Percorsi piramidali dell'uomo. Definizione Sistema piramidale, via piramidale (lat. tractus Pyramidales, PNA) sistema di strutture nervose. Supporta complessi. Tratto piramidale Tratto piramidale del cervello

Movimento - una manifestazione universale dell'attività vitale, che offre la possibilità di interazione attiva sia delle parti componenti del corpo che dell'intero organismo con l'ambiente muovendosi nello spazio. Esistono due tipi di movimenti:

1) involontario- semplici movimenti automatizzati, che vengono eseguiti grazie all'apparato segmentale del midollo spinale, del tronco cerebrale, come un semplice atto motorio riflesso;

2) arbitrario (mirato)- derivante dall'implementazione di programmi formati nei segmenti funzionali motori del sistema nervoso centrale.

Negli esseri umani, l'esistenza di movimenti volontari è associata al sistema piramidale. Gli atti complessi del comportamento motorio umano sono controllati dalla corteccia cerebrale (sezioni centrali dei lobi frontali), i cui comandi vengono trasmessi attraverso il sistema del tratto piramidale alle cellule delle corna anteriori del midollo spinale e da esse attraverso le cellule periferiche sistema dei motoneuroni agli organi esecutivi.

Il programma di movimento si forma sulla base della percezione sensoriale e delle reazioni posturali dei gangli sottocorticali. La correzione dei movimenti avviene attraverso un sistema di feedback con la partecipazione di un circuito gamma, che parte dai recettori fusiformi delle fibre intramuscolari e si chiude sui motoneuroni gamma delle corna anteriori, che, a loro volta, sono sotto il controllo dei neuroni sovrastanti strutture del cervelletto, dei gangli sottocorticali e della corteccia. La sfera motoria di una persona è così completamente sviluppata che una persona è in grado di svolgere attività creative.

3.1. Neuroni e vie

Tratti motori del sistema piramidale (Fig. 3.1) sono costituiti da due neuroni:

1° neurone centrale - cellula della corteccia cerebrale;

2° neurone periferico - cellula motrice del corno anteriore del midollo spinale o nucleo motore del nervo cranico.

1° neurone centrale localizzate negli strati III e V della corteccia cerebrale (cellule di Betz, medie e piccole piramidali

Riso. 3.1.Sistema piramidale (diagramma):

UN)tratto piramidale: 1 - corteccia cerebrale; 2 - capsula interna;

3 - peduncolo cerebrale; 4 - ponte; 5 - intersezione delle piramidi; 6 - tratto corticospinale laterale (piramidale); 7 - midollo spinale; 8 - tratto corticospinale anteriore; 9 - nervo periferico; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - nervi cranici; B) superficie convessa della corteccia cerebrale (campi

4 e 6); proiezione topografica delle funzioni motorie: 1 - gamba; 2 - busto; 3 - mano; 4 - pennello; 5 - faccia; V) sezione orizzontale attraverso la capsula interna, posizione delle vie principali: 6 - radiazione visiva e uditiva; 7 - fibre temporopontine e fascicolo parieto-occipitale-pontino; 8 - fibre talamiche; 9 - fibre corticospinali all'arto inferiore; 10 - fibre corticospinali ai muscoli del tronco; 11 - fibre corticospinali all'arto superiore; 12 - via cortico-nucleare; 13 - tratto fronto-pontino; 14 - tratto corticotalamico; 15 - gamba anteriore della capsula interna; 16 - gomito della capsula interna; 17 - gamba posteriore della capsula interna; G) superficie anteriore del tronco cerebrale: 18 - decussazione delle piramidi

cellule) nella zona giro centrale anteriore, parti posteriori del giro frontale superiore e medio e lobulo paracentrale(4, 6, 8 campi citoarchitettonici secondo Brodmann).

La sfera motoria ha una localizzazione somatotopica nel giro centrale anteriore della corteccia dell'emisfero cerebrale: i centri di movimento degli arti inferiori si trovano nelle sezioni superiore e mediale; l'arto superiore - nella sua sezione centrale; testa, viso, lingua, faringe, laringe - nella parte centrale inferiore. La proiezione dei movimenti del corpo è rappresentata nella sezione posteriore del giro frontale superiore, la rotazione della testa e degli occhi è rappresentata nella sezione posteriore del giro frontale medio (vedi Fig. 3.1 a). La distribuzione dei centri motori nel giro centrale anteriore non è uniforme. Secondo il principio del “significato funzionale”, la maggiore rappresentazione nella corteccia è quella del corpo che esegue i movimenti più complessi e differenziati (centri che forniscono il movimento della mano, delle dita e del viso).

Gli assoni del primo neurone, scendendo, convergono a ventaglio, formando la corona radiata, quindi attraversano la capsula interna in un fascio compatto. Dal terzo inferiore del giro centrale anteriore, le fibre coinvolte nell'innervazione dei muscoli della faccia, della faringe, della laringe e della lingua passano attraverso il ginocchio della capsula interna, nel tronco si avvicinano ai nuclei motori dei nervi cranici , e quindi questo percorso è chiamato corticonucleare. Le fibre che formano il tratto corticonucleare sono dirette ai nuclei motori dei nervi cranici (III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI) sia del proprio che del lato opposto. Fanno eccezione le fibre corticonucleari che si dirigono alla parte inferiore del nucleo del VII e al nucleo dei XII nervi cranici e realizzano l'innervazione volontaria unilaterale del terzo inferiore dei muscoli facciali e della metà della lingua sul lato opposto .

Le fibre provenienti dai 2/3 superiori del giro centrale anteriore, coinvolte nell'innervazione dei muscoli del tronco e degli arti, passano nel arti anteriori 2/3 posteriori della capsula interna e nel tronco cerebrale (corticospinale o effettivamente percorso piramidale) (vedi Fig. 3.1 c) e le fibre si trovano all'esterno dei muscoli delle gambe e all'interno dei muscoli delle braccia e del viso. Al confine tra midollo allungato e midollo spinale, la maggior parte delle fibre del tratto piramidale formano una croce e poi passano come parte delle corde laterali del midollo spinale, formando tratto piramidale laterale (laterale). La parte più piccola e non incrociata delle fibre forma i funicoli anteriori del midollo spinale (piramidale anteriore

sentiero). Il crossover viene eseguito in modo tale che le fibre situate esternamente nella zona di crossover, che innervano i muscoli della gamba, si trovino all'interno dopo il crossover e, al contrario, le fibre dei muscoli del braccio, situate medialmente prima del crossover, diventino laterali dopo essersi spostati sull'altro lato (vedere Fig. 3.1 d ).

Nel midollo spinale, il tratto piramidale (anteriore e laterale) emette fibre segmentali neuroni alfa maggiori del corno anteriore (secondo neurone), comunicando direttamente con il muscolo striato che lavora. Dato che la zona segmentale degli arti superiori è l'allargamento cervicale, e la zona segmentale degli arti inferiori è l'allargamento lombare, le fibre del terzo medio del giro centrale anteriore terminano prevalentemente nell'allargamento cervicale, e dal terzo superiore - nell'allargamento lombare.

Cellule motorie del corno anteriore (2°, neurone periferico) situati in gruppi responsabili della contrazione dei muscoli del tronco o degli arti. Nelle sezioni cervicali e toraciche superiori del midollo spinale si distinguono tre gruppi di cellule: mediale anteriore e posteriore, che forniscono la contrazione dei muscoli del corpo (flessione ed estensione), e centrale, che innerva i muscoli del diaframma e della spalla cintura. Nella zona degli ispessimenti cervicali e lombari, a questi gruppi si uniscono i laterali anteriore e posteriore, innervando i muscoli flessori ed estensori degli arti. Pertanto, nelle corna anteriori a livello degli ispessimenti cervicali e lombari sono presenti 5 gruppi di motoneuroni (Fig. 3.2).

In ciascuno dei gruppi di cellule del corno anteriore del midollo spinale e in ciascun nucleo motore dei nervi cranici ci sono tre tipi di neuroni che svolgono funzioni diverse.

1. Cellule alfa grandi la conduzione degli impulsi motori ad alta velocità (60-100 m/s), offrendo la possibilità di movimenti rapidi, è associata principalmente al sistema piramidale.

2. Piccoli neuroni alfa ricevono impulsi dal sistema extrapiramidale ed esercitano influenze posturali, fornendo contrazione posturale (tonica) delle fibre muscolari e svolgono una funzione tonica.

3. Neuroni gamma ricevono impulsi dalla formazione reticolare e i loro assoni non sono diretti al muscolo stesso, ma al propriocettore in esso contenuto - il fuso neuromuscolare, influenzandone l'eccitabilità.

Riso. 3.2.Topografia dei nuclei motori nelle corna anteriori del midollo spinale a livello del segmento cervicale (schema). A sinistra è riportata la distribuzione generale delle cellule del corno anteriore; a destra - nuclei: 1 - posteromediale; 2 - anteromediale; 3 - anteriore; 4 - centrale; 5 - anterolaterale; 6 - posterolaterale; 7 - posterolaterale; I - fibre gamma efferenti dalle piccole cellule delle corna anteriori ai fusi neuromuscolari; II - fibre efferenti somatiche che danno collaterali alle cellule di Renshaw localizzate medialmente; III - sostanza gelatinosa

Riso. 3.3.Sezione trasversale della colonna vertebrale e del midollo spinale (diagramma):

1 - processo spinoso della vertebra;

2 - sinapsi; 3 - recettore cutaneo; 4 - fibre afferenti (sensibili); 5 - muscolo; 6 - fibre efferenti (motrici); 7 - corpo vertebrale; 8 - nodo del tronco simpatico; 9 - nodo spinale (sensibile); 10 - materia grigia del midollo spinale; 11 - sostanza bianca del midollo spinale

I neuroni delle corna anteriori sono multipolari: i loro dendriti hanno molteplici connessioni con vari sistemi afferenti ed efferenti.

L'assone di un motoneurone periferico lascia il midollo spinale come parte del radice anteriore entra plessi e nervi periferici, trasmettere un impulso nervoso alla fibra muscolare (Fig. 3.3).

3.2. Sindromi da disturbi del movimento (paresi e paralisi)

La completa assenza di movimenti volontari e la diminuzione della forza muscolare fino a 0 punti, causata da un danno alla via cortico-muscolare, viene chiamata paralisi (plegia); limitazione del range di movimento e diminuzione della forza muscolare a 1-4 punti - paresi. A seconda della distribuzione della paresi o della paralisi, si distinguono.

1. Tetraplegia/tetraparesi (paralisi/paresi di tutti e quattro gli arti).

2. Monoplegia/monoparesi (paralisi/paresi di un arto).

3. Triplegia/triparesi (paralisi/paresi di tre arti).

4. Emiplegia/emiparesi (paralisi/paresi unilaterale delle braccia e delle gambe).

5. Paraplegia/paraparesi superiore (paralisi/paresi delle braccia).

6. Paraplegia/paraparesi inferiore (paralisi/paresi delle gambe).

7. Emiplegia/emiparesi crociata (paralisi/paresi del braccio da un lato e della gamba dall'altro).

Esistono 2 tipi di paralisi: centrale e periferica.

3.3. Paralisi centrale. Topografia della lesione del motoneurone centrale Paralisi centrale si verifica quando il motoneurone centrale è danneggiato, cioè con danno alle cellule Betz (strati III e V) nella zona motoria della corteccia o del tratto piramidale, dalla corteccia fino alle corna anteriori del midollo spinale o ai nuclei motori dei nervi cranici nel tronco encefalico. I seguenti sintomi sono caratteristici:

1. Muscolare ipertensione spastica, alla palpazione i muscoli sono tesi, compatti, sintomo del "coltello a serramanico". contratture.

2. Iperreflessia ed espansione della zona riflessogena.

3. Clono dei piedi, rotule, mascella inferiore, mani.

4. Riflessi patologici.

5. Riflessi difensivi(riflessi dell'automatismo spinale).

6. Diminuzione dei riflessi cutanei (addominali) sul lato della paralisi.

7. Sincinesi patologica.

Le sincinesie sono movimenti involontari che si verificano durante i movimenti attivi. Sono divisi in fisiologico(ad esempio, oscillare le braccia mentre si cammina) e patologico. Le sincinesie patologiche si verificano in un arto paralizzato quando i tratti piramidali sono danneggiati e sono causate dalla perdita delle influenze inibitorie della corteccia cerebrale sugli automatismi intraspinali. Sincinesi globale- contrazione dei muscoli degli arti paralizzati, che si verifica quando i gruppi muscolari del lato sano sono tesi. Ad esempio, quando un paziente cerca di alzarsi da una posizione sdraiata o di alzarsi da una posizione seduta sul lato paretico, il braccio viene piegato al gomito e portato verso il corpo e la gamba viene estesa. Sincinesi coordinativa- quando si tenta di compiere involontariamente qualsiasi movimento con un arto paretico

un altro movimento appare, ad esempio, quando si tenta di flettere la parte inferiore della gamba, si verifica la dorsiflessione del piede e dell'alluce (sincinesi tibiale o fenomeno di Strumpel tibiale). Sincinesi imitativa- ripetizione involontaria da parte di un arto paretico di quei movimenti che vengono eseguiti da un arto sano. Topografia delle lesioni del motoneurone centrale a diversi livelli

Sindrome da irritazione del giro centrale anteriore - convulsioni cloniche, crisi motorie jacksoniane.

Sindrome da danno alla corteccia, corona radiata - emi/monoparesi o emi/monoplegia del lato opposto.

Sindrome della capsula interna del ginocchio (danno alle vie corticonucleari dal terzo inferiore del giro centrale anteriore ai nuclei dei nervi VII e XII) - debolezza del terzo inferiore dei muscoli facciali e della metà della lingua.

Sindrome da danno ai 2/3 anteriori della coscia posteriore della capsula interna - emiplegia uniforme del lato opposto, posizione di Wernicke-Mann con predominanza di tono spastico nei flessori del braccio e negli estensori della gamba (“la mano chiede, la gamba socchiude gli occhi”) [Fig. 3.4].

Riso. 3.4.Posa di Wernicke-Mann: UN- sulla destra; B- Sinistra

Sindrome del tratto piramidale del tronco cerebrale - danno ai nervi cranici dal lato della lesione, dal lato opposto emiparesi o emiplegia (sindromi alternate).

Sindrome da lesione del tratto piramidale nell'area di decussazione al confine tra midollo allungato e midollo spinale - emiplegia crociata o emiparesi (interessa il braccio dal lato della lesione, la gamba dal lato controlaterale).

Sindrome da lesione del tratto piramidale nella corda laterale del midollo spinale - paralisi centrale al di sotto del livello della lesione omolateralmente.

3.4. Paralisi periferica. Topografia delle lesioni dei motoneuroni periferici

Paralisi periferica (flaccida). si sviluppa quando un motoneurone periferico è danneggiato (cellule delle corna anteriori o nuclei motori del tronco encefalico, radici, fibre motorie nei plessi e nei nervi periferici, sinapsi neuromuscolari e muscoli). Si manifesta con i seguenti sintomi principali.

1. Atonia muscolare o ipotensione.

2. Areflessia o iporeflessia.

3. Atrofia muscolare (ipotrofia), che si sviluppa a seguito di un danno all'apparato riflesso segmentale dopo un certo tempo (almeno un mese).

4. Segni elettromiografici di danno ai motoneuroni periferici, alle radici, ai plessi, ai nervi periferici.

5. Contrazioni muscolari fascicolari, derivanti da impulsi patologici di una fibra nervosa che ha perso il controllo. Le contrazioni fascicolari di solito accompagnano la paresi atrofica e la paralisi durante un processo progressivo nelle cellule del corno anteriore del midollo spinale o nei nuclei motori dei nervi cranici o nelle radici anteriori del midollo spinale. Molto meno spesso si osservano fascicolazioni con danno generalizzato ai nervi periferici (polineuropatia demielinizzante cronica, neuropatia motoria multifocale).

Topografia delle lesioni dei motoneuroni periferici

Sindrome del corno anteriore caratterizzato da atonia e atrofia muscolare, areflessia, segni elettromiografici di danno al motoneurone periferico (a livello delle corna)

Dati ENMG. Tipici sono l'asimmetria e la irregolarità della lesione (a causa del possibile danno isolato a singoli gruppi di cellule), l'esordio precoce dell'atrofia e le contrazioni fibrillari nei muscoli. Secondo l'elettroneurografia di stimolazione (ENG): comparsa di risposte tardive giganti e ripetute, diminuzione dell'ampiezza della risposta M con una velocità di propagazione dell'eccitazione normale o leggermente più lenta, nessuna interruzione della conduzione lungo le fibre nervose sensoriali. Secondo l'elettromiografia ad ago (EMG): attività di denervazione sotto forma di potenziali di fibrillazione, onde acute positive, potenziali di fascicolazione, potenziali di unità motorie di tipo “neuronale” nei muscoli innervati dal segmento interessato del midollo spinale o del tronco encefalico.

Sindrome della radice anteriore caratterizzata da atonia e atrofia muscolare prevalentemente nelle parti prossimali, areflessia, segni elettromiografici di danno al motoneurone periferico (a livello delle radici) secondo ENMG. Danno tipicamente combinato alle radici anteriori e posteriori (radicolopatia). Segni di sindrome radicolare: secondo la stimolazione ENG (risposte tardive compromesse, in caso di danno secondario agli assoni delle fibre nervose - una diminuzione dell'ampiezza della risposta M) e EMG dell'ago (attività di denervazione sotto forma di potenziali di fibrillazione e onde acute positive nei muscoli innervati dalla radice interessata, i potenziali di fascicolazione vengono raramente registrati).

Sindrome dei nervi periferici comprende una triade di sintomi: disturbi motori, sensoriali e autonomici (a seconda del tipo di nervo periferico interessato).

1. Disturbi motori caratterizzati da atonia e atrofia muscolare (di solito nelle parti distali degli arti, dopo qualche tempo), areflessia, segni di danno ai nervi periferici secondo ENMG.

2. Disturbi sensoriali nell'area dell'innervazione nervosa.

3. Disturbi autonomici (vegetativo-vascolari e vegetativo-trofici).

Segni di compromissione della funzione conduttiva delle fibre nervose motorie e/o sensoriali, secondo i dati ENG di stimolazione, si manifestano sotto forma di rallentamento della velocità di propagazione dell'eccitazione, comparsa di cronodispersione della risposta M e blocchi di conduzione

eccitazione. In caso di danno assonale del nervo motore, l'attività di denervazione viene registrata sotto forma di potenziali di fibrillazione e onde acute positive. I potenziali di fascicolazione vengono registrati raramente.

Complessi sintomatici di lesioni di vari nervi e plessi

Nervo radiale: paralisi o paresi degli estensori dell'avambraccio, della mano e delle dita e con danni elevati - il muscolo abduttore lungo del pollice, la posa della "mano penzolante", perdita di sensibilità sulla superficie dorsale della spalla, avambraccio, parte della mano e dita (superficie dorsale di I, II e metà di III); perdita del riflesso dal tendine del tricipite, inibizione del riflesso carporadiale (Fig. 3.5, 3.8).

Nervo ulnare: tipica “zampa artigliata” è l'impossibilità di chiudere la mano a pugno, limitazione della flessione palmare della mano, adduzione ed estensione delle dita, contrattura in estensione delle falangi principali e contrattura in flessione delle falangi terminali, soprattutto quarta e quinto dito. Atrofia dei muscoli interossei della mano, muscoli lombricali che vanno al 4° e 5° dito, muscoli ipotenari, atrofia parziale dei muscoli dell'avambraccio. Sensibilità compromessa nella zona di innervazione, sulla superficie palmare del quinto dito, sul dorso del quinto e quarto dito, sulla parte ulnare della mano e sul terzo dito. A volte si osservano disturbi trofici e dolore che si irradia al mignolo (Fig. 3.6, 3.8).

Nervo mediano: violazione della flessione palmare della mano, I, II, III dita, difficoltà nell'opposizione del pollice, estensione delle falangi medie e terminali delle dita II e III, pronazione, atrofia dei muscoli dell'avambraccio e del tenar (“scimmia mano” - la mano è appiattita, tutte le dita sono estese, il pollice è vicino all'indice). Perdita di sensibilità della mano, superficie palmare del 1°, 2°, 3° dito, superficie radiale del 4° dito. Disturbi vegetativo-trofici della zona di innervazione. In caso di lesioni al nervo mediano - sindrome causalgica (Fig. 3.7, 3.8).

Nervo femorale: con un'alta lesione nella cavità pelvica - ridotta flessione dell'anca ed estensione della gamba, atrofia dei muscoli della superficie anteriore della coscia, incapacità di salire le scale, correre, saltare. Disturbo della sensibilità sui 2/3 inferiori della superficie anteriore della coscia e sulla superficie interna anteriore della gamba (Fig. 3.9). Perdita del riflesso del ginocchio, sintomi positivi di Wasserman, Matskevich. A basso livello

Riso. 3.5.Sintomo di “mano penzolante” con danno al nervo radiale (a, b)

Riso. 3.6.Sintomo di “zampa artigliata” con danno al nervo ulnare (a-c)

Riso. 3.7.Sintomi della “mano della scimmia” con danno al nervo mediano (“mano dell’ostetrico”) [a, b]

Riso. 3.8.Innervazione della sensibilità cutanea dell'arto superiore (tipo periferico)

Riso. 3.9.

lesioni - lesione isolata del muscolo quadricipite femorale.

Nervo otturatore: violazione dell'adduzione dell'anca, incrocio delle gambe, rotazione verso l'esterno dell'anca, atrofia degli adduttori dell'anca. Disturbo della sensibilità sulla superficie interna della coscia (Fig. 3.9).

Nervo cutaneo esterno della coscia: disturbo della sensibilità sulla superficie esterna della coscia, parestesia, dolore parossistico nevralgico talvolta grave.

Nervo sciatico: con una lesione completa elevata - perdita della funzione dei suoi rami principali, dell'intero gruppo dei muscoli flessori della gamba, incapacità di flettere la gamba, paralisi del piede e delle dita, caduta del piede, difficoltà a

camminare, atrofia dei muscoli della parte posteriore della coscia, tutti i muscoli della parte inferiore della gamba e del piede. Disturbi della sensibilità sulle superfici anteriore, esterna e posteriore della gamba, superfici dorsali e plantari del piede, dita, diminuzione o perdita del riflesso di Achille, forte dolore lungo il nervo sciatico, indolenzimento dei punti di Vallee, sintomi positivi di tensione, antalgico scoliosi, disturbi vasomotori-trofici, in caso di lesione del nervo sciatico - sindrome causalgica.

Nervi glutei: violazione dell'estensione dell'anca e della fissazione pelvica, “camminata dell'anatra”, atrofia dei muscoli glutei.

Nervo cutaneo posteriore della coscia: disturbo della sensibilità nella parte posteriore della coscia e nella parte inferiore dei glutei.

Nervo tibiale: ridotta flessione plantare del piede e delle dita dei piedi, rotazione verso l'esterno del piede, incapacità di stare sulle dita dei piedi, atrofia dei muscoli del polpaccio, atrofia dei muscoli del piede,

Riso. 3.10.Innervazione della sensibilità cutanea dell'arto inferiore (tipo periferico)

Riso. 3.11.Sintomo del “piede equino” con lesione del nervo peroneo

retrazione degli spazi interossei, un particolare tipo di piede - "tallone" (Fig. 3.10), disturbo della sensibilità sulla superficie posteriore della gamba, sulla pianta della pianta, superficie plantare delle dita, diminuzione o perdita del riflesso di Achille, disturbi vegetativo-trofici nella zona di innervazione, causalgia.

Nervo peroneo: limitazione della dorsiflessione del piede e delle dita, incapacità di stare sui talloni, abbassamento del piede verso il basso e rotazione verso l'interno (“piede di cavallo”), una sorta di “andatura del gallo” (quando cammina, il paziente solleva la gamba in alto in modo da non toccare il pavimento con il piede); atrofia dei muscoli della superficie esterna anteriore della gamba, disturbo della sensibilità lungo la superficie esterna della gamba e del dorso del piede; il dolore non è pronunciato (Fig. 3.11).

Quando i plessi sono danneggiati disturbi motori, sensoriali e autonomi si verificano nell'area di innervazione di questo plesso.

Plesso brachiale(C 5 -Th 1): dolore persistente che si irradia a tutto il braccio, aggravato dai movimenti, paralisi atrofica dei muscoli dell'intero braccio, perdita dei riflessi tendinei e periostali. Compromissione di tutti i tipi di sensibilità nell'area di innervazione del plesso.

- Plesso brachiale superiore(C5 -C6) - Paralisi di Duchenne-Erb: danno predominante ai muscoli del braccio prossimale,

disturbo della sensibilità lungo il bordo esterno dell'intero braccio, perdita del riflesso del muscolo bicipite brachiale. - Plesso brachiale inferiore(Dalle 7 - Gi 1)- Paralisi di Dejerine-Klumpke: disturbo dei movimenti dell'avambraccio, della mano e delle dita mantenendo la funzione dei muscoli del cingolo scapolare, ridotta sensibilità sulla superficie interna della mano, dell'avambraccio e della spalla, disturbi vasomotori e trofici nelle parti distali della mano, perdita di il riflesso carporadiale, sindrome di Bernard-Horner.

Plesso lombare (Th 12 -L 4): il quadro clinico è dovuto ad un elevato danno a tre nervi che originano dal plesso lombare: il nervo femorale, l'otturatore e il nervo cutaneo esterno della coscia.

Plesso sacrale (L 4 -S 4): perdita di funzionalità dei nervi periferici del plesso: lo sciatico con i suoi rami principali - i nervi tibiale e peroneale, i nervi glutei superiori e inferiori e il nervo cutaneo posteriore della coscia.

La diagnosi differenziale della paralisi centrale e periferica è presentata nella tabella. 1.

Tabella 1.Sintomi di paralisi centrale e periferica

In pratica, incontriamo malattie (ad esempio, la sclerosi laterale amiotrofica) in cui si manifestano sintomi caratteristici sia della paralisi centrale che periferica: una combinazione di atrofia e iperreflessia grossolanamente espressa, clono e riflessi patologici. Ciò si spiega con il fatto che un processo infiammatorio degenerativo o acuto progressivo, a mosaico, colpisce selettivamente il tratto piramidale e le cellule del corno anteriore del midollo spinale, a seguito del quale viene colpito sia il motoneurone centrale (si sviluppa paralisi centrale) sia il motoneurone periferico (si sviluppa paralisi periferica). Con l'ulteriore progressione del processo, i motoneuroni del corno anteriore vengono sempre più colpiti. Con la morte di oltre il 50% delle cellule delle corna anteriori, l'iperreflessia e i riflessi patologici scompaiono gradualmente, lasciando il posto a sintomi di paralisi periferica (nonostante la continua distruzione delle fibre piramidali).

3.5. Lesione del mezzo midollo spinale (sindrome di Brown-Séquard)

Il quadro clinico della sindrome di Brown-Séquard è presentato nella tabella. 2.

Tavolo 2.Sintomi clinici della sindrome di Brown-Séquard

Lesione trasversale completa del midollo spinale caratterizzato dallo sviluppo

Esistere i seguenti percorsi discendenti:
tratto corticospinale (tratto piramidale);
tratto reticolospinale (tratto extrapiramidale);
tratto vestibolospinale;
tratto tegnospinale;
tratto sutura-spinale;
vie di conduzione dei sistemi aminergici del sistema nervoso centrale;
vie del sistema nervoso autonomo.

Tratto corticospinale

È un ampio percorso per l'attività motoria volontaria. Circa il 40% delle sue fibre provengono dalla corteccia motoria primaria del giro precentrale. Le restanti fibre provengono dall'area motoria supplementare sul lato mediale dell'emisfero, dalla corteccia premotoria sul lato laterale dell'emisfero, dalla corteccia sensoriale somatica, dalla corteccia parietale e dalla corteccia cingolata. Le fibre dei due centri sensoriali sopra menzionati terminano nei nuclei sensoriali del tronco cerebrale e del midollo spinale, dove regolano la trasmissione degli impulsi sensoriali.

Tratto corticospinale discende attraverso la corona radiata e il lembo posteriore della capsula interna fino al tronco encefalico. Passa poi attraverso il peduncolo (cervello) a livello del mesencefalo e del ponte basilare, raggiungendo il midollo allungato. Qui forma una piramide (da cui il nome - percorso piramidale).

Passando attraverso il tronco cerebrale, il tratto corticospinale emette fibre che attivano i nuclei motori dei nervi cranici, in particolare quelli che innervano i muscoli del viso, della mascella e della lingua. Queste fibre sono chiamate corticobulbari. (Il termine "corticonucleare" viene utilizzato anche perché il termine "bulbare" può essere interpretato in diversi modi.)

Caratteristiche delle fibre del tratto corticospinale sopra il livello della giunzione spinale:

Circa l'80% (70-90%) delle fibre passano dal lato opposto a livello della decussazione delle piramidi;

Queste fibre scendono sul lato opposto del midollo spinale e costituiscono il tratto corticospinale laterale (attraversando il tratto corticospinale); il restante 20% delle fibre non si incrociano e continuano a scendere lungo la parte anteriore del midollo spinale;

La metà di queste fibre non incrociate entrano nel tratto corticospinale anteriore/ventrale e si trovano nel funicolo ventrale/anteriore del midollo spinale a livello cervicale e toracico superiore; queste fibre passano dal lato opposto a livello della commessura bianca e innervano i muscoli delle pareti anteriore e posteriore della cavità addominale;

L'altra metà entra nel tratto corticospinale laterale sulla sua metà del midollo spinale.

Si ritiene che il tratto corticospinale contenga circa 1 milione di fibre nervose. La velocità media di conduzione dell'impulso è di 60 m/s, che indica un diametro medio della fibra di 10 µm (“regola del sei”). Circa il 3% delle fibre sono molto grandi (fino a 20 micron); derivano da neuroni giganti (cellule di Betz), situati principalmente nell'area della corteccia motoria, responsabile dell'innervazione degli arti inferiori. Tutte le fibre del tratto corticospinale sono eccitatorie e utilizzano il glutammato come trasmettitore.

Cellule bersaglio del tratto corticospinale laterale:

UN) Neuroni motori degli arti distali. Nel corno anteriore della sostanza grigia del midollo spinale, gli assoni del tratto corticospinale laterale possono fare sinapsi direttamente con i dendriti dei motoneuroni α e γ che innervano i muscoli degli arti, soprattutto quelli superiori (di solito, tuttavia, ciò avviene attraverso interneuroni all'interno della materia grigia del midollo spinale). I singoli assoni del tratto corticospinale laterale possono attivare unità motorie “grandi” o “piccole”.

Un'unità motoria è un complesso costituito da un neurone nel corno anteriore del midollo spinale e da tutte le fibre muscolari che questo neurone innerva. I neuroni delle piccole unità motorie innervano selettivamente un piccolo numero di fibre muscolari e sono coinvolti in movimenti fini e precisi (ad esempio, quando si suona il pianoforte). I neuroni del corno anteriore che innervano i grandi muscoli (come il grande gluteo) possono causare individualmente la contrazione di centinaia di cellule muscolari contemporaneamente, poiché questi muscoli sono responsabili di movimenti grossolani e semplici.

La proprietà unica di queste fibre corticomotoneuronali del tratto corticospinale laterale è dimostrata dal concetto di “frazionamento”, che si riferisce all’attività variabile degli interneuroni, per cui piccoli gruppi di neuroni possono essere attivati ​​selettivamente per svolgere una specifica funzione comune. Ciò è facilmente dimostrabile dal dito indice, che può essere flesso o esteso indipendentemente dalla posizione delle altre dita (sebbene tre dei suoi lunghi tendini condividano un'origine comune con i letti muscolari di tutte e quattro le dita).

Il frazionamento è importante quando si eseguono movimenti abituali come abbottonare un cappotto o allacciarsi le scarpe. Danni traumatici o di altro tipo al sistema corticomotoneuronale, a qualsiasi livello, comportano la perdita delle capacità di eseguire movimenti abituali, che sono poi raramente recuperabili.

Durante l'esecuzione di questi movimenti, i motoneuroni α e γ vengono attivati ​​insieme attraverso la via corticospinale laterale in modo tale che i fusi dei muscoli principalmente coinvolti nel movimento inviano impulsi per lo stretching attivo e i fusi dei muscoli antagonisti inviano impulsi per lo stretching passivo. allungamento.

B) Cellule di Renshaw. Le funzioni delle sinapsi del tratto corticospinale laterale sulle cellule di Renshaw sono piuttosto numerose, poiché l'inibizione in alcune sinapsi cellulari è dovuta principalmente agli interneuroni di tipo Ia; in altre sinapsi, questa funzione è svolta dalle cellule di Renshaw. Probabilmente la funzione più importante è controllare la co-contrazione dei muscoli motori principali e dei loro antagonisti per fissare una o più articolazioni, come quando si lavora con un coltello da cucina o una pala. La co-contrazione avviene a causa dell'inattivazione degli interneuroni inibitori Ia da parte delle cellule di Renshaw.

V) Interniuroni eccitatori. Il tratto corticospinale laterale influenza l'attività dei motoneuroni situati nella parte centrale della sostanza grigia e alla base del corno anteriore del midollo spinale, innervando i muscoli assiali (vertebrali) e i muscoli degli arti prossimali attraverso interneuroni eccitatori. d) interneuroni la-inibitori. Questi neuroni si trovano anche nella materia grigia media del midollo spinale e vengono attivati ​​principalmente dal tratto corticospinale laterale durante i movimenti volontari.

L'attività degli interneuroni Ia favorisce il rilassamento dei muscoli antagonisti prima che i muscoli agonisti inizino a contrarsi. Inoltre, causano la refrattarietà dei motoneuroni dei muscoli antagonisti alla stimolazione delle afferenze del fuso neuromuscolare quando vengono allungati passivamente durante il movimento. La sequenza dei processi durante la flessione volontaria dell'articolazione del ginocchio è mostrata nella figura seguente.

(Notare la terminologia: in una posizione eretta tranquilla, le ginocchia di una persona sono "chiuse" in leggera iperestensione e il muscolo quadricipite femorale è in uno stato inattivo, come evidenziato dalla posizione "allentata" della rotula. Quando si tenta di flettersi o entrambe le ginocchia, il muscolo quadricipite femorale si contrae in risposta allo stiramento passivo di dozzine di fusi muscolari al suo interno. Poiché è così che si verifica la resistenza alla flessione, il riflesso è chiamato riflesso di resistenza.

D'altra parte, durante la flessione volontaria dell'articolazione del ginocchio, i muscoli contribuiscono a questo movimento utilizzando lo stesso meccanismo, ma attraverso il riflesso di assistenza. Il cambiamento di segno da negativo a positivo è chiamato riflesso del cambio di direzione.)

D) Neuroni inibitori presinaptici che mediano il riflesso di stiramento. Considera i movimenti di un velocista. Ad ogni passo, la gravità spinge il suo corpo verso il basso sul ginocchio esteso del quadricipite. Al momento del contatto con il suolo, tutti i fusi neuromuscolari del muscolo quadricipite contratto vengono allungati bruscamente, con conseguente rischio di rottura muscolare. L'organo tendineo del Golgi fornisce una certa protezione attraverso l'inibizione intrinseca, ma il meccanismo protettivo primario è fornito dal tratto corticospinale laterale attraverso l'inibizione presinaptica delle afferenze del fuso vicino ai contatti motoneuroni.

Allo stesso tempo, in questa situazione, l'allungamento della pausa prima del riflesso di Achille è un vantaggio, poiché i motoneuroni che innervano la parte posteriore della parte inferiore della gamba vengono ripristinati per lo strappo successivo. Si presume che il grado di soppressione del riflesso di stiramento dal tratto corticospinale laterale dipenda da movimenti specifici.

e) Inibizione presinaptica dei neuroni sensoriali di primo ordine. Nel corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale si osserva una certa soppressione della trasmissione degli impulsi sensoriali nella via spinotalamica durante i movimenti volontari. Ciò avviene attivando le sinapsi formate da interneuroni inibitori e terminazioni nervose sensoriali primarie.

Una regolazione ancora più fine si osserva a livello del gracile e dei nuclei cuneati, dove le fibre del tratto piramidale (dopo essersi incrociate) sono in grado di potenziare la trasmissione degli impulsi sensoriali durante i movimenti lenti e dolci o indebolirla durante i movimenti veloci.

Video lezione di anatomia dei tratti piramidali - tractus corticospinalis et corticonuclearis

Le vie discendenti del cervello e del midollo spinale conducono gli impulsi dalla corteccia cerebrale, dal cervelletto, dai centri sottocorticali e dal tronco encefalico ai nuclei motori sottostanti del tronco encefalico e del midollo spinale.

Il centro motorio più alto nell'uomo è la corteccia cerebrale. Controlla i motoneuroni del tronco encefalico e del midollo spinale in due modi: direttamente attraverso i tratti corticospinali (piramidali) corticonucleari, anteriori e laterali, o indirettamente attraverso i centri motori sottostanti. In quest'ultimo caso, il ruolo della corteccia si riduce all'avvio, al mantenimento o all'arresto dell'esecuzione dei programmi motori memorizzati in questi centri. I percorsi discendenti si dividono in due gruppi:

Sistema piramidale assicura l'esecuzione di movimenti coscienti precisi e mirati, regola la respirazione, assicurando la pronuncia delle parole. Comprende i tratti corticonucleare, corticospinale (piramidale) anteriore e laterale.

Via corticonucleare inizia nel terzo inferiore del giro precentrale del cervello. Qui si trovano le cellule piramidali (1 neurone), i cui assoni passano attraverso il ginocchio della capsula interna nel tronco encefalico e sono diretti nella sua parte basale verso i nuclei motori dei nervi cranici del lato opposto (III-VII , IX-XII). Qui si trovano i corpi dei secondi neuroni di questo sistema, che sono analoghi dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale. I loro assoni vanno come parte dei nervi cranici ai muscoli innervati della testa e del collo.

Corticospinale anteriore e laterale I tratti (piramidali) conducono gli impulsi motori dalle cellule piramidali situate nei due terzi superiori del giro precentrale ai muscoli del tronco e degli arti del lato opposto.

Gli assoni dei primi neuroni di queste vie si uniscono come parte della corona radiata, passano attraverso la gamba posteriore della capsula interna nel tronco cerebrale, dove si trovano ventralmente. Nel midollo allungato formano rilievi piramidali (piramidi); e da questo livello questi percorsi divergono. Le fibre del tratto piramidale anteriore scendono lungo il lato omolaterale nel midollo anteriore, formando il corrispondente tratto del midollo spinale (vedi Fig. 23), e poi a livello del loro segmento passano al lato opposto e terminano sul motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale (il secondo neurone del sistema). Le fibre del tratto piramidale laterale, a differenza di quello anteriore, passano nel lato opposto a livello del midollo allungato, formando la decussazione delle piramidi. Poi vanno nella parte posteriore del midollo laterale (vedi Fig. 23) al “loro” segmento e terminano sui motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale (il secondo neurone del sistema).

Sistema extrapiramidale effettua la regolazione involontaria e la coordinazione dei movimenti, la regolazione del tono muscolare, il mantenimento della postura, l'organizzazione delle manifestazioni motorie delle emozioni. Garantisce movimenti fluidi e stabilisce la posizione di partenza per la loro esecuzione.

Il sistema extrapiramidale comprende:

Tratto corticotalamico, conduzione degli impulsi motori dalla corteccia ai nuclei motori del talamo.

Radianza dello striato- un gruppo di fibre che collega questi centri sottocorticali con la corteccia cerebrale e il talamo.

Tratto nucleare cortico-rosso, conduce gli impulsi dalla corteccia cerebrale al nucleo rosso, che è il centro motorio del mesencefalo.

Tratto spinale nucleare rosso(Fig. 58) conduce gli impulsi motori dal nucleo rosso ai motoneuroni delle corna anteriori sul lato opposto (per maggiori dettagli, vedere la Sezione 5.3.2.).

Tratto tettospinale. Il suo passaggio in termini generali è simile al percorso precedente, con la differenza che non inizia nei nuclei rossi, ma nei nuclei del tetto del mesencefalo. I primi neuroni di questo sistema si trovano nei tubercoli del mesencefalo quadrigemino. I loro assoni si spostano sul lato opposto e, come parte della corda anteriore del midollo spinale, scendono nei segmenti corrispondenti del midollo spinale (vedi Fig. 23). Quindi entrano nelle corna anteriori e terminano sui motoneuroni del midollo spinale (il secondo neurone del sistema).

tratto vestibolospinale collega i nuclei vestibolari del rombencefalo (ponte) e fornisce la regolazione del tono muscolare del corpo (vedere Sezione 5.3.2.).

Tratto reticolospinale collega i neuroni RF e i neuroni del midollo spinale, fornendo la regolazione della loro sensibilità al controllo degli impulsi (vedere Sezione 5.3.2.).

Tratto corticopontino-cerebellare consentire alla corteccia di controllare le funzioni del cervelletto. I primi neuroni di questo sistema si trovano nella corteccia del lobo frontale, temporale, occipitale o parietale. I loro neuroni (fibre corticopontine) passano attraverso la capsula interna e sono diretti alla parte basilare del ponte, ai nuclei intrinseci del ponte. Qui c'è un passaggio ai secondi neuroni di questo sistema. I loro assoni (fibre pontocerebellari) passano sul lato opposto e sono diretti attraverso il peduncolo cerebellare medio verso l'emisfero cerebellare controlaterale.

Principali sentieri ascendenti.

A. Ascendente al rombencefalo: tratto spinocerebellare posteriore di Flexig, tratto cerebellare spinale anteriore di Govers. Entrambi i tratti spinocerebellari conducono impulsi inconsci (coordinazione inconscia dei movimenti).

Ascendente al mesencefalo: tratto laterale del mesencefalo spinale (spinotettale).

Al diencefalo: tratto spinotalamico laterale. Conduce irritazioni e dolore dovuti alla temperatura; lo spinotalamico anteriore è la via per condurre gli impulsi del tatto e del tatto.

Alcuni di essi sono fibre di neuroni afferenti primari (sensibili) che funzionano senza interruzione. Queste fibre - fasci sottili (fascio di Gaull) e a forma di cuneo (fascio di Burdach) fanno parte dei funicoli dorsali della sostanza bianca e terminano nel midollo allungato vicino ai nuclei dei relè di neutroni, chiamati nuclei del funicolo dorsale, o nuclei di Gaulle e Burdach. Le fibre del midollo dorsale sono conduttori della sensibilità meccanica della pelle.

Le restanti vie ascendenti iniziano dai neuroni situati nella materia grigia del midollo spinale. Poiché questi neuroni ricevono input sinaptici dai neuroni afferenti primari, vengono comunemente chiamati neuroni di secondo ordine o neuroni afferenti secondari. La maggior parte delle fibre dei neuroni afferenti secondari passa all'interno del funicolo laterale della sostanza bianca. Qui si trova il tratto spinotalamico. Gli assoni dei neuroni spinotalamici si incrociano e raggiungono senza interruzione attraverso il midollo allungato e il mesencefalo fino ai nuclei talamici, dove formano sinapsi con i neuroni talamici. Il tratto spinotalamico trasporta gli impulsi provenienti dai recettori cutanei.

I funicoli laterali contengono fibre dei tratti spinocerebellari, dorsale e ventrale, che trasportano gli impulsi dai recettori cutanei e muscolari alla corteccia cerebellare.

La corda laterale comprende anche le fibre del tratto spinocervicale, le cui estremità formano sinapsi con i neuroni relè del midollo spinale cervicale - neuroni del nucleo cervicale. Dopo aver commutato nel nucleo cervicale, questo percorso va ai nuclei del cervelletto e del tronco encefalico.

La via della sensibilità al dolore è localizzata nelle colonne ventrali della sostanza bianca. Inoltre, i percorsi propri del midollo spinale passano attraverso le colonne posteriore, laterale e anteriore, garantendo l’integrazione delle funzioni e dell’attività riflessa dei suoi centri.

3.1. Sistema piramidale

Esistono due tipi principali di movimenti: involontario E arbitrario.

I movimenti involontari comprendono semplici movimenti automatici eseguiti dall'apparato segmentale del midollo spinale e del tronco encefalico come semplice atto riflesso. I movimenti volontari intenzionali sono atti del comportamento motorio umano. Movimenti volontari speciali (comportamentali, travaglio, ecc.) Vengono eseguiti con la partecipazione principale della corteccia cerebrale, nonché del sistema extrapiramidale e dell'apparato segmentale del midollo spinale. Negli esseri umani e negli animali superiori, l'attuazione dei movimenti volontari è associata al sistema piramidale. In questo caso, l'impulso dalla corteccia cerebrale al muscolo avviene attraverso una catena composta da due neuroni: centrale e periferico.

Motoneurone centrale. I movimenti muscolari volontari si verificano a causa di impulsi che viaggiano lungo le fibre nervose dalla corteccia cerebrale alle cellule delle corna anteriori del midollo spinale. Queste fibre formano il motore ( corticospinale), O piramidale, sentiero. Sono gli assoni dei neuroni situati nel giro precentrale, nell'area citoarchitettonica 4. Questa zona è un campo ristretto che si estende lungo la fessura centrale dalla fessura laterale (o silviana) alla parte anteriore del lobulo paracentrale sulla superficie mediale del l'emisfero, parallelo all'area sensibile della corteccia del giro postcentrale.

I neuroni che innervano la faringe e la laringe si trovano nella parte inferiore del giro precentrale. Successivamente, in ordine crescente, arrivano i neuroni che innervano il viso, il braccio, il busto e la gamba. Pertanto, tutte le parti del corpo umano sono proiettate nel giro precentrale, come se fossero capovolte. I motoneuroni non si trovano solo nell'area 4, ma si trovano anche nei campi corticali vicini. Allo stesso tempo, la stragrande maggioranza di essi occupa il 5° strato corticale del 4° campo. Sono “responsabili” di singoli movimenti precisi e mirati. Questi neuroni includono anche cellule piramidali giganti di Betz, che hanno assoni con spesse guaine mieliniche. Queste fibre a conduzione rapida costituiscono solo il 3,4-4% di tutte le fibre del tratto piramidale. La maggior parte delle fibre del tratto piramidale provengono da piccole cellule piramidali o fusiformi (fusiformi) nei campi motori 4 e 6. Le cellule del campo 4 forniscono circa il 40% delle fibre del tratto piramidale, il resto proviene da cellule di altri campi della zona sensomotoria.

I motoneuroni dell'area 4 controllano i movimenti volontari fini dei muscoli scheletrici della metà opposta del corpo, poiché la maggior parte delle fibre piramidali passa al lato opposto nella parte inferiore del midollo allungato.

Gli impulsi delle cellule piramidali della corteccia motoria seguono due percorsi. Il primo, il percorso corticonucleare, termina nei nuclei dei nervi cranici, il secondo, più potente, il tratto corticospinale, commuta nel corno anteriore del midollo spinale sugli interneuroni, che a loro volta terminano sui grandi motoneuroni delle corna anteriori. Queste cellule trasmettono gli impulsi attraverso le radici ventrali e i nervi periferici alle placche motorie dei muscoli scheletrici.

Quando le fibre del tratto piramidale lasciano la corteccia motoria, attraversano la corona radiata della sostanza bianca del cervello e convergono verso il lembo posteriore della capsula interna. In ordine somatotopico, attraversano la capsula interna (il ginocchio e i due terzi anteriori della coscia posteriore) e passano nella parte centrale dei peduncoli cerebrali, discendendo attraverso ciascuna metà della base del ponte, essendo circondati da numerosi cellule nervose dei nuclei del ponte e fibre di vari sistemi. A livello della giunzione pontomidollare, il tratto piramidale diventa visibile dall'esterno, le sue fibre formano piramidi allungate su entrambi i lati della linea mediana del midollo allungato (da cui il nome). Nella parte inferiore del midollo allungato, l'80-85% delle fibre di ciascun tratto piramidale passano al lato opposto alla decussazione delle piramidi e formano tratto piramidale laterale. Le restanti fibre continuano a scendere non incrociate nei funicoli anteriori tratto piramidale anteriore. Queste fibre si incrociano a livello segmentale attraverso la commissura anteriore del midollo spinale. Nelle parti cervicale e toracica del midollo spinale, alcune fibre si collegano con le cellule del corno anteriore del loro lato, in modo che i muscoli del collo e del tronco ricevano innervazione corticale su entrambi i lati.

Le fibre incrociate discendono come parte del tratto piramidale laterale nei funicoli laterali. Circa il 90% delle fibre forma sinapsi con gli interneuroni, che a loro volta si collegano con i grandi neuroni alfa e gamma del corno anteriore del midollo spinale.

Formazione di fibre via corticonucleare, sono diretti ai nuclei motori (V, VII, IX, X, XI, XII) dei nervi cranici e forniscono innervazione volontaria dei muscoli facciali e orali.

Merita attenzione anche un altro fascio di fibre, che inizia nell'area dell'“occhio” 8, e non nel giro precentrale. Gli impulsi che viaggiano lungo questo fascio forniscono movimenti amichevoli dei bulbi oculari nella direzione opposta. Le fibre di questo fascio a livello della corona radiata si uniscono al tratto piramidale. Poi passano più ventralmente nella gamba posteriore della capsula interna, girano caudalmente e raggiungono i nuclei dei nervi cranici III, IV, VI.

Motoneurone periferico. Le fibre del tratto piramidale e vari tratti extrapiramidali (reticolare, tegmentale, vestibolare, spinale nucleare rosso, ecc.) e le fibre afferenti che entrano nel midollo spinale attraverso le radici dorsali terminano sui corpi o dendriti delle cellule alfa e gamma grandi e piccole (direttamente o attraverso neuroni intercalari, associativi o commissurali dell'apparato neuronale interno del midollo spinale) A differenza dei neuroni pseudounipolari dei gangli spinali, i neuroni delle corna anteriori sono multipolari. I loro dendriti hanno molteplici connessioni sinaptiche con vari sistemi afferenti ed efferenti. Alcuni di essi hanno un'azione facilitativa, altri inibitori nella loro azione. Nelle corna anteriori i motoneuroni formano gruppi organizzati in colonne e non divisi segmentalmente. Queste colonne hanno un certo ordine somatotopico. Nella regione cervicale, i motoneuroni laterali del corno anteriore innervano la mano e il braccio, mentre i motoneuroni delle colonne mediali innervano i muscoli del collo e del torace. Nella regione lombare, anche i neuroni che innervano il piede e la gamba si trovano lateralmente nel corno anteriore, mentre quelli che innervano il tronco si trovano medialmente. Gli assoni delle cellule del corno anteriore escono ventralmente dal midollo spinale come fibre radicolari, che si riuniscono in segmenti per formare le radici anteriori. Ciascuna radice anteriore si collega a quella posteriore distalmente ai gangli spinali e insieme formano il nervo spinale. Pertanto, ogni segmento del midollo spinale ha la propria coppia di nervi spinali.

I nervi comprendono anche fibre efferenti e afferenti che emanano dai corni laterali della sostanza grigia spinale.

Gli assoni ben mielinizzati e a conduzione rapida delle grandi cellule alfa si estendono direttamente al muscolo striato.

Oltre ai motoneuroni alfa maggiori e minori, il corno anteriore contiene numerosi motoneuroni gamma. Tra gli interneuroni delle corna anteriori vanno segnalate le cellule di Renshaw, che inibiscono l'azione dei grandi motoneuroni. Le grandi cellule alfa con assoni spessi e a conduzione rapida producono contrazioni muscolari rapide. Piccole cellule alfa con assoni più sottili svolgono una funzione tonica. Le cellule gamma con assoni sottili e a conduzione lenta innervano i propriocettori dei fusi muscolari. Le grandi cellule alfa sono associate alle cellule giganti della corteccia cerebrale. Piccole cellule alfa hanno connessioni con il sistema extrapiramidale. Lo stato dei propriocettori muscolari è regolato attraverso le cellule gamma. Tra i vari recettori muscolari i più importanti sono i fusi neuromuscolari.

Fibre afferenti chiamate spirale ad anello, o terminazioni primarie, hanno un rivestimento mielinico piuttosto spesso e appartengono a fibre a conduzione rapida.

Molti fusi muscolari non hanno solo terminazioni primarie ma anche secondarie. Queste terminazioni rispondono anche agli stimoli di allungamento. Il loro potenziale d'azione si diffonde in direzione centrale lungo fibre sottili comunicanti con interneuroni responsabili delle azioni reciproche dei corrispondenti muscoli antagonisti. Solo un piccolo numero di impulsi propriocettivi raggiunge la corteccia cerebrale; la maggior parte viene trasmessa attraverso anelli di feedback e non raggiunge il livello corticale. Questi sono elementi di riflessi che servono come base per movimenti volontari e di altro tipo, nonché riflessi statici che resistono alla gravità.

Le fibre extrafusali in stato rilassato hanno una lunghezza costante. Quando si allunga un muscolo, si allunga il fuso. Le terminazioni della spirale dell'anello rispondono allo stiramento generando un potenziale d'azione, che viene trasmesso al grande motoneurone tramite fibre afferenti a conduzione rapida, e poi di nuovo tramite fibre efferenti spesse a conduzione rapida - i muscoli extrafusali. Il muscolo si contrae e la sua lunghezza originale viene ripristinata. Qualsiasi allungamento del muscolo attiva questo meccanismo. La percussione sul tendine muscolare provoca l'allungamento di questo muscolo. I mandrini reagiscono immediatamente. Quando l'impulso raggiunge i motoneuroni nel corno anteriore del midollo spinale, questi rispondono provocando una breve contrazione. Questa trasmissione monosinaptica è fondamentale per tutti i riflessi propriocettivi. L'arco riflesso copre non più di 1-2 segmenti del midollo spinale, il che è di grande importanza nel determinare la posizione della lesione.

I neuroni gamma sono influenzati dalle fibre che discendono dai motoneuroni del sistema nervoso centrale come parte di tratti piramidali, reticolo-spinali e vestibolari-spinali. Le influenze efferenti delle fibre gamma consentono di regolare finemente i movimenti volontari e forniscono la capacità di regolare la forza della risposta del recettore allo stiramento. Questo è chiamato il sistema del fuso dei neuroni gamma.

Metodologia di ricerca. Vengono effettuate l'ispezione, la palpazione e la misurazione del volume muscolare, vengono determinati il ​​volume dei movimenti attivi e passivi, la forza muscolare, il tono muscolare, il ritmo dei movimenti attivi e i riflessi. I metodi elettrofisiologici vengono utilizzati per identificare la natura e la localizzazione dei disturbi del movimento, nonché per i sintomi clinicamente insignificanti.

Lo studio della funzione motoria inizia con l'esame dei muscoli. Si richiama l'attenzione sulla presenza di atrofia o ipertrofia. Misurando il volume dei muscoli degli arti con un centimetro, è possibile determinare il grado di gravità dei disturbi trofici. Quando si esaminano alcuni pazienti, si notano contrazioni fibrillari e fascicolari. Con la palpazione è possibile determinare la configurazione dei muscoli e la loro tensione.

Movimenti attivi vengono controllati costantemente in tutte le articolazioni ed eseguiti dal soggetto. Possono essere assenti o limitati in volume e indeboliti in forza. La completa assenza di movimenti attivi è chiamata paralisi, la limitazione dei movimenti o l'indebolimento della loro forza è chiamata paresi. La paralisi o la paresi di un arto è chiamata monoplegia o monoparesi. La paralisi o paraparesi di entrambe le braccia è chiamata paraplegia o paraparesi superiore, la paralisi o paraparesi delle gambe è chiamata paraplegia o paraparesi inferiore. La paralisi o paresi di due arti con lo stesso nome è chiamata emiplegia o emiparesi, paralisi di tre arti - triplagia, paralisi di quattro arti - quadriplegia o tetraplegia.

Movimenti passivi vengono determinati quando i muscoli del soggetto sono completamente rilassati, il che consente di escludere un processo locale (ad esempio, cambiamenti nelle articolazioni) che limiti i movimenti attivi. Oltre a ciò, la determinazione dei movimenti passivi è il metodo principale per studiare il tono muscolare.

Viene esaminato il volume dei movimenti passivi nelle articolazioni dell'arto superiore: spalla, gomito, polso (flessione ed estensione, pronazione e supinazione), movimenti delle dita (flessione, estensione, abduzione, adduzione, opposizione del primo dito al mignolo ), movimenti passivi nelle articolazioni degli arti inferiori: anca, ginocchio, caviglia (flessione ed estensione, rotazione verso l'esterno e verso l'interno), flessione ed estensione delle dita.

Forza muscolare determinato in modo coerente in tutti i gruppi con resistenza attiva del paziente. Ad esempio, quando si studia la forza dei muscoli del cingolo scapolare, al paziente viene chiesto di alzare il braccio a un livello orizzontale, resistendo al tentativo dell'esaminatore di abbassare il braccio; poi suggeriscono di alzare entrambe le mani sopra la linea orizzontale e di tenerle, offrendo resistenza. Per determinare la forza dei muscoli della spalla, al paziente viene chiesto di piegare il braccio all'altezza dell'articolazione del gomito e l'esaminatore cerca di raddrizzarlo; Viene inoltre esaminata la forza degli abduttori e degli adduttori della spalla. Per studiare la forza dei muscoli dell'avambraccio, al paziente viene chiesto di eseguire la pronazione, quindi la supinazione, la flessione e l'estensione della mano con resistenza durante l'esecuzione del movimento. Per determinare la forza dei muscoli delle dita, al paziente viene chiesto di creare un "anello" dal primo dito e da ciascuno degli altri, e l'esaminatore cerca di romperlo. La forza viene controllata allontanando il quinto dito dal quarto dito e unendo le altre dita, stringendo le mani a pugno. La forza della cintura pelvica e dei muscoli dell'anca viene esaminata eseguendo il compito di sollevare, abbassare, addurre e rapire l'anca esercitando resistenza. La forza dei muscoli della coscia viene esaminata chiedendo al paziente di piegare e raddrizzare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio. La forza dei muscoli della parte inferiore della gamba viene controllata come segue: al paziente viene chiesto di piegare il piede e l'esaminatore lo tiene dritto; quindi viene dato il compito di raddrizzare il piede piegato all'altezza dell'articolazione della caviglia, vincendo la resistenza dell'esaminatore. La forza dei muscoli delle dita dei piedi viene esaminata anche quando l'esaminatore cerca di piegare e raddrizzare le dita dei piedi e piegare e raddrizzare separatamente il primo dito.

Per identificare la paresi degli arti si esegue un test di Barre: il braccio paretico, esteso in avanti o sollevato verso l'alto, si abbassa gradualmente, anche la gamba sollevata sopra il letto si abbassa gradualmente, mentre quella sana viene mantenuta nella posizione data. Con una paresi lieve, devi ricorrere a un test per il ritmo dei movimenti attivi; pronare e supinare le braccia, stringere le mani a pugno e aprirle, muovere le gambe come su una bicicletta; la forza insufficiente dell'arto si manifesta nel fatto che si stanca più rapidamente, i movimenti vengono eseguiti meno rapidamente e meno abilmente rispetto a un arto sano. La forza della mano viene misurata con un dinamometro.

Tono muscolare– tensione muscolare riflessa, che fornisce la preparazione al movimento, il mantenimento dell’equilibrio e della postura e la capacità del muscolo di resistere allo stretching. Esistono due componenti del tono muscolare: il tono proprio del muscolo, che dipende dalle caratteristiche dei processi metabolici che si verificano in esso, e il tono neuromuscolare (riflesso), il tono riflesso è spesso causato dallo stiramento muscolare, ad es. irritazione dei propriocettori, determinata dalla natura degli impulsi nervosi che raggiungono questo muscolo. È questo tono che è alla base di varie reazioni toniche, comprese quelle antigravitazionali, effettuate in condizioni di mantenimento della connessione tra i muscoli e il sistema nervoso centrale.

Le reazioni toniche si basano su un riflesso di stiramento, la cui chiusura avviene nel midollo spinale.

Il tono muscolare è influenzato dall'apparato riflesso spinale (segmentale), dall'innervazione afferente, dalla formazione reticolare, nonché dai centri tonici cervicali, compresi i centri vestibolari, il cervelletto, il sistema del nucleo rosso, i gangli della base, ecc.

Lo stato del tono muscolare viene valutato esaminando e palpando i muscoli: con una diminuzione del tono muscolare, il muscolo risulta flaccido, molle, pastoso. con l'aumento del tono, ha una consistenza più densa. Tuttavia, il fattore determinante è lo studio del tono muscolare attraverso i movimenti passivi (flessori ed estensori, adduttori e abduttori, pronatori e supinatori). L'ipotonia è una diminuzione del tono muscolare, l'atonia è la sua assenza. Una diminuzione del tono muscolare può essere rilevata esaminando il sintomo di Orshansky: quando si solleva (in un paziente sdraiato sulla schiena) la gamba raddrizzata nell'articolazione del ginocchio, viene rilevata l'iperestensione in questa articolazione. L'ipotonia e l'atonia muscolare si verificano con paralisi periferica o paresi (disturbo della parte efferente dell'arco riflesso con danno al nervo, alla radice, alle cellule del corno anteriore del midollo spinale), danno al cervelletto, al tronco encefalico, allo striato e alla parte posteriore corde del midollo spinale. L'ipertensione muscolare è la tensione avvertita dall'esaminatore durante i movimenti passivi. Ci sono ipertensione spastica e plastica. Ipertensione spastica - aumento del tono dei flessori e pronatori del braccio e degli estensori e adduttori della gamba (se è interessato il tratto piramidale). Con l'ipertensione spastica, si osserva un sintomo del "temperino" (un ostacolo al movimento passivo nella fase iniziale dello studio), con l'ipertensione plastica - un sintomo della "ruota dentata" (una sensazione di tremore durante lo studio del tono muscolare degli arti) . L'ipertensione plastica è un aumento uniforme del tono dei muscoli, flessori, estensori, pronatori e supinatori, che si verifica quando il sistema pallidonigrale è danneggiato.

Riflessi. Un riflesso è una reazione che si verifica in risposta all'irritazione dei recettori nella zona riflessogena: tendini muscolari, pelle di una certa area del corpo, mucosa, pupilla. La natura dei riflessi viene utilizzata per giudicare lo stato di varie parti del sistema nervoso. Quando si studiano i riflessi, vengono determinati il ​​loro livello, uniformità e asimmetria: con un livello aumentato, si nota una zona riflessogena. Quando si descrivono i riflessi, vengono utilizzate le seguenti gradazioni: 1) riflessi viventi; 2) iporeflessia; 3) iperreflessia (con zona riflessogena espansa); 4) areflessia (mancanza di riflessi). I riflessi possono essere profondi o propriocettivi (tendinei, periostali, articolari) e superficiali (pelle, mucose).

I riflessi tendinei e periostali sono provocati dalla percussione con un martello sul tendine o sul periostio: la risposta si manifesta con la reazione motoria dei muscoli corrispondenti. Per ottenere i riflessi tendinei e periostali degli arti superiori e inferiori, è necessario evocarli in una posizione adeguata e favorevole alla reazione riflessa (mancanza di tensione muscolare, posizione fisiologica media).

Arti superiori. Riflesso tendineo del bicipite causato da un colpo di martello sul tendine di questo muscolo (il braccio del paziente deve essere piegato all’altezza dell’articolazione del gomito con un angolo di circa 120°, senza tensione). In risposta, l'avambraccio si flette. Arco riflesso: fibre sensoriali e motorie del nervo muscolocutaneo, CV-CVI. Riflesso tendineo del tricipite brachialeè causata da un colpo di martello sul tendine di questo muscolo sopra l’olecrano (il braccio del paziente deve essere piegato all’altezza dell’articolazione del gomito con un angolo di quasi 90°). In risposta, l'avambraccio si estende. Arco riflesso: nervo radiale, CVI-CVI. Riflesso di radiazioneè causata dalla percussione del processo stiloideo del radio (il braccio del paziente deve essere piegato all’altezza dell’articolazione del gomito con un angolo di 90° e trovarsi in una posizione intermedia tra pronazione e supinazione). In risposta si verificano la flessione e la pronazione dell'avambraccio e la flessione delle dita. Arco riflesso: fibre dei nervi mediano, radiale e muscolocutaneo, CV-CVIII.

Arti inferiori. Riflesso del ginocchio causato da un martello che colpisce il tendine del quadricipite. In risposta, la parte inferiore della gamba viene estesa. Arco riflesso: nervo femorale, LII-LIV. Quando si esamina il riflesso in posizione orizzontale, le gambe del paziente devono essere piegate alle articolazioni del ginocchio con un angolo ottuso (circa 120°) e appoggiarsi liberamente sull’avambraccio sinistro dell’esaminatore; durante l'esame del riflesso in posizione seduta, le gambe del paziente devono formare un angolo di 120° rispetto ai fianchi o, se il paziente non appoggia i piedi sul pavimento, pendere liberamente oltre il bordo del sedile con un angolo di 90 ° ai fianchi, oppure una delle gambe del paziente viene gettata sull'altra. Se il riflesso non può essere evocato si utilizza il metodo Jendraszik: il riflesso viene evocato quando il paziente tira verso la mano con le dita strettamente giunte. Riflesso del tallone (Achille). causato dalla percussione del tendine calcaneare. In risposta, la flessione plantare del piede avviene come risultato della contrazione dei muscoli del polpaccio. Arco riflesso: nervo tibiale, SI-SII. Nel paziente sdraiato la gamba deve essere piegata all'articolazione dell'anca e del ginocchio, il piede all'altezza dell'articolazione della caviglia deve essere piegato con un angolo di 90°. L'esaminatore tiene il piede con la mano sinistra e con la mano destra percuote il tendine del tallone. Con il paziente disteso a pancia in giù, entrambe le gambe sono piegate alle articolazioni del ginocchio e della caviglia con un angolo di 90°. L'esaminatore tiene il piede o la pianta con una mano e con l'altra colpisce con il martello. Il riflesso è causato da un breve colpo al tendine del tallone o alla pianta della pianta. Il riflesso del tallone può essere esaminato posizionando il paziente in ginocchio sul lettino in modo che i piedi siano piegati con un angolo di 90°. In un paziente seduto su una sedia, è possibile piegare la gamba all'altezza delle articolazioni del ginocchio e della caviglia ed evocare un riflesso percuotendo il tendine del tallone.

Riflessi articolari sono causati dall'irritazione dei recettori nelle articolazioni e nei legamenti delle mani. 1. Mayer - opposizione e flessione nella metacarpo-falangea ed estensione nell'articolazione interfalangea del primo dito con flessione forzata nella falange principale del terzo e quarto dito. Arco riflesso: nervi ulnare e mediano, СVII-ThI. 2. Leri – flessione dell'avambraccio con flessione forzata delle dita e della mano in posizione supina, arco riflesso: nervi ulnare e mediano, CVI-ThI.

Riflessi cutanei sono causati dall'irritazione della linea con il manico di un martello neurologico nella zona cutanea corrispondente in posizione supina del paziente con le gambe leggermente piegate. Riflessi addominali: superiori (epigastrici) sono causati dall'irritazione della pelle dell'addome lungo il bordo inferiore dell'arco costale. Arco riflesso: nervi intercostali, ThVII-ThVIII; medio (mesogastrico) – con irritazione della pelle dell'addome a livello dell'ombelico. Arco riflesso: nervi intercostali, ThIX-ThX; inferiore (ipogastrico) – con irritazione cutanea parallela alla piega inguinale. Arco riflesso: nervi ileoipogastrico e ileoinguinale, ThXI-ThXII; i muscoli addominali si contraggono al livello appropriato e l'ombelico devia verso l'irritazione. Il riflesso cremasterico è causato dall'irritazione dell'interno coscia. In risposta, il testicolo viene tirato verso l'alto a causa della contrazione del muscolo elevatore del testicolo, arco riflesso: nervo femorale genitale, LI-LII. Riflesso plantare - flessione plantare del piede e delle dita quando il bordo esterno della suola viene stimolato dai colpi. Arco riflesso: nervo tibiale, LV-SII. Riflesso anale - contrazione dello sfintere anale esterno quando la pelle attorno ad esso formicola o è irritata. Viene richiamata la posizione del soggetto su un fianco con le gambe portate allo stomaco. Arco riflesso: nervo pudendo, SIII-SV.

Riflessi patologici . I riflessi patologici compaiono quando il tratto piramidale è danneggiato, quando gli automatismi spinali vengono interrotti. I riflessi patologici, a seconda della risposta riflessa, sono divisi in estensione e flessione.

Riflessi patologici estensori degli arti inferiori. Il più importante è il riflesso Babinski - estensione del primo dito quando la pelle del bordo esterno della suola è irritata dai colpi; nei bambini sotto i 2-2,5 anni - un riflesso fisiologico. Riflesso di Oppenheim: estensione del primo dito del piede in risposta allo scorrimento delle dita lungo la cresta della tibia fino all'articolazione della caviglia. Riflesso di Gordon: estensione lenta del primo dito e divergenza a ventaglio delle altre dita quando i muscoli del polpaccio sono compressi. Riflesso di Schaefer: estensione del primo dito quando il tendine del tallone è compresso.

Riflessi patologici di flessione degli arti inferiori. Il riflesso più importante è il riflesso Rossolimo: flessione delle dita dei piedi durante un rapido colpo tangenziale ai cuscinetti delle dita. Riflesso di Bechterev-Mendel: flessione delle dita del piede quando colpite con un martello sulla superficie dorsale. Il riflesso Zhukovsky è la flessione delle dita dei piedi quando un martello colpisce la superficie plantare direttamente sotto le dita. Riflesso della spondilite anchilosante: flessione delle dita dei piedi quando si colpisce la superficie plantare del tallone con un martello. Va tenuto presente che il riflesso di Babinski appare con un danno acuto al sistema piramidale, ad esempio con l'emiplegia in caso di ictus cerebrale, e il riflesso di Rossolimo è una manifestazione successiva di paralisi spastica o paresi.

Riflessi flessionali patologici degli arti superiori. Riflesso di Tremner - flessione delle dita in risposta a una rapida stimolazione tangenziale con le dita dell'esaminatore che esamina la superficie palmare delle falangi terminali delle dita II-IV del paziente. Il riflesso di Jacobson-Weasel è una flessione combinata dell'avambraccio e delle dita in risposta a un colpo con un martello sul processo stiloideo del radio. Il riflesso Zhukovsky è la flessione delle dita della mano quando si colpisce la superficie palmare con un martello. Riflesso di spondilite anchilosante carpale-digitale - flessione delle dita durante la percussione del dorso della mano con un martello.

Automatismo protettivo o spinale patologico, riflessi negli arti superiori e inferiori– accorciamento o allungamento involontario di un arto paralizzato durante l'iniezione, il pizzicamento, il raffreddamento con etere o la stimolazione propriocettiva secondo il metodo Bekhterev-Marie-Foy, quando l'esaminatore esegue una forte flessione attiva delle dita dei piedi. I riflessi protettivi sono spesso di natura flessionale (flessione involontaria della gamba nelle articolazioni della caviglia, del ginocchio e dell'anca). Il riflesso protettivo estensore è caratterizzato dall'estensione involontaria della gamba a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio e dalla flessione plantare del piede. I riflessi protettivi incrociati - flessione della gamba irritata ed estensione dell'altra - si osservano solitamente con danni combinati ai tratti piramidale ed extrapiramidale, principalmente a livello del midollo spinale. Quando si descrivono i riflessi protettivi, si nota la forma della risposta riflessa, la zona riflessogena. area di evocazione del riflesso e intensità dello stimolo.

Riflessi tonici cervicali sorgono in risposta alle irritazioni associate ai cambiamenti nella posizione della testa rispetto al corpo. Riflesso di Magnus-Klein - quando si gira la testa, aumenta il tono estensore nei muscoli del braccio e della gamba, verso cui la testa è girata con il mento, e il tono flessore nei muscoli degli arti opposti; la flessione della testa provoca un aumento del tono flessore e l'estensione del tono estensore della testa nei muscoli degli arti.

Riflesso di Gordon– ritardo della parte inferiore della gamba nella posizione di estensione mentre si induce il riflesso del ginocchio. Fenomeno del piede (Westfalia)– “congelamento” del piede durante la dorsiflessione passiva. Fenomeno della tibia di Foix-Thevenard– estensione incompleta della parte inferiore della gamba nell'articolazione del ginocchio in un paziente sdraiato a pancia in giù, dopo che la parte inferiore della gamba è stata tenuta in estrema flessione per un certo periodo; manifestazione di rigidità extrapiramidale.

Riflesso di presa di Janiszewski sugli arti superiori - presa involontaria di oggetti a contatto con il palmo; sugli arti inferiori: aumento della flessione delle dita delle mani e dei piedi durante il movimento o altra irritazione della suola. Il riflesso di presa a distanza è un tentativo di afferrare un oggetto mostrato a distanza. Si osserva con danno al lobo frontale.

Un'espressione di un forte aumento dei riflessi tendinei è clono, manifestato da una serie di rapide contrazioni ritmiche di un muscolo o di un gruppo di muscoli in risposta al loro allungamento. Il clono del piede è causato dal paziente sdraiato sulla schiena. L'esaminatore piega la gamba del paziente all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, la tiene con una mano e con l'altra afferra il piede e, dopo la massima flessione plantare, spinge il piede in dorsiflessione. In risposta, si verificano movimenti clonici ritmici del piede mentre il tendine del tallone è allungato. Il clono della rotula è causato da un paziente sdraiato sulla schiena con le gambe tese: le dita I e II afferrano l'apice della rotula, la tirano verso l'alto, quindi la spostano bruscamente in direzione distale e la mantengono in questa posizione; in risposta si verificano una serie di contrazioni e rilassamenti ritmici del muscolo quadricipite femorale e contrazioni della rotula.

Sincinesi- un movimento riflesso favorevole di un arto o di un'altra parte del corpo, che accompagna il movimento volontario di un altro arto (parte del corpo). La sincinesi patologica è divisa in globale, imitazione e coordinatrice.

Globale, o spastica, è chiamata sincinesia patologica sotto forma di aumento della contrattura in flessione in un braccio paralizzato e contrattura in estensione in una gamba paralizzata quando si tenta di muovere gli arti paralizzati o durante movimenti attivi con arti sani, tensione nei muscoli del tronco e del collo , quando si tossisce o si starnutisce. La sincinesi imitativa è la ripetizione involontaria da parte degli arti paralizzati dei movimenti volontari degli arti sani sull'altro lato del corpo. La sincinesi del coordinatore si manifesta sotto forma di movimenti aggiuntivi eseguiti dagli arti paretici nel processo di un atto motorio intenzionale complesso.

Contratture. La tensione muscolare tonica persistente, che causa un movimento limitato nell'articolazione, è chiamata contrattura. Si distinguono per forma come flessione, estensione, pronatore; per localizzazione - contratture della mano, del piede; monoparaplegici, tri e quadriplegici; secondo il metodo di manifestazione - persistente e instabile sotto forma di spasmi tonici; in base al periodo in cui si verifica dopo lo sviluppo del processo patologico - precoce e tardivo; in connessione con il dolore – riflesso protettivo, antalgico; a seconda del danno a varie parti del sistema nervoso: piramidale (emiplegico), extrapiramidale, spinale (paraplegico), meningeo, con danni ai nervi periferici, come il nervo facciale. Contrattura precoce – ormetonia. È caratterizzato da spasmi tonici periodici in tutte le estremità, comparsa di riflessi protettivi pronunciati e dipendenza da stimoli intero ed esterocettivi. Contrattura emiplegica tardiva (posizione di Wernicke-Mann) – adduzione della spalla al corpo, flessione dell'avambraccio, flessione e pronazione della mano, estensione dell'anca, parte inferiore della gamba e flessione plantare del piede; quando si cammina, la gamba descrive un semicerchio.

Semiotica dei disturbi del movimento. Avendo identificato, sulla base di uno studio del volume dei movimenti attivi e della loro forza, la presenza di paralisi o paresi causata da una malattia del sistema nervoso, ne viene determinata la natura: se si verifica a causa di un danno ai motoneuroni centrali o periferici. Il danno ai motoneuroni centrali a qualsiasi livello del tratto corticospinale provoca l'insorgenza di centrale, O spastico, paralisi. Quando i motoneuroni periferici sono danneggiati in qualsiasi sito (corno anteriore, radice, plesso e nervo periferico), periferica, O lento, paralisi.

Motoneurone centrale : il danno all'area motoria della corteccia cerebrale o del tratto piramidale porta alla cessazione della trasmissione di tutti gli impulsi per i movimenti volontari da questa parte della corteccia alle corna anteriori del midollo spinale. Il risultato è la paralisi dei muscoli corrispondenti. Se il tratto piramidale viene interrotto improvvisamente, il riflesso di stiramento muscolare viene soppresso. Ciò significa che la paralisi è inizialmente flaccida. Potrebbero essere necessari giorni o settimane prima che questo riflesso ritorni.

Quando ciò accade, i fusi muscolari diventeranno più sensibili allo stretching rispetto a prima. Ciò è particolarmente evidente nei flessori delle braccia e negli estensori delle gambe. L'ipersensibilità ai recettori dello stiramento è causata da un danno ai tratti extrapiramidali, che terminano nelle cellule del corno anteriore e attivano i motoneuroni gamma che innervano le fibre muscolari intrafusali. Come risultato di questo fenomeno, l'impulso attraverso gli anelli di feedback che regolano la lunghezza dei muscoli cambia in modo che i flessori delle braccia e gli estensori delle gambe siano fissati nello stato più corto possibile (posizione di lunghezza minima). Il paziente perde la capacità di inibire volontariamente i muscoli iperattivi.

La paralisi spastica indica sempre un danno al sistema nervoso centrale, cioè cervello o midollo spinale. Il risultato del danno al tratto piramidale è la perdita dei movimenti volontari più sottili, che si vedono meglio nelle mani, nelle dita e nel viso.

I principali sintomi della paralisi centrale sono: 1) diminuzione della forza combinata con perdita dei movimenti fini; 2) aumento spastico del tono (ipertonicità); 3) aumento dei riflessi propriocettivi con o senza clono; 4) riduzione o perdita dei riflessi esterocettivi (addominali, cremasterici, plantari); 5) la comparsa di riflessi patologici (Babinsky, Rossolimo, ecc.); 6) riflessi protettivi; 7) movimenti amichevoli patologici; 8) assenza di reazione degenerativa.

I sintomi variano a seconda della posizione della lesione nel motoneurone centrale. Il danno al giro precentrale è caratterizzato da due sintomi: crisi epilettiche focali (epilessia jacksoniana) sotto forma di crisi cloniche e paresi centrale (o paralisi) dell'arto sul lato opposto. La paresi della gamba indica un danno al terzo superiore del giro, il braccio al terzo medio, metà del viso e la lingua al terzo inferiore. Dal punto di vista diagnostico è importante determinare dove iniziano le crisi cloniche. Spesso le convulsioni iniziano in un arto, per poi spostarsi in altre parti della stessa metà del corpo. Questa transizione avviene nell'ordine in cui i centri si trovano nel giro precentrale. Lesione sottocorticale (corona radiata), emiparesi controlaterale del braccio o della gamba, a seconda della parte del giro precentrale a cui è più vicina la lesione: se è nella metà inferiore, il braccio soffrirà di più, e nella metà superiore, la gamba. Danno alla capsula interna: emiplegia controlaterale. A causa del coinvolgimento delle fibre corticonucleari, si verifica un'interruzione dell'innervazione nell'area dei nervi facciali e ipoglossi controlaterali. La maggior parte dei nuclei motori cranici riceve innervazione piramidale su entrambi i lati, completamente o parzialmente. Un rapido danno al tratto piramidale provoca una paralisi controlaterale, inizialmente flaccida, poiché la lesione ha un effetto simile a uno shock sui neuroni periferici. Diventa spastico dopo poche ore o giorni.

Il danno al tronco encefalico (peduncolo cerebrale, ponte, midollo allungato) è accompagnato da danno ai nervi cranici sul lato della lesione ed emiplegia sul lato opposto. Peduncolo cerebrale: lesioni in quest'area provocano emiplegia spastica o emiparesi controlaterale, che può essere combinata con una lesione ipsilaterale (sul lato della lesione) del nervo oculomotore (sindrome di Weber). Pontino cerebri: se quest'area è interessata, si sviluppa un'emiplegia controlaterale e possibilmente bilaterale. Spesso non tutte le fibre piramidali sono colpite.

Poiché le fibre che scendono ai nuclei dei nervi VII e XII sono localizzate più dorsalmente, questi nervi possono essere risparmiati. Possibile coinvolgimento ipsilaterale dell'abducente o del nervo trigemino. Danno alle piramidi del midollo allungato: emiparesi controlaterale. L'emiplegia non si sviluppa poiché vengono danneggiate solo le fibre piramidali. I tratti extrapiramidali si trovano dorsalmente nel midollo allungato e rimangono intatti. Quando la decussazione piramidale è danneggiata si sviluppa una rara sindrome di emiplegia crociante (o alternata) (braccio destro e gamba sinistra e viceversa).

Per riconoscere lesioni cerebrali focali nei pazienti in stato comatoso, è importante il sintomo di un piede ruotato verso l'esterno. Sul lato opposto alla lesione, il piede è rivolto verso l'esterno, per cui non poggia sul tallone, ma sulla superficie esterna. Per determinare questo sintomo, puoi utilizzare la tecnica della massima rotazione verso l'esterno dei piedi: il sintomo di Bogolepov. Sul lato sano il piede ritorna immediatamente nella posizione originale, mentre il piede sul lato emiparetico rimane rivolto verso l'esterno.

Se il tratto piramidale è danneggiato al di sotto del chiasma nella regione del tronco encefalico o nei segmenti cervicali superiori del midollo spinale, si verifica emiplegia con coinvolgimento degli arti ipsilaterali o, in caso di danno bilaterale, tetraplegia. Le lesioni del midollo spinale toracico (coinvolgimento del tratto piramidale laterale) causano monoplegia spastica ipsilaterale della gamba; il danno bilaterale porta alla paraplegia spastica inferiore.

Motoneurone periferico : i danni possono coinvolgere le corna anteriori, le radici anteriori, i nervi periferici. Nei muscoli interessati non viene rilevata né attività volontaria né riflessa. I muscoli non solo sono paralizzati, ma anche ipotonici; si osserva areflessia a causa dell'interruzione dell'arco monosinaptico del riflesso da stiramento. Dopo alcune settimane si verifica l'atrofia e una reazione di degenerazione dei muscoli paralizzati. Ciò indica che le cellule delle corna anteriori hanno un effetto trofico sulle fibre muscolari, che è la base per la normale funzione muscolare.

È importante determinare esattamente dove è localizzato il processo patologico: nelle corna anteriori, nelle radici, nei plessi o nei nervi periferici. Quando il corno anteriore è danneggiato, i muscoli innervati da questo segmento soffrono. Spesso, nei muscoli atrofizzati, si osservano rapide contrazioni delle singole fibre muscolari e dei loro fasci: contrazioni fibrillari e fascicolari, che sono una conseguenza dell'irritazione da parte del processo patologico dei neuroni che non sono ancora morti. Poiché l'innervazione muscolare è polisegmentale, la paralisi completa richiede il danneggiamento di diversi segmenti adiacenti. Raramente si osserva il coinvolgimento di tutti i muscoli dell'arto, poiché le cellule del corno anteriore, che forniscono vari muscoli, sono raggruppate in colonne situate ad una certa distanza l'una dall'altra. Le corna anteriori possono essere coinvolte nel processo patologico della poliomielite acuta, della sclerosi laterale amiotrofica, dell'atrofia muscolare spinale progressiva, della siringomielia, dell'ematomielia, della mielite e dei disturbi dell'afflusso di sangue al midollo spinale. Quando sono colpite le radici anteriori, si osserva quasi lo stesso quadro di quando sono colpite le corna anteriori, perché anche qui il verificarsi della paralisi è segmentale. La paralisi radicolare si sviluppa solo quando sono colpite più radici adiacenti.

Ogni radice motoria ha allo stesso tempo il proprio muscolo "indicatore", che consente di diagnosticare la sua lesione mediante fascicolazioni in questo muscolo sull'elettromiogramma, soprattutto se la regione cervicale o lombare è coinvolta nel processo. Poiché il danno alle radici anteriori è spesso causato da processi patologici nelle membrane o nelle vertebre, che coinvolgono contemporaneamente le radici posteriori, i disturbi del movimento sono spesso associati a disturbi sensoriali e dolore. Il danno al plesso nervoso è caratterizzato dalla paralisi periferica di un arto in combinazione con dolore e anestesia, nonché disturbi autonomici in questo arto, poiché i tronchi del plesso contengono fibre nervose motorie, sensoriali e autonome. Si osservano spesso lesioni parziali dei plessi. Quando il nervo periferico misto viene danneggiato si verifica la paralisi periferica dei muscoli innervati da questo nervo, associata a disturbi sensoriali causati dall'interruzione delle fibre afferenti. Il danno a un singolo nervo può solitamente essere spiegato da cause meccaniche (compressione cronica, trauma). A seconda che il nervo sia completamente sensoriale, motorio o misto, si verificano disturbi rispettivamente sensoriali, motori o autonomi. Un assone danneggiato non si rigenera nel sistema nervoso centrale, ma può rigenerarsi nei nervi periferici, il che è garantito dalla conservazione della guaina nervosa, che può guidare la crescita dell'assone. Anche se il nervo è completamente reciso, unire le sue estremità con una sutura può portare alla completa rigenerazione. Il danno a molti nervi periferici porta a diffusi disturbi sensoriali, motori e autonomici, il più delle volte bilaterali, principalmente nei segmenti distali degli arti. I pazienti lamentano parestesie e dolore. Si rilevano disturbi sensoriali del tipo “calzini” o “guanti”, paralisi muscolare flaccida con atrofia e lesioni cutanee trofiche. Si notano polineuriti o polineuropatie che si verificano per molte ragioni: intossicazione (piombo, arsenico, ecc.), carenza nutrizionale (alcolismo, cachessia, cancro degli organi interni, ecc.), infettiva (difterite, tifo, ecc.), metabolica ( diabete mellito, porfiria, pellagra, uremia, ecc.). A volte la causa non può essere determinata e questa condizione è considerata polineuropatia idiopatica.

Definizione Sistema piramidale, via piramidale (lat. tractus Pyramidales, PNA) sistema di strutture nervose. Supporta la coordinazione complessa e fine dei movimenti. Il sistema piramidale è un sistema di neuroni efferenti, i cui corpi si trovano nella corteccia cerebrale, terminando nei nuclei motori dei nervi cranici e nella materia grigia del midollo spinale. Il sistema piramidale è una delle acquisizioni successive dell'evoluzione. I vertebrati inferiori non hanno un sistema piramidale; compare solo nei mammiferi, e raggiunge il suo massimo sviluppo nelle scimmie e soprattutto nell'uomo.

Tratto piramidale La corteccia cerebrale nello strato V contiene cellule Betz (o cellule piramidali giganti). Nel 1874, lo scienziato Vladimir Alekseevich Betz scoprì e descrisse le cellule piramidali giganti della corteccia cerebrale (cellule Betz). Tratto corticospinale (piramidale), lat. tratto corticospinale

Il tratto piramidale è percorso da fibre nervose che partono da queste cellule Betz e scendono nel midollo spinale senza interruzione. Il tratto piramidale passa attraverso la capsula interna, il tronco encefalico, emettendo rami (collaterali) lungo il suo percorso con il sistema extrapiramidale e con i nuclei sottocorticali (nuclei motori dei nervi cranici). Le fibre si intersecano al confine tra cervello e midollo spinale (la maggior parte nel midollo allungato, più piccole nel midollo spinale). Passano quindi attraverso il midollo spinale (colonne anteriori e laterali del midollo spinale). In ogni segmento del midollo spinale, queste fibre formano terminazioni sinaptiche (vedi Sinapsi), responsabili di una zona specifica del corpo (il midollo cervicale per l'innervazione delle braccia, il toracico per il busto e il midollo spinale cervicale per l'innervazione delle braccia, quello toracico per il busto e quello lombare per le gambe).

L'irritazione diretta di alcune aree della corteccia cerebrale porta a spasmi muscolari corrispondenti all'area della corteccia nella zona motoria di proiezione. Quando il terzo superiore del giro centrale anteriore è irritato, si verifica uno spasmo dei muscoli della gamba, del braccio medio e della parte inferiore del viso, inoltre, sul lato opposto alla fonte dell'irritazione nell'emisfero. Queste crisi sono chiamate parziali (Jacksoniane). Sono stati scoperti dal neurologo inglese D.H. Jackson (). Nella zona motoria di proiezione di ciascun emisfero cerebrale sono rappresentati tutti i muscoli della metà opposta del corpo.

Tipi di fibre nervose Il sistema piramidale umano contiene circa 1 milione di fibre nervose. Si distinguono i seguenti tipi di fibre: Tipo di fibre nervose Diametro Velocità di conduzione Funzione Spesse, a conduzione rapida 16 µm fino a 80 m/s forniscono movimenti di fase rapidi Sottili, a conduzione lenta 4 µm da 25 a 7 m/s sono responsabili di lo stato tonico dei muscoli Il maggior numero di cellule piramidali (cellule di Benz) innervano piccoli muscoli, responsabili di sottili movimenti differenziati della mano, delle espressioni facciali e degli atti linguistici. Un numero significativamente inferiore di essi innerva i muscoli del tronco e degli arti inferiori.

Patologia Il danno al sistema piramidale si manifesta con paralisi, paresi e riflessi patologici. Il danno al sistema piramidale può essere causato da infiammazione (vedi Encefalite), incidente cerebrovascolare (vedi Ictus), tumore, lesione cerebrale traumatica e altri motivi. A seconda della posizione del processo patologico, si distinguono le seguenti manifestazioni.

Localizzazione del processo patologico del tratto piramidale Sintomi zone di proiezione della paralisi centrale della corteccia cerebrale (o paresi), vedi sotto. nella zona della capsula interna è presente emiplegia, paralisi del braccio e della gamba del lato opposto alla localizzazione della lesione. nella regione del tronco cerebrale Le sindromi alternate sono una combinazione di emiplegia sul lato opposto alla lesione con segni di disfunzione del nervo cranico sul lato interessato. nel midollo spinale, nell'emiplegia o nella paralisi della gamba sul lato della lesione, l'incrocio delle fibre è rimasto più alto.

Metodi per diagnosticare l'insufficienza piramidale La risonanza magnetica (MRI) è un metodo obbligatorio di esame per l'epilessia e le convulsioni. Tomografia computerizzata del cervello (secondo la raccomandazione della Lega internazionale contro l'epilessia, la TC viene eseguita come metodo di esame aggiuntivo o quando è impossibile eseguire una risonanza magnetica). L'elettromiografia è un metodo per studiare il sistema neuromuscolare registrando i potenziali elettrici dei muscoli. L’elettroencefalografia (studio EEG) può rilevare le convulsioni. Oltre il 65% delle crisi si verificano durante il sonno, quindi la registrazione dell'EEG è necessaria durante il sonno fisiologico e naturale. A causa della natura intermittente delle crisi, viene eseguito un monitoraggio a lungo termine (video o Holter). Lo studio rivela la comparsa di onde delta diffuse, nonché la sincronizzazione delle onde Tata. Può verificarsi attività epilettiforme.

Trattamento dell'insufficienza piramidale L'esame ecografico del cervello rivela segni di aumento della pressione nel cervello, che crea un effetto irritante e può causare paralisi centrale. Il trattamento è mirato alla malattia di base e al ripristino delle funzioni motorie in caso di paralisi. Nel trattamento, aderiscono al principio di aumentare l'attività fisica.