Роль медицинской сестры циррозе печени. Стандарты сестринской деятельности при гепатитах и циррозах. Почему важна помощь медицинской сестры для больного циррозом печени

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

БОУ СПО УР Ижевский медицинский колледж имени Героя Советского Союза Ф.А. Пушиной Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

Сестринский уход при циррозе печени

Введение

Цирроз печени (ЦП) является одной из центральных проблем современной клинической медицины.

В Российской Федерации в структуре смертности среди болезней органов пищеварения цирроз печени занимает третье место, на его долю приходится 37,5%. Цирроз печени ежегодно является причиной смерти около 50000 человек, коэффициент смертности при этом превышает среднемировой в три раза. ЦП - шестая по частоте причина смерти в России, опередившая такие распространенные онкологические заболевания, как раки желудка и толстой кишки. РАМН отмечает, что циррозы печени (ЦП) составляют около 30% от общего числа больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, находящихся на лечении в специализированных стационарах. По этиологии первое место от общего числа больных ЦП занимают алкогольные циррозы (около 40%), второе - вирусные заболевания (28%).

Жизненный прогноз пациентов с циррозом печени определяют его осложнения. Основными причинами смерти таких больных являются желудочно-кишечные кровотечения (40%), энцефалопатия (30%) и инфекционные осложнения (30%) - пневмонии, спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевые инфекции.

Предмет изучения: Сестринский уход при циррозе печени.

Объект исследования: Сестринский уход.

Целью исследования: планирование сестринского ухода при циррозе печени. Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

этиологию и предрасполагающие факторы цирроза печени;

клиническую картину и особенность диагностики цирроза печени;

принципы оказания первой медицинской помощи при циррозе печени;

методы обследования и подготовку к ним;

принципы лечения и профилактики цирроза печени;

манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

особенности сестринского ухода при циррозе печени

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

Случай, описывающий тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского ухода у пациента с данной патологией;

Основные результаты обследования и лечения пациентов с циррозом печени, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

В соответствии с намеченной целью и задачами использовались следующие методы исследования:

Научно-теоретический анализ медицинской литературы по циррозу печени;

Эмпирический - наблюдение, дополнительный метод исследования;

Цирроз печени -- тяжёлое заболевание печени сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзно соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая.

сестринский уход цирроз

1. Этиология

Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40--50 % до 70--80 %) и на фоне вирусных гепатитов В, С и D (30--40 %). Более редкие причины цирроза - болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность б 1 -антитрипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10--35 % больных этиология остаётся неясна.

2. Классификация

· вирусный

· алкогольный

· лекарственный

· вторичный билиарный цирроз печени

· врожденный цирроз печени, при следующих заболеваниях:

1) гепатолентикулярная дегенерация

2) гемохроматоз

3) дефицит б1-антитрипсина

4) тирозиноз

5) галактоземия

6) гликогенозы

· застойный (недостаточность кровообращения) цирроз печени

· болезнь и синдром Бадда-Киари

· обменно-алиментарный, при следующих состояниях:

1) наложение обходного тонкокишечного анастомоза

2) ожирение

3) тяжелые формы сахарного диабета

· цирроз печени неясной этиологии

1) криптогенный

2) первичный билиарный цирроз печени

3) индийский детский

3. Клиническая картина

Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, активности воспаления, степени нарушения функции печени, выраженности и характера портальной гипертензии, а также наличия осложнений

К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечается метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. При осмотре выявляют увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности (последняя часто не улавливается при мелкоузловой и септальной формах цирроза), край печени заострен.

В начальной стадии обычно отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией. Симптоматика цирроза печени в период развернутой клинической картины многообразна и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех органов и систем организма. Основные, наиболее характерные симптомы связаны с наличием печеночно-клеточной недостаточности портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы - слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушения сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпигастрии, импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70 %). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У 30 % больных пальпируют узловатую поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Спленомегалия выявляется у 50 % больных.

Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза, пальмарная или плантарная эритема, сосудистые "звездочки", скудный волосяной покров в подмышечной области, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Характерно похудение, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего, отеки ног), внешние венозные коллатерали. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейкопенигй, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени - (варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в (том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Другие венозные коллатеральные сосуды, включая мезентериальные расширения, выявляемыс только при ангиографичсском исследовании или оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются значительно реже и менее интенсивны.

4. Диагностика

Анамнестические данные - злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у больного цирроза печени.

Данные лабораторных исследований.

Общий анализ крови в большинстве случаев выявляет анемию. Анемия может быть вызвана как нарушением кроветворения (недостаток железа, фолиевой кислоты), так и потерей крови во время внутренних кровотечений либо повышенным разрушением эритроцитов в селезенке при гиперспленизме. Повышение числа лейкоцитов является признаком присоединения инфекции, снижение - признаком гиперспленизма. Снижение количества тромбоцитов возникает из-за осаждения большей части тромбоцитов в увеличенной селезенке.

Биохимические исследования выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l)) и АСАТ(AST, аспартат аминотрансфераза, норма 5-35 Ед./л (U/l)), а так же прогрессивный рост концентрации билирубина в крови (норма связанный билирубин 0,1-0,3 мг/дл; свободный билирубин 0,2-0,7 мг/дл). Параллельно отмечается снижение фракции альбуминов крови (белки синтезируемые в печени) и повышение фракции глобулинов.

Коагулограмма. У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса. Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек.

Иммунологическое исследование крови: снижение количества и активности Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение уровня иммуноглобулинов, гиперчувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. Указанные изменения более выражены в активной фазе цирроза печени.

Анализ мочи -- При циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота)

Инструментальные методы

УЗИ печени позволяет определить размеры органов - печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии.

Компьютерная томография - более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.

Радионуклеидное сканирование. Исследования проводят с коллоидными препаратами 197Au и 99mTc . При циррозе печени наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.

Ангиографическое исследование - целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.

Пункционная биопсия печени - наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.

Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на свою травматичность у данных больных позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.

5.Осложнения

Печёночная кома - расстройство функций ЦНС, которое возникает в связи с тяжелым поражением печени. Иногда термин «печёночная кома» употребляется как наиболее широко охватывающий все клинические проявления синдрома гепатоцеребральной недостаточности. Понятие «печёночная кома» используется для описания всех стадий: прекомы, развивающейся комы, ступора и собственно комы.

Выделяют три клинико-патогенетических варианта печёночной комы: эндогенная, экзогенная и смешанная. В большинстве случаев летальный исход наступает в течение нескольких дней.

Симптомами печёночной комы обычно являются: сонливость, нарушение ориентации, нарушение функций речи, замедленное мышление, резкое уменьшение размеров печени, хлопающий тремор кистей.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Кровотечение является непосредственной причиной смерти 1/3 больных циррозом печени. Клинически при кровотечении наблюдаются рвота с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», мелена, тахикардия, иногда шок. При небольших кровотечениях многие симптомы могут отсутствовать, в том числе рвота, а имеется только мелена. В редких случаях кровотечение при циррозе печени обусловлено не повреждением варикозно расширенных вен, а развитием в них острых язв или эрозии желудка.

Портальная гипертензия - застой крови в системе воротной вены, характеризуется усилением обходного (коллатерального) венозного оттока. В результате формируется варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, возникают разрывы их стенок и кровотечения. Визуально портальная гипертензия определяется симптомом «голова медузы» - расширенными венами вокруг пупка, расходящимися в разные стороны.

Гепаторенальный синдром- патологическое состояние, иногда проявляющееся при тяжёлых поражениях печени и проявляющееся вторичным нарушением функции почек вплоть до тяжёлой почечной недостаточности. При этом признаков органического поражения почек на биопсии обычно не находят. Могут обнаруживаться повреждения эпителия канальцев почек, отложение фибрина в клубочках и капиллярах почек, тромбозы мелких сосудов почек.

Формирование рака печени -- гепатоцеллюлярной карциномы. наиболее распространённая опухоль печени. Результат злокачественного перерождения гепатоцитов. Ежегодно в мире диагностируют около 600 000 случаев.

Асцит. Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, проявляется как увеличение живота, определяется при физикальном осмотре, методом перкуссии. Часто сопровождается отеками ног. Его возникновение связано с нарушением белкового гомеостаза.

Инфекционные осложнения -- пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис. Общая частота инфекционных заболеваний на далеко зашедших стадиях цирроза печени приближается к 47%. Самыми значительными являются спонтанный бактериальный перитонит(30%), пневмония (20%) и инфекции мочевых путей (25%). У больных появляется повышение температуры тела, боли в животе и нарастают появления печеночной энцефалопатии.

6. Помощь при неотложных состояниях

Печеночная кома.

Инфузионная терапия - 50-100 мл/кг в сутки, с контролем и коррекцией электролитного баланса, кислотно-основного состояния.

Раствор глюкозы 5-10 г/кг в сутки.

Мероприятия, направленные на уменьшение уровня аммиака в крови: назначение гепатопротекторов, препаратов, снижающих уровень аммиака в крови, сифонные клизмы и промывание желудка, назначение антибиотиков для уменьшения количества продукции и всасывания продуктов распада белка из кишечника.

Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ) по показаниям.

Противосудорожные, седативные препараты по показаниям.

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода - срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введение через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, лазерная коагуляция, назначение ви-касола, капельное введение питуитрина в/в, в ряде случаев - срочное хирургическое лечение.

7. Особенности лечения

Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий.

Терапия цирроза направлена на предотвращение дальнейшего повреждения тканей печени, лечение осложнений, профилактику рака.

Режим лечения зависит от степени тяжести. При лёгкой и средней степени допускается палатный режим, в некоторых случаях - в условиях дневного стационара.

При тяжёлой степени тяжести - постельный. Крайне тяжёлые больные нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении в условиях РАО.

Диета. В основном больным прописывают лечебный стол №5 по Певзнеру. Больным рекомендуется специальное диетическое питание: отказ от спиртных напитков, острой и жареной пищи, бобовых культур, шпината, черного кофе и какао. Питание должно быть 4-5 раз на день. Необходимо ограничить физическую активность. Исключить контакт с токсическими веществами. Употреблять в ограниченном количестве поваренную соль, а если имеется асцит, то вовсе прекратить принимать в пищу.

Медикаментозная терапия - лекарственные средства назначают с целью улучшения обменных процессов в печени. Препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток и стабилизирующие мембраны гепатоцитов - гептрал, гепа-мерц, глютаминовая кислота, липоевая кислота, эссенциале, витамины, кокарбоксилаза.

При наличии активного патологического процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначают кортикостероиды, например преднизолон, назначают внутрь 1 раз в сутки по 60 мг.

Мочегонные препараты:

фуросемид, назначают внутрь 40мг 1раз в сутки, после увеличенного диуреза уменьшают дозировку и назначают через день. Гипотиазид в сочетании с верошпироном, назначают при явлениях асцита. При назначении мочегонных средств необходимо следить за величиной диуреза: дозы мочегонных не должны быть большими, так как обильный диурез может быть фактором, способствующим развитию печёночной энцефалопатии.

При первых признаках печёночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка, в/в капельно вводят гемодез, 5% раствор глюкозы вместе с глутаминовой кислотой. В случае острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода показан голод. Строгий постельный режим, холод на область эпигастрия, внутривенно капельно полиглюкин, нативная плазма, раствор Рингера, раствор альбумина, глюкозы. Для, снижения портального давления -- вазопрессин, нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4--5 раз. С гемостатической целью -- соматостатин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон), кальция хлорид, промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

8. Профилактика, реабилитация

Первичная профилактика: заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к циррозу (в первую очередь алкоголизма и гепатитов), и устранении других этиологических факторов цирроза печени. Рекомендуется хотя бы раз в год проходить осмотр у врача и сдавать необходимые анализы. Большое значение для профилактики цирроза имеет правильный рацион. Исключение вредных привычек. Предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита.

Вторичная: диспансерное наблюдение и профилактическое лечение. Сбалансированное 4-5 разовое питание по типу диеты № 5. Исключение воздействия вредных факторов. Прием поливитаминов, гепатопротекторов полиферментных препаратов. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами.

Продолжительность жизни при циррозе печени зависит от степени компенсации процесса. Примерно половина больных с компенсированным (в момент установления диагноза) циррозом печени живет более 7 лет. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11--41%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятный прогноз имеет цирроз, сопровождающийся поражением нервной системы, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение года. Основные причины смерти при циррозе печени -- печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе печени, активных формах заболевания и при присоединении осложнений -- нетрудоспособны (инвалидность II и I группы).

9. Основы сестринского процесса

Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи согласно потребностям пациента. Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

У пациента 5 уровней потребностей по Маслоу:

1. физиологические

2. безопасность

3. социальные потребности

4. самоуважение и уважение окружающих

5. самовыражение

Пациент имеет 5 аспектов здоровья:

1. физическое здоровье (сон, бодрствование, целостность человека)

2. духовное здоровье (мировоззрение, самореализация отношение к религии)

3. эмоциональное здоровье (настроение, наличие аффекта)

4. интеллектуальное здоровье (память, образование, способность к познанию, восприимчивость)

5. социальное здоровье (родственные связи, культурные традиции социальная среда)

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1. Сестринское обследование - первичная оценка состояния пациента (Модель Верджинии Хендерсон). На данном этапе медицинская сестра собирает и оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом и на уровне соответствующем достижениям современной медицины.

Источники информации: сам пациент, его родственники, медицинские работники.

Обследование бывает двух видов: субъективные (расспрос), объективные (осмотр). Проводя обследование, следует выяснить состояние здоровья, с учетом основных потребностей пациента (по шкале Маслоу):

· Нормальное дыхание

· Адекватное питье и питание

· Физические отправления

· Движения

· Личная гигиена и смена одежды

· Поддержание температуры тела

· Поддержание безопасной окружающей среды

· Общение

2. Интерпретация данных, выявление проблем пациента

На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. Настоящие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.

3. Планирование сестринского ухода - документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действий, если она сможет аргументировать вносимые дополнения. Для каждого сестринского вмешательства необходимо поставить цель - это конечный ожидаемый результат.

Цели по срокам могут быть:

· Краткосрочные

· Среднесрочные

· Долгосрочные

Главная задача сестринских вмешательств - уменьшить дискомфорт пациента в связи с его заболеванием. Цель всегда предусматривает положительный результат.

4. Реализация плана сестринских вмешательств.

Выполнение вместе с пациентом намеченных планом мероприятий, фиксирование в документации. Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:

1. На знании цели.

2. На индивидуальном подходе и безопасности.

3. На уважении к личности.

4. Поощрения пациента к самостоятельности.

Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов, предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др. Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. Зависимое сестринское вмешательство, такое как выполнение назначений врача. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5.Оценка эффективности сестринского ухода и коррекция ухода

Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.

10. Сестринский уход при циррозе печени

За период прохождения производственной практики мной был осуществлен уход за больным N c диагнозом цирроз печени. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, дискомфорт и снижение двигательной активности из-за увеличения живота, уменьшение количества выделяемой мочи.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 36,7°С, ЧСС 90, АД 125/85, ЧДД 22. Живот увеличен, расширяется в боковых частях в положении больного лежа. Область пупка выпячивается. Кожа брюшной стенки гладкая, блестящая.

Необходимо определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки, составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Настоящие проблемы: отеки, тошнота

Потенциальные проблемы: риск возникновения перитонита

Приоритетные проблемы: отеки

Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение отеков к концу первой недели госпитализации.

Цель долгосрочна: отеки исчезнут к моменту выписки

План сестринского ухода

	Мотивация
1.Провести беседу с пациентом о его заболевании и причинах возникновения отеков.	1.Пациент понимает целесообразность выполняемых манипуляций, и не препятствует им.
2.Обучить пациента принципам лечебного питания: соблюдение диеты с исключением соли и ограничением жидкости, обогащенной белками и солями калия (стол№5)	2.Недопустить ухудшения состояния.
3.Обучить пациента правилам ухода за кожей в области отеков и проведению гигиенических мероприятий	3.Профилактика осложнений со стороны кожи, присоединения вторичной инфекции.
4.Обучить пациента контролю за количеством выпитой и выделенной жидкости из организма(суточный водный баланс)	4.Контроль динамики отеков.
5.Наблюдать за внешним видом и общим состоянием, пульса, АД, ЧДД.	5.Для своевременного распознания и оказания помощи при осложнении
6.Создать психический и физический покой.	6.Нагрузки могут спровоцировать ухудшение общего состояния.
7.Обеспечение постельного режима.	7.Уменьшение физической нагрузки.
8.Ежедневное измерение массы тела.	8.Учет этих данных позволяет судить о динамике отеков их уменьшении или увеличении.
9.Следить за выполнением всех назначений врача.	9.Недопустить осложнений, добиться улучшения состояния

Оценка эффективности сестринского процесса:

В ходе лечения пациент активно принимал участие в достижении поставленной цели, соблюдал все рекомендации и назначения.

Цель достигнута - пациент отметил уменьшение отеков через 6 дней после начала лечения.

Заключение

Изучив необходимую литературу и проанализировав случай из практики, можно сделать выводы: знание этиологии и способствующих факторов возникновения цирроза печени, клинической картины и особенностей диагностики данного заболевания, методов обследования и подготовки к ним, принципов лечения и профилактики, осложнений, манипуляций поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса.

Хоть и медицинская сестра самостоятельно не лечит больного, а лишь выполняет назначения врача, однако она замечает изменения, происходящие в состоянии пациента, ведь она находится с ним всё время.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение цирроза главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.

Главное назначение сестринского дела в том, чтобы пациент как можно быстрее обрёл независимость в медицинской помощи.

Список литературы

1. Михайлов М.К. Эхография в диагностике цирроза, М: МЕД пресс-информ, 2003

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии - М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . - 544 с.

3. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей, М. : Медицина, 1996

4. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.

5. Андреев Г.Н. Диагностика и лечение хронических диффузных заболеваний печени, Великий Новгород, 2003

6. http://www.apteka.ua/article/319189

7. http://www.primamunc.ru/public/gepatology/gepatology-0115.shtml

8. https://ru.wikipedia.org

9. http://www.primamunc.ru/public/gepatology/gepatology-0112.shtml

10. http://www.rmj.ru/articles_5381.htm

11. http://ilive.com.ua/health/cirroz-pecheni-diagnostika_85569i15947.html

12. http://mymedicalportal.net/235-cirroz-pecheni.html

13. http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=82814

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Хроническое диффузное заболевание печени. Клиническая картина, классификация и особенности диагностики цирроза печени. Помощь при неотложных состояниях. Сестринский уход за больным. Забор крови из периферической вены. Техника сбора мочи на общий анализ.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.

презентация , добавлен 28.09.2014


Строение печени и ее функции в организме человека. Классификация цирроза печени. Основные методы исследования в гистологии. Алгоритм действий приготовления гистологического препарата. Выявление цирроза печени на основании гистологического исследования.

дипломная работа , добавлен 29.06.2015


Этиология и патогенез циррозов печени. Понятие о гемостазе. Морфологическое определение цирроза печени. Плазменные факторы свёртывания крови. Изменения показателей свёртывания при циррозе. Классификация и этиологические варианты цирроза печени.

курсовая работа , добавлен 17.01.2011


Симптомы цирроза печени и клиническая картина. Консервативное лечение при кровотечении в желудочно-кишечный тракт. Причины анемии, изменения водно-электролитного обмена и энцефалопатии. Методика проведения анестезии, мониторинг кровообращения и дыхания.

реферат , добавлен 27.12.2009


Этиология и патогенез цирроза печени. Его клинические проявления, осложнения, принципы диагностики и лечения. Алкоголизация как фактор риска развития болезни. Роль медицинской сестры в профилактике употребления алкоголя. Сестринский уход за пациентами.

дипломная работа , добавлен 03.08.2015


Терапевтическая характеристика цирроза печени как тяжелого заболевания, сопровождающегося необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, осложнения и диагностика цирроза.

презентация , добавлен 06.04.2011


Характеристика этиологических факторов и сущность патогенеза цирроза печени. Особенности клиники и фазы развития заболевания. Виды основных методов диагностики и лечения цирроза печени. Понятие коагулограммы, суть терапии и хирургических мероприятий.

презентация , добавлен 09.11.2012


Этиология и предрасполагающие факторы лейкозов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Этиология и предрасполагающие факторы холециститов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с холециститами.

Цирроз печени – серьезная и тяжелая патология, которая уничтожает орган, а лечение часто проводится в условиях медицинского учреждения.

При тяжелом течении болезни, многих больным необходим уход посторонних людей, поэтому используется сестринский процесс при циррозе печени.

Это обязательное условие, что очень важно для проведения лечения.

Задача медсестры

Сестринский процесс – комплекс мероприятий по организации и оказании помощи больным. Медработник должен обеспечить должный уход, а также удовлетворять все важные потребности для лечения патологии.

Приоритетная задача является в создании нужных условий, которые могут поддерживать жизнь пациента, а также по возможности снимать негативные последствия болезни.

Процесс проводится в несколько этапов, имеет несколько разных стадий. Для выполнения проводится обследования, что позволят определить все проблемы больного, изучается история болезни.

По результатам полученной информации создается специальный план, которому следуют медицинские работники. В самом конце проводится оценка эффективности процесса, могут вноситься корректировки в уже созданный план.

Сестринский уход при циррозе печени обладает рядом особенностей. Работники должны точно знать причины болезни, симптомы и другие факторы, что привели к патологии.

Кроме того, медсестра должна понимать, как проводится диагностирование, как нужно готовить больного к исследованиям разного рода.

Невзирая на то, что основная схема лечения назначается доктор и проводится под его контролем, сестры должны находиться с пациентами практически постоянно, что позволяет исключить появление потенциальной проблемы, осложнений.

Кроме того, это позволяет замечать изменения, в худшую или лучшую сторону. Обязанности сестры заключаются не только в уходе, но и определенных навыках, которые подразумевают проведение процедур.

Им нужно знать действие медикаментозных средств, проведение терапевтических процедур и другие приемы, которые могут понадобиться в экстренных случаях.

Необходимость помощи больным циррозом

Сестринская помощь необходима больным по нескольким причинам, основная из которых – постоянный контроль и контакт с пациентом.

Это дает возможность максимально полно и эффективно контролировать течение патологии. Кроме того, сестра может своевременно собрать нужные данные и сделать их анализ.

Персонал, который ухаживает за пациентами, должен постоянно следить за психоэмоциональным и физиологическим состоянием, за счет чего исключается потенциальная проблема в виде осложнений и ухудшения самочувствия.

Цирроз – серьезное заболевание, поражающее печень и протекающее в хронической фазе, но можно остановить развитие патологии, при должном уходе. Именно на это направлен сестринский процесс.

Если проблема протекает в терминальной фазе, человек чаще всего находится в критическом состоянии.

Родственники не всегда могут ухаживать за близким человеком, а иногда это невозможно по причине необходимости проведения процедур или введения медикаментозных препаратов.

Сестринский уход при циррозе печени включает несколько основных обязанностей:

1. Следить за правильным питанием пациента, а также учить его правильно кушать диетические продукты. Речь идет в методах приготовления блюд, температуре пищи и других основных аспектах.
2. Следить за придерживанием постельного режима, ведь при циррозе надо больше лежать. По необходимости сестра оказывает нужные процедуры гигиены, если человек не в состоянии самостоятельно справляться.
3. Собирать кровь, мочу или кал для проведения дальнейшего исследования.
4. Подготавливать человека для предстоящей диагностики.
5. Помогать, при необходимости, делать процедуры или вводить медикаментозные средства.
6. Своевременно делать уколы, а также контроль приема таблеток внутрь, в точной схеме, что назначает доктор.
7. Контролировать и фиксировать показатели давления, температуры и другие нужные жизненные данные.
8. Следить за состоянием больного, делать анализ и оценка, если появляется надобность, сразу вызывать на помощь доктора или самостоятельно оказывать экстренную помощь.

Основная задача медсестры – обеспечение правильного питания, анализ течения патологии и контроль по приему медикаментов.

Уход за больным

Сестринский уход при циррозе печени – это непростое дело, что требует некоторых навыков. Любые патологии печени в тяжелой форме и состояние после оперативного вмешательства подразумевают постельный режим.

В некоторых случаях пациенты не могут обеспечить самостоятельный уход и даже передвижение, поэтому для помощи используется сестринский процесс, что отлично справляется с проблемой.

Если человек очень слаб, то персонал помогает кушать, обеспечивает легкость проведения естественных потребностей, а по необходимости проводится гигиена.

При ограниченных движениях надо делать частое обмывание и протирание больного. Такая процедура проводится по 3-4 раза в сутки. Каждую неделю рекомендуется менять белье в кровати.

Есть разные проблемы пациента при невозможности самостоятельно передвигаться и самая опасная при лежании – появление пролежней.

Сестринский процесс позволяет исключить развитие такой проблемы. Для этого на нужно постоянно переворачивать человека, убирать складки на белье, пижаме, а также следить за кожей человека.

Если начинает образовываться пролежень, то используется специальный вид обработки слабых мест, возможно, потребуется прием медикаментозных препаратов.

Кожа лежачего больного не должна быть влажной или мокрой, поэтому за этим также надо все время следить.

Если выделение пота сильное, то есть необходимость чаще вытирать тело насухо при помощи полотенца, а потом использовать тальк.

Появление кала или мочи надо сразу убирать, не откладывать на потом, поскольку они вызывают сильное раздражение кожи.

Помещение постоянно проветривается, проводится каждый день влажная уборка, а также дезинфицирующие процедуры.

Примерный план ухода

Сестринский уход при циррозе печени должен тщательно прорабатывать и планироваться. Существует 4 основные этапа и в самом начале необходимо детально изучить карточку пациента, историю болезни.

Одна из обязанностей медсестры – оформление и дальнейшее заполнение карты человека. Для этого проводится сбор и запись всех жалоб от больного, информация от семьи и результаты обследований.

На втором этапе проводится анализ собранной информации. После этого делается фиксация на проблемах, которые уже есть, а также тех, что могут появиться в ближайшее время.

В первом случае используются причины, которые тревожат человека в данный момент. Среди основных симптомов при циррозе можно выделить:

• Боль со стороны печени.
• Неприятный горький привкус в полости рта.
• Сильный метеоризм.
• Нарушение сна, сонливость в дневное время и бессонница по ночам.
• Рост живота даже при худощавости тела, что вызвано скоплением жидкости в брюшной полости.
• Повышенная нервозность, вспышки агрессии и перепады настроения.
• Ухудшение аппетита.
• Зуд и сыпь на коже.
• Снижение выделения мочи.
• Отечность конечностей, снижение веса, а также слабость в теле и быстрая усталость после легкой, обыденной работы.

К настоящим проблемам входит исключение алкоголя, особенно если патология появляется по причине систематического питья спиртного. Среди возможных проблем в будущем выделяют:

1. Энцефалопатию.
2. Печеночную кому.
3. Кровотечения внутри.

На следующем этапе проводится составление детального плана по уходу за больным. Персонал показывает возможные результаты и методы проведения всего процесса.

В это время сестра должна использовать стандартные приемы по уходу, а также корректировать их, исходя из персональных особенностей каждого человека.

Очень важно на процессе создания плана, правильно установить цели. Работник должен правильно и четко показать на бумаге, какой результат должен быть за короткое время и в будущем, если следовать всем пунктам.

На 4 этапе потребуется воплотить в жизнь все цели и задачи. Иными словами четко следовать плану. Вместе с больными циррозом медсестра проводит нужные процедуры, после чего все фиксируется на бумаге.

Данный процесс самый важный, в дополнение к этому персоналу потребуется установить контакт с больным и найти общий язык, что позволит проще ухаживать и определять любимые продукты, которые могут улучшить диетическое питание.

Хотя медсестры не прописывают схему терапии, но их роль в ходе лечения очень большая.

В самом конце проводится оценка результативности составленного плана, по необходимости делается его корректировка.

Этот процесс проводится с оценкой всех персональных потребностей и особенностей человека, реакций на уход.

Также проводится анализ качества сестринского процесса, чего из поставленных задач получилось добиться.

Лечение цирроза зависит не только от приема медикаментов, но и от действий медсестры. Они должны быть правильными и продуманными, важно следить за рационом, режимом, использовать советы доктора.

Такой уход позволяет улучшить качество жизни больных циррозом с тяжелым течением патологии.

Правила питания

При циррозе печени важную роль в ходе лечения играет питание. Правильный рацион позволяет разгрузить печень и обеспечить ей легкую работу.

Медицинский сотрудник должен передать нужные данные в столовую, а также говорит о режиме приема пищи и необходимости соблюдения питания.

Еще они должны говорить, какие конкретно продукты можно давать больным, а от которых потребуется отказаться.

Обязательно сестра контролирует исключение спиртного, если человек лежачий, то вся еда приносится непосредственно в палату. Если есть потребность, проводится помощь в приеме пищи.

Питание не должно содержать жирных продуктов, разрешается только минимальное количество растительных жиров.

Белков, углеводов и полезных веществ должно быть довольно много. Исключаются жареные продукты, маринованная и консервированная пища, пряности.

При скоплении жидкости в брюшной полости надо сократить употребление воды и других жидкостей, а также отказаться от соли. Рекомендуется кушать по 5 раз в день малыми порциями.

Основными химическими свойствами рациона и других важных значений, которых надо придерживаться выделяют:

1. Употребление углеводов в сутки – 400-450 грамм, около 70 грамм припадает на сахар.
2. Норма белков в день – до 100 грамм, большая часть животного происхождения.
3. Жиры – до 90 грамм, а 30% из растительных продуктов.
4. Калорийность рациона должны составлять 2500-2800 ккал.
5. Питьевой режим – порядка 1,5 литра в сутки.

Важно придерживаться описанного количества поступаемых веществ, что позволит снять нагрузку с печени и обеспечить нормальную работу внутренних органов и систем.

Диета №5 по Певзнеру указывает на весь список разрешенных и запрещенных продуктов. По ним можно разработать питание на неделю или день, а большой список позволяет сделать рацион разнообразным, полезным и вкусным.

Если цирроз развивается в результате вирусного гепатита, то потребуется:

1. Помещать больных в отдельные палаты.
2. Использовать персональные средства для ухода, гигиены и приема пищи.
3. Все виды диагностирования проводить отдельно от других пациентов, желательно пользоваться разовым медицинским инструментом.

При обострении болезни и резком ухудшении состояния человека сестра оказывает экстренную помощь.

Очень важно в сестринском процессе знать основные правила помощи больным и уметь оказать нужную помощь.

Если появляется рвота кровью, то это указывает на наличие кровотечения внутри организма. О таком состоянии обязательно необходимо сказаться лечащему доктору.

В качестве первой помощи больного надо положить, приложить на живот холод и оставить питье или прием пищи.

Полезное видео

Сестринский процесс при циррозе печени. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной ткани, признаками печеночной недостаточности и портальной гипертензии, сопровождающееся разрастанием соединительной ткани и глубокими нарушениями структуры и функции печени.
Причины :
1. Хронические вирусные гепатиты В, С.
2. Злоупотребление алкоголем.
3. Гепатотропные лекарства.
4. Промышленные гепатотропные токсические вещества.
5. Заболевания желчных путей.
6. Недостаточность питания (особенно белков, витаминов).
Для цирроза характерны уплотнение печени (наряду с увеличением или расширением вен пищевода, геморроидальных вен и вен передней брюшной стенки), желтуха.
Нередки боли в области печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической нагрузки, диспептические явления (горечь во рту, отрыжка, тошнота, возможна рвота, снижение аппетита, метеоризм), кожный зуд.
При осмотре, как правило, выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), эритема ладоней («печеночные ладони»), «лаковый» малинового цвета язык. Из-за холестаза видны темная моча и светлого цвета кал.

Сестринский процесс при циррозе печени :
Проблемы пациентов :
А. Существующие (настоящие):
- боли в правом подреберье; тошнота, горечь во рту;
- метеоризм;
- снижение аппетита;
- кожный зуд;
- увеличение живота (из-за асцита);
- олигурия;
- слабость, быстрая утомляемость;
- нарушение сна;
- раздражительность;
- необходимость постоянно принимать лекарственные препараты;
- недостаток информации о заболевании; необходимость отказа от приема алкоголя;
- дефицит самоухода.
Б. Потенциальные:
- риск развития кровотечений из вен пищевода, геморроидальных вен;
- риск развития печеночной комы; возможность инвалидизации.
Сбор информации при первичном обследовании :
А. Расспрос пациента о:
- перенесенных ранее заболеваниях (гепатит, заболевания желчевыводящих путей);
- отношении пациента к алкоголю;
- особенностях питания;
- профессиональной деятельности (контакт с гепатотропными ядами);
- приеме гепатотропных лекарственных препаратов;
- аллергических реакциях на лекарства, продукты питания и пр.;
- длительности заболевания, частоте обострений;
- наблюдении гастроэнтерологом, регулярности обследования (даты результатов последних биохимических анализов крови АЛT,ACT, белковые фракции крови; осадочные пробы, УЗИ, сканирования печени);
- приеме лекарственных препаратов (название препарата, доза, регулярность приема, переносимость);
- жалобах пациента в момент осмотра.
Б. Осмотр пациента:
- состояние кожных покровов и слизистых; цвет (наличие желтухи или иктеричности). цвет ладоней, наличие расчесов, «сосудистых звездочек», расширенных вен на передней брюшной стенке;
- масса тела пациента;
- измерение температуры тела; исследование пульса;
- измерение артериального давления;
- оценить размеры живота (наличие асцита);
- поверхностная пальпация живота.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента :
1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету с ограничением животных жиров и достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Исключить острые, жареные, маринованные блюда, специи. При асците ограничить употребление соли и жидкости. Режим питания - 4-5 раз в сутки.
2. Обеспечить пациенту полупостельный режим.
3. Убедить пациента в необходимости отказа от алкоголя.
4. Оказывать помощь при рвоте, метеоризме.
5. Осуществлять уход за кожей.
6. Информировать пациента о медикаментозном лечении (лекарственных препаратах, их дозе, правилах приема, побочных эффектах, переносимости).
7. Убедить пациента в необходимости соблюдения диеты, режима питания, приема лекарственных препаратов.
8. Обеспечить пациенту полноценный сон.
9. Осуществлять контроль за:
- соблюдением пациентом диеты, режима питания, полупостельного режима;
- передачами пациенту;
- регулярным приемом лекарственных средств:
- суточным диурезом;
- массой тела;
- состоянием кожных покровов;
- симптомами кровотечения (пульсом и артериальным давлением).
10. Оказывать первую помощь при кровотечении.
11. Подготовка пациента к биохимическим исследованиям крови, анализу кала на копрограмму и анализу мочи.
12. Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости, холецистографии, сканированию печени. Если причиной цирроза печени явился гепатит, то необходимо строго соблюдать санэпидрежим:
- Больной должен помещаться в отдельную палату.
- Обеспечить пациента отдельными предметами ухода и посудой.
- Отдельно проводить обследование этой группы пациентов.
- Отдельно проводить процедуры, используя одноразовый инструментарий, дезинфицировать кал.

Цирроз печени (ЦП) - заболевание печени с хроническим течением, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диффузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

По международной классификации болезней (МКБ 10) различают:

1) фиброз и цирроз печени;

2) первичный билиарный цирроз печени;

3) портальная гипертензия;

4) алкогольный цирроз печени.

По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют циррозы: постнекротический (по новой классификации - крупноузловой), портальный (мелкоузловой), билиарный и смешанный. В соответствии с классификацией выделяются стадии: портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие холестаза, криптогенный.

По течению: медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и стабильный.

По фазе: обострение (активная фаза) и ремиссия (неактивная фаза).

Этиология. Основным этиологическим фактором цирроза печени (ЦП) считается перенесенный инфекционный гепатит и алкоголизм с выраженным нарушением питания (авитаминозом). Важную роль отводят инфекции желчных путей, хроническому холециститу и воздействию различных токсических факторов: производственные, химически вредности, злоупотребление лекарствами, а также нарушению жирового обмена. Обменные и эндокринные факторы могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет). В ряде случаев этиология цирроза печени является смешанной Клиническая картина зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процесса в печени.

К основным признакам цирроза печени относятся: увеличение плотной печени и селезенки (в далеко зашедших случаях размеры печени могут быть уменьшены); асцит; печеночные стигмы, особенно кожные печеночные звездочки.

Жалобы на боли в правом подреберье, в подложечной области или по всему животу. Боли имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Боли возникают вследствие увеличения печени и растяжения капсулы, сопутствующего гепатита, холецистита, панкреатита.

Отмечается снижение аппетита, вплоть до анорексии (чаще при алкогольном циррозе), тяжесть в подложечной области после еды, подташнивание, метеоризм и расстройство стула (понос после приема жирной пищи), редко возникают тошнота и рвота. Жалобы на снижение трудоспособности, общую слабость, быструю утомляемость и бессонницу.

Цирроз печени (билиарный) часто сопровождается субфебрильной температурой тела. Лихорадку рассматривают как проявление прогрессирующего некроза гепатоцитов и активности процесса, то есть повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом.

Значительная потеря веса характерна для цирроза печени с выраженной портальной гипертензией. Внешний вид таких пациентов типичен: лицо с серым субиктеричньш цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезенки), с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение возникает вследствие нарушения пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушения синтеза белка в пораженной печени.

Желтуха прежде всего выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка, потом окрашиваются ладони, подошвы и вся кожа. Желтуха достаточно часто сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях видны множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами. Расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. Кал обесцвечен не полностью, дуоденальное содержимое содержит желчь.

При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты подпеченочной. Кал полностью обесцвечен, моча темная. При такой форме цирроза желтуха сопровождается мучительным кожным зудом.

При осмотре выявляются следующие печеночные признаки:

1. Сосудистые «звездочки» - кожные артериовенозные анастомозы. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5-1 см в диаметре. Чаще всего сосудистые «звездочки» располагаются на коже верхней части туловища, на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки. Иногда кожные сосудистые «звездочки» наблюдаются у беременных, очень редко одну или две «звездочки» можно обнаружить у совершенно здоровых людей. Появление сосудистых «звездочек» объясняется повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени (см. рис. 39).

2. Эритема ладоней (печеночные ладони) - ярко-красная диффузная окраска ладоней. На стопах подобная эритема выявляется реже.

3. Красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык обнаруживаются при осмотре у многих пациентов.

4. Признаки гормональных расстройств. У мужчин возникают женские половые признаки, что является следствием нарушения обмена эстрогенов в связи с заболеванием
печени и избыточным содержанием их в крови. Может развиться импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла, нарушается детородная функция.

5. Ксантоматозные бляшки на коже имеют желтовато-коричневую окраску, чаще располагаются на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине,
коленях (ксантомы). Они наблюдаются при билиарном циррозе печени.

У большинства пациентов печень увеличена равномерно или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже - неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в размерах и нередко ее не удается пальпировать.

Гепато-лиенальный синдром наблюдается у большинства пациентов и является очень важным признаком, подтверждающим диагноз цирроза печени. Размеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота.

Портальная гипертензия особенно характерна для алкогольного цирроза. Она возникает в результате органического нарушения внутрипеченочного кровообращения вследствие обструкции венозного оттока узлами-регенерации и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление. В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. Наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит.

Геморрагический синдром встречается примерно у половины больных циррозом печени. Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для алкогольного цирроза. Носовые кровотечения - при биллиарном ЦП.

Диагностика. При исследованиях крови обычно выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и увеличение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии наблюдаются после кровотечений.

При алкогольном циррозе уровень билирубина сыворотки крови достигает высокой степени лишь в конечной стадии болезни. Высокая степень гипербилирубинемии отмечается при билиарном циррозе, при котором уровень билирубина может достигать 255-340 мкмоль/л, повышаясь преимущественно за счет связанного билирубина.

В анализе мочи выявляется в больших количествах уробилин, а при выраженной желтухе и билирубин. Содержание стеркобилина в кале уменьшается.

БАК: изменяются белковые показатели: снижается концентрация сывороточных альбуминов, гиперглобулинемия, что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. В диагностике поражений печени используют различные флоккуляционные (осадочные) пробы. Это пробы: сулемовая, тимоловая. Во время обострения цирроза снимается активность холинэстеразы сыворотки крови, повышается активность сывороточных аминотрансфераз, при билиарном циррозе отмечается высокое содержание в сыворотке крови щелочной фосфатазы.

Для точной диагностики прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также выявляют сопутствующее увеличение селезенки. Для диагностики цирроза широко используется эхография, также позволяющая определить размеры печени и селезенки, их структуру.

Циррозы печени обычно имеют прогрессирующее течение. Прогрессирование болезни может происходить быстро и через несколько лет приводит пациента к гибели. В других случаях отмечается замедленное течение болезни (десятки лет) с нерезко выраженными признаками активности. Ремиссии могут быть очень длительными,

Выделяют декомпенсированные и компенсированные ЦП. При компенсированном циррозе печени заболевание может протекать с незначительными симптомами и выявляется при случайном обследовании на основании увеличения печени и селезенки. Изменения лабораторных показателей незначительны.

Декомпенсация цирроза характеризуется резким снижением трудоспособности, общей слабостью, бессонницей, усилением диспептических явлений, потерей массы тела, умеренной лихорадкой, появлением печеночного запаха изо рта. Появляется или усиливается желтуха, возникают кровоизлияния в коже и носовые кровотечении. Артериальное давление снижается. Как правило, развивается асцит, которому предшествует выраженный метеоризм. Печень чаще или незначительно увеличена, с плотным краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена.

Возможно развитие рака печени (рак-цирроз), а также язв желудка, которые нередко сопутствуют циррозу печени.

Терминалъный период характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома - две наиболее частые непосредственные причины смерти.

При циррозе печени прогноз очень серьезный. Сред-няя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях - до 10 лет и более. При циррозе, протекающем с портальной гипертензией, важное значение имеет оперативное лечение - наложение портокавальных анастомозов с целью создания дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему полых вен и профилактики массивных пищеводно-желудочных кровотечений.

Прогноз при билиарном циррозе печени более благоприятный, длительность жизни от первых проявлений болезни достигает 6-10 лет и более. Смерть обычно наступает от печеночной недостаточности.

Окончательный диагноз устанавливают на основании УЗИ печени, пункционной биопсии печени, эхографии, сканирования (см. рис. 40), компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования.

Рис. 40. Сканограмма при портальном циррозе печени

Осложнения ЦП:

Энцефалопатия с развитием печеночной комы;

Профузное кровотечение из расширенных вен пищевода;

Кровотечение из варикозно расширенных геморроидальных вен;

Тромбоз воротной вены;

Вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис, перитонит);

Печеночно-почечная недостаточность;

Трансформация в рак.

Л е ч е н и е пациентов с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого пяти разового литания в течение дня (диета № 5). Исключаются алкогольные напитки. Необходимо уделять внимание правильной организации режима труда В период декомпенсации лечение проводится в стационаре. Этиологическое лечение возможно только при алкогольном (лечение алкоголизма), кардиальном (сердечные гликозиды и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны). Для улучшения метаболизма гепатоцитов назначают витамины, рибоксин, эссенциале, липоевую кислоту, пиридоксальфосфат, кокарбоксилазу, витамин Е, гемодез, белковые препараты парентерально.

Патогенетическое лечение: преднизолон (только в активной стадии вирусного ЦП), делагил, азатиоприн..

Проводится лечение отечного (асцит) синдрома мочегонными средствами и при необходимости - абдоминальным парацентезом.

Лечение при кровотечении из расширенных вен пищевода:

1) строгий постельный режим;

2) холод на область эпигастрия;

3) внутривенно капельно полиглюкин, нативная плазма, раствор Рингера, раствор альбумина, глюкозы;

4) для, снижения портального давления - вазопрессин, нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4-5 раз.

С гемостатической целью - соматостатин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон), кальция хлорид, промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

Профилактика. Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключают возможность токсическогр воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, очень важно своевременно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.

Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий.

Цирроз – тяжелое заболевание, при котором ткани органа подвергаются некрозу, замещению. Из-за серьезных осложнений лечение проводят стационарно. Рекомендован постоянный контроль состояния пациента, применение многочисленных терапевтических процедур. Поэтому следует рассмотреть особенности сестринского процесса при циррозе печени и его особенности.

Сестринский процесс – вид деятельности медперсонала, направленный на создание условий, благоприятно влияющих на состояние больного циррозом. Уход предусматривает решение основных проблем пациента, связанных с употреблением пищи, гигиеническими процедурами, приемом препаратов.

К задачам медсестер относят контроль состояния больного, обучение правилам диетического питания, соблюдения режима, подготовку к процедурам, обследованиям.

Грамотный сестринский уход при циррозе печени особенно важен пациентам на стадии декомпенсации, терминальной фазе. Тяжелобольные постоянно пребывают в лежачем положении. Самостоятельно обслуживать себя пациенты не способны, ввиду чего требуется сестринская помощь.

Если больной циррозом ослаблен, обязанности медперсонала заключатся в осуществлении гигиенических процедур. Пострадавшего нужно умывать, помогать принимать душ, ванной. Если пациент не поднимается с койки – его тщательно обмывают 2-3 раза еженедельно. После проводят замену постельного белья.

Проблема, которая часто встречается – образование пролежней вследствие длительного пребывания в лежачем положении. Чтобы предотвратить некроз тканей, медсестра периодически переворачивает больного, следит чтобы на белье, одежде не было складок, ухудшающих кровообращение. Важно вовремя выявлять язвенные образования, указывающие на кожные поражения.

Периодически проводится уборка палаты. Ее обеззараживают, проветривают, очищают, проводят влажную уборку.

Кормление больных с циррозом печени

Пациентам с циррозом назначают лечебный стол №5. Сестринский процесс включает контроль за соблюдением диеты. Сестра обязана передать сведения о поступлении пациентов с таким диагнозом сотрудникам больничной столовой.

Обязанности, связанные с питанием:

• Информирование. Медсестра извещает о необходимости коррекции повседневного рациона. Рассказывает о важности диеты, ее особенностях, правилах, ограничениях. Представляет допустимые к употреблению продукты.
• Контроль соблюдения режима. Люди с поражениями печени питаются строго по графику. Диета предусматривает от 5 до 8 приемов ежедневно. В сестринские обязанности входит контроль соблюдения режима питания, предотвращения срывов, нарушений, приема запрещенных продуктов.
• Доставка пищи. Если пациент постоянно лежит из-за осложнений либо после операции, пищу дают непосредственно в палате. При необходимости, сестра самостоятельно кормит, поит человека. Внимание уделяется питьевому режиму. Требуется контроль потребляемой жидкости, чтобы предотвратить развитие отеков.

Взятие анализов на дому и в больнице

Сестринский процесс многогранный. Он осуществляется в условиях медицинского учреждения, на дому пациента. Это зависит от многочисленных факторов: состояния, специфики клинической картины, общего прогноза.

Одна из задач сестринской помощи при циррозе заключается в сборе материала на анализ. Если пострадавший не может самостоятельно собрать материал (кал или мочу), в этом помогает медицинский сотрудник. Тем, чье состояние не требуется соблюдения постоянного постельного режима, объясняют где и как сдавать анализы.

На дом сестер отправляют к людям, которых уже выписали из больницы. Самостоятельный забор крови или других материалов для исследования во многих случаях невозможен, из-за чего требуется помощь медперсонала. При заборе мочи учитывается объем диуреза. Это свидетельствует о характере работе почек.

Сестринский процесс включает работы по приему медикаментов. Персонал предоставляет больному циррозом необходимые медикаменты. При необходимости сестры выезжают к выписанным, чтобы поставить капельницу на дому.

Подготовка к диагностическим и лечебным мероприятиям

К задачам сестринского процессе при циррозе относят мероприятия перед проведением обследования, терапевтических процедур, операций. Особенности и методы подготовки напрямую зависят от характера предстоящих манипуляций.

Возможные виды деятельности:

• Информирование о предстоящей процедуре
• Гигиенические процедуры (посещение уборной, прием душа, обмывание)
• Контроль нагрузок
• Исключение продуктов, влияющих на результаты диагностики
• Физические ограничения
• Транспортировка к месту проведения

Выполнение назначений врача

Ведением больных циррозом занимаются лечащие врачи-гепатологи. Они подбирают методы терапии в соответствии с клиническими показателями, индивидуальными особенностями пациентов. Одна из главных задач сестринской помощи – соблюдение всех назначений, рекомендаций доктора.

Они связаны с:

• Режимом приема медикаментов, дозировкой, способом введения
• Соблюдением постельного режима
• Сопровождением после выписки
• Оказанием неотложной помощи
• Забором контрольных проб, тестов, анализов
• Способом питания

Медсестра не имеет право самостоятельно подбирать, выписывать медикаменты без предварительного одобрения лечащего врача. Исключено проведение терапевтических процедур. Сестринский процесс при циррозе исключает несоблюдение рекомендаций, назначений, врачебных предписаний.

Постоянный контроль общего состояния больного циррозом

На поздних стадиях цирроза возможно развитие осложнений молниеносного характера. Они возникают быстро, несут прямую угрозу жизни пострадавшего. Поэтому процесс включает постоянную оценку состояния, позволяющую обнаружить патологические изменения, влекущие опасность летального исхода, ухудшения состояния, развития комы.

Контроль предусматривает систематическое измерение температуры тела. Замер проводится дважды в день. Одновременно применяют тонометр для определения показателей артериального давления.

При ожирении требуется коррекция веса. Изменение массы происходит путем соблюдения диеты. Требуется следить, чтобы больной не худел слишком быстро. Это плохо влияет на работу выделительных органов, пораженную печень.

К задачам относится выявление отягощающих симптомов, срочная оценка тяжести состояния, вызов лечащего врача для неотложной помощи. Меры требуются при появлении обильной рвоты черными массами, указывающей на кровотечение. Сестра должна изменить положение тела пациента так, чтобы он не захлебнулся. При возникновении осложнений исключается любая пища, питье, лекарства до прибытия доктора.

Сестринский процесс при циррозе – комплекс процедур, осуществляемых в стационарных условиях. Направлен на создание условий для улучшения состояния пациента, предотвращения осложнений, решение проблем. Процесс включает повседневные задачи: гигиену, кормление, уход, прием лекарств, подготовку к процедурам.