È raccomandato per la regressione della sindrome del dolore vertebrogenico. Cause di sviluppo e terapia della sindrome del dolore vertebrogenico. Sindrome del piriforme
Il dolore alla schiena causato da danni al tessuto muscolo-scheletrico o al sistema nervoso può essere raggruppato sotto il nome "". Nella medicina moderna, il problema delle sindromi dolorose vertebrogeniche è molto rilevante, perché circa l'80% degli uomini e il 50% delle donne di età superiore ai 50 anni soffrono di vari dolori alla colonna vertebrale.
Eziologia del dolore vertebrogenico
L'origine della sindrome del dolore vertebrogenico della colonna vertebrale è associata a vari:
- alterazioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale (osteoporosi, osteofiti);
- varie anomalie della colonna vertebrale (restringimento del canale intervertebrale o dei fori intervertebrali, schisi di un'ulteriore vertebra lombare o fusione della vertebra lombare caudale con la regione lombare crociata, asimmetria degli spazi articolari delle faccette articolari, ecc.);
- osteoporosi del tessuto osseo spinale;
- processi infiammatori, nonché fratture e tumori della colonna vertebrale;
- malattie rare del tessuto osseo: spondilite anchilosante o morbo di Paget.
Cause del dolore vertebrogenico
Le cause delle sindromi dolorose vertebrogene sono l'irritazione dei recettori del dolore della colonna vertebrale, la tensione e la compressione delle radici sensoriali, nonché la loro ischemia e gonfiore. La fonte della sindrome del dolore spinale può essere il dolore spindogenico (nella zona del cuore dovuto a malattie della colonna vertebrale) o la tensione nei muscoli superficiali della schiena.
Trattamento della sindrome dolorosa vertebrogenica
Prima di tutto, è necessario identificare la causa del dolore e indirizzare gli sforzi principali al suo trattamento. Tuttavia, esistono anche con la sindrome del dolore vertebrogenico. Prima di tutto, dovresti seguire un regime rigoroso. Nella fase acuta della malattia è necessario il riposo a letto. Se ci sono altre indicazioni, è possibile il riscaldamento a secco della zona interessata e l'uso di varie ortesi.
Tra i farmaci prescritti figurano gli antinfiammatori non steroidei (movalis, diclofenac, ibuprofene, ecc.), gli analgesici (spazgan, baralgin, gel e unguenti per uso topico), gli antiacidi (omez). La terapia decongestionante viene effettuata utilizzando sularetici o diuretici (Diacarb, Lasix) o corticosteroidi. Per ridurre il tono dei muscoli della schiena interessati, vengono utilizzati miorilassanti (baclofene, mydocalm), digitopressione e antidolorifici locali (novocaina o lidocaina).
Nei casi gravi di sindrome da dolore vertebrogenico vengono utilizzati anticonvulsivanti (diazepam, carbamazepina), antidepressivi triciclici e farmaci per mantenere il normale tono vascolare.
Anche la sindrome del dolore vertebrogenico richiede la fisioterapia. Sono necessari il massaggio rilassante e l'elettroforesi. È possibile utilizzare la balneologia (trattamento delle pietre), l'agopuntura, gli esercizi terapeutici e la terapia manuale. Se non vi è alcun effetto del trattamento con metodi terapeutici per 3-4 mesi, la sindrome del dolore vertebrogenico richiede un intervento chirurgico.
Il problema del dolore vertebrogenico rimane oggi uno dei motivi urgenti per cui i pazienti si rivolgono al medico e la perdita temporanea della capacità lavorativa tra la parte più attiva della popolazione adulta. Quasi ogni persona ha sperimentato la manifestazione di questa sindrome almeno una volta nella vita.
La sindrome vertebrogenica nella maggior parte dei casi lo è una complicazione di qualsiasi patologia del sistema muscolo-scheletrico e nervoso della colonna vertebrale. Si manifesta come mal di schiena di varia intensità.
La dorsalgia, o mal di schiena non associato a cause psicogene, ha un proprio codice secondo l'ICD-10 (M54). In alcuni casi, la manifestazione di questa sindrome può essere associata a malattie di altri organi.
Cause
Le cause del dolore sono spesso dovute a varie malattie che portano a cambiamenti patologici nella colonna vertebrale stessa. Questi includono:
- malattie con processi degenerativi-distrofici - spondiloartrosi, scoliosi;
- anomalie spinali - stenosi lombare, lombarizzazione o sacralizzazione, Spina bifida;
- osteoporosi del tessuto osseo;
- processi volumetrici e distruttivi - fratture vertebrali, tumori e metastasi nelle vertebre, processi infiammatori nella spondilite tubercolare, ascesso epidurale e altri;
- malattie rare del tessuto osseo - (osteodistrofia deformante) e spondilite anchilosante (spondilite anchilosante).
La causa più comune di mal di schiena vertebrogenico è osteocondrite della colonna vertebrale. Questa è una malattia in cui si verificano cambiamenti nel nucleo dei dischi intervertebrali. Il nucleo, sotto l'influenza della pressione meccanica, sporge dall'anello fibroso e poi lo rompe formando sporgenze ed ernie della colonna vertebrale.
Spesso si verifica spondilosi (spondilosi deformante), in cui si osservano cambiamenti distrofici nelle fibre esterne dell'anello fibroso del disco intervertebrale. Per la spondiloartrosi si verifica un danno distrofico articolazioni intervertebrali e costotrasversali.
Le cause non correlate al danno alla colonna vertebrale includono:
- sindrome del dolore miofasciale;
- dolore psicogeno;
- dolore riferito nelle malattie degli organi interni;
- tumori retroperitoneali.
Nelle malattie della colonna vertebrale, l'impatto dei fattori causali comporta il verificarsi di una delle due opzioni principali per lo sviluppo della sindrome del dolore vertebrogenico. Sono disponibili le seguenti opzioni:
- compressione– associato alla compressione e tensione della radice sensibile o del vaso sanguigno che la irrora;
- riflesso– si verifica a causa dell’irritazione di varie strutture della colonna vertebrale, che ha una potente innervazione sensoriale. Gli impulsi afferenti provenienti dagli elementi irritati della colonna vertebrale attraverso la radice dorsale e le strutture spinali si chiudono sui motoneuroni del corno anteriore, provocando una reazione tonico-muscolare al livello appropriato.
Sintomi
Sintomi della sindrome del dolore vertebrogenico dipende da quali parti della colonna vertebrale è localizzato il processo patologico e quale è il suo meccanismo.
I sintomi comuni sono limitazione dei movimenti, tensione protettiva dei muscoli della schiena, dolore ai punti paravertebrali, posizioni e posture di scarico, sintomi di instabilità della colonna vertebrale.
Per la sindrome da compressione il dolore è localizzato nella colonna vertebrale e si irradia agli arti, talvolta alle dita delle mani o dei piedi. La mobilità del paziente è limitata. Il dolore aumenta con il movimento, lo sforzo, lo starnuto, la tosse.
Compaiono disturbi vegetativo-vascolari regionali. Vengono rivelati i sintomi della perdita di funzione a seguito della compressione delle radici: sensibilità ridotta, diminuzione dei riflessi tendinei, ipertrofia muscolare.
Con meccanismo reflex si nota la tensione muscolare, che è determinata visivamente e alla palpazione come una corda di densità pietrosa; i pazienti notano un dolore sordo locale, che si intensifica con lo stress sul muscolo spasmodico o sul suo allungamento. Non vengono rilevati sintomi di prolasso e disturbi vegetativi-vascolari regionali.
In base alla durata, il dolore vertebrogenico aspecifico si divide in: speziato(fino a 6 settimane), subacuto(6–12) e cronico(più di 12 settimane).
Diagnostica
La diagnosi clinica è basata per determinare la natura del dolore, loro connessioni con l'attività fisica, determinazione dei segni di interesse per le strutture spinali, determinazione dei fattori extravertebrali.
La TC e la RM sono di eccezionale importanza. Le radiografie in alcuni casi aiutano a fare una diagnosi corretta.
Con l'aiuto di procedure diagnostiche strumentali è possibile differenziare malattie che hanno un quadro clinico simile (neoplasie e lesioni infiammatorie del midollo spinale, radici, ossa spinali, traumi spinali, malattie degli organi interni, ecc.).
Trattamento
Come trattare la sindrome vertebrogenica? Devi iniziare con terapia della malattia di base. Tuttavia, ci sono raccomandazioni generali per la sindrome del dolore vertebrogenico. Prima di tutto, nella fase acuta della malattia è necessario il riposo a letto.
È importante creare pace per la colonna vertebrale. Quindi vai a regime con carichi limitati sulla colonna vertebrale(usare le stampelle quando si cammina, evitare sollevamenti pesanti e piegamenti) ed evitare di stare seduti a lungo. L'espansione del regime motorio viene effettuata gradualmente.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica comprende il sollievo dal dolore.
Nominato antifiammatori non steroidei(“Diclofenac”, “”, ecc.), analgesici(“Spazgan”, “Baralgin”, gel e unguenti per uso topico), antiacidi(“Omez”).
La terapia decongestionante viene effettuata utilizzando sularetici o diuretici(“Diacarb”, “Lasix”) o corticosteroidi.
Per ridurre il tono dei muscoli della schiena interessati, utilizzare rilassanti muscolari(“Baclofene”, “Mydocalm”).
Per alleviare il dolore, puoi blocchi paravertebrali– 3-4 per portata.
Nei casi gravi di manifestazioni della sindrome del dolore vertebrogenico, anticonvulsivanti(“Diazepam”, “Carbamazepina”), antidepressivi triciclici e farmaci per il mantenimento del normale tono vascolare.
Fisioterapia
Richiede anche la sindrome del dolore vertebrogenico appuntamenti di fisioterapia. Sono necessari il rilassamento e l'elettroforesi. Possibile utilizzo balneoterapia(cure con acque minerali e fanghi), agopuntura, esercizi terapeutici e terapia manuale.
Se non vi è alcun effetto del trattamento con metodi terapeutici entro 3-4 mesi sindrome del dolore vertebrogenico richiede un intervento chirurgico. Ulteriori indicazioni per l'intervento chirurgico sono varie complicanze legate alla compressione.
Di grande importanza è il trattamento successivo e la prevenzione delle riacutizzazioni trattamento Spa nei sanatori per pazienti con malattie del sistema muscolo-scheletrico e del sistema nervoso periferico.
Prevenzione
La prevenzione delle sindromi vertebrogeniche comporta nell’escludere fattori predisponenti rilevanti(ipotermia, infortuni ripetuti, esposizione prolungata a una posizione statica scomoda, ecc.).
Sono necessari un impiego razionale, uno stile di vita ragionevole nel rispetto del regime di lavoro, riposo e attività fisica, ginnastica speciale e indurimento.
Conclusione
La sindrome vertebrogenica si manifesta con mal di schiena di varia intensità. Può essere causato da malattie della colonna vertebrale e dei tessuti circostanti, nonché da una serie di altre patologie. Le manifestazioni cliniche della sindrome dipendono dal meccanismo di sviluppo del dolore.
Il dolore di origine vertebrogenica può segnalare gravi malattie della colonna vertebrale, che possono portare alla disabilità. Pertanto, è importante contattare tempestivamente un vertebrologo per una diagnosi completa e un trattamento adeguato. La ginnastica e una corretta routine di lavoro e riposo aiuteranno a mantenere sana la colonna vertebrale.
La sindrome vertebrale è un complesso di sintomi rilevati nei pazienti e confermano la connessione del dolore con la colonna vertebrale. Questa sindrome indica un problema nel corpo nel suo insieme e non solo nella schiena. La condizione delle vertebre è influenzata da muscoli, organi, emozioni e questa influenza è bilaterale. È impossibile trattare la disfunzione senza identificarne le cause.
Classificazione e caratteristiche
Quando si effettua una diagnosi, il medico deve escludere altre fonti del problema: organi interni, stress e spasmi dei muscoli respiratori, nevralgia.
Le manifestazioni della sindrome vertebrale sono considerate:
- violazioni delle curve fisiologiche - nei pazienti le lordosi sono appiattite o rafforzate, si forma la cifosi;
- si forma la scoliosi - si piega sul piano frontale;
- c'è una ridotta mobilità del segmento di movimento spinale - l'aspetto di un blocco funzionale;
- tensione dei muscoli paravertebrali.
Dal punto di vista della vertebrologia, questi sintomi sono evidenti nella sindrome vertebrogenica, quando la fonte della patologia è una violazione della posizione e della funzione delle vertebre.
Il criterio principale per classificare le sindromi è la patogenesi. Esistono radicolopatie e pseudoradiculopatie (riflesso), causate dalla tensione dei muscoli che comprimono i nervi. Pertanto, si distinguono i seguenti tipi di sindromi da osteocondrosi:
- Compressione (vascolare, radicolare, spinale).
- Riflesso (neurovascolare, tonico-muscolare, neurodistrofico).
I tipi di sindromi elencati possono essere associati alla postura (statica) ed essere una compensazione per cambiamenti organici o strutturali. Questa classificazione mostra che il dolore non è sempre associato esclusivamente all'osteocondrosi causata da uno stile di vita sedentario.
La sindrome del dolore vertebrale è classificata in tipi:
- Quelli non meccanici possono essere algici, associati a scarsa mobilità, disgemici o vegetativi. Ad esempio, la sindrome vertebrale asettico-infiammatoria si manifesta con rigidità, rigidità e dolore a riposo.
- Quelli meccanici si dividono in compressione, causata dalla compressione della radice nervosa e dallo spasmo muscolare, e defissazione, causata dall'instabilità del segmento di movimento spinale.
La sindrome vertebrale radicolare comune è caratterizzata dalla comparsa di dolore durante un determinato movimento. Molto spesso, la causa è la debolezza del grande gluteo o dei muscoli addominali, quindi il dolore aumenta con la flessione e l'estensione.
Ragioni per l'apparenza
Ci sono lesioni dirette e danni alla colonna vertebrale, nonché danni alle strutture ad essa associate. Le cause dello sviluppo della sindrome sono convenzionalmente suddivise come segue:
- traumatico (caduta sulla schiena, lesione alla costola, forte spavento e spasmo del diaframma);
- miofasciale (gli squilibri muscolari causano cambiamenti nella posizione delle costole e delle vertebre);
- viscerale (le malattie degli organi interni causano problemi di riflesso nel segmento del movimento spinale);
- dolore neurogeno (danno ai nervi periferici).
Il rischio di sindrome vertebrale aumenta con sovraccarico muscolare, esposizione prolungata a posizioni statiche, stress e depressione e abuso di alcol e cibi grassi.
Tutti i fattori che interrompono le capacità adattative del sistema nervoso influenzano la colonna vertebrale.
Dal punto di vista della vertebrologia, vengono riconosciuti solo i fattori che costituiscono diagnosi ufficiali dell'ortopedia:
- sindromi radicolari o compressioni nervose dovute a ernia del disco;
- compressione del canale spinale con listesi vertebrale;
- La malattia di Bekhterev;
- osteoporosi e rischio di fratture vertebrali da compressione;
- lesioni spinali;
- spasmi muscolari dovuti alla compressione delle radici nervose;
- processi tumorali;
- infiammazione muscolare;
- deformità scoliotiche;
- disturbi nell'afflusso di sangue alle vertebre o ai muscoli;
- osteocondrosi.
Il mal di schiena può essere un riflesso dovuto a processi infiammatori degli organi interni: pancreatite, ulcere, urolitiasi. I fattori sono interconnessi e formano catene patologiche. Il processo infiammatorio nel rene porta alla fissazione delle costole, alla rotazione delle vertebre toraciche (da 10 a 12), all'indebolimento dei muscoli associati, all'interruzione della biomeccanica, alla formazione di spasmi e dolore.
Molto spesso, la causa ufficiale della sindrome vertebrale è l'osteocondrosi, rilevata mediante raggi X.
Diagnostica necessaria
I criteri per diagnosticare la sindrome vertebrale in base ai sintomi sono:
- dolore alla colonna vertebrale;
- affaticamento dei muscoli della schiena durante l'esercizio;
- aumento del dolore durante il movimento della colonna vertebrale (flessione, estensione, rotazione);
- riduzione del dolore quando si è sdraiati, quando si indossa un corsetto di sostegno;
- il desiderio di assumere una posizione forzata (sindrome statovertebrale), causata dalla curvatura delle vertebre;
- diminuzione della mobilità di uno o più segmenti della colonna vertebrale;
- assistenza nell'alzarsi e nel camminare (supporto con le mani, dondolio nel passo);
- spasmi muscolari;
- distrofia dei muscoli e dei legamenti paravertebrali;
- punti trigger nei muscoli della schiena.
La diagnosi di “sindrome vertebrale” viene confermata se il dolore alla schiena si intensifica con l’aumento del carico assiale sulla colonna vertebrale. In questo caso sono da escludere neoplasie, infezioni e infiammazioni della zona vertebrale.
Il segno principale della sindrome è considerato manifestazioni spondilografiche dell'osteocondrosi su una radiografia. Nelle fasi iniziali la lordosi diminuisce o aumenta. I cambiamenti compaiono nei corpi vertebrali: le placche terminali diventano più dense, i contorni diventano irregolari. Si sviluppa l'ernia di Schmorl: la penetrazione di frammenti del disco intervertebrale nel corpo vertebrale.
Gli osteofiti sono un segno di instabilità e distrofia, con gli angoli delle vertebre che diventano più acuti. Le escrescenze indicano un indebolimento dei muscoli che stabilizzano le vertebre.
La protrusione e l'ernia del disco sono la fase finale della malattia, dopo la quale i dischi intervertebrali vanno incontro a fibrosi. Le patologie possono essere rilevate utilizzando la risonanza magnetica e la TC.
Metodi di trattamento
La sindrome dolorosa dovuta ad ernie, osteocondrosi, squilibri miofasciali è sottoposta allo stesso trattamento in fase acuta, il cui scopo è quello di arrestare il processo infiammatorio. Al paziente viene prescritto riposo a letto per 3-5 giorni, viene utilizzato un materasso rigido e la posizione viene alleviata con cuscini (tra le gambe o sotto il collo).
Se il paziente non può limitare l'attività fisica, vengono prescritti corsetti con rinforzi per alleviare il carico assiale sulla colonna vertebrale.
Terapia farmacologica
Il trattamento farmacologico comporta l'alleviamento dell'infiammazione, il rilassamento degli spasmi muscolari e la normalizzazione del tono del sistema nervoso:
- I farmaci antinfiammatori non steroidei vengono utilizzati per il dolore. "Diclofenac" sotto forma di iniezioni o compresse intramuscolari con un dosaggio massimo di 150 mg al giorno. A volte viene utilizzato Analgin.
- I miorilassanti vengono prescritti sotto forma di iniezioni o compresse, a seconda del trattamento domiciliare o ospedaliero (“Relanium” in soluzione e “Baclofen” in compresse).
- Gli antidepressivi triciclici completano il trattamento del dolore grave. L'amitriptilina viene utilizzata a piccole dosi.
Tra i farmaci antinfiammatori vengono utilizzati gli inibitori selettivi delle COX, mediatori dell'infiammazione: Nimesulide, Piroxicam. Per il dolore persistente si eseguono blocchi con corticosteroidi, che riducono la funzione immunitaria per bloccare il processo infiammatorio.
Se la terapia farmacologica non aiuta a trattare il dolore entro 3-4 mesi, si consiglia il trattamento chirurgico. Le ernie mediane sono le più pericolose dal punto di vista dello sviluppo della paresi. Una forte diminuzione della sensibilità degli arti inferiori e la disfunzione degli organi pelvici sono un'indicazione per un intervento chirurgico urgente.
Metodi neuroprotettivi
Per rigenerare il tessuto nervoso vengono utilizzati agenti combinati che alleviano il dolore, alleviano il gonfiore e migliorano il metabolismo cellulare. Il farmaco "Ambene" combina fenilbutazone, dexazone e cianocobalamina.
Per migliorare la microcircolazione sanguigna, le vitamine del gruppo B vengono utilizzate nei complessi Neurobex. Hanno una funzione neuroprotettiva e rafforzano le pareti vascolari, permettendo ai tessuti di rigenerarsi più velocemente. Inoltre, vengono utilizzati farmaci vascolari ("Actovegin" e "Trental"). Raramente si ottiene una guarigione completa; i farmaci eliminano i sintomi acuti.
Trattamento non convenzionale
La cura chiropratica è una branca della medicina ma viene fornita privatamente al di fuori delle cliniche. Si ritiene che il riallineamento delle vertebre risolva il problema della sindrome vertebrale. Ma non tutti i terapisti si attengono alle regole della biomeccanica vertebrale, perché il dolore ritorna.
L’osteopatia è diventata anche una branca ufficiale della medicina. Viene utilizzato per identificare ed eliminare le cause della disfunzione: spasmo di vasi sanguigni, nervi, muscoli, fascia. Infatti, un osteopata esperto lavora con i fattori di rischio per la sindrome vertebrale.
Altri metodi non convenzionali includono:
- riflessologia, che allevia la tensione sui nervi;
- irudoterapia per eliminare il gonfiore;
- omeopatia, che rimuove la disfunzione degli organi interni.
I metodi non tradizionali includono infusi e decotti di erbe, impacchi a base di alcol o trementina e altre medicine tradizionali.
Il mal di schiena è osservato in varie malattie, tra le quali le principali sono considerate danni al sistema muscolo-scheletrico e nervoso. Va ricordato che il dolore acuto alla schiena può essere un sintomo di malattie che minacciano la vita del paziente.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
Malattie accompagnate da dolore alla schiena.
Potenzialmente grave o specifica: sindrome della cauda equina, dissezione aortica, rottura di aneurisma aortico, infarto del miocardio, tumori, metastasi, malattie infettive (spondilite), ascesso epidurale, fratture vertebrali, spondilite anchilosante, ematoma epidurale.
Sindrome vertebrale: i sintomi possono verificarsi in qualsiasi parte della colonna vertebrale, più spesso nella regione lombare (come lombalgia, lombalgia o lomboischialgia) a causa di danni alle strutture dell'anello fibroso del disco intervertebrale, delle capsule delle articolazioni intervertebrali e dei legamenti. Il motivo principale è l'osteocondrosi spinale.
Sindrome radicolare: i sintomi sono caratteristici del danno alle radici del midollo spinale, la causa più comune è l'ernia del disco intervertebrale.
Ernia del disco intervertebrale- protrusione o prolasso di frammenti del disco intervertebrale nel canale spinale, derivante da osteocondrosi spinale, trauma e che porta alla compressione delle strutture nervose (radici o midollo spinale).
Osteocondrite della colonna vertebrale- processo degenerativo-distrofico che si manifesta dapprima nel nucleo polposo del disco intervertebrale per poi estendersi all'anello fibroso, ai corpi vertebrali, alle articolazioni intervertebrali e all'apparato muscolo-legamentoso del segmento motorio spinale (Fig. 5-4). I principali fattori nello sviluppo dell'osteocondrosi spinale sono lesioni, età, anomalie nello sviluppo della colonna vertebrale, disturbi vascolari ed endocrini e predisposizione ereditaria.
Riso. 5-4.Patogenesi dell'osteocondrosi spinale.
I meccanismi di sviluppo del mal di schiena hanno il carattere di un circolo vizioso con la partecipazione obbligatoria del riflesso sensomotorio (Fig. 5-5).
Riso. 5-5. Meccanismi di sviluppo del mal di schiena.
La causa più comune del mal di schiena vertebrogenico non è associata a cambiamenti morfologici nella colonna vertebrale, ma a disturbi funzionali nelle sue varie parti.
Classificazione. In base alla durata, il dolore vertebrogenico aspecifico è suddiviso in acuto (fino a 6 settimane), subacuto (6-12 settimane) e cronico (più di 12 settimane).
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico delle malattie gravi e specifiche più comuni accompagnate da mal di schiena è presentato nella tabella. 5-6.
Tabella 5-6.Malattie gravi e specifiche accompagnate da mal di schiena
| Malattia | Quadro clinico |
| Sindrome della cauda equina | Forte dolore che si irradia ad entrambe le gambe, anestesia lungo la superficie interna delle gambe e nel perineo ("pantaloni da cavaliere"), paresi degli arti inferiori, disturbi pelvici |
| Dissezione aortica e/o rottura di aneurisma dell'aorta addominale | Dolore improvviso e insopportabile, spesso nella zona interscapolare, accompagnato da disturbi circolatori (tendenza alla perdita di coscienza, ipotensione arteriosa, pelle pallida e umida) |
| Tumori maligni o metastasi | Età superiore a 50 anni, storia di tumori (in particolare seno, bronchi, prostata, tiroide), perdita di peso, i sintomi non diminuiscono in posizione orizzontale, la durata del dolore è superiore a 1 mese, aumento del dolore notturno. |
| Spondilite infettiva | Tubercolosi, storia di brucellosi, malattie infettive della pelle o degli organi genitourinari, immunosoppressione, trattamento con glucocorticoidi, uso di farmaci per via endovenosa, infezione da HIV |
| Frattura da compressione | Età superiore a 50 anni, storia di cadute, assunzione di glucocorticoidi, osteoporosi |
| Stenosi spinale | Età superiore a 50 anni, claudicatio intermittente neurogena (dolore, parestesia, debolezza alle gambe quando si cammina, miglioramento dopo il riposo o dopo essersi piegati in avanti) |
| Spondilite anchilosante | I sintomi compaiono prima dei 40 anni, il dolore non diminuisce in posizione orizzontale, rigidità al mattino, da almeno 3 mesi |
| Ematoma epidurale | Una rara complicanza della terapia con anticoagulanti indiretti |
L'osteocondrosi della colonna vertebrale è caratterizzata dalla presenza di sindromi vertebrali, sindromi muscolari riflesse con tensione tonica dei muscoli paravertebrali e/o extravertebrali e sindromi radicolari.
Sindromi vertebrali (a livello lombare)
o Lombaggine: il dolore nella regione lombare si manifesta in modo acuto in un momento di stress fisico o durante movimenti scomodi; il dolore è acuto, lancinante, senza irradiazione, intensificato dalla tosse, dagli starnuti; grave limitazione della mobilità nella colonna lombare.
o Lombobodynia: il dolore si manifesta in modo subacuto entro pochi giorni dallo sforzo fisico, dal movimento goffo, dal raffreddamento; il dolore è doloroso, peggiora con il movimento, tosse, starnuti, senza irradiarsi; mobilità limitata nella colonna lombare.
o Sciatica: il dolore si manifesta in modo acuto o subacuto dopo lo sforzo fisico, il movimento goffo, il raffreddamento; il dolore è doloroso, ma può anche essere acuto, lancinante, irradiato alla regione glutea o lungo la superficie posteriore della coscia e della parte inferiore della gamba (di solito non raggiunge il piede), si intensifica con i movimenti, la tosse, gli starnuti; mobilità limitata nella colonna lombare; i sintomi di tensione (Lasega, ecc.) sono positivi.
Le sindromi muscolari riflesse si manifestano con tensione muscolare tonica, compattazioni dolorose al loro interno o ipertonicità muscolare locale con punti trigger.
La sindrome radicolare è caratterizzata da dolore acuto lancinante che si irradia all'area del dermatomero corrispondente e da una diminuzione della sensibilità al dolore in esso (Fig. 5-6), paresi dei muscoli periferici e indebolimento o perdita dei riflessi tendinei nell'area di innervazione della radice colpita.
Riso. 5-6.Innervazione segmentale della pelle.
Le manifestazioni cliniche dell'osteocondrosi e delle ernie del disco, a seconda della loro localizzazione, sono le seguenti.
o Colonna lombare: il dolore è solitamente doloroso e aumenta gradualmente, meno spesso acuto, si irradia al gluteo e lungo la superficie posteriore della coscia e della parte inferiore della gamba, si intensifica con il sollevamento pesi, la tosse, gli starnuti. Con la compressione delle radici (solitamente L 5 e S), si rileva una diminuzione della sensibilità e parestesie (intorpidimento, gattonamento) lungo la superficie posteriore della coscia e della parte inferiore della gamba, lungo il bordo laterale o sul dorso del piede; paresi dei flessori o estensori del piede, sintomo Lasegue positivo.
o Colonna cervicale: dolore nella regione cervicale posteriore con irradiazione alla parte posteriore della testa, cingolo scapolare, braccio, si intensifica con i movimenti del collo o, al contrario, con l'immobilità prolungata. Con la compressione delle radici (solitamente C 6, C 7 e C 8), una diminuzione della sensibilità e la parestesia nei dermatomi corrispondenti, viene rilevata la paresi dei muscoli innervati da queste radici.
o Colonna vertebrale toracica: la sindrome dolorosa può talvolta simulare l'angina pectoris, il dolore pleurico e il dolore dovuto a malattie degli organi addominali; lesioni radicali a questo livello si osservano molto raramente.
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
Le malattie manifestate dal mal di schiena sono presentate nella tabella. 5-7.
Tabella 5-7.
Le malattie più comuni accompagnate da mal di schiena
| Malattie che minacciano la vita del paziente e richiedono il ricovero d’urgenza in un reparto specializzato |
| Sindrome della cauda equina Dissezione aortica e/o rottura di aneurisma aortico Infarto miocardico Ematoma epidurale Lesioni spinali con o senza lesione del midollo spinale Ernia del disco con segni di compressione del midollo spinale Ascesso epidurale spinale |
| Malattie che richiedono il ricovero in un reparto specializzato |
| Stenosi spinale Tumori maligni Malattie infettive Osteomielite spinale Lesione acuta dei legamenti |
| Malattie per le quali è indicato l'invio a una consulenza specialistica |
| Tensione muscolare acuta Spondilite anchilosante Spondiloartropatia Osteocondrosi spinale Ernia del disco senza segni di compressione del midollo spinale Spondilolistesi |
| Malattie in cui si osserva mal di schiena acuto riflesso |
| Urolitiasi Pielonefrite Malattie dell'esofago Colecistite Pancreatite Ulcera peptica Polmonite Pleurite EP Ascesso o ematoma retroperitoneale Malattie ginecologiche: torsione del peduncolo di una cisti ovarica, apoplessia ovarica, gravidanza ectopica, ecc. |
CONSIGLI PER IL CHIAMANTE
Creare pace per il paziente, consentirgli di assumere una posizione comoda del corpo, sdraiato su una superficie dura.
Non lasciare che il paziente mangi o beva.
AZIONI SU CHIAMATA
Diagnostica
DOMANDE RICHIESTE
Quando è iniziato il tuo mal di schiena?
Se il dolore è stato acuto, la sua insorgenza è stata improvvisa?
Qual è l'intensità e la dinamica del dolore?
Dov'è localizzato il dolore, c'è irradiazione e dove?
Cosa associa il paziente alla comparsa del dolore (sollevamento di carichi pesanti, ipotermia, post-sonno, ecc.)?
Il paziente ha assunto farmaci e la loro efficacia?
Hai avuto infortuni alla schiena (anche da bambino)?
Hai già avuto mal di schiena? Con cosa hai smesso?
Il paziente ha una patologia somatica e/o neurologica (malattie del sistema cardiovascolare, del tratto gastrointestinale, del sistema genito-urinario, del sistema endocrino, ecc.)?
Per le donne, verificare la loro storia ginecologica (dolore prima e durante le mestruazioni, dolore durante l'ovulazione, presenza di menopausa, ecc.).
Raccogliere la storia professionale del paziente (le sindromi dolorose vertebrogeniche sono più spesso osservate nei minatori, negli autisti, nei dentisti, nei dattilografi, ecc.).
Valutazione delle condizioni generali e delle funzioni vitali: coscienza, respirazione, circolazione sanguigna.
Ricerca di manifestazioni cliniche sospette di una malattia grave.
Misurazione della frequenza respiratoria, della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna.
Esame della colonna vertebrale: levigatezza delle curve fisiologiche o scoliosi dovuta a dolore acuto, asimmetria della posizione delle scapole, ali dell'ileo.
Palpazione strutture della colonna vertebrale e lungo il nervo sciatico: dolore unilaterale ai glutei e alle cosce si sviluppa spesso con compressione acuta delle radici spinali che formano il nervo sciatico.
Valutazione della mobilità colonna vertebrale: limitazione della flessione all'indietro si osserva nei pazienti con compressione delle radici lombari e con stenosi del canale spinale a livello lombare, limitazione dei movimenti del torace, nonché rotazione e flessione ai lati - manifestazioni precoci di spondilite anchilosante.
Identificare i sintomi della compressione della radice spinale:
o Il sintomo di Lasègue(test di sollevamento della gamba tesa) è un metodo abbastanza sensibile per confermare la compressione delle radici S1 e L5.
Un sintomo è considerato positivo se:
Quando viene eseguita, il dolore si manifesta nella regione lombare, irradiandosi all'arto inferiore (il dolore solo nella regione lombare o una sensazione di tensione dietro l'articolazione del ginocchio non sono considerati sintomi positivi);
La flessione dorsale del piede aumenta la gravità del dolore che si irradia all'arto inferiore;
Quando si solleva l'arto inferiore controlaterale, il dolore irradiato si intensifica (sintomo di Lasegue incrociato);
o forza muscolare degli arti: camminare sui talloni (L 5) e sulle punte dei piedi (S1). La paraparesi (diminuzione della forza muscolare in entrambi gli arti inferiori) è un'indicazione per il ricovero nel reparto neurologico.
RICERCA STRUMENTALE
Registrazione di un elettrocardiogramma per escludere patologia cardiovascolare acuta.
Altri studi sono effettuati secondo l'anamnesi.
Trattamento
INDICAZIONI AL RICOVERO
I pazienti con forti dolori, sintomi di compressione delle radici spinali e disturbi pelvici sono ricoverati nel reparto neurologico. Trasporto sdraiato su una barella
Se si sospettano malattie gravi o che richiedono un trattamento specifico accompagnate da mal di schiena, il ricovero d'urgenza viene effettuato negli appositi reparti specializzati.
Il recupero dal mal di schiena acuto dura solitamente diversi giorni (non più di poche settimane). Le ricadute si osservano abbastanza spesso, ma anche con esse di solito ci si può aspettare una buona prognosi.
Dopo aver fornito cure di emergenza, si raccomandano i pazienti.
Consultare un neurologo (neurochirurgo).
Riprendere le normali attività quotidiane il più rapidamente possibile ed evitare il riposo a letto.
Evitare attività fisica pesante.
Assunzione di FANS (l'ibuprofene è il più sicuro) per ridurre l'intensità o alleviare il dolore.
L'efficacia di indossare un corsetto di supporto non è stata dimostrata.
Errori comuni.
L'uso di antispastici (drotaverina).
Per il dolore vertebrogenico vengono utilizzati analgesici non narcotici e FANS.
Paracetamolo assumere 500 mg per via orale con abbondante liquido (dose singola massima 1 g, dose massima giornaliera 4 g). Controindicazioni: ipersensibilità.
Ketorolac somministrata per via intramuscolare (inizio dell'effetto dopo 30 minuti) o per via endovenosa 30 mg (1 ml), la dose deve essere somministrata in non meno di 15 s (con somministrazione intramuscolare l'effetto analgesico si sviluppa dopo 30 minuti). Controindicazioni: ipersensibilità, lesioni erosive e ulcerative in fase acuta, alto rischio di sanguinamento, grave insufficienza renale, insufficienza epatica, età inferiore a 16 anni. Ketorolac non deve essere usato contemporaneamente al paracetamolo per più di 5 giorni (aumenta il rischio di nefrotossicità).
Se i FANS sono inefficaci o ci sono controindicazioni, vengono utilizzati miorilassanti centrali, che sono più efficaci del placebo, ma non così efficaci come i FANS. La combinazione di miorilassanti e FANS non fornisce ulteriori benefici. È possibile utilizzare il diazepam: IM o IV 5-10 mg (1-2 ml di soluzione allo 0,5%).
SVENIMENTO
Articolo "Svenimento A bambini" situato
nella sezione 14 "Le emergenze in pediatria"
Lo svenimento (sincope) è un'improvvisa perdita di coscienza a breve termine. La gamma di malattie che portano allo svenimento è piuttosto ampia e varia da quella comune, con prognosi favorevole, a quella grave, pericolosa per la vita.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
Cause lo svenimento è vario.
Perdita di tono vascolare:
o sincope vasovagale;
o sincope ortostatica.
Diminuzione del ritorno venoso:
o aumento della pressione intratoracica (ad esempio quando si tossisce, si urina);
o fasi finali della gravidanza.
Diminuzione del BCC:
o ipovolemia (ad esempio, con uso eccessivo di diuretici, perdita di liquidi attraverso sudorazione, vomito e diarrea);
o emorragia interna (ad esempio, con dissezione aortica).
Violazioni del ritmo cardiaco: una tachicardia; o bradicardia; e ipersensibilità del seno carotideo.
Diminuzione della funzione cardiaca:
o stenosi dell'aorta o dell'arteria polmonare;
o insufficienza cardiaca acuta (ad esempio, infarto del miocardio).
Disturbi cerebrovascolari:
o attacco ischemico transitorio;
o ictus ischemico, emorragico;
o ischemia nella regione vertebrobasilare (ad esempio, con sindrome da furto dell'arteria succlavia);
o emorragia subaracnoidea.
Altri motivi:
o ipoglicemia;
o assunzione di farmaci (nitroglicerina, beta-bloccanti, verapamil, diltiazem e molti altri);
o iperventilazione;
o ipertermia;
o isteria.
Sincope inspiegabile (1 paziente su 5 con sincope inspiegabile presenta un'aritmia; 1 su 10 muore entro un anno, spesso improvvisamente).
Più frequente patogenesi dello svenimento:
Insorgenza acuta di una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale (costrizione dei vasi cerebrali) e/o sistemico (ipotensione arteriosa);
Diminuzione del tono posturale con disturbi dell'attività cardiovascolare e respiratoria;
Perdita di coscienza che si sviluppa in 5-10 secondi con ipoperfusione cerebrale;
Attivazione dei centri autonomi che regolano la circolazione sanguigna;
Ripristino di un'adeguata circolazione cerebrale e della coscienza.
Classificazione. In base al decorso e al rischio di sviluppare condizioni potenzialmente letali, la sincope è divisa in benigna (basso rischio) e prognosticamente sfavorevole (alto rischio).
QUADRO CLINICO
Nello sviluppo dello svenimento ci sono tre periodi:
Presincope: il periodo dei precursori; intermittente, da pochi secondi a diversi minuti;
La sincope vera e propria è una perdita di coscienza della durata di 5-22 secondi (nel 90% dei casi) e raramente fino a 4-5 minuti;
La post-sincope è un periodo di ripristino della coscienza e dell'orientamento che dura diversi secondi.
Molto spesso si osserva una sincope vasovagale, i cui sintomi caratteristici includono vertigini, "blackout"; dolce freddo; pallore; bradicardia; perdita del tono muscolare (il paziente sprofonda lentamente a terra o cade). Lo svenimento si verifica a qualsiasi età, ma più spesso nei giovani in risposta a improvviso stress emotivo, dolore, paura, quando si passa in posizione verticale, ecc. In alcuni casi, sono preceduti da una varietà di sintomi, chiamati lipotimia ( debolezza, nausea, vomito, sudorazione, mal di testa, vertigini, disturbi visivi, tinnito, sbadigli, premonizione di una caduta imminente). Il ripristino della coscienza avviene rapidamente, l'orientamento viene ripristinato immediatamente, ma per qualche tempo persistono ansia, paura (soprattutto se lo svenimento si è sviluppato per la prima volta nella vita), dinamismo, letargia e sensazione di debolezza.
Se la sincope è causata da patologia organica, possono essere presenti altri sintomi clinici.
Segni prognosticamente sfavorevoli:
dolore al petto;
dispnea;
tachicardia parossistica con frequenza cardiaca superiore a 160 al minuto;
bradicardia con frequenza cardiaca inferiore a 40 al minuto;
mal di testa intenso e improvviso;
dolore addominale;
ipotensione arteriosa che persiste in posizione orizzontale;
cambiamenti sull'ECG (ad eccezione di cambiamenti non specifici nel segmento ST);
sintomi focali, cerebrali e meningei;
anamnesi complicata (presenza di insufficienza cardiaca congestizia, episodi di tachicardia ventricolare, ecc.);
Età superiore ai 45 anni.
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
La perdita improvvisa di coscienza può verificarsi anche in caso di epilessia, trauma cranico, intossicazione, tumori cerebrali, accidente cerebrovascolare acuto, ecc. (Tabella 5-8).
Tabella 5-8.
Segni clinici che indicano una possibile causa di perdita di coscienza
| Segni clinici | Possibile motivo |
| Si verifica durante l'attività fisica | Stenosi aortica; cardiomiopatia; ipertensione polmonare; stenosi polmonare; difetti cardiaci congeniti |
| Quando getti la testa di lato | Ipersensibilità del seno carotideo |
| Quando alzi le mani | Sindrome da furto dell’arteria succlavia |
| Quando si urina | Ostruzione del collo della vescica; feocromocitoma |
| Quando si tossisce | Malattie polmonari, più spesso nei fumatori, soggetti inclini all'obesità e all'alcolismo |
| Collasso ortostatico | Riposo a letto prolungato; febbre e disidratazione; prendendo diuretici e nitrati |
| Dolore toracico e/o mancanza di respiro; ipotensione arteriosa | Infarto miocardico; TELA; dissezione aortica |
| Differenza nei valori di pressione sanguigna e riempimento del polso | Dissezione aortica |
| Palpitazioni, “interruzioni” nel lavoro del cuore; assenza di nausea e vomito; ritmo sbagliato; impulso lento | Aritmie |
| Polso lento; dissociazione tra l'impulso apicale e il polso carotideo; diminuzione o assenza del secondo tono, soffio sistolico effettuato sulle arterie carotidi | Stenosi aortica |
| Storia del diabete mellito | Ipoglicemia |
| Attacca di notte quando è sdraiato; mordersi la lingua; disorientamento dopo un attacco | Epilessia |
| Sintomi focali, cerebrali e meningei | Accidente cerebrovascolare acuto (ACVA) |
| Mal di testa intenso e improvviso | Emorragia subaracnoidea; ONMK |
| TBI | Commozione cerebrale o contusione del cervello; ematoma subdurale/epidurale |
| Eruzione cutanea, angioedema | Shock anafilattico |
| Mal di stomaco; ipotensione arteriosa in posizione orizzontale | Emorragia interna; gravidanza extrauterina |
| Gravidanza | Preeclampsia, eclampsia. |
CONSIGLI PER IL CHIAMANTE
Il primo soccorso è il trasferimento in posizione orizzontale con le gambe sollevate.
Aiutare il paziente a respirare liberamente - allentare gli indumenti stretti.
Portare con attenzione un piccolo pezzo di cotone idrofilo o garza inumidito con una soluzione di ammoniaca (ammoniaca) alle narici del paziente per 0,5-1 sec.
In caso di prolungata assenza di coscienza - una posizione stabile sul lato.
Se il paziente smette di respirare, iniziare la RCP (vedi articolo
Trova i farmaci che il paziente sta assumendo e preparali per l'arrivo della squadra di emergenza sanitaria.
Non lasciare il paziente incustodito.
AZIONI SU CHIAMATA
Diagnostica
Le tattiche per la gestione di un paziente con svenimento sono presentate in Fig. 5-7.
Riso. 5-7.Algoritmo diagnostico per svenimento.
DOMANDE RICHIESTE
In quale situazione si è verificato lo svenimento (emozioni forti, paura, durante la minzione, tosse, durante l'attività fisica, ecc.)? In quale posizione (in piedi, sdraiato, seduto)?
C'erano segni premonitori di svenimento (nausea, vomito, debolezza, ecc.)?
Lo svenimento è stato accompagnato dalla comparsa di cianosi, disartria o paresi?
Qual è lo stato dopo l'aggressione (disorientamento, ecc.)?
C'è dolore al petto o mancanza di respiro?
Si è morso la lingua?
Ci sono state perdite di coscienza simili prima?
C'è una storia familiare di morte improvvisa?
Quali sono le malattie associate?
o patologia cardiovascolare, in particolare aritmie, insufficienza cardiaca, malattia coronarica, stenosi aortica;
o patologia cerebrale;
o diabete mellito;
o disturbi mentali.
Quali farmaci sta attualmente assumendo il paziente?
ISPEZIONE ED ESAME FISICO
Valutazione delle condizioni generali e delle funzioni vitali: coscienza, respirazione, circolazione sanguigna.
Valutazione visiva della carnagione: pallore, sudore freddo, cianosi.
Esame del cavo orale: morsicatura della lingua.
Esame del polso: lento, debole.
Misurazione della frequenza cardiaca: tachicardia, bradicardia, ritmo irregolare.
Misurazione della pressione arteriosa: normale, ipotensione arteriosa.
Auscultazione: valutazione dei suoni cardiaci, presenza di soffi sulla zona cardiaca, sulle arterie carotidi, sull'aorta addominale.
Determinazione della concentrazione di glucosio nel sangue: esclusione dell'ipoglicemia.
Esame dello stato neurologico - prestare attenzione alla presenza dei seguenti segni di accidente cerebrovascolare acuto:
o diminuzione del livello di coscienza;
o difetti del campo visivo (il più delle volte osservato è l'emianopsia - perdita del campo visivo destro o sinistro in entrambi gli occhi, paralisi dello sguardo);
o disturbi dell'articolazione, disfasia;
o disfagia;
o disfunzione motoria dell'arto superiore;
o disturbi della propriocezione;
o disturbi statici o dell'andatura;
o incontinenza urinaria.
RICERCA STRUMENTALE
Registrazione dell'ECG in 12 derivazioni - identificazione delle cause cardiogene:
o tachicardia con frequenza cardiaca >150 al minuto;
o bradicardia con frequenza cardiaca<50 в минуту;
o fibrillazione o flutter atriale;
o accorciamento PQ<100 мс с дельта-волной или без неё;
o blocco di branca completo ( QRS > 120 ms) o qualsiasi blocco bifascicolare;
o Q/QS, scalata ST L'ECG mostra un possibile infarto miocardico;
o blocco atrioventricolare di II-III grado;
o blocco di branca destro con elevazione ST in V 1-3 (sindrome di Brugada);
o negativo Lattina V 1-3 e presenza di onde epsilon (picchi ventricolari tardivi) - displasia aritmogena del ventricolo destro;
o S I Q III - cuore polmonare acuto.
Trattamento
INDICAZIONI AL RICOVERO
I pazienti sono soggetti a ricovero ospedaliero per il trattamento:
Con lesioni conseguenti a caduta per svenimento;
In caso di disturbi del ritmo e della conduzione che portano allo sviluppo di svenimento;
Con sincope, probabilmente causata da ischemia miocardica;
Con sincope secondaria nelle malattie del cuore e dei polmoni;
Con sintomi neurologici acuti.
I pazienti sono soggetti a ricovero ospedaliero per chiarire la diagnosi:
Se sospetti una malattia cardiaca, compresi i cambiamenti nell'ECG;
Quando si sviluppa la sincope durante l'attività fisica;
Con una storia familiare di morte improvvisa;
Con aritmia o sensazione di battito cardiaco irregolare subito prima di svenire;
Quando la sincope si sviluppa in posizione sdraiata;
Per lo svenimento ortostatico, spostarsi gradualmente dalla posizione orizzontale a quella verticale.
In caso di svenimento notturno, limitare l'assunzione di alcol e urinare stando seduti.
In caso di svenimento ipoglicemico, monitorare la concentrazione di glucosio nel sangue.
In caso di svenimenti causati dall'assunzione di farmaci consultare il medico per correggere la terapia.
Per la sincope cardiogena e cerebrale, è necessario trattare la malattia di base.
ERRORI COMUNI
Prescrizione di analgesici.
Prescrizione di antispastici.
Prescrizione di antistaminici.
EVENTI GENERALI
Per garantire il massimo flusso di sangue al cervello, il paziente deve essere posizionato sulla schiena con le gambe sollevate o seduto con la testa abbassata tra le ginocchia.
Assicurati di respirare liberamente: slaccia la cravatta, sbottona il colletto.
Spruzza acqua fredda sul viso.
Aprire una finestra per aumentare il flusso d'aria.
Ossigenoterapia.
Monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna.
MODALITÀ DI APPLICAZIONE E DOSI DEI MEDICINALI
Mezzi con effetto stimolante riflesso sul centro respiratorio e vasomotore: soluzione acquosa al 10% di ammoniaca (ammoniaca): portare con cura un pezzettino di cotone idrofilo o garza inumidito con soluzione di ammoniaca alle narici del paziente per 0,5-1 s (puoi anche utilizzare una fiala con treccia - quando la punta della fiala si rompe, la treccia di garza di cotone è satura della soluzione).
Con una significativa diminuzione della pressione sanguigna
o Midodrine(gutron*) 5 mg per via orale (in compresse o 14 gocce di soluzione all'1%), dose massima - 30 mg/giorno. Inizio dell'azione dopo 10 minuti, effetto massimo dopo 1-2 ore, durata 3 ore. È accettabile la somministrazione IM o IV alla dose di 5 mg. Controindicato nel feocromocitoma, nelle arteriopatie occlusive, nel glaucoma ad angolo chiuso, nell'iperplasia prostatica (con ritenzione urinaria), nell'ostruzione meccanica delle vie urinarie, nella tireotossicosi.
o Fenilefrina(mesaton*) IV lentamente 0,1-0,5 ml di soluzione all'1% in 40 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. L'azione inizia immediatamente dopo la somministrazione endovenosa e continua per 5-20 minuti. Controindicato nella fibrillazione ventricolare, infarto miocardico, ipovolemia, feocromocitoma, gravidanza e nei bambini sotto i 15 anni di età.
Per bradicardia e arresto cardiaco: atropina 0,5-1 mg EV in bolo, se necessario, dopo 5 minuti la somministrazione viene ripetuta fino ad una dose totale di 3 mg. Una dose di atropina inferiore a 0,5 mg può paradossalmente ridurre la frequenza cardiaca! Per la bradiaritmia, secondo le indicazioni vitali, non ci sono controindicazioni. Usare con cautela in caso di glaucoma ad angolo chiuso, insufficienza cardiaca grave, malattia coronarica, stenosi mitralica, atonia intestinale, iperplasia prostatica, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, ipertiroidismo, miastenia grave, gravidanza.
Per svenimento ipoglicemico (se lo svenimento dura più di 20 secondi ex juvantibus): 50 ml di soluzione di glucosio al 40% IV (non più di 120 ml a causa della minaccia di edema cerebrale). Preliminarmente, devono essere somministrati 2 ml di tiamina al 5% (100 mg) per prevenire l'encefalopatia acuta di Gaye-Wernicke potenzialmente fatale, che si sviluppa a causa di una carenza di vitamina B1, aggravata dall'assunzione di grandi dosi di glucosio, specialmente durante l'intossicazione da alcol e il digiuno prolungato. .
In caso di svenimento dovuto ad un attacco convulsivo: diazepam 10 mg e.v. in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, ad una velocità non superiore a 3 ml/min (a una velocità più elevata esiste il rischio di arresto respiratorio). La somministrazione rettale della soluzione alla dose di 0,2-0,5 mg/kg è accettabile negli adulti e nei bambini.
Per la sincope cardiogena e cerebrale, viene trattata la malattia di base.
Se la respirazione e/o la circolazione si fermano si procede alla rianimazione cardiopolmonare (vedi art "Rianimazione cardiopolmonare nell'adulto").
CRISI VEGETATIVE
Le crisi autonome, o attacchi di panico, sono stati emotivi e affettivi parossistici con sintomi autonomici multisistemici, caratterizzati da un decorso benigno.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
La base della crisi vegetativa è la disfunzione del complesso ipotalamo-limbico-reticolare.
Cause degli attacchi di panico:
Psicogeno: stress acuto e cronico, in particolare morte di persone care, malattia, divorzio, problemi sul lavoro, ecc.;
Disormonali: gravidanza, aborto, menopausa, inizio dell'attività sessuale, ciclo mestruale, ecc.;
Fisici e chimici - attività fisica eccessiva, stanchezza, eccessi alcolici, fattori meteorologici, iperinsolazione, ecc.
La patogenesi degli attacchi di panico comprende fattori biologici e psicogeni (Fig. 5-8).
Riso. 5-8.Patogenesi degli attacchi di panico.
Classificazione. In pratica, si osservano più spesso crisi vegetativo-vascolari, che si dividono in simpatico-surrene, vagoinsulare (parasimpatico) e misto. Meno frequentemente si sviluppano crisi di tipo isterico (svenimento-tetanico), vestibolopatico, emicranico e pseudo-addisoniano.
QUADRO CLINICO
Le crisi autonomiche (attacchi di panico) sono caratterizzate da insorgenza spontanea e improvvisa, che raggiunge un picco in un breve periodo di tempo (10 minuti), e da un quadro clinico polisistemico (Tabella 5-9). Gli attacchi di panico si verificano 2 volte più spesso nelle giovani donne.
La crisi simpatico-surrenale è caratterizzata da sensazioni spiacevoli al petto e alla testa, aumento della pressione sanguigna, tachicardia fino a 120-140 al minuto, brividi, freddezza e intorpidimento delle estremità, pallore della pelle, midriasi, esoftalmo, sensazione di paura , ansia, secchezza delle fauci. L'attacco termina con poliuria con rilascio di urina di colore chiaro.
La crisi vagoinsulare si manifesta con vertigini, sensazione di soffocamento, nausea, diminuzione della pressione sanguigna, talvolta bradicardia, extrasistole, rossore al viso, iperidrosi, salivazione e discinesie gastrointestinali.
Una crisi mista presenta segni di attivazione simpatica e parasimpatica che si verificano simultaneamente o si susseguono.
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti malattie (elencate in base alla frequenza di insorgenza).
Crisi ipertensiva.
Crisi vestibolare.
Tachicardia parossistica.
Ipoglicemia.
Attacco isterico.
Attacco epilettico.
Sincope neurogena.
CONSIGLI PER IL CHIAMANTE
Crea pace per il paziente, permettigli di assumere una posizione comoda.
Cerca di calmare il paziente.
Trova i farmaci che il paziente sta assumendo e mostrali al medico o al paramedico dell'EMS.
Non lasciare il paziente incustodito.
AZIONI SU CHIAMATA
Diagnostica
DOMANDE RICHIESTE
Si sono già verificate condizioni simili?
Con cosa si sono fermati?
Il paziente presenta patologie somatiche e/o neurologiche (sindrome da disfunzione autonomica, aritmie, ipertensione arteriosa, diabete mellito, epilessia, malattia di Meniere, ecc.)?
Il paziente ha bevuto alcolici il giorno prima? In quale quantità?
Il paziente viene visitato da un neurologo, psichiatra o narcologo (sindrome da disfunzione vegetativa, depressione, alcolismo, tossicodipendenza)?
Il paziente ha perso conoscenza?
ISPEZIONE ED ESAME FISICO
Valutazione visiva del colore della pelle: pallore, iperemia, elevata umidità.
Esame della cavità orale: il morso della lingua è caratteristico di una crisi epilettica.
Esame del polso, misurazione della frequenza cardiaca, frequenza respiratoria: tachicardia, bradicardia, ritmo irregolare, tachipnea.
Misurazione della pressione arteriosa: ipertensione arteriosa, ipotensione.
La presenza di vari sintomi vegetativi, emotivo-affettivi, cognitivi e/o fenomeni neurologici funzionali (vedi Tabella 5-9).
Tabella 5-9.Sintomi clinici di crisi vegetative (attacchi di panico)
| Sintomi autonomi |
| Cardialgia (dolore sgradevole nella metà sinistra del torace, il dolore non è intenso, doloroso, pizzicante, non c'è alcuna connessione con lo sforzo fisico, la posizione del corpo, l'assunzione di cibo, diminuisce quando si assumono sedativi) Labilità del ritmo cardiaco (di solito tachicardia, meno spesso bradicardia, ritmo irregolare) Labilità Pressione sanguigna (ipertensione arteriosa, ipotensione) Disturbi respiratori (sindrome da iperventilazione, sensazione di inspirazione insufficiente e mancanza di aria, sensazione di nodo alla gola, “sospiri tristi”) Sudorazione, soprattutto della parte distale estremità Sensazione di vampate di caldo o freddo Patologie gastrointestinali (aumento della salivazione, aerofagia, nausea, vomito, flatulenza, addominali) Poliuria alla fine dell'attacco |
| Sintomi emotivi e affettivi |
| Sentimenti di panico, paura della morte, paura di “impazzire” o di fare qualcosa di incontrollabile (attacchi di panico tipici) Nessun fenomeno emotivo (attacchi di panico atipici) |
| Sintomi cognitivi |
| La percezione distorta del paziente di se stesso nel mondo circostante o nel mondo circostante (sensazione dell'irrealtà dell'ambiente) |
| Fenomeni neurologici funzionali |
| Disturbi visivi sotto forma di velo davanti agli occhi, “visione tubolare” Disturbi uditivi (rimozione o attenuazione dei suoni) Fenomeni motori sotto forma di pseudoparesi, che nella maggior parte dei casi si verificano nella metà sinistra del corpo e più spesso nel braccio , disturbi dell'andatura Tremore, tremore simile a brividi Difficoltà nel parlare e nella voce Fenomeno convulsivo Perdita di coscienza |
RICERCA STRUMENTALE
Registrazione dell'ECG:
o è necessario escludere la tachicardia parossistica;
o eventuale presenza di denti negativi asimmetrici T, prevalentemente nelle derivazioni del torace destro;
o Potrebbe apparire un'onda U, sovrapposta all'onda T;
o talvolta si nota la sindrome da ripolarizzazione ventricolare precoce.
Trattamento
Indicazioni per il ricovero ospedaliero
Un paziente con attacchi di panico non necessita di ricovero d'urgenza; l'indicazione è il sospetto di patologia somatica acuta, neurologica o psichiatrica.
Consultazione e osservazione con un neurologo nel vostro luogo di residenza.
ERRORI COMUNI
Somministrazione di analgesici e antispastici non narcotici durante le crisi vegetative (inefficace).
L'uso degli antistaminici come sedativi è inappropriato perché non hanno effetto ansiolitico e sono inefficaci (hanno un effetto ipnotico e deprimono il sistema nervoso centrale). Il loro uso è consentito se esistono controindicazioni all'uso delle benzodiazepine.
MODALITÀ DI APPLICAZIONE E DOSI DEI MEDICINALI
È necessario rassicurare il paziente: conversazione, sedativi dall'armadietto dei medicinali di casa (valeriana, erba madre, ecc.).
Le benzodiazepine (tranquillanti) vengono utilizzate per alleviare un attacco di panico. Il diazepam viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa come bolo alla dose iniziale di 10-20 mg (2-4 ml di soluzione allo 0,5%). Ha effetti ansiolitici, sedativi-ipnotici, antipanico e anticonvulsivanti. L'effetto si valuta dopo 1 ora.Vietare la contemporanea assunzione di bevande alcoliche.
In caso di crisi simpatico-surrenalica i farmaci d'elezione sono i beta-bloccanti non selettivi, che riducono la pressione arteriosa e indeboliscono le manifestazioni somatiche dell'ansia (effetto ansiolitico). Il propranololo viene prescritto per via sublinguale alla dose di 10-40 mg/die. Controindicato nell'ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg), insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno, malattie arteriose occlusive, asma bronchiale, blocco AV di II-III grado, bradicardia sinusale (frequenza cardiaca inferiore a 55 al minuto). Per gli attacchi di panico è necessaria la consultazione e l'osservazione con un neurologo con la prescrizione di antidepressivi (triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).
MENINGITE
La meningite è una malattia infettiva che colpisce le membrane del cervello e del midollo spinale. La meningite minaccia la vita del paziente quando si sviluppano perdita di coscienza, convulsioni e shock.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
In base all'eziologia si distinguono:
o meningite batterica (gli agenti patogeni più comuni sono Streptococco pneumoniae, bastoncini Gram-negativi e Neisseria meningitidis);
o meningite virale (agenti causali - virus Coxsackie, ECHO, parotite, poliovirus);
o meningite fungina.
Meccanismi patogenetici:
o infiammazione e gonfiore delle meningi e, spesso, del tessuto cerebrale adiacente;
o disturbo del flusso sanguigno nei vasi cerebrali e meningei;
o ipersecrezione del liquido cerebrospinale e ritardo nel suo riassorbimento;
o ampliamento degli spazi liquori;
o aumento della pressione intracranica;
o irritazione delle membrane del cervello;
o danno alle radici dei nervi cranici e spinali;
o intossicazione generale.
CLASSIFICAZIONE
Rilevanza. Le sindromi dolorose vertebrogeniche sono una delle cause più comuni di disabilità temporanea, soprattutto nei pazienti di età inferiore a 45 anni. La maggior parte dei pazienti può ricevere cure ambulatoriali e, secondo studi recenti, solo circa l'1-5% necessita di cure chirurgiche. La principale causa della sindrome dolorosa vertebrogenica acuta è l'osteocondrosi. Le fonti degli impulsi dolorosi possono essere non solo i dischi intervertebrali alterati, ma anche i legamenti spinali, il tessuto periostale delle articolazioni e i tessuti periarticolari, i muscoli spasmati che circondano il segmento di movimento spinale interessato.
È necessario sottolineare l'esistenza di due gruppi principali di sindromi: riflessa e compressiva. I primi sono causati dall'irritazione dei recettori incorporati nei tessuti della colonna vertebrale, creando un potente flusso di afferentazione, che porta alla comparsa di zone di ipertonicità e cambiamenti trofici nel tessuto muscolare. La causa delle sindromi da compressione è la compressione vertebrogenica delle radici (radicolopatia). L'identificazione di queste sindromi è essenziale per scegliere le tattiche di trattamento e determinare la prognosi della malattia, tuttavia, dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di una combinazione di disturbi compressivi e riflessi.
Gli obiettivi principali del trattamento di un paziente con sindrome dolorosa vertebrogenica acuta sono alleviare il dolore nel modo più completo possibile e fornire le condizioni per un ciclo completo di misure riabilitative.
Il metodo di trattamento più comune per i pazienti con sindromi dolorose vertebrogeniche è l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), la cui efficacia è stata confermata da numerosi studi clinici. L'azione farmacologica dei farmaci di questo gruppo si basa sulla capacità di inibire l'attività della ciclossigenasi (COX), un enzima chiave nel metabolismo dell'acido arachidonico, precursore delle prostaglandine. Una diminuzione della sintesi delle prostaglandine è accompagnata dall'inibizione della formazione di mediatori dell'edema e dell'infiammazione, una diminuzione della sensibilità delle strutture nervose alla bradichinina, all'istamina e all'ossido nitrico, che si formano nei tessuti durante l'infiammazione. Tuttavia, l’effetto analgesico dei FANS potrebbe essere dovuto non solo all’inibizione dell’attività COX, ma anche ad altri meccanismi.
L'Amelotex è un farmaco antinfiammatorio non steroideo prodotto da Sotex, che ha effetti antinfiammatori, antipiretici e analgesici. Appartiene alla classe degli oxicam ed è un derivato dell'acido enolico. Inibisce selettivamente l'attività enzimatica della COX-2. Sopprime la sintesi delle prostaglandine nell'area dell'infiammazione in misura maggiore rispetto alla mucosa gastrica o ai reni. Meno comunemente provoca lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale.
Nel trattamento di pazienti con sindromi dolorose vertebrogeniche, sono ampiamente utilizzati farmaci che migliorano la microcircolazione e aiutano a normalizzare il metabolismo del tessuto nervoso, in particolare le vitamine del gruppo B. È noto che queste vitamine sono neurotropiche e influenzano significativamente i processi nel sistema nervoso ( metabolismo, mediatori del metabolismo, trasferimento dell’eccitazione).
Nella pratica clinica, le vitamine del gruppo B sono ampiamente utilizzate. L'uso parenterale di una combinazione di tiamina, piridossina e cianocobalamina allevia bene il dolore, normalizza le reazioni riflesse ed elimina i disturbi della sensibilità. Molti studi sottolineano che sia la combinazione che l’uso separato delle vitamine B1, B6 e B12 hanno un effetto analgesico. È stato dimostrato che il complesso vitaminico B potenzia l'effetto della norepinefrina e della serotonina, i principali neurotrasmettitori antinocicettivi. Inoltre, l’esperimento ha rivelato la soppressione delle risposte nocicettive non solo nel corno dorsale del midollo spinale, ma anche nel talamo ottico.
La pratica dimostra che le vitamine del gruppo B in grandi dosi hanno effettivamente proprietà analgesiche e possono anche potenziare gli effetti analgesici se usate contemporaneamente a semplici analgesici o FANS. Risultati positivi sono stati ottenuti nel trattamento del dolore sia muscoloscheletrico che neuropatico. Ci sono indicazioni che le vitamine del gruppo B migliorano l’analgesia se usate in concomitanza con i FANS per il mal di schiena acuto, il che può abbreviare il tempo di trattamento e ridurre i dosaggi dei FANS, riducendo così il rischio di effetti collaterali.
Il farmaco Compligam della Sotex è disponibile in fiale da 2,0 ml. La differenza tra CompligamaV e altri preparati vitaminici è la forma di rilascio: una fiala contiene grandi dosi di vitamine B1, B6 e B12 in combinazione con un anestetico locale: 100 mg di tiamina cloridrato, 100 mg di piridossina cloridrato, 1000 mcg di cianocobalamina e 20 mg di lidocaina.
Significato pratico. Le caratteristiche principali dei moderni metodi di trattamento delle sindromi dolorose vertebrogeniche sono l'abbandono della rigorosa immobilizzazione dei pazienti e il passaggio all'attivazione rapida con l'aiuto della terapia fisica. In questo caso, una delle condizioni per il successo della terapia è il sollievo dal dolore, a partire dal primo giorno del periodo acuto. Tradizionalmente vengono utilizzati analgesici semplici (acido acetilsalicilico, paracetamolo), FANS, blocchi muscolari ed epidurali. Insieme a questi approcci, molto popolari per alleviare il dolore acuto, vengono utilizzati preparati vitaminici combinati contenenti tiamina (vitamina B1), piridossina (vitamina B6) e cianocobalamina (vitamina B12).
Lo scopo dello studio è analizzare l'efficacia del trattamento complesso delle sindromi dolorose vertebrogeniche utilizzando scale diagnostiche per valutare la gravità della sindrome dolorosa e l'impatto del dolore sulle attività quotidiane dei pazienti.
Materiali e metodi
I pazienti in osservazione erano 30, la cui età media era di 43,9±11,7 anni, di cui 11 (37%) erano uomini, l'età media era di 43±13,6 anni; donne - 19 (63%), età media - 44±10,4 anni (Tabella 1).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un esame neurologico generale, ad un esame neurologico vertebrale ed ad un esame radiografico della parte interessata della colonna vertebrale. Il processo diagnostico includeva anche la valutazione soggettiva del dolore da parte del paziente.
Per valutare l’intensità del dolore acuto, è stata utilizzata una scala di intensità del dolore a 10 punti al momento del ricovero del paziente e dopo il completamento della terapia.
Lo studio del questionario compilato dal paziente ha permesso di farsi un'idea della localizzazione e della natura del dolore. Per determinare l’indice del numero di descrittori identificati (NIDS) in punti è stato utilizzato il McGill Pain Questionnaire. L'ICP è stata valutata al momento del ricovero utilizzando la scala sensoriale del questionario.
Il questionario Oswestry è stato utilizzato per valutare dinamicamente l'impatto del dolore sulle attività quotidiane del paziente prima dell'inizio del trattamento e dopo il completamento del ciclo di 2 settimane.
Nei pazienti con sindrome del dolore cronico sono stati utilizzati anche un questionario per la diagnosi del dolore neuropatico DN 4, un questionario per il dolore cronico e una scala sullo stato di salute (utilizzata nel primo e nell’ultimo giorno di visita del paziente).
Per escludere il dolore causato da malattie infiammatorie, vascolari e da malattie degli organi interni, è stato effettuato uno screening diagnostico obbligatorio, compresi studi clinici e strumentali di laboratorio.
Il ciclo minimo di trattamento per ciascun paziente con sindromi dolorose vertebrogeniche è stato di 15 giorni; i farmaci Amelotex sono stati prescritti alla dose di 1,5 ml/die. per 5 giorni e CompligamV alla dose di 2,0 ml/die. per 15 giorni.
risultati
Nello studio dello stato neurologico vertebrale, le sindromi riflesse del dolore più comuni erano a livello lombare (lombalgia, ischialgia lombare) - nel 23% dei pazienti; sindromi dolorose della regione cervico-collare (cervicalgia, cervicocranialgia, cervicobrachialgia) - nel 10%, della superficie posterolaterale del torace (toracalgia) - nel 27%, nella zona delle grandi articolazioni (periartrosi omerale) - nel 13 % (Tavolo 2).
Il decorso cronico della malattia è stato osservato in 5 pazienti (17%), acuto - in 25 (83%). Segni di danno al sistema nervoso periferico (radicolopatia vertebrogenica) sono stati riscontrati nel 13% dei pazienti. Tra questi, sono state rilevate più spesso lesioni vertebrogene delle radici C6, C7, L5 e S1. Nello 0,3% dei casi è stata diagnosticata la sindrome della sciatica paralizzante.
Malattie concomitanti sono state osservate in 21 pazienti (70%), le più comuni erano ipertensione (37%), colecistopancreatite cronica (10%) e gastrite cronica (10%).
In tutti i pazienti, l'osteocondrosi della colonna cervicale, toracica o lombare degli stadi I, II, III secondo la classificazione Zecker è stata rivelata mediante radiografia.
Tutti i pazienti del gruppo di studio sono stati sottoposti a una valutazione del rischio di sviluppare ulcera peptica prima di iniziare la terapia complessa. L'indice G. Singh indicava la presenza di rischio basso (1-10) nel 53% dei pazienti (di cui 55% uomini e 53% donne), moderato (11-22) - nel 47% dei pazienti (46% degli uomini e del 47% delle donne), nel gruppo di studio non è stato notato un rischio elevato di formazione di ulcere (Tabella 3).
Le condizioni del paziente sono state valutate utilizzando scale diagnostiche alla prima visita del paziente e dopo la fine della terapia il 15° giorno.
Scala dello stato di salute (HSS). Prima del trattamento: uomini - 31±15,3; donne - 35±12,7. Dopo il completamento della terapia: uomini - 93±10,5; donne - 95±6,8. Complessivamente, prima del trattamento: 33,5±13,7; alla fine della terapia - 94±8,3. L'indicatore è quindi aumentato di 2,8 volte (di 60,6 unità) (Tabella 4).
Scala di intensità del dolore (PIS). Al momento del ricovero: uomini - 7±1,6; donne - 7±1,6; il 15° giorno di trattamento: uomini - 0,6±0,8; donne - 0,6±0,74. In generale, al momento del ricovero - 7±1,6, dopo il trattamento - 0,63±0,8 (Tabella 5). L'indicatore è aumentato di 6,4 unità.
Scala Oswestry. Al momento del ricovero, l'indice di risposta ODI era 32,3±19,2% (uomini - 36±21,4%; donne - 30±17,9%), dopo il trattamento - 4,5±8,9% (uomini - 7±12,5%, donne - 3±6%) (Tabella 6).
Si è verificata una diminuzione significativa dell'indice di risposta ODI dopo la terapia complessa - del 27,8%.
Questionario McGill sul dolore (indice del numero di descrittori identificati (NDI)): uomini - 4,7±2,6; donne - 3,2±1,28; complessivamente - 3,8±1,9 (Tabella 7). L'indicatore massimo è 11, il minimo è 1.
Questionario per la diagnosi del dolore neuropatico DN4. Durante lo studio, il dolore neuropatico è stato rilevato in 5 pazienti (17%), di cui 3 uomini (27%) e 2 donne (11%). La scala Clinical Global Impression è presentata nella Tabella 8.
Dopo aver completato 2 settimane di terapia utilizzando i farmaci Amelotex alla dose di 1,5 ml/die. 5 giorni e CompligamV alla dose di 2,0 ml/giorno. Dopo 15 giorni si è osservato un miglioramento significativo delle condizioni di 19 pazienti (63,3%), un notevole miglioramento in 10 (33,3%) e un leggero miglioramento in 1 paziente (3,3%).
conclusioni
Lo studio conferma l'elevata efficacia della combinazione di vitamine del gruppo B nel trattamento del mal di schiena acuto.
La terapia combinata (FANS + vitamine del gruppo B) consente l'uso di dosi più basse di FANS per prevenire effetti collaterali indesiderati ottenendo al contempo il massimo sollievo dal dolore. Già il primo giorno di trattamento si osserva un marcato effetto positivo della terapia di combinazione, che è importante considerare se è necessario un sollievo dal dolore urgente.
Pertanto, l’uso combinato di FANS e vitamine del gruppo B è ben tollerato dai pazienti, allevia il dolore in breve tempo e ripristina la capacità lavorativa dei pazienti.
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