы представляют собой последовательные стадии одного процесса: бактерия проникает через волосяный фолликул внутрь, вызывая воспаление фолликулит, переходящий в перифолликулит. Увеличенная область фолликулита - фурункул (чирей), при слиянии нескольких фурункулов образуется карбункул. В начальной стадии заболевания улучшение еще возможно. Влажная повязка и местно наложенные пластыри не показаны, поскольку приводят к мацерации, облегчающей вовлечение окружающей кожи в патологический процесс. Рекомендуется диахилоновая мазевая повязка. Никогда не пытайтесь выдавить фурункул, это приводит к дальнейшему распространению процесса. Однако пробуйте удалить центральный некроз пинцетом. Если фурункул расположен на лице, то желательно назначить антибиотики для предупреждения тромбоза sinus cavernosus. Если фурункулы располагаются по всему телу, то говорят о фурункулезе, который в большинстве случаев обусловлен сниженной сопротивляемостью. Карбункул представляет собой конгломерат фурункулов с бесчисленными фистулирующими отверстиями. В таких случаях необходима госпитализация. Должно производиться широкое вскрытие (или путем соединения разных отверстий, или с помощью обширного крестообразного разреза, который хорошо открывает всю пораженную область) с целью удаления всех некротических элементов. В ране оставляют тампон с диахилоном, который регулярно меняют; некротизированные ткани все время удаляют.Излечение может длиться несколько недель.
· Гнойный гидраденит
Это часто встречающееся, обычно хроническое воспаление апокринных потовых желез, расположенных главным образом в подмышечных впадинах и в области половых органов. Когда выводной проток этих глубоко лежащих кожных желез закупоривается, то пот задерживается и образуются кисты, которые в преющих теплых зонах подмышки и паха легко инфицируются. Гидраденит значительно чаще встречается у женщин, что, возможно, связано с использованием дезодорантов и привычкой сбривать волосы в паху, определенную роль играют также тугие резинки трусов. Возникают твердые болезненные абсцедирующие инфильтраты, которые затем сливаются. В конечном итоге часто происходит полное рубцевание области, образование крипт и синусов. На ранней стадии можно добиться излечения с-помощью диахилоновой мази, локальных эксцизий и хорошей гигиены подмышек, однако часто со временем возникает необходимость полного иссечения волосистой части подмышки и даже использования свободных кожных трансплантатов.
· Пальцы Паронихий
Чаще всего возбудителем также является золотистый стафилококк, однако может иметься грибковая хроническая инфекция. Инфекция между ногтем и кожей может быть занесена при обкусывании ногтей или в результате повреждения матрикса при маникюре.
Инфекция распространяется вдоль всего края ногтя. В начальной стадии этот процесс может быть подавлен путем наложения влажной повязки или с помощью горячих ванночек с добавлением соли или соды. При дальнейшем развитии инфекционного процесса гной может скапливаться вокруг корня ногтя и подрывать его. Экстракции ногтя может быть достаточно, в большинстве случаев необходима двустороняя Kanavel-инцизия (рис.1), благодаря чему возможно отпрепарировать эпонихий (ногтевой валик) и иссечь подрытую гноем основу ногтя. После операции в ране оставляют марлевый или резиновый дренаж.
· Панариций
Панариций возникает в результате инфицирования ладонной стороны пальцев, чаще всего концевых фаланг, главным образом при случайных уколах. Инфекция распространяется снаружи внутрь. Различают 4 формы панариция:
* подкожный, ограниченный подкожной клетчаткой;
* сухожильный, при котором поражается также сухожильное влагалище;
* костный, при котором кость поражена остеомиелитом;
* суставной, которому способствует артрит.
Плотно прилегающие друг к другу тканевые структуры в пальцах практически не допускают увеличения объема, поэтому быстро возникают ишемия тканей и некроз; пораженная область исключительно болезненна. Много лет назад рекомендовалось производить обширную инцизию и дренирование с помощью так называемого разреза в виде рыбьего рта.
Этот весьма увечащий метод в настоящее время практически везде заменен методом Bailey, предполагающим тщательное отыскивание точки максимальной боли. Кожу над этой точкой иссекают маленьким овалом, после чего абсцесс выскабливают (рис. 2).
Благодаря сухой повязке и высокому положению руки в косынке процесс обычно быстро стихает. Обезболивание производят по Oberst. При малейшем подозрении на остеомиелит предварительно делают рентгеновский снимок. Лечение костного панариция в принципе такое же, только разрез кожи должен быть несколько более обширным.Все некротические ткани следует удалить и выскоблить некротизированную кость. Необходимо назначить антибиотики (2 г флюклоксациллина в день), которые при больших дефектах можно оставить местно в форме бус (так называемая септопал-цепочка).
Сухожильный панариций обычно возникает не как продолжение других панарициев, а из-за непосредственного инфицированного укола в сухожильное влагалище. Диагноз устанавливают при наличии сильной боли при давлении по ходу сухожильного влагалища до ладони при поражении пальцев 2, 3 и 4, тогда как при поражении влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца и мизинца боль иррадиирует до запястья. Палец находится в вынужденно согнутом положении, и при напряжении сгибателей возникает боль. Необходимо взрезание под наркозом, сухожильное влагалище должно быть вскрыто в начале и в конце и осторожно промыто и дренировано с помощью тонкого катетера. Такое лечение семейный врач не может проводить самостоятельно.
Суставной панариций имеет плохой прогноз и быстро приводит к анкилозу пораженного сустава. В этом случае выполняют пункции, вводят антибиотики и при необходимости производят вскрытие и открытое дренирование.
· Вросший ноготь
Чаще всего вросший ноготь наблюдается на больших пальцах ног, но может встречаться и на пальцах рук. К семейному врачу часто обращаются пациенты с вросшим ногтем. Для этого заболевания характерны высокая болезненность, вид пораженного пальца может быть поистине устрашающим, однако вросший ноготь можно эффективно лечить. Слишком узкая обувь, аномально утолщенные, закругленные ногти или слишком глубоко выстриженные в углах ногти могут усиливать давление на латеральные ногтевые валики, что приводит к образованию гранулем. В качестве консервативных мер рекомендуется прямо обстригать ногти, размягчать палец в ванночке с солью или содой, плоско полировать верхнюю часть ногтя, что позволяет несколько снизить напряжение на ногти.
Если гранулема по-прежнему сохраняется, следует произвести хирургическое вмешательство: после анестезии пальца по Oberst тугой жгут накладывают на основу пальца для обескровливания. Для этого часто используют кусочек резиновой трубки. Затем ножом или ножницами взрезают латеральный край ногтя, разрез продолжают далеко в ногтевой валик, а затем разрезают до кости, накладывают клиновидную инцизию латерально от гранулемы и полностью удаляют ткань и часть ногтя (Рис.3).
Основная сложность при этой операции связана с тем, что ногтевое ложе невозможно хорошо идентифицировать, из-за чего никогда не известно, достаточно ли ткани удалено; поэтому еще наблюдается достаточно большое количество рецидивов. Необходимо помнить, что ногтевое ложе простирается практически до проксимального межфалангового сустава, поэтому не следует бояться произвести слишком широкое иссечение. Смазывание раны в течение 3 мин после иссечения ногтевого ложа 70% фенолом, который затем смывают 70% спиртом, позволяет уменьшить число рецидивов. Возникший дефект зашивать нежелательно, так как он практически всегда инфицируется. Достаточно тугой повязки. Если повязка наложена недостаточно туго, то довольно быстро возникает кровотечение. Разумно несколько дней не очень нагружать ногу и держать ее в высоком положении.
Заключение
Операционное вмешательство, реанимация, пребывание в стационаре. Несколько лет назад именно в такой последовательности происходило перемещение в стенах больницы пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. В настоящее время, путь большинства прооперированных лежит мимо реанимационного отделения с кратковременной задержкой в палате на несколько часов или дней. А затем они отправляются домой, где и проходит их окончательное выздоровление.
Сегодня амбулаторная хирургия получила широкое распространение во многих странах. Такая популярность связана, прежде всего с тем, что в центрах амбулаторной хирургии операции выполняются по новейшим малотравматичным хирургическим методикам. Появилась возможность некоторые из них проводить с использованием местной анестезии, благодаря чему удается избежать послеоперационных осложнений.
Амбулаторная операция показана всем людям с 17 до 60 лет, у которых заболевание протекает без тяжелых сопутствующих заболеваний. Противопоказаниями к амбулаторному хирургическому вмешательству могут стать заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Если же хроническое заболевание не прогрессирует и находится в стадии компенсации, то в таких случаях можно прибегнуть к амбулаторному хирургическому вмешательству.
Категорическими противопоказаниями к амбулаторным операциям являются простудные заболевания в острой форме, такие, как грипп или ОРЗ, нарушение свертываемости крови, выраженная аллергия на лекарственные препараты.
В остальных случаях амбулаторно можно оперировать грыжи передней брюшной стенки живота (пациент выписывается домой в день хирургического вмешательства), лапароскопическую холецистэктомию, когда через небольшой прокол в брюшной полости удаляют желчный пузырь. В случае всех этих операций больной может покинуть стационар уже через 2-3 дня.
Если же операцию проводят с использованием местной анестезии, больного выписывают уже через несколько часов. К таковым относятся доброкачественные опухоли кожи и жировой клетчатки, папилломы, вросшие ногти. Большой популярностью пользуется минифлебэктомия. Эту операцию по удалению пораженных вен можно применять в случаях варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей.
Многие боятся после выписки из амбулаторного центра оказаться оставленными на произвол судьбы. Однако, эти опасения абсолютно не обоснованы. В течение всего реабилитационного периода, а в среднем он длится около десяти дней, больной находится под строгим контролем специалистов, хотя и дома.
Список использованной литературы
1.Амбулаторная хирургия, Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. - электронный учебник
2.
Http://health. wild-mistress.ru/wm/health. nsf/publicall/6B504574767D8E8FC32575C3007615CF
Http://www.profklinik.ru/ambul_hirurgia. htm
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Структура хирургического отделения поликлиники, ее зависимость от количества обслуживаемого населения. Основные показания для срочной госпитализации. Оборудование хирургического кабинета. Обследование хирургического больного, его основные методы.
реферат , добавлен 15.09.2012
Структура хирургического отделения городской поликлиники. Организация амбулаторной хирургии. Обследование хирургического больного: объективное обследование пациента. Методики исследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения.
презентация , добавлен 28.10.2017
Методики обследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения. Оснащение операционной, перевязочного и хирургических кабинетов. Показания для срочной госпитализации. Противопоказания к амбулаторному хирургическому вмешательству.
презентация , добавлен 05.04.2015
Преимущества и назначение "малой" хирургии для пациентов. Организация деятельности амбулаторного хирургического кабинета медицинской организации. Функциональное назначение операционной и перевязочного кабинета. Показания для срочной госпитализации.
презентация , добавлен 30.09.2014
Специфика хирургического отделения. Понятие хирургического стресса, обязанности и профессиональная деятельность процедурной медсестры. Качественный и количественный анализ основных манипуляций. Профилактика осложнений, подготовка к экстренной операции.
курсовая работа , добавлен 25.11.2011
Преимущества амбулаторной хирургии. Задачи хирургической амбулаторной службы. Оборудование хирургического и перевязочного кабинетов, оснащение операционной. Прием больных, осмотр, заполнение медкарты. Сбор анамнеза, обследование хирургического больного.
презентация , добавлен 02.04.2014
Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни , добавлен 23.03.2012
Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.
презентация , добавлен 01.04.2011
Источники и пути распространения инфекции. Особенности организации и устройства хирургического стационара, деятельность его подразделений. Обязанности медицинской сестры и обеспечению гигиены в них. Санитарно-противоэпидемический режим в отделении.
презентация , добавлен 08.11.2015
Организация неотложной амбулаторной помощи в поликлиниках, травматологических кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах: оборудование и оснащение помещений; методики объективного обследования хирургического больного, диагностика заболевания, лечение.
Основными задачами, стоящими перед стоматологической клиникой, являются профилактика, диагностика и лечение стоматологических заболеваний.
К старшему медицинскому персоналу в стоматологической клинике относятся врачи-стоматологи. В помощь им введен средний медицинский персонал (ассистенты стоматолога, зубные техники, медицинские сестры).
Число ассистентов стоматолога должно соответствовать количеству врачей. Ассистенты осуществляют второстепенные и вспомогательные процедуры, сопровождающие врачебные манипуляции. Сюда относятся: работа с пылесосом, слюноотсосом, воздуховодометным пистолетом, коффердамом, ватными роликами, замешивание фиксирующих, отгискных материалов, дезинфекция оттисков и др.
По штатному расписанию одна медицинская сестра помогает трем врачам, она проводит стерилизацию инструментов, следит за предстерилизационной подготовкой и дезинфекцией, а при отсутствии в штате ассистентов стоматолога по возможности подменяет их. Зубные техники осуществляют технологию ортопедических аппаратов. Штат зубных техников формируется из расчета два техника на одного врача.
Младший медицинский персонал стоматологической клиники включает медрегистраторов, санитарок, уборщиц.
Для организации, планирования и контроля за качеством оказываемой стоматологической помощи из числа квалифицированных врачей-стоматологов назначается заведующий отделением или старший врач.
Стоматологическая клиника имеет в своем составе:
Лечебные кабинеты;
- зуботехническую лабораторию;
- ординаторскую (административно-бытовое помещение для врачей);
- регистратуру и зал ожидания для больных;
- вспомогательные помещения (например, для механической обработки и стерилизации инструментов, душевую и т. д.).
Правильная организация деятельности стоматологической клиники включает четкую работу регистратуры, высокую исполнительскую, технологическую и организационную дисциплину персонала, рациональное использование среднего медперсонала и технических средств.
За последние годы условия труда в стоматологических учреждениях значительно изменились вследствие заметного развития медицинской промышленности. Постоянно внедряются новые методы диагностики, лечения, оборудование, инструментарий, медикаменты, технологии.
Врачи-стоматологи могут работать стоя и сидя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). По гигиеническим и эргономическим требованиям работать сидя рекомендуется не более 60% рабочего времени, а остальное время стоя.
К неблагоприятным факторам труда врачей-стоматологов можно отнести:
Высокий риск заражения различными инфекционными заболеваниями;
- неудовлетворительное состояние рабочих помещений стоматологической клиники (дефицит площади, нерациональное освещение, дискомфортный микроклимат);
- напряжение зрения;
- вынужденную рабочую позу.
Длительное напряжение мышц в течение шестичасового рабочего дня приводит, как указывает В. А. Качесов (1998), к «винтообразному» искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах с появлением признаков сколиоза и плечелопаточного периартрита;
Вредное влияние шума и вибрации;
- токсикоаллергическое воздействие ряда материалов;
- запыленность воздушной среды стоматологического кабинета.
Для уменьшения воздействия этих факторов на здоровье врача необходимо соблюдение ряда санитарно-технических и инженерно-технических требований как к помещению (стоматологическому кабинету), так и к его оснащению оборудованием и аппаратурой.
Среди этих требований наиболее важными являются следующие:
Максимальное количество стоматологических кресел (установок) не превышает трех в одном кабинете при наличии 14 м2 площади на одно кресло и 10 м2 на каждое дополнительное;
максимальная глубина стоматологического кабинета при одностороннем освещении не должна быть более 6 м;
уровень общей освещенности (естественной и искусственной) должен быть не менее 5000 люкс. При этом уровень освещенности, создаваемый местным источником, не может превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз, чтобы не вызывать утомительной для врача световой реадаптации при переводе глаз с различно освещенных поверхностей. Это достигается рациональным размещением систем освещения;
для окраски стен и пола применяют нейтральные пастельные тона с коэффициентом отражения не ниже 400/0, что не мешает правильному цветоразличению оттенков окраски слизистой оболочки полости рта, кожных покровов, зубов, пломбировочных и облицовочных материалов;
полы настилают линолеумом с обязательной сваркой швов. Уборку стоматологических кабинетов проводят не реже двух раз в смену с применением дезинфицирующих средств. Стены и пол хирургического кабинета и операционной покрываются кафельной плиткой, потолок выравнивают и покрывают масляной краской, что позволяет проводить влажную уборку. Если окна кабинета ориентированы на юг, они должны иметь жалюзи;
стоматологические кабинеты оборудуются централизованными системами водоснабжения (холодного и горячего), канализации, отопления и вентиляции. В качестве нагревательных приборов в системе центрального водяного отопления применяют радиаторы с гладкой поверхностью, допускающей легкую очистку.
Во всех помещениях, за исключением угловых, радиаторы размещают только под окнами.
Система общеобменной притяжо-вытяжной вентиляции оборудуется с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. При этом, независимо от наличия общеобменной вентиляции в стоматологических кабинетах, должны быть легко открывающиеся фрамуги или форточки.
Операционный блок должен помимо операционной иметь помещения для подготовки рук хирурга к операции, переодевания больного, отдыха больного после операции, особенно если она проводилась под общим обезболиванием.
Рассмотренные требования к оснащению стоматологического кабинета соответствуют новым четырехуровневым стандартам стоматологического приема, разработанным и принятым Российской стоматологической ассоциацией.
Стоматологический кабинет
Под редакцией профессора Трезубова В.Н.
Загрузка...
