Подробная инструкция по применению таблеток Лизиноприл: при каком давлении применяют, отзывы пациентов. Престариум плюс индапамид

При одновременном применении лизиноприла с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратами калия, заменителями соли, содержащими калий, циклоспорином повышается риск развития гиперкалиемии, особенно при нарушенной функции почек, поэтому их можно совместно применять только при регулярном контроле содержания калия в сыворотке крови и функции почек.
Одновременное применение с бета-адреноблокаторами, БКК, диуретиками и другими гипотензивными средствами усиливает выраженность антигипертензивного действия.
Лизиноприл замедляет выведение препаратов лития. Поэтому при совместном применении необходимо регулярно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.
Антациды и колестирамин снижают всасывание лизиноприла в ЖКТ.
Гипогликемические средства (инсулин, гипогликемические средства для приема внутрь). Применение ингибиторов АПФ может усиливать гипогликемический эффект инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь вплоть до развития гипогликемии. Как правило, это наблюдается в первые недели проведения одновременной терапии и у пациентов с нарушением функции почек.
НПВС (в тч селективные ингибиторы ЦОГ-2), эстрогены, адреномиметики снижают антигипертензивный эффект лизиноприла. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС может приводить к ухудшению функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, и увеличению содержания калия в сыворотке крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Следует соблюдать осторожность при назначении данной комбинации, особенно у пожилых пациентов. Пациенты должны получать адекватное количество жидкости, и рекомендуется тщательно контролировать функцию почек, как в начале, так и в процессе лечения.
При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) в/в описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту и снижение АД.
Совместное применении с СИОЗС может приводить к выраженной гипонатриемии.
Совместное применение с аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками может приводить к лейкопении.
Двойная блокада РААС
В литературе сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим заболеванием, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременная терапия ингибитором АПФ и АРА II связана с более высокой частотой развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением только одного ЛС, влияющего на РААС. Двойная блокада (например при сочетании ингибитора АПФ с АРА II) должна быть ограничена отдельными случаями с тщательным мониторингом функции почек, содержания калия и АД.
Одновременное применение противопоказано (тд; «Противопоказания»)
Алискирен. У пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин) возрастает риск гиперкалиемии, ухудшения функции почек и повышения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Эстрамустин. Одновременное применение может привести к повышению риска побочных эффектов, таких как ангионевротичсский отек.
Баклофен. Усиливает антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Следует тщательно контролировать АД и в случае необходимости - дозировку антигипертензивных ЛС.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, витаглиптин). Совместное применение с ингибиторами АПФ может повышать риск развития ангионевротического отека вследствие подавления активности ДПП-4 глиптином.
Симпатомиметики. Могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.
Трициклические антидепрессанты, нейролептики и средства для общей анестезии. Одновременное применение с ингибиторами АПФ может приводить к усилению антигипертензивного действия (тд; «Меры предосторожности»).

В Индапамид (текст из инструкции) ⇒ Лизиноприл (его нашли)

Базовые взаимодействия (Indapamide)

Не рекомендуется применять одновременно индапамид и препараты лития из-за возможности развития токсического эффекта лития на фоне снижения его почечного клиренса.Совместное применение индапамида с астемизолом, эритромицином (в/в), пентамидином, сультопридом, терфенадином, винкамином, антиаритмическими препаратами Iа (хинидин, дизопирамид) и III классов (амиодарон, бретилиум, соталол) может ослаблять гипотензивное действие индапамида и привести к развитию аритмии по типу «пируэт» за счет синергичного влияния (удлинение) на длительность интервала QT.
НПВС, ГК, тетракозактид, адреностимуляторы снижают гипотензивный эффект, баклофен - усиливает.
Салуретики (петлевые, тиазидные), сердечные гликозиды, глюко- и минералокортикоиды, тетракозактид, слабительные препараты, амфотерицин В (в/в) увеличивают риск гипокалиемии.
При одновременном приеме с сердечными гликозидами повышается вероятность развития дигиталисной интоксикации; с препаратами кальция - гиперкальциемии; с метформином - возможно усугубление молочнокислого ацидоза.
Комбинация с калийсберегающими диуретиками может быть эффективна у некоторой категории больных, однако при этом полностью не исключается возможность развития гипо- или гиперкалиемии, особенно у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью.
Ингибиторы АПФ увеличивают риск развития артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности (особенно при имеющемся стенозе почечной артерии) .
Индапамид увеличивает риск развития почечной недостаточности при использовании йодсодержащих контрастных веществ в высоких дозах при дегидратации организма. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ больным необходимо восстановить потерю жидкости.
Трициклические антидепрессанты и антипсихотические средства могут усиливать антигипертензивное действие препарата и увеличивать риск ортостатической гипотензии.
При одновременном употреблении с циклоспорином возможно увеличение уровня креатинина в плазме крови.
Снижает эффект непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индандиона) вследствие повышения концентрации факторов свертывания в результате уменьшения объема циркулирующей крови и повышения их продукции печенью (может потребоваться коррекция дозы).
Усиливает блокаду нервно-мышечной передачи, развивающуюся под действием недеполяризующих миорелаксантов.

Взаимодействия из торговых названий (Арифон ретард)

Нежелательное сочетание лекарственных веществ
Препараты лития. При одновременном применении индапамида и препаратов лития может наблюдаться повышение концентрации лития в плазме крови вследствие снижения его экскреции, сопровождающееся появлением признаков передозировки. При необходимости диуретические препараты могут быть использованы в сочетании с препаратами лития, при этом следует тщательно подбирать дозу препаратов, постоянно контролируя содержание лития в плазме крови.
Сочетание препаратов, требующее особого внимания
Препараты, способные вызывать аритмию типа «пируэт».
- антиаритмические препараты IА класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
- некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол);
- другие: бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (в/в), галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, астемизол, винкамин (в/в).
Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно аритмии типа «пируэт» (фактор риска - гипокалиемия).
Следует определить уровень калия в плазме крови и, при необходимости, корректировать его до начала комбинированной терапии индапамидом и указанными выше препаратами. Необходим контроль клинического состояния пациента, контроль уровня электролитов плазмы крови, показателей ЭКГ.
У пациентов с гипокалиемией необходимо использовать препараты, не вызывающие аритмию типа «пируэт».
НПВП (при системном назначении), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокие дозы салицилатов (≥3 г/сут). Возможно снижение антигипертензивного эффекта индапамида. При значительной потере жидкости может развиться острая почечная недостаточность (вследствие снижения клубочковой фильтрации). Больным необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.
Ингибиторы АПФ. Назначение ингибиторов АПФ пациентам со сниженной концентрацией ионов натрия в крови (особенно пациентам со стенозом почечной артерии) сопровождается риском внезапной артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности.
Пациентам с артериальной гипертензией и возможно сниженным вследствие приема диуретиков содержанием ионов натрия в плазме крови необходимо:
- за 3 дня до начала лечения ингибитором АПФ прекратить прием диуретиков. В дальнейшем, при необходимости, прием диуретиков можно возобновить;
- или начинать терапию ингибитором АПФ с низких доз, с последующим постепенным увеличением дозы в случае необходимости.
При хронической сердечной недостаточности лечение ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз с возможным предварительным снижением доз диуретиков.
Во всех случаях в первую неделю приема ингибиторов АПФ у больных необходимо контролировать функцию почек (содержание креатинина в плазме крови) .
Другие препараты, способные вызывать гипокалиемию. Амфотерицин В (в/в), ГКС и минералокортикостероиды (при системном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника. Увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект).
Необходим постоянный контроль уровня калия в плазме крови, при необходимости - его коррекция. Особое внимание следует уделять больным, одновременно получающим сердечные гликозиды. Рекомендуется использовать слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.
Баклофен. Отмечается усиление гипотензивного эффекта.
Больным необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.
Сердечные гликозиды. Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов.
При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать уровень калия в плазме крови, показатели ЭКГ, и, при необходимости, корректировать терапию.
Сочетание препаратов, требующее внимания
Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен). Комбинированная терапия индапамидом и калийсберегающими диуретиками целесообразна у некоторых пациентов, однако при этом не исключается возможность развития гипокалиемии (особенно у больных сахарным диабетом и пациентов с почечной недостаточностью) или гиперкалиемии.
Необходимо контролировать уровень калия в плазме крови, показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.
Метформин. Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне диуретиков, особенно петлевых, при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза.
Не следует использовать метформин, если уровень креатинина превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
Йодсодержащие контрастные вещества. Обезвоживание организма на фоне приема диуретических препаратов увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при использовании высоких доз йодсодержащих контрастных веществ.
Перед применением йодсодержащих контрастных веществ больным необходимо компенсировать потерю жидкости.
Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики). Препараты этих классов усиливают антигипертензивное действие индапамида и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
Соли кальция. При одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения выведения ионов кальция почками.
Циклоспорин, такролимус. Возможно увеличение содержания креатинина в плазме крови без изменения концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при нормальном содержании жидкости и ионов натрия.
Кортикостероидные препараты, тетракозактид (при системном назначении). Снижение гипотензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).

Общие взаимодействия между Лизиноприл и Индапамид

ингибиторы АПФ + клопамид:хлорталидон:гидрохлортиазид:индапамид:Торасемид:фуросемид:этакриновая кислота:Спиронолактон:Модуретик:Триамтерен:Амилорид => Резкая гипотония, риск почечной недостаточности, гиперкалиемия Indapamide и Lisinopril используются вместе в

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности РАциональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс).

Ю. Н. Беленков и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Ф. Т. Агеев, С. А. Бойцов, Л. Б. Лазебник, В. Ю. Мареев, Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, Б. Обренович-Кирчански, М. Остоич, Ю. М. Поздняков, И. Е. Чазова, Е. В. Шляхто

Необходимость комбинированного лечения АГ

Рост сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдающийся во всех развитых странах, требует пристального внимания к вопросам эффективного лечения заболеваний сердца и сосудов. Так как АГ является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, встречающимся почти у 40% взрослого населения России, проблема успешной коррекции АД представляет собой одну из наиболее актуальных практических задач современной медицины. В Рекомендациях ВОЗ и Международного Общества по АГ 1991 года, Европейских Рекомендациях по лечению АГ 2003 года, Рекомендациях Объединенного Комитета по выявлению и лечению АГ США (JNC-7) 2003 года, Российских Рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2001 и 2004 годов подробно рассмотрены вопросы и условия успешной терапии АГ. На сегодня нет сомнений, что снижение цифр АД по крайней мере ниже 140/90 мм рт. ст. является залогом достоверного уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИМ и мозгового инсульта). Более того, как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE, чем быстрее достигается нормализация цифр АД, тем более эффективно снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. На сегодня очевидно, что нормализация цифр АД для большинства пациентов предполагает применение более чем одного лекарственного средства. Как было показано в исследовании НОТ, а затем подтверждено в Российской программе РОСА, агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяет нормализовать давление у более чем 90% гипертоников. Однако не менее остро стоит вопрос о комбинированной терапии пациентов с I и II степенью АГ, которые составляют до 80% от всех пациентов с повышенным АД. У этой категории больных очень часто врачами инициируется монотерапия, которая, к сожалению, остается неэффективной даже у лиц с незначительно повышенными цифрами АД. Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные к применению гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД и в сравнении с плацебо это снижение составляет около 11/6 мм рт. ст. Таким образом, у пациентов с систолическим давлением, превышающим 150 мм рт. ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно. Если же обратиться к результатам многочисленных российских исследований по лечению АГ в амбулаторных исследованиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФЛАГ, ФАГОТ, РОСА, ЭКО, ЭПИГРАФ и др.), то следует признать, что исходный уровень систолического давления даже у больных, готовых лечиться, колеблется в пределах 156-178мм рт. ст., т. е. существенно повышен. Это, безусловно, свидетельствует о необходимости назначения не менее двух гипотензивных препаратов. В официальных рекомендациях по лечению АГ указано, что терапия больных даже с умеренной АГ может начинаться с двух лекарственных препаратов или с применения комбинированных лекарственных средств. Сегодня любые комбинации препаратов, рекомендованных для лечения АГ, могут иметь право на существование, но все-таки предпочтение в очень многих случаях отдается сочетанию иАПФ и тиазидоподобных диуретиков. Целью настоящей работы не является сравнение подобной комбинации с другими, также широко распространенными в практике. Хочется лишь заметить, что для совместного применения этих двух классов лекарств имеется много теоретических предпосылок (рис. 1). Как известно, оба эти класса лекарственных препаратов хорошо снижают уровень АД, но применение тиазидоподобных диуретиков нередко осложняется появлением побочных реакций, связанных с чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и электролитными нарушениями (прежде всего потерей калия). Сочетание же диуретиков с иАПФ, как видно из рисунка, способно предотвратить оба осложнения, свойственные тиазидоподобным диуретикам. Более того, активация РААС в ответ на применение мочегонных создает «субстрат» для более выраженного гипотензивного эффекта входящего в комбинацию иАПФ. Таким образом, подобная комбинация препаратов позволяет достичь синергизма действия и усиления эффектов (А+Б > АБ), продления эффектов по времени, преодоления толерантности, а также высокой безопасности в связи с малым числом побочных эффектов.

Рисунок 1. Механизм действия и особенности сочетания диуретиков с иАПФ

Комбинированные препараты иАПФ и тиазидоподобных диуретиков для лечения АГ

В практике используются комбинации различных иАПФ (в России зарегистрировано 11 препаратов этого класса) и трех тиазидоподобных диуретиков (гипотиазид, индапамид и хлорталидон). Комбинированные формы в подавляющем большинстве содержат диуретик гидрохлоротиазид (гипотиазид), имеющий максимальное диуретическое действие (не нужное при лечении АГ) и наибольшее число побочных реакций. С этой точки зрения индапамид, как препарат, имеющий гораздо более выраженную метаболическую нейтральность, а также продемонстрировавший способность оказывать органопротекторное действие и эффективно снижать массу миокарда ЛЖ, может иметь преимущества. Единственной комбинацией иАПФ и диуретика индапамида является препарат нолипрел. Однако изначальная концепция применения крайне малых доз обоих препаратов (и иАПФ, и диуретика) привела к тому, что гипотензивная эффективность нолипрела оказалась очень низкой, что сузило возможности этого препарата. При сравнении же его с любым видом монотерапии АГ возможные преимущества комбинации невозможно обосновать с точки зрения фармакоэкономики. Для эффективного лечения АГ потребовалось удвоение доз, а в последующих исследованиях и применения четырехкратных дозировок (две таблетки нолипрела форте в сутки). При этом достигается достаточная степень нормализации АД – от 56 до 57,2% случаев (исследования ДОМИНАНТА, ПРИЗ и STRATHE), но и стоимость лечения увеличивается.

Мы сфокусируем внимание на эффективности и безопасности комбинации наиболее исследованного иАПФ эналаприла и хорошо зарекомендовавшего себя диуретика индапамида. В исследовании ЭПИГРАФ, проводившемся в 38 поликлиниках 17 городов России, комбинации разных доз эналаприла с индапамидом применялись в течение 14 недель 550 больным с АГ II – III степени (исходное САД выше 160 мм рт. ст.). Средняя доза эналаприла в исследовании составила 15,2 мг, а индапамид назначался всем пациентам в фиксированной дозировке 2,5 мг/сут. При этом снижение АД было весьма значительным (со 174,1/100,6 мм рт. ст. до 137,3/83,1 мм рт. ст.) и 70% пациентов нормализовали АД, несмотря на его весьма высокие исходные цифры. Это выше, чем в исследованиях по изучению сочетания периндоприла и индапамида. Побочные реакции были отмечены лишь у 8,1% больных, причем у 5,4% в связи с чрезмерным снижением АД, чего можно избежать при более аккуратном подборе дозировок препарата. Дополнительными ключевыми выводами исследования ЭПИГРАФ были:

эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависит от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ и вторичная АГ почечного генеза);
особенно предпочтительно сочетание эналаприла с индапамидом у женщин, у которых монотерапия иАПФ может быть менее эффективной;
У больных с АГ при исходном уровне САД от 160 до 170 мм рт. ст., комбинация даже невысоких доз иАПФ эналаприла (до 20 мг/сут) с терапевтическими дозами индапамида (2,5 мг/сут) является средством выбора для нормализации АД
При более высоких исходных цифрах САД (от 170 до 180 мм рт. ст.) дозы иАПФ в такой комбинации должны быть увеличены до максимально рекомендованных (для эналаприла до 40 мг/сут).

По результатам проекта ЭПИГРАФ было предположено, что создание комбинированного препарата, включающего иАПФ эналаприл и диуретик индапамид, может стать хорошим подспорьем в амбулаторном лечении АГ. Хорошо известно, что в практике уже имеется несколько подобных препаратов, однако все они имеют вид фиксированных комбинаций. Наряду с преимуществами (возможность приема одной таблетки, содержащей два лекарства) имеются и серьезные недостатки. Врач не может варьировать дозы каждого из входящих препаратов в комбинацию, что затрудняет лечение, особенно при появлении побочных реакций, четко связанных с одним из входящих в комбинацию препаратов. Во избежание подобных трудностей приходится создавать несколько разных форм, что может частично облегчить проблему (например формы энап-Н и энап – НL, содержащие разные дозы диуретика), но не решить ее полностью. Поэтому интерес представляет создание нефиксированных комбинаций, содержащих два препарата в одном блистере, что позволит при необходимости варьировать дозы каждого из препаратов.

Общая характеристика исследования ЭПИГРАФ-2

Целью настоящего исследования было: определение клинической эффективности и безопасности нового вида комбинированного лечения АГ, включающего применение нефиксированных комбинаций эналаприла с индапамидом (получивших название ЭНЗИКС).

10 мг Эналаприла + 2,5 мг Индапамида (однократный прием утром) [Энзикс] – для АГ I степени

При неэффективности, доза могла быть удвоена до 10 мг Эналаприла + 2,5 мг Индапамида (утром) плюс 10 мг Эналаприла (вечером) [Энзикс дуо] – для АГ II степени

При неэффективности, доза могла быть удвоена до 20 мг Эналаприла + 2,5 мг Индапамида (утром) плюс 20 мг Эналаприла (вечером) [Энзикс дуо форте].

Исследование было многоцентровым, включившем 9 центров в России и один в республике Сербия (координатор – член-корр. РАН Ю. Н. Беленков):

1-3. НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
– Руководитель: д. м. н. Ф. Т. Агеев
Исполнители: И. Ф. Патрушева, Е. И. Коробова
– Руководитель: проф. В. Ю. Мареев,
Исполнители: О. Ю. Нарусов, М. О. Даниелян, С. С. Бажан
– Руководитель: проф. И. Е. Чазова
Исполнители: Л. Г. Амбатьелло, Л. Г. Ратова

4. Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
– Руководитель: акад. РАМН Л. И. Ольбинская Исполнители: Т. Е. Морозова, О. С. Лебедева

5. ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ
– Руководитель: акад. РАМН Р. Г. Оганов Исполнитель: Д. В. Небиеридзе

6. Московский областной кардиоцентр
– Руководитель: проф. Ю. М. Поздняков Исполнители: А. М. Урийский, С. В. Белоносова

7. НИИ кардиологии имени В. А. Алмазова, С.-Петербург
– Руководитель: член-корр РАМН. Е. В. Шляхто Исполнители: А. О. Конради, Е. К. Шаварова

8. ЦНИИ гастроэнтерологии
– Руководитель: проф. Л. Б. Лазебник Исполнители: И. А. Комиссаренко, О.М. Михеева

9. Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова МЗ РФ
– Руководитель: проф. С. А. Бойцов Исполнитель: В. П. Тюрин

10. Институт кардиоваскулярных болезней клинического центра Сербии при Медицинском университете в Белграде
– Руководители: акад. Миодраг Остоич и проф. Биляна Обренович-Кирчански

Исследование было рандомизированным (центральная рандомизация), сравнительным, контролируемым с длительностью лечения 14 недель.

Вначале (рис. 2) больные рандомизировались в группу активной терапии или контроля. Затем начиналась терапия. Для больных с АГ I степени назначалась терапия эналаприлом (10 мг/сут., однократно) плюс индапамидом (2,5 мг/сут), а для больных с АГ II степени эналаприл назначался в дозе 20 мг/сут (по 10 мг утром и вечером) плюс индапамид (2,5 мг/сут). В группе сравнения в качестве основных препаратов рекомендовались: 1) блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ); 2) тиазидные диуретики; 3) блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК); 4) антагонисты рецепторов к АII (АРА); 5) современные агонисты имидазолиновых рецепторов. При АГ II степени рекомендовались комбинации вышеперечисленных препаратов. Через 2, 4 и 6 недель лечения в случае не достижения целевого АД (Рисунок 2. Организация и схема проведения исследования ЭПИГРАФ-2

*В качестве препаратов сравнения рекомендуются: 1. БАБ, 2. Диуретик. 3. БМКК, АРА и их комбинации

В качестве доказательств эффективности нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида для лечения АГ использовались:

Оценка динамики клинического состояния (оценка врачом и больным динамики состояния по пятибалльной шкале)
Оценка изменения качества жизни по 9 шкалам (опросник SF -36)
Контроль динамики ЧСС и АД при офисном измерении
Колебания суточного АД, коэффициентов ночного снижения АД и вариабельности АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД)
Динамика встречаемости ГЛЖ по данным ЭКГ
Изменение степени ГЛЖ по ЭхоКГ
Динамика систолической и диастолической функции ЛЖ (Эхо)
Изменение функции почек (уровень креатинина плазмы, скорость клубочковой фильтрации [СКФ], по формуле Cockroft, а также определение числа больных с наличием протеинурии)

На каждом визите оценивалось наличие побочных эффектов проводимой терапии и анализировалось выбытие пациентов из протокола.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в ГНИЦ профилактической медицины (А. Д. Деев).

Характеристика больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

На рис. 2 представлена схема проведения исследования. Всего в протокол было включено 313 больных, рандомизированных в две группы: активного лечения (комбинация эналаприла с индапамидом) – 211 пациентов и группу контроля – 102 больных. Сравнительная характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2 (по результатам центральной рандомизации)

Показатель	Активная группа (n=211)	Контроль (n=102)
Возраст, лет	57,9±0,8	57,1±1,1
Женщин (%)	41,7%	41,2%
Мужчин (%)	58,3%	58,8%
ИМТ, кг/м 2	29,0	28,0
АГ I степени (%)	37,6%	49,5% (р=0,037)
АГ II степени	59,1%	50,5%
Впервые выявленная АГ	5,9%	6,1%
Первичная АГ	94,7%	94,0%
Лечение регулярное	37,0%	36,3%
Лечение нерегулярное	47,9%	44,1%
Не лечились	15,1%	19,6%
Ранее принимали иАПФ	70,3%	49,0% (р<0,001)
ИБС (стенокардия)	17,5% (16,1%)	16,7% (13,7%)
ОИМ (в анамнезе)	4,3%	2,9%
ОНМК (в анамнезе)	3,3%	2,9%
ХСН	9,9%	7,8%
Диабет	9,0%	6,9%
Ретинопатия	33,2%	34,3%
Гиперхолестеринемия	51,8%	38,2% (р=0,013)
Курение	18,0%	20,6%
Изменения почек	12,8%	12,8%
Повышение креатинина	6,2%	4,9%
Микроальбуминурия	4,8%	2,0% (р=0,23)

Как видно из таблицы, рандомизация была вполне успешной и группы различались очень мало и лишь по ограниченному числу параметров. Как видим, обследовались пациенты в возрасте в среднем 57 лет, в 60% случаев мужчины с несколько избыточной массой тела. В группе контроля оказалось достоверно больше пациентов с АГ I степени (р=0,037). По характеристикам АГ и ее лечению до включения в протокол группы не различались. Характерно, что 15-19% больных, несмотря на наличие выявленной АГ, вообще не лечились. Однако при характеристике приема иАПФ до включения в исследование была обнаружена статистически значимая разница. В группе активного лечения иАПФ ранее назначались 70% больных, а в группе контроля лишь 49% пациентов (рПри анализе поражения органов-мишеней группы также статистически не различались (табл. 2). Принципиально важно, что почти половина больных имела поражение органов-мишеней, причем у части пациентов имело место вовлечение в патологическое ремоделирование нескольких органов. Естественно, наибольшее внимание было уделено поражению сердца, а именно – характеристике гипертрофии ЛЖ. В качестве методов оценки гипертрофии ЛЖ были использованы как признаки, выявляемые при помощи ЭКГ, так и эхокардиограммы. Хочется заметить, что в задачи настоящего исследования не входила оценка гипертрофии ЛЖ, а тем более ее динамики в процессе трехмесячного лечения. Естественно, рассчитывать на достоверное изменение показателей, характеризующих степень гипертрофии миокарда, при коротком курсе терапии весьма сложно. Однако по решению рабочей группы исследования ЭПИГРАФ в качестве важных дополнительных характеристик обследованных больных решено было использовать характеристику сердечно-сосудистых рисков, для чего необходимой была тщательная оценка степени гипертрофии ЛЖ.

Таблица 2. Характеристика поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистого риска у больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

Показатель		Активная группа (n=211)	Контроль (n=102)
Поражение органов-мишеней		50,7%	49,0%
Из них:	один	37,0%	39,2%
	два	10,0%	8,8%
	три	3,3%	1,0%
	четыре	0,4%	0%
ГЛЖ по ЭКГ	Соколов-Лайонн	24,5%	27,0%
ГЛЖ по ЭКГ	Корнельский индекс	16,7%	15,8%
ГЛЖ по ЭхоКГ		14,4%	12,8%
Изменения на ЭКГ		24,6%	12,7% (р=0,029)
	Патологический зубец Q	3,8%	2,0%
	Инверсия зубца Т	12,6%	7,8%
	Смещение SТ > 0,5 мм	8,2%	2,9%
Сердечнососудистый риск	Низкий	3,3%	2,9%
	Средний	27,0%	31,4%
	Высокий	46,5%	46,1%
	Очень высокий	23,2%	19,6%

Как видно из таблицы, по данным как ЭКГ (индекс Корнельского университета), так и ЭхоКГ наличие ГЛЖ выявлялось у 13-17% больных, и различий по группам выявлено не было. Это отражает истинное положение дел. По строгим критериям гипертрофия миокарда далеко не всегда сопровождает наличие АГ. Показатель гипертрофии по более мягким параметрам Соколова-Лайона был выше (25%), а изменения на ЭКГ, условно относящиеся к «ишемическим», чаще встречались в группе активной терапии, но также лишь у четверти обследованных. Таким образом, можно констатировать, что лишь часть больных с зарегистрированным поражением органов-мишеней имели выраженные изменения именно со стороны сердца. Оценка сердечно-сосудистого риска, к которой призывают нас большинство современных рекомендаций по диагностике и лечению АГ, основывающаяся в большой степени именно на поражении органов-мишеней, определила высокую и очень высокую степень риска у 69,7% больных в группе активного лечения и у 65,7% в группе контроля. Иными словами, между сердечно-сосудистым риском и выявляемой гипертрофией ЛЖ, особенно при I и II степени АГ параллелизм отсутствует. Необходимо отметить, что даже среди пациентов с не очень высокими исходными цифрами АД, включенными в исследование, 2/3 пациентов требовали агрессивной гипотензивной терапии. Как известно, для реального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ высокого и очень высокого риска требуется снижение уровня АД на 20/10 мм рт. ст., что может быть достигнуто лишь с помощью комбинированной терапии.

Анализ уровня АД как по результатам офисного измерения АД, так и по данным СМАД представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели артериального давления у больных с АГ, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

Показатель	Активная группа (n=211)	Контроль (n=102)	p
САД (офис), мм рт. ст.	157,9±1,14	155,2±1,35	0,062
ДАД (офис), мм рт. ст.	95,4±0,68	95,1±0,92	0,692
ПАД (офис), мм рт. ст.	62,4±0,59	59,9±0,87	0,084
ЧСС, в минуту	68,1±0,83	71,2±1,06	0,024
САД (СМАД), мм рт. ст.	145,0±1,21	142,3±1,34	0,066
ДАД (СМАД), мм рт. ст.	87,6±0,67	86,3±0,84	0,178
ПАД (СМАД), мм рт. ст.	58,1±0,64	56,0±0,83	0,092
ИНС САД (%)	10,2±1,15	9,9±1,37	0,720
Вариаб. САД - 24 (%)	21,5±0,73	17,9±1,01	0,004
Вариаб. ДАД - 24 (%)	16,4±0,56	14,7±0,78	0,067
Вариаб. САД - день (%)	19,9±0,76	16,5±1,07	0,009
Вариаб. ДАД - день (%)	17,4±0,88	16,4±1,23	0,487

Как видно из таблицы, группа активного лечения имела несколько худшие показатели, характеризующие степень АГ. Уровень САД, как при офисном измерении, так и при СМАД был на 2,7 мм рт. ст. выше в группе активного лечения, хотя статистически достоверных различий с группой контроля не зафиксировано. По показателям ДАД разница была менее заметной. Пульсовое АД в группе активного лечения оказалось выше на 2,5 мм рт. ст при офисном измерении и на 2,1 мм рт. ст. при СМАД, хотя и в этом случае разница с группой контроля не достигла достоверности. Высокая достоверность отличий была отмечена в уровне вариабельности САД. Этот показатель в группе активной терапии был достоверно увеличен как на протяжении суток, так и в дневное время и достоверно превышал вариабельность САД в группе контроля. Достоверных различий в вариабельности САД в ночное время и вариабельности ДАД на протяжении всех суток отмечено не было. Кроме того, пациенты в группе активного лечения имели достоверно более высокую ЧСС. Таким образом, полученные данные совпадают с тем, что в группе активного лечения было меньше пациентов с АГ I степени (табл. 1). Можно констатировать, что в группе активной терапии были более тяжелые больные и эффективная гипотензивная терапия этой категории пациентов была более трудной задачей, чем нормализация АД в группе контроля. Другими словами, комбинация эналаприла с индапамидом в исследовании ЭПИГРАФ-2 была поставлена в заведомо невыгодные условия по сравнению с альтернативной гипотензивной терапией, использованной в контрольной группе.

Показатели исходной систолической и диастолической функции ЛЖ, а также результаты лабораторных исследований в группах активного лечения и контрольной представлены в таблице 4. Как видно из представленных данных, существенных различий между исследуемыми группами выявить не удалось. У пациентов отсутствовала дилатация полости ЛЖ и была полностью сохранена ФВ, отражающая сократительную функцию сердца. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ находились на верхней границе нормы и не отличались в двух обследованных группах больных с АГ. Индекс массы миокарда ЛЖ (129,6 г/м 2 и 126,6 г/м 2 в группах активного лечения и контроля, соответственно) также был близок к границе, характеризующей гипертрофию ЛЖ (ИММЛЖ>125 г/м 2). Характерным явилось нарушение степени диастолического расслабления ЛЖ, выявленное в обеих подгруппах пациентов, так как интегральный показатель Ve/Va, измеренный при анализе трансмитрального доплеровского потока и отражающий структуру диастолы, был меньше единицы. Такая величина соответствует первой степени нарушения диастолического расслабления и носит наименование «гипертрофического типа спектра», что полностью соответствует характеристике обследованных больных.

Таблица 4 Структурно-функциональные характеристики левого желудочка и результаты лабораторных исследований у больных с АГ, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

Показатели	Активная группа (n=211)	Контроль (n=102)	p
ЭхоКГ
1. ТМЖП (мм)	11,5±0,1	11,4±0,2	0,60
2. ТЗСЛЖ (мм)	11,1 ±0,1	10,9±0,1	0,36
3. ИММЛЖ (г/м 2)	129,6±2,0	126,6±2,9	0,49
4. КДР ЛЖ (см)	4,9±0,03	4,9±0,1	0,34
5. ФВ ЛЖ (%)	64,9±0,5	66,0±0,7	0,21
6. Ve (см/сек)	69,3±2,0	68,6±1,9	0,63
7. Va (см/сек)	73,7±1,0	71,7±1,5	0,27
8. Vе / Vа (ед)	0,95±0,02	0,98±0,03	0,19
Лабораторные показатели
1. Креатинин (мкмоль/л)	85,3±1,0	85,0±1,5	0,85
2. СКФ (мл/мин)	94,9±1,6	91,6±2,2	0,22
3. Калий (мэкв/л)	4,50±0,03	4,48±0,04	0,75
4. Натрий (мэкв/л)	142,5±0,29	143,0±0,36	0,32
5. Глюкоза (ммоль/л)	5,63±0,08	5,42±0,11	0,13
6. ОХС (ммоль/л)	5,84 ±0,1	6,02 ±0,11	0,18
7. ТГ (ммоль/л)	1,85±0,1	1,88±0,13	0,82

Как видно из этой таблицы, существенных изменений основных биохимических показателей не было выявлено ни в одной из групп больных и по этим параметрам две группы достоверно не различались.

Естественно, кроме успешной рандомизации, позволившей сформировать вполне сравнимые группы больных с АГ, важнейшим был вопрос об адекватности гипотензивной терапии в группе контроля, т.к. только в этом случае сравнение комбинации эналаприла с индапамидом с альтернативной терапией было бы корректным.

Учитывая высокий уровень центров, участвовавших в программе ЭПИГРАФ-2, можно было ожидать, что гипотензивная терапия в контрольной группе окажется современной и эффективной, что и подтвердилось при тщательном анализе. Всего из 102 больных, рандомизированных в контрольную группу, до конца исследования дошло 88 пациентов (86,3%). Наблюдение за одним пациентом не было завершено, а 13 больных были переведены на комбинацию эналаприла с индапамидом (рис. 2). Оставшимся 88 пациентам назначались:

БАБ – 76 (86,3% больных), из них метопролол – 31, атенолол – 15, бисопролол – 12, бетаксолол – 10, беталок ЗОК – 7, пропранолол – 1 больному
БМКК – 50 (56,0% больных), из них амлодипин – 28 (норваск – 13), нифедипин – 11, верапамил-8, дилтиазем – 2 и лацидипин – 1 больному
Диуретики -38 (43,2% больных), из них индапамид – 23 и гипотиазид – 15 пациентам
Агонисты имидазолиновых рецепторов – 10(11,9% больных)
АРА – 2 (2,3% больных)

Таким образом, было осуществлено 188 назначений, что соответствует 2,14 препарата в расчете на одного больного, что даже больше двух назначений (эналаприл и индапамид), использованных в группе активного лечения. Можно отметить, что современные длительно действующие БАБ (бисопролол, беталок ЗОК и бетаксолол) были применены у 38,1% пациентов. А среди БМКК лидировал по числу назначений, безусловно, наиболее эффективный представитель этого класса – амлодипин (56%), причем почти у половины больных в виде оригинального препарата норваска. А среди диуретиков назначение индапамида было даже более частым, чем гипотиазида. Таким образом, лечение АГ в контрольной группе было вполне адекватным и комбинация эналаприла с индапамидом в исследовании ЭПИГРАФ-2 имела адекватную альтернативу.

Результаты исследования и обсуждение

1. Дозы препаратов и исходы лечения

Как видно из рисунка 2, все пациенты группы активного лечения были разделены на две подгруппы – в зависимости от исходного уровня АД. В первой подгруппе 118 пациентам с АГ I степени и исходным САД 140-160 мм рт. ст. была назначена комбинация 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (соответствует комбинации ЭНЗИКС). В процессе лечения 88 (74,6%) из них остались на этой дозе препаратов, еще 26 пациентам (22,1%) доза эналаприла была удвоена (10 мг утром плюс 10 мг вечером) при сохранной дозе индапамида (2,5 мг утром), что соответствует комбинации ЭНЗИКС ДУО. Только одному больному с АГ I степени потребовалось комбинация 40 мг эналаприла (20 мг утром плюс 20 мг вечером) и 2,5 мг индапамида, что соответствует форме ЭНЗИКС ДУО ФОРТЕ. Три пациента не завершили исследования.

Во второй подгруппе 93 пациентам с АГ II степени с САД 160-180 мм рт. ст. терапия начиналась с 20 мг эналаприла (по 10 мг утром и вечером) и 2,5 мг индапамида, что соответствует форме ЭНЗИКС ДУО. В процессе лечения около половины пациентов (n=46) сохранили эту дозировку, а другой половине (n=45) доза эналаприла была увеличена до 40 мг/сут (20 мг утром плюс 20 мг вечером) при сохранной дозе индапамида 2,5 мг, что соответствует форме ЭНЗИКС ДУО ФОРТЕ. Еще двум больным исходная доза эналаприла была уменьшена до 10 мг плюс 2,5 индапамида, что соответствует форме ЭНЗИКС.

2. Динамика АД при офисном измерении

Главным показателем эффективности лечения в исследовании ЭПИГРАФ-2 была динамика уровня АД, которая изучалась как по результатам офисного измерения давления, так и по результатам суточного мониторирования АД. Результаты офисного измерения АД до начала лечения и в конце (через 14 недель непрерывной терапии) представлены в таблице 5. Как видно, нами были выделены четыре группы: контрольная, получавшая альтернативную гипотензивную терапию (n=102), группа активного лечения, получавшая комбинацию эналаприла с индапамидом (n=211). Кроме того, группа активного лечения подразделялась на две подгруппы в зависимости от исходного уровня АД и степени АГ. Напомним, что больные с АГ I степени начинали и 3/4 из них окончили лечение на комбинации 10 мг эналаприла плюс 2,5 индапамида (ЭНЗИКС). Пациенты с АГ II степени начинали терапию с 20 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида (ЭНЗИКС ДУО) и половина из них окончила лечение, получая 40 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида (Энзикс ДУО ФОРТЕ). Результаты изменения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) давления сравнивались между группой контроля и каждой из трех групп активного лечения.

Таблица 5. Динамика АД (по данным офисного измерения) в процессе лечения больных с АГ в программе ЭПИГРАФ-2

Показатель	Исходно	Лечение	Разница	Р (кон)
САД, мм рт. ст. [КОНТРОЛЬ] 102	154,9	134,8*	-20,1*	-
ДАД, мм рт. ст. [КОНТРОЛЬ] 102	95,2	83,5*	-11,7*	-
ПАД, мм рт. ст. [КОНТРОЛЬ] 102	59,7	51,3*	-8,4*	-
САД, мм рт. ст. [ЭНЗИКС] 211	157,6	131,5	-26,1*	0,019
ДАД, мм рт. ст. [ЭНЗИКС] 211	95,3	82,1	-13,2*	н.д.
ПАД, мм рт. ст. [ЭНЗИКС] 211	62,3	49,4	-13,9*	0,025
САД, мм рт. ст. [АГ I степ.] 118	151,6	128,2	-23,4	0,005
ДАД, мм рт. ст. [АГ I степ.] 118	92,7	80,6	-12,1*	н.д.
ПАД, мм рт. ст. [АГ I степ.] 118	58,9	47,6	-11,3*	0,012
САД, мм рт. ст. [АГ II степ.] 93	165,2	135,6	-29,6*	0,001
ДАД, мм рт. ст. [АГ II степ.] 93	98,8	84,0	14,8*	0,002
ПАД, мм рт. ст. [АГ II степ.] 93	66,4	51,6	-14,8*	0,001

Как видно из таблицы, во всех группах было достигнуто высокодостоверное снижение уровня АД к концу проводимого лечения. Однако по эффективности гипотензивной терапии имелись достоверные отличия. Так снижение систолического (-26,1 мм рт. ст.) и пульсового АД (-14,8 мм рт. ст.) в группе лечения комбинацией эналаприла и индапамида было достоверно выше, чем в контроле (- 20,1мм рт. ст., р=0,019 и -11,7 мм рт. ст., р=0,025). Подобная закономерность наблюдалась и при раздельном сравнении результатов лечения больных с АГ I степени и II степени комбинацией эналаприла и индапамида с группой контроля. А ведь именно уровень систолического и пульсового давления определяет максимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. Итоговая разница по динамике САД между группой комбинации эналаприла с индапамидом составляет 6 мм рт. ст. Много это или мало? Здесь уместно обратиться к двум вариантам сравнения. По подсчетам одного из лидеров исследований в области АГ S.Julius, дополнительное снижение САД на 5 мм рт. ст. способно спасти 1,6 млн. жизней в год. С другой стороны по расчету риска, основываясь на результатах длительных плацебо-контролируемых исследований (ВОЗ и МОАГ) дополнительное снижение САД на 6 мм рт. ст. в длительной перспективе способно приводить к снижению риска ОИМ на 8% и мозгового инсульта на 24%, что также весьма существенно. Таким образом, преимущество комбинации эналаприла с индапамидом в степени снижения АД, полученные в исследовании ЭПИГРАФ-2, можно считать весьма значимыми с клинической точки зрения.

Как быстро достигалась разница в АД и целесообразно ли начало лечения сразу с комбинации эналаприла с индапамидом? Для этого был проведен анализ динамики САД на 4-й неделе (стартовые дозы препаратов) и на 14-й неделе, после титрования и подбора доз. Эти данные представлены на рис. 3. Как видим, уже на 4-й неделе лечения пациенты, получавшие комбинацию эналаприла с индапамидом, имели преимущество в снижении САД. Пациенты с АГ I степени, начинавшие лечение с 10 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида (Энзикс), снижали САД на 2,7 мм. рт. ст. больше, чем в контрольной группе. После изменения доз (1/4 пациентов была переведена на 20 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида = энзикс дуо) эта разница составила 3,6 мм рт. ст. к концу лечения. В подгруппе больных с АГ II степени, начинавших лечение с 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (энзикс дуо) уже к 4-й неделе разница по снижению САД достигала 6,7 мм рт. ст., а после коррекции доз (половина больных была переведена на 40 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида) она увеличилась до 9,8 мм рт. ст.

Рисунок 3. Изменение систолического АД (при офисном измерении) в процессе лечения больных с АГ в исследовании ЭПИГРАФ-2

Гораздо менее заметными были различия по динамике диастолического давления. Во многом это может быть связано с тем, что многие пациенты в группе контроля принимали БМКК дигидроперидинового ряда (в частности, амлодипин). Этот препарат в целом ряде крупных исследований продемонстрировал свое превосходство в снижении ДАД (TOHMS, ALLHAT, VALUE). Однако динамике ДАД в настоящее время придается несколько меньшее значение, т.к. нормализация этого показателя достигается легче, чем оптимальное снижение САД и уровень диастолического давления менее тесно связан с риском сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ.

При анализе числа больных, нормализовавших уровень АД после лечения, некоторые преимущества также имела группа больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом плюс индапамид (72,5%) в сравнении с группой контроля (66,7%). Однако различия не достигали статистически значимой разницы (р=0,058). Во многом это может быть связано с различным исходным уровнем САД, которое в группе активного лечения было исходно на 2,7 мм рт. ст. выше, чем в группе контроля. Поэтому для истинной оценки эффективности проведенного лечения правильнее использовать второй из наиболее употребимых показателей – число больных, нормализовавших АД или снизивших САД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного уровня. Эти результаты представлены на рисунке 4. Как видим, к 4-й неделе лечения лишь группа больных с АГ I степени, находившаяся на лечении комбинацией эналаприла с индапамидом, имела достоверно больший процент больных, нормализовавших или серьезно снизивших АД. К концу лечения достоверные преимущества имели все подгруппы, лечившиеся комбинацией иАПФ и диуретика. Обращает на себя внимание крайне высокий уровень нормализации АД, достигающий 82,4% в среднем по группе, принимавшей комбинацию эналаприла с индапамидом, причем среди больных с АГ I степени этот показатель достигает 89,8%, у больных с АГ II степени он равен 77,2%.

Рисунок 4. Эффективность лечения (процент больных нормализовавших АД или снизивших систолическое АД>20 мм рт. ст.)

3. Динамика АД при суточном мониторировании АД (СМАД)

Конечно, в рамках одной статьи невозможно проанализировать все данные, полученные при двукратном суточном мониторировании 313 больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2, поэтому мы коснемся лишь главных результатов, представленных в таблице 6.

Таблица 6. Динамика АД (по данным суточного мониторирования) в процессе лечения больных с АГ в программе ЭПИГРАФ-2

Показатель	Исходно	Лечение	Разница	Р
САД, мм рт. ст. [контроль] 102	141,9±1,2	130,1 ±1,2	-11,8*	-
ДАД, мм рт. ст. [контроль] 102	86,2±0,8	78,6±0,8	-7,6*	-
ПАД, мм рт. ст. [контроль] 102	55,8±0,8	51,5±0,8	-4,3	-
Вариаб. САД, % [контроль] 102	17,9±1,0	15,7±1,1	-2,2	-
САД, мм рт. ст. [Энзикс] 211	144,5±0,6	128,9±0,5	-15,6*	0,04
ДАД, мм рт. ст. [Энзикс] 211	88,1 ±0,5	77,8±0,5	-10,3*	0,07
ПАД, мм рт. ст. [Энзикс] 211	57,8±0,4	50,8±0,3	-7,0*	0,005
Вариаб. САД, % [контроль] 211	21,5±0,7	17,3±0,6	-4,2*	0,004

Как видим, средний уровень АД за сутки при СМАД существенно отличался от показателей офисного измерения АД. Так, уровень САД при СМАД был на 12,7 мм рт. ст. и 12,3 мм рт. ст. ниже офисных измерений, а диастолического на 4,1 мм рт. ст. и 3,9 мм рт. ст., в группе активной терапии и контроля соответственно. Это хорошо известный факт. Можно констатировать лишь, что разница в обеих группах обследованных была примерно одинаковой. Как видно из таблицы, достоверный гипотензивный эффект лечения был отмечен в обеих группах и по данным СМАД, хотя по абсолютной величине изменения оказались гораздо менее выраженными, чем при офисном измерении. Однако преимущества лечения комбинацией эналаприла с индапамидом прослеживались и в этом случае. Причем, как и при офисном измерении давления, достоверные различия были выявлены в плане снижения систолического и пульсового давления, дающих основной «вклад» в увеличение сердечно-сосудистого риска при АГ. Различия по степени снижения ДАД не достигали статистически значимой разницы. Интересно, что вариабельность систолического давления не менялась достоверно в контрольной группе и снижалась почти на 20% при применении комбинации иАПФ эналаприла с тиазидоподобным диуретиком индапамидом. Это важное преимущество комбинированной терапии, позволяющей уменьшать нагрузку на органы-мишени. Таким образом, и по результатам суточного мониторирования АД выявлены очевидные преимущества комбинации эналаприла с индапамидом перед альтернативной гипотензивной терапией.

4. Динамика гемодинамических показателей и степени гипертрофии ЛЖ

Как уже говорилось выше, оценка степени гипертрофии ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики не была основной задачей настоящей работы, и прежде всего – из-за отсутствия достаточно чувствительного инструмента контроля этих параметров. Конечно, проведение ЭхоКГ в каждом из участвующих центров при отсутствии стандартизации методики не позволяет уловить изменения, которые, к слову сказать, могут развиваться достаточно быстро. Во всяком случае, экспериментальные исследования на молекулярном уровне позволили выявлять первые изменения уже на 3-7 день эффективной гипотензивной терапии. В клинике признаки достоверного регресса гипертрофии ЛЖ при контроле с помощью магнитно-резонансной томографии были обнаружены через месяц гипотензивной терапии. Более того, и иАПФ, и диуретики многократно продемонстрировали свою способность снижать массу миокарда ЛЖ. Более того, в исследованиях и с эналаприлом, и с индапамидом (исследование LIVE) была доказана способность этих лекарств влиять как на размеры кардиомиоцитов, так и на синтез белков внеклеточного матрикса. Поэтому ожидание положительного влияния комбинации эналаприла и индапамида на степень гипертрофии ЛЖ были оправданными.

Как мы и предполагали, средние показатели динамики индекса массы миокарда ЛЖ, как и толщины стенок ЛЖ и структуры диастолы, достоверно не менялись ни в одной из групп лечения. Не изменилась достоверно и ФВ ЛЖ. ЧСС снизилась на 5 ударов в минуту в группе контроля, что можно связать с использованием в лечении этих пациентов блокаторов бета-адренергических рецепторов и БМКК, замедляющих ЧСС.

Однако анализ частоты встречаемости гипертрофии миокарда ЛЖ (по данным ЭКГ) продемонстрировал преимущества назначения комбинации эналаприла с индапамидом против альтернативной гипотензивной терапии (рис. 5). Как видно по критериям Соколова-Лайона, имело место достоверное уменьшение числа больных с гипертрофией ЛЖ во всех группах. И хотя по абсолютной величине уменьшение количества пациентов с гипертрофией миокарда было более значительным в группе активного лечения, особенно у пациентов с АГ II степени, получавших комбинацию высоких доз эналаприла (20-40 мг) с индапамидом 2,5 мг, различия не достигали статистически значимой разницы (р=0,09). Однако по второму критерию – индексу Корнельского университета преимущества комбинированного назначения эналаприла и индапамида были достоверными, причем как в группе в целом, так и у наиболее тяжелых больных с АГ II степени, где разница с альтернативной гипотензивной терапией была максимальной. Это четко коррелирует и со степенью снижения систолического и пульсового АД, которое также было максимальным у наиболее тяжелой подгруппы пациентов с АГ II степени, получавших высокие дозы эналаприла и индапамида. Полученные результаты подтверждают факт, что только полнодозовые комбинации иАПФ с диуретиками могут эффективно снижать уровень АД и степень гипертрофии ЛЖ. В настоящем исследовании это прежде всего комбинация 20 мг эналаприла (Энзикс дуо) и 2,5 мг индапамида, а у более тяжелых больных и 40 мг эналаприла с 2,5 мг индапамида (Энзикс дуо форте). Меньшие дозировки препаратов (10 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида = энзикс) показаны пациентам с начальной АГ. К сожалению, рассчитывать, что «гомеопатические» дозы иАПФ и диуретиков будут достаточно эффективны, нет никакого резона. Поэтому практически во всех современных эффективных комбинированных препаратах, сочетающих иАПФ и диуретики, использованы полнодозовые комбинации (Капозид, Коренитек, Энап-Н и Энап-НL, Фозид, Нолипрел форте и др.).

Рисунок 5. Уменьшение ГЛЖ в процессе лечения (процент больных, нормализовавших параметры, характеризующие наличие гипертрофии левого желудочка)

5. Динамика лабораторных показателей в процессе лечения

Динамика тех немногих лабораторных показателей, которые подробно анализировались в процессе лечения пациентов с АГ (прежде всего с целью подтвердить безопасность активной гипотензивной терапии), представлена в таблице 7.

Таблица 7. Динамика АД (по данным суточного мониторирования) в процессе лечения больных с АГ в программе ЭПИГРАФ-2

Показатель		Исходно	Лечение	Разница	Р
Креатинин (мкмол/л)	Контроль	83,7±1,8	82,0±1,8	-1,7	-
Креатинин (мкмол/л)	ЭНЗИКС	84,2±0,9	81,0±0,8	-3,2*	0,065
СКФ мл/мин (Cockroft)	Контроль	91,3±2,5	93,3±3,0	+2,0	-
СКФ мл/мин (Cockroft)	ЭНЗИКС	93,6±1,5	94,7±1,6	+1,1	н.д.
Протеинурия >20 мг (%)	Контроль	3,6±1,3	5,2±1,8	+1,6	-
Протеинурия >20 мг (%)	ЭНЗИКС	9,5±2,6	4,9±1,8	-4,6*	0,041
Глюкоза (мг %)	Контроль	5,39±0,07	5,46±0,08	+0,07	-
Глюкоза (мг %)	ЭНЗИКС	5,61 ±0,09	5,62±0,12	+0,01	н.д.
Калий (мэкв/л)	Контроль	4,47±0,04	4,43±0,04	-0,04	-
Калий (мэкв/л)	ЭНЗИКС	4,48±0,03	4,40±0,04	-0,08	н.д.
Натрий (мэкв/л)	Контроль	142,9±0,53	142,4±0,35	-0,57	-
Натрий (мэкв/л)	ЭНЗИКС	142,5±0,29	141,8±0,37	-0,72	н.д.

Как видно из таблицы, в целом все исследованные параметры находились в пределах нормальных величин в обеих группах, что подтверждает безопасность проводимого лечения. Главное, что даже при применении высоких дозировок эналаприла с индапамидом сохранялась метаболическая нейтральность и по данным исследованных параметров не было ухудшения функции почек. Заострить внимание необходимо лишь на двух моментах – динамике уровня креатинина плазмы, которое было достоверным лишь в группе, леченой комбинацией эналаприла с индапамидом. Параллельно в группе активного лечения достоверно снижалось и число больных с протеинурией (на 4,6%), что было достоверно больше по сравнению с альтернативной терапией комбинацией БАБ, БМКК и диуретиков. Особенно выраженный положительный эффект отмечался в подгруппе больных с АГ II степени, получавших высокие дозы эналаприла (половина 20 мг/сут плюс индапамид 2,5 мг/сут = Энзикс форте, другая половина 40 мг/сут плюс индапамид 2,5 мг/сут = Энзикс дуо форте). В этой подгруппе частота выявляемости протеинурии достоверно снизилась на 10,5%. Подобные возможности положительного действия комбинированного лечения были продемонстрированы и при применении высоких доз нолипрела. При использовании полнодозовой комбинации (2 таблетки нолипрела форте в сутки) этот препарат в сравнении с эналаприлом более значимо снижал уровень альбуминурии и сердечно-сосудистых осложнений. Многообещающие результаты, как видим, получены и в отношении комбинации эналаприла с индапамидом в исследовании ЭПИГРАФ-2.

6. Конечные точки исследования, оценка эффективности терапии

Выбор конечных точек в относительно не длительных исследованиях всегда затруднителен, т.к. число осложнений и летальных исходов в таких протоколах невелико и обработка полученных данных статистически представляет известные трудности. В настоящей программе мы выбрали в качестве суммарных результатов лечения общую оценку результатов, отдельно, по мнению врачей и больных, оценку качества жизни с использованием общепринятого опросника SF-36, а также динамику обращений к врачу за период исследования. Основные результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Оценка врачом и пациентом результатов лечения и влияние терапии на повторные госпитализации, дополнительные визиты к врачу и дни нетрудоспособности у больных с АГ в исследовании ЭПИГРАФ-2

Показатель	Контроль (n=102)	Энзикс (n=211)	АГ I (n=118)	АГ II (n=93)
Оценка больным лечения на «хорошо» и «отлично»	84,6%	88,4%	87,0%	90,2%
Оценка врачом лечения на «хорошо» и «отлично»	86,4%	92,9% (р=0,019)	91,5% (р=0,023)	94,6% (0,014)
Уменьшение дней нетрудоспособности (на 1 больного)	-2,17*	-2,61*	-2,39*	-2,88*
Уменьшение доп. визитов к врачу (на 1 больного)	-0,49*	-0,77*(р=0,049)	-0,59*	-1,00*(р=0,025)
Уменьшение визитов к врачу и госпитализаций (на 1 б-го)	-0,67*	-1,10*(р=0,012)	-0,89* (р=0,07)	-1,37(р=0,008)

Как видно из таблицы, в подавляющем большинстве пациенты высоко оценили результаты лечения АГ. Оценка «хорошо» и «отлично» была дана 84,6% пациентов контрольной группы и 88,4% больных, получавших лечение комбинацией эналаприла и индапамида. По этому показателю достоверных отличий между группами не было, что отчасти можно объяснить недостаточной чувствительностью суммарной оценки клинического состояния. Подробный анализ качества жизни, более точно отражающего восприятие больными эффектов проводимой терапии, выходит за рамки настоящей статьи. Тем не менее необходимо отметить, что из 9 шкал оценки качества жизни, используемых по результатам оценки ответов больного на вопросы анкеты SF-36, по трем были отмечены достоверные отличия в пользу терапии комбинацией эналаприла с индапамидом. Это касалось физического функционирования и в большей степени ролевого функционирования и эмоционального восприятия. Таким образом, раннее применение не фиксированной комбинации ингибитора АПФ эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида позволяет улучшать качество жизни больных с АГ, в сравнении с альтернативным гипотензивным лечением. Характерно, что максимальное улучшение качества жизни было отмечено у больных с АГ II степени, находившихся на лечении высокими дозами энзикса (энзикс дуо и энзикс дуо форте).

По мнению врачей, также более успешной была терапия комбинацией эналаприла и индапамида, хотя и в контрольной группе большинство врачей оценили результаты лечения, как хорошие и отличные. Это еще раз подтверждает важность тезиса, что не только применяемые препараты, но и тщательное наблюдение за состоянием пациента обеспечивает хорошие результаты лечения.

Наконец, успешная терапия сопровождалась и снижением необходимости дополнительного обращения к врачу в обеих обследованных группах. Как видно из таблицы 8, снижение числа дней нетрудоспособности достоверно не отличалось в контрольной и основной группах. Однако по количеству дополнительных визитов к врачу пациенты, получавшие комбинацию эналаприла с индапамидом, имели достоверное преимущество. Особенно отчетливой эта разница становилась при суммарной оценке дополнительных визитов к врачу и госпитализаций. Для всей группы, получавшей комбинацию эналаприла с индапамидом, эта разница составила 0,43 (1,10-0,67) на одного больного за три месяца. Это значит, что в течение года больной с АГ, который начнет лечение энзиксом, будет иметь на 1,6 визита к врачу или госпитализации меньше, чем при применении альтернативного гипотензивного лечения. Для больных с АГ-II, находившихся на лечении высокими дозами энзикса эта разница, в расчете на год, составит 2,6 в сравнении с другой регулярной терапией АГ и 5,0 в сравнении с нерегулярным лечением, что, к сожалению, все еще встречается очень часто. Таким образом, раннее начало лечения АГ комбинацией эналаприла и индапамида позволяет более существенно снижать потребность в дополнительных визитах к врачу и госпитализациях, по сравнению с альтернативными методами гипотензивной терапии.

В заключение необходимо представить еще один немаловажный аспект лечения больных с АГ – это стоимость лечения. На рис. 6 представлены затраты на лечение больных с гипертонией в основной и контрольной группах (по ценам в московских аптеках на момент проведения исследования). Как видно, «общепринятое» лечение АГ, по крайней мере, в Москве и Московской области, с применением современных БАБ, диуретиков, БМКК и, в меньшей степени, агонистов имидазолиновых рецепторов и антагонистов рецепторов к ангиотензину II обходилось (по результатам исследования ЭПИГРАФ-2) в 372 рубля в расчете на одного пациента в месяц. При альтернативной терапии Энзиксом (комбинацией эналаприла в 3/4 случаев 10 мг/сут и индапамида 2,5 мг/сут = Энзикс) стоимость лечения больных с АГ I степени снижается более чем вдвое – до 182 рублей в расчете на одного больного в месяц. Затраты на лечение одного пациента с более тяжелой АГ II степени составляют лишь 215 рублей в месяц в расчете на одного пациента, что соответствует 57% от стоимости общепринятого лечения АГ. Эти цифры получаются, несмотря на использование более высоких дозировок Энзикса (в половине случаев 20 мг/сут эналаприла плюс 2,5 мг/сут индапамида = Энзикс дуо и в другой половине случаев эналаприл 40 мг/сут плюс индапамид 2,5 мг = Энзикс дуо форте) при лечении больных с более тяжелой АГ II степени. Может быть, это – основной довод к практическому использованию препарата Энзикс (комбинации эналаприла с индапамидом) в лечении больных с АГ.

Рисунок 6. Затраты на лечение больных с АГ (в расчете на одного пациента в месяц) в группах активного лечения (Энзикс) и контроля

Переносимость терапии в обеих группах была хорошей. Всего лечение не закончили 11 больных основной (5,2%) и 5 пациентов контрольной группы (4,9%). Однако если прибавить к этому, что 13 пациентов из контрольной группы были в процессе наблюдения переведены на комбинацию эналаприла с индапамидом, то переносимость лечения в основной группе окажется гораздо выше. Из 11 больных у 3 (1,4%) развился кашель, у 2 (0,9 %) давление снижалось плохо и у 1 (0,5%) больного причиной отмены лечения была головная боль. В остальных пяти случаях прекращение лечения было произведено не по медицинским причинам.

Заключение

Таким образом, раннее начало лечения больных с АГ I-II степени нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида (Энзикс) в сравнении с рутинной терапией гипертонии позволяет:

более быстро снижать уровень систолического и пульсового АД и достоверно чаще достигать нормализации уровня давления;
достоверно уменьшать число пациентов с гипертрофией ЛЖ;
достоверно уменьшать число пациентов с протеинурией;
улучшать качество жизни больных с АГ;
уменьшать число госпитализаций и дополнительных визитов к врачу;
при этом подобная терапия обходится дешевле, т. е. экономически выгодна.

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Эналаприл Плюс Индапамид в лечении стабильной артериальной Гипертонии: оценка эффективности и безопасности РАциональной комбинированной Фармакотерапии (ЭПИГРАФ). Первые результаты Российского многоцентрового исследования

Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев – от имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ

Резюме

Актуальность – поиск рациональных комбинаций лекарственной терапии является одной из основных задач лечения артериальной гипертонии (АГ). Цель – оценка эффективности и безопасности применения комбинации диуретика индапамида и иАПФ эналаприла в комплексном лечении стабильной АГ II-III степени. Материалы и методы. Включено 550 больных с АГ. Все пациенты после периода отмывки получали 2,5 мг индапамида в день. В зависимости от уровня систолического артериального давления (АД С) были сформированы три группы по приему эналаприла: группа 1 – артериальное давление (АД) 160-170 мм рт. ст. (124 пациента), группа 2 – АД 170-180 мм рт. ст. (328 пациентов) и группа 3 – АД свыше 180 мм рт. ст. (98 пациентов). Период активной терапии составил 12 недель. Доза эналаприла могла быть увеличена в любой из групп наблюдения для достижения целевого уровня АД. Результаты. Среднее значение достигнутого АД составило 137,8/83,1 мм рт. ст. Было доказано, что комбинация индапамида с эналаприлом высокоэффективна и безопасна в лечении АД. Кроме того, доказана эффективность комбинации препаратов вне зависимости от пола и возраста, причины АГ, однако эффективность приема была разной.

Summary

Urgency. Search for rational drug combinations is a major goal of therapy for arterial hypertension (AH). Aim. Evaluating the efficacy and safety of the combination treatment with the diuretic indapamide and the ACE inhibitor enalapril in the complex therapy for grade II-III stable AH. Materials and methods. 550 patients with arterial hypertension were enrolled. After the washout period, all patients received 2,5 mg indapamide per day. Based on the level of systolic blood pressure, 3 enalapril groups were formed: Group 1, BP 160-170 mm Hg (124 patients); Group 2, BP 170-180 mm Hg (328 patients); and Group 3, BP above 180 mm Hg (98 patients). Period of active treatment lasted for 12 weeks. The enalapril dose could be escalated to the target BP level in any treatment group. Results. Average BP achieved 137,8/83,1 mm Hg. It was demonstrated that the combination of indapamide with enalapril was highly efficient and safe in treatment of AH. In addition, the drug combination proved efficient irrespective of gender, age and cause of arterial hypertension; however the treatment efficacy was different.

Поиск оптимальных вариантов рациональной фармакотерапии АГ продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кардиологии. Результаты последних крупных контролируемых многоцентровых исследований по лечению АГ заставили пересмотреть многие традиционные точки зрения и во многом «ужесточить» взгляды на принципы лечения и эффективного контроля АД. Окончание крупнейшего исследования ALLHAT и некоторых других (ANBP-2) стимулировали пересмотр рекомендаций по диагностике и лечению АГ . Более радикальные рекомендации Седьмого Американского Объединенного Комитета – 7 АОК (май 2003) и более «мягкие» Европейские рекомендации (июнь 2003) едины в основных положениях :

Лечение АГ должно быть более агрессивным, позволяющим снижать АД ниже критического показателя 140/90 мм рт. ст. и чем ниже, тем лучше.
В лечении пациентов с АГ, по крайней мере II степени, должно использоваться несколько (не менее двух) гипотензивных препаратов и терапия сразу, с самого начала, должна быть комбинированной.
В качестве одного из компонентов комплексного лечения должны применяться мочегонные препараты. Причем Американские рекомендации отдают приоритет именно диуретикам, в то время как Европейские называют эти лекарства в числе пяти основных классов лечения АГ (вместе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистами рецепторов к ангиотензину II, блокаторами медленных кальциевых каналов (БМКК) и β-адреноблокаторами (БАБ)).

Кроме того, различия в результатах исследований ALLHAT (в котором иАПФ лизиноприл уступил диуретику хлорталидону по влиянию на конечные точки исследования) и ANBP-2 (в котором иАПФ эналаприл превзошел другой диуретик – гипотиазид) подняли вопрос о том, все ли препараты из одного класса лекарств одинаковы для лечения АГ? Появились предположения, что тиазидоподобные диуретики, не обладающие мощным диуретическим эффектом и не усугубляющие метаболических расстройств (например, хлорталидон или индапамид), могут иметь преимущества перед традиционным гипотиазидом. Особенностью индапамида является и то, что он не уступал по эффективности и безопасности иАПФ эналаприлу даже при лечении больных с АГ и сахарным диабетом . С другой стороны, невыразительные результаты применения лизиноприла и очередной успех эналаприла в Австралийско-Новозеландском исследовании заставили более внимательно подходить и к выбору иАПФ для лечения АГ.

Учитывая вышеизложенное, актуальным являлся вопрос оценки эффективности и безопасности применения комбинации диуретика индапамида и иАПФ эналаприла в комплексном лечении стабильной АГ II-III степени, что и явилось целью Российского многоцентрового исследования ЭПИГРАФ.

Организация и протокол исследования ЭПИГРАФ

В исследование ЭПИГРАФ было включено 550 больных с АГ при наличии цифр АД выше 160/90 мм рт. ст. Причиной повышения давления могла быть эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь, по классификации ВНОК, 2001) или симптоматическая гипертония почечного генеза. Средний возраст обследованных составил 55,3±0,4 (18-92) лет. Среди наблюдавшихся было 319 женщин (58%) и 231 мужчина (42%). Первичная АГ диагностирована у 352 (63,8%) больных (мужчин – 151 (43%), женщин -201 (57%)). Вторичная АГ почечного генеза (пиелонефрит и гломерулонефрит) диагностирована у 198 (36,8%) больных (мужчин – 80 (40,4%), женщин – 118 (59,6%)). В исследование не включались пациенты с другим генезом симптоматических АГ. В остальном критерии исключения были обычными для такого типа исследований.

Исходные цифры АД составили 174,1/100,6 мм рт. ст., при этом АГ II степени имела место у 452 больных (82%), а АГ III степени у 98 (18%) пациентов.

Набор пациентов осуществлялся в амбулаторных условиях, в исследовании принимали участие более 30 центров и 89 врачей.

После отбора пациента в исследование наступал двухнедельный контрольный период, когда не допускалось применение иАПФ и мочегонных. Возможные колебания АД контролировались БАБ или агонистами имидазолиновых рецепторов. За два дня до начала лечения эта терапия прекращалась. Как видно из рис. 1, затем начинался 12-недельный период активного контролируемого лечения. Сразу же, как это рекомендовано последними Американскими и Европейскими рекомендациями, пациентам назначалось комплексное лечение двумя препаратами. Всем больным в качестве первого препарата назначался тиазидоподобный диуретик индапамид в дозе 2,5 мг/сут (производства компании Hemofarm). Затем, в зависимости от уровня АД С пациенты были разделены на три группы. В первой – (124 пациентов, АД С 160-170 мм рт. ст.) назначался иАПФ эналаприл в начальной дозе 5 мг/сут. Во второй (328 больных, АД С 170-180 мм рт. ст) назначался иАПФ эналаприл в начальной дозе 10 мг/сут. В третьей (98 больных, АД С При недостижении целевых уровней АД (контрольное исследование после четырех недель лечения) доза эналаприла в каждой из подгрупп могла быть увеличена. Как видно из рис. 1, 429 (78%) пациентов сохранили назначенные исходно дозы лекарств, а у 121 (22%) потребовалась коррекция доз эналаприла. В первой группе (5 мг эналаприл плюс 2,5 мг индапамида) повышение дозы (в среднем по группе на 3,2 мг/сут) имело место почти у каждого третьего (31%) пациента. Во второй (10 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида) дозировка эналаприла повысилась в среднем по группе на 3,3 мг /сут у каждого пятого (21%). В третьей группе (20 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида) повышение дозировки иАПФ (~ на 10,8 мг) потребовалось только у каждого восьмого (13%) больного. Назначенная комбинированная терапия продолжалась в течение 12 недель.

В итоге средняя дозировка эналаприла к концу исследования составила 15,2 мг в комбинации с индапамидом 2,5 мг.

Обработка первичного материала, персональных карт больных и статистическая обработка результатов по эффективности (снижению уровней АД, достижению целевых уровней), а также безопасности (число и характер побочных эффектов) терапии комбинацией индапамида и эналаприла, проводилась в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ (Н.А. Бакланова и Д.Н. Филатов)

Основные результаты исследования ЭПИГРАФ и их трактовка

А. По группе в целом

В итоге проводившегося лечения, как указано выше, комбинацией эналаприла 15,2 мг/сут и индапамида 2,5 мг/сут удалось достоверно снизить цифры АД и улучшить клиническое состояние пациентов.

АД С достоверно снизилось со 174,1±19,6 до 137,3±14,5 мм рт. ст. Уровень снижения составил 38,8 мм рт. ст., что соответствует 20,4% от исходного (рДиастолическое АД (АД Д) также достоверно снижалось со 100,6±11,6 до 83,1 ±7,4 мм рт. ст. Степень снижения составляла 17,5 мм рт. ст., или 14,7% от исходного (рКроме того, во время лечения зарегистрировано достоверное уменьшение ЧСС с 85,5 до 80,2 уд/мин, на 5,3 уд/мин, или на 6,2% (рОсновные суммарные показатели эффективности и безопасности лечения представлены на рисунке 2. Как видно, в результате проводимой терапии, достижение целевого уровня АД (С или АД Д имеется существенная разница. Так, снижение АД Д ниже 90 мм рт. ст. достигалось у 521 (94,7%) больного, в то время как нормализация АД С (ниже 140 мм рт. ст.) зарегистрирована лишь у 372 из 550 пациентов (67,6%).

Рисунок 2. Основные результаты исследования ЭПИГРАФ. Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных со стабильной АГ

Общее количество побочных реакций в процессе лечения составило 8,1%, что соответствует 45 больным. Причем у 30 из них (5,4%) преобладали симптомы, связанные с чрезмерным снижением АД (головокружение, слабость), и лишь у 15 (2,7%) отмечался сухой кашель, осложнивший применение иАПФ эналаприла.

Как оценить полученные результаты? Во-первых, можно констатировать высокую эффективность комбинации эналаприла с индапамидом, т. к. снижение уровня АД было весьма значительным. Да и результаты, если судить по средним величинам достигнутого АД (137,8/83,1 мм рт. ст.), выглядят вполне достойными. Конечно, разница с другими российскими исследованиями по снижению АД была впечатляющей, но это связано с тем, что в программах ФЛАГ, ФАГОТ, КВАДРИГА, исследованиях с квинаприлом и индапамидом применялась монотерапия и только при недостижении оптимального уровня АД пациенты переводились на комбинации . И все же успех можно считать достигнутым лишь при ориентировке на уровень АД Д, а оно нормализовалось почти у 95% пациентов и достигло оптимальных величин, рекомендованных исследованием НОТ .

Однако рекомендации 7 АОК однозначно призывают обращать внимание именно на уровень АД С, который гораздо более тесно связан с негативным прогнозом больных и развитием сердечно-сосудистых осложнений. Как следует из результатов исследования ЭПИГРАФ, нормализация именно этого показателя была примерно у 2/3 (лишь 67,6%) больных. К сожалению, аналогичные результаты характерны для большинства исследований (например, ALLHAT). Приходится констатировать, что нормализовать уровень АД С труднее, чем АД Д, и врачи недостаточно активны в достижении целевых уровней именно АД С. К примеру, в исследовании ЭПИГРАФ нормализация АД и/или его снижение на 20/10 мм рт. ст. (соответственно) достигнуты у 424 пациентов. Это очень близко к количеству больных, у которых были сохранены начальные дозировки эналаприла (429 больных). Если представить, что увеличение доз было связано с попыткой дальнейшего, более строго контроля за АД, то нужно признать, что цель не была достигнута, т. к. в итоге лишь все те же 70% пациентов нормализовали уровень АД С.

С другой стороны, применение комбинации индапамида с эналаприлом оказалось достаточно безопасным. Невелико было и общее число побочных реакций и их выраженность. Отдельно хочется отметить невысокую (2,7%) частоту кашля при применении эналаприла. Эти данные свидетельствуют о некоторой аггравации этой проблемы. Не так часто приходится отказываться от применения иАПФ с связи с тяжелым кашлем, затрудняющим жизнь и ухудшающим ее качество у пациентов с АГ.

Б. Анализ в зависимости от пола и возраста

Появившиеся в последнее время результаты применения иАПФ в лечении как АГ, так и ХСН породили сомнения в том, что их эффект одинаков у мужчин и женщин. Несмотря на то, что для тиазидоподобных диуретиков таких данных не имеется, можно было предположить, что при комбинированном лечении некоторые недостатки, возможно, свойственные иАПФ, могут быть преодолены. Поэтому по итогам исследования ЭПИГРАФ был произведен дополнительный специальный анализ.

В исследование было включено 319 женщин (58%) и 231 мужчина (42%). Группы не различались по возрасту, составившему 55,6 и 55,1 лет соответственно. Первичная АГ диагностирована у 151 (65,4%) мужчины и у 201 (61,3%) женщины. Различия оказались на грани достоверности (р=0,07). Женщины были распределены по степени повышения АД – 23% в первую группу, 58% во вторую и 19% в третью. Мужчины, соответственно, 22% в первую группу, 62% во вторую и 16% в третью.

Характеристика групп и результаты лечения показаны в таблице 1.

Табл. 1. Эффективность лечения мужчин и женщин с АГ комбинацией иАПФ эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида

Показатель	Мужчины (n= 231)	Женщины (n=319)	p
1 . АД С исходно, мм рт. ст.	172,9±19,0	175,1 ±20,1	н.д.
2. АД С, лечение, мм рт. ст	134,0±13,7*	138,2±15,0*	0,05
3. ∆АД С, мм рт. ст. (%)	38,8 (22,3%)	36,8 (20,5%)	н.д.
4. АД Д исходно, мм рт. ст.	100,3±11,9	100,8±11,3	н.д.
5. АД Д лечение, мм рт. ст.	82,8±7,0*	83,8±7,6*	н.д.
6. ∆АД Д, мм рт. ст. (%)	17,5(17,3%)	17,5(16,6%)	н.д.
7. ЧСС исходно, уд/мин	76,9±10,2	77,9±9,8	н.д.
8. ЧСС лечение, уд/мин	72,1 ±6,9*	72,3±6,7*	н.д.
9. ∆ЧСС, уд/мин (%)	4,8 (4,2%)	5,6 (6,2%)	н.д.
10. % снижения АД<140/90	76,6%	67,4%	0,05
АД С - систолическое АД; АД Д – диастолическое АД; р – достоверность различий между группами мужчин и женщин; * – достоверность между показателями ДО и ПОСЛЕ лечения

Как видно из таблицы 1, женщины исходно имели недостоверно более высокие цифры АД, причем если по АД Д разница была минимальной, то по систолическому она составляла 2,2 мм рт. ст. В процессе терапии дозировки эналаприла, входившего в комбинацию с 2,5 мг индапамида, почти не различались – 15,0 мг у мужчин и 15,5 мг у женщин. При лечении эффективное и достоверное снижение АД достигнуто в обеих группах. У женщин снижение АД С составило 36,8 мм рт. ст. (20,5%), а диастолического 17,5 мм рт. ст (16,6%). У мужчин АД С снизилось на 38,8 мм рт. ст (22,3%), а диастолическое – практически на те же 17,5 мм рт. ст., что и у женщин. Как видно, разницы в эффекте комбинации индапамида с эналаприлом в зависимости от пола выявлено не было. Однако в цифровом выражении снижение АД С у мужчин было на 2 мм рт. ст. больше, чем у женщин. В итоге достигнутый уровень АД С у мужчин (с учетом его более низкого исходного уровня) составил 134,0 мм рт. ст., что достоверно ниже соответствующего показателя у женщин – 138,2 мм рт.ст. (рАнализ эффективности применения комбинации иАПФ эналаприла с диуретиком индапамидом у больных моложе и старше 65 лет не выявил никаких статистически значимых различий.

Комментарий к полученным данным необходим. В настоящем исследовании ЭПИГРАФ, несмотря на относительно небольшое количество пациентов и не очень длительный срок наблюдения, выявляется отчетливая тенденция к меньшей эффективности комбинации иАПФ эналаприла с индапамидом у женщин. Достижение целевых уровней АД у женщин оказалось более трудным делом. Снизить цифры АД ниже 140/90 мм рт. ст., и, особенно АД С ниже 140 мм рт. ст. у женщин оказалось нелегкой задачей, даже при строгом контроле за результатами терапии. Разница по нормализации АД по сравнению с мужчинами составила 9,2% (67,4% против 76,6% соответственно). Похожие результаты получены и в других, гораздо больших по числу больных и длительности наблюдения исследованиях. Так, в исследовании ALLHAT, иАПФ лизиноприл достоверно уступал диуретику хлорталидону в способности предотвращать инсульты на 15% (рХотя рациональных объяснений меньшему эффекту иАПФ у женщин пока не имеется, факт, как говорится, налицо. И этот факт подтвердился в исследовании ЭПИГРАФ. Однако трактовка полученных результатов должна быть очень взвешенной. Неясно, что было главной причиной меньшей способности комбинации эналаприла с индопамидом нормализовать АД С у женщин. Это может быть как исходно более высокое АД С (~ на 2 мм рт. ст.), так и его меньшее снижение (также ~ на 2 мм рт. ст.) в процессе терапии. И один, и другой показатель отличались недостоверно, но в сумме разница в 4 мм рт. ст в достигнутом уровне АД С (138,2 мм рт. ст. против 134,0 мм рт. ст) и определила статистически достоверно более редкую нормализацию АД у женщин в сравнении с мужчинами. Хочется отметить, что именно применение комбинации эналаприла с индапамидом, а не монотерапия иАПФ может быть выходом в сложившейся ситуации.

В. Анализ в зависимости от причины, приведшей к АГ

Специальный анализ был проведен в подгруппах пациентов с первичной, эссенциальной АГ и вторичной гипертонией, причиной которой явилось заболевание почек. Как видно из таблицы 1, около 2/3 обследованных (64%) имели первичную АГ и 198 пациентов (36%) – вторичную. При сравнении группы оказались идентичными по возрасту, полу, уровню АД С и ЧСС. Единственным различием, достигавшим статистически достоверной величины, явился уровень АД Д, который был на 2,7 мм рт. ст. выше в группе пациентов со вторичной АГ (рВ процессе лечения дозы эналаприла между двумя группами больных различались незначительно: при первичной АГ 14,7 мг/сут, а при вторичной – 15,6 мг/сут (р=0,09). Все пациенты по условиям протокола получали в комбинации с эналаприлом индапамид в дозе 2,5 мг/сут.

Как видно из таблицы 2, достоверный гипотензивный эффект отмечен как при первичной, так и при вторичной АГ. Снижение АД С составило 38,1 мм рт. ст в обеих группах. Снижение АД Д оказалось большим в группе со вторичной АГ (19,2 мм рт. ст., что соответствует 17,8%), чем при эссенциальной гипертонии (16,6 мм рт. ст., или 14,7%). Различия в снижении АД Д оказались достоверными (рТаблица 2. Характеристика больных с первичной и вторичной АГ и результаты их лечения в исследовании ЭПИГРАФ

	Первичная АГ (n=352)		Вторичная АГ (n=198)
	До лечения	12 недель	До лечения	12 недель
Возраст, лет	55,5±0,97		55,1±1,03
Мужчин	151 (42,9%)		80 (40,4%)
Женщин	201 (57,1%)		118 (59,6%)
АД С, мм рт. ст.	173,6±18,6	137,4±14,2*	175,2±21,4	137,1±15,0*
АД Д, мм рт. ст.	99,6±10,2	83,1±7,3*	102,3±13,5#	83,2±7,5*
ЧСС, уд/мин	77,7±9,9	72,9±6,9*	77,1±10,2	72,1±6,7
АД С - систолическое АД; АД Д – диастолическое АД; # – достоверность между группами с первичной и вторичной АГ; * – достоверность между показателями ДО и ПОСЛЕ лечения

В итоге при первичной АГ у 250 из 352 больных (71%) был нормализован уровень АД. Среди пациентов со вторичной АГ этот показатель составил 68% (135 из 198 пациентов). Не было различий и по числу побочных реакций -28 больных (8,0%) в группе первичной АГ и 17 (8,6%) при вторичной АГ. Этот анализ позволяет снять опасения по поводу возможной различной эффективности комбинации иАПФ с диуретиками у больных с почечным генезом АГ. Как это показано во многих исследованиях, при вторичной АГ, на почве заболеваний почек, применение такой комбинации (в частности, индапамид плюс эналаприл) может быть эффективным и безопасным способом контроля АД. Кроме того, нефропротекторные свойства иАПФ нередко позволяют и улучшать функцию почек. Для избежания осложнений у больных с АГ и нарушенной функцией почек желателен контроль за уровнем креатинина и белка в моче. Однако результаты исследования ЭПИГРАФ, проводившегося в условиях реальной амбулаторной практики, показывают, что эти опасения, связанные с применением иАПФ, сильно преувеличены.

Г. Анализ в зависимости от степени подъема АД (степени АГ)

Специальный анализ был проведен у больных с разной степенью АГ. По условиям протокола было выделено три группы пациентов, в зависимости от исходного уровня АД. Исходная характеристика пациентов из этих трех групп представлена в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика пациентов в зависимости от исходного уровня АД

	1 группа АД С 160-170 мм рт. ст.	II группа АД С 170-180 мм рт. ст.	III группа АД С >180 мм рт. ст.
Количество	124	328	98
Возраст, лет	52,0±7,6	56,1 ±7,0*	57,1 ±7,1*
Мужчины	51 (41,1%)	143 (43,6%)	37 (37,8%)
Женщины	73 (58,9%)	185 (56,4%)	61 (63,2%)
Первичная АГ	81 (65,3%)	208 (63,4%)	63 (64,3%)
Вторичная АГ	43 (34,7%)	120(36,6%)	35 (35,7%)
АД С, мм рт. ст.	164,5±12,0	175,4±12,3*	181,7±15,9*#
АД С, мм рт. ст.	96,9±5,9	100,6±7,7*	105,1 ±9,7*#
ЧСС уд /мин	76,2±6,9	77,5±6,8	79,0±7,1*
Эналаприл, мг/сут	8,2±3,1	13,3±2,4*	30,8±6,7*#

Как следует из таблицы, за исключением достоверной разницы по уровням АД С и АД Д, которые ступенчато нарастали от I группы ко II и затем к III группе, по условиям отбора, по остальным характеристикам отличия были невелики. Возраст пациентов II и III групп был достоверно выше, чем в I (на 4 и 5 лет, соответственно). Во всех группах преобладали женщины. Почти 2/3 пациентов в каждой группе имели эссенциальную гипертонию. Достоверных различий по половому составу и характеру АГ между группами не было. Пациенты III группы имели достоверно более высокую ЧСС в сравнении с больными I и II групп.

Как уже отмечалось, больные всех трех групп получали комбинированное лечение эналаприлом и индапамидом. Доза индапамида во всех случаях составляла 2,5 мг, в то время как дозы иАПФ отличались. В I группе средняя доза составила 8,2 мг/сут, во II – 13,3 мг/сут и в III – 30,8 мг/сут. Несмотря на различные дозировки эналаприла, попробуем сравнить результаты лечения в трех группах больных с разной степенью повышения АД.

В I группе АД достоверно снизилось со 164,5/96,9 до 130,7/79,8 мм рт. ст. Степень снижения АД С составила 34,0 мм рт. ст. (на 20,7%). Снижение дистолического АД было равно 17,4 мм рт. ст. (-17,8%). Достоверно снизилась и ЧСС – с 76,2 до 71,7 уд/мин (5,9%). При этом у 111 из 124 больных была достигнута нормализация АД (89,5%). Число побочных эффектов – 8 (6,5%).

Во II группе АД снижалось со 175,4/100,6 до 139,6/86 мм рт. ст. Снижение АД С составило 35,8 мм рт. ст. (20,4%), а понижение АД Д 14,6 мм рт. ст. (14,5%). ЧСС также достоверно уменьшалась с 77,5 до 74 уд/мин (на 4,7%). При этом нормализация АД была зарегистрирована у 218 из 328 больных (66,5%). Число побочных эффектов – 29 (8,8%).

В III группе также происходило достоверное снижение АД со 181,7/105,4 до 142,8/87,1 мм рт. ст. При этом величина снижения АД С была равна 38,7 мм рт. ст. (21,3%), а диастолического – 18,4 мм рт. ст (17,6%). ЧСС снижалась с 79,0 до 73,4 уд/мин (на 7,2%). В результате у 56 из 98 больных (57,1%) нормализовался уровень АД. Число побочных эффектов – 8 (8,2%).

Отдельно мы сравнили результаты лечения больных с АГ II и III степени. В исследование было включено 452 пациента с АГ II степени (82,2%) и 98 с АГ III степени (17,8%). Больные не различались по возрасту, полу и причинам повышения АД. Средние дозы эналаприла были равны 9,8 мг/сут и 30,8 мг/сут соответственно.

Основные результаты представлены на рисунке 3. Как видно, даже значительное повышение дозировок эналаприла не позволяет достигать одинаковой степени нормализации АД у больных с разными степенями исходного повышения давления. По эффективности лечение больных с III степенью АГ оказывается достоверно менее успешным, тогда как по безопасности и числу побочных реакций достоверной разницы не отмечается.

Рисунок 3. Основные результаты исследования ЭПИГРАФ. Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных с различными степенями АГ

Таким образом, проведенный анализ позволяет сделать вывод, что увеличение дозы иАПФ в комбинации со стабильной дозировкой диуретика не позволяет достигать целевого уровня АД у больных с существенным увеличением исходного уровня АД. Так, при АД С от 160 до 170 мм рт. ст. двойная комбинация эналаприл плюс индапамид может считаться оптимальной. Практически у 90% обследованных удается снизить АД ниже 140/90 мм рт. ст. При этом дозы препаратов невелики: 8,2 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида. Конечно, речь не идет о «низкодозовых комбинациях», эффект которых при современных жестких принципах достижения целевых уровней АД выглядит очень и очень сомнительным. Разумеется, комбинация даже низких доз иАПФ и диуретика может быть не хуже терапевтических дозировок одного препарата. Однако степень снижения АД при сочетании, например, очень низких (1/4 терапевтических) и низких (1/2 терапевтических) доз иАПФ с диуретиками (например, периндоприла 2-4 мг с индапамидом 0,625-1,25 мг) крайне невысока . А вот комбинации оптимальных терапевтических доз эналаприла и индапамида в исследовании ЭПИГРАФ достаточно эффективны даже у пациентов с АГ II степени. При этом число побочных явлений невелико и крайне редко заставляет отказываться от применения комбинации эналаприла с индапамидом.

Однако у больных с исходным уровнем АД от 170 до 180 мм рт. ст. примененная комбинация становится недостаточно эффективной. Нормализация АД достигается лишь у 2/3 леченных. Почему? Очевидно, что недостаточной выглядит примененная доза эналаприла (13,3 мг/сут), а может быть, и индапамида. Как следует из результатов исследования ЭПИГРАФ, снижение уровня систолАД С во II группе составило 35,8 мм рт. ст., а диастолического 14,6 мм рт. ст. В то же время в III группе, где доза эналаприла составляла 30,8 мг/сут, снижение как АД С, так и АД Д было на 3 мм рт. ст. больше. Если бы такая дозировка эналаприла была применена больным с исходным АД С от 170 до 180 мм рт. ст., то достигнутый уровень давления составил бы не 139,6/86 мм рт. ст., а 136,5/83 мм рт. ст. В таком случае процент больных, нормализовавших АД, мог значительно повыситься. И ведь речь идет о вполне безопасных дозах эналаприла, при которых уровень побочных эффектов не превышал 8,2%, а серьезных осложнений не было вовсе. Необходимо помнить, что при значительном повышении АД больным с АГ II степени необходимо применять высокие дозировки иАПФ в сочетании с диуретиками. Следует использовать рекомендованные для таких случаев 40 мг эналаприла, рассматривая и возможность увеличения доз индапамида.

К сожалению, приходится констатировать, что при III степени АГ, даже высокие дозы иАПФ в сочетании с индапамидом позволяли достигать целевых уровней АД лишь немногим более, чем у половины больных (57,1%). Этот показатель, достигавший 89,5% при исходном АД С от 160 до 170 мм рт. ст. , снижался до 66,5% у пациентов II группы (исходное АД С от 170 до 180 мм рт. ст.). Как мы уже говорили, он мог быть увеличен при адекватном повышении дозировок эналаприла. Однако при III степени АГ и исходном АД более 180 мм рт. ст. на комбинацию иАПФ с диуретиками уже рассчитывать трудно. Так же, как стало очевидным, что АГ II степени требует активного использования комбинации из двух гипотензивных препаратов, так же логично предположить, что АГ III степени должна быть активно лечена комбинацией трех (и более) препаратов. Хотя это не противоречит тому, что основой лечения и двумя «базовыми» гипотензивными средствами могут и должны оставаться иАПФ и мочегонные. Например, комбинация эналаприла с индапамидом.

Заключение и выводы

Проведение исследования ЭПИГРАФ позволило ответить на многие вопросы, связанные с возможностью рационального, эффективного и безопасного лечения пациентов со стабильной АГ II-III степени. На основании полученных результатов можно сформулировать некоторые выводы:

даже при умеренном повышении АД монотерапия не может считаться достаточной для нормализации АД и целесообразно сразу начинать терапию гипотензивными средствами двух классов;
при АГ II степени комбинация иАПФ с диуретиками должна рассматриваться, как один из наиболее эффективных и безопасных способов лечения;
при этом сочетание эналаприла с индапамидом, как показало исследование ЭПИГРАФ, проводившееся в условиях реальной амбулаторной практики, высокоэффективно и достаточно безопасно;
эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависит от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ и вторичная АГ почечного генеза);
особенно предпочтительно сочетание эналаприла с индапамидом у женщин, у которых монотерапия иАПФ может быть менее эффективной;
при исходном уровне АД от 160 до 170 мм рт. ст. у больных с АГ комбинация даже невысоких доз иАПФ эналаприла (до 20 мг/сут) с малыми дозами индапамида (2,5 мг/сут) является средством выбора для нормализации АД;
при повышении исходных цифр АД от 170 до 180 мм рт. ст. дозы иАПФ в такой комбинации должны быть увеличены до максимально рекомендованных (для эналаприла – до 40 мг/сут);
у больных с АГ III степени применение даже оптимальных дозировок эналаприла с индапамидом может быть недостаточным и потребовать присоединения третьего препарата (БАБ или БМКК);
к сожалению, даже в условиях контролируемого исследования практические врачи недостаточно соблюдают «жесткие» требования современных рекомендаций по достижению целевых уровней АД, прежде всего систолического.

Другие гипотензивные средства. При одновременном применении эналаприла и другой гипотензивной терапии может наблюдаться аддитивный эффект.
При применении эналаприла одновременно с другими гипотензивными средствами, особенно с диуретиками, может наблюдаться усиление антигипертензивного эффекта.
Одновременное применение с бета-адреноблокаторами, метилдопой или БКК повышает выраженность антигипертензивного эффекта.
Одновременное применение с альфа-, бета-адреноблокаторами и ганглиоблокаторами должно проводиться под тщательным врачебным контролем.
Одновременное применение с нитроглицерином, другими нитратами или вазодилататорами усиливает антигипертензивный эффект.
Калий сыворотки крови. У пациентов с артериальной гипертензией, принимавших эналаприл в монотерапии более 48 нед, наблюдалось увеличение содержания калия в сыворотке крови в среднем на 0,2 ммоль/л.
При одновременном применении эналаприла с диуретиками, вызывающими потерю ионов калия (тиазидные или петлевые диуретики), гипокалиемия, вызванная действием диуретиков, как правило. Ослабление действия благодаря эффекту эналаприла.
Факторами риска для развития гиперкалиемии являются почечная недостаточность, сахарный диабет, одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), а также калийсодержащих добавок и солей. Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солей, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному возрастанию содержания калия в сыворотке крови. При необходимости одновременного применения перечисленных выше калийсодержащих или повышающих содержание калия препаратов следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.
Гипогликемические средства. Одновременное применение с гипо-гликемическими средствами (инсулин, гипогликемические ЛС для приема внутрь) может усилить гипогликемический эффект с риском развития гипогликемии. Данный эффект, как правило, наиболее часто наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические ЛС для приема внутрь или инсулин, следует регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца одновременного применения с ингибиторами АПФ.
Препараты лития. Как и другие ЛС, влияющие на выведение натрия, эналаприл могжет снижать выведение лития почками, поэтому при одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ необходимо регулярно мониторировать концентрацию лития в сыворотке крови.
Трициклические антидепрессанты/нейролептики/средства для общей анестезии. Одновременное применение некоторых анестезирующих ЛС, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению АД (тд; «Меры предосторожности»).
Этанол. Этанол усиливает антигипертензивное действие эналаприла
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета. Адреноблокаторы. Эналаприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в качестве
антиагрегантного средства), тромболитиками и бета-адреноблокаторами.
Симпатомиметики. Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект эналаприла.
НПВС. НПВС, в тч селективные ингибиторы ЦОГ-2, могут снижать эффект диуретиков и других гипотензивных средств. Вследствие этого антигипертензивный эффект АРА II или эналаприла может быть ослаблен при одновременном применении с НПВС, в тч с селективными ингибиторами ЦОГ-2.
У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например у пожилых пациентов или больных с обезвоживанием, в тч принимающих диуретики), получающих терапию НПВС, в тч селективными ингибиторами ЦОГ-2, одновременное применение АРА II или ингибиторов АПФ может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности. Данные эффекты обычно обратимы, поэтому одновременное применение данных ЛС должно проводиться с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией почек.
Двойная блокада РААС. Двойная блокада РААС с применением АРА II, ингибиторов АПФ или алискирена (ингибитор ренина) ассоциирована с повышенным риском развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в тч острой почечной недостаточности) по сравнению с монотерапией. Необходим регулярный контроль АД, функции почек и содержания электролитов в крови у пациентов, принимающих одновременно эналаприл и другие ЛС, влияющие на РААС. Эналаприл не должен применяться одновременно с алискиреном или алискиренсодержащими ЛС у пациентов с сахарным диабетом и/или с нарушением функции почек (СКФ 2).
Одновременное применение с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано.
Препараты золота. В редких случаях при одновременном применении препаратов золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат) и эналаприла, включая эналаприл, наблюдается симптомокомплекс (нитратоподобные реакции), включающий прилив крови к коже лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.
Ингибиторы mTOR. У пациентов, применяющих одновременно эналаприл и ингибитор фермента mTOR (mammalian target of rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих) (например темсиролимус, сиролимус, эверолимус), терапия может сопровождаться повышенным риском развития ангионевротического отека.
Аллопуринол, цитостатики и иммунодепрессанты Одновременное применение с эналаприлом может повысить риск развития лейкопении.
Одновременное применение циклоспорина с эналаприлом может повысить риск развития гиперкалиемии.
Антациды Могут уменьшить биодоступность эналаприл.
Теофиллин. Эналаприл ослабляет действие ЛС, содержащих теофиллин.
Другие лекарственные средства. Не наблюдается клинически значимого фармакокинетического лекарственного взаимодействия между эналаприлом и следующими ЛС: гидрохлоротиазид, фуросемид, дигоксин, тимолол, метилдопа, варфарин, индометацин, сулиндак и циметидин. При одновременном применении эналаприла и пропранолола снижается концентрация эналаприлата в сыворотке крови, но данный эффект не является клинически значимым.

В Индапамид (текст из инструкции) ⇒ Эналаприл (его нашли)

Базовые взаимодействия (Indapamide)

Взаимодействия из торговых названий (Арифон ретард)

Общие взаимодействия между Эналаприл и Индапамид

ингибиторы АПФ + клопамид:хлорталидон:гидрохлортиазид:индапамид:Торасемид:фуросемид:этакриновая кислота:Спиронолактон:Модуретик:Триамтерен:Амилорид => Резкая гипотония, риск почечной недостаточности, гиперкалиемия Enalapril и Indapamide используются вместе в

Индапамид - популярное лекарство для лечения гипертонии, а также отеков, вызванных сердечной недостаточностью или другими причинами. Это мочегонное средство, но на практике при гипертонии оно используется как сосудорасширяющее. Ниже вы найдете инструкцию по применению лекарства Индапамид, написанную понятным языком. Изучите его показания к применению, противопоказания и побочные эффекты. Узнайте, как принимать эти таблетки от повышенного давления: в какой дозировке, до или после еды, утром или вечером, сколько дней продолжается курс лечения. Прочитайте, чем отличаются оригинальные препараты , какие у них есть дешевые аналоги. Разберитесь, что вам лучше принимать: индапамид, или . В статье рассказано, почему индапамид хорошо подходит диабетикам, пожилым людям и другим категориям пациентов. Приводится список, с какими еще таблетками от давления его можно совмещать.

Карта препарата

Инструкция по применению

Фармакологическое действие	Индапамид относится к мочегонным средствам - тиазидоподобным диуретикам. Также является вазодилятатором (сосудорасширяющим препаратом). В небольшой дозе 1,5-2,5 мг в сутки уменьшает реакцию сосудов на действие сосудосуживающих веществ: норадреналина, ангиотензина II и кальция. Благодаря этому, снижается артериальное давление. Кроме оказания гипотензивного эффекта, улучшает состояние сосудистой стенки. Обладает кардиопротекторным действием (защищает сердечную мышцу) у больных гипертонией. В повышенной дозировке 2,5-5 мг в сутки уменьшает отеки. Но от увеличения дозы этого лекарства контроль артериального давления обычно не улучшается.
Фармакокинетика	Прием вместе с пищей замедляет всасывание препарата, но не влияет на его эффективность. Поэтому принимать индапамид можно натощак или после еды, как вам удобнее. Печень очищает организм от действующего вещества, который циркулирует в крови. Но продукты обмена веществ выводятся, в основном, почками, а не печенью. Поэтому назначение индапамида может создать проблемы для людей, страдающих тяжелыми заболеваниями печени или почек. Пользуются большой популярностью таблетки, содержащие индапамид продленного действия (замедленного высвобождения). Это препарат и его аналоги. Такие лекарства действуют дольше и более плавно, чем обычные таблетки.
Показания к применению	Индапамид применяется для лечения гипертонии - первичной (эссенциальной) и вторичной. Также его иногда назначают от отеков, вызванных сердечной недостаточностью или другими причинами.
Противопоказания	Аллергические реакции на индапамид или вспомогательные вещества в составе таблеток. Серьезное заболевание почек, которое вызвало анурию - отсутствие выделения мочи. Тяжелые заболевания печени. Острые нарушения мозгового кровообращения. Пониженный уровень калия или натрия в крови. Следующим категориям пациентов индапамид назначают, если есть показания к применению, но соблюдают при этом осторожность: пожилые люди, больные аритмией, подагрой, преддиабетом, сахарным диабетом.
Особые указания	Если у вас хорошее самочувствие и артериальное давление держится в норме, то это еще не повод, чтобы отказываться от приема индапамида и других лекарств от гипертонии. Продолжайте принимать ежедневно все таблетки, которые вам назначили. Регулярно сдавайте анализы крови на содержание калия, креатинина и другие показатели, которые заинтересуют врача. Если вы хотите отменить прием лекарства или уменьшить дозировку - обсудите это с врачом. Не меняйте свою схему лечения самовольно. Начав принимать мочегонное лекарство, в первые 3-7 дней воздержитесь от управления транспортом и опасными механизмами. Можете возобновить это, когда убедитесь, что вы хорошо переносите лечение.
Дозировка	Дозировка лекарства индапамид при гипертонии - 1,5-2,5 мг в сутки. Прием в более высокой дозе не улучшает контроль артериального давления, но повышает вероятность побочных эффектов. Для уменьшения отеков, вызванных сердечной недостаточностью или другими причинами, индапамид назначают по 2,5-5 мг в сутки. Если принимать это средство от повышенного давления в таблетках продленного действия (препарат и его аналоги), то можно уменьшить суточную дозировку, не ослабляя лечебный эффект. Однако, для устранения отеков таблетки индапамида продленного действия не подходят.
Побочные действия	Возможны следующие побочные эффекты: снижение уровня калия в крови (гипокалиемия), головная боль, головокружение, усталость, слабость, общее недомогание, мышечные спазмы или судороги, онемение конечностей, нервозность, раздражительность, возбуждение. Все проблемы, перечисленные выше, возникают редко. Индапамид - намного более безопасное мочегонное средство, чем другие диуретики, которые назначают от повышенного давления и отеков. Симптомы, которые люди принимают за вредное действие индапамида, - это обычно последствия атеросклероза, поразившего сосуды, питающие сердце, мозг и ноги.
Беременность и грудное вскармливание	Не принимайте индапамид самовольно во время беременности от повышенного давления и отеков. Врачи изредка назначают это лекарство беременным женщинам, если считают, что польза превышает возможный риск. Индапамид, как и другие мочегонные средства, не являются лекарством первого выбора от гипертонии у беременных. В первую очередь, назначают другие препараты, безопасность которых хорошо доказана. Подробнее читайте статью « «. Если вас беспокоят отёки, обратитесь к врачу, а не принимайте самовольно мочегонные лекарства или другие средства. Индапамид противопоказан при грудном вскармливании, потому что не установлена его концентрация в грудном молоке и не доказана безопасность.
Взаимодействие с другими лекарствами	Индапамид может негативно взаимодействовать со многими лекарствами, в том числе с популярными таблетками, которые отпускаются в аптеках без рецепта. Прежде чем вам назначат мочегонное средство, сообщите врачу обо всех лекарствах, БАДах и травах, которые принимаете. Индапамид взаимодействует с другими лекарствами от повышенного давления, препаратами дигиталиса, антибиотиками, гормональными средствами, антидепрессантами, НПВС, инсулином и таблетками от диабета. Подробнее читайте официальную инструкцию по применению.
Передозировка	Симптомы передозировки - тошнота, слабость, головокружение, сухость во рту, жажда, боль в мышцах. Все эти симптомы случаются редко. Отравиться таблетками индапамид намного тяжелее, чем другими популярными мочегонными лекарствами. Тем не менее, нужно срочно вызвать бригаду неотложной помощи. До ее приезда сделайте промывание желудка и дайте больному активированный уголь.
Условия и сроки хранения	Хранение в сухом, защищенном от света месте, при температуре от 15° до 25°С. Срок годности - 3-5 лет для разных препаратов, действующим веществом которых является индапамид.

Как принимать индапамид

Индапамид нужно принимать долго, возможно, даже пожизненно. Это лекарство предназначено для длительного применения. Не ждите от него быстрого эффекта. Оно начинает понижать артериальное давление не раньше, чем через 1-2 недели ежедневного приема. Пейте назначенные вами таблетки индапамид ежедневно по 1 шт. Не делайте перерывов в их приеме без согласования с врачом. Принимать мочегонное (сосудорасширяющее) средство можно до или после еды, как вам удобнее. Желательно делать это в одно и то же время каждый день.

Индапамид необходимо принимать постоянно, если только врач не скажет вам отменить его. Не бойтесь побочных эффектов. Это весьма безопасное средство от повышенного давления и сердечной недостаточности. Неприятные симптомы, которые люди принимают за его вредное действие, - это обычно последствия атеросклероза, поразившего сосуды, питающие сердце, мозг и ноги. Если прекратить принимать индапамид, то симптомы не исчезнут, а еще значительно повысится риск инфаркта и инсульта.

Многие люди думают, что прием индапамида и других лекарств можно прекратить после того, как у них пришло в норму артериальное давление. Это грубая и опасная ошибка. Отмена лечения часто вызывает скачки давления, гипертонический криз, инфаркт и инсульт. Лекарства от гипертонии нужно принимать постоянно, каждый день, независимо от показателей артериального давления. Если вы хотите уменьшить дозировку или полностью прекратить лечение - обсудите это с врачом. Некоторым гипертоникам переход на здоровый образ жизни помогает настолько хорошо, что прием лекарств можно безопасно отменить. Но это случается не часто.

Вместе с лекарством Индапамид ищут:

Индапамид от давления

Индапамид стал популярным лекарством от повышенного давления, потому что у него есть значительные преимущества. Этот препарат неплохо понижает артериальное давление и весьма безопасен. Он подходит практически всем пациентам, в т. ч. диабетикам, а также больным подагрой и пожилым людям. Не оказывает вредного влияния на обмен веществ - не повышает уровень сахара (глюкозы) и мочевой кислоты в крови. Преимущества, перечисленные выше, сделали индапамид одним из лекарств первого выбора при гипертонии. Это не означает, что его можно использовать для самолечения. Принимайте любые таблетки от давления только по назначению врача.

Индапамид не подходит для случаев, когда нужно быстро оказать помощь при гипертоническом кризе. Он начинает действовать не раньше, чем через 1-2 недели ежедневного приема, и понижает артериальное давление плавно. Существуют более быстрые и сильнодействующие лекарства от повышенного давления, чем этот препарат. Но сильнодействующие препараты вызывают во много раз больше побочных эффектов. Как правило, индапамид при гипертонии недостаточно помогает, если назначить его в одиночку, без других лекарств. Цель лечения - держать артериальное давление стабильно ниже 135-140/90 мм рт. ст. Чтобы достигнуть ее, обычно нужно принимать индапамид вместе с другими препаратами, не являющимися мочегонными средствами.

Десятки исследований, проведенных с 1980-х годов, доказали, что индапмид снижает риск инфаркта, инсульта и других осложнений гипертонической болезни. Больным удобно принимать всего одну таблетку от давления в сутки, а не несколько разных препаратов. Поэтому стали популярными лекарства, содержащие два или три действующих вещества в одной таблетке. Например, и Ко-Перинева - это лекарства, содержащие индапамид + . Препарат Ко-Дальнева содержит одновременно 3 действующих вещества: индапамид, и периндоприл. Обсудите с врачом использование комбинированных лекарств, если у вас артериальное давление 160/100 мм рт. ст. и выше.

При сахарном диабете

Индапамид часто назначают больным сахарным диабетом от повышенного давления вместе с другими лекарствами. В отличие от многих других мочегонных препаратов, это средство обычно не повышает уровень глюкозы в крови. Маловероятно, что вам понадобится увеличить дозировки инсулина и таблеток, понижающих сахар, после начала приема этого препарата. Тем не менее, рекомендуется усилить контроль диабета, почаще измерять сахар глюкометром.

Как правило, диабетикам требуется принимать индапамид не в одиночку, а в комбинации с другими лекарствами от повышенного давления. Обратите внимание на и . Препараты, которые относятся к этим группам, не только понижают артериальное давление, но и защищают почки от осложнений диабета. Они дают отсрочку в развитии почечной недостаточности.

Во многих клинических исследованиях больным диабетом назначали индапамид + периндоприл, который относится к ингибиторам АПФ. Такая комбинация лекарств не только понижает артериальное давление, но и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Она уменьшает количество белка в моче. Это означает, что почки меньше страдают от осложнений диабета. Среди диабетиков пользуются популярностью таблетки Нолипрел, которые содержат индапамид и периндоприл под одной оболочкой. Целевое артериальное давление для больных диабетом - 135/90 мм рт. ст. Если Нолипрел не позволяет его достигнуть, то можно добавить еще амлодипин в схему приема лекарств.

Читайте также статью «Как снизить сахар в крови и держать его стабильно низким «. Низко-углеводная диета творит чудеса в лечении диабета 1 и 2 типа. Она позволяет держать сахар нормальным, как у здоровых людей. Благодаря этому, нормализуется артериальное давление и отступают осложнения диабета.

Частые вопросы и ответы на них

Ниже собраны ответы на вопросы, которые часто возникают у пациентов о лекарстве индапамид.

Совместимы ли индапамид и алкоголь?

Употребление алкоголя повышает вероятность побочных эффектов индапамида, которые обычно случаются редко. Вы можете почувствовать головную боль, головокружение, а то и даже упасть в обморок, если давление слишком понизится. Тем не менее, нет категорического запрета на употребление алкоголя для людей, принимающих индапамид. Умеренное потребление спиртных напитков допускается. В первые несколько дней приема таблеток от повышенного давления особенно вероятно проявление побочных эффектов, перечисленных выше. Не пейте алкоголь в эти дни, чтобы не усугублять положение. Подождите несколько дней, пока организм привыкнет.

Как называется оригинальный препарат индапамид?

Оригинальный препарат - это производства фирмы Servier. Все остальные таблетки, содержащие индапамид, являются их аналогами. Servier - французская фирма. Но это не означает, что лекарства Арифон и Арифон Ретард выпускаются обязательно во Франции. Уточняйте страну их происхождения по штрих-коду на упаковке.

Какой есть дешевый аналог этого лекарства?

У оригинальных препаратов Арифон (обычный индапамид) и Арифон Ретард (таблетки продленного действия) существуют многочисленные аналоги, более или менее дешевые. Обратите внимание, что таблетки Арифон и Арифон Ретард имеют не слишком высокую цену. Они доступны даже для пенсионеров. Замена этих лекарств на аналоги позволит вам сэкономить не большую сумму денег. При этом может снизиться эффективность лечения и повыситься вероятность побочных эффектов. В России дешевые таблетки индапамид выпускают фирмы Акрихин, Озон, Татхимфармпрепараты, Канонфарма, Алси Фарма, Вертекс, Нижфарм и другие. В странах СНГ тоже есть свои местные производители дешевых аналогов препарата Арифон.

Аналоги лекарства Индапамид:

Известный врач-кардиолог в неформальной беседе признался, что категорически не рекомендует своим пациентам принимать лекарства от гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний производства России и стран СНГ. Подробнее смотрите . Если уж принимать аналоги, то обратите внимание на индапамид, который выпускается в странах Восточной Европы. Это таблетки Индап фирмы PRO.MED.CS (Чешская Республика) и лекарство производства Hemofarm (Сербия). Существует еще индапамид-Тева, который, возможно, выпускается в Израиле. Перед покупкой любого препарата уточните страну его происхождения по штрих-коду на упаковке.

Можно ли принимать вместе индапамид и Аспаркам?

Индапамид практически не выводит калий из организма. Поэтому употреблять Аспаркам или Панангин вместе с этим лекарством, как правило, не нужно. Обсудите это с доктором. Не принимайте Аспаркам по своей инициативе. Повышенный уровень калия в крови - это не хорошо, а наоборот опасно. Может вызвать ухудшение самочувствия и даже смерть от остановки сердца. Если подозреваете, что вам не хватает калия, то сдайте анализы крови на уровень этого минерала и других электролитов, а не спешите принимать лекарства или БАДы.

Влияет ли индапамид на мужскую потенцию?

Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования доказали, что индапамид не ослабляет мужскую потенцию. Ухудшение потенции у мужчин, принимающих лекарства от гипертонии, как правило, вызвано атеросклерозом, поразившим артерии, наполняющие кровью половой член. Также импотенция часто бывает вызвана осложнениями сахарного диабета, о котором мужчина даже не подозревает и не лечится от него. Если отменить прием лекарств, то потенция не улучшится, а инфаркт или инсульт наступят на несколько лет раньше. Любые другие мочегонные лекарства, которые назначают от гипертонии и сердечной недостаточности, влияют на мужскую потенцию сильнее, чем индапамид.

Индапамид понижает или повышает артериальное давление?

Индапамид понижает артериальное давление. Насколько сильно - это зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента. В любом случае, этот препарат не повышает давление.

Можно ли принимать индапамид при пониженном давлении?

Обратитесь к врачу, чтобы обсудить, насколько нужно снизить дозировку или вообще отменить индапамид. Самовольно не меняйте дозу и частоту приема лекарств от гипертонии, кроме случаев, когда из-за пониженного давления чувствуете себя совсем плохо.

Можно ли принимать этот препарат при подагре?

Вероятно, на сегодняшний день индапамид - самое безопасное мочегонное лекарство для больных подагрой.

От чего помогает индапамид?

Индапамид назначают для лечения гипертонии, а также для уменьшения отеков, вызванных сердечной недостаточностью или другими причинами.

Можно ли принимать это лекарство через день?

Способ приема лекарства индапамид через день не проверялся ни в одном клиническом исследовании. Вероятно, такой метод не сможет хорошо защитить вас от инфаркта и инсульта. В те дни, когда вы не будете принимать индапамид, будут происходить скачки артериального давления. Это вредно для сосудов. Возможен также гипертонический криз. Не пытайтесь принимать индапамид через день. Если врач назначает такую схему приема - замените его на более квалифицированного специалиста.

Индапамид 1.5 мг или 2.5 мг: что лучше?

Обычные препараты индапамида содержат 2,5 мг этого вещества, а таблетки с замедленным высвобождением (МВ, ретард) - 1,5 мг. Лекарства с замедленным высвобождением понижают артериальное давление на более долгий срок, чем обычные таблетки, и действуют плавно. Считается, что за счет этого суточную дозу индапамида можно сократить с 2,5 до 1,5 мг без ухудшения эффективности. Таблетки продленного действия, содержащие 1,5 мг индапамида, - это препарат Арифон Ретард и его аналоги. Обратите внимание, что они не подходят для лечения отеков. Их назначают только при гипертонии. От отеков нужно принимать индапамид по назначению врача в дозировке 2,5-5 мг в сутки. Возможно, от отеков доктор сразу назначит более сильнодействующие мочегонное лекарство - петлевой диуретик.

Индап и индапамид: в чем разница? Или это одно и то же?

Индап - это торговое название лекарства производства чешской фирмы PRO.MED.CS. Индапамид - его действующее вещество. Таким образом, можно сказать, что Индап и индапамид - это одно и то же. Кроме препарата Индап, в аптеках продаются много других таблеток, содержащих это же мочегонное (сосудорасширяющее) вещество. Самые популярные из них называются Арифон и Арифон Ретард. Это оригинальные лекарства, а Индап и все остальные препараты индапамида - их аналоги. Не обязательно, что Индап выпускается в Чехии. Перед покупкой желательно уточнить страну происхождения этого лекарства по штрих-коду на упаковке.

Чем отличается обычный индапамид от индапамид МВ Штада?

Индапамид МВ Штада выпускает фирма Нижфарм (Россия). МВ означает «модицифированного высвобождения» - таблетки продленного действия, которые содержат 1,5 мг действующего вещества, а не 2,5 мг. Выше подробно рассказано, чем отличаются дозировки индапамида 1,5 и 2,5 мг в сутки, а также почему не стоит принимать лекарства производства РФ и стран СНГ. В отечественных медицинских журналах вы можете найти статьи, доказывающие, что индапамид МВ Штада помогает от гипертонии не хуже, чем оригинальный препарат Арифон Ретард. Такие статьи публикуются за деньги, поэтому относиться к ним нужно скептически.

Что лучше: индапамид или гидрохлортиазид?

В русскоязычных странах традиционно считается, что понижает артериальное давление сильнее, чем индапамид, хотя и вызывает больше побочных эффектов. В марте 2015 года в авторитетном журнале Hypertension появилась доказывающая, что на самом деле индапамид помогает от повышенного давления лучше, чем гидрохлортиазид.

Было проанализировано 14 исследований, проведенных в разные годы, в которых сравнивали индапамид и гидрохлортиазид. Оказалось, что индапамид позволяет достигнуть показателей артериального давления на 5 мм рт. ст. ниже, чем гидрохлортиазид. Таким образом, индапамид - лучшее средство от гипертонии, чем гидрохлортиазид, по эффективности, а также по частоте и выраженности побочных эффектов. Возможно, гидрохлортиазид лучше, чем индапамид, помогает от отеков. Хотя оба эти лекарства считаются относительно слабыми. Их редко назначают при серьезных отеках.

Индапамид или фуросемид: что лучше?

Индапамид и - абсолютно разные лекарства. Фуросемид часто вызывает побочные эффекты, и они весьма тяжелые. Зато это лекарство помогает от отеков во многих случаях, когда индапамид бессилен. При гипертонии, не осложненной отеками и сердечной недостаточностью, врач с высокой вероятностью выпишет индапамид. Умный доктор вряд ли будет назначать фуросемид для ежедневного приема при гипертонии из-за высокого риска побочных эффектов. Зато при тяжелой сердечной недостаточности от индапамида толку мало. Назначают фуросемид или другой сильнодействующий петлевой диуретик (Диувер), чтобы облегчить отеки и одышку из-за скопления жидкости в легких. Нельзя сказать, что индапамид лучше, чем фуросемид, или наоборот, потому что эти лекарства применяются для разных целей.

Индапамид или Нолипрел: что лучше?

Это комбинированные таблетки, содержащие индапамид и еще дополнительное действующее вещество периндоприл. Они понижают артериальное давление сильнее, чем если принимать только индапамид без других лекарств. Для больных ожирением и диабетом 2 типа Нолипрел - это лучший выбор, чем обычный индапамид. Для худощавых пациентов пожилого возраста Нолипрел может оказаться слишком сильным лекарством. Возможно, им лучше принимать таблетки Арифон Ретард или их аналоги. Обсудите с врачом, какое лекарство подойдет вам лучше. Не принимайте ни один из препаратов, перечисленных выше, по своей инициативе.

Можно ли принимать одновременно индапамид и лизиноприл?

Да, можно. Такая комбинация лекарств от гипертонии входит в число оптимальных. Если индапамид и вместе не позволяют снизить артериальное давление до 135-140/90 мм рт. ст., то к ним можно добавить еще . Обсудите это с врачом, самовольно не добавляйте.

Индапамид или Лозап: что лучше? Совместимы ли эти лекарства?

Нельзя сказать, что индапамид лучше, чем , или наоборот. Оба эти препарата примерно одинаково понижают артериальное давление. Они относятся к разным группам лекарств от гипертонии. Индапамид - это мочегонное средство, которое используется как сосудорасширяющее. Лозап - блокатор рецепторов ангиотензина II. Эти препараты можно принимать одновременно. Вероятно, при совместном приеме они снизят артериальное давление намного сильнее, чем каждый из них по отдельности.

Совместимы ли лекарства индапамид и Эналаприл?

Надежда

Здравствуйте! Мне 53 года, рост 158 см, вес 75 кг. У меня артериальное давление в норме, но стоит только понервничать или всякие непредвиденные ситуации на работе — я начинаю волноватся, и давление подскочит до 160/100. Принимаю индапамид несколько лет. Анализы все нормальные, глюкоза в крови 6,5 и ЭКГ — тахикардия. Хотела на операцию по удалению желчного пузыря — не взяли, потому что у меня давление подскочило до 198/110. Хирург отправил на лечение к терапевту. Может, мне принимать какие-то успокоительные, чтоб успокоить свои нервы? Я человек очень эмоциональный. Заранее благодарна за ваш ответ.

Инна

Здравствуйте! Маме после инсульта назначили наряду с другими препаратами индапамид. Пили месяц. Применяли низко-углеводную диету. Давление было в норме. Вес падал по 100 г в сутки. После отмены мочегонного препарата давление начало подниматься до 150/60 и вес не снижается больше. Анализы мочи в норме. Пьем пустырник, магний в6. Нужно ли возобновить прием лекарства индапамид? Спасибо!

Татьяна

Здравствуйте, мне 77 лет, рост 165 см, вес 68 кг. Возростные проблемы с суставами. Все анализы, которые назначал терапевт, и исследования в стационаре — положительные. Жалобы — выросла косточка на пальце правой стопе большой палец, с боку образовалась — болит. Пальцы иногда скручивает — сводит на руках. Давление под утро поднимается до 200/100 каждое утро, уже два года. Пила по утрам лозап, магнерот, диуретик раз в три дня, потом в обед Бидоп и магнерот и вечером еще лозап, тромбо асс, магнерот. Вечером давление 140/80, а к утру — 180 или 200/100. Пожалуйста, скажите, я сейчас хочу пить индапамид на ночь с вечера и эгипрес, а утром лозап. Эти таблетки можно пить вместе? Спасибо.

Ирина

Моей маме 68 лет, рост 160 см, вес — после инсульта похудела — стал 50 кг. Она больна болезнью Паркинсона и принимает ряд препаратов, снижающих давление. Утром в 6 часов пьёт индапамид, а вечером в 19-00 — престариум. В 3 часа начинает подниматься давление со 140 до 160. Комфортное давление у неё 125/70. Днем держится 100-126, по разному. Сейчас врач назначила добавить 0.5 таблетки престариума вечером, т.е. будет всего 1,5 таблетки в сутки. А как быть, если в 19-00 давление низковатое (110-126) — давать ли престариум и сколько? Таблетку или полторы? И можно ли принимать индапамид вечером, а престариум утром?

Елена

Моему мужу 46 лет, рост 176 см, вес 100 кг. Сопутствующих заболеваний нет, кроме гипертонии. Каждое утро в течении 3 лет принимает индапамид + второй год эгилок. Анализы сдает ежегодно — все в норме. Является донором 1 раз в два месяца, до почетного донора осталось 1 раз. Жалоба на сухость во рту. Что делать? Какое лекарство заменить или отменить? Сбросить вес не удается, держится 95-100 кг.

Не нашли информацию, которую искали?
Задайте свой вопрос здесь.

Как вылечиться от гипертонии самостоятельно
за 3 недели, без дорогих вредных лекарств,
"голодной" диеты и тяжелой физкультуры:
бесплатно пошаговую инструкцию.

Задавайте вопросы, благодарите за полезные статьи
или, наоборот, критикуйте качество материалов сайта

Подробная инструкция по применению таблеток Лизиноприл: при каком давлении применяют, отзывы пациентов. Престариум плюс индапамид

В Индапамид (текст из инструкции) ⇒ Лизиноприл (его нашли)

Базовые взаимодействия (Indapamide)

Взаимодействия из торговых названий (Арифон ретард)

Общие взаимодействия между Лизиноприл и Индапамид

В Индапамид (текст из инструкции) ⇒ Эналаприл (его нашли)

Базовые взаимодействия (Indapamide)

Взаимодействия из торговых названий (Арифон ретард)

Общие взаимодействия между Эналаприл и Индапамид

Инструкция по применению

Как принимать индапамид

Индапамид от давления

При сахарном диабете

Частые вопросы и ответы на них

Говядина с тыквой и белыми грибами, тушенная в пиве Рецепт говядины с тыквой

Иллюстрированный журнал Владимира Дергачёва «Ландшафты жизни

О чем рассказ смерть чиновника чехов

Категории

Последние статьи

Простые и вкусные салаты из грибов: рецепты с фото

Карамельный попкорн в домашних условиях Попкорн сладкий в домашних условиях

Категория вида глагола Как определить вид глагола совершенный или

Экологическая катастрофа

Программы расчета биоритмов

«Золотое правило» накопления Э

«Алиса в стране чудес» анализ произведения Энциклопедия употребления «веществ»

Подаем документы в вузы вовремя и правильно

Железнодорожные специальности

Реклама

Подробная инструкция по применению таблеток Лизиноприл: при каком давлении применяют, отзывы пациентов. Престариум плюс индапамид

В Индапамид (текст из инструкции) ⇒ Лизиноприл (его нашли)

Базовые взаимодействия (Indapamide)

Взаимодействия из торговых названий (Арифон ретард)

Общие взаимодействия между Лизиноприл и Индапамид

В Индапамид (текст из инструкции) ⇒ Эналаприл (его нашли)

Базовые взаимодействия (Indapamide)

Взаимодействия из торговых названий (Арифон ретард)

Общие взаимодействия между Эналаприл и Индапамид

Инструкция по применению

Как принимать индапамид

Индапамид от давления

При сахарном диабете

Частые вопросы и ответы на них

Возможно вам будет интересно:

Категории

Последние статьи

Реклама