Прощупывание живота. Основные задачи и принципы проведения пальпации живота. Стандарт «Техника проведения аускультации сердца»

Пальпация - метод обследования больного, при котором используется чувство осязания пальцев рук. Метод дополняет данные осмотра и позволяет выявить болезненность, местную температуру, влажность кожи, подвижность и величину лимфатических узлов. Пальпаторно исследуют все внешние структуры, кости, мышцы, суставы, поверхностные сосуды. Этим методом определяют наличие отеков и гематом. Особое значение в диагностике заболеваний имеет пальпация грудной клетки и живота. Рассмотрим особенности проведения данного обследования.

Пальпация живота - один из основных методов обследования внутренних органов брюшной полости. При помощи этого метода можно определить некоторые патологические изменения органов, а также их расположение. В клинической практике используется поверхностная и глубокая пальпация живота.

Перед проведением пальпации необходимо сесть справа от больного, желательно на уровне его кровати. Больной должен лежать без напряжения, на невысокой подушке, руки положить вдоль туловища, ноги согнуть в коленях. Руки того, кто пальпирует, должны быть теплыми, сухими, с короткими ногтями. Поверхностной пальпацией живота определяют:

Напряжение мышц, входящих в состав передней брюшной стенки;

Локализацию места боли;

Отек брюшной стенки, ожирение, асцит и метеоризм;

Какие-либо уплотнения в брюшной стенке;

Расхождение прямых мышц раздражения брюшины.

С помощью этого метода получают предварительные сведения о состоянии внутренних органов.

Перед началом пальпации больному предлагают указать больное место. Во время проведения обследования необходимо, чтобы больной сообщал доктору, когда у него появляются болевые ощущения и когда они исчезают. У здорового пациента при проведении поверхностной пальпации никаких болезненных ощущений не появляется, возможное напряжение мышц в области брюшной стенки очень незначительное и симметричное с обеих сторон.

При перитоните поверхностная пальпация живота вызывает выраженную болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью брюшной полости. В случае острого аппендицита или холецистита локальная пальпация вызывает сильную боль, которая значительно увеличивается при внезапном убирании руки. Таким образом, определяется известный симптом Щеткина-Блюмберга. При помощи поверхностной пальпации живота можно получить много диагностических данных для определения увеличения внутренних органов, напряжения желудка или петель кишечника, наличия опухолей.

Глубокая пальпация живота проводится по методу Образцова-Стражеско. Этот метод был предложен в конце XIX столетия киевским врачом-терапевтом В.П.Образцовым и в дальнейшем был дополнен учеником Образцова - терапевтом Н.Д.Стражеско.

Глубокая пальпация живота выполняется скользящим способом. Врач предлагает больному расслабить мышцы брюшной стенки. Во время выдоха врач погружает руку в брюшную полость до ощущения поверхности исследуемого органа. Затем рука скользит по поверхности кончиками пальцев, расположенными перпендикулярно к его оси. Движения руки регулируют дыхательными движениями. С помощью метода глубокой пальпации можно получить необходимые данные о форме, размере, консистенции, подвижности, чувствительности внутренних органов, расположенных в брюшной полости.

Глубокую методическую пальпацию брюшной полости выполняют в общепринятой последовательности. Сначала пальпируют затем слепую, червеобразный отросток, правую и левую части ободочной кишки, желудок, поперечную часть ободочной кишки, печень, поджелудочную железу, селезенку и почки. Таким образом обследуют пальпаторно каждого больного, независимо от того, какое заболевание у него предполагают.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет деся­тые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95. Схема условного деления

живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 - пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

♦ местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина - Блюмберга - резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность - при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность - при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная - при воспалительных за­болеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Подробности

Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.

Внешний осмотр.

Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы. Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.

Перкуссия живота.

Перкуссия снизу вверх слева направо.

Определение асцита.

1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).

2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.

3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.

Пальпация живота - поверхностная.

Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх). По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены). Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.

2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.

- Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).

- Аускультоперкуссия.

- Аускультоафрикцио.

- Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).

4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.

5. Нисходящий отдел толстой кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.

7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Перкуссия печени.

По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.

Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени, желчн пузыря.

1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.

2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.

3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.

4. По средней линии – пальпир левую долю печени.

5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.

6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).

7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).

8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки.

1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).

2. Метод выявления локализации С Х.

3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.

4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.

Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.

Пальпация селезенки.

1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.

2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.

3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.

Не пальпируется.

Перкуссия почек.

1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.

Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.

Пальпация почек.

1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).

Специальные методы исследования.

На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.

Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.

Симптомы в пропедевтике органов пищеварительной системы.

1. Симптом рубашки – натягивается. Разгибающими движениями пальцев – снизу вверх справа и слева. При остром аппендиците – болезненность в правой подвздошной области.
2. Отсутствие печеночной тупости = наличие газа в брюшной полости (при прободении полого органа – 12-ти перстн кишки, желудка или толстой кишки.
3. Симптом Ровзинга . Правой рукой прижать сигмовидную кишку к гребню подвздошной кости. Левой рукой – толчкообразные движения в сторону слепой кишки. При наличии острого аппендицита – болезненность в подвздошной области от воздушного толчка, который проходит внутри кишки.
4. Симптом Ситковского . Усиление болезненности на левом боку. При наличии спаек в области червеобразного отростка – в правой подвздошной области тянущая боль.
5. Симптом Бартомье-Михельсона . Положение на левом боку. Усиление болезненности при пальпации червеобразного отростка. Симптом Ситковского и Бартомье-Михельсона характерны для острого аппендицита.
6. Симптом Щеткина-Блюмберга характерен для флегмонозной формы острого аппендицита. Болезненность при резком отпускании передней брюшной стенки (при наличии напряжения передней брюшной стенки). Если то же, но при мягком животе – симптом Куулинкампфа = гонококковый перитонит или наличие крови в брюшной полости.
7. Симптом Коупа – положительный при тазовом положении червеобразного отростка. Лежа на спине – правую ногу согнуть в суставе + ротировать бедро кнаружи. Болезненность в области запирательной мышцы.
8. Симптом Образцова – для ретроцекального расположения червеобразного отростка. Правую ногу поднять вверх и медленно опустить вниз. Усиление болезненности в правой поясничной области.
9. Холецистит – симптом Ортнера . Поколачивание по правой реберной дуге – болезненность в области печени. Симптом Кера – болезненность в точке желчного пузыря.
10. Острый панкреатит – болезненная резистентность в области левого подреберья. Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при ее пальпации.
11. Тромбоз глубоких вен голени – пальцы ноги на себя – усиление болезненности в икроножной мышце (прощупать).

Пальпация является основным методом изучения нормальных свойств и патологических изменений брюшной полости, расположенных в ней органов и брюшины.

В зависимости от целей, которые исследующий ставит перед собой при ощупывании живота, различают два вида пальпации - поверхностную и глубокую. Оба вида пальпации должны быть применены у каждого больного, причем поверхностная пальпация должна предшествовать глубокой.

Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле, сидение которого должно находиться приблизительно на уровне койки больного. Исследующий должен занимать как можно более удобное положение при наименьшем напряжении мышц. Больной должен лежать горизонтально на не особенно мягкой постели с максимально расслабленными мышцами. Голова исследуемого должна покоиться на невысокой подушке, а если возможно, то следует во время ощупывания вовсе удалить подушку из-под головы, так как этим достигается еще большее расслабление мышц брюшного пресса. По этой же причине больной не должен упираться ступнями в спинку кровати. Живот исследуемого нужно широко обнажить (от мечевидного отростка до лобка). Руки исследующего должны быть обязательно теплыми, ногти - коротко остриженными. Прикосновение холодной руки к коже живота крайне неприятно для больного и, кроме того, вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, что может дать ошибочное представление о наличии патологического напряжения, а также затрудняет прощупывание органов брюшной полости. К тому же ощупывание холодной рукой значительно притупляет тонкость осязательных ощущений. Длинные ногти на пальцах исследующего причиняют больному боль. Больной должен дышать ровно и спокойно, лучше через рот, что значительно уменьшает напряжение мышц брюшного пресса.

Поверхностная пальпация живота позволяет:

1. определить степень напряжения брюшной стенки;
2. определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных участков ее;
3. отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме;
4. отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей в брюшной полости;
5. прощупать развившиеся в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы злокачественных опухолей и пр.

Наиболее важными являются первые два момента.

При поверхностной пальпации исследующий кладет плашмя ладонь правой руки на живот больного и нежно, без надавливания, ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Во избежание рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса у чувствительных субъектов следует отвлечь внимание больного разговором. Если заранее известно, какие места болезненны, следует начать пальпацию с безболезненных мест. В норме при соблюдении указанных правил пальпирующие пальцы не встречают никакого сопротивления со стороны брюшной стенки, которая представляется мягкой и податливой. В патологических условиях могут встречаться два вида повышения напряжения брюшной стенки: резистентность брюшной стенки и мышечное напряжение ее (defense musculaire - мышечная защита), которые следует отличать друг от друга ввиду их различного диагностического значения.

Резистентность брюшной стенки, т. е. некоторое сопротивление ее ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому, чаще всего воспалительному, процессу в каком-либо глубоко расположенном органе. Так, например, при воспалении желчного пузыря ощущается резистентность в правом подреберье у наружного края правой прямой мышцы живота, при язве двенадцатиперстной кишки - несколько ниже, в области, соответствующей местоположению кишки.

Мышечное напряжение, «мышечная защита», наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие и брюшина, в особенности, париетальная. Поэтому общее мышечное напряжение всей брюшной стенки наблюдается при диффузном перитоните, а местное - при перитоните ограниченном.

Мышечное напряжение наблюдается также при химическом раздражении брюшины, например, соляной кислотой желудочного сока при язвенном прободении стенки желудка, при котором напряжение бывает наиболее резким, или при раздражении ее кровью, например, при разрыве селезенки.

Хотя и резистентность, и мышечное напряжение представляют собой рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса (так называемый висцеромоторный рефлекс), однако между ними имеется существенная разница, заключающаяся в том, что резистентность возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно, независимо от нее. Раздражения, поступающие в соответствующий сегмент спинного мозга из патологически измененных органов брюшной полости, слабее раздражений, исходящих из воспаленной брюшины, вследствие чего они неспособны подобно последним поддерживать постоянное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, получающих двигательную иннервацию из этого же сегмента. Поэтому для появления резистентности брюшной стенки требуется дополнительное раздражение при пальпации, чтобы вызвать рефлекторное сокращение мышц, ощущаемое исследующим.

Практически резистентность и мышечное напряжение различаются по следующим признакам: при последнем напряжение брюшной стенки гораздо больше, чем при резистентности, достигая иногда, например, при прободении язвы желудка, почти каменной твердости (доскообразный живот); при мышечном напряжении даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью, чего нет при резистентности; при наличии резистентности иногда удается путем отвлечения внимания больного и длительного нежного поглаживания брюшной стенки добиться исчезновения резистентности, чего никогда не бывает при мышечном напряжении.

Сильное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, не связанное с воспалением или раздражением брюшины, может наблюдаться при туберкулезном менингите, во время приступа свинцовой колики, при столбняке.

Не следует смешивать с мышечным напряжением утолщение мышц верхней части живота у лиц, страдающих в течение многих лет упорным кашлем. Это утолщение является результатом гипертрофии этих мышц вследствие продолжительного функционирования их во время кашля.

Болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота (так называемая пальпаторная болезненность), так же как и самопроизвольная (спонтанная) болезненность ее, наблюдается при воспалении брюшины. При остром перитоните она значительно резче, чем при хроническом. Однако если острый гнойный перитонит длится некоторое время и сопровождается резкой интоксикацией нервной системы, то боль, так же как и мышечное напряжение, может ослабеть или даже совершенно исчезнуть.

При общем перитоните как пальпаторная, так и спонтанная болезненность, ощущается по всему животу, при местном - на ограниченном участке соответственно месту поражения. При перитоните, развившемся вследствие перфорации стенки желудка или кишки, боль только в первое время локализована в области прободения; через короткий промежуток времени в результате иррадиации и вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины боль ощущается по всему животу. Очень легкая поверхностная пальпация дает в этих случаях возможность определить место первоначального возникновения боли. Для этого путем чрезвычайно нежного ощупывания симметричных точек обеих половин живота определяют сначала, какая половина более болезненна. Затем таким же путем определяют, какой квадрант - верхний или нижний - более болезнен на этой половине живота. Определив наиболее болезненный квадрант, находят, наконец, в нем самый болезненный участок. Иногда еще лучшие результаты получаются, если вместо пальпации применить очень легкое постукивание мякотью концевой фаланги пальца.

Нередко болезненное ощущение, слабо выраженное при пальпации, резко усиливается в момент быстрого отнятия от брюшной стенки пальпирующего пальца (симптом Щеткина). Появление резкой боли при этом обусловлено внезапным сотрясением воспаленной брюшины в момент отнятия пальца.

Повышенная болевая чувствительность кожи (гипералгезия кожи) при поверхностной пальпации может наблюдаться и при заболеваниях органов брюшной полости, не сопровождающихся воспалением брюшины. Эта болезненность возникает по механизму висцеросенсорного рефлекса. Он заключается втом, что раздражения, поступающие из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, переходят на вступающие в этот же сегмент чувствительные нервы из соответствующего участка кожи.

Глубокая пальпация живота. Покончив с поверхностной пальпацией, переходят к глубокой пальпации живота, применяемой для исследования органов брюшной полости. Она преследует цели:

1. топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;
2. определение величины, формы, положения, характера поверхности, болезненности и подвижности этих органов, а для полых органов также свойств их стенки и характера их содержимого;
3. нахождение опухолей внутри брюшной полости, определение их свойств и связи с тем или другим органом.

Особенность пальпации органов брюшной полости заключается в том, что их ощупывание производится не непосредственно, а через покровы брюшной стенки. Это вызывает необходимость специальной методики глубокой пальпации живота, основанной на ряде положений, а именно:

1. Чем более расслаблена брюшная стенка, тем менее она препятствует проникновению ощупывающей руки к глубоколежащим органам и тем меньше искажаются возникающие при пальпации осязательные ощущения.
2. При прощупывании какого-либо тела через какую-нибудь среду (например, внутрибрюшных органов через брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность прощупываемого тела больше плотности среды, через которую производится прощупывание, причем ощущение тем яснее, чем больше разница в плотности.
3. Легче прощупать тело, в особенности если прощупывание производится через какую-нибудь среду, когда оно малоподвижно или вовсе неподвижно.
4. Легче прощупать тело, особенно через какую-либо среду, если оно лежит на твердой подкладке или может быть прижато к ней.
5. При прощупывании тела через какую-нибудь среду наиболее ясное осязательное ощущение получается в момент внезапного изменения консистенции его под ощупывающими пальцами. Это осуществляется тогда, когда прощупываемое через среду тело движется под пальцами или когда пальцы скользят по нему; тогда в момент прохождения под пальцами края тела, отличающегося по консистенции от окружающих элементов, возникает ясное осязательное ощущение от этого края.

На этих положениях покоится метод так называемой методической глубокой скользящей пальпации брюшной полости, созданной знаменитым клиницистом В. П. Образцовым.

Исходя из первого положения, следует при применении глубокой пальпации живота стремиться к максимальному расслаблению мышц брюшного пресса. Для этого следует глубокую пальпацию живота производить в лежачем положении больного, так как в стоячем положении мышцы брюшного пресса напрягаются. Далее, больной, как уже было сказано, должен занимать строго горизонтальное положение с низко лежащей головой и максимально расслабленной мускулатурой, особенно живота. Он должен дышать ровно и спокойно, лучше всего через рот, так как при этом не приходится напрягать брюшные мышцы во время выдоха. Мышцы брюшного пресса напрягаются во время вдоха и расслабляются во время выдоха, поэтому постепенное проникновение верхушек пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости должно происходить с перерывами, совершаясь лишь во время выдоха, каждый раз не более чем на 2-3 см. Во время следующего вдоха, когда мышцы брюшного пресса вновь напрягаются, пальпирующие пальцы отдыхают, не стремясь проникнуть глубже до наступления следующего выдоха, но и не отступая назад от достигнутой уже глубины. Таким образом, погружаясь с каждым выдохом все глубже и глубже вместе с брюшной стенкой, ощупывающие пальцы после 5-6 выдохов достигают задней стенки брюшной полости или лежащего на ней органа. Отсюда и название «глубокая пальпация».

Необходимость достижения пальпирующими пальцами задней стенки брюшной полости вытекает из приведенного четвертого положения; это дает возможность ощупывать лежащий в глубине орган, прижав его к твердой подкладке, образуемой позвоночником и тазовыми костями. Кроме того, чем дальше в глубину отодвигают прощупываемый орган, тем более ограничивают его подвижность (см. третье положение).

В боковых частях живота задняя стенка брюшной полости отстоит от пальпирующей руки дальше, чем в средней части; при пальпации расположенной во фланках восходящей и нисходящей частей толстой кишки можно приблизить заднюю стенку брюшной полости к пальпирующей руке, надавливая на нее сзади другой рукой, положенной на область поясницы (бимануальная пальпация по способу В. X. Василенко). Этим одновременно достигаются еще две цели: создается более твердая подкладка для прощупывания отрезков кишечника и ограничивается их подвижность.

Исходя из приведенного пятого положения, следует стремиться прощупать край исследуемого органа. Это возможно, если прощупываемый орган и пальпирующие пальцы движутся друг относительно друга. При этом безразлично, скользит ли прощупываемый орган под неподвижными пальцами, когда он совершает свои дыхательные экскурсии, или же ощупывающие пальцы скользят по неподвижному органу. Отсюда второе название метода Образцова - «скользящая пальпация».

Следует заметить, что все органы, лежащие внутри брюшной полости, обладают дыхательной подвижностью, причем, разумеется, эта подвижность тем больше, чем ближе к диафрагме расположен орган и чем ближе к горизонтальному направление его продольной оси. Так как проскальзывание прощупываемого органа под пальцами или скольжение пальцев по органу необходимы для прощупывания его края, пальпирующие пальцы должны быть установлены так, чтобы они скользили в направлении, поперечном продольной оси исследуемого органа. Если для прощупывания края органа используются его дыхательные движения, то направление линии, образованной сомкнутыми ощупывающими пальцами, должно быть перпендикулярно направлению дыхательного движения исследуемого органа. Поэтому при пальпации большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки линия, образованная пальцами, должна быть горизонтальна и пальцы должны скользить вверх и вниз. При пальпации сигмовидной кишки, продольная ось которой направлена сверху слева вниз и вправо, ощупывающие пальцы должны скользить сверху справа вниз и влево. Размах движения пальцев должен быть таким, чтобы движение начиналось с одной стороны от прощупываемого тела и заканчивалось на другой, с тем чтобы пальцы могли проскользнуть по обоим его краям. При этом пальцы должны скользить вместе с кожей.

Из всего сказанного ясно, насколько важно для успешной глубокой пальпации органов брюшной полости правильное дыхание больного. Оно должно быть ровным, глубоким и обязательно диафрагмальным. Поэтому исследующему нужно руководить дыханием больного, учить его правильно дышать «животом» и, если нужно, самому совершать глубокие дыхательные движения диафрагмой, предлагая больному следить и подражать.

Что касается положений ощупывающей руки, то там, где это возможно, желательно класть ее на живот плашмя, так как это обеспечивает менее беспокоящую больного пальпацию, чем ощупывание кончиками пальцев. Однако при малоподатливой брюшной стенке, например у ожиревших, лучшие результаты получаются при ощупывании кончиками слегка согнутых пальцев правой руки (кромебольшого). При ощупывании сигмовидной и слепой кишок удобна так называемая «косая пальпация». Для этого рука становится так, чтобы продольная ось пальцев была не перпендикулярна брюшной стенке, а направлялась к ней косо - таким образом, чтобы мякоти 3, 4 и 5-го пальцев составляли одну прямую линию и угол между пальцами и брюшной стенкой был острым.

Бывают случаи, когда никак не удается вызвать необходимое для успешной глубокой пальпации расслабление мышц брюшного пресса. Это случается у людей с повышенной

рефлекторной возбудимостью, с резко выраженным грудным типом дыхания, у больных, страдающих сильной одышкой или резкими болями в брюшной полости, сопровождающимися напряжением брюшной стенки, у больных с асцитом, резким ожирением, сильной отечностью брюшной стенки и т. п. В некоторых случаях, когда никакие меры не приводят к расслаблению брюшного пресса, глубокая пальпация живота становится возможной при помещении больного в теплую ванну, в которой достигается значительное расслабление мышц тела, в том числе и брюшного пресса.

Для успешного пользования методом глубокой пальпации брюшной полости необходимо ощупывать все органы ее в определенном, раз навсегда установленном, порядке. По Н. Д. Стражеско, этот порядок следующий: сначала ощупывается сигмовидная кишка, затем слепая, конечный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка и, наконец, почки.

Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.

Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.

Принципы проведения осмотра

Пальпация живота очень ответственное исследование, которое необходимо для выявления воспаления внутренних органов и наличия новообразований.

Главным принципом проведения такого осмотра является последовательность действий при прощупывании каждой области живота и полноценное прощупывание всех частей брюшной области.

Важным элементом является и профессиональный подход врача, который проводит исследование брюшной полости. У специалиста должны быть коротко сострижены ногти, ладони должны быть теплыми.

Эти условия обязательны для комфортности проведения исследования. Также холодные руки врача могут привести к напряжению мышц брюшного пресса, что затруднит процесс пальпации.

Во время пальпации врач должен позаботиться и о том, чтобы отвлечь пациента от процесса прощупывания. Для этого доктор должен занять больного дыхательной гимнастикой, отрегулировать частоту вдохов и выдохов, а также их глубину.

Задачи и алгоритм проведения поверхностной пальпации живота

Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.

Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.

Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:

1. Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
2. Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.

Ориентировочная

Поверхностное ощупывание живота всегда начинают с ориентировочной пальпации. С её помощью можно определить уровень тонуса в мышцах передней брюшной стенки живота.

Этот вид пальпации позволяет определить степень сопротивления мышц живота в болезненных местах, а также возможное расхождение мышц живота (диастаз) в области белой линии живота или пупочного кольца.

Проводить пальпацию ориентировочного типа требуется против часовой стрелки, исключительно мягкими не круговыми движениями. Начинается прощупывание с левой подвздошной области. Объясняется это тем, что эта область более часто является безболезненной.

После ощупывания этой области, пальцы аккуратно и постепенно перемещают на 4-5 см. вверх. Подходя к реберным дугам, пальпация проводится с учетом легких касаний ребер кончиками пальцев. После этого руки перемещают в противоположную область, к правому фланку. Заканчивается круг пальпации прощупыванием надлобковой области.

Сразу после этого врач начинает второй круг прощупывания (малый круг). При этом врач в основном ориентируется на ощупывание околопупочной области. В случае, если живот совсем небольшой, обычно хватает одного круга пальпации. В случае, если живот крупный, оба круга ориентировочной пальпации являются обязательными.

Второй, малый круг пальпации также начинается с левой подвздошной области. Движения также мягкие и против часовой стрелки.

Пальпация ориентировочного типа способна дать достаточно большое количество информации о состоянии внутренних органов и брюшной стенки пациента.

Сравнительная

Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.

Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».

При данном виде пальпации врач также исследует:

• пупочное кольцо;
• паховые кольца;
• области живота с послеоперационными рубцами.

Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.

Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.

Цели глубокой методики

Врач после выполнения поверхностной пальпации обычно проводит глубокое ощупывание органов брюшной полости.

Цель такого исследования заключается в определении положения органов, их формы и консистенции, а также размеров. Глубокая пальпация также направлена на выявление патологических новообразований, опухолей и кист.

Особое внимание при глубокой пальпации врач уделяет болезненным участкам области живота у пациента. Этот фактор чаще всего указывает на больной или воспаленный орган. При помощи глубоко ощупывания можно определить и иррадиирующие боли.

Главное условие проведения глубокого типа пальпации — знание врачом проекции каждого органа на переднюю брюшную стенку.

Последовательность ощупывания каждого органа может варьироваться, но классическим вариантом пальпации является следующая последовательность:

1. Желудок.

Исследование того органа, который при ощупывании даёт болезненность, проводится в самом конце. Исследование поджелудочной, желудка и толстой кишки производят на выдохе. Проведение глубокой пальпации имеет и ряд других правил, по которым её осуществляет доктор.

Как правильно проводить?

Условия при которых проводится глубокая пальпация такие же как и при проведении поверхностного типа исследования.

Врач должен максимально расслабить пациента. Для уменьшения напряженности мышц пресса, пациент должен слегка согнуть ноги и поставить подошвы на постель. В более редких случаях пальпацию проводят и в вертикальном положении туловища.

Для того чтобы максимально точно пропальпировать отдельные органы и понять их границы могут быть выполнены и такие методы исследования, как аускультация и перкуссия.

• Аускультация — метод, при котором врач прослушивает внутренние органы больного для выявление в них конкретных звуков.
• Перкуссия — метод, при котором врач слегка простукивает живот больного и прислушивается к реакции организма больного.

В ходе исследования пациент должен дышать ровно, задействуя диафрагмальные мышцы. Пальцы врача погружаются в ткани мягко и плавно. При этом цель проникновения — минование мышц пресса и достижение задней стенки полости живота.

В большинстве случаев провести процедуру с первого раза не получается, достигнуть цели врач может только в случае полноценного расслабления брюшного пресса больного. Для этой цели и используется дыхательная гимнастика. Прощупывание глубоких тканей выполняется доктором на выдохе больного.

Обследование у детей

При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:

• влажность или сухость кожных покровов;
• тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
• эластичность кожных покровов;
• температура.

Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.

Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.

Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.

Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.

Болевой синдром

Боль в животе при пальпации также именуют точечной болью. Проявляется такой болевой синдром при надавливании на определенный участок тканей.

Часто такая боль сигнализирует о заболевании какого-либо органа. Какой именно орган болен можно понять по тому, где именно появляется боль во время ощупывания живота.

Эпигастрий	Желудок, поджелудочная, левая печеночная доля
Левое подреберье	Желудок, селезенка, верхний полюс левой почки, часть ободочной кишки
Правое подреберье	Правая печеночная доля, верхний полюс правой почки, часть ободочной кишки, желчный пузырь
Левая и правая боковая область	Часть ободочной кишки, часть тонкой кишки, нижние полюсы обеих почек
Левая подвздошная область	Мочеточник, сигмовидная кишка
Правая подвздошная область	Слепая кишка, правый мочеточник, червеобразный отросток
Область пупка	ДПК, мочеточники, почечные ворота, головка поджелудочной железы, петли тонкой кишки
Надлобковая область	Матка, мочевой пузырь, тонкая кишка

Таким образом, боль в одной из частей живота при пальпации может говорить о соответствующих проблемах в близлежащих органах.

Норма

Нормой является правильное расположение органов в своих местах без выхода за пределы здоровой области расположения.

Желудок, печень, поджелудочная и селезенка не увеличены, прощупываются четко и являются мягкими по структуре, не рыхлые. В норме желчный пузырь не прощупывается и не вызывает болевых ощущений у пациента. Петли кишечника расположены в своих отделах.

Одним из основных признаков здоровья является отсутствие болевых ощущений при ощупывании всего живота. Мышцы пресса в норме расслабленные, мягкие. Белая линия живота не превышает ширины в 1-3 см. Грыжевые ворота и внутренних органов отсутствуют.

Видео про поверхностную пальпацию живота: