Анкета «Субъективная оценка здоровья. Анкета состояния здоровья - анкета

Анкета для оценки уровня отношения учащихся к проблемам здоровья и здорового образа жизни.

Дорогой друг!

Просим принять участие в изучении отношения к своему здоровью.

Внимательно прочтите вопросы и возможные варианты ответов. Выберите наиболее подходящий ответ и обведите его номер кружком.

Очень важно отвечать искренне и работать самостоятельно.

Свою фамилию указывать не надо. Анонимность гарантируется.

Пожалуйста, укажите

1.Ваш пол

Мужской

Женский

Ваш возраст_________________(укажите полное число лет)

2.Как вы оцениваете состояние своего здоровья?

1.Хорошее

2.Удовлетворительное

3.Плохое

4.Затрудняюсь ответить

3. Какие из ценностей, приведенных ниже, для Вас наиболее важны?

Материальное благополучие,

Качественное образование,

Хорошее здоровье,

Привлекательная внешность,

Любимая работа,

Возможность общаться с интересными людьми,

Благополучная семья,

Свода и независимость.

4.Какие условия для сохранения здоровья Вы считаете наиболее важными? Из приведенного перечня условий выберите и отметьте четыре наиболее важных для Вас.

Хорошая наследственность,

Хорошие экологические условия,

Выполнение правил здорового образа жизни,

Возможность консультаций и лечения у хорошего врача,

Знания о том, как заботиться о своем здоровье,

Отсутствие физических и умственных перегрузок,

Регулярные занятия спортом,

Достаточные материальные средства для хорошего питания, занятий спортом и т.д.

5.Как вы относитесь к информации о том, как заботиться о здоровье?

Это всегда интересная и полезная информация,

Иногда это достаточно интересная и полезная информация,

Не очень интересная и полезная информация,

Эта информация меня не интересует.

6.Достаточно ли вы заботитесь о своем здоровье

Вполне достаточно,

Не вполне достаточно,

Недостаточно.

7.Откуда Вы узнаете о том, как заботиться о здоровье?

Часто

От случая к случаю

Никогда

От родителей

От друзей

В школе

Из журналов, книг

Из передач ТВ

Через интернет

8.Считаете ли вы следующее вредным для Вашего здоровья? (Вы должны ответить на каждую строчку таблицы.)

Вредно

Трудно сказать

Совсем не вредно

1.Неправильное питание(очень много жирного и сладкого и очень мало овощей и фруктов)\переедание

2.Употребление алкоголя

3.Употребление наркотиков

4.Сидячий образ жизни

5.Курение

6.Недоедание

9.Вы курите?

Да, регулярно,

Нет,

Иногда, по настроению или «за компанию»

Только попробовал(а)

10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки?

Никогда

Пару раз в год

Один или два раза в месяц

Каждую неделю

Почти каждый день.

11.Пробовали ли Вы когда-нибудь наркотические или токсические вещества?

Да

Нет

12. В каком возрасте, по Вашему мнению, следует говорить о вреде алкоголя, курения, наркотиках и болезнях, передаваемых половым путем?

13. Какие темы о здоровье больше всего интересуют Вас?( Вы можете выбрать больше чем одну тему)

Курение

Снижение и набор веса

Алкоголь

Половое воспитание

Нарушение питания

Влияние наркотиков

Инфекции, передаваемые половым путем

Физические упражнения и спорт

Управление эмоциями

Межличностные отношения

Другое(указать что именно)

Анкета для выявления отношения учащихся к ЗОЖ.

Возраст лет.

Пол: а-муж.; б-жен.

Как ты проводишь свое свободное время?

а) читаю книги;

б) хожу в кино, в театр;

в) смотрю телевизор;

г) гуляю с другом;

д) занимаюсь спортом.

4. Слышал ли ты что- либо о табаке и алкоголе?

а) да;

б) нет.

5. От кого вы в первый раз узнал о табаке и алкоголе?

а) от родителей;

б) от учителей;

в) от друзей;

г) от радио, ТВ, из газеты;

д) из других источников.

6. Как влияют алкоголь и табак на здоровье человека?

а) улучшают;

б) ухудшают;

в) не влияют;

г) не знаю.

7. Как ты считаешь, сможешь ли ты, когда вырастешь, обходиться без употребления вредных веществ(табака и алкоголя)?

а) да;

б) нет;

в) не знаю.

План мероприятий,

направленный на профилактику употребления ПАВ

2014 – 2015 учебный год

Мероприятия

Ответственные

Сроки выполнения

Выявление учащихся, злоупотребляющих табакокурением и создание банка данных.

Классные руководители, социальный педагог.

Сентябрь

Жесткий контроль за учащимися, злоупотребляющих

табакокурением.

Составление актов.

Кл.руководители, социальный педагог, родительский комитет

Сентябрь

Организация занятости детей «группы риска» досуговой деятельностью.

Сентябрь

Ходатайства в КДН на обучающихся, злоупотребляющих табакокурением.

Администрация школы, социальный педагог.

Октябрь

Мероприятия по профилактике ПАВ в рамках акции «Мы за ЗОЖ»

Администрация школы,

Ноябрь

Классный час, посвященный Международному дню отказа от курения: «Безвредного табака не бывает»

Ноябрь

День борьбы со СПИДом:

«Умей сказать нет!»

Мед. Работник,

Соревнования школьников «Президентские состязания» и «Президентские спортивные игры»

Кл.руководители, учитель физической культуры, социальный педагог.

Октябрь – декабрь

Месячник правовых знаний

(по отдельному плану)

Администрация школы,

кл.руководители, социальный педагог.

Январь – февраль

10.

Рейды классных руководителей совместно с членами РК

Администрация школы, члены родительского комитета, социальный педагог.

Март

11.

Проведение тренингов «Наркотики или ЗОЖ»

Кл.руководители, учитель физической культуры, социальный педагог.

Март

12.

Всемирный день здоровья.

Неделя здоровья.

Кл.руководители, учитель физической культуры

13.

« Я умею выбирать»-тренинг безопасного поведения

Кл.руководители, социальный педагог.

Апрель

14.

Цикл классных часов по профилактике употребления ПАВ (к Всемирному дню без табака)

Кл.руководители, социальный педагог.

Май

15.

«Лекция о вреде алкоголя, курения и наркомании»

Вопросы:

проблема употребления подростками ПАВ в современном мире; предпосылки и мотивация употребления ПАВ;

модель факторов риска и факторов защиты от употребления ПАВ;

специфика работы по профилактике употребления ПАВ в образовательных учреждениях;

оценка эффективности профилактических мероприятий.

Кл.руководители, социальный педагог,

Зам. директора по ВР

Май

16.

Просмотром видеоролика «Бросай курить».

Кл.руководители, социальный педагог.

Зам.директора по ВР

Май

17.

Диспуты и круглые столы:

«Всё о токсикомании», « За шаг до наркотиков», «Учитесь властвовать собой», «Алкоголь и подростки».

Встречи с медицинскими работниками из ЦРБ

Классные руководители

Учитель ОБЖ

В течение года

18.

Правовой час «Хулиганство. Административная и уголовная ответственность», «Влияние средств массовой информации»

Учитель обществознания,

Учитель ОБЖ

В течение года

СПОСОБЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПОДРОСТКА

Медицинский – предусматривает информирование учащихся о негативных последствиях приёма наркотиков на физическое и психическое здоровье;

Образовательный – предусматривает обеспечение подростков и молодёжи полной информацией о проблеме употребления психоактивных веществ;

Психологический – развитие определённых в противостоянии групповому давлению, в выходе из конфликтной ситуации, в умении сделать правильный выбор;

Социальный – помощь в социальной адаптации школьников. Обучение навыкам общения.

Галина Георгиевна Рябова
Анкета для родителей для оценки состояния здоровья своего ребенка и своевременной его корректировки

Анкета для родителей

для оценки состояния здоровья своего ребенка

и своевременной его корректировки

Уважаемые родители ! Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. Эти сведения необходимы Вам для оценки состояния здоровья Вашего ребенка

Бывают ли : 1. Головные боли (беспричинные, при волнении, после нагрузки, после посещения детского сада) Да Нет

2. Слезливость, частые колебания настроения, страхи Да Нет

3. Слабость, утомляемость после занятий (в детском саду, дома) Да Нет

4. Нарушение сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам) Да Нет

5. Повышенная потливость или появление красных пятен при волнении Да Нет

6. Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела Да Нет

7. Обмороки Да Нет

8. Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на месте) Да Нет

9. Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается) Да Нет

10. Боли неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои Да Нет

11. Повышенное артериальное давление Да Нет

12. Часто насморк (4 и более раз в году) Да Нет

13. Часто кашель (4 и более раз в году) Да Нет

15. Боли в животе Да Нет

16. Боли в животе после приема пищи Да Нет

17. Боли в животе до еды Да Нет

18. Тошнота, отрыжка, изжога Да Нет

19. Нарушение стула (запоры, поносы) Да Нет

20. Заболевания желудка, печени, кишечника Да Нет

21. Боли в пояснице Да Нет

22. Боли при мочеиспускании Да Нет

23. Реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отеки, затрудненное дыхание, сыпь) Да Нет

24. Реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание) Да Нет

25. Появление экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема) Да Нет

Оценка анкетного теста :

1. Вопросы 1-9 : при положительном ответе на вопросы 1,2,5 – раздельно или в сочетании (например, 1и2; 2и3; 3и5; и т. д.) – наблюдение врачом учреждения; при положительном ответе на вопросы 2,4,6,7,8,9 раздельно или в сочетании (например, 1и4; 2и6; 3и7 и т. д., а также при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – консультация невропатолога обязательна.

2. Вопросы 10-11 : при положительном ответе на каждый или оба вопроса обследование врачом учреждения по показаниям консультации ревматолога.

3. Вопросы 12-14 : при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела – консультация отоларинголога обязательна.

4. Вопросы 15-20 : при положительном ответе на один из вопросов 15,20 – 16, 17,18,19, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – обследование врачом учреждения – консультация гастроэнтеролога.

5. Вопросы 21-22 : при положительном ответе на один или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные специальные исследования и консультация невролога.

6. Вопросы 23-25 : при положительном ответе на один или три вопроса –

обследование врачом учреждения, по показаниям консультация аллерголога.

Берегите здоровье смолоду - будьте внимательны к состоянию здоровья

своего ребенка и своевременно оказывайте ему помощь!

АНКЕТА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Часть 1. Информация об анкетируемом

1 . ________________________________________________________ _________________________

Фамилии Имя

2. Пол (обведите кружочком) Женщина Мужчина (RF )

3. Дата рождения :

День Месяц Год

4. Отметьте кружком перенесенные Вами операции:

Спина сердце почки глаза уши грыжа
легкие суставы шея другие операции _________

5. Отметьте кружком название любой из перечисленных ниже болезней, в связи с которой Вы прошли диагностиро­вание или обращались к врачу:

Алкоголизм диабет психическое заболевание

Серповидноклеточная анемия эпилепсия глаукома

Эмфизема другие случаи анемии подагра

Растяжение шеи астма потеря слуха

Ожирение растяжение спины заболевания сердца

Флебит кровотечение высокое артериальное давление

Ревматический артрит хронический бронхит гипогликемия

Инсульт рак гиперлипидемия

Болезнь щитовидной железы цирроз печени инфекционный мононуклеоз

Язва сотрясение мозга другие болезни____________

Врожденный порок сердца болезнь почек

^ 6. Отметьте кружком все лекарственные средства, принимаемые в течение последних шести месяцев:

Антиаритмические лекарства аспирин гипотензивные лекарства
дигиталис диуретики сахар снижающие таблетки
противосудорожные лекарства инсулин нитроглицерин
другие лекарства ____________

7. Любой из перечисленных ниже симптомов при его частом проявлении указывает на необходимость обращения к врачу. Отметьте кружком количество проявлений перечисленных ниже симптомов:

5 - очень часто 4 - часто 3 - иногда 2 - нечасто 1 - практически никогда

а. Кровь при кашле е. Боль в груди

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

б. Боль в нижней части живота ж. Опухание суставов

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

в. Боль в нижней части спины з. Легкий обморок

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

г. Боль в ноге и. Головокружение

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

д. боль в руке или плече к. Затрудненное дыхание (отдышка) при

1 2 3 4 5 небольшой физической нагрузке

Часть 2. Образ жизни, влияющий на здоровье

^ 8.Курите ли Вы в настоящее время? Да Нет

9. Каков характер вашего питания

1-2 раза в день -дробное

Диета -пищевые добавки -другое_______________________

^ 9. Занимались ли Вы когда - нибудь спортом, если да, то каким? Насколько долго?

________

10. Занимаетесь ли Вы регулярно физическими упражнениями? Да Нет

спорт ____________________________ фитнесс ______________________________

другое ___________________________ перерыв в тренировках__________________

^ 11. Цель Ваших занятий фитнессом

Коррекция фигуры - оздоровление/реабилитация - активный отдых/общение

Снижение веса - улучшение физ. качеств - другое _____________________

12. Перечислите особенности, не отраженные в анкете, которые могут вызвать трудности при тестировании физической подготовленности или проведении занятий по фитнесс-программе.

_______________________________________________________________________________________________________

Необходимость в дополнительных консультациях

________________________________________________________________________________________

Какие виды фитнесс тренировок Вам интересны?

________________________________________________________________________________________

СОГЛАШЕНИЕ

(заполняется клиентом и сдается заполненным тренеру-преподавателю на первом занятии )

для желающих заниматься в КСК КФУ «УНИКС»

в отделении платных физкультурно-оздоровительных услуг.

1. 
   Я ,________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

хочу заниматься: (необходимо подчеркнуть или обвести ) в группе аэробики, в группе шейпинга, в танцклассе, в группе пилатеса, в группе фитнес-йоги, в группе тай-бо, в группе спортивного скалолазания, в тренажерном зале, в группе карате или в группе (дописать)_____________________________________________________________________

по расписанию : __________________________________ у тренера-преподавателя ______________________________

(дни недели, время занятий) (фамилия, имя)

2. Я знаю, что данный курс включает в себя физические нагрузки, где в случае несоблюдения мной на уроке команд и рекомендаций тренера-преподавателя по технике выполнения упражнении, при плохом самочувствии перед началом занятий (при болезни, при употреблении алкогольных напитков, наркотических препаратов в день занятия, и др.) возможны физические травмы и иные расстройства здоровья. Чтобы исключить этот риск, я обязуюсь: выполнять команды и рекомендации тренера-преподавателя; приступать к занятиям в исключительно хорошем самочувствии, и я сам (сама) обязуюсь контролировать свои возможности, физическое состояние и самочувствие.

3 . Я также знаю, что имею право прекратить занятия в любое время, если в этом будет необходимость, и я обязуюсь сказать об этом моему тренеру-преподавателю на занятии.

4 . Я имею право на бесплатное диагностическое тестирование, которое проводится один раз в три месяца при наличии любого абонемента, кроме разового.

5 . Анкета о состоянии здоровья:

ДА НЕТ

А) Говорил ли Вам доктор, что у Вас есть заболевания сердца? ____ ____

Б) Часто ли у Вас возникают боли в сердце или груди? ____ ____

Если Вы ответили «да», то напишите подробно: _______________________________________________________________________

В) Часто ли Вы теряете сознание или испытываете ____ ____

головокружение?

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: _______________________________________________________________________

Г) Говорил ли Вам доктор, что Ваше кровяное давление

слишком высокое или низкое? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: _______________________________________________________________________
Д) Говорил ли Вам доктор, что упражнения могут

повредить состояние связок или костей? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: _______________________________________________________________________

Е) Не страдаете ли Вы диабетом и принимаете ли

Вы инсулин или другие препараты? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз и название препаратов:____________________________________________________________________________

Ж) Беременны ли Вы, или был ли у Вас рожден ребенок

за последние 3 месяца? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите подробно: _______________________________________________________________________________________

З) Есть ли у Вас какое-либо заболевание, не упомянутое

в этой анкете? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: ________________________________________________________________________

Е) Привычны ли Вы к физическим

Д) Чем и как регулярно Вы занимаетесь?

______________________________________________________________________________________________________

В случае, если Вы хоть на один из вопросов п.5 ответили «Да», возможность Ваших занятий фитнесом должна быть согласованна с Вашим лечащим врачом.
Я понимаю, что информация конфиденциальна и что она будет использована только с целью планирования программы физических занятий для меня. Я дал(а) правдивые и полные ответы и согласен(а) с тем, что если я внес(ла) ложные сведения в данную анкету, либо не сообщил(а) об имеющихся у меня заболеваниях, травмах и т.д., в результате чего могут произойти нарушения моего здоровья, будут получены травмы и т.д., КСК КФУ «УНИКС» не несет никакой материальной, моральный или иной ответственности ни передо мной, ни перед моими родственниками или третьими лицами.

Подпись___________________________ Число__________________________

(желающего заниматься)
Инструкция по техники безопасности на занятиях:

1. Приступать к занятиям с хорошим самочувствием (здоровьем).

2. На занятия необходимо приходить в спортивной одежде и спортивной обуви, соответствующей данному виду занятий. В спортивный зал необходимо приносить полотенце, соблюдать правила личной гигиены.

3. При наличии в прошлом травм суставов, необходимо заниматься в специальных повязках, защищающих данный сустав от повторного повреждения.

4.Запрещается выполнять упражнения без разрешения тренера-преподавателя, необходимо четко выполнять команды тренера-преподавателя по технике выполнения упражнений.

5. Необходимо соблюдать режим питания и потребления жидкости. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 2-3 часа до начала занятия или по индивидуальному расписанию, согласованному с тренером-преподавателем. Правило употребления жидкости: - до начала занятия (за 30-40 минут) от 200 до 400 мл.; - во время занятия – по 100- 200 мл. каждые 15-20 минут, необходимо исключить сладкие, газированные и кофеин содержащие напитки; - после занятия – 600 мл. на каждые 400 мл. потерянного веса в течение 2х часов после окончания урока .

6. Необходимо контролировать интенсивность нагрузки на уроках:

В групповых уроках (аэробика, шейпинг, танцклассы, тай-бо) по пульсу (частоте сердечных сокращений), который рассчитывается преподавателем индивидуально для каждого занимающегося. Для этого каждый занимающийся должен в течение 2-3 дней сосчитать пульс - покоя после пробуждения в горизонтальном положении за 1 минуту. Пробуждение должно быть самостоятельным (без звонка будильника);

В тренажерных залах, в группе спортивного скалолазания – по индивидуальной подготовленности занимающегося. При работе с предельно большими весами необходимо помнить о страховке.

7. После окончания занятия каждый должен убрать свое оборудование в специально отведенные места.

8. Через 12-14 часов после окончания занятия могут возникнуть физиологические боли в мышцах – это свидетельствуют о неподготовленности организма к применяемым нагрузкам. После длительных перерывов в тренировках, не форсируйте объем и интенсивность работы, а повышайте их постепенно ! За дополнительными рекомендациями по интенсивности нагрузки на занятии необходимо обратиться к своему тренеру-преподавателю.

9. Занимающимся в группах спортивного скалолазания необходимо пройти дополнительный инструктаж в зале.

10. Клиенты обязаны соблюдать «Правила посещения занятий» в КСК КФУ «УНИКС».
С инструкцией по технике безопасности ознакомлен(а).

«____»________________201__г. Подпись____________________

(клиента)
Заполняется преподавателем:
1.Клиент может начать занятия с «____»______________201_г. Подпись________________

(преподавателя)

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

Да	Нет
		Опухоли (в том числе излеченные)
		Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
		Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
		Высокое кровяное (артериальное) давление
		Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
		Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
		Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
		Наследственные заболевания крови
		Тяжелые заболевания почек
		Болезни щитовидной железы
		Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
		Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
		Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
		ВИЧ-инфекция (СПИД)
		Острый или хронический вирусный гепатит
		Сифилис
		Туберкулез
Да	Нет
		Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
		Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста.
		Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов
Да	Нет
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **
		Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба?

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)

Похожая информация.