Ложный полиморфизм. Первичные элементы в дерматологии Элементов кожной сыпи

Лекция 1.doc

ЛЕКЦИЯ №1

ЛЕКЦИЯ №1

Принципы диагностики дерматозов

Дерматология (греч. «derma» – кожа, «logos» – учение) – область клинической медицины, которая изучает структуру и функции кожи в норме и при патологии; разрабатывает вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и профилактики дерматозов, а также взаимосвязь болезней кожи с другими патологическими состояниями организма.

Современные методы изучения болезней кожи – клинические, гистологические, микробиологические, вирусологические, генетические, гистологические, электронно-микроскопические, экспериментальные и др.

Дерматология тесно связана с другими областями клинической медицины: венерологией, инфекционными болезнями, педиатрией, внутренними болезнями, эндокринологией, хирургией, гинекологией, невропатологией, офтальмологией, психиатрией и т.д.

Основоположником отечественной дерматологической школы является Алексей Герасимович Полотебнов – первый русский профессор дерматолог, ученик С. П. Боткина. Он создал новое отечественное направление в изучении дерматологии, основные положения которого заключаются в следующем:

1. 
   кожные болезни – болезни всего организма, поэтому изучение их должно вестись с позиций целостного организма с учетом ведущей роли нервной системы;
2. 
   необходимо изучать не только патологические, морфологические, но и функциональные изменения в коже, т.к. кожа выполняет ряд важных для всего организма физиологических функций;
3. 
   значительную роль нужно отдавать профилактическому направлению с целью предотвращения развития кожных болезней;
4. 
   необходимо проводить комплексную терапию дерматозов, включающую воздействие на весь организм.

Диагностика кожных болезней основывается на:

1. Грамотном сборе анамнестических данных.

2. Определении субъективной и объективной симптоматики.

3. Инструментальных и лабораторных методах исследования.

Анамнез

1) Данные анамнеза позволяют определить время возникновения и особенности течения заболевания, сезонность, склонность к рецидивам. Например, хроническое рецидивирующее течение характерно для таких дерматозов, как псориаз, экзема, нейродермит, эпидермофития стоп и другие. Причем при некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года, как например, при псориазе – обострение наблюдается в летнее или зимнее время года. В весенне-осеннее время обостряются диффузный нейродермит, многоформная экссудативная эритема.

2) Большое значение имеют данные анамнеза о пребывании больных в эндемических очагах для постановки таких диагнозов, как лейшманиоз, лепра, тропические трепонематозы.

3) Данные анамнеза о приеме больным тех или иных пищевых продуктов имеют важное значение для выяснения причин обострения экзем, нейродермита.

4) Сведения о семейном характере заболевания имеют важное значение для диагностики контагиозных (чесотка) и наследственных заболеваний – доброкачественная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли, ихтиоз.

5) Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у мужчин или у женщин, например, узловатая почесуха, уплотненная эритема Базена наблюдаются в основном у женщин, а ринофима, сикоз – у мужчин.

6) Особенно важны данные анамнеза для подтверждения диагноза профессионального дерматоза. Например, установление контакта больного с животными по роду его работы помогает подтвердить диагноз глубокой трихофитии, сибирской язвы, узелков доильщиц; при контакте с парами углеводородов – диагноз токсической меланодермии.
Субъективные симптомы – зуд, боль, покалывание, жжение, чувство жара, нарушение сна, раздражительность.

Зуд является важным симптомом ряда дерматозов: чесотки, нейродермита, красного плоского лишая, почесухи, особенно узловатой, экземы, грибовидного микоза, герпетиформного дерматоза Дюринга. При ряде других дерматозов (псориаз, розовый лишай, розовые угри, красная волчанка, склеродермия) зуд отсутствует или незначителен. О наличии зуда свидетельствуют расчесы, а также блестящие, как бы полированные ногтевые пластинки со сточенным свободным краем. Следует помнить, что зуд может быть локальным (лишай Видаля), диффузным (диффузный нейродермит), возникать в вечерне-ночное время суток (чесотка) или при нарушении диеты (экзема, нейродермит).

Чувством боли сопровождается мягкий шанкр, опоясывающий лишай, некротические изъязвления, эрозии при вульгарной пузырчатке. Напротив, твердый шанкр при сифилисе – безболезненный.

^ Ощущения жара или жжения появляются при заболеваниях, сопровождающихся активной гиперемией (опоясывающий лишай, герпетиформный дерматит Дюринга).

^

Объективные симптомы

Главный инструмент дерматолога – его глаза. Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у дерматолога складывается определенное мнение о характере заболевания, так как при каждом дерматозе имеют место строго специфические морфологические элементы с характерной их локализацией. Основой дерматологического диагноза был и остается осмотр кожи и слизистых. Он играет в дерматологии такую же роль, какая принадлежит компьютерной томографии в диагностике опухолей головного мозга.

Оцениваются индивидуальные свойства кожи, её окраска, эластичность, тургор. Нормальная кожа имеет розовато-матовую окраску, не блестит. Желтая окраска кожи и слизистой полости рта возникают при гепатите, механической желтухе, приеме акрихина; темная – при токсической меланодермии, адиссоновой болезни, ихтиозе, пеллагре.

Уменьшение эластичности кожи наблюдается при атрофических процессах. Повышенная сухость кожных покровов характерна для ихтиоза, сухой себореи, диффузного нейродермита.

^

На коже имеют место морфологические элементы: первичные и вторичные.

Первичные: бесполостные – пятно (macula), узелок (papula), узел (nodus), бугорок (tuberculum); полостные – пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula); беполостной экссудативный – волдырь (urtica).

Вторичные: вторичное пятно (macula), чешуйка (scvama), корка (crusta), эрозия (erosio), язва (ulkus), трещина (fissura, rhagas), лихенизация (lichenisatio), вегетация (vegetationes), ссадина (excoriatio), рубец (cicatrix).

Исключительно важны особенности морфологических элементов сыпи, их распространенность, локализация, взаимоотношение, окраска, консистенция, особенности эволюции. Принято различать мономорфные и полиморфные высыпания.

Мономорфная сыпь характеризуется первичными элементами какого-либо одного вида. Так, например, папулезная сыпь наблюдается при красном плоском лишае, псориазе; везикулезная – при ветренной оспе, опоясывающем лишае; уртикарная – при крапивнице. В соответствии с этим, дерматозы, которым свойственен только один вид первичного элемента сыпи, называют мономорфными.

Полиморфная сыпь характеризуется наличием разных видов элементов. Различают истинный и ложный полиморфизм. При истинном полиморфизме сыпь состоит из первичных морфологических элементов нескольких видов. К полиморфным дерматозам относятся: МЭЭ (многоформная экссудативная эритема), ГДД (герпетиформный дерматит Дюринга), грибовидный микоз и другие. При ложном полиморфизме сыпь состоит из одного вида первичных и нескольких видов вторичных элементов (вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз и др.)

^ Важное значение в диагностике имеет распространенность кожных высыпаний . Сыпь может быть ограниченной, распространенной (диффузной или диссеминированной) и универсальной. Кроме того, высыпания могут быть расположены симметрично, асимметрично, по ходу нервов (опоясывающий лишай). Важно тщательно осмотреть весь кожный покров, а не ограничиваться осмотром только тех участков, на которые указывает больной. Кроме того, морфологические элементы сыпи при ряде дерматозов имеют излюбленную локализацию. Так, при нейродермите поражаются локтевые и подколенные ямки, задне-боковая поверхность шеи.

^ Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой (псориаз, туберкулезная волчанка) или могут располагаться изолированно друг от друга, то есть фокусно (контагиозный моллюск, бугорковые сифилиды).

Для более активной оценки морфологических элементов и правильной диагностики в дерматологии применяют специальные методы исследования.
^

Инструментальные методы исследования

1) Диаскопия (витропрессия). Используется для определения истинной окраски морфологических элементов сыпи. С этой целью стеклянную палочку или предметное стекло прижимают к поверхности исследуемого элемента и устанавливают его истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые элементы, исчезающие при надавливании на них предметным стеклом, от пигментных и геморрагических, а также помогает в диагностике волчаночного бугорка, который при диаскопии приобретает буровато-желтый оттенок (феномен яблочного желе).

2) ^ Метод поскабливания. Применяется для уточнения характера шелушения при таких заболеваниях, как псориаз, парапсориаз, красная волчанка, отрубевидный лишай.

При псориазе путем поскабливания определяются патогномоничные симптомы: «стеариновое пятно», «терминальная пленка», и «точечное кровотечение» – симптомы «кровяной росы».

При парапсориазе определяются другие очень важные симптомы: феномен скрытого шелушения и симптом «облатки».

При поскабливании очагов поражения дискоидной красной волчанки отмечается болезненность (симптом Бенье-Мещерского), а при отторжении чешуек на их внутренней стороне видны шипики – «симптом дамского каблука».

При отрубевидном лишае – симптом «стружки»

3) ^ Метод просветления. Применяется для лучшего проявления нечетко выраженных морфологических элементов сыпи. Поверхность элемента смазывается вазелиновым или растительным маслом. Так, при применении этого метода при красном плоском лишае выявляется патогномоничный симптом – «сетка Уикхема».

4) ^ Метод определения феномена или симптома Никольского. Применяется в диагностике дерматозов, при которых образование пузырей сопровождается акантолизом, в частности при вульгарной пузырчатке. Этот феномен выражается в следующем: во-первых, при потягивании за обрывок покрышки пузыря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться на видимо неизмененную кожу рядом с пузырем на 1-3 мм; во-вторых, если потереть с усилием здоровую на вид кожу пальцем или тупым предметом вдали от пузыря или между пузырями происходит отторжение рогового слоя эпидермиса.

5) Метод определения изоморфной реакции раздражения (феномен Кебнера ) – на местах травматизации на видимо неизмененной коже через 7-14 дней появляются высыпания, характерные для данного дерматоза: красного плоского лишая, псориаза, экземы.

6) ^ Проба с йодидом калия (проба Ядассона) применяется для уточнения диагноза герпетиформного дерматоза Дюринга. Она основана на повышенной чувствительности кожи больных этим дерматозом к йоду. Используется компрессная проба с мазью, содержащей 50% йодид калия, которую наносят на участок неизмененной кожи больного, либо прием внутрь 3-4% р-ра йодида калия по 1 ст. ложке 2-3 раза в день. При положительной реакции возникают свежие герпетиформные высыпания.

7) ^ Люминисцентный метод: используется ртутно-кварцевая лампа, стекло которой импрегнировано кремнием и оксидом Ni (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения с длиной волны 320-400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под влиянием этого излучения начинают светиться некоторые пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. В лучах лампы Вуда пораженные волосы при микроспории имеют зелёное свечение; при трихофитии – асбестовидно-белое или никакого; очаги паховой эритразмы – кораллово-красное; отрубевидного лишая – темно-коричневое; красной волчанки на слизистой полости рта – снежно-голубое; красного плоского лишая на слизистой полости рта – бело-желтоватое. 8) Определение дермографизма. При экземе, крапивнице, псориазе и некоторых других дерматозах в ответ на механическое раздражение кожи возникает разлитая стойкая гиперемия, т.е. наблюдается красный дермографизм. Для диффузного нейродермита характерен стойкий белый или красный, переходящий в белый дермографизм.

^

Лабораторные методы исследования

1) Применение кожных аллергических проб. Они основаны на способности инфицированного или аллергизованного организма отвечать местной очаговой или общей реакцией на введение определенных доз аллергена. Различают аппликационные (эпикутанные), скарификационные и внутрикожные пробы. Применяются для подтверждения аллергического или профессионального характера дерматоза.

^ 2) Бактериоскопическое и культуральное исследование патологического материала, взятого из очага поражения (чешуйки, обломки волос, содержимое пузырей, пузырьков, пустул, отделяемого эрозий и язв). Результаты этих исследований нередко являются решающими в диагностике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний, пиодермий.

^ 3) Проба с никотиновой кислотой. Проба применяется для выявления розеолезных высыпаний при вторичном сифилисе. В/в применяется 1% р-р никотиновой кислоты, вследствие быстрого расширения периферических кровеносных сосудов четко обозначаются сосудистые воспалительные пятна.

^ 4) Метод цитологического исследования мазков – отпечатков со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышек. Применяется при диагностике вульгарной пузырчатки (метод Тцанка) и злокачественных новообразований.

1. 
   ^ Большое диагностическое значение имеет выявление:

- в периферии крови и содержимом пузырей эозинофилии при герпетиформном дерматите Дюринга;

• 
  в периферической крови «клеток красной волчанки» при системной красной волчанке;
• 
  увеличение содержания в крови сахара при липоидном некробиозе;
• 
  повышение уровня порфирина в крови и моче при кожной форме порфириновой болезни.

^ 6) Метод патогистологического исследования кусочков кожи и слизистой оболочки, полученных при биопсии очагов поражения. Особое значение этот метод приобретает при исследовании биоптатов для выявления строго специфических патогистологических особенностей того или другого дерматоза (красный плоский лишай, пигментная крапивница, липоидный некробиоз, болезнь Боуэна, кератоакантома и другие).

Большое значение в диагностике дерматозов имеет изучение общей патогистологии кожи.

Патогистологические процессы локализуются преимущественно в эпидермисе, реже – в дерме.
В эпидермисе наблюдаются следующие основные патоморфологические изменения.

1) Акантоз - усиление размножения клеток шиповидного слоя в виде тяжей, погруженных в дерму, утолщение и увеличение числа рядов росткового (мальпигиевого) слоя эпидермиса. Соответственно удлиняются и сосочки дермы – папилломатоз.

2) ^ Баллонирующая дистрофия – резко выраженный отек эпидермиса с набуханием эпидермоцитов и исчезновением межклеточных мостиков, в результате чего развивается акантолиз с образованием пузырей. Пузыри заполнены серозным экссудатом, в котором плавают крупные округлые дистрофически измененные, напоминающие баллоны, эпидермоциты. Этот вид дистрофии характерен для пузырьков вирусного происхождения, например, при опоясывающем лишае.

3) Акантолиз – потеря связи между эпидермальными клетками кожи и слизистых оболочек, в результате чего появляются щели, пузыри и пузырьки. В основе акантолиза лежит исчезновение межклеточных контактов вследствие растворения цементирующего вещества – десмосом. Клетки, лишенные связи друг с другом, называются акантолитическими, они характеризуются нечеткой структурой ядер и цитоплазмы, в дальнейшем подвергаются деструкции и гибнут. Акантолиз может быть первичным и вторичным. Первичный акантолиз наблюдается при вульгарной и листовидной пузырчатке, доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли и др. Вторичный акантолиз встречается при герпесе, импетиго и других дерматозах.

4) ^ Вакуольная дистрофия – отек эпидермоцитов и появление в их цитоплазме вакуолей. Выделяют вакуольную дистрофию базальных клеток, приводящую их к гибели. Этот вид дистрофии наблюдается при красной волчанке, недержании пигмента, токсической меланодермии.

5) Спонгиоз – межклеточный отек в шиповатом слое, часто наблюдающийся при воспалительных процессах в коже с преобладанием экссудативного компонента. Микроскопически эпидермис на этих участках приобретает вид губки, чем и обусловлено название «спонгиоз». Развивается при экземе, острых и подострых дерматитах, дисгидрозе, дисгидротической эпидермофитии.

6) Дискератоз – нарушение процесса ороговения эпидермоцитов.

А) гиперкератоз – утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток;

Б) паракератоз – наличие в роговом слое клеток с палочковидными окрашенными ядрами (зернистый и блестящий слои отсутствуют). Связан с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. Наблюдается при псориазе, экземе, красном плоском лишае, парапсориазе, нейродермите, псориазиформных папулах при сифилисе.

7) ^ Недержание пигмента – отсутствие в пораженных базальных клетках эпидермиса пигмента меланина и накопление его в меланофорах верхних участков дермы. Наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, фиксированной лекарственной эритеме.
В дерме различают следующие патогистологические процессы:
1) Образование гранулемы – скопление мононуклеарных клеток (моноцитов, лимфоцитов, макрофагов) с примесью эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, образующееся при хронических пролиферативных процессах. Она может развиваться как реакция на внедрение инородных тел или микобактерий туберкулеза, лепры, бледной трепонемы, различных грибов.

2) ^ Грануляционная ткань – образуется в ранах, при язвенных процессах, а также в коже при хронических воспалительных процессах. Она состоит из большого количества новообразованных капилляров и коллагеновых волокон, среди которых располагается множество фибробластов.

3) ^ Казеозный некроз – процесс образования гомогенной или мелкозернистой массы, окрашивающейся гемотоксилин-эозином в бледно-розовый цвет. Наблюдается при туберкулезе, сифилисе, кольцевидной гранулеме.

4) Кариорексис – дезинтеграция ядер зернистых нейтрофильных гранулоцитов с образованием «ядерной пыли». Этот процесс характерен для аллергических васкулитов.

2. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас:Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.

3. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.

4. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Медицина», Москва. 1985. –368 с.

5. Павлова Л.Т., Петрова Г.А. Лечение дерматозов. Учебно-методическое пособие. Изд-во «ГМИ» Горький 1990-72 с.

6. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.

7. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.

8. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с. 9.Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.

10.Сосновский А.Т., Корсун В.Ф. Дерматологический справочник. – Минск «Вышэйшая школа», 1986. – 238 с.
11.Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.М., Самцов В.И. Ошибки в дерматологии. – Ленинград. «Медицина», 1987. – 204 с.

12. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. Руководство. – М.: Медицина, 1986.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ

Морфологические элементы сыпи являются внешним выраже­нием патологических процессов,
которые происходят в коже. В за­висимости от времени существования, динамики воспалительного процесса и
под влиянием иных причин (расчесы, вторичная инфек­ция и т.д.) высыпания в ходе своей эволюции могут
изменять перво­начальный вид. Поэтому следует отличать, какие высыпания пред­ставляют типичную
картину заболевания, а какие являются резуль­татом их дальнейшего развития. Различают первичные и
вторичные морфологические элементы.

Первичные морфологические элементы — это высыпания, проявляющиеся на неизмененной
коже. Первичные элементы подразделяются на полостные и бесполостные. К бесполост­ным элементам относят
пятно, волдырь, узелок, узел, бугорок. Полостные элементы имеют полость, заполненную серозным, кровянистым
или гнойным содержимым. К их числу относят пузырек, пузырь и гнойничок.

Вторичные морфологические элементы — это высыпания, ко­торые появляются на коже в
результате эволюции первичных элементов. К ним относят гиперпигментацию, депигмента­цию, чешуйку,
эрозию, ссадину, язву, трещину, корку, рубец, атрофию, лихенификацию и вегетацию. Высыпания могут иметь
мономорфный или полиморфный ха­рактер. Мономорфная сыпь представлена первичными элементами какого-либо
одного вида. Полиморфная сыпь характеризуется нали­чием различных видов элементов. Если высыпания
состоят из не­скольких видов первичных элементов, говорят об истинном поли­морфизме; при ложном
полиморфизме отмечается наличие одного вида первичных, но нескольких видов вторичных элементов сыпи.

Первичные морфологические элементы сыпи

Пятно ( macula ) характеризуется изменением цвета кожи
или сли­зистой оболочки на ограниченном участке. Пятно по плотности не отличается от здоровых участков и
не возвышается над окружающи­ми тканями. Различают пятна воспалительные и невоспалительные.

Воспалительные пятна обусловлены расширением кровеносных сосу­дов кожи, исчезают
при надавливании на них предметным стеклом или пальцем и вновь появляются при прекращении давления. Они
имеют окраску от бледно-розовой до синюшно-красной. Воспали­тельные пятна размером 2—25 мм —
розеолы; 2—3 см и более — эрите­ ма. Розеолы могут быть отграниченными или
сливаться, они являют­ся наиболее частым симптомом инфекционных заболеваний.

Невос­ палительные пятна характеризуются отсутствием воспалительных
яв­лений и не исчезают при надавливании. При эмоциональном воз­буждении, невротических реакциях
возникают крупные сливные бы­стро исчезающие невоспалительные пятна — эритема стыда, гнева и пр.
Среди пятен, вызванных неправильным развитием в коже кро­веносных сосудов, чаще всего встречаются
гемангиомы, представля­ющие собой порок развития мелких вен и капилляров. Пятна, вы­званные стойким
невоспалительным расширением капилляров ко­жи, называются телеангиэктазиями. При повышении
проницаемос­ти стенок сосудов или их повреждении возникают геморрагические пятна.

По величине и форме их принято делить на: петехии (pete - chie ) —
точечные кровоизлияния; пурпуру (purpura ) .— кровоизлияния диаметром 1—2 см; экхимозы
(ecchymoses ) — кровоизлияния больше 2 см в поперечнике; линейные кровоизлияния (vibices ),
кровоподтеки (sugillationes ). Окраска геморрагических пятен последовательно в течение 2—3
нед. меняется от красной, затем синей, зеленой, жел­той, светло-коричневой, грязно-серой. При надавливании
на гемор­рагические пятна их цвет не меняется. Гиперпигментированные пятна появляются в
результате отложения в коже пигмента — мела­нина. Различают врожденные (чаще всего невусы) и
приобретенные (фотодерматозы, веснушки и др.) гиперпигментированные пятна.

При уменьшении содержания в коже меланина или при его исчезно­вении появляются
депйгментированные пятна. Различают депигментированные пятна врожденные (альбинизм) и приобретенные.

К невоспалительным пятнам относят пятна от искусственного введения красок (татуировки,
профессиональные стигмы).

Волдырь ( urtica ) — островоспалительный,
несколько возвышаю­щийся над кожей бесполостной элемент размером от 2—3 мм до 10 см и более, обычно
быстро и бесследно исчезающий. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека
сосочкового слоя кожи с одновременным расширением капилляров. Развив­шийся уртикарный элемент имеет
бледную фарфорово-белую окра­ску в центре и розовато-красную по периферии, сопровождается зу­дом и
жжением. Волдыри наблюдаются при таких заболеваниях, как крапивница, герпетиформный дерматит Дюринга и
др.

Папула или узелок ( papula ) — бесполостное,
выступающее над уров­нем кожи образование плотной или мягкой консистенции. Папулы де­лят на
воспалительные и невоспалительные, по глубине залегания — на эпидермалъные, дермалъные или
эпидермо-дермальные. Величина па­пул различна. Различают милиарные (1—1,5 мм), лентикулярные
(2—3 мм), нуммулярные (2—3 см) и более крупные по размеру папулы — бляшки. Форма и
очертания папул различны. Они могут быть плоски­ми, полушаровидными, конусовидными, полигональными и др.
По­верхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками.

Бугорок ( tuberculum ) — ограниченное, плотное,
выступающее над поверхностью кожи от розово-красного до синюшно-багрового цве­та образование, размером
от 1—2 до 10 мм. Они образуются в резуль­тате скопления в дерме воспалительного инфильтрата типа
инфек­ционной гранулемы. Бугорки могут распадаться, образуя язву, или разрешаться путем замещения
инфильтрата соединительной тканью с образованием на их месте рубца или рубцовой атрофии кожи.

Узел ( nodus ) — ограниченное плотное образование
диаметром от 1 до 5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы или
подкожной жировой клетчатке. Он может возвышать­ся над окружающей кожей или определяться лишь
пальпаторно. Узлы подразделяются на воспалительные и невоспалительные. Воспалитель­ные узлы характерны
для инфекционных заболеваний (сифилис, тубер­кулез и др.), узловатой эритемы; окраска кожи над ними
варьирует от бледно-розовой до синюшно-красной; узлы такого рода чаще всего изъязвляются и завершаются
рубцом, но могут разрешаться бесследно. Невоспалительные узлы встречаются при различных новообразованиях
кожи или в результате отложения в ней продуктов обмена.

Пузырек ( vesicula ) — поверхностное, в
пределах эпидермиса, слег­ка выступающее над окружающей кожей полостное образование с серозным или
серозно-геморрагическим содержимым, величиной от 3 до 5 мм. Пузырьки наблюдаются при экземе, дерматите,
про­стом пузырьковом лишае и др.

Пузырь ( bulla ) — полостной элемент размером от 0,5
до 5 см и бо­лее с серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Пузыри могут располагаться под
роговым слоем, внутриэпидермально или подэпидермально. Пузыри встречаются при пузырчатке, герпети-формном
дерматите Дюринга, остром дерматите и др.

Гнойничок ( pustula ) — полостной элемент с гнойным
содержи­мым. Разновидности: пустула, развивающаяся вокруг волосяного фолликула, — фолликулит;
поверхностная пустула, не связанная с волосяным фолликулом, — фликтена; нефолликулярная пустула,
развивающаяся в дерме, — эктима; гнойнички, находящиеся вокруг сальных желез, — акне.

Вторичные морфологические элементы сыпи

Дисхромии кожи ( dischromia cutis ) —
это нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся морфологических элементов сыпи.
Гиперпигментация появляется в результате увеличения мела­нина или отложения гемосидерина в коже.
Уменьшение отложений меланина в коже обуславливает вторичные гипо- или депигмента­ции. Вторичные гипо-
или гиперпигментации исчезают бесследно.

Чешуйка ( sguama ) — скопление отторгающихся
клеток рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. Чешуйки мо­гут быть рыхлыми, легко
соскабливаться (псориаз, парапсориаз) или плотно прикрепленными к коже (красная волчанка),
мелкопластин­чатыми (корь, отрубевидный лишай), крупнопластинчатыми (скар­латина, токсикодермия).

Эрозия ( erosio ) — дефект кожи в пределах
эпидермиса. Эрозия возникает вследствие вскрытия пузырька, пузыря или нарушения целостности эпителия на
поверхности папул.

Ссадина, экскориация ( excoriatio ) — дефект кожи,
появляющийся в результате механического повреждения.

Язва ( ulcus ) — глубокий дефект кожи,
захватывающий эпидермис, дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада таких
первичных элементов, как бугорок, узел, пустула. Они могут также возникать в результате некроза тканей,
обусловленного трофическими нарушениями из-за изменения сосудов (атероскле­роз, хроническая венозная
недостаточность). После заживления яз­вы на ее месте всегда остается стойкий рубец.

Трещина ( rhagas , fissura )
— это линейный дефект (разрыв), возни­кающие вследствие потери эластичности и инфильтрации
отдель­ных участков кожи. Различают поверхностные трещины (fissurae ), развивающиеся в
пределах эпидермиса и заживающие бесследно. И глубокие трещины (rhagas ), захватывающие кроме
эпидермиса также часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани, и ос­тавляющие после себя
рубцы. Чаще всего трещины образуются в ме­стах естественных складок и на участках, подвергающихся
растяже­нию (в углах рта, над суставами и т.д.).

Корка ( crusta ) образуется на коже в результате
высыхания отде­ляемого мокнущей поверхности. Различают корки серозные, гной­ные и кровянистые. Цвет
их зависит от характера ссыхающегося от­деляемого и примешанных к ним частиц пыли, лекарственных
ве­ществ и т.п. Корки могут быть тонкими, плоскими, толстыми, ко­ническими, слоистыми, плотными,
рыхлыми и т.д. Элементы сме­шанного характера — корко-чешуйки возникают в случаях, когда
экссудат пропитывает чешуйки.

Рубец ( cicatrix ) — грубоволокнистые
соединительнотканные раз­растания, замещающие глубокие дефекты кожи. Свежие рубцы име­ют
розово-красную окраску, более старые — гиперпигментированы или депигментированы. Рубцы могут
находиться на одном уровне с окружающей кожей, возвышаться над ней (гипертрофические руб­цы) или
западать (атрофические рубцы).

Рубцовые изменения —рубцевидная атрофия — могут наблюдать­ся и
без предшествующего язвенного поражения, в результате заме­щения соединительной тканью инфекционных
гранулем (при ту­беркулезе, сифилисе) или обширных инфильтратов (красная вол­чанка). В отличие от
обычных рубцов при рубцевидной атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соединительная
ткань. При этом пораженная кожа резко истончается, легко собира­ясь в складки наподобие папиросной
бумаги.

Лихенификация ( lichenificatio ) — утолщение,
уплотнение кожи, со­провождающееся усилением ее нормального рисунка, гиперпигмен­тацией, сухостью,
шероховатостью. Лихенификация наблюдается при нейродермите, хронической экземе и др.

Вегетация ( vegetatio ) образуется в результате
разрастания ши­ловидного слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Пред­ставляет собой
вррсинчатоподобные образования, развивающие­ся на поверхности папул, воспалительных инфильтратов,
эрозий и др. Поверхность их может быть покрыта роговым слоем или эрозирована.

В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов (экскориаций, чешуек, трещин и др.), придающих сыпи пестрый вид.

При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе).

Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев.

Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе).

Экскориация (excoriatio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации.

Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.

Язва (ulcus) – представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.

Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе).

Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.

Рубец (cicatrix) – возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии.

Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема).

Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.

Медсестра, работающая по специальности «Сестринское дело в офтальмологии», кроме общих медицинских познаний, должна обладать специальными знаниями, навыками и умениями.

Технология взятия мазка с конъюнктивы глаза

Эту манипуляцию следует проводить утром до умывания и закапывания капель. Мазок берется с помощью петли или обычного зонда, которые заранее стерилизуют над огнем.

Полиморфизм сыпи

Бугорок - бесполостной уплотненный морфологический элемент. Залегает глубоко в сетчатом слое дермы, образуется за счет инфекционной гранулемы.

Первая помощь при коме

При гипогликемической коме кожа покрыта потом, а при диабетической (гипергликемической) - сухая. Следует учесть наличие на коже расчесов или фурункулов, а также рубцов после них.

Определение остроты зрения

Для определения остроты зрения применяют таблицу Головина-Сивцева и проектор. Для маленьких детей используют таблицы с картинками.

Заболевания сопровождаются кожными проявлениями

При гиповитаминозах и авитаминозах также появляется различная сыпь, но с некоторыми особенностями.

Нарушения целостности кожи

Трещина - линейное повреждение целостности кожного покрова, возникающее при недостаточной эластичности кожи.

Стадии ожоговой болезни

При обширных или глубоких ожогах развивается ожоговая болезнь - ответная реакция организма на воздействие поражающего фактора.

Неотложная помощь при глаукоме

Глаукома - это резкое повышение внутриглазного давления. При этом происходит нарушение кровообращения глаза и может наступить слепота.

Применение наружных лекарственных средств

Местное наружное лечение имеет целью как можно быстрее ликвидировать высыпания на коже и снизить ощущение зуда, стянутости, болезненности. Обычно его проводит медицинская сестра.

Термотравмы

Термотравмы - повреждения кожи и слизистых, возникшие в результате воздействия температурного фактора.

Применение мазевых повязок

Мазевые повязки применяют с целью более глубокого проникновения в кожу лекарственных средств, а также с гигиенической целью для предотвращения попадания применяемых медикаментов на соседние здоровые участки и белье.

Компрессы из водки и этилового спирта

Если во время процедуры у пациента возникает ощущение озноба, значит, компресс наложен неправильно: либо клеенка, либо вата не полностью прикрывают нижний слой. Возможно, что компресс неплотно закреплен бинтом.

Клиническая картина заболеваний кожи складывается из проявлений субъективных и объективных. К субъективным симптомам относятся те изменения, которые ощущаются самим больным (зуд, боль, жжение и т. п.), к объективным - те, которые отмечает врач у больного при осмотре или при ощупывании покровов кожи.

Кроме того, необходимо помнить, что кожные заболевания не так уж редко сопровождаются симптомами, относящимися ко всему организму в целом. К ним относится повышение температуры тела, явления анемии, общая слабость, изменение психики больного и т. п.

Для распознавания кожных сыпей необходимо уметь различать элементы, из которых эти сыпи складываются.

Различают элементы сыпи первичные и вторичные. К первичным относятся те, которые возникают как непосредственный, первый результат болезненного процесса в коже, к вторичным - те, которые развиваются из первичных элементов.

Первичные элементы

1. Пятно (macula) - самый простой первичный элемент. Клинически проявляется только изменением цвета пораженного участка кожи. Пятна делятся на воспалительные и невоспалительные.

Воспалительные пятна характеризуются временным расширением кровеносных сосудов в дерме, что в свою очередь ведет к изменению цвета кожи. Воспалительные пятна по исчезновении или покрываются чешуйками, оставляя после себя на продолжительное время изменения цвета кожи - пигментацию, или бесследно исчезают. Воспалительные пятна делятся на розеолы (roseola), когда величина пятна не превышает размеров ногтя, и эритемы (erythema), когда величина пятна превышает эти размеры.

Примером воспалительного пятна может служить розеола при сифилисе или при брюшном тифе, эритема - при скарлатине или при непереносимости сульфидина.

Невоспалительные пятна характеризуются отсутствием воспалительных явлений.

A. Пятна, обусловленные изменением количества пигментации в коже - его увеличением или уменьшением. В первом случае пятна носят название гиперпигментированиых, например, веснушки - ephelides, во втором - депигментированных или гипопигментировапных (например, песь - vitiligo).

Б. Наконец, пятна могут появляться вследствие кровоизлияний в кожу. При этом кровь из сосудов поступает в ткань собственно кожи. Вначале цвет пятен красный, затем он переходит в синий, зеленый, желтый. Через 1-2 педели пятна обычно бесследно исчезают.

К этой группе пятен относятся: а) пeтехии (petechiae) - точечные кровоизлияния; б) пурпура (purpura) - кровоизлияния величиной до ногтя; в) экхимозы (ecchymoses) - величина их больше предыдущих; г) линейные кровоизлияния (vibices); д) значительные кровоподтеки (sugylatio).

Имеются еще пятна невоспалительного характера, связанные с неправильным развитием в коже кровеносных сосудов (например, сосудистые родимые пятна - naevi vasculosi).

B. Пятна, развившиеся при искусственном введении в кожу красящих веществ {татуировка и пр.).

2. Папула, или узелок (papula). Папула представляет собой ограниченный бесполостной элемент, возвышающийся под уровнем кожи. Величина папулы может колебаться от размера булавочной головки до размера ногтя. Папула величиной больше ногтя называется бляшкой.

Папула рассасывается, не оставляя после себя постоянных изменений. Иногда на ее месте временно остается гипер- или депигментация кожи.

Папулы делятся на воспалительные и невоспалительные. Примером воспалительной папулы может служить папулезный сифилид (syphilis papulosa).

Папулы невоспалительного характера отличаются разрастанием эпидермиса (например, бородавки - verruca vulgaris) или отложением в дерме патологических продуктов (например, ксантома - xanthoma) или разрастанием ткани дермы (например, папиллома - papilloma).

Кроме того, папулы по форме делятся па лентикулярные - плоские (например, при чешуйчатом лишае - psoriasis vulgaris) и милиарные - конусовидные (например, при волосяном лишае - lichen pilaris).

3. Бугорок (tuberculum). Бугорок обычно возвышается над уровнем кожи и по своему морфологическому виду напоминает узелок. Величина бугорка колеблется от размеров просяного зерна до кедрового орешка. Бугорки бывают воспалительного и невоспалительного характера.

Чрезвычайно характерно развитие бугорка: он или распадается, образуя язву, заживающую рубцом, или рассасывается, оставляя после себя рубцовую атрофию. Примером воспалительного бугорка может служить бугорок при вульгарной волчанке (lupus vulgaris); примером невоспалительного бугорка является фиброма (fibroma).

4. Узел (nodus). Узел располагается в подкожной клетчатке. Первоначально он может не возвышаться над уровнем кожи, и лишь позже, после соответствующего роста, элемент начинает возвышаться над уровнем кожи. Размеры его могут быть от горошины до ореха и даже куриного яйца. Узлы делятся на воспалительные и невоспалительные.

Узел может рассосаться, не оставив никакого следа. Чаще узел распадается, образуется язва, которая в дальнейшем заживает рубцом.

Примером воспалительного узла может служить сифилитическая гумма (syphilis gummosa), невоспалительного - новообразования кожи.

5. Опухоль (tumor). Опухоль захватывает не только кожу, но и лежащие под кожей ткани. По величине она бывает больше куриного яйца. Развитие и течение опухоли аналогично развитию и течению узла. Примером опухоли может служить крупная липома.

6. Следующим первичным элементом является волдырь (urtica). Волдырь возвышается над уровнем кожи, образуется за счет возникновения в коже отека, который быстро появляется и столь же быстро может исчезнуть. Волдырь исчезает, не оставляя после себя следов. Примером волдыря могут служить элементы, образующиеся при крапивнице (urticaria).

7. Пузырек (vesicula). Пузырек представляет собой полостное образование, возвышающееся над уровнем кожи и сформировавшееся за счет значительного отека кожи и особенно эпидермиса. В пузырьке различают полость, наполненную содержимым, покрышку и дно. При

нарушении целости покрышки образуется поверхностный дефект кожи (эрозия). Он покрывается засохшим содержимым и заживает бесследно или оставляет после себя проходящую пигментацию. Величина пузырька колеблется от размеров булавочной головки до размеров горошины. Пузырек размером больше горошины называется пузырем (bulla). Примером пузырька является пузырек при опоясывающем лишае (herpes zoster), пузыря - пузырь при пузырчатке (pemphigus).

8. Последний первичный элемент - гнойничок (pustu-1а). При этом образуется такой же элемент, как и при пузырьке, только содержимое его мутное за счет находящихся в нем лейкоцитов.

Различают следующие виды гнойничков.

A. Если гнойничок лежит в эпидермисе, его называют импетиго (impetigo). В этом случае заживление не сопровождается стойкими изменениями на коже.

Б. Если гнойничок захватывает и дерму, он называется эктимой (ecthyma). При разрушении покрышки эктимы образуется глубокий дефект ткани - язва. Заживление эктимы всегда заканчивается образованием рубца.

Иногда эктима покрывается слоистой корочкой, напоминающей раковину улитки. Такая эктима называется рупией (rupia).

B. Различают также гнойнички, расположенные вокруг волосяных фолликулов, так называемые фолликулиты (foliiculitis).

Г. При расположении гнойничка вокруг сальной железы образуется угорь (acne). Фолликулиты и угри могут быть поверхностными и глубокими. В первом случае они заживают, не оставляя после Себя постоянных изменений на коже, во втором после их заживления остается рубец.

Вторичные элементы

1. Вторичные гиперпигментации или депигментации, остающиеся после исчезновения тех или иных первичных элементов - узелков, поверхностных гнойничков и т. д.

2. Чешуйка (squama). В формировании чешуйки принимают участие поверхностные слои эпидермиса, вовлеченные в болезненный процесс.

Чешуйки бывают очень маленького размера - при мелко пластинчатом шелушении (desquamatio furfuracea).

Такое шелушение наблюдается, например, при отрубевидном лишае (pityriasis versicolor).

При наличии чешуек большего размера, отделяющихся от кожи пластами, говорят о пластинчатом шелушении (desquamatio lamelosa). Примером пластинчатого шелушения может служить шелушение при чешуйчатом лишае (psoriasis vulgaris).

3. Корочка (crusta). Корочки образуются при засыхании содержимого пузырька, гнойничка, секрета, серозного или гнойного отделяемого, эрозий, язв и т. п.

4. Эрозия (erosio). Эрозия представляет собой вторичный элемент, который образуется после отпадения корочки, при повреждении покрышки пузырька или поверхностного гнойничка или при повреждении поверхности узелка или бугорка. Дном эрозии является эпителий или сосочковый слой дермы. Заживает эрозия путем эпителизации, не оставляя после себя постоянных изменений на коже.

5. Ссадина (excoriatio). Ссадина образуется при повреждениях кожи, чаще всего по время расчесов. Возникновение ее не связано с предшествовавшим первичным элементом. Повреждения кожи бывают поверхностными, если они захватывают эпидермис или сосочковый слой кожи, и глубокими, если локализуются в более глубоких слоях кожи. Первые заживают, не оставляя никаких следов, вторые оставляют после себя рубец. Форма ссадин чаше всего линейная.

6. Язва (ulcus) -дефект кожи, захватывающий дерму или глубжележащие ткани. Дно и края язвы имеют различный характер. По заживлении язвы всегда остается рубец.

7. Трещина. Появляется вследствие нарушения растяжимости на потерявших свою эластичность участках кожи. Трещины бывают поверхностные и глубокие.

Поверхностная трещина (Fissura) распространяется только на эпидермис. Заживает, не оставляя следов.

Глубокая трещина (rhagas) захватывает дерму и глубжележащие ткани. После ее заживления остается рубец. Примером rhagades служат трещины при врожденном сифилисе вокруг естественных отверстий.

8. Рубец (cicatrix). Развивается на месте нарушения целости кожи, проникающего в дерму и глубжележащие ткани. Рубец лишен эластических свойств кожи.

При микроскопическом исследовании рубца обнаруживается разрушение придатков кожи (желез, фолликулов, мышц) и разрастание грубой фиброзной ткани с параллельно идущими в ней волокнами. Этим обусловливаются новые, характерные для рубца черты: на рубце нет бороздок, углублений - устьев желез, отсутствуют также пушковые волосы.

9. Атрофия кожи (рубцовая атрофия - atrophia cutis). Возникает в тех случаях, когда без предшествовавшего разрушения целости кожи рассасывается глубоколежащий инфильтрат. Примером атрофии кожи может служить атрофия, возникшая после рассасывания бугорка. Клинически атрофию кожи трудно отличить от атрофического рубца.

10. Лихенификация (lichenificatio) - вторичные изменения кожи, характеризующиеся ее утолщением, уплотнением, огрубением ее бороздок, гиперпигментацией. Кожа сухая, шероховатая, шагреневидная. Лихенификация встречается при ряде хронически протекающих зудящих дерматозов - невродермите (neurodermitis), экземе (eczema) и др.

Необходимо оговориться, что классификация элементов, а также деление их на первичные и вторичные условно. Б динамике своего развития элементы могут переходить один в другой.

Теперь, определив элементы, из которых состоит кожное поражение, следует тщательно ознакомиться со свойствами этих элементов: обратить внимание на их цвет, форму, конфигурацию, консистенцию, на границы с окружающей их кожей, на взаимоотношения между собой.

Надо уметь различать не только цвет высыпаний, но и оттенки окраски. Так, например, воспалительные узелки могут иметь красный цвет с медным оттенком, насыщенно красный (характерен для проявлений сифилиса), ярко-красный (характерен для чешуйчатого лишая) и т. п.

Границы элементов кожных сыпей бывают четкие и нечеткие.

Не менее важно ознакомиться и с формой элементов. Так, например, папулы могут быть милиарные- конусовидные и лентикулярные - плоские.

Конфигурация элементов может быть круглой или овальной или, наконец, напоминать собой многогранники. Консистенция - плотная или мягкая.

Взаимоотношения элементов сыпи характеризуются или их слиянием (сливная сыпь), или изолированностью друг от друга.

Расположение элементов может быть группированным, систематизированным и беспорядочным.

К группированным относятся сыпи, которые располагаются на ограниченном участке в виде определенных правильных или неправильных групп. Правильные группировки сыпи напоминают различные геометрические фигуры - круги, полукруги, овалы и т. п. Примером подобного расположения могут служить сыпи при вторичном рецидивном сифилисе (syphilis secundaria red diva), Неправильно группированная сыпь - такая сыпь, которая, располагаясь на определенном участке, не похожа на какую-либо геометрическую фигуру. К такой сыпи относится, например, сыпь при бугорковом сифилисе (syphilis tuberculosa).

К систематизированным относятся сыпи, которые располагаются по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов и т. п. Подобные сыпи наблюдаются, например, при опоясывающем лишае.

Беспорядочное расположение сыпей характеризуется отсутствием какой-либо закономерности в размещении элементов. Примером являются высыпания при свежем пятнистом сифилисе (syphilis secundaria recens maculosa).

Наконец, сыпи могут располагаться симметрично на левой и правой стороне кожного покрова или симметрия отсутствует - несимметричное расположение сыпей.

Осматривая больного и поражения его кожи, необходимо обращать внимание па локализацию сыпей. Локализация может быть излюбленной и отрицательной, или извращенной.

Излюбленной локализацией сыпей называют ту, которая, как правило, наблюдается при том или ином заболевании. Примером служит локализация сыпей при чешуйчатом лишае на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.

Отрицательной, или извращенной, локализацией называется локализация высыпания на тех участках, где данное высыпание обычно не располагается, например, высыпание при чешуйчатом лишае (psorias vulgaris) на сгибательных поверхностях конечностей.

Сыпи делятся также на мономорфные и полиморфные.

Мономорфным называется высыпание, при котором сыпь состоит из первичных элементов одного и того же вида, например, сыпь при пятнистом сифилисе, при красном плоском лишае (lichen ruber planus).