Столбняк у человека: причины и симптомы. Столбняк у человека — пути заражения, симптомы и лечение Как часто встречается столбняк

Инструкция

Cтолбняк – острое инфекционное заболевание, которое характеризуется симптомами токсикоза, судорогами, возникающими, как следствие поражения токсином двигательных клеток центральной нервной системы. Возбудителем столбняка является Clostridium tetani. По строению это тонкая, довольно крупная палочка с закругленными краями, подвижна, грамположительна и окрашивается всеми анилиновыми красителями. Образует большую терминальную спору, вид которой напоминает барабанную палочку.

Экзотоксин, который выделяется возбудителем столбняка, является одним из сильнейших бактериальных ядов. Уступает по силе этот токсин лишь ботулиническому яду. Также нужно отметить тот факт, что в испражнениях, или на различных предметах бактерии могут сохраняться годами. Возбудителя столбняка относят к условно-патогенным организмам, которые являются обычными обитателями кишечника травоядных животных и человека.

Источником инфекции может быть здоровый человек или животное, а фактором передачи служит почва. Как вегетативные формы, так и споры столбняка могут попасть из почвы на одежду или кожу человека. Но очень важно то, что бактерии приобретают опасные свойства и выделяют сильный токсин лишь при отсутствии действия кислорода, а такие условия легко создаются, если раневой канал, куда заносится инфекция, достаточно глубокий. Частой причиной заражения столбняком являются травмы подошв, поэтому столбняк еще называют «болезнь босых ног». Также характерна сезонность, наибольшая степень заболеваемости встречается с конца апреля по октябрь.

Входными воротами при столбняке служат поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки организма. Особую опасность представляют колотые раны или раны, имеющие патологические карманы. Инкубационный период при столбняке занимает от четырех до тридцати дней. Заболеванию предшествуют продромальные явления, такие как головная боль, повышенная раздражительность, боль в горле при глотании, бессонница, боль в спине, подергивание мышц, которые окружают рану.

Диагностировать столбняк можно по характерным симптомам заболевания. Начинается заболевание остро, наблюдаются тупые, тянущие боли в области раны, которая к этому времени, как правило, уже успевает затянуться. Вторым типичным симптомом считается тризм жевательной мускулатуры – это судорожное напряжение жевательных мышц, а иногда вообще невозможность открывания рта.

Мимические мышцы лица также судорожно сокращены, что придает лицу одновременно выражение улыбки и плача, что получило название сардонической улыбки. Глотание у больных затруднено. Наблюдается болезненное сокращение мышц затылка и шеи. Мышцы спины сокращены, запрокинута, и больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только и пятками. За сутки также бывает 2-3 приступа клонических судорог, а в тяжелых случаях судороги могут продолжаться почти непрерывно. Диагностика заболевания сводится к выделению возбудителя из раны.

Столбняк – это острое инфекционное заболевание, протекает в особо опасной для жизни человека форме, а основной удар наносит по центральной нервной системе, может привести к летальному исходу. Возбудитель столбняка опасен тем, что хорошо приспосабливается к окружающей среде и может находиться вне человеческого организма на протяжении долгого времени. Заразиться столбняком можно через:

• царапины;
• переломы;
• трещины в кожных покровах;
• при ране на ноге или любой другой части тела.

Поэтому важно тщательно следить за личной гигиеной и своевременно обрабатывать раны.

Столбняк вызывает бактерия clostridium tetani, относящаяся классу анаэробов. Главная причина возникновения – распространение инфекции в окружающую среду. Эта бактерия палочкоподобной формы подвижна и способна к быстрому размножению, при температуре около 95 градусов погибает в течение нескольких часов. Также clostridium tetani крайне чувствительна к кипячению, в таком случае она погибает через 3-5 минут. Именно поэтому очень важно дезинфицировать продукты питания и воду перед употреблением.

Бактерия выделяет токсины:

1. тетаноспазмин.
2. тетанолизин.

Эти особо опасные для здоровья и жизни человека токсины действуют разрушительным образом на центральную нервную систему. В полушария головного мозга токсины попадают при помощи отростков нервных окончаний. Кроме этого, данные вещества способны разрушать:

• ткани сердечной мышцы;
• клетки крови;
• слизистые оболочки;
• клетки эпителия.

В последствие всех этих действий может начаться некроз тканей внешних кожных покровов и внутренних органов человека. Основным переносчиками инфекции служат:

1. люди.
2. грызуны.
3. животные.
4. птицы.

Исходя из того, что бактерия, провоцирующая столбняк, находится в кишечнике носителя, она попадает во внешнюю среду через фекалии, то есть передается орально-фекальным путем. Помимо этого, существуют еще такие пути передачи, как:

• воздушно-пылевой;
• контактно-бытовой.

Патогенный организм, как правило, обитает:

1. на суше.
2. в озерах и реках.
3. на морском побережье.
4. в лесах.
5. в почве.

Особо опасными являются места массового скопления людей, такие как:

• общественный транспорт;
• супермаркеты;
• торговые центры и так далее.

Особенную угрозу представляют такие учреждения, как инфекционно-профилактические диспансеры, так как там можно заразиться не только столбняком, но и другими опасными заболеваниями. Бактерии попадают внутрь человеческого организма через поврежденную кожу или слизистую оболочку. Также возможным путем заражения остается несоблюдение всех санитарно-гигиенических норм при обработке ран или ожогов. Если бинты или полотенца были грязными, попадание инфекции прямо в рану неизбежно.

Прямой передачи от больного человека не существует, в основном это происходит через общие вещи. Восприимчивость людей к столбняку очень высокая. Когда инфекция попадает в организм, иммунитет сразу включает защитную реакцию и пытается избавить организм от чужеродных бактерий. Поэтому особенно столбняк опасен для:

1. новорожденных детей, чей организм еще достаточно не окреп для борьбы с возбудителем.
2. пациентов с ВИЧ-инфекцией.
3. населению с наличием хронических заболеваний, потому как в период заражения они еще больше обостряются.

Столбняком заражаются все без исключения, нет различий между представителями разных полов и возрастных групп.

Классификация

По МКБ-10 у заболевания различаются такие коды:

• столбняк новорожденных детей — А33;
• акушерский столбняк — А34;
• иные виды столбняка — А35.

Столбняк различают по распространению и степени тяжести. По распространению бывает:

1. местный.
2. генерализованный.

Выделяют 4 основные степени тяжести, присущие данной инфекции:

• легкая форма;
• средней тяжести;
• тяжелая форма;
• очень тяжелая.

Признаки столбняка у человека

Клиническая картина заболевания будет зависеть от стадии и формы развития данного патологического процесса. Инкубационный период зачастую длится 28 дней. Первые признаки, которые являются основными:

1. боль в месте, куда попала инфекция.
2. жжение.
3. покраснение кожного покрова.

Кроме этого, общая клиническая картина включает в себя следующие симптомы:

• головная боль;
• слабость;
• быстра утомляемость;
• повышенное потоотделение;
• дрожь в руках и ногах;
• раздражительность, резкие перепады настроения;
• боль в мышцах и суставах;
• симптоматика ревматизма.

Через 1-2 дня после начала данной стадии развития болезни отмечается стихание симптоматики, состояние больного улучшается. На следующем этапе проявляются такие симптомы столбняка у человека:

1. затрудненное дыхание.
2. учащенное сердцебиение.
3. ухудшение мозговой и физической деятельности.
4. торможение во время пережевывания пищи.
5. возникают проблемы с лицевыми мышцами, они все время находятся в напряженном состоянии.
6. затрудненное глотание не только пищи, но и жидкости.

Приблизительно через 5-6 дней начинается следующая стадия развития болезни, при которой столбняк проявляется как:

• проблемы с выделением конечных продуктов обмена;
• онемение конечностей;
• нарушение процесса дыхания;
• слабый и еле прощупывающийся пульс;
• проявления аритмии;
• непрекращающаяся головная боль;
• невозможным становится процесс моргания и другие процессы проявления мимики;
• бессонница.

Кроме этого, могут наблюдаться болезненные судороги в нижних и верхних конечностях и по всему туловищу.

При наступлении следующего этапа возникают такие характерные признаки:

1. деформация всех мышц и контуров лица.
2. интенсивное потоотделение.
3. повышение температуры.
4. неадекватное состояние пациента.
5. невнятная речь.
6. повышенное слюноотделение.
7. продолжительные (в течение нескольких минут) болезненные судороги.
8. зигзагообразные выгибания туловища пациента.
9. мышечные ткани постоянно находятся в напряжении, даже в период сна.
10. одышка.
11. больной издает тяжелые и стонущие звуки.
12. сильная беспрерывная головная боль.
13. проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Самым опасным периодом течения болезни для человека являются первые 2 недели. В это время, помимо вышеперечисленных нарушений, происходит сильный интоксикационный процесс в отделах головного мозга. Такое развитие событий может привести к:

• остановке сердца;
• параличу;
• проблемам с нервной системой;
• летальному исходу.

После исчезновения такой клинической картины состояние больного улучшается, симптомы понемногу начинают стихать. Все признаки, характеризующие болезнь, зависят от формы течения патологического процесса.

Основная симптоматика начинает проявляться в течение первой недели, а инкубационный период зачастую длится до 1 месяца.

При формах средней степени тяжести заболевания отмечаются такие признаки:

1. незначительные нарушения сердечного ритма.
2. нечастые судороги и спазмы.
3. умеренная температура тела.

Следует отметить, что при острой форме заболевания клиническая картина может развиваться в течение нескольких часов, что существенно усложняет дальнейшее течение болезни и довольно часто приводит к летальному исходу.

Диагностика

Из-за высокого риска летального исхода при лечении пациента требуется обязательное присутствие таких врачей:

• реаниматолог;
• анестезиолог.

Для определения точного диагноза используются лабораторные исследования:

1. общий анализ крови.
2. анализ мочи.
3. анализ кала.
4. мазок из носоглотки.
5. соскоб с места инфицирования.
6. смыв из ротовой полости.
7. у женщин мазок из матки и влагалища.

Как правило, все симптомы можно идентифицировать без проведения инструментальной диагностики, поэтому больному нужно сдать только лабораторные анализы.

Лечение

Лечение происходит в специализированных стационарах и диспансерах. Госпитализация больного необходима в любом случае, исключений быть не может. Как правило, применяют специальную терапию, в которой присутствует весь комплексный уход. Приемлемым вариантом является вакцинация.

Возможные осложнения

Появление осложнений возможно в случае тяжелой формы. Последствия столбняка могут быть такими:

• пневмония.
• острая легочная недостаточность;
• проблемы с работой сердца;
• нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
• проблемы с мышцами и суставами;
• нарушения мочеполовой системы;
• нарушения в процессах центральной нервной системы.

По статистике в 90% случаев запущенной формы болезни наступает летальный исход, что и говорить о том, что смертность из-за этого заболевания, несмотря на все наработки современной медицины, остается высокой.

Профилактические меры

К профилактическим мероприятиям относится:

1. соблюдение правил личной гигиены.
2. соблюдение всех санитарно-гигиенических норм при обработке ран.
3. полная стерильность бинтов, шприцов и полотенец.
4. ограничение доступа в стационар и диспансеры.
5. минимальное посещение людных мест.
6. ограниченный контакт с больными людьми.

Также применяют вакцинацию, которая создает иммунитет от повторного заражения.

Прогноз

Прогноз полностью зависит от формы течения болезни. При легкой и среднетяжелой форме столбняка прогноз является благоприятным, а при тяжелой и очень тяжелой летальный исход неизбежен.

Столбняк - острое заболевание, при котором выделяемый бактериями экзотоксин вызывает поражение нервной системы, приводящий к тоническим судорогам скелетной мускулатуры.

После перенесенного заболевания иммунитет не развивается, поэтому заражение может происходить много раз. Однако следует помнить, что от столбняка умирают 30-50 % людей, даже после введенного анатоксина. Сам больной человек не заразен, так как клостридиальная бактерия требует специальных условий для обитания, размножения и приобретения патогенных свойств.

Пути передачи столбняка:

Clostridium tetani - бактерия, требующая анаэробных условий. Она активируется и приобретает патогенные свойства при наличии глубоких повреждений в тканях и отсутствии в них кислорода.

Основной путь передачи - контактный. Может происходить заражение при:

• травмах - колотые, резаные раны;
• ожогах и обморожениях;
• при родах, через пуповину;
• микротравмах;
• укусах животными или ядовитыми насекомыми.

Механизм действия токсина:

Бактерия столбняка, попадая в благоприятные условия, начинает активно размножаться и выделять экзотоксин. Он состоит из двух фракций:

• тетаноспазмин - действует непосредственно на двигательные волокна нервной системы, вызывая постоянное тоническое сокращение поперечно-полосатой мускулатуры. Это напряжение распространяется по всему телу и может происходить паралич дыхательной и сердечной мускулатуры. При сокращении голосовых связок наступает асфиксия.
• тетанолизин - действует на эритроциты, вызывая их гемолиз.

В течении столбняка различают 4 стадии:

• инкубационный период -длительность может составлять от нескольких дней до месяца, все зависит от удаленности очага от ЦНС. Чем дальше, тем продолжительнее период и легче протекает заболевание. В этот период больного могут беспокоить непостоянные головные боли, небольшие подергивания в области раны, раздражительность. Перед разгаром заболевания больной может отмечать боль в горле, озноб, потеря аппетита, бессонница. Однако следует помнить, что может быть и бессимптомное течение.
• начальный период - продолжительность около двух суток. Больной замечает тянущие боли в области раны, даже если она уже полностью зажила. В этот период могут появляться стандартные симптомы столбняка (триада): тризм (тоническое сокращение жевательных мышц без возможности открытия рта), сардоническая улыбка (тонические судороги мимической мускулатуры делают выражение лица, то ли улыбающееся, то ли страдающее - лоб нахмурен, брови подняты, рот приоткрыт, а уголки рта опущены), опистотонус (напряжение мышц спины и конечностей, приводящих к позе человека, лежащего на затылке и пятках в виде дуги).
• период разгара - продолжительность в среднем 8-12 дней. Наблюдается отчетливо видная триада симптомов - тризм, сардоническая улыбка и опистотонус. Напряжение мышц может достигать такой степени, что происходит полная скованность туловища, за исключением кистей и стоп. Живот на ощупь доскообразный. Этот период сопровождается болезненными судорогами, которые могут длиться до нескольких минут. В период приступа усиливается потоотделение, повышается температура, появляется тахикардия и гипоксия. Лицо человека приобретает одутловатую форму, синеет, а выражение лица передает страдание и боль. В периоды между судорожными сокращениями расслабления мышц не происходит. Также больной отмечает затруднения глотания, дефекации и мочеиспускания. Со стороны дыхания может наблюдаться апноэ, со стороны гортани - асфиксия, а из-за недостаточности сердечной деятельности на коже виден цианоз.
• период выздоровления - длительный до двух месяцев. В этот период медленно снижается сила мышц и количество судорог. К 4 недели прекращаются вовсе. Восстановления нормальной деятельности сердца происходит к концу третьего месяца. В это время могут присоединиться осложнения, а если этого не происходит, то наступает полное выздоровление.

Степень тяжести оценивают по нескольким показателям:

• легкая степень - триада симптомов выражена умерено, судороги, как правило, отсутствуют или незначительные. Температура тела не превышает субфебрильных цифр. Тахикардия присутствует редко. Продолжительность до двух недель.
• средняя степень - протекает с типичной клинической картиной, присутствует тахикардия с поднятием температуры тела. Судорожные приступы регистрируются 1-2 раза в течение одного часа с длительностью до 30 секунд. Осложнения, как правило, не возникают. Продолжительность до трех недель.
• тяжелая степень - симптомы резко выражены, высокая температура постоянна, приступы судорог регистрируются каждые 15-30 минут продолжительность до трех минут. Отмечается выраженная тахикардия и гипоксия. Часто сопровождаются присоединением осложнений. Продолжительность более трех недель.

К характерным признакам столбняка относятся:

• тризм;
• сардоническая улыбка;
• опистотонус;
• затруднение глотания, а также его болезненность;
• тахикардия;
• повышение температуры;
• тонические судороги;
• апноэ;
• цианоз;
• повышенная потливость;
• гиперсаливация.

Диагноз выставляется на основании жалоб больного, которые уже в начальном периоде выражены отчетливо, истории заболевания (присутствует повреждение тканей) и достоверной клинической картины (присутствие признаков, которые появляются только при столбняке). Лабораторная диагностика, как правило, не дает результатов. Для определения наличия экзотоксина берут материал из раны и производят посев на питательную среду, а также проводят биологическую пробу на мышах.

Лечение проводится в стационаре в отделении интенсивной терапии для постоянного контроля за функциями жизненно важных органов. Пациента помещают в отдельную палату во избежание раздражителей извне (свет, шум и др.).

Лечение проводится по следующему плану:

• Введение противостолбнячной сыворотки - даже если есть просто подозрение, то этот пункт выполняется обязательно.
• Санация раны - первичная хирургическая обработка, широкое открытие лоскутов ткани для улучшения аэрации, швы ни в коем случае не накладываются.
• Купирование судорожных приступов - вводят миорелаксанты.
• Перевод больного на искусственную вентиляцию легких (коррекция гипоксии), контроль работы сердечно-сосудистой системы.
• Борьба с осложнениями.
• Питание высококалорийное, зондовое или парентеральное.

Самым серьезным последствием является смерть. Она может наступить от асфиксии (спазм голосовых связок), гипоксии (напряжение межреберных и диафрагмальных мышц - снижение легочной вентиляции), поражения ствола головного мозга - остановка дыхания и сердца.

Рана может быть несущественной, и в 20% случаев вообще не удается выяснить наличие травмы в анамнезе.

Столбняк - острое отравление нейротоксином, продуцируемым Clostridium tetani. Симптомами являются неустойчивые тонические судороги произвольно-сокращающихся мышц. Спазм поперечно-полосатой мускулатуры жевательных мышц спровоцировал название «блокировка челюсти» (lockjaw). Диагноз ставится клинически. Лечение проводится иммуноглобулином и средствами интенсивной интенсивной терапии.

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру столбняк, как оценивается, вызывает более чем полмиллиона смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа - только примерные показатели. В США было зарегистрировано только 37 случаев в 2001 г. Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США у более чем половины пожилых пациентов наблюдаются неадекватные уровни антител, они составляют треть всех заболевших. Большая часть остальных случаев происходит среди неправильно привитых пациентов в возрасте 20-59 лет. Пациенты <20 лет составляют <10%. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами.

Патологическая анатомия. При вскрытии - отек легких, кровоизлияния, полнокровие и отек мозга. В мышцах - некроз, разрывы, гематомы.

Патогенез столбняка

Проявления столбняка вызваны экзотоксином (тетаноспазмин). Токсин может проникнуть в ЦНС по периферическим моторным нервам или гематогенно. Тетаноспазмин необратимо связывается с мембранами ганглиозида синапсов нерва.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Развивается ацидоз и гипоксия, усиливающие судорожный синдром и ухудшающие нарушение сердечной деятельности. Смерть наступает от асфиксии и паралича миокарда, дыхательных мышц или от осложнений. У выживших длительная реконвалесценция, может быть инвалидизация или полное выздоровление.

Причины столбняка

Возбудитель - Clostridium Tetani - анаэроб, образует споры, в присутствии кислорода вырабатывает экзотоксин. Токсин не стоек, разрушается при нагревании (вегетативная форма). Споровая форма очень устойчива в стоячих водоемах, а в почве сохраняется годами. Экзотоксин блокирует торможение в ЦНС.

Эпидемиология столбняка

Источники инфекции: травоядные животные и человек, с их фекалиями возбудители по-. падают в почву и годами там сохраняются.

Путь передачи - контактный. Заболевание чаще развивается при глубоких колотых ранах и повреждениях с некрозом тканей. Но заболевание может быть и при неглубоких ранах, ссадинах, при ожогах, обморожениях, при пролежнях, воспалениях. Новорожденные чаще инфицируются через пупочную рану. Иногда входные ворота установить не удается и развивается криптогенный столбняк. Больной человек не опасен. Передача возможна через загрязненный медицинский инструмент, шовный и перевязочный материал. Болеют чаще на селе.

Симптомы и признаки столбняка

Симптомы включают:

• неподвижность челюсти (наиболее часто),
• трудности при глотании,
• беспокойство,
• раздражительность,
• неподвижность шеи, рук или ног, я головная боль,
• тонические судороги.

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Может быть продромальный период: недомогание, скованность, познабливание, затруднение глотания. Характерно подострое или острое начало.

Первый признак - тризм (напряжение жевательных мышц). Трудно открыть или закрыть рот. Может быть опистотонус. Кожа бледная, влажная, цианотичная, дегидратация, общее истощение. При тяжелом течении - разрывы мышц, сухожилий, перелом костей, позвонков. Могут быть одышка, аритмия. Может быть аспирационная пневмония, ателектазы, пневмоторакс, эмфизема средостения, тахикардия, аритмия. Иногда прикус языка, щеки, нарушение стула, мочеиспускания. Беспокойство, раздражительность, бессонница. Может быть опистотонус, тетанические судороги до 1 минуты, иногда парез лицевого или глазодвигательного нерва.

Спазмы . Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями. Спазм сфинктера вызывает задержку мочеиспускания или запор. Дисфагия может мешать питанию. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. Судороги также влияют на дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Респираторная недостаточность - наиболее распространенная причина смерти. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а спазм глотки приводит к аспирации с последующей пневмонией, что способствует смерти от гипоксемии.

Вегетативная нервная система . Темпера тура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Локализованный столбняк . При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера - форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Неонатальный столбняк . Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания - во время первых 2 нед жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Инкубация спор может занять несколько недель, но большинство пациентов поступают в течение первых пятнадцати дней со следующими симптомами.

Боль и тугоподвижность челюсти.

Ригидность и невозможность приоткрыть рот: тризм или «блокада челюсти».

Генерализованная ригидность мимической мускулатуры, что ведет к появлению типичной для столбняка сардонической улыбки или выражению лица со сжатыми зубами.

Ригидность мышц всего тела приводит к переразгибанию головы и опистотонусу.

Рефлекторные судороги - болезненное спастическое сокращение мышц, возникающее в ответ на внешний стимул, например прикосновение или шум. Обычно их развитие приходится на 1-3 день после манифестации симптомов столбняка и несет в себе серьезную опасность, так как приводит к нарушению дыхания и даже кардиореспираторному коллапсу.

Дисфункция вегетативной нервной системы с вовлечением как симпатического (потоотделение, гипертензия, тахикардия, аритмия, лихорадка), так и парасимпатического (брадикардия, асистолия) отделов.

Осложнения ранние: разрыв мышц, сухожилий, перелом костей, вывихи в суставах, перелом нижней челюсти.

Оценка тяжести

Быстро прогрессирующие признаки и появление рефлекторных спазмов в начале заболевания значительно ухудшают прогноз.

Диагностика при столбняке

Наличие у пациента с судорогами раны в анамнезе требует исключение столбняка. Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но комбинация непораженного сенсорного аппарата, нормальной ЦСЖ и судорог предполагают столбняк.

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

С. tetani может иногда быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• жалоб, анамнеза (головные боли, боли в мышцах, тризм, повышение температуры, последовательность развития симптомов - сверху вниз, за исключением стоп, кистей - они не вовлекаются в процесс);
• эпидемиологического анамнеза за один месяц до заболевания (получены травмы, раны, ожоги, обморожения I-III степени, роды на дому и др.);
• клиники (нарушения со стороны органов дыхания, ЦНС);
• бактериологического исследования - взятие и посев ткани при первичной хирургической обработке (ПХО), посев отделяемого из ран, перевязочного, шовного, хирургического материала, почвы, пыли, воздуха, иногда берут выделения из влагалища и матки (для РНГА);
• OAK, лейкоцитоз (если гнойные осложнения), повышение СОЭ, нейтрофилез.

Прогноз столбняка

Смертность от столбняка в мире составляет 50%, 15-60% среди непролеченных взрослых и 80-90% среди новорожденных, даже при условии лечения. Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов. Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

Лечение столбняка

• Патогенетическое лечение, особенно в плане дыхания,
• Санация раны.
• Антитоксин столбнячный.
• Бензодиазепины для спазм мышц.
• Метронидазол или пенициллин.
• Иногда препараты для купирования симпатикотонии.

В лечебный комплекс входят экстренная госпитализация, местная инфильтрация входных ворот инфекции антитоксином (тета-гам), а также обработка и дренаж раны, постоянное тщательное наблюдение, содержание пациента в затемненной комнате и достаточное поступление жидкости.

Медикаментозное лечение - приминение миорелаксантов, например, высоких доз бензодиазепинов или баклофена (возможен эндолюмбальный путь введения), а также противостолбнячной сыворотки. Для нейтрализации Clostridium tetani применяют человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (тетагам). Рекомендуется также антибактериальная терапия пенициллином G или метронидазолом.

Терапия требует поддержания соответствующей вентиляции (респираторной поддержки). Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение иммуноглобулина человека для успокоение; купирование судорожных приступов, гипертонии, водного баланса и исключение случайной инфекции; постоянный уход.

Общие принципы . Пациент должен содержаться в тихой комнате. Три принципа должны соблюдаться при всех терапевтических вмешательствах: предотвратить дальнейшую выработку токсина путем санации раны и назначения антибиотика; нейтрализовать токсин вне ЦНС иммуноглобулином человека против столбняка и столбнячным анатоксином, стараясь вводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина; и минимизировать действие токсина непосредственно в ЦНС.

Уход за раной . Поскольку загрязнения и некротические массы способствуют росту С. tetani важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

В лечении используется противостолбнячная сыворотка лошадиная и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит оттого, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами - нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят иммуноглобулин человека против столбняка 3 000 единиц IM один раз; этот большой объем может быть разделен и введен в разных местах. Доза может колебаться от 1 500 до 10 000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно. Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. Если должна использоваться сыворотка лошади, обычная доза - 50 000 единиц (IM или IV).

Для борьбы с судорогами, применяются препараты.

Бензодиазепины - стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABAA.

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания. Применяется панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосуди-стым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABAA) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Он дается непрерывно, инфузионно; эффективные дозы варьируются между 20 и 2 000 мг/день. Сначала дается тестовая доза 50 мг; если ответ неадекватный, 75 мг можно дать на 24 ч позже, а 100 мг еще 24 ч после. Пациентам, которые не реагируют на 100 мг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки - потенциальные отрицательные воздействия.

Дантролен, уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Контроль вегетативной дисфункции . Морфин можно давать каждые 4-6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза - 20-180 мг. Р-блокада препаратами длительного действия, такими как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца - характерная особенность столбняка, и β-блокада может увеличить риск; однако эсмо-лол, (З-блокатор кратковременного воздействия успешно применяется. Использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают уровни сыворотки в диапазоне 4-8 мэк/л, обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пател-лярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки.

Пиридоксин понижает уровень смертности у новорожденных. Другие препараты, которые могут оказаться полезными, включают Na вальпроат (который блокирует GABA-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм GABA), АСЕ ингибиторы (которые блокируют ангиотензин II и уменьшают выброс артеренола из нервных окончаний), дексмедетомидин (мощный α 2 -адренергический агонист) и аденозин (который уменьшает предсинаптический выброс артеренола и противодействует инотропному воздействию катехоламинов). Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Антибиотики . Роль лечения антибиотиками незначительна по сравнению с санацией раны и патогенетической терапией, включают пенициллин G и метронидазол.

Поддерживающий уход . При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор - обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Оценивают тяжесть заболевания. При тяжелых приступах или дыхательной недостаточности требуется проведение ИВЛ. Пациента необходимо поместить в тихую темную комнату и осуществлять постоянное наблюдение за ним. Можно назначить диазепам, однако стоит опасаться угнетения дыхания.

Специфическое лечение: человеческий гипериммунный иммуноглобулин в дозе 3-10 тыс. ЕД внутривенно или внутримышечно назначают с целью нейтрализации циркулирующего токсина. Это не уменьшает выраженности симптомов, но предотвращает дальнейшее связывание токсина с рецепторами ЦНС. Для подавления С. tetani следует назначить пенициллин или тетрациклин.

Хирургическая обработка раны по общепринятым принципам: отделяемое из раны необходимо направить на бактериологическое исследование, однако микроорганизм обычно не выявляют.

Профилактические мероприятия у ранее иммунизированных пациентов: при любом ранении пациенту вводят одну дозу анатоксина, если он не был повторно иммунизирован в течение последних 10 лет. Если рана загрязнена и инфицирована или пациент никогда ранее не был иммунизирован, а также в том случае, если он не может отвечать или не в состоянии предоставить данные о том, проводилась иммунизация или нет, в дополнение к анатоксину вводят человеческий антитоксин (250 ЕД внутримышечно).

Профилактика столбняка

Серия из 4 основных иммунизаций против столбняка, сопровождаемая бустерами каждые 10 лет, с адсорбированным (для основной иммунизации) или жидким (для бустеров) анатоксином являются высокоэффективными мерами профилактики. Анатоксин столбняка существует как отдельный препарат (АС), а также комбинации с дифтерией: для взрослых (АДС-М), для детей (АДС) и в комбинации с дифтерией и коклюшем (АКДС). После первичной серии прививок рекомендуются ревакцинации. Взрослым надо поддерживать иммунитет регулярными бустерными прививками каждые 10 лет. Иммунизация, проведенная неиммунизированной или неправильно иммунизированной беременной женщине, обеспечивает пассивный иммунитет у плода и должна быть проведена в гестационном возрасте 5-6 мес с последующей бустерной прививкой в 8 мес.

После травмы прививка от столбняка проводится в зависимости от типа раны и проведенных ранее прививок; иммуноглобулин противостолбнячный может также быть использован. Пациенты, ранее не привитые, после экстренной иммунизации (по травме) далее получают 2-ю и 5-ю дозу анатоксина с интервалом в 1 и 6 мес.

Поскольку инфекция столбняка не формирует стойкого иммунитета, пациенты, которые выздоровели от клинического столбняка, должны быть привиты.

Столбняк относится к инфекционным заболеваниям типа сапронозы (название происходит от греческого sapros, что означает гнилой и nosos что означает болезнь). Характерным для этой группы болезней является контактный механизм передачи возбудителя и место его обитания.

Местом обитания для бактерий столбняка являются объекты (не организм человека или животного), находящиеся вокруг нас – например, вода, почва, стул, стол. Так возбудитель болезни легионеров, относящейся к этой группе болезней местом обитания выбрал кондиционер, душ и подобные объекты.

Для столбняка не характерен эпидемиологический характер распространения, поскольку больной не представляет опасности для окружающих – он не заразен. Хотя и иммунитет на столбняк после болезни не развивается.

Справочно. Столбняк – это острая сапрозоонозная болезнь инфекционного характера, вызываемая Clostridium tetani. Патология проявляется тяжелым поражением нервных тканей столбнячными токсинами, приводящим к развитию выраженного мышечного гипертонуса и судорог тетанического характера.

Столбнячная инфекция относится к наиболее древним заболеваниям. Первое подробное описание патологии принадлежит еще Гиппократу. После того, как от столбняка скончался его сын, он составил подробное описание данной инфекции, дав ей название тетанус.

Также инфекция упоминается в таких книгах как Аюрведа и Библия. Следует отметить, что во всех описаниях столбняка его развитие всегда связывали с загрязнением открытой раневой поверхности землей. В некоторых странах, загрязненным испражнениями грунтом, даже обрабатывали оружие вместо ядов.

Справочно. Долгое время столбняк считался абсолютно неизлечимым заболеванием со стопроцентным уровнем летальности. На данный момент, столбняк считается излечимым заболеванием (при условии раннего адекватного обрабатывания раны и введения антистолбнячной сыворотки). Однако тяжелое течение столбняка до сих пор сопровождается высоким уровнем летальности. Госпитализация при столбняке является строго обязательной.

Самолечение невозможно, а единственным эффективным специфическим средством против столбняка является противостолбнячная сыворотка, ввести которую требуется не позднее 30-ти часов с момента появления первых симптомов заболевания. Более позднее введения средства малоэффективно.

Чем опасен столбняк

Справочно. О заболевании известно во всем мире. Чувствительность к столбнячной палочке высокая у людей всех рас и возрастов. Уровень смертности при столбняке (при условии отсутствия своевременного специфического лечения) составляет девяносто пять процентов для взрослых и сто процентов для новорожденных.

До разработки Гастоном Рамоном (1926-й год) специфической сыворотки, акушерский столбняк был одной из основных причин смертности рожениц и младенцев в роддомах.

На данный момент, столбняк встречается достаточно редко. Это связано с тем, что в 1974-м году ВОЗ ввела специальную стратегию снижения частоты встречаемости и полного искоренения управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и т.д.).

Внимание. Сейчас высокий уровень заболеваемости столбняком отмечается только в развивающихся странах, с низким уровнем экономики и недостаточным охватом населения профилактическими прививками. Это касается туристов, выезжающих в подобные страны.

Ведущими причинами смерти у больных со столбняком являются:

• остановка дыхания или остановка сердца на пике судорожных приступов;
• тяжелые метаболические и микроциркуляторные расстройства, приводящие к полиорганной недостаточности;
• вторичные гнойные осложнения, сепсис с септическим шоком.

Возбудитель столбняка

Clostridium tetani относится к крупным грам+ палочкам из рода клостридий. Столбнячная клостридия является строгим облигатным анаэробом, то есть для адекватного развития и размножения ей необходимы условия с полным отсутствием доступа кислорода.

Вегетативные токсинопродуцирующие формы абсолютно не жизнеспособны в окружающей среде. Поэтому, при неблагоприятных условиях столбнячная палочка превращается в споры, отличающиеся высочайшим уровнем устойчивости к физическому и химическому воздействию.

Сами споры столбняка не отличаются патогенными свойствами. Они не способны продуцировать токсин (тетаноспазмин) и при отсутствии благоприятных условий не вызывают заболевание.

Этим объясняется тот факт, что в зависимости от района проживания, примерно от пяти до сорока процентов людей являются носителями столбнячных палочек в кишечнике. Такое носительство является транзиторным, не сопровождается клинической симптоматикой и не приводит к развитию заболевания.

Однако, при попадании в анаэробные (бескислородные) условия, споры способны переходить обратно в патогенные, токсинопродуцирующие формы.

Внимание. По силе токсичных свойств, продуцируемый столбнячными палочками тетаноспазмин, уступает только ботулотоксину. Этот токсин продуцируется и считается сильнейшим из известных ядов.

Как можно заразиться столбняком

Источником заражения при столбняке являются животные. Клостридия в виде вегетативных форм или спор обнаруживается в желудке и кишечнике многих жвачных животных. В окружающую среду возбудитель столбняка выделяется вместе с испражнениями.

В грунте (особенно при влажном теплом климате) возбудитель может длительное время сохранять жизнеспособность, а при адекватных условиях (отсутствие прямого доступа кислорода) и активно размножаться. В связи с этим, почва является наиболее значимым естественным резервуаром столбнячной палочки.

Заражение происходит при попадании на поврежденную поверхность кожи (рану) земли, содержащей споры столбняка. Наибольший уровень заболеваемости столбняком отмечается в военное время. При осколочных ранениях, размозженных и огнестрельных ранах, создаются наиболее благоприятные (бескислородные) условия, позволяющие возбудителю активно размножаться.

Справочно. В мирное время наиболее частыми причинами столбняка являются различные травмы ног (прокол пятки ржавым гвоздем, колючкой, повреждение ног граблями при работе на даче и т.д.). Также столбняк может возникнуть при попадании земли в ожоговую рану, загрязнении обморожений или трофических язв, после проведения нелегальных (внебольничных) абортов и т.д. В развивающихся странах до сих пор отмечается высокий уровень заражения столбняком новорожденных при инфицировании пупочной ранки.

Восприимчивость к возбудителю столбняка крайне высокая во всех возрастных группах и не зависит от пола, однако чаще всего болезнь регистрируется у мальчиков до 10 лет (в связи с частым травматизмом во время подвижных игр на улице).

Как развивается заболевание

После попадания на раневую поверхность, споровые формы клостридий столбняка остаются в ней.
Переход в вегетативную форму, с дальнейшим развитием инфекционного процесса возможен только при условии создания в ране бескислородных условий:

• глубокие колотые повреждения с длинным раневым каналом;
• попадание в рану гноеродной флоры, которая активно потребляет кислород;
• непрофессиональная обработка раны;
• закупорка просвета раны корками, тромбами и т.д.

Справочно. После того, как споры переходят в патогенные формы, они начинают активно размножаться и вырабатывать токсины столбняка (тетаноспазмин). Токсины быстро распространяются по всему организму и накапливаются в нервных тканях.

В дальнейшем происходит блокирование передачи тормозящих импульсов, вследствие чего к поперечнополосатой мышечной ткани начинают беспрерывно поступать спонтанные возбуждающие импульсы, вызывая ее тоническое напряжение.

Первые признаки столбняка всегда проявляются поражением поперечнополосатой мускулатуры, максимально приближенной к ране, а также мимических и жевательных мышц.

Симпатические признаки столбняка у взрослых и детей проявляются:

• высокой температурой тела,
• повышенным артериальным давлением,
• сильной профузной потливостью,
• обильным слюнотечением (на фоне резко выраженного пото- и слюноотделения может развиться обезвоживание).

На фоне постоянного тонического судорожного синдрома возникает тяжелое нарушение микроциркуляции в органах и тканях, приводящее к развитию метаболического ацидоза.

Справочно. В результате формируется порочный круг: метаболический ацидоз способствует усилению судорог, а судороги поддерживают прогрессирование метаболических и микроциркуляторных нарушений.

Столбняк – инкубационный период

Инкубационный период столбняка от одного до тридцати суток. Обычно заболевание проявляется через неделю-две после попадания клостридий в рану.

Внимание. Необходимо учитывать, что мелкие ранения могут затянуться к моменту появления первых симптомов, поэтому выявить входные ворота для инфекции можно только при сборе анамнеза.

Тяжесть заболевания находится в прямой взаимосвязи с длительностью периода инкубации. Чем он короче, тем тяжелее протекает столбняк.

Симптомы столбняка

Чаще всего, первыми симптомами заболевания являются:

• появление тянущей и ноющей боли в области раны;
• скованность и трудность при глотании;
• мелкое подергивание мышц в области раны.

В некоторых случаях может отмечаться короткий период продромальных проявлений, протекающий с повышением температуры, ознобом, слабостью, раздражительностью, головными болями.

Важно. Первым высоко специфическим симптомом столбняка считается появление жевательного тризма (тонического напряжения жевательной мускулатуры, приводящего к затруднению, а в дальнейшем и полной невозможности разомкнуть зубы).

На начальных стадиях заболевания, данный симптом можно выявить специальным, провоцирующим спазм мускулатуры, приемом: на зубы нижней челюсти упираются шпателем и начинают по нему постукивать.

В дальнейшем прогрессирующее поражение нервных волокон токсинами приводит к тяжелому и специфическому поражению лицевой мускулатуры:

• искажение черт лица;
• появление резких морщин на лбу и вокруг глаз;
• растягивание рта в напряженной насильственной улыбке;
• приподнятие или опускание уголков рта.

В результате этого, выражение лица пациента приобретает одновременно плачущий и улыбающийся вид. Данный симптом носит название сардонической улыбки.

Также появляются выраженные нарушения глотания (дисфагия).

Внимание. Сочетание насильственной улыбки, глотательных нарушений и тризмов жевательной мускулатуры встречается только у пациентов со столбняком и считается наиболее специфической триадой симптомов, позволяющей максимально рано провести диф.диагностику и выставить диагноз.

Далее, в течение 3-4 суток появляется резкое повышение тонуса (гипертонус), поражающее мышцы спины, шеи, живота и конечностей. За счет этого тело больных принимает странные, вычурные позы. Они могут лежать на кровати, прикасаясь к ней только частью затылка и пяток (такое явление называется опистотонус) или выгибая спину мостиком (эмпростотонус).

Во всех мышечных группах, кроме мышц кистей и стоп, наблюдается резко выраженная скованность движений.

Справочно. Распространение тонического судорожного синдрома на межреберные мышцы и диафрагму приводит к появлению дыхательных расстройств.

Поражение мышечной системы у пациентов со столбняком сопровождается появлением сильнейшего болевого синдрома, постоянного мышечного гипертонуса, а также специфических столбнячных судорог тетанического характера.

Судорожные приступы сопровождаются мучительными болями, профузной потливостью и слюноотделением, повышенным артериальным давлением, лихорадкой. В зависимости от степени тяжести заболевания, судороги могут возникать от 1-2 до 10-15 раз в час. Длительность судорожного приступа может также варьировать от 20-30 секунд до нескольких минут.

При легком течении столбняка с длительным периодом инкубации (около двадцати дней) генерализированный судорожный синдром может отсутствовать.

На высоте судорожного синдрома могут возникнуть:

• разрывы мышц;
• остановка сердца и дыхания;
• перелом костей (при тяжелом течении возможен перелом позвоночника);
• разрывы сухожилий.

После окончания судорожного приступа, при неосложненном течении, температура постепенно снижается. При тяжелом или осложненном (присоединение вторичной бактериальной инфекции) течении возможна постоянная лихорадка.

Справочно. Длительность столбняка (период ярких клинических симптомов) зависит от тяжести инфекционного процесса. При легких формах – около 2-х недель, при тяжелых – более 3-х.

При местных (локализированных) формах столбняка (включая столбняк Розе, возникающий после травм головы) в начальном периоде судороги могут иметь только местный характер. То есть поражаются только мышцы, расположенные максимально близко к раневой поверхности, однако по мере прогрессирования заболевания, судорожный синдром все равно генерализируется.

Столбняк – симптомы у детей

Справочно. Симптомы столбняка у детей не отличаются от симптомов у взрослых, однако заболевание всегда протекает в более тяжелой форме. Судорожные синдромы более длительные, быстрее возникают тяжелые микроциркуляторные расстройства и клиническая картина метаболического ацидоза.

Первые симптомы столбняка также проявляются поражением мышц вокруг раневой поверхности, появлением сардонической улыбки и жевательных тризмов, однако генерализированные судороги развиваются гораздо быстрее, чем у взрослых.

Профилактика столбняка

Профилактика столбняка включает в себя специфические и неспецифические профилактические
мероприятия. Под неспецифической профилактикой подразумевают профилактику травматизма (закрытая одежда и обувь при работе на земельных участках, использование защитных перчаток при пересаживании растений и т.д.).

Специфические профилактические мероприятия включают в себя:

• проведение плановой вакцинации;
• введение антистолбнячной сыворотки по экстренным показаниям;
• профессиональную хирургическую обработку раны;
• первичную неспецифическую обработку раны.

Внимание. Первичная обработка раны проводится сразу после получения травмы. Рану необходимо обильно промыть перекисью водорода. Для начала, смоченной в перекиси ваткой осторожно убирают поверхностные загрязнения из раны (попавшая в рану земля и т.д.) и обрабатывают поверхность вокруг самой раны.

После обработки перекисью, рану и кожу вокруг нее следует смазать зеленкой или йодом. В дальнейшем, необходимо наложить стерильную повязку (повязка должна быть не тугой и просто прикрывать поврежденный участок кожи, защищая его от новых загрязнений).

Внимание. После первичной неспецифической обработки, следует обратиться в травмпункт для проведения первичной хирургической обработки. Необходимо понимать, что самостоятельно, при глубоких ранах невозможно полностью очистить раневой канал от сгустков крови, загрязнений, иссечь нежизнеспособные ткани и т.д. Этим должен заниматься только хирург.

Также, по показаниям, рана обкалывается антистолбнячной сывороткой. Наиболее эффективным является введение сыворотки в первые тридцать часов после получения травмы.