Дыхательная недостаточность у детей. Дыхательная недостаточность у детей: формы, степени и лечение. Классификация по нарушению газового баланса

Когда в легочной материи нарушается газообмен, уменьшается уровень кислорода, тогда количество углекислоты, наоборот, повышается. Эта аномалия ведёт к недостаточному оснащению тканей О2, развивается кислородный голод органов, а также сердечной мышцы и центральной НС.

Дыхательная недостаточность у детей на начальной фазе компенсируется дополнительными реакциями организма:

• Усиленно работает мышца сердца;
• Происходит рост количества гемоглобина;
• Повышается коэффициент эритроцитов;
• Кровообращение увеличивает минутный объем.

При тяжелых ситуациях дыхательной недостаточности компенсационные реакции не могут полностью нормализовать газообмен и устранить гипоксию, тогда возникает декомпенсированная стадия.

Причины возникновения

При развитии дыхательной недостаточности у детей на лёгочную область воздействуют следующие факторы:

• Сбои работы центральной НС – травмирование головы и позвоночного каркаса, отечность головного мозга, нарушение мозговой микроциркуляции, удар электротоком, передозировка наркотическими компонентами;
• Бессилие грудных мышц – токсикоинфекции (столбняк, ботулизм, полиомиелит), сбой иннервации, миастения (собственные антитела атакуют мышечную ткань), передозировка препаратов для мышечной релаксации;
• Деформирование дыхательной клетки – кифосколиоз, пневмо- и гемоторакс, воспаление плевры, врождённые патологии, заболевание рахитом;
• Эмболия просвета дыхательных путей – отек и спазм гортани, попадание чужеродных предметов, перелом гортанных хрящей, сдавление канала бронхов или трахеи снаружи, бронхиты, астма, хроническая ;
• Альвеолярные аномалии – пневмония, пневмосклероз, альвеолит, отёк лёгочной ткани, туберкулезное поражение.

Кроме этого к легочной недостаточности ведут некоторые патологии сердца, сосудов. Тогда все органы дыхания работают в полном режиме, но сердечная мышца не в состоянии разносить О2 к тканям. При некоторых недугах кроветворительной системы воздух легко проникает через дыхательные каналы, но не связывается с клетками кровяной жидкости. Такая аномалия возникает при уменьшении концентрации гемоглобина, при различных типах анемий.

Классифицирование по степеням и тяжести

Вид патологии выявляется при диагностировании, формулирование указывается при постановке диагноза.

По силе распространения процесса ДН делится на 2 базовых типа: острая и хроническая.

Эти виды различаются по признакам, причинам, лечебным мероприятиям:

• (ОДН) – случается резко, внезапно, считается неотложной ситуацией, представляет смертельную угрозу. Компенсационные механизмы не включаются, состояние тяжелеет за короткое время. Все малыши нуждаются в реанимационных мероприятиях . Этот вид случается при травмировании, при закупорке дыхательных каналов;
• Хроническая (ХДН) – возрастает медленно многие месяцы и годы, аномалия встречается у маленьких и старших детей с хроническими легочными, сердечно-сосудистыми, кроветворными заболеваниями. Негативный эффект успешно гасится компенсационными механизмами.

Когда возникают осложнения либо лечебные меры не дают желаемого результата, заболевание прогрессирует и хроническая стадия сменяется на острую фазу, которая угрожает жизни маленького пациента.

Степени ДН

1 степень – давление крови остается полным, парциальное давление О2 уменьшается до 61-78 мм рт ст;

2 степень – увеличивается объем ДД в минуту, давление О2 уменьшается до 50-60 мм рт ст, давление CO2 нормальное или повышается незначительно;

3 степень – частота дыхательных движений уменьшается вследствие нерегулярного сердечного ритма и частых остановок, давление О2 составляет менее 70% от нормы.

Клинические признаки у детей находятся в зависимости от степени дыхательной недостаточности. ОДН обязательно требует госпитализации ребенка . ХДН первой и второй степени может лечиться на дому.

Как проявляется ОДН в детском возрасте?

Синдром недостатка дыхания у детей развивается по разным причинам. У старших ребят виновником является бронхиальная астма. У детей меньшего возраста самая частая причина ОДН – это сужение просвета гортани или трахеи. Такое осложнение возникает после гриппа или при других дыхательных инфекциях . Синдром стенозного трахеоларингита появляется в первые или вторые сутки инфекционного недуга. Трахея и бронхи забиваются большим количеством слизи или мокроты.

Нередко ОДН у малыша развивается из-за невнимательности родителей. При проглатывании мелкого предмета он становится препятствием для дыхания. Извлечь предмет самостоятельно получается не всегда, что ведет к тяжелым последствиям.

Признаки появления острой дыхательной недостаточности у детей характеризуется стремительным происхождением, симптомы нарастают молниеносно. От развития первых сигналов до опасности смерти проходит несколько минут или часов.

• Учащается дыхание – легкие стараются компенсировать недостаточность кислорода, но из-за уменьшения воздушного объема попадает меньше воздуха во время вдоха. Вследствие этого увеличивается уровень CO2 .

Этот синдром случается за несколько часов. При ларингоспазме отек нарастает за минуты, при полном закрывании канала наступает остановка дыхательных движений.

Во время плеврита или пневмонии дыхание учащается за несколько дней, так как жидкость постепенно накапливается в легочных пузырьках. Иногда учащения не наблюдается . Оно наоборот снижается, если повреждён дыхательный центр либо нарастает слабость дыхательной мускулатуры. В этом случае компенсационные силы не работают;

• Появляется тахикардия – сердцебиение становится частым вследствие повышения напора крови в малом круге циркуляции. Чтобы протолкнуть кровяную жидкость из легких, сердце функционирует сильнее и бьется чаще;
• Ребёнок теряет сознание – нервная материя испытывает воздушный голод, мозговые клетки не поддерживают основные жизнеспособные функции, мозг отключается.

При развитии у ребенка приступа астмы разум восстанавливается после расслабления гладких мышц бронхов через несколько минут. При травмировании, отёке легочной материи ребёнок, не приходя в себя, может погибнуть;

• Снижается артериальное давление – повышение напора в малом круге непосредственно сочетается с гипотонией в большом круге. Это объясняется тем, что газообмен замедляется, и кровь дольше остается в сосудах легочных отделов;
• Появляется кашель, одышка – из-за нехватки воздуха нарушается ритм и частота дыхательных движений, теряется контроль над ними, ребёнок не может сделать глубокий вдох, ему не хватает воздуха. При ОДН синдром быстро нарастает, для восстановления нормального ритма требуется медицинская помощь.

При эмболии дыхательных каналов (скапливается мокрота, возникает бронхоспазм, попадает чужеродное тело) нервные волокна слизистого эпителия бронхов раздражаются, что приводит к кашлю;

• Возникают нескоординированные движения грудной области при дыхании – иногда одно из легких не участвует в дыхании, либо отстаёт в движении. К механизму подключается вспомогательная мускулатура для увеличения объема вдоха;
• Набухают вены на шее, кожные покровы синеют – кровь застаивается в крупных венах, ведущих к сердцу, они расширяются.

Шейные вены располагаются поверхности, их расширение больше заметно. Чаще всего синеют участки, снабженные мелкими сосудами и наиболее удалённые от сердца – это концы пальцев, нос, мочки ушей (акроцианоз).

• Появляется страх смерти – синдром ОДН вызывает смертельную панику, развивается дыхательный страх, беспокойство, возбуждение психомоторного характера;
• Болит внутри грудной области – болевой симптом происходит при заглатывании инородных тел, они царапают слизистый эпителий бронхов и трахеи. Болезненность порой появляется при воспалительных аномалиях плевры и при недостатке питания сердечной мышцы. При туберкулезе или абсцессе легочной материи даже при значительном разрушении ткани легкого болевые ощущения не случаются, так как легочная материя не имеет болевых рецепторов;

Отсутствие дыхания заканчивает острую стадию. Без профессиональной помощи компенсационные реакции истощаются, происходит подавление дыхательного центра, что ведет к смертельному итогу . Современная реанимация обладает достаточными мерами для устранения состояния, чтобы вернуть ребенку жизнь.

ОДН у новорожденных

Недостаточность у новорожденных чаще происходит у тех детей, которые родились с низким весом. Свою роль играет и гипоксия эмбриона во время внутриутробного развития. Как следствие гипоксии развивается спазм сосудов, что ведет к недостатку кислорода.

ОДН у новорожденных возникает при засасывании в дыхательные пути внутренних вод, мекония, кровяной жидкости,

А также при пороках развития органов для дыхания:

• недоразвитие легких;
• закрытие носовых ходов;
• возникновение сообщения между пищеводным каналом и трубкой трахеи.

Это патологическое состояние возникает в первые дни или часы после появления на свет. Часто к острой недостаточности приводит внутриутробная или постнатальная пневмония.

После появления первых признаков дыхательного расстройства проводится кислородная терапия. В тяжелой стадии недостаточности подключается аппарат для искусственной вентиляции легких . Комплекс лечебных мероприятий включает внутривенное введение необходимых лекарственных средств.

Видео

Видео - мед помощь при дыхательной недостаточности

Экстренные лечебные меры

Неотложная помощь при появлении острой дыхательной недостаточности будет зависеть от вида и тяжести нарушений. Медицинские мероприятия на разных стадиях направляются на устранение причины, восстановление нормального газообмена, снятие болевого синдрома и предупреждение развития инфекции.

1. При 1-ой степени ДН ребенка освобождают от тесной одежды, обеспечивают приток свежего воздуха в помещение;
2. При 2-ой степени следует восстановить прохождение дыхательных каналов. Для этого ребенка укладывают на поверхность с приподнятыми ногами, можно на выдохе слегка постучать по грудной клетке;
3. Для устранения бронхоларингоспазма вводится раствор эуфиллина в/м или в/в. Но при низком давлении и частом сердечном ритме Эуфиллин противопоказан;
4. Чтобы разжижить мокроту используют ингаляции или же микстуры для отхаркивания. При отсутствии результата содержимое дыхательных каналов удаляется электроотсосом;
5. Если дыхание всё же не восстанавливается, применяют искусственное дыхание методом рот в рот или рот в нос, либо непосредственно используют специальный аппарат;
6. Когда самостоятельное дыхание восстановилось, используют гипервентиляцию методом ведения газовых смесей. Кислородная терапия проводится при помощи носового зонда либо маски;
7. Для улучшения проходимости воздуха используют щелочные ингаляции в тёплом состоянии, а также бронхолитические препараты, такие как Новодрин, Алупент, Изадрин.

Если возникает отек легких, ребенку следует придать полусидячее положение, опустить ноги вниз, при этом назначают мочегонные средства: Лазикс, Фуросемид, Урегит. Если спазм гортани выражен сильно, используют средства-миорелаксанты.

Чтобы устранить гипоксию применяют Сибазон, Рибофлавин, Натрия оксибутират. При травмах вводят обезболивающие медикаменты: Омнопон, Промедол, Новокаин, Анальгин, Дроперидол, Фентанил.

Для ликвидации углекислых токсинов вводят Натрия гидрокарбонат, Трисамин в/в. Эти средства системного воздействия увеличивают резерв крови, проникают через клеточную оболочку и оказывают осмотическое диуретическое воздействие.

Для корректирования метаболических процессов внутривенно вводится поляризующий коктейль с витамином B6, Панангином, Глюкозой, Кокарбоксилазой.

Совместно с экстренными мероприятиями применяется комплекс лечебных мер для устранения признаков основного недуга.

Для лечения ХДН устранение причины является первоочередной задачей. Для этого принимаются все меры по профилактике обострений болезни бронхолегочной системы.

В зависимости от клинической картины заболевания различают острую и хроническую формы дыхательной недостаточности, развивающиеся по сходным патогенетическим механизмам. Обе формы дыхательной недостаточности отличаются друг от друга, прежде всего, скоростью изменения газового состава крови и возможностью формирования механизмов компенсации этих нарушений. Этим определяются характер и тяжесть клинических проявлений, прогноз и, соответственно, объем лечебных мероприятий. Так, острая дыхательная недостаточность возникает в течение нескольких минут или часов после начала действия вызывающего ее фактора. При хронической дыхательной недостаточности гипоксемия и гиперкапния артериальной крови формируются постепенно, параллельно прогрессированию основного патологического процесса в легких ли других органах и системах), а клинические проявления дыхательной недостаточности существуют, как правило, в течение многих лет.

Тем не менее, было бы неверным отождествлять тяжесть обеих форм дыхательной недостаточности только скоростью развития симптомов: острая дыхательная недостаточность в ряде случаев может протекать сравнительно легко, а хроническая дыхательная недостаточность, особенно на заключительной стадии болезни - крайне жело, и наоборот (А.П. Зильбер). Все же медленное развитие дыхательной недостаточности при ее хронической форме, несомненно, способствует формированию у больных многочисленных компенсаторных механизмов, обеспечивающих, до поры до времени, сравнительно небольшие изменения газового состава крови и кислотно-основного состояния (по крайней мере, условиях покоя). При острой дыхательной недостаточности многие компенсаторные механизмы не успевают сформироваться, что в большинстве случаев приводит к развитию тяжелых клинических проявлений дыхательной недостаточности и к быстрому развитию ее осложнений. Анализ клинической картины заболевания в большинстве случаев позволяет достаточно надежно выявить сам факт наличия дыхательной недостаточности и ориентировочно оцепить ее степень, то же время для изучения конкретных механизмов и формы дыхательной недостаточности необходим более детальный анализ газового состава крови, изменений легочных объемов и емкостей, вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионной способности легких и других параметров.

Хроническая дыхательная недостаточность

Наиболее значимыми клиническими признаками хронической дыхательной недостаточности являются:

• одышка;
• центральный (диффузный) цианоз;
• усиление работы дыхательных мышц;
• интенсификация кровообращения (тахикардия, увеличение сердечного выброса и др.);
• вторичный эритроцитоз.

Одышка (диспное) - наиболее постоянный клинический симптом дыхательной недостаточности. Она возникает в тех случаях, когда аппарат вентиляции не может обеспечить необходимый уровень газообмена, адекватный метаболическим потребностям организма (А.П. Зильбер).

Одышка - это субъективное тягостное ощущение нехватки воздуха, дыхательного дискомфорта, которое часто сопровождается изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Основной причиной одышки у больных с хронической дыхательной недостаточности является «перевозбуждение» дыхательного центра, инициируемое гиперкапнией, гипоксемией и изменением рН артериальной крови.

Как известно, изменение функциональной активности дыхательного центра происходит под действием потока афферентной импульсации, исходящей от специальных хеморецепторов каротидного тельца, расположенного в области бифуркации сонной артерии, а также от хеморецепторов вентрального отдела продолговатого мозга. Гломусные клетки каротидного тельца чувствительны к снижению РаО2, повышению РаСО2 и концентрации ионов водорода (Н +), а хеморецепторы продолговатого мозга - только к повышению РаСО 2 и концентрации водородных ионов (Н +).

Дыхательный центр, воспринимая афферентную импульсацию от этих хеморецепторов, постоянно контролирует наличие (или отсутствие) гипоксемии и гиперкапнии, и в соответствии с этим регулирует интенсивность потока эфферентных импульсов, направляющихся к дыхательным мышцам. Чем сильнее выражены гиперкапния, гипоксемия и изменения рН крови, тем больше оказываются глубина и частота дыхания и тем выше минутный объем дыхания и больше вероятность появления одышки.

Известно, что основным стимулом дыхательного центра, реагирующего на изменение газового состава крови, является повышение РаСО 2 (гиперкапния); стимуляция дыхательного центра приводит к увеличению глубины и частоты дыхания и к возрастанию минутного объема дыхания. На схеме показано, что скорость увеличения минутного объема дыхания при повышении РаСО 2 существенно возрастает па фоне одновременного снижения парциального давления О 2 в артериальной крови. Наоборот, снижение РаСО 2 ниже 30-35 мм рт. ст. (гипокапния) приводит к уменьшению афферентной импульсации, снижению активности дыхательного центра и уменьшению минутного объема дыхания. Причем критическое падение РаСО 2 может сопровождаться апноэ (временной остановкой дыхания).

Чувствительность дыхательного центра к гипоксемической стимуляции хеморецепторов каротидной зоны ниже. При нормальном РаСО 2 в крови минутный объем дыхания начинает заметно увеличиваться только при снижении РаО2 до уровня менее 60 мм рт. ст., т.е. при выраженной дыхательной недостаточности. Увеличение объема дыхания при развитии гипоксемии происходит в основном путем повышения частоты дыхательных движений (тахипноэ).

Следует добавить, что изменения рН артериальной крови влияют на дыхательный центр аналогично колебаниям значений РаСО 2: при уменьшении рН менее 7,35 (дыха тельный или метаболический ацидоз) возникает гипервентиляция легких и возрастает минутный объем дыхания.

В результате обусловленных изменением газового состава крови увеличения глуби пы и частоты дыхания происходит раздражение рецепторов растяжения и ирритантных рецепторов трахеи и бронхов, реагирующих на быстрое увеличение объемной с ко роста потока воздуха, а также проприорецепторов дыхательных мышц, чувствительных к повышению легочного сопротивления. Поток афферентных импульсов от этих и других рецепторов достигает не только дыхательного центра, но и коры головного мозга, в связи с чем у больного появляются ощущения дыхательного дискомфорта, затруднения дыхания, одышки.

В зависимости от характера патологического процесса в легких, вызвавшего развитие дыхательной недостаточности, внешние объективные проявления одышки могут носить различный характер В зависимости от этого выделяют следующие варианты одышки:

1. Инспираторная одышка с признаками затруднения вдоха, развивающаяся при патологических процессах, сопровождающихся сдавлением легкого и ограничением экскурсии легких (плевральный выпот, ппевмоторакс, фиброторакс, паралич дыхательных мышц, выраженная деформация грудной клетки, анкилоз реберно-позвоночных сочленений, уменьшение растяжимости легочной ткани при воспалительном или гемодинамическом отеке легких и др.). Инспираторная одышка чаще наблюдается при вентиляционной дыхательной недостаточности по рестриктивному типу.
2. Экспираторная одышка с затруднением выдоха, которая чаще всего свидетельствует о наличии дыхательной недостаточности по обструктивному типу.
3. Смешанная одышка, свидетельствующая о сочетании рестриктивных и обструктивних расстройств.
4. Частое поверхностное дыхание (тахипноэ), при котором больные не могут четко определить, затруднен ли вдох или выдох, а объективные признаки такого затруднения отсутствуют.

Следует подчеркнуть, что понятие тахипноэ (учащение дыхания) и диспноэ (одышка) не совсем идентичны. В принципе тахипноэ может не сопровождаться ощущением дыхательного дискомфорта (например, у здоровых людей во время физической нагрузки). В этих случаях учащение дыхания возникает за счет раздражения рецепторов бронхов, легких, а также дыхательных мышц, реагирующих па нагрузочное увеличение метаболизма. Тем не менее, при дыхательной недостаточности у больных учащение дыхания (тахипноэ), как правило, сопровождается дыхательным дискомфортом (тягостным ощущением нехватки воздуха). При этом следует помнить, что увеличение частоты дыхательных движений приводит к уменьшению эффективности дыхания, поскольку сопровождается увеличением отношения функционального мертвого пространства к дыхательному объему (МП/ДО). В результате для обеспечения прежнего объема дыхания дыхательным мышцам приходится выполнять существенно больше работы, что рано или поздно приводит к их утомлению и прогрессирующему снижению легочной вентиляции. С другой стороны, это усиливает поток афферентной импульсации с проприорецепторов дыхательных мышц, который, достигая коры головного мозга, вызывает ощущение дыхательного дискомфорта (диспноэ).

Цианоз кожи и слизистых оболочек, появляющийся при дыхательной недостаточности, относится к объективным клиническим признакам артериальной гипоксемии. Он появляется при снижении РаО2 меньше 70-80 мм рг. ст. Цианоз связан с нарушением оксигенации крови в легких и с увеличением содержания восстановленного гемоглобина в капиллярной крови.

Известно, что у здорового человека уровень восстановленного гемоглобина в крови, отекающей от легких, никогда не превышает 40 г/л; кожа при этом имеет нормальную розоватую окраску. При нарушениях газообмена в легких при дыхательной недостаточности в артериальную систему большого круга кровообращения из легких поступает кровь, богатая восстановленным гемоглобином (в концентрации больше 40 г/л), в связи с чем развивается диффузный (центральный) цианоз, нередко придающий коже своеобразный сероватый оттенок. Цианоз особенно заметен на лице, на слизистой губ и языка, па коже верхней половины туловища. Если сопутствующие нарушения кровообращения отсутствуют, конечности при этом остаются теплыми.

Центральный (диффузный, теплый) цианоз является важным объективным признаком как вентиляционной, так и паренхиматозной дыхательной недостаточности, хотя интенсивность синюшной окраски кожи и слизистых не всегда отражает степень артериальной гипоксемии.

Следует помнить, что при выраженной анемии и снижении уровня общего гемоглобинна до 60-80 г/л цианоз даже при значительных поражениях легких не выявляется, поскольку для его появления необходимо, чтобы более половины всего гемоглобина 40 г/л из 60-80 г/л) находилось в восстановленной форме, что несовместимо с жизнью. Напротив, при наличии эритроцитоза и повышении уровня общего гемоглобина в крови до 180 г/л и выше цианоз может развиваться даже при отсутствии дыхательной недостаточности. В таких случаях диагностическое значение этого симптома снижается.

Иногда при вентиляционной дыхательной недостаточности с выраженной гиперкапнией при осмотре выявляют безболезненный румянец на щеках, обусловленный расширением периферических сосудов.

Наконец, при обструктивном типе дыхательной недостаточности во время осмотра, наряду с цианозом, можно выявить выраженное набухание вен шеи, обусловленное повышением внутригрудного давления и нарушением оттока крови по венам в правое предсердие, приводящим к увеличению центрального венозного давления (ЦВД). Набухание вен шеи вместе с центральным цианозом и экспираторной одышкой, как правило, свидетельствуют о выраженной дыхательной недостаточности по обструктивному типу.

Усиление работы дыхательных мышц

Усиление работы дыхательных мышц и подключение к акту дыхания вспомогательной мускулатуры - важнейший клинический признак обеих форм дыхательной недостаточности. Напомним, что помимо диафрагмы (основной дыхательной мышцы) существуют и другие (вспомогательные) мышцы вдоха и выдоха. Наружные межреберные мышцы, а также передние внутренние мышцы относятся к мышцам вдоха, а мышцы передней брюшной стенки - с мышцам выдохи. Лестничные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы поднимают и фиксируют грудную клетку во время вдоха.

Значительное давление этих мышц во время дыхательного цикла, которое легко заметить при внимательном осмотре грудной клетки, указывает на возрастание сопротивления воздухоносных путей при бронхообструктивном синдроме или на наличие выраженных рестриктивных расстройств. Усиление работы дыхательных мышц часто проявляется выраженным западением межреберных промежутков, яремной ямки, над- и подключичных областей во время вдоха. При тяжелом бронхообструктивном синдроме (например, во время приступа бронхиальной астмы) больные обычно занимают вынужденное положение, упираясь руками о край стола, кровати, в колени, и фиксируя таим образом плечевой пояс для подключения к дыханию вспомогательных мышц спины, плечевого пояса и грудных мышц.

Интенсификация кровообращения

Тахикардия развивается на любых стадиях дыхательной недостаточности. Вначале на имеет в известной мере компенсаторный характер и направлена на сохранение увеличение сердечного выброса и системного артериального давления, что необходимо для более адекватного обеспечения тканей кислородом. При тяжелом течении заболевания, несмотря па »хранение и даже усиление тахикардии, ударный объем, сердечный выброс, артериальное давление могут снижаться.

Вторичный эритроцитоз

Вторичный эритроцитоз, нередко выявляемый при дыхательной недостаточности, также носит компенсаторный характер. Он развивается за счет раздражения костного мозга гипоксией и сопровождается увеличением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в периферической крови. При этом кожные покровы больных с дыхательной недостаточностью выглядят синюшно-бардовыми, вторичный эритроцитоз при хронической дыхательной недостаточности сопровождается ухудшением реологических свойств крови, что способствует прогрессированию легочной артериальной гипертензии.

Таким образом, клиническое обследование больного в большинстве случаев позволяют выявить основные признаки хронической дыхательной недостаточности и дифференцировать синдром бронхиальной обструкции и рестриктивные нарушения дыхания. Правда, следует оговориться, что описанные клинические признаки дыхательной недостаточности относятся преимущественно к диагностике компенсированной дыхательной недостаточности. Для выявления компенсированной дыхательной недостаточности, при которой ряд описанных выше механизмов обеспечивают в условиях покоя нормальный газовый состав »термальной крови, клинические признаки необходимо оцепить во время физической нагрузки. На практике для предварительной оценки степени дыхательной недостаточности и обычно ориентируются па основной клинический признак - одышку, учитывая также условия ее появления.

В зависимости от выраженности одышки и других признаков хронической дыхательной недостаточности различают три степени ее тяжести:

• I степень - появление одышки при необходимости выполнить физическую нагрузку, превышающую повседневную;
• II степень - возникновение одышки и других признаков дыхательной недостаточности при выполнении обычных повседневных нагрузок;
• III степень - появление признаков дыхательной недостаточности даже в покое.

Следует также добавить, что у части больных с хронической дыхательной недостаточности при клиническом следовании можно выявить объективные признаки легочной артериальной гипертензии и и хронического легочного сердца.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность - одно из наиболее тяжелых осложнений различных заболеваний легких, грудной клетки, нейромышечного аппарата дыхания и т.п. Острая дыхательная недостаточность, несомненно, служит одним из основных показателей тяжести течения пневмонии и многих других заболеваний легких. Она может развиваться в первые несколько часов или суток заболевания. Возникновение острой дыхательной недостаточности требует проведения интенсивной терапии, поскольку в большинстве случаев представляет непосредственную угрозу жизни больного (С.Н. Авдеев).

Смертность при острой дыхательной недостаточности достигает 40-49% и зависит от характера заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность, тяжести нарушения функции легких и других органов и систем. По данным H.J. Kim и D.H. Ingbar (2002), к факторам, усугубляющим тяжесть острой дыхательной недостаточности и приводящим к увеличению частоты летальных исходов, относятся:

• тяжелое повреждение легких;
• необходимость создания при ИВЛ высокой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2 больше 60-80%);
• необходимость создания при ИВЛ пикового инспираторного давления больше 50 мм вод. ст.;
• длительное пребывание на ИВЛ;
• наличие полиорганной недостаточности.

Последний фактор в ряде случаев имеет решающее значение, поскольку недостаточное обеспечение органов и тканей О 2 приводит к резкому нарушению клеточного метаболизма, а в тяжелых случаях - к необратимым изменениям в органах. Прежде всего страдают наиболее чувствительные к дефициту кислорода жизненно важные органы головной мозг и сердце.

Наиболее часто острая дыхательная недостаточность развивается при следующих заболеваниях: . пневмонии;

• отеке легких (гемодипамическом, воспалительном, токсическом);
• обструкции воздухоносных путей при бронхиальной астме, астматическом статусе, ХОБЛ, аспирации желудочного содержимого и т.п.;
• плевральном выпоте;
• пневмотораксе;
• ателектазе легких;
• нейромышечных заболеваниях, ограничивающих функцию дыхательных мышц;
• передозировке лекарственных средств (наркотических анальгетиков, седативных, барбитуратов);
• нарушениях дыхания во время сна и других.

Клиническая картина острой дыхательной недостаточности характеризуется быстрым нарастанием симптоматики и вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов, в первую очередь ЦНС, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, печени и самих легких. При острой дыхательной недостаточности обычно выделяют три патогенетические стадии:

• 1- я стадия - в покое явные клинические признаки нарушения газообмена отсутствуют, но уже появляются симптомы, указывающие па компенсаторную активацию дыхания и кровообращения.
• 2- я стадия - в покое появляются клинические и лабораторные признаки гиперкапнии и/или гипоксемии.
• 3- я стадия - развиваются выраженная декомпенсация респираторных функции, дыхательный и метаболический ацидоз, появляются и быстро прогрессируют признаки полиорганной недостаточности.

Одышка - один из первых клинических признаков острой дыхательной недостаточности. Чаще всего дыхание учащается (тахипноэ), что, как правило, сопровождается быстро прогрессирующим ощущением дыхательного дискомфорта (диспноэ). Число дыхательных движений обычно превышает 24 в мин.

Иногда, в зависимости от этиологии острой дыхательной недостаточности, появляются объективные признаки заруднепия вдоха или выдоха (инспираторная или экспираторная одышка). В этих случаях особенно заметно выраженное перенапряжение дыхательных мышц, работа которых резко увеличена, и па нее затрачивается значительная часть кислорода и энергии. Со временем такое перенапряжение дыхательных мышц приводит к их утомлению снижению сократимости, что сопровождается еще более выраженным нарушением легочной вентиляции и нарастанием гиперкапнии и дыхательного ацидоза.

Слабость диафрагмы, межреберных и других дыхательных мышц сопровождается большим напряжением мышц шеи, судорожными движениями гортани во время вдоха, что отражает крайнюю степень утомления дыхательной мускулатуры. При этом сдует помнить, что инспираторное напряжение дыхательных мышц может развиваться на поздних стадиях не только рестриктивных, но и выраженных обструктивных расстройств, указывая на значительное повышение сопротивления воздухоносных путей. В финальной стадии острой дыхательной недостаточности возможна десинхронизация сокращения дыхательных мышц, являющаяся важным признаком критического нарушения центральной регуляции дыхания. Кроме того, при тяжелой дыхательной недостаточности могут наблюдаться три классических «»логических типа дыхания: 1) дыхание Чейна-Стокса, 2) дыхание Биота и 3) дыхание Куссмауля. Эти типы дыхания так или иначе связаны с тяжелым, в том числе гипоксическим поражением головного мозга и дыхательного центра, но неспецифичны для дыхательной недостаточности. Дыхание Чейна-Стокса характеризуется плавным нарастанием дыхательной активности и таким же постепенным ее угасанием с относительно короткими периодами апноэ. Дыхание Чейна-Стокса обусловлено угнетением хеморецепторов вентрального отдела головного мозга, реагирующих на повышение РаСО 2 и концентрации ионов Н+ вице всего наблюдается при нарушениях кровоснабжения дыхательного центра на фоне повышения внутричерепного давления, отека мозга, сердечной, сосудистой и дыхательной недостаточности, обычно на терминальной стадии болезни. Дыхание Биота отличается периодическим прекращением дыхательной активности в течение 10-30 с (сравнительно длительные периоды апноэ) с кратковременным ее восстановлением. Дыхание Биота наблюдается при глубокой гипоксии головного мозга и дыхательного центра на фоне опухолей мозга, черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, тяжелой дыхательной недостаточности. Дыхание Куссмауля - глубокое шумное частое дыхание, возникающее, как правило, при выраженном метаболическом ацидозе и токсическом поражении дыхательного центра (диабетический кетоацидоз, уремия, тяжелая дыхательная или сердечная недостаточность.

Бледность и диффузный цианоз

Ранние стадии развития острой дыхательной недостаточности нередко характеризуются появлением бледности кожных покровов, наряду с тахикардией и тенденцией к увеличению системного артериального давления, указывающей на выраженную централизацию кровообращения. Нарастание артериальной гипоксемии сопровождается появлением диффузного цианоза, отражающего быстрое увеличение содержания восстановленного (несатурированного) гемоглобина в периферической крови. В тяжелых случаях, при появлении признаков выраженного нарушения микроциркуляции, цианоз приобретает своеобразный сероватый опенок («землистый» цвет кожи). Кожа становится холодной, влажной, покрывается липким холодным потом.

При острой дыхательной недостаточности важно оценить не только выраженность и распространенность цианоза, но и его изменение под влиянием кислородотерапии и ИВЛ: отсутствие изменения свидетельствует о наличии паренхиматозной дыхательной недостаточности, в основе которой лежит формирование выраженных вентиляционно-перфузионных расстройств. Положительная реакция на кислородотерапию с высоким (до 100%) содержанием О2 во вдыхаемом воздухе указывает па преобладание нарушений диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану и т.п.

Гемодинамические расстройства

Развитие острой дыхательной недостаточности практически во всех случаях сопровождается тахикардией, что на начальных стадиях дыхательной недостаточности отражает характерную для этой патологии компенсаторную интенсификацию и централизацию кровообращения. Однако в тяжелых случаях, когда за счет выраженной гипоксии и ацидоза нарушается нейрогуморальная регуляция ритма сердца, возникают ишемия миокарда и нарушение сократительной способности сердечной мышцы, появляется брадикардия, которая при острой дыхательной недостаточности нередко предвещает развитие желудочковой экстрасистолии и фибрилляции желудочков.

Динамика системного артериального давления имеет двухфазный характер. В начальных стадиях острой дыхательной недостаточности, как правило, развивается артериальная гипертензия (в том числе за счет централизации кровообращения). Однако поздние стадии характеризуются стойким и прогрессирующим снижением артериального давления - артериальной гипотензией, обусловленной нарастающей гиповолемией и снижением сердечного выброса.

Полиорганная недостаточность

Признаки гипоксии ЦНС появляются при тяжелой острой дыхательной недостаточности. Больные становятся беспокойными, возбуждены, иногда эйфоричны. Дальнейшее прогрессирование острой дыхательной недостаточности сопровождается постепенным угасанием сознания и развитием комы. В этот период нередко возникают судороги. Считают, что неврологические расстройства появляются при РаО2 меньше 45 мм рт. ст.

Полиорганная недостаточность развивается при тяжелой острой дыхательной недостаточности. Помимо описан пых нарушений функционирования ЦНС и системы кровообращения могут развиться:

• снижение диуреза (олиго- и анурия);
• парез кишечника;
• острые эрозии и язвы в желудке и кишечнике, а также желудочно-кишечные кровотечения;
• нарушение функции печени, почек (печеночно-почечная недостаточность) и других органов.
], , , ,

Дыхательной недостаточностью называют состояние, когда процесс дыхания не способен обеспечить организм достаточным объемом кислорода и вывести нужный объем углекислого газа.

Клиническая картина

Такой недуг у детей может вызвать серьезные последствия, поэтому родители должны знать какие факторы влияют на появление патологии. Возникать такое состояние в детском возрасте может из-за целого ряда причин. Основными из них врачи считают:

Виды дыхательной недостаточности у детей

По механизму появления данная проблема делиться на паренхиматозную и вентиляционную.

Дыхательная недостаточность также может быть острой (ОДН) и хронической. Острая форма развивается в течение короткого времени, а хроническая недостаточность может продолжаться несколько месяцев и даже лет.

Степени дыхательной недостаточности

По своей тяжести принято выделять 4 степени данной патологии, которые отличаются клиническими проявлениями.

Нарушение дыхания у новорожденных

Дыхательная недостаточность может возникнуть и у грудничков. Причинами этого могут являться:

Дыхательная недостаточность у новорожденных недоношенных детей вызывается синдромом дыхательных расстройств.

Все принципы лечения направлены на то, чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, избавится от бронхоспазмов и отека легких, а также положительно воздействовать на дыхательную функцию крови и устранить обменные нарушения.

Симптоматика острой и хронической дыхательной недостаточности

Симптомами острой формы заболевания являются:

При хронической недостаточности возникают те же самые симптомы, что и при острой дыхательной недостаточности у детей, только появляются они не сразу, а постепенно. Но стоит заметить, что у детей данная патология развивается намного быстрее, чем у взрослых людей. Это можно объяснить особенностями анатомии детского организма.

Дети более подвержены отеками слизистой, секрет у них образовывается быстрее, а мышцы дыхательной системы не такие развитые, как у взрослых.

Потребность детей в кислороде намного больше, чем у взрослых, поэтому последствия дыхательной недостаточности у них могут быть более серьезными. При хронической недостаточности у ребенка меняется тембр голоса, появляется кашель и при дыхании слышны хрипы.

Осложнения патологии

Дыхательная недостаточность является очень серьезным нарушением, которое может привести к серьезным последствиям. Со стороны сердечнососудистой системы может возникнуть ишемия, аритмия, перикардит, а также гипотония.

Влияет данное состояние и на нервную систему. Оно может стать причиной психозов, полинейропатии, снижения умственной активности, слабости мышц и даже комы.

Также дыхательная недостаточность может вызвать язву желудка, кровотечения в пищеварительном тракте, нарушение работы печени и желчного пузыря. Острая дыхательная недостаточность даже угрожает жизни ребенка.

Лечение дыхательной недостаточности у детей

Сначала все лечение направлено на восстановление легочной вентиляции и освобождение дыхательных путей. Для этого применяют лечение кислородом, которое помогает привести в норму газовый состав крови. Кислород назначают даже тем пациентам, которые сами дышат.

Для лечения хронической недостаточности, в большинстве случаев, назначается респираторная терапия, которая включает в себя:

• ингаляции;
• респираторную физиотерапию;
• оксигенотерапию;
• аэрозольную терапию;
• прием антиоксидантов.

Если проблемы с дыханием у маленьких пациентов вызваны инфекциями, то им назначают антибиотики. Выбор данных препаратов происходит только после того, как будет проведен тест на чувствительность.

Для того чтобы очистить бронхи от скопившегося там секрета, пациенту назначают отхаркивающие средства – микстура из алтайского корня, Мукалтин. Также мокроту из бронхов врачи могут удалить через нос или рот эндобронхоскопом.

После того, как дыхание ребенка пришло в норму, врачи приступают у симптоматической терапии. Если у ребенка был отек легких, то ему назначаются диуретики. Чаще всего применяется Фуросемид. Для устранения боли ребенку назначаются обезболивающие средства – Панадол, Ибуфен, Нимесил.

Основные методы диагностики

Первым делом врач изучает анамнез больного и узнает о беспокоящих симптомах. Очень важно установить, если у ребенка болезни, которые могут стать причиной развития недостаточности.

Далее проводится общий осмотр. Во время него специалист изучает грудную клетку и кожные покровы пациента, делает подсчет частоты дыхания и сердцебиения, прослушивает легкие фонендоскопом.

Также обязательным исследованием при диагностике этой патологии является анализ газового состава крови. Он дает возможность узнать степень ее насыщенности кислородом и углекислым газом. Изучению подвергается и кислотно-щелочной баланс крови.

Дополнительными методами диагностики является рентгенография грудной клетки и магнитно-резонансная томография. В некоторых случаях врач может назначить ребенку консультацию пульмонолога.

Первая помощь детям при острой дыхательной недостаточности

Это опасное патологическое состояние может развиваться очень быстро, поэтому каждый родитель должен знать способы оказания первой помощи своему ребенку.

Малыша нужно положить на правый бок и освободить его грудную клетку от тесной одежды. Чтобы язык не запал и еще больше не перекрыл дыхательные пути, голову ребенка нужно откинуть назад. При возможности нужно убрать из носоглотки слизи и инородные тела (если есть). Сделать это можно при помощи марлевой салфетки. Дальше необходимо дождаться скорой помощи.

Врачи проведут процедуру аспирации секрета из дыхательных путей, интубацию трахеи или другие процедуры, позволяющие ребенку снова начать дышать. Затем малыша могут подключить к ИВЛ и продолжить лечение в больнице.

Профилактические меры

Так как дыхательная недостаточность является не отдельной болезнью, а симптомом других серьезных заболеваний и следствием механических воздействий, то профилактика данного состояния заключается в своевременном лечении этих причин. Также очень важно ограничить ребенка от контакта с аллергенами и токсическими веществами.

Кроме того нужно регулярно проходить с ребенком осмотр у специалистов для того чтобы они смогли как можно раньше выявить любые патологии органов дыхания.

Дыхательная недостаточность очень серьезное патологическое состояние, которое может привести к гипоксии и даже к смерти. Поэтому всем нужно знать, что делать при этом заболевании. Если все меры сделаны вовремя, то устранить данный симптом можно довольно легко. Главное обращать внимание на все жалобы ребенка и не тянуть с походом к врачу.

Острая дыхательная недостаточность у детей является состоянием, при котором их легкие не справляются с поддержанием нормального газового состава крови, т.е. ткани недополучают кислород и в них накапливается избыток углекислоты. Поэтому главным механизмами повреждения при недостаточности дыхания являются гипоксемия (нехватка кислорода) и гиперкапния (переизбыток углекислоты), приводящие к метаболическим сдвигам.

Синдром дыхательной недостаточности является следствием различных состояний и заболеваний в детском возрасте:

• Бронхиальная астма (это самая частая причина у детей старшего возраста)
• Стенозирующий ларинготрахеит (самая частая причина у детей младшего возраста)
• Эпиглоттит
• Обструктивный бронхит
• Попадание инородных тел в ротоглотку или носоглотку и их опускание ниже
• Аспирация рвотных масс
• Недоношенность, при которой имеется истинная недостаточность сурфактанта (вещество, помогающее легким расправляться и не слипаться при выдохе)
• Врожденные пороки легких и сердца
• Инфекции дыхательных путей
• Заболевания сердца.

Стенозирующий ларинготрахеит – основная причина острой недостаточности дыхательной системы у детей в возрасте от года до 6. Он часто осложняет грипп и другие дыхательные инфекции. Симптомы стенозирующего ларинготрахеита появляются на 1-е или 2-е сутки инфекционной болезни.

Анатомические особенности детей предрасполагают к частому осложнению основного заболевания острой недостаточностью дыхания.
Такими особенностями являются:

• Приподнятое положение ребер, придающее грудной клетке «экспираторный» вид, т.е. она находится в состоянии выдоха
• Изначально сниженный дыхательный объем
• Учащенное дыхание (в сравнении со взрослыми)
• Узость дыхательных путей
• Быстрая утомляемость дыхательных мышц
• Сниженная сурфактантная активность.

Поэтому родители всегда следует быть настороже для своевременного выявления острой недостаточности дыхания, если у ребенка появился какой-либо причинный фактор (в первую очередь, респираторные инфекции).

Виды дыхательной недостаточности

В зависимости от развивающихся нарушений газового состава крови выделяют три основные степени дыхательной недостаточности:

1. Гипоксемическая , при которой имеется дефицит кислорода в крови (напряжение углекислоты может быть нормальным, а может быть слегка повышенным). Этот вид недостаточности развивается из-за нарушения между альвеолами и капиллярами
2. Гиперкапническая – возникает из-за резко учащенного дыхания (избыток углекислоты преобладает над недостатком кислорода)
3. Смешанная.

Степени

Степени дыхательной недостаточности у детей определяют тяжесть его состояния. При первой степени сознание ребенка ясное, кожные покровы нормального цвета, но появляется беспокойство и одышка, учащается сердцебиение (на 5-10% от нормы).
Для второй степени характерна бОльшая выраженность симптомов:

• Втяжение межреберий, надключичных областей и области над яремной вырезкой
• Шумное дыхание, слышное на расстоянии
• Синюшный цвет кожи, появляющийся при возбуждении ребенка
• Учащение пульса на 10-15% больше нормы для данного возраста.

Третья степень представляет серьезную опасность для здоровья ребенка. Ее характеристиками являются:

• Аритмичность дыхания на фоне удушья
• Периодическое выпадение пульса
• Пароксизмальное учащение сердцебиения
• Постоянная (не только при возбуждении, но и в покое) синюшность кожи и слизистых.

Диагностика

Окончательный диагноз острой дыхательной недостаточности у детей выставляется после определения газов крови. Достаточно одного из двух признаков (определяются в артериальной крови):

• Напряжение кислорода 50 мм рт.ст. и менее
• Напряжение углекислоты 50 мм рт.ст. и более.

Но зачастую определить газовый состав не представляется возможным. Поэтому врачи (и родители) ориентируются на клинических проявлениях, доступных исследованию в любой ситуации.
Клинические признаки недостаточности дыхательной функции – это:

1. Учащение дыхания, на смену которому приходит его урежение
2. Нерегулярный пульс
3. Отсутствие дыхательных шумов
4. Стридорозное и свистящее дыхание
5. Втяжение межреберий
6. Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания
7. Синюшное окрашивание конечностей, кончика носа и носогубного треугольника
8. Предобморочное состояние, которое может смениться потерей сознания.

Лечение

Лечение недостаточности дыхания в детском возрасте проводится по нескольким направлениям:

• Возобновление проходимости воздуха по дыхательным путям (извлечение попавшего туда инородного тела, снятие воспалительного отека и т.д.)
• Коррекция метаболических нарушений, развившихся на фоне гипоксии
• Назначение антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений.

Однако проведение такого лечения возможно только в стационаре. В домашних условиях родители должны знать правила неотложной помощи , которую следует незамедлительно оказать ребенку:

До начала выполнения этих правил следует обратиться в службу скорой помощи!

1. Удаление постороннего предмета из глотки или аспирированных рвотных масс
2. Ингаляции бронхорасширяющего препарата при бронхиальной астме (оно всегда должно быть в домашней аптечке)
3. Обеспечение притока воздуха, насыщенного кислородом (открыть окна)
4. Паровые ингаляции при отеке гортани, являющегося главным признаком стенозирующего ларинготрахеита
5. Ванны ног
6. Теплое питье в большом количестве.

У детей удалять инородные тела вслепую нельзя, т.к. это может привести к полной обструкции дыхательных путей. Рекомендуется положить руки на эпигастральную область и произвести толчок вверх. Появившееся инородное тело можно извлечь.

Поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью при появлении симптомов недостаточности дыхательной функции у детей является причиной низкой эффективности фармакологической терапии. Поэтому в педиатрической практике достаточно часто возникают показания для проведения коникотомии (рассечения гортани) и искусственной вентиляции легких с помощью интубации трахеи.

Предупредить эти серьезные манипуляции у ребенка можно, если знать признаки остроразвивающейся недостаточности и сразу вызвать скорую, одновременно выполнив правила неотложной помощи (на месте, где все произошло).

Как распознать дыхательную недостаточность у ребенка обновлено: Апрель 18, 2016 автором: admin

Дыхательная недостаточность чаще всего развивается у людей с проблемами легочной, сердечно-сосудистой системы или патологией мускулатуры грудной клетки. Такое состояние возникает тогда, когда потребность в кислороде организма не удовлетворяется, происходит нарушение газового состава крови и ткани страдают от гипоксии. При легкой степени дыхательной недостаточности концентрация кислорода может находиться в пределах нормы, но поддерживается она за счет включения компенсаторных механизмов, которые со временем истощаются.

Показать всё

Характеристика синдрома

Дыхательная недостаточность - это синдром, а не заболевание, и к его возникновению приводят различные патологические состояния организма. В основном появление этого состояния связано с патологией легочной системы, которая по различным причинам перестает выполнять свою главную функцию - газообмен. В крови снижается содержание кислорода и повышается содержание углекислого газа, и периферические ткани начинают страдать от гипоксии.

Вследствие этого нарушается газовый состав крови, что очень опасно для человека, особенно если эти изменения произошли в течение короткого времени, т. е. развилась острая дыхательная недостаточность. Такое состояние угрожает жизни больного и требует немедленной помощи. Нарушения нормального содержания кислорода и углекислого газа в крови приводят к сдвигу кислотно-основного равновесия, снижается рН крови и развивается ацидоз. Он негативно влияет на центральную нервную систему и усугубляет проявления острой гипоксии мозга.

Особо опасным для жизни больного является снижение парциального давления кислорода крови ниже 60 мм.рт.ст. и/или повышения углекислого газа выше 45 мм.рт.ст.

Причины

Вызывают нарушения в обеспечении организма кислородом различные легочные и внелегочные заболевания. Они протекают как остро, так и хронически. К основным патологиям, способным вызвать дыхательную недостаточность (ДН) относят:

• Острые заболевания дыхательной системы - приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, ателектаз, пневмония, плеврит.
• Хронические заболевания легких - бронхоэктатическая болезнь, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), эмфизема.
• Различные заболевания сердечно-сосудистой системы - сердечная недостаточность, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия), стеноз двустворчатого клапана.
• Нарушения в нервно-мышечной системе - миастения, синдром Гиена-Баре и др.
• Серьезные нарушения в работе центральной нервной системы - повреждение дыхательного центра в результате травмы или инсульта может привести к остановке дыхания.
• Патология сосудов сердца/легких.

Часто выяснить причину не составляет труда, особенно если дыхательная недостаточность выражена не сильно и есть время на постановку диагноза. В случае же острой ДН понять этиологию очень сложно, а иногда просто нет времени на это, так как пациенту необходимо оказывать неотложную помощь, а затем уже ставить диагноз.



Классификация

Классификация дыхательной недостаточности довольно сложна и включает в себя разделения, основанные на этиологии, механизме возникновения и скорости течения. Так, в зависимости от этиологии выделяют следующие виды ДН:

• Обструктивную ДН - развивается при нарушении проходимости трахеобронхиального дерева, вследствие перекрытия его инородным телом, слизью или гноем. Такое состояние характерно при хронических бронхитах, опухолевых образованиях, растущих в просвет бронха и уменьшающих его просвет, бронхоспазме, различных стриктурах трахеи и бронхиального дерева и др.
• Рестриктивная - связана с нарушением эластичности легочной ткани. Дыхательную недостаточность рестриктивного типа еще называют ограничительной, так как происходит уменьшение растяжимости легких, что не позволяет осуществлять полноценный цикл вдоха и выдоха. Подобный вид ДН развивается при плевритах, гидротораксе, пневмотораксе, пневмосклерозе, кифосколиозе и др.
• Смешанная - при этом виде ДН имеются рестриктивные нарушения дыхания совместно с обструктивными. Развивается при длительно текущих заболеваниях сердечно-сосудистой системы в комбинации с патологией легких (легочное сердце).
• Гемодинамическая ДН - возникает в том случае, когда участок легочной ткани перестает кровоснабжаться. При непоступлении крови к альвеолам не происходит газообмен и организм не получает кислорода. Такое состояние развивается при закупорке тромбом или эмболом ветвей легочной артерии, в результате чего определенный участок легких выключается из кровообращения, и чем он больше, тем опаснее нарушение. Заболевание называется тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА.
• Диффузная - особый вид дыхательной недостаточности также называется болезнью гиалиновых мембран или респираторным дистресс-синдромом. Особенно часто развивается у детей, рожденных раньше срока, и связана с недостаточностью сурфактанта в альвеолах. Суть образования этого типа дыхательной недостаточности заключается в том, что происходит утолщение мембраны между капилляром и альвеолой и газообмен через нее становится невозможен. У детей это связано с недоношенностью и незрелостью самой мембраны, а у взрослых с привлечением в легкие клеточных элементов, которые осаждаются в альвеоле и утолщают ее стенку, тем самым блокируя газообмен.



Обструктивный тип ДН, в последующем образуется эмфизема



Тромбоэмболия легочной артерии



Разделение по механизму возникновения

Дыхательная недостаточность, кроме этиологического фактора, разделяется на две группы в зависимости от механизма развития. Таким образом, по форме возникновения выделяют:

• Паренхиматозную ДН (первый тип) - ее появление связано с патологией легочной ткани, когда из-за воспалительных или других явлений невозможно осуществить нормальный газообмен. В крови снижается содержание кислорода и повышается углекислота, особенность состоит в том, что этот вид дыхательной недостаточности трудно корректировать с помощью ингаляционной терапии или искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Основные причины - пневмония, респираторный дистресс-синдром.
• Вентиляционная ДН (второй тип) - при этом типе дыхательной недостаточности происходит нарушение вентиляционной функции, т. е. способности легких осуществлять нормальный вдох и выдох. В крови наблюдаются те же изменения, но они легко корректируются кислородотерапией. Развивается этот тип ДН при слабости дыхательной мускулатуры (миастении), нарушении регуляции дыхательных движений со стороны центральной нервной системы.

Кроме того, в зависимости от газового состава крови различают компенсированную и декомпенсированную дыхательную недостаточность. В первом случае содержание кислорода и углекислого газа находится в пределах нормы, но поддержание его на нормальном уровне производится при напряжении компенсаторных механизмов дыхательной системы (учащение и углубление дыхания, усиление сердцебиения). Во втором случае газовый состав нарушается, и даже дополнительные возможности организма не могут удержать его на должном уровне.

Классификация по степени

Классификация по степени тяжести очень важна для выяснения общего состояния пациента и является решающей для установления группы инвалидности у лиц с патологией легких. Критерии оценки степени дыхательной недостаточности включают определение насыщения (в %) и парциального давления (в мм.рт.ст.) кислорода в крови. Оба показателя достаточно информативны, но в клинике намного проще устанавливать степень ДН по сатурации кислорода (насыщения).

Таблица степеней тяжести в зависимости от показателей парциального давления и сатурации:

В практике для установления степени дыхательной недостаточности также оценивают нарушения физической активности, связанные с появлением или усилением одышки при различных нагрузках:

• ДН 1-й степени - у больных возникает одышка только при значительных или умеренных физических нагрузках.
• ДН 2-й степени - одышка возникает при незначительных нагрузках, газовый состав крови удерживается в пределах нормы за счет компенсаторных механизмов.
• ДН 3-й степени - возникновение одышки происходит в покое, у пациентов значительно ограничена физическая активность и имеются признаки гипоксемии и гиперкапнии.

Острая и хроническая ДН

Дыхательная недостаточность по течению делится на острую и хроническую, они имеют разный механизм возникновения и прогноз для больного.

Отличительными чертами острой ДН является то, что возникает она в считаные минуты или часы, приводя к серьезным нарушениям кислотно-основного состояния организма. Она является особо опасной для жизни человека, так как если не оказать экстренную помощь, имеется высокий риск летального исхода. Возникать острая ДН может как осложнение хронической или самостоятельно в результате травм, асфиксии, утопления и т. д.

Развитие хронической дыхательной недостаточности занимает длительное время: от нескольких месяцев или даже лет. На начальных этапах пациенты сами не замечают первых проявлений и обращаются за помощью только в случаях выраженных расстройств дыхания.

Патогенез ДН

Каждый вид дыхательной недостаточности отличается по патогенезу, но суть в том, что из-за нарушения обмена газами между воздухом и капилляром в артериальной крови падает содержание кислорода, это приводит к развитию гипоксии (недостаток кислорода в тканях). Кислород очень важен для организма, так как с его помощью происходят многие виды обмена, а клетки мозга не могут переносить его недостаток более 5 минут. Кроме гипоксемии (снижение кислорода в крови), увеличивается содержание углекислого газа (гиперкапния), он является кислотным оксидом и вызывает проявления респираторного ацидоза. Развитие этого состояния опасно для жизни человека, так как снижение рН крови влечет за собой нарушение ионного обмена, а затем расстройства сердечно-сосудистой (вплоть до остановки сердца) и центральной нервной системы (кома).



Газообмен в легких

Худшим вариантом является возникновение данных нарушений за короткий промежуток времени, так как в организме не успевают сработать защитные механизмы, и без медицинской помощи человек может просто умереть.

Проявления острой дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность - это угрожающее, экстренное состояние организма человека, при котором возникает резкий дефицит кислорода. В своем течении ОДН имеет три стадии, для каждой существуют свои характерные признаки.

Первая стадия ОДН характеризуется появлением чувства нехватки воздуха, учащением дыхания до 25–30 в минуту, частоты сердечных сокращений до 100-110/мин. Пациенты становятся беспокойными, возможна эйфория. Кожные покровы бледнеют, а концевые фаланги и ногтевые пластины пальцев рук и ног приобретают синий оттенок. Эту стадию называют компенсированной, так как нарушения содержания газов в крови не происходят или выражены умеренно.

Вторая стадия (неполной компенсации). У пациентов появляется психомоторное возбуждение, ощущается сильное удушье, сознание спутанное, возможны галлюцинации и бредовые идеи. Дыхание учащается до 30–40/мин., частота сердечных сокращений возрастает до 120-140/мин.

Третья стадия (декомпенсированная). Появляются тонико-клонические судороги, развивается гипоксическая кома. Происходит расширение зрачков, и они перестают реагировать на свет. Цвет кожных покровов становится пятнисто-синим. Частота дыхания возрастает до более 40 в минуту и приобретает поверхностный характер. ЧСС более 140 в минуту, и начинает падать артериальное давление до критических цифр ниже 70/50 мм.рт.ст. В случае резкого снижения частоты дыхательных движений от 40 до 10/мин. и ниже повышается вероятность внезапной остановки сердца.

При третьей стадии ДН необходимо проводить экстренные реанимационные мероприятия, без которых человек не выживет.

Симптомы хронической ДН

Проявления хронической дыхательной недостаточности (ХДН) разнообразны и зависят от патологии, которая ее вызвала. Главным признаком является одышка или диспноэ (нарушение частоты и ритма дыхания). Пациенты ощущают дискомфорт, нехватку воздуха, характерным является чувство неудовлетворенности вдохом. Часто больные для осуществления дыхательных движений подключают вспомогательные мышцы (межреберные, брюшного пресса).

Если ХДН вызвана бронхитом, бронхоэктатической болезнью и имеются обструктивные нарушения дыхательных путей, то одышка будет иметь экспираторный тип (затрудняется выдох). При нарушении эластичности легочной ткани, например, если имеется скопление жидкости, гноя или воздуха в плевральной полости, то развивается рестриктивный вариант дыхательной недостаточности и пациент жалуется на инспираторную одышку (затруднен вдох).

При наличии хронических заболеваний дыхательной системы, долгое время пациентов могут беспокоить только незначительная одышка при физических нагрузках, но уже на этом этапе необходимо проходить обследование и обращаться за помощью к врачу. Симптомом, указывающим на степень тяжести дыхательных расстройств, является цианоз (посинение кожных покровов). Если он охватывает конечности, носогубный треугольник или кончик носа, то можно говорить о дыхательной недостаточности в субкомпенсированной стадии. Распространенный цианоз указывает на обострение ХДН и переходе ее в ОДН, и такое состояние нуждается в немедленном оказании экстренной помощи.



Цианоз носогубного треугольника

Специфическими симптомами, которые могут указывать на наличие хронической гипоксии, являются:

• постоянное чувство усталости;
• сонливость;
• головные боли;
• снижение физической активности;
• утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»;
• изменение формы ногтей, которые напоминают «часовые стекла».



Изменения формы ногтей

Последние два признака будут характерными и для хронической сердечной недостаточности, при которой гипоксия связана с выбросом малого объема крови из сердца.

Лечение

Помощь при острой дыхательной недостаточности заключается в применении комплекса реанимационных мероприятий, которые на доврачебном этапе должен уметь оказывать любой человек. Клинические рекомендации при оказании неотложной помощи больному с ОДН:

В сознании		Без сознания
Первый этап - оценка сознания больного
Успокоить больного и попытаться узнать у него сведения о его заболевании, поискать в вещах лекарственные препараты		Уложить на спину, голову запрокинуть назад и подложить под шею валик (одежду, сумку). Открыть рот и осмотреть полость на наличие инородных тел, слизи. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед для предотвращения западения языка
Второй этап - оценка дыхания
Есть, но нарушено		Нет
Если имеет место попадание инородных тел в верхние дыхательные пути, необходимо (при возможности) извлечь их. Если пища или другие предметы попали в трахею или бронхи, используют прием Геймлиха, при котором человек, оказывающий помощь, подходит сзади к пострадавшему и обхватывает его руками, складывая руки в замок на уровне живота пациента. Затем делается резкий удар в эпигастральную область в направлении диафрагмы. Таким образом происходит ее рефлекторное сокращение, и под давлением инородное тело вылетает из дыхательных путей.		Проводят осмотр ротовой полости на наличие посторонних предметов, при возможности извлекают их. Затем начинают проведение искусственного дыхания изо «рта в рот» или изо «рта в нос»
Третий этап - оценка сердцебиения
Есть		Нет
Если на втором этапе помощь была оказана вовремя, то расстройств кровообращения не будет		Начинают проведение непрямого массажа сердца, сочетая его с искусственным дыханием. На 30 компрессий грудной клетки проводят два вдоха «рот в рот» или «рот в нос». В минуту должно выйти 90 компрессий

Эти мероприятия оказывают больным с острой дыхательной недостаточностью на доврачебном этапе, при необходимости вызывают скорую медицинскую помощь. В стационаре больных с ОДН подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, проводят стабилизацию жизненно важных функций и затем приступают к лечению основного заболевания.

Пациентам с хронической дыхательной недостаточностью нужно пройти лечение основного заболевания. При ликвидации обструкции дыхательных путей и нормализации эластичности легочной ткани устранятся и симптомы ХДН. С этой целью назначают бронхолитики (Сальбутамол, Вентолин), муколитики (Амброксол, Ацетилцистеин). При гидро-, пневмо- или пиотораксе проводят хирургическое вмешательство - дренируют плевральную полость и устраняется рестрикция (нарушение растяжимости легких).

Если ХДН вызвана заболеваниями сердечно-сосудистой системы, проводят терапию, направленную на нормализацию сердечного выброса и давления в малом круге кровообращения. Назначают диуретики (Фуросемид, Индапамид), бета-блокаторы (Бисоспролол, Небивалол), сердечные гликозиды (Коргликон, Дигоксин, Строфантин).

Для каждой конкретной патологии существует своя схема лечения, поэтому ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать препараты. Только после установления истинной причины дыхательной недостаточности специалист может провести адекватную терапию.