Асептика - это что такое? Виды, методы, принципы и условия асептики. Лекция: Понятие об асептики и антисептики Что относится к асептическим процедурам

В хирургической стоматологии для профилактики инфекции большое значение имеют асептика и антисептика. Это обусловлено распространени­ем особо опасных инфекций, таких как туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ-инфекция, а также ростом внутрибольничных инфекций. Последнее, непосредственно связано с нарушением правил стерилизации медицинского инструментария.

а) асептика:

Асептика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования. Они заключаются, прежде всего, в долж­ном содержании операционных залов, перевязочных комнат и процедур­ных кабинетов, стерилизации инструментов, перевязочного материала, операционного белья, а также в соблюдении правил асептики при операци­ях и других инвазивных хирургических манипуляциях. Химические средства дезинфекции и стерилизации используют с целью профилактики экзо­генного инфицирования раны.

Антисептика является способом борьбы с инфекцией в организме че­ловека. Она заключается в обработке рук хирурга и операционного поля, санации гнойных очагов с помощью бактерицидных и бактериостатических воздействий.

Операционные залы, перевязочные, процедурные кабинеты имеют ес­тественное освещение и две системы искусственного - общее и рабочее в виде специальных рефлекторов. Стены и пол этих помещений должны быть облицованы глазурованной плиткой или специальными синтетическими покрытиями для обеспечения адекватной уборки. Потолки следует окраши­вать водоэмульсионными, масляными или клеевыми красками, двери и окна - эмалями или масляной краской, что облегчает влажную обработку их. Рабочие столы должны быть металлическими или покрыты стеклом, или окрашены нитроэмалевой краской. В операционной должны находить­ся бормашина, работающая в разных скоростных режимах, и другие меха­нические режущие инструменты, все части которых должны легко подда­ваться асептической обработке. Врач работает в специальном смотровом кабинете или комнате приема по профилю хирургической стоматологии в поликлинике, специальном смотровом кабинете или перевязочной - в ста­ционаре.

Кабинет для приема стоматологических больных следует делить на три зоны с разными гигиеническими уровнями:

а) в первой зоне лечения необходимо обеспечить самый высокий уровень ги­гиены. Здесь на рабочем столике располагаются инструменты и материалы только для данной хирургической манипуляции, закрытые стерильным лот­ком или полотенцем, простыней. Отдельно, но в этой же зоне должен нахо­диться контейнер с дезинфицирующим средством для сбора инструментов после хирургических действий.

б) ко второй зоне лечения относится стомато­логическая установка: кресло с приданными аксессуарами - лампой, слюноотсосом, бормашиной с наконечником, лоток для использованного мате­риала, а также раковина для мытья рук до и после приема пациента, осо­бенно после хирургических манипуляций. Эти предметы должны быть об­работаны дезинфицирующими растворами, а лоток с использованным ма­териалом подготовлен для утилизации.

в) третьей зоной лечения является ос­тальная часть хирургического кабинета, где требуется текущая и постоян­ная, а по графику - генеральная уборка. Эффективность стерильности этой зоны повышается при хорошей вентиляции, ультрафиолетовом облу­чении.

Необходимо защищать персонал поликлинических отделений и стационаров челюстно-лицевой хирургии. Это касается соблю­дения личной гигиены, подготовки рук, срезания длинных ногтей, заусе­ниц, заклеивания участков эрозии кожи, порезов. Кольца и часы следует снимать, даже если врач и медицинская сестра меняют перчатки. Перед приемом каждого пациента и после этого необходимо тщательно вымыть ладони, промежутки между пальцами и часть предплечья. Целесообразно использовать противомикробные средства, в том числе 4 % раствор хлоргексидина и 3 % раствор парахлорометаксиленола.

Врач работает в защитных очках, маске, резиновых перчатках, а в опе­рационной, кроме того, в стерильном халате и бахилах.

Спецодежда (халат и шапочка) должны быть свежевыстиранными. Следует учитывать характер манипуляций. После соприкосновения одежды персонала с кровью, гноем, тканями патологических очагов халат, шапочку и маску надо сменить, а очки подвергнуть дезинфекционной обработке. После приема таких пациентов проводят сменную уборку рабочего места (кресло, рабочий стол, стоматологическая установка).

Перчатки врач и медицинский персонал надевают во время приема каждого больного. В случае прокола острым предметом их необходимо снять и выбросить. Руки следует заново вымыть и надеть новые перчатки.

При работе с пациентом из группы повышенного риска надевают двойные перчатки и после его ухода сменяют одежду, производят уборку рабочего места и обработку рук. Если невозможно каждый раз работать в новых сте­рильных перчатках, то следует сначала тщательно промыть их, а затем дез­инфицировать и стерилизовать. Однако при хирургических манипуляциях и челюстно-лицевых операциях это недопустимо.

При работе хирург-стоматолог должен надевать маску, предохраняю­щую его от микробов, находящихся во внешней среде, частиц патологичес­ких тканей больного, а также препятствующую попаданию в операционную рану инфекции из полости рта, носа самого медицинского работника. Рекомендуется менять маску после работы в течение 1 ч.

После приема каждого пациента защитные очки необходимо обра­батывать дезинфицирующими растворами, особенно в тех случаях, когда проводят операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний или травмы.

После проверки санитарного состояния в хирургическом кабинете поликлиники медицинская сестра накрывает два стерильных стола - для инструментов и перевязочного материала. В перевязочной количество сто­лов зависит от объема работы. В операционной, помимо стерильных столов с инструментами и материалом, накрывают стерильный стол для каждой бригады хирургов, производящих операцию.

Перед хирургической манипуляцией, операцией пациент должен про­полоскать полость рта стерильной водой, благодаря чему количество бакте­рий уменьшается на 75 %, или 0,12 % раствором хлоргексидина (погибает 98 % бактерий). Можно применять и другие антисептические растворы. В поликлиническом отделении после проведения плановых оперативных вмешательств отходы должны быть помещены в жесткие контейнеры, при­чем отдельно от них - использованный материал (шарики, салфетки, там­поны) и отдельно - острые предметы (иглы, лезвия скальпелей), и подго­товлены для утилизации. Кровь пациента, слюна, выделения из носа, как и отработанные инструменты, белье, одежда, могут быть источниками ин­фекции.

В соответствии с правилами асептики в стационаре необходимо со­здать специальные отделения или палаты для пациентов с гнойно-воспали­тельными заболеваниями и соответствующие операционные и перевязоч­ные (в отделении на 50 коек и более). Рекомендуется организовать анесте­зиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

Накануне операции больной принимает душ или гиегиеническую ванну, тщательно сбривает волосы в области операционного поля. При срочных вмешательствах это делают непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент в предопера­ционной раздевается до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову - шапочку или марлевую повязку. В стационаре перед операцией больной также принимает душ или гигиеническую ванну. В опе­рационную его доставляют в чистом нижнем белье и на столе накрывают стерильными простынями. Перед операцией лицо пациента обрабатывают этиловым спиртом, полость рта - дезинфицирующим раствором.

Врачи, работающие в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии должны коротко стричь ногти рук, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Обработка рук начинается с механической очистки их при помощи щетки и мыла. Не утратили значения клинические способы обработки рук (Фюрбрингера и Альфельда): руки моют стерильной щеткой с мылом и ополаскивают водой от кончиков пальцев к локтям. Вытирают их стерильной салфеткой также в направлении от кончиков пальцев к предплечью. Затем руки обрабатывают тампоном, смоченным этиловым спиртом, раствором антисептика (способ Альфельда) или в течение 1 мин раствором сулемы (1:1000), в течение 3 мин 96 % этиловым спиртом и сма­зывают ногтевые фаланги 5 % спиртовым раствором йода (способ Фюр­брингера). Более распространен способ Спасокукоцкого-Кочергина. После механической очистки и обработки 0,5 % раствором нашатырного спирта руки моют водой в двух тазах: в первом до локтей, во втором только кисти. Вытирают руки стерильной салфеткой, продвигаясь от кончиков пальцев к запястью. Тампонами, смоченными 96 % этиловым спиртом, руки обрабатывают дважды по 2,5 мин: первый раз кисти и нижнюю часть предплечья, второй - только кисти. Обработку завершают смазыванием пальцев и особенно тщательно ногтевых фаланг 5 % спиртовым раствором йода.

Перед операцией руки можно обрабатывать первомуром (препарат С-4), который является смесью муравьиной кислоты (81 мл 85 % раствора) и пере­киси водорода (171 мл 33 % раствора), охлажденной в течение 2 ч. В резуль­тате их смешивания образуется надмуравьиная кислота, оказывающая бакте­рицидное действие. После механической обработки этим раствором руки в течение 1 мин дезинфицируют при помощи стерильных салфеток. Затем их вытирают стерильными салфетками. Этот способ очень экономичен по вре­мени и дает возможность обрабатывать в одном тазу руки 5 человек. Можно дезинфицировать руки 20 % раствором хлоргексидина (биглюконат). Механическую обработку рук щеткой с мылом и проточной водой завершают протиранием их в течение 2-3 мин стерильными салфетками, смоченными этим раствором.

В последние годы, особенно в поликлиниках, широко применяют ус­коренные методы с использованием препаратов бактериального действия (церигель, 96 % этиловый спирт). Для обработки рук хирурга и другого ме­дицинского персонала применяют дезинфицирующий раствор НD-410 фирмы «Durr Dental». Вымыв руки теплой проточной водой и вытерев их салфетками, 5 мл раствора НD-410 наносят на кисти и втирают в кожу в те­чение 30 с. Затем хирург, его ассистенты, хи­рургическая сестра надевают стерильные перчатки.

Операционное поле обрабатывают 1-3 % спиртовым раствором йода или раствором йодоната в концентрации 1:45, этиловым спиртом, 1 % рас­твором дегмицида, 0,5 % водно-спиртовым раствором хлоргексидина и изо­лируют стерильным бельем. Иногда, учитывая близкое расположение волос, к коже подшивают стерильную простыню, после чего ограниченный участок операционного поля обрабатывают упомянутыми растворами или этиловым спиртом. При этапных операциях в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (взятие аутотрансплантатов, манипуляции с наружной стороны лица и в полости рта) хирург должен заново обработать руки, сменить перчатки, а медицинская сестра - заново накрыть стол.

Перечисленные выше меры направлены на создание барьера для экзо­генной инфекции. Однако она может передаваться и от других больных с очагами инфекции или бациллоносителей, реже - от животных. Инфекция может попадать в рану контактным путем (90 % случаев), в том числе при нарушении стерильности операции, из воздуха и импостационным путем вследствие инфицирования шовного материала, зубных имплантатов, кост­ных швов, минипластин и винтов, внутрикостных аппаратов, биомате­риалов.

Одним из основных правил борьбы с перекрестной инфекцией являет­ся сохранение естественных барьеров и их стимуляция. В связи с этим осо­бое значение следует придавать неспецифическим противоинфекционным факторам организма в целом, кожи, полости рта, ЛОР-органов и др. В от­дельных случаях необходимо проводить коррекцию иммунитета, в том числе лечебными мероприятиями и вакцинацией.

В хирургической стоматологии очень опасно попадание во время опе­рации чужеродных микробов, к которым в организме пациента еще не вы­работаны средства адекватной защиты. В клинической практике врач и перевязочная или операционная сестра должны ограждать себя от попада­ния патологического секрета, уколов иглой и острыми инструментами, избегать повреждений кожи и слизистых оболочек, рабо­тать в резиновых перчатках, респираторах, масках. Особенно осторожно надо обращаться с жидкостями пациентов - слюной, кровью, гноем, а также с использованными инструментами.

Следует выявлять лиц, которые страдают болезнями, представляющими опасность для окружающих (ветря­ная оспа, корь, краснуха, все виды паротита - А, В, С, В и др., герпетичес­кие инфекции кожи, глаз, полости рта, носа, инфекционный мононуклеоз, грипп, стафилококковые и стрептококковые инфекции, грибковые пораже­ния, вирусные и микобактериальные заболевания легких). Непосредствен­ную угрозу для медицинского персонала и других больных представляют сифилис, туберкулез, столбняк, сибирская язва и ВИЧ-инфекция. Необхо­димо иметь в виду, что в одних случаях названные болезни имеют клини­ческие признаки, а в других протекают скрыто.

Хирургические манипуля­ции можно проводить пациентам, прошедшим обследование на сифилис, гепатиты, ВИЧ-инфекцию. При оперировании ургентных больных принимают повышенные меры предосторожности, работают только в пер­чатках и защитных очках. При манипуляциях и операциях, выполняемых у ВИЧ-инфицированного или больного СПИДом, надевают двойные очки и пользуются только одноразовыми инструментами, которые затем должны быть уничтожены вместе с операционным материалом.

Кроме того, в каждой стоматологической кли­нике врачи и медицинский персонал должны быть проверены на гепатиты, в том числе гепатит В.

б)стерилизация инструментов, материалов, оборудования:

Как в поли­клинике, так и в стационаре стерилизационная должна располагаться в от­дельном помещении. При работе в поликлинике или перевязочной стацио­нара подача инструментов осуществляется с ежедневно накрываемого сте­рильного стола или столов, подготавливаемых для каждой смены работаю­щих в отделении или перевязочной. Критерием оценки санитарного состо­яния стерилизационной, операционных залов, перевязочных, кабинетов хирургической стоматологии является бактериологический контроль со­гласно нормативным документам Минздрава РФ и Государственного коми­тета санитарно- эпидемиологического надзора РФ. Важным звеном в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хи­рургии является стерилизация инструментов.

Больничная стерилизация - это сложный многоступенчатый процесс, состоящий из предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации и доставки от стерилизатора до боль­ного, отсутствие или нарушение одного из компонентов в этой цепи делает стерилизацию бессмысленной.

Предстерилизационная подготовка заключается в механической очист­ке инструментов, шприцев, систем для трансфузии. Рекомендуется вначале в отдельной раковине мыть хирурги­ческий инструмент щетками в растворе стирального порошка (5 г порошка, 20 г пергидроля в 975 мл воды или 200 мл 2,5 % перекиси водорода, 5 г по­рошка и 795 мл воды). Затем инструмент замачивают в таких растворах, по­догретых до 50 °С, в течение 15-20 мин и вновь моют, применяя щетки разных размеров. Особенно тщательно обрабатывают боры, фрезы, диско­вые пилы, острые ложки, надшпили, пилу Джильи, пилки для резания кости, серии инструментов для остеотомии при зубной имплантации, кро­воостанавливающие зажимы, а также инструменты, имеющие насечки, не­ровные поверхности, нарезки, выступы, рекомендуется по возможности дополнительно проводить и ультразвуковую обработку ин­струментов.

Особенно тщательно следует обрабатывать инструменты, загрязненные гноем, некротизированными тканями. Такие инструменты предварительно в течение 30 мин выдерживают в 0,1 % растворе диоцида или 5 % растворе лизола.

Учитывая, что 65 % микрофлоры полости рта составляют анаэробные микробы, после вскрытия гнойных очагов, флегмон, некротомий инстру­ментарий вначале замачивают на 1 ч в растворе перекиси водорода и 0,5 % растворе стиральных порошков и кипятят в течение 1,5 ч. Затем проводят полностью всю процедуру обработки инструментария, которая была описа­на выше.

Для дезинфекции, очистки и дезодорирования отсасывающих систем стоматологических установок, охлаждающих систем, слюноотсосов, режущих кость приборов, наконечников электрокоагуляторов применяют I % раствор оратрола. Раствор пропускают через систему в течение 2 мин, ин­струмент погружают в емкость с этим раствором на 3 ч, после чего промы­вают проточной водой.

В настоящее время в России стоматологические учреждения в основ­ном оснащены зарубежными гласперлоновыми стерилизаторами. Темпера­тура в среде стеклянных шариков у всех моделей составляет 250-270 °С, время выхода на рабочий режим - 25-30 мин.

Предоперационную подготовку мелкого инструмента­рия можно проводить непосредственно перед использованием в малогаба­ритных аппаратах «Ультраэст» и «Термоэст», где предстерилизационная об­работка и стерилизация занимают не более 10 мин. В этих стерилизаторах в качестве дезинфицирующих средств используют 3 % или 5 % раствор пероксимеда, средство «Деконекс-Денталь ББ», натрия гидрокарбонат, 3 % раствор хлорамина с 0,5 % моющего средства и перекись водорода.

Системы для трансфузии многоразового пользования после разъедине­ния всех частей тщательно моют проточной водой и в течение 2 ч выдержи­вают в подогретом до 60 °С 1 % растворе натрия гидрокарбоната и 1 % рас­творе нашатырного спирта. Затем все части стерилизационной системы промывают проточной водой и кипятят в течение 30 мин, вновь промывают и повторно кипятят в течение 20 мин.

При кипячении всех инструментов используют только дистиллирован­ную, а при обработке - водопроводную воду.

Обработанные инструменты заворачивают в полотенца или простыни и помещают в сухожаровой стерилизатор (автоклав). Доведя температуру до 80-85 °С, просушивают инструменты при открытой дверце в течение 30 мин. Затем, закрыв дверцу, в течение 1 ч стерилизуют их при темпера­туре 180 °С. После этого систему подогрева автоклава отключают и при температуре 60-65 °С кюветы с инструментами закрывают стерильными крышками. После охлаждения камеры ее разгружают.

Стерилизацию инструментов можно проводить в паровом стерилизато­ре, закладывая их в биксы. Решетки должны быть открыты, чтобы пар рас­пределялся равномерно. Стерилизация продолжается 20 мин при 2 атм, что соответствует 132,9 °С.

Можно стерилизовать инструменты путем кипячения в стерилизаторе с дистиллированной водой, в которую на каждый литр добавляют 20 г на­трия гидрокарбоната. Кипятят в течение 40 мин с момента закипания.

В последние годы стерилизацию проводят в сухожаровых стерилизато­рах с пакетированием каждого инструмента. Это обеспечивает стериль­ность на более длительное время и создает удобство при оказании помощи ургентным больным.

При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, а при паро­вой - растительный многослойный пергамент. Однако последний можно использовать только для мелких перевязочных материалов, так как инстру­менты могут разрывать пергамент, что нарушает вакуумную стерилизацию.

При подготовке к стерилизации большое значение имеет упаковка ме­дицинского инструментария. Она должна обеспечивать беспрепятственный доступ к инструменту пара, газа, воздуха, т.е. агента для стерилизации, быть устойчивой к нему, а также длительную сохранность стерильности, иметь индикатор, позволяющий судить о процессе стерилизации, быть до­ступной для визуального контроля, прочной на разрыв и выдерживающей воздушную стерилизацию, гладкой, чтобы на ее поверхности не задержива­лись микроорганизмы.

Использование международно признанных упаковок в виде ламинатно-бумажных пакетов, пластиковых рулонов, а также машинок для запаивания пакетов считается перспективным. Многослойность упаковки надежно предотвращает попадание инфекции. Срок сохранения стерильности - до 1 года. В настоящее время такие упаковки производятся в Европе и США, сертифицированы и разрешены к использованию. В стоматологической хирургической практике для стерилизации следует применять в основном эти упаковки.

Особого внимания требует стерилизация полых игл для пункций, зон­дирования протоков слюнных желез, свищей. После механической очистки и промывания их стерилизуют в отдельном стерилизаторе путем кипячения в течение 45 мин в дистиллированной воде с добавлением натрия хлорида. После гнойных операций время кипячения увеличивают до 1,5 ч, а при вы­делении анаэробной флоры через 12-24 ч кипячение проводят повторно.

Резиновые перчатки, дренажи, катетеры после механической обработ­ки и промывания проточной водой высушивают и замачивают на 30 мин в растворах моющих средств, затем снова промывают в проточной воде, высушивают, упаковыва­ют в марлевые салфетки, пересыпают тальком, помещают в биксы и стери­лизуют в сухожаровых и паровых стерилизаторах.

Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) после очистки стерилизуют в газовом стерилизаторе ГПД-250 в течение 16 ч при температуре 18 °С. Стерилизацию аппаратов можно проводить также путем помещения их в спиртовой раствор хлоргексидина, первомура или оратрола.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы, пилки для остеотомии) подвергают механической очистке, промыванию проточной водой и хранят в 96 % этиловом спирте.

Рекомендуется использовать также стерилизаторы со стеклянными шариками, особенно для стерилизации небольших хирургических инструментов. В крупных хи­рургических операционных стоматологических клиниках целесообразно проводить низкотемпературную стерилизацию с использованием газов формальдегида и этиленоксида; процесс занимает 20 мин.

Перевязочный материал из марли (салфетки, тампоны, шарики, бинты) запаковывают з полотенце или простыню, закладывают в биксы и в течение 20 мин стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С. При многоразовом использовании простыней и халатов перед стерилиза­цией (по тем же правилам, что и перевязочный материал) их стирают. Сте­рильный материал и инструменты следует хранить в отдельном помещении. Закрытые биксы с хирургическим бельем, халатами, операционным мате­риалом, инструментами хранят 48 ч, а в случае упаковки инструментов в стерильное полотно - до 3 сут.

Шовный материал, при подготовке к операции обрабатывают в трой­ном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин. Используют также стерильные пакетированные одноразовые иглы с шовным материалом.

Для дезинфекции оттисков, защитных пластинок, капп, зубных шин применяют средство МВ-520, состоящее из глутарового альдегида (50 %) и 0,5 г хлорида алкилбензилди-метиламмония (50 %). В раствор средства оттиска, шину, каппу, защитную пластинку помещают на 10 мин, а затем промывают проточной водой в те­чение 30 с или погружают в емкость со стерильной водой на 5 мин. Приме­няют также метод динамической плазменной дезинфекции слепочных масс, восковых шаблонов, защитных пластинок.

При стерилизации для контроля стерильности ампулы с бензойной кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или янтар­ной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают между материалом и упакованными инструментами. Эти лекарственные ве­щества имеют высокую точку плавления (110-200 °С), и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации. Однако обыч­но в каждый бикс укладывают термометр.

В операционной должны соблюдаться правила предварительной, теку­щей, послеоперационной, заключительной и генеральной уборки.

Предварительная уборка заключается во влажной обработке всех пред­метов, находящихся в операционной, пола, подоконников, светильников.

Текущая уборка предусматривает уборку во время операции, освобождение операционной от использованных простыней, полотенец, халатов, матери­алов и инструментов. Если операции выполняют последовательно одну за другой, то между ними следует влажным способом обрабатывать операци­онный стол и облучать помещение бактерицидной лампой.

По окончании работы в операционной проводят заключительную уборку: тряпкой, смо­ченной 1-3 % раствором перекиси водорода с моющими средствами, про­тирают стены, пол, окна, подоконники, мебель и аппаратуру. Дезинфици­рующие средства РО-312 и РВ-322 для обработки по­верхностей стен, пола, потолка, мебели используют путем обычного про­тирания или с помощью ручного распылителя. Норма расхода составляет 50 мл на 10 м 2 . В заключение помещение облучают бактерицидной лампой.

Еженедельно в операционной проводят генеральную уборку. Она включает влажную обработку стен, пола, мебели, аппаратов дезинфициру­ющими растворами и синтетическими моющими средствами.

Производят также распыление аэрозолей бактерицидных средств. Обязательно облуча­ют операционную бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.

В операционной должна быть предусмотрена механическая вентиля­ция или централизованная система очистки воздуха. Для поддержания сте­рильности воздуха рекомендуется использовать специальные водоочистите­ли ВОПР-1,5, которые включают на 15 мин перед операцией. Наиболее эф­фективна подача ламинарного потока воздуха с помощью бокса-ингалято­ра, который под давлением подает стерильный воздух и удаляет воздух, со­держащий микроорганизмы и мелкие чужеродные частицы.

Стерильность предоперационных комнат, операционных залов, мате­риалов и инструментария контролируют бактериологическим методом - посевом в аэробных и анаэробных условиях. Можно использовать пробир­ки со спороносной непатогенной культурой микробов, которые помещают в биксы. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности ин­струментов, материала, хирургических халатов и белья. Бактериологичес­кий контроль проводят 1 раз в 10 дней.

в) антисептика:

При операциях, перевязках, лечении необходимо придерживаться правил антисептики, которая может быть физической, химической и биологичес­кой.

К механической антисептике относятся обработка, некротомия, осве­жение раны.

Физическая антисептика заключается в промывании, дренажирова­нии, диализе, вакуумном отсасывании, тампонаде. Для повышения качест­ва такой обработки раны используют лекарственные средства (антисепти­ки, антибиотики, биологически активные вещества). Самым простым мето­дом является использование дренажей из тонкой резины, дренажных хлор­виниловых трубок, йодоформных и ксеноформных тампонов, тампонов, смоченных йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи, эмульсия препаратов обезболивающего или противовоспалительного действия. К фи­зическим методам антисептики ран относятся также ультрафиолетовые, ла­зерные, ультразвуковые воздействия.

Химическая антисептика предусматривает влияние на микрофлору, клеточные элементы раны и организм в целом химических веществ, с одной стороны, оказывающих противомикробное действие, с другой - улучшающих течение раневого процесса. Применяют фурановые препара­ты, группы кислот, окислители, красители, детергенты, производные хи-ноксалина, метронидазол и другие средства, воздействующие на анаэроб­ную инфекцию, сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективны кис­лоты (1-3 % водный раствор борной кислоты, 1-2 % спиртовой раствор салициловой кислоты), окислители (3 % раствор перекиси водорода), де­тергенты (0,12 % раствор хлоргексидина), производные хиноксалина (пре­имущественно 0,1 - 1 % водный раствор диоксидина). Местно при ожогах применяют 0,1-2 %, 5 % и 10 % растворы и 1-2 % мази серебра нитрата. Применяют при лече­нии ран и красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий).

В качестве химиотерапевтических средств противомикробного дейст­вия назначают сульфаниламидные препараты, препараты группы 5-нитро-имидазола внутрь или внутривенно (метронидазол). Кроме того, все эти препараты используют местно для промывания, орошения, диализа, пропи­тывания повязок, а некоторые из них также для блокады в комбинации с анестетиками.

Биологическая антисептика предусматривает применение лекарствен­ных препаратов биологического действия. Среди них большинство состав­ляют антибиотики - пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины. К этой группе относятся также ферменты (протеолитические ферменты бактериального и растительного происхождения), бактерио­фаги, иммунные препараты. Антибиотики и ферменты назначают как внутрь, так и внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, при мест­ном лечении или физиотерапии (электрофорез с гентамицином).

Бактериофаги (стрептококковый, стафилококковый) показаны при местном лечении ран.

Иммунные средства используют с целью активной (стафилококковый анатоксин) и пассивной (антистафилококковая гипериммунная плазма, антистафилококковый гамма-глобулин) иммунизации. Кроме того, для предупреждения столбнячной инфекции вводят столбнячный анатоксин, противостолбнячный гамма-глобулин, противостолбнячную сыворотку, для профилактики газовой гангрены - противогангренозную сыворотку.

Биологические препараты, воздействующие на неспецифические за­щитные факторы (протиогиозан, метилурацил, дибазол, лимонник, жень­шень, лизоцим, витамины), показаны при комплексном (укрепляющем и стимулирующем) лечении.

С целью иммунокоррекции используют иммунные препараты - лева-мизол (декарис), тимолин, Т-активин и др. Для правильного применения их необходимы диагностика нарушений иммунологических показателей и индивидуальный подбор иммунокорректора.

5.3. Самостоятельная работа

Антисептика - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или в организме человека.

Виды антисептики

В настоящее время антисептика является составной частью хирургической науки и включает в себя следующие виды: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По существу - первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.

Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны.

Физическая антисептика - профилактика и лечение раневой инфекции путем применения физических факторов, обеспечивающих гибель микробов или значительное уменьшение их числа, а также разрушение их токсинов.

К физической антисептике относятся гигроскопические повязки, отсасывающие раневой секрет с массой бактерий и их токсинов; применение гипертонических растворов, вытягивающих из раны ее содержимое в повязку. Однако следует знать, что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы. К физической антисептике относятся также действие света, сухого тепла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей на микробы. Механизм их действия не только физический, но и физико-химический и биологический.

Химическая антисептика - воздействие на микроорганизмы химическими веществами, обладающими бактерицидным или бактериостатическим действием. Лучше, если эти вещества пагубно влияют на микрофлору и не оказывают отрицательного действия на клетки и ткани организма человека.

Биологическая антисептика - применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и действующих через макроорганизм.

К таким препаратам относятся:

антибиотики, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие;

бактериофаги - пожиратели бактерий;

антитоксины - специфические антитела, образующиеся в организме человека под действием сывороток. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.

Смешанная антисептика - это воздействие на микробную клетку, равно как и на организм человека, нескольких видов антисептики. Чаще их действие комплексное. Например, первичная хирургическая обработка раны (механическая и химическая антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).

В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику местную и общую; местная, в свою очередь, делится на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой - препарат инъецируется в ткани раневого воспалительного очага (обкалывания, пенициллин-новокаиновая блокада и т. д.).

Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами (антибиотиками, сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.

При назначении антисептиков надо всегда помнить о предельно допустимых дозах взаимодействия препаратов, о возможных побочных действиях и аллергических реакциях у больных.

Есть несколько антисептических способов:

1. Ультразвук используется при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Метод называется «ультразвуковая кавитация раны», Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, кроме того, происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках.

2. В последнее время все чаще применяется сорбционный способ лечения ран, когда в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто используется полифепан и различные угли, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например СМУС-1.

3. Лазерное излучение малой мощности (обычно используется газовый углекислый лазер) активно применяется в гнойной хирургии. Бактерицидное действие на стенки раны позволяет гарантировать успех операций в тех случаях, когда обычно развивается гнойный процесс.

В последнее время лазерное и ультрафиолетовое излучения используются для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Для этого созданы специальные аппараты, однако эти методы уместнее отнести к биологической антисептике, так как здесь важно не бактерицидное действие, а стимуляция защитных сил организма больного.

4. Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах. Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаления после операций в брюшной полости и др.

Антисептические препараты:

Хлорамин Б - белый или желтоватый кристаллический порошок, содержащий 25-29% активного хлора. Оказывает антисептическое и дезинфицирующее действие. В хирургии применяют 0,5-3% растворы для промывания ран, дезинфекции рук, неметаллических инструментов.

Йодонат, йодопирон, йодолан – водный раствор смеси алкил-сульфатов натрия с йодом. Препарат применяют вместо настойки йода для обработки операционного поля в виде 1% раствора.

Раствор йода спиртовой. Широко применяют для дезинфекции кожи операционного поля, краев раны, пальцев хирурга и т.д. кроме бактерицидного и бактериологического действия, оказывает прижигающее и дубящее действие.

Раствор перекиси водорода. Представляет собой бесцветный 3% раствор Н2О2 в воде. При её разложении освобождается кислород, который в момент выделения обладает сильным окислительным действием, создавая неблагоприятные условия для развития анаэробных и гнилостных ран. Применяю при перевязки ран.

Калия перманганат. Темно- или красно-фиолетовые кристаллы, растворимые в воде. Является сильнейшим дезодоратором. Применяют водные растворы для промывки ран, полоскания полости рта и горла, спринцевания. Обладает дубильными свойствами.

Ртути оксицианид – сильное дезинфицирующие средство, которое в разведении 1:10 000, 1:50 000 применяют для промывания мочевого пузыря, дезинфекции цистоскопов.

Спирт этиловый, или винный. Применяют 70-96% раствор как чистого так и денатурированного спирта. Широко используют для дизенфекции и дубления кожи рук хирурга, подготовки и хранения стерильного шелка, дизинфекции инструментов.

Пенициллины – самая распространённая группа антибиотиков. Применяют при стафилакоковой, стрептакоковой, менингококковой инфекции, например при рожистом воспалении, при раневой инфекции и т.д.

Асептика

Асептика - метод профилактики (стерилизация инструментов и др.), направленный против проникновения микробов в рану, ткани или полости тела при операциях и т.д.

Различают 2 источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Экзогенный источник находится в среде обитания больного, то есть во внешней среде, эндогенный - в организме больного.

Профилактика имплантационной инфекции заключается в тщательной стерилизации приборов, шовного материала, дренажей, эндопротезов и т. п. Эта инфекция может быть дремлющей и проявлять себя через длительный период времени, при ослаблении защитных сил организма человека.

Особое значение профилактика имеет при пересадке органов и тканей, так как применяются методы для ослабления защитных сил организма. Асептика - закон хирургии. Достигается она применением физических факторов и химических веществ.

Высокая температура, вызывающая денатурацию белков микробной клетки, наиболее часто применялась в прежнее время.

Чувствительность микробов к высокой температуре зависит от их вида, штамма и состояния микробной клетки (делящиеся и молодые бактерии более чувствительны, споры более устойчивы к высокой температуре). В щелочной и кислой среде поражаемость микробных клеток высокая. Холод задерживает размножение микробных клеток, не оказывая выраженного бактерицидного действия.

Ультрафиолетовые лучи способны поражать микробов, находящихся в воздухе, на коже, тканях человека, на стенах и полу помещений. Гамма-лучи - это радиоактивные изотопы 60 СО и 137 Сs. Стерилизация проводится в специальных камерах в дозе 1,5-2,0 млн р. Стерилизуется белье, шовный материал, системы для переливания крови и др. Работают специально обученные люди, обеспеченные мощными защитными приспособлениями. Особенно полезна лучевая стерилизация предметов из пластмасс, не выдерживающая высокой температуры и пара под давлением.

Термическая стерилизация, то есть высокой температурой, является основным методом обеззараживания, применяемого в медицинской практике. Верхняя граница вегетирующих микроорганизмов 50 °С, а спор столбнячной палочки-в кипящей воде (до 60 мин.) Наиболее эффективным видом стерилизации любой формы бактерий является воздействие пара под давлением. Через 25 мин погибает любая инфекция, а наиболее распространенная - через 1-2 мин (132 °С). Обжиг применяется лишь в лабораторной практике для стерилизации пластиковых игл и петель, используемых в бактериологических лабораториях и в чрезвычайных ситуациях - при угрозе жизни больного.

Стерилизация сухим жаром проводится в сухожаровых стерилизаторах при температуре 180-200 °С. Стерилизуются инструменты, посуда и др. Этот вид стерилизации широкое распространение нашел в зубоврачебной практике.

Проводится контроль стерильности. Он может быть бактериологическим, техническим и термическим. Бактериологический метод самый точный, но результат выдается слишком поздно. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды. Технические методы используются при установке нового автоклава. Термические методы используются повседневно. Они основаны либо на изменении цвета вещества, либо на плавлении вещества.

Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений являются микроорганизмы.

Внедрение асептики и антисептики в хирургическую практику (наряду с обезболиванием и открытием групп крови) относится к одним из фундаментальных достижений медицины XIX века.

До появления антисептики хирурги практически никогда не шли на риск операций, связанных со вскрытием полостей человеческого тела, так как вмешательства в них сопровождались почти стопроцентной летальностью от хирургических инфекций. Профессор Эрикоен, учитель Листера, в 1874 году заявлял, что брюшная и грудная полости, а также полость черепа, навсегда останутся недоступными для хирургов.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.

Асептика в переводе с греческого означает: а - без, septikos - гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и офтальмохирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.

Микробы могут попадать в рану двумя путями: экзогенным и эндогенным. Экзогенные источники инфекции: а) воздух (воздушная инфекция); б) капли жидкости, попадающие в рану (брызги слюны, слизи) при разговоре, кашле, чиханье и пр. - (капельная инфекция); в) предметы, соприкасающиеся с раной (контактная инфекция); г) предметы, оставленные в ране намеренно (швы, дренажи) или ненамеренно (отлетевшие от инструмента частицы металла, нитки марли, забытые тампоны и др.). Сюда же относятся технические ошибки (неправильная подача стерильных предметов). Эндогенными источниками инфекции являются микробы, находящиеся в организме больного. Под влиянием ослабления организма они могут приобретать патогенные свойства и вызывать, например, послеоперационное воспаление легких, проникая по лимфатическим и кровеносным путям.

Принципы асептики осуществляются с помощью различных методов: химических, физических, биологических.

Асептика включает:

Стерилизацию инструментов, материалов, операционного белья, приборов;

Обработку рук хирурга;

Соблюдение особых правил и приемов работы при производстве операций, исследований и т. д.;

Осуществление специальных санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении.

Стерилизация - полное освобождение какого-либо предмета от всех видов микроорганизмов, включая бактерии и их споры, грибы, вирионы, а также от прионного белка, находящихся на поверхностях, оборудовании, в пищевых продуктах и лекарствах.

Методы стерилизации:

Термическая: паровая и воздушная (сухожаровая).

Химическая: газовая или химическими растворами (стерилянтами).

Радиационная стерилизация - применяется в промышленном варианте.

Метод мембранных фильтров - применяется для получения небольшого количества стерильных растворов, качество которых может резко ухудшиться при действии других методов стерилизации(бактериофаг, селективные питательные среды, антибиотики).

Паровая стерилизация осуществляется подачей насыщенного водяного пара под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах).

Паровая стерилизация считается наиболее эффективным методом в связи с тем, что бактерицидность горячего воздуха увеличивается по мере его увлажнения, а чем выше давление, тем выше температура пара.

Паровой стерилизации подвергают изделия из текстиля (белье, вату, бинты, шовный материал), из резины, стекла, некоторых полимерных материалов, питательные среды, лекарственные препараты.

Суховоздушная, или сухожаровая стерилизация – метод, действующим началом которого является воздух, нагретый до 160-200° С.

Сухой жар обладает достаточно эффективным действием не только на вегетативные формы организмов, но и на споры. Факторами, ограничивающими данный метод, являются длительность стерилизации и ограниченность материалов, способных его перенести (применяется, в основном, для стерилизации инструментов).

Радиационный метод или лучевую стерилизацию γ-лучами, применяют в специальных установках при промышленной стерилизации однократного применения- полимерных шприцев, систем переливания крови, чашек Петри, пипеток и др.хрупких и термолабильных изделий.

Стерилизация газами достаточно перспективна. Она не повреждает стерилизуемых объектов, не изменяет их свойств.

Наибольшее практическое значение имеет стерилизация парами формалина. Стерилизуются цистоскопы, катетеры и другие предметы в стеклянных цилиндрах.

Подготовка хирурга к операции выполняется в предоперационной (переодевание в хирургический костюм-рубашку, брюки, шапочку, маску, бахилы и обработка рук принятым способом) и операционной (окончательная обработка рук и надевание стерильных перчаток).

Подготовка рук к операции предусматривает механическую очистку кожи, уничтожение оставшихся на коже микробов и ее уплотнение с целью закрытия протоков сальных и потовых желез.

Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.

Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики.

В зависимости от метода применения антисептических средств, химическую и биологическую антисептику делят на местную и общую; местная, в свою очередь, подразделяется на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой - препарат инъецируется в ткани раневого воспалительного очага (обкалывания и т. д.).

Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами (антибиотиками, сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.

Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами, то есть удаление участков нежизнеспособных тканей, сгустков крови, гнойного экссудата. Механические методы являются основополагающими - при их непроведении все другие методы оказываются не эффективны.

Механическая антисептика включает:

Туалет раны (удаление гнойного экссудата, удаление сгустков, очищение раневой поверхности и кожи) - выполняется при перевязке;

Первичная хирургическая обработка раны (рассечение, ревизия, иссечение краёв, стенок, дна раны, удаление крови, инородных тел и очагов некроза, восстановление повреждённых тканей - наложение шва, гемостаз) - позволяет предотвратить развитие гнойного процесса, то есть превращает инфициованную рану в рану стерильную;

Вторичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие карманов и затёков, дренирование раны) - производится при наличии активного инфекционного процесса. Показания - наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затёков;

Другие операции и манипуляции (например вскрытие гнойников).

Физическая антисептика - это методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей. Основывается на законах осмоса и диффузии, сообщающихся сосудов, всемирного тяготения и др.

Физическая антисептика включает:

Использование гигроскопических перевязочных материалов (вата, марля, тампоны, салфетки - отсасывают раневой секрет с массой микробов и их токсинов);

Гипертонические растворы (используются для смачивания перевязочного материала, вытягивают из раны её содержимое в повязку. Однако следует знать, что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы);

Факторы внешней среды (промывание и высушивание). При высушивании образуется струп, способствующий заживлению;

Сорбенты (углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон);

Дренирование (пассивное дренирование - закон сообщающихся сосудов, проточно-промывное - минимум 2 дренажа, по одному жидкость вводится, по-другому выводится в равном объёме, активное дренирование - дренаж с насосом);

Технические средства:

лазер - излучение с высокой направленностью и плотностью энергии, результат - стерильная коагуляционная плёнка;

ультразвук;

ультрафиолет - для обработки помещений и ран;

гипербарическая оксигенация;

рентгенотерапия - лечение глубоко расположенных гнойных очагов при остеомиелите, костном панариции.

Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного с помощью различных химических веществ.

В настоящее время предложено много простых и сложных по своему химическому составу антисептических препаратов. Среди них вещества как неорганической природы – галоиды (хлор и его препараты, йод и его препараты), окислители (борная кислота, марганцовокислый калий, перекись водорода), тяжелые металлы (препараты ртути, серебра, алюминия), так и органической – фенолы, салициловая кислота, формальдегиды.

К химическим антисептикам относятся также сульфаниламидные и нитрофурановые препараты, а также большая группа искусственно полученных антибиотиков.

Биологическая антисептика - применение препаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и на макроорганизм.

К таким препаратам относятся: антибиотики, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие; ферментные препараты, бактериофаги, антитоксины - специфические антитела (средства для пассивной иммунизации), образующиеся в организме человека под действием сывороток, анатоксины (средства для активной иммунизации), иммуностимулирующие средства.

Асептика (а - без, septicus - гниение) - безгнилостный метод работы.

Асептика - совокупность методов и приёмов работы, направлен- ных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.

Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа:

Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;

Всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные».

Антисептика (anti - против, septicus - гниение) - противогнилостный метод работы. Термин «антисептика» в 1750 г. ввёл английский хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина.

Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.

Таким образом, если асептика предупреждает попадание микроорганизмов в рану, то антисептика уничтожает их в ране и организме пациента.

Работать без соблюдения правил асептики и антисептики в хирургии невозможно. Внедрение во внутреннюю среду организма больного - основное отличие хирургических методов. Если при этом у больного возникнет осложнение инфекционного характера в связи с тем, что извне в организм попали микробы, то в настоящее время его будут считать ятрогенным осложнением, так как его развитие связано с недостатками деятельности хирургической службы.

Асептика

Основные пути распространения инфекции

Чтобы предупредить попадание инфекции в рану, прежде всего нужно знать её источники и пути распространения (рис. 2-1).

Инфекцию, попадающую в рану из внешней среды, называют экзогенной. Основные её источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы; выделения из носоглотки и верхних дыха- тельных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения.

Рис. 2-1. Основные пути распространения инфекции

В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и импланта- ционным.

Инфекцию, попадающую в рану из организма самого больного, называют эндогенной. Основные её источники: кожа пациента, внутренние органы, патологические очаги.

Профилактика воздушно-капельной инфекции

При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они на- ходятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей либо раневого отделяемого.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяют комплекс мер, главные из них - организационные мероприятия, свя- занные с особенностью работы хирургических отделений и стационара в целом.

Особенности организации и устройства хирургического стационара

Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит в основе организации хирургического стационара. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными.

Основные структурные подразделения хирургического стационара включают приёмное отделение, лечебно-диагностические отделения и операционный блок.

Приёмное отделение

Приёмное отделение (приёмный покой) предназначено для при- ёма пациентов, направленных из амбулаторных лечебных учреждений (поликлиники, здравпункта и пр.), доставленных машинами скорой или неотложной помощи, или обращающихся за помощью самостоятельно.

Более ста лет назад французский ученый Пастер до­казал, что процессы гниения и брожения вызываются мик­роорганизмами. Английский хирург Листер на основании работ Пастера пришел к заключению, что заражение ран происходит в результате попадания в них этих микроор­ганизмов. Первым мысль о заражении ран «госпитальными миазмами» высказал Н. И. Пирогов. Задолго до Листера он применял для дезинфекции ран спирт, ляпис и йод.

Человек постоянно соприкасается с огромным коли­чеством микробов, находящихся в воздухе и на окружаю­щих предметах. На коже и слизистых оболочках здорового человека можно обнаружить разнообразные микроорга­низмы. Однако в организм они проникают лишь при нару­шении целости кожи или слизистых оболочек вследствии ранений, ссадин, уколов, ожогов, снижении защитных свойств организма, нарушении кровоснабжения, охлаж­дении, истощении и ослаблении организма человека при общих заболеваниях.

Внедрившиеся в ткань микробы вызывают в месте про­никновения гнойно-воспалительные явления (нагноение раны, абсцессы, флегмоны), а в более тяжелых случаях, при попадании их в кровь, - общую гнойную инфекцию (сепсис).

Большинство хирургических манипуляций (операции, инъекции, блокады, внутривенные и подкожные вливания и т. д.) сопровождается тем или иным нарушением це­лости кожных покровов, вследствие чего становится воз­можным проникновение микробов в организм. Преду­преждение инфицирования ран и борьба с микроорганиз­мами, попавшими в рану, осуществляются с помощью комплекса мероприятий, получивших название «антисеп­тика» и «асептика».

АСЕПТИКА.

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.
Это достигается полным обеззараживанием всех предметов, которые могут соприкасаться с раной.

Полное уничтожение микробов и их спор на операционном белье, инструментарии, шовном и перевязочном материале, перчатках и руках хирургов называется стерилизацией.

Стерилизацию осуществляют различными способами: паром под давлением (автоклавирование), сухим жаром, прокалыванием, кипячением, обжиганием, выдержыванием в антисептических растворах и растворах антибиотиков. Широко используется стерилизация радиоактивным излучением (гамма-лучи), УФ-лучами (ртутно-кварцевые лампы) и др.
Предмет считается стерилиным, если на его поверхности и в его толще нет микробов, способных размножаться. Контролируют стерильность предметов путем бактериологических посевов на специальные питательные среды.

Перевязочный материал и его стерилизация.

Материал, употребляемый во время операций и перевязок для осушения ран и операционного поля, тампонады ран и накладывания различных повязок, называется перевязочным. Перевязочный материал должен обладать хорошей гигроскопичностью, быстро высыхать, быть эластич­ным, легко стерилизоваться. Из множества различных перевязочных материалов на­ибольшее распространение получили марля, вата, лигнин.

Марля - хлопчатобумажная ткань из редко переплетен­ных нитей, обладающая способностью хорошо всасывать кровь, гной и другие жидкости. Марля эластична, мягка, не засоряет рану и поэтому является тем материалом, из которого делают бинты, салфетки, тампоны, турунды.

Вата - волокна семенной коробочки хлопчатника. В медицине используют гигроскопическую (обезжирен­ную) вату, которая обладает большой всасывающей спо­собностью. Вату накладывают на рану поверх марли, что увеличивает всасывающую способность повязки и защища­ет рану от внешних воздействий.

Лигнин - гофрированные листы тончайшей бумаги - применяют вместо гигроскопической ваты.

Перевязочный материал производится как нестериль­ным в больших рулонах и пакетах (приготовление пере­вязочного материала нужного размера и его стерилиза­цию осуществляют медицинские работники на месте) так и стерильным в небольших герметически заклеен­ных пакетах из пергамента.
Для оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения (на произ­водстве, в поле, домашней обстановке) наиболее удобны стерильные пакеты. Стерильный перевязочный материал выпускается в виде бинтов или салфеток различных раз­меров или индивидуальных пакетов, специальных бинтов и пакетов, пропитанных антисептическими растворами йодоформа, бриллиантового зеленого, синтомицином и др. и препаратами, увеличивающими свертываемость крови (например, гемостатическая марля).

Первую помощь на предприятиях и в учреждениях оказывают медицинские работники здравпункта или сани­тарного поста, т. е. работники предприятий, обученные оказанию первой помощи, имеющие в своем распоряже­нии аптечку первой помощи, носилки, шины. Здравпункты и санитарные посты должны быть обеспечены необходи мым запасом стерильного перевязочного материала. Наи­более удобными для хранения и применения являются готовые стандартные пакеты со стерильными бинтами салфетками, ватой. Обязательно наличие индивидуального перевязочного пакета, применение которого позволяет быстро и надежно защитить рану от загрязнения.

При отсутствии стерильного перевязочного материала его готовят из нестерильных больших кусков марли.
Салфетки, тампоны в пачках по 10 штук уклады­вают в биксы и автоклавируют. Стерильный перевязоч­ный материал хранят в закрытых биксах. Вместо стан­дартных индивидуальных пакетов можно приготовить импровизированные. Для этого берут кусок марли размером 6X9 см, в центре его, почти до краев, укладывают ровный слой ваты, сворачивают пополам марлей наружу завертывают в пергаментную бумагу размером 16X16 см. Индивидуальные пакеты помещают в биксы и стерилизуют.

Стерилизация белья, перевязочного материала наиболее часто осуществляется под давлением в автоклавах.
Белье и перевязочный материал обычно стерили­зуют и хранят в металли­ческих барабанах (бик­сах). На боковых стенках биксов имеются отверстия для прохождения пара внутрь, которые после сте­рилизации закрывают, пе­ремещая металлический обод. Если отверстия бикса от­крыты, материал нестерилен. Перевязочный материал можно стерилизовать в меш­ках из плотной ткани.

Стерильность материала после автоклавирования конт­ролируют с помощью специальных проб. Вместе с матери­алом в биксы закладывают пробирки с порошком серы, литипирина, амидопирина или другого вещества, точка плавления которого около 120°С. При высокой темпера­туре (120-134°С) вещество плавится. Если расплавления не произойдет, то содержимое биксов нельзя считать сте­рильным. Иногда применяют метод Микулича. На полоске фильтровальной бумаги карандашом пишут «стерильно», полоску смазывают крахмальным клейстером, а затем по­гружают в водный раствор йода, - полоска становится ин­тенсивно синего цвета и надпись перестает быть видимой. Полоски также закладывают в биксы с материалом. Под действием температуры выше 110°С крахмал переходит в декстрин, что приводит к исчезновению синей краски и слово «стерильно» становится видимым.

Иногда контроль стерилизации осуществляется с по­мощью биологической пробы. Кусочек шелковой нити про­питывают раствором, в который добавлено определенное количество спороносных бактерий, и упаковывают в сте­рильную бумагу. После автоклавирования шелковые нити помещают в питательные среды и выращивают. Отсутствие роста бактерий свидетельствует об эффективности стери­лизации.
Простерилизованное белье должно быть обязательно сухим; в противном случае стерильность его сомнительна.

В экстренных случаях при отсутствии стерильной мар­ли или бинтов в качестве перевязочного материала могут быть использованы куски любой чистой материи. Однако, прежде чем положить на рану выстиранную материю, ее необходимо хорошо прогладить горячим утюгом.

Если невозможно и таким образом простерилизовать перевязочный материал, то нестерильную марлю или другой гигроскопический материал (полотно) нужно смо­чить раствором этакридина лактата (риванол), слабым раствором перманганата калия, натрия тетрабората (буры) (2 чайные ложки на стакан кипяченой воды) или раство­ром борной кислоты 1/3 чайной ложки на стакан кипя­ченой воды). Перевязочный материал, пропитанный одним из этих растворов, в исключительных случаях может быть наложен на рану.

Хирургический инструментарий и его стерилизация.

Современный хирургический инструментарий очень разнообразен.
Для рассечения тканей при­меняют ножи, скальпель, ножницы, для захватывания и удержания мягких тканей - пинцеты, разнообразные крючки, для остановки кровотечения - различные крово­останавливающие зажимы. Соединяют ткани, сшивая их при помощи различных игл или скобками.

При перевязках применяют пинцеты (анатомические и хирургические), ножницы, зонды (желобоватые и пуговчатые), крючки для расширения раны, разнообразные кро­воостанавливающие зажимы, корнцанги.
Перевязки ocv­ществляют стерильными инструментами независимо от то­го, чистая рана или гнойная, - инструментальная перевязка.
После каждой перевязки инструмент необходимо мыть и вновь стерилизовать. После перевязки гнойных ран инструменты стерилизуют отдельно.

Металлический инструментарий сте­рилизуют методом прокаливания и су­хим жаром в специальных сухожаровых шкафах. Наиболее распространены шкафы с электрическим нагре­вом, в которых через 10-15 мин температура достигает 140-180°С. Полная стерильность инструментария при этой температуре наступает через 20-30 мин.

Самый простой метод стерилизации - кипячение. Стерилизацию кипячением можно осуще­ствлять в любой посуде, над любым источником тепла. Имеются специальные стерилизаторы - кипятильники са­мых различных размеров, от карманных до больших стационарных.

Кипячением можно стерилизовать металлический ин­струментарий, другие стеклянные изделия, пер­чатки, резиновые катетеры и трубки, некоторые пластмас­совые инструменты, в особых случаях - перевязочный материал. Стерилизуют инструменты кипячением в стериль­ной воде. Стерильность воды легко достигается двукрат­ным кипячением по 30 мин с интервалом в 6 ч: при таком дробном кипячении гибнут даже самые стойкие споры микробов. В воду добавляют щелочь (гидрокарбонат нат­рия) до получения 2% раствора. Щелочная вода ускоряет стерилизацию, предупреждает окисление и появление ржавчины на инструментах. Никелированный инструмен­тарий надо опускать в кипящую воду, а остывать он дол­жен на столе, покрытом стерильной клеенкой. Стеклянные изделия (шприцы, колбы, банки, стаканы) во избежание повреждения не следует опускать в кипящую воду.

В экстренных случаях металлический ин­струментарий может быть о беззаражен ускоренным способом - обжиганием . Обжигание осуществляют горящим спиртом. В таз кладут инструмент, сливают спиртом и поджигают. Пламенем обеспечивается относительно удовлетворительное обеззараживание, одна­ ко этот способ» надежной стерилизации не дает.

Обработка рук и обеззараживание перчаток.

Чтобы предупредить попадание инфекции в рану, руки производящего любую хирургическую манипуляцию долж­ны быть тщательно обработаны, а ногти коротко остри­жены.

Обработка рук включает: тщательную механическую очистку кожи, мытье в растворе антисептика и дубление кожи. Дубление чаще осуществляют спиртом, который, уплотняя кожу, вызывает закрытие пор и тем самым пре­пятствует «самоинфицированию» рук. Существует много способов обработки рук.

Способ Спасокукоцкого - Кочергина.
Загрязненные руки (кисти и предплечья) тщательно моют с мылом под стру­ей проточной воды - удаляют «бытовую» грязь. Основную обработку рук осуществляют в двух эмалиро­ванных тазах теплым раствором нашатырного спирта (Sol. Ammonii caustici). В каждый таз на 2 л кипяченой воды добавляют 10 мл нашатырного спирта. Мытье рук производят стерильными марлевыми салфетками. Движе­ния должны быть энергичными, а руки большую часть времени погружены в раствор. В первом тазу особенно тщательно моют предплечья, ногтевые ложа, ладони, во втором - в основном кисти и область лучезапястных суставов. Продолжительность обработки рук в каждом тазу 3 мин. Затем руки тщательно вытирают стерильным полотенцем или салфеткой. Сухие руки (кисть и область лучезапястных суставов) дважды по 2 1/2 мин обрабатыва­ют 96% этиловым спиртом.

Способ Фюрбрингера.
Руки моют с мылом двумя стерильными волосяными щетками 10 мин под струей теп­лой проточной воды. Затем руки вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают 70% этиловым спиртом в тече­ние 3 мин и раствором сулемы 1: 1000. Ногтевые ложа мазывают спиртовым раствором йода.

Способ обеззараживания рук надмуравьиной кислотой.
Руки моют с мылом в проточной воде, вытирают насухо стерильной салфеткой, затем моют в данном растворе в течение минуты и высушивают стерильной салфеткой. Дезинфицирующий раствор готовят за 1 -1 1/2 ч до приме­нения. Используют 2,4% раствор рецептуры С-4. Для приготовления 1 л раствора берут 17 мл 33% раствора перекиси водорода и 7 мл 100% раствора муравьиной кислоты, смешивают их и в течение часа выдерживают в холодильнике. Затем к полученному раствору до 1 л доливают дистиллированную или кипяченую воду.

Способ обеззараживания рук церигелем .
Церигель - бесцветная вязкая жидкость, оказывающая значительное бактерицидное действие, на воздухе быстро застывает. При обработке рук церигелем на них образуется пленка и руки оказываются в стерильных «перчатках». Способ применения: в сухие ладони наливают 5 мл раствора церигеля и в течение 8-10 с энергично растирают его с та­ким расчетом, чтобы раствор покрыл поверхность пальцев, кисти и область лучезапястных суставов. Руки сушат в те­чение 2-3 мин в таком положении, чтобы пальцы не соприкасались друг с другом.
Пленка («перчатка») с рук легко смывается тампоном,смоченным спиртом.

Хирургические перчатки в значительной мере увеличи­вают надежность дезинфекции, но их применение не за­меняет обязательной обработки рук. Стерилизация перчаток осуществляется автоклавированием или ки­пячением.

Ускоренная обработка рук в экстренных случаях.
При оказании первой медицинской помощи руки по возмож­ности должны быть обеззаражены одним из указанных способов, особенно если у пострадавшего имеются раны или иные повреждения кожи и слизистых оболочек (сса­дины, ожоги, отморожения).
В экстренных случаях об­работка рук может быть проведена более простым спо­собом. Руки моют с мылом под струей воды, высушивают чистым полотенцем. Затем берут в руки небольшой комо­чек ваты или бинта, на него наливают 5-7 мл дубящего или дезинфицирующего раствора и тщательно протирают им в течение 1-2 мин пальцы и кисти рук.

Для дубления кожи можно использовать этиловый спирт, 5% спиртовой раствор йода, 5% раствор танина; для дезинфекции - 5% раствор фенола (карболовая кис­лота), раствор ртути дихлорида (сулема) 1: 1000, раствор диоцида (1:5000), 0,5% раствор хлорамина Б, 1% раст­вор дегмина. При наличии стерильных перчаток их можно надеть на нестерильные руки. В процессе оказания помо­щи при загрязнении рук их можно повторно протереть тем же дезинфицирующим раствором.