Острый период инфаркта миокарда продолжается. Последствия инфаркта для человека. Острый ИМ с зубцом Q

Инфаркт миокарда – некроз (омертвение) участка сердечной мышцы в результате значительного нарушения притока крови к сердцу. Инфаркт миокарда является одной из форм ишемической болезни сердца.

Механизм возникновения

В подавляющем большинстве случаев (до 98%) инфаркт развивается по одному из двух путей:

• Одна из холестериновых бляшек трескается, и организм реагирует на возникшее повреждение. На место разрушенной бляшки мигрируют тромбоциты, которые образуют в коронарной артерии кровяной сгусток, значительно сужающий или полностью перекрывающий просвет сосуда. В результате острой недостаточности кровоснабжения участок миокарда, получавший питание с помощью данного коронарного сосуда, испытывает кислородное голодание – сердечные клетки, кардиомиоциты, отмирают – развивается инфаркт.
• При резком повышении нагрузки на сердце (чрезмерная физическая активность, стресс, высокое артериальное давление и пр.) развивается острое несоответствие между доставкой кислорода по суженным атеросклерозом сосудам и потребностью клеток сердца в нем. В результате значительного кислородного голодания часть сердечной мышцы некротизируется.

Классификация инфаркта миокарда

Врачами создано немало классификаций в зависимости от объема и локализации поражения, а также классификация острого инфаркта миокарда по стадиям.

СТАДИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА:

• Продромальный период (длится до 30 суток, может отсутствовать).
• Острейший период (продолжается до 2 часов от начала ангинозного статуса).
• Острый период (длится до 10 дней от начала инфаркта миокарда).
• Подострый период (начинается с 10 дня и продолжается до 1-2 месяцев).
• Период рубцевания (в среднем длится от 2-3 месяцев до полугода, иногда завершается лишь спустя 2-3 года).

В зависимости от объема поражения инфаркт делится на трансмуральный, или иначе, крупноочаговый (с «зубцом Q» по данным ЭКГ), когда сердечная мышца повреждается на всю толщу, и нетрансмуральный (мелкоочаговый, без «зубца Q»).

Симптомы острого инфаркта миокарда.

Как можно увидеть из классификации, инфаркт миокарда – заболевание длительно текущее, поэтому в зависимости от стадии болезни ее проявления сильно варьируют.

ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ИНФАРКТА МИОКАРДА

Это период, в который у пациентов развиваются признаки : учащаются боли в груди, они появляются при меньших физических нагрузках, а то и вовсе в покое, хуже снимаются нитратами; требуется большая доза нитратов, чтобы боль прошла.

Не случайно нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть объединены кардиологами в один Острый Коронарный Синдром (ОКС). В основе всех этих состояний, несмотря на различие проявлений, лежит один механизм. Так, и при инфаркте, и при нестабильной стенокардии нарушается целостность одной из холестериновых бляшек в коронарной артерии. Организм реагирует на образовавшийся дефект, отправляя в очаг тромбоциты и активируя свертывающую систему крови. В результате образуется тромб, перекрывающий ток крови. Кратковременное или неполное перекрытие просвета сосуда приводит к развитию симптомов нестабильной стенокардии. Если закупорка усугубляется, развивается инфаркт.

Вот почему пациенты с нестабильной стенокардией должны быть экстренно госпитализированы: лучше предотвратить катастрофу, чем бороться с ее последствиями.

ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИНФАРКТА МИОКАРДА

Самая высокая летальность от инфаркта миокарда наблюдается в этот период. В то же время, острейший период – самый благодатный в плане терапии. Так, существуют препараты, которые разрушают образовавшийся тромб, тем самым восстанавливая нарушенный ток крови по сосуду. Эти лекарства эффективны в течение первых 12 часов с момента развития инфаркта, причем чем раньше они применены, тем лучше будет результат.

В острейший период возникает ангинозный статус — очень интенсивная боль, локализующаяся за грудиной, либо в левой половине грудной клетки. Пациенты описывают боль как кинжальную, сверлящую или давящую («сердце сжало в тисках»). Боль нередко накатывает волнами, отдает в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Иногда она может распространяться на правую половину грудной клетки и в верхнюю половину живота.

В целом боль похожа на таковую при приступах стенокардии, но интенсивность ее гораздо выше, она не проходит после приема 2-3 таблеток нитроглицерина и длится, как правило, 30 минут и более.

Помимо боли нередко появляется холодный пот, выраженная общая слабость. Артериальное давление чаще снижается в результате уменьшения силы сокращений поврежденного сердца, реже – повышается, поскольку организм в ответ на стресс выбрасывает большое количество адреналина, оказывающего стимулирующее влияние на работу сердечно-сосудистой системы. Почти всегда при инфаркте миокарда пациенты испытывают выраженную тревогу, страх смерти.

Важно знать, что у 20% пациентов острейший период инфаркта протекает малосимптомно (т.н. безболевая форма инфаркта миокарда). Такие пациенты отмечают неясную тяжесть в груди («сердечную тоску»), выраженную утомляемость, недомогание, бессонницу, «беспричинную» тревогу.

Еще у части больных инфаркт миокарда может проявлять себя развитием нарушений ритма и проводимости. Такие пациенты ощущают перебои в работе сердца, возможно — резкое учащение, или, напротив, замедление пульса. Могут появляться головокружение, выраженная слабость, эпизоды потери сознания.

Иногда инфаркт миокарда может манифестировать внезапно возникшей одышкой или отеком легких.

ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИНФАРКТА МИОКАРДА

В этом периоде острая боль стихает, поскольку процесс разрушения кардиомиоцитов (клеток сердца) завершен, а некротизированные (омертвевшие) ткани не чувствительны к боли. Большинство больных могут отмечать сохранение т.н. остаточных болей: глухих постоянных, как правило, локализующихся за грудиной.

На вторые сутки ферменты из поврежденных клеток и разрушенные ткани попадают в кровь, вызывая температурную реакцию: может появляться лихорадка до 39°С, а также недомогание, слабость, потливость.

Действие стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина, дофамина) утихает, в результате чего артериальное давление снижается, иногда очень значительно.

В этот период могут появляться тупые боли в груди, усиливающиеся при дыхании, что является признаком развития плевроперикардита. У части больных интенсивные давящие боли в сердце могут возобновиться – в таком случае диагностируется постинфарктная стенокардия, либо рецидив инфаркта миокарда.

Поскольку рубец еще не сформирован, а часть мышечных клеток сердца разрушена, в этот период очень важно минимизировать физическую активность, стресс. При несоблюдении этих правил может развиться аневризма сердца – мешотчатое выпячивание стенки сердца, либо наступить смерть от разрыва сердца.

ПОДОСТРЫЙ ПЕРИОД ИНФАРКТА МИОКАРДА

В этот период болевые ощущения, как правило, отсутствуют. Учитывая тот факт, что сократительная способность сердца снижена, поскольку участок миокарда «выключен» из работы, могут появиться симптомы : одышка, отеки ног. В целом же состояние пациента улучшается: температура нормализуется, артериальное давление стабилизируется, риск развития аритмии уменьшается.

В сердце происходят процессы рубцевания: организм устраняет образовавшийся дефект, замещая разрушенные кардиомиоциты соединительной тканью.

ПЕРИОД РУБЦЕВАНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

В этот период продолжается и завершается образование полноценного рубца из грубоволокнистой соединительной ткани. Самочувствие пациента зависит от величины площади поражения и наличия или отсутствия осложнений инфаркта миокарда.

В целом, состояние нормализуется. Болевых ощущений в сердце нет, либо имеется стабильная стенокардия определенного функционального класса. Человек привыкает к новым условиям жизни.

Инфаркт - это острое заболевание, которое возникает вследствие прекращения кровотока в одном из коронарных сосудов, насыщающих сердце. Происходит это у больных атеросклерозом, когда образуется тромб в коронарной артерии и постепенно увеличиваясь, перекрывает сосуд, в результате кровоток прекращается. Участок миокарда остается без кислорода и питания. Гибель клеток начинается уже через четверть часа. Такие изменения приводят к нарушениям в работе сердца и угрожают жизни индивида. Он может сразу погибнуть, а может и не заметить произошедшего. Все зависит от формы заболевания.

Симптомы

При инфаркте миокарда появляются следующие признаки:

• сильная загрудинная боль давящего или колющего характера;
• жжение в груди;
• бледность кожных покровов;
• холодный пот;
• головокружение;
• одышка, затрудненное дыхание;
• сбой сердечного ритма.

В некоторых случаях может и не быть никаких симптомов. О том, что произошел инфаркт человек узнает по результатам кардиограммы при очередном посещении доктора. В других - приступ начинается остро и важно срочно обратиться за медицинской помощью, чтобы не возникла внезапная смерть.

Диагностика инфаркта

Для ее проведения необходимо:

• Собрать анамнез - собирается информация о заболеваниях, загрудинных болях, факторах риска.
• Осмотреть больного - обращается внимание на избыточный вес, капиллярную сетку на лице, измеряется артериальное давление, прощупывается пульс, выслушиваются ритмы сердца.
• Назначить общий и биохимический анализ крови.
• ЭКГ - выявляются характерные признаки заболевания: патология комплекса QRS. По кардиограмме возможно определить нахождение очага поражения.
• ЭхоКГ - определяет нарушение сократимости пораженного желудочка.
• Коронарная ангиография - выявляет перекрытие сосуда или его сужение.

При получении всех данных исследований больному выставляется диагноз и назначается курс терапии.

Инфаркт миокарда: разные периоды

Клиническая картина заболевания зависит от периода инфаркта миокарда. Течение каждого из них имеет свою симптоматику и особенности, что следует учитывать при оказании помощи. Существует пять :

1. Продромальный - его продолжительность составляет от нескольких часов до месяца. Он характеризуется повторяющимися болями и тахикардией.
2. Острейший - от возникновения резкой ишемии миокарда до отмирания участка сердечной мышцы проходит от получаса до двух часов. Чаще всего возникает характерная боль в груди, которая вызывает чувство страха и беспокойства, наблюдается повышенное потоотделение.
3. Острый - определяется очаг некроза в сердце. Продолжительность этого периода инфаркта миокарда - до 10 суток. Боли проходят, появляются признаки гибели клеток сердечной мышцы, происходит незначительный подъем температуры тела.
4. Подострый - состояние больного приходит в норму. Боли в сердце и лихорадка прекращается. Пульс и артериальное давление приближается к норме, сердечная недостаточность ослабевает. Период длится до восьми недель.
5. Постинфарктный - продолжительность до шести месяцев. Все болезненные симптомы пропадают. Данные лабораторных исследований приходят в норму.

Осложнения в остром периоде

Наиболее частые осложнения острого периода инфаркта миокарда:

• Острая сердечная недостаточность формируется по левожелудочковому типу. Тяжесть определяется величиной района поражения миокарда. В результате некроза ткани насосная функция сердца снижается и происходит кардиогенный шок, при котором поражается почти половина миокарда левого желудочка. Для лечения используют вазопрессорные средства, «Нитроглицерин», сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики. В трудных ситуациях делается операция.
• Разрыв межжелудочковой перегородки возникает в первые пять суток. Это осложнение острого периода инфаркта миокарда в основном происходит у пожилых людей с высокой частотой сердечных сокращений и гипертонией. Проводится оперативное лечение, используются эндоваскулярные методы, назначаются сосудорасширяющие медикаменты.
• Митральная недостаточность - чаще формируется легкая или умеренная форма. Очень опасна тяжелая форма, когда происходит разрыв сосочковой мышцы в первые двадцать четыре часа после инфаркта. При этой патологии проводят срочную операцию. При тяжелой форме, причина которой ишемия, делают коронарную ангиопластику. В остальных случаях используют лекарственную терапию.

• Разрыв свободной стенки левого желудочка совершается в остром периоде инфаркта миокарда при трансмуральной его форме. Для оказания помощи проводится срочная операция по закрытию дефекта.
• Тромбоэмболия появляется при инфарктах передней локализации в первые десять дней. При обширных инфарктах в первые сутки вводят внутривенно «Гепарин», а далее проводят антикоагулянтную терапию «Варфарином».
• Ранний перикардит развивается при в первые четверо суток. Для снятия симптомов принимают «Аспирин» до шести раз в день.
• Аритмии отмечаются у большинства индивидов в остром периоде инфаркта миокарда. Происходит пароксизмальная мерцательная аритмия или фибрилляция левого желудочка. Могут прекратиться сокращения сердца и последует его остановка. В этом случае потребуется дефибрилляция сердца.
• Острая аневризма левого желудочка - возможна тяжелая сердечная недостаточность и шок. Используют препараты для расширения сосудов, внутриаортную баллонную контрпульсацию, ингибиторы АПФ, иногда применяется оперативное лечение.
• Отек легких происходит в первую неделю заболевания, возникает на фоне острой сердечной недостаточности. Для лечения используют гликозиды и диуретики.

Острейший период

Симптомы в острейший период инфаркта миокарда ярко выражены и не остаются незамеченными. Основным признаком является сильная боль, имеющая жгучий, кинжальный характер. Она появляется после эмоциональных напряжений или физических нагрузок и продолжается более получаса. Часто болезненные ощущения отдают в нижнюю челюсть, лопатки, руки, область шеи. Их невозможно устранить, даже приняв повторно нитроглицерин или другие сосудорасширяющие средства. У индивида возникает сильное чувство страха смерти, резкая слабость, а порой и обморочное состояние.

У больного учащается пульс, нарушается сердечный ритм, повышается температура тела, резко возникает сильная бледность, появляется холодный липкий пот. Необходима срочная медицинская помощь. В первые сутки формируется очаг некроза, и для острейшего периода инфаркта миокарда на ЭКГ отмечается приподнятость сегмента ST над изолинией, который сливается с положительным зубцом T. Зубец R пропорционально тяжести повреждения уменьшается по высоте.

Терапия острого инфаркта

Лечение острого инфаркта миокарда сконцентрировано на быстрейшее восстановление тока крови по артерии, закупоренной тромбом. При достижении этой цели боли в груди не беспокоят, процесс отмирания клеточной ткани мышц сердца прекращается, возобновляется обеспечение сердца питательными веществами и кислородом. Чем быстрее закончится этот процесс, тем больше вероятность, что инфаркт пройдет без осложнений.

Лечение инфаркта миокарда в остром периоде заключается в следующем:

• тромболитическая терапия - прием лекарственных средств, способствующих растворению сгустков крови;
• антикоагулянты и антиагреганты - препараты, препятствующие образованию новых тромбов;
• ангиопластика - процедура открытия пораженной артерии с использованием катетера, который вставляется в сосуд для сохранения просвета и обеспечения кровотока;
• прием лекарств, уменьшающих потребление кислорода сердечной мышцей;
• медикаменты, способствующие нормализации сердечного ритма.

Острый период инфаркта миокарда больной проводит в стационаре. Вначале он находится в отделении интенсивной терапии. При улучшении состояния его переводят в обычную палату. Самое главное - пациенту надо правильно вести себя. В первые три дня нельзя садиться и вставать с постели. В результате болезни часть сердечной мышцы становится мягкой. Даже при маленькой нагрузке она может разорваться, что грозит смертью, или растянуться, что вызовет сердечную недостаточность и инвалидность. Только соблюдение постельного режима и своевременное лечение помогут ускорить реабилитацию после болезни.

Медикаментозная терапия в подостром периоде

Для лечения подострого периода инфаркта миокарда используют следующие препараты:

• Ацетилсалициловую кислоту. Применяется для лечения всех больных при отсутствии противопоказаний. При непереносимости препарата назначают «Клопидогрель». В случае невозможности использовать оба средства применяют
• Бета-адреноблокаторы. Назначают всем больным при отсутствии противопоказаний. Цель приема - снизить число сердечных сокращений до 60 ударов в минуту в покое, снизить систолическое артериальное давление до 100 мм р. ст.
• Ингибиторы АПФ. Период лечения инфаркта миокарда начинают с возникновения заболевания и продолжают у большинства пациентов пожизненно. Предпочтение отдается медикаментам, которые имеют большой период полувыведения. Начинают прием с малых доз постепенно увеличивая ее до максимально допустимой.

Реабилитация после хирургического вмешательства

После проведенной операции на сердце больной проходит продолжительный период восстановления. Несколько дней он находится в палате интенсивной терапии. Далее, с улучшением состояния, его переводят в общую палату. Очень важную роль в послеоперационном периоде инфаркта миокарда играет диета, которую доктор назначает каждому больному индивидуально. Первоначально в рацион входят только легкие каши и бульоны. После четвертого дня операции больного переводят в отделение, и его диета может состоять из следующих продуктов:

• каши из грубой крупы - ячневой, перловой, нешлифованного риса;
• молочных - нежирный сыр и творог;
• фруктов и овощей - запеченных и свежих;
• мяса - птица и кролик, отварное или приготовленное на пару;
• рыбы - пресных сортов;
• различных нежирных супов.

Диету больной соблюдает под наблюдением врачей, пока находится в стационаре. Выписавшись из больницы, многие забывают о ней, что приводит к ухудшению самочувствия.

Кроме диеты, пациенту рекомендуется исключить интенсивные физические нагрузки, однако легкие физические упражнения должны присутствовать. Обязательно надо соблюдать режим активности и отдыха и не забывать о медикаментозной поддерживающей терапии. При соблюдении всех рекомендаций проблемы со здоровьем сведены к минимуму.

Осложнения инфаркта миокарда в периодах

Инфаркт миокарда опасен тем, что осложнения могут развиться на любом этапе его течения. По периодам их перечень выглядит так:

• Продромальный - наблюдаются различного вида аритмии, прогрессирующая стенокардия.
• Острейший - экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание желудочков, левожелудочковая сердечная недостаточность.
• Острый - аритмии и блокады, отек легких, перикардит, разрыв сердца, острая аневризма сердца, ранняя постинфарктная стенокардия.
• Подострый - в этот период инфаркта миокарда происходит нарушение ритма сердца и проводимости, возникает хроническая недостаточность кровообращения и аневризма сердца, тромбоэмболические осложнения, постинфарктный синдром.
• Восстановительный - возможно повторное поражение сердечной мышцы, хроническая сердечная недостаточность, хроническая аневризма сердца, аритмии и блокады.

Осложнениям особенно подвержены больные, госпитализированные через 6-12 часов после возникновения приступа, когда тромболитическая терапия не была проведена. В случае развития осложненного инфаркта вероятность летального исхода увеличивается.

Инфаркт миокарда: период реабилитации

Реабилитация имеет важное значение во время выздоровления и возвращения индивида к повседневной жизни. Она включает в себя:

Ведущие кардиологи страны дают следующие рекомендации по предупреждению инфаркта миокарда:

• Больному должна быть оказана медицинская помощь в течение 6-12 часов с начала возникновения приступа. После этого времени начинается омертвление ткани миокарда. Пациенту необходимо попасть как можно раньше в клинику, а не ждать, когда состояние улучшится. Доктора утверждают, что каждый третий инфаркт проходит без симптомов или со слабовыраженными признаками, поэтому надо очень внимательно следить за своим здоровьем.
• После перенесенного инфаркта изменяется образ жизни. Современная медицина способна вернуть больного в строй очень быстро, и он не успевает осознать, что переболел серьезным заболеванием. Он живет активной жизнью и чувствует себя совершенно здоровым человеком. Кардиологи предупреждают, что необходимо после восстановления соблюдать рекомендации врачей и продолжать медикаментозную терапию пожизненно.
• Каждый переболевший инфарктом миокарда должен понимать, что это непрерывный процесс. Болезнь все время продолжается. В период после инфаркта миокарда в сосудах растут атеросклеротические бляшки, а на них происходит образование тромбов.

На организм можно воздействовать как медикаментозными, так и другими средствами. Надо отказаться от вредных привычек: алкоголя и курения. Давать организму посильные физические нагрузки, увеличивая их постепенно. Правильно питаться: употреблять полноценные белки, больше есть овощей, зелени и фруктов. Сократить или свести к минимуму сахар, соль, копчености. Все это поможет оставаться в строю продолжительное время. Вышеперечисленными советами пренебрегать не рекомендуется.

Сердце, которое хоть раз пострадало от тяжелой ишемии, никогда не станет прежним. Если в вашем анамнезе присутствует хоть один коронарный приступ, необходимо тщательно следить за своим состоянием. Придерживаясь несложных рекомендаций, можно значительно снизить риск возникновения тяжелых осложнений.

Инфаркт миокарда: острый период и развитие патологических изменений

Международная классификация заболеваний выделяет различные формы ишемии, названия болезни могут отличаться в зависимости от тяжести поражения, начиная стабильной стенокардией и заканчивая приступом некроза сердечной мышцы. Определение патологии по ЭКГ зависит от стадии развития ишемии. Некротический процесс сердечной мышцы определить бывает намного сложнее, чем поражение передней стенки, так как он не всегда визуализируется на электрокардиограмме.

Острый инфаркт миокарда проявляется нарушениями сердечной деятельности и прочими характерными симптомами, сопровождается многочисленными осложнениями и представляет угрозу для жизни

Выделяют следующие стадии формирования некроза сердечной мышцы:

• Повреждение мышечных волокон. В связи с нарушением нормального притока крови по коронарным артериям возникает стойкая ишемия. Отсутствие кислорода негативно сказывается на состоянии кардиомиоцитов, в пострадавшем участке они начинают разрушаться. Еще живые волокна реагируют на ишемию, возникают болевые ощущения. Стадия длится от нескольких часов до 2-3 суток.
• Период острого проявления клинических признаков. В зависимости от выраженности ишемии на различных участках может образоваться омертвление или легкое повреждение тканей.

Внимание! Опытный врач способен поставить диагноз по характерным признакам, таким как: жгучая и давящая боль за грудиной, страх смерти, головокружение.

В течение двух недель очаг воспаления продолжает формироваться. Расшифровка ЭКГ помогает обнаружить патологический зубец Q. На периферии некротизированного участка образуется зона ишемии.

Острый инфаркт миокарда – бесспорный лидер в структуре смертности во всем мире

• ОИМ в подострой стадии. Происходит окончательная стабилизация мышечной ткани. Область некроза становится четче, а поврежденные участки восстанавливаются. Сложно с точностью сказать, сколько длится эта стадия. Обычно ее продолжительность составляет до 3 месяцев, в тяжелых случаях – до 1 года.
• Рубцовая стадия. Признаки острейшего периода окончательно исчезают, человека практически перестают беспокоить давящие боли за грудиной, головокружение и слабость. Адаптивные механизмы подразумевают образование фиброзной ткани на месте пораженного очага. Здоровые участки гипертрофируются, пытаясь компенсировать уменьшение функционирующей площади сердца.

Если было предоставлено заключение, в котором описано приступ ишемии, следует быть настороже.

Важно! Легкие проявления ИБС при отсутствии соответствующего лечения со временем могут переходить в более тяжелые ее формы.

Опасным осложнением является недостаточность левого желудочка, за которой следует кардиогенный шок.

Инфаркт миокарда: причины и диагностика

Спонтанное возникновение сердечного приступа – довольно частое явление. Человек может заниматься привычной деятельностью, пока жгучая загрудинная боль не застигнет его врасплох. Медики относят этот недуг к полиэтиологическим болезням и утверждают, что ОИМ образуется только если имеются предрасполагающие факторы.

Самая распространенная причина острого инфаркта миокарда – атеросклероз

Причиной ишемии выступает закупорка венечных сосудов:

• кровяным сгустком при коронарном тромбозе;
• атеросклеротической бляшкой.

Этиология ИБС может быть связана со следующими состояниями:

• высокий уровень холестерина в крови (установлена связь с атеросклерозом);
• эндокринными патологиями;
• патологиями крови (гиперкоагуляция, тромбоз);
• артериальная гипертензия;
• вредные привычки;
• пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний кровеносной системы.

Диагностика ОИМ обязательно включает электрокардиограмму, которая поможет выявить патологические отклонения. Делается анализ крови с целью обнаружить нейтрофильный лейкоцитоз. Дополнительная диагностика инфаркта миокарда, его острой формы, производится путем выявления в крови биохимических маркеров некроза (КФК-MB, тропинина, миоглобина).

Как проявляется некроз сердечной мышцы на ЭКГ

Проявления болезни на электрокардиограмме могут варьировать в зависимости от локализации поражения, его величины и степени выраженности некротического процесса. В свою очередь, существуют общие признаки для большинства форм заболевания.

«Q-инфаркт» - с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)

ЭКГ при некротическом поражении сердца имеет ряд особенностей:

• в стадии повреждения: подъем сегмента S-T выше изолинии, зубец R имеет уменьшенную амплитуду, наличие патологического зубца Q зависит от формирования некроза, на этой стадии он может отсутствовать;
• острейшая стадия характеризуется: незначительное снижение сегмента S-T, появление патологического зубца Q, отрицательный зубец T;
• третья стадия развития болезни делится на две части: сначала на ЭКГ присутствует отрицательный зубец T с большой амплитудой, по мере выздоровления он уменьшается и подымается к изолинии;
• в стадию рубцевания происходит восстановление нормального вида электрокардиограммы, зубец Q может исчезнуть, сегмент S-T возвращается к изолинии, зубец T становится положительным.

Восстановление нормальной работы сердца после перенесенного ОИМ является индивидуальным. У некоторых людей признаки болезни исчезают очень быстро и ее наличие в анамнезе практически невозможно установить по ЭКГ, у других патологический зубец Q может сохраняться в течение длительного времени.

Какие особенности имеет не Q-инфаркт

Мелкоочаговое поражение переносится легче, чем крупноочаговая форма заболевания. Клинические признаки, характерные не Q-форме болезни, являются менее выраженными. Может присутствовать незначительная загрудинная боль, которая напоминает приступ стенокардии.

«не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

Важно! При таком виде болезни наблюдается электрокардиограмма без патологического зубца Q.

Некоторые люди, пережившие мелкоочаговую форму некроза миокарда, узнают о наличии патологических изменений только во время планового обследования, например, медкомиссии. Необходимо обратить внимание на зубец T, который при такой форме заболевания сильно изменяется, он становится двугорбым или зазубренным.

Острый коронарный инфаркт

Так как симптомы ишемии могут значительно варьировать, известны случаи, когда некроз сердечной мышцы ошибочно принимался за стенокардию.

Прежде чем приступать к лечению коронарного синдрома, рекомендуется сделать электрокардиограмму, которая помогает установить вид недуга:

• Острый . Происходит закупорка кровеносного сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой, что вызывает ишемию трансмуральное поражение сердечной мышцы.
• ОИМ без подъема сегмента S-T. ЭКГ подобного вида наблюдается на начальных стадиях некротического процесса. При фиксации мелкоочаговых изменений сегмент S-T находится на привычном уровне, а патологический зубец Q чаще всего отсутствует. Отличием от стенокардии является наличие маркеров некроза.

Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть

Важно! При поступлении в стационар больному, как правило, ставится общий диагноз «коронарный синдром», который может быть с подъемом сегмента S-T или без его подъема на электрокардиограмме.

После осмотра врачом-кардиологом и сбора жалоб проводится дополнительное обследование, способствующее дифференциации нестабильной стенокардии и некроза сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда:как оказывать неотложную помощь

При подозрении на сердечный приступ следует вызвать скорую медицинскую помощь. Самолечение может привести к необратимым тяжелым последствиям.

Важно! «Если у вас раньше уже возникали резкие боли за грудиной, это чревато увеличением очага некроза. От того, насколько правильно будет оказано первую помощь, зависит дальнейший успех лечения недуга».

Пока медицинские работники едут к больному, алгоритм действий следующий:

• пациент должен полностью расслабиться, для этого желательно принять горизонтальное положение, послабить тесную одежду, открыть окно, создать спокойную обстановку в помещении;
• можно попытаться купировать приступ , он способен немного уменьшить спазм коронарных сосудов;
• доврачебная помощь не подразумевает специальные препараты (тромболитиков, антикоагулянтов), их прием должен осуществляться в условиях стационара под контролем врача, самостоятельно давать пациенту подобные лекарства очень рискованно;

Чтобы затормозить дальнейшее развитие атеросклероза, важно предотвратить образование жировых бляшек в сосудах. Для этого назначаются препараты из группы статинов

• при подозрении на остановку сердца следует немедленно начать делать больному непрямой массаж, который представлен в виде 30 нажатий на грудь, иногда может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Приступ ОИМ полностью купируется только наркотическими анальгетиками. Для предотвращения рецидивов заболевания в условиях стационара может быть назначена специфическая терапия, которая подразумевает набор лекарств, позволяющих уменьшить нагрузку на сердце и защитить мышечную ткань от проявлений ишемии.

Осложнения острого инфаркта миокарда

Даже если на электрокардиограмме не сохранилось никаких проявлений некроза, и вы чувствуете себя удовлетворительно, следует периодически обследоваться, чтобы исключить опасные осложнения.

ОИМ может вызвать такие серьезные последствия:

• сердечную недостаточность;
• ближайшее осложнение – кардиогенный шок;
• (как следствие сердечной недостаточности);
• синдром Дресслера (аутоиммунное поражение сердечной мышцы);
• изменение ритма и проводимости (аритмии, блокады).

Нередко осложнения возникают уже в первые часы и дни инфаркта миокарда, утяжеляя его течение

Медицина двадцать первого века не стоит на месте, она внимательно изучает проблемы каждого кардиологического пациента. Для исключения тяжелых последствий болезни существует ряд препаратов, которые помогут снизить нагрузку на сердце, восстановить тонус сосудов и обезопасить ткани от развития ишемии. Правильная первая помощь, оказанная во время начального периода недуга, и тщательное соблюдение рекомендаций врачей поможет снизить риск возникновения осложнений.

Признаки острого инфаркта миокарда

Люди, которые впервые пострадали от некроза сердечной мышцы, надолго запоминают его проявления. В некоторых случаях симптомы могут быть несколько стертыми, в зависимости от наличия сопутствующих патологий или при мелкоочаговой форме заболевания.

Внимание! Если вы страдаете от сахарного диабета, бывает трудно понять, что в действительности происходит с сердцем. Понижается чувствительность тканей, в связи с чем некоторые люди спокойно переносят заболевание «на ногах».

Вас в действительности настиг приступ этой серьезной болезни, если:

• Признаком острейшей стадии является боль за грудиной жгучего и давящего характера, которая отдает в левую руку, лопатку, шею, челюсть. Может сопровождаться расстройством желудка, спазмами в животе, онемением конечностей.

Жалобы пациента при инфаркте миокарда зависят от формы (типичной или атипичной) заболевания и обширности поражение сердечной мышца

• Характерные признаки ишемии: головокружение, недомогание, одышка, быстрая усталость. Выступает холодный пот, человек во время приступа совершенно не способен заниматься привычными видами деятельности.
• Скачки (оно может упасть или повыситься до критических значений), пульс становится чаще, возникает сильное волнение за свое состояние и жизнь. Иногда повышается температура тела, возникают признаки интоксикации организма частицами омертвевших тканей.

Имеет значение клинический вариант недуга (абдоминальный, астматический, коллаптоидный, аритмический и прочее). В зависимости от формы заболевания может возникать тошнота или кашель, которые приносят дополнительные трудности при диагностике болезни.

Внимание! Зафиксированы случаи, когда пациент поступал в стационар с подозрениями на патологию ЖКТ или легких, но только при тщательном обследовании были выявлены признаки некроза сердечной мышцы.

Если вовремя не установить диагноз, могут возникнуть тяжелые синдромы, которые несут риск для жизни пациента.

Лечение острого инфаркта миокарда

Комплекс симптомов, характерных ишемической болезни, не относится к состояниям, которые «сами пройдут». Исчезновение давящей боли за грудиной не несет за собой полного выздоровления. Даже небольшой очаг некроза способен серьезно повлиять на работу сердца.

Терапия при инфаркте миокарда направлена на предупреждение и устранение аритмий, сердечной недостаточности, кардиогенного шока

В начальном периоде заболевания возникает очень сильная боль, которая требует применения интенсивной терапии:

• нитроглицерина в стандартной дозе 0,4 мг (для усиления быстроты действия рекомендуется класть под язык, можно использовать до 3 таблеток);
• бета-адреноблокаторов, которые борются с ишемией и способствуют защите участков сердца от омертвления (стандартными препаратами являются «Метопролол» и «Атенолол»);
• в тяжелых случаях, когда имеется значительный некротический процесс, внутривенно вводятся наркотические анальгетики, например, морфий.

Инфаркт миокарда опасен, прежде всего, своими осложнениями. Для того чтобы восстановить поврежденные ткани и уменьшить нагрузку на больное сердце, врачом-кардиологом подбирается специальная терапия.

Препараты при тяжелом инфаркте миокарда принимаются постоянно, а не только в остром периоде, для профилактики рецидива назначаются:

• Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа). Патогенез болезни чаще всего заключается в нарушении притока крови по коронарным сосудам, которые блокируются тромбом.
• Бета-адреноблокаторы. Снижают потребность в кислороде, уменьшают нагрузку на сердечную мышцу. Они часто используются в лекарственной терапии артериальной гипертонии. Препараты этой группы способны понижать артериальное давление.

Купирование болевого синдрома проводится сочетанием наркотических анальгетиков

• Антикоагулянты и антиагреганты. Стандарты лечения включают средства, которые способны разжижать кровь. Наиболее популярной сегодня является ацетилсалициловая кислота. Она противопоказана при гастрите и бронхиальной астме.
• Нитраты. Уместно использование нитроглицерина в первые минуты приступа, доказано его благотворное влияние на защиту кардиомиоцитов от ишемии. При его применении уменьшается риск осложнений, в том числе кардиогенного шока.

Если выполнять все клинические рекомендации, можно избежать многих опасных осложнений. Наличие ОИМ в анамнезе делает человека более уязвимым. Даже незначительная физическая нагрузка способна привести к возникновению повторного приступа. Чтобы сделать жизнь легче, специалистами в сфере кардиологии был предусмотрен алгоритм действий для улучшения состояния больного.

Чтобы ваша жизнь после перенесенного сердечного приступа стала прежней, необходимо кардинально изменить свой образ жизни. Правильно подобранная медикаментозная терапия при ОИМ – это еще не все. Вредные продукты питания, тяжелый физический труд, хронический стресс и наличие сопутствующих заболеваний могут негативно сказаться на скорости восстановления организма. Врачами всего мира были разработаны клинические рекомендации, направленные на улучшение состояния больного.

Необходимыми условиями профилактики инфаркта миокарда являются ведение здорового и активного образа жизни, отказ от алкоголя и курения, сбалансированное питание

Острый инфаркт миокарда подразумевает только правильное питание:

• продукты с низким содержанием холестерина;
• свежие фрукты, овощи, ягоды, которые с помощью большого количества витаминов способствуют регенерации сердечных волокон;
• требуется специальная диета, подразумевающая исключение из рациона фастфуда, чипсов, сухариков и т. п.;
• отказ от употребления алкоголя и кофе.

Если человек часто хватается за сердце, у него появляется одышка после незначительной физической нагрузки, немеют конечности или скачет давление – это может стать тревожным звоночком в прогрессировании болезни.

Профилактика острого инфаркта миокарда требует от вас тщательного контроля над собственным здоровьем, который подразумевает:

• избавление от вредных привычек (никотин негативно влияет на сосуды и сердце, кофе увеличивает потребность в кислороде);
• умеренных физических нагрузок (отличным выбором будут прогулки на свежем воздухе);
• отсутствие стрессов, обучение методам релаксации;
• сохранение веса в рамках нормы;
• периодическое измерение артериального давления и пульса.

ОИМ легче избежать, чем потом всю жизнь заниматься его лечением. Среди людей, которые привыкли к регулярным физическим нагрузкам, едят правильную пищу и стараются позитивно смотреть на жизнь, ишемическая болезнь сердца встречается гораздо реже.

Острый инфаркт миокарда, как проходит реабилитация

Развитие болезни и реабилитация больных в каждом отдельном случае могут проходить по-разному. Некоторые люди переносят ишемию, что является очень опасным, и при этом спокойно занимаются привычными видами деятельности. Другие пациенты после болезни вынуждены избегать лишних нагрузок, некоторые из них даже приступают к оформлению инвалидности. Правильно подобранные занятия спортом помогут вам быстрее восстановиться.

ЛФК после острого инфаркта миокарда подразумевает:

• умеренные динамические нагрузки (бег, катание на коньках или роликах, езда на велосипеде, плавание);
• дыхательную гимнастику (например, комплекс упражнений Стрельниковой);
• индийскую йогу.

А вот статические упражнения с большой нагрузкой сердечникам категорически противопоказаны.

Внимание! Поднятие тяжелого веса может поспособствовать возникновению повторного приступа. Следует также помнить, что приступать к гимнастике нужно не раньше, чем в стадии формирования рубца.

Стадии инфаркта миокарда, несмотря на стремительное развитие процесса, важно определять для оказания первой помощи, лечения и профилактики отсроченных осложнений. Инфарктом миокарда называется острое нарушение кровообращения сердечной мышцы, которое приводит к ее повреждению. Когда сосуд, который питает определенный участок сердца, закупоривается, разрушается либо сужается в результате спазма, сердечная мышца испытывает острую нехватку кислорода (а сердце является самым энергозатратным органом человека), в результате чего ткани этого участка погибают – образуется некроз.

Стадии инфаркта миокарда

Повреждение развивается последовательно, в несколько стадий. Так как иммунная система действует на ткани опосредовано через биологические трансмиттеры, у врачей есть некоторое время для оказания помощи, чтобы избежать гибели клеток миокарда, или, по крайней мере, минимизировать ущерб.

Важнейшим методом диагностики инфаркта является электрокардиограмма, которая легкодоступна, и может быть проведена уже в карете скорой помощи.

Первая, острейшая стадия, или стадия ишемии

Это очень короткий, но наиболее благоприятный период для оказания первой помощи. Его длительность составляет в среднем 5 часов от начала приступа, но четко определить момент перехода стенокардии в инфаркт достаточно сложно, а время компенсации индивидуально, поэтому возможны колебания в довольно широком диапазоне. Патологическая анатомия первого этапа заключается в образовании первичной зоны некроза из-за острого расстройства кровообращения, причем этот очаг продолжит расширяться впоследствии. Уже на этом этапе появляются первые клинические проявления – острая загрудинная боль, слабость, дрожь, тахикардия. К сожалению, очень часто пациенты не могу определить это состояние как инфаркт, не придают ему значения, пытаются игнорировать и страдают от опасных осложнений.

Вторая, острая стадия инфаркта миокарда

Для этого этапа характерно расширение зоны некроза настолько, что выпадение из работы этой области сердечной мышцы влечет за собой сердечную недостаточность, системное расстройство кровообращения. По времени это может длиться до 14 дней. В случае оказания адекватной медицинской помощи этот этап также можно компенсировать, остановить разрушение тканей. Количество клеток, которые погибнут в течение острой стадии, будет влиять на появление отсроченных осложнений и их характер. Именно в этот период может развиться кардиогенный шок и реперфузионный синдром – два опасных ранних осложнения. Кардиогенный шок возникает, когда сила сердечного выброса уменьшается, а сопротивление периферических сосудов не позволяет эффективно качать кровь. Реперфузионный синдром развивается при чрезмерном применении фибринолитиков – тогда после долгой ишемии клетки резко возвращаются к работе и повреждаются окисленными радикалами.

Определение стадии необходимо для лечения, оказания первой помощи и профилактики отсроченных осложнений.

Третья, подострая стадия инфаркта миокарда

Это переломный момент в ходе заболевания. Он длится от двух недель до месяца, в это время находящиеся в некробиозе (пограничном между жизнью и смертью состоянии) клетки еще имеют шанс вернуться к работе, если условия будут благоприятными для восстановления. Для этого периода характерен иммунный ответ на асептическое воспаление. Именно с этого момента может развиться синдром Дресслера – аутоиммунное заболевание, для которого характерно повреждение миокарда иммунными клетками. При положительном исходе некротизированная область рассасывается макрофагами, продукты распада метаболизируются. Образовавшийся дефект начинает заполнять соединительная ткань, образуя рубец.

4 стадия – рубцовая

Длительность завершающей инфаркт стадии составляет более двух месяцев. В этой фазе соединительная ткань полностью замещает разрушенный участок. Однако так как эта ткань представляет собой всего лишь «цемент» организма, она не способна взять на себя функции сердечной мышцы. В результате ослабевает сила выброса, наблюдаются нарушения ритма и проводимости. При высоком давлении рубцовая ткань растягивается, образуется дилатация сердца, сердечная стенка истончается и может лопнуть. Впрочем, адекватная поддерживающая терапия позволяет этого не допустить, а отсутствие повреждающих агентов обеспечивает пациентам, находящимся на этой стадии, надежду на благоприятный исход.

Иногда фазы выпадают или переходят одна в другую так, что отдельно выделить какой-то этап инфаркта невозможно. Выяснить, какая именно стадия имеет место, после чего скорректировать лечение, позволит инструментальная диагностика.

Кардиогенный шок возникает, когда сила сердечного выброса уменьшается, а сопротивление периферических сосудов не позволяет эффективно качать кровь.

Механизм развития инфаркта

Инфаркт миокарда – одно из наиболее распространенных и при этом самых опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Он характеризуется высокой летальностью, большая часть которой приходится на первые часы приступа кислородного голодания (ишемии) сердечной мышцы. Некротические изменения необратимы, но возникают в течение несколько часов.

Множество факторов влияет на сердечно-сосудистую систему, повышая риск возникновения инфаркта. Это курение, несбалансированный рацион с большим количеством транс-жиров и углеводов, гиподинамия, сахарный диабет, неправильный образ жизни, ночная работа, подверженность стрессам и множество других. Причин же, которые непосредственно приводят к ишемии, всего несколько – это спазм коронарных сосудов, питающих сердце (острая сосудистая недостаточность), их закупорка атеросклеротической бляшкой или тромбом, критическое увеличение потребностей миокарда в питании (например, во время тяжелых физических нагрузок, стресса), повреждение стенки сосуда с его последующим разрывом.

Сердце способно компенсировать ишемию некоторое время за счет накопленных внутри кардиомиоцитов (клеток сердечной мышцы) питательных веществ, однако запасы исчерпываются уже через несколько минут, после чего клетки отмирают. Зона некроза не может принимать функциональное участие в работе мышечного органа, вокруг нее возникает асептическое воспаление, присоединяется системный иммунный ответ на повреждение. Если в нужный момент не оказать помощь, зона инфаркта продолжит расширяться.

Симптомы

Симптомы заболевания варьируются, но существует несколько признаков, которые говорят об инфаркте с высокой вероятностью. В первую очередь, это кардиальная боль, которая отдает в руку, пальцы, челюсть, между лопаток.

Реперфузионный синдром развивается при чрезмерном применении фибринолитиков – тогда после долгой ишемии клетки резко возвращаются к работе и повреждаются окисленными радикалами.

Диагностическим критерием является нарушение сократительной, проводящей, ритмообразующей работы сердца из-за повреждения проводящей системы – больной ощущает сильные толчки сердца, его остановку (перебои в работе), неравномерные удары с разными интервалами. Наблюдаются и системные эффекты – потливость, головокружение, слабость, тремор. Если заболевание прогрессирует быстро, присоединяется одышка за счет сердечной недостаточности. Могут наблюдаться психические проявления инфаркта – страх смерти, тревожность, нарушения сна, мнительность и другие.

Иногда классические симптомы не выражены, а иногда проявляются атипические признаки. Тогда говорят об атипических формах инфаркта миокарда:

• абдоминальная - по своим проявлениям напоминает перитонит с синдромом острого живота (интенсивными болями в эпигастральной области, жжением, тошнотой);
• церебральная – происходит в виде головокружения, помутнения сознания, развития неврологических признаков;
• периферическая – боль отдалена от источника и локализируется в кончиках пальцев, шее, тазу, ногах;
• безболевая, или малосимптомная форма – возникает обычно у больных с сахарным диабетом.

Анатомически выделяют несколько видов инфаркта, каждый из которых повреждает разные оболочки сердца. Трансмуральный инфаркт поражает все слои – формируется большая зона повреждения, сердечная функция страдает в значительной степени. К сожалению, именно на этот вид также приходится большая часть всех случаев инфаркта миокарда.

Интрамуральный инфаркт имеет ограниченную локализацию и более благоприятное течение. Зона повреждения находится в толще сердечной стенки, но не достигает эпикарда снаружи и эндокарда внутри. При субэндокардиальном инфаркте очаг повреждения локализуется сразу под внутренней оболочкой сердца, а при субэпикардиальном – под внешней.

Сердце способно компенсировать ишемию некоторое время за счет накопленных внутри кардиомиоцитов питательных веществ, однако запасы исчерпываются уже через несколько минут.

В зависимости от объема поражения и характеристики некротического процесса выделяют также крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт. Крупноочаговый обладает характерными признаками на электрокардиограмме, а именно патологическим зубцом Q, поэтому крупноочаговый называется Q-инфарктом, а мелкоочаговый – не-Q-инфарктом. Размер области повреждения зависит от калибра артерии, которая выпала из кровообращения. Если блокируется кровоток в большой коронарной артерии, возникает крупноочаговый инфаркт, а если конечная ветвь – мелкоочаговый. Мелкоочаговый инфаркт может почти не проявляться клинически, в этом случае пациенты переносят его на ногах, а рубец после альтерации обнаруживают совершенно случайно. Тем не менее, сердечная функция значительно страдает и в этом случае.

Диагностика инфаркта

Важнейшим методом диагностики инфаркта является ЭКГ (электрокардиограмма), которая легкодоступна, и может быть проведена уже в карете скорой помощи с целью идентификации типа и локализации повреждения. По изменениям электрической активности сердца можно судить обо всех параметрах инфаркта – от размеров очага до длительности.

Для первой стадии характерна элевация (подъем) сегмента ST, что говорит о выраженной ишемии. Сегмент поднимается настолько, что сливается с зубцом Т, повышение которого свидетельствует о повреждении миокарда.

Во второй, острой стадии инфаркта, появляется патологический глубокий зубец Q, который может переходить в едва заметный R (он уменьшился из-за ухудшения проводимости в желудочках сердца), а может пропускать его и переходить сразу в ST. Именно по глубине патологического Q различают Q-инфаркт и не-Q-инфаркт.

При субэндокардиальном инфаркте очаг повреждения локализуется сразу под внутренней оболочкой сердца, а при субэпикардиальном – под внешней.

В следующих двух стадиях появляется, а затем исчезает глубокий Т – его нормализация, равно как и возвращение высокого ST на изолинию, свидетельствует о фиброзе, замещении очага повреждения соединительной тканью. Все изменения в ЭКГ постепенно нивелируются, лишь R будет еще длительное время набирать необходимый потенциал, но в большинстве случаев он так и не возвращается к своему предынфарктному показателю – сократительную способность сердечной мышцы сложно вернуть после острой ишемии.

Важным диагностическим показателем является анализ крови, общий и биохимический. Общий (клинический) анализ позволяет увидеть изменения, характерные для системной воспалительной реакции – увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ. Биохимический анализ позволяет измерить уровень специфичных для сердечной ткани ферментов. К характерным для инфаркта показателям относятся увеличение уровня КФК (креатинфосфокиназы) фракции МВ, ЛДГ (лактатдегидрогеназы) 1 и 5, изменение уровня трансаминаз.

Решающим обследованием для уточнения изменений гемодинамики в сердце после повреждения является эхокардиография. Она позволяет визуализировать кровоток, очаг некроза или фиброза.

Лечение на разных стадиях инфаркта

На начальных стадиях лечение направлено на уменьшение повреждений, которые получает сердечная мышца. Для этого вводятся препараты, которые растворяют тромб и предотвращают агрегацию, то есть слипание, тромбоцитов. Также применяются лекарственные средства, увеличивающие выносливость миокарда в условиях гипоксии, и сосудорасширяющие препараты для увеличения просвета коронарных артерий. Болевой синдром купируется наркотическими анальгетиками.

Для первой стадии характерна элевация сегмента ST, что говорит о выраженной ишемии. Сегмент поднимается настолько, что сливается с зубцом Т, повышение которого свидетельствует о повреждении миокарда.

На поздних стадиях необходим контроль диуреза больного, кроме того, применяют вазопротекторы и разного рода стабилизаторы мембран. Сердечная недостаточность в некоторой мере компенсируется кардиотоническими средствами.

В дальнейшем проводится кардиореабилитация и поддерживающая терапия.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.