A cosa serve la ventilazione artificiale? In quali casi viene eseguita la ventilazione artificiale, metodi di ventilazione. Svezzamento del paziente dalla ventilazione meccanica

Lezione n. 6

Soggetto " Rianimazione cardiopolmonare »

1) Il concetto di rianimazione.

2) Compiti di rianimazione.

3) Tecnica per la ventilazione artificiale.

4) Tecnica del massaggio cardiaco esterno.

Conferenza.

Rianimazione- Si tratta di un complesso di misure terapeutiche volte a ripristinare l'attività cardiaca, la respirazione e le funzioni vitali di un organismo in uno stato terminale.

In una condizione terminale, indipendentemente dalla sua causa, si verificano cambiamenti patologici nel corpo, che colpiscono quasi tutti gli organi e sistemi (cervello, cuore, sistema respiratorio, metabolismo, ecc.) e si verificano nei tessuti in diversi periodi di tempo. Considerando che organi e tessuti continuano a vivere per qualche tempo anche dopo il completo arresto cardiaco e respiratorio, con una rianimazione tempestiva è possibile ottenere l'effetto di rianimazione del paziente.

Compiti di rianimazione:

garantire la pervietà delle vie aeree libere;

esecuzione della ventilazione meccanica;

ripristino della circolazione sanguigna.

Segni di vita:

presenza di battito cardiaco - determinato ascoltando i suoni cardiaci nell'area del cuore;

la presenza di un impulso nelle arterie: radiale, carotideo, femorale.

la presenza di respirazione: determinata dal movimento del torace, della parete addominale anteriore, portando un batuffolo di cotone, un filo o uno specchio al naso e alla bocca (appannamento) dal movimento del flusso d'aria.

la presenza di una reazione delle pupille alla luce (la costrizione della pupilla ad un raggio di luce è una reazione positiva. Durante il giorno chiudere l'occhio con il palmo della mano => in rapimento => cambiamento della pupilla).

Fasi della rianimazione cardiopolmonare:

1. Garantire la pervietà delle vie aeree:

Liberare il cavo orale e la faringe da corpi estranei (sangue, muco, vomito, dentiera, gomma da masticare) con la mano avvolta in un tovagliolo o fazzoletto, dopo aver girato di lato la testa della persona soccorsa.

Successivamente, esegui la tripla manovra di Safar:

1) Inclinare la testa il più indietro possibile per raddrizzare le vie aeree;

2) Spingere in avanti la mascella inferiore per impedire la retrazione della lingua;

3) Apri leggermente la bocca.

Usando il metodo "bocca a bocca" ("bocca a bocca"), il soccorritore pizzica il naso del paziente, fa un respiro profondo, preme le labbra sulla bocca del paziente attraverso un tovagliolo o un fazzoletto pulito ed espira aria con forza. In questo caso, è necessario monitorare se il torace si alza quando il paziente inspira. È più conveniente controllare la ventilazione utilizzando il condotto dell'aria Safar a forma di S, perché impedisce alla lingua di ritrarsi.

Ventilazione utilizzando il metodo “bocca a naso” (“bocca a naso”), il soccorritore chiude la bocca del paziente, spingendo la mascella inferiore in avanti, copre il naso del paziente con le labbra e vi soffia aria.

Nei bambini piccoli, l'aria viene soffiata contemporaneamente nella bocca e nel naso accuratamente, in modo da non rompere il tessuto polmonare.

3. Massaggio cardiaco indiretto:

effettuato contemporaneamente alla ventilazione meccanica. Il paziente deve giacere su una superficie dura (pavimento, tavola).

Il soccorritore posiziona il palmo della mano sulla parte inferiore dello sterno, l'altro sopra e spinge lo sterno con tutto il peso del corpo ad una frequenza di 60 volte al minuto.

Se è presente un solo soccorritore, dopo due iniezioni d'aria è necessario effettuare 10 - 12 pressioni sullo sterno.

Se due persone prestano assistenza => una fa la ventilazione meccanica, la seconda fa il massaggio cardiaco. Dopo ogni 4-6 compressioni sullo sterno, fai un respiro. La rianimazione viene eseguita fino al ripristino della respirazione e del battito cardiaco. Se compaiono segni di morte biologica, la rianimazione viene interrotta.

Tecnica per la ventilazione polmonare artificiale.

Ventilazione artificiale dei polmoni mediante il metodo “bocca a bocca” o “bocca a naso”. Per effettuare la ventilazione artificiale dei polmoni, è necessario adagiare il paziente sulla schiena, slacciare gli indumenti che costringono il torace e garantire il libero passaggio delle vie aeree. Il contenuto dalla bocca o dalla gola deve essere rimosso rapidamente con un dito, un tovagliolo, un fazzoletto o utilizzando una qualsiasi aspirazione (è possibile utilizzare una siringa di gomma, avendo precedentemente tagliato la punta sottile). Per liberare le vie aeree, la testa della vittima dovrebbe essere tirata indietro. Va ricordato che un'eccessiva abduzione della testa può portare al restringimento delle vie aeree. Per un'apertura più completa delle vie aeree è necessario spostare in avanti la mascella inferiore. Se è disponibile uno dei tipi di prese d'aria, è necessario inserirlo nella faringe per evitare che la lingua si ritiri. Se non è presente una presa d'aria, durante la respirazione artificiale è opportuno mantenere la testa in posizione abdotta, spostando in avanti la mascella inferiore con la mano.

Per eseguire la respirazione bocca a bocca, la testa della vittima viene tenuta in una determinata posizione. Il rianimatore, facendo un respiro profondo e premendo saldamente la bocca contro quella del paziente, soffia l'aria espirata nei suoi polmoni. In questo caso, devi tenere il naso con la mano vicino alla fronte della vittima. L'espirazione viene effettuata passivamente, a causa delle forze elastiche del torace. Il numero di respiri al minuto dovrebbe essere almeno 16-20. L'insufflazione deve essere eseguita rapidamente e bruscamente (nei bambini meno bruscamente), in modo che la durata dell'inspirazione sia 2 volte inferiore al tempo di espirazione.

È necessario assicurarsi che l'aria inalata non provochi un'eccessiva distensione dello stomaco. In questo caso, esiste il pericolo che masse di cibo entrino nei bronchi dallo stomaco. Naturalmente la respirazione bocca a bocca crea notevoli disagi igienici. È possibile evitare il contatto diretto con la bocca del paziente soffiando aria attraverso una garza, un fazzoletto o qualsiasi altro tessuto sciolto.

Quando si utilizza il metodo di respirazione bocca a naso, l'aria viene soffiata attraverso il naso. In questo caso, la bocca della vittima dovrebbe essere chiusa con una mano, che contemporaneamente sposta in avanti la mascella inferiore per evitare che la lingua si ritiri.

Ventilazione artificiale dei polmoni mediante respiratori manuali.

È necessario garantire la pervietà delle vie aeree. Una maschera viene posizionata saldamente sul naso e sulla bocca del paziente. Spremere la sacca, inspirare, espirare attraverso la valvola della sacca, mentre la durata dell'espirazione è 2 volte più lunga della durata dell'inspirazione.

In nessun caso si dovrebbe iniziare la respirazione artificiale senza liberare le vie aeree (bocca e gola) da corpi estranei o masse di cibo.

Tecnica di massaggio cardiaco esterno.

Il significato del massaggio cardiaco esterno è la compressione ritmica del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale. In questo caso, il sangue viene espulso dal ventricolo sinistro nell'aorta ed entra, in particolare, nel cervello, e dal ventricolo destro nei polmoni, dove è saturo di ossigeno. Dopo che la pressione sullo sterno si ferma, le cavità del cuore si riempiono nuovamente di sangue. Quando si effettua il massaggio esterno, il paziente viene posto supino su una base solida (pavimento, terreno). Il massaggio non può essere eseguito su un materasso o su una superficie morbida. Il rianimatore si posiziona sul fianco del paziente e, utilizzando le superfici palmari delle mani, sovrapposte l'una all'altra, preme sullo sterno con forza tale da fletterlo verso la colonna vertebrale di 4-5 cm. La frequenza delle compressioni è di 50 -70 volte al minuto. Le mani dovrebbero trovarsi sul terzo inferiore dello sterno, cioè 2 dita trasversali sopra il processo xifoideo. Nei bambini, il massaggio cardiaco deve essere eseguito con una sola mano e nei neonati con la punta di due dita ad una frequenza di 100-120 pressioni al minuto. Il punto di applicazione delle dita nei bambini di età inferiore a 1 anno è all'estremità inferiore dello sterno. Se la rianimazione viene eseguita da una persona, dopo ogni 15 pressioni sullo sterno, deve, dopo aver interrotto il massaggio, fare 2 respiri forti e rapidi utilizzando il metodo "bocca a bocca", "bocca a naso" o con uno speciale respiratore portatile. Se due persone sono coinvolte nella rianimazione, è necessario effettuare un'insufflazione nei polmoni ogni 5 compressioni sullo sterno.

Domande del test per il consolidamento:

Quali sono i compiti principali della rianimazione?

Raccontaci la sequenza della provvidenza per la ventilazione artificiale dei polmoni

Fornire il concetto di cosa sia la rianimazione.

Letteratura educativa per studenti delle scuole di medicina V. M. Buyanov;

Ulteriori;

Risorse elettroniche.

Se la respirazione di una persona è compromessa a causa di alcune circostanze, gli viene somministrata la ventilazione artificiale. Questa tecnica viene utilizzata quando il paziente non riesce a respirare da solo, così come durante l'intervento chirurgico. In questo caso, a causa dell'anestesia, l'apporto di ossigeno al corpo viene interrotto. La ventilazione può essere sia semplice manuale che hardware. Il primo è accessibile a quasi tutte le persone e il secondo richiede la conoscenza della progettazione dei dispositivi medici.

Meccanismo del ventilatore

La ventilazione artificiale dei polmoni prevede l'iniezione forzata di una miscela di gas nei polmoni per normalizzare lo scambio gassoso tra l'ambiente esterno e gli alveoli. Questa tecnica può essere utilizzata durante le misure di rianimazione quando il paziente ha una respirazione spontanea compromessa e per proteggere il corpo dalla carenza di ossigeno. Questi ultimi casi si verificano spesso durante l'anestesia o durante patologie spontanee acute.

La ventilazione può essere hardware o diretta. Nel primo caso, per l'inalazione viene utilizzata una speciale miscela di gas, che viene forzata nei polmoni attraverso un tubo endotracheale. Con la ventilazione diretta, al paziente viene somministrato un massaggio indiretto dei polmoni, grazie al quale si comprimono e si aprono. Inoltre viene utilizzato il cosiddetto “polmone elettrico”; in questo caso le inspirazioni e le espirazioni vengono stimolate da un impulso elettrico.

Tipi di ventilazione

Esistono due tecniche per eseguire la ventilazione artificiale. La chirurgia semplice viene eseguita in situazioni di emergenza e l'hardware può essere eseguito solo in ospedale, nel reparto di terapia intensiva. Quasi tutti possono padroneggiare tecniche semplici; tali manipolazioni non richiedono conoscenze mediche speciali. I metodi semplici per eseguire la ventilazione meccanica includono:

• Soffiare aria nella bocca o nel naso. Il paziente viene posizionato comodamente e la testa è inclinata all'indietro il più possibile. In questa posizione la laringe si apre al massimo e la base della lingua non ostruisce il passaggio dell'aria. La persona che fornisce assistenza sta accanto al paziente, si copre il naso con le dita e, premendo saldamente le labbra contro quelle del paziente, inizia a soffiare attivamente l'aria. Allo stesso tempo, viene quasi sempre eseguito un massaggio cardiaco indiretto. Una persona espira a causa dell'elasticità dei tessuti dei polmoni e dello sterno;
• È possibile utilizzare un condotto d'aria speciale o un sacchetto Reuben. Per cominciare, le vie respiratorie del paziente vengono ben pulite, quindi la maschera viene applicata saldamente.

Il reparto di ventilazione polmonare artificiale è progettato per fornire assistenza ai pazienti la cui respirazione spontanea è compromessa. Il reparto utilizza dispositivi speciali a cui sono collegati i pazienti. Tali dispositivi sono costituiti da un respiratore speciale e un tubo endotracheale; in alcuni casi viene utilizzata una cannula tracheostomica.

Vari dispositivi di respirazione artificiale vengono utilizzati per adulti e bambini. Qui i parametri delle caratteristiche del dispositivo e della frequenza respiratoria differiscono. La ventilazione dell'hardware viene sempre eseguita in una speciale modalità ad alta frequenza; in un minuto vengono completati più di 60 cicli. Ciò è necessario per ridurre il volume polmonare, abbassare la pressione negli organi respiratori e migliorare il flusso sanguigno ai polmoni.

Se le condizioni del paziente sono gravi e non c’è tempo di aspettare l’ambulanza, viene effettuata una semplice ventilazione polmonare.

Indicazioni

I metodi di ventilazione artificiale dei polmoni vengono utilizzati nei casi in cui le condizioni delle persone sono gravi e la respirazione indipendente è difficile o del tutto assente. Le principali indicazioni per eseguire la ventilazione meccanica sono:

• Cessazione spontanea della circolazione sanguigna;
• Asfissia;
• Gravi lesioni alla testa e allo sterno;
• Avvelenamento grave;
• Diminuzione significativa della pressione sanguigna;
• Attacco d'asma;
• Shock cardiogenico;
• Operazione lunga.

Molto spesso, la ventilazione viene utilizzata durante interventi chirurgici prolungati. In questo caso, attraverso il dispositivo, non solo l'ossigeno, ma anche gas speciali, necessari per mantenere l'anestesia e garantire determinate funzioni degli organi, entrano nel corpo umano. La ventilazione viene utilizzata in tutti i casi in cui la funzionalità polmonare è compromessa. Ciò si verifica spesso con polmonite, gravi patologie del cuore e della testa e anche a seguito di un incidente.

Se il paziente ha danni alla parte del cervello che regola la respirazione e la circolazione sanguigna, la ventilazione artificiale può essere piuttosto lunga.

Caratteristiche della procedura dopo l'intervento chirurgico

La ventilazione artificiale dei polmoni dopo l'intervento chirurgico può iniziare in sala operatoria o nell'unità di terapia intensiva. Gli obiettivi principali della ventilazione meccanica dopo l’intervento chirurgico sono:

• Impedire al paziente di tossire muco dai polmoni, riducendo la probabilità di complicanze;
• Riduce la necessità di mantenere il sistema cardiovascolare e riduce la probabilità di sviluppare trombosi venosa inferiore;
• Aiuta a creare le condizioni ottimali per l'alimentazione del paziente attraverso un sondino. Ciò riduce la probabilità di disturbi dell'organo digestivo e migliora la peristalsi;
• Riduce l'impatto negativo sui muscoli scheletrici, che è particolarmente importante dopo un'anestesia prolungata.

La ventilazione artificiale aiuta a normalizzare i periodi di sonno e veglia e normalizza anche alcune funzioni mentali.

I dispositivi di ventilazione meccanica sono utilizzati nelle sale operatorie, nelle unità di terapia intensiva e nelle unità di terapia intensiva. Inoltre, alcune ambulanze sono dotate di tali dispositivi.

Caratteristiche del trattamento per la polmonite

La conseguenza di una polmonite grave può essere l'insufficienza respiratoria acuta. Le principali indicazioni per collegare un paziente con polmonite a un ventilatore sono le seguenti condizioni:

• Notevoli disturbi della coscienza e talvolta della psiche;
• Abbassare la pressione sanguigna a livelli pericolosi;
• La respirazione è instabile, più di 40 cicli al minuto.

Eseguire la ventilazione artificiale nelle fasi iniziali della malattia. Ciò riduce la probabilità di morte. La durata della sua attuazione può variare da 10 a 14 giorni. 3 ore dopo l'inserimento del tubo endotracheale nei polmoni, il paziente viene sottoposto a tracheostomia. Se la polmonite è molto grave, alla fine dell'inspirazione la pressione viene resa positiva. Ciò aiuta a raddrizzare meglio il tessuto polmonare e riduce lo shunt venoso.

La terapia antibatterica viene sempre effettuata contemporaneamente alla ventilazione meccanica per la polmonite.

Caratteristiche della procedura durante un ictus

In caso di ictus, la ventilazione meccanica può essere eseguita come misura riabilitativa. Questa procedura è prescritta per le seguenti indicazioni:

• Quando il tessuto polmonare è danneggiato;
• Se si sospetta un'emorragia interna;
• Per varie patologie degli organi respiratori;
• Se il paziente è in stato comatoso.

Se il paziente ha un attacco, la respirazione diventa molto difficile. In questo caso, il ventilatore aiuta a ripristinare le cellule cerebrali e fornisce al corpo una quantità sufficiente di ossigeno. In caso di ictus, la ventilazione artificiale dei polmoni può durare fino a 2 settimane. Durante questo periodo, la fase acuta della malattia di solito passa e il gonfiore del cervello diminuisce. La ventilazione meccanica non può essere ritardata; il paziente viene disconnesso dal dispositivo il prima possibile.

Tecniche

La ventilazione ad alta frequenza può essere eseguita in tre modi. Il medico determina l’opportunità di una particolare tecnica in base alle condizioni del paziente:

1. Volumetrico. In questo caso, la frequenza respiratoria del paziente è di 80-100 cicli al minuto.
2. Oscillatorio. Più di 600 cicli al minuto. In questo caso si alternano flusso interrotto e flusso continuo.
3. Jet. Non più di 300 al minuto. Questa tecnica è la più comune. In questo caso, l'ossigeno puro o una speciale miscela di gas vengono insufflati nelle vie respiratorie attraverso un tubo sottile. Può essere utilizzato un tubo endotracheale o una tracheostomia.

Inoltre, i metodi di esecuzione della ventilazione meccanica sono suddivisi in base al tipo di dispositivo utilizzato.

• Auto. Con questo metodo, la respirazione del paziente viene effettuata grazie ai farmaci. Il paziente respira solo per compressione;
• Ausiliario. Qui la respirazione viene preservata e durante l'inspirazione viene fornito ossigeno o una miscela di gas;
• Periodico forzato. Questa tecnica viene utilizzata durante il passaggio dalla ventilazione meccanica alla respirazione naturale. Nel tempo diminuisce la frequenza della respirazione artificiale, per cui la persona inizia a respirare autonomamente;
• Con PEEP (pressione espiratoria positiva di fine). In questo caso, la pressione polmonare rimane positiva rispetto alla pressione esterna. Grazie a ciò, l'ossigeno viene distribuito meglio nei polmoni e il gonfiore si riduce;
• Stimolazione elettrica. Qui, con l'aiuto di piccoli elettrodi, i nervi del diaframma vengono irritati, per cui si contrae attivamente.

Il rianimatore o l'anestesista determina quale metodo utilizzare in un caso particolare. A volte un tipo di ventilazione meccanica viene sostituito nel tempo da un altro.

Uno specialista seleziona la miscela di gas per l'inalazione. Il ventilatore è dotato di un sistema di allarme che avvisa di una violazione del processo respiratorio.

Quali problemi sorgono

Durante la ventilazione meccanica possono sorgere numerosi problemi.

• La lotta del paziente con il dispositivo. In questo caso si elimina l'ipossia, si correggono tutti i tubi e si controlla il funzionamento del dispositivo;
• Respirazione asincrona con l'aspiratore. Ciò porta ad una diminuzione del volume corrente e ad una scarsa ventilazione. La ragione di ciò potrebbe essere il broncospasmo, l'apnea o un dispositivo installato in modo errato;
• Aumento della pressione negli organi respiratori. Si verifica a causa dell'edema del tessuto polmonare, dell'ipossia e della rottura della struttura del tubo.

Un paziente collegato a un ventilatore deve essere costantemente monitorato. Se la respirazione è compromessa, i tubi vengono corretti e il dispositivo viene regolato sulla frequenza desiderata.

Conseguenze negative

Dopo aver eseguito la ventilazione artificiale, possono verificarsi numerose conseguenze negative.

• Bronchiti, fistole e piccole piaghe da decubito nella mucosa bronchiale;
• Infiammazione dei polmoni, spesso con emorragia polmonare;
• Bassa pressione sanguigna e arresto cardiaco spontaneo;
• Edema del tessuto polmonare;
• Problemi urinari;
• Disordini mentali.

Durante la ventilazione meccanica, le condizioni del paziente spesso peggiorano leggermente. Può verificarsi pneumotorace o compressione dei polmoni. Inoltre, il tubo inserito può scivolare nei bronchi e danneggiarli.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene eseguita secondo indicazioni vitali. Questa manipolazione è indicata per lesioni alla testa e al torace, nonché per l'ictus. L'indicazione principale sono le operazioni a lungo termine durante le quali l'apporto di ossigeno al corpo viene interrotto.

Ventilazione artificiale (Controllato meccanico ventilazione - CMV) - un metodo mediante il quale le funzioni polmonari compromesse vengono ripristinate e mantenute - ventilazione e scambio di gas.

Esistono molti metodi conosciuti di ventilazione meccanica, dal più semplice (“bocca a bocca” », “bocca a naso”, utilizzando un pallone respiratorio, manuale) alla ventilazione meccanica complessa con regolazione precisa di tutti i parametri respiratori. I metodi di ventilazione meccanica più utilizzati sono quelli in cui, mediante un respiratore, viene introdotta nelle vie respiratorie del paziente una miscela di gas con un determinato volume o con una determinata pressione. Ciò crea una pressione positiva nelle vie aeree e nei polmoni. Dopo la fine dell'inalazione artificiale, l'apporto della miscela di gas ai polmoni si interrompe e avviene l'espirazione, durante la quale la pressione diminuisce. Questi metodi sono chiamati Ventilazione intermittente a pressione positiva(Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV). Durante l'inspirazione spontanea, la contrazione dei muscoli respiratori riduce la pressione intratoracica portandola al di sotto della pressione atmosferica e l'aria entra nei polmoni. Il volume di gas che entra nei polmoni ad ogni respiro è determinato dalla quantità di pressione negativa nelle vie aeree e dipende dalla forza dei muscoli respiratori, dalla rigidità e dalla compliance dei polmoni e del torace. Durante l'espirazione spontanea, la pressione nelle vie aeree diventa debolmente positiva. Pertanto, l'inalazione durante la respirazione spontanea (indipendente) avviene a pressione negativa e l'espirazione avviene a pressione positiva nelle vie aeree. La cosiddetta pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea, calcolata dall'area sopra e sotto la linea dello zero della pressione atmosferica, sarà pari a 0 durante l'intero ciclo respiratorio (Fig. 4.1; 4.2). Con la ventilazione a pressione positiva intermittente, la pressione intratoracica media sarà positiva, poiché entrambe le fasi del ciclo respiratorio - inspirazione ed espirazione - vengono eseguite con pressione positiva.

Aspetti fisiologici della ventilazione meccanica. Rispetto alla respirazione spontanea, durante la ventilazione meccanica si verifica un'inversione delle fasi respiratorie dovuta ad un aumento della pressione nelle vie aeree durante l'inspirazione. Considerando la ventilazione meccanica come un processo fisiologico, si può notare che essa è accompagnata da variazioni nel tempo delle vie aeree di pressione, volume e flusso del gas inalato. Una volta completata l’inspirazione, le curve di volume e pressione nei polmoni raggiungono i loro valori massimi.

La forma della curva del flusso inspiratorio gioca un certo ruolo:

Flusso costante (che non cambia durante tutta la fase di inspirazione);

Discendente: velocità massima all'inizio dell'inspirazione (curva a rampa);

Crescente - velocità massima alla fine dell'inspirazione;

Flusso sinusoidale: velocità massima nel mezzo dell'inspirazione.

Riso. 4.1. Pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea.

T i - fase di inalazione; T e - fase di espirazione; S 1 - area sotto la linea dello zero durante l'inspirazione; S 2 - area sopra la linea dello zero durante l'espirazione (S 1 = 82). La pressione intratoracica media è 0.

Riso. 4.2. Pressione intratoracica media durante la ventilazione meccanica.

T io- fase di inalazione; T e - fase di espirazione. La pressione intratoracica media è di +9 cm di colonna d'acqua. Il valore di S 1 e S 2 - vedere in Fig. 4.1.

La registrazione grafica della pressione, del volume e del flusso del gas inalato consente di visualizzare i vantaggi di vari tipi di dispositivi, selezionare determinate modalità e valutare i cambiamenti nella meccanica respiratoria durante la ventilazione meccanica. Il tipo di curva del flusso del gas inalato determina la pressione nelle vie aeree. La pressione più alta (picco P) viene creata con l'aumento del flusso alla fine dell'inspirazione. Questa forma della curva del flusso, come quella sinusoidale, è usata raramente nei respiratori moderni. I maggiori benefici si ottengono con un flusso decrescente con una curva a rampa, soprattutto con la ventilazione assistita (AVL). Questo tipo di curva contribuisce alla migliore distribuzione del gas inalato nei polmoni quando il rapporto ventilazione-perfusione in essi viene interrotto.

La distribuzione intrapolmonare del gas inalato durante la ventilazione meccanica e la respirazione spontanea è diversa. Durante la ventilazione meccanica, i segmenti periferici dei polmoni vengono ventilati meno intensamente rispetto alle aree peribronchiali; lo spazio morto aumenta; i cambiamenti ritmici nei volumi o nelle pressioni causano una ventilazione più intensa delle aree piene d'aria dei polmoni e l'ipoventilazione di altre parti. Tuttavia, i polmoni di una persona sana sono ben ventilati in un'ampia varietà di parametri di respirazione spontanea.

Riso. 4.3. Trasmissione della pressione alveolare ai capillari polmonari nei polmoni sani (a) e affetti (b).

DO - volume corrente; R A - pressione alveolare; Рс - pressione nei capillari; P tm - pressione transmurale sulla superficie della membrana capillare.

In condizioni patologiche che richiedono ventilazione meccanica, le condizioni per la distribuzione del gas inalato sono inizialmente sfavorevoli. La ventilazione meccanica in questi casi può ridurre le irregolarità della ventilazione e migliorare la distribuzione del gas inspirato. Tuttavia, va ricordato che i parametri di ventilazione meccanica selezionati in modo inadeguato possono portare ad un aumento delle irregolarità della ventilazione, un marcato aumento dello spazio morto fisiologico, una diminuzione dell'efficacia della procedura, danni all'epitelio polmonare e al surfattante, atelettasia e un aumento nello shunt polmonare. L’aumento della pressione delle vie aeree può portare a una diminuzione della MVR e all’ipotensione. Questo effetto negativo si verifica spesso quando l'ipovolemia non viene corretta.

Pressione transmurale (RTm) determinato dalla differenza di pressione negli alveoli (P alve) e nei vasi intratoracici (Fig. 4.3). Durante la ventilazione meccanica, l'introduzione di qualsiasi miscela di gas DO nei polmoni sani porterà normalmente ad un aumento di P alv. Allo stesso tempo, questa pressione viene trasmessa ai capillari polmonari (Pc). P alv si bilancia rapidamente con Pc, questi indicatori diventano uguali. Rtm sarà pari a 0. Se la compliance dei polmoni a causa di edema o altra patologia polmonare è limitata, l'introduzione dello stesso volume di miscela di gas nei polmoni porterà ad un aumento di P alv. Il trasferimento della pressione positiva ai capillari polmonari sarà limitato e Pc aumenterà in misura minore. Pertanto, la differenza di pressione P alv e Pc sarà positiva. L'Rtm sulla superficie della membrana alveolo-capillare porterà alla compressione dei vasi cardiaci e intratoracici. A Rtm zero il diametro di questi vasi non cambierà [Marino P., 1998].

Indicazioni per la ventilazione meccanica. La ventilazione meccanica nelle varie varianti è indicata in tutti i casi in cui siano presenti disturbi respiratori acuti che portano a ipossiemia e (o) ipercapnia e acidosi respiratoria. Il criterio classico per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica è il RaO2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60mmHg e pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потли­вости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) richiede ventilazione meccanica.

Indicazioni estremamente urgenti alla ventilazione meccanica sono l'apnea, la respirazione agonale, l'ipoventilazione grave e l'arresto circolatorio.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene effettuata:

In tutti i casi di shock grave, instabilità emodinamica, edema polmonare progressivo e insufficienza respiratoria causata da infezione broncopolmonare;

Per lesioni cerebrali traumatiche con segni di respirazione compromessa e/o coscienza (indicazioni ampliate a causa della necessità di trattare l'edema cerebrale con iperventilazione e sufficiente apporto di ossigeno);

In caso di gravi traumi al torace e ai polmoni, con conseguente insufficienza respiratoria e ipossia;

In caso di overdose e avvelenamento con sedativi (immediatamente, poiché anche una lieve ipossia e ipoventilazione peggiorano la prognosi);

Se la terapia conservativa per l'insufficienza respiratoria acuta causata da stato asmatico o esacerbazione della BPCO è inefficace;

Con ARDS (il punto di riferimento principale è un calo della PaO 2, che non viene eliminato dall'ossigenoterapia);

Pazienti con sindrome da ipoventilazione (origine centrale o disturbi della trasmissione neuromuscolare), nonché se è necessario il rilassamento muscolare (stato epilettico, tetano, convulsioni, ecc.).

Intubazione tracheale prolungata. La ventilazione meccanica a lungo termine attraverso un tubo endotracheale è possibile per 5-7 giorni o più. Vengono utilizzate sia l'intubazione orotracheale che quella nasotracheale. Per la ventilazione meccanica a lungo termine è preferibile quest'ultima, poiché è più facilmente tollerabile dal paziente e non limita l'assunzione di acqua e cibo. L'intubazione orale viene solitamente eseguita per motivi di emergenza (coma, arresto cardiaco, ecc.). Con l'intubazione orale c'è un rischio maggiore di danni ai denti, alla laringe e all'aspirazione. Possibili complicazioni dell'intubazione nasotracheale possono essere: sangue dal naso, inserimento di un tubo nell'esofago, sinusite dovuta alla compressione delle ossa dei seni nasali. Mantenere la pervietà del tubo nasale è più difficile, poiché è più lungo e più stretto di quello orale. Il tubo endotracheale deve essere cambiato almeno ogni 72 ore.Tutti i tubi endotracheali sono dotati di manicotti, il cui gonfiaggio crea una tenuta ermetica tra l'apparato e i polmoni. Tuttavia, va ricordato che i polsini non sufficientemente gonfiati portano alla fuoriuscita della miscela di gas e ad una diminuzione del volume di ventilazione impostato dal medico sul respiratore.

Una complicanza più pericolosa può essere l'aspirazione di secrezioni dall'orofaringe nel tratto respiratorio inferiore. I polsini morbidi e facili da premere, progettati per ridurre al minimo il rischio di necrosi tracheale, non eliminano il rischio di aspirazione! Il gonfiaggio dei polsini deve essere effettuato con molta attenzione fino a quando non vi sono perdite d'aria. Con l'alta pressione nella cuffia è possibile la necrosi della mucosa tracheale. Nella scelta dei tubi endotracheali, si dovrebbe dare la preferenza ai tubi con cuffia ellittica con una superficie di occlusione tracheale più ampia.

I tempi di sostituzione del tubo endotracheale con un tubo tracheostomico devono essere determinati rigorosamente individualmente. La nostra esperienza conferma la possibilità dell'intubazione a lungo termine (fino a 2-3 settimane). Tuttavia, dopo i primi 5-7 giorni, è necessario valutare tutte le indicazioni e controindicazioni alla tracheostomia. Se si prevede che il periodo di ventilazione meccanica finisca in un prossimo futuro, è possibile lasciare la sonda ancora per qualche giorno. Se l’estubazione non è possibile nel prossimo futuro a causa delle gravi condizioni del paziente, deve essere eseguita una tracheostomia.

Tracheotomia. Nei casi di ventilazione meccanica prolungata, se l’igiene dell’albero tracheobronchiale risulta difficoltosa e l’attività del paziente è ridotta, si pone inevitabilmente la questione di eseguire una ventilazione meccanica attraverso una tracheostomia. La tracheostomia deve essere trattata come un intervento chirurgico maggiore. L'intubazione tracheale preliminare è una delle condizioni importanti per la sicurezza dell'operazione.

La tracheostomia viene solitamente eseguita in anestesia generale. Prima dell'intervento è necessario preparare un laringoscopio e un set di tubi endotracheali, una sacca Ambu e un'aspirazione. Dopo aver inserito la cannula nella trachea, il contenuto viene aspirato, la cuffia di tenuta viene gonfiata fino all'arresto della perdita di gas durante l'inspirazione e i polmoni vengono auscultati. Non è consigliabile gonfiare la cuffia se viene mantenuta la respirazione spontanea e non vi è alcun rischio di aspirazione. La cannula viene solitamente sostituita ogni 2-4 giorni. Si consiglia di rimandare il primo cambio della cannula alla formazione del canale entro il 5-7° giorno.

La procedura viene eseguita con attenzione, avendo a portata di mano un kit di intubazione. La sostituzione della cannula è sicura se vengono posizionate suture provvisorie sulla parete tracheale durante la tracheostomia. Tirare queste suture rende la procedura molto più semplice. La ferita della tracheostomia viene trattata con una soluzione antisettica e viene applicata una benda sterile. La secrezione dalla trachea viene aspirata ogni ora, più spesso se necessario. La pressione del vuoto nel sistema di aspirazione non deve essere superiore a 150 mm Hg. Per aspirare la secrezione si utilizza un catetere di plastica lungo 40 cm con un foro all'estremità. Il catetere viene collegato ad un connettore a Y, si collega l'aspirazione, quindi il catetere viene inserito attraverso un tubo di intubazione o tracheostomia nel bronco destro, l'apertura libera del connettore a Y viene chiusa e il catetere viene rimosso con una rotazione movimento. La durata dell'aspirazione non deve superare i 5-10 s. Quindi la procedura viene ripetuta per il bronco sinistro.

L'interruzione della ventilazione durante l'aspirazione delle secrezioni può peggiorare l'ipossiemia e l'ipercapnia. Per eliminare questi fenomeni indesiderati è stato proposto un metodo di aspirazione delle secrezioni dalla trachea senza interrompere la ventilazione meccanica o sostituirla con ventilazione ad alta frequenza (HFIV).

Metodi di ventilazione non invasivi. L’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica nel trattamento dell’ARF sono state considerate procedure standard negli ultimi quattro decenni. Tuttavia, l’intubazione tracheale è associata a complicazioni come polmonite nosocomiale, sinusite, lesioni della laringe e della trachea, stenosi e sanguinamento del tratto respiratorio superiore. La ventilazione meccanica con intubazione tracheale è chiamata metodi invasivi di trattamento dell'ARF.

Alla fine degli anni '80 del XX secolo, per la ventilazione polmonare a lungo termine in pazienti con forma stabile grave di insufficienza respiratoria dovuta a malattie neuromuscolari, cifoscoliosi, ipoventilazione centrale idiopatica, è stato proposto un nuovo metodo di supporto respiratorio - non -ventilazione meccanica invasiva, o ausiliaria, mediante maschere nasali e facciali (VIVL). ). L'IVL non richiede l'uso di vie aeree artificiali: intubazione tracheale, tracheostomia, che riduce significativamente il rischio di complicanze infettive e "meccaniche". Negli anni '90 sono apparsi i primi rapporti sull'uso dell'IVL in pazienti con IRA. I ricercatori hanno notato l’elevata efficienza del metodo.

L'uso dell'IVL nei pazienti con BPCO ha contribuito a una riduzione dei decessi, a una riduzione della durata della degenza dei pazienti in ospedale e a una riduzione della necessità di intubazione tracheale. Tuttavia, le indicazioni per la IVL a lungo termine non possono essere considerate definitivamente stabilite. I criteri per selezionare i pazienti per IVL in ARF non sono unificati.

MODALITÀ DI VENTILAZIONE MECCANICA

Ventilazione a volume controllato(ventilazione meccanica a volume o tradizionale - ventilazione convenzionale) è il metodo più comune in cui un determinato DO viene introdotto nei polmoni durante l'inalazione utilizzando un respiratore. In questo caso, a seconda delle caratteristiche di progettazione del respiratore, è possibile impostare DO o MOB o entrambi gli indicatori. La RR e la pressione delle vie aeree sono valori arbitrari. Se, ad esempio, il valore MOB è 10 l e il valore DO è 0,5 l, allora l'RR sarà 10: 0,5 = 20 al minuto. In alcuni respiratori, la frequenza respiratoria viene impostata indipendentemente da altri parametri e solitamente è di 16-20 al minuto. La pressione nelle vie aeree durante l'inspirazione, in particolare il suo valore di picco massimo (Ppeak), dipende dal volume volumetrico, dalla forma della curva di flusso, dalla durata dell'inspirazione, dalla resistenza delle vie aeree e dalla compliance dei polmoni e del torace. Il passaggio dall'inspirazione all'espirazione viene effettuato dopo la fine del tempo di inspirazione ad un dato RR o dopo aver introdotto un dato RR nei polmoni. L'espirazione avviene dopo che la valvola del respiratore si apre passivamente sotto l'influenza della trazione elastica dei polmoni e del torace (Fig. 4.4).

Riso. 4.4. Curve di pressione (P) e flusso (V) nelle vie aeree durante la ventilazione meccanica.

La DO è fissata a 10-15, più spesso 10-13 ml/kg di peso corporeo. Una DO scelta in modo inappropriato influisce in modo significativo sugli scambi gassosi e sulla pressione massima durante la fase di inspirazione. Con una DO inadeguatamente piccola, parte degli alveoli non viene ventilata, con il risultato che si formano focolai atelettasici, causando shunt intrapolmonare e ipossiemia arteriosa. Una pressione eccessiva porta ad un aumento significativo della pressione delle vie aeree durante l'inspirazione, che può causare barotrauma polmonare. Un importante parametro regolabile della ventilazione meccanica è il rapporto tempo di inspirazione/espirazione, che determina in gran parte la pressione media nelle vie aeree durante l'intero ciclo respiratorio. Un'inalazione più lunga fornisce una migliore distribuzione del gas nei polmoni durante i processi patologici accompagnati da una ventilazione irregolare. L'allungamento della fase espiratoria è spesso necessario in caso di malattie broncoostruttive che riducono la frequenza espiratoria. Pertanto, i moderni respiratori hanno la capacità di regolare il tempo di inspirazione ed espirazione (T i e T E) entro un ampio intervallo. Nei respiratori volumetrici, le modalità Ti sono più spesso utilizzate: T e = 1: 1; 1: 1,5 e 1: 2. Queste modalità aiutano a migliorare lo scambio di gas, ad aumentare la PaO 2 e consentono di ridurre la frazione di ossigeno inalato (IOX). Il relativo allungamento del tempo inspiratorio consente, senza ridurre il volume corrente, di ridurre il picco P durante l'inspirazione, importante per la prevenzione del barotrauma polmonare. Durante la ventilazione meccanica è molto utilizzata anche una modalità con plateau inspiratorio, ottenuta interrompendo il flusso dopo la fine dell'inspirazione (Fig. 4.5). Questa modalità è consigliata per la ventilazione meccanica a lungo termine. La durata del plateau inspiratorio può essere impostata arbitrariamente. I suoi parametri raccomandati sono 0,3-0,4 s o 10-20% della durata del ciclo respiratorio. Questo plateau migliora inoltre la distribuzione della miscela di gas nei polmoni e riduce il rischio di barotrauma. La pressione alla fine del plateau corrisponde infatti alla cosiddetta pressione elastica, è considerata uguale alla pressione alveolare. La differenza tra P picco e P plateau è uguale alla pressione resistiva. In questo caso diventa possibile determinare durante la ventilazione meccanica il valore approssimativo dell'estensibilità del sistema polmoni-torace, ma per questo è necessario conoscere la velocità del flusso [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.5. Modalità di ventilazione con plateau inspiratorio.

Curva della pressione delle vie aeree (P); Ppicco - pressione di picco nel tratto respiratorio P plateau - pressione durante la pausa inspiratoria.

La scelta del MOB può essere approssimativa oppure effettuata sotto il controllo dei livelli di gas nel sangue arterioso. Dato che la PaO 2 può essere influenzata da un gran numero di fattori, l'adeguatezza della ventilazione meccanica è determinata dalla PaCO 2 . Sia con ventilazione controllata che in caso di instaurarsi approssimativo di MOB, è preferibile una moderata iperventilazione, mantenendo la PaCO 2 ad un livello di 30 mm Hg. (4kPa). I vantaggi di tali tattiche possono essere definiti come segue: l'iperventilazione è meno pericolosa dell'ipoventilazione; con un MOB più alto c'è meno rischio di collasso polmonare; in caso di ipocapnia è facilitata la sincronizzazione del dispositivo con il paziente; l'ipocapnia e l'alcalosi sono più favorevoli all'azione di alcuni agenti farmacologici; in condizioni di PaCO 2 ridotta diminuisce il pericolo di aritmie cardiache.

Dato che l'iperventilazione è una tecnica di routine, è necessario essere consapevoli del pericolo di una significativa diminuzione della MVR e del flusso sanguigno cerebrale a causa dell'ipocapnia. Una diminuzione della PaCO 2 al di sotto della norma fisiologica sopprime lo stimolo per la respirazione spontanea e può causare una ventilazione meccanica irragionevolmente prolungata. Nei pazienti con acidosi cronica, l'ipocapnia porta alla deplezione del tampone bicarbonato e ad un ritardo nel recupero dopo la ventilazione meccanica. Nei pazienti ad alto rischio, il mantenimento di MOB e PaCO 2 adeguati è vitale e deve essere effettuato solo sotto stretto controllo clinico e di laboratorio.

La ventilazione meccanica a lungo termine con DO costante rende i polmoni meno elastici. A causa dell'aumento del volume dell'aria residua nei polmoni, il rapporto tra i valori di DO e FRC cambia. Il miglioramento delle condizioni di ventilazione e scambio di gas si ottiene approfondendo periodicamente la respirazione. Per superare la monotonia della ventilazione, i respiratori forniscono una modalità che gonfia periodicamente i polmoni. Quest'ultimo aiuta a migliorare le caratteristiche fisiche dei polmoni e, soprattutto, ad aumentarne l'estensibilità. Quando si introduce un volume aggiuntivo di miscela di gas nei polmoni, è necessario ricordare il pericolo di barotrauma. Nell'unità di terapia intensiva, il gonfiaggio dei polmoni viene solitamente effettuato utilizzando una grande sacca Ambu.

L'effetto della ventilazione meccanica con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva sull'attività cardiaca. La ventilazione meccanica con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva ha un effetto complesso sul sistema cardiovascolare. Durante la fase inspiratoria, si crea un aumento della pressione intratoracica e il flusso venoso nell'atrio destro si riduce se la pressione nel torace è uguale alla pressione venosa. La pressione positiva intermittente con pressione alveolocapillare bilanciata non aumenta la pressione transmurale e non modifica il postcarico sul ventricolo destro. Se la pressione transmurale aumenta durante il gonfiaggio polmonare, aumenta il carico sulle arterie polmonari e aumenta il postcarico sul ventricolo destro.

Una pressione intratoracica positiva moderata aumenta l’afflusso venoso al ventricolo sinistro perché favorisce il flusso di sangue dalle vene polmonari all’atrio sinistro. La pressione intratoracica positiva riduce anche il postcarico ventricolare sinistro e determina un aumento della gittata cardiaca (CO).

Se la pressione toracica è molto elevata, la pressione di riempimento del ventricolo sinistro può diminuire a causa dell’aumento del postcarico sul ventricolo destro. Ciò può portare a una sovradistensione del ventricolo destro, allo spostamento del setto interventricolare a sinistra e a una diminuzione del volume di riempimento del ventricolo sinistro.

Il volume intravascolare ha una grande influenza sullo stato di pre e postcarico. Con ipovolemia e bassa pressione venosa centrale (CVP), l'aumento della pressione intratoracica porta ad una diminuzione più pronunciata dell'afflusso venoso ai polmoni. Diminuisce anche la CO, che dipende dal riempimento inadeguato del ventricolo sinistro. Un aumento eccessivo della pressione intratoracica, anche con un volume intravascolare normale, riduce il riempimento diastolico di entrambi i ventricoli e del CO.

Pertanto, se la PPD viene eseguita in condizioni di normovolemia e le modalità selezionate non sono accompagnate da un aumento della pressione capillare transmurale nei polmoni, non vi è alcun effetto negativo del metodo sull'attività del cuore. Inoltre, durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) si dovrebbe tenere in considerazione la possibilità di un aumento dei sistemi di pressione arteriosa e pressione arteriosa. Gonfiare manualmente i polmoni con una CO nettamente ridotta e una pressione sanguigna pari a zero contribuisce ad un aumento della CO e ad un aumento della pressione arteriosa [Marino P., 1998].

ventilazione meccanicaConpositivopressioneVFINEespirazione (SBIRCIARE) (Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - Pressione positiva di fine espirazione - PEEP). In questa modalità, la pressione nelle vie aeree durante la fase finale dell'espirazione non diminuisce fino a 0, ma si mantiene ad un determinato livello (Fig. 4.6). La PEEP si ottiene utilizzando un'unità speciale integrata nei moderni respiratori. È stata accumulata una grande quantità di materiale clinico che indica l'efficacia di questo metodo. La PEEP è utilizzata nel trattamento dell'ARF associata a gravi malattie polmonari (ARDS, polmonite comune, malattie polmonari croniche ostruttive in fase acuta) e all'edema polmonare. Tuttavia, è stato dimostrato che la PEEP non riduce e può addirittura aumentare la quantità di acqua extravascolare nei polmoni. Allo stesso tempo, la modalità PEEP favorisce una distribuzione più fisiologica della miscela di gas nei polmoni, riducendo lo shunt venoso, migliorando le proprietà meccaniche dei polmoni e il trasporto dell'ossigeno. Esistono prove che la PEEP ripristina l’attività del tensioattivo e ne riduce la clearance broncoalveolare.

Riso. 4.6. Modalità di ventilazione con PEEP.

Curva della pressione delle vie aeree.

Quando si sceglie la modalità PEEP, è necessario tenere presente che può ridurre significativamente la CO. Maggiore è la pressione finale, più significativo è l'effetto di questo regime sull'emodinamica. Una diminuzione della CO può verificarsi con una PEEP di 7 cm di colonna d'acqua. e altro ancora, che dipende dalle capacità compensatorie del sistema cardiovascolare. Aumento della pressione fino a 12 cm di colonna d'acqua. contribuisce ad un aumento significativo del carico sul ventricolo destro e ad un aumento dell'ipertensione polmonare. Gli effetti negativi della PEEP possono dipendere in gran parte da errori nel suo utilizzo. Non dovresti creare immediatamente un livello elevato di PEEP. Il livello di PEEP iniziale raccomandato è di 2-6 cm di colonna d'acqua. L'aumento della pressione di fine espirazione deve essere effettuato gradualmente, “passo dopo passo” e in assenza dell'effetto desiderato dal valore impostato. Aumentare la PEEP di 2-3 cm di colonna d'acqua. non più di ogni 15-20 minuti. La PEEP viene aumentata con particolare attenzione dopo 12 cm di colonna d'acqua. Il livello più sicuro dell'indicatore è 6-8 cm di colonna d'acqua, ma ciò non significa che questa modalità sia ottimale in ogni situazione. Con uno shunt venoso ampio e una grave ipossiemia arteriosa, può essere necessario un livello più elevato di PEEP con una VFC pari o superiore a 0,5. In ciascun caso specifico, il valore PEEP viene selezionato individualmente! Un prerequisito è uno studio dinamico dei gas del sangue arterioso, del pH e dei parametri emodinamici centrali: indice cardiaco, pressione di riempimento dei ventricoli destro e sinistro e resistenza periferica totale. In questo caso va presa in considerazione anche la compliance dei polmoni.

La PEEP promuove l’“apertura” degli alveoli non funzionanti e delle aree atelettasiche, con conseguente miglioramento della ventilazione degli alveoli che erano insufficientemente ventilati o non ventilati affatto e in cui si è verificato uno shunt sanguigno. L'effetto positivo della PEEP è dovuto ad un aumento della capacità funzionale residua e della compliance dei polmoni, ad un miglioramento dei rapporti ventilazione-perfusione nei polmoni e ad una diminuzione della differenza di ossigeno alveolo-arteriosa.

La correttezza del livello PEEP può essere determinata dai seguenti indicatori principali:

Nessun effetto negativo sulla circolazione sanguigna;

Aumento della compliance polmonare;

Riduzione dello shunt polmonare.

L'indicazione principale per la cPEEP è l'ipossiemia arteriosa, che non viene eliminata da altre modalità di ventilazione meccanica.

Caratteristiche delle modalità di ventilazione con regolazione del volume:

I parametri più importanti della ventilazione (DO e MOB), nonché il rapporto tra la durata dell'inspirazione e quella dell'espirazione, vengono stabiliti dal medico;

Il controllo preciso dell'adeguatezza della ventilazione con la FiO 2 selezionata viene effettuato analizzando la composizione del gas del sangue arterioso;

I volumi di ventilazione stabiliti, indipendentemente dalle caratteristiche fisiche dei polmoni, non garantiscono una distribuzione ottimale della miscela di gas e una ventilazione uniforme dei polmoni;

Per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione, si consiglia il gonfiaggio periodico dei polmoni o la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Ventilazione a pressione controllata durante la fase inspiratoria - una modalità diffusa. Una delle modalità di ventilazione, diventata sempre più popolare negli ultimi anni, è la ventilazione a pressione controllata con rapporto inverso inalazione: tempo di espirazione (PC-IRV). Questo metodo viene utilizzato per lesioni polmonari gravi (polmonite comune, ARDS), che richiedono un approccio più attento alla terapia respiratoria. È possibile migliorare la distribuzione della miscela di gas nei polmoni con un minor rischio di barotrauma allungando la fase inspiratoria all'interno del ciclo respiratorio sotto il controllo di una determinata pressione. Aumentando il rapporto inspiratorio/espiratorio a 4:1 si riduce la differenza tra la pressione di picco delle vie aeree e la pressione alveolare. La ventilazione degli alveoli avviene durante l'inspirazione e durante la breve fase di espirazione la pressione negli alveoli non scende a 0 e non collassano. L'ampiezza della pressione con questa modalità di ventilazione è inferiore a quella della PEEP. Il vantaggio più importante della ventilazione a pressione controllata è la capacità di controllare la pressione di picco. L'utilizzo della ventilazione con regolazione secondo DO non crea questa possibilità. Un dato DO è accompagnato da un picco di pressione alveolare non regolato e può portare al gonfiaggio eccessivo degli alveoli non collassati e al loro danno, mentre alcuni alveoli non saranno adeguatamente ventilati. Un tentativo di ridurre il P alv riducendo la DO a 6-7 ml/kg e aumentando corrispondentemente la RR non crea le condizioni per una distribuzione uniforme della miscela di gas nei polmoni. Pertanto, il vantaggio principale della ventilazione meccanica con regolazione mediante indicatori di pressione e aumento della durata dell'inspirazione è la possibilità di una completa ossigenazione del sangue arterioso a volumi correnti inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica (Fig. 4.7; 4.8).

Caratteristiche caratteristiche della ventilazione meccanica a pressione regolabile e rapporto inspirazione/espirazione invertita:

Il livello massimo di pressione Ppeak e la frequenza di ventilazione vengono stabiliti dal medico;

Il picco P e la pressione transpolmonare sono inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica;

La durata dell'inspirazione è più lunga della durata dell'espirazione;

La distribuzione della miscela di gas inalata e l'ossigenazione del sangue arterioso sono migliori rispetto alla ventilazione volumetrica;

Durante l'intero ciclo respiratorio si crea una pressione positiva;

Durante l'espirazione viene creata una pressione positiva, il cui livello è determinato dalla durata dell'espirazione: maggiore è la pressione, più breve è l'espirazione;

La ventilazione polmonare può essere effettuata con una DO inferiore rispetto alla ventilazione volumetrica [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.7. Modalità di ventilazione a pressione controllata. Curva della pressione delle vie aeree.

Riso. 4.8. Ventilazione dei polmoni con due fasi di pressione positiva delle vie aeree (modalità BIPAP).

T i - fase di inalazione; Te è la fase di espirazione.

VENTILAZIONE AUSILIARIA

Ventilazione meccanica controllata assistita - ACMV o AssCMV - supporto meccanico per la respirazione spontanea del paziente. Durante l'inizio dell'inspirazione spontanea, il ventilatore eroga il respiro artificiale. Caduta di pressione nelle vie respiratorie di 1-2 cm di colonna d'acqua. all'inizio dell'inspirazione agisce sul sistema di attivazione del dispositivo e inizia a fornire il DO rilasciato, riducendo il lavoro dei muscoli respiratori. VIVL consente di impostare il RR necessario e ottimale per un determinato paziente.

Metodo adattativo di IVL. Questo metodo di esecuzione della ventilazione meccanica prevede che la frequenza di ventilazione, così come altri parametri (DO, il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione), siano attentamente adattati (“aggiustati”) alla respirazione spontanea del paziente. Sulla base dei parametri preliminari della respirazione del paziente, solitamente si imposta la frequenza iniziale dei cicli respiratori del dispositivo in modo che sia 2-3 volte superiore alla frequenza della respirazione spontanea del paziente e la pressione arteriosa del dispositivo sia superiore del 30-40% rispetto alla frequenza respiratoria del paziente. la pressione arteriosa del paziente a riposo. L'adattamento del paziente è più facile con un rapporto inspirazione/espirazione = 1:1,3, utilizzando una PEEP di 4-6 cm H2O. e quando nel circuito del respiratore RO-5 è inclusa una valvola di inalazione aggiuntiva, che consente l'ingresso dell'aria atmosferica quando i cicli respiratori strumentali e spontanei non coincidono. Il periodo iniziale di adattamento viene effettuato con due o tre sessioni a breve termine di VIVL (VNVL) da 15-30 minuti con pause di 10 minuti. Durante le pause, tenendo conto delle sensazioni soggettive del paziente e del grado di comfort respiratorio, la ventilazione viene regolata. L'adattamento è considerato sufficiente quando non esiste resistenza all'inalazione e le escursioni toraciche coincidono con le fasi del ciclo respiratorio artificiale.

Metodo di attivazione di IVL effettuata utilizzando speciali componenti del respiratore (sistema “trigger block” o “risposta”). Il blocco trigger è progettato per commutare l'erogatore dall'inspirazione all'espirazione (o viceversa) a causa dello sforzo respiratorio del paziente.

Il funzionamento del sistema di trigger è determinato da due parametri principali: la sensibilità del trigger e la velocità di "risposta" del respiratore. La sensibilità dell'unità è determinata dalla minima quantità di flusso o pressione negativa richiesta per azionare il dispositivo di commutazione del respiratore. Se la sensibilità del dispositivo è bassa (ad esempio, 4-6 cm H2O), sarà necessario uno sforzo eccessivo da parte del paziente per avviare la respirazione assistita. Con una maggiore sensibilità, il respiratore, al contrario, può reagire a cause casuali. L'unità di trigger sensibile al flusso dovrebbe rispondere a un flusso di 5-10 ml/s. Se il blocco del grilletto è sensibile alla pressione negativa, la risposta al vuoto del dispositivo dovrebbe essere di 0,25-0,5 cm di colonna d'acqua. [Yurevich V.M., 1997]. Tale velocità e vuoto durante l'inspirazione possono essere creati da un paziente indebolito. In tutti i casi, il sistema di trigger deve essere regolabile per creare condizioni migliori per l'adattamento del paziente.

I sistemi di trigger in vari respiratori sono regolati dalla pressione (attivazione della pressione), dalla portata (attivazione del flusso, flusso tramite) o dall'attivazione del volume (attivazione del volume). L'inerzia del blocco trigger è determinata dal “tempo di ritardo”. Quest'ultimo non deve superare 0,05-0,1 s. L’inspirazione ausiliaria dovrebbe avvenire all’inizio, e non alla fine, dell’inspirazione del paziente e, in ogni caso, dovrebbe coincidere con la sua inspirazione.

È possibile una combinazione di ventilazione meccanica e IVL.

Ventilazione artificialmente assistita(Ventilazione assistita/controllata - Ass/CMV o A/CMV) - una combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione meccanica. L'essenza del metodo è che il paziente viene sottoposto a ventilazione meccanica tradizionale fino a 10-12 ml/kg, ma la frequenza è impostata in modo tale da fornire una ventilazione minuto entro l'80% di quella richiesta. In questo caso, il sistema di trigger deve essere attivato. Se il design del dispositivo lo consente, utilizzare la modalità di supporto della pressione. Questo metodo ha guadagnato grande popolarità negli ultimi anni, soprattutto quando il paziente si adatta alla ventilazione meccanica e quando il respiratore è spento.

Poiché il MOB è leggermente inferiore a quello richiesto, il paziente tenta di respirare in modo indipendente e il sistema di trigger fornisce respiri aggiuntivi. Questa combinazione di ventilazione meccanica e IVL è ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

Si consiglia di utilizzare la ventilazione artificialmente assistita con la ventilazione meccanica tradizionale per un allenamento graduale e il ripristino della funzionalità dei muscoli respiratori. La combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione meccanica è ampiamente utilizzata sia durante l'adattamento dei pazienti alla ventilazione meccanica e alle modalità di ventilazione meccanica, sia durante il periodo di spegnimento del respiratore dopo la ventilazione meccanica a lungo termine.

Supporto respirazione pressione (Ventilazione con supporto di pressione - PSV o PS). Questa modalità di ventilazione innescata si basa sul fatto che nel sistema tra il dispositivo e le vie aeree del paziente viene creata una pressione positiva costante. Quando un paziente tenta di inspirare, viene attivato il sistema di trigger, che risponde a una diminuzione della pressione nel circuito al di sotto di un livello PEEP preimpostato. È importante che durante il periodo di inspirazione, così come durante l'intero ciclo respiratorio, non si verifichino episodi di diminuzione anche a breve termine della pressione nelle vie respiratorie al di sotto della pressione atmosferica. Quando si tenta di espirare e la pressione nel circuito aumenta oltre il valore impostato, il flusso inspiratorio viene interrotto ed il paziente espira. La pressione delle vie aeree diminuisce rapidamente fino al livello della PEEP.

Il regime (PSV) è generalmente ben tollerato dai pazienti. Ciò è dovuto al fatto che il supporto pressorio per la respirazione migliora la ventilazione alveolare quando aumenta il contenuto di acqua intravascolare nei polmoni. Ciascuno dei tentativi di inspirazione del paziente porta ad un aumento del flusso di gas fornito dal respiratore, la cui velocità dipende dalla quota di partecipazione del paziente all'atto della respirazione. DO con supporto della pressione è direttamente proporzionale alla pressione impostata. In questa modalità si riduce il consumo di ossigeno e il consumo di energia e prevalgono chiaramente gli effetti positivi della ventilazione meccanica. Di particolare interesse è il principio della ventilazione assistita proporzionale, che consiste nel fatto che durante un'inspirazione vigorosa, la portata volumetrica del paziente aumenta all'inizio dell'inspirazione e la pressione impostata viene raggiunta più velocemente. Se il tentativo inspiratorio è debole, il flusso continua quasi fino alla fine della fase inspiratoria e la pressione impostata viene raggiunta successivamente.

Il respiratore Bird-8400-ST è dotato di una modifica del supporto di pressione che fornisce il DO specificato.

Caratteristiche della ventilazione con supporto di pressione (PSV):

Il livello di picco P è fissato dal medico e da esso dipende il valore di Vt;

Nel sistema viene creata una pressione positiva costante: il tratto respiratorio del paziente;

Ad ogni respiro indipendente del paziente, il dispositivo risponde modificando la portata volumetrica, che si regola automaticamente e dipende dallo sforzo inspiratorio del paziente;

La frequenza respiratoria e la durata delle fasi del ciclo respiratorio dipendono dalla respirazione del paziente, ma entro certi limiti possono essere regolate dal medico;

Il metodo è facilmente compatibile con la ventilazione meccanica e la PPVL.

Riso. 4.9. Ventilazione forzata intermittente.

Quando un paziente tenta di inspirare, dopo 35-40 ms il respiratore inizia ad erogare un flusso di miscela di gas nelle vie aeree fino al raggiungimento di una determinata pressione impostata, che viene mantenuta per tutta la fase inspiratoria del paziente. Il picco di flusso si verifica all'inizio della fase inspiratoria, il che non porta ad un deficit di flusso. I moderni respiratori sono dotati di un sistema a microprocessore che analizza la forma della curva e la portata e seleziona la modalità ottimale per un dato paziente. Il supporto respiratorio a pressione nella modalità descritta e con alcune modifiche viene utilizzato nei respiratori “Bird 8400 ST”, “Servo-ventilatore 900 C”, “Engstrom-Erika”, “Purittan-Bennet 7200”, ecc.

Ventilazione forzata intermittente (IPVV) (Ventilazione obbligatoria intermittente - IMV) è un metodo di ventilazione assistita in cui il paziente respira autonomamente attraverso un circuito respiratore, ma a intervalli specificati casualmente viene effettuato un respiro meccanico con un determinato DO (Fig. 4.9). Di norma viene utilizzata la PPV sincronizzata (ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV), ovvero l’inizio dell’inspirazione strumentale coincide con l’inizio dell’inspirazione spontanea del paziente. In questa modalità, il paziente stesso esegue il lavoro respiratorio principale, che dipende dalla frequenza della respirazione spontanea del paziente, e negli intervalli tra i respiri l'inalazione viene eseguita utilizzando il sistema di trigger. Questi intervalli possono essere regolati arbitrariamente dal medico; l'inalazione meccanica viene effettuata dopo 2, 4, 8, ecc. successivi tentativi del paziente. Con la PPV non è consentita una diminuzione della pressione nelle vie respiratorie e la PEEP deve essere utilizzata per supportare la respirazione. Ogni respiro indipendente del paziente è accompagnato da un supporto di pressione e, in questo contesto, un respiro meccanico avviene con una certa frequenza [Kassil V.L. et al., 1997].

Principali caratteristiche del PPVL:

La ventilazione assistita è combinata con l'inalazione meccanica a un dato DO;

La frequenza respiratoria dipende dalla frequenza dei tentativi inspiratori del paziente, ma può anche essere regolata dal medico;

MOB è la somma della respirazione spontanea e MO degli atti respiratori obbligatori; il medico può regolare il lavoro respiratorio del paziente modificando la frequenza dei respiri forzati; Il metodo può essere compatibile con il supporto della ventilazione a pressione e altri metodi IVL.

VENTILAZIONE AD ALTA FREQUENZA

Per ventilazione ad alta frequenza si intende la ventilazione con una frequenza di cicli respiratori superiore a 60 al minuto. Questo valore è stato scelto perché alla frequenza specificata di commutazione delle fasi dei cicli respiratori si manifesta la proprietà principale della ventilazione meccanica HF: pressione positiva costante (CPP) nelle vie respiratorie. Naturalmente i limiti di frequenza a partire dai quali si manifesta questa proprietà sono piuttosto ampi e dipendono dal MOB, dalla compliance dei polmoni e del torace, dalla velocità e dal metodo di insufflazione della miscela respiratoria e da altri motivi. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, è con una frequenza di cicli respiratori di 60 al minuto che si crea la PPD nelle vie respiratorie del paziente. Questo valore è utile per convertire la frequenza di ventilazione in hertz, utile per calcoli in intervalli più alti e per confrontare i risultati ottenuti con analoghi stranieri. L'intervallo di frequenza dei cicli respiratori è molto ampio: da 60 a 7200 al minuto (1-120 Hz), tuttavia, il limite superiore della frequenza della ventilazione HF è considerato 300 al minuto (5 Hz). A frequenze più elevate non è opportuno utilizzare la commutazione meccanica passiva delle fasi dei cicli respiratori a causa delle grandi perdite di DO durante la commutazione; diventa necessario utilizzare metodi attivi per interrompere il gas iniettato o generarne le oscillazioni. Inoltre, quando la frequenza della ventilazione meccanica HF è superiore a 5 Hz, i valori di ampiezza della pressione nella trachea diventano praticamente insignificanti [Molchanov I.V., 1989].

Il motivo della formazione di PPD nelle vie respiratorie durante la ventilazione meccanica ad alta frequenza è l'effetto dell'“espirazione interrotta”. È ovvio che, a parità di altri parametri, un aumento dei cicli respiratori porta ad un aumento delle pressioni positive e massime costanti con diminuzione dell'ampiezza della pressione nelle vie aeree. Un aumento o una diminuzione del DO provoca corrispondenti cambiamenti di pressione. La riduzione del tempo inspiratorio porta ad una diminuzione del POP e ad un aumento della pressione massima e di ampiezza nelle vie aeree.

Attualmente, tre metodi di ventilazione ad alta frequenza sono più comuni:

volumetrico, oscillatorio e a getto.

Ventilazione volumetrica HF (Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV) con un dato flusso o un dato DO viene spesso definita ventilazione a pressione positiva HF. La frequenza dei cicli respiratori è solitamente di 60-110 al minuto, la durata della fase di insufflazione non supera il 30% della durata del ciclo. La ventilazione alveolare si ottiene con DO ridotta e alla frequenza specificata. La FRC aumenta, si creano le condizioni per la distribuzione uniforme della miscela respiratoria nei polmoni (Fig. 4.10).

In generale, la ventilazione meccanica volumetrica ad alta frequenza non può sostituire la ventilazione meccanica tradizionale ed è di utilità limitata: durante gli interventi polmonari con presenza di fistole broncopleuriche, per facilitare l'adattamento dei pazienti ad altre modalità di ventilazione meccanica , quando il respiratore è spento.

Riso. 4.10. IVL in combinazione con jet HF IVL. Curva della pressione delle vie aeree.

Ventilazione HF oscillatoria (Oscillazione ad alta frequenza - HFO, HFLO) è una modifica della respirazione apnea “diffusa”. Nonostante l'assenza di movimenti respiratori, questo metodo raggiunge un'elevata ossigenazione del sangue arterioso, ma l'eliminazione della CO 2 è compromessa, il che porta all'acidosi respiratoria. Viene utilizzato per l'apnea e l'impossibilità di una rapida intubazione tracheale per eliminare l'ipossia.

Ventilazione Jet HF (Alto ventilazione a getto di frequenza - HFJV) è il metodo più comune. In questo caso vengono regolati tre parametri: frequenza di ventilazione, pressione di esercizio, ovvero la pressione della miscela respiratoria fornita al tubo del paziente e il rapporto inspirazione/espirazione.

Esistono due metodi principali di ventilazione HF: iniezione e transcatetere. Il metodo di iniezione si basa sull'effetto Venturi: un flusso di ossigeno alimentato ad una pressione di 1-4 kgf/cm 2 attraverso la cannula di iniezione crea un vuoto attorno a quest'ultima, a seguito del quale viene aspirata aria atmosferica. Utilizzando i connettori, l'iniettore è collegato al tubo endotracheale. Attraverso il tubo aggiuntivo dell'iniettore viene aspirata l'aria atmosferica e scaricata la miscela di gas espirata. Ciò rende possibile implementare la ventilazione Jet HF con un circuito respiratorio che perde.

Il grado di aumento della DO con questo metodo dipende dal diametro e dalla lunghezza della cannula di iniezione, dal valore della pressione di lavoro, dalla frequenza della ventilazione e dalla resistenza aerodinamica delle vie respiratorie. A flusso costante, per ottenere una miscela di gas contenente il 60-40% di ossigeno, il coefficiente di iniezione (la quantità relativa di aria aspirata rispetto al consumo di ossigeno) deve essere aumentato corrispondentemente da 1 a 3.

Pertanto, la ventilazione meccanica ad alta frequenza viene eseguita con un circuito respiratorio che perde attraverso un tubo endotracheale, un catetere o un ago inserito per via percutanea nella trachea. I pazienti si adattano facilmente alla ventilazione jet HF mantenendo la respirazione spontanea. Il metodo può essere utilizzato in presenza di fistole broncopleuriche.

Nonostante l’uso diffuso dei metodi di ventilazione meccanica ad alta frequenza, questi vengono utilizzati principalmente come metodi ausiliari nella terapia respiratoria. Come tipo indipendente di HF IVL è inappropriato mantenere lo scambio di gas. L'utilizzo frazionato di sessioni di questa metodica della durata di 40 minuti può essere consigliato a tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per più di 24 ore.L'associazione della ventilazione meccanica HF con la ventilazione meccanica tradizionale - ventilazione HF intermittente -è un metodo promettente per mantenere un adeguato scambio gassoso e prevenire complicanze polmonari nel periodo postoperatorio. L'essenza del metodo è che vengono introdotte delle pause nella modalità di ventilazione HF, garantendo una diminuzione della pressione nelle vie respiratorie al valore richiesto. Queste pause corrispondono alla fase espiratoria durante la ventilazione meccanica tradizionale. Le pause vengono create spegnendo il convertitore elettromagnetico del ventilatore HF per 2-3 secondi, 6-10 volte al minuto sotto il controllo del livello dei gas nel sangue (Fig. 4.11).

Riso. 4.11. Ventilazione a getto intermittente HF. Curva della pressione delle vie aeree.

Nel periodo di recupero, soprattutto quando i pazienti vengono “svezzati” dal respiratore dopo una ventilazione meccanica di più giorni a lungo termine, ci sono tutte le indicazioni per condurre sessioni di ventilazione meccanica HF, spesso in combinazione con la ventilazione meccanica. Si consiglia di utilizzare la modalità PEEP sia durante la ventilazione meccanica che nella fase di “svezzamento” e dopo l'estubazione. Il numero di sessioni di ventilazione meccanica HF può essere diverso: da 2-3 a 10 o più al giorno. Grazie alla ventilazione più razionale e al miglioramento delle proprietà fisiche dei polmoni, l'ossigenazione del sangue arterioso aumenta. I pazienti solitamente tollerano bene questo regime e l'effetto sull'emodinamica è generalmente favorevole. Si tratta però di effetti di breve durata; per consolidarli sono necessarie ripetute sedute di terapia respiratoria, che è una sorta di terapia fisica per i polmoni.

Le indicazioni per l'uso della ventilazione meccanica HF includono anche l'impossibilità dell'intubazione tracheale di emergenza, la prevenzione dell'ipossiemia durante la sostituzione del tubo endotracheale e il trasporto di pazienti gravemente malati che necessitano di ventilazione meccanica. Per la ventilazione meccanica HF vengono utilizzati respiratori EU-A (Dreger), serie domestiche "Spiron", "Assistant", ecc.

Gli svantaggi dei metodi di ventilazione meccanica HF sono la difficoltà di riscaldare e umidificare la miscela respiratoria e l’elevato consumo di ossigeno. Sorgono alcune difficoltà nel monitorare la VFC, determinando la pressione effettiva nelle vie aeree, DO e MOB. Una frequenza molto elevata di inalazioni (più di 200-300 al minuto) o un prolungamento dell'inalazione porta ad una diminuzione della ventilazione alveolare e un'espirazione troppo breve contribuisce ad un aumento della PEEP con un effetto più pronunciato sull'emodinamica e sul rischio di barotrauma. La ventilazione meccanica ad alta frequenza non è raccomandata per il trattamento di forme gravi di polmonite comune e ARDS. Va ricordato che grandi flussi di ossigeno e aria con espirazione difficile possono causare gravi barotraumi polmonari.

BAROTRAUMA POLMONARE

Il barotrauma durante la ventilazione meccanica è un danno polmonare causato dall'aumento della pressione nel tratto respiratorio. Vale la pena sottolineare due principali meccanismi che causano il barotrauma: 1) eccessiva distensione dei polmoni; 2) ventilazione irregolare sullo sfondo di una struttura polmonare alterata.

Durante il barotrauma, l'aria può entrare nell'interstizio, nel mediastino, nel tessuto del collo, causare la rottura della pleura e persino penetrare nella cavità addominale. Il barotrauma è una complicanza grave che può essere fatale. La condizione più importante per la prevenzione del barotrauma è il monitoraggio della biomeccanica respiratoria, un'attenta auscultazione dei polmoni e il monitoraggio periodico delle radiografie del torace. Se si verifica una complicazione, è necessaria una diagnosi precoce. Il ritardo nella diagnosi del pneumotorace peggiora significativamente la prognosi!

I segni clinici del pneumotorace possono essere assenti o aspecifici. L'auscultazione dei polmoni durante la ventilazione meccanica spesso non rivela cambiamenti nella respirazione. I segni più comuni sono ipotensione improvvisa e tachicardia. La palpazione dell'aria sotto la pelle del collo o della parte superiore del torace è un sintomo patognomonico del barotrauma polmonare. Se si sospetta un barotrauma, è necessaria una radiografia del torace urgente. Un sintomo precoce del barotrauma è l'identificazione dell'enfisema polmonare interstiziale, che dovrebbe essere considerato un presagio di pneumotorace. In posizione verticale, l'aria è solitamente localizzata nella parte apicale del campo polmonare, e in posizione orizzontale, nel solco costofrenico anteriore alla base del polmone.

Quando si esegue la ventilazione meccanica, il pneumotorace è pericoloso a causa della possibilità di compressione dei polmoni, dei grandi vasi e del cuore. Pertanto, il pneumotorace rilevato richiede il drenaggio immediato della cavità pleurica. È meglio gonfiare i polmoni senza utilizzare l'aspirazione, utilizzando il metodo Bullau, poiché la pressione negativa creata nella cavità pleurica può superare la pressione transpolmonare e aumentare la velocità del flusso d'aria dal polmone alla cavità pleurica. Tuttavia, come dimostra l'esperienza, in alcuni casi è necessario applicare una pressione negativa dosata nella cavità pleurica per una migliore espansione dei polmoni.

METODI PER ANNULLARE LA VENTILAZIONE

Il ripristino della respirazione spontanea dopo una ventilazione meccanica prolungata è accompagnato non solo dalla ripresa dell'attività dei muscoli respiratori, ma anche dal ritorno ai rapporti normali delle fluttuazioni della pressione intratoracica. Le variazioni della pressione pleurica da valori positivi a valori negativi portano a importanti cambiamenti emodinamici: il ritorno venoso aumenta, ma aumenta anche il postcarico sul ventricolo sinistro e di conseguenza la gittata sistolica può diminuire. La rimozione rapida del respiratore può causare disfunzione cardiaca. L'interruzione della ventilazione meccanica è possibile solo dopo aver eliminato le cause che hanno causato lo sviluppo dell'ARF. In questo caso è necessario tenere conto di molti altri fattori: le condizioni generali del paziente, lo stato neurologico, i parametri emodinamici, l'equilibrio idrico ed elettrolitico e, soprattutto, la capacità di mantenere un adeguato scambio di gas durante la respirazione spontanea.

Il metodo di trasferimento dei pazienti dopo ventilazione meccanica a lungo termine alla respirazione spontanea con "svezzamento" dal respiratore è una complessa procedura in più fasi, che comprende molte tecniche tecniche: terapia fisica, allenamento dei muscoli respiratori, fisioterapia per l'area del torace, nutrizione, terapia precoce attivazione dei pazienti, ecc. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Esistono tre metodi per annullare la ventilazione meccanica: 1) utilizzando PPVL; 2) utilizzando un connettore a T o un metodo a T; 3) utilizzando sessioni VIVL.

1. Ventilazione forzata intermittente. Questo metodo fornisce al paziente un certo livello di ventilazione meccanica e consente al paziente di respirare autonomamente negli intervalli tra l'uso del respiratore. I periodi di ventilazione meccanica vengono gradualmente ridotti e i periodi di respirazione spontanea vengono aumentati. Infine, la durata della ventilazione meccanica viene ridotta fino al suo completo arresto. Questa tecnica non è sicura per il paziente, poiché la respirazione spontanea non è supportata da nulla.

2. Metodo a forma di T. In questi casi si alternano periodi di ventilazione meccanica a sessioni di respirazione spontanea tramite connettore a T con respiratore in funzione. L’aria arricchita di ossigeno proviene dal respiratore, impedendo all’aria atmosferica ed espirata di entrare nei polmoni del paziente. Anche con buoni indicatori clinici, il primo periodo di respirazione spontanea non dovrebbe superare 1-2 ore, dopodiché la ventilazione meccanica dovrebbe essere ripresa per 4-5 ore per garantire il riposo del paziente. Aumentando la frequenza e la durata della ventilazione spontanea, quest'ultima viene interrotta per l'intera giornata, e poi per l'intera giornata. Il metodo a forma di T consente di determinare con maggiore precisione gli indicatori della funzionalità polmonare durante la respirazione spontanea dosata. Questo metodo è superiore al PPVL in termini di efficacia nel ripristinare la forza e le prestazioni dei muscoli respiratori.

3. Metodo di supporto respiratorio assistito. In connessione con l'emergere di vari metodi di ventilazione meccanica, è diventato possibile utilizzarli durante il periodo di svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica. Tra queste metodiche la più importante è la IVL, che può essere abbinata alle modalità di ventilazione PEEP e HF.

Di solito viene utilizzata la modalità trigger della ventilazione. Numerose descrizioni di metodi pubblicate con nomi diversi rendono difficile comprenderne le differenze funzionali e le capacità.

L'utilizzo delle sessioni di ventilazione assistita in modalità trigger migliora la funzione respiratoria e stabilizza la circolazione sanguigna. DO aumenta, RR diminuisce, i livelli di RaO 2 aumentano.

Attraverso l'uso ripetuto di IVL con alternanza sistematica con IVL in modalità PEEP e con respirazione spontanea, è possibile ottenere la normalizzazione della funzione respiratoria dei polmoni e “svezzare” gradualmente il paziente dalle cure respiratorie. Il numero di sessioni IVL può essere diverso e dipende dalla dinamica del processo patologico sottostante e dalla gravità dei cambiamenti polmonari. La modalità IVL con PEEP fornisce un livello ottimale di ventilazione e scambio di gas, non deprime l'attività cardiaca ed è ben tollerata dai pazienti. Queste tecniche possono essere integrate con sessioni di ventilazione HF. A differenza della ventilazione meccanica HF, che crea solo un effetto positivo a breve termine, le modalità IVL migliorano la funzione polmonare e presentano un indubbio vantaggio rispetto ad altri metodi di annullamento della ventilazione meccanica.

CARATTERISTICHE DELLA CURA DEL PAZIENTE

I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica devono essere sottoposti a monitoraggio continuo. È particolarmente necessario il monitoraggio degli indicatori della circolazione sanguigna e della composizione dei gas nel sangue. Viene mostrato l'uso dei sistemi di allarme. È consuetudine misurare il volume espirato utilizzando spirometri e ventilometri a secco. Gli analizzatori ad alta velocità di ossigeno e anidride carbonica (capnografo), nonché gli elettrodi per la registrazione transcutanea di PO 2 e PCO 2, facilitano notevolmente l'ottenimento delle informazioni più importanti sullo stato dello scambio gassoso. Attualmente viene utilizzato il monitoraggio di caratteristiche quali la forma della pressione e le curve del flusso di gas nel tratto respiratorio. Il loro contenuto informativo consente di ottimizzare le modalità di ventilazione meccanica, selezionare i parametri più favorevoli e prevedere la terapia.

Nella cura dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è necessaria una determinata sequenza di misure. Ogni 30-60 minuti vengono registrati i parametri emodinamici e di ventilazione meccanica e vengono aspirate le secrezioni dalla trachea e dai bronchi. Ogni 2 ore girare il paziente da un lato all'altro, aprire la cuffia per 2-3 minuti, somministrare la nutrizione enterale con il tubo, applicare il collirio secondo le indicazioni e trattare la cavità orale. Ogni 4 ore misurare la temperatura corporea, gonfiare manualmente i polmoni due o tre volte per 10-15 s; vengono eseguiti massaggi e percussioni terapeutiche del torace. Ogni 6 ore vengono determinati i livelli di gas nel sangue, CBS e parametri emodinamici. Ogni 8 ore vengono registrati il ​​bilancio dei liquidi, la pressione venosa centrale, la densità delle urine e la diuresi. Viene eseguito un massaggio sottovuoto del torace 2 volte al giorno, vengono eseguiti gli esami di laboratorio necessari 1 volta al giorno e una radiografia del torace.

È necessario un contatto verbale costante con il paziente durante la ventilazione meccanica. Tutte le procedure future dovrebbero essere spiegate al paziente (ovviamente, ad eccezione di quelle che richiedono la disattivazione della coscienza). È inoltre necessario identificare i disturbi (sete, mal di gola, ecc.) e, se possibile, eliminare tutte le cause soggettive di disagio.

Nella maggior parte dei casi il paziente dovrebbe trovarsi in una posizione sul fianco, sullo stomaco e meno (circa 1/3) sulla schiena.

Durante la ventilazione meccanica, viene eseguita la fisioterapia attiva sulla zona del torace (vibrazioni-percussioni e massaggio sottovuoto), terapia inalatoria respiratoria, esercizi di respirazione ed esercizi. È richiesto un allenamento speciale dei muscoli respiratori scollegandosi dal respiratore, utilizzando la ventilazione ad alta frequenza e la terapia individuale. La possibilità di un'iniziale inferiorità muscolare dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con BPCO, e ancor più nei pazienti con disturbi neuromuscolari.

Durante la ventilazione meccanica aumenta la debolezza dei muscoli respiratori, causata non solo dall'arresto dei muscoli respiratori, ma anche da pronunciati disturbi catabolici ed elettrolitici, quindi fornire al corpo calorie (proteine) è la componente più importante della l'intero complesso terapeutico. Per lo stesso scopo viene utilizzata la terapia infusionale con l'inclusione di tutti gli ingredienti necessari, compresi elettroliti e soluzioni che forniscono acqua libera.

Se la respirazione del paziente non è sincronizzata con la modalità operativa del respiratore, è necessario spegnere immediatamente il respiratore ed eseguire la ventilazione manuale utilizzando una sacca Ambu. Le cause più comuni di questa asincronia e “lotta” con il respiratore sono l’ostruzione del tubo endotracheale (tracheostomia) o delle vie aeree, un MOB inadeguato, il deterioramento delle condizioni del paziente e i cambiamenti nel funzionamento del respiratore. In questi casi, è urgente effettuare la toilette dell'albero tracheobronchiale e un esame fisico dei polmoni, misurare la pressione sanguigna e valutare lo stato delle funzioni vitali. A volte la causa della non sincronia è la cessazione dell'effetto dei sedativi. Solo dopo aver eliminato le cause che hanno causato i disturbi della sincronicità è opportuno proseguire la ventilazione meccanica sotto il controllo delle funzioni di base del corpo.

NUOVE VISTE SULLA TERAPIA RESPIRATORIA

Attualmente esiste una tendenza verso l'uso di modalità pressocicliche di ventilazione ausiliaria e forzata. In queste modalità, a differenza di quelle tradizionali, il valore DO viene ridotto a 5-7 ml/kg (invece di 10-15 ml/kg di peso corporeo), la pressione positiva nelle vie respiratorie viene mantenuta aumentando il flusso e modificando il rapporto temporale delle fasi di inspirazione ed espirazione. In questo caso, il picco P massimo è di 35 cm di colonna d'acqua. Ciò è dovuto al fatto che la determinazione spirografica dei valori di DO e MOD è associata a possibili errori causati dall’iperventilazione spontanea indotta artificialmente. Negli studi che utilizzano la pletismografia induttiva, è stato riscontrato che i valori di DR e MOR sono inferiori, il che è servito come base per ridurre il DR con i metodi sviluppati di ventilazione meccanica.

Nei processi polmonari che hanno indicazione alla ventilazione meccanica, i cambiamenti nei polmoni sono causati non tanto da una diminuzione della loro compliance, ma da una progressiva diminuzione del loro “volume funzionale”. Gli studi TC hanno rivelato la presenza di tre zone dei polmoni, rappresentate da: 1) alveoli normalmente funzionanti; 2) alveoli collassati, capaci di raddrizzarsi quando in essi si crea una pressione positiva; 3) alveoli collassati, incapaci di espandersi quando si crea una pressione positiva nelle vie respiratorie. Riteniamo che, a seconda della lesione e della modalità di ventilazione meccanica scelta, il rapporto tra le zone con alveoli funzionanti e non funzionanti possa cambiare e una DO rigorosamente selezionata possa portare ad un gonfiaggio eccessivo degli alveoli sani e al loro danno. Ad una pressione inspiratoria di 30 cmH2O. La “forza di taglio” tra gli alveoli aerati e collassati raggiunge i 140 cm di colonna d'acqua. e crea tutte le condizioni per un trauma volumetrico. Il danno meccanico all'epitelio e all'endotelio della membrana alveolo-capillare porta ad un aumento della permeabilità vascolare polmonare, all'edema interstiziale, ad una reazione autoimmune sistemica e allo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata.

Esperimenti su animali hanno confermato che un picco elevato di P, raggiunto con un DO elevato, porta i polmoni a uno stato di edema emorragico, seguito da insufficienza cardiaca e renale e morte. In questo caso, il ruolo più significativo, a quanto pare, non è giocato dal picco P, ma dal valore DO. Quando negli animali veniva creata un'alta pressione tirando l'addome e il torace, non si verificavano cambiamenti significativi, mentre un aumento della DO a 25 ml/kg causava edema polmonare e conseguente insufficienza multiorgano.

Attualmente, nuovi approcci alla ventilazione meccanica vengono attivamente discussi e implementati. Richiedono una tecnologia più avanzata e un monitoraggio aromatico continuo dei parametri selezionati. Le raccomandazioni dei ricercatori che si occupano di questo problema includono la necessità di sviluppare le modalità di ventilazione meccanica più sicure che creino le condizioni per la distribuzione uniforme delle miscele di gas nei polmoni. Un parametro importante della ventilazione meccanica è la pressione media nel tratto inspiratorio, che ha un valore vicino alla pressione intra-alveolare media. Pertanto, la regolazione del primo valore porterà alla creazione della pressione intraalveolare richiesta con valori PaO 2 ottimali o accettabili per ciascun caso. In questo caso viene selezionata una modalità di ventilazione di tipo pressociclico con una pressione inspiratoria massima di 35 cm di colonna d'acqua. ed un valore DO pari a 5-7 ml/kg di peso corporeo. Forniscono un flusso inspiratorio decrescente di 60 l/min, controllato da un microprocessore. Viene stabilita una pausa inspiratoria, che crea un plateau alla fine dell'inspirazione e garantisce una distribuzione più uniforme delle miscele di gas nei polmoni. Gli stessi risultati possono essere ottenuti allungando l'inspirazione e creando un rapporto inspirazione/espirazione di 1:1 o 2:1. Come per i metodi tradizionali di ventilazione meccanica, la PEEP è fissata ad un valore che mantiene la PaO 2 < 60 mmHg. con VFC pari a 0,6.

Nelle fasi di correzione della modalità selezionata, la pressione inspiratoria e il flusso inspiratorio vengono gradualmente ridotti a 30-40 l/min, la PA, la PEEP e la FR vengono aumentati fino alla normocapnia o alla lieve ipercapnia controllata. In questo caso, la pressione media nelle vie respiratorie aumenta a 25 cm d'acqua. Arte. e altro ancora, che è particolarmente importante nel trattamento dell'ipossiemia grave, resistente ad alti livelli di DO e PEEP.

I metodi proposti non sono privi di inconvenienti, ma vengono già utilizzati nelle cliniche. Il monitoraggio del valore più importante della pressione media nelle vie respiratorie è disponibile quando si utilizzano ventilatori moderni come Servoventilator-900, Servoventilator-300, Engestrem Erica.

MODALITÀ DI VENTILAZIONE ARTIFICIALE

Ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree -APRV - ventilazione dei polmoni con riduzione periodica della pressione nel tratto inspiratorio.

Ventilazione assistita con controllo - ACV - ventilazione controllata ausiliaria (VUVL).

Ventilazione meccanica controllata assistita - ACMV (AssCMV) ventilazione assistita artificialmente.

Pressione positiva bifasica delle vie aeree - BIPAP - ventilazione con due fasi di modifica della pressione positiva delle vie aeree (BPAP) della ventilazione meccanica e IVL.

Pressione di distensione continua - CDP - respirazione spontanea con pressione costantemente positiva nelle vie respiratorie (CPAP).

Ventilazione meccanica controllata -VMC - ventilazione (artificiale) controllata.

Pressione positiva continua delle vie aeree - CPAP - respirazione spontanea con pressione positiva delle vie aeree (CPAP).

Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - ventilazione con pressione di fine espirazione positiva (PEEP, Positive end-expirator psessure - PEEP).

Ventilazione convenzionale - ventilazione meccanica tradizionale (convenzionale).

Volume minuto obbligatorio esteso (ventilazione) - EMMV - PPVL con fornitura automatica di un determinato MOU.

Ventilazione a getto ad alta frequenza -HFJV - ventilazione ad iniezione (getto) ad alta frequenza dei polmoni -HF IVL.

Oscillazione ad alta frequenza - HFO (HFLO) - oscillazione ad alta frequenza (ventilazione oscillatoria HF).

Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV - Ventilazione HF a pressione positiva, a volume controllato.

Ventilazione intermittente obbligatoria -IMV - ventilazione forzata intermittente (PPVL).

Ventilazione intermittente a pressione negativa positiva - IPNPV - ventilazione con pressione negativa durante l'espirazione (con espirazione attiva).

Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV - ventilazione a pressione positiva intermittente.

Ventilazione polmonare intratracheale -ITPV - ventilazione polmonare intratracheale.

Ventilazione a rapporto inverso -IRV - ventilazione con rapporto inspirazione:espirazione inverso (invertito) (più di 1:1).

Ventilazione a pressione positiva a bassa frequenza - LFPPV - ventilazione a bassa frequenza (bradipnoica).

Ventilazione meccanica -MV - ventilazione meccanica (MV).

Ventilazione assistita proporzionale - PAV - ventilazione assistita proporzionale (VVL), una modifica del supporto ventilatorio a pressione.

Ventilazione meccanica prolungata - PMV - ventilazione meccanica prolungata.

Ventilazione con limite di pressione -PLV - ventilazione con pressione limitata durante l'inspirazione.

Respirazione spontanea - S.B. - respirazione indipendente.

Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV - ventilazione intermittente forzata sincronizzata (SPPVL).

La ventilazione polmonare artificiale (ALV) è l'iniezione artificiale di aria nei polmoni. Viene utilizzato come misura di rianimazione in caso di grave compromissione della respirazione spontanea di una persona, nonché come mezzo di protezione contro la mancanza di ossigeno causata dall'uso dell'anestesia generale o da malattie associate a respirazione spontanea compromessa.

Una forma di respirazione artificiale è l'iniezione diretta di aria o di una miscela di gas destinata alla respirazione nelle vie respiratorie mediante un ventilatore. L'aria per l'inalazione viene soffiata attraverso il tubo endotracheale. Un'altra forma di respirazione artificiale non prevede l'insufflazione diretta di aria nei polmoni. In questo caso, i polmoni vengono compressi e aperti ritmicamente, provocando così l'inspirazione e l'espirazione passive. Quando si utilizza il cosiddetto “polmone elettrico”, i muscoli respiratori vengono stimolati da un impulso elettrico. Quando la funzione respiratoria è compromessa nei bambini, soprattutto nei neonati, viene utilizzato uno speciale sistema che mantiene costantemente la pressione positiva nelle vie aeree attraverso tubi inseriti nel naso.

Indicazioni per l'uso

• Danni ai polmoni, al cervello e al midollo spinale a causa di un incidente.
• Aiuta a respirare in caso di problemi respiratori associati a danni all'apparato respiratorio o avvelenamento.
• Un'operazione lunga
• Supportare la funzione corporea di una persona incosciente.

L'indicazione principale sono le operazioni complesse a lungo termine. Attraverso il ventilatore, non solo l'ossigeno, ma anche i gas necessari per la somministrazione e il mantenimento dell'anestesia generale, nonché per garantire determinate funzioni corporee, entrano nel corpo umano. La ventilazione artificiale viene utilizzata ogni volta che la funzione polmonare è compromessa, ad esempio in caso di polmonite grave, danno cerebrale (una persona in coma) e/o polmoni a causa di un incidente. In caso di danno al tronco cerebrale, che contiene i centri che regolano la respirazione e la circolazione sanguigna, la ventilazione meccanica può essere prolungata.

Come viene eseguita la ventilazione meccanica?

Quando si esegue la ventilazione polmonare artificiale, viene utilizzato un ventilatore. Il medico può impostare con precisione la frequenza e la profondità dei respiri utilizzando questo dispositivo. Inoltre, il ventilatore è dotato di un sistema di allarme che notifica istantaneamente qualsiasi violazione del processo di ventilazione. Se il paziente viene ventilato con una miscela di gas, il ventilatore ne imposta e controlla la composizione. La miscela respiratoria entra attraverso un tubo collegato ad un tubo endotracheale posto nella trachea del paziente. Ma a volte, invece del tubo, viene utilizzata una maschera per coprire la bocca e il naso. Se il paziente necessita di ventilazione a lungo termine, il tubo endotracheale viene inserito attraverso un foro praticato nella parete anteriore della trachea, ad es. viene eseguita la tracheostomia.

Durante l'intervento, un anestesista si prende cura del ventilatore e del paziente. I ventilatori vengono utilizzati solo in sala operatoria o nelle unità di terapia intensiva, nonché in ambulanze speciali.

Se in precedenza si sono verificate complicazioni durante l'uso dell'anestesia (ad esempio, nausea grave, ecc.), È necessario informarne il medico.

Se la respirazione è compromessa, al paziente viene somministrata ventilazione artificiale o ventilazione meccanica. Viene utilizzato per il supporto vitale quando il paziente non riesce a respirare da solo o quando è sdraiato sul tavolo operatorio sotto anestesia che causa una mancanza di ossigeno. Esistono diversi tipi di ventilazione meccanica: dal semplice manuale all'hardware. Quasi chiunque può gestire il primo, mentre il secondo richiede la comprensione della progettazione e delle regole per l'utilizzo delle apparecchiature mediche.

Cos'è la ventilazione artificiale

In medicina, la ventilazione meccanica si riferisce all'iniezione artificiale di aria nei polmoni per garantire lo scambio di gas tra l'ambiente e gli alveoli. La ventilazione artificiale può essere utilizzata come misura di rianimazione quando una persona ha seri problemi con la respirazione spontanea o come mezzo di protezione dalla mancanza di ossigeno. Quest'ultima condizione si verifica durante l'anestesia o malattie spontanee.

Le forme di ventilazione artificiale sono hardware e dirette. Il primo utilizza per la respirazione una miscela di gas che viene pompata nei polmoni da un dispositivo attraverso un tubo endotracheale. Il metodo diretto prevede la compressione e l'espansione ritmica dei polmoni per garantire l'inspirazione e l'espirazione passive senza l'uso di un dispositivo. Se viene utilizzato un "polmone elettrico", i muscoli vengono stimolati da un impulso.

Indicazioni per la ventilazione meccanica

Esistono indicazioni per la ventilazione artificiale e il mantenimento della normale funzione polmonare:

• improvvisa cessazione della circolazione sanguigna;
• asfissia meccanica della respirazione;
• lesioni al torace e al cervello;
• avvelenamento acuto;
• un forte calo della pressione sanguigna;
• shock cardiogenico;
• attacco asmatico.

Dopo l'operazione

Il tubo endotracheale del dispositivo di ventilazione artificiale viene inserito nei polmoni del paziente in sala operatoria o dopo il suo trasferimento all'unità di terapia intensiva o al reparto per monitorare le condizioni del paziente dopo l'anestesia. Gli scopi e gli obiettivi della necessità di ventilazione meccanica dopo l’intervento chirurgico sono:

• eliminazione dell'espettorato e delle secrezioni dai polmoni con la tosse, che riduce l'incidenza di complicanze infettive;
• ridurre la necessità di supporto del sistema cardiovascolare, riducendo il rischio di trombosi venosa profonda inferiore;
• creare le condizioni per l'alimentazione tramite sonda per ridurre l'incidenza di disturbi gastrointestinali e ripristinare la normale peristalsi;
• riduzione dell'effetto negativo sui muscoli scheletrici dopo l'azione prolungata degli anestetici;
• rapida normalizzazione delle funzioni mentali, normalizzazione del sonno e della veglia.

Per la polmonite

Se un paziente sviluppa una polmonite grave, ciò porta rapidamente allo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta. Le indicazioni per l'uso della ventilazione artificiale per questa malattia sono:

• disturbi della coscienza e della psiche;
• riduzione della pressione sanguigna a un livello critico;
• respirazione intermittente più di 40 volte al minuto.

La ventilazione artificiale viene eseguita nelle prime fasi della malattia per aumentare l'efficienza e ridurre il rischio di morte. La ventilazione meccanica dura 10-14 giorni; la tracheostomia viene eseguita 3-4 ore dopo l'inserimento della sonda. Se la polmonite è massiccia, viene eseguita con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) per migliorare la distribuzione polmonare e ridurre lo shunt venoso. Insieme alla ventilazione meccanica, viene effettuata una terapia antibiotica intensiva.

Per ictus

Il collegamento di un ventilatore nel trattamento dell'ictus è considerato una misura riabilitativa per il paziente ed è prescritto quando indicato:

• emorragia interna;
• danno polmonare;
• patologia nel campo della funzione respiratoria;
• coma.

Durante un attacco ischemico o emorragico si osserva difficoltà respiratoria, che viene ripristinata da un ventilatore per normalizzare le funzioni cerebrali perdute e fornire alle cellule sufficiente ossigeno. I polmoni artificiali vengono posizionati in caso di ictus per un massimo di due settimane. Durante questo periodo, il periodo acuto della malattia cambia e il gonfiore del cervello diminuisce. È necessario eliminare la ventilazione meccanica il prima possibile.

Tipi di ventilazione

I moderni metodi di ventilazione artificiale sono divisi in due gruppi condizionali. Quelli semplici vengono utilizzati in casi di emergenza e quelli hardware vengono utilizzati in ambito ospedaliero. I primi possono essere utilizzati quando una persona non ha la respirazione spontanea, ha uno sviluppo acuto di disturbi del ritmo respiratorio o un regime patologico. I metodi semplici includono:

1. Bocca a bocca o bocca a naso– la testa della vittima viene inclinata all’indietro al livello massimo, l’ingresso della laringe viene aperto e la radice della lingua viene spostata. La persona che esegue la procedura sta su un lato, stringe le ali del naso del paziente con la mano, inclinandogli la testa all'indietro e con l'altra mano gli tiene la bocca. Facendo un respiro profondo, il soccorritore preme saldamente le labbra sulla bocca o sul naso del paziente ed espira bruscamente e vigorosamente. Il paziente dovrebbe espirare a causa dell'elasticità dei polmoni e dello sterno. Allo stesso tempo, viene eseguito un massaggio cardiaco.
2. Utilizzando un condotto a S o una sacca Reuben. Prima dell'uso, le vie aeree del paziente devono essere liberate e quindi la maschera deve essere premuta saldamente.

Modalità di ventilazione in terapia intensiva

Il dispositivo di respirazione artificiale viene utilizzato in terapia intensiva e si riferisce al metodo meccanico di ventilazione. È costituito da un respiratore e da un tubo endotracheale o cannula tracheostomica. Per adulti e bambini vengono utilizzati dispositivi diversi, che differiscono per le dimensioni del dispositivo inserito e per la frequenza respiratoria regolabile. La ventilazione hardware viene effettuata in modalità ad alta frequenza (più di 60 cicli al minuto) per ridurre il volume corrente, ridurre la pressione nei polmoni, adattare il paziente al respiratore e facilitare il flusso sanguigno al cuore.

Metodi

La ventilazione artificiale ad alta frequenza è divisa in tre metodi utilizzati dai medici moderni:

• volumetrico– caratterizzato da una frequenza respiratoria di 80-100 al minuto;
• oscillatorio– 600-3600 al minuto con vibrazione di flusso continuo o intermittente;
• Jet– 100-300 al minuto, è la più diffusa, in cui viene iniettato ossigeno o una miscela di gas sotto pressione nelle vie respiratorie utilizzando un ago o un catetere sottile; altre opzioni sono un tubo endotracheale, una tracheostomia, un catetere attraverso il naso o la pelle .

Oltre alle modalità considerate, che differiscono per la frequenza respiratoria, le modalità di ventilazione si distinguono in base al tipo di apparecchio utilizzato:

1. Auto– la respirazione del paziente viene completamente soppressa dai farmaci farmacologici. Il paziente respira completamente utilizzando la compressione.
2. Ausiliario– la respirazione della persona viene mantenuta e il gas viene fornito quando si tenta di inalare.
3. Periodico forzato– utilizzato durante il passaggio dalla ventilazione meccanica alla respirazione spontanea. Una graduale diminuzione della frequenza dei respiri artificiali costringe il paziente a respirare da solo.
4. Con PEEP– con esso, la pressione intrapolmonare rimane positiva rispetto alla pressione atmosferica. Ciò consente una migliore distribuzione dell'aria nei polmoni ed elimina il gonfiore.
5. Stimolazione elettrica del diaframma– viene effettuato tramite elettrodi ad ago esterni, che irritano i nervi del diaframma e lo fanno contrarre ritmicamente.

Ventilatore

Nell'unità di terapia intensiva o nel reparto postoperatorio viene utilizzato un ventilatore. Questa attrezzatura medica è necessaria per fornire ai polmoni una miscela di gas composta da ossigeno e aria secca. Una modalità forzata viene utilizzata per saturare le cellule e il sangue con l'ossigeno e rimuovere l'anidride carbonica dal corpo. Quanti tipi di ventilatori esistono:

• per tipologia di attrezzatura utilizzata– tubo endotracheale, maschera;
• a seconda dell'algoritmo operativo utilizzato– manuale, meccanica, con ventilazione neurocontrollata;
• secondo l'età– per bambini, adulti, neonati;
• in auto– pneumomeccanici, elettronici, manuali;
• su appuntamento– generale, speciale;
• in base all'area applicata– unità di terapia intensiva, reparto di rianimazione, reparto postoperatorio, anestesiologia, neonati.

Tecnica per la ventilazione artificiale

I medici utilizzano i ventilatori per eseguire la ventilazione artificiale. Dopo aver esaminato il paziente, il medico determina la frequenza e la profondità dei respiri e seleziona la miscela di gas. I gas per la respirazione continua vengono forniti attraverso un tubo collegato ad un tubo endotracheale; il dispositivo regola e controlla la composizione della miscela. Se viene utilizzata una maschera che copre naso e bocca, il dispositivo è dotato di un sistema di allarme che avvisa di una violazione del processo respiratorio. Per la ventilazione a lungo termine, il tubo endotracheale viene inserito nel foro attraverso la parete anteriore della trachea.

Problemi durante la ventilazione artificiale

Dopo l'installazione del ventilatore e durante il suo funzionamento possono verificarsi dei problemi:

1. La presenza di difficoltà del paziente con il ventilatore. Per correggerlo, si elimina l'ipossia, si controlla la posizione del tubo endotracheale inserito e l'attrezzatura stessa.
2. Desincronizzazione con un respiratore. Porta ad un calo del volume corrente e ad una ventilazione inadeguata. Le cause sono considerate tosse, trattenimento del respiro, patologie polmonari, spasmi ai bronchi e un dispositivo installato in modo errato.
3. Alta pressione delle vie aeree. Le cause sono: violazione dell'integrità del tubo, broncospasmi, edema polmonare, ipossia.

Svezzamento dalla ventilazione meccanica

L'uso della ventilazione meccanica può essere accompagnato da lesioni dovute a pressione alta, polmonite, diminuzione della funzionalità cardiaca e altre complicazioni. Pertanto è importante interrompere la ventilazione meccanica il più rapidamente possibile, tenendo conto della situazione clinica. L'indicazione per lo svezzamento è una dinamica positiva di recupero con i seguenti indicatori:

• ripristino della respirazione con una frequenza inferiore a 35 al minuto;
• la ventilazione minuto è diminuita a 10 ml/kg o meno;
• il paziente non ha febbre, né infezioni, né apnea;
• i valori ematici sono stabili.

Prima di togliere il respiratore, controllare i resti del blocco muscolare e ridurre al minimo la dose di sedativi. Si distinguono le seguenti modalità di svezzamento dalla ventilazione artificiale:

• Test di respirazione spontanea – spegnimento temporaneo del dispositivo;
• sincronizzazione con il proprio tentativo di inspirazione;
• Supporto pressorio: il dispositivo rileva tutti i tentativi di inalazione.

Se un paziente presenta i seguenti sintomi, è impossibile disconnetterlo dalla ventilazione artificiale:

• ansia;
• dolore cronico;
• convulsioni;
• dispnea;
• diminuzione del volume corrente;
• tachicardia;
• ipertensione.

Conseguenze

Dopo aver utilizzato un ventilatore o un altro metodo di ventilazione artificiale, sono possibili effetti collaterali:

• bronchite, piaghe da decubito della mucosa bronchiale;
• polmonite, sanguinamento;
• diminuzione della pressione sanguigna;
• arresto cardiaco improvviso;
• urolitiasi (nella foto);
• disordini mentali;
• edema polmonare.

Complicazioni

Non si possono escludere complicazioni pericolose della ventilazione meccanica durante l'uso di un dispositivo speciale o una terapia a lungo termine con esso:

• deterioramento delle condizioni del paziente;
• perdita della respirazione spontanea;
• pneumotorace: accumulo di liquido e aria nella cavità pleurica;
• compressione dei polmoni;
• scivolamento del tubo nei bronchi con formazione di una ferita.

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Attenzione! Le informazioni presentate nell'articolo sono solo a scopo informativo. I materiali contenuti nell'articolo non incoraggiano l'autotrattamento. Solo un medico qualificato può fare una diagnosi e formulare raccomandazioni per il trattamento in base alle caratteristiche individuali di un particolare paziente.