Стадии развития и методы лечение рассекающего остеохондрита. Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) Остеохондрит надколенника

Среди патологий опорно-двигательного аппарата встречаются сочетанные поражения хрящевой и костной ткани. При отсутствии своевременного полноценного лечения они приводит к тому, что сустав становится неподвижным и утрачивает свою функциональность.

Рассекающий остеохондрит - это довольно редкий клинический диагноз, который очень сложно поставить без специального обследования. Эта патология протекает в несколько стадий. Сначала начинается процесс омертвения костной ткани в области недостаточного кровоснабжения. Затем происходит фиброзное замещение кости. Осколки костной ткани проходят через хрящевую синовиальную оболочку и оказываются свободно перемещающимися в полости сустава. Точнее в его суставной капсуле. Естественно, что это вызывает сильнейшую боль и невозможность совершать определённые движения пораженной конечностью.

Чаще всего в практике ортопеда встречается остеохондрит коленного сустава с преимущественным поражением мыщелков бедренной кости. Эти участок достаточно слабо иннервированы. Поэтому острой боли в процессе первичного асептического некроза не проявляется. Но на этапе выхода осколка кости в суставную капсулу пациент испытывает постоянную колющую боль и затруднение движений при сгибании и разгибании колена. Появляется ощущение инородного тела в суставной капсуле.

При длительном течении рассекающий остеохондрит коленного сустава приобретает хроническую форму, отличающуюся прочной фиксацией костного обломка. Это происходит за счет привлечения факторов воспаления. В процессе этой реакции костный осколок покрывается фиброзной капсулой и с помощью тяжей крепится к определённому участку суставной капсулы или хрящевой синовиальной ткани.

При слабом прикреплении инородного тела происходит его быстрый отрыв и процесс воспаления рецидивирует. В ряде случаев рассекающий остеохондрит коленного сустава носит нестабильный характер течения, при котором осколок кости не прикрепляется и постоянно ротируется в суставной капсуле, повреждая все внутренние ткани.

Реже рассекающий остеохондрит развивается в полости плечевого, локтевого и лучезапястного сустава. Практически не встречается это заболевание в проекции голеностопных сочленений костей. Довольно часто диагностируется при обследовании тазобедренных суставов.

Консервативное лечение без хирургической операции возможно только на ранних стадиях, пока не произошло отделение костного осколка. После выхода свободного тела в суставную капсулу требуется обязательное его удаление. Для этого возможно эндоскопическое хирургическое вмешательство с помощью аппарата для артроскопии.

Если у вас периодически возникают неприятные ощущения в области коленных суставов, то мы приглашаем вас на бесплатную консультацию ортопеда. Этот доктор проведет осмотр, назначит дополнительные обследования (в случае необходимости), расскажет о том, какие перспективы консервативного лечения выявленного у вас заболевания имеются на данный момент. Вы получите рекомендации индивидуального характера. Они помогут вам справиться с любым недугом опорно-двигательного аппарата.

Причины расслаивающего остеохондрита

Расслаивающий остеохондрит могут вызывать разнообразные причины. Но в большинстве случаев заболевание провоцируется частым незначительными травмами. напрмиер, профессиональная деятельность пациента связана с многочисленными приседаниями во время трудового дня. Он привыкает к этому и не замечает тот момент, когда при совершении приседаний появляются едва слышные щелчки или хруст. А это, между прочим, говорит о том, что в области связочного аппарата сформировались многочисленные рубцовые изменения при растяжениях и незначительных травмах.

Эти рубцы не позволяют в полной мере осуществлять диффузное питание хрящевых и синовиальных тканей в суставной капсуле. Начинается процесс разрушения хрящевой и костной ткани. Поэтому профессиональная вредность и занятия спортом с высокими физическими и механическими нагрузками на коленный сустав - это ведущие факторы риска в развитии этой болезни.

В ряде случаев патология развивается без видимых на то причин. У детей в младшем школьном возрасте может возникать ювенильная форма остеохонрита. У пациентов в среднем возрасте до 50-ти лет может диагностироваться криптогенный остеохондрит неуточненной этиологии. В этих случаях лечение направлено исключительно на восстановление нарушенного кровоснабжения в тех участках суставных поверхностей, где на рентгенографическом снимке видны участки остеонекроза.

Другие потенциальные причины развития расслаивающего остеохондрита могут быть следующими:

• генетические аномалии строения костной и хрящевой ткани, обусловленные наследственными факторами;
• патологии кровоснабжения нижних конечностей (варикозное расширение вен, диабетическая ангиопатия, атеросклероз, облитерирующий эндартериит и т.д.);
• нарушение процесса иннервации мягких тканей, хряща и кости при туннельных синдромах, компрессии седалищного и бедренного нервов, грыже поясничного отдела позвоночника;
• тромбоз сосудов, в том числе и при неудачной внутривенной инъекции;
• недостаточность поступления в организм солей кальция или дефицит витамина D, необходимого для его усвоения;
• нарушение процесса формирования костной ткани, её замещения в случае травматического воздействия и т.д.;
• избыточная масса тела;
• системные патологии хрящевой, костной и соединительной ткани в организме человека (системная красная волчанка, псориаз, склеродермия и т.д.);
• ревматоидные воспалительные реакции, включая суставную форму болезни Бехтерева.

Для профилактики развития рассекающего остеохондрита коленного сустава следует избегать повышенных физических нагрузок, во время тренировок использовать специальные ортезы, не допускать появления избыточной массы тела, вести активный образ жизни, следить за состоянием кровеносных сосудов нижних конечностей.

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости

Рассекающий остеохондрит мыщелка - это патология, в основе которой лежит ишемия (нарушение кровоснабжения) определённого участка кости. Под плотным хрящевым слоем, который защищает головки костей в суставной капсуле от трения друг об друга, находится замыкательная пластинка и надкостница. В толще надкостницы и в замыкательной пластинке располагаются небольшие по своему диаметру кровеносные сосуды - капилляры. Они транспортируют артериальную кровь, обогащенную кислородом и питательными веществами к костной структуре (миоцитам).

Начинается рассекающий остеохондрит бедренной кости с того, что один из кровеносных сосудов утрачивает проходимость. Это может быть тромбоз или компрессия за счет оказываемого давления головки большеберцовой кости. также спусковым механизмом может оказаться ушиб, в результате которого в надкостнице сформируются полости, заполненные кровью (гематомы). Они сдавливают кровеносные сосуды и провоцируют развитие некроза в отдельных частях головки бедренной кости.

Асептический ишемический некроз при остеохондрите медиального мыщелка продолжается в течение нескольких недель. Это стадия, при которой болевые ощущения минимальные, подвижность сустава не ограничена. на фоне воспалительной реакции в область поражения стягиваются фибриновые включения. Они образуют плотную капсулу вокруг омертвевшего участка костной ткани. Затем организм предпринимает необходимые меры для удаления этого омертвевшего участка. Осколок или свободное тело начинает рассекать хрящевую синовиальную оболочку кости и продвигается в суставную полость.

На этой стадии остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости дает острую клиническую картину. Основные симптомы:

• резкая болезненность выше коленного сустава;
• невозможность свободно наступать на пораженную ногу;
• сильное ограничение амплитуды движений;
• резкое покраснение кожных покровов и отечность мягких тканей вокруг колена.

При рентгенографическом обследовании на этой стадии видно инкапсулирование костного обломка, который выходит через хрящевую синовиальную ткань.

Именно на этой стадии еще возможно успешное лечение с помощью методов мануальной терапии. Поэтому, если у вас появилась острая боль в колене и признаки, похожие на артрит, срочно обратитесь к ортопеду. Опытный врач сможет распознать остеохондрит на ранней стадии. Запишитесь на бесплатный прием к ортопеду в нашей клинике мануальной терапии прямо сейчас. не теряйте время.

Рассекающий остеохондрит надколенника

В практике врача ортопеда рассекающий остеохондрит надколенника встречается значительно реже поражения мыщелков бедренной кости. Но это заболевание также заслуживает внимания. Оно может длительное время маскироваться успешно под воспаление менисков. На самом деле есть ряд характерных клинических признаков, которые помогут определить патологию на ранней стадии и предпринять все необходимые меры для лечения без использования хирургической операции.

Рассекающий остеохондрит надколенника отличается тем, что сустав периодически «заклинивает» в согнутом или выпрямленном состоянии. пациент на протяжении некоторого времени не может самостоятельно согнуть или разогнуть ногу. Это происходит по причине вклинивания свободного тела между медиальным и латеральным менисками.

Легкий поворот ноги наружу и этот симптом проходит. при ходьбе такие пациенты также предпочитают подворачивать ногу с разворотом пятки наружу. Это дает существенное облегчение боли и не приводит к заклиниванию коленного сустава.

Поставить правильный диагноз поможет рентгенография, сцинтиграфия, МРТ, КТ и УЗИ обследования. Не стоит пытаться самостоятельно выявлять, и тем более лечить подобное заболевание. Обратитесь к опытному ортопеду. Этот доктор сможет поставить диагноз и назначить правильное лечение патологии.

Консервативное лечение остеохондрита

Для лечения остеохондрита могут применяться хирургические и консервативные методики. В том случае если в суставной полости определяется свободное тело, пациенту однозначно показана хирургическая операция. Удаление свободного тела и последующая правильная реабилитация позволяет избежать повторного рецидива этой опасной болезни опорно-двигательного аппарата.

Консервативное лечение остеохондрита с помощью методов мануальной терапии возможно только до того момента, когда костный отломок оказался в суставной капсуле. В момент его смещения, прохождения хрящевую синовиальную оболочку возможно оказание помощи. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем выше шансы на успешное выздоровление.

Для лечения рассекающего остеохондрита можно использовать все методики мануальной терапии, которые направлены на восстановление нарушенного кровоснабжения участка кости. Это могут быть массаж и остеопатия, рефлексотерапия и кинезиотерапия, воздействие лазером. Большое внимание уделяется восстановлению работоспособности окружающих колено мышц. Чем выше их тонус, тем активнее происходит процесс восстановления хрящевой и костной ткани в суставной полости.

Курс лечения всегда разрабатывается индивидуально. Поэтому приглашаем вас на первичную бесплатную консультацию к ортопеду в нашу клинику мануальной терапии. В ходе первого приема вы получите индивидуальные рекомендации по проведению лечения этого заболевания.

К сожалению, дать какие-то рекомендации по проведение терапии самостоятельно в домашних условиях при подобной патологии невозможно. несвоевременное обращение к врачу при остеохондрите всегда приводит к инвалидности и необходимости в проведении хирургической операции.

Рассекающий остеохондрит – асептический некроз костной ткани, расположенной недалеко от хряща, при котором хрящевая ткань, а точнее небольшой её кусочек, перемещается в полость сустава. Этот кусочек может быть либо стабильным, то неподвижным, либо нестабильным, и тогда его называют свободным телом или суставной мышью.

Чаще всего патология диагностируется в медиальном мыщелке бедренной кости, хотя может появиться в любом суставе. В первом случае заболевание будет носить название болезнью Кенига, а если пострадает колено, тогда болезнью Левена.

Причины

Точно сказать, почему возникает данная патология, нельзя. Несмотря на постоянное изучение заболевания, у врачей нет единого мнения по этому поводу. Но считается, что основная причина – постоянные травмы одного и того же сустава, которые возникают на фоне длительных и серьёзных тренировок. Поэтому в основном диагностируется рассекающий остеохондрит коленного сустава у спортсменов, а также у тех, кто профессионально занимается спортом.

У детей младше 10 лет будет уже ювенильная форма неизвестной причины. У пожилых после 50 лет – криптогенная, которая также возникает без видимых причин.

Однако есть ряд факторов, которые способствуют развитию патологии этого типа. это:

1. Наследственная предрасположенность.
2. Нарушение процессов окостенения.
3. Эмболия сосуда острого типа, который снабжает кость.

А это значит, что каждый, кто находится в группе риска, должен обязательно раз в год проходить профилактическое обследование и при малейших признаках нездоровья посещать врача.

Стадии

Рассекающий остеохондрит надколенника или коленного сустава, а также любого другого, протекает в несколько стадий.

В самом начале происходит едва заметное размягчение хряща. Появляются едва заметные боли неясного расположения. На рентгенографии – небольшое некротизированное тело. К сожалению, на данной стадии заболевание выявляется довольно редко.

На второй стадии граница повреждения на рентгенографии определяется чётко, но кусочек остаётся неподвижным. Появляются первые симптомы синовита, сустав увеличивается в размере, боль значительно усиливается.

Третья стадия рассекающего остеохондрита вертлужной впадины, либо другого сустава, начинается с перемещения хрящевой части буквально на несколько миллиметров относительно кости. На рентгенограмме – омертвевший участок, который начинает отделяться от кости. К симптомам, описанным выше, присоединяется хруст и заметное нарушение функции.

На четвёртой стадии фрагмент хряща полностью отделяется и начинает перемещаться свободно в полости сустава. Это очень хорошо видно при рентгенографии. Внешний вид и форма кусочка будут зависеть от того, как долго он пребывал в колене или бедре.

Симптомы

Рассекающий остеохондрит таранной кости голеностопного сустава начинается с незначительной боли. При движении или нагрузке она заметно усиливается. При пальпации отмечается болезненность, но не резкая, присутствует и отёчность. При длительном течении начинают проявляться признаки атрофии мышц, что связано со снижением нагрузки на конечность.

После образования мыши в суставе появляется хруст и его время от времени начинает заклинивать. Теряется возможность максимально разогнуть или согнуть ноку или руку. Время от времени начинает обостряться синовит, который теперь переходит в хроническую форму. В этом случае приходится прибегать к лечению антибиотиками.

Диагностика

Рассекающий остеохондрит плечевого сустава, как и другие варианты, без проблем диагностируется с помощью рентгенографии. При необходимости проводится сцинтиграфия, которая позволяет просканировать кость и узнать, в каком состоянии она находится.

Для диагностики самого сустава используется артроскопия. Также суставную мышь можно увидеть при помощи УЗИ, МРТ или КТ – исследований.

Как избавиться

Рассекающий остеохондрит латерального мыщелка бедренной кости лечится на первых двух стадиях консервативно. Но когда мышь уже образовалась, то здесь поможет только операция по её удалению.

Пациенту рекомендуется исключить какую-либо нагрузку на руку или ногу, провести иммобилизацию поражённой конечности, а также начать принимать лекарства, которые будут стимулировать восстановление хрящевой ткани. Для уменьшения боли используются препараты НПВС, а при необходимости обязательно делаются упражнения ЛФК.

Операция выполняется только у взрослых пациентов. Причём такое лечение рассекающего остеохондрита коленного сустава проводится при неэффективной консервативной терапии. Также к показаниям для оперативного вмешательства следует считать наличие дегенеративных процессов, которые можно выявить при помощи МРТ – исследования.

Метод будет зависеть как от стадии болезни, так и от размера мыши. После этого проводится восстановление хрящевой ткани — хондропластика.

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондроз

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) – это ограниченное асептическое омертвение (некроз) участка кости, находящегося близко к суставному хрящу.

Данное заболевание является одной из разновидностей остеохондропатии, при которой вследствие некроза участка кости образуется костно-хрящевой фрагмент, попадающий в суставную полость.

Под воздействием различных факторов происходит нарушение питания хрящевой ткани и подлежащего участка кости. Без питания формируется участок некроза, а затем происходит отторжение ткани со всеми последствиями.

Так же существует болезнь Левена, которая характеризуется развитием рассекающего остеохондрита в наружном мыщелке кости бедра или надколеннике.

Анатомия колена

Перед тем как говорить о причинах, вызывающих болезнь, ее течении и о методах лечения, кратко опишем анатомию коленного сустава.

Коленный сустав, как и любой другой сустав, состоит из суставных поверхностей костей, суставной щели, синовиальной жидкости, заполняющей сустав, и связочного аппарата.

Образован коленный сустав мыщелками бедра, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости, менисками и надколенником. На большеберцовой кости так же имеются мыщелки, но болезнь Кенига возникает только на мыщелках бедренной кости.

Связочный аппарат колена представлен связками, укрепляющими сустав и обеспечивающими движения.

Причины и факторы риска

На данный момент точные причины болезни Кенига не установлены.

Было выявлено, что чаще всего омертвление костно-суставной поверхности формируется у лиц, занимающихся спортом, а так же людей, подверженных тяжелыми физическими нагрузками.

Однако, нередко заболевание возникает у людей, не относящихся к этим категориям. Некоторые сосудистые заболевания, такие как тромбоэмболия, тромбоз, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит могут способствовать возникновению рассекающего остеохондроза.

Итак, факторами риска развития заболевания являются:

• эмболии различного происхождения;
• травмы сустава;
• тромбозы или резкие спазмы сосудов;
• генетическая предрасположенность;
• нарушения эндокринной системы;
• синовиальный хондроматоз;
• остеофиты

Стадии заболевания

Патология протекает в 4 стадии:

1. Первая стадия характеризуется выпячиванием хряща в полость сустава и его дальнейшим размягчением.
2. Вторая стадия характеризуется усилением размягчения и выпячивания хряща, а так же присоединением воспалительного процесса с отеком.
3. Третья стадия характеризуется асептическим расплавлением, разволокнением хряща и частичным отделением некротизированного участка кости.
4. Четвертая стадия характеризуется полным отделением костно-хрящевого фрагмента.

Симптомы болезни

Рассекающий остеохондрит имеет характерные симптомы: боль, локализующаяся по передней или передневнутренней поверхности сустава.

На начальной стадии боли носят постоянный, ноющий характер. При надавливании на внутреннюю часть коленного сустава происходит усиление болей.

При полном отделении некротизированоого участка внутри сустава боли принимают иной характер. Боль охватывает весь коленный сустав. Возникает чувство ощущения инородного тела внутри сустава.

При ущемлении внутрисуставного тела возникают резкие боли, которые локализованы в месте расположения костного тела. При движении в суставе возникает хруст, периодически появляются отеки.

Возникает уменьшение амплитуды движений в коленном суставе, так как человек теряет способность полностью сгибать и разгибать сустав.

На начальных стадиях заболевания снижение амплитуды движений связано с повышением тонуса мышц, которые стабилизируют сустав. В тяжелых случаях происходит нарушение анатомических структур коленного сустава, что приводит к нарушениям движений.

Иногда возникает полная блокада коленного сустава из-за ущемленного костного тела. В этом случае подвижность в коленном суставе теряется полностью.

Методы диагностики

Чтобы диагностировать заболевание нужно использовать рентгенологическое исследование.

Рентгенограмма позволяет не только точно установить диагноз, но и определить стадию развития заболевания, что немало важно для выбора подходящего лечения.

На ранних этапах развития заболевания, до того как сформируются видимые на рентгенограмме дефекты, используют магнитно-резонансную томографию с контрастом.

Введенный внутрисуставно либо внутривенно контраст покажет больные участки кости при исследовании.

Можно использовать внутрисуставную эндоскопию.

При введении эндоскопа в суставную полость врач четко видит все структуры сустава и их изменения.

В зависимости от стадии будут видны такие изменения:

1. При эндоскопии на первой стадии течения болезни Кенига изменений суставного хряща не будет, возможно наличие нехарактерной для хрящевой ткани пружинящей подвижности в месте очага некроза кости.
2. На второй стадии будет видна глубокая трещина, проходящая по кругу очага омертвения кости.
3. На третьей стадии в полости сустава будет обнаружено костно-хрящевое тело и углубление хрящевой поверхности в месте отделения. В зависимости от длительности существования в суставе внутрисуставные тела могут иметь различный вид и форму. Тела, образовавшиеся недавно, состоят из четко определяемых костной и хрящевой частей. Существующие длительно тела выглядят «обкатанными», округлыми.

Лечение болезни

Болезнь Кенига у детей можно вылечить без оперативного лечения болезни, так как у них продолжается активный рост скелета.

Пациенту ограничивают все виды активности, дающие нагрузку на коленный сустав, сроком от одного до шести месяцев. Иногда прибегают к иммобилизации колена.

Назначаются физиотерапевтические процедуры: диатермия, ультразвук, элекрофорез с новокаином, с сосудорасширяющими средствами, с гидрокортизоном.

Показания к хирургическому лечению:

• возникновение либо сохранение подвижного костно-хрящевого тела;
• неэффективность консервативного лечения;
• ухудшение состояния суставной ткани на рентгенограмме либо на МРТ;
• закрытие эпифизарных зон роста.

На начальных стадиях заболевания при оперативном лечении производится удаление отмерших тканей, что позволяет восстановиться нормальной структуре кости путем замещения новой костной тканью.

На поздних стадиях заболевания производится удаление костно-хрящевых фрагментов и сопоставление суставных поверхностей коленного сустава по отношению друг к другу. При небольших размерах внутрисуставных тел их удаляют еще во время энодоскопического исследования полости сустава.

Уже спустя день после операции назначается лечебная физкультура.

Обычно, это упражнения связанные с ритмичными сокращениями мышц бедра и голени, движениями пальцев стопы, так же осуществляются активные и пассивные движения в коленном суставе.

Через неделю после операции пациенту назначают физиотерапевтические и водные процедуры.

Спустя две недели после операции допускается дозированная нагрузка на сустав. Через один-два месяца после операции пациент может осуществлять полную нагрузку на сустав.

Осложнения при заболевании

Основным осложнением рассекающего остеохондроза является артроз коленного сустава.

Вероятность возникновения артроза обусловлена локализацией, размерами костно-хрящевого фрагмента, успешностью, своевременностью и адекватностью проведенной терапии. Данное осложнение развивается в 5-40% случаев.

Профилактика

Чтобы предотвратить возникновение болезни Кенига необходимо своевременно диагностировать и лечить патологии опорно-двигательного аппарата.

Предотвращение травм коленного сустава, рациональное, сбалансированное, богатое витаминами и минералами питание, поддержание нормального веса, регулярная адекватная физическая нагрузка на коленные суставы, — все это позволит вам избежать развития данного заболевания.

– это асептический некроз, вследствие которого небольшой участок хряща отделяется от подлежащей кости и смещается в полость сустава, образуя свободно лежащее внутрисуставное тело. В основном страдает мыщелок бедренной кости, хотя возможно также поражение лучезапястного, локтевого, тазобедренного и голеностопного сустава. Заболевание проявляется незначительными болями в суставе. Со временем боли усиливаются. После формирования суставной мыши возникают блокады, замыкание и похрустывание в пораженном суставе. На начальных стадиях у детей достаточно эффективно консервативное лечение. После отделения участка хряща необходима операция.

Общие сведения

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) – достаточно редкое заболевание, сопровождающееся отделением участка хряща и перемещением его в полость сустава с образованием «суставной мыши». В основе процесса лежит асептический некроз. Чаще всего страдает коленный сустав (хрящ отделяется от мыщелка бедренной кости), но возможно и поражение других крупных и средних суставов конечностей.

Болеют преимущественно молодые спортсмены. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако подавляющее число пациентов – люди, не достигшие 50 лет. Еще один вариант болезни – ювенильный рассекающий остехондрит, который развивается у детей младше 9-10 лет. Многие специалисты полагают, что рассекающий остеохондрит у детей и у взрослых – это два разных заболевания со сходными симптомами, поскольку прогноз в этих случаях сильно отличается. У детей болезнь заканчивается полным выздоровлением. У взрослых дефект хряща не восстанавливается, а посттравматический артроз может развиться даже после квалифицированного, адекватного лечения, включающего в себя операцию по удалению суставной мыши.

Причины

Большинство специалистов полагает, что причиной развития болезни являются незначительные повторные травмы, обусловленные интенсивными физическими нагрузками. Однако в ряде случаев болезнь возникает у людей, которые не имеют отношения к спорту, и при отсутствии других факторов риска. Если заболевание развилось без видимых причин, такую форму рассекающего остеохондрита называют криптогенной.

Патогенез

В норме суставные поверхности костей покрыты плотным, упругим и гладким гиалиновым хрящом. Это позволяет костям беспрепятственно скользить друг относительно друга при движениях. При рассекающем остеохондрите в небольшом сосуде, питающем участок кости, возникает тромбоз. Питание расположенного над этим участком хряща нарушается, формируется зона асептического некроза.

Со временем некротизированный хрящ отслаивается и попадает в сустав, образуя «суставную мышь» - свободно лежащее внутрисуставное тело, которое перемещается по суставу и, попадая между поверхностями костей при движениях, может вызывать блокады. Поврежденный участок теряет свою гладкость, становясь причиной перегрузок и дальнейшей травматизации сустава. В результате может развиться остеоартроз .

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют четыре стадии заболевания:

• 1 стадия – дискомфорт и неясные незначительные боли без четкой локализации. На рентгенограмме выявляется овальное некротизированное тело, отделенное полоской просветления от здоровой кости.
• 2 стадия – умеренные боли в суставе, явления синовита. Полоса просветления на рентгеновских снимках становится шире. Целостность замыкательной пластинки на поврежденном участке нарушается.
• 3 стадия – боли, похрустывание и «заедание» сустава. Возможны блокады. На рентгенограммах выявляется некротизированный участок, частично отделившийся от кости.
• 4 стадия – боли усиливаются, однако блокады становятся более редкими. Отмечается нарастание синовита . На рентгеновских снимках обнаруживается полностью отделившееся внутрисуставное тело.

Симптомы рассекающего остеохондрита

Симптомы болезни одинаковы и у детей, и у взрослых пациентов. Вначале в суставе появляется незначительная ноющая боль или неприятные ощущения, усиливающиеся при нагрузке и движениях. Со временем боли усиливаются, возможен небольшой отек и нерезкая болезненность при пальпации. После того, как некротизированный участок отслоился и превратился в суставную мышь, пациенты начинают предъявлять жалобы на хруст и ощущение «заедания» при движениях, обусловленные наличием препятствия при движениях суставных поверхностей друг относительно друга. Возможны блокады – состояния, при которых сустав во время движения «заклинивает». Блокада сопровождается резкой острой болью, движения невозможны.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента, данных физикального обследования и дополнительных исследований. Самым доступным, недорогим и, как следствие, популярным способом инструментальной диагностики является рентгенография . В ряде случаев участок некротизированной кости виден на рентгенограмме. Однако следует учитывать, что область некроза невелика в ряде случаев может не отображаться на снимках. Поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме не является основанием для исключения диагноза рассекающий остеохондрит. Альтернативными, более точными способами инструментальной диагностики являются радиозотопное сканирование костей, КТ сустава и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявлять расслаивающий остеохондрит на самых ранних стадиях.

Лечение рассекающего остеохондрита

Лечение рассекающего остеохондрита осуществляется врачами-ортопедами и может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор тактики лечения осуществляется с учетом формы и стадии рассекающего остеохондрита.

Консервативное лечение

Консервативная терапия более эффективна при ювенильной форме болезни, ее целью является стимуляция восстановительных процессов в пораженной области. Длительность лечения составляет 10-18 месяцев. На это время врачи рекомендуют больному полностью исключить повышенную нагрузку на сустав (в том числе отказаться от занятий спортом).

Первые два месяца пациент ходит, используя костыли. Комплексное консервативное лечение включает в себя сосудистые препараты и лекарственные средства, улучшающее питание и стимулирующее процессы восстановления суставного хряща. После уменьшения болевого синдрома в курс лечения включают лечебную физкультуру.

В ходе терапии для контроля над ходом восстановительных процессов пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. При необходимости план терапии корректируют с учетом полученных данных. В 50% случаев консервативная терапия при ювенильной форме заболевания оказывается неэффективной. По показаниям больным предлагают хирургическое лечение. При развитии рассекающего остеохондрита у взрослых консервативная терапия не обеспечивает необходимого результата. Практически единственным способом лечения этой формы заболевания остается операция.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится после отделения участка хряща и формирования свободного внутрисуставного тела. В ходе операции суставная мышь удаляется либо, если дефект суставной поверхности находится в функционально важной зоне, фиксируется специальными металлическими фиксаторами. Основной целью при этом является восстановление конгруэнтности сустава. Кроме того, для восстановления суставной поверхности может использоваться аллотрансплантат (кусочек трупной кости, обработанной с применением специальной технологии).

В настоящее время разрабатываются и постепенно внедряются в клиническую практику новые методики хирургического лечения рассекающего остеохондрита, в том числе – туннелизация кости с последующим введением жидкости, способствующей восстановлению хрящевой и костной ткани, а также имплантация в пораженную зону собственных хрящевых клеток пациента, взятых на другом участке.

Болезнь Кёнига или рассекающий (отсекающий) остеохондроз (остехондрит) - заболевание при котором участок хряща, покрывающий кости, постепенно отслаивается и может даже полностью отделиться от кости. Если участок хряща отделится от кости, то он станет свободно перемещаться по коленному суставу, мешая движениям. Представьте, что в коробке передач автомобиля свободно болтается, например, гайка. Конечно же, в таком случае нормальная работа механизма невозможна. Отделившийся от кости участок хряща называют свободным внутрисуставным телом или суставной мышью. Вообще болезнь Кёнига - самая частая причина свободных внутрисуставных тел или так называемых суставных мышей. Другими распространенными причинами появления свободных внутрисуставных тел в коленном суставе или суставных мышей могут быть синовиальный хондроматоз, остеофиты, переломы суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывы менисков.

Анатомия

Прежде чем говорить о причинах болезни, вариантах ее течения и о способах лечения, давайте кратко опишем анатомию коленного сустава. Коленный сустав - не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Бедренная кость имее два расширяющихся костных выступа - мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis - наружный), а внутренний - медиальным (от латинского слова medialis - внутренний). Большеберцовая кость тоже имеет два мыщелка, но болезнь Кёнига возникает только на мыщелках бедренной кости.

Соприкасающиеся друг с другом в коленном суставе поверхности костей покрыты гладким (гиалиновым) хрящом, который облегчает скольжение поверхностей друг относительно друга. Ксоть и хрящ - совершенно разнородные ткани, но они достаточно прочно соединены друг с другом. Место соединения кости и хряща называют субхондральным слоем, то есть похрящевым. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, а его питание осуществляется за счет диффузного проникновения питательных ввеществ из кости и из синовиальной жидкости, которая располагается в небольшом количестве внутри сустава.

Рассекающий остеохондроз или остеохондрит (по латыни и в англоязычной литературе это заболевание называют osteochondritis dissecans) имеет давнюю историю. Еще французский хирург Ambroise Pare в 1840 году описал случай удаления из коленного сустава свободных внутрисуставных тел, которые, скорее всего, являлись следствием рассекающего остеохондроза. В 1870 году Сэр James Paget описал причину появления отслаивающихся участков хряща в коленном суставе, назвав ее "немым некрозом". В 1888 году немецкий хирург Franz König, обнаружил, что свободные внутрисуставные тела в коленном суставе образуются в результате отслойки хряща с мыщелков бедренной кости без какой-либо травмы. Franz König называл эти остлоившиеся участки хряща артрофитами (arthrophytes) или двигающимися телами (corpora mobile) и считал, что причиной отслойки является воспаление. Поэтому Franz König предложил называть болезнь, которая приводит к появлению этих свободных внутрисуставных тел рассекающим отсеохондритом (osteochondritis dissecans, osteo - кость, chondr - хрящ, itis - воспаление, dissecans - отслаивающий), т.е. воспалительным заболеванием. Позже, в 1960 году ученые не обнаружили воспалительных клеток в месте болезни, но болезнь в качестве признания заслуг Franz König продолжают и в наши дни называть "воспалительным" словом остеохондрит, а иногда и саму болензь называют именем Кёнига.

Сейчас истинные причины болезни Кёнига неизвестны. Существует много теорий, ни одна из которых не дает исчерпывающего объяснения: ишемическая (недостаточное поступление крови из кости к хрящу), повторяющиеся микротравмы, наследственная предрасположенность, патологии эпифиза, эндокринные нарушения, добавочные центры оссификации (окостенения), нарушения роста костей, остеохондральные переломы, анатомические особенности строения коленного сустава, врожденная патология субхондрального слоя и др.

Чаще всего болезнь Кёнига возникает в коленном суставе, но она может возникнуть и в других суставах: в локтевом, в голеностопном, в тазобедренном и в других суставах.

В случае болезни Кёнига в коленном суставе она поражает только мыщелки бедренной кости или надколенник (коленную чашечку). В 77% случаев поражается хрящ внутреннего (медиального)мыщелка бедренной кости, в 17% случаев страдает хрящ наружного (латерального) мыщелка бедренной кости и в 6% случаев заболевание затрагивает хрящ надколенника.

Частота локализации болезни Кёнига в коленном суставе по данным Heffi и соавторов

Болезнь Кёнига чаще встречается у мужчин, в два раза чаще, чем у женщин. Принципиально выделяют ювенильную (детскую, подростковую) и взрослую формы заболевания. Ювенильная форма заболевания хорошо лечится и дает отличные результаты, а взрослая - лечится сложнее и дает худшие результаты.

Ювенильная форма встречается у детей старше пяти лет, чаще в возрасте 11-18 лет. Взрослая форма может встречаться до 50-летнего возраста (позже - крайне редко).

Отличия в заболевании у взрослых и у подростков настолько значительны, что некоторые ученые даже рассматривают ювенильную форму болезни Кёнига вариантом нормального роста кости, что подтверждается частым двусторонним характером заболевания, затрагивающим оба коленных сустава и заканчивающимся полным выздоровлением. Впрочем, спонтанное выздоровление возможно и у взрослых. Кроме того, существует теория о том, что взрослая форма является следствием ювенильной.

В последние 10 лет в связи с более широким применением артроскопии и магнитно-резонансной томографии рассекающий остеохондроз, вероятно, стали диагностировать чаще.

Заболевание имеет стадийность, т.е. постепенно прогрессирует, и, если течение заболевания не будет прервано хирургической операцией, другим вариантом лечения или если не произойдет спонтанное, т.е. внезапное и беспричинное выздоровление, участок некротизированного субхондрального слоя и покрывающего его хряща отделится и появится свободное внутрисуставное тело, а на месте оторвавшегося фрагмента образуется участок "голой" кости.

Выделяют четыре стадии заболевания. При первой, начальной стадии заболевания хрящ в месте поражения становится более мягким, но он не имеет четких границ. Вторая стадия характеризуется появлением отчетливых границ повреждения хряща, но хрящ остается неподвижным. При третьей стадии фрагмент хряща уже сдвигается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, но остается связанным с ним, а при четвертой стадии заболевания фрагмент хряща и субхондральной кости полностью отслаивается и начинает свободно перемещаться в полости сустава.

Симптомы

Проявление болезни Кёнига зависит от ее стадии и локализации. На ранних стадиях заболевания возникает тупая, ноющая боль, которая может усиливаться при нагрузке, движениях. В суставе возникает выпот, т.е. большое количество синовиальной жидкости. Такое состояние называют синовитом. Если болезнь Кёнига поражает надколенник, то боль преимущественно расположена в переднем отделе коленного сустава, под надколенником (коленной чашечкой).

Отек правого коленного сустава (синовит). Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено

На ранних стадиях болезни Кёнига по жалобам очень сложно определить причину боли, поскольку такие же симптомы могут встречаться и при многих других причинах болей в коленном суставе. Если произойдет отделение хряща, т.е. заболевание перейдет в четвертую стадию, то свободное внутрисуставное тело может служить механическим препятствием движениям - могут возникнуть блоки в суставе, ограничение движений, резко усиливающаяся боль в определенном положении. Эти сипмтомы очень похожи на признаки разрывов менисков коленного сустава.

В некоторых случаях, особенно если коленный сустав худой, свободно перемещающийся по коленному суставу фрагмент хряща с субхондральным слоем кости попадает в боковые фланги коленного сустава, и тогда его порой удается прощупать пальцами.

Поскольку на месте отделившегося участка хряща будет голая кость, то в суставе будет продолжаться воспаление, которое проявляется отеком (синовитом).

При ходьбе пациент с болезнью Кёнига часто старается разворачивать ногу наружу: в таком случае нагрузка на внутренюю часть сустава, где чаще возникает болезнь Кёнига, снижается. Этот признак называют симптомом Уилсона (Wilson), и он может встречаться при любой стадии болезни. Точно также при любой стадии болезни Кёнига возможна и хромота.

Если заболевание протекает длительно, то хромота приводит к снижению амплитуды движений в коленном суставе и атрофии четырехглавой мышцы бедра (бедро становится более худым).

В 25-30% случаев, особенно у детей и подростков, заболевание носит двусторонний характер, т.е. поражает оба коленных сустава, что может направить врача по ложному диагностическому пути: часто в таком случае пытаются искать системные ревматологические заболевания. Учитывая частые случаи двустороннего характера болезни Кёнига врач должен осматривать оба коленных сустава независимо от того, оба сустава беспокоят больного или только один.

Диагноз

Диагноз болезни Кёнига может поставиьт только врач. Сначала он расспросит вас о том, как начиналось заболевание, когда и как проявлялись боли, как они прогрессировали. Затем он осматривает оба коленных сустава, выполняя специальные тесты, посзволяющие заподозрить болезнь Кёнига или другие причины болей в коленном суставе.

На ранних стадиях боезни Кёнига никаких специфичных признаков, позволяющих врачу с уверенностью говорить о болезни Кёнига не обнаруживается, поэтому важную роль играют дополнительные, инструментальные методы исследования, о которых мы поговорим ниже. При четвертой стадии заболевания врач может определить в суставе свободное внутрисуставное тело, но и этот факт не будет стопроцентно свидетельствовать оболезни Кёнига, посколькусвободные внутрисуставне тела в коленном суставе могут появиться и из-за других причин.

Лучевая диагностика. Начинают обследование с рентгенографии коленных суставов в задней прямой, боковой и чрезмыщелковой (туннельной) проекциях. Цель рентгенографии — исключить любую костную патологию, оценить состояние зон роста и определить локализацию очага и его размер. Конечно же, рентгенография нее показывает хрящи, но болезнь кёнига - это не только поражение хряща, но и подлежащего субхондрального слоя кости, который как раз хорошо виден на рентгене. Необходимо выполнять рентгенограммы обоих коленных суставов, поскольку у подростков иногда встречается вариант добавочной точки окостенения, который часто носит двусторонний характер, выглядит на рентгенограммах точно также, как и болезнь Кёнига, но на самом деле не является болезнью. Как правило добавочная точка окостененния может давать преходящие симптомы, которые самостоятельно проходят за 6-12 месяцев.

При первой стадии болезни Кёнига на рентгенограммах никаких значительных признаков не обнаруживается. Иногда можно увидеть так называемые признаки "компрессионного повреждения". При второй стадии заболевания появляется сам костный фрагмент, однако его границы выражены не по всей окружности - он остается прочно связанным с костью. При третьей стадии заболевания рентгенограммы показывают костный фрагмент, который имеет четкие границы по всей окружности, но сам фрагмент располагается в своем месте, т.е. он удерживается за счет хрящевого слоя. И, наконец, при четвертой стадии заболевания фрагмент мигрирует, а на его месте остается "дыра".

Рентгенограмма коленного сустава при болезни Кёнига. Слева - чрезмыщелковая (туннельная) проекция, справа - прямая проекция. На внутреннем мыщелке бедренной кости виден фрагмент с четкими краями. В данном случае фрагмент находится на своем месте, т.е. такая картина соответствует 3 стадии заболевания.

Некоторые ученые рекомендуют выполнять сцинтиграфию с технецием-99 (особый вид радионуклидного исследования), которая не только позволяет установить стадию заболевания, но и оценивать его в динамике. Врачу важно знать, прогрессирует или регрессирует заболевания, что во много определяет тактику лечения. Например, если решено проводить безоперационное лечение, но виден прогресс заболевания, то, возможно, имеет смыл псделать операцию и не ждать, когда произойдет полное отделение фрагмента. О лечении болезни Кёнига мы поговорим позже, но сейчас отметим, что в силу ряда организационных причин сцинтиграфия используется при диагностике болезни Кёига крайне редко.

Часто проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), даже если диагноз подтвердился на рентгенограмме. МРТ позволяет определить размер очага, состояние суставного хряща и субхондральной кости, распространенность отека костного мозга (повышенной интенсивности сигнала), усиление сигнала под фрагментом и наличие свободного тела в суставе. Кроме того, МРТ позволяет оценить и другие структуры сустава (мениски, связки, синовиальные складки и т.д.). Кроме того, МРТ тоже позволяет оценивать динамику заболевания, как и сцинтиграфия.

УЗИ и другие методы диагностики при болезни Кёнига малоинформативны.

Лечение

Лечение болезни Кёнига зависит от возраста пациента и стадии заболевания. У молодых пациентов с незакрытыми зонами роста (обычно моложе 20 лет) достаточно часто (около половины случаев) успешно консервативное , т.е. безоперационное лечение. Его принцип состоит в том, чтобы дать покой суставу, что приведет к регрессу заболевания.

Консервативное лечение показано детям с открытыми зонами роста и неподвижным костно-хрящевым фрагментом. Цель консервативного лечения — добиться заживления до закрытия эпифизарной зоны роста, предупредив тем самым деформирующий остеоартроз. Консервативное лечение оправданно, даже если с момента закрытия эпифизарных зон роста прошло не более 6—12 мес. Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности. Нет единого мнения, нужна ли при этом иммобилизация (обездвиживание) с помощью гипсовой повязки или ортеза. Существуют и специальные ортезы, разгружающие внутренний отдел сустава, где чаще локализуется болезнь Кёнига. Принцип консервативного лечения — сохранить такой уровень повседневной активности, который не вызывает боли.

Необходимо, по крайней мере, исключить или уменьшить (с помощью костылей) нагрузку на ноги в течение 3—6 недель или до исчезновения боли. Примерно с интервалом 6 недель повторяют рентгенологическое исследование. Если нет боли, можно приступить к лечебной физкультуре, для начала — к легким упражнениям для четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра. Если в течение этого периода (не менее 3 месяцев с момента постановки диагноза) симптомы не возобновляются, можно вводить более высокие нагрузки, например бег или прыжки. Появление малейших симптомов или боли либо малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза по данным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

1) сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;

2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;

3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;

4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Т.е. операция показана у взрослых вне зависмимости от стадии заболевания. Консервативное лечение при болезни Кёнига имеет очень мало шансов на успех - заболевания все равно будет прогрессировать и рано или позно фрагмент хряща с подлежащей костью отделится.

Вариант хирургического лечения определяется стадией заболевания. Принципиально есть два варианта: фиксировать фрагмент обратно и удалить его, а в месте, откуда он отделился, выполнить хондропластику, т.е. попытку восстановления хряща. К хондропластике относятся: туннелизация, мозаичная хондропластика, надкостничные трансплантаты, системы хондрогайд и их аналоги.

При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание (туннелизация) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды. Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80—90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50—75% больных с закрытыми зонами роста. Эта операция может выполняться артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

Метод туннелизации с успехом применяется и при небольших фрагментах, разщмером менее одного сантиметра, даже если они полуподвижны или уже отделились.

При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов либо гвоздей. К сожалению, такая фиксация не всегда успешна (примерно в 10-20% случаев). Эта операция также может быть выполнена артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

Фиксация фрагмента при болезни Кёига винтом Герберта

При крупных фрагментах простое их удаление давало неважные результаты: по рентгенологическим данным, быстро прогрессировал остеоартроз. При фрагментах площадью больше 2 квадратных сантиметров высверливание или метод микропереломов, требующие закрытия дефекта волокнистым хрящом, также давали плохие результаты. Кроме того, результаты ухудшаются со временем, о чем говорит нарастание рентгенологических изменений. При крупных фрагментах пробовали проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков (мозаичная хондропластика) и имплантацию культуры собственных хондроцитов. Существуют и методики хондрогайд, Отдаленные клинические результаты у молодых людей были успешными более чем в 90% случаев. Тем не менее необходимы более крупные исследования с более длительным сроком наблюдения.

Мозаичная хондропластика. Из малонагружаемых участков мыщелков бедренной кости берут несколько блоков хряща с костью, которые пересаживают в область дефекта

Удаление свободных внутрисуставных тел. Отделившийся фрагмент без сомнений удаляют в том случае, если его размер меньше 2 квадратных сантимтетров или оно само по себе фрагментировано, имеет небольшую костную основу. Более крупные тела могут быть рефиксированы винтом к своему месту. Однако в случае, если надежда на их приживление невелика, то их все равно лучше удалить, а место, откуда отделился фрагмент, заполнить системами типа хондрогайд или выполнить мозаичную хондропластику.

Основное осложнение болезни Кёнига - артроз коленного сустава. Вероятность развития артроза коленного сустава зависит от локализации болезни Кёнига, размеров фрагмента, успешности, своевременности и адекватности проведенного лечения. Однако артроз может развиться несмотря на адекватное и своевременное лечение. В зависимости от размеров и локализации повредждения артроз коленного сустава развивается в 5-40% случаев.

Упражнения по реабилитации после хондропластики коленного сустава вы можете посмотреть на нашем сайте в режиме видеороликов (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации.

В 1887 году на основе множественных исследований Франц Кёниг (Franz König) обнаружил специфический процесс отграничения костной ткани эпифизов длинных губчатых костей и тел губчатых костей, названный им «osteochondritis dissecans» – рассекающий остеохондрит. Заболевание было впоследствии названо именем автора. Сейчас кроме термина «болезнь Кенига» или рассекающий остеохондрит используются следующие: остеохондропатия Кенига, остеохондрит Кенига, диссецирующая остеохондропатия. По Кенигу, в основе этого явления лежит т. н. «травматический некроз» – образование дефекта клиновидной формы в эпифизах трубчатых костей в результате омертвления участка костной ткани, но не суставного хряща.

При болезни Кенига чаще всего поражается коленный сустав, затем – плечевой, локтевой, грудинно-ключичный; а также тела позвонков. Причиной возникновения болезни Кенига является острая либо хроническая травма. Травматизация провоцирует нарушение кровоснабжения локального участка кости, вследствие чего возникает некроз, а затем (но не всегда) – патологический перелом вдавленного, или импрессионного, характера. Участок костной ткани впоследствии отграничивается от окружающей ткани эпифиза соединительнотканной прослойкой, теряет связь с эпифизом и отделяется от него — формируется костный секвестр. В итоге в эпифизе образуется дефект, а омертвевший участок кости выходит в полость сустава. Этот кусочек кости, болтающийся внутри сустава, носит забавное название «суставная мышь». Суставная мышь может спровоцировать симптоматику ущемления.

Симптомы болезни Кенига коленного сустава

Наиболее часто рассекающий остеохондрит коленного сустава встречается у молодых людей, чаще у мужчин, чем у женщин, занятых физическим трудом, спортом. Для болезни Кенига не характерно острое начало. Развитие болезни провоцирует острая или хроническая травма при занятиях спортом – футболом, паэурлифтингом, единоборствами. Появляются и постепенно нарастают боли в суставе, которые носят тянущий либо ноющий характер. Внешне область сустава может выглядеть отечной. Ограничены движения в суставе. При УЗИ, КТ или МРТ можно обнаружить увеличение количества жидкости в суставной сумке и сам участок некроза непосредственно (при КТ или МРТ).

На стадии отторжения секвестра пациент испытывает сильную, «кинжальную» боль в суставе, спровоцированную резким непривычным движением или травмой, которая провоцирует высвобождение некротического участка из его костного ложа в эпифизе. Может возникнуть симптом ущемления, при котором конечность остается фиксированной под определенным углом, значительно снижается подвижность в суставе.

Как выглядит рассекающий остеохондрит на рентгенографии, КТ И МРТ

Для рассекающего остеохондрита коленного сустава характерна специфическая рентгеновская картина. В подавляющем большинстве случаев поражается эпифиз бедренной кости, а именно его медиальный мыщелок. Вблизи зоны прикрепления задней крестообразной связки появляется дефектный участок, обусловленный асептическим некрозом. Структура губчатого вещества на данном участке не прослеживается, контуры его обычно ровные, достаточно четкие.

Рентгенологические признаки болезни Кенига при рентгенографии коленного сустава: имеется ниша в медиальном мыщелке бедренной кости.

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости, КТ-исследование. Стрелкой отмечен дефектный участок мыщелка бедренной кости в виде ниши, внутри которой находятся фрагменты некротически измененной костной ткани — секвестра. Показаны размеры секвестра.

Рентгенограмма и КТ при рассекающем остеохондрите надколенника. Цифрой 1 отмечен дефект обращенной к бедру части надколенника, 2 – внутрисуставное свободное тело (суставная мышь).

Болезнь Кенига, МРТ коленного сустава, Т1- и Т2-взвешенные последовательности. Дефектный участок в эпифизе бедренной кости в типичном месте, отграниченный зоной остеосклероза. Избыточное количество жидкости в полости сустава.

Стадии рассекающего остеохондрита по С. А. Рейнбергу

1) Некроз губчатого вещества эпифиза, замыкательной пластинки. Омертвения суставного гиалиновго хряща при этом не происходит, участок некроза имеет субхондральную локализацию. На рентгенограммах и при компьютерной томографии омертвевший участок не отличается от патологически не измененного губчатого вещества. МРТ более достоверно выявляет некроз на этой стадии путем изменения сигнала от омертвевшего участка.

2) Перелом (возникает не всегда). Вследствие перестройки структуры омертвевшего участка, уменьшения количества полноценных элементов костной ткани на единицу объема, кость становится неполноценной и не способна выдерживать прежние нагрузки. В результате возникает перелом сдавливание пораженного участка.

3) Отграничение некротического участка. От окружающей живой костной ткани вглубь омертвевшей зоны внедряются соединительнотканные тяжи, от хрящевой ткани –хрящевые «островки». Вблизи зоны некроза образуются разнокалиберные полости. На КТ, МРТ и рентгенограммах можно увидеть светлую полоску, отграничивающую данной очаг от мыщелка. Тень некротизированного участка принимает форму чечевицы или двояковыпуклой линзы.

4) Отторжение — на этой стадии некротические массы выходят в полость сустава, образуя суставную мышь. Этот секвестр можно обнаружить в полости сустава при УЗИ, КТ, МРТ, обычно он располагается в одном из заворотов, где его можно иногда прощупать руками. В мыщелке при этом образуется ниша, отграниченная склеротическим ободком.

5) Репарация- восстановление структуры ткани кости за счет метаплазии проникших в нее соединительнотканных тяжей со стороны костной ткани и хрящевых островков со стороны гиалинового суставного хряща. В нише может образоваться типичная губчатая ткань. Репарация также происходит не у всех пациентов.

Дифференциальная диагностика болезни Кенига

Заболевание	Отличительные признаки
Хондроматоз	При хондроматозе не удается выявить типичную «нишу» в эпифизе бедренной или большеберцовой кости, хондромные тела имеют форму «фасолины», количество их может достигать 10 и более, в то время как при остеохондропатии Кёнига секвестр единичный.
Деформирующий остеоартроз	Отломки остеофитов и участки оссификации связок могут симулировать внутрисуставные свободные тела, но они имеют неправильную форму, заостренные края. Дефект мыщелка также не удается обнаружить.
Болезнь Гоффа	При болезни Гоффа изменяется структура инфрапателлярного или супрапателлярного жирового тела, оно становится плотным и может привести к возникновению симптомов ущемления, так же, как и при остеохондропатии Кёнига. При МРТ и КТ можно с высокой степенью достоверности отличить уплотненное жировое тело от суставной «мыши», на рентгенограммах главным отличительным признаком станет отсутствие «ниши».
Внутрисуставной перелом	Суставная «мышь» травматического характера имеет неправильную форму, неровные края. Не удается выявить типичную «нишу».
Ошибки интерпретации нормальной анатомии сустава	Иногда неопытный врач может принять за внутрисуставное свободное тело на рентгенограммах сесамовидную кость в сухожилии икроножной мышцы – fabella. С «нишей» в латеральном мыщелке бедренной кости можно спутать хорошо выраженную у некоторых пациентов подхрящевую «светлую» зону – вариант нормальной анатомии сустава.

Второе мнение при болезни Кенига

Оперативное лечение при болезни Кенига показано только в отдельных случаях, когда есть угроза развитию деформирующего артроза и других осложнений. Чтобы понять, в каких случаях можно обойтись без операции, нужен самый внимательный подход к анализу снимков рентгенографии, МРТ и КТ. Поэтому желательно не просто сделать КТ или МРТ-исследование, но и проконсультировать снимки у опытного специалиста. Такая консультация поможет уточнить стадию процесса, более точно определить размеры и локализацию пораженного участка кости, точнее оценить хрящ и мягкие ткани сустава.

Сегодня заказать Второе мнение по КТ или МРТ коленного сустава можно не выходя из дома. Через 24 часа после загрузки снимков в Национальную телерадиологическую сеть вы получите подробное официальное описание исследование с рекомендациями по дальнейшим обследованиям. Это описание будет составлено специализированными врачами-диагностами из профильных центров, которые предметно занимаются травматологией и ортопедией. Это поможет вам избежать врачебных ошибок и более ответственно подойти к лечению.

Василий Вишняков, врач-радиолог