Классификация и характеристика бредовых идей. Бред - симптомы, стадии, лечение, примеры бреда

Проблема бреда является одной из наиболее сложных в психопатологии. Достаточно сказать, что в течение двух веков – со средины XVIII до средины XX столетий – на ее решение была направлена большая часть клинических исследований представителей французской, немецкой и отечественной школ. Тем не менее, результатом явился не более чем ряд предпосылок для решения таких вопросов, как структура и динамика, типология и генезис бреда.

Существует целый ряд определений бреда:

Бред – неистовство, связанное с потерей рассудка. Бредовые идеи – идеи, возникающие в отсутствие расстройства рассудка.

Бред – сочетание бредовых идей.

Бред – болезненно извращенные представления, не поддающиеся коррекции при помощи убеждений.

Бред – неправильные представления, которые сложились не на почве недостаточной логики, а на почве «внутренней потребности».

Бред – реакция «рассуждающего больного», сохранившего интеллект, объяснения патологических явлений, вызванных органически обусловленными психическими автоматизмами.

Бред – это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции.

Бред – суждения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием, недоступные исправлению, несмотря на явное противоречие действительности, приобретающие свойство «априорной данности» и не нуждающиеся в обосновании.

Бред – совокупность болезненных представлений рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне.

К. Ясперс выделяет три основных признака бреда:

Субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений.

Невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов.

Несоответствие субъективных убеждений объективной реальности.

К. Ясперс называл выделенные им критерии неточными, отражающими лишь внешнюю сторону бреда, доступную прямому описанию. По его мнению, для понимания механизмов и путей формирования бреда необходим более глубокий, клинико-феноменологический анализ – применение «феноменологической интуиции», позволяющей «вжиться в мир больного» и увидеть, что при бреде это сделать невозможно. Бред выступает как чуждый и непонятный феномен, исключающий возможность его понимания и соучастия в нем.

А. Кронфельд называет два признака бреда.

Неправильность бредового суждения.

Невозможность логическим путем заставить больного осознать эту неправильность.

Эти признаки также внешние и неудовлетворительные. Действительно, во-первых, на бредовом переживании могут основываться и правильные высказывания. Во-вторых, невозможность разубеждения больного связана не с тем, что больной неправильно оценивает свои переживания по критерию правильного/ложного, а с тем, что бред лежит по ту сторону этих обычных логических критериев. Причинами достоверности бредовых переживаний могут быть нарушения логической структуры мышления, аффективные нарушения и само «содержание» бредовых суждений, либо все три причины вместе.

Одно из возможных объяснений сложности проблемы бреда может быть связано с наличием внутреннего противоречия в сложившемся представлении о бреде как психопатологическом понятии. На это, прежде всего, указывают определения бреда. Нетрудно заметить, что современные определения бреда, его признаки не отступают от сложившихся традиций и в этом отношении сопоставимы с исторически более ранними дефинициями.

Одно из основных свойств бреда – внутренняя убежденность, получило выражение через психологическую категорию «вера». Сущность бреда понимается в религиозном значении этой категории – как род непреложной истины, осуществления ожидаемого и «уверенность в невидимом».

Причина такого понимания бреда состоит в том, что религиозная категория «вера» достаточно полно соотносится с рациональным пониманием и в такой же мере с экзистенциональным подходом. Разум допускает доверие к «внутреннему убеждению». Для экзистенционализма вера – не знание, а уверенность, внутренняя мотивация, которая «ведет» субъекта.

Внутреннее противоречие в определении бреда осталось не снятым, так как категория «вера» только частично выражает психопатологическую сущность бредового феномена. Сказанное достаточно очевидно – на относительное значение понятия «вера» как критерия отграничения бреда от предвзятых мнений о реальности, экстрасенсорных, магических и других парапсихологических и эзотерических воздействиях указывалось часто. Отмечали, что последние основаны на предрассудках, ошибочных суждениях и, по большей части, также ничем не подтверждаются, кроме внутреннего убеждения.

Тем более сложно распознать бред при отсутствии других, более очевидных проявлений психического расстройства – грубых нарушений структуры мышления, обманов восприятия, психического автоматизма, нарушений сознания, а также явных нелепостей в высказываниях и поведении больного.

Иными словами, традиционный клинико-психопатологический подход не позволяет полностью разрешить вопросы, касающиеся его внутренней структуры, типологии и механизмов развития. К. Ясперс замечал, что бредовые переживания остаются во многом неуловимыми и недоступными для адекватной оценки и нашего понимания. Очевидно только одно – бред является болезненной формой заблуждения в отношении реальности. Это достаточное основание для продолжения исследований бреда и, прежде всего, тех процессов бредообразования, которые придают высказываниям пациентов значение «субъективной достоверности».

При таком подходе решение проблемы бредообразования становится в непосредственную связь с анализом мыслительных и речевых актов. Особенно последних, как основной формы объективации субъективных процессов.

Бред – сложный феномен, имеющих большое число клинических форм, вариантов течения и механизмов развития.

При психологическом понимании бред рассматривался как вторичное образование, своего рода реакция «рассуждающего интеллекта», «интеллектуальная надстройка» над патологическим процессом. Бред – конечный результат «творческого процесса», «тематическая организация хаоса» в результате изменения структуры мышления, перехода на прелогический уровень.

Основные психогенетические механизмы бредообразования были связаны с бредовой уверенностью и бредовой настроенностью (смесь веры и знания), которые создавали внутренние условия для преодоления витального страха и снятия напряженности. Тема бреда, но не его генезис, выводилась из конституциональной предрасположенности, конфликтных отношений, субъективно значимых переживаний и, следовательно, была психологически понятной.

Современным вариантом психологического редукционизма является персоналистская концепция. По мнению А. Эя между симптомом и его органической основой имеется «пустое место» или то, что определяется общим понятием «личность».

В отличие от психологического подхода, при биологическом редукционизме сущность бреда не связана с субъективными механизмами, а сводится к органическому церебральному процессу. Иначе говоря, психоз и его симптомы не формируются на основании понятных психических взаимосвязях. Основные направления тематического содержания бреда – идеи отношения, воздействия, преследования, не зависят от индивидуальных особенностей.

Симптоматика

Нозологическая концепция совмещает оба подхода в положении о так называемом основном расстройстве. Основное расстройство представляет непосредственное производное церебрального процесса и является общим основанием для первичных и вторичных симптомов.

Первичные симптомы – клиническое выражение основного расстройства, психологически не выводимые и противопоставленные личности явления, такие как чувство постороннего влияния или чувство чуждости собственному «Я».

Вторичные симптомы являются формой интрапсихической переработки первичных симптомов. Они формируются в результате активности не затронутых патологическим процессом структурных элементов «Я» (продуктивные симптомы по Джексону).

По механизму бредообразования бред традиционно разделяют на:

первичный;

вторичный.

Первичный бред описан, в основном, К. Ясперсом и Г. Груле. Они определили его как невыводимый из других психопатологических расстройств, психологически необъяснимый.

Первичный бред также описывался под названиями примордиальный бред (от лат. primordialis – изначальный, первичный), бред интерпретации (интерпретативный), интеллектуальный бред, бред толкования (оценки).

И.Г. Оршанский считал, что первичный бред в большинстве случаев имеет причиной расстройство ассоциаций представлений – атаксию мышления. Этим первичный бред (например, при паранойе) отличается от бреда при аффективных психозах и при слабоумии.

К. Шнайдер полагал, что первичный шизофренический бред возникает на основе символического переживания. Этот механизм наиболее выражен при бреде особого значения – появление бредовой идеи символическим образом связано (ассоциировано) с восприятием реальной ситуации. Например, больной М.И. Вайсфельда увидев пролетевшую птицу, сказал: «Птица пролетела. Что же, я могу умереть, раз это нужно». М.И. Вайсфельд называет такой бред ассоциированным.

М.И. Аккерман связывал формирование шизофренического первичного бреда с механизмами отчуждения и присвоения. Отчуждается реальный смысл ситуации, в результате чего больной не понимает ее контекста, основных связей и отношений. Вслед за этим ситуации присваивается новое, эгоцентрическое смысловое значение, не соответствующее реальности. Процессы отчуждения и присвоения протекают под влиянием нарушений эффективности.

Е.Н. Каменева также рассматривала в качестве ядра формирования бреда отношения и особого значения патологическое отнесение к себе – переживание себя в качестве центра внимания окружающих. При бреде преследования отнесение к себе дополняется убеждением, что окружающие хотят причинить больному вред.

М.И. Вайсфельд считал, что первичный бред возникает не в результате психического процесса, а непосредственно в мозге. Главная особенность первичных идей заключается в их топической, субстративной изолированности от всей остальной психической деятельности больного. Из топической изолированности первичного бреда проистекает его логическая изолированность – отсутствие у него психологических оснований. Первичные идеи не вытекают ни из восприятий, ни из других идей, ни из представлений, ни из актов воображения, ни из эмоций, ни из внешних событий. Иными словами, первичный бред не возникает логическим путем. Он порождается изнутри, спонтанно.

Этим объясняется невозможность понять больного – здоровый субъект, пытаясь понять идею, ищет в ней именно психологические основания, которых при бреде нет.

В силу той же топической изоляции первичные идеи не поддаются разубеждению - наши логические аргументы точно так же отделены от бреда и не соприкасаются с ним, как и психическая деятельность самого больного. Идея лежит вне той системы, в которой находятся остальные мнения больного и способность к их критической оценке. Больной слышит аргументы, но последние топически отделены от его бредовых идей.

По той же причине сам больной не подвергает первичную идею логической оценке. Первичная идея не может быть логичной или нелогичной - она не обладает самим признаком логичности.

К. Ясперс, рассматривая первичный бред с позиции феноменологии, выделял в его структуре три первичных бредовых переживания:

1. Бредовое восприятие – прямое переживание (а не интерпретация) нового значения предметов и событий, очевидным образом связанного с самим больным. Бредовое восприятие выражает себя вначале в форме бреда значения (окружающее «что-то» означает, но это «что-то» - неопределенно), а затем в форме бреда отношения (значение окружающего определено).

2. Бредовое представление – у больных возникают внезапные мысли (например, «Я мог бы быть потомком короля»). Либо больные по-новому окрашивают воспоминания и придают им новый смысл.

3. Бредовые состояния сознания (бредовое осознание) – познание нового, особого значения, как мыслей, так и воспринимаемых объектов и событий; возникновение у больного знаний о событиях, имеющих важное мировое значение. Бредовые состояния сознания часто возникают при острых психозах и сопровождаются эмоциональным, чувственно насыщенным знанием о каких-либо событиях, чувством, что пережил или переживает их.

Первичные бредовые переживания, по мнению К. Ясперса, это переживания значений – непосредственное знание о значениях, непреодолимо навязывающее себя. Содержание бредовых идей всегда вторично.

Первичные бредовые переживания предопределяют изменение знаний о действительности и еще в большей мере то, что достаточно трудно понять – некорректируемость бредовых идей. Перед лицом рефлексии и критики отстаивается, по существу, новое значение и иной смысл действительности.

На основании концепции К. Ясперса первичный бред рассматривался в клинической практике как интерпретативный бред, имеющий субъективную патологическую логику и в силу этого искажающий факты и события внешнего мира и внутренних ощущений. Патологические интерпретации и «кривая» логика являются основными механизмами формирования первичного бреда.

На клиническом уровне первичный бред проявляется паралогической трактовкой происходящего вокруг – событий, высказываний и поведения окружающих, текстов книг, наличия или отсутствия каких-либо предметов и т.п. Интерпретации также подвергаются внутренние ощущения и переживания больного.

Первичный бред, как правило, протекает хронически и имеет персекуторное содержание (от англ, persecution – преследование; идеи преследования, отношения, ревности, ущерба, отравления и др.) В его развитии выделяют несколько стадий:

Стадия бредового настроения и бредового восприятия (инкубация бреда). Больные ощущают нарастающее внутреннее беспокойство, предчувствие беды. Окружающее наполняется новым, но еще непонятным смыслом. Люди и предметы выглядят зловещими. Появляется недоверие и настороженность по отношению к окружающим. Характерно выраженное эмоциональное напряжение, больные утрачивают покой (бредовое напряжение).

Кристаллизация бреда – переживания оформляются в идеи с определенной фабулой. Процесс кристаллизации может происходить внезапно, по типу бредового озарения, «инсайта»: «Все стало понятно, мальчика подменили в роддоме».

Либо идеи появляется постепенно, путем бредовой работы, через цепь бредовых догадок, бредовых предположений и ретроспективных переоценок. Момент появления идей сопровождается на аффективном уровне значительным облегчением, снятием бредового напряжения и неопределенности окружающего. Одна из идей занимает центральное положение, и вокруг нее начинает формироваться бредовая система.

Систематизация бреда. Фабула бреда постепенно усложняется, возникает устойчивая и хорошо разработанная бредовая система. Ее центральная идея отражает основной характер преследования («слежка», «измена», «издевательство», стремление «завладеть» имуществом, «отнять квартиру», «свести с ума» и т.п.). Вокруг нее группируются дополнительные идеи, связанные с ней паралогическими интерпретациями и таким образом доказывающие ее. Характерно включение в систему все новых и новых фактов, подтверждающих центральную идею. Могут припоминаться факты из прошлого, также доказывающие основную идею (бредовая ретроспекция, бредовая переоценка прошлого).

Распад бреда. Бредовая система постепенно становится фрагментарной, большинство идей исчезают. Однако полной редукции бреда, как правило, не происходит, остаются несколько инкапсулированных монотематических идей, аффективно не заряженных и не оказывающих влияния на мышление и поведение больного.

Хронический интерпретативный бред характерен преимущественно для непрерывно протекающей шизофрении, ее параноидной формы, но встречается и при хронических бредовых психозах экзогенно-органической этиологии.

Острый интерпретативный бред характеризуется мгновенным возникновением идей, отсутствием систематизации и сложности бредовых построений. Идеи сопровождаются более выраженным аффектом, преобладает тревога, могут возникать эпизоды растерянности и депрессивное состояние. Фабула идей возникает из непосредственно происходящих событий, без ретроспекции.

Острый интерпретативный бред чаще всего рассматривают как промежуточное состояние между острым чувственным и хроническим интерпретативным бредом. К идеям преследования, отравления, ущерба, осуждения присоединяются чувственно-образные компоненты - бред особого значения, инсценировки, ложные узнавания. Иногда на высоте приступа могут наблюдаться отдельные явления психического автоматизма.

Однако в отличие от острого чувственного бреда, острые интерпретативные идеи развиваются в определенной последовательности, их фабула более устойчива, хотя и не имеет тенденции к систематизации.

Острый интерпретативный бред встречается при острых психозах.

Вторичный бред (чувственный, образный) – возникает в связи с другими психическими нарушениями – аффективными, галлюцинаторными, двигательными нарушениями, патологией сознания, психическими автоматизмами. Иными словами, при вторичном бреде нарушается преимущественно чувственное познание. Бредовые представления получают форму чувственных образов, возникающих с относительной последовательностью, но полностью не завершенных и не имеющих между собой достаточно понятных внутренних связей.

Вторичный бред, как правило, развивается в составе большого сложного синдрома. Его интенсивность зависит от степени выраженности других психопатологических нарушений, на фоне которых он возникает. При нарастании тяжести нарушений содержание вторичного бреда утрачивает связь с реальными событиями и отмечается преобладание фантастических образов. Тем не менее, бред остается самостоятельным расстройством и существует не по причине, а наряду с другими нарушениями, не будучи обусловленным ими целиком.

Вторичный бред развивается как при шизофрении, так и в рамках экзогенно-органических расстройств и реактивных психозов.

По механизму развития различают следующие варианты вторичного бреда:

Галлюцинаторный бред. Возникает на фоне галлюцинаций. Больной по бредовому истолковывает содержание «голосов» («слышал голос, говорящий о смерти – меня хотят убить»), либо содержание бреда отражается в содержании галлюцинаций.

Катестезический бред (от греч. kataisthanomai – ощущать, чувствовать). Связан с нарушениями интероцептивной сферы. Как правило, это ипохондрический бред, развивающийся на фоне сенестопатий, при наличии структурных расстройств мышления.

Кататимный бред (греч. kata – вдоль, вниз, thymos – настроение, чувство) – падать духом, унывать). Исходным пунктом служат аффективные переживания - тревога, страх, растерянность. Аффективные расстройства изменяют структуру мышления и определяют появление эмоционально окрашенных комплексов представлений.

Голотимный бред (от греч. holos - весь, целый, thymos – настроение, чувство). Развивается при депрессивной (депрессивные идеи) или маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза (экспансивные идеи), связан с патологией настроения по содержанию и динамике.

Кататимный и голотимный варианты бреда часто называют аффективным бредом.

Психогенный бред. Возникает в связи с психической травмой, чаще всего на фоне повышенной внушаемости, переутомления, лишения сна, соматического заболевания, алкоголизации. К нему относится бред невиновности и помилования (развивающийся у больного в тюремной обстановке на фоне судебного обвинения), тюремные параноиды, бред в иноязычной обстановке, «железнодорожный параноид» (развивающийся в ситуации длительного переезда), бред тугоухих.

Конфабуляторный бред. Формируется на основе обманов памяти - конфабуляций.

Бред воображения (бред представления, имажинативный бред, бредовая мифомания, от греч. mythos – миф и mania – страсть, безумие). Был впервые описан Е. Дюпре (Е. Dupre) в 1905г. и Е. Дюпре совместно с Б. Логре (В. Logre) в 1911г. Представляет собой фантастический бред, основанный на вымысле, спонтанной продукции идей и образов. По мнению Е. Дюпре и Б. Логре, развитию бреда воображения способствует особая мифоманическая конституция, слабость интеллекта и гипоманиакальное настроение. Бред воображения встречается при психогенных психозах и психозах позднего возраста. Кроме того, он развивается и в детском возрасте.

При бреде воображения отсутствуют нарушения памяти, бред преследования, галлюцинации, психосенсорные расстройства. На фоне ясного сознания наблюдается повышенная активность, способность произвольно изменять содержание своих вымыслов. В настроении преобладает повышенный экспансивный аффект с оттенком благодушия.

Воображаемые образы, возникающие при фантазировании, имеют грезоподобный характер. Бредовые построения напоминают повествование с импровизацией, выдумкой «на ходу». Каждая новая идея высказывается как истина, с непосредственной убежденностью в ее реальности. Содержание бреда нелепое и противоречивое, нередко достигает мегаломаническо- го масштаба.

Характерны темы любви и приключений, истории, похожие на детективные, бред высокого происхождения, изобретательства.

Острый бред воображения чаще всего предшествует онейроидному помрачению сознания. Хронический бред развивается постепенно, нередко наблюдается бредовое поведение - ложные обвинения лиц, включенных в бред, бродяжничество. Возможно развитие индуцированного бреда.

Бред воображения описывался в форме фантастических конфабуляций, бредоподобных фантазий, отождествлялся с острой и хронической фантастической парафренией.

Хронический бред воображения имеет структуру, общую с острым чувственным бредом, но отличается стойкостью темы и наличием механизма воспоминания ранее пережитого.

Индуцированный (наведенный) бред возникает, как правило, у близких родственников и, реже, у лиц, находящихся в непосредственном и длительном отношении с психически больным человеком. В развитии бреда имеет значение повышенная внушаемость и склонность к доминированию аффективных переживаний, их кататимическая переработка. Бред воспринимается, главным образом, теми из окружения, которые являются ограниченными людьми, значительно уступающими больному в интеллектуальном отношении. Тематика внушенного бреда представляет трансформированный вариант или, реже, полностью соответствует содержанию психоза больного (индуктора).

Выделены следующие клинические варианты индуцированных психозов: Индуцированный (наведенный) психоз - описанный выше. Иногда его обозначают как внушенный психоз.

«Психоз двоих» (folie a deux, описанный Лассегом (Lasegue) и Фальре (Falret)). Бред развивается одновременно и в той же форме на основе взаимной индукции у двух глубоко привязанных и зависимых друг от друга близких людей.

Конформный бред (от лат. con – с, вместе, formatio – образование) – систематизированный бред, развивающийся в случаях заболевания шизофренией двух близких друг другу людей.

Ниже приводится описание индуцированного психоза:

34-летняя мать стала подозревать, что знаки внимания ее 8-летней дочери со стороны пожилого 60-летнего соседа по коммунальной квартире не случайные. Мелкие подарки, конфеты, мороженое, наконец, предложения иногда присмотреть за ней – не просто проявление внимания и заботы соседа, а обдуманное поведение, для соблазнения ее дочери. Вначале осторожно, а затем все более откровенно и настойчиво расспрашивала дочь. Требовала от нее подтверждения своих подозрений, которые раз за разом становились все более конкретными в своем сексуальном значении («снимал трусики, трогал пальцами, клал на спину»). Для подтверждения своих опасений обращалась к гинекологу (обнаружившему следы воздействия «твердым предметом»). Наконец, добилась «признания» дочери, которая буквально словами матери рассказала следователю о якобы совершенном не один раз «насилии». Отец постоянно возражал жене, но после ареста соседа молча согласился.

При отделении дочери от матери (госпитализация на детское отделение) дочь постепенно успокоилась, рассказала обо всех подробностях настойчивых расспросов и вынужденном признании. Призналась и в мастурбации с использованием пластикового попугая. Мать была стационирована с диагнозом шизофрения. Дочь выздоровела и была выписана.

Резидуальный бред – образный бред, остающийся в качестве моносимптома на непродолжительное время после редукции другой симптоматики и появления критического отношения к ней. Наблюдается после перенесенного острого психоза с помрачением сознания или галлюцинаторнопараноидного состояния.

Наиболее важным и часто встречающимся клиническим вариантом вторичного бреда является острый чувственный (образный) бред.

Чувственный бред развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами, имеет наглядно-образный характер, лишен четкой системы доказательств и логического обоснования, отличается непоследовательностью, неясностью, нестойкостью.

Идеи возникают без видимой логической работы, как данность. Пациент не размышляет, а сразу постигает бредовой смысл происходящего, «чувствует» его или даже угадывает заранее. Обоснование идей отсутствует и не формируется система. Бред более нелепый, чем первичный.

Нередко чувственный бред сопровождается иллюзорным восприятием окружающего. Бред приобретает образный характер, напоминают грезы или сновидения.

Чувственный бред или бред восприятия. Характеризуется непосредственной связью с настоящими событиями. При этом нарушено не восприятие, а понимание их значения и смысла. Окружающему придается характер специально разыгранного, подстроенного, имеющего особое значение избирательно для больного. Активность больного снижена – ему «разыгрывают сцены», «складывают ситуации», «показывают» его жизнь, вокруг него появляются «двойники» и т.п., а сам он остается пассивным наблюдателем происходящего. Мысли о новом значении событий возникают как предположения.

Образный бред или бред представления. Основой являются бредовой вымысел и бредовые представления, преобладающие над бредовым восприятием. Идеи появляются в виде ярких образных представлений и воспоминаний, абсолютно достоверных и бесспорных для больного, возникающих без учета ситуации и всего того, что происходит в реальности. Характерны идеи величия, мессианства, богатства, могущества, инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, одержимости, бред двойников. Точно так же, как и при бреде восприятия, нет идеаторной переработки представлений – идеи появляются как данность. Но, в отличие от бреда восприятия, больной активно фантазирует, импровизирует. Поэтому образный бред близок к острому варианту бреда воображения.

Острый чувственный бред развивается в виде сложного синдрома, включающего следующие структурные компоненты:

Аффективные расстройства – растерянность, тревога, страх, депрессия, мания и их сочетания. Характерна изменчивость и пластичность аффективных нарушений.

Бредовое восприятие – окружающее воспринимается как странное, необычное, загадочно-непонятное. Появляется убеждение не в ином, но неясном смутном значении событий, непонятен их смысл. Появляется ощущение подстроенности, скрывающей опасность, все внушает ужас и страх.

Ложные узнавания людей и предметов окружающей обстановки. Являются основными проявлениями синдрома Капгра.

Бред инсценировки – окружающая обстановка воспринимается как подстроенная, разыгранная. Все происходящее кажется игрой, розыгрышем, оценивается как киносъемка, спектакль, эксперимент. Окружающие представляются людьми, играющими различные роли и имеющими особый интерес к больному.

Бред инсценировки развивается на фоне тревожной растерянности, страха, тревожно-депрессивного, экстатически-повышенного аффекта.

Симптом инсценировки описывался в виде «бреда о всеобщем изменении» – разновидности бреда восприятия. П.Б. Ганнушкин, касаясь бредового толкования реальности, отмечал, что в этих случаях «больные думают, что вокруг не настоящая жизнь, а «поддельная», что они находятся как бы в театре, что все вокруг является лишь декорацией». Термин «бред инсценировки» впервые использовала З.И. Зыкова, описывая иллюзорный феномен при поздней кататонической и бредовой шизофрении.

Острые интерпретации - в отношении окружающих событий и ситуаций. Чаще всего в виде бреда особого значения.

При бреде особого значения (бреде значения, символическом бреде) обычные явления, ситуации, действия и высказывания окружающих приобретают особый смысл: красный крест на машине означает предвещание страданий; яма говорит о том, что больной должен умереть; идет искусственный снег, чтобы напомнить больному один эпизод из детства.

Об этом один больной сказал: «Все до такой степени четко и ясно, что во мне, несмотря на это, не возникает никаких сомнений» (наблюдение К. Ясперса). По мнению последнего речь идет, по существу, не об интерпретации, а о прямом переживании смысла, внезапном изменении значения вещей.

В ранних источниках бред особого значения специально не выделялся, а его клинические проявления описывались в рамках бреда преследования и отношения. К бреду особого значения близки бред намека Берце, при котором окружающая обстановка намекает на неполноценность больного, бред толкования П. Серье (Р. Serieux) и Ж. Капгра (J. Capgras), бред оценки В.П. Сербского. С.С. Корсаков выделил «идеи значения и оценки» в качестве самостоятельного феномена, при котором больной воспринимает намеки в свой адрес и специально устроенные изменения в окружающем.

Острый чувственный (образный) бред характерен для острых форм шизофрении, реже для острых экзогенно-органических психозов.

Вопрос о взаимоотношении первичных (интерпретативных) и вторичных (чувственных) механизмов бредообразования достаточно сложный. В клинической динамике наблюдаются их взаимные переходы, и, как правило, их сложно разделить. Кроме того, одни и те же механизмы бредообразования в разное время рассматривались в основе как первичного, так и вторичного бреда. Например, К. Ясперс выделил бредовые формы восприятия, представления и осознания как механизмы формирования первичного бреда. В настоящее время бредовое восприятие считается одним из центральных механизмов развития чувственного бреда, а бредовое представление и осознание - образного бреда. Наоборот, бред особого значения и ложные узнавания, признаки острого чувственного бреда, встречаются и в рамках хронического бреда. В формировании некоторых вариантов бреда (например, острого интерпретативного бреда) участвуют интерпретативные и чувственные механизмы.

Первичные и вторичные механизмы бредообразования являются, по-видимому, полярными проявлениями сложного патогенетического процесса, который обусловливает внутреннее соотношение идеаторных и аффективных компонентов и, следовательно, ведущую форму бредовых расстройств, клиническое многообразие бреда.

Одна из наиболее распространенных классификаций бреда – классификация по содержанию, предложенная В. Гризингер (W. Griesinger). Выделяют три группы бредовых идей:

1. Бред преследования (персекуторный бред):

Бред преследования – убежденность в том, что больного преследуют известные или неизвестные лица или организации с враждебной целью. Больные замечают, что за ними следят агенты спецслужб, сыщики, бандиты и др., с целью «схватить», «убить», «отнять квартиру» и т.п. Замечают преследование на улице, в транспорте, у себя под окнами. Начинают скрываться от «преследователей», прятаться, либо проявляют агрессию.

Бред отношения – все происходящее связано с больным и имеет к нему отношение (стоящие в стороне люди не просто разговаривают, а обсуждают больного, машина под окнами остановилась не просто так, а чтобы следить за ним, и т.п.). В основе бреда отношения предполагают наличие «патологического эгоцентризма, «патологического отнесения к себе» – больной переживает себя в центре внимания окружающих.

Бред особого значения – предметы, явления и события имеют не только свой «обычный» смысл, но и особый, адресованный больному и понятный только ему. Так, по радио в обычной речи диктора больной слышит угрожающие намеки; «машина с надписью «Хлеб» означает, что больной не должен есть; если в телевизоре ведущий приложил руку ко рту – больной должен молчать; черный халат дан больному, чтобы указать на «черноту его души»; нарисованные на стене, на лестнице стрелки и крест говорят больному, что «сосед намекает на убийство и похороны» и т.п. Бред особого значения – дальнейшее развитие бреда отношения. Предметы и явления не только имеют отношение к больному, но и содержат особый смысл.

Бред воздействия – убеждение, что преследователи оказывают воздействие на психическую (бред психического воздействия) или физическую (бред физического воздействия) сферу больного - влияют на его мысли, жгут электрическим током, нарушают деятельность внутренних органов, изменяют поведение. Больные говорят о телепатии, гипнозе, различных лучах, биополе, психотронном оружии, колдовстве и др. Переживания мучительные, носят характер насилия.

Бред отравления – идеи, что больного отравили или пытаются отравить, например, подсыпая яд в пищу, подпуская газы в вентиляционное отверстие и т.п. Часто сочетается с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями.

Бред метаморфозы (греч. metamorphosis – превращение, полная, совершенная перемена) – вариант бреда воздействия, убеждение собственного превращения в какое-либо животное, другого человека или неодушевленный предмет, часто под влиянием внешнего воздействия.

Бред ревности – убеждение, что супруг (супруга) изменяет больному.

Бред ущерба – преследователи хотят завладеть имуществом, квартирой больного, «ходят под замок», воруют у него вещи.

Бред инсценировки – окружающая обстановка специально подстроена, все ситуации вокруг разыграны (например, больница не настоящая, врачи и больные – переодетые артисты, вокруг разыгрывается «злая комедия»),

Бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред постоянного изменения, от лат. inter – между, греч. metamorphosis – превращение) - окружающая обстановка постоянно изменяется, люди превращаются друг в друга, перевоплощаются, в том числе под влиянием внешнего воздействия.

Бред эротического презрения Керера (F. Kehrer) – идеи, что окружающие считают больную проституткой и негативно относятся к ней.

Бред эротического преследования Крафт-Эбинга (R. Krafft-Ebing) – больные убеждены, что их преследуют с эротическими намерениями.

2. Бред величия (экспансивный бред, от лат. expansio – расширение, распространение):

Бред величия – больной убежден в том, что он обладает огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету, вселенную (например, является «главнокомандующим всех армий мира»).

Бред могущества – природные и общественные процессы подвластны воле больного.

Бред бессмертия – больной считает, что он будет жить вечно.

Бред богатства – больной считает себя обладателем несметных богатств.

Бред высокого происхождения – больной считает себя потомком знатных или высокопоставленных лиц («сын английской королевы»), В подростковом возрасте он часто сочетается с бредом чужих родителей (разновидность бреда преследования) – родители больного это злоумышленники, которые «украли» его у настоящих родителей.

Бред реформаторства (от лат. reformatio – преобразование) – идеи социального и государственного переустройства.

Бред изобретательства – больной считает себя автором гениальных открытий, изобретателем устройств, имеющих большую ценность для человечества (новых источников энергии, вечного двигателя и т.п.).

Мессианский бред – больной призван осуществить идеи добра, является пророком, мессией.

Манихейский бред – больной находится в центре борьбы добра и зла и является активным участником этой борьбы.

Эротоманический бред (от греч. eras – любовь, mania – безумие, страсть, влечение) – убеждение, что известное лицо (артист, политик) влюблено в больного. Часто сочетается с бредом особого значения (певец «намекает» больной на их «скорую встречу» словами песни с экрана телевизора), бредом воздействия на больного со стороны мнимого возлюбленного и психическими автоматизмами («овладел на расстоянии»).

Экспансивный бред связан с глубокой трансформацией собственного «Я» в положительную сторону. Он характерен для маниакальных состояний в рамках маниакально-депрессивного психоза, органических аффективных психозов, а также для шизофрении.

3. Бред самоуничижения (депрессивный бред):

Бред самоуничижения – убежденность больного в своей никчемности, негодности, глупости: «Я конченый, дрянной человек». «Ничего не понимаю, безмозглая».

Бред самообвинения (виновности) – больной обвиняет себя в плохих поступках, просит наказания: «Я приношу только зло своим близким». «Если я уйду из семьи, всем станет легче. В старые времена преступников изгоняли из роду, а я сама себя изгоню».

Ипохондрический бред – убеждение больного в наличии у себя тяжелой болезни: «Ваши анализы неправильные, я знаю, что у меня сифилис». «Смерть в моих сосудах, лейкоз уже не излечить».

Бред греховности – больной является злостным грешником: «Мне нет прощения, никакая епитимья не спасет».

Бред обнищания – больной уверен в своей бедности, обреченности нищенствовать остаток жизни.

Дисморфоманический бред (бред физического уродства; от лат. dis – приставка, обозначающая отрицание, греч. morphis – форма, mania – безумие, страсть) – убежденность в уродливом строении своего тела (неправильной форме ушей, избыточном весе, некрасивой фигуре и т.п.).

Бред Котара (J. Cotard) – идеи отрицания существования самого себя, частей собственного тела или объектов окружающего мира. Наблюдается в рамках синдрома Котара.

В клинической структуре психоза бред, как правило, существует не в виде моносимптома, а в рамках одного из бредовых синдромов.

Паранойяльный синдром (греч. paranoia – безумие). Характеризуется развитием первичных бредовых идей преследования, отношения, ревности, отравления, реформаторства, изобретательства. Отсутствуют обманы восприятия, психические автоматизмы. Идеи представляют собой неправильное, паралогическое толкование реальных фактов (интерпретативный, паралогический бред).

В начале развития паранойяльного синдрома наблюдается снижение настроения, внутренняя неудовлетворенность: «Все надоело», «все складывается неудачно».

Начальный этап рассматривается как этап сверхценного бреда, не влияющий в полной мере на поведение, работоспособность и социальные отношения. Нарастающие изменения личности выражаются в поглощенности идеями, получающей характер одержимости.

Одержимость обусловлена, прежде всего, преобладанием стеничного аффективного компонента. Содержание идей отчетливо коррелирует с оттенком настроения. Высокая активность избирательно направлена на достижение поставленной цели.

Так, больные без устали начинают работать над «изобретениями» и «проектами», производят бесконечные расчеты, чертят чертежи. При бреде любовного очарования замечают, что лица противоположного пола стали странно себя вести в присутствии больного: становятся возбужденными, тяжело дышат, краснеют. При дисморфоманическом бреде в случайных фразах и жестах окружающих видят намеки на наличие у них какого-либо физического недостатка. При бреде ревности начинают вести расспросы, сопоставлять «факты», подтверждающие мысль об измене. При ипохондрическом бреде ищут доказательства тяжелой неизлечимой болезни, несмотря на попытки врачей разуверить их.

Окружающие называют пациентов чудаками, деспотами, одержимыми, странными, но не считают их больными.

В зависимости от темы, на этом этапе выделяют две формы бреда:

Экспансивную паранойю, с сутяжными идеями, идеями реформаторства, изобретательства, любовного очарования и гипоманией.

Сензитивную паранойю (лат. sensitivis – чувствительный), с идеями отношения, основанными на переживаниях самоуничижения и виновности, идеями ревности, ипохондрическими идеями и субдепрессивным настроением с преобладанием астении.

По мере развития бредового процесса угрожающие намерения окружающих становятся для больных субъективной достоверностью. Сверхценные идеи трансформируются в паранойяльный бред.

Характерно расширение круга лиц и объектов бреда и его постепенная систематизация. Формируется определенный порядок в интерпретации реальных фактов, подтверждающий правильность овладевающей идеи и закономерность соответствующих ей действий.

Так, больные с идеями ревности замечают открытую враждебность со стороны «изменницы», опасается, что она не только изменяет больному, но и «сговорилась» с мнимым любовником «расправиться» с ним.

«Реформаторам», «изобретателям» и ипохондрикам «становится понятно», что непризнание их идей или болезни окружающими связано не просто с «завистью» или «недальновидностью», но с «конкуренцией», стремлением «избавиться». Начинают замечать «слежку», «сговор» окружающих. Часто возникает боязнь отравления, замечают подозрительный вкус пищи.

В. Маньян (V. Magnan) описывал три направления паранойяльного поведения:

миграция;

На начальном этапе собираются все новые и новые факты, подтверждающие основную идею, по бредовому переоценивается прошлое. В прошедших событиях находят доказательства «преследования».

По мере систематизации и расширения бреда появляется симптом преследуемого преследователя: больные начинают защищаться – пишут письма в газеты, на телевидение, обращаются с жалобами в общественные организации, пишут заявления в милицию, прокуратуру, подают в суд на «преследователей». В отказах, отсутствии реакции на их жалобы также видят злой умысел. Идеи и бредовое поведение сопровождаются стеничным аффектом возмущения, негодования, раздражения, злобы. Нередко наблюдаются агрессивные акты по отношению к мнимым противникам.

Бредовая миграция выражается в перемене места жительства, бегстве от «преследования». На новом месте, однако, обнаруживается «то же самое».

Больной 39 лет. Пять лет назад жена вернулась из санатория и, оговорившись, назвала его другим именем. Через год, в театре, жена познакомила мужа с сослуживцем. Обратил внимание, что жена в этот вечер была «нервной». Вспомнил прошлый эпизод, подумал, не изменяет ли ему жена. Начались ссоры, упреки. Стал обращать внимание, что жена не всегда вовремя приходила домой, по четвергам тщательно одевалась и возвращалась с работы поздно.

Отдыхая в санатории, вернулся на два дня раньше – жена вовремя не поздравила его с днем рождения. Сразу бросился проверять постель жены. Убедился, что она спала не одна – нашел чьи-то волосы. В квартире был беспорядок. Решил, что жена уходит от него. Проверил деньги на сберкнижке – деньги оказались не снятыми, но в сберкнижку были вложены облигации 3% займа. Бросился на работу: «Как она поведет себя?» Жена «вышла бледная «как полотно», ее «зашатало» - «Что-нибудь случилось с дочкой?»» Свои подозрения скрыл.

Продолжая искать подтверждения измены, беседовал с подругами жены, но прямых доказательств не нашел: «Они ее покрывали». Не обнаружил дома облигаций. Охватил страх – сразу понял, что облигации были переданы жене ее сослуживцем. Вспомнил, что последнего проверяли в ОБХСС (отдел по борьбе с хищениями социалистической собственности) - «Трясли его – на что купил машину?» Решил, что могли подумать, что это он взял облигации. Несмотря на поздний вечер, пошел в ОБХСС и написал заявление о расхитителях на заводе – жене и связанном с ней сослуживцем. При повторном обращении в ОБХСС обратил внимание, что следователь ему знаком. Вспомнил, что десять лет назад видел его вместе с женой, сослуживцем и «третьим». Понял, что они - «одна шайка». Тут же заметил, что за ним установлена «слежка». Догадывался об этом по «пристальным взглядам». «Следили» мужчины, женщины с детьми, старики. Считал, что ОБХСС «оберегает его как единственного свидетеля». Был напряжен, тревожен. Показалось, что жену «подменили»: нос был как «граненый, плоский». Решил, что его проверяют. Для этого подменили жену, дочь и завербовали сына. Проверяли – не мог ли он сам быть участником «шайки» - «муж и жена одна сатана». Однажды жена-двойник завела разговор о пробе на золотом кольце. Не подал вида, что понял, зачем это: «проверяют, имел ли он дело с золотом».

Вопрос о нозологической принадлежности паранойяльного бреда до конца не решен.

Существовало, как минимум, три основных взгляда на нозологическую принадлежность паранойи:

Паранойя как самостоятельный психоз. Э. Крепелин рассматривал паранойю как самостоятельную нозологическую единицу, относящуюся к группе психозов с систематизированным бредом, сохраняющимся на всем протяжении заболевания. Наиболее частая тема бреда – преследование, но может возникать бред ущерба, ревности, любовного очарования, а также бред величия – особого предназначения («пророки», «святые»), высокого происхождения. Настроение соответствует содержанию бреда. Характерно медленное развитие бреда, отсутствие явлений слабоумия.

Леви-Валенси (J. Levy-Valensi) рассматривал паранойю как самостоятельный негаллюцинаторный параноический бред в рамках выделенного П. Серье и Ж. Капгра хронического систематизированного бреда. А. Клод (Н. Claude) выделил паранойю в качестве самостоятельного заболевания под названием резонирующего помешательства в группе конституциональных психозов. П.А. Останков также считал паранойю самостоятельным эндогенным психозом, не относящимся к патологическому развитию личности. В.П. Осипов отмечал, что паранойя – самостоятельное, хотя и очень редко встречающееся заболевание, развивающееся у личностей, конституционально предрасположенных к нему. Керер (F. Kehrer) рассматривал паранойю как самостоятельное заболевание в группе «чистых» эндогенных психозов.

Паранойя как состояние в рамках шизофрении. Э. Блейлер относил паранойю к шизофрении за счет идентичности механизмов бредообразования – слабости ассоциативных связей и патологического влияния повышенной эффективности на течение мышления. Паранойя развивается при хронически протекающей, но относительно мягкой шизофрении, не приводящей к развитию нелепых идей.

А.З. Розенберг считал, что инволюционная паранойя, также как и инволюционная парафрения, относятся к поздней шизофрении.

А.И. Молочек на основе катамнестического исследования отмечал, что к паранойе состояние больных можно было относить лишь до определенного этапа болезни. Затем в клинической картине появлялись симптомы шизофрении, и наблюдалось постепенное нарастание шизофренического слабоумия.

По мнению.К. Kolle, паранойя относится к шизофрении, так как паранойяльный бред психопатологически не отличается от шизофренического – первичный, не выводимый из других переживаний бред.

К шизофрении паранойю относили также В. Майер-Гросс (W. Mayer-Gross), R. Lemke, Е. Verbeck.

Паранойя как аномалия развития. С. Hosslum связывал развитие паранойи с прирожденной дегенеративной конституцией и полагал, что при паранойе болезненной является не сама идея, а способ ее переработки, выводы из нее. Важным механизмом развития паранойи он рассматривал переоценку собственной личности, позволяющую игнорировать научный опыт, противоречащий реформаторским, изобретательским и др. концепциям.

А.С. Суханов, К. Бирнбаум, J. Lange отмечали, что в генезе паранойи играют роль характер и внешние влияния, а бредообразование при паранойе связано с односторонними сверхсильными эмоциями.

Э. Кречмер относил паранойю к реактивному бредообразованию, возникающему на основе психопатического предрасположения. Он выделял три варианта паранойи: экспансивная или паранойя борьбы (сутяжничество, бред преследования), сензитивная или паранойя совести (сензитивный бред отношения) и паранойя желаний (бред изобретательства, реформаторства).

По современным представлениям, хронически протекающий паранойяльный синдром характерен преимущественно для шизофрении. Острый паранойяльный синдром встречается реже и представляет собой приступ с острым интерпретативным бредом, занимающим промежуточное положение между хроническим интерпретативным и острым чувственным бредом.

Описан стереотип развития бредовых синдромов при прогредиентной бредовой шизофрении, соответствующий этапам развития хронического бреда V. Magnan. Первым этапом является паранойяльный (систематизированный бред без галлюцинаций и автоматизмов), затем он переходит в параноидный (чаще всего, синдром Кандинского-Клерамбо), который, в свою очередь, трансформируется в парафренный синдром (фантастический бред).

А.Б. Смулевич и М.Г. Щирина, А.Б. Смулевич выделяют три клинических типа паранойяльного синдрома в рамках шизофрении:

1. Психопатоподобный – характерен для малопрогредиентной шизофрении. Основным признаком является то, что бред длительное время (до 20 лет) остается на сверхценном уровне (сверхценный бред). Сохраняется относительно адекватная социальная активность, хотя больные и выглядят одержимыми, чудаками, странными. Бред представляет собой скорее бредовое мировоззрение и напоминает метафизическую интоксикацию, с постепенной выработкой собственной теории мироздания, религиозной концепции и т.п. Переход к собственно паранойяльному бреду происходит редко.

2. Хронический бредовой синдром с исходом в деменцию – встречается при непрерывно протекающей параноидной шизофрении. После непродолжительного этапа сверхценного бреда формируется бредовая система. Идеи становятся все более отвлеченными, неправдоподобными, даже нелепыми. Расширяется круг преследования – от близких и родственников до сотрудников государственных учреждений, групп злоумышленников. Нарастают негативные изменения личности.

3. Рецидивирующий психоз с систематизированным бредом – наблюдается в рамках шубообразной шизофрении. После первых приступов наблюдается длительные ремиссии (до 5-9 лет). Изменения личности относительно не глубокие и выражаются в психопатоподобных нарушениях (мрачность, чудачество, замкнутость, склонность к односторонним увлечениям, ипохондричность).

паранойяльный синдром встречается и при органических заболеваниях головного мозга – травматических энцефалопатиях, менингитах, ревматическом энцефалите, рассеянном склерозе, сосудистых поражениях головного мозга (гипертонических, атеросклеротических, сифилитических), атрофических заболеваниях (болезни Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона, сенильная деменция).

Параноидный синдром (от греч. para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, noed – воспринимать, мыслить, -eides – подобный). Характеризуется наличием персекуторных бредовых идей, сочетающихся с нарушениями сенсорной сферы (иллюзиями, галлюцинациями), психическими автоматизмами, аффективными нарушениями.

Структура параноидного синдрома определяется следующими компонентами:

Развитием первичного, интерпретативного бреда преследования с идеями отношения, особого значения, воздействия, отравления, ущерба. В острых случаях наблюдается интерпретативно-чувственная, интерпретативно-образная структура бреда.

Присутствием иллюзорных, галлюцинаторных, псевдогаллюцинаторных обманов, психических автоматизмов, сенестопатий. Бредовые идеи тесно взаимодействуют с имеющимися сенсорными нарушениями, сюжетно связаны с ними, дополняют и обусловливают друг друга. Например, больной с идеями преследования начинает слышать «голоса» угрожающего содержания.

Аффективным компонентом бреда. Аффективные нарушения представлены аффективной напряженностью, тревогой и страхом, а в острых случаях растерянностью, депрессивным либо экспансивным аффектом. Выраженность аффективного компонента определяет степень влияния бреда на поведение, вплоть до развития психомоторного возбуждения с агрессивными и аутоагрессивными поступками в одних случаях или полной отгороженности с недоступностью контакту в других случаях.

Нарушением поведения. Внешне нелепое поведение соответствует содержанию бреда и обманам восприятия.

Больной с бредом воздействия выбрасывает из дома вещи, так как ощущает воздействие на себя через них; ставит ножки кровати на изоляторы, ощущая влияние электрических импульсов; носит на голове металлический шлем для «защиты» от «воздействия».

Пациент с бредом отравления и обонятельными галлюцинациями заклеивает у себя в квартире все вентиляционные отверстия, затыкает все щели.

Больной с угрожающими галлюцинациями и бредом преследования убегает из дома, прячется в лесу, затем обращается в милицию с просьбой защитить от «мафии».

Пациент с бредом ущерба ставит замки на мебель, холодильник, двери. Собирает документы и ценные вещи в сумку. Носит ее при себе, не выпуская из рук.

В других случаях больные, наоборот, становятся замкнутыми, напряженными, перестают есть, выходить на улицу, негативно реагируют на попытки вступить с ними в контакт. Целыми днями остаются в своей комнате, лежа на кровати или сидя на одном месте, нередко к чему-то прислушиваясь, разговаривая без собеседника и т.п.

Параноидный бред, в отличие от паранойяльного, может иметь разную степень систематизации. При наличии бредовой системы в нее включены не только реальные события и ситуации, но и имеющиеся у больного иллюзии, галлюцинации, психические автоматизмы. Бредовой компонент синдрома преобладает над чувственными нарушениями. Тем не менее, систематизация параноидного бреда практически никогда не достигает степени, характерной для паранойяльного бреда.

При отсутствии тенденции к генерализации наблюдается отрывочный бред. Этому способствуют острота состояния, выраженные структурные расстройства мышления, сенсорные и аффективные нарушения.

Выделяют следующие клинические варианты параноидного синдрома:

Острый параноидный синдром (острый параноид) – транзиторный чувственный бред преследования конкретного содержания. Является результатом прямого постижения персекуторного смысла окружающих явлений. Образный бред рудиментарный с лабильным содержанием. Например, под окном остановилась машина – «следят спецслужбы». В следующий момент мимо прошла медсестра – «хотят сделать смертельный укол». Приглашают на обед – «хотят отравить через пищу». Наблюдаются отдельные вербальные иллюзии, галлюцинации, тревога, страх, растерянность.

Острый параноидный синдром характерен для шизофрении, интоксикационных и эпилептических психозов. Острые параноиды встречаются в структуре реактивных психозов (параноид внешней обстановки).

Острый галлюцинаторно-параноидный синдром – в его структуре преобладает острый чувственный (образный) бред, галлюцинации, все формы психического автоматизма и аффективные нарушения (тревога, страх, растерянность, депрессия или повышенное настроение). Наблюдается при шизофрении, атипичных алкогольных психозах.

Больная 20 лет. Заболевание началось остро. Возникло внутреннее напряжение, тревога, снизилось настроение. Появились «голоса» различного содержания, принадлежавшие знакомым – «обсуждали, говорили: «предательница», заставляли делать плохие поступки». Боялась, что ее в чем-то обвинят. Происходящее вокруг воспринимала как «какую-то кутерьму». Знакомые «проверяли, свой человек или не свой?», «хотели поймать на нечестности». Видела «тени инопланетян». Находила у себя «блох». После госпитализации в психиатрическую больницу на отделении первое время была тревожна, напряжена, замкнута. Больных воспринимала как «артистов», ощущала, что они читают ее мысли, испытывала наплывы мыслей. Считала, что ее «хотят свести с ума».

Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром – чаще систематизированный бред преследования с отсутствием выраженных аффективных нарушений и растерянности. Встречается при шизофрении, инволюционных (инволюционный параноид), старческих, эпилептических и органических психозах.

Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо) – сочетание бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Является выраженной формой хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Первые упоминания о явлениях психического автоматизма встречаются у Дж. Хеслема (J. Haslam), Нассе (Nasse), В. Гризингера, С.С. Корсакова.

Ж. Байарже (J. Baillarger) выделил неполные или психические галлюцинации – беззвучные мысли невидимых собеседников, идеальные, таинственные, внутренние голоса.

Значительный вклад в изучение переживаний, сопровождающихся чувством сделанности, внес В.Х. Кандинский. Помимо псевдогаллюцинаций, он описал родственные им феномены внутреннего слушания и говорения, «похищения мысли», «деланные мысли», «внушенные мысли», чувство внутренней раскрытости, галлюцинаторное «эхо-мысли», псевдогаллюцинаторные воспоминания, «насильственные чувствования», сделанные сновидения, бредовые идеи воздействия.

Рево дАллон (Revauet dAllon) называл психозы, характеризующимся обильными слуховыми истинными и псевдогаллюцинациями, полифренией. Селье (Ceillier), подчеркивая роль бредовой интерпретации в генезе синдрома психического автоматизма, назвал его синдромом влияния. Леви-Валенси (J. Levy-Valensi) обозначил его как депосессионный синдром – состояние, в основе которого лежит отчуждение собственных психических процессов, невозможность владеть своим «Я». Клод (Н. Claude) называл это расстройство синдромом внешнего воздействия, Нейрак (Neyrac) – патологическим автоматизмом, Mignard – церебральным автоматизмом, Дельма (Delma) – синдромом вторжения и раскола.

Описание:

Бред (лат. Delirium) - совокупность идей и представлений, умозаключений, возникшая не из поступивших из окружающего мира сведений и не корректируемая при этом поступающими новыми сведениями (при этом неважно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет), компонент продуктивной симптоматики при и других психозах.
Причины бреда:


      * кислородное ;

      * ;

Симптомы:

Острый бред. Если бред полностью овладевает сознанием, то такое состояние называют острым бредом. Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда. Такой бред называют инкапсулированным.
Являясь продуктивной психотической симптоматикой, бред является симптомом многих заболеваний мозга, но особенно он характерен для шизофрении.
Интерпретативный (Первичный, Примордиальный, Словесный). При интерпретативном бреде первичным является поражение мышления - поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. Этот вид бреда отличается стойкостью и тенденцией к прогрессированию и систематизации: «доказательства» складываются в субъективно стройную систему (при этом всё, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется), всё большие части мира втягиваются в бредовую систему.
Галлюцинаторный (Вторичный, Чувственный, Объяснения). Галлюцинаторный бред, возникающий вследствие нарушенного восприятия. Это бред образный, с преобладанием иллюзий и . Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны - первично нарушение чувственного познания (восприятия). Нарушение мышления наступает вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются в форме инсайтов - ярких и эмоционально насыщенных озарений. Другой причиной развития вторичного бреда могут стать аффективные расстройства. Маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Устранение вторичного бреда удаётся достичь главным образом лечением основного заболевания или симптомокомплекса.

Фабула бреда, как правило (в случаях интерпретативного бреда), не является собственно признаком заболевания и зависит от социально-психологических, а также культурных и политических факторов, в рамках которых находится больной. Вместе с тем в психиатрии выделяется несколько групп бредовых состояний, объединённых общей фабулой. К ним относятся:

      * бред преследования (персекуторный бред)
      * бред отношения - больному кажется, что вся окружающая действительность имеет непосредственное отношение к нему, что поведение других людей обусловливается их особым отношением к нему
      * бред реформаторства
      * бред любви (синдром Клерамбо) - почти всегда у больных женского пола: больной убеждён, что его (её) любит известный человек, или что в него (неё) влюбляются все, встречающиеся с ним (ней)
      * религиозный бред
      * антагонистический бред (в том числе манихейский бред)
      * бред сутяжничества (кверулянтства) - больной борется за восстановление «попранной справедливости»: жалобы, суды, письма руководству
      * бред ревности - убеждение в измене сексуального партнёра
      * бред происхождения - больной считает, что его настоящие родители - высокопоставленные люди, или что он происходит из древнего знатного рода, иной нации и т. п.
      * бред ущерба - убеждение, что имущество больного портят или разворовывают какие-то люди (как правило, люди, с которыми больной общается в быту)
      * бред отравления - убеждение, что кто-то хочет отравить больного
      * нигилистический бред (характерен для МДП) - ложное ощущение, что он сам, другие или окружающий мир не существуют или наступает конец мира
      * ипохондрический бред - убеждение больного в наличии у него какого-то заболевания (обычно тяжкого)
      * так называемая нервная в большинстве случаев так же является бредовой конструкцией.
      * бред инсценировки (интерметаморфозы) - убеждение больного, что всё вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены какого-то спектакля, или ведётся эксперимент, всё постоянно меняет смысл: например, это не больница, а на самом деле прокуратура; врач на самом деле - следователь; больные и медперсонал - переодетые с целью разоблачить больного сотрудники органов безопасности.

Причины возникновения:

      Бред (лат. Delirium) - совокупность идей и представлений, умозаключений, возникшая не из поступивших из окружающего мира сведений и не корректируемая при этом поступающими новыми сведениями (при этом неважно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет), компонент продуктивной симптоматики при шизофрении и других психозах.
Причины бреда:
      *Психические расстройства
      * инфекция;
      * кислородное голодание;
      * нарушение кислотно-щелочного баланса в организме;
      * депрессия;
      * травма;
      * алкогольное или наркотическое отравление;
      * побочные эффекты лекарств;
      * взаимодействие лекарств.

Лечение:

Для лечения назначают:

Лечение всегда является достаточно трудным. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован (для этого обычно приходится прибегать к помощи работников милиции); если это произошло в палате больницы общего профиля, то надо удалить других больных, оставив только тех, кто реально может оказать помощь. Необходимо также убрать все колющие и режущие предметы, которые могут быть использованы в качестве орудия нападения. Не следует принимать наступившее в результате первых медикаментозных воздействий успокоение больного за выздоровление: весь комплекс мероприятий по надзору за больным должен проводиться с прежней тщательностью.
Начинать лечение следует с медикаментозного купирования двигательного возбуждения. Чаще используют аминазин, тизерцин, дроперидол или хлорпротиксен. При доминировании в клинике галлюцинаторных явлений присоединяют галоперидол (1 - 2 мл 0,5% раствора внутримышечно). Следует постоянно следить за показателями АД; в качестве стимулятора сосудодвигательного центра применяют кордиамин. Следует придерживаться общей тенденции постепенного перехода от инъекционного введения препаратов к пероральному приему.
За больным должно быть обеспечено непрерывное наблюдение, для чего можно привлекать и окружающих; при необходимости прибегают к физической фиксации. Крайне желательно путем уговоров (для чего нельзя жалеть ни времени, ни сил) добиться от больного согласия на прием лекарств. В условиях стационара фельдшер должен следить не только за регулярностью приема психотропных средств, но и за развитием так называемых побочных эффектов терапии

Бред - Расстройство мышления, для которого характерно возникновение не соответствующих реальности суждений (обычно болезненных), представляющихся больному совершенно логичными и которые не поддаются коррекции, переубеждению.

Данное определение основывается на так называемой триаде Ясперса. В 1913 году К. Т. Ясперс определил три ключевые характеристики любого бреда:

– бредовые суждения не соответствуют реальности,

– в логичности их больной совершенно убежден,

– бредовые суждения невозможно оспорить, скорректировать.

В. М. Блейхер давал несколько иное определение бреда: «... совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне». В данном определении подчеркивается то обстоятельство, что бред овладевает сознанием больного. Как следствие – поведение больного во многом подчиняется этому бреду.

Очень важно понимать, что бред, безусловно, является расстройством мышления, но это следствие поражения, дисфункции головного мозга. Это лишь следствие, и, по представлениям современной медицины, бессмысленно лечить бред с помощью психологических методов или, например, повышая «культуру мышления». Необходимо выявить биологическую первопричину и воздействовать на эту причину соответствующим образом (например, с помощью лекарств-антипсихотиков).

Знаменитый специалист по шизофрении Э. Блейлер отмечал, что бред всегда эгоцентричен, то есть имеет существенное значение для личности больного, и имеет яркую аффективную окраску. Наблюдается как бы нездоровое срастание эмоциональной сферы и мышления. Аффективность нарушает мышление, а нарушенное мышление возбуждает аффективность с помощью нелепых представлений.

Клиническая картина бреда не имеет выраженных культурологических, национальных и исторических особенностей. Однако содержание бреда меняется – как в зависимости от эпохи, так и в зависимости от личного опыта человека. Так в средние века были «популярны» бредовые идеи, связанные с одержимостью нечистой силой, магией, приворотом и т.п. В наше время часто встречается бред воздействия с такими темами как инопланетяне, биотоки, радары, антенны, радиация и т.п.

Следует отличать научное понятие «бред» от житейского. В разговорном языке бредом часто называют:

– бессознательное состояние больного (например, при высокой температуре),

– галлюцинации,

– разного рода бессмысленные идеи.

Может ли наблюдаться бред у вполне психически здорового человека – большой вопрос. С одной стороны, в психиатрии однозначно считается, что бред это лишь следствие патологических процессов. С другой стороны, любой аффективно окрашенный акт мышления в незначительной или значительной мере может соответствовать триаде Ясперса. Довольно типичный пример здесь – состояние юношеской влюбленности. Другой пример – фанатизм (спортивный, политический, религиозный).

Следует отметить, однако, что триада Ясперса, как и определение Блейхера, это лишь дефиниция в первом приближении. В психиатрической практике для констатации бреда используются такие критерии как:

– возникновение на патологической почве, то есть бред является проявлением заболевания;

– паралогичность, то есть построение на основании собственной внутренней логики бреда, исходящей из внутренних (всегда аффективных) потребностей психики больного;

– в большинстве случаев, кроме некоторых вариантов вторичного бреда, сознание сохраняется ясным (нет нарушений сознания);

– избыточность и несоответствие по отношению к объективной реальности, однако со стойкой убеждённостью в действительности бредовых идей - в этом проявляется «аффективная основа бреда»;

– устойчивость к любой коррекции, в том числе к суггестии и неизменность бредовой точки зрения;

– интеллект, как правило, сохранён или немного ослаблен, при сильном ослаблении интеллекта бредовая система распадается;

– при бреде присутствуют глубокие нарушения личности, вызванные центрированием вокруг бредовой фабулы;

– бредоподобные фантазии отличаются от бреда отсутствием стойкой убежденности в их достоверности и тем, что никак не влияют на бытие и поведение субъекта.

Большое значение для диагностики имеет профессиональный опыт специалиста-психиатра.

Для бреда характерна эксплуатация какой-то одной потребности или инстинктивной схемы поведения. Например, больной может быть «зациклен» на своем материнском долге. Очень распространенной является эксплуатация обиды. Если для здорового человека обида связана с врожденной способностью к скрытой агрессии, которая время от времени включается, то для больного тема обиды является сквозной, захватывающей сознание. Для бреда величия характерна эксплуатация врожденной потребности в социальном статусе. И так далее.

Некоторые виды бреда

Если бред полностью овладевает сознанием и полностью подчиняет поведение больного, такое состояние называют острым бредом .

Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда, и контролировать своё поведение. В таких случаях бред называют инкапсулированным .

При первичном бреде поражается лишь мышление, рациональное познание. Искаженные суждения последовательно подкрепляются рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. Восприятие больного остается в норме. Он сохраняет работоспособность. С ним можно свободно обсуждать вещи, не относящиеся к бредовой фабуле. Когда же бредовая фабула затрагивается, происходит аффективное напряжение и «логический сбой». К этому варианту бреда относится, например, паранойяльный и систематизированный парафренный бред.

При вторичном бреде (чувственном, образном) наблюдаются иллюзии и галлюцинации. Вторичный бред потому так и называется, что является следствием их. Бредовые идеи уже не обладают целостностью, как при первичном бреде, они фрагментарны, непоследовательны. Характер и содержание бреда зависит от характера и содержания галлюцинаций.

Вторичный бред делится на чувственный и образный. При чувственном бреде фабула внезапная, наглядная, конкретная, насыщенная, полиморфная и эмоционально яркая. Это - бред восприятия. При образном бреде возникают разрозненные, отрывочные представления по типу фантазий и воспоминаний, то есть – бред представления.

Бред с фабулой преследования . Включает в себя самые разнообразные формы:

– собственно бред преследования;

– бред ущерба (убеждение, что имущество больного портят или разворовывают);

– бред отравления (убеждение, что кто-то хочет отравить больного);

– бред отношения (поступки других людей якобы имеют отношение к больному);

– бред значения (всему в окружении больного придается особое значение, затрагивающие его интересы);

– бред физического воздействия (на больного «воздействуют» с помощью разных лучей, аппаратов);

– бред психического воздействия («воздействуют» гипнозом и другими способами);

– бред ревности (убеждение в измене сексуального партнёра);

– бред сутяжничества (больной борется за восстановление справедливости с помощью жалоб, судов);

– бред инсценировки (убеждение больного, что всё вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены какого-то спектакля, или ведется какой-то психологический эксперимент);

– бред одержимости;

– пресенильный дерматозойный бред.

Бред с фабулой собственного величия (экспансивный бред):

– бред богатства;

– бред изобретательства;

– бред реформаторства (нелепые социальные реформы для блага человечества);

– бред происхождения (принадлежность к «голубым кровям»);

– бред вечной жизни;

– эротический бред (больной является «секс-гигантом»);

– бред любви (больному, обычно женщине, кажется, что в него влюблен кто-то очень известный);

– антагонистический бред (больной является свидетелем или участником борьбы сил Добра и Зла);

– религиозный бред - больной считает себя пророком, утверждает, что может творить чудеса.

Бред с фабулой собственной ничтожности (депрессивный бред):

– бред самообвинения, самоуничижения и греховности;

– ипохондрический бред (убеждение в наличии тяжелого заболевания);

– нигилистический бред (убеждение в том, что на самом деле мир не существует или что он скоро рухнет);

– бред сексуальной неполноценности.

Стадии развития бреда

1. Бредовое настроение . Появляется уверенность в том, что вокруг произошли какие-то изменения, что откуда-то надвигается беда.

2. Бредовое восприятие . Нарастает ощущение тревоги. Появляется бредовое объяснение значения отдельных явлений.

3. Бредовое толкование . Расширение бредовой картины мира. Бредовое объяснение всех воспринятых явлений.

4. Кристаллизация бреда . Образование стройных, законченных бредовых идей, концепций.

5. Затухание бреда . Появляется и развивается критика бредовых идей – «иммунитет» к ним.

6. Резидуальный бред . Остаточные бредовые явления.

Нам нужен блокбастер (об использовании бредовых фабул в кинематографе).

Как правильно вести себя с заболевшим человеком, как реагировать на основные симптомамы заболевания - галлюцинации, бред и спутанное мышление?

Друзья и близкие душевнобольных людей часто спрашивают:
"Что я должен отвечать, когда он говорит о посланиях, которые получает по телевизору?",
"Что мне делать, когда она вдруг начинает странно жестикулировать?",
"Могу я сделать хоть что-нибудь, чтобы его не пришлось снова класть в больницу?"

Это важные вопросы и, хотя вы не сможете полностью избавить человека с серьезным психическим заболеванием от галлюцинаций, бреда, рецидивов болезни или странного поведения, ваша забота может принести ему немалую пользу.
Существуют различные способы свести к минимуму частоту рецидивов у вашего родственника и сделать их менее тяжелыми для него самого и для окружающих его людей.

Как реагировать на бред и галлюцинации

Есть несколько принципов, которыми стоит руководствоваться, общаясь с больными, страдающими от бреда или галлюцинаций.

Во-первых , хотя вы не видите то, что видят они, не слышите то, что слышат они, не можете разделить с ними их чувства и убеждения, для них это несомненная реальность. Они действительно слышат голоса и на самом деле видят образы. У них нет никаких оснований доверять своим ощущениям меньше, чем вашим. Поэтому не оспаривайте их галлюцинации и бредовые вымыслы, не отрицайте их и не преуменьшайте их значения - единственное, чего вы этим добьетесь, это лишитесь доверия больного и превратитесь во врага в его глазах. Помогать ему после этого станет гораздо сложнее и проблем в общении с ним станет на порядок больше.

Во-вторых , не следует забывать, что бред и галлюцинации сопровождаются самыми различными эмоциональными переживаниями, от приятных и забавных до ужасающих. Поэтому надо в первую очередь реагировать на эмоциональное состояние больного родственника, а на содержание его бредовых фантазий и галлюцинаций обращать внимание во вторую. Например, ваша мать боится, что в 9 часов придет дьявол, чтобы ее мучить. Не стоит убеждать ее, что дьявола не существует, и что он никак не может появиться ни в 9 часов, ни позднее. Лучше попробуйте обсудить с перепуганной женщиной, что могло бы помочь (как помочь) ей почувствовать себя более защищённой.

В-третьих , необходимо принимать все меры для обеспечения безопасности вашего больного родственника и окружающих его людей, включая вас, стремясь к созданию наиболее благоприятных условий существования для всех. Нет смысла пытаться остановить проявление симптома, если больной в состоянии заниматься своими делами и никого при этом не беспокоит. Например, ваш родственник выполняет в течение неполного дня работу добровольного помощника и у него есть несколько друзей. Приходя вечером домой, он принимает послания по телевизору, но они его не слишком тревожат. В данном случае не надо вмешиваться, как бы сильно вам этого ни хотелось. Но если вам доставляют большое неудобство его рассказы о голосах из телевизора, попросите в вашем присутствии о них не говорить. Некоторых больных можно уговорить на это. .

КАК СТРОИТЬ ОБЩЕНИЕ С БОЛЬНЫМ, СТРАДАЮЩИМ ОТ ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ.

Проявление признаков галлюцинаций:

1. 1. Разговоры с самим собой, напоминающие эмоциональную беседу с кем-то невидимым или выступление перед незримой аудиторией. (Бытовое ворчание "Куда же я дела ключи?" не считается.)
2. Неожиданный смех без причины.
3. Встревоженный и озабоченный вид; человеку трудно сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.
4. Создается впечатление, что ваш родственник видит то, чего вы увидеть не можете.

Больные учатся в какой-то мере справляться с галлюцинациями, постепенно приобретая опыт и пользуясь различными методами и приемами, например:

1. беседы с психотерапевтами или другими специалистами;
2. увеличение доз антипсихотических лекарств;
3. просьба, чтобы голос оставил в покое;
4. игнорирование голосов, образов, запахов, ощущений вкуса и других чувств;
5. сосредоточение на определенной задаче или работе;
6. включение громкой музыки (лучше через наушники).

Вы можете, обратившись к родственнику в спокойной, доброжелательной, ободряющей манере:

1. спросить, слышит ли он сейчас что-нибудь и что именно;
2. получить таким образом представление о чувствах, которые он испытывает;
3. обсудить, как можно справиться с этими переживаниями или с тем, что их вызывает. Помочь больному почувствовать свою защищенность или возможность контролировать происходящее.
4. Осторожно и тактично высказать предположение, что происходящее, вполне возможно, является всего лишь проявлением болезни, галлюцинацией. Пользуйтесь при этом любыми словами, с которыми больному будет легче согласиться. Создание такого персонального словаря, содержащего слова, которые принимаются вашим родственником, и слова, которые должны стать табу, ибо выводят его из равновесия, должно стать повседневной задачей для вас. Это путь к пониманию, возможность говорить на одном языке с близким человеком, гарантия того, что он вас когда-нибудь услышит, и что вы хоть в чём-то сможете его убедить.
5. Если нужно, напомнить больному о каком-то относящемся к делу правиле поведения, например, что не надо громко кричать. Только не надо раздражаться на него за это. Помните, что болен он, а не вы. На недовольный тон и повышение голоса все люди, реагируют одинаково плохо.

Вы не должны:

1. Смеяться над больным и его ощущениями.;
2. удивляться его переживаниям или показывать, как вы напуганы тем, что с ним происходит.
3. Настойчиво убеждать больного в незначительности того, что с ним происходит. Несмотря на то, что вы твёрдо убеждены в нереальности видений и необоснованности его страхов, раздражения, для него всё это слишком серьёзно
4. Вступать в подробное обсуждение содержания галлюцинаций или бреда, выспрашивать, с кем он разговаривает. Не давайте ему почвы для дальнейших фантазий и не потакайте ему, повышая значимость происходящего в его глазах.

С другой стороны, если больного очень беспокоят внутренние или внешние (телевизор, радио, розетка, утюг, что угодно) голоса, у вас не может не возникнуть желание помочь. Как к этому подойти, зависит от конкретного случая. Можете успокоить больного, что непосредственная опасность, вы уверены, сейчас ему не грозит. (При этом не забывайте, что ваши слова также могут его встревожить. Например, когда голос убеждает, что отец собирается его отравить, а отец убеждает его, что беспокоиться не о чем, больному трудно решить, кому верить.)

Если бред или галлюцинации вызывают у больного гнев, попытайтесь выяснить, что бы его могло немного успокоить. Не исключено, что окажется достаточным принять теплую ванну, немного послушать музыку, сходить вместе в гости к приятелю. Но может выясниться, что пора пригласить врача, увеличить дозу лекарств или обратиться в срочную психиатрическую помощь.

Больные в различной степени убеждены в истинности своего бреда и реальности галлюцинаций. Некоторые понимают, что это симптомы болезни,Больные в различной степени убеждены в истинности своего бреда и реальности галлюцинаций. Некоторые понимают, что это симптомы болезни, другие пытаются проверить их истинность и реальность, и тогда у вас появляется возможность объяснить, что их иллюзии всего лишь игра воображения. Но есть больные, которые полностью убеждены в реальности своих галлюцинаций. Они лелеют их, не хотят с ними расставаться и отчаянно защищают.

Во что бы то ни стало, избегайте споров об истинности и реальности бреда и галлюцинаций, потому что доказать все равно ничего не сможете. Если больной будет настаивать на этой теме, спокойно и уважительно отвечайте, что знаете о том, что для него это вполне реально, но у вас иная точка зрения.

Больные по-разному относятся к тому факту, что у них бывают бред или галлюцинации. Боясь насмешек, многие учатся скрывать их, притворяться или утверждают, что у них нет ничего подобного. Поэтому бывает нелегко определить, есть ли у человека эти симптомы. Но если вы уже точно знаете о чём-то подобном, тем важнее расположить к себе родственника, чтобы он не ждал от вас агрессии или насмешек и не стремился скрывать своё истинное состояние. Не противопоставляйте ему себя, сделайтесь соучастником близкого человека в его борьбе с собственным недугом, если сможете. Тогда вам гораздо легче будет распознавать проявляющиеся симптомы, купировать надвигающиеся приступы, контролировать течение болезни, т.е. вы сможете более эффективно и, главное, своевременно ему помочь. Выявление проблем на ранней стадии и недопущение обострения - это одна из основных ваших задач. Если не всегда удаётся - не отчаивайтесь.

РЕАГИРОВАНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО, СТРАДАЮЩЕГО БРЕДОМ

Не задавайте вопросы и не уточняйте детали бредовых утверждений. Не пытайтесь с помощью споров и убеждения вывести больного из бреда. Это не действует.

Не говорите больному, что его утверждения безумны, бредовы или неправильны, ЕСЛИ ТОЛЬКО он сам вас об этом не спросит. Но даже тогда отвечайте осторожно.

Видя, что родственник спокоен, выслушайте его с уважением, нейтрально и спокойно, а затем поступите по одному из следующих вариантов:

1. Ответьте на одно из его небредовых замечаний.
2. Уведите разговор от бредовой тематики.
3. Определенно, но без назидательности, скажите, что хотели бы сменить тему.

Если больной будет настаивать, чтобы вы комментиррвали то, что он говорит в состоянии бреда, можшэ поступить следующим образом:

1. Скажите, что не знаете, или уклонитесь от ответа.
2. Признайте реальность, в которой находится больной, и, уважая его мнение не меньше, чем свое, честно объясните, что существуют различия между его и вашими мнением и восприятием.

Когда бред сопровождается сильными чувствами, следует:

1. Признать и определить объект эмоций (страха, гнева, тревоги, печали) без ссылок на бред.
2. Помочь справиться с чувствами, например, спросить: "Что мы можем вместе сделать, чтобы тебе стало спокойнее?"

Со временем придёт опыт, и вы научитесь распознавать признаки того, что в данный момент у вашего родственника галлюцинации или бред. Больной может глядеть в пространство, как бы следя за чем-то или прислушиваясь к чему-то, сам с собой разговаривать, или вдруг засмеяться без видимой причины. В это время лучше дать понять, что понимаете его ощущения, что он не одинок. Пусть он знает, что вы не беспокоитесь и не сердитесь, а только хотите помочь ему чувствовать себя как можно лучше. Но, безусловно, если галлюцинации и бред приведут к социально неприемлемому поведению (например, непрекращающимся крикам в середине ночи или истерике в общественном месте), то придется принять меры.

Часто бывает, что бред и галлюцинации начинаются очень мягко. Вначале человек слышит голос, нашептывающий его имя или что-то забавное. Но со временем голоса причиняют все больше беспокойств. Они оскорбляют, громко окликают по имени, заставляют делать вещи, опасные для самого больного или для других людей. Некоторые больные постепенно приспосабливаются к голосам, разговаривают с ними, огрызаются, просят, чтобы те оставили их в покое. Другие сосредоточиваются на какой-нибудь работе, отвлекаются. Третьи учатся не обращать на голоса внимания, игнорировать их, одерживать над ними верх. В тех случаях, когда симптомы становятся слишком серьезными, приходится увеличивать дозы антипсихотических лекарств, - конечно, по назначению врача. Людям, не имеющим специального медицинского образования, ни в коем случае нельзя делать это самостоятельно, на своё усмотрение, полагаясь на советы знакомых или исходя из личного опыта.

В разделах "Общение с больным, страдающим галлюцинациями" и "Реагирование на поведение больного, страдающего бредом", даются краткие рекомендации для случаев, когда у вашего близкого возможны подобные психотические симптомы.

Реагирование на поведение больного со спутанным мышлением

При общении с такими больными рекомендации те же, что и в предыдущих двух случаях. Точно так же, как нет причин переживать, что вы не можете видеть то, что видит человек при галлюцинациях, не нужно расстраиваться, если не удается уловить смысл речи человека со спутанным мышлением. Просто примите, как факт, что его мышление работает не так, как ваше. Не стоит этого бояться, если только больной не слишком рассержен, не угрожает другим и достаточно управляем. Лучше проявите уважение и заботу.

Постарайтесь найти общую основу для ваших взаимоотношений. Можно затронуть проблему, которая его интересует или заняться вместе с ним чем-то, что ему нравиться делать (работа в саду, сорт, игра и т.п.). Можно сконцентрироваться на одной из его кажущихся бессвязными мыслей и попробовать ответить на неё - это иногда помогает попасть в эмоциональный тон. Если ваш собеседник выглядит довольным своими словами, то можете сказать, что рады его хорошему самочувствию. Если же он кажется испуганным, постарайтесь выяснить причину и помочь успокоиться.

Забота и внимание - это главное, что нужно от вас больному. Для этого может быть достаточно всего лишь немного времени проводить вместе, относиться к нему с уважением и обращать внимание на его проблемы. Рассматривайте это, как общение с человеком, говорящим на незнакомом языке - можно относиться к нему с теплотой и делиться заботами, не обязательно понимая каждое слово.

Способность психически больного человека ясно мыслить и выражать свои мысли может сильно меняться от одного дня к другому. Старайтесь наслаждаться общением в ясные периоды и ищите приёмы приспособиться к периодам спутанного мышления. Когда спутанность усиливается и сохраняется в течение нескольких дней, это может быть признаком начала рецидива, и тогда не мешает подумать вместе с больным и врачом, не увеличить ли на время дозу лекарств. Временами, несмотря на испытываемую неловкость, ваш родственник может пытаться установить с вами определенный контакт. Если вы сумеете пойти ему навстречу, близость между вами может очень помочь.

Как справиться с гневом психически больного человека.

Друзья и родственники обычно очень боятся гнева психически больных людей. Большинству из нас легче научиться иметь дело с иррациональным страхом, печалью, бредом и галлюцинациями, чем с иррациональным гневом. Сразу приходят на ум все эти мифы об агрессивных психотических убийцах.

Однако психически больные гораздо чаще "громко лают", чем "кусаются". Изложенные выше принципы в равной мере применимы и при общении с больным, склонным к гневу. Единственное различие в том, что необходимо оценить вероятность опасности или проявления насилия. Впрочем, если ваш родственник никогда не был склонен к насилию, то нет оснований думать, что он проявит его в данный момент.

Прежде всего, надо обратить внимание на собственное эмоциональное состояние. Если и вы, и больной рассержены или расстроены, то лучше разойтись, чтобы хотя бы ВЫ успокоились. Ситуацию легче взять в свои руки при условии спокойного и четкого поведения. Навыки общения, приобретают особое значение, когда эмоции нарастают. Больному надо, чтобы от вас исходила уверенность. Часто успокаивающий, уверенный голос дает возможность довольно быстро устранить переполняющие больного иррациональные чувства. Помните, что за внешним гневом обычно скрываются страх и обида.

При общении с больным важно даже само ваше физическое присутствие. Не надо устраивать около него толчею. Больной может выйти из себя, если ему кажется, что он загнан в угол или в ловушку. Поэтому бывает неплохо оставить ему свободным выход из комнаты или самому расположиться так, чтобы иметь возможность отойти, если эмоции слишком накалятся. Когда больной встревожен, избегайте всякого физического контакта с ним, если не вполне уверены, что прикосновение ему будет приятно.

Принимайте во внимание, что больной рассержен или встревожен. Будьте как можно внимательнее к причинам его тревоги, если они вам ясны. Не преуменьшайте и не игнорируйте переживания больного. Помогите ему сосредоточиться на том, что способно его успокоить. Самое главное - найти способ успокоить больного, а в более спокойный период займётесь причинами его гнева.

Всегда, даже во время приступа гнева, не упускайте из виду границы приемлемого поведения. Если больной угрожает, швыряется предметами, ломает вещи или кричит, нанося ущерб и беспокоя соседей, ему необходимо спокойно, но твердо сделать замечание. Например, сказать ему, что если он не прекратит, то вы уйдёте из дома

Если ситуация настолько накаляется, что возникает угроза насилия, то одним из вариантов может быть обращение в полицию..

Вызвать полицию при конфликте с другом или близким человеком всегда очень нелегко. Но при серьезном психическом заболевании такой выход из положения приходится учитывать. Оперативность и характер реакции полиции будет зависеть от того, как они оценят вашу ситуацию, и насколько они в это время заняты. В малых городах полиция охотнее и быстрее приезжает по таким вызовам, чем в крупных городах с более высоким уровнем преступности.

1. будьте как можно спокойнее, говорите медленно и четко;
2. сохраняйте контроль над ситуацией: скройте свой страх, так как он может только обострить положение, или скажите родственнику, что его гнев вас пугает;
3. не приближайтесь и не прикасайтесь к больному, если он сам об этом не пбпросит или не разрешит;
4. оставьте ему возможность удалиться;
5. не уступайте всем требованиям больного, ясно осознавая пределы возможного и последствия;
6. постарайтесь выяснить, насколько гнев иррационален и поэтому является симптомом болезни, и нет ли под ним реального основания, которое надо учесть;
7. не спорьте об иррациональных идеях;
8. признайте серьезность переживаний вашего родственника и выразите желание его понять;
9. помогите ему решить, как поступать в дальнейшем;
10. защитите себя и других от возможных нападений, так как взрывы гнева не всегда удается предотвратить или остановить;

Если гневливость - естественное состояние вашего близкого человека и он бывает время от времени подвержен её приступам, то подождите, пока очередной приступ гнева пройдет, больной успокоится и сможет снова овладеть своими эмоциями. С этой целью:

1. Ведите себя в этот период четко и поменьше досаждайте больному, чтобы не вызвать лишнего раздражения и тем самым не спровоцировать взрыв.
2. Используйте такие способы выплеснуть энергию, как физические упражнения (например, нанесение ударов но боксерской подушке) или пронзительные крики в уединенном месте.
3. Выходите на время из ситуации или делайте перерыв, чтобы заполнить журнал или посчитать про себя.
4. Давайте больному дополнительную дозу лекарств, если они прописаны.

Хотя вмешательство полиции неприятно, однако это может быть лучшим способом овладеть ситуацией и обеспечить всем безопасность. Обычно в таких случаях больного направляют туда, где ему обеспечивают надлежащее врачебное наблюдение и неотложную медицинскую помощь.

Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Такое определение бреда или бредовых идей с незначительными изменениями традиционно приводится в большинстве современных руководств по психиатрии. Несмотря на большое разнообразие клинических форм бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основных признаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно к конкретным бредовым синдромам и их динамике. Основные наиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда. Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения, диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типа бредообразования. Выделяют следующие основные признаки бреда. 1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых. 2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности». 3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. В. Иванов (1981) отмечает также невозможность корригирования бреда суггестивным путем. 4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»). 5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Н. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех сторонах сознания: ясность сознания в настоящий момент, единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержание «я» в сознании (применительно к современной терминологии — самосознание). Первые две стороны сознания не имеют отношения к бреду. При шизофреническом бредообразовании обычно страдает третья сторона его, причем расстройство часто очень тяжело переживается больным, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности. Это обстоятельство применимо не только к шизофреническому бреду. 6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе. 7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. Примером этого может служить обнаруженная нами в психологических исследованиях, проводимых с помощью теста Векслера, сохранность интеллектуального уровня при инволюционной парафрении. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает. Известно много классификационных схем бредовых синдромов. Мы приводим здесь наиболее общепринятые и часто употребляемые в практике. Различают бред систематизированный и отрывочный. Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный. При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретация реальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бред всегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречит действительности, как отрывочный. Нередко больные, обнаруживающие паранойяльный бред, для доказательства правоты своих утверждений выстраивают систему логических доказательств, однако их доводы ложны либо в своей основе, либо по характеру мыслительных построений, игнорирующих существенное и акцентирующих второстепенное. Паранойяльный бред может быть самым различным по своей тематике — бред реформаторства, бред высокого происхождения, бред преследования, ипохондрический бред и т. д. Таким образом, нет однозначного соответствия между содержанием, фабулой бреда и его формой. Бред преследования может быть как систематизированным, так и отрывочным. Его форма, очевидно, зависит от нозологической принадлежности бредового симптомокомплекса, остроты течения заболевания, участия в клинической картине выраженных изменений эффективности, стадии патологического процесса, на которой бред обнаруживается, и т. д. Уже Е. Kraepelin (1912, 1915), впервые выделивший паранойю как самостоятельную нозологическую форму, видел два возможных механизма паранойяльного бредообразования — либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса. Учение о паранойе характеризовалось в своем развитии альтернативностью подхода. В известной мере это выражено во взглядах К. Birnbaum (1915) и Е. Kretschmer (1918, 1927). При этом совершенно игнорировалась возможность эндогенного происхождения паранойи. В ее генезе основное значение придавалось почве и аффективному (кататимному) возникновению сверхценных идей. На примере сенситивного бреда отношения- Е. Kretschmer (1918) рассматривал паранойю как сугубо психогенное заболевание, в клинике которого находят отражение такие факторы, как предиспозиция характера, психогенно травмирующая больного среда и наличие ключевого переживания. Под ключевыми Е. Kretschmer понимал переживания, которые подходят к особенностям характера больного, как ключ к замку. Они специфичны для данной личности и поэтому вызывают у нее характерные, особенно сильные реакции. Так, например, переживание незначительного сексуально-этического поражения может оказаться ключевым для личности сенситивного склада, а для человека кверулянтского склада может остаться незамеченным, пройти бесследно. Концепция Бирнбаума—Кречмера оказалась узкой, односторонней, так как не объясняла значительного разнообразия паранойяльных бредовых синдромов, сводя механизмы бредообразования во всех без исключения случаях к психогенному возникновению бреда. П. Б. Ганнушкин (1914, 1933) подходил к паранойяльному бредообразованию дифференцированно, различал паранойяльное симптомообразование в рамках психопатии и обозначал его как параноическое развитие. Остальные случаи паранойяльного симптомообразования автор рас: сматривал как проявление процессуального заболевания — то ли вялотекущей шизофрении, то ли органических поражений головного мозга. Взгляды П. В. Ганнушкина нашли сбое развитие й исследованиях А. Н. Молохова (1940). Он определил параноические реакции как психогенные, в основе которых лежит сверхценная идея, являющаяся отражением патологической целеустремленности. С понятием «параноический» А. Н. Молохов связывал особое параноическое развитие личности и особые патогенетически связанные с ним психогенные реакции. Хронически протекающие и обнаруживающие явные признаки процессуальности паранойяльные состояния автор относил к шизофрении. Таким образом, развитие учения о паранойе убедительно показывает правомерность различения паранойяльного и параноического бредовых симптомокомплексов. Первый наблюдается при процессуальных психических заболеваниях, второй отличается от паранойяльного психогенным происхождением и обязательным наличием конституциональной почвы. К параноическому бредообразованию в большей мере, чем к паранойяльному, применим критерий «психологической понятности». Само по себе это понятие достаточно спорно, так как невозможно в полной мере понять бред. Известно высказывание К. Schneider: «Там, где можно понять,— это не бред». Т. И. Юдин (1926) считал, что критерий «психологической понятности» применим только к содержанию бреда. Когда психиатры пользуются критерием доступности бреда пониманию, обычно подразумевают либо возможность проникнуться болезненными переживаниями больного, либо установить соответствие между тематикой, содержанием бреда и способом его возникновения, т. е. явно выраженным психогенезом и наличием соответствующих личностных особенностей. К систематизированному бреду относится и систематическая форма парафренного бреда. В наше время большинство психиатров рассматривают его как симптомокомплекс, наблюдающийся при шизофрении и некоторых органических процессуальных заболеваниях головного мозга. Е. Kr ae pelin (1913) выделял 4 формы парафрении: систематическую, фантастическую, конфабуляторную и экспансивную. Из них, как уже говорилось, лишь систематическая форма ее безоговорочно может быть отнесена к систематизированному бреду. Систематическая парафрения, по Е. Kraepelin, появляется в результате развития раннего слабоумия, когда на смену бреду преследования приходит бред большого масштаба, величия. Для систематической парафрении характерны устойчивость бредовых идей, сохранность памяти и интеллекта, эмоциональная живость, значительная роль слуховых галлюцинаций, отсутствие психомоторных расстройств. Фантастическая форма парафрении характеризуется преобладанием в клинической картине неустойчивых, легко возникающих и легко сменяющихся другими крайне нелепых бредовых идей, которые по своей направленности преимущественно относятся к идеям величия. Конфабуляторной парафрении свойствен конфабуляторный бред. Конфабуляции при ней возникают вне каких-либо грубых расстройств памяти, не носят заместительного характера. Экспансивная парафрения характеризуется бредовыми идеями величия на фоне гипертимии, иногда при ней наблюдаются галлюцинации. Она, как и систематическая, чаще наблюдается при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая — при органических заболеваниях головного мозга, особенно — в позднем возрасте. Выделяют также галлюцинаторную парафрению, в клинической картине которой преобладают галлюцинаторные переживания, чаще — вербальные псевдогаллюцинации и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967). Разграничение различных вариантов парафренных синдромов представляет нередко большие трудности и до сих пор еще не может считаться завершенным. Так, W. Sules trowski (1969) указывал на большие трудности в отграничении фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении друг от друга и от систематической парафрении. А. М. Халецкий (1973) сближает фантастическую парафрению с систематической, подчеркивая особую выраженность признака фантастичности бредовых идей, которые, по его наблюдениям, чаще всего встречаются при неблагоприятно протекающей шизофрении. При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда — нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира. Отрывочный бред не является единым психопатологическим симптомообразованием. В рамках несистематизированного бреда различают (О. П. Вертоградова, 1976; Н. Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, как чувственный и образный. Чувственный бред характеризуется внезапностью возникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью и полиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний. В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности. Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира. Образный бред — это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких же непоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бред является бредом вымысла, фантазий, воспоминаний. Таким образом, если чувственный бред — это бред восприятия, то образный — бред представлений. О. П. Верто градова сближает понятие образного бреда с понятием бредового вымысла К. Schneider и бреда воображения в понимании Е. Dupre и J. В. Logre. Типичные примеры несистематизированного бреда — параноидные синдромы, острые парафренные синдромы (конфабуляторный, фантастический), бред при прогрессивном параличе. Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся резидуальный, аффективный, кат е стезический и индуцированный бред. Резидуальным называют бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния. В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства. При этом следует, однако, помнить, что аффективные расстройства участвуют в формировании любого бреда. Различают бред ката тимический, при котором главную роль играет содержание чувственно окрашенного комплекса представлений (например, при сверхценном параноическом бредообразовании), и бред голотимический, связанный с нарушением аффективной сферы (например, бред самообвинения при депрессии). Кататимический бред всегда носит характер систематизированного, интерпретативного, тогда как голотимический — это всегда образный или чувственный бред. В катестезическом бредообразовании (В. А. Гиляровский, 1949) особое значение придается изменениям внутренней рецепции (висцеро- и проприорецепции). Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические. Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый. В таких случаях происходит как бы «заражение» бредом — индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор. Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствует появлению индуцированного бреда убежденность, с которой больной высказывает свой бред, авторитет, которым он пользовался до болезни, а с другой стороны — личностные особенности индуцируемых (их повышенная внушаемость, впечатлительность, невысокий интеллектуальный уровень). У индуцируемых подавляется собственная рассудительность, и неверные бредовые представления психически больного принимаются ими за истину. Индуцированный бред чаще наблюдается у детей заболевшего, его младших братьев и сестер, нередко у жены. Разъединение больного с индуцированными приводит к исчезновению у них бреда. В качестве примера можно привести наблюдение над семьей учителя физики, больного шизофренией, высказывавшего бредовые идеи физического воздействия (соседи влияют на него и членов его семьи с помощью излучающего электромагнитные волны аппарата). Больной, его жена, женщина без специальности, занимающаяся домашним хозяйством, и дочери-школьницы разработали систему защиты от лучей. Дома они ходили в резиновых тапочках и галошах, а спали в кроватях со специальным заземлением. Индукция возможна и в случаях острых параноидов. Так, мы наблюдали случай острого ситуационного параноида, разыгравшегося во время переезда по железной дороге, когда индуцированной оказалась жена больного. Вариантом индуцированных психозов являются психозы, протекающие с симбиотическим бредом (Ch. Scharfet ter, 1970). Речь идет о групповых психозах, когда индуцирующие чаще всего больны шизофренией, а среди индуцируемых наблюдаются шизофреноподобные психозы. При полидименсиональном анализе их этиопатогенеза учитывается роль психогенных, конституционально-наследственных и социальных факторов. К индуцированному бреду по механизму образования близко примыкает конформный бред (W. Bayer, 1932). Это сходный по форме и содержанию систематизированный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно проживающих и близких друг другу людей. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Чаще всего конформный бред наблюдается при шизофрении, когда больными оказываются сын или дочь и один из родителей или же сибсы (сестры и братья). Нередко шизофрения у одного из родителей длительное время протекает латентно и, в сущности, манифестирует конформным бредом. Содержание конформного бреда определяется, таким образом, не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Конформность содержания бреда существенно влияет на позицию больных — они противопоставляют себя окружающему миру не как отдельные индивидуумы, а как некая группа. Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию. Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и силой. К бреду величия близки бредовые идеи богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет несметными сокровищами. Типичным примером бреда изобретательства могут служить предлагаемые больными проекты вечного двигателя, космических лучей, по которым человечество может перейти с Земли на другие планеты, и т. д. Бред реформаторства проявляется в нелепых проектах социальных реформ, цель которых — облагодетельствовать человечество. При бреде высокого происхождения больной называет себя внебрачным сыном какого-либо известного политического или государственного деятеля, считает себя потомком одной из императорских династий. В ряде случаев такие больные наделяют высоким происхождением и окружающих, составляя для них родословную, несколько уступающую генеалогическому древу самого больного. К этой же группе можно отнести уже отмеченные выше бредовые идеи вечного существования. Все перечисленные здесь виды бреда объединяются в группу экспансивного бреда. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм. К экспансивному бреду относят и эротический бред, при котором больной усматривает заинтересованность в нем со стороны отдельных лиц противоположного пола. При этом наблюдается болезненная переоценка больным собственной личности. Типичны представления больных о своей интеллектуальной и физической исключительности, сексуальной привлекательности. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который пишет многочисленные любовные письма, назначает свидания. G. Clerambault (1925) описал паранойяльный симптомокомплекс, характеризующийся идеями величия и эротоманической направленностью бредовых переживаний. В своем развитии синдром Клерам бо проходит стадии: оптимистическую (больной считает, что его домогаются лица другого пола), пессимистическую (больной испытывает отвращение, враждебность к влюбленным в него) и стадию ненависти, на которой больной уже обращается к угрозам, устраивает скандалы, прибегает к шантажу. Вторая группа бредовых идей определяется как депрессивный бред. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки. Наиболее типичен для этой группы бред самообвинения, самоуничижения и греховности, наблюдаемый обычно при депрессивных состояниях — при депрессивной фазе циркулярного психоза, инволюционной меланхолии. К депрессивному бреду относится и ипохондрический. Он характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжкого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред телесных превращений, бред мнимого соматического заболевания. Однако известны случаи, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием. К ипохондрическому бреду близок синдром Котара, который по своему содержанию может быть охарактеризован как нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Некоторые психиатры о с индроме Котара говорят как о негативе бреда величия. G. Cotard (1880) описал этот вариант бреда под названием бреда отрицания. Бредовые идеи при синдроме Котара отличаются ипохондрическими и нигилистическими утверждениями на фоне тоскливого аффекта. Характерны жалобы больных на то, что сгнил кишечник, нет сердца, что больной величайший, еще небывалый в истории человечества преступник, что он заразил всех сифилисом, отравил своим зловонным дыханием весь мир. Иногда больные утверждают, что они уже давно умерли, что они трупы, их организм давно разложился. Их ждут тяжелейшие наказания за все зло, которое они принесли человечеству. Мы наблюдали больного, который жаловался на то, что он лишен возможности совершать физиологические отправления и в брюшной полости у него скопились тонны кала. При большой выраженности депрессии и тревоги в структуре синдрома Котара преобладают идеи отрицания внешнего мира, такие больные утверждают, что все вокруг погибло, земля опустела, на ней нет жизни. Третью группу бредовых идей определяют как бред преследования, понимаемый в более широком смысле, или персекуторный. Как правило, персекуторный бред всегда протекает с чувством страха, недоверия и подозрительности к окружающим. Нередко «преследуемый» становится преследователем. К персекуторному бреду относятся бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба. Бред отношения характеризуется патологическим отнесением всего происходящего вокруг к личности больного. Так, больные рассказывают, что о них дурно говорят. Стоит больному войти в трамвай, как он замечает повышенное к себе внимание. В поступках и словах окружающих он видит намеки на какие-то заметные им его недостатки. Вариантом бреда отношения является бред значения (особого значения), при котором подчеркнуто важное значение приобретают те или иные события, высказывания окружающих, в действительности не имеющие к больному никакого отношения. Чаще всего бред отношения предшествует развитию бреда преследования, однако при первом внимание окружающих не всегда носит отрицательный характер, как это обязательно бывает при бреде преследования. Больной чувствует повышенное к себе внимание, и это его тревожит. Значительно больше выражены персекуторные особенности бреда при идеях преследования. В этих случаях воздействие извне носит всегда отрицательный для больного характер, направлено против него. Бред преследования может быть систематизированным и отрывочным. При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). В. М. Бехтерев (1905) описал бред гипнотического очарования, характеризующийся систематизированными бредовыми идеями гипнотического воздействия. Больные утверждают, что они психически здоровы, но их загипнотизировали: они лишены своей воли, их поступки внушены извне. Воздействие извне определяет, по заявлению больного, его мысли, речь, письмо. Характерны при этом жалобы на раздвоение мыслей. Помимо принадлежащих самому больному мыслей якобы есть и чуждые ему, посторонние, внушенные извне. По мнению М. Г. Гуля-мова (1965), бред гипнотического очарования является одним из первых описаний психического автоматизма. Разновидностью бреда психического воздействия является и наблюдавшийся нами бред насильственного лишения сна: Будто бы воздействуя на больную гипнозом, враждебно к ней настроенные «операторы» специально лишают ее сна, чтобы свести с ума. Бред насильственного лишения сна — всегда структурный элемент синдрома психического автоматизма. К персекуторному бреду следует отнести и некоторые синдромы эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски, в которых больной предстает как объект, подвергающийся плохому отношению, преследованию. Бред эротического преследования (R. Krafft-Ebing, 1890) заключается в том, что больные считают себя жертвами эротических притязаний и оскорблений со стороны окружающих. Чаще всего это женщины, утверждающие, что их преследуют мужчины, которым потакают, способствуют и некоторые женщины. При этом часты слуховые галлюцинации оскорбительного содержания и неприятные ощущения в области половых органов. Возможны попытки самоубийства больных, ложные оговоры окружающих, обвинение их в изнасиловании. Нередко больные устраивают мнимым преследователям скандалы в публичных местах или проявляют к ним агрессию. Этот вид бреда часто наблюдается при шизофрении, в клинике парафренных состояний. С бредовыми идеями преследования и отношения, носящими явную эротическую окраску, протекает вербальный галлюциноз (эротическая парафрения), описанный М. J. Carpas (1915). Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. Характерны слуховые галлюцинации эротического содержания, иногда угрожающие. Они содержат упреки в безнравственных поступках, развратности, обвинения в измене мужу Заболевание относится к хроническим галлюцинозам инволюционного периода. Психогенным характером бредообразования отличается бред эротического презрения (F. Kehrer, 1922), наблюдающийся у одиноких, неустроенных женщин. Этот вид эротического бреда возникает чаще всего реактивно, в связи с действительно имевшим место в жизни больной эпизодом, который она рассматривает как сексуально-этическую неудачу. Характерны утверждения больных о том, что все окружающие (весь город, вся страна) считают их женщинами легкого поведения. В ряде случаев бредовые идеи отношения могут быть связаны с наличием у больного явлений обонятельного галлюциноза (D. Habeck, 1965). Больные заявляют, что от них исходит дурной запах, который замечают окружающие. Эти явления напоминают описанный Ю. С. Николаевым (1949) бред физического недостатка, неприятного для окружающих. Чаще всего больные при этом высказывают бредовые идеи о недержании ими газов. Такую психопатологическую симптоматику можно расценивать как дисморфофобии бредового характера. Бред материального ущерба (по А. А. Перельману, 1957) является результатом сочетания бреда обнищания и преследования. Эти формы бреда чаще всего наблюдаются при органических и функциональных психозах позднего возраста. Бредовые идеи обнищания и ущерба встречаются не только в рамках сенильно-атрофической патологии, но и п ри сосудистых психозах, а также при других органических поражениях головного мозга у пожилых людей, например при опухолевом процессе. Таким образом, есть основания считать, что содержание бреда в этих случаях является отражением возрастного фактора. Вряд ли это можно всецело объяснить особенностями возрастных изменений характера и нарушениями памяти, так как бред ущерба иногда наблюдается у пожилых людей, не обнаруживающих значительного снижения памяти и резкого заострения тех свойств личности, из которых можно было бы чисто психологически выводить образование идей ущерба. Очевидно, в генезе его принимают участие более тотальные изменения личности, ее социальная (в широком и узком, т. е. в плане малой группы, семьи) дезадаптация, утрата прежних интересов, изменение системы отношений. Конечно, нельзя представлять бредовые идеи ущерба обнищания и ущерба как сугубо социогенные. В их образовании огромную роль играют патобиологические моменты, инволюция. К персекуторному бреду относится и бред ревности. Идеи ревности всегда рассматриваются больным в связи с причиняемым ему материальным и моральным ущербом. Бред ревности может служить примером того, как единая бредовая тематика может быть следствием совершенно различных в этиологическом отношении и по типам симптомообразования синдромов. Известен бред ревности, возникающий чисто психогенным путем, нередко из сверхценных идей и при наличии предрасполагающей личностной почвы. Бред ревности наблюдается и при шизофрении. В этих случаях он возникает без видимой причины, непонятно для окружающих, невыводим из ситуации, не соответствует преморбидным личностным особенностям больного. У алкоголиков бред ревности связан с хронической интоксикацией, приводящей к своеобразной деградации личности, утрате значимости для больного морально-этических норм поведения, к биологическим изменениям сексуальной сферы. Помимо трех перечисленных основных групп, объединяющих бредовые синдромы, некоторые авторы (В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко, И. В. Давыдов, 1971) выделяют группу примитивных, архаических форм бредообразования. Эти формы бреда свойственны, если не считать случаи процессуального их образования, малоразвитым, примитивным, склонным к фанатизму, истерическим реакциям личностям. Выделение этой группы бредовых синдромов условно, их часто с полным правом можно отнести к персекуторному бреду, как это считали В. П. Сербский (1912) и В. А. Гиляровский (1954) относительно бреда одержимости бесом. В их генезе, несомненно, играют значительную роль и висцеральные галлюцинации, сенестопатии. Наиболее типичным видом примитивного бреда является бред одержимости. Больные при этом утверждают, что в их тело вселилось какое-то существо, животное или даже человек (внутренняя зоопатия) или бес, сатана (бред одержимости бесом). В ряде случаев больные заявляют, что их поступки управляются находящимся в них существом. Мы наблюдали больную шизофренией, утверждавшую, что в ее теле поселился Вельзевул. Время от времени больная психомоторно возбуждалась, речь ее становилась бессвязной (у нее и вне этих периодов отмечались явления соскальзывания), она цинично бранилась, плевалась, обнажалась, совершала бесстыдные телодвижения. Такие состояния обычно длились от 15 мин до 0,5 ч, после них больная в изнеможении жаловалась, что ее языком говорил Вельзевул. Он же заставлял ее принимать непристойные позы. Она, говорила больная, не в силах сопротивляться. Свои поступки и высказывания, внушенные нечистой силой, больная воспринимала как нечто совершенно ей чуждое. Таким образом, описанный случай бреда одержимости может рассматриваться как параноидно-галлюцинаторный (точнее, псевдогаллюцинаторный) синдром типа психического автоматизма. Другой случай иллюстрирует психогенное образование бреда одержимости. Фанатически верующая старуха, суеверная, постоянно разговаривающая о колдовстве, невзлюбила своего младшего внука, рождение которого значительно усложнило жизнь всей семьи. Вечное ворчание, недовольство, подчеркивание связи между любой жизненной невзгодой и поведением ребенка привело к появлению болезненных утверждений о том, что во внука вселился сатана В этом случае трудно дифференцировать этапы бредообразования, так как никто из членов семьи никогда не пытался возражать больной, разубеждать ее, доказать ей абсурдность подобных утверждений. Однако можно думать, что в этом случае бреду предшествовали сверхценные идеи. Однажды за ужином больная, будучи в экстатическом состоянии, закричала, что видит сатану и, индуцировав всех остальных членов семьи, удерживавших мальчика, кинулась рукой извлекать сатану из его горла. Ребенок погиб от удушения. Изолированные от больной остальные члены семьи вышли из индуцированного психотического состояния, проявляя признаки различной степени выраженности реактивной депрессии. Сама больная оказалась психопатической личностью примитивного склада, стеничной, упрямой, подавляющей своей волей своих близких. Ее бредовые переживания оказались недоступными коррекции даже под влиянием такой шоковой психогении, как случившееся. К бреду одержимости примыкает так называемый пресенильный дерматозойный бред (К. A. Ekbom, 1956), наблюдающийся главным образом при психозах позднего возраста, в том числе при инволюционной меланхолии и поздней шизофрении. Болезненные переживания (чувство ползания насекомых) локализуются в коже или под кожей. Дерматозойный бред близок к понятию хронического тактильного галлюциноза Берса — Конрада (1954). К бреду чрезвычайно близок синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, в котором расстройства мышления не только носят своеобразный характер, но и сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики. Синдром Кандинского — Клерамбо характеризуется переживаниями отчуждения от себя собственных мыслей и действий под влиянии внешних воздействий. По А. В. Снежневскому, для синдрома Кандинского — Клерамбо типична совокупность патогенетически взаимосвязанных между собой псевдогаллюцинаций, бредовых идей преследования и воздействия, чувства овладения и раскрытости. У больных возникают «чужие», «сделанные» мысли; они испытывают такое чувство, что их окружающие «знают и повторяют» их мысли, что в их голове «звучат собственные мысли»; происходит «насильственное прерывание» их мыслей (речь идет о шперрунгах). Симптом открытости проявляется тем, что самые сокровенные и интимные мысли становятся известны окружающим. А. В. Снежневский (1970) различает 3 типа психического автоматизма. 1. К ассоциативному автоматизму относятся наплыв мыслей (ментизм), появление «чужих» мыслей, симптом открытости, бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, звучание мыслей (собственных или внушенных), отчуждение эмоций, когда чувства радости, печали, страха, волнения, тревога, гнев воспринимаются также как следствие воздействия извне. 2. Сенестопатический автоматизм выражается в возникновении чрезвычайно тягостных ощущений, трактуемых как специально вызванные извне, например, устроенные больному ощущения жжения в теле, полового возбуждения, позывов на мочеиспускание и т. п. К этому же виду автоматизма относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации. 3. При кинестетическом автоматизме больные испытывают отчуждение собственных движений и действий. Они, как это представляется больным, также осуществляются в результате воздействий посторонней силы. Примером кинестетического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации Сегла, когда больные утверждают, что они говорят под воздействием извне, движения языка им не подчиняются. Бред преследования и воздействия при явлениях психического автоматизма обычно систематизирован. Иногда при этом обнаруживается транзитивизм бреда, когда бредовые переживания переносятся и на окружающих, больной считает, что не только он сам, но и его родные и близкие испытывают то же постороннее влияние. Иногда больные убеждены, что не они испытывают постороннее воздействие, а члены их семьи, персонал отделений, т. е. что больны не они, а их родственники, врачи. Прослеживается динамика развития синдрома психического автоматизма от ассоциативного к сенестопатическому, последним обнаруживается кинестетический автоматизм (А. В. Снежневский, 1958; М. Г. Гулямов, 1965). Длительное время многие исследователи считали синдром психического автоматизма чуть ли не патогномоничным для шизофрении, однако сейчас накопилось много наблюдений, свидетельствующих о том, что психический автоматизм, правда, значительно реже, наблюдается и в клинике экзогенно-органических психозов. Некоторые исследователи в связи с этим говорят о специфичности накладываемой на синдром психического автоматизма различной его нозологической принадлежности. Так, в частности, редуцированный, галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо, характеризующийся отсутствием бредовых идей воздействия, отмечен при эпидемическом энцефалите (Р. Я. Голант, 1939), гриппозных психозах, протекающих с симптоматикой энцефалита, и хроническом алкогольном галлюцинозе, не сопровождающемся бредом (М. Г. Гулямов, 1965). Для галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо типичны вербальный галлюциноз (простые и сложные слуховые галлюцинации), к которому на фоне ясного сознания присоединяются псевдогаллюцинации слуха, симптом открытости, наплыв или задержка мыслей, насильственное мышление, передача мыслей на расстоянии, отчуждение эмоций, «сделанные» сновидения, совершаемые под воздействием движения извне. При этом отсутствуют симптомы сенестопатического автоматизма. Исключительно сложны вопросы бредообразования. Вряд ли можно говорить о каком-то едином механизме развития бреда для всех без исключения видов бредовых идей. Перефразируя выражение Е. Kraepelin, который считал, что видов слабоумия столько, сколько существует форм психических заболеваний, можно сказать, что видов бредообразования столько, сколько имеется если не отдельных болезней, то кругов психических заболеваний. Не может быть какой-то унифицированной схемы, которая патогенетически или патофизиологически могла бы объяснить единый механизм столь разнообразных форм бредообразования. Поэтому в дальнейшем в соответствующих разделах мы будем специально останавливаться на типах бредообразования, присущих шизофрении, реактивным психозам и развитиям, эпилепсии и т. д. — Однако так же как, несмотря на все клиническое многообразие проявлений бреда, мы должны дать общее для всех бредовых синдромов определение, точно так же необходимо представить себе общее в механизме различных форм бредообразования. В связи с этим, нам кажется, представляют большой интерес взгляды на бредообразование М. О. Гуревича (1949). Если формальные, непродуктивные расстройства мышления автор считал результатом психической дезинтеграции, диссинапсии, то бред он объяснял как качественно новый, особый болезненный симптом, являющийся следствием дезинтеграции мышления и патологической его продукции. Бред, по М. О. Гуревичу, имеет отношение к заболеванию личности в целом, к развитию психического автоматизма. Эта концепция нашла с вое развитие в работах А. А. Ме грабяна (1972, 1975). По А. А. Меграбяну, патология мышления, как об этом писал и М. О. Гуревич, представлена либо в форме дезинтеграции и обнажения нарушенных компонентов мышления на общем фоне клинической картины психоза, либо в виде вторично возникшей патологической продукции, к которой наряду с бредом относятся сверхценные и навязчивые идеи. Навязчивые и бредовые идеи А. А. Меграбян рассматривает как относящиеся к широкой психопатологической группе явлений психического отчуждения. Снижается способность к активному управлению протеканием мыслительных процессов и эмоциональными переживаниями. Мышление и эмоции как бы выходят из-под контроля личности и тем самым принимают чуждый для больного, антагонистический по отношению к нему и даже недоброжелательный характер. Фоном для этих изменений мышления является непомраченное сознание. Патологическая продукция мыслительной деятельности, воображения больного, его искаженная эффективность проецируются на окружающую действительность, искаженно ее отражая. А. А. Меграбян отмечает, что чуждыми и враждебными в сознании больного оказываются не только собственные мысли, но и явления реальной действительности. На примере шизофренического мышления А. А. Меграбян выдвигает и разрабатывает положение о том, что ядром психического отчуждения являются деперсонализация и дереализация. Отсюда — переживание своей своеобразной двойственности. Характерная для шизофрении прогрессирующая деперсонализация достигает той степени выраженности, когда может быть охарактеризована как тотальная. Синдром психического автоматизма А. А. Меграбян рассматривает как вершину отчуждения. Таким образом, патогенетическая теория Гуревича — Меграбяна объясняет сущность бреда как патологическую продукцию мышления, возникающую в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, являющихся как бы предпосылкой его возникновения. Возникнув, бред подчиняется совершенно иным принципам функционирования мыслительных процессов. Механизм функционирования бреда патофизиологически объяснили И. П. Павлов и его сотрудники, показав, что он является выражением патологически инертного раздражительного процесса. Очаг патологической инертности, который, как отметил М. О. Гуревич, надо понимать не в анатомическом смысле, а как сложную динамическую систему, отличается большой стойкостью, на его периферии в связи с явлениями отрицательной индукции подавляются другие раздражения. И. П. Павлов в своем объяснении ряда психопатологических симптомов подошел к сближению бреда с психическим автоматизмом. Последний от также объяснял наличием очага патологически инертного раздражительного процесса, вокруг которого концентрируется все близкое, сходное и от которого по закону отрицательной индукции отталкивается все ему чуждое. Таким образом, очаг патологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основе возникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского. Наряду с патологической инертностью в генезе бреда И. П. Павлов придавал большое значение наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы.