Пролапс тазовых органов. Пролапс тазовых органов у женщин: классификация, диагностика, последствия и прогноз Опущение органов малого таза что делать

Операции при опущении матки, мочевого пузыря и влагалища

Опущение органов малого таза — матки, влагалища и мочевого пузыря, зачастую связано с возрастными и гормональными изменениями, перенесенными ранее многократными родами, тяжелыми физическим нагрузками или травмами в области промежности. Все это влечет ослабление стенок тазового дна, мышц леваторов, которые удерживают на месте органы малого таза.

Хирургическое лечение опущения органов малого таза в настоящее время предлагает множество способов, в том числе и малоинвазивных. Среди них как операции, направленные на укрепление мышечного слоя тазового дна, в сочетании с укреплением стенок влагалища, так и фиксация выпавших органов, в том числе и за счет укрепления связочного аппарата.

Среди оперативных методов лечения опущения матки, влагалища и мочевого пузыря в Швейцарской университетской клинике применяются одни из наиболее эффективных видов хирургических вмешательств:

• — фиксация матки к выступу крестца и укрепление связочного аппарата матки,
• пликация крестцово-маточных связок
• меш-сакровагинопексия, при которой используется сетка из синтетических материалов для фиксации органов малого таза.

Лапароскопическая промонтофиксация с вагинальной пластикой собственными тканями и облегченная промонтофиксация

Суть лапароскопической промонтофиксации заключается в том, что врач с использованием синтетических материалов проводит укрепление связок матки для их фиксации к мысу крестца. При такой операции имплантат как бы замещает естественные связки матки и держит ее на своем месте.

Помимо имплантации синтетического материала в область связок матки для ее фиксации проводится также пластика влагалища для укрепления его стенок. Для этого используются собственные ткани влагалища — мышцы и слизистая.

Операция лапароскопической промонтофиксации была разработана почти десять лет назад в нашей клинике. Со временем она претерпела ряд усовершенствований и модификаций. Сегодня это одно из наиболее эффективных и безопасных вмешательств при опущении матки.

В сочетании с пластикой влагалища такая операция дает превосходные результаты при опущении органов малого таза.

При сопутствующем недержании мочи могут проводиться также и слинговые операции для регуляции контроля за мочеиспусканием.

Отличительной особенностью лапароскопической промонтофиксации является то, что при такой операции риск изъязвления слизистой влагалища низкий, так как синтетический имплант не касается влагалищной стенки. При облегченной промонтофиксации вмешательство затрагивает только фиксацию матки, ее шейки и связок к крестцу, без этапа кольпопластики.

Лапароскопическая промонтофиксация позволяет пациенткам выписаться домой уже на 3-й день. Кроме того, лапароскопический доступ позволяет не только сократить длительность послеоперационного периода, но и снизить риск осложнений. Швы после операции снимаются на 7-й день. Через месяц после операции разрешаются физические нагрузки. Тяжелые физические нагрузки допускаются через 3 месяца.

Пликация крестцово-маточных связок

Пликация крестцово-маточных связок — одно из популярных оперативных вмешательств при лечении опущения органов малого таза, в частности, матки и влагалища. Суть такой операции заключается в том, что хирург укорачивает растянутые и расслабленные маточные связки и проводит их подтяжку.

Для укрепления и фиксации крестцово-маточных связок в Швейцарской университетской клинике применяется так называемый армированный апоневротический лоскут — это лоскут, который прошивается нерассасывающейся нитью и тем самым укрепляется его прочность. Такая операция технически не сложная и вполне безопасная. Она позволяет не изменять анатомическое расположение органов малого таза и сохранить их функцию,в том числе и репродуктивную.

Пликация крестцово-маточных связок проводится лапароскопическим путем, что позволяет сократить послеоперационный период и уменьшить риск осложнений и рецидивов пролапса гениталий.

Сакровагинопексия

Операция сакровагинопексии заключается в том, что хирург лапароскопическим путем проводит укрепление тазового дна установкой синтетического имплантата — сетки. Она крепится к стенкам влагалища и мышцам тазового дна и подшивается к выступу крестца.

Лечение опущения органов малого таза в современной гинекологической клинике Москвы по низким ценам!

Факторами риска опущения и выпадения внутренних половых органов являются:

• Беременность и роды через естественные родовые пути, в том числе осложнившиеся акушерской травмой промежности
• Особенности конституции женщины и недостаточность параметральной клетчатки
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления
• Системная дисплазия соединительной ткани (грыжи другой локализации, варикозное расширение вен, гипермобильность суставов, высокая степень миопии и т.д.)
• Нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность)
• Нарушение кровоснабжения и иннервации тазового дна
• Генетическая обусловленность

Симптомы опущения органов малого таза

• На первом месте стоит обнаруживаемое самой пациенткой образование, выбухающее из половой щели (симптом выпадения стенок влагалища и матки)
• Зияние половой щели в покое и/или напряжении
• Рецидивирующие и плохо поддающиеся лечению воспалительные заболевания слизистой оболочки влагалища
• Ощущение инородного тела, дискомфорт в области промежности при ходьбе, попытке сесть
• Нарушение мочеиспускания – недержание мочи при напряжении, затрудненное, замедленное или учащенное, прерывистое, неполное мочеиспускание или невозможность опорожнить мочевой пузырь без вправления грыжи тазового дна
• Хронический запор, затруднения при дефекации, недержание газов, в тяжелых случаях – кала
• Тянущая боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающаяся при длительном вертикальном положении тела, к концу дня, после поднятия тяжестей
• Дискомфорт при половом акте
• Прогрессирование варикозного расширения вен после родов

Зачастую женщины первично обращаются не к гинекологу, а к смежному специалисту: урологу или проктологу.

При полном выпадении женщина может самостоятельно визуализировать матку в виде образования, выступающего из половой щели. При осмотре выпавшая матка имеет следующий вид:

• блестящую или матовую поверхность;
• язвенные поражения в результате постоянного трения матки;
• кровоточивость;

Диагностика

Диагностика опущения органов малого таза основывается на совокупности данных:

1. Жалобы пациентки.
2. Анамнез жизни и заболевания.
3. Общий осмотр.
4. Гинекологический осмотр.
5. Инструментальные методы обследования.
6. Обследования у смежных специалистов по показаниям.

Гинекологический осмотр

При гинекологическом осмотре врач выявляет опущение органов малого таза . Для определения степени патологии женщине предлагается потужиться или покашлять.

Инструментальные методы обследования

Инструментальные методы обследования включают в себя:

• кольпоскопию;
• УЗИ органов малого таза;
• мазки на флору и онкоцитологию.

При наличии цистоцеле (опущения передней стенки влагалища) обязательна консультация уролога с проведением дополнительных методов обследования:

• общего анализа мочи;
• посева мочи;
• УЗИ почек;

При наличии ректоцеле обязательна консультация проктолога с оценкой:

• степени выраженности ректоцеле;
• недостаточности сфинктера;
• наличия геморроя.

Лечение опущения органов малого таза зависит от:

1. жалоб пациентки
2. вида опущения
3. степени опущения;
4. сопутствующей гинекологической патологии;
5. возраста женщины и ее репродуктивной функции;
6. наличия цисто- или ректоцеле;
7. анестезиологических рисков.

Терапия опущения органов малого таза может быть:

1. Консервативной.
2. Оперативной.

Консервативная терапия

Консервативная терапия при опущении органов малого таза назначается при:

• Невозможности проведения хирургического лечения (нежелание пациентки, наличие противопоказаний)
• В целях подготовки к хирургическому лечению на догоспитальном этапе
• С целью реабилитации и профилактики рецидива после хирургического лечения

Консервативное лечение состоит из:

• ЛФК для укрепления мышц тазового дна и брюшной стенки, включая упражнения Кегеля;
• Тренировку мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи
• Подбор и ношение урогинекологических пессариев
• Воздействие с помощью малоинвазивных лазеров
• Комплексное снижение веса (при необходимости)

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение классифицируется следующим образом:

1. Собственными тканями
2. С использованием синтетических имплантов

Предпочтительно использование комбинированного хирургического лечения с фиксацией матки, пластикой влагалища и укреплением мышц тазового дна.

Хирургический доступ может быть:

• Влагалищный
• лапароскопический

При своевременно начатой терапии прогноз благоприятен. Большая часть женщин, которым была проведена хирургическая коррекция патологии, полностью возвращаются к социальной и половой активности.

В случае проведения органосохраняющей операции у женщин репродуктивного возраста возможно наступление беременности. Риски ведения беременных после оперативного вмешательства по поводу опущения органов малого таза повышены, но течение беременности возможно без осложнений под контролем акушера-гинеколога.

Если лечение не было проведено, возможно ухудшение состояния вплоть до полного выпадения матки.

Осложнения

Осложнениями опущения органов малого таза могут быть:

• невозможность совершения полового акта в результате нарушения физиологического положения органов;
• варикозное расширение вен нижних конечностей из-за нарушения оттока крови;
• ущемление матки при ее выпадении;
• язвенные поражения шейки матки и стенок влагалища;
• инфекционные осложнения;
• ущемление петель кишечника;
• недержание кала и мочи.
• Гидронефроз (нарушение пассажа мочи)

Осложнениями при использовании в качестве лечения влагалищного пессария могут быть:

• раздражение и отек слизистой оболочки влагалища;
• язвенные поражения влагалища, шейки матки;
• инфекционные поражения;
• появление пузырно-влагалищных или прямокишечно-влагалищных свищей.
• Дискомфорт при половом акте

Осложнения в послеоперационном периоде могут возникать следующие:

• Эрозии стенок влагалища
• Кровотечения
• Послеоперационные гематомы
• Задержка мочи

Профилактика

Профилактика опущения органов малого таза представляет собой комплекс мероприятий, направленных на улучшение эластичности и сохранения необходимого тонуса мышц тазового дна.

Профилактические мероприятия включают в себя:

• оказание адекватного пособия в родах;
• ушивание разрывов промежности и родовых путей;
• бережное наложение вакуум-экстрактора и акушерских щипцов строго по показаниям;
• своевременная диагностика и лечение опущения органов малого таза на начальных стадиях;
• устранение причины запоров и метеоризма;
• лечение хронического кашля совместно со смежными специалистами;
• адекватные физические нагрузки;
• контроль массы тела;
• сбалансированное и рациональное питание;
• своевременное лечение сопутствующих гинекологических заболеваний ;
• лечебная гимнастика в послеродовом периоде;
• лазеротерапия;
• электростимуляция тазовых мышц.

Для того, чтобы избежать проблем с выпадением матки в зрелом возрасте , профилактику необходимо начинать с детства. Для этого достаточно поддерживать в норме брюшной пресс и лечить сопутствующую патологию, которая может приводить к повышению внутрибрюшного давления.

Женщинам запрещено выполнять работу, связанную с подъемом и переносом тяжестей более 10 кг, что прописано в законодательных актах.

В менопаузальный период профилактика сводится к регулярному посещению акушера-гинеколога.

Другие статьи по теме

Если вовремя не обнаружить опущение внутренних женских органов и не провести соответствующие методы коррекции, то эта патология может перерасти в более серьезный недуг - выпадение матки....

Генитальный пролапс - это медленно развивающаяся патология, начальным этапом которой является смещение к выходу из полости влагалища шеечной части матки из-за ослабления мышц промежности....

Степень смещения маточной полости определяется врачом на гинекологическом осмотре путем определения уровня расположения органа относительно стенок влагалища.

Кольпопексия, как метод оперативной терапии при опущении стенок влагалища, без применения синтетических материалов в современной гинекологии применяется редко.

При ослаблении мышечного каркаса промежности тазовые органы могут начать пролабировать, то есть провисать. При запоздалой диагностике это может привести к их полному выпадению....

Опущение матки характеризуется перемещением органов женской системы репродукции в сторону выхода из влагалища. Бывает 4 стадии развития этой патологии, которая может способствовать выпадению органа....

Лечащие
врачи

В нашем центре работает наиболее опытный и квалифицированный персонал региона

Внимательный
и опытный персонал

Жуманова Екатерина Николаевна

Руководитель центра гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины, к.м.н, врач высшей категории, доцент кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий МГМСУ им А.И. Евдокимова, член правления ассоциации специалистов по эстетической гинекологи АСЭГ.

• Окончила Московскую медицинскую академию им И.М. Сеченова, имеет диплом с отличием, проходила клиническую ординатуру на базе Клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва ММА им. И.М. Сеченова.
• До 2009 г. работала в Клинике акушерства и гинекологии в должности ассистента кафедры акушерства и гинекологии № 1 ММА им. И.М. Сеченова.
• С 2009 г. по 2017 г. работала в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ
• С 2017 г. работает в «Центре гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины» АО «Группа компаний «Медси»
• Защитила диссертационную работу на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по теме: «Оппортунистические бактериальные инфекции и беременность»

Мышенкова Светлана Александровна

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

• В 2001 г. закончила Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ)
• В 2003 г. завершила курс обучения по специальности «акушерство и гинекология» на базе НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
• Имеет сертификат по эндоскопической хирургии, сертификат по ультразвуковой диагностике патологии беременности, плода, новорождённого, по ультразвуковой диагностике в гинекологии, сертификат специалиста в области лазерной медицины. Все знания, полученные во время теоретических занятий, успешно применяет в своей повседневной практике
• Опубликовала более 40 работ по лечению миомы матки, в том числе в журналах «Медицинский вестник», «Проблемы репродукции». Является соавтором методических рекомендаций для студентов и врачей.

Колгаева Дагмара Исаевна

Руководитель направления хирургии тазового дна. Член научного комитета ассоциации по эстетический гинекологии.

• Окончила Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, имеет диплом с отличием
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
• Имеет сертификаты: врача акушера-гинеколога, специалиста в области лазерной медицины, специалиста в интимной контурной пластике
• Диссертационная работа посвящена хирургическому лечению генитального пролапса, осложнённого энтероцеле
• В сферу практических интересов Колгаевой Дагмары Исаевны входят:
  консервативные и хирургические методы лечения опущения стенок влагалища, матки, недержания мочи, в том числе с использованием высокотехнологичного современного лазерного оборудования

Максимов Артем Игоревич

Врач акушер-гинеколог высшей категории

• Окончил РязГМУ им академика И.П. Павлова по специальности «лечебное дело»
• Прошел клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на кафедре клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва ММА им. И.М. Сеченова
• Владеет полным спектром хирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях, в том числе лапароскопическим, открытым и влагалищным доступом
• В сферу практических интересов входят: лапароскопические малоинвазивные хирургические вмешательства, в том числе однопрокольным доступом; лапароскопические операции при миоме матки (миомэктомия, гистерэктомия), аденомиозе, распространённом инфильтративном эндометриозе

Притула Ирина Александровна

Врач акушер-гинеколог

• Окончила Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
• Имеет сертификат врача акушера-гинеколога.
• Владеет навыками оперативного лечения гинекологических заболеваний в амбулаторных условиях.
• Является регулярным участником научно-практических конференций по акушерству и гинекологии.
• В сферу практических навыков входит малоинвазивная хирургия(гистероскопия, лазерная полипэктомия, гистерорезектоскопия)- Диагностика и лечение внутриматочной патологии, патологии шейки матки

Муравлёв Алексей Иванович

Врач акушер-гинеколог, онкогинеколог

• В 2013 г. окончил Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
• С 2013 г. по 2015 г. проходил клиническую ординатуру по специальности «Акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.
• В 2016 г. прошёл профессиональную переподготовку на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по специальности «Онкология».
• С 2015 г. по 2017 г. работал в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ.
• С 2017 г. работает в «Центре гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины» АО «Группа компаний «Медси»

Мишукова Елена Игоревна

Врач акушер-гинеколог

• Доктор Мишукова Елена Игоревна окончила с отличием Читинскую государственную медицинскую академию по специальности «лечебное дело». Прошла клиническую интернатуру и ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
• Мишукова Елена Игоревна владеет полным спектром хирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях , в том числе лапароскопическим, открытым и влагалищным доступом. Является специалистом по оказанию экстренной гинекологической помощи при таких заболеваниях, как внематочная беременность, апоплексия яичника, некроз миоматозных узлов, острый сальпингоофорит и т.д.
• Мишукова Елена Игоревна ежегодный участник российских и международных конгрессов и научно-практических конференций по акушерству и гинекологии.

Румянцева Яна Сергеевна

Врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории.

• Окончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «лечебное дело». Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Диссертационная работа посвящена теме органосохраняющего лечения аденомиоза методом ФУЗ-абляции. Имеет сертификат врача акушера-гинеколога, сертификат по ультразвуковой диагностике. Владеет полным спектром хирургических вмешательств в гинекологии: лапароскопическим, открытым и влагалищным доступами. Является специалистом по оказанию экстренной гинекологической помощи при таких заболеваниях, как внематочная беременность, апоплексия яичника, некроз миоматозных узлов, острый сальпингоофорит и т.д.
• Автор ряда печатных работ, соавтор методического руководства для врачей по органосохраняющему лечению аденомиоза методом ФУЗ-абляции. Участник научно-практических конференций по акушерству и гинекологии.

Гущина Марина Юрьевна

Врач гинеколог-эндокринолог, руководитель направления амбулаторной помощи. Врач акушер-гинеколог, репродуктолог. Врач ультразвуковой диагностики.

• Гущина Марина Юрьевна окончила Саратовский Государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского, имеет диплом с отличием. Награждена дипломом от Саратовской Областной думы за отличные успехи в учебе и научной деятельности, признана лучшим выпускником СГМУ им. В. И. Разумовского.
• Прошла клиническую интернатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базах Кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого московского государственного медицинского Университета им. И.М. Сеченова.
• Имеет сертификат врача акушера-гинеколога; врача ультразвуковой диагностики, специалиста в области лазерной медицины, кольпоскопии, эндокринологической гинекологии. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации по «Репродуктивной медицине и хирургии», «УЗ-диагностики в акушерстве и гинекологии».
• Диссертационная работа посвящена новым подходам к дифференциальной диагностике и тактике ведения пациенток с хроническим цервицитом и ранними стадиями ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
• Владеет полным спектром малых хирургических вмешательств по гинекологии, проводимых как амбулаторно (радиокоагуляция и лазерная коагуляция эрозий , гистеросальпингография), так и в условиях стационара (гистероскопия, биопсия шейки матки, конизация шейки матки и др.)
• Гущина Марина Юрьевна имеет более 20 научных печатных работ, является постоянным участником научно-практических конференций, конгрессов и съездов по акушерству и гинекологии.

Малышева Яна Романовна

Врач акушер – гинеколог, гинеколог детского и подросткового возраста

• Окончила Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова, имеет диплом с отличием. Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Окончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «лечебное дело»
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «Ультразвуковая диагностика» на базе НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
• Имеет Сертификат Фонда Медицины Плода FMF подтверждающий соответствие международным требованиям проведения скрининга 1 триместра, 2018г. (FMF)

Владеет методиками выполнения ультразвукового исследования:

• Органов брюшной полости
• Почек, забрюшинного пространства
• Мочевого пузыря
• Щитовидной железы
• Молочных желёз
• Мягких тканей и лимфатических узлов
• Органов малого таза у женщин
• Органов малого таза у мужчин
• Сосудов верхних, нижних конечностей
• Сосудов плечеголовного ствола
• В 1,2,3 триместре беременности с допплерометрией, включая 3D- и 4D-УЗИ

Круглова Виктория Петровна

Врач акушер-гинеколог, врач гинеколог детского и подросткового возраста.

• Круглова Виктория Петровна окончила Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН).
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «Акушерство и гинекология» на базе кафедры Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
• Имеет сертификаты: врача акушера гинеколога, специалиста в области кольпоскопии, неоперативной и оперативной гинекологии детей и подростков.

Барановская Юлия Петровна

Врач ультразвуковой диагностики, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

• окончила Ивановскую государственную медицинскую Академию по специальности «лечебное дело».
• Проходила интернатуру на базе Ивановской государственной медицинской академии, клиническую ординатуру на базе Ивановского научно-исследовательского института им. В.Н. Городкова.
• В 2013 году защитила кандидатскую диссертацию на тему «Клинико- иммунологические факторы формирования плацентарной недостаточности», присвоена ученая степень «Кандидат медицинских наук».
• Автор 8 статей
• Имеет сертификаты: врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога.

Носаева Инна Владимировна

Врач акушер- гинеколог

• окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского
• Прошла интернатуру на базе Тамбовской областной клинической больницы по специальности «акушерство и гинекология»
• Имеет сертификат врача акушера-гинеколога; врача ультразвуковой диагностики; специалиста в области кольпоскопии и лечения патологии шейки матки, эндокринологической гинекологии.
• Неоднократно проходила курсы повышения квалификации по специальности «акушерство и гинекология», «УЗ-диагностики в акушерстве и гинекологии», «Основы эндоскопии в гинекологии»
• Владеет полным объемом оперативных вмешательствах на органах малого таза, выполняемых лапаротомным, лапароскопичесим и влагалищным доступами.

– неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища. Опущение матки проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки. Опущение матки диагностируется в ходе гинекологического осмотра. В зависимости от степени опущения матки лечебная тактика может быть консервативной или хирургической.

Общие сведения

– неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. Проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки.

Наиболее частыми вариантами неправильного расположения внутренних половых органов женщины являются опущение матки и ее выпадение (утероцеле). При опущении матки происходит смещение ее шейки и дна ниже анатомической границы, но шейка матки не показывается из половой щели даже при натуживании. Выхождение матки за пределы половой щели расценивается как выпадение. Смещение матки книзу предшествует ее частичному или полному выпадению. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища.

Опущение матки является довольно частой патологией, встречающейся у женщин всех возрастов: оно диагностируется у 10% женщин до 30 лет, в возрасте 30-40 лет выявляется у 40% женщин, а в возрасте после 50 лет встречается у половины. 15% всех операций на гениталиях проводятся по поводу опущения либо выпадения матки.

Опущение матки чаще всего связано с ослаблением связочного аппарата матки, а также мышц и фасций тазового дна и нередко приводят к смещению прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле), сопровождающимся расстройством функций этих органов. Нередко опущение матки начинает развиваться еще в детородном возрасте и всегда носит прогрессирующее течение. По мере опущения матки становятся выраженнее и сопутствующие функциональные расстройства, что приносит женщине физическое и моральное страдание и нередко приводит к частичной или полной утрате трудоспособности.

Нормальным положением матки считается ее расположение в малом тазу, на равном расстоянии от его стенок, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Матка имеет наклон тела кпереди, образующий тупой угол между шейкой и телом. Шейка матки отклонена кзади, образует по отношению к влагалищу угол, равный 70-100°, ее наружный зев прилежит к задней стенке влагалища. Матка имеет достаточную физиологическую подвижность и может менять свое положение в зависимости от наполнения прямой кишки и мочевого пузыря.

Типическому, нормальному расположению матки в полости таза способствуют ее собственный тонус, взаиморасположение с прилежащими органами, связочный и мышечной аппарат матки и тазового дна. Любое нарушения архитектоники аппарата матки способствует опущению матки или ее выпадению.

Классификация опущения и выпадения матки

Различают следующие стадии опущения и выпадения матки:

• опущение тела и шейки матки – шейка матки определяется над уровнем входа во влагалище, но не выступает за пределы половой щели;
• частичное выпадение матки – шейка матки показывается из половой щели при натуживании, физическом напряжении, чиханье, кашле, поднятии тяжестей;
• неполное выпадением тела и дна матки – из половой щели выступает шейка и частично тело матки;
• полное выпадение тела и дна матки – выход матки за пределы половой щели.

Причины опущения и выпадения матки

К опущению матки за пределы ее нормальных физиологических границ приводят анатомические дефекты тазового дна, развивающиеся в результате:

• повреждений мышц тазового дна;
• родовых травм – при наложении акушерских щипцов, вакуумэкстракции плода или извлечении плода за ягодицы;
• перенесенных хирургических операций на половых органах (радикальной вульвэктомии);
• глубоких разрывов промежности;
• нарушения иннервации мочеполовой диафрагмы;
• врожденных пороков тазовой области;
• дефицита эстрогенов, развивающегося в менопаузу ;

Факторами риска в развитии опущения матки и ее последующего выпадения служат многочисленные роды в анамнезе, тяжелый физический труд и подъем тяжестей, пожилой и старческий возраст, наследственность, повышенное внутрибрюшное давление, вызванное ожирением , опухолями брюшной полости, хроническими запорами , кашлем.

Зачастую в развитии опущения матки играет роль взаимодействие ряда факторов, под влиянием которых происходит ослабление связочно-мышечного аппарата внутренних органов и тазового дна. При увеличении внутрибрюшного давления матка вытесняется за пределы тазового дна. Опущение матки влечет за собой смещение анатомически тесно связанных с ней органов - влагалища, прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Ректоцеле и цистоцеле увеличивается под действием внутреннего давления в прямой кишке и мочевом пузыре, что вызывает еще большее опущение матки.

Симптомы опущения и выпадения матки

При отсутствии лечения опущение матки характеризуется постепенным прогрессированием смещения органов малого таза. В начальных стадиях опущение матки проявляется тянущими болями и давлением внизу живота, крестце, пояснице, ощущением инородного тела во влагалище, диспареунией (болезненным половым актом), появлением белей или кровянистых выделений из влагалища. Характерным проявлением опущения матки служат изменения в менструальной функции по типу гиперполименореи и альгодисменореи . Нередко при опущении матки отмечается бесплодие , хотя не исключается и наступление беременности.

В дальнейшем к симптомам опущения матки присоединяются урологические расстройства, которые наблюдаются у 50% пациенток: затрудненное или учащенное мочеиспускание, развитие симптома остаточной мочи, застой в мочевыделительных органах и в дальнейшем - инфицирование нижних, а затем и верхних отделов мочевыделительного тракта - развиваются цистит , пиелонефрит , мочекаменная болезнь . Длительное течение опущения и выпадения матки ведет перерастяжению мочеточников и почек (гидронефрозу). Часто смещение матки книзу сопровождается недержанием мочи .

Проктологические осложнения при опущении и выпадении матки встречаются в каждом третьем случае. К ним относятся запоры, колиты , недержание кала и газов. Нередко именно тягостные урологические и проктологические проявления опущения матки заставляют пациенток обращаться к смежным специалистам – урологу и проктологу . При прогрессировании опущения матки ведущим симптомом становится самостоятельно обнаруживаемое женщиной образование, выступающее из половой щели.

Выступающая часть матки имеет вид блестящей, матовой, потрескавшейся, садненной поверхности. В дальнейшем, в результате постоянной травматизации при ходьбе, выбухающая поверхность нередко изъязвляется с образованием глубоких пролежней, которые могут кровоточить и инфицироваться. При опущении матки развивается нарушение кровообращения в малом тазу, возникновение застойных явлений, цианоз слизистой оболочки матки и отек прилежащих тканей.

Нередко при смещении матки ниже физиологических границ становится невозможной половая жизнь. У больных с опущением матки зачастую развивается варикозная болезнь вен , преимущественно нижних конечностей, вследствие нарушения венозного оттока. Осложнениями опущения и выпадения матки также могут служить ущемление выпавшей матки, пролежни стенок влагалища, ущемление петель кишечника.

Диагностика опущения и выпадения матки

Опущение и выпадение матки может быть диагностировано на консультации гинеколога во время гинекологического осмотра . Для определения степени опущения матки врач просит пациентку потужиться, после чего при влагалищном и прямокишечном исследовании определяет смещение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Женщины со смещением половых органов ставятся на диспансерный учет. В обязательном порядке больным с такой патологией матки проводится кольпоскопия .

В случаях опущения и выпадения матки, требующих проведения органосохраняющих пластических операций , и при сопутствующих заболеваниях матки в диагностический комплекс включаются дополнительные методы обследования:

• гистеросальпингоскопия и диагностическое выскабливание полости матки;
• ультразвуковую диагностику органов малого таза;
• взятие мазков на флору, степень чистоты влагалища, бакпосев, а также для определения атипических клеток;
• бакпосев мочи для исключения инфекций мочевыводящих путей;
• экскреторную урографию для исключения обструкции мочевыводящих путей;
• компьютерную томографию для уточнения состояния органов малого таза.

Пациентки с опущением матки осматриваются проктологом и урологом для определения наличия ректоцеле и цистоцеле. Им проводится оценка состояния сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря для выявления недержание газов и мочи при напряжении. Опущение и выпадение матки следует отличать от выворота матки, кисты влагалища, родившегося миоматозного узла и проводить дифференциальную диагностику.

Лечение опущения и выпадения матки

При выборе тактики лечения учитываются следующие факторы:

1. Степень опущения или выпадения матки.
2. Наличие и характер сопутствующих опущению матки гинекологических заболеваний.
3. Необходимость и возможность восстановления или сохранения менструальной и детородной функций.
4. Возраст пациентки.
5. Характер нарушений функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, толстой кишки.
6. Степень анестезиологического и хирургического риска при наличии сопутствующих заболеваний.

Учитывая совокупность данных факторов, определяется тактика лечения, которая может быть как консервативной, так и хирургической.

Консервативное лечение опущения и выпадения матки

При опущении матки, когда она не достигает половой щели и не нарушены функции смежных органов, используется консервативное лечение, которое может включать:

• лечебную физкультуру , направленную на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса (гимнастика по Кегелю, по Юнусову);
• заместительную терапию эстрогенами, укрепляющую связочный аппарат;
• местное введение во влагалище мазей, содержащих метаболиты и эстрогены;
• перевод женщины на более легкую физическую работу.

При невозможности проведения оперативного лечения по поводу опущения или выпадения матки у пациенток пожилого возраста показано применение влагалищных тампонов и пессариев, представляющих толстые резиновые кольца различного диаметра. Внутри пессария содержится воздух, придающий ему эластичность и упругость. После введения во влагалища, кольцо создает опору для сместившейся матки. При введении во влагалище кольцо упирается в своды влагалища и фиксирует шейку матки в специальном отверстии. Пессарий нельзя длительное время оставлять во влагалище из-за опасности развития пролежней. При использовании пессариев для лечения опущения матки необходимо проводить ежедневное влагалищное спринцевание отваром ромашки, растворами фурацилина или перманганата калия, и дважды в месяц показываться гинекологу. Пессарии можно оставлять во влагалище 3-4 недели, делая затем перерыв на 2 недели.

Хирургическое лечение опущения и выпадения матки

Более эффективным радикальным методом лечения опущения или выпадения матки является хирургическая операция, показаниями к которой служат неэффективность консервативной терапии и значительная степень смещения органа. Современная оперативная гинекология при опущении и выпадении матки предлагает множество видов хирургических операций, которые можно структурировать по ведущему признаку – анатомическому образованию, которое задействуется для исправления и укрепления положения органов.

К первой группе хирургических вмешательств относится вагинопластика – пластические операции, направленные на укрепление мышц и фасций влагалища, мочевого пузыря и тазового дна (например, кольпоперинеолеваторопластика , передняя кольпорафия). Поскольку мышцы и фасции тазового дна всегда задействованы в опущении матки, то кольпоперинеолеваторопластика проводиться при всех видах операций в качестве основного или дополнительного этапа.

Вторая большая группа операций предусматривает укорочение и укрепление поддерживающих матку круглых связок и их фиксацию к передней или задней стенке матки. Данная группа операций является не столь эффективной и дает наибольшее количество рецидивов. Это объясняется использованием для фиксации круглых связок матки, имеющих способность к растяжению.

Третью группу операций по поводу опущения и выпадения матки используют для укрепления фиксации матки путем сшивания связок между собой. Некоторые операции данной группы лишают в дальнейшем пациенток способности к деторождению. Четвертую группу хирургических вмешательств составляют операции с фиксацией смещенных органов к стенкам тазового дна (крестцовой, лобковой кости, тазовым связкам и т. д.).

К пятой группе операций относятся вмешательства с применением аллопластических материалов, используемых для укрепления связок и фиксации матки. К недостаткам операций данного вида относят значительное число рецидивов опущения матки, отторжение аллопласта, развитие свищей. В шестую группу операций по поводу данной патологии входят хирургические вмешательства, приводящие к частичному сужению просвета влагалища. Последняя группа операций включает радикальное удаление матки – гистерэктомию , в тех случаях, когда нет необходимости сохранения детородной функции.

Предпочтение на современном этапе отдается комбинированному хирургическому лечению, включающему одновременно и фиксацию матки, и пластику влагалища, и укрепление связочно-мышечного аппарата тазового дна одним из способов. Все виды операций, применяемых при лечении опущения или выпадения матки, проводятся влагалищным доступом или через переднюю брюшную стенку (полостным либо лапароскопическим доступом). После проведения операции необходим курс консервативных мероприятий: лечебной физкультуры, диетотерапии для устранения запоров, исключение физических нагрузок.

Профилактика опущения и выпадения матки

Важнейшими профилактическими мерами опущения и выпадения матки является соблюдение рационального режима, начиная с детства девочки. В дальнейшем необходимо четкое соблюдении законодательства в области охраны женского труда, недопущение тяжелой физической работы, подъема и переноски тяжестей свыше 10 кг.

В течение беременности и в ходе родов повышается риск смещения половых органов. В развитии опущения матки важную роль играет не только количество родов, но и правильное ведение беременности , родов и послеродового периода. Грамотно оказанное акушерское пособие, защита промежности, недопущение затяжных родов, выбор правильной методики родоразрешения – помогут избежать в дальнейшем неприятностей, связанных с опущением матки.

Важными профилактическими мерами в послеродовом периоде являются тщательное сопоставление и восстановление тканей промежности, профилактика септических осложнений. После родов с целью предотвращения опущения матки необходимо выполнять гимнастику, укрепляющую мышцы тазового дна, брюшного пресса, связочного аппарата, в случаях травматичного течения родов назначать лазеротерапию , электростимуляцию мышц тазового дна. В раннем послеродовом периоде противопоказаны тяжелые физические нагрузки. При склонности к запорам женщинам рекомендуется диета, направленная на их профилактику, а также специальная лечебная гимнастика.

Особое внимание профилактике опущения и выпадения матки следует уделять в пременопаузальный период: ограничивать чрезмерные физические нагрузки, заниматься лечебно-профилактической гимнастикой и спортом. Действенным способом профилактики опущения матки в менопаузу является назначение заместительной гормональной терапии, улучшающей кровоснабжение и укрепляющей связочный аппарат тазовых органов.

Содержание статьи:

Пролапс тазовых органов у женщин – состояние, при котором одно или несколько анатомических образований в области малого таза смещаются от нормального положения и выбухают во влагалище. Выпадающим органом может быть матка, кишечник, мочевой пузырь или стенка влагалища. Органы малого таза у женщин фиксированы связками и мышцами тазового дна, патология развивается, если эти опорные структуры ослаблены при длительном перенапряжении.

Также тонус внутренних органов поддерживает нормальный гормональный фон и функциональное состояние нервной системы.

Выраженный пролапс виден вне влагалища. Точное количество женщин, страдающих от данного недуга, неизвестно, поскольку многие не обращаются к врачу из-за ложной стыдливости. Женщины чаще сталкиваются с проблемой в определенный период жизни: после родов, после гистерэктомии или в период менопаузы. Согласно статистике, половина женщин старше 50 лет имеет некоторые симптомы пролапса тазовых органов, а к 80 годам у 1 из 10 будет выполнено оперативное вмешательство по данному поводу.

Пролапс органов малого таза не опасен для жизни, но может вызывать ухудшение ее качества, болезненность и дискомфорт. Ослабление мышц и связок негативно отражается на качестве интимной жизни и вызывает ряд проблем с мочевым пузырем и опорожнением кишечника.

Уменьшить симптомы можно с помощью специальной гимнастики для укрепления мускулатуры тазового дна и соблюдения некоторых правил. Для пациенток с пролапсом продвинутой степени единственным обоснованным вариантом является хирургическое вмешательство.

Различают:

Частичный / субтотальный пролапс: органы малого таза находятся лишь частично вне вагинального отверстия.

Общий пролапс: органы таза вывернуты и расположены за пределами вагинального отверстия.

Стадии пролапса тазовых органов у женщин

0: нет выпадения.

1: дистальная часть пролапса локализуется на 1 см выше уровня гименального кольца.

2: дистальная часть пролапса находится на 1 см ниже уровня гименальной плоскости.

3: при выпадении влагалища хотя бы 2 см его находятся внутри.

4: вагина /и матка полностью выпадают.

Типы пролапса органов таза

Выпадение матки с образованием декубитальной язвы

Существуют различные типы пролапса, в зависимости от того, какой орган выпячивается во влагалище. Могут быть вовлечены матка, мочевой пузырь или прямая кишка. Обычно одновременно у одной женщины «провисают» несколько органов.

В тяжелых случаях свое анатомическое положение изменяет матка и стенки влагалища. У возрастных женщин патология встречается в несколько раз чаще.

Пролапс передней вагинальной стенки

Передний пролапс чаще диагностируют после гистерэктомии. Существует два типа пролапсов, которые могут возникать в передней части влагалища, и они наиболее распространены:

Пролапс мочевого пузыря или «цистоцеле».
Цистоцеле может быть мягким, умеренным или тяжелым, в зависимости от того, насколько выбухает мочевой пузырь через переднюю стенку влагалища.

Пролапс мочеиспускательного канала или «уретроцеле».
Как правило, патология сочетается с выпадением мочевого пузыря, это называется «цистоуретроцеле».

По мере прогрессирования ослабления связочно-мышечного аппарата нарастает симптоматика, а тканевые структуры обнаруживаются вне влагалища.

Пролапс задней стенки

Эти пролапсы развиваются, когда ткань между влагалищем и прямой кишкой растягивается и отделяется от костей в области таза. Существует два вида пролапса задней стенки:

Ректоцеле происходит, когда прямая кишка подается вниз и вперед, а затем впадает в заднюю стенку влагалища.

Ректальный пролапс отличает то, что часть прямой кишки выступает через задний проход. Иногда пациентки путают состояние с выпадением геморроидальных узлов.

Апикальный пролапс

«Апикальный» означает «верхушечный». Существует три вида апикального пролапса:

Энтероцеле – тонкий кишечник выпирает в верхнюю часть задней стенки влагалища.

Маточный – матка проседает во влагалище. Выпадения матки являются вторым наиболее распространенным видом пролапса.

Выпадение влагалища. После гистерэктомии влагалище может смещаться и пальпироваться, как инородное тело между ног, так как после удаления матки утрачивается поддержка.

Что вызывает пролапс органов таза

Все, что влияет на повышение давления в брюшной полости, может привести к пролапсу тазовых органов. Общие причины включают:

Беременность (особенно многоплодная) и осложненные самостоятельные роды;
избыточный вес и ожирение;
респираторные заболевания с хроническим интенсивным кашлем;
гипоэстрогения;
нерегулярное опорожнение кишечника, тенденция к запорам;
онкология в органах малого таза;
хирургическое удаление матки (гистерэктомия);
генетическая предрасположенность;
заболевания соединительной ткани;
асцит;
сахарный диабет в анамнезе;
подъем тяжестей, в том числе, занятия определенными видами спорта.

Симптомы и признаки

У некоторых женщин на начальных стадиях какие-либо жалобы отсутствуют, в дальнейшем могут быть следующие симптомы:

Ощущение инородного тела (распирания) в области малого таза, жалобы усиливаются при физической нагрузке или длительном стоянии;
тянущие боли в нижней части спины;
неприятные ощущения во время сексуального контакта;
чувство, что что-то выпадает из влагалища;
дизурические расстройства: частые позывы на мочеиспускание, дискомфорт, малое количество выделяемой мочи, недержание, остаточная моча;
формирование декубитальной язвы;
запоры, чувство неполного опорожнения кишечника;
рецидивирующие инфекции урогенитального тракта;
выделения из влагалища и зуд на фоне постоянного раздражения.

Важно! Симптомы пролапса зависит от того, какой орган опущен. Если это мочевой пузырь – ожидаемо недержание мочи, если прямая кишка – пациентку беспокоят запоры, боли в спине. Дискомфорт при сексе часто сопровождает пролапс тонкой кишки. Выпадение матки сочетается с болевым синдромом, кровянистыми выделениями и диспареунией.

Диагностические мероприятия

Врач может обнаружить пролапс тазовых органов во время обычного осмотра на гинекологическом кресле. Дальнейшая диагностика включает:

Рентгенографию мочевого тракта с контрастом (внутривенную пиелографию);
Микционную цистоуретроографию (вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки мочевого пузыря до и после мочеиспускания, результаты могут показать вашему врачу, если что-то не так с мочевым пузырем или уретрой);
КТ-сканирование органов таза;
Ультразвуковое исследование (используются звуковые волны для создания изображения органов таза на экране);
Магнитно-резонансную томографию (при сканировании применяют магнитные волны для создания трехмерного изображения органов и мышц таза).
Цистоскопию и уродинамические исследования, если есть симптомы недержания мочи;
Кольпоскопию, морфологическое исследование, биопсию при дифференциальной диагностике язвы и рака шейки матки.

Лечение

Существует несколько видов терапии пролапса тазовых органов у женщин.

Нехирургическое лечение показано, если шейка матки не достигает преддверия влагалища и включает:

Ношение пессария (специальное приспособление, которое вводят трансвагинально для придания нормального анатомического положения внутренним органам);
гимнастика Кегеля.

Хирургическое лечение

Если симптомы выражены значительно, а консервативная терапия была неэффективна, можно рассмотреть варианты операций.

Реконструктивная хирургия направлена на восстановление анатомии тазового дна и возвращение органов в исходное положение. Доступы вариативны: трансвагинальный или трансабдоминальный.
Вмешательство может быть выполнено открытым способом или с помощью лапароскопической хирургии.

Облитерирующие вмешательства (ушивания влагалища) признаны нефизиологичными, так как после операции невозможно заниматься сексом, и, кроме того, есть высокая вероятность рецидива пролапса.

Какая операция лучше при выпадении тазовых органов, определяют с учетом ряда аспектов, включая:

Возраст пациентки;
планируемое в дальнейшем материнство;
сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания;
степень выраженности патологии.

В настоящее время операции при выпадении тазовых органов проводят с помощью синтетических материалов или используют аутоткани женщины.

В зависимости от типа пролапса выполняют следующие вмешательства:

Переднюю кольпоррафию (показания – опущение передней стенки и/или цистоцеле);
кольпоперинеолеваторопластику (показание – необходимость укрепления мышц тазового дна, может выполняться, как самостоятельное, так и вспомогательное хирургическое пособие при опущении или пролапсе);
влагалищную экстирпацию матки (операцию выполняют возрастным пациенткам, есть ряд недостатков, связанных с нарушением архитектоники органов малого таза и пр. Одновременно проводят переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику);
2-х этапную комбинированную операцию Краснопольского, направленную на укрепление крестцово-маточных связок+кольпоперинеолеваторопластику;
кольпопексию (фиксацию апикальной части влагалища);
вагинальное синтетическое протезирование.

Профилактические мероприятия

Профилактика включает следующее:

1. Правильное питание, борьбу с ожирением и запорами.
2. Физическую активность.
3. Отказ от курения.
4. Своевременное лечение всех заболеваний, связанных с кашлем.
5. Заблаговременную госпитализацию в роддом.
6. Регулярную половую жизнь.
7. Выполнение гимнастики для укрепления мышц тазового дна.
8. Отказ от подъема тяжестей, «неженских» видов спорта.
9. Осмотр у гинеколога 1 раз в год.

Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается комплексом мышц и копчиковой мышцы, фасцией (урогенитальная диафрагма, внутритазовая фасция) и связок (кардинальные, крестцово-маточные связки и т.д.). Повреждение этих поддерживающих структур может привести к ослаблению или потере поддержки таза и тазовых органов.

Патогенез

Повреждение передней стенки влагалища (дефект пузырно-влагалищной перегородки) может привести к грыжевому выпячиванию мочевого пузыря — цистоцеле или / и мочеиспускательного канала — / цистоуретроцеле через вагинальную стенку. Повреждение внутритазовой фасции прямокишечно-влагалищной (ректовагинальной) перегородки образует грыжу прямой кишки — ректоцеле или тонкой кишки — энтероцеле в задней влагалищной стенке.

Повреждение или ослабление кардинальных связок и других поддерживающих структур таза влечет опущение или пролапс матки (метроцеле, маточный пролапс, опущение и выпадение матки).

После гистерэктомии у некоторых женщин наблюдается вторичный пролапс влагалища вследствие потери поддержки влагалища (нарушение фиксации верхнелатеральных отделов передней стенки влагалища к костям и переднелатеральной стенке малого таза) из-за хирургического вмешательствв (пролапс культи влагалища).

Возникают неприятные симптомы : чувство давления в тазу, боль, недержание мочи, диспареуния, дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Причинами потери тазовой поддержки могут быть родовые травмы половых путей, хроническое увеличение интраабдоминального давления при ожирении, хроническом кашле, подъеме тяжестей, врожденная слабость тканей или их атрофические изменения вследствие эстрогенного дефицита.

Эпидемиология

Частота релаксации таза и тазовых пролапсов у женщин колеблется в пределах 2-28%, но после 40 лет увеличивается до 35% и возрастает у женщин после менопаузы вследствие потери упругости тканей и аккумуляции травмирующих факторов. У 50% женщин, которые рожали, имеет место некоторое нарушение тазовой поддержки. Более 15% «больших» гинекологических операций выполняют по поводу опущения и выпадения тазовых органов. Существуют расовые различия в частоте этого осложнения, которое преобладает в группе женщин белой расы по сравнению с черной и желтой расой.

Факторы риска . Релаксация таза и тазовые пролапсы более вероятны в группе пациенток с хроническим повышением интраабдоминального давления вследствие хронического кашля, напряжения, асцита, ожирения, наличия крупных тазовых опухолей. Длительные роды с наличием диспропорции между головкой плода и тазом матери и травмы родовых путей также являются существенными факторами риска опущения и выпадения половых органов. Возраст женщины > 30 лет и постменопаузальный период также увеличивает частоту этого осложнения.

Этиологические факторы пролапса тазовых органов

• врожденный пролапс
• врожденная щель позвоночника
• травма при родах (эпизиотомия, разрывы промежности)
• предыдущая тазовая хирургия (гинекологические радикальные вмешательства (недостаточное соединение кардинальных связок при гистерэктомии), урологические операции (геморроидэктомия, фистулография)
• менопауза
• хроническое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, обструкция шейки мочевого пузыря, стеноз анального отверстия, тяжкий труд, асцит, большие опухоли в тазу)
• фиброз тканей половых органов или дефицит коллагена
• ожирение
• курение
• повышенная физическая активность

Симптомы пролапса

Анамнез. Клинические симптомы релаксации таза варьируют в зависимости от включения в патологический процесс тех или иных тазовых структур и степени пролапса.

При небольших степенях релаксации таза заболевания может быть бессимптомным. При больших степенях нарушений пациентки обычно испытывают тазовое давление, тяжесть внизу живота, выпячивание влагалища, может усиливаться ночью и при длительном стоянии, чрезмерной активности, подъеме тяжестей. Пациенток нередко беспокоит частое, вынужденное мочеиспускание или задержка мочи, или неполное опорожнение мочевого пузыря.

Объективное исследование. Тазовый пролапс лучше визуализируется при раскрытии половых губ и при напряжении или покашливании пациентки. Уретроцеле и цистоцеле сопровождаются опущением передней стенки влагалища при напряжении или покашливании и, иногда, утечкой мочи (стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении). Ректоцеле и энтероцеле лучше визуализируются при обследовании в зеркалах Симса отдельно передней и задней стенок влагалища. Пролапс матки также визуализируется с помощью этих диагностических приемов или при пальпации.

Степень пролапса определяется величиной дистанции, на которую произошло опущение тазовых структур:

• I степень — тазовые структуры находятся в пределах влагалища при напряжении.
• II степень — тазовые структуры опускаются до уровня входа во влагалище при напряжении (до уровня вульварного кольца).
• III степень — тазовые структуры опускаются ниже входа во влагалище при напряжении (ниже вульварного кольца).
• IV степень — тазовые структуры за пределами вульварного кольца в покое.

Диагностика пролапса тазовых органов

Диагноз релаксации таза и тазового пролапса базируется на данных анамнеза и объективного обследования. Дополнительными методами обследования при наличии и уретроцистоцеле являются общий и бактериологический анализ мочи, цистоскопия, уретроскопия уродинамическое исследование по показаниям. При наличии ректоцеле и жалобах больных на хронические запоры, боль во время акта дефекации, затрудненное опорожнение, является показанными аноскопия (ректороманоскопия) и сигмоидоскопия (колоноскопия). Предоперационное обследование должно включать по показаниям результаты цитологического или гистологического исследования шейки матки (при наличии декубитальных язв) и биопсии эндометрия.

Ультрасонография позволяет выявить сопутствующую патологию органов малого таза. Трансвагинальная и промежностная ультрасонография могут быть полезными при определении типа тазового пролапса.

В случае необходимости выполняют магнитно-резонансную томографию органов таза. Количественное описание положения тазовых органов по системе вагинального профиля, предложенный группой международных обществ, а также международными обществами гинекологических хирургов и урогинекологов, позволяет объективизировать и документировать особенности и стадии нарушений тазовой поддержки у женщин и дает возможность динамического наблюдения. Принцип этой шкалы заключается в оценке анатомических точек в области таза, которые разделены на фиксированные и переменные.

Первой фиксированной точкой является вульварное кольцо (нулевой уровень). Другие точки измерений определяют в сантиметрах над плоскостью вульварного кольца (отрицательные значения) и под плоскостью вульварного кольца (положительные значения).Так, например, шейка матки, которая опустилась на 3 см ниже вульварного кольца, определяется как +3 см.

Для описания вагинального профиля оценивают положение 6 точек: 2 — на передней стенке влагалища, второй верхней ее части и 2 — на задней стенке влагалища, а также их соотношение к вульварного кольца (уровень 0). Указанные точки влагалища разделяют ее на сегменты.

Точка Аа определяется по срединной линии передней стенки влагалища на 3 см проксимально от наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствует проекции уретровезикального угла. Колебания в измерениях этой точки составляют от -3 до +3 см.

Точка Ва соответствует наиболее выпяченной части передней стенки влагалища (отрезок от переднего свода к точке Аа). При отсутствии пролапса эта точка находится в положении -3 см, но может принимать положительных значений при опущении культи влагалища после гистерэктомии или при маточно-влагалищном пролапсе.

Точка С определяется на дистальной части шейки матки или верхней точке культи влагалища после гистерэктомии.

Точка Б соответствует положению заднего свода влагалища у женщин с сохраненной шейкой матки и является проекцией прикрепления крестцово-маточных связок. Используется при проведении дифференциальной диагностики между слабостью поддерживающего аппарата матки (крестцово-маточных и кардинальных связок) и элонгацией шейки матки. Эта точка не определяется у женщин с удаленной шейкой матки.

Точка Вр — отдаленная точка наиболее выдающихся частей задней стенки влагалища от заднего свода до точки Ар. В норме ее значение равно -3 см, но она может принимать положительные значения при полном выпадении влагалища у женщин после тотальной гистерэктомии или маточно-влагалищном пролапсе.

Точка Ар локализуется по срединной линии задней стенки влагалища на 3 см проксимально от вульварного кольца. Колебания положение этой точки составляют от -3 до +3.

Дополнительные измерения включают измерения вульварного кольца, сухожильного центра промежности и общей длины влагалища в сантиметрах:

• Вульварное кольцо измеряют от середины наружного отверстия мочеиспускательного канала к задней спайки.
• Сухожильный центр промежности (перинеальное тело) — измеряют от задней спайки до середины анального отверстия.
• Общая длина влагалища — наибольший размер от вульварного кольца к заднему своду влагалища.

Измерение точек и их запись проводят при обследовании больных (например, -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) или в виде таблицы. Оцениваемые фиксированные точки имеют отношение к конкретным тазовым структурам.

Учитывая системы вагинального профиля, клинические стадии тазовых пролапсов классифицируются следующим образом:

Степень 0 — нормальное расположение тазовых органов, отсутствие любых признаков пролапса.

Степень 1 — отсутствуют критерии 0 стадии, а наиболее выдвинутая часть находится не менее чем на 1 см выше площади девичьей перепонки (<-1 см).

Степень 2 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне менее чем на 1 см выше или ниже плоскости девичьей перепонки (имеет значение от -1 см до +1 см).

Степень 3 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне не менее чем на 1 см ниже площади девичьей перепонки, но не более чем на 2 см меньше общей длины влагалища (имеет значение от +1 см до + [иу1-2] см).

Степень 4 — дистальная часть наиболее выпяченного органа ниже вульварного кольца более чем на + [ИУИ-2] см.

Дифференциальный диагноз. Иногда цистоцеле и уретроцеле нуждаются в дифференциальной диагностике с дивертикулом мочеиспускательного канала, абсцессом парауретральных (скеновых) желез. При наличии ректоцеле следует исключить возможность обструктивных поражений толстой и прямой кишки (липомы, саркомы и т.д.). Элонгация шейки матки, полип шейки матки, пролапс миоматозного узла или миоматозный узел в нижнем сегменте матки иногда может быть ошибочно принят за маточный пролапс.

Лечение

Независимо от этиологии, симптоматический тазовый пролапс является анатомической проблемой и требует лечения, направленного на восстановление поддержки тазовых структур.

Лечение может включать заместительную гормональную терапию для максимизации внутренних факторов, способствующих упругости тканей и укреплению тазовых поддерживающих структур, или физические упражнения для тренировки тазовых мышц. Другие методы лечения включают использование тазовых поддерживающих колец (пессариев) или реконструктивную хирургию таза.

У женщин в постменопаузе заместительная эстрогенная терапия (системная или местная) является важной частью лечения, способствует улучшению тонуса тканей и ремиссии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища.

При небольших степенях опущения тазовых органов и незначительной клинической симптоматике пациенткам можно рекомендовать физические упражнения () для укрепления тазовой мускулатуры. Эти упражнения заключаются в напряжении и расслаблении лобково-копчиковых мышц несколько раз в день с целью их тренировки и увеличение поддержки тазового дна.

Вагинальные пессарии способствуют механической поддержке и восстановлению топографической анатомии тазовых органов и уменьшают силу давления вниз вследствие увеличения площади воздействия. Пессарии рекомендуют пациенткам с тяжелыми симптомными пролапсами, но которые имеют противопоказания к хирургии или отказываются от хирургических методов лечения.

Пессарии размещаются во влагалище, подобно диафрагме, и способствуют поддержанию нормальной позиции тазовых органов. Использование вагинальных пессариев требует тщательного наблюдения за пациенткой (изменение пессариев каждые 2-3 мес) для предотвращения вагинальных травм, лейкореи, вторичной инфекции и некрозов.

Хирургические методы лечения показаны при симптоматических тазовых пролапсах и безуспешных консервативных лечебных мероприятиях. Обычно реконструктивная хирургия тазовых пролапсов имеет очень хорошие результаты. Лечение цистоцеле и ректоцеле заключается обычно в передней и задней кольпорафии соответственно. Эти процедуры восстанавливают дефект фасции пузырно-влагалищной или прямокишечно-влагалищной (ректовагинальные) перегородки, через которую происходит грыжевое выпячивание тазовых органов.

Перинеопластика восстанавливает дефект сухожильного центра промежности — перинеального тела. При симптоматическом маточном пролапсе обычно показана вагинальная или (реже) абдоминальная гистерэктомия. При уретроцистоцеле и недержании мочи значительную популярность приобрели малоинвазивные «слинговые» операции — петлевые пластики, или пубовагинальные слинги — с использованием синтетической петли.

Пролапс культи влагалища корректируется путем подшивки верхушки влагалища к фиксированным тазовых структур (вагинальная или лапароскопическая кольпосуспензия т.п.). Успех операции зависит от опыта хирурга, степени тазовой релаксации, возраста, массы тела и жизненного стиля пациентки.

Кольпоклейзис — хирургическая облитерация влагалища. Эта операция выполняется обычно при тяжелых пролапсах матки и влагалищных стенок пациенткам в возрасте, которые не желают поддерживать сексуальную активность. Кольпоклейзис может быть выполнен под местной анестезией и является показанным пациенткам с генитальным пролапсом и при наличии противопоказаний к общей и региональной анестезии.