Контрактура: профилактика и лечение. Профилактика контрактуры

Контрактура - врожденное или приобретенное ограничение подвижности сустава. Примером врожденной контрактуры может служить косолапость. Приобретается же контрактура в результате повреждения самого сустава или перенесенного заболевания. Так самые стойкие контрактуры возникают в результате переломов и вывихов конечностей, когда больной вынужден долгое время находиться в гипсе. Причинами возникновения контрактуры также можно назвать: заболевания центральной нервной системы, например, перенесенный инсульт, в результате которого наступает паралич мышц, а также стойкое нежелание пациента регулярно изменять положение конечностей.

Контрактура лечение которой затягивается, приводит к частичной или даже полной утрате подвижности сустава, что, в свою очередь, означает потерю способности обслуживать себя самостоятельно. Так, если у больного практически не сгибается локоть, он не в состоянии застегнуть пуговицы или донести ложку до рта.

В настоящее время в медицинской практике предусмотрено комплексное лечение контрактур . Оно включает в себя массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику и проводится врачом-ортопедом. В процессе лечения контрактуры используются различные ортопедические аппараты, гипсовые повязки, корригирующие шины. В тяжелых случаях прибегают к операционному вмешательству.

Появление стойкой контрактуры можно предупредить, проводя ряд профилактических процедур. Одним из главных условий является - вовремя начатые манипуляции. Профилактика контрактуры заключается, по большей части, в проведении лечебной гимнастики. Комплекс упражнений прописывается врачом после осмотра и выполняется, сначала под руководством врача, затем с помощью сиделки , которая отслеживает количество и качество занятий, мотивирует больного на их выполнение.

Для того чтобы была действенной очень важно обеспечивать удобное и правильное положение конечностей. Например, длительное нахождение больного в лежачем положении, когда одеяло давит на стопы, частенько приводит к тому, что его стопа опускается вперед и возникает контрактура, получившая название «конская стопа» . Больной как бы стоит на цыпочках. Для профилактики контрактуры хорошо использовать подставку, которая не позволит одеялу давить на стопу. Либо надо придать стопе положение под углом 90 0 и положить подушку под ногу.

Очень п олезно использовать ортезы - специальные ортопедические приспособления, фиксирующие сустав в прави льном положении. Выбор ортеза осуществляется врачом и зависит от его назначения, функци и, конструкции и мате риала.

Под термином «контрактура» (сопtractura - сужение; contraho - стягиваю, лат.) понимают ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения. Естественно, что каждое ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. Полное отсутствие как пассивных, так и активных движений в суставе вследствие костного срашения суставных концов костей называют анкилозом, а возможность выполнения лишь качательных движений - ригидностью. Помимо ограничения движений в суставе, для любой контрактуры характерен еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц. Атрофия мышц носит обычно стойкий характер. Мышцы-разгибатели атрофируются раньше и в более резкой степени, чем сгибатели. На вогнутой стороне поражённого сочленения располагаются уплотнённые ткани, соединительнотканные рубцы. Нередко имеются признаки туннельного поражения расположенных в области сустава нервных стволов.
Контрактуры могут быть врожденными (компонент многих пороков развития опорно-двигательной системы - косолапости, кривошеи, артрогриппоза, врожденной косорукости и т.д.; подобные контрактуры нередко бывают множественными и сочетаются с другими изменениями конечностей) и приобретенными, о которых и пойдет речь в данной главе. Приобретенные контрактуры - это ограничение движений, возникающее в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патологических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях - коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервх. Частота развития контрактур при травмах конечностей достигает 70%, при ортопедических заболеваниях - 20%. Контрактура в любом из суставов конечности, как бы мала она не была, может вызывать тяжелые функциональные и статические расстройства. Так, при контрактурах в суставах нижней конечности пациенты не могут свободно передвигаться, в запушенных случаях больная конечность отстает в росте, развивается деформация позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге. Выраженные контрактуры в суставах кисти делают ее полностью афункциональной, ограничивая возможности пострадавшего в самообслуживании и трудовой деятельности. Таким образом, формирование контрактур приводит к существенным ограничениям бытовой и социальной активности, поэтому контрактуры являются точкой приложения усилий врача-реабилитолога и требуют применения целенаправленных интенсивных реабилитационных мероприятий.

3.1.1. Типы контрактур

В соответствии с положением, в котором находится конечность в результате ограничения движения, различают сгибательные (ограничение сгибания), разгибательные (ограничение разгибания), приводящие или отводящие (ограничение приведения или отведения) и ротационные (ограничение ротации) контрактуры. Как правило, в клинике наиболее часто встречаются комбинированные контрактуры. Контрактура в плечевом и тазобедренном суставах чаще наблюдается в положении сгибания и приведения, реже - отведения с ротацией внутрь, кнаружи или без неё. Влоктевом суставе, суставах пальцев обычно встречаются сгибательно-разгибательные контрактуры. При поражениях кистевого сустава нарушаются как сгибание и разгибание, так и пронационно-супинационные движения. Контрактура в коленном суставе часто сопровождается рядом дополнительных деформаций: подвывихом голени кзади, искривлением и отклонением голени кнаружи. В голеностопном суставе контрактура может быть в положении подошвенного сгибания, тыльного сгибания, приведения и отведения. Следует отметить, что голеностопный сустав из-за его значительной подвижности быстрее и легче других суставов нижней конечности устанавливается в порочном положении. Наконец, контрактура в тазобедренном и коленном суставах дает функциональное укорочение конечности, а контрактура в голеностопном суставе (например, при конской стопе) - функциональное удлинение её.
Указание только на вид контрактуры (сгибательная, приводящая и т.д.) ещё не даст представления о клиническом значении для больного имеющегося ограничения движений. Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в функционально невыгодном. Так, например, сгибательно-разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах разгибание 5°, сгибание 60° (объём движений 55°) является невыгодной с точки зрения функции верхней конечности. Большее по объему ограничение движений, но в другом диапазоне (разгибание 60°, сгибание 100°, объём движений 40°) для больного более выгодно. Если, например, в коленном суставе имеется сгибательная контрактура в функционально выгодном положении, а объем движений в суставе равен 15-20°, то пользоваться такой конечностью намного удобнее, чем если бы объем движений был вдвое большим, но сгибательная контрактура в коленном суставе была под прямым углом. Пользоваться такой конечностью больной бы не смог. Следовательно, небольшая амплитуда сохранившихся движений при функционально выгодной установке конечности для больного более ценна, чем больший объем движений в границах, менее благоприятных для функции.
В соответствии с преимущественной локализацией первичных контрактуры делят на дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные.
Дерматогенные контрактуры являются следствием повреждения кожи в результате ожогов, касательных ранений, кожных изъязвлений. Ограничение движений возникает при условии образования над областью сустава достаточно обширных рубцов.
Десмогенные контрактуры обычно развиваются вследствие повреждений не только кожи, но и подлежащих фасций, апоневроза и связок с образованием рубцов, препятствующих выполнению движений в нормальном объеме. Такие контрактуры могут образовываться и в результате хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится, в частности, контрактура Дюпюитрена, которую G.Dupuytren подробно описал еще в 1832 году.
Тендогенные и миогенные контрактуры являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани. Эти контрактуры развиваются после травмы, воспалительного процесса, при параличах и парезах. При параличах развитие контрактур связано с нарушением скоординированной работы мышц-агонистов и антагонистов (перераспределение тяги мышц с преобладанием функции сохранных мышц), а также (при спастических параличах и парезах) - со стойким спастическим мышечным сокращением. Мышечная контрактура может развиться и в результате длительной фиксации сустава в порочном положении.
Причиной развития артрогенных контрактур являются патологические изменения суставных поверхностей или в связочно-капсульном аппарате при острых или хронических заболеваниях сустава, после внутри- и околосуставных повреждений. Основной причиной возникновения контрактур является длительное ограничение функции сустава. Это ведет к тому, что капсула сустава сморщивается и утолщается. Между листками синовиальной оболочки развиваются спайки, синовиальная жидкость сгущается, организуется, завороты частично или полностью облитерируются. Вследствие длительного бездействия суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность, в нем появляются очаги некроза. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Одновременно происходит процесс сморщивания фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Развитию рубцовой ткани вне сустава способствует наличие в мягких тканях травматических гематом и их последующая организация, воспалительные гнойные процессы, как специфичекие, так и неспецифические. Рубцы спаивают сухожилия и другие мягкие ткани с костями. Возникают так называемые «третьи точки фиксации», которые являются стойким препятствием к движениям в суставах.
Поскольку патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань, в клинике часто наблюдаются смешанные формы: дерма тодесмогенные, тендомиогенные, артромиогенные. Так, к артромиогенным контрактурам относится контрактура Бонне, возникающая при некоторых инфекционных поражениях суставов с одновременно остро возникающей атрофией мышц.
Механогенез ограничения подвижности сустава в определенной степени зависит от этиологии поражения. Например, контрактуры, развивающиеся после травмы и остеомиелита, обусловлены в основном Рубцовыми изменениями, развивающимися вне сустава. При контрактурах после туберкулёзного процесса основное значение в происхождении контрактуры имеют рубцовые изменения в окружающих его тканях и в самом суставе. При ранениях суставов между суставными поверхностями может попадать инородное тело, что и вызывает ограничение движений. Дистрофические изменения в суставах (остеоартрозы) также часто ведут к развитию артрогенных контрактур. Однако строгого разграничения локализации развития патологического процесса в тех или иных тканях в зависимости от этиологии не существует. Можно говорить только о превалировании изменений в тех или иных тканях.
По этиологическому признаку условно выделяют посттравматические, послеожоговые, неврогенные, рефлекторные, иммобилизационные, ишемические, профессиональные контрактуры (условность такого разделения связана с тем, что часто в происхождении контрактуры играют роль несколько факторов - например, и травма, и иммобилизация, и ишемия).
Наиболее сложные контрактуры возникают в результате тяжелых механически х травм, огнестрельных ранений. При огнестрельных ранениях контрактуры могут возникать в результате совместного действия нескольких патогенетических факторов: грубого рубцевания обширных и глубоких ран разной локализации, в результате сморщивания фасций и возникновения спаек между сухожилиями и их влагалищами; нарушения мышечного синергизма; ранения центральной и периферической нервной системы и сосудов конечности; длительных болей и рефлекторного мышечного напряжения; длительной фиксации конечности в функционально невыгодном положении.
Неврогенными контрактурами называют обычно контрактуры, возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы вследствие наступивших изменений нервной регуляции: срывов рефлекторных процессов, нарушения связей коры с подкорковыми и нижележащими отделами нервной системы. Примером могут служить контрактуры у больных с преимущественным поражением экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, торсионная дистония), у больных со спастической гемиплегией, развившейся вследствие патологических процессов в полушариях головного мозга (мозговой инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль), у больных с различными заболеваниями и травмами спинного мозга. При спастических гемиплегиях у больных, перенесших мозговой инсульт, различают ранние и поздние контрактуры. Ранняя гемиплегическая контрактура развивается в острый период мозгового инсульта при массивных очагах поражения головного мозга (кровоизлияние в желудочки и пр.), характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней контрактуры. Поздняя гемиплегическая контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта. Ее проявления сводятся обычно к сгибанию предплечья, пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени - поза Вернике-Манна. Помимо наиболее частой позы, в которой застывают конечности при поздней гемиплегической контрактуре, имеется ряд отдельных её вариантов. Таковы контрактуры с преобладанием чрезмерной судорожной пронации или супинации кисти или с вращением стопы внутрь или наружу, а также со сгибательной установкой на стороне паралича не только руки, но и ноги. Эти сгибательные позы при поздней гемиплегической контрактуре связаны с имеющимися одновременно болевыми ощущениями.
При различных заболеваниях спинного мозга контрактуры могут проявляться в виде разгибательной установки ног (тоническое разгибание бедер, голеней и сгибание стоп - так называемая экстензиорная контрактура) или в виде сгибательной установки ног (тоническое сгибание бедер и голеней и разгибание стоп - флексорная контрактура). Разгибательная контрактура более характерна для преимущественного поражения пирамидных путей спинного мозга, сопровождается усилением сухожильных рефлексов и появлением клонуса надколенника и стоп. Сгибательная контрактура чаще свидетельствует о поражении как пирамидных, так и внепирамидных путей, характеризуется наличием выраженных защитных рефлексов.
Неврогенные контрактуры могут быть и проявлением растормаживания мотонейронов спинного мозга и ствола вследствие токсико-инфекционного процесса: например, судорожные сокращения мышц при столбняке, которые могут выражаться не только в отдельных пароксизмах, но и носить характер стойких контрактур мышц лица, туловища и конечностей; тонические судороги при отравлении стрихнином. Стойкие контрактуры могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведенных мышц всегда воспроизводит какое-либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчетливо связан с какими-либо психическими переживаниями; одномоментное снятие контрактуры после психотерапии подтверждает её истерическое происхождение.
Неврогенные контрактуры чаще всего миогенные, связаны с нарушением нормального мышечного баланса и вследствие этого - с длительным вынужденным положением суставов.
Особое место занимают рефлекторные контрактуры. Они возникают при поражениях периферических нервов как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги; при сильных болях, обусловленных ранами, язвами и плохой фиксацией отломков при переломе. Рефлекторные контрактуры характерны для военного времени, а в мирное время встречаются редко. Рефлекторная контрактура характеризуется своеобразными признаками ригидности и паралича, объективных же признаков контрактуры (ограничение пассивных движений) и паралича (изменение мышечного тонуса и рефлексов, атрофия мышц) нет. По мнению И.И. Русецкого у этих больных нет «настоящей» контрактуры, нет «настоящего» паралича, или как это сказано об особенностях рефлекторной контрактуры, «паралич - не паралич, контрактура - не контрактура». Кисть при рефлекторной контрактуре принимает почти неподвижное, застывшее положение, пальцы обычно разогнуты, удлинены, кисть принимает положение «руки акушера». Могут быть и другие положения пальцев: они бывают нередко согнуты в основной фаланге, занимают перекрестное положение по отношению к остальным пальцам. Кисть принимает форму ножниц или положение «взятия табака». К контрактуре кисти нередко присоединяется небольшое сгибание в лучезапястном, а иногда в локтевом суставах. Рука может быть приведена к туловищу. Нижняя конечность у больных с рефлекторной контрактурой обычно укорочена: нога согнута в коленном суставе, а стопа приобретает форму конской стопы. У других больных стопа может представлять собой вогнутость с согнутыми пальцами типа грифа или же с разогнутыми пальцами, находиться в положении усиления супинации и приведени. Такое положение конечности сохраняется и при лежании больного на животе. Врачу с некоторым усилием удастся выпрямить поражённую ногу, но затем она снова сгибается и принимает прежнее положение.
Природу рефлекторных контрактур связывают с прямым раздражением волокон периферического нерва, с ишемией нервных стволов, с нарушениями вегетативной иннервации, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Иммобилизационные контрактуры могут быть составной частью посттравматических, послеожоговых и других видов контрактур. Они развиваются при длительной иммобилизации, чаще всего в пораженном суставе, но возможны и при отсутствии повреждения образований сустава. При иммобилизации пораженного сустава в порочном положении контрактура развивается значительно чаще и быстрее. В этом случае в патогенезе контрактуры играет роль и миогенный компонент.
Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их Рубцовым изменением. Эти контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, кровоостанавливающим жгутом, отломками кости, в связи с отеком тканей и от многих других причин. В происхождении ишемической контрактуры играет роль и ишемическое повреждение нервных стволов и околососудистых нервных сплетений. Наиболее типичной ишемической контрактурой является контрактура Фолькмана. Она развивается в результате острой артериальной недостаточности - ишемии нервов и мышц предплечья при длительном сдавлении сосудисто-нервного пучка жгутом, при больших кровоизлияниях в области локтевого сгиба, сдавливающих сосуды, нервы и мышцы, при большом отеке мягких тканей после тяжелых травм или операций; при отеке под циркулярными гипсовыми повязками (особенно у детей); после растяжения, сдавления, перегиба кровеносных сосудов при их ранении. Эта контрактура нередко возникает после надмыщелковых переломов плечевой кости и переломов костей предплечья.
В развитии профессиональных контрактур играет роль постоянное или длительное переутомление и напряжение определенных групп мышц (у закройщиков, сапожников, стоматологов и т.д.) и хронические микротравмы с повреждением сухожилий (у спортсменов, артистов балета, грузчиков). Чаще всего это нейромиогенные рефлекторные контрактуры.
Как правило, контрактура является лишь одним из многих симптомов основного заболевания или патологического состояния сустава либо всего организма. Время возникновения контрактуры колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев, в то время как ишемическая контрактура Фолькмана развивается в течение нескольких часов.
Выделяют также первичные контрактуры - ограничение подвижности в пораженном суставе и вторичные - ограничение подвижности в соседних с пораженным суставах. Контрактура одного из суставов конечности может вызывать развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Такая установка является функционально-приспособительной (компенсаторной). Вначале эта контракура носит рефлекторный миогенный характер, однако впоследствии изменению подвергаются все ткани в пределах сустава. Примером функционально-приспособительной контрактуры является контрактура в коленном суставе, возникающая часто при контрактуре тазобедренного сустава при полиартрите, туберкулезном коксите. Другой пример - стойкая эквинусная установка при укорочении нижней конечности.

3.1.2. Обследование больного с контрактурой

Назначению восстановительных мероприятий должно предшествовать тщательное обследование больного. Рекомендуется придерживаться следующего плана обследования [Королёв С.Б., 1991]:
1. Детальное выяснение истории за болевания: разбор механизма травмы, сроков, характера и результатов оказания неотложной помощи и далее всех последующих этапов и методов лечени. Итогом первого этапа обследования должна быть формулировка предварительной (рабочей) гипотезы патогенеза конкретного ограничения движений в суставе.
2. Сравнительный осмотр конечностей. Обращают внимание на трофические изменения тканей (цвет, тургор, блеск, избыточная сухость или влажность кожных покровов, локализация отёка и его плотность), общую степень мышечной атрофии, подвижность не только в пораженном, но и в соседних суставах.
3. Мануальное исследование, оценка аплитуды движений, мышечной силы, тонуса мышц.
Тщательной пальпацией области сустава оценивают размеры, конфигурацию, взаимное расположение и смещаемость костных анатомических образований, возможных оссификатов и костных выступов. Одновременно определяют степень эластичности и подвижности мягкотканных структур параартикулярных тканей, боковых связок, доступность для пальпации суставной щели. Выявляют зоны локальной болезненности и гипертермии.
Амплитуду движений оценивают при помощи угломера (гониометра): измеряют как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые врачом.
Мышечную силу в простейшем варианте оценивают, предложив пациенту преодолевать сопротивление, оказываемое врачом при выполнении больным соответствующего движения. Более точные, количественные характеристики могут быть получены при помощи динамометров различных конструкций. Следует обратить внимание, что сравнительное исследование мышечной силы на правой и левой конечности необходимо проводить при одинаковом взаимном расположении их. Исследование силы помогает выяснить происхождение мышечной атрофии. Так, при общем равномерном снижении силы различных групп мышц, причину этого следует искать либо в повреждении и рубцевании этих мышц при травме, предшествующих вмешательствах, насильственных редрессациях, либо в нарушении биомеханического соотношения плеч мышц (застарелые вывихи, неправильно сросшиеся переломы), или, наконец, в болевом синдроме, связанном с наличием ложного сустава, несросшегося перелома.
Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механико-эластических свойств) и путем оценки того сопротивления, которое возникает при пассивном сгибании или разгибании конечности или ее сегмента (рефлекторная сократимость мышц). При пальпации мышцы определяют её упругость, вдавливаемость, при этом конечность должна находиться в наиболее удобном положении, благоприятном для расслабления мускулатуры. Пальпация проводится путём повторных сжиманий пальцами врача мышцы или мышц с боковых поверхностей или же давлением рукой на брюшко мышцы сверху. При оценке мышечного тонуса способом пассивных движений врач производит пассивные движения разгибания и сгибания в суставе в среднем темпе, приблизительно в такт часовому маятнику, и определяет ощущаемое им сопротивление.
Обращают внимание также на наличие чувствительных нарушений со стороны периферических нервов. Результаты осмотра и мануального обследования сопоставляются с данными инструментальных методов исследования. 4. Инструментальные методы: рентгенография, электромиография, тепловидение.
Рентгенологическое изучение сустава при контрактурах имеет решающее значение при наличии артрогенных изменений (оценка изменений суставных концов. При остальных видах контрактур это исследование помогает в дифференциальной диагностике. Необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза, которые также видны на снимке.
Стандартное тепловизионное исследование с применением термических и медикаментозных проб позволяет не только выявить, но и количественно характеризовать трофические и воспалительные проявления.
Интерференционная и стимуляционная электромиография, электродиагностика используются для оценки степени нарушения иннервации мышц. На основании результатов обследования формируется представление о конкретных механизмах патогенеза данной контрактуры или анкилоза, оценивается роль биомеханических, болевых и психологических факторов в ее развитии, что необходимо для выработки оптимального плана восстановительного лечения, решения вопроса о выборе радикального и в тоже время щадящего оперативного вмешательства.
Клинический диагноз при контрактуре включает указание на вид (или виды) контрактуры и её этиологию, например, сгибательно-разгбательная артрогенная контрактура коленного сустава в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков бедренной кости.

3.1.3. Профилактика и лечение контрактур

3.1.3.1. Профилактические мероприятия

Предупредить возникновение контрактуры значительно легче, чем вылечить её.
К основным методам профилактики относятся:
- обеспечение правильного положения конечности при параличе мышц либо в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой (при травме);
- раннее обеспечение движений в суставах пораженной конечности;
- своевременное назначение восстановительных мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома, отека, ишемии тканей.
К первоочередному профилактическому мероприятию относится наложение гипсовых повязок (у пациентов с травмой) в правильном положении - т.е. в положении, соответствующем среднему физиологическому и в то же время способствующему предупреждению отека и ишемии конечности. Такое положение препятствует натяжению капсулы и связок сустава, способствует максимальному расслаблению мышц. Среднее физиологическое положение достигается при следующей установке конечности:
- плечевой сустав: отведение 45°, сгибание 40°, ротации плеча внутрь 40°;
- локтевой сустав: сгибание 80°, среднее положение между пронацией и супинацией (ладонь обращена к грудной клетке);
- кистевой сустав: разгибание 10°, ульнарное отведение 15°;
- пальцы кисти: слегка согнутое положении их во всех суставах и небольшом отведении большого пальца;
- тазобедренный сустав: сгибание 40°;
- коленный сустав: сгибание 40°;
- голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы 10°.
При травмах иммобилизацией сегмента в физиологическом положении достигается значительное понижение или даже полное устранение гипертонии мышечных групп и понижение внутрисуставного давления. Расслабление мышц, создание полного покоя поврежденной конечности прежде всего устраняют источник возникновения болей в области очага раздражения. Однако правильная иммобилизация включает в себя не только придание среднего физиологического положения, но и как обязательный компонент - возвышенное положение конечности, так как отек отягощает течение воспалительного процесса и способствует развитию контрактур. Своевременное продольное рассечение циркулярных гипсовых повязок при тяжёлых травмах позволяет избежать ишемии тканей вследствие их отека и сдавления в гипсовой повязке. Эту же цель преследует применение по показаниям местной гипотермии и оксибаротерапии. При тяжелых открытых травмах большое значение имеет ранняя хирургическая обработка, по показаниям рассечение фасции без последующего наложения на нес швов, первичная кожная пластика при дефектах кожи. Важным моментом является купирование болевого синрома, поскольку боль способствует возникновению защитных болевых контрактур. Для этого назначаются анальгетики, физиотерапия (электрофорез анальгетиков, ультразвук).
Удержание конечности в средне-физиологическом положении очень важно и при параличах (вялых, спастических), когда невозможны активные движения. Для этого применяют ортезы, специальные укладки (глава 1).
К методам профилактики контрактур относится и раннее назначение пассивных и активных упражнений лечебной гимнастики. Активное сокращение мышц и движения в суставах усиливают питание тканей и обмен веществ, ускоряют рассасывание патологических продуктов, препятствуя тем самым возникновению контрактур. В случаях травм конечностей движения осуществляют в свободных от иммобилизации суставах при условии безболезненности этих движений и обеспечении полной неподвижности репонированных отломков. Оптимальным для проведения лечебной гимнастики при этом является наложение в ранние сроки после травмы взамен гипсовых повязок аппратов внешней фиксации (аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова Оганесяна и др.). Больные остаются мобильными на всё время лечения. В случаях уже сформировавшихся контрактур эти аппараты позволяют осуществлять медленное и дозированное растяжение мягких тканей сгибательных поверхностей конечности, прилагая усилия непосредственно к костям.
Профилактикой контрактур является и грамотное, дозированное проведение двигательной терапии. Следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм, в особенности при лечении больных с внутрисуставными переломами.

3.1.3.2. Лечение контрактур

Лечение контрактур требует много времени и труда, строгой индивидуализации лечения и, несмотря на это, не всегда даст удовлетворительные результаты.
Реабилитацию больных с контрактурами начинают, как правило, с консервативных мероприятий. Их характер во многом зависит от основного заболевания, локализации и вида контрактур. Однако существуют и обшие принципы лечения, к которым относят:
- очень постепенное растяжение контрагированных тканей, проводимое после предварительного расслабления мышц;
- укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц (мышц-антагонистов контрагированным мышцам);
- обеспечение безболезненности воздействий.
Важно добиться сознательного отношения больного к применяемым лечебным мероприятиям.
Основой комплексного лечения контрактур является лечение положением и кинезотерапия (активная и пассивная лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, механо - и трудотерапия).
Лечение положением осуществляется с целью растяжения контрагированных тканей. Для этого используют ортезы и шины. Важно помнить о том, что корригирующая сила должна быть малой по величине. При коррекции контрактуры необходим отказ от применения грубого насилия. Не следует производить корригирующих манипуляций под наркозом и в один прием. Форсированное растяжение часто наносит серьёзный ущерб мышце, вызывая в ней состояние, называемое псевдопараличом. Кроме того, такое растяжение может крайне губительно отражаться на периферическом нерве, вызывая парезы и параличи мышц конечности. При одномоментных исправлениях сгибательных контрактур возможны также нарушения кровообращения, проявляющиеся венозным застоем и отеком либо затруднение притока артериальной крови вследствие уменьшения просвета растянутых сосудов. Избегнуть этих осложнений можно лишь при условии применения малой силы. Помимо того, применение малой силы устраняет опасность возникновения болевых ощущений вследствие травматизации тканей. Боли, как известно, вызывают рефлекторное напряжение мышц, что служит не только серьёзным препятствием для устранения контрактуры, но часто способствует упрочению ее.
В то же время корригирующая сила должна действовать по возможности непрерывно. Силы, фиксирующие сустав в порочном положении, очень малы, но действие их постоянно и длительно. Такой же должна быть сила, выводящая сустав из порочного положения. Необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин. Если с помощью ортезов устранить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками.
Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки плюсневых костей до паховой складки. После высыхания повязки ее рассекают на уровне сустава, сустав осторожно разгибают на 5-10° и в таком положении быстро фиксируют гипсовым бинтом. Для ликвидации контрактуры необходимо несколько раз повторять эту манипуляцию. После полного устранения контрактуры конечность остается фиксированной еще две недели [Гайдар Б.В., 1997].
Кинезотерапия проводится в виде пассивной и активной лечебной гимнастики. Применяя пассивные физические упражнения, пытаются растянуть сокращённые мышцы и периартикулярные ткани. При этом особое внимание обращают на мероприятия для расслабления мышц. С этой целью проводят упражнения в теплой воде, используют специальные приемы миорелаксации, правильно выбирают исходное положение при выполнении физических упражнений.
Цель активных упражнений - повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. мышц, функция которых противодействует контрактуре. Так, при сгибательных контрактурах необходимо добиться укрепления мышц-разгибателей. Это имеет существенное значение не только при лечении контрактуры, но и для предупреждения ее рецидива.
Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением, упражнения на механо-терапввтических аппаратах, преимущественно на блоковых установках. При упражнениях на любых механотерапевтических аппаратах необходимо следить за правильным исходным положением и фиксацией движущегося сегмента конечности на аппарате, положением свободных частей упражняющейся конечности вне аппарата, а также за правильным дозированием нагрузки. Постепенно увеличивают амплитуду движения в пораженном суставе, величину и продолжительность нагрузки, одновременно уменьшая продолжительность пауз для отдыха. Как вводные перед занятиями двигательной терапией применяют тепловые процедуры: аппликации парафина, озокерита, тепловых пакетов.
Лечение имеет свои особенности в зависимости от вида контрактур. При устранении посттравматических контрактур различают три этапа:
1) при наименее стойкой (миогенной) контрактуре на раннем этапе после травмы применяют активные физические упражнения облегченного характера на фоне расслабления болезненно напряженных мышц;
2) при десмогенных изменениях, возникающих в связи с рубцово-спаечным процессом, используют более интенсивные активные физические упражнения для растяжения периартикулярных тканей и укороченных мышц;
3) на позднем этапе развития контрактуры с преобладанием суставных изменений используют наряду с активными упражнениями пассивные упражнения на аппаратах механотерапии. Терапевтический эффект, достигнутый физическими упражнениями, закрепляет лечение положением. Кинезотерапия проводится 2-3 раза в день по 30-40 минут в тесном сочетании со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате и процесс рубцевания тканей: электростимуляция мышц, электро- и фонофорез рассасывающих веществ, тепло- и водолечение, массаж. Эти процедуры улучшают нарушенное крово- и лимфообращение, уменьшают боль, предупреждают прогрессирование атрофии мышц. При дерматогенных и десмогенных контрактурах возможно введение в область рубцово-измененных тканей лидазы (64 ЕД в 3-5 мл 0,5% новокаина) с последующей гальванизацией этого участка. Показано также местное применение повязок с ронидазой на область рубцов в течение 10-14 дней.
Реже показана одномоментная или этапная редрессация с последующим наложением фиксирующих повязок.
При неврогенных контрактурах основой лечения является придание правильного положения конечности больного и организация полноценного функционального лечения. Растяжения контрагированных мышц и вторично измененных периартикулярных тканей достигают путем применения пассивных движений в суставах. Пассивные движения повторяют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение. Параллельно с этим для восстановления мышечного равновесия используются активные физические упражнения, способствующие укреплению ослабленных мышц. Улучшение функции этих мышц достигается также массажем, легкими тепловыми воздействиями, выполнением физических упражнений в теплой воде. После физических упражнений с помощью шин или гипсовых повязок закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции.
Ишемическая контрактура требует особенно раннего лечения. В первые часы после ее возникновения необходимо создать условия, улучшающие кровообращение пораженного отдела конечности: немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение, осуществлять постоянную гипотермию, применять сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Показаны также периартериальные новокаиновые блокады или блокада шейного симпатического узла.
Лечение рефлекторных контрактур особенно сложно. Цель терапии - устранить или во всяком случае уменьшить существующее на периферии раздражение: осуществляют иссечение нервом, освобождение нервного ствола из рубцов и т.д. Применяют различные способы посылки кинестетических раздражений от мышц контрагированных отделов конечности. Производят медленные пассивные движения в кисти и пальцах (или стопе). Можно сочетать пассивные движения с устными приказами: «разгибать», «сгибать». Возможно подкрепление этих движений аналогичными активными движениями противоположной конечности. Большое внимание уделяется психотерапии. Рекомендуют, изучив особенности больного, его отношение к болезни и социальные установки, добиться путем суггестивной терапии хотя бы минимальных произвольных движений в конечности. Достигнутые психотерапией результаты закрепляют и развивают пассивными и активными упражнениями, массажем, местными теплыми ваннами, аппликациями парафина, озокерита или грязи.
При лечении больных с истерическими контрактурами основная роль принадлежит психотерапии. Врач должен тщательно изучить больного, узнать его особенности, быть в курсе событий, предшествовавших развитию контрактуры. Необходимо строго индивидуализировать лечение. У одних больных контрактура сравнительно легко поддается психотерапевтическому воздействию, подкрепляемому несложными лечебными мероприятиями: пассивным разгибанием конечности и удержанием её в этом положении. Этого же можно достичь путем применения электрических процедур, вызывающих сокращение мышц-антагонистов. У других больных контрактура очень слабо поддастся лечению, особенно при большей длительности существования контрактур. В этих случаях приходится прибегать к гипнозу, медикаментозной терапии.
В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях: разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз, мобилизация сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов и др.
Прогноз в лечении контрактур зависит от ее характера и вида, времени, прошедшего с момента ее возникновения, возраста и состояния больного, срока начала лечения и его полноценности. Раннее начало лечения с применением современных консервативных и оперативных методов позволяет обычно добиться существенных положительных результатов.

В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по следующим причинам: а) поражение скелетных мыпш половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая перифе­рическое кровообращение; б) механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофичес­ких нарушении (в частности, пролежней); в) опасность ограниче­ния движения, главным образом отведения в плечевом и тазобед­ренном суставах \Beucc А/. и др.. 1986], При не полностью сохра­ненном сознании рекомендуется укладывать больного в положени­ях на спине или на здоровом боку. Лечение положением продолжа­ется до 2-3 ч.

Известно» что очаговые поражения нервной системы различно­го генеза вызывают значите л мше измене» гия многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение по­ложением на ^вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения {рис. Я. /). Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положитель­ным изменениям з организме больного (В.J1. Найдин):

Адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется со­судистый тонус в центре и на периферии;

Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вер­тикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельнос­ти - вставанию и ходьбе);

Изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

Постепенная тренировка в переходе к вертикальному поло­жению положительно влияет на систему ликворообращетшя.

Регулярное, длительное применение корригирующих положе­ний пораженных конечностей приспосабливает чьшпш к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимоети и ригидности.

Внимание! Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может пере­двигаться самостоятельно.

В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способ­ствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему про­явлению активных движений.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта.

Пассивные движения применяются для стимуляции восста­новления движений и профилактики контрактур при парезах и па­раличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации пи­тания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении по­движности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предот­вращая тромбообразование при замедлении местного кровотока. Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме» в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии) - таким образом восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта. При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощуще­ние глубокого суставно-мьпиечного чувства. Пассивные упражне­ния - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению посте­пенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объ­ем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мьппечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается. Активные упражнения не должны вызывать боле­вых ощущений; их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущест­венно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сги­батели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким; кроме поглаживания применяют растирания и несильное разминание. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения выполняются в спокойном темпе - в противном случае результатом курса массажа могут стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечных гипотрофий. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут спо­собствовать повышению тонуса мышц. Точечный массаж - эффек­тивное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновре­менно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

6. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере умень­шения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы.

Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать с того момента, когда появляются произвольнее движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состоянЩ больного).

жением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью мето­диста ЛФК).

Важное место в комплексе восстановительного лечения занима­ет обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном «вращающемся столе - первый этап вос­становления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвиже­нию. Восстанавливается биомеханическая модель вставания - наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырех­главых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, одновременным движением рук вперед и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую.

Переводом больного в вертикальное положение с одновремен­ным обучением самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи завершается определенный этап восстановительно­го лечения.

Профилактика контрактуры — важный раздел послеоперационного ведения больных. Недооценка его значимости в последующем может существенно усложнить и без того непростой и длительный процесс восстановления функции движения.

Начинать мероприятия, направленные на профилактику контрактуры суставов, следует как можно раньше, уже в 1-2-е сутки после . Применение специальных укладок в большинстве случаев не требуется, и основную роль играют методы , обеспечивающие выполнение активных и пассивных движений в суставах. У части больных, в силу тех или иных причин, например вынужденного, «щадящего» положения культи, вследствие болевого синдрома в дооперационном периоде, контрактура сустава может оказаться уже сформированной. В этом случае речь пойдет не о профилактике, а о лечении.

Естественно, в условиях палаты интенсивной терапии у пациента в ближайшем периоде после перенесенной операции достаточно сложно обеспечить проведение всего комплекса необходимых мероприятий, однако методы ручной разработки контрактуры вполне применимы и в этой ситуации. Определенные сложности могут возникнуть в работе с больными, перенесшими хирургическое вмешательство по поводу ишемии культи конечности IV степени, ввиду усиления болевого синдрома при физических упражнениях. Применение методов ЛФК придется отложить и вернуться к ним после уменьшения интенсивности болей в области торца культи.

У больных с культей бедра в положении лежа на спине вряд ли можно ожидать возникновения в течение нескольких дней тяжелой контрактуры в тазобедренном суставе. Не следует лишь искусственно потенцировать ее формирование — подкладывать под культю валики, подушки. Тем не менее, при интенсивном болевом синдроме, наличии обширных язв или некрозов в области торца культи ее целесообразно поместить в гипсовую лонгету, как это делается после транс-феморальной . При болях в области торца культи голени вынужденным, «щадящим» положением обычно бывает положение сгибания в колене под углом 45-65°. В этих условиях без специальных мер, направленных на профилактику контрактуры, она может сформироваться достаточно быстро. Поэтому при невозможности, в силу тех или иных причин, проведения мероприятий по профилактике контрактуры и ЛФК культя голени должна быть помещена в заднюю гипсовую лонгету в положении максимального разгибания в коленном суставе.

Наиболее эффективным методом профилактики контрактуры и разработки незначительных (до 20°) сгибательных контрактур суставов является раннее освоение ходьбы на протезе. Означает ли это необходимость проведения мероприятий по типу «экспресс-протезирования»? Имеются в виду ближайшие часы после операции на артериях, поскольку в «классическом» понимании данный термин означает протезирование непосредственно после ампутации конечности.

Полагаем, это нецелесообразно. Освоение протезно-ортопедического изделия — непростой и весьма трудоемкий процесс, требующий неплохих физических кондиций самого пациента, что вряд ли возможно в ближайшие сроки после операции. Более рациональный путь профилактики контрактуры — поэтапно начинать проведение лечебно-тренировочного протезирования настолько рано, насколько позволит состояние больного. Это возможно практически всегда, за исключением случаев, в которых хирургическое вмешательство выполнялось по поводу ишемии культи бедра IV степени, когда имеются относительные противопоказания к протезированию конечности.

Страница 109 из 114

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При многих заболеваниях нервной системы правильно организованный добросовестный уход за больным определяет успех лечения. В особой помощи и заботе медицинской сестры нуждаются обездвиженные больные с тяжелыми заболеваниями нервной системы: любое действие (гигиенические процедуры, одевание, прием пищи, отправление физиологических нужд) вызывает у них непреодолимые затруднения. Медсестра должна активно выявлять потребности больного и своевременно их удовлетворять.
Основные мероприятия по уходу включают в себя обеспечение и поддержание жизненно важных функций, адекватное питание, контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника, поддержание правильного положения тела, обеспечение отдыха и сна, выполнение повседневных бытовых действий (например, одевание или раздевание, гигиенические процедуры), поддержание чистоты тела, предупреждение травм.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПАРАЛИЧАМИ

При уходе за больными с параличами особенно важное значение имеют профилактика пролежней, контрактур, пневмонии, контроль за физиологическими отправлениями, общегигиенические процедуры, кормление больных.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежень представляет собой участок некроза кожи, вызванного ее длительным сдавлением (обычно под тяжестью тела). Чаще всего кожа сдавливается над костными выступами, в области которых почти отсутствует подкожный жировой слой: крестец, остистые отростки позвонков, седалищные бугры, пятки, лодыжки, при положении на боку - наружная поверхность бедер и голени. Пролежни особенно быстро (иногда в течение нескольких дней) развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности Сначала появляются краснота и локальное повышение кожной температуры, затем образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью. После прорыва пузыря формируется язва, которая может быстро увеличиваться в размерах как вширь, так и вглубь, последовательно вовлекая подкожный жировой слой, мышцы, сухожилия. Вероятность развития пролежней в решающей степени зависит от качества ухода за больным.
Наиболее эффективный способ профилактики этого осложнения - частое изменение позы: каждые 2-3 ч больного необходимо переворачивать с боку на бок, со спины на живот и обратно. Если частая смена положения для больного опасна (например, при позвоночно-спинномозговых травмах), то его целесообразно укладывать на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.
Постель больного должна быть мягкой, чистой, безукоризненно расправленной. Для профилактики пролежней используют водные, воздушные и другие противопролежневые матрасы. Постельное и нательное белье необходимо менять по мере надобности, но не реже 1 раза в неделю; при недержании мочи или кала - несколько раз в день. Под костные выступы обычно подкладывают ватно-марлевые круги (или резиновые круги, покрытые хлопчатобумажной подстилкой), но не следует применять подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемизацию тканей и способствовать развитию пролежней.
Кожу больного необходимо ежедневно осматривать (особенно в местах костных выступов в области спины, крестца и ягодиц, внутренней поверхности голеней, пяток), следя за тем, чтобы она была сухой и чистой. Каждый день кожу обмывают водой и протирают камфорным спиртом или смесью шампуня с разбавленным этиловым спиртом, после чего ее насухо вытирают. Регулярно проводят легкий массаж и ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Складки кожи припудривают тальком. После мочеиспускания или дефекации больных следует подмывать слабым раствором перманганата калия во избежание опрелости. Участки кожи, часто соприкасающиеся с влагой, для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином). Больным с недержанием мочи (в отсутствие постоянного катетера) подкладывают пеленку, а между простыней и наматрасником хорошо расправленную клеенку. Если применяют клеенку, то она обязательно должна быть сухой: даже небольшое количество влаги может способствовать развитию пролежней. Нельзя ставить горчичники или банки на участки кожи с измененной чувствительностью.
Если пролежни все же возникли, то задача медицинского персонала - избежать их распространения и инфицирования, а также способствовать их скорейшему заживлению. Инфицирование пролежней может привести к угрожающему жизни сепсису. Обязательным условием заживления пролежня является освобождение пораженного участка кожи от давления.
При появлении покраснения и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, камфорным спиртом, облепиховым маслом или солкосериловой мазью. После обработки накладывают стерильные повязки. Незначительные по глубине и распространенности пролежни иногда смазывают толстым слоем клеола: образовавшаяся при этом плотная корка предохраняет некротический участок от увлажнения и инфицирования.
Более обширные пролежни обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротизированные ткани. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным (цвета крепкого чая) раствором перманганата калия. На большие некротические язвы накладывают слоистые мазевые повязки до образования свежих грануляций. Для этого используют мази с литическими ферментами, каротилин, солкосерил, левомеколь и др., а также повязки с медом. Повязки меняют 2-3 раза в день. Из жидких антацидных средств (например, альмагеля) можно приготовить пасту, слив для этого из бутылки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой.
Применяют и ультрафиолетовое облучение (УФО) пролежня и окружающей его кожи (как правило, эритемные дозы УФО назначают через день). Под воздействием облучения пролежни подсыхают, быстро покрываются коркой, а затем исчезает и окружающая их воспалительная реакция. Для этой процедуры обычно используют портативную кварцевую лампу.
В патогенезе пролежней важное значение имеет нарушение микроциркуляции, поэтому легкий массаж окружающей кожи способствует более быстрому заживлению язвы. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка, иногда пересадка кожи.
Течение пролежня и его исход зависят и от общего состояния больного. Важное значение имеют полноценное питание, коррекция анемии, прием поливитаминов и особенно витамина С (не менее 1 г/сут).

Профилактика контрактур

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - у больных с параличами возникает вследствие уменьшения растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне ограниченной подвижности конечности у больных как со спастическими, так и с вялыми параличами. Развившаяся контрактура препятствует дальнейшему восстановлению функций.
Профилактика контрактур заключается прежде всего в проведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каждые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 движений с максимально возможным, но осторожным растяжением сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассивные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избежать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить родственников и других лиц, ухаживающих за больным.
В промежутках между упражнениями парализованным конечностям придают положение, препятствующее развитию контрактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть времени проводить в положении на боку. Многие больные предпочитают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, положив под нее подушку таким образом, чтобы она была несколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на заднюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособления, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким образом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и быстрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяжения лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.
В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее подушку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.
В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней.

А - положение на спине (на стороне пареза под ягодицу, лопатку, руку подложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрямлена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положение для парализованной руки в положении больного на спине; В - положение на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализованной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

Парализованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис. 21.1, В). Это положение лучше удерживается, если под лопатку на парализованной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав подкладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сгибания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спастики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, свернутого одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.
В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо установить специальные приспособления (например, трапецию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.
Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или голеностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.
Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не происходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреждения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто происходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободного свисания парализованной руки с кровати. В противном случае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.
Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стабилизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим пересаживанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая больного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазобедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед.

Рис. 21.2. Положение сидя в постели, рекомендуемое для больного с гемипарезом (А). Больной сидит прямо (под спину подложены подушки), парализованная рука покоится на столике. Положение, которого следует избегать (Б).

Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавления, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спастика.
Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значение имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.
При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибегают к спиртновокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Профилактика пневмонии

Лежачее положение больных способствует развитию пневмонии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатической пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнастику. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Необходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение больных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

Общегигиенические мероприятия

С целью поддержания личной гигиены больных следует не менее 2 раз в день умывать, регулярно мыть им руки. Постоянного ухода требует полость рта: больному помогают чистить зубы, полоскать рот. Если больной не в состоянии делать это сам, то полость рта, десны, зубы, язык 3-4 раза в день протирают марлевым тампоном, зажатым пинцетом или корнцангом и смоченным слабым раствором перманганата калия (1:1000), борной кислоты, фурацилина (1:5000), соды или кипяченой водой. Промывать полость рта можно с помощью большого шприца или кружки Эсмарха с резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Губы смазывают вазелином или облепиховым маслом.
Глаза промывают стерильным марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором борной кислоты (в направлении от наружного угла глаза к внутреннему). Два-три раза в день в них закапывают альбуцид и масляные капли, содержащие витамины А и Е.
Необходимо регулярно брить, стричь больных, следить за состоянием ушей, полости носа, ногтей.