Рекомендуемый состав медикаментов для противошоковой терапии. Противошоковая аптечка. Для чего в противошоковой аптечке нужен раствор натрия хлорида

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был прежде всего травматический шок, после Второй мировой войны судьбу больных с политравмами в основном определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была, прежде всего, шоковая почка, позднее - шоковое легкое или респираторный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни - полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смерти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках передовых стран основной причиной смерти является недостаточность отдельных органов и систем или полиорганная недостаточность.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы была организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

К основным причинам летальности следует отнести неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) - период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при кратчайшем времени лечения в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм. В современных клиниках травматологии передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

В лечебных учреждениях Украины, занимающихся оказанием ургентной помощи, противошоковые палаты или отсутствуют, или потеряли свое значение. Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к таким подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.

1. В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи: Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия);

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика);

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате.

Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь.

Для снижения досуточной летальности от травм нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пострадавших от травм в «первый золотой час в шоке», а значит, улучшить оснащение и организацию работы противошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата - это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения. Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м 2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться. Оптимальное оснащение противошоковой палаты должно быть таким:

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке.

Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.

3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

4. Наркозный аппарат и монитор.

5. Система отсасывания.

6. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

7. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.

8. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.

9. Стеллаж с ящиками для медикаментов.

10. Операционная лампа.

11. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Ответственный дежурный хирург :

1. Обследование, определение диагностической последовательности, назначение рентгенографии груди, таза, черепа.

2. Решение о консилиуме, контроль и руководство процедурами, дальнейшая последовательная диагностика.

3. Продолжение диагностики и лечения, оценки рентгенограмм, уведомление операционной или стационара интенсивной терапии о подготовке к приему пациента.

4. Контроль и руководство специалистами при проведении рентгенисследований, сонографии, компьютерной томографии, подготовка к операции, выполнение операций.

Первый дежурный травматолог :

1. Венесекция (большая подкожная вена), переливание 2000мл раствора Рингера и 100 мл натрия бикарбоната, определение потребности в крови и заказ консервированной крови, неотложные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.

2. Торакальный дренаж, сонография брюшной полости или лаваж.

3. Наблюдение за торакальным и абдоминальным дренажами, при начальном гемоглобине ниже 8,5 гр% заказать 5 ед. крови.

Проведение инфузионной терапии, контроль выделения мочи, поддержания кровообращения, информирования персонала операционной, подготовка к операции.

Врач приемного отделения:

1. Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.

2. Контроль кровообращения, протоколирование всех введенных катетеров, медикаментов, анализов, неврологический осмотр.

3. Учет ценности анализов и протоколирование. Проведение анализа газов крови, документация всех проведенных мероприятий.

4. Определение тяжести состояния пациента на основании данных осмотра. Заполнение документации по приему пациента.

Врач противошоковой палаты:

1. Измерение АД, частоты пульса и документирование. Прием и документирование происшедших событий до поступления в клинику.

2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противошоковой терапии.

3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.

4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в бедренную артерию. Помощь анестезиологу. Протоколирование объема перелитой жидкости и объема жидкости, выделенной из мочевого пузыря.

Первая дежурная медсестра:

1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, перекрестная проба на переливание крови.

2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.

3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем протоколирования шока.

4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30 - 60 мин переливания крови.

5. Передача данной деятельности анестезиологу.

Вторая дежурная медсестра:

1. При отсутствии анестезиолога - помощь при снятии одежды.

2. Выполнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения давления, проведение постоянной инфузионной терапии.

4. Заполнение паспортной части истории болезни (прием персоналий), уточнение адреса, прием ценных вещей, согревание больного.

5. Включение аппарата для согревания крови, наблюдение за инфузионной терапией.

6. Передача дела персоналу анестезиолога.

Анестезиолог:

1. Интубация, введение зонда в желудок, контроль дыхания, выполнение центрального доступа к вене.

2. Контроль кровообращения, протоколирование.

3. Контроль дыхания, кровообращением.

4. Противошоковая терапия и оценка кровообращения и выделения мочи.

5. Продолжение противошоковой терапии, наркоз.

Анестезист:

1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.

2. Определение группы крови и совместимости, измерение центрального венозного давления.

3. Протокол выделения мочи и переливания крови, подготовка теплой крови к переливанию.

4. Сопровождение и ассистирование.

5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфузии.

6. Ассистирование при наркозе и противошоковой терапии, подготовка и согревание матрасов.

Опыт работы клиник Unfallchirurgie показал, что организация и современное оснащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.

Для начала хочу предупредить о следовании всяческим народным рецептам из интернета. Если вы не уверены в надёжности источника и от этой информации зависит жизнь человека, то никогда не доверяйте полученной информации.

Данный набор продаётся в аптеках и туристических магазинах, но для того, чтобы его применить нужно знать, что ты делаешь и понимать всю ответственность которая лежит при использовании данного набора. Конкретный набор применяется при травматическом болевом шоке, укол ставится внутримышечно.

• Дексаметазон — препятствует выходу крови из сосудов в ткани
• Кеторолак трометамин (кетанов) — сильное обезболивающее
• Кордиамин — стимуляция сердечной и дыхательной деятельности

Содержимое трёх ампул смешать в шприце и поставить инъекцию внутримышечно. Место инъекции необходимо выбрать с непораженными сосудами. В противном случае препарат будет действовать с замедлением.

И так, чтобы не убить пострадавшего, не забывайте о том, что препараты должны храниться в тёмном прохладном месте, но никак не в рюкзаке под палящим солнцем. Если вы берёте подобный набор с собой, то соблюдайте температурный режим хранения препаратов.

Противошоковая терапия направлена на временное купирование боли, стимуляцию работы сердца и остановки кровотечения. Данная инъекция не является последним этапом. После подобной инъекции необходимо организовать немедленную эвакуацию пострадавшего и помещение его под профессиональное медицинское наблюдение, предварительно фельдшерам необходимо уточнить о том, что была проведена подобная поддержка пострадавшего.

Так же необходимо чётко определить наступление шока. Признаки болевого шока:

• Холодный пот,
• бледность,
• учащенное сердцебиение,
• неровное поверхностное дыхание.

Детальные признаки травматического болевого шока

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы, например при очень тяжёлой травме или ранении (травматические отрывы и размозжение конечностей на уровне бедра, проникающие ранения брюшной и грудной полости с ранением внутренних органов, тяжёлая черепно-мозговая травма), сопровождающихся кровопотерей и размозжением мягких тканей. Такие повреждения обычно приводят к шоку крайней тяжести. В этом случае человек сразу же теряет сознание из-за чрезмерно сильного болевого сигнала, с которым мозг просто не в состоянии справиться и как бы «выключается».

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Эректильная фаза шока: Пострадавший на начальном этапе ощущает боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

Торпидная фаза шока: В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в области раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 градусов («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет — нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени.

Первая медицинская помощь при шоке

Основное мероприятие первой помощи при травматическом шоке — остановка кровотечения. При низкой температуре воздуха также стоит укрыть пострадавшего, чтобы предотвратить переохлаждение. Необходимо обеспечить скорейшее оказание пострадавшему квалифицированной медицинской помощи, вызвав «скорую» помощь или доставив пострадавшего в медицинское учреждение. Если у пострадавшего нет травм и повреждений, используют противошоковую позицию: пострадавший лежит на спине, ноги подняты на 15-30 сантиметров.

Естественно, что при туристическом походе невозможно доставить скорую помощь до пострадавшего. В этом случае необходимо заблаговременно, до похода, предусмотреть пути эвакуации пострадавших. Желательно до похода провести инструктаж группы о первой медицинской помощи пострадавшим.

Как организовать и сонастить противошоковую палату в лечебном учреждении

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был, прежде всего, травматический шок. После Второй мировой войны судьбу больных с политравмами, в основном, определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была, прежде всего, шоковая почка, позднее - шоковое легкое или респираторный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни - полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смерти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках передовых стран основной причиной смерти является недостаточность отдельных органов и систем или полиорганная недостаточность.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было спасти, если бы в первые часы после госпитализации были организованы своевременная диагностика и лечение пациентов.

К основным причинам летальности следует отнести: неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый "золотой час" после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил "золотой час в шоке" (Golden Hour in Shock) как период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера, должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при малой затрате времени на лечение, в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм.

В современных клиниках передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к подобным подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.

В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненно важных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика).

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате. Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна, из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь. Для снижения досуточной летальности нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пациентов в "первый золотой час в шоке" , а значит, улучшить оснащение и организацию работы противошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата - это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения.

Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться.

Оптимальное оснащение противошоковой палаты

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке. Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

3. Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество, прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.

4. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

5. Наркозный аппарат и монитор.

6. Система отсасывания.

7. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

8. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.

9. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.

10. Стеллаж с ящиками для медикаментов.

11. Операционная лампа.

12. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!

Прежде, чем разобрать алгоритм действий оказания медицинской неотложной помощи при анафилактическом шоке у взрослых и детей, рассмотрим такое понятие как «анафилаксия».

Анафилаксия – это патологический процесс, развивающийся при введении антигена (чужеродного белка) и проявляющийся в виде повышенной чувствительности при повторном контакте с этим аллергеном. Это состояние является проявлением гиперчувствительности немедленного типа , при котором реакция между антигеном и антителами происходит на поверхности клеток.

Причины

Важнейшее условие возникновения анафилаксии – это состояние повышенной чувствительности организма (сенсибилизация) к повторному введению чужеродного белка.

Этиология . В каждом живом организме при введении ему внутрь чужеродного белка (антигена) начинают вырабатываться антитела. Они являются строго специфичными образованиями и действуют только против одного антигена.

При возникновении реакции между антигеном и антителами в живом организме высвобождается большое количество гистамина и серотонина, это объясняет происходящую активную реакцию.

Анафилактические реакции шока

Анафилактические реакции протекают бурно, с вовлечением сосудистого аппарата и гладкомышечных органов. Они подразделяются на два вида:

1. генерализованные (анафилактический шок);
2. локализованные (отек, крапивница, бронхиальная астма).

Особой формой является так называемая сывороточная болезнь, постепенно – в сроки, когда начинается выработка антител против введенного антигена (от одного до нескольких дней) – развивающаяся после однократного введения большой дозы чужеродной сыворотки.

Анафилактический шок

Повторное введение чужеродного белка в сенсибилизированный организм может привести к тяжелому состоянию – анафилактическому шоку.

Клиника

Клиническая картина анафилактического шока различна у разных людей и может широко варьировать. Анафилактический шок может протекать в легкой форме и проявляться нерезко выраженными общими симптомами (крапивница, бронхоспазм, одышка).

Гораздо чаще картина шока выглядит более грозно и, если помощь не оказана своевременно, может закончиться смертью больного.

В первые минуты анафилактического шока артериальное давление резко повышается, затем начинает снижаться и, в конце концов, падает до нуля. Может быть, выраженный кожный зуд с последующей крапивницей, отек лица и верхних конечностей. Появляются приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Сознание больного спутанно, возникают судороги, резкое повышение температуры тела, может наступить непроизвольная дефекация и мочеотделение.

При отсутствии срочной помощи смерть наступает от удушья и нарушения работы сердца.

Основные симптомы

Анафилактический шок характеризуется следующими основными симптомами: вскоре после контакта с аллергеном (иногда через несколько секунд) больной становится:

• беспокоен,
• бледен,
• жалуется на пульсирующую головную боль,
• головокружение,
• шум в ушах.

Тело его покрыто холодным потом, он испытывает страх смерти.

Первая неотложная помощь при анафилактическом шоке

• Прекратить введение лекарственных веществ.
• Обколоть место введения Адреналином 0,15‑0,75 мл 0,1 %‑ного раствора в 2–3 мл изотонического раствора хлорид натрия.
• Придать телу пациента горизонтальное положение, приложить грелки к ногам, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, язык зафиксировать, по возможности, начать подачу кислорода.
• Немедленно вводить :

1. Адреналин 0,1 % – 5 мл внутривенно струйно;
2. Преднизолон 0,5–1 мл на 1 кг веса, 40–60 мл гидрокортизона или 2,5 мл дексометазона (кортикостероиды блокируют реакцию антиген – антитело);
3. Кордиамин 2,5 % – 2 мл;
4. Кофеин 10 % – 2,0 (инъекции Адреналина и Кофеина, повторять через каждые 10 мин. до повышения АД);
5. при тахикардии 0,05 %‑ный раствор Строфантина или 0,06 %‑ный раствор Корглюкона ;
6. антигистаминные средства: Супрастин 2 % – 20 мл, Димедрол 1 % – 5,0 мл, Пипольфен 2,5 % – 2,0 мл. Через 20 мин инъекцию повторить.

• При бронхоспазме и ишемических болях – 2,4 % – 10,0 мл Эуфиллина с 10–20 мл 40 %‑ной глюкозы или внутримышечно 2,4 % – 3 мл;
• при значительном снижении АД осторожно, медленно – Мезатон 1 % – 1,0 мл;
• при явлениях ССН и отеке легких – внутримышечно 0,5 % – 0,5 мл Строфантина с 10 мл 40 %‑ной глюкозы или с 10 мл физраствора 2,4‑10,0 мл, можно вводить лазикс внутривенно 1 % – 4,8 ампулы;
• при отеке, когда нет сердечно‑сосудистой недостаточности, применяют диуретики быстрого действия: 2 %‑ный раствор Фурасемида внутривенно по 0,03–0,05 мл на 1 кг веса;
• при судорогах и сильном возбуждении: Дроперидол 2 % – 2,0 мл или Седуксен 0,5–3,5 мл;
• при нарушении дыхания – внутривенно Лобелин 1 % – 0,5–1 мл;
• при остановке сердца внутрисердечно вводят Адреналин 0,1 % – 1,0 мл или хлорид кальция 10 % – 1,0 мл. Проводят закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Лечение бронхиальной астмы у детей обязательно должно быть комплексным. Первое, чего должен добиться лечащий врач, – это восстановление бронхиальной проходимости.

Алгоритм оказания действий неотложной помощи при анафилактическом шоке

Анафилактический шок чаще развивается:

1. в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и прочее;
2. при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами;
3. возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Симптомы анафилаксии шока

Клиническая картина анафилактического шока развивается всегда быстро. Время развития : через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном:

1. угнетение сознания,
2. падение артериального давления,
3. появляются судороги,
4. непроизвольное мочеиспускание.

Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления:

• чувства жара,
• гиперемии кожи,
• страха смерти,
• возбуждения или, наоборот, депрессии ,
• головной боли,
• боли за грудиной,
• удушья.

Иногда развивается:

• отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,
• появляются кожный зуд,
• уртикарные высыпания,
• ринорея,
• сухой надсадный кашель.

1. Артериальное давление резко падает,
2. пульс становится нитевидным,
3. может быть, выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями.

Смерть может наступить от:

• острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких,
• острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии
• или отека мозга.

Алгоритм неотложной помощи и первые действия медсестры!

1. Прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.
2. Помощь следует оказывать на месте: с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.
3. Ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить.
4. Большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон – 4-20 мг; гидрокортизон – 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно.
5. Ввести антигистаминные препараты: пипольфен – 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин – 2-4 мл 2% раствора или димедрол – 5 мл 1% раствора.
6. При асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент – 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин – 2 мл 0,5% раствора подкожно.
7. При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон – 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия , лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида .
8. Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина , ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида .
9. Введение гидрокарбоната натрия – 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани – трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

Алгоритм и стандарт оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке с описанием поэтапно

Обычный человек, без медицинского образования и без наличия специальных лекарственных средств, не сможет оказать помощь в полном объеме. Это обусловлено тем, что неотложная помощь предусматривает четкий алгоритм действий и четкую последовательность введения определенных медикаментов. Этот полный алгоритм действий может осуществлять только врач-реаниматолог или сотрудник бригады скорой помощи.

Первая доврачебная помощь

Первая помощь, которая может осуществляться человеком без соответствующей подготовки, должна начинаться с вызова врача для оказания квалифицированной помощи.

При анафилактическом шоке также следует произвести обычный комплекс мероприятий первой помощи, который будет направлен на проверку проходимости дыхательных путей и обеспечение притока свежего воздуха A (airway) и B (Breathing).

1. А . Можно, например, уложить человека на бок, повернуть на бок голову, снять зубные протезы, чтобы избежать попадания рвотных масс и языка.
2. В . В случае судорог нужно придерживать голову и предотвратить травму языка.

Остальные этапы (C – Circulation and bleeding, D – Disability, E – Expose/environment) без медицинского образования провести сложно.

Алгоритм медицинской помощи

Алгоритм действий подразумевает не только определенный комплекс медикаментов, а строгую их последовательность. При любом критическом состоянии, произвольное, несвоевременное или неправильное введение лекарственных средств может ухудшить состояние человека. В первую очередь должны использоваться медикаменты, которые будут восстанавливать жизненно важные функции организма, такие как дыхание, артериальное давление и сердцебиение.

При анафилактическом шоке начинают введение лекарственных средств внутривенно, затем внутримышечно и только потом перорально. Внутривенное введение лекарств позволяет добиться быстрого результата.

Введение адреналина

Неотложная помощь должна начинаться с внутримышечного введения раствора адреналина.

Следует помнить, что целесообразно вводить небольшие количества адреналина для более быстрого оказания эффекта в разные участки тела. Именно это лекарственное вещество обладает мощным сосудосуживающим эффектом, его инъекция препятствует дальнейшему ухудшению сердечной и дыхательной деятельности. После введения адреналина нормализуется артериальное давление, улучшается дыхание и пульс.

Дополнительного стимулирующего эффекта можно достичь путем введения раствора кофеина или кордиамина.

Введение эуфиллина

Для восстановления проходимости дыхательных путей и устранения спазма используется раствор эуфиллина. Данное лекарственное средство достаточно быстро устраняется спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева.

Когда восстанавливается проходимость дыхательных путей, человек ощущает некоторое улучшение.

Введение стероидных гормонов

В случае анафилактического шока необходимым компонентом является введение стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Данные лекарственные средства уменьшает отек тканей, количество легочного секрета, а также проявления кислородной недостаточности тканей всего организма.

Кроме того, стероидные гормоны обладают выраженной способностью угнетать иммунные реакции, в том числе и аллергические.

Для усиления собственно противоаллергического эффекта вводятся антигистаминные растворы (тавегил, супрастин, тавегил).

Устранение аллергена

Следующий необходимый этап неотложной помощи после нормализации давления и дыхания - это устранение действия аллергена.

В случае анафилактического шока это может быть пищевой продукт, вдыхаемый аэрозоль какого-либо вещества, укус насекомого или введение лекарственного средства. Для прекращения дальнейшего развития анафилактического шока необходимо извлечь жало насекомого из кожи, промыть желудок, если аллерген попал вместе с пищевым продуктом, использовать кислородную маску, если ситуация спровоцирована аэрозолем.

Помощь в больнице

Следует понимать, что после проведения первых неотложных мероприятий при анафилактическом шоке оказание помощи не заканчивается. Для дальнейшего лечения требуется госпитализировать человека в больницу для продолжения лечения.

В условиях больницы может назначаться лечение:

1. массивная инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами;
2. лекарствами, стабилизирующими сердечную и дыхательную деятельность;
3. а также в обязательном порядке - курс таблетированных противоаллергических средств (фексофенадин, дезлоратадин).

Неотложная помощь может заканчиваться только когда полностью восстанавливается деятельность дыхательной и сердечной системы.

Алгоритм дальнейшего лечения предусматривает в дальнейшем тщательное выяснение причины (конкретного аллергена), вызвавшего развитие неотложной ситуации, для предотвращения повторного развития анафилактического шока.

Аптечка при анафилактическом шоке и новый приказ

Аптечка при анафилактическом шоке должна быть полностью укомплектована в соответствии с новым приказом министерства здравоохранения Российской Федерации. Аптечка неотложной помощи должна всегда находиться в свободном доступе для возможного использования по назначению.

Приказ №291 от 23.11.2000

Приказ №291 подробно излагает все этапы оказания медицинской помощи: от доврачебного этапа до этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара. Детально описан алгоритм диагностики анафилактического шока и, что более важно, меры по его профилактике. Приказ №291 описывает пошаговые действия человека, без специальных медицинских навыков, в процессе оказания помощи на доврачебном уровне.

При анафилактическом состоянии важна не только скорость, но и порядок действий. Именно поэтому приказ №291 четко разграничивает алгоритм первичных и вторичных действий медицинского работника. Указан также ориентировочный состав аптечки, которая должна быть в наличии во всех медицинских учреждениях.

Приказ №626 от 04.09.2006

Приказ №626 четко регламентирует медицинские манипуляции и частоту их использования при анафилактическом шоке. При этом приказ №626 не указывает, какие именно моменты должен осуществлять врач, а какие, например, фельдшер. Это может привести к несогласованности действий и осложнить оказание неотложной помощи. Изложенная информация - это определенный стандарт действий, созданный на основе зарубежных тенденций. Состав аптечки по приказу №291 очень приблизительный и неточный.

Состав, набор и укладка аптечки при анафилактическом шоке

В 2014 году сделана попытка усовершенствовать, в большей степени, процесс подготовки к оказанию неотложных мероприятий при анафилактическом шоке. Детально изложен состав аптечки, с указанием не только препаратов , но и расходных материалов. Предусматривается наличие таких составляющих:

1. адреналин - для локального обкалывания и введения внутримышечно, чтобы обеспечить почти мгновенный сосудосуживающий эффект;
2. глюкокортикостероиды (преднизолон) - для создания мощного системного противоотечного, противоаллергического и иммуносупрессорного действия;
3. антигистаминные средства в виде раствора для внутривенного введения (первого поколения, такие как тавегил или супрастин) - для максимально быстрого противоаллергического эффекта;
4. второй антигистаминный препарат (димедрол ) - для усиления действия тавегила ии супрастина, а также для седации (успокаивания) человека;
5. эуфиллин (бронхолитик) - для устранения спазма бронхов;
6. расходные материалы : шприцы, объем которых должен соответствовать имеющимся растворам; вата и марля; этиловый спирт;
7. венозный (чаще кубитальный или подключичный) катетер - для постоянного доступа к вене;
8. физиологический раствор для применения растворов на этапе вторичной помощи.
9. медикаменты.

Состав аптечки 2014 не предусматривает наличие (и последующее использование) диазепама (средства, угнетающего нервную систему) и кислородной маски. Новый приказ не регламентирует медикаменты по этапам оказания неотложной помощи.

В случае анафилактического шока вышеуказанные лекарственные средства следует использовать немедленно. Поэтому в любом кабинете должна быть укомплектованная аптечка, тогда анафилактический шок, внезапно возникший у человека, будет успешно купирован. Читайте также отдельную страницу, посвященную домашней аптечке и аптечке для ребенка (детской) .

Видео: Мероприятия неотложной помощи при анафилактическом шоке

1. Елисеев О.М. (составитель). Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – СПб.: Изд. ТОО “Лейла”, 1996.
2. Ужегов Г. Н. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия. – М.: Изд-во Эксмо, 2012.

В последние годы все большее число специалистов, занимающихся лечением обожженных в периоде шока, обращают внимание на то, что эффективность тера­пии этого состояния зависит от возможно более ран­него ее начала (М.

Г. Григорьев с соавт., 1969**; П. А. Маценко, 1969**; А. А. Шалимов с соавт., 1969;

Н. И. Атясов, 1972; МНзсЬпсЬ, 1968; М1г у М1г, 1969, и др.). При этом имеется в виду не только введение симптоматических медикаментозных средств, но и ран­нее осуществление инфузионной терапии. С этой целью нашей клиникой совместно с Ленинградской станцией скорой медицинской помощи разработан и практиче­ски применяется комплекс мер противошоковой тера­пии обожженным на догоспитальном этапе - на ме­сте происшествия и в процессе транспортировки в ле­чебное учреждение. Такое лечение осуществляется специализированной бригадой скорой помощи, состоя­щей из врача-реаннматолога и двух фельдшеров-ане- стезнстов. В распоряжении бригады находится сани­тарный микроавтобус с оборудованием, оснащением и медикаментами, необходимыми для оказания неотлож­ной реанимационной помощи.

Основной задачей оказания помощи обожженным на этом этапе считается устранение болевого синдро­ма, резкого возбуждения; улучшение гемодинамики посредством быстрого восполнения объема циркули­рующей крови, нормализации сосудистого тонуса и сердечной деятельности; предупреждение тяжелых на­рушений функции почек и развития ацидоза; устране­ние острых расстройств дыхания при тяжелом ожоге дыхательных путей, бессознательном состоянии в слу­чаях отравления окпсыо углерода или в связи с дру­гими причинами.

Ориентировочная схема лечения пострадавших с обширными ожогами на догоспитальном этапе пред­ставлена в табл. 38.

В дополнение к медикаментозному лечению и ин­фузионной терапии, приведенным в схеме, при ожоге дыхательных путей с явлениями резко нарастающей дыхательной недостаточности, а также при выполне­нии реанимационных мер обожженным, находящимся в терминальном состоянии, может возникнуть необхо­димость в интубации или трахеостомии.

Защита обожженной поверхности от дополнитель­ной травматизации и загрязнения достигается нало­жением на область поражения первичной асептиче­ской повязки. В ряде случаев с целью обезболивания и воздействия на микрофлору ожоговой раны салфет­ки, покрывающие пораженную область, пропиты-

Ориентировочная схема догоспитальной терапии пострадавших с обширными ожогами

Таблица 38 Медикаментозные препараты Доза Способ примене­ Цель применения Закись азота в со* отношении с кисло­родом 2: 1 Анальгети­ческий нар­коз Устранение боли, рез­кого возбуждения Пантопон или про­медол 2% -2,0 Внутривен­ То же Димедрол или дипразни 2% -2,0; 2,5 %-2,0 » Усиление действия анальгетических средств, антигистаминный и про­тиворвотный эффект Полиглюкин 400,0-800,0 Восполнение объема циркулирующей кровн Маннитол 15% -200,0 - -400,0 « Увеличение ОЦК, пре­дупреждение олигоану­рии Гидрокарбонат 4,2% -150,0 - -250,0 3> Устранение метаболи­ческого ацидоза, борьба с гнпоиатриемней Эуфнллии 2,4%-5,0- -10,0 » Нормализация сосуди­стого тонуса, улучше­ние коронарного и почеч­ного кровотока, снятие бронхосиазма Коргликон 0,06% -1,0 » Увеличение механиче­ской силы сокращений сердечной мышцы и ско­рости кровотока Кордиамин 2,0 Стимуляция дыхания и сердечно-сосудистой системы

ваются жидкостью, состоящей из фурацилина (0,4), дикаина (0,6), ментола (5,0), новокаина (0,25% - 10,0), анестезина (1,2%-20,0), дистиллированной воды (1000,0) (П. А. Маценко, 1969**). Необходимо помнить о важности согревания обожженного или, во всяком случае, о предупреждении охлаждения его во время транспортировки.

Лечение по предлагаемой схеме осуществлено у 88 обожженных. Раннее начало коррекции основных нарушений гомеостаза уже на месте происшествия, терапия в пути следования в специализированный стационар, полная преемственность лечения в клинике позволили у части обожженных предотвратить разви­тие шока или уменьшить степень его тяжести. Так, у всех пострадавших, получавших лечение на догоспи­тальном этапе, артериальное давление оставалось в пределах нормы, не было тяжелых нарушений диуреза и кислотно-щелочного состояния (Л. Ф. Волков с со- авт., 1972*). В группе наиболее тяжело обожженных, имевших площади глубокого поражения свыше 30% поверхности тела, летальность в шоке при проведении им терапии на догоспитальном этапе составила 28%, в то время как у пострадавших, которым такая тера­пия не осуществлялась, она достигала 56%.

Терапия на догоспитальном этапе показана всем пострадавшим с площадью глубокого ожога свыше 10% поверхности тела или поверхностного-более 30-35%.

Осуществление догоспитальной терапии по приве­денной схеме позволяет в случае необходимости рас­ширять показания к транспортировке обожженных в шоке в первые часы после травмы, увеличить ее про­должительность. При этом заслуживают внимания со­общения М. Н. Аничкова с соавт. (1970, 1972*) о воз­можности транспортировки обожженных в периоде шока санитарным вертолетом с проведением догоспи­тальной терапии.

Осмотр пострадавшего, оценка его общего со­стояния (сознание, пульс, артериальное давление, ды­хание);

При необходимости - неотложное введение обезболивающих и сердечных средств, а при резком возбуждении и двигательном беспокойстве - анальге­тический наркоз;

Определение площади, глубины и локализации ожога, заполнение схемы ожога (рис. 33);

При ожогах лица и шеи - осмотр ротовой по­лости для диагностики поражения дыхательных путей термическим агентом или продуктами горе­ния;

Налаживание внутривенного вливания жидко­стей путем катетеризации центральных вен, или с по­мощью пункции, или секции периферической вены;

При ожогах дыхательных путей - проведение двусторонней шейной ваго-симпатической новокаино­вой блокады по А. В. Вишневскому, при обширных глубоких ожогах туловища и нижних конечностей - выполнение паранефральНой новокаиновой бло­кады;

Наложение повязок на обожженную поверх­ность. При глубоком ожоге, циркулярно располагаю­щемся на конечностях и туловище, перед закрытием обожженной поверхности повязкой следует произве­сти некротомшо - нанести продольные послабляю­щие разрезы через всю толщу омертвевших тканей;

Подкожное введение 3000 ME противостолбняч­ной сыворотки по Безредке и 1 мл анатоксина;

Введение постоянного катетера в мочевой пу­зырь для наблюдения за динамикой диуреза;

Согревание пострадавшего поддержанием доста­точно высокой температуры воздуха в шоковой пала­те, а в случае озноба дополнительным применением теплых грелок;

При отсутствии рвоты - обильное питье (теп­лый чай, щелочно-солевой раствор, белковый морс). Поить обожженных следует небольшими порциями (по 50-100 мл);

Периодически, по 10-15 мин в течение часа, ингаляции увлажненного кислорода через носовые ка­тетеры. По показаниям - ингаляции соды, антибиоти­ков, протеолитических ферментов, бронхолитических препаратов;

Регулярная (не реже, чем раз в 3 ч) регистра­ция основных клинических показателей (артериаль­ное давление, частота пульса, диурез, температура тела и т. д.) в шоковом листе;

Из лабораторных исследований представляется необходимым произвести общий клинический анализ крови, анализ мочи, определение гематокритного чис­ла, удельного веса крови, кислотно-щелочного равно­весия, остаточного азота (а при высоких цифрах его определение мочевины н urea ratio), сахара крови, билирубина, степени гемолиза эритроцитов, определе­ния общего белка сыворотки и его фракций. Необхо­димо исследовать содержание ионов натрия и калия в плазме и эритроцитах. При возможности следует определить, объем циркулирующей крови красочным пли радиоизотопным методом. Перечисленные иссле­дования у обожженных в шоке должны проводиться не менее одного раза в сутки, а определение кислотно­щелочного равновесия, электролитов, гематокрита, остаточного азота целесообразно осуществлять через 12 ч.

Противошоковая палата должна быть рассчитана на одновременное размещение двух-трех пострадав­ших. В ней устанавливаются функциональные кровати, а еще лучше - кроватп-весы, к каждой из которых следует осуществить подводку кислорода. В палате должен находиться наркозный аппарат для проведе­ния при необходимости искусственного дыхания и анальгетического наркоза. Состояние сердечной дея­тельности контролируется с помощью электро- и ме­ханокардиографов, а при возможности и электрокар­диоскопа. Для определения ЦВД используется аппа­рат Вальдмана или электроманометр.