Как правильно делать торакоцентез у животных. Торакоцентез техника выполнения. Какие методы дренирования бывают

Случаи выпота в плевральную полость разной этиологии, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, у кошек в ВЦ ДоброВет регистрируют нередко, поэтому торакоцентез у кошек имеет неоценимое значение в лечении и диагностике.

Торакоцентез (плевроцентез) – процедура, которая заключается в проколе пристеночного листка плевры через грудную стенку и выполняется с лечебной или диагностической целью.

Через плевральный прокол выполняется аспирация жидкости или воздуха, что стабилизирует лёгочную функцию. При необходимости постоянной аспирации (в случае повторного скопления воздуха после аспирации, а также при пиотораксе) устанавливается дренаж.

Показания

Тяжёлая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс-синдром), вызванная скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. У кошек - выраженная дыхательная недостаточность наблюдается при скоплении 50 мл жидкости или воздуха;

Уточнение этиологии плеврального выпота.

Противопоказания

Коагулопатии. При выраженной дыхательной недостаточности торакоцентез выполняется, невзирая на риски, по жизненным показаниям, с предварительной коррекцией гемостатических показателей (витамин К, переливание плазмы).

Диагностическое значение

Подготовка к рентгенографическому исследованию в следующих случаях:

Затруднение визуализации органов грудной полости вследствие плеврального выпота (часто встречается при лимфосаркоме переднего средостения и разрыве диафрагмы);

Невозможность выполнить рентгенографию в вентродорсальной проекции (кошек с диспноэ нельзя укладывать на спину). После процедуры можно провести полноценное рентгенографическое исследование;

Исследование - визуальное, биохимическое (содержание белка), цитологическое, бактериологическое - аспирационного биоптата позволяет выявить истинный хилоторакс и предварительно диагностировать следующие заболевания:

Экссудативный плеврит;

Лимфосаркома переднего средостения;

Карцинома лёгких;

Приобретённые кардиопатологии;

Разрыв диафрагмы;

Инфекционный перитонит кошек.

Подготовка животного

Общий наркоз чаще всего противопоказан, седация может быть обеспечена кислородной ингаляцией, может использоваться местная анестезия;

Область перкуссии и прокола выстригается и стерильно обрабатывается.

Техника

Общие сведения:

При пневмотораксе положение животного лёжа на боку, при выпоте – сидя, стоя, лёжа на груди;

Прокол осуществляется со стороны максимального скопления жидкости (данные рентгенографии, перкуссии). Если жидкость распределена равномерно, предпочтительнее с правой стороны;

Пункция проводится в седьмом-восьмом межреберье (при пневмотораксе дорсальнее, при выпоте - вентральнее) с каудальной стороны межрёберного пространства во избежание повреждения сосудов и нервов;

После введения в плевральное пространство игла устанавливается параллельно стенке грудной полости во избежание ятрогенной травмы лёгких;

При аспирации недопустимо засасывание ткани лёгких в иглу;

Если после аспирации при пневмотораксе через 20-30 минут наблюдается повторное развитие клинических признаков дыхательной недостаточности, торакоцентез проводится снова. После 3 и более повторов показан дренаж;

При пиотораксе показан дренаж ввиду сложности эвакуации вязкой жидкости через иглу.

Осложнения

Ятрогенный пневмоторакс;

Ятрогенный гидроторакс в связи с повреждением межрёберных сосудов или грудной артерии;

Ятрогенная травма лёгких.

Осложнения случаются редко, если процедура проводится с соблюдением всех правил.

Ветеринарный центр "ДоброВет"

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Дренирование плевральной полости (торакоцентез) – это процесс введения специальной дренажной трубки через небольшой хирургический разрез. Назначается для удаления излишков жидкости и воздуха из плевральной полости.

Показания к плевральному дренированию

Основным показанием к дренированию является повреждение грудного отдела, из-за чего в плевральной полости начинает скапливаться гной, кровь или экссудат. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства. В таком случае дренажная трубка находится в грудине до тех пор, пока жидкость не исчезнет полностью.

Введение дренажной трубки может потребоваться также при наличии таких факторов:

• скопление воздуха между лепестками плевры;
• эмпиема (скопление гноя);
• плевральные выпоты злокачественного характера;
• доброкачественные плевральные выпоты (обильные или повторные);
• пневмоторакс и гидроторакс.

Техника забора пункции

Для забора пункции врач усаживает пациента на перевязочный стол. Больной помещает ноги на специальную подставку, а туловищем опирается на стул. Рука, находящаяся со стороны манипуляции, закидывается на противоположное предплечье.

На протяжении всей манипуляции врач находится в стерильных перчатках и маске. В первую очередь он обезболивает место прокола, как и при обычной операции. Предварительно пациенту проводится проба на анестезирующий препарат, чтобы исключить аллергическую реакцию. Важно заметить, что обезболиваются не только кожные покровы, но и подкожная клетчатка с межреберными мышцами.

Далее, с помощью шприца производится . Выполняют её на участке, который находится чуть выше верхнего края ребра. Игла вводится очень аккуратно, пока полностью не пройдёт сквозь межреберные ткани. Когда специалист перестаёт ощущать сопротивление иглы при давлении, значит, она достигла назначенного места.

Позиция прокола должна соблюдаться в точности, иначе существует вероятность повреждения артерии. После этого врач медленно отводит поршень шприца, чтобы проверить наличие жидкости в полости.

Следующий шаг – проверка плевральной полости на наличие воздуха. Манипуляция прокола повторяется с помощью стерильной иглы. На насадке закрепляется специальный прибор для определения давления – манометр. Если шкала выдаёт показатели ниже атмосферного давления, значит, отклонений от нормы нет. В противном случае пациент подготавливается к дренированию.

Если во время пункции в шприце оказалась жидкость, тогда производится дренаж. На месте укола врач делает скальпелем небольшой разрез, ширина которого не превышает 1 см. Затем вращательными движениями специалист вводит троакар, после чего извлекает его стилет, а в гильзу запускает дренажную трубку. Чтобы исключить попадание воздуха, на обратной стороне она переживается специальным зажимом.

Срезанным концом трубка запускается через тубус, чуть выше которого находятся два несимметричных боковых отверстия. Делать это нужно очень осторожно, чтобы исключить попадание верхнего прокола в плевральную полость.

Все вышеописанные манипуляции проводятся очень быстро, чтобы не допустить попадание воздуха в камеру плевры. Инструменты должны быть простерилизованы и подготовлены заранее, при проведении торакоцентеза все они находятся под рукой у специалиста. Когда дренажная трубка введена на необходимую глубину, окружающая ткань закладывается специальным швом, который обеспечивает герметичность области ввода.

Очень аккуратными движениями специалист извлекает тубус, придерживая при этом трубку, чтобы она не потеряла своё положение. Жидкость, которая появляется в катетере, свидетельствует о правильности данной процедуры.

Подсоединение аспирационной установки

Дальнейшие действия направлены на подсоединение аспирационной установки, в качестве которой используют:

• систему Субботина-Пертеса;
• электрический отсос с водяной подачей.

С помощью пластыря обеспечивается герметичность всех элементов. Проведение дренажа таким методом способствует снижению давления в плевральной полости. По окончании действия обезболивающего препарата, анестетик вводится повторно.

Для выведения дренажа необходимо немного ослабить швы. Пациент во время данной манипуляции задерживает дыхание. Ослабленным швом затягивается зона воздействия, после чего на неё фиксируется специальная повязка.

Плевральное дренирование при пневмотораксе

Пневмоторакс возникает в результате разрыва альвеол, что происходит в верхних долях лёгких. Чаще всего такое состояние встречается среди молодого населения. Развивается вследствие травмы грудного отдела.

Эмфизема плевральной полости или кислородное голодание является крайне тревожными симптомами, при первых же их проявлениях выполняется дренирование. Важно отметить, что проявления эмфиземы и скопление экссудата являются ключевыми показаниями к плевральному дренажу. Дренирование позволяет сохранить низкое давление и откачать экссудат из плевральной полости после хирургического вмешательства. Если лёгкие при этом не задеты, внедряют одну дренажную трубку, в противном случае – две.

Порядок действий

Дренирование начинается с подготовки двух дренажных трубок с отверстиями, которые на конце имеют специальные срезы. Врач усаживает пациента, наклоняет его корпус немного вперёд, фиксирует положение с помощью стула или любого другого предмета. Забор пункции производится на участке 4-го межреберья. Её консистенция определяет тип катетера, который будет использоваться при манипуляции:

• при наличии воздуха используют небольшие трубки;
• слизь удаляется средним катетером;
• для вытяжки кровяных сгустков и гноя используют большие трубки.

Если суточный отвод не превышает 100 мл, наружный конец трубки опускается в ёмкость с водой. Затем пациент делает глубокий вдох и медленный выдох, а специалист тем временем вытягивает трубку. К месту ввода прикладывается марля, смоченная в масле.

Применение активного дренирования способствует более эффективному выводу патологического содержимого. В основе его действия – уменьшение давления на конце выводящей системы. Полный выход экссудата обеспечивается посредством принудительного откачивания. В плевральную полость вводится 1 или 2 катетера (из полихлорвинила или силикона) со стенозными отверстиями. При этом на стыке с тканями должна быть полная герметизация. Другой конец трубки подсоединяется к закрытой камере, где происходит разряжение давления. Функции камеры могут выполнять как ручные, так и автоматизированные устройства, например, водоструйный аппарат.

Какие методы дренирования бывают

Специалисты разных стран в течение длительного времени совершенствовали плевральное дренирование, разрабатывая новые методы его проведения. Современные подходы не только упростили задачу врачей, но и в значительной мере сократили время самой манипуляции:

• Закрытый вакуумный метод.
• Метод Субботина.
• Активная аспирация.

В медицинскую ёмкость набирают кипяченую воду и плотно закрывают резиновой крышкой. Процесс охлаждения жидкости сопровождается разряжением. При подключении к выводящему катетеру можно вытянуть до 180 мл экссудата.

Закрытый вакуумный метод

Суть заключается в откачивании воздуха из герметичной тары Шприцом Жане, после чего к ней подводится трубка. Важным условием данного метода является полная герметичность сосуда.

Метод Субботина

Для этого способа понадобятся 2 герметические ёмкости, которые будут фиксироваться одна над другой с помощью трубки. Из верхней вода будет поступать в нижнюю, увеличивая, таким образом, свободное пространство. Возникшее разряжение провоцирует вытягивание воздуха в верхнюю емкость, что способствует нормализации давления. На момент прокачки воздуха в нижнем сосуде давление временно понижается. Дренажная трубка проводится к одной из емкостей, за счёт чего до окончания переливания воды обеспечивается её стимуляция.

Активная аспирация

Это самый эффективный метод, который, помимо откачивания экссудата, способствует быстрейшему заживлению технологической раны. Активная аспирация предполагает соединение стеклянной трубочки с гибкой трубой. Последняя ведёт к водоструйному насосу. Откачка производится насосом, при этом манометр контролирует давление. По водяной струе определяют разряжение.

Какой мониторинг необходим пациентам с дренажной трубкой

У больных с дренажной трубкой или системой постоянного дренирования важно следить за пузырьками воздуха в ёмкости с водяным затвором. Их отсутствие говорит о том, что воздух удален полностью, а участок расправленного лёгкого перекрывает отверстия торакального катетера.

Если же во время вдоха пациента наблюдается периодическое появление пузырьков, это говорит о правильной работе дренажной системы и наличии пневмоторакса, который ещё сохраняется. Пробулькивание воздуха, которое отмечается при вдохе и выдохе, свидетельствует о попадании воздуха в систему. Это можно проверить:

При дренирование плевральной полости стоит отслеживать пробулькивание воздуха

• пережав трубку на выходе - если воздух после этого перестаёт поступать, скорее всего, утечка происходит в ней;
• зажим по трубке необходимо перемещать в направлении дренажа, постоянно наблюдая за наличием пузырьков;
• участок, на котором поступление воздуха прекращается, свидетельствует о дефекте катетера. В этом случае он сразу же заменяется;
• если воздух продолжает поступать даже после зажима трубки, речь идет о дефекте дренажной системы, которую необходимо заменить.

При проведении дренажа важно постоянно наблюдать за пациентом. В случае развития подкожной эмфиземы, необходимо сменить место введения катетера.

Какие могут быть осложнения после дренирования

Трудности могут возникнуть при утолщении плевры, во время введения трубки. Иногда специалисты наблюдают в плевральной полости скопление крови. Если же в последней присутствуют желеобразные включения, это чревато перегибом или закупоркой трубки. Кровоточащие раны после проведения дренажа также могут быть опасными.

Некоторые пациенты отмечают болевые ощущения по завершении дренирования. В медицине описаны случаи инфицирования при несоблюдении стерильности и правил проведения дренажа плевры. Особую осторожность необходимо соблюдать при плохой свёртываемости крови пациента. Важными осложнениями, которые могут возникнуть после дренирования, являются:

• подкожная эмфизема;
• неправильная установка трубки;
• кровоизлияние разреза;
• болевые ощущения;
• стороння инфекция.

Может наблюдаться отечность расправившегося лёгкого в результате попадания в него жидкости из капилляров. Стоит отметить, что процедура дренирования серьёзная, и требует максимальных навыков и внимания от медицинского персонала. Для её проведения необходим специальный набор стерильных инструментов.

Давление в плевральной полости ниже, чем атмосферное, поэтому наличие воздуха в ней специалисты проверяют с помощью манометра. Перед откачкой жидкости, если того требует случай, обязательно проводится пункция. Плевральный дренаж должен производиться только квалифицированным специалистом, в противном случае возможны серьёзные последствия.

4356 0

Щадящая методика дренирования патологических полостей в легких путем введения дренажа через троакар применялась давно . В последующем этот метод использовали преимущественно для лечения больных туберкулезом легких , а затем и острых нагноений легких, главным образом абсцессов. При лечении гангрены легких дренирование посредством торакоцентеза применяли редко. Так, Gross (цит. по А. Brunner, 1942), успешно лечил таким способом 3 больных гангреной легких, 3 из которых выздоровели, а у 1 сформировалась остаточная легочная полость. A. Brunner (1942) использовал дренирование торакоцентезом у 2 больных гангреной легких для подготовки к последующей пневмотомии.

В СССР метод дренирования через торакоцентез у больных абсцессами и гангреной легких впервые по предложению И. С. Колесникова был применен в госпитальной хирургической клинике ВМА им. С. М. Кирова в 1968 г. Предварительные результаты этого лечения были представлены в 1969 г. Л. С. Лесницким, а затем обобщены им в кандидатской диссертации (1970). В последующем появились многочисленные сообщения о применении этого метода у больных абсцессами легких и всего несколько сообщений о лечении торакоцентезом и дренированием больных гангреной легких. Так, В. Vainrub и соавт. (1978), добившись выздоровления всех 3 наблюдавшихся ими больных с ограниченной формой гангрены легких, предлагают дренирование торакоцентезом в этих случаях как альтернативу лобэктомии.

Е. Cameron, J. Whitton (1977) использовали дренирование посредством торакоцентеза вместо лобэктомии у 7 больных с ограниченной и распространенной формами гангрены легких, вызванной фридлендеровской палочкой. Толстый резиновый дренаж вводили в полость распада в легком через ложе ранее удаленного фрагмента ребра. Все больные выздоровели. Возражает против резекций легких у больных с ограниченной формой гангрены легких и П. М. Кузюкович (1978), который предлагает в таких случаях в качестве самостоятельного метода дренирование посредством торакоцентеза. Из 33 наблюдавшихся им больных выздоровели 14, у 6 процесс перешел в хроническую форму. Умерли 13 больных.

Полученные результаты нельзя считать удовлетворительными, тем более, что переход процесса в хроническую форму тоже нельзя назвать удачей. На целесообразность использования торакоцентеза и дренирования полостей легкого у больных гангреной с целью подготовки к резекции указали Е. А. Вагнер и соавт. (1980).

В группе наблюдавшихся нами больных с дренирования посредством торакоцентеза было начато лечение 23 больных гангреной легких. У 16 из них оно оказалось неэффективным, и в последующем эти больные подверглись резекциям легкого или пневмотомии. В 7 наблюдениях дренирование посредством торакоцентеза было единственным методом лечения (табл. 1).

Таблица 1

Дренирование полостей легкого посредством торакоцентеза у больных гангреной легких

Суть метода заключается в проведении в деструктивную полость дренажной трубки через троакар после предварительной пункции гнойника и торакоцентеза грудной стенки. Техника операции дренирования легочных гнойников через торакоцентез была разработана в нашей клинике Л. С. Лесницким. Она подробно описана в монографии И. С. Колесникова, В. С. Вихрнева «Абсцессы легких» (1973).

Чтобы обеспечить постоянное поступление гноя через дренаж, последний можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой, впитывающей гной, или соединить его с другой дренажной трубкой, опущенной под воду по Бюлау — Петрову. Можно использовать и вакуумное дренирование с небольшим разрежением, не превышающим 1,96-2,94 кПа (20-30 см вод. ст.). Необходимо подчеркнуть, что большое разрежение, создаваемое в деструктивной полости, может спровоцировать аррозиониое кровотечение.

Наиболее важным элементом дренирования гнойных полостей путем торакоцентеза является систематическая санация их через дренажную трубку антисептическими растворами. После введения первой порции раствора по реакции больного можно судить о состоянии денирующих гнойник бронхов. Если бронхи проходимы, сразу же появляется кашель и больной откашливает гнойную мокроту и вводимый раствор. Если кашель не появляется, значит бронхи непроходимы. В этом случае шприц отсоединяют от дренажа, больного просят покашлять, после чего введенный раствор вместе с гноем оттекает через дренаж. Дробными порциями в течение одного промывания используют около 200 мл раствора. Промывание полости следует продолжать до тех пор, пока последние порции оттекающего через дренаж раствора не станут прозрачными и не будут содержать гной. Следует следить за состоянием больного и в случае усталости или головокружения у него необходимо прекратить промывание полости.

Об эффективности проводимого лечения позволяют судить как изменения самочувствия и состояния больного, так и данные лабораторных и рентгенологических исследований. Часто в первые дни после операции количество отделяемой при кашле мокроты увеличивается, что свидетельствует о восстановлении проходимости дренирующих бронхов. Если в течение 5- 7 дней уменьшается количество гнойного отделяемого по дренажу и изменяется его характер, уменьшается количество и изменяется характер мокроты (нередко вначале зловонная и густая, она постепенно становится более жидкой, слизисто-гнойной, а затем слизистой без запаха), снижается температура тела и улучшается общее состояние больного, то дренирование путем торакоцентеза можно считать эффективным и целесообразно его продолжать.

Отсутствие улучшения общего состояния, сохраняющаяся лихорадка, обильное отделение гнойной мокроты, продолжающиеся патологические изменения лейкоцитов, рентгенологически определяемый уровень жидкости в полости, где находится дренаж, определяют необходимость в более широком дренировании - пневмотомии или резекции. Упорствовать в лечении больных гангреной легких дренированием с помощью торакоцентеза опасно, так как процесс в легком может начать прогрессировать и наиболее благоприятный момент для выполнения операции будет упущен.

При благоприятном течении процесса дренаж может быть удален, как только нормализуются температура тела и состав лейкоцитов, прекратится отделение гнойной мокроты и гноя через дренаж, а рентгенологическим исследованием будет установлено исчезновение воспалительной инфильтрации в окружности полости, уменьшатся ее размеры и будет отсутствовать в ней горизонтальный уровень жидкости, как это видно в приводимом наблюдении.

Больная З. 61 года поступила в клинику 13.08.68 г. с жалобами на слабость, боли в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой до 150 мл в сутки. Заболела остро 1 мес тому назад после переохлаждения. Через 1 нед с диагнозом «грипп» была госпитализирована в терапевтическое отделение, где вначале диагностировали правостороннюю верхнедолевую крупозную пневмонию. Лечили больную морфоциклином, однако состояние не улучшилось, появился зловонный запах при дыхании, а затем гнойно-гнилостная мокрота.

При поступлении в клинику состояние тяжелое. Высокая лихорадка (до 38,5 С). Отмечались выраженная бледность кожных покровов, истощение больной. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 18/12 кПа (135/90 мм рт. ст.). Над правым легким отмечались укорочение перкуторного звука, а при аускультации выслушивались ослабленное дыхание с амфорическим оттенком и многочисленные влажные хрипы. Анализ крови: Нb 90 г/л, эр. 3,1.10 в 12 степени/л, л. 8,4 10 в 9 степени/л, п. 19 %, с. 58 %, лимф. 15 %, э. 1 %, мои. 7 %. Общий белок 50 г/л. А/Г 0,4.

Рентгенологически 14.08.68 г. - огромная деструктивная полость с широким уровнем жидкости, занимающая почти всю верхнюю долю правого легкого. 15.08.68 г. произведено дренирование полости путем торакоцентеза из подключичной ямки (рис. 1), во время которого одномоментно извлечено около 300 мл густого гноя. После промывания полости в легком через дренаж в течение 1-й ночи больная откашляла еще около 300 мл густого гноя с примесью крови. Гноем обильно промокли повязки и постельное белье. Во время санации в течение нескольких дней через дренаж выделились мелкие секвестры легочной ткани. В течение первых 5 дней после дренирования суточное количество мокроты уменьшалось и составило соответственно 200, 150, 100, 50 и 30 мл. На 6-е сутки состояние больной улучшилось: появился аппетит, «стало легче дышать». Температура тела нормализовалась через неделю. На рентгенограмме через 9 сут (рис. 2) видны уменьшение полости в размерах, отсутствие жидкости в ней, дренаж находится у основания полости. Дренаж удален через 2 нед. Больная выписана с сухой остаточной полостью. В течение 1½ лет чувствовала себя хорошо, сухая остаточная полость легкого сохранилась.

Рис. 1. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского абсцесса, полость которого дренирована посредством торакоцентеза

Рис. 2. Большая сухая полость в верхней доле правого легкого, оставшаяся после эвакуации через дренажную трубку гноя и некротических участков легкого.

Осложнений после дренирования путем тораконцентеза в анализируемой группе больных было немного. Нерезко выраженная подкожная эмфизема в области дренажной трубки наблюдалась у всех больных. Лишь у одного дренирование осложнилось флегмоной мягких тканей грудной стенки.

Как видно из табл. 1, дренирование полости легкого посредством торакоцентеза у 16 больных оказалось недостаточно эффективным; они были подвергнуты повторным операциям. Лишь у 2 больных после санации состояние улучшилось, у 4 - эффект дренирования был сомнительным, а у 10 - дренирование путем торакоцентеза эффекта не дало. Причины этого заключались в прогрессировании гангрены легких, наличии множественных полостей деструкции и крупных секвестров легочной ткани.

Дренирование посредством торакоцентеза было единственным способом лечения у 2 больных с распространенной и у 5 - ограниченной формами гангрены легких. Выписаны из клиники 6 человек. У 5 больных дренировали огромные полости легких с уровнями жидкости, образовавшиеся после гнойно-гнилостного распада некротических участков легочной ткани (гангрена легкого в стадии гигантского абсцесса). Санация полостей через дренаж была эффективной, и больные выписались с сухими остаточными полостями легких. Умерла одна больная с двусторонней гангреной легких, развившейся на фоне агранулоцитоза и бронхиальной астмы. Состояние ее было крайне тяжелым, и никакое другое оперативное вмешательство она бы не перенесла.

Анализ результатов лечения гангрены легких методом дренирования путем торакоцентеза позволил прийти к выводу, что в качестве самостоятельного он может быть применен лишь у больных с большими деструктивными полостями, содержащими гной или мелкие еще не отторгнувшиеся секвестры. В последних случаях, по-видимому, целесообразно вводить через дренаж протеолитические ферменты для ускорения лизиса омертвевших участков легочной ткани.

Дренирование путем торакоцентеза может быть использовано также для целей детоксикации и ускорения опорожнения гноя через бронхи у тех больных, где резекция и даже пневмотомия представляют для жизни пациентов большой риск. Использование дренирования полостей легких посредством торакоцентеза для подготовки к резекции малооправданно из-за опасности возникновения осложнений и формирования торакального свища, для устранения которого обычно необходимо небольшое, но нежелательное в условиях острой гнойной инфекции оперативное вмешательство.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс

(плевроцентез) – процедура, при которой производится прокол плевры через межреберное пространство с целью отведения и аспирации патологического содержимого ( или ), нормализации дыхательной функции, а также для диагностики содержимого.

Выпоты транссудата возникают вследствие уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и повышения гидростатического давления. Наиболее распространенные причины – , метастазирование в грудной полости, патологии почек и печени.

Выпоты экссудата образуются под воздействием местных патологических либо хирургических процессов, вызывающих повышение проходимости капилляров и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов. Причин тому множество: новообразования, легочная эмболия, сухой плеврит, др.

Характер и объем плевральных выпотов и количества воздуха определяется врачом по рентгену грудной полости и непосредственно во время торакоцентеза у собаки или кошки.

Показания

Основные показания для торакоцентеза – это наличие воздуха, больших плевральных выпотов или плевральных излияний любого размера в плевральном пространстве, которые вызывают затруднение дыхания.

Противопоказания и осложнения

Противопоказанием к проведению торакоцентеза у животных является повышенная кровоточивость, но при наличии достаточно большого количества крови в плевральном пространстве может возникать дыхательная недостаточность. Тогда врач взвешивает риски и решает нужна ли данная процедура сейчас. Если случай не экстренный, то есть время для корректировки свертываемости крови.

Необходимо предупреждать владельцев о возможных осложнения процедуры – , травма легкого.

Техника проведения

Техника выполнения торакоцентеза у собак и кошек заключается в следующем. Процедура проводится чаще всего без седации и местной , она не болезненна и хорошо переносится животными. Одновременно производят подачу кислорода. Однако с агрессивными или очень беспокойными пациентами иногда приходится прибегать к седативным средствам.

Для торакоцентеза необходимы стерильные иглы 18–22 диаметра, шприцы 20 мл, система для инфузий, трехходовый краник или гемостатический зажим, сосуд для сбора жидкости.

Торакоцентез проводится обычно в 7–8 межреберье с правой стороны (это наиболее безопасная зона для введения игл) или в области максимального скопления жидкости. Положение животного зависит от типа патологии, Так, при наличии воздуха в грудной полости животное укладывают на бок и прокол делается дорсальнее, а при наличии жидкости – в положении стоя, сидя или на груди, а прокол – вентральнее. Место введения тщательно выстригается и обрабатывается антисептическим раствором.

Пункцию проводят по краниальному краю ребра, так как на каудальном крае есть межреберные сосуды и нервы.

Игла вводится в плевральное пространство срезом к легким и параллельно грудной стенке для исключения травм ткани легкого. Аспирация содержимого производится пока возможно выведение жидкости по системе, проводится с небольшим отрицательным давлением, чтобы не допустить засасывание ткани легкого в иглу. Полностью удалить содержимое обычно нельзя.

Торакоцентез проводится 1–3 раза, если жидкость собирается снова, рекомендовано применить