Нервы глаза - строение и функции, симптомы и болезни

Содержимое орбиты.

Глазница (орбита) - парное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Вспомогательный аппарат: веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, фасциальное влагалище, слезный аппарат (слезопродуцирующий аппарат: основная слезная железа, добавочные мелкие слёзные железы;слезоотводящие пути: слезный ручей, слезное озеро, нижняя и верхняя слезные точки, слезные сосочки, слезные канальцы, слезный мешок, слезная ямка, носослезный проток, носослезный канал).

Мышцы глазного яблока: глазодвигательные мышцы: медиальная (m. rectus medialis) , латеральная(m. rectus lateralis), верхняя(m. rectus superior) и нижняя (m. rectus inferior) прямая, верхняя m. obliguus superior) и нижняя(m. obliguus inferior) косая;. гладкие мышцы: мышца, суживающая зрачок (m. sphincter pupillae), мышца, расширяющая зрачок(m. dilatator pupillae).

Двигательный аппарата глаза, его иннервация.

К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые-вeрхняя (m. rectus superior), нижняя(m.. rectus inferior) ,латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и две косые- верхняя и нижняя (m. obliguus superior et m. obliguus inferior). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединённого с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока(тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца - на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя -6,5мм, наружная - 7 мм, верхняя,- 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения, Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора.. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи.

Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и нижняя косая мышцы, вниз – нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет латеральная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции- медиальная, верхняя и нижняя прямые мышцы глаза.

Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая –отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Чувствительная иннервация глазного яблока осуществляется ветвями глазного нерва (1-я ветвь тройничного нерва).

Строение слезопродуцирующего аппарата.

Слезопродуцирующий аппарат представлен основной слезной железой и добавочными мелкими слезными железами.

Слезная железа принадлежит к сложным трубчатым серозным железам. Она представлена орбитальной и пальпебральной частями, разделенными широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы и недоступна осмотру; пальпебральная часть находится ниже, под верхним сводом конъюнктивы. Размер орбитальной части железы в горизонтальном направлении равен 10-12 мм, в вертикальном - 20-25 мм, толщина 5 мм; размеры пальпебральной части соответственно равны 9-11 мм, 7-8 мм, толщина 1-2 мм. Выводные протоки обеих частей желез (около 20-30) открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода. Помимо основной слезной железы в своде конъюнктивы имеется от 10 до 30 добавочных мелких трубчатых слезных желез (железы Краузе, Вальдейра).

Строение слезоотводящего аппарата.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем, представляющим собой капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, по которому слеза стекает в слезное озеро, расположенное у медиального угла глаза. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки диаметром до 0,5 мм, находящиеся на вершинах слезных сосочков. От слезных точек начинаются нижний и верхний слезные канальцы, которые имеют вертикальное и горизонтальное колена, длиной 6-10 мм с просветом диаметром 0,6 мм, впадающие (чаще общим устьем) в слезный мешок (горизонтальные части канальцев идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне). Слезный мешок, окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром, располагается позади медиальной связки века в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Слезная ямка – это костное углубление, которое ограничено спереди слезным передним гребешком, который имеется у лобного отростка верхней челюсти, сзади –задним слезным гребешком слезной кости. Слезный мешок находится в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образуют широкая пластинка медиальной связки век, ее передняя часть и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю –глазничная перегородка и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю –надкостница слезной ямки. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина 2-3 мм. Стенки его состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон пальпебральной и слезной частей круговой мышцы глаза. Внизу слезный мешок переходит в носослезный проток длиной 10-24 мм, шириной 3-4 мм, заключенный в костный более короткий, чем проток, носослезный канал, проходящий в боковой стенке носа. Открывается носослезный проток широким или щелевидным отверстием под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода слезного мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация стриктур и облитераций в указанных местах.

Механизм слезоотведения и функции слезы.

Слезная железа включается при рефлекторном раздражении.

Из конъюнктивального мешка слеза перемещается в полость носа в основном благодаря сифонному действию слезоотводящей системы, присасывающему (при мигательном движении век) действию слезного мешка и слезных канальцев и движению воздуха в полости носа. Кроме этого, на перемещение слезы влияют давление на слезу сжатых вен при замкнутой коньюктивальной полости, капиллярные силы, изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы.

Тонкий слой слезы обеспечивает идеальную гладкость и прозрачность роговицы, способствует правильному преломлению в ней лучей света, очищает поверхность глазного яблока и конъюнктивальный мешок от микробов и инородных тел.

Одним из компонентов слезы является бактериостатический фермент лизоцим. Секрет слезной железы - прозрачная жидкость слабощелочной реакции с удельным весом 1008. На 98,2% она состоит из воды, другими компонентами слезы являются белок, минеральные соли, эпителиальные клетки, слизь.

Защитный аппарат глаза.

К защитному аппарату глаза относятся веки, ресницы, слезная жидкость.

Веки (palpebrae) - вспомогательные органы глаза, имеющие вид полукруглых заслонок, закрывающих при смыкании переднюю часть глазного яблока. Защищают открытую поверхность глаза от неблагоприятных воздействий окружающей среды и способствуют равномерному увлажнению роговицы и конъюнктивы глазного яблока.

Условной границей верхнего В. является бровь, нижнего - нижний край глазницы. Соединяясь между собой, В. образуют глазную щель, во внутреннем углу которой расположено слезное озеро, а на две его - слезное мясцо. На краю верхнего и нижнего В. у внутреннего угла глазной щели лежат слезные точки, представляющие собой начало слезных канальцев.

С учетом клинико-морфологических особенностей в веках различают два слоя, или две пластинки: поверхностную, состоящую из кожи и мышцы, и глубокую, включающую хрящ и конъюнктиву. Граница между ними определяется в виде сероватой линии на свободном крае В. Кожа В. тонкая, подкожная клетчатка рыхлая, поэтому кожа В. легко смещается, что широко используется при пластических операциях. Рыхлостью подкожной клетчатки объясняется легкость возникновения отека В. при местных воспалительных процессах, расстройствах местного (особенно венозного) кровообращения и др.

Под кожей В. заложена круговая мышца глаза, состоящая из двух частей. Пальпебральная часть представляет собой группу мышечных волокон в форме дуг, идущих параллельно краю глазницы. Орбитальная часть мышцы представляет собой круговой жом, волокна которого начинаются от внутренней связки В. и к ней же прикрепляются. Сокращение мышечных волокон пальпебральной части приводит к смыканию глазной щели (например, во время сна), короткие периодические сокращения этих мышц обеспечивают мигательные движения. Сокращение мышечных волокон орбитальной части вызывает сильное смыкание (зажмуривание) век.

Основную часть глубокой пластинки составляет полулунный хрящ придающий В. их форму. В толще хряща находятся железы хряща век (мейбомиевы железы) гроздевидной формы, выводные протоки которых открываются в свободном крае В. Они выделяют жировую смазку, что обеспечивает герметичность при смыкании В. и не позволяет слизи скатываться через край В. С помощью горизонтально расположенных связок (внутренней и наружной) хрящи В. прикрепляются к краям костной части глазницы. Тарзоорбитальная фасция, вплетающаяся в переднюю поверхность хрящей, соединяет их с надкостницей глазницы. К краю хряща верхнего В., частично к коже и конъюнктиве прикрепляется веерообразная мышца, поднимающая верхнее В., иннервируемая глазодвигательным нервом и частично получающая симпатическую иннервацию. Последнее объясняет широкое раскрытие глазной щели, например при испуге. Конъюнктива, плотно спаянная с хрящом, выстилает всю заднюю поверхность век.

На переднем ребре В. находятся ресницы (100-150 на верхнем В. и 50-70 на нижнем), образующие защитную сетку против пыли и пота. У корней ресниц заложены реснитчатые (моллевые) железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Веки обильно снабжены кровеносными сосудами, особенно венозными. Вены не имеют клапанов, поэтому возбудители инфекции при заболеваниях кожи В. могут свободно распространяться в глазницу и пещеристый синус.

Эпителий роговицы обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя.

Характерной особенностью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров, способна противостоять литическому воздействию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается после разрушения.

Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием. Это один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Задний эпителий ответственен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет важную роль в обеспечении прозрачности роговицы.

Сосудистая оболочка глаза., которую называют также сосудистым, или увеальным, трактом, обеспечивает питание глаза. Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку.

Радужка (iris) - передняя часть сосудистой оболочки. Горизонтальный диаметр радужки составляет примерно 12,5 мм , вертикальный - 12 мм . В центре радужки находится круглое отверстие - зрачок (pupilla), благодаря которому регулируется количество света, проникающего в глаз. Средний диаметр зрачка равен 3 мм , наибольший - 8 мм , наименьший - 1 мм . В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеется пигментный слой, обусловливающий окраску радужки. В радужке расположены две гладкие мышцы - суживающая и расширяющая зрачок. Первая иннервируется парасимпатическим нервом, вторая - симпатическим.

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) находится между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Оно представляет собой замкнутое кольцо шириной 6-8 мм . Задняя граница ресничного тела проходит по так называемой зубчатой линии (ora serrata). Передняя часть ресничного тела - ресничный венец (corona ciliaris), имеет 70-80 отростков в виде возвышений, к которым прикрепляются волокна ресничного пояска, или цинковой связки (zonula ciliaris), идущего к хрусталику. В ресничном теле заложена ресничная, или аккомодационная, мышца, регулирующая кривизну хрусталика. Она состоит из гладких мышечных клеток, расположенных в меридианальном, радиальном и циркулярном направлениях, иннервируется парасимпатическими волокнами. Ресничное тело продуцирует водянистую влагу - внутриглазную жидкость.

Собственно сосудистая оболочка глаза, или хориоидея (chorioidea), составляет заднюю, самую обширную часть сосудистой оболочки. Толщина ее 0,2-0,4 мм . Она состоит почти исключительно из сосудов разного калибра, главным образом вен. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, слой капилляров обращен в сторону прилегающей к нему изнутри сетчатки. В области выхода зрительного нерва собственно сосудистая оболочка плотно соединена со склерой.

Строение сетчатки.

Сетчатка (retina), выстилающая внутреннюю поверхность сосудистой оболочки, является наиболее важным в функциональном отношении отделом органа зрения. Задние две трети ее (оптическая часть сетчатки) воспринимают световые раздражения. Передняя часть сетчатки, покрывающая заднюю поверхность радужки и ресничного тела, светочувствительных элементов не содержит.

Оптическая часть сетчатки представлена цепью трех нейронов: наружного - фоторецепторного, среднего - ассоциативного и внутреннего - ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев, располагающихся (снаружи внутрь) в следующем порядке: пигментная часть, состоящая из одного ряда пигментных клеток, имеющих форму шестигранных призм, отростки которых проникают в слой палочковидных и колбочковидных зрительных клеток - палочек и колбочек; фотосенсорный слой, состоящий из нейроэпителия, содержащего палочки и колбочки, обеспечивающие соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение): наружный пограничный слой (мембрана) - опорная глиальная ткань сетчатки, имеющая вид сети с многочисленными отверстиями для прохождения волокон палочек и колбочек; наружный ядерный слой, содержащий ядра зрительных клеток; наружный сетчатый слой, в котором центральные отростки зрительных клеток контактируют с отростками глубже расположенных нейроцитов; внутренний ядерный слой, состоящий из горизонтальных, амакринных и биполярных нейроцитов, а также ядер лучевых глиоцитов (в нем заканчивается первый нейрон и берет начало второй нейрон сетчатки); внутренний сетчатый слой, представленный волокнами и клетками предыдущего слоя (в нем заканчивается второй нейрон сетчатки); ганглиозный слой, представленный мультиполярными нейропитами; слой нервных волокон, содержащий центральные отростки англиозных нейроцитов и образующий в дальнейшем ствол зрительного нерва, внутренний пограничный слой (мембрана), отделяющий сетчатку от стекловидного тела. Между структурными элементами сетчатки находится коллоидное межуточное вещество. Сетчатка глаза. человека относится к типу инвертированных оболочек - световоспринимающие элементы (палочки и колбочки) составляют самый глубокий слой сетчатки и прикрыты другими ее слоями. В заднем полюсе глаза. расположено пятно сетчатки (желтое пятно) - место, обеспечивающее наиболее высокую остроту зрения. Оно имеет овальную вытянутую в горизонтальном направлении форму и углубление в центре - центральную ямку, содержащую только одни колбочки. Кнутри от желтого пятна находится диск зрительного нерва, в зоне которого светочувствительные элементы отсутствуют.

Внутренняя оболочка глазного яблока - сетчатка - образована волокнами зрительного нерва и тремя слоями светочувствительных клеток. Ее воспринимающие элементы - световые рецепторы: палочковидные и колбочковидные клетки («палочки» и «колбочки»). «Палочки» обеспечивают сумеречное и ночное зрение, колбочки - зрительное восприятие всей палитры цветов в дневное время (до 16 оттенков). У взрослого насчитывается около 110-125 млн. «палочек» и около 6-7 млн. «колбочек» (соотношение 1:18). В задней части сетчатки находится небольшое желтое пятно. Это точка наилучшего видения, так как в этом месте сосредоточено наибольшее количество «колбочек», здесь же фокусируются световые лучи. На расстоянии 3-4 мм от него внутри находится «слепое» пятно, которое лишено рецепторов. Это место схождения и выхода волокон зрительного нерва. Шесть глазных мышц обеспечивают подвижность глазного яблока во всех направлениях.

Согласно современным представлениям, в основе восприятия цвета лежат сложные физико-химические процессы в зрительных рецепторах. Различают три типа «колбочек», проявляющих наибольшую чувствительность к трем основным цветам видимого спектра: красно-оранжевому, зеленому и синему

Фиксация сетчатки.

Зрительная часть сетчатки соединена с подлежащими тканями в двух местах –у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем месте давлением стекловидного тела и связью между палочками и колбочками и отростками клеток пигментного слоя.

Оптический аппарат глаза

По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней –передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Всё пространство задней камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничном телом.

Камеры глаза заполнены водянистой влагой – прозрачной бесцветной жидкостью плотностью 1,005-1,007 с показателем преломления 1,33.Количество влаги не превышает 0,2-0,5мл. Вырабатываемая цилиарным телом водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы.

Водянистая влага - прозрачная бесцветная внутриглазная жидкость, заполняющая камеры глазного яблока, служит источником питания тканей глаза., лишенных сосудов - роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Она образуется в ресничном теле и попадает в заднюю камеру глазного яблока - пространство между радужкой и передней поверхностью хрусталика. Через узкую щель между зрачковым краем радужки и передней поверхностью хрусталика водянистая влага поступает в переднюю камеру глазного яблока - пространство между роговицей и радужкой. Угол, образующийся в месте перехода роговицы в склеру, а радужки - в ресничное тело (радужно-роговичный угол, или угол передней камеры глазного яблока), играет важную роль в циркуляции внутриглазной жидкости, Остов угла составляет сложная система перекладин (трабекул), между которыми имеются промежутки и щели (так называемые фонтановы пространства). Через них внутриглазная жидкость вытекает из глаза в круговой венозный сосуд в толще склеры - венозный синус склеры, или шлеммов канал, и оттуда - в систему передних ресничных вен. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительно стабильное внутриглазное давление.

Кровоснабжение глаза. осуществляется глазной артерией, отходящей от внутренней сонной артерии, и ее ветвями - центральной артерией сетчатки, задними длинными и короткими ресничными артериями и передними ресничными артериями. Венозная кровь отводится от глаз главным образом по четырем вортикозным венам, которые впадают в глазные вены и через них - в пещеристый синус. Совокупность тканевых структур и механизмов, регулирующих обмен веществ между кровью и тканями глаза., называют гемато-офтальмическим барьером.

Глазная артерия(a. ophthalmica) – ветвь внутренней сонной артерии- является основным коллектором питания глаза, глазницы. Проникая в орбиту через канал зрительного нерва, глазная артерия проходит между стволом зрительного нерва, наружной прямой мышцей, затем поворачивает кнутри, образует дугу, обходя зрительный нерв сверху, иногда снизу, и на внутренней стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые прободая глазничную перегородку, выходят за пределы глазницы.

Отделившись от дуги глазной артерии, центральная артерия сетчатки направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10-12мм от глазного яблока она проникает через оболочку нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви –верхнюю и нижнюю. которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви.

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область пятна. Стволы центральной артерии сетчатки идут в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного ретикулярного слоя. . Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомозов к соседним ветвям.

В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной артерии, ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения е в нерв. Один из более крупных сосудов идет вместе с центральной артерией сетчатки к решетчатой пластинке.

От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея кровоснабжается из задних коротких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело – из передних и длинных задних ресничных артерий.

Задние и передние ресничные артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва,ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него.

Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды из мышц и виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки.

Передние ресничные артерии направляют сосуды к лимбу, эписклере и коньюктиве вокруг лимба. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев –поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и коньюктиву, глубокий питает склеру.

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами –v. ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior. Из радужки и ресничного тела венозная кровь поступает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. , которые заканчиваются основными стволами, которые выходят через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, выходит из орбиты через верхнюю глазничную щель в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. В ряде случаев нижняя глазная вена выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица(v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы лица, пазух носа и крылонебной ямки создает условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица.

Глаз (oculus) - орган зрения, воспринимающий световые раздражения; является частью зрительного анализатора, который включает также зрительный нерв и зрительные центры, расположенные в коре большого мозга. Глаз состоит из глазного яблока и вспомогательного аппарата - век, слезных органов и мышц глазного яблока, обеспечивающих его подвижность.

Глазное яблоко (bulbus oculi) расположено в глазнице. У глазницы четыре стенки, из которых латеральная стенка наиболее прочная. В образовании стенок принимают участие скуловая, лобная, клиновидная, решетчатая кости, а также глазничная поверхность тела верхней челюсти. В верхней стенке глазницы заложена лобная пазуха; нижняя стенка отделяет глазницу от верхнечелюстной пазухи. У вершины глазницы имеется отверстие зрительного канала, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. На границе между верхней и латеральной стенками расположена верхняя глазничная щель, соединяющая полость глазницы с полостью черепа, через нее проходят глазной, глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы и глазные вены. На границе между латеральной и нижней стенками глазницы находится нижняя глазничная щель, через которую проходят подглазничный нерв вместе с одноименными артерией и веной, скуловой нерв, венозные анастомозы. На медиальной стенке глазницы расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые из глазницы в лабиринт решетчатой кости И носовую полость проходят одноименные нервы, артерии и вены. В толще нижней стенки расположена подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности отверстием, в этом канале проходит подглазничный нерв с одноименными артерией и веной. В глазнице имеются углубления - ямки слезной железы и слезного мешка; последняя переходит в костный носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход.

Зрительный тракт (tractus opticus,) - пучок нервных волокон, начинающийся от зрительного перекреста и заканчивающийся в латеральном коленчатом теле, подушке таламуса и верхнем холмике крыши среднего мозга; входит в состав проводящего пути зрительного анализатора. Правый зрительный тракт включает неперекрещенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные волокна от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного тракта. Кортикальные зрительные центры расположены на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды.

Функции колбочек и палочек.

Палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение, колбочки - зрительное восприятие всей палитры цветов в дневное время (до 16 оттенков). Палочки и колбочки, обеспечивают соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение). Центральное зрение, а также острота зрения реализуются колбочками. Восприятие подвижных объектов, периферическое зрение –функции палочек.

Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя пограничная пластинка. Толщина оболочки-6-9мкм. Передняя пограничная пластинка является гиалинизированной частью собственного вещества роговицы и имеет тот же химический состав.

Собственное вещество роговицы состоит из тонких,правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2-5мкм. Между фибриллами находится склеивающий мукоид, в состав которого входит сернистая соль сульфогиалуроновой кислоты, обусловливающая прозрачность основного вещества роговицы.

Передняя треть основного вещества роговицы более сложна по своему строению и более компактна, чем глубокие ее слои и имеет ламеллярную структуру. В роговице встречаются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов и лимфоидные элементы.

В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий передний пограничный слой и строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеются внутренний пограничный слой и пигментный слой радужки. Пигментный слой образует у зрачкового края пигментную бахрому, или кайму.

По силе преломления хрусталик является второй средой(после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Внутренние мышцы глаза.

Радужка имеет две мышцы: сфинктер и дилататор. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор находится в составе в наружной зоны внутреннего пигментного слоя. В результате взаимодействия двух антагонистов –сфинктера и дилататора –радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей.

Ресничная, или аккомодационная мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях- в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональные волокна подтягивают хориоидею кпереди, в связи с чем эта часть мышцы называется tensor chorioideae. Радиальная часть ресничной мышцы идет от склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничного тела. Циркулярные мышечные волокна не образуют компактной мышечной массы, проходят в виде отдельных пучков.

Стекловидное тело способствует сохранению тургора и формы глазного яблока обладает амортизационными свойствами (движения стекловидного тела сначала являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными).

На долю воды приходится около 99% всего стекловидного тела. Тем не менее вязкость стекловидного тела в несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела обусловлена содержанием в его остове особых белков- витрозина и муцина. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании тургора глаза.

Первичное стекловидное тело является мезодермальным образованием. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы.

Главное место прикрепления называют основой, или базисом, стекловидного тела. Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно тесно связано с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела –к задней капсуле хрусталика- называется гиалоидохрусталиковой связкой.

Третье заметное прикрепления стекловидного тела приходится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока.

Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию покровного чувствительного эпителия. Многослойный плоский эпителий этой части конъюнктивы без резких границ переходит на роговицу и, имея аналогичное строение, в нормальном. состоянии никогда не ороговевает.

Хориоидея- собственно сосудистая оболочка – задняя, самая обширная часть сосудистой оболочки от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва.

Толщина хориоидеи колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Она состоит из четырех слоев: 1) надсосудистой пластинки, состоящей из тонких соединительнотканных тяжей, покрытых эндотелием и многоотростчатыми клетками; 2) сосудистой пластинки, состоящей главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) сосудисто-капиллярной пластинки; 4)базальной пластинки, отделяющей сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки.

28. Определение понятий слепоты (теоретическая и практическая слепота).

ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Нервная система глаза представлена всеми видами иннервации: чувствительными, симпатическими и двигательными. Перед проникновением внутрь глазного яблока передние ци-лиарные артерии отдают ряд ветвей, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Передние цилиарные артерии отдают еще и ветви, которые снабжают конъюнктиву, прилегающую к лимбу (передние конъюнктивальные сосуды).

Носоресничный нерв отдает веточку цилиарному узлу, другие волокна представляют собой длинные ресничные нервы. Не прерываясь в ресничном узле, 3–4 ресничных нерва прободают глазное яблоко вокруг зрительного нерва и по супрахо-риоидальному пространству достигают цилиарного тела, где образуют густое сплетение. От последнего нервные веточки проникают в роговицу.

Кроме длинных ресничных нервов, в глазное яблоко в том же участке входят короткие цилиарные нервы, берущие начало от ресничного узла. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием и имеет величину около 2 мм. Он расположен в глазнице с наружной стороны от зрительного нерва в 8-10 мм от заднего полюса глаза.

В состав ганглия, помимо носоресничных волокон, входят парасимпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии.

Короткие ресничные нервы (4–6), входящие в глазное яблоко, обеспечивают все ткани глаза чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами.

Симпатические нервные волокна, иннервирующие дилата-тор зрачка, входят в глаз в составе коротких ресничных нервов, но, присоединяясь к ним между ресничным узлом и глазным яблоком, в цилиарный узел не заходят.

В глазнице к длинным и коротким цилиарным нервам присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, не входящие в цилиарный узел. Цилиарные нервы проникают в глазное яблоко недалеко от зрительного нерва. Короткие цилиарные нервы, идущие от цилиарного узла в количестве 4–6, пройдя через склеру, увеличиваются до 20–30 нервных стволиков, распределяющихся преимущественно в сосудистом тракте, причем в хориоидее чувствительных нервов нет, а симпатические волокна, присоединившиеся в орбите, иннервируют дилататор радужной оболочки. Поэтому при патологических процессах в одной из оболочек, например в роговице, отмечаются изменения и в радужной оболочке, и в цилиарном теле. Таким образом, основная часть нервных волокон идет к глазу от цилиарного узла, который расположен в 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилегает к зрительному нерву.

В состав цилиарного узла входят три корешка: чувствительный (от носоресничного нерва – ветки тройничного нерва); двигательный (образован парасимпатическими волокнами, проходящими в составе глазодвигательного нерва) и симпатический. От четырех до шести коротких цилиарных нервов, выходящих из цилиарного узла, разветвляются еще на 20–30 веточек, которые направляются по всем структурам глазного яблока. С ними идут и симпатические волокна от верхнего шейного симпатического ганглия, не заходящие в цилиарный узел, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок. Кроме того, внутрь глазного яблока, минуя цилиарный узел, проходят еще и 3–4 длинных цилиарных нерва (ветви носореснич-ного нерва).

Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов. Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI, VII пар черепных нервов, чувствительная – посредством первой и отчасти второй ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (третья пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Эти ядра неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток, и добавочных мелкоклеточных – двух парных боковых (ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в переднезаднем направлении – 5 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннер-вирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка, а отходящие от непарного ядра – ресничную мышцу. Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки – наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (четвертая пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5–2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннерви-рует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (шестая пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (седьмая пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву. Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2–6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне четвертого желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную слюнную железу и делится на две ветви, образующие околоушное сплетение. От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы, расположенной в стволовой части мозга, и через узел коленца попадают в большой каменистый нерв. Афферентный путь для основной и добавочной слезных желез начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции – сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже узла коленца, и наоборот.

Тройничный нерв (пятая пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют ядра (три чувствительных – спинальное, мостовое, средне-мозговое – и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также тройничный узел (на чувствительном корешке).

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла шириной 14–29 мм и длиной 5-10 мм.

Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв – с ресничным, верхнечелюстной – с крылонебным и нижнечелюстной – с ушным, поднижнече-люстным и подъязычным.

Первая ветвь тройничного нерва, будучи наиболее тонкой (2–3 мм), выходит из полости черепа через орбитальную щель. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: н. назоцилиарис, н. фронталис, н. лакрималис.

Нерв назоцилиарис, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь, делится на длинные ресничные решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок к ресничному узлу.

Длинные ресничные нервы в виде 3–4 тонких стволов направляются к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру в окружности зрительного нерва и по супрахориоидальному пространству направляются кпереди вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного тела и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпе-бральных ветвей тройничного нерва.

На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют расширитель зрачка.

Короткие ресничные нервы (4–6) отходят от ресничного узла, клетки которого посредством чувствительного, двигательного и симпатического корешков связаны с волокнами соответствующих нервов. Он находится на расстоянии 18–20 мм за задним полюсом глаза под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва.

Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20–30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.

Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.

Конечной ветвью нерва назоцилиарис является подблоко-вый нерв, который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.

Лобный нерв, будучи наиболее крупной ветвью глазного нерва, после входа в глазницу отдает две крупные ветви – надглазничный нерв с медиальной и латеральной ветвями и над-блоковый нерв. Первый из них, перфорировав тарзоорбиталь-ную фасцию, проходит через носоглоточное отверстие лобной кости к коже лба, а второй выходит из глазницы у ее внутренней связки. В целом лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Слезный нерв, войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки – верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века.

Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуловисочной ветвью скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей – скулового и подглазничного нервов. Оба эти нерва отделяются от основного ствола в крылонебной ямке и проникают в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

Подглазничный нерв, войдя в глазницу, проходит по борозде ее нижней стенки и через подглазничный канал выходит на лицевую поверхность. Иннервирует центральную часть нижнего века, кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия, а также слизистую оболочку верхней губы, верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд.

Скуловой нерв в полости глазницы делится на две веточки: скуловисочную и скулолицевую. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Из книги Глазные болезни: конспект лекций автора Лев Вадимович Шильников

1. Строение глазного яблока Глазное яблоко имеет неправильную шаровидную форму. Передний его отдел более выпуклый. Переднезадний размер глаза составляет в среднем у новорожденного 16 мм, к одному году жизни – 19 мм, к трем – 20 мм, к семи – 21 мм, к пятнадцати – 22,5 мм, а к

Из книги Гомеопатическое лечение кошек и собак автора Дон Гамильтон

Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна Лазарева

Болезни стекловидного тела и глазного яблока Болезни стекловидного тела могут быть врожденными и приобретенными.К первым относятся остатки галоидной артерии в виде соединительно-тканного тяжа, который тянется от диска зрительного нерва до переднего пограничного слоя

Из книги Первая медицинская помощь для детей. Справочник для всей семьи автора Нина Башкирова

Повреждение глазного яблока (роговицы) Симптомы Непрестанное моргание, повышенная чувствительность к свету,

Из книги 100%-ное зрение. Лечение, восстановление, профилактика автора Светлана Валерьевна Дубровская

Из книги Болезни глаз автора Автор неизвестен

Глава 3. ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Из книги Лечение болезней глаз + курс лечебной гимнастики автора Сергей Павлович Кашин

РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Непроникающее поверхностное повреждение роговицы - эрозия (дефект эпителия роговицы, царапина) - сопровождается значительным болевым ощущением, слезотечением, светобоязнью, ощущением инородного тела. Вокруг роговицы появляется

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

Возрастные изменения в тканях глазного яблока У большинства пожилых людей, в зависимости от наследственной предрасположенности, особенностей трудовой деятельности и некоторых других факторов, развивается близорукость или дальнозоркость. Нарушения остроты зрения

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги автора

ГЛАВА 2 АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Из книги автора

ВНУТРЕННЯЯ ПОЛОСТЬ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Полость глаза содержит светопроводящие и светопреломляющие среды: водянистую влагу, заполняющую его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело. Передняя камера глаза (сатега ашепог Ьи1Ы) представляет собой пространство,

Из книги автора

МЫШЦЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Мышечный аппарат каждого глаза состоит из трех пар антагонистически действующих глазодвигательных мышц: верхней и нижней прямых, внутренней и наружной прямых, верхней и нижней косых.Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются, как и мышцы,

Из книги автора

ОСМОТР ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (ми-крофтальм), покраснение

Из книги автора

ЧАСТЬ V ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Из книги автора

ГЛАВА 3 РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Непроникающее поверхностное повреждение роговицы – эрозия (дефект эпителия роговицы, царапина) сопровождается значительным болевым ощущением, слезотечением, светобоязнью, ощущением инородного тела. Вокруг роговицы появляется

Из книги автора

КОНТУЗИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Тупые травмы сопровождаются повреждением различных отделов глазного яблока. В легких случаях можно наблюдать повреждение эпителия – эрозию роговицы или же повреждение эпителия и боуменовой капсулы.Контузии действуют на глаз спереди или

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная - посредством первой (п.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V черепная пара).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III черепная пара) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Они неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nucl.oculomotorius) и добавочных мелкоклеточных (nucl.oculomotorius accessorius) - двух парных боковых (ядро Якубовича-Эдингер-Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в передне-заднем направлении 5-6 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, нижней и внутренней) и одной косой (нижней) глазодвигательных мышц, а также для двух порций поднимателя верхнего века. Причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямую, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, иннервируют m.sphincter pupillae, а от непарного ядра - ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами отводящего и блокового нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Напомним, что упомянутый выше корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (п.trochlearis, IV черепная пара) начинается от двигательного ядра (длина 1,5-2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром n.oculomotorius. Волокна, отходящие от него, появляются сначала на дорзальной стороне мозгового ствола, чем отличаются от других черепных нервов. В области верхнего мозгового паруса они полностью перекрещиваются (decussatio nn.trochlearium). Далее ствол нерва спускается по боковой поверхности ножки мозга на его основание, проходит кпереди в наружной стенке пещеристого синуса и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens, VI черепная пара) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Выходит на основание мозга стволиком у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга. Проходит через пещеристый синус, где располагается вблизи от его наружной стенки. Здесь же получает ветви от внутреннего сонного сплетения. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (п.facialis, n.intermedio-facialis, VII черепная пара) имеет смешанный состав, т.е. включает не только двигательные, но и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые, строго говоря, принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и как бы является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2-6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит через внутреннее слуховое отверстие в лицевой канал (canalis facialis) височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, делающий по изгибам канала два поворота с образованием коленца (geniculum n.facialis) и узла коленца (gangl.geniculi). Далее, не прерываясь в этом узле, лицевой нерв через for.stylomastoideum покидает упомянутый канал и одиночным стволом пронизывает околоушную слюнную железу. Здесь он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Обе дают многочисленные ответвления, которые образуют сплетение - plexus parotideus. От него к мимическим мышцам отходя нервные стволы, иннервирующие в том числе и круговую мышцу глаза.

Что касается промежуточного нерва, то он содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенной в стволовой части мозга, и через gangl.geniculi попадают в большой каменистый нерв (n.petrosus major). Последний, покинув лицевой канал, выходит на наружную поверхность височной костии через рваное отверстие (for. lacerum) достигает заднего конца canalis pterygoldeiil (Vidii). Здесь он соединяется с глубоким каменистым нервом (n.petrosus profundus), который отходит от симпатического сплетения вокруг a.carotis interna. Войдя в упомянутый выше канал, оба эти нерва сливаются в один ствол, именуемый как п.canalis pterygoidei (Vidii). Последний вступает затем в задний полюс крылонебного узла (gangl.pterygopalatinum). Oт его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его входят сначала во вторую ветвь тройничного нерва (n.maxillaris), от которого затем отделяются вместе с n.zygomaticus. Далее они в составе его ветви (n.zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (n.lacrimalis), достигают, наконец, слезной железы. Что касается афферентного пути для главной слезной железы, то он начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень имеющегося поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезы. Когда она не нарушена, очаг находидся ниже gangl.geniculi, и наоборот.

Тройничный нерв (п. trigeminus, V черепная пара) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют: ядра (три чувствительных - спинномозговое, мостовое, среднемозговое и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также- тройничный узел (на чувствительном корешке) с его тремя ветвями - п. ophthalmicus, n. m,mil.и is и u. mandibularis.

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl. trigeminal) шириной 14-29 мм и длиной 5-10 мм. Аксоны их образуют центральные и периферические ветви. Первые выходят из него одним мощным чувствительным корешком, который вступает затем в нижнюю поверхность brachia pontis и двумя своими ветвями (нисходящей и восходящей) достигает чувствительных ядер. Нисходящие волокна, несущие импульсы болевой и температурной чувствительности, оканчиваются в ядре спинномозгового пути (nucl. spinalis), а восходящие проводники тактильной и мышечно-суставной чувствительности - в мостовом (nucl. pontinus) и отчасти в nucl. spinalis и nucl. mesencephalicus.

Экстраокулярные мышцы иннервируются III, IV и VI парами черепных нервов.

Глазодвигательный, или III черепной, нерв. III нерв (п. осиїошоїо-гіш) является смешанным и включает двигательную и парасимпатическую порции (рис. 1.6).

Взгляд вверх и кнаружи М. rectus superior

Взгляд вверх и кнутри М. obliquus inferior

Движение глаза кнаружи (отведение) м. rectus

Движение глаза кнутри

(приведение)

Взгляд вниз и кнаружи М. rectus inferior

Взгляд вниз и кнутри М. obliquus superior

- Соматические моторные волокна
- Преганглионарные волокна Постганглионарные волокна

Все прямые мышцы, кроме латеральной;

нижняя косая мышца;

мышца, поднимающая верхнее веко

Рис. 1.6.

Двигательная порция иннервирует четыре из шести экстраокуляр-ных мышц глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко. Вегетативная парасимапатическая порция иннервирует гладкие (внутренние) мышцы глаза.

Ядерный комплекс III черепного нерва расположен в покрышке среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия вблизи от средней линии, вентральнеє Сильвиева водопровода.

Этот комплекс включает парные соматические двигательные и парасимпатические ядра. К парасимпатическим ядрам относятся: парное добавочное ядро (n. oculomotorius accessorius), называемое также ядром Якубовича-Эдингера-Вестфаля, и находящееся посередине между добавочными ядрами непарное центральное ядро Перлиа.

Ядра глазодвигательного нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними ядрами спинного мозга. Аксоны нейронов ядерного комплекса идут в вентральном направлении, проходят через ипсилатеральное красное ядро и выходят на поверхность мозга в межножковой ямке fossa interpeduncularis на границе среднего мозга и Варолиева моста в виде ствола глазодвигательного нерва.

Ствол III нерва прободает твердую мозговую оболочку впереди и латеральнее заднего клиновидного отростка (processus clinoideus posterior), идет вдоль латеральной стенки кавернозного синуса и затем входит в орбиту через fissura orbitalis superior (рис. 1.7, 1.8).

Processus clinoideus posterior

Рис. 1.7. Места прохождения черепных нервов на внутреннем основании черепа

Fissura orbitalis superior

Foramen rotundum

Foramen spinosum

Porusacusticus internus

Foramen jugulare

Canalis hypoglossalis

В глазнице III нерв расположен ниже IV нерва и таких веточек I ветви V нерва, как слезный нерв (n. lacrimalis) и лобный нерв (n. frontalis) . Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) расположен между двумя ветвями III нерва (рис. 1.9, 1.10).

N. oculomotorius N. trochlearis

N. ophthalmicus N.abducens N. maxillaris

Sinus cavernosus

Sinus sphenoidalis

Рис. 1.8. Схема взаимоотношений пещеристого синуса и других анатомических структур, срез во фронтальной плоскости (по Drake R. и соавт., Gray’s Anatomy, 2007)

M. rectus superior

M. rectus lateralis

М. rectus inferior

М. obliquus inferior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Рис. 1.9. Наружные мышцы глаза, вид на правую орбиту спереди

Вступая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на две ветви. Верхняя ветвь (самая маленькая) проходит медиально и над зрительным нервом (n. opticus) и снабжает верхнюю прямую мышцу (m. rectus superior) и мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae superioris). Нижняя ветвь, более крупная, разделяется на три веточки. Первая из них идет под зрительным нервом к медиальной прямой мышце (m. rectus medialis); другая - к нижней прямой мышце т. rectus inferior, а третья, самая длинная, следует вперед между нижней и латеральной прямыми мышцами к нижней косой мышце (m. obliquus inferior). Отсюда отходит короткая толстая соединительная ветвь - короткий корешок ресничного узла (radix oculomotoria parasympathetica), несущая преганглионарные волокна к нижней части цилиарного ган-

глия (ganglion ciliare), от которого отходят постганглионарные парасимпатические волокна для m. sphincter pupillae и m. ciliaris (рис. 1.11).

N. oculomotorius, верхняя ветвь -

N. oculomotorius, нижняя ветвь

Рис. 1.10.

NN. ciliares longi

M. obliquus superior

M. levator palpebrae superioris

M. rectus superior

Ramus superior nervi oculomotorii

A. carotis interna

Plexus caroticus catoricus

N. oculomotorius

NN. ciliares breves

Ganglion trigeminale

M. rectus inferior

Ganglion ciliare

M. obliquus inferior

Ramus inferior nervi oculomotorii

Рис. 1.11. Ветви глазодвигательного нерва в орбите, вид сбоку (http://www.med.yale.edu/

caim/cnerves/cn3/cn3_1 .html)

Ресничный узел (ganglion ciliare) находится возле верхней глазничной щели в толще жировой клетчатки у латеральной полуокружности зрительного нерва.

Кроме того, транзитом через ресничный узел, не прерываясь в нем, проходят волокна, проводящие общую чувствительность (ветви носоресничного нерва от V нерва) и симпатические постганглионарные волокна от внутреннего сонного сплетения.

Таким образом, двигательная соматическая часть глазодвигательного нерва включает комплекс двигательных ядер и аксоны составляющих эти ядра нейронов, которые иннервируют мышцы ш. levator palpebrae superioris, m. rectus superior, m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior.

Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва представлена его парасимпатическими ядрами, аксонами их клеток (преганглио-нарные волокна), ресничным узлом и отростками клеток этого узла (постганглионарные волокна), которые иннервируют сфинктер зрачка (ш. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m. ciliaris). Иначе говоря, каждое ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов, аксоны которых идут в составе ствола III черепного нерва, в глазнице проходят вместе с его нижней ветвью и достигают ресничного (цилиарного) ганглия (см. рис. 1.11). Аксоны нейронов цилиарного ганглия (постганглионарные волокна) образуют короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), а последние проходят через склеру, попадают в перихориои-дальное пространство, проникают в радужку и входят в мышцу-сфинктер отдельными радиальными пучками, иннервируя ее секторально. Непарное парасимпатическое ядро П ерлиа также содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов; их аксоны переключаются в цилиарном ганглии, а отростки его клеток иннервируют цилиарную мышцу. Полагают, что ядро Перлиа имеет непосредственное отношение к обеспечению конвергенции глаз.

Парасимпатические волокна, идущие от ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля, составляют эфферентную часть рефлекторных реакций сужения зрачка (рис. 1.12).

В норме сужение зрачка происходит: 1) в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); 2) в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); 3) при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете (реакция зрачка на конвергенцию и аккомодацию).

Афферентная часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет начинается от колбочек и палочек сетчатки и представлена волокнами, которые идут в составе зрительного нерва, затем совершают перекрест в хиазме и переходят в зрительные тракты. Не входя в наружные коленчатые тела, эти волокна после частичного перекреста проходят в ручку верхнего холмика пластинки крыши среднего мозга (brachium quadrigeminum) и оканчиваются у клеток претектальной области (area pretectalis), которые посылают свои аксоны к ядрам

Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих ядрах Якубовича-Эдингера-Вестфаля.

Рис. 1.12.

E.J., Stewart P.A., 1998)

От ядер Я кубовича-Эди н гера- Вестфаля нач и нается эфферентн ы й путь иннервации сфинктера зрачка, описанный выше (см. рис. 1.12).

Механизмы реакции зрачка на аккомодацию и конвергенцию не столь изучены. Возможно, что при конвергенции сокращение медиальных прямых мышц глаза вызывает усиление поступающей из них проприоцептивной импульсации, которая через систему тройничного нерва передается на парасимпатические ядра 111 нерва. Что касается аккомодации, то полагают, что она стимулируется расфокусировкой изображений внешних объектов на сетчатке, откуда информация передается в центр установки глаза на близкое расстояние в затылочной доле (18-е поле по Бродману). Эфферентный путь реакции зрачка в конечном итоге также включает парасимпатические волокна 111 пары с двух сторон.

Кровоснабжается проксимальная часть интракраниального отрезка III нерва из артериол, отходящих от верхней мозжечковой ар-

терпи, центральных ветвей задней мозговой артерии (таламоперфо-рирующих, мезэнцефалических парамедианных и задних ворсинчатых артерий) и задней соединительной артерии. Дистальная часть интракраниального отрезка III нерва получает артериолы от ветвей кавернозной части ВСА, в частности - от тенториальной и нижней гипофизальной артерий (рис. 1.13). Артерии отдают мелкие веточки и образут многочисленные анастомозы в эпиневрии. Мелкие сосуды проникают в периневрий и также анастомозируют между собой. Их конечные артериолы проходят в слой нервных волокон и формируют капиллярные сплетения по всей длине нерва.

A. chorioidea anterior

A. hypophysialis inferior

Рис. 1.13. Ветви внутренней сонной артерии (по Gilroy А.М. и соавт., 2008)

Блоковый, или IVчерепной, нерв (n. trochlearis) является чисто двигательным. Ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis) залегает в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия, т.е. ниже уровня ядер III нерва (рис. 1.14).

Волокна блокового нерва выходят на дорсальной поверхности среднего мозга под нижними бугорками четверохолмия, делают перекрест, огибают ножку мозга с латеральной стороны, следуют под наметом мозжечка, вступают в кавернозный синус, где располагаются под стволом III нерва (см. рис. 1.8), после выхода из которого проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель кнаружи от сухожильного кольца Цинна, окружающего зрительный нерв. IV нерв иннервирует верхнюю косую мышцу противоположного глаза (см. рис. 1.9).

К верхней косой мышце

Рис. 1.14. Ход волокон блокового нерва на уровне среднего мозга

Ядро блокового нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связано с ядрами глазодвигательного и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва.

Кровоснабжение. Ядро IV нерва снабжается ветвями верхней мозжечковой артерии. Ствол IV нерва снабжается кровью из субпиальных артерий и задней латеральной ворсинчатой ветви задней мозговой артерии, а на уровне верхней глазничной щели - ветвями наружной сонной артерии (Schwartzman R.J., 2006)

Отводящий, или VI, черепной нерв (п. abducens) является чисто двигательным. Его единственное двигательное ядро расположено в покрышке Варолиева моста под дном IV желудочка, в ромбовидной ямке (рис. 1.15). Ядро отводящего нерва также содержит нейроны, которые через медиальный продольный пучок связаны с ядром глазодвигательного нерва, иннервирующего медиальную прямую мышцу контралатерального глаза.

Аксоны клеток ядра отводящего нерва выходят из вещества мозга между краем моста и пирамидой продолговатого мозга из бульбарномостовой борозды (рис. 1.16).

В субарахноидальном пространстве VI нерв находится между Варолиевым мостом и затылочной костью, поднимаясь по направлению к цистерне моста сбоку от базилярной артерии. Далее он прободает твердую мозговую оболочку несколько ниже и кнаружи от заднего клиновидного отростка (рис. 1.17), следует в канале Дорелло, который находится под окостеневшей петро-клиновидной связкой Грубера (эта связка соединяет верхушку пирамиды с задним клиновидным отрост-

ком основной кости), и проникает в пещеристый синус. В пещеристом синусе отводящий нерв соседствует с III и IV черепными нервами, первой и второй ветвями тройничного нерва, а также с ВСА (см. рис. 1.8). После выхода из пещеристого синуса отводящий нерв через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.