Una persona ha paia di nervi cranici. Danno alle paia III, IV, VI dei nervi cranici. Nel corpo umano sono presenti dodici paia di nervi cranici che emergono dal cervello e innervano principalmente le strutture anatomiche della testa e del collo. Perché

11.4.1. Caratteristiche generali dei nervi cranici.

11.4.2. [-IV paia di nervi cranici.

11.4.3. I rami principali delle coppie V-VIII di nervi cranici.

11.4.4. Aree di innervazione delle coppie IX-XII di nervi cranici.

OBIETTIVO: Conoscere il nome, la topografia dei nuclei e le funzioni di dodici paia di nervi cranici.

Rappresentano le zone di innervazione dei nervi cranici.

Essere in grado di mostrare sullo scheletro della testa il punto in cui i nervi cranici escono dalla cavità cranica.

11.4.1. I nervi cranici (nervi craniales, seu encephalici) sono nervi che originano dal tronco encefalico. In esso o iniziano dai nuclei corrispondenti o finiscono. Ci sono 12 paia di nervi cranici. Ogni paio ha un numero di serie, indicato da un numero romano, e un nome. Il numero di serie riflette la sequenza di uscita dei nervi:

Accoppiamento: nervi olfattivi (nervi olfattivi);

E la coppia è il nervo ottico (nervus opticus);

III coppia - nervo oculomotore (nervo oculomotore);

IV coppia - nervo trocleare (nervus trochlearis);

Nervo trigemino (nervo trigemino);

Nervo abducente (nervo abducente);

Nervo facciale (nervo facciale);

nervo vestibolare-cocleare (nervo vestibolococleare);

Nervo glossofaringeo (nervo glossofaringeo);

Nervo vago (nervo vago);

Nervo accessorio (nervo accessorio);

Nervo ipoglosso (nervo ipoglosso).

Dopo aver lasciato il cervello, i nervi cranici si dirigono verso le corrispondenti aperture alla base del cranio, attraverso le quali lasciano la cavità cranica e si diramano nella testa, nel collo e nel nervo vago (paio X) anche nel torace e nell'addome. cavità.

Tutti i nervi cranici variano nella composizione e nella funzione delle fibre nervose. A differenza dei nervi spinali, che sono formati dalle radici anteriori e posteriori, sono misti e solo alla periferia si dividono in nervi sensoriali e motori, i nervi cranici sono una di queste due radici, che nella regione della testa non sono mai unite insieme. I nervi olfattivi e ottici si sviluppano dalle escrescenze della vescica midollare anteriore e sono processi di cellule situate nella mucosa della cavità nasale (l'organo dell'olfatto) o nella retina dell'occhio. I restanti nervi sensoriali sono formati dall'espulsione di giovani cellule nervose dal cervello in via di sviluppo, i cui processi formano nervi sensoriali (ad esempio, nervo vestibolococleare) o fibre sensoriali (afferenti) di nervi misti (nervi trigemino, facciale, glossofaringeo, vago ). I nervi cranici motori (nervi trocleare, abducente, accessori, ipoglosso) sono formati da fibre nervose motorie (efferenti), che sono processi dei nuclei motori situati nel tronco encefalico. Pertanto, alcuni dei nervi cranici sono sensibili: I, II, VIII paia, altri: III, IV, VI, XI e XII paia sono motori e il terzo: V, VII, IX, X paia sono misti. Come parte delle coppie di nervi III, VII, IX e X, le fibre parasimpatiche passano insieme ad altre fibre nervose.

11.4.2. I paio - nervi olfattivi, sensibili, formati da lunghi processi (assoni) di cellule olfattive, che si trovano nella mucosa della regione olfattiva della cavità nasale. Le fibre nervose olfattive non formano un unico tronco nervoso, ma sono raccolte sotto forma di 15-20 sottili nervi olfattivi (fili), che passando attraverso le aperture della lamina cribriforme dell'osso omonimo, entrano nel bulbo olfattivo e contattare le cellule mitraliche (secondo neurone). Gli assoni delle cellule mitraliche nello spessore del tratto olfattivo vengono inviati al triangolo olfattivo e quindi come parte del triangolo laterale
le strisce seguono nel giro paraippocampale e nell'uncus, che contiene il centro corticale dell'olfatto.

II paio - nervo ottico, sensibile, formato da assoni di cellule gangliari della retina dell'occhio. È un conduttore di impulsi visivi che nascono nelle cellule sensibili alla luce dell'occhio: bastoncelli e coni e vengono prima trasmessi alle cellule bipolari (neurociti) e da esse ai neurociti gangliari. I processi delle cellule gangliari formano il nervo ottico, che penetra dall'orbita attraverso il canale ottico dell'osso sfenoide nella cavità cranica. Lì forma immediatamente una decussazione parziale - un chiasma con il nervo ottico del lato opposto e continua nel tratto ottico. I tratti visivi si avvicinano ai centri visivi sottocorticali: i nuclei del corpo genicolato laterale, i cuscini talamici e il collicolo superiore del tetto mesencefalo. I nuclei del collicolo superiore sono collegati con i nuclei del nervo oculomotore (il nucleo parasimpatico accessorio di N.M. Yakubovich - attraverso di esso vengono effettuati il ​​riflesso di costrizione pupillare della pupilla in piena luce e l'accomodamento dell'occhio) e con i nuclei delle corna anteriori attraverso il tratto tegnospinale (per l'attuazione del riflesso indicativo alla leggera irritazione improvvisa). Dai nuclei del corpo genicolato laterale e dei cuscini talamici, gli assoni del 4o neurone seguono il lobo occipitale della corteccia (al solco calcarino), dove viene effettuata un'analisi e una sintesi più elevate delle percezioni visive.

III coppia - il nervo oculomotore è costituito da fibre nervose parasimpatiche motorie somatiche ed efferenti. Queste fibre sono gli assoni del nucleo motore e del nucleo parasimpatico accessorio di N.M. Yakubovich, situato nella parte inferiore dell'acquedotto cerebrale - a livello dei collicoli superiori del tetto del mesencefalo. Il nervo esce dalla cavità cranica attraverso la fessura orbitaria superiore nell'orbita e si divide in due rami: superiore e inferiore. Le fibre somatiche motorie di questi rami innervano i 5 muscoli striati del bulbo oculare: il retto superiore, inferiore e mediale, l'obliquo inferiore e il muscolo che solleva la palpebra superiore, e le fibre parasimpatiche - il muscolo che restringe la pupilla e il ciliare , o ciliare, muscolo (entrambi lisci). Le fibre parasimpatiche nel loro cammino verso i muscoli si scambiano nel ganglio ciliare, che si trova nella parte posteriore dell'orbita.

IV paio - nervo trocleare, motore, sottile, parte dal nucleo situato nella parte inferiore dell'acquedotto cerebrale a livello dei collicoli inferiori del tetto del mesencefalo. Il nervo passa nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore sopra e lateralmente al nervo oculomotore, raggiunge il muscolo obliquo superiore del bulbo oculare e lo innerva.

11.4.3. Coppia V - nervo trigemino, misto, il più grosso di tutti i nervi cranici. È costituito da fibre nervose sensoriali e motorie. Le fibre nervose sensibili sono i dendriti dei neuroni del ganglio trigemino (Gasseriano), che si trova all'apice della piramide dell'osso temporale. Queste fibre nervose (dendriti) formano 3 rami del nervo: il primo è il nervo oftalmico, il secondo è il nervo mascellare e il terzo è il nervo mandibolare. I processi centrali (assoni) dei neuroni del ganglio trigemino costituiscono la radice sensoriale del nervo trigemino, che entra nel cervello fino ai nuclei sensoriali del ponte e del midollo allungato (un nucleo). Da questi nuclei, gli assoni dei secondi neuroni vanno al talamo, e da esso gli assoni dei terzi neuroni vanno alle sezioni inferiori del giro postcentrale della corteccia cerebrale.

Le fibre motorie del nervo trigemino sono gli assoni dei neuroni del suo nucleo motore, situato nel ponte. Queste fibre, uscendo dal cervello, formano una radice motoria che, aggirando il ganglio trigeminale, si unisce al nervo mandibolare. Pertanto, i nervi oftalmico e mascellare sono puramente sensoriali e il nervo mandibolare è misto. Lungo il percorso, le fibre parasimpatiche del nervo facciale o glossofaringeo, che terminano nelle ghiandole lacrimali e salivari, si uniscono a ciascuno dei rami. Queste fibre sono processi postgangliari (assoni) di cellule della parte parasimpatica del sistema nervoso autonomo, che migrarono in queste aree durante l'embriogenesi dal cervello romboidale (pterigopalatino, nodi dell'orecchio).

1) Il nervo oftalmico entra nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore ed è diviso nei nervi lacrimale, frontale e nasociliare. Dà rami sensibili e parasimpatici (dalla VII coppia) alla ghiandola lacrimale, al bulbo oculare, alla pelle della palpebra superiore, alla fronte, alla congiuntiva della palpebra superiore, alla mucosa nasale, ai seni frontali, sfenoidali ed etmoidali.

2) Il nervo mascellare esce dalla cavità cranica attraverso il foro rotondo nella fossa pterigopalatina, da dove partono i nervi infraorbitari e zigomatici. Il nervo infraorbitario penetra attraverso la fessura orbitaria inferiore nella cavità dell'orbita, da lì attraverso il canale infraorbitario esce sulla superficie anteriore della mascella superiore. Lungo il percorso, nel canale infraorbitario, emette rami per innervare i denti e le gengive della mascella superiore; sul viso innerva la pelle della palpebra inferiore, del naso e del labbro superiore. Il nervo zigomatico penetra anche nell'orbita attraverso la fessura orbitaria inferiore, fornendo fibre secretorie parasimpatiche (dal VII paio) alla ghiandola lacrimale lungo il decorso del nervo ottico. Successivamente entra nel foro zigomaticoorbitario dell'osso zigomatico e si divide in due rami. Uno esce nella fossa temporale (attraverso il foro zigomaticotemporale dell'osso zigomatico) e innerva la pelle della regione temporale e l'angolo laterale dell'occhio, l'altro appare sulla superficie anteriore dell'osso zigomatico (attraverso il foro zigomaticofacciale dell'osso zigomatico). osso zigomatico), che innervano la pelle delle aree zigomatiche e buccali. Come parte dei rami terminali del nervo mascellare, le fibre parasimpatiche del nervo facciale si avvicinano alla mucosa e alle ghiandole della cavità nasale, al palato duro e molle e alla faringe dal ganglio pterigopalatino.

3) Il nervo mandibolare esce dalla cavità cranica attraverso il forame ovale nella fossa infratemporale. Con i suoi rami motori innerva tutti i muscoli masticatori, i muscoli tensore del velo palatino, la membrana timpanica, il muscolo miloioideo e il ventre anteriore del muscolo digastrico. Le fibre sensoriali fanno parte di cinque rami principali, che innervano principalmente la pelle della parte inferiore del viso e della regione temporale.

a) Il ramo meningeo ritorna alla cavità cranica attraverso il foro spinoso (che accompagna l'arteria meningea media) per innervare la dura madre nella regione della fossa cranica media.

b) Il nervo buccale innerva la pelle e la mucosa della guancia.

c) Il nervo auricolotemporale innerva la pelle del padiglione auricolare, il canale uditivo esterno, il timpano e la pelle della regione temporale. Nella sua composizione, le fibre parasimpatiche secretorie del nervo glossofaringeo passano alla ghiandola salivare parotide, passando nel nodo auricolare all'apertura ovale dal nervo petroso minore.

d) Il nervo linguale rileva la sensazione generale della mucosa dei due terzi anteriori della lingua e della mucosa orale. Le fibre parasimpatiche della corda del timpano provenienti dal nervo facciale si uniscono al nervo linguale per l'innervazione secretoria delle ghiandole salivari sottomandibolari e sublinguali.

e) Il nervo alveolare inferiore è il più grande di tutti i rami del nervo mandibolare. Entra nel canale mandibolare attraverso il foro omonimo, innerva i denti e le gengive della mascella inferiore, quindi esce attraverso il foro mentoniero e innerva la pelle del mento e del labbro inferiore.

VI coppia - nervo abducente, motore, formato dagli assoni delle cellule motorie del nucleo di questo nervo, che si trova nel tegmento del ponte. Entra nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore e innerva il muscolo retto laterale (esterno) del bulbo oculare.

VII coppia - il nervo facciale, o intermedio-facciale, misto, unisce due nervi: il nervo facciale stesso, formato dalle fibre motorie delle cellule del nucleo del nervo facciale, e il nervo intermedio, rappresentato dal nervo gustativo e sensibile fibre autonome (parasimpatiche) e i nuclei corrispondenti. Tutti i nuclei del nervo facciale si trovano all'interno del ponte. I nervi facciali e intermedi lasciano il cervello fianco a fianco, entrano nel canale uditivo interno e si uniscono in un unico tronco: il nervo facciale, passando nel canale del nervo facciale. Nel canale facciale della piramide dell'osso temporale, dal nervo facciale partono 3 rami:

1) il nervo grande petroso, che porta le fibre parasimpatiche al ganglio pterigopalatino, e da lì le fibre secretorie postgangliari come parte dello zigomatico e altri nervi dal secondo ramo del nervo trigemino si avvicinano alla ghiandola lacrimale, ghiandole della mucosa nasale cavità, bocca e faringe;

2) la corda del timpano passa attraverso la cavità timpanica e, dopo averla lasciata, si unisce al nervo linguale dal terzo ramo del nervo trigemino; contiene fibre gustative per le papille gustative del corpo e la punta della lingua (due terzi anteriori) e fibre parasimpatiche secretorie per le ghiandole salivari sottomandibolari e sublinguali;

3) il nervo stapedio innerva il muscolo stapedio della cavità timpanica.

Il nervo facciale, dopo aver emesso i suoi rami nel canale facciale, lo lascia attraverso il foro stilomastoideo. Dopo l'uscita, il nervo facciale emette rami motori al ventre posteriore del muscolo sopracranico, al muscolo auricolare posteriore, al ventre posteriore del muscolo digastrico e al muscolo stiloioideo. Quindi il nervo facciale entra nella ghiandola salivare parotide e si divide in una struttura a forma di ventaglio nel suo spessore, formando la cosiddetta zampa di gallina maggiore - il plesso parotideo. Questo plesso è costituito solo da fibre motorie che innervano tutti i muscoli facciali della testa e parte dei muscoli del collo (muscolo sottocutaneo del collo, ecc.).

VIII paio - nervo vestibolococleare, sensibile, formato da fibre nervose sensoriali provenienti dall'organo dell'udito e dell'equilibrio. È composto da due parti: vestibolare e cocleare, diverse nelle loro funzioni. La parte vestibolare è un conduttore di impulsi dall'apparato statico situato nel vestibolo e nei condotti semicircolari del labirinto dell'orecchio interno, e la parte cocleare conduce impulsi uditivi dall'organo a spirale situato nella coclea, che percepisce gli stimoli sonori. Entrambe le parti hanno nodi nervosi costituiti da cellule bipolari situate nella piramide dell'osso temporale. I processi periferici (dendriti) delle cellule del ganglio vestibolare terminano sulle cellule recettrici dell'apparato vestibolare nel vestibolo e nelle ampolle dei dotti semicircolari, e le cellule del ganglio cocleare terminano sulle cellule recettrici dell'organo spirale in la coclea dell'orecchio interno. I processi centrali (assoni) di questi nodi si collegano nel canale uditivo interno per formare il nervo vestibolare-cocleare, che esce dalla piramide attraverso l'apertura uditiva interna e termina nei nuclei pontini (nella zona del campo vestibolare del fossa romboidale). Gli assoni delle cellule dei nuclei vestibolari (il secondo neurone) sono diretti ai nuclei cerebellari e al midollo spinale, formando il tratto vestibolare. Alcune fibre della parte vestibolare del nervo vestibolare-cocleare vengono inviate direttamente al cervelletto, bypassando i nuclei vestibolari. La parte vestibolare del nervo vestibolococleare è coinvolta nella regolazione della posizione della testa, del busto e degli arti nello spazio, nonché nel sistema di coordinazione dei movimenti. Gli assoni delle cellule dei nuclei cocleari anteriore e posteriore del ponte (il secondo neurone) sono diretti ai centri uditivi sottocorticali: il corpo genicolato mediale e il collicolo inferiore del tetto del mesencefalo. Parte delle fibre dei nuclei cocleari del ponte termina nel corpo genicolato mediale, dove si trova il terzo neurone, che trasmette gli impulsi lungo il suo assone al centro uditivo corticale, situato nel giro temporale superiore (giro di R. Heschl). Un'altra parte delle fibre dei nuclei cocleari del ponte passa in transito attraverso il corpo genicolato mediale, e poi attraverso l'ansa del collicolo inferiore entra nel suo nucleo, dove termina. Qui inizia uno dei tratti extrapiramidali (tratto tegnospinale), che trasmette gli impulsi dai collicoli inferiori della placca del tetto del mesencefalo alle cellule dei nuclei motori delle corna anteriori del midollo spinale.

11.4.4. Coppia IX - nervo glossofaringeo, misto, contiene fibre nervose sensoriali, motorie e autonome, ma in esso predominano le fibre sensoriali. I nuclei del nervo glossofaringeo sono localizzati nel midollo allungato: motore - doppio nucleo, comune al nervo vago; vegetativo (parasimpatico) - nucleo salivare inferiore; nucleo del tratto solitario, dove terminano le fibre nervose sensoriali. Le fibre di questi nuclei formano il nervo glossofaringeo, che esce dalla cavità cranica attraverso il foro giugulare insieme al vago e ai nervi accessori. Nel foro giugulare, il nervo glossofaringeo forma due nodi sensoriali: quello superiore e quello inferiore più grande. Gli assoni dei neuroni di questi nodi terminano nel nucleo del tratto solitario del midollo allungato, e i processi periferici (dendriti) vanno ai recettori della mucosa del terzo posteriore della lingua, alla mucosa del faringe, orecchio medio, nonché ai seni carotidei e al glomerulo. I rami principali del nervo glossofaringeo:

1) il nervo timpanico fornisce innervazione sensibile alla mucosa della cavità timpanica e alla tuba uditiva; attraverso il ramo terminale di questo nervo, il nervo petroso minore, dal nucleo salivare inferiore vengono portate fibre secretorie parasimpatiche per la ghiandola salivare parotide. Dopo una rottura del ganglio auricolare, le fibre secretorie si avvicinano alla ghiandola come parte del nervo auricolotemporale dal terzo ramo del nervo trigemino;

2) rami delle tonsille - alla mucosa delle arcate palatine e delle tonsille;

3) ramo del seno - al seno carotideo e al glomerulo carotideo;

4) un ramo del muscolo stilofaringeo per la sua innervazione motoria;

5) i rami faringei, insieme ai rami del nervo vago e ai rami del tronco simpatico, formano il plesso faringeo;

6) il ramo di collegamento si unisce al ramo auricolare del nervo vago.

I rami terminali del nervo glossofaringeo, i rami linguali, forniscono innervazione sensoriale e gustativa alla mucosa del terzo posteriore della lingua.

Paio X - nervo vago, misto, è il più lungo dei nervi cranici. Contiene fibre sensoriali, motorie e parasimpatiche. Tuttavia, le fibre parasimpatiche costituiscono la maggior parte del nervo. In termini di composizione delle fibre e area di innervazione, il nervo vago è il principale nervo parasimpatico. I nuclei del nervo vago (sensoriale, motorio e parasimpatico) si trovano nel midollo allungato. Il nervo esce dalla cavità cranica attraverso il foro giugulare, dove la parte sensibile del nervo ha due nodi: superiore e inferiore. I processi periferici (dendriti) dei neuroni di questi nodi fanno parte delle fibre sensoriali che si ramificano in vari organi interni, dove sono presenti terminazioni nervose sensibili - viscerorecettori. I processi centrali (assoni) dei neuroni del nodo sono raggruppati in un fascio, che termina nel nucleo sensibile del tratto solitario del midollo allungato. Uno dei rami sensoriali, il nervo depressore, termina con i recettori nell'arco aortico e svolge un ruolo importante nella regolazione della pressione sanguigna. Altri rami sensoriali più sottili del nervo vago innervano parte della dura madre del cervello e la pelle del canale uditivo esterno e del padiglione auricolare.

Le fibre somatiche motorie innervano i muscoli della faringe, del palato molle (ad eccezione del muscolo che tende il velo palatino) e i muscoli della laringe. Le fibre parasimpatiche (efferenti) che emanano dal nucleo vegetativo del midollo allungato innervano gli organi del collo, del torace e delle cavità addominali, ad eccezione del colon sigmoideo e degli organi pelvici. Le fibre del nervo vago trasportano impulsi che rallentano il battito cardiaco, dilatano i vasi sanguigni, restringono i bronchi, aumentano la peristalsi e rilassano gli sfinteri del tratto digestivo, aumentano la secrezione delle ghiandole digestive, ecc.

Topograficamente il nervo vago è diviso in 4 sezioni: testa, cervicale, toracica e addominale.

I rami si estendono dalla testa alla dura madre del cervello (ramo meningeo) e alla pelle della parete posteriore del canale uditivo esterno e parte del padiglione auricolare (ramo auricolare).

Dalla regione cervicale partono i rami faringei (alla faringe e ai muscoli del palato molle), i rami cardiaci cervicali superiori (al plesso cardiaco), i nervi laringei superiori e ricorrenti (ai muscoli e alla mucosa della laringe, alla trachea, all'esofago, al plesso cardiaco).

Dalla regione toracica, i rami cardiaci toracici si estendono al plesso cardiaco, i rami bronchiali al plesso polmonare e i rami esofagei al plesso esofageo.

La sezione addominale è rappresentata dai tronchi vago anteriore e posteriore, che sono rami del plesso esofageo. Il tronco del vago anteriore proviene dalla superficie anteriore dello stomaco e dà rami allo stomaco e al fegato. Il tronco vago posteriore si trova sulla parete posteriore dello stomaco e si ramifica allo stomaco e al plesso celiaco, quindi al fegato, al pancreas, alla milza, ai reni, all'intestino tenue e a parte dell'intestino crasso (al colon discendente).

Coppia XI - nervo accessorio, motore, ha due nuclei: uno si trova nel midollo allungato e l'altro nel midollo spinale. Il nervo inizia con diverse radici craniche e spinali. Questi ultimi salgono verso l'alto, entrano nella cavità cranica attraverso il forame magno, si fondono con le radici craniche e formano il tronco del nervo accessorio. Questo tronco, entrando nel foro giugulare, si divide in due rami. Uno di essi, il ramo interno, si unisce al tronco del nervo vago, mentre l'altro, il ramo esterno, dopo essere uscito dal foro giugulare, scende e innerva i muscoli pettorali nocleidomastoideo e trapezio.

XII paio - nervo ipoglosso, motore. Il suo nucleo è situato nel midollo allungato. Il nervo emerge attraverso numerose radici nel solco tra la piramide e l'olivo. Lascia la cavità cranica attraverso il canale del nervo ipoglosso dell'osso occipitale, per poi dirigersi arcuato verso la lingua, innervandone tutti i muscoli e parzialmente alcuni muscoli del collo. Uno dei rami del nervo ipoglosso (discendente) forma, insieme ai rami del plesso cervicale, la cosiddetta ansa cervicale (ansa del nervo ipoglosso). I rami di questo anello innervano i muscoli del collo che si trovano sotto l'osso ioide.

Neurologia e neurochirurgia Evgeniy Ivanovich Gusev

4.1. Nervi cranici

4.1. Nervi cranici

Nella formazione del complesso dei sintomi clinici quando un nervo cranico è danneggiato, prendono parte non solo le sue strutture periferiche, che in senso anatomico rappresentano il nervo cranico, ma anche altre formazioni nel tronco encefalico, nella regione sottocorticale. emisferi cerebrali, comprese alcune aree della corteccia cerebrale.

Per la pratica medica, è importante determinare l'area in cui si trova il processo patologico, dal nervo stesso alla sua rappresentazione corticale. A questo proposito possiamo parlare di un sistema che garantisce la funzione del nervo cranico.

Delle 12 paia di nervi cranici, tre paia sono solo sensoriali (I, II, VIII), cinque paia sono motori (III, IV, VI, XI, XII) e quattro paia sono misti (V, VII, IX, X). . Le paia III, V, VII, IX, X contengono un gran numero di fibre vegetative. Le fibre sensibili sono presenti anche nella XII coppia.

Il sistema nervoso sensoriale è un omologo della sensibilità segmentale di altre parti del corpo, fornendo sensibilità proprio ed extracettiva. Il sistema nervoso motore fa parte del tratto corticomuscolare piramidale. A questo proposito, il sistema nervoso sensoriale, come il sistema che fornisce sensibilità a qualsiasi parte del corpo, è costituito da una catena di tre neuroni, e il sistema nervoso motorio, come il tratto corticospinale, è costituito da due neuroni.

Nervi olfattivi – nn. olfactorii (io accoppia). Strutturalmente, il primo paio di nervi cranici non è omologa agli altri nervi, poiché si forma a seguito della sporgenza della parete della vescica cerebrale. Fa parte del sistema olfattivo, che consiste di tre neuroni. I primi neuroni sono cellule bipolari situate nella mucosa della parte superiore della cavità nasale. I processi non mielinizzati di queste cellule formano circa 20 rami su ciascun lato (filamenti olfattivi), che attraversano la lamina cribriforme dell'osso etmoidale ed entrano nel bulbo olfattivo. Questi fili sono i veri e propri nervi olfattivi. I secondi neuroni sono processi mielinizzati delle cellule del bulbo olfattivo, che formano il tratto olfattivo e terminano nella corteccia olfattiva primaria (aree periamigdala e prepiriforme), principalmente nel giro olfattivo laterale e nell'amigdala (corpus amygdaloideum). I terzi neuroni sono neuroni della corteccia olfattiva primaria, i cui assoni terminano nella parte anteriore del giro paraippocampale (area entorinale, area 28). Questa è l'area corticale dei campi di proiezione e la zona associativa del sistema olfattivo. Va tenuto presente che i terzi neuroni sono collegati ai campi di proiezione corticale sia del proprio lato che di quello opposto; la transizione di parte delle fibre verso l'altro lato avviene attraverso la commessura anteriore. Questa commissura collega sia le aree olfattive che i lobi temporali di entrambi gli emisferi cerebrali e fornisce anche la comunicazione con il sistema limbico.

Il sistema olfattivo è collegato attraverso il fascio mediale del proencefalo e le strie midollari del talamo con l'ipotalamo, le zone autonome della formazione reticolare, con i nuclei salivari e il nucleo dorsale del nervo vago. Le connessioni del sistema olfattivo con il talamo, l'ipotalamo e il sistema limbico forniscono l'accompagnamento delle sensazioni olfattive con le emozioni.

Metodologia della ricerca Lo stato dell'olfatto è caratterizzato dalla capacità di percepire separatamente odori di varia intensità da ciascuna metà del naso e di identificare (riconoscere) odori diversi. Con il respiro calmo e gli occhi chiusi, si preme un dito contro l'ala del naso da un lato e si avvicina gradualmente la sostanza odorosa all'altra narice. È meglio usare odori familiari non irritanti (oli volatili): sapone da bucato, acqua di rose (o acqua di colonia), acqua di mandorle amare (o gocce di valeriana), canfora. Dovrebbe essere evitato l'uso di sostanze irritanti come l'ammoniaca o l'aceto, poiché potrebbero contemporaneamente irritare le terminazioni nervose del trigemino. Si nota se gli odori vengono identificati correttamente. In questo caso è necessario tenere presente se le fosse nasali sono chiare o se è presente una secrezione catarrale dal naso. Sebbene il soggetto possa non essere in grado di nominare la sostanza da testare, la semplice consapevolezza della presenza dell'odore esclude l'anosmia (mancanza di odore).

Sintomi di sconfitta. Percezione alterata dell'olfatto - anosmia (mancanza dell'olfatto). L'anosmia bilaterale si osserva solitamente in un'infezione virale che colpisce il tratto respiratorio superiore, la rinite. L'anosmia unilaterale può avere valore diagnostico per lesioni cerebrali come un tumore della base del lobo frontale.

Iperosmia– in alcune forme di isteria e talvolta nei tossicodipendenti da cocaina si nota un aumento del senso dell'olfatto.

Parosmia– un senso dell’olfatto pervertito si osserva in alcuni casi di schizofrenia, danni all’uncus del giro paraippocampale e nell’isteria.

Allucinazioni olfattive sotto forma di odori si osservano in alcune psicosi e nelle crisi epilettiche, causate da danni all'uncus del giro paraippocampale.

Il nervo olfattivo può fungere da portale d’ingresso per le infezioni criptogeniche del cervello e delle meningi, come la poliomielite, la meningite epidemica e l’encefalite. L'alterazione del senso dell'olfatto può essere causata da lesioni infiammatorie e di altro tipo alla cavità nasale, fratture della fossa cranica anteriore, tumori dei lobi frontali e della ghiandola pituitaria, meningite, idrocefalo, sindrome cerebrale post-traumatica, aterosclerosi, ictus cerebrale, alcuni intossicazioni da farmaci, psicosi, nevrosi e difetti congeniti. Sindromi specifiche che coinvolgono il nervo olfattivo includono la sindrome di Foster-Kennedy e l'aura epilettica (una sensazione olfattiva che è un precursore di una crisi epilettica).

Nervo ottico – n. ottico (II paio).È formato dagli assoni delle cellule retiniche multipolari, che raggiungono il corpo genicolato esterno, e dalle fibre centrali, che sono elementi di feedback.

I processi delle cellule gangliari mielinizzate formano il nervo ottico. Entra nella cavità cranica attraverso il canale ottico, corre lungo la base del cervello e anteriormente alla sella turcica forma il chiasma ottico (chiasma opticum), dove si intersecano le fibre nervose della metà nasale della retina di ciascun occhio, il nervo le fibre della metà temporale della retina di ciascun occhio rimangono non incrociate. Dopo il chiasma, le vie visive vengono chiamate vie ottiche. Sono formati da fibre nervose provenienti dalle stesse metà della retina di entrambi gli occhi.

Successivamente i tratti ottici salgono verso l'alto dalla base, piegandosi attorno all'esterno dei peduncoli cerebrali, e si avvicinano ai corpi genicolati esterni, ai collicoli superiori del tetto del mesencefalo e alla regione pretettale.

La parte principale delle fibre del tratto ottico entra nel corpo genicolato esterno. Gli assoni dei suoi neuroni, dopo aver formato la radiazione ottica, terminano nella corteccia della superficie mediale del lobo occipitale lungo il solco calcarino (campo 17).

Le connessioni centrali del nervo ottico sono le seguenti:

– dalla regione pretettale ai nuclei accessori delle piccole cellule (Edinger-Westphal) attraverso la commissura posteriore;

– dai collicoli superiori attraverso i tratti tettobulbare e tettospinale fino ad altri nuclei cranici e spinali;

– dalla regione occipitale della corteccia ad altre aree corticali e sottocorticali.

Le fibre della regione pretettale forniscono una risposta diretta e reattiva alla luce. Le fibre del collicolo superiore sono responsabili dei riflessi oculoscheletrici involontari. La regione pretettale è associata ai riflessi della luce e il collicolo superiore è associato ai movimenti dell'occhio e della testa in risposta alla stimolazione visiva.

Le fibre associative e riflesse passano dalla regione occipitale della corteccia agli altri centri corticali (associati a funzioni superiori, come la lettura, la parola) e al collicolo superiore e, di conseguenza, attraverso i tratti tettobulbare e tettospinale vengono inviate al cranio e ai nuclei spinali per fornire riflessi involontari (ad esempio, accomodazione) e ai nuclei pontini attraverso la via corticopontina per fornire riflessi posturali.

Lo spazio percepito dalla retina dell'occhio è chiamato campo visivo. Il campo visivo è diviso in 4 parti: esterna ed interna, superiore e inferiore. Il sistema ottico dell'occhio è simile all'obiettivo di una macchina fotografica: l'immagine degli oggetti in questione sulla retina è invertita, quindi le metà esterne (temporali) dei campi visivi vengono proiettate sulle metà interne (nasali) della retina di entrambi gli occhi, le metà interne (nasali) dei campi visivi vengono proiettate sulle metà esterne (temporali) della retina di entrambi gli occhi, e le metà destre dei campi visivi vengono percepite dalle metà sinistre della retina e viceversa . Nel nervo ottico, nel tratto ottico e nella radiazione ottica, le fibre sono disposte in ordine retinotopico; lo stesso ordine è mantenuto nel campo visivo corticale. Pertanto, le fibre dai campi superiori della retina vanno alle parti superiori del nervo e del tratto; fibre dai campi inferiori della retina - nelle sezioni inferiori. Come risultato delle peculiarità del chiasma ottico, le fibre passano attraverso il tratto ottico non da un occhio, come nel nervo ottico, ma dalle stesse metà della retina di entrambi gli occhi: ad esempio, nel tratto ottico sinistro da entrambi metà sinistra della retina. Pertanto, i tratti ottici, i corpi genicolati esterni, la radiazione ottica e i territori corticali nell'area del solco calcarino (sulcus calcaneus) sono collegati alle stesse metà (del loro lato) della retina di entrambi gli occhi, ma con le metà opposte dei campi visivi, poiché i mezzi rifrattivi Gli occhi proiettano sulla retina l'immagine inversa di ciò che è visibile.

Metodologia di ricerca. Per giudicare lo stato della vista è necessario esaminare l'acuità visiva, il campo visivo, la percezione del colore e il fondo.

La determinazione dell'acuità visiva viene effettuata utilizzando tabelle speciali su cui sono presenti 10 righe di lettere o altri segni di valore decrescente. Il soggetto viene posto a una distanza di 5 m dal tavolo e nomina i simboli presenti su di esso, partendo dal più grande e passando gradualmente al più piccolo. Ogni occhio viene esaminato separatamente. L'acuità visiva (visus) è pari a uno se sulla tabella (riga 10) si distinguono le lettere più piccole; nei casi in cui si distinguono solo quelli più grandi (1a riga), l'acuità visiva è 0,1, ecc. La visione da vicino viene determinata utilizzando tabelle o mappe di testo standard. Il conteggio delle dita, i movimenti delle dita e la percezione della luce sono noti nei pazienti con significativo deficit visivo.

Il campo visivo viene esaminato utilizzando perimetri di diversi disegni (bianco e rosso, meno spesso verde e blu). Confini normali del campo visivo per il colore bianco: superiore – 60°, interno – 60°, inferiore -70°, esterno – 90°; per il rosso rispettivamente 40, 40, 40, 50°. Il risultato della ricerca è rappresentato su mappe speciali.

Spesso nei pazienti gravemente malati è necessario ricorrere ad una determinazione approssimativa dei campi visivi. La persona che esegue l'esame si siede di fronte al paziente (se possibile anche il paziente è seduto, ma sempre con le spalle alla fonte luminosa) e gli chiede di chiudere l'occhio con il palmo della mano, senza premere sul bulbo oculare. L'altro occhio del paziente dovrebbe essere aperto e il suo sguardo fisso sul ponte del naso dell'esaminatore. Al paziente viene chiesto di riferire quando vede un martello o un dito della mano dell'esaminatore, che disegna lungo una linea immaginaria del perimetro di un cerchio, il cui centro è l'occhio del paziente. Quando si esamina il campo visivo esterno, il movimento della mano dell'esaminatore inizia a livello dell'orecchio del paziente. Continuando a muovere le dita lungo il perimetro del cerchio, l'esaminatore dirige la mano verso il campo visivo interno e chiede al paziente se lo vede sempre chiaramente. Il campo visivo interno viene esaminato in modo simile, ma con l'aiuto dell'altra mano dell'esaminatore. Per esaminare il limite superiore del campo visivo, la mano viene posizionata sopra il cuoio capelluto e guidata lungo il perimetro dall'alto verso il basso. Infine, il limite inferiore viene determinato spostando la mano dal basso in avanti e verso l'alto.

Per uno studio indicativo, al paziente viene chiesto di indicare con il dito il centro di un asciugamano, una corda o un bastone. Se non vi è alcuna compromissione del campo visivo, il paziente divide correttamente l'intera lunghezza dell'oggetto approssimativamente a metà. Se il campo visivo è limitato, il paziente divide circa 3/4 dell'oggetto a metà, poiché circa 1/4 della sua lunghezza cade fuori dal campo visivo.Lo studio del riflesso dell'ammiccamento aiuta a identificare l'emianopsia . Se improvvisamente avvicini la mano della persona esaminata al lato dell'occhio con un difetto del campo visivo (emianopsia), non si verificherà l'ammiccamento.

Lo studio della percezione del colore viene effettuato utilizzando apposite tavole policromatiche, sulle quali sono raffigurati numeri, figure, ecc. Utilizzando punti di diversi colori. Utilizzare fili, fibre o tessuti colorati.

L'esame del fondo viene effettuato con un oftalmoscopio.

Sintomi della lesione. Quando la via visiva è danneggiata, si osservano i seguenti disturbi.

Diminuzione dell'acuità visiva – ambliopia(ambliopia).

Perdita completa della vista - amaurosi(amaurosi).

Difetto limitato del campo visivo che non raggiunge i suoi confini – scotoma(scotoma). Gli scotomi patologici si verificano con lesioni della retina, della coroide stessa, delle vie e dei centri visivi. Esistono scotomi positivi e negativi. Gli scotomi positivi (soggettivi) sono quei difetti del campo visivo che il paziente stesso vede sotto forma di una macchia scura che copre parte dell'oggetto in questione. La presenza di uno scotoma positivo indica un danno agli strati interni della retina o al vitreo proprio davanti alla retina. Il paziente non nota scotomi negativi; vengono rilevati solo durante l'esame del campo visivo (perimetria, campimetria). Tipicamente, tali scotomi si verificano quando il nervo ottico è danneggiato. In questo caso, la percezione visiva è assente o indebolita. In base alla topografia si distinguono scotomi centrali, paracentrali e periferici. Gli scotomi bilaterali situati nella stessa metà o in quelle opposte del campo visivo sono chiamati emianopici o emiscotomi. Con piccole lesioni focali delle vie visive nell'area del chiasma ottico, si osservano scotomi bitemporali eteronimi (opposti), meno spesso binasali. Quando un piccolo focolaio patologico è localizzato sopra il chiasma ottico (radiazione ottica, centri visivi sottocorticali e corticali), sul lato opposto alla localizzazione del focolaio patologico si sviluppano scotomi omonimi (unilaterali) paracentrali o emianoptici centrali.

Perdita di metà del campo visivo – emianopsia. Quando si perdono le metà omonime (entrambe destre o entrambe sinistre) dei campi visivi di ciascun occhio, si parla di omonimi, cioè lo stesso nome emianopsia. Quando cadono entrambe le metà interne (nasale) o entrambe esterne (temporali) del campo visivo, tale emianopsia viene chiamata eteronoma, cioè eteronimo. La perdita della metà esterna (temporale) del campo visivo viene definita emianopsia bitemporale, mentre la perdita della metà interna (nasale) del campo visivo viene definita emianopsia binasale.

Segnato disturbo della visione dei colori, cambiamenti del fondo, cambiamento nelle reazioni pupillari.

Allucinazioni visive– semplici (fotopsie - sotto forma di macchie, riflessi colorati, stelle, strisce, bagliori) e complessi (sotto forma di figure, volti, animali, fiori, scene).

Disturbi visivi dipendono dalla localizzazione del processo in diverse parti del percorso visivo.

Se il nervo ottico è danneggiato, ad es. zona dalla retina al chiasma, si sviluppa diminuzione della vista o amaurosi dell'occhio corrispondente con la perdita della reazione diretta della pupilla alla luce. La pupilla si contrae alla luce quando l'occhio sano è illuminato, cioè la reazione amichevole è stata preservata. Il danno solo a una parte delle fibre nervose si manifesta come scotomi. L'atrofia delle fibre maculari (cioè provenienti dalla macula) provoca lo sbiancamento della metà temporale della testa del nervo ottico, che può essere combinato con il deterioramento della visione centrale pur mantenendo la visione periferica. Il danno alle fibre periferiche del nervo ottico (lesione del nervo periassiale) porta ad un restringimento del campo visivo periferico mantenendo l'acuità visiva. Il danno completo al nervo, che porta alla sua atrofia, è accompagnato dallo sbiancamento dell'intera testa del nervo ottico.

Esistono atrofia ottica primaria e secondaria. In questo caso, il disco ottico diventa rosa chiaro, bianco o grigio. L'atrofia primaria del disco ottico è causata da processi che coinvolgono direttamente il nervo ottico (tumore, intossicazione da alcol metilico, piombo, tabe dorsale). L'atrofia secondaria del nervo ottico è una conseguenza del papilledema dovuto al glaucoma, dell'aumento della pressione intracranica dovuta a un tumore al cervello, dell'ascesso, dell'emorragia e dell'ipertensione arteriosa. Va tenuto presente che le malattie intraoculari (retinite, cataratta, danni alla cornea, alterazioni aterosclerotiche della retina, ecc.) possono anche essere accompagnate da una diminuzione dell'acuità visiva.

Quando il chiasma è completamente danneggiato si verifica l'amaurosi bilaterale. Se è interessata la parte centrale del chiasma, ad es. quella parte in cui avviene l'incrocio delle fibre visive, ad esempio con un tumore dell'appendice cerebrale, craniofaringioma, meningioma del tubercolo della sella turcica, le fibre che originano dalla metà interna (nasale) della retina di entrambi gli occhi cadranno, di conseguenza cadranno i campi visivi esterni (temporali), cioè .. per l'occhio destro si perde la metà destra, per l'occhio sinistro si perde la metà sinistra del campo visivo e clinicamente si avrà un'emianopsia diversa. Poiché i campi visivi temporali scompaiono, tale emianopsia è chiamata bitemporale. Quando le parti esterne del chiasma sono danneggiate (ad esempio, con aneurisma delle arterie carotidi), le fibre provenienti dalle metà esterne della retina, che corrispondono ai campi visivi interni (nasali), cadono e hanno un nome diverso bilaterale l'emianopsia nasale si sviluppa clinicamente.

Se il tratto ottico è danneggiato, ad es. nell'area dal chiasma ai centri visivi sottocorticali, clinicamente si sviluppa la stessa emianopsia, si perde solo la metà dei campi visivi opposti al tratto visivo interessato. Pertanto, un danno al tratto ottico sinistro farà sì che la metà esterna della retina dell'occhio sinistro e la metà interna della retina dell'occhio destro non rispondano alla luce, con conseguente perdita delle metà destre del campo visivo. Questo disturbo è chiamato emianopsia del lato destro. Quando il tratto ottico è danneggiato a destra, le metà sinistre del campo visivo cadono - lo stesso nome emianopsia del lato sinistro.

L'emianopsia con lo stesso nome si verifica non solo con danni al tratto ottico, ma anche con danni alla radianza ottica (radianza di Graziole) e al centro visivo corticale (sulcus calcarinus)

Per riconoscere la localizzazione del danno alle vie visive nell'emianopsia, è importante la reazione delle pupille alla luce. Se nell'emianopsia con lo stesso nome non vi è alcuna reazione alla luce proveniente dalle metà spente della retina (lo studio viene effettuato utilizzando una lampada a fessura), il danno al tratto ottico si trova nell'area di il tratto ottico.

Se il riflesso luminoso delle pupille non è compromesso, allora la lesione è localizzata nella zona della radianza di Graziole, perché non contiene più le fibre pupillari, le quali, prima che il tratto ottico entri nel corpo genicolato esterno, si separano, formando il fascio pupillare-sensibile mediale, che è diretto ai collicoli superiori del tetto del mesencefalo e ai nuclei della zona pretegmentale. Con l'emianopsia del tratto, si nota un'asimmetria significativa dei difetti del campo visivo dovuta alle caratteristiche del decorso delle fibre incrociate e non incrociate e al loro coinvolgimento irregolare nel processo con danno parziale al tratto ottico, nonché uno scotoma centrale positivo dovuto a disturbi della visione maculare– coinvolgimento nel processo del fascio papillomaculare che passa attraverso il tratto.

Le lesioni del corpo genicolato esterno sono caratterizzate da emianopsia omonima di campi visivi opposti.

Il danno alla radianza ottica provoca l'emianopsia omonima sul lato controlaterale della lesione. L'emianopsia può essere completa, ma molto spesso è incompleta a causa dell'ampia distribuzione delle fibre radianti. Le fibre ottiche della radiazione si trovano a contatto solo all'uscita dal corpo genicolato esterno. Dopo aver attraversato l'istmo del lobo temporale, si aprono a ventaglio, situati nella sostanza bianca del lobo temporale vicino alla parete esterna del corno inferiore e posteriore del ventricolo laterale. Pertanto, in caso di danno al lobo temporale, può verificarsi una perdita del campo visivo del quadrante, in particolare un'emianopsia del quadrante superiore dovuta al passaggio della parte inferiore delle fibre di radiazione ottica attraverso il lobo temporale.

Quando il centro visivo corticale è danneggiato nel lobo occipitale, nella zona del solco calcarino (sulcus calcarinus), sintomi sia di perdita (emianopsia o perdita del quadrante del campo visivo) che di irritazione (fotopsia - sensazioni di punti luminosi, fulmini, anelli luminosi, superfici infuocate, comparsa di linee spezzate, ecc.) in campi visivi opposti. Possono verificarsi a causa di disturbi della circolazione cerebrale, emicrania oftalmica, tumori e processi infiammatori. Una lesione nella zona del solco calcarino provoca emianopsia omonima sul lato opposto alla lesione; il difetto del campo visivo forma una caratteristica tacca corrispondente alla preservazione della visione maculare. Il danno alle singole parti del lobo occipitale (cuneo o giro linguale) è accompagnato da emianopsia del quadrante sul lato opposto: inferiore - quando il cuneo è danneggiato e superiore - quando il giro linguale è danneggiato.

Nervo oculomotore – n. oculomotore (III paio). Il nervo oculomotore è un nervo misto.

I nuclei dei nervi oculomotori sono costituiti da cinque gruppi cellulari: due nuclei magnocellulari motori esterni, due nuclei parvocellulari e un nucleo parvocellulare interno, spaiato.

I nuclei motori dei nervi oculomotori sono situati anteriormente alla materia grigia centrale che circonda l'acquedotto, mentre i nuclei autonomi si trovano all'interno della materia grigia centrale. Ricevono impulsi dalla corteccia della parte inferiore del giro precentrale. Questi impulsi vengono trasmessi attraverso le vie cortico-nucleari che passano nel ginocchio della capsula interna. Tutti i nuclei ricevono innervazione da entrambi gli emisferi del cervello.

I nuclei motori innervano i muscoli esterni dell'occhio: il muscolo retto superiore (movimento del bulbo oculare verso l'alto e verso l'interno); muscolo retto inferiore (movimento del bulbo oculare verso il basso e verso l'interno); muscolo retto mediale (movimento verso l'interno del bulbo oculare); muscolo obliquo inferiore (movimento del bulbo oculare verso l'alto e verso l'esterno); muscolo che solleva la palpebra superiore.

In ciascun nucleo, i neuroni responsabili di muscoli specifici formano colonne.

Due nuclei accessori di piccole cellule di Yakubovich-Edinger-Westphal danno origine a fibre parasimpatiche che innervano i muscoli interni dell'occhio: il muscolo che restringe la pupilla (m. sphincter pupillae) e il muscolo ciliare (m. ciliaris), che regola alloggio.

Il nucleo spaiato centrale posteriore di Perlia è comune a entrambi i nervi oculomotori e media la convergenza degli occhi.

Alcuni assoni dei motoneuroni si incrociano a livello dei nuclei. Insieme agli assoni non incrociati e alle fibre parasimpatiche, bypassano i nuclei rossi e vengono inviati alle parti mediali del peduncolo cerebrale, dove si collegano al nervo oculomotore. Il nervo passa tra le arterie cerebrali posteriori e cerebellari superiori. Nel percorso verso l'orbita, passa attraverso lo spazio subaracnoideo della cisterna basale, perfora la parete superiore del seno cavernoso e poi segue tra le foglie della parete esterna del seno cavernoso fino alla fessura orbitaria superiore.

Penetrando nell'orbita, il nervo oculomotore si divide in 2 rami. Il ramo superiore innerva il muscolo retto superiore e il muscolo elevatore della palpebra superiore. Il ramo inferiore innerva il retto mediale, il retto inferiore e i muscoli obliqui inferiori. Una radice parasimpatica parte dal ramo inferiore fino al ganglio ciliare, le cui fibre pregangliari passano all'interno del nodo in corte fibre postgangliari che innervano il muscolo ciliare e lo sfintere della pupilla.

Sintomi di sconfitta. Il danno completo al nervo oculomotore è accompagnato da una sindrome caratteristica.

Ptosi(palpebra cadente) è causata dalla paralisi del muscolo che solleva la palpebra superiore.

Esotropia(strabismo divergente) - una posizione fissa dell'occhio con la pupilla diretta verso l'esterno e leggermente verso il basso a causa dell'azione del retto laterale senza resistenza (innervato dalla VI coppia di nervi cranici) e obliquo superiore (innervato dalla IV coppia di nervi cranici ) muscoli.

Diplopia(visione doppia) è un fenomeno soggettivo che si nota nei casi in cui il paziente guarda con entrambi gli occhi. In questo caso, l'immagine dell'oggetto focalizzato in entrambi gli occhi non è ottenuta sulla corrispondente, ma su diverse zone della retina. La doppia visione dell'oggetto in questione si verifica a causa della deviazione dell'asse visivo di un occhio a causa della debolezza muscolare dovuta alla compromissione dell'innervazione. In questo caso, l'immagine dell'oggetto in questione cade nell'occhio che fissa correttamente sulla fovea centrale della retina e, con una deviazione dell'asse, sulla parte non centrale della retina. In questo caso, l'immagine visiva, in associazione con le relazioni spaziali abituali, viene proiettata nel luogo dello spazio in cui dovrebbe trovarsi l'oggetto in modo da provocare irritazione di questa particolare parte della retina, data la corretta posizione dell'asse visivo di questo occhio. Si distingue tra diplopia omonima, in cui la seconda immagine (immaginaria) è proiettata verso l'occhio deviato, e diplopia opposta (incrociata), quando l'immagine è proiettata verso il lato opposto.

Midriaz(dilatazione della pupilla) con mancanza di risposta pupillare alla luce e all'accomodamento. Arco riflesso del riflesso pupillare alla luce: fibre afferenti nel nervo ottico e nel tratto ottico, il fascio mediale di quest'ultimo, che si dirige al collicolo superiore del tetto del mesencefalo e termina nel nucleo della regione pretettale. Gli interneuroni associati ai nuclei accessori di entrambi i lati assicurano la sincronia dei riflessi pupillari alla luce: la luce che cade su un occhio provoca anche la costrizione della pupilla dell'altro occhio non illuminato. Le fibre efferenti del nucleo accessorio, insieme al nervo oculomotore, entrano nell'orbita e vengono interrotte nel ganglio ciliare, le cui fibre postgangliari innervano il muscolo che restringe la pupilla (m. sphincter pupillae). Questo riflesso non coinvolge la corteccia cerebrale. Pertanto, il danno alla radiazione ottica e alla corteccia visiva non influisce su questo riflesso. La paralisi del muscolo costrittore pupillare si verifica quando il nervo oculomotore, le fibre pregangliari o il ganglio ciliare sono danneggiati. Di conseguenza, il riflesso alla luce scompare e la pupilla si dilata, poiché viene preservata l'innervazione simpatica. Il danno alle fibre afferenti del nervo ottico porta alla scomparsa del riflesso pupillare alla luce sia sul lato interessato che su quello opposto, poiché la coniugazione di questa reazione è interrotta. Se contemporaneamente la luce cade sull'occhio controlaterale non affetto, il riflesso pupillare alla luce avviene su entrambi i lati.

Paralisi (paresi) dell'accomodazione provoca un deterioramento della vista a distanza ravvicinata. L'accomodamento dell'occhio è un cambiamento nel potere di rifrazione dell'occhio per adattarsi alla percezione di oggetti situati a diverse distanze da esso. Gli impulsi afferenti provenienti dalla retina raggiungono la corteccia visiva, da cui vengono inviati attraverso la regione pretettale al nucleo accessorio del nervo oculomotore. Da questo nucleo, attraverso il ganglio ciliare, gli impulsi vanno al muscolo ciliare. A causa della contrazione del muscolo ciliare, la cintura ciliare si rilassa e la lente acquisisce una forma più convessa, a seguito della quale cambia il potere di rifrazione dell'intero sistema ottico dell'occhio e l'immagine di un oggetto in avvicinamento viene fissata su la retina. Guardando lontano, il rilassamento del muscolo ciliare porta all'appiattimento del cristallino.

Paralisi (paresi) della convergenza degli occhi caratterizzato dall'incapacità di ruotare i bulbi oculari verso l'interno. La convergenza oculare è l'avvicinamento degli assi visivi di entrambi gli occhi durante la visione di oggetti vicini. Viene effettuato grazie alla contrazione simultanea dei muscoli retti mediali di entrambi gli occhi; accompagnato da costrizione delle pupille (miosi) e sforzo di accomodazione. Questi tre riflessi possono essere causati dalla fissazione volontaria su un oggetto vicino. Sorgono anche involontariamente quando un oggetto distante si avvicina improvvisamente. Gli impulsi afferenti viaggiano dalla retina alla corteccia visiva. Da lì, gli impulsi efferenti vengono inviati attraverso la regione pretettale al nucleo centrale posteriore di Perlia. Gli impulsi provenienti da questo nucleo si propagano ai neuroni che innervano entrambi i muscoli retti mediali (per la convergenza dei bulbi oculari).

Limitazione del movimento verso l'alto, verso il basso e verso l'interno del bulbo oculare.

Pertanto, quando il nervo oculomotore è danneggiato, si verifica la paralisi di tutti i muscoli oculari esterni, ad eccezione del muscolo retto laterale, innervato dal nervo abducente (VI paio) e del muscolo obliquo superiore, che riceve innervazione dal nervo trocleare (IV paio). . Si verifica anche la paralisi dei muscoli interni dell'occhio, la loro parte parasimpatica. Ciò si manifesta nell'assenza di un riflesso pupillare alla luce, dilatazione della pupilla e disturbi della convergenza e dell'accomodamento,

Il danno parziale al nervo oculomotore causa solo una parte di questi sintomi.

Nervo trocleare – n. trocleare (IV coppia). I nuclei dei nervi trocleari si trovano a livello dei collicoli inferiori del tetto mesencefalo, anteriormente alla materia grigia centrale, sotto i nuclei del nervo oculomotore. Le radici nervose interne avvolgono la parte esterna della materia grigia centrale e si intersecano nel velo midollare superiore, che è una lamina sottile che forma il tetto della parte rostrale del quarto ventricolo. Dopo la decussazione, i nervi lasciano il mesencefalo scendendo dai collicoli inferiori. Il nervo trocleare è l’unico nervo che emerge dalla superficie dorsale del tronco encefalico. Nel loro percorso in direzione centrale verso il seno cavernoso, i nervi passano prima attraverso la fessura coracoideo-cerebello-pontina, poi attraverso l'incisura del tentorio del cervelletto, quindi lungo la parete esterna del seno cavernoso, e da lì, insieme a nervo oculomotore, entrano nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore.

Sintomi di sconfitta. Il nervo trocleare innerva il muscolo obliquo superiore, che ruota il bulbo oculare verso l'esterno e verso il basso. La paralisi del muscolo provoca la deviazione del bulbo oculare interessato verso l'alto e leggermente verso l'interno. Questa deviazione è particolarmente evidente quando l'occhio affetto guarda in basso e verso il lato sano. C'è una visione doppia quando si guarda in basso; appare chiaramente se il paziente guarda i suoi piedi, in particolare quando sale le scale.

Nervo abducente – n. rapisce (VI paio). I nuclei dei nervi abducenti si trovano su entrambi i lati della linea mediana nel tegmento della parte inferiore del ponte vicino al midollo allungato e sotto la parte inferiore del quarto ventricolo. Il ginocchio interno del nervo facciale passa tra il nucleo del nervo abducente e il quarto ventricolo. Le fibre del nervo abducente sono dirette dal nucleo alla base del cervello ed emergono come un tronco al confine del ponte e del midollo allungato a livello delle piramidi. Da qui, entrambi i nervi viaggiano verso l'alto attraverso lo spazio subaracnoideo su entrambi i lati dell'arteria basilare. Quindi attraversano lo spazio subdurale anteriore al clivus, perforano la membrana e si uniscono agli altri nervi oculomotori nel seno cavernoso. Qui sono in stretto contatto con il primo e il secondo ramo del nervo trigemino e con l'arteria carotide interna, che attraversano anche il seno cavernoso. I nervi si trovano vicino alle parti laterali superiori dei seni sfenoidali ed etmoidali. Successivamente, il nervo abducente avanza ed entra nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore e innerva il muscolo laterale dell'occhio, che ruota il bulbo oculare verso l'esterno.

Sintomi di sconfitta. Quando il nervo abducente è danneggiato, il movimento verso l’esterno del bulbo oculare è compromesso. Ciò accade perché il muscolo retto mediale rimane senza antagonista e il bulbo oculare devia verso il naso (strabismo convergente - strabismo convergente). Inoltre, si verifica una visione doppia, soprattutto quando si guarda verso il muscolo interessato.

Il danno a uno qualsiasi dei nervi che forniscono il movimento dei bulbi oculari è accompagnato da una visione doppia, poiché l'immagine di un oggetto viene proiettata su diverse aree della retina. I movimenti dei bulbi oculari in tutte le direzioni sono ottenuti attraverso l'azione cooperativa di sei muscoli oculari su ciascun lato. Questi movimenti sono sempre coordinati in modo molto preciso perché l'immagine viene proiettata principalmente solo sulle due fovee centrali della retina (il luogo della migliore visione). Nessuno dei muscoli oculari è innervato indipendentemente dagli altri.

Se tutti e tre i nervi motori di un occhio sono danneggiati, quest'ultimo è privato di ogni movimento, guarda dritto, la sua pupilla è ampia e non reagisce alla luce (oftalmoplegia totale). La paralisi bilaterale dei muscoli oculari di solito deriva da un danno ai nuclei nervosi.

Le cause più comuni che portano al danno nucleare sono l'encefalite, la neurosifilide, la sclerosi multipla, i disturbi circolatori, le emorragie e i tumori. Le cause più comuni di danno nervoso sono anche meningite, sinusite, aneurisma della carotide interna, trombosi del seno cavernoso e dell'arteria comunicante, fratture e tumori della base cranica, diabete mellito, difterite, botulismo. Va tenuto presente che la ptosi transitoria e la diplopia possono svilupparsi a causa della miastenia grave.

Solo con processi sopranucleari bilaterali ed estesi che si estendono ai neuroni centrali che vanno da entrambi gli emisferi ai nuclei può verificarsi oftalmoplegia bilaterale di tipo centrale, poiché, per analogia con la maggior parte dei nuclei motori dei nervi cranici, i nuclei del III, IV e VI i nervi hanno innervazione corticale bilaterale.

Innervazione dello sguardo. I movimenti isolati di un occhio indipendentemente dall'altro sono impossibili in una persona sana; entrambi gli occhi si muovono sempre contemporaneamente, cioè un paio di muscoli oculari si contraggono sempre. Ad esempio, quando si guarda a destra, sono coinvolti il ​​muscolo retto laterale dell'occhio destro (nervo abducente) e il muscolo retto mediale dell'occhio sinistro (nervo oculomotore). I movimenti oculari volontari combinati in diverse direzioni - la funzione dello sguardo - sono forniti dal sistema del fascicolo longitudinale mediale (fasciculus longitudinalis medialis). Le fibre del fascicolo longitudinale mediale iniziano nel nucleo di Darkshevich e nel nucleo intermedio, situato nel tegmento del mesencefalo sopra i nuclei del nervo oculomotore. Da questi nuclei, il fascicolo longitudinale mediale corre su entrambi i lati parallelamente alla linea mediana dal tegmento del mesencefalo fino alla parte cervicale del midollo spinale. Collega i nuclei dei nervi motori dei muscoli oculari e riceve impulsi dalla parte cervicale del midollo spinale (fornendo innervazione ai muscoli posteriori e anteriori del collo), dai nuclei dei nervi vestibolari, dalla formazione reticolare, che controlla i “centri visivi” nel ponte e nel mesencefalo, dalla corteccia cerebrale e dai gangli della base.

I movimenti dei bulbi oculari possono essere volontari o riflessivi, ma solo amichevoli, cioè coniugato, tutti i muscoli dell'occhio partecipano a tutti i movimenti, sia di tensione (agonisti) che di rilassamento (antagonisti).

La direzione dei bulbi oculari verso l'oggetto viene eseguita arbitrariamente. Tuttavia, la maggior parte dei movimenti oculari avviene in modo riflessivo. Se un oggetto entra nel campo visivo, lo sguardo si fissa involontariamente su di esso. Quando un oggetto si muove, gli occhi lo seguono involontariamente e l'immagine dell'oggetto viene messa a fuoco nel punto di migliore visione della retina. Quando guardiamo volontariamente un oggetto che ci interessa, il nostro sguardo si sofferma automaticamente su di esso, anche se noi stessi o l'oggetto si muovono. Pertanto, i movimenti oculari volontari si basano su movimenti riflessi involontari.

La parte afferente dell'arco di questo riflesso è un percorso dalla retina, la via visiva, alla corteccia visiva (campo 17). Da lì gli impulsi entrano nei campi 18 e 19. Da questi campi iniziano le fibre efferenti che nella regione temporale si uniscono alla radiazione ottica, seguendo i centri oculomotori controlaterali del mesencefalo e del ponte. Da qui le fibre vanno ai nuclei corrispondenti dei nervi motori degli occhi, forse alcune fibre efferenti vanno direttamente ai centri oculomotori, l'altra fa un anello attorno al campo 8.

Nella parte anteriore del mesencefalo ci sono strutture speciali della formazione reticolare che regolano alcune direzioni dello sguardo. Il nucleo interstiziale, situato nella parete posteriore del terzo ventricolo, regola i movimenti verso l'alto dei bulbi oculari, e il nucleo nella commissura posteriore regola i movimenti verso il basso; nucleo interstiziale di Cajal e nucleo di Darkshevich – movimenti di rotazione.

I movimenti oculari orizzontali sono forniti dalla regione della parte posteriore del ponte, vicino al nucleo del nervo abducente (centro pontino dello sguardo).

L'innervazione dei movimenti volontari dei bulbi oculari viene effettuata principalmente dai neuroni situati nella parte posteriore del giro frontale medio (campo 8). Dalla corteccia cerebrale, le fibre accompagnano il tratto corticonucleare nel percorso verso la capsula interna e i peduncoli cerebrali, si incrociano e trasmettono impulsi attraverso i neuroni della formazione reticolare e del fascicolo longitudinale mediale e i nuclei delle coppie III, IV, VI dei fasci cranici nervi. Grazie a questa congeniale innervazione avviene una rotazione combinata dei bulbi oculari verso l'alto, lateralmente e verso il basso.

Se è danneggiato il centro corticale dello sguardo (infarto cerebrale, emorragia) o la via oculomotoria frontale (nella corona radiata, il lembo anteriore della capsula interna, il peduncolo cerebrale, la parte anteriore del tegmento del ponte), il paziente non riescono a spostare volontariamente i bulbi oculari dal lato opposto alla lesione, mentre si ritrovano rivolti verso il fuoco patologico (il paziente “guarda” il fuoco e “si allontana” dagli arti paralizzati). Ciò si verifica a causa della dominanza della zona corrispondente sul lato opposto, manifestata da movimenti amichevoli dei bulbi oculari verso la lesione.

L'irritazione del centro corticale dello sguardo si manifesta con un movimento amichevole dei bulbi oculari nella direzione opposta (il paziente “si allontana” dalla fonte di irritazione). A volte i movimenti dei bulbi oculari sono accompagnati da giri della testa nella direzione opposta. Con danno bilaterale alla corteccia frontale o al tratto oculomotore frontale a seguito di aterosclerosi cerebrale, progressiva degenerazione sopranucleare, degenerazione corticostriopallidale, si perdono i movimenti volontari dei bulbi oculari.

Il danno al centro pontino dello sguardo nella zona della parte posteriore del tegmento pontino, vicino al nucleo del nervo abducente (con trombosi dell'arteria basilare, sclerosi multipla, polioencefalite emorragica, encefalite, glioma), porta a paresi (o paralisi) dello sguardo verso il focus patologico. In questo caso, i bulbi oculari vengono girati di riflesso nella direzione opposta alla lesione (il paziente si allontana dalla lesione e, se il processo è coinvolto nel percorso dei movimenti volontari, guarda gli arti paralizzati). Quindi, ad esempio, quando il centro pontino destro dello sguardo viene distrutto, prevalgono le influenze del centro pontino sinistro dello sguardo e i bulbi oculari del paziente si girano a sinistra.

Danno (compressione) del tegmento del mesencefalo a livello del collicolo superiore (tumore, accidente cerebrovascolare, sindrome secondaria del tronco cerebrale superiore con aumento della pressione intracranica, nonché emorragie e infarti negli emisferi cerebrali, meno spesso - con encefalite, emorragia polioencefalite, neurosifilide, sclerosi multipla) provoca la paralisi dello sguardo verso l'alto. La paralisi dello sguardo verso il basso è meno comune. Quando la lesione è localizzata nell'emisfero cerebrale, la paralisi dello sguardo non è così duratura come quando la lesione è localizzata nel tronco encefalico.

Quando vengono colpite le aree occipitali, i movimenti oculari riflessi scompaiono. Il paziente può compiere movimenti oculari volontari in qualsiasi direzione, ma non può seguire un oggetto. L'oggetto scompare immediatamente dal campo visivo migliore e viene ritrovato mediante movimenti oculari volontari.

Quando il fascicolo longitudinale mediale è danneggiato, si verifica l'oftalmoplegia internucleare. Con un danno unilaterale al fascicolo longitudinale mediale, l'innervazione del muscolo retto mediale ipsilaterale (situato sullo stesso lato) viene interrotta e si verifica un nistagmo monooculare nel bulbo oculare controlaterale. Allo stesso tempo viene mantenuta la contrazione muscolare in risposta alla convergenza. A causa del fatto che i fascicoli longitudinali mediali si trovano uno vicino all'altro, lo stesso focus patologico può colpire entrambi i fascicoli. In questo caso gli occhi non possono essere portati verso l'interno con l'abduzione dello sguardo orizzontale. Il nistagmo monoculare si verifica nell'occhio dominante. I restanti movimenti dei bulbi oculari e la reazione delle pupille vengono preservati. La causa dell'oftalmoplegia internucleare unilaterale è solitamente una malattia vascolare. L'oftalmoplegia internucleare bilaterale è comunemente osservata nella sclerosi multipla.

Metodologia di ricerca. Lo studio di tutte e tre le coppie (III, IV, VI) dei nervi oculomotori viene effettuato simultaneamente. Al paziente viene chiesto se ha una visione doppia. Vengono determinati: la larghezza delle rime palpebrali, la posizione dei bulbi oculari, la forma e la dimensione delle pupille, le reazioni pupillari, l'ampiezza dei movimenti della palpebra superiore e dei bulbi oculari.

La visione doppia (diplopia) è un segno a volte più subdolo di un deficit oggettivamente determinato dell'uno o dell'altro muscolo oculare esterno. Quando si lamenta la diplopia è necessario scoprire quale muscolo (o nervo) è interessato da questo disturbo. La diplopia si verifica o peggiora guardando verso il muscolo interessato. L'insufficienza dei muscoli retti laterali e mediali provoca diplopia sul piano orizzontale e in altri muscoli sui piani verticale o obliquo.

La larghezza delle rime palpebrali è determinata: restringimento con ptosi della palpebra superiore (unilaterale, bilaterale, simmetrica, asimmetrica); allargamento della rima palpebrale dovuto al sollevamento della palpebra superiore. Si osservano possibili cambiamenti nella posizione dei bulbi oculari: esoftalmo (unilaterale, bilaterale, simmetrico, asimmetrico), enoftalmo, strabismo (unilaterale, bilaterale, convergente o divergente orizzontalmente, divergente verticalmente - sintomo di Hertwig-Magendie), aumentando guardando in uno dei le direzioni.

Prestare attenzione alla forma delle pupille (regolare - rotonda, irregolare - ovale, irregolarmente allungata, sfaccettata o smerlata - contorni “corrosi”); sulla dimensione delle pupille: 1) miosi - moderata (restringimento fino a 2 mm), pronunciata (fino a 1 mm), 2) midriasi - lieve (dilatazione fino a 4-5 mm), moderata (6-7 mm) , pronunciato (oltre 8 mm), 3) differenza nella dimensione della pupilla (anisocoria). L'anisocoria e la deformazione delle pupille, talvolta immediatamente evidenti, non sempre dimostrano la presenza della lesione n. oculomotoris (possibili caratteristiche congenite, conseguenze di lesioni oculari o processi infiammatori, asimmetria dell'innervazione simpatica, ecc.).

È importante studiare la reazione degli alunni alla luce. Sia le reazioni dirette che quelle coniugate di ciascun alunno vengono controllate separatamente. Il viso del paziente è rivolto verso la fonte luminosa, gli occhi sono aperti; l'esaminatore, coprendo prima strettamente entrambi gli occhi del soggetto con i palmi delle mani, rimuove rapidamente una delle sue mani, osservando così la reazione diretta di una data pupilla alla luce; Viene esaminato anche l'altro occhio. Normalmente, la reazione delle pupille alla luce è vivace - con un valore fisiologico di 3-3,5 mm, l'oscuramento porta alla dilatazione della pupilla a 4-5 mm e l'illuminazione porta ad un restringimento a 1,5-2 mm. Per rilevare una reazione amichevole, un occhio del soggetto viene chiuso con il palmo della mano; nell'altro occhio aperto si osserva la dilatazione della pupilla; quando la mano viene allontanata dall'occhio chiuso, in entrambi si verifica una contemporanea e concomitante costrizione delle pupille. Lo stesso viene fatto per l'altro occhio. Una torcia tascabile è utile per studiare le reazioni alla luce.

Per studiare la convergenza, il medico chiede al paziente di guardare il martello, che viene spostato a 50 cm di distanza dal paziente e posizionato al centro. Quando il martello si avvicina al naso del paziente, i bulbi oculari convergono e vengono mantenuti in posizione di riduzione nel punto di fissazione ad una distanza di 3-5 cm dal naso. La reazione delle pupille alla convergenza viene valutata dal cambiamento delle loro dimensioni man mano che i bulbi oculari si avvicinano. Normalmente si osserva una costrizione delle pupille, che raggiunge un grado sufficiente ad una distanza di 10-15 cm dal punto di fissazione.Lo studio della reazione delle pupille all'accomodamento viene effettuato come segue: un occhio del paziente è chiuso , e all'altro viene chiesto di fissare alternativamente lo sguardo su oggetti lontani e vicini, valutando il cambiamento nella dimensione della pupilla. Normalmente, quando si guarda in lontananza, la pupilla si dilata; quando si guarda un oggetto vicino, si restringe.

Per valutare i movimenti del bulbo oculare, al soggetto viene chiesto, senza muovere la testa, di seguire con lo sguardo un dito o un martello che si muove su, giù, destra e sinistra, e una restrizione nei movimenti del bulbo oculare verso l'interno, l'esterno, l'alto , giù, su e fuori, giù e fuori (paralisi o paresi di qualsiasi muscolo esterno), così come l'assenza o la limitazione dei movimenti volontari amichevoli dei bulbi oculari verso sinistra, destra, su, giù (paralisi o paresi dello sguardo).