Спайки на сухожилиях пальцев рук. Тенолиз. Интервью с кистевым хирургом Филипповым Владиславом Владимировичем

Тенолиз - это операция освобождения сухожилия из рубцов и спаек с окружающими тканями, таких как мышц, сухожильных оболочек. Операция обеспечивает подвижность сухожилия после травмы или воспалительных процессов, восстанавливает скользящий аппарат. Впоследствии устраняется ограничение движений и болевой синдром. После операции на несколько дней накладывают фиксирующую повязку, а затем приступают к ранними активными движениями и физиотерапевтическим процедурам.

Обычно тенолиз применяется при рубцовых изменениях на связочном аппарате пальцах кисти после перенесенных травм, при воспалительных процессах (абсцессы, флегмоны). Возможность оперативного вмешательства и его объем определяется после объективного осмотра ортопедом-травматологом и изучения данных рентгенологического или ультразвукового исследования.

В нашей Клинике тенолиз проводится амбулаторно, под местной и проводниковой анестезией (новокаин, лидокаин, маркаин и др.), с использованием микрохирургического инструмента и лазерной техники. Сухожильный шов выполняется специальным шовным материалом.

На нижних конечностях эта операция применяется при рубцовых изменениях Ахиллова сухожилия с целью восстановления скользящего аппарата у спортсменов, перенесших несколько травм («надрывы», растяжения), но такая операция выполняется уже в стационарных условиях и также требует специального послеоперационного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии. Способ включает иссечение рубцово-измененных покровных тканей. освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта. При формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта, что позволяет увеличить функцию сухожилий кисти и пальцев, их подвижность. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Известен способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение покровных тканей и освобождение сухожилий от окружающих их рубцов путем отсечения сухожилий от окружающих тканей (Усольцева Е.В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986, с. 298-301). Однако при данном способе сухожилия вновь срастаются с окружающими их рубцами и увеличения движения кисти и пальцев, несмотря на раннюю разработку, недостаточно для полноценной функции. Известен также способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение рубцово-измененных покровных тканей с последующим освобождением сухожилий от окружающих рубцов, после чего сухожилия накрывают сверху кровоснабжаемыми покровными тканями - перемещают местные лоскуты на тканевой ножке (А.М. Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург, 1991, т. 1, с. 192-194). Однако перемещение тканей вызывает нарушение полноценного кровообращения в них с последующим образованием рубцов вокруг сухожилий и дальнейшим уменьшением подвижности сухожилий и неполноценным восстановлением функции движения кисти и пальцев. В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического восстановления функции сухожилий (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988, с. 155-168), включающий иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование сложносоставного васкуляризированного лоскута (аутотрансплантата), включающего в себя фасцию для улучшения подвижности подлежащих сухожилий с последующим замещением дефекта покровных тканей наложением аутотрансплантата на рану и ушиванием ее краев. Однако данный способ имеет существенные недостатки. Сухожилия освобождают от рубцов как со стороны покровных, так и от окружающих тканей. Фасцией трансплантированного лоскута накрывают сухожилия только сверху. Боковыми и нижней поверхностями сухожилия через некоторое время вновь срастаются с рубцовыми тканями, что значительно уменьшает их подвижность и не решает задачи ее восстановления. Задачей изобретения является создание способа хирургического восстановления функции сухожилий кисти пальцев, позволяющего получить более выраженный клинический эффект. Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев, включающем иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта, при формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта. Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Способ позволяет получить выраженный клинический эффект - значительное увеличение функции сухожилий кисти и пальцев, а следовательно, их подвижности. Это значительно улучшает качество жизни пациента, его трудовую и социальную реабилитацию при сокращении сроков нетрудоспособности. Технический результат достигается за счет того, что сухожилия, освобожденные от рубцово-измененных тканей, со всех сторон окутывают хорошо кровоснабжаемой подвижной фасцией, препятствующей поворотному сращению сухожилий с рубцами и увеличивающей подвижность сухожилий. Дефект покровных тканей замещают полноценно кровоснабжаемыми тканями. Способ осуществляется следующим образом (см. фиг. 1-3). Больному в положении на спине с рукой, отведенной на 90 o , под жгутом в нижней трети плеча производят иссечение рубцово-измененных покровных тканей через фигурные разрезы на предплечье в области патологически измененных сухожилий. Освобождают сухожилия от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения. Выделяют реципиентную сосудистую ножку (артерию и вену). Снимают жгут, производят тщательный гемостаз. Затем приступают к формированию аутотрансплантата - васкуляризированного лоскута. Для этого в области лопатки c противоположной стороны оперированной руки вначале выкраивают кожную часть лоскута, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей предплечья. Затем выкраивают фасциальную часть лоскута прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий на предплечье, освобожденных от рубцово-измененных тканей (фиг. 1). Выделяют артерию, огибающую лопатку с комитантными венами. После выделения трансплантата рану донорской области послойно ушивают с оставлением резиновых выпускников. После поворота больного на спину кожной частью лоскута замещают дефект покровных тканей, а фасциальной частью покрывают пучок сухожилий со всех сторон, после чего края фасции сшивают между собой. Сосудистую ножку лоскута проводят к реципиентным сосудам на предплечье, производят шов сосудов и восстанавливают кровообращение. Проводят гемостаз (фиг. 2,3). Края кожи лоскута сшивают с краями кожи раны предплечья. В послеоперационном периоде производят раннюю пассивную и активную разработку движений пальцев. Пример. Больной Я., 34 года. Диагноз: рубцовый блок сухожилий сгибателей 2-3-4-5 пальцев правой кисти, дефект тканей правого предплечья. Травма правого предплечья 25.04.98 г. - повреждены сухожилия 2-5 пальцев, срединный и локтевой нервы, локтевая артерия. По поступлении больному сделана восстановительная операция - сшиты сухожилия, нервы артерии. Послеоперационный период осложнился воспалением и некрозом покровных тканей. После проведенного лечения воспаление купировано. Дефект покровных тканей размерами 4 х 3 см, в ране предлежат сухожилия, спаянные с окружающими тканями. Активные движения длинных пальцев отсутствуют, пассивные ограничены в межфаланговых и пястнофаланговых суставах до 30 o . Анестезия кисти в зонах иннервации срединного и локтевого нервов. 27.05.98 г. произведена операция: пластика дефекта тканей правого предплечья васкуляризированным кожно-фасциальным трансплантатом, включающим фасцию и покровные ткани. Вторичный шов локтевого нерва. Под наркозом произведена вторичная хирургическая обработка раны предплечья, после которой размеры дефекта покровных тканей увеличились до размеров 6 х 6 см. Сухожилия сгибателей кисти и пальцев спаяны с окружающими тканями, неподвижны. Расхождение концов срединного нерва. Сухожилия сгибаталей пальцев отсечены от окружающих рубцовых тканей, достигнута их удовлетворительная подвижность. Больной повернут на правый бок, в левой лопаточной области выкроен сложносоставной трансплантат, включающий кожную часть 6 х 6 см и фасциальную размерами 6 х 12 см на сосудистой ножке, состоящей из одной артерии и двух вен. На предплечье, после шва поврежденного нерва, фасциальной частью лоскута обернут выделенный пучок сухожилий сгибателей длинных пальцев, после чего края листков фасции сшиты. Сосудистая ножка трансплантата проведена к реципиентным сосудам на предплечье, произведен шов сосудов, кровообращение трансплантата восстановлено. Гемостаз. Края кожи трансплантата сшиты с краями кожи раны предплечья. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде без осложнений, трансплантат прижился. Больной обследован через 3 месяца после операции. Ткани в области операции мягкие, рубцы не выражены. Пассивные движения 2-3-3-5 пальцев в полном объеме. Активные движения в межфаланговых суставах в полном объеме, в пястнофаланговых суставах - 60 o . Больной выполняет щипковый, ключевой, шаровой и цилиндрический виды захватов пальцами правой кисти.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев, включающий иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта, отличающийся тем, что при формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта.

Tenolysis (Tendolysis)

Описание

Тенолиз выполняется для того, чтобы освободить сухожилия от спаек. Сухожилия - тип ткани, которая присоединяет мышцы к кости. Спайка возникает, когда рубцовая ткань связывает сухожилия с окружающими тканями. Это может затруднить функционирование пораженной части тела. Например, спайка в пальцах может привести к их блокировке или обездвиживанию.

Тенолиз часто проводится на руках и запястьях.

Причины выполнения тенолиза

Сухожильные спайки могут возникнуть, если была травма, или если проводилась операция, которая оказала влияние на сухожилие. Тенолиз выполняется, когда другие методы лечения, такие как физиотерапия, неудачны.

В дополнение к тенолизу доктор может назначить другие процедуры. Их цель состоит в том, чтобы восстановить диапазон движения поврежденной части тела.

Возможные осложнения тенолиза

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется тенолиз, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Повреждение нервов и близлежащих тканей;
• Невозможность восстановить полный диапазон движений пораженной части тела;
• Боль и скованность;
• Инфекция;
• Ампутация.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

• Курение.

Как проводится тенолиз?

Подготовка к процедуре

Перед операцией врачом может быть назначено или проведено следующее:

• Медицинский осмотр - врач может проверить диапазон движения пораженной части тела, попросив вас выполнить различные упражнения и движения;
• Анализы крови и мочи;
• МРТ сканирование - тест использует магнитные волны, чтобы выполнить снимки структур внутри тела.

Сообщите врачу о принимаемых лекарствах. За неделю до операции, возможно, нужно прекратить принимать некоторые препараты:

• Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
• Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;

Перед процедурой:

• Нужно организовать поездку на операцию и назад домой из больницы;
• Если будет использоваться общая анестезия, не ешьте и не пейте ничего минимум за шесть часов до операции.

Анестезия

Анестезия предотвращает боль во время процедуры. Обычно используется местная анестезия. Также может применяться нервная блокада - инъекция анестетика в область прохождения нервов. В зависимости от состояния, может быть использован общий наркоз .

Описание процедуры тенолиза

В области проведения операции будет наложен жгут, что позволит предотвратить приток крови к ней. Врач делает разрез на коже, чтобы открыть сухожилия и окружающие ткани. Лишняя ткань будет срезана, что позволит освободить сухожилия. Во время операции врач проверит способность двигать пораженной частью тела. В зависимости от этого врач сможет оценить успешность процедуры и необходимость проведения дополнительных манипуляций. Иногда может потребоваться реконструкция сухожилия. Разрез будет закрыт швами.

Сразу после тенолиза

На область разреза накладывается повязка. В дальнейшем будет назначена работа с терапевтом по восстановлению движения пораженной части тела. В зависимости от места проведения операции, может понадобиться наложение шины.

Сколько времени займет тенолиз?

Время тенолиза зависит от расположения сухожилия и размера области спайки. Например, тенолиз травмы сухожилия сгибателей в пальце может занять 45-60 минут.

Тенолиз - будет ли это больно?

Анестезия предотвращает боль во время операции. Боль или болезненность во время восстановления будут сняты с помощью обезболивающих.

Среднее время пребывания в больнице после тенолиза

Процедура проводится в условиях стационара. Обычно длительность пребывания составляет 1-2 дня. Врач может продлить срок госпитализации, если возникают осложнения.

Уход после тенолиза

Уход в больнице

Вы будете выполнять упражнения, чтобы восстановить движение пораженной части тела.

Уход на дому

После возвращения домой выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Спросите врача, когда безопасно принимать душ, ванну или подвергать место операции воздействию воды;
• Швы будут сняты через 2-3 недели после операции. Избегайте напряженной деятельности, по крайней мере четыре недели после операции;
• Необходимо продолжать физиотерапию, даже когда вы находитесь дома. Физиотерапевт назначит упражнения, которые помогут вам восстановить движение и силу. Комплекс упражнений можно начинать выполнять на следующий день после операции;
• Если была наложена шина, врач скажет, как долго вы должны носить ее (как правило, три недели);
• Не садитесь за руль, пока врач не скажет, что это безопасно (3-4 недели);
• Обязательно следуйте указаниям врача.

Связь с врачом после тенолиза

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появился любой из следующих симптомов:

• Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
• Признаки инфекции, такие как лихорадка или озноб;
• Признаки инфекции в области операции (усиление боли, высокая температура, пульсация, отек, покраснение, выделения гноя);
• Другие болезненные симптомы.

Освобождение мышцы из рубцов и сращений представляет собой хирургическое вмешательство, которое позволяет восстановить двигательную функцию пораженной области.

Показаниями к проведению подобного вмешательства являются рубца и спайки сухожилий и мышц, образованные в результате травмы или являющиеся последствиями предыдущей операции.

Описание операции

Операции проводиться под местной анестезией или общим наркозом. В некоторых случаях выполняют нервную блокаду, которая блокирует передачу нервных импульсов. Выбор метода обезболивания зависит от состояния пациента, места поражения и масштабов предстоящих вмешательств. Эта операция выполняется с наложением жгута, замедляющим приток крови к месту поражения. Хирург-травматолог выполняет разрез в месте повреждения сухожилий и мышц, затем проводит ревизию и выявляет участок с патологическими изменениями. Далее аккуратно освобождает мышцы от сращений и рубцов, при необходимости удаляя излишки ткани. В ходе проведения операции хирург сразу же проверяет дееспособность поврежденного участка. По завершении вмешательства операционный доступ ушивается. Продолжительность вмешательства составляет около 40-60 минут.

Послеоперационный период

Длительность пребывания в условиях стационара после операции может составить 1-2 дня. Через несколько дней после операции приступают к выполнению специальных упражнений, чтобы вернуть функциональность пораженной области. Через 2-3 недели снимают швы. Сам восстановительный период может занять около месяца.

Научно-практический центр хирургии располагает современным диагностическим и хирургическим оборудованием, которое позволяет проводить одни из сложнейших операций на мышцах и сухожилиях. Наши хирурги-травматологи обладают большим опытом проведения подобных вмешательств и восстановления всей полноты движений у пациентов центра хирургии.

Хирургическое освобождение сухожилия сгибателя от спаек.

Показания

Спайки вокруг сухожилия сгибателя, мешающие свободному скольжению.

Сроки выполнения тенолиза

Вероятно, не ранее трех месяцев после травмы или предшествовавшей операции, чтобы дать возможность восстановиться мягким тканям и уменьшить риск разрыва.

У детей операцию откладывают, они могут «перерасти» спаечный процесс со временем.

Планирование и информированное согласие

После тенолиза сгибателя для удовлетворительного результата требуется интенсивная реабилитация.

Некоторые хирурги предпочитают выполнять тенолиз под региональной проводниковой анестезией, обеспечивающей возможность демонстрации движений сухожилия. Недостатком является ограничение операционного времени из-за турникетной боли.

Если ревизия выявляет невозможность тенолиза, вариантом является двух-этапная реконструкция сухожилия (+/- реконструкция кольцевидных связок), что оговаривается до операции с получением согласия пациента.

После операции существует риск разрыва сухожилия.

Может возникнуть дефицит кожи из-за рубцовой контрактуры. Это должно быть учтено при планировании операции и получении согласия пациента. Использование свободной кожной пластики потребует иммобилизации, а после тенолиза кисть должна работать, поэтому оптимальна пластика местными тканями.

Устранение тугоподвижности суставов путем их мобилизации в дополнение к тенолизу осложняет реабилитацию. Следует рассмотреть возможность разделить операцию на два этапа.

При повреждении кольцевидных связок возможно лучше выполнить двух-этапную реконструкцию сухожилия сгибателя.

Техника выполнения

• Планировать разрезы по старым рубцам, зигзагообразной формы по Bruner.
• Одновременно провести необходимую коррекцию рубцов (например, Z-пластику), если требуется.
• Определить уровень блокирования сухожилия.
• Снять жгут до ушивания раны и проверить гемостаз.
• Тщательно ушить рану для неосложненного первичного заживления, чтобы обеспечить возможность проведения послеоперационной терапии кисти.

Рассечение спаек в пределах сухожильного влагалища

• Обнажить сухожильное влагалище, тщательно сохраняя сосудисто-нервные пучки.
• Выполнить поперечный разрез по передней стенке сухожильного влагалища между кольцевидными связками.
• Попытайтесь рассечь спайки, выполняя острую диссекцию скальпелем (часто меняя лезвие) или лезвием Beaver.
• Петля прочного шовного материала (например, 2/0 полипропилена) может быть проведена под сухожилием внутри сухожильного влагалища от места прикрепления к периферии или наоборот. Нить рассекает спайки как проволока для резки сыра, особенно под кольцевидными связками, где доступ ограничен.
• Для отслойки внутри сухожильного влагалища можно использовать тонкий сухожильный элеватор или стоматологический зонд.

Послеоперационное ведение

В день операции или на следующий день начать ранние активные движения под наблюдением терапевта кисти.

Блокада плечевого сплетения поможет начать реабилитацию без боли.

Осложнения

• Гематома
• Расхождение краев раны
• Инфекция
• Разрыв сухожилия
• Ранний
• Поздний
• Рецидив спаечного процесса из-за недостаточности движений в послеоперационном периоде.