Уход за больным депрессией. Уход за больными в состоянии депрессии. Основные симптомы и признаки болезни Альцгеймера

ВВЕДЕНИЕ

Роль медицинской сестры - руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений.

В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда ургентных мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры - руководителя также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств.

Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно - бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой - руководителем. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно - гигиенических мероприятий и так далее.

Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных.

Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Говоря по поводу этих обязанностей медсестер - руководителей, следует особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов на пятиминутках. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра-руководитель может констатировать появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения.

Находясь в течение всего рабочего времени среди больных людей, медсестра являет собой пример самоотверженности, гуманизма, альтруизма.

Таким образом, роль медсестры - руководителя в общем лечебном процессе чрезвычайно актуальна и значима.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы является обоснование лекарственных препаратов и ЭСТ в клинике психических заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• 1. Проанализировать использование нейролептиков в лечении психических больных.
• 2. Оценить динамику применения антидепрессантов в клинике депрессивных больных.
• 3. Изучить результативность применения солей лития в лечении больных с маниакальной симптоматикой.
• 4. Исследовать терапевтическую результативность применения модифицированных "химиошоков" у психических больных.
• 5. Исследовать применение ЭСТ у психических больных.
• 6. Роль психокоррекционного ухода в комплексном лечении психических больных.
• 1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ

лечение маниакальный психокорекционный антидепрессант

В зарубежной и отечественной психиатрии подчеркивается, что постепенно увеличивается стоимость лечения психических болезней.

Общеэкономические потери общества делят на прямые (затраты на больничные и внебольничные службы, оплату труда медицинских работников и вспомогательного персонала, расходы на медикаменты и оборудование, научные исследования, профессиональную подготовку кадров и непрямые потери в заработной плате больных, потерей рыночной продукции, вызванные снижением или потерей трудоспособности больных . При этом мало учитывается "бремя" семьи и моральные издержки при содержании душевнобольного. Отмечается, что независимо от уровня социально-экономического развития той или иной страны, создание психиатрических служб отвечает интересам и нуждам любого общества, поскольку психическое здоровье нации является предпосылкой для хорошего социально-экономического развития. Психическая болезнь стоит чрезвычайно дорого, если ее измерять в потерях производительности и полезности для общества, поэтому планирование служб должно основываться на задаче снижения социальных затрат, а не на ориентации на неотложную и скорую помощь. Очевидно, что до настоящего времени этот аспект ассигнования материальных ресурсов является следствием отношения населения к психически больным .

Большая часть национального бюджета здравоохранения в развивающихся странах совершенно справедливо отводится на ликвидацию инфекционных болезней, с которыми связаны высокие заболеваемость и смертность населения. Пока редко принимаются во внимание огромные издержки, связанные с психическими болезнями .

С этой точки зрения, программы по охране психического здоровья должны стать приоритетными для большинства стран, тем более, что психические болезни (включая алкоголизм и наркоманию) рассматриваются некоторыми исследователями в качестве одной из основных угроз здоровью и продуктивности человечества вообще. В связи с этим, интересными представляются данные о капиталовложениях в здравоохранение в различных странах мира и их доля в отчислении на психиатрию. В 1950 году расходы на лечение и содержание психически больных в США составили 1,7 млрд. долларов. В 1965 году США тратили на службу психического здоровья уже 2,8 млрд. долларов. Национальный институт психического здоровья США в 1968 году оценил стоимость лечения всех форм психических болезней в 3,7 млрд. долларов. Половина суммы расходовалась на стационарное лечение. Четверть всей госпитализации, 1/10 всех амбулаторных визитов приходилось на больных шизофренией. На лечение таких больных тратилось 40% отпущенной суммы или 1,5 млрд. долларов. "Цена" шизофрении для общества США в середине 70-х годов определялась в 11,6-19,5 млрд. долларов ежегодно. Около 2/3 суммы составляли потери продуктивности больных и только 1/5 расходы фактически на лечение. Суммы были бы значительно большими, если бы удалось точнее оценить затраты общества на поддержку таких больных вне стен больницы. В 1993 году "цена" психически больных для общества в США (исключая токсикоманов и больных алкоголизмом) составила почти 7,3 млрд. долларов, около 1/2 суммы относится к прямым затратам (лечение, поддержка больных) и 1/2 - к непрямым (потери трудоспособности и квалификации). Рост отчислений на психиатрию составил 1,7% в год и к 70-м годам достигал приблизительно 7,7% от всего бюджета на здравоохранение США. Для сравнения, следует отметить, что в СССР в 1971-1975 г.г. расходы государственного бюджета на здравоохранение были около 52 млн. рублей, что составило 6% всех расходов по госбюджету и свыше 4% национального дохода . Выделение ассигнование на психиатрию в США продолжает увеличиваться с каждым годом. В 1990 году предусматривалось их возрастание на 9,1% по сравнению с 1989 годом.

Представленные данные наглядно показывают рост стоимости психиатрической помощи в 3-х видах учреждений США: государственной больнице, частном стационаре, общественном центре психического здоровья. В государственной больнице расходы на обеспечение одного пациента составили 56,47 доллара в сутки в 1978 году и 85 долларов в 1982 году. В частных психиатрических больницах в 1978 году эти показатели равнялись 96 долларам, а в 1982 году расходы возросли вдвое. Стоимость пребывания 1 дня в общем психиатрическом стационаре в системе ОЦПЗ достигла 214,52 доллара в 1979 году и 300 долларов в 1982 году. В ФРГ стоимость лечения в психиатрической больнице в 1980 году в течение года составляла 20-100 долларов США, стоимость внебольничного лечения - 85,77 долларов. В сравнении, интерес представляют и данные советских авторов. Стоимость 1 дня пребывания в психиатрической больнице в 70-80 годах составляла около 4,5 рублей , а в 1980-1990 годах - 7,5-9 рублей. Крайне низкая стоимость одного дня пребывания в психиатрической больнице в России свидетельствует о недостаточно высоком качестве медицинской помощи и низком научно-техническом потенциале больниц.

Все современные национальные планы сокращения стоимости медицинской помощи основаны на усилиях урезать страховое возмещение, а также на перспективных платежах и стимуляции развития соревновательных систем страхования. Однако осуществление этих планов порождает ряд сложных проблем, так как сокращение страховых возмещении, в первую очередь, бьет по длительно болеющим и тем лицам, эффект лечения которых трудно предсказуем и, в свою очередь, может увеличить расходы служб. В связи с этим изучаются прямые и косвенные затраты на группу "тяжелых и дорогостоящих" больных в психиатрии. Выделение группы шло по принципу частоты посещения лечебного учреждения и у некоторых больных достигало 25 раз в году. Затраты на них составили 50% от всех учтенных больных, несмотря на то, что доля этих "дорогостоящих" больных составила 9,4%. Дифференциация видов психиатрической помощи и ее финансирование в зависимости от нужд выделяемых групп больных позволяет более полно использовать возможности существующих психиатрических служб. Также эти авторы считают, что трудно разделить пациентов по необходимой им доле использования ресурсов системы (в зависимости от диагноза, возраста, пола). Считается принципиальным выделение относительно малой группы длительно болеющих, которая поглощает непропорционально высокую долю средств и ресурсов системы. Имеет значение стоимость ежедневного лечения больного, которая, вероятно, снижается по мере сокращения пребывания пациента в стационаре.

О приоритетности выделения определенных групп пациентов в психиатрии с разработкой подспециализаций и более дифференцированного лечения сообщают. Отечественные авторы выделяют группы "экономического риска". Это больные, сформированные на основе дифференциального показателя "тяжелых и дорогостоящих" пациентов.

По мнению ряда авторов , наиболее приоритетными в работе с "дорогостоящими" больными в настоящее время, должны быть мероприятия, направленные на уменьшение продолжительности и частоты госпитализации, профилактика рецидивов, попытки купировать обострения в амбулаторных условиях, интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и долечиванием в дневных стационарах. Приводятся данные о высоком выходе на инвалидность (до 30%) при заболевании приступообразной шизофренией. Процент ремиссий с дефектом средней и выраженной степени возрастает после каждого из первых трех приступов, а затем после 4-го, 5-го приступа отчетливо снижается. Поэтому, медикаментозные мероприятия должны строиться преимущественно с учетом продуктивной симптоматики . Исходя из этого, можно планировать социально-трудовой прогноз и выбирать для пациента аспекты трудовой направленности . По мнению зарубежных авторов, только расчет экономических затрат, связанных с шизофренией, позволит установить, насколько в весьма приблизительных оценках затрат, опирающихся на распространенность заболевания и смертность, недооценивались последствия такой болезни как шизофрения, которая влечет за собой чаще инвалидность, нежели смерть.

Процессы, приводящие к сокращению числа госпитализаций, продолжительно пребывания в стационаре и возрастанию числа амбулаторных больных, охватившие многие страны мира, продолжают распространяться. Медицинские, организационные, экономические, социально-правовые, этические проблемы, возникающие в связи с этим, широко обсуждаются. Многочисленные сравнительные данные показали, что внебольничное лечение обладает некоторым преимуществом в экономическом, клиническом и социальном плане по сравнению со стационарным и не имеет явных недостатков в отношении получаемых результатов .

В документах ВОЗ и рядом авторов указывалось, что большинство развитых стран движется двумя путями к основным целям в психиатрическом обслуживании. Первое движение - от открытых учреждений, которые были распространены еще в XIX веке, к менее крупным отделениям, находящимся в районных общих больницах и к разным формам внебольничного обслуживания типа амбулаторных клиник, дневных и ночных стационаров, клубных домов, центров или приютов .Второе движение - в сторону недифференцированного закрытого обслуживания, когда больные всех возрастов и заболеваний помещаются вместе, к отдельному лечению психически больных и умственно отсталых лиц. Согласно выводам рабочей группы Европейского регионального бюро ВОЗ за последнее десятилетие произошел сдвиг с традиционной стационарной службы на внебольничную, амбулаторную.

В результате этих изменений, стационарные больные составляют лишь небольшой процент нагрузки, которую несет современная служба охраны психического здоровья . Пребывание в неполных стационарах в экономическом смысле более выгодно. По наиболее распространенной оценке, оно обходится в 1/3 стоимости круглосуточного больничного содержания. По мнению других авторов, различные виды амбулаторной помощи психически больным не только более экономичны, но могут принести прибыль. В ряде исследований рассматривается стоимость лечения и выгода от дневных стационаров для больных шизофренией. Для них была приемлема программа интенсивного амбулаторного лечения. Новый подход не улучшил прогноз в отношении психиатрической симптоматики, социальной роли нетрудоспособности, но общая стоимость лечения была ниже, чем у обычных больных. Как инновацию рассматривают учреждение краткосрочного пребывания для психически больных. Оно может выступить как пункт оказания экстренной психиатрической помощи. Эта лечебница не только решает финансовые проблемы оказания скорой помощи, но и обещает быть прибыльной в качестве 24 часовой лечебницы . Учреждения полустационарного типа довольно разнообразны: воскресные стационары, стационары "конца недели", дневные отделения, дневные центры, дневные и ночные клиники и т.д. Наиболее распространена дневная помощь, которая признается успешной, альтернативной круглосуточному лечению. Политики деинституционализации основывались на мнении, что лечение больных в обществе при сохранении привычных условий жизни окажет положительное влияние на характер течения и прогноз психических заболеваний.

Считалось, что психически больные могут легко адаптироваться в обществе. Однако выяснилось, что пациенты, живущие в обществе, различались не только по способности противостоять тяготам реальной жизни, но и по стремлению и возможности к реадаптации. Для одних пациентов возможно восстановление их прежнего социального статуса, другие вынуждены функционировать на более низком уровне и им требуется определенная помощь, а третьи не могут выжить без значительной общественной поддержки. Понимание границ возможностей каждого отдельного пациента во многом считается залогом успеха в его лечении.

Напротив, предъявление к нему чрезмерных и нереальных требований приводит к декомпенсации. В настоящее время доказано, что социальные меры играют важную роль в лечении и реабилитации психически больных. Однако, некоторые авторы отмечают значительную переоценку «средовых факторов». Хотя улучшение окружающей обстановки и уменьшает опасность рецидива шизофренического процесса, не меньшее значение имеет "биологический компонент", а обострение заболевания далеко не всегда связано со стрессом. Не отрицая возможности социального обслуживания и помощи в разрешении кризисных ситуаций, автор подчеркивает необходимость длительной медикаментозной терапии, зачастую, в течение всей жизни. При этом допускается возможность саморегуляции дозы. В таком случае, пациенту назначается максимально допустимая доза, которая может быть увеличена им самим при ухудшении состояния. Это стремление к сотрудничеству с пациентом в отношении его лечения имеет довольно широкую популярность, несмотря на появление работ, указывающих на невозможность адекватной оценки больным своего психического состояния.

Лечение психозов подвергалось значительным изменениям в течение последних десятилетий. С 30-х годов шоковая терапия была основным методом лечения и проводилась исключительно в стационарах. Введение нейролептиков к концу 50-х годов внесло глубокие изменения при лечении психозов в условиях стационара. Кроме того, этот метод лечения был успешным и для внебольничных условий. В течение последнего десятилетия произошло дальнейшее увеличение амбулаторно леченных больных. На этот факт обращается значительное внимание, подчеркивается важность психотерапии и реабилитация в лечении психозов, особенно функциональной природы.

В Хельсинки продолжительность первой госпитализации больных шизофренией сократилась в период до 1970 года на 2/3. Однако существует ряд исследований, показывающих, что внедрение в практику нейролептиков привело также в учащению регоспитализаций. Увеличение объема внебольничной терапии является наиболее важным фактором, снижающим необходимость в стационарном лечении. В тех местах, где внебольничная терапия была недостаточно развита, лекарственная терапия сама по себе не приводила к уменьшению необходимости в стационарном лечении.

В многочисленных работах Г.Я. Авруцкого и его сотрудников указывается, что для правильного показания к терапии необходимо учитывать, по крайней мере, два обстоятельства:

• 1. знание спектров психотропной активности медикаментов с учетом особенностей как психотропного, так и нейротропного и соматотропного влияния;
• 2. соотношение этих данных с целостной картиной состояния и качественными характеристиками составляющих его психопатологических нарушений.

При этом важное значение имеет правильная клиническая квалификация статуса и выделение круга расстройств, приобретающих основное значение в клинической картине, т.е. определяющих состояние больных в данный момент. В результате многолетних исследований отдела психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР были созданы шкалы нарастания общего и элективного антипсихологического действия в основных классах психотропных средств.. В качестве примера приведен ряд нейролептиков, составленных по нарастанию общего антипсихотического эффекта: терален -неулептил - тиоридазин - пропазин - тизерцин-хлопротиксен-аминазин-лепонекс-френолон-эперазин - метеразин - трифтазин - галоперидол -фторфеназин (модитен)-триседил - мажептил.

Многолетние исследования в области психофармакотерапии показали также отличия в действии психотропных средств в пределах одного класса. Так, если рассмотреть класс нейролептиков, то можно выделить:

• 3. препараты, оказывающие преимущественно психоэмоциональную блокаду (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс);
• 4. препараты с выраженным антибредовым и антигаллюцинаторным эффектом (трифтазин, этаперазин, хлорпротиксен, триседил);
• 5. препараты со сбалансированным седативно-стимулирующим и легким тимоаналептическим действием (тиоридазин, терален, неулептил).

Среди антидепрессантов можно выделить препараты с преимущественным стимулирующим эффектом (мелипрамин, дезипрамин, ингибидоры МАО), с преобладающим седативным компонентом (амитриптилин, фторазин) и препараты со сбалансированным эффектом, примером которого является пиразидол.

Показатель качества жизни делает более полной оценку терапевтического эффекта антидепрессантами. В процессе лечения больных тревожной депрессией амизолом эти показатели обнаруживают неуклонное улучшение почти параллельно с редукцией аффективных расстройств. При тоскливой и апатической депрессии с началом лечения и особенно к концу второй недели терапии обнаруживается расхождение с обратной динамикой депрессивных расстройств. Влияние такого расхождения в процессе фармакотерапии в амбулаторных условиях является важным и должно учитываться для избежания необоснованного прерывания приема лекарств.

В 40% больные шизофренией признаются в наличии у них мыслей о самоубийстве, 9-13% кончают жизнь самоубийством. Факторами риска могут быть постпсихотическая депрессия, убежденность в неблагоприятном прогнозе болезни, делающего его изгоем общества; половина всех самоубийств совершается во время их лечения в стационаре, другая половина во время амбулаторного лечения. Общие подходы с целью повышения эффективности лечения существующими нейролептиками включают использование меньших доз при пероральном приеме препаратов, антипаркинсоническое лечение, умеренные дозы препаратов комулятивного действия, более пристальное слежение за течением заболевания, более интенсивное применение лечебных мероприятий, направленных на разрешение кризисных состояний и возможность частичной или полной госпитализации на необходимый период времени. Из всего сказанного следует, что необходимо искать другие, не требующие больших затрат способы снижения частоты самоубийств при шизофрении. Интерес представляет клозапин-а, типичный нейролептик, хотя в 1-2% случаев он и вызывает развитие гранулоцитопении и агранулоцитоза. Уменьшение склонности к самоубийству при лечении клозапином может быть связано с его антидепрессивным действием, уменьшением степени тяжести поздней дискинезии, отсутствие паркинсонизма, активацией познавательной функции и социальной активности.

На смену концепции синдромов-мишеней со временем пришло понятие о динамическом принципе терапии психозов, подразумевающем изменения показаний и методик лечения в соответствии с закономерными сдвигами в клинической картине и течении заболевания, возникающими в ходе психофармакотерапии.

Это было обусловлено несколькими причинами. Во-первых, психопатологические синдромы, представляющие сочетание нескольких составляющих их симптомов, неравномерно реагируют на применение препарата с определенным "локальным" спектром действия. Так, в случае острых психозов в рамках периодической и близкой к ней приступообразной шизофрении с преобладающими аффективно-бредовыми и шизоаффективными структурами приступов назначение нейролептиков-седатиков будет лишь способствовать нормализации аффекта и поведения при сохранении галлюцинаторных и бредовых переживаний. Это, в свою очередь, требует назначения препаратов с элективным антибредовым и антигаллюцинаторным спектром действия, т.е. галоперидола, трифтазина . Во-вторых, необходимо учитывать сдвиги, произошедшие в общей картине и течении психозов в связи с многолетней фармакотерапией, т.е. фактор лекарственного патоморфоза.

Сравнение в целом преобладающих в настоящее время шизофренических синдромов, отражает нарастание глубины поражения или тяжести заболевания. Значительно реже, чем в 50-е годы, стали наблюдаться конечные состояния (вторичная кататония, развернутые параноидные синдромы . С другой стороны, значительно увеличилось число астенических, аффективных и неврозоподобных синдромов. Это, по данным Г.А. Авруцкого и А.А. Недувы (1988), особенно заметно при анализе галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных и параноидных синдромов, которые в ходе психофармакотерапевтического воздействия сравнительно быстро теряют интенсивность, остаются на незавершенном уровне и часто сопровождаются критическим или полукритическим отношением, что сближает их с навязчивостью. Эти данные относятся и к аффективным нарушениям, которые в настоящее время быстро трансформируются с психотического уровня (симптоматика страха, тревоги, растерянности) в затяжные субмеланхолические амбулаторные состояния.

Обобщая эти наблюдения, можно отметить, что под влиянием постоянно действующего фармакогенного фактора возникают своеобразные силовые взаимодействия между симптомами, которые якобы вступают в новые связи друг с другом, образуя новые, но достаточно типичные синдромы. Эти наблюдения позволяют использовать клинико-психо-фармакотерапевтический метод как дополнительный к основному клинико-психопатологическому в исследовании некоторых закономерностей общей психопатологии.

Другой особенностью клинической картины психозов в условиях лекарственного патоморфоза является склонность синдромов как к длительному существованию, так и лабильности и незавершенности. Иными словами, возникает как бы состояние динамического равновесия между болезнью и ремиссией. При этом часто бывают колебания в сторону ухудшения. Рассмотренные особенности синдромообразования при эндогенных психозах в условиях многолетней психофармакотерапии получили название "затяжных подострых состояний".

В рамках первого направления были изучены методы так называемой "ударной" терапии с применением высоких доз нейролептиков в виде "зигзагов". "Зигзаг" с наращиванием доз до максимальных сопровождается большим терапевтическим эффектом при менее выраженном экстрапирамидном синдроме.

Помимо "зигзагов" с целью интенсивной терапии были рекомендованы другие клинико-психо-фармакотерапевтические методики:

• 1. Изменение путей введения препаратов, т.е. переход от приема внутрь к внутримышечному и особенно внутривенному введению;
• 2. Применением полинейролепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких нейролептиков;
• 3. Применение политимоаналепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких антидепрессантов;
• 4. Применение тимонейролепсии и политимонейролепсии;
• 5. Комбинированная терапия под которой подразумевается сочетание инсулинкоматозной терапии в любом ее варианте с различными психотропными препаратами. Отечественные и зарубежные авторы отмечают электросудорожную терапию (ЭСТ) как наиболее эффективный метод, который в "дофармакологическую эру психологии" занимал второе место по значимости после инсулинкоматозной терапии.

В ряде работ советских психиатров приведены подробные методики применения ЭСТ, предложена модификация методики ЭСТ, которая заключается в монополярном наложении электродов на недоминантное полушарие, что уменьшает побочный эффект ЭСТ в виде нарушения памяти.

Наряду с этим использовались различные модификации ЭСТ, предусматривающие ее сочетание с миорелаксантами и наркотическими средствами. Особого внимания заслуживают вопросы клинической эффективности ЭСТ и показаний к ее проведению, что также нашло отражение в работах советских авторов. Наиболее удовлетворительные результаты ЭСТ оказывает при аффективных психозах, а также в свежих случаях (с длительностью заболевания до 1 года), кататонической и кататоно- параноидной формы шизофрении. Благоприятный эффект ЭСТ наблюдается в хронических случаях заболевания, когда имеется острая процессуальная симптоматика: напряженность аффекта, растерянность, бредовая настороженность.

В работах, связанных с эффективностью применения ЭСТ, делается вывод, что ЭСТ -метод лучше применять при так называемом "парциальном кататоническом синдроме", который характеризуется ступорозным состоянием и выражен негативизмом. Больные с такими состояниями отличаются сочетанием выраженной двигательной адинамии с живым выражением глаз и лица, быстрыми мимическими реакциями на окружающее, что указывает на отсутствие адинамии в идеаторной сфере и позволяет говорить о наличии "информных" включений за кататоническим фасадом в виде галлюцинаций, бреда, навязчивостей.

С другой стороны, при "пустом ступоре", когда "информные" образования отсутствуют и наблюдается интенсивное двигательное возбуждение при минимальном речевом, ЭСТ редко дает положительный эффект.

В последние годы в отделении терапии психозов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР был разработан метод так называемой форсированной инсулинкоматозной терапии (ФИКТ). Это метод, в отличие от традиционного, основан на капельном внутривенном введении инсулина и позволяет достичь состояния выраженного оглушения или комы уже в первые дни лечения, способствует более быстрой редукции психотической симптоматики и сокращая сроки лечения. Наряду с этим, указанный метод дает меньше осложнений, позволяет добиться более глобального обрыва психоза и получить более глубокие и стойкие результаты.

Наилучший эффект инсулинокоматозная терапия, по мнению группы авторов дает при параноидно-депрессивных, кататоно-депрессивных, галлюцинаторно-параноидных, кататоно-онейроидных, кататоно-параноидных и острых депрессивно-ипохондрических формах шизофрении. Менее эффективна инсулинотерапия при ступорозных кататонических и вялотекущих депрессивно-ипохондрических формах.

Психотерапия при эндогенных психозах без выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматики может оказывать важное лечебное воздействие, стать средством сохранения работоспособности больных, адаптации их к окружающей среде. Определение возможности психотерапевтических методов отмечается в стабилизации антипсихотического действия психофармакологических средств, формирование критики к болезни, психической активизации, смягчение негативистических и аутистических тенденций. Повышенное внимание привлекает сложный вопрос применения способов психического воздействия при эндогенных депрессиях -сохраняется осторожность при остром течении и выраженной симптоматике. Однако, стертые, астеничные, вялые формы депрессий позволяют довольно активно добиваться снятия напряженности, повышения уровня активности, укрепления надежды на восстановление здоровья. Психотерапия более дешевое средство, оно составляет 1/6 от стоимости шестимесячной госпитализации.

В системе реабилитации по М.М. Кабанову выделяются три этапа, каждый из которых имеет определенные задачи.

Задачей первого этапа - восстановительного лечения - является предупреждение формирования психического дефекта, инвалидизации, так называемого госпитализма, наблюдавшегося в неправильно организованной больничной среде, а также устранение или уменьшение этих явлений. Эту задачу решают путем биологической терапии с психосоциальными мероприятиями (лечение средой, занятостью, развлечением, психотерапии).

На втором этапе - реадаптация - задача заключается в развитии возможностей приспособления больных к условиям внешней среды. Возрастает роль трудотерапии, возможно переобучение больного с приобретением новой профессии. Проводится активная психотерапия и психокоррекционная работа как с больными, так и с их родственниками с участием врача и медицинского психолога. Дозы биологических средств снижаются и выполняют роль "поддерживающей" терапии.

На третьем этапе - реабилитация в прямом значении данного слова - в качестве основной задачи выдвигается восстановление больного в его правах. Необходимо изучение быта, работы и его трудоустройства.

Эффективность реабилитационной системы значительно повышается при ее применении не только в стационаре, но и полустационарах и в психоневрологических диспансерах. Такая система реабилитации на всех этапах психиатрической службы логически вытекает из сущности самой реабилитации, так как ее конечной целью является возвращение больного (или инвалида) в общество .

Таким образом, по данным анализа литературы при оценке современных тенденций в психиатрической помощи необходимо отметить прежде всего, значительное увеличение затрат на здравоохранение. Это связано с расширением медицинской помощи, внедрением все более сложных и дорогостоящих технологий по диагностике, применением дорогостоящих лекарств. При этом подчеркиваются огромные экономические потери общества в результате психических болезней.

1. Значение психиатрии в нашей жизни 2

2. Особенности ухода за психически больными 3

2.1. Уход за больными эпилепсией 3

2.2. Уход за депрессивными больными 3

2.3. Уход за возбужденными больными 5

2.4. Уход за ослабленными больными 5

3. Роль медицинского персонала в уходе за психическими больными 7

4. Список использованных источников 9

1. Значение психиатрии в нашей жизни

Греческое слово «психиатрия» в буквальном переводе обозначает «наука о лечении, врачевании души». С течением времени значение этого термина расширилось и углубилось, и в настоящее время психиатрия представляет собой науку о душевных болезнях в широком смысле слова, включающую в себя описание причин и механизмов развития, а также клинической картины, способов лечения, профилактики, содержания и реабилитации психически больных.

Необходимо отметить, что в России к психическим больным относились более гуманно. И в нашей стране оказание психиатрической помощи населению осуществляется целым рядом лечебных учреждений.Больные могут получить амбулаторную помощь в психоневрологических диспансерах. В зависимости от характера заболевания и его тяжести пациент проходит лечение в амбулаторных условиях, в дневном стационаре или в больнице. Все порядки и правила психо- неврологической больницы направлены к тому, чтобы улучшать состояние здоровья больных.

Уход за психиатрическими больными весьма труден и своеобразен из-за необщительности, неконтактности, замкнутости в одних случаях, и крайнего возбуждения, беспокойства - в других. Кроме этого, у психических больных могут быть страх, депрессия, навязчивость и бред. От персонала требуется выдержка и терпение, ласковое и в то же время бдительное отношение к больным.

2. Особенности ухода за психически больными

2.1. Уход за больными эпилепсией

Во время припадка больной внезапно теряет сознание, падает и бьется в судорогах. Такой припадок может продолжаться до 1,2,3-х минут. Для того, чтобы по возможности оградить больного от ушибов во время припадка ночью, его кладут на низкую кровать. Во время припадка у мужчин надо немедленно расстегнуть ворот рубашки, пояс, брюки, а у женщин юбку, и больного положить лицом вверх, голову повернуть на бок. Если больной упал и бьется в судорогах на полу, то надо сейчас же подложить под его голову подушку. Во время припадка надо быть около больного, чтобы не допустить ушибов, повреждений во время судорог, причем удерживать в это время его не требуется. Для того, чтобы больной не прокусил язык, сестра вкладывает ему между коренными зубами ложку, обернутую марлевой салфеткой. Нельзя вставлять ложку между передними зубами, так как они во время судорог могут сломаться. Ни в коем случае нельзя вставлять в рот деревянный шпатель. Во время припадка он может сломаться и его обломком больной может подавиться или получить ранение в полости рта. Вместо ложки можно использовать угол полотенца, завязанный узлом. Если припадок начался, когда больной ел, то сестра должна сейчас же очистить рот больного, так как больной может подавиться и задохнуться. После окончания припадка больного укладывают в постель. Он спит несколько часов, просыпается в тяжелом настроении, о припадке ничего не помнит и говорить ему о нем не следует. Если больной обмочиться во время припадка, то надо сменить белье.

2.2. Уход за депрессивными больными

Первая обязанность персонала заключается в том, чтобы уберечь больного от самоубийства. От такого больного нельзя отходить ни на шаг ни днем, ни ночью, не давать ему укрываться одеялом с головой, необходимо провожать его в туалет, ванную комнату и т.д. Надо тщательно осматривать его постель с целью выяснить, не припрятано ли в ней опасных предметов: осколков, железок, веревочек, лекарственных порошков. Больной должен принимать лекарства обязательно в присутствии сестры, чтобы он не мог припрятать и накопить лекарства с целью самоубийства; надо также осмотреть его одежду, не припрятал ли он здесь что ни будь опасное. Если наступает заметное улучшение в состоянии больного, то, несмотря на это, бдительность при уходе за ним должна быть полностью сохранена. Такой больной в состоянии некоторого улучшения даже может быть еще более опасным для себя.

Тоскливые больные не обращают внимания на себя, поэтому за ними нужен особый уход: помогать им одеваться, умываться, прибирать постель и т.д.
Нужно следить за тем, чтобы они ели, а для этого их подчас надо долго, терпеливо и ласково уговаривать. Часто приходится уговаривать их идти на прогулку. Тоскливые больные молчаливы и погружены в себя. Им трудно вести разговор. Поэтому не надо их беспокоить своими разговорами. Если же у больного возникает потребность полечиться, и он сам обращается к обслуживающему персоналу, то надо терпеливо его выслушать и ободрить.

Депрессивным больным нужен покой. Всякие развлечения могут только ухудшить его состояние. В присутствии тоскливых больных недопустимы посторонние разговоры, так как эти больные склонны объяснять все по своему.
Надо следить за отправлениями кишечника у таких больных, т.к. у них обычно бывают запоры. Среди больных с тяжелым настроением есть такие, которые испытывают тоску, сопровождающуюся сильной тревогой и страхом. У них иногда бывают галлюцинации, они высказывают бредовые идеи преследования. Они не находят себе места, не сидят и не лежат, а мечутся по отделению, ломают себе руки. За такими больными нужен самый бдительный глаз, ибо они тоже стремятся к самоубийству. Таких больных приходится слегка удерживать, когда у них бывает состояние сильного беспокойства от того чувства безнадежности и отчаяния, которое они испытывают в силу своей болезни.

Если больной приходит в состояние сильного возбуждения, то необходимо прежде всего ухаживающему персоналу сохранять полное спокойствие и самообладание. Надо постараться мягко и ласково успокоить больного, отвлечь его мысли в другую сторону. Иногда бывает полезно вообще не тревожить больного, что помогает ему успокоиться. В этих случаях необходимо следить за тем, чтобы он не причинил вреда себе и другим. Если больной приходит в сильное возбуждение (нападает на окружающих, рвется к окну или двери), тогда по указанию врача его удерживают в постели. Удерживать больного приходиться и тогда, когда нужно сделать клизму. При некупирующемся возбуждении больного когда он становится опасен для себя и окружающих, на короткое время применяется фиксация его в постели. Для этого используют мягкие длинные ленты из материи. Фиксируют больного в постели по разрешению врача с указанием начала и окончания фиксации.

2.4. Уход за ослабленными больными

Если больно ослаб, но может передвигаться сам, то надо поддерживать его при передвижении, провожать в туалет, помогать при одевании, умывании, еде, следить за его чистотой. Слабых и лежачих больных, которые не могут передвигаться, надо умывать, причесывать, кормить, соблюдая при этом все необходимые предосторожности, не менее 2 раз в день поправлять постель.
Больные могут быть неопрятными, поэтому в определенные часы следует напомнить им о том, что надо совершить естественное отправление, своевременно подавать им судно или по назначению врача делать клизмы. Если больной сходит под себя, то надо обмыть его насухо, вытереть и надеть чистое белье. Под неопрятных больных в постель подкладывают клеенку, их чаще моют. У слабых и лежачих больных могут появляться пролежни. Для их предупреждения необходимо менять положение больного в постели. Это делается для того, чтобы не было длительного давления на какой-либо участок тела.
Для предупреждения всякого давления надо следить, чтобы на простыне не было складок, крошек. Под крестец подкладывают резиновый круг, чтобы уменьшить давление на ту область, где особенно часто образуются пролежни.
Подозрительные на пролежни места сестра протирает камфорным спиртом.

Особенно тщательно надо следить за чистотой волос, тела и постели таких больных. Нельзя допускать, чтобы больные валялись на полу, собирали мусор. Если больного лихорадит, надо уложить его в постель, измерить температуру, артериальное давление, пригласить врача, следует почаще давать ему пить, при потении сменить белье.

3. Роль медицинского персонала в уходе за психическими больными

В своем уходе за психическими больными персонал должен вести себя так, чтобы больной чувствовал, что действительно о нем заботятся и оберегают его. Для поддержания необходимой тишины в отделении нельзя хлопать дверями, стучать при ходьбе, греметь посудой. Надо беречь ночной сон. Ночью в палатах не надо вступать в пререкания и споры с больными. Особенно осторожно надо быть в разговорах с больными. Особенно осторожным надо быть в разговорах с больными, которые страдают бредовыми идеями преследования.

Помимо бдительного надзора за больными для предупреждения несчастных случаев надо следить за тем, чтобы в отделении не было острых и опасных предметов. Надо следить, чтобы больные не собирали на прогулке осколки, чтобы ничего не приносили из мастерских, во время свиданий родственники не передавали им в руки никакие предметы и вещи. Обслуживающий персонал должен производить самый тщательный осмотр и уборку садиков, где гуляют больные.
Во время лечебного труда необходимо следить за тем, чтобы больные не спрятали себе иголок, крючков, ножниц или других острых предметов.

Медицинский персонал психоневрологической больницы должен обращать внимание на то, что делает больной и как он проводит день, стремится ли больной лежать в постели, стоит ли в одной позе или молча ходит по палате или коридору, если он разговаривает, то с кем и о чем говорит. Нужно внимательно следить за настроением больного, ночью следить за сном больного, встает ли, ходит или совсем не спит. Нередко у больного быстро меняется состояние: спокойный больной делается возбужденным и опасным для окружающих; веселый больной - угрюмым и нелюдимым; у больного внезапно может возникнуть страх и отчаяние, произойти припадок. В таких случаях сестра принимает нужные меры и вызывает дежурного врача.

Иногда больной отказывается от всякой еды и питья, или же не ест, но пьет, либо есть определенную пищу и т.д. Персонал все это должен замечать.
Отказ от еды обусловлен различными причинами. Если больной отказывается от еды, то прежде всего надо постараться его уговорить поесть. Ласковый, терпеливый и чуткий подход к больному имеет опять-таки главное и решающее значение.

Постоянная забота об успехах дела, приветливость в обращении с больными, четкое исполнение своих функциональных обязанностей всего медицинского персонала, позволяет достичь хороших результатов по уходу за психическими больными.

4. Список использованных источников

1. Уход за психическими больными в психоневрологической больнице.

Н.П.Тяпугин.

2. Психические заболевания: клиника, лечение, профилактика. Н.А.Тювина.

3. Справочник медицинской сестры по уходу. В.В.Кованова.

Депрессией.

Синдромы, связанные с расстройством эмоций

Депрессивный синдром

Депрессия - одно из наиболее распространённых расстройств как в психиатрической, так и в

общесоматической практике (3-6% в популяции).

Основу депрессивного синдрома составляет депрессивная триада, включающая болезненно

пониженное настроение, идеаторные и психомоторные нарушения в форме общей заторможенности.

Болезненно пониженное настроение представляет собой структурно неоднородное образование.

Можно выделить три основных компонента эмоционального звена депрессивного синдрома:

тоскливый, тревожный и апатический. Они находятся в динамической связи друг с другом, но, как

правило, на определённом отрезке времени или в отдельных случаях преобладает один из них.

Весьма характерна суточная ритмика депрессивных расстройств. Тоска и апатия достигают обычно

максимальной выраженности в утренние часы, тревога более вариабельна и нередко усугубляется к

В общем виде идеаторные расстройства при депрессивном синдроме характеризуются

известной фиксированностью переживаний на определённой тематике, сужением объёма свободных

ассоциаций и изменением их темпа (чаще замедлением). В отдельных тяжёлых случаях осмысление

ситуации, нарушения памяти и внимания настолько выражены, что состояние напоминает картину

слабоумия. В зависимости от характера пониженного настроения возможны некоторые особенности

идеаторных расстройств (см. ниже).

Психомоторные депрессивные расстройства в ещё большей степени, чем идеаторные, связаны с

доминирующим настроением, что особенно наглядно прослеживается в экспрессии. Общая

поведенческая и волевая активность обычно понижена (гипобулия).

Наряду с основными «триадными» признаками в структуру депрессивного синдрома входят

психопатологические феномены, тесно связанные с собственно эмоциональными расстройствами.

Одно из наиболее частых расстройств при депрессиях - соматопсихические и

соматовегетативные нарушения. По своим

клиническим проявлениям они разнообразны, изменчивы и тесно связаны с ведущим гипотимным

состоянием. Они могут выступать в виде первых признаков начинающейся депрессии или, при

недостаточно выраженной гипотимии, играть роль так называемых соматических эквивалентов.

Депрессивный синдром включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства,

основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является так называемая триада

Протопопова: тахикардия, мидриаз, запоры, по существу, указывающая на нарушение деятельности

вегетативной нервной системы в виде симпатикотонии. Соматические проявления депрессии также

включают аменорею, похудение, диспепсию, различной локализации боли и др.

Значительное место в структуре депрессии может занимать депрессивная деперсонализация,

переживаемую как «скорбное бесчувствие», «чувство утраты чувств», обеднение, ущербность

эмоциональной жизни. Наиболее распространёнными и, как правило, наиболее значимыми для

больных являются переживания утраты естественных чувств к близким. Также возможны чувства

утраты эмоционального отношения к окружающему с безразличием к работе, к деятельности, к

развлечениям; способности радоваться (ангедония); откликаемости на печальные события;

способности к состраданию и др. Особо мучительны переживания угнетения «витальных эмоций»:

чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приёме пищи, полового удовлетворения,

чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке;

естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений. Часто присутствуют

переживания утраты чувства сна, «обезличенности», «чувства отсутствия мыслей», «речи без

мыслей», «отрешённости» в общении, «бездушности» и т.п. Наибольшая представленность

деперсонализации такого рода присуща обычно депрессиям умеренной глубины, без выраженной

заторможенности.

Один из характерных признаков депрессии - идеи малоценности и самообвинения. В

зависимости от тяжести и клинического варианта депрессии они могут проявляться в виде

психологически понятных переживаний заниженной самооценки и идей малоценности, которые

могут быть нестойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации; сверхценных идей, которые уже

отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией; бредовых идей.

ипохондрии и пр.

Важное значение в диагностике депрессий могут иметь разнообразные нарушения сна, характер

которых тесно связан с характером гипотимии. При тоске отмечают укорочение сна, раннее

пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы; при тревоге - затруднение

засыпания, бессонницу, сочетающуюся с частыми пробуждениями среди ночи; при апатии -

повышенную сонливость, поверхностный ночной сон.

Расстройства влечений также относятся к характерным для депрессивного синдрома

нарушениям. Их проявления зависят от ведущего аффекта. Так, например, при тоскливом и

апатическом аффекте отмечают угнетение аппетита (часто в совокупности с отвращением к пище

или отсутствием вкусовых ощущений), полового влечения (вплоть до полного угнетения). При

тревожном состоянии, напротив, может иметь место усиление влечений.

Особо следует остановиться на суицидальных проявлениях при депрессии. По последним

данным ВОЗ, суициды как причина смерти занимают одно из первых мест, наряду с сердечно-

сосудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями. Одной из

частых причин совершения суицида являются депрессии (до 15% депрессий завершаются попытками

суицида). Суицидальные тенденции при депрессии имеют разную степень оформленности,

стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии. Суицидальный риск выше в

случаях депрессий лёгкой и средней степени выраженности, а также у «открытых» для влияния

средовых воздействий и личностных установок больных. Попытки суицида чаще отмечают в ранние

предутренние часы, а также в начале и окончании депрессивной фазы. Преобладают мотивы,

обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной

деперсонализацией, ощущением душевной боли. При глубоких

депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический

мегаломанический бред (синдром Котара). На высоте развития депрессивного состояния возможны

импульсивные суициды. Суицидальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом

аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническими,

сенситивными и истероидными чертами личности в преморбиде. Выраженность депрессивных

состояний значительно варьирует - от лёгких (субдепрессия) до тяжелейших, протекающих в виде

психоза. В зависимости от сочетания и/или доминирования в клинической картине разных

компонентов депрессивной «триады» и «нетриадных» проявлений выделяют разнообразные

клинические варианты депрессивного синдрома, наиболее распространённые из которых следующие.

Меланхолическая (тоскливая, классическая, эндогенная) депрессия представлена триадой в

виде болезненно пониженного настроения с тоскливым компонентом; замедленного темпа

мышления; психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора). Гнетущая,

безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими

ощущениями в области сердца, эпигастрия («предсердечная тоска»). Настоящее, будущее и прошлое

видятся мрачными, всё утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует.

Моторные расстройства при тоскливой депрессии представлены в виде грустного или даже

застывшего взгляда, страдальческой мимики («маска горя»), понурой или застывшей позы

(депрессивный ступор), опущенных рук и головы, взгляда, устремлённого в пол. По внешнему виду

эти больные выглядят сильно постаревшими (характерно понижение тургора кожи, что делает её

морщинистой). Возможны суточные колебания состояния (вечером легче, чем утром). Характерны

идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут

возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии.

Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями в первой

половине ночи, нарушением чувства сна. Для меланхолической депрессии типичны разнообразные

соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде)

является триада Протопопова. Кроме того, возможны нарушения сердечного рит-

ма, выраженное похудение (до 15-20 кг за короткий срок), боли, у женщин - нарушение

менструального цикла, часто аменорея. Выражено снижение влечений: отсутствие аппетита и/или

вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные

тенденции). Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения - взрыв тоски

(меланхолический раптус). В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, вырывать себе

глаза, царапать лицо, выпрыгивать в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для

клинической картины МДП, аффективных приступов при шизофрении.

Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой с переживанием тревоги и

двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия).

Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются ускорением темпа мышления с

неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда плохо разборчивой

речью (вплоть до вербигераций), беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают

идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания

в большей степени ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным,

тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряжённости,

мимика изменчива, типичны напряжённая сидячая поза с покачиванием, при выраженной тревоге -

неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск суицидных

попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, хотя

следует отметить, что у больных пожилого возраста они возникают чаще.

Апатическая депрессия: на первый план выступают отсутствие или снижение уровня

побуждений, интереса к окружающему (в тяжёлых случаях - к жизни вообще), эмоционального

реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса (анергическая

депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие

над собой, принять определённое решение (абулический вариант). Доминирует психическая

инертность («душевная слабость», «жизнь по инерции»). Идеаторные расстройства при апатическом

варианте характеризуются обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски,

нарушением способности фиксации

и произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдают

редко, доминируют чувство жалости к себе и зависть к окружающим. При апатической депрессии

взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный, сонливый; замедлена игра лицевых мышц,

типичны мимика скуки, равнодушия, безразличия; движения вялые, расслабленные, замедленные.

Соматовегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции наблюдают редко. У

некоторых больных отмечают и психомоторную заторможенность с замедлением движений, речевой

продукции; они перестают следить за собой, залёживаются в постели, возможна полная

обездвиженность (ступор). Такие варианты называют адинамической (заторможенной) депрессией.

Астенодепрессивный синдром характеризуется умеренно выраженными симптомами

депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной

утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астенодепрессивные

синдромы наблюдают при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.

Депрессивно-ипохондрический синдром характеризуется доминированием соматических

симптомов депрессии при умеренной выраженности депрессивной триады. Кроме того, больные

высказывают убеждения в том, что они страдают тяжёлым, неизлечимым соматическим

заболеванием, в связи с чем активно посещают и проходят обследование в медицинских

учреждениях. Депрессивноипохондрические синдромы наблюдают при широком круге заболеваний.

Депрессивно-параноидный синдром: депрессивные симптомы выражены в различной степени,

вплоть до глубокой заторможенности; при этом больные переживают тревогу, формулируют

бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот

синдром не обладает нозологической специфичностью.

Синдром Котара (меланхолическая парафрения) - сложный депрессивный синдром,

включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности

и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на земле, из-за них

страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают

ипохондрический бред (у них гниют все внутренности, кости, от них

ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и др.).

Синдром Котара наблюдают редко, преимущественно при шизофрении, инволюционной

меланхолии.

Депрессивно-деперсонализационный синдром - вариант депрессивного синдрома, при котором

в клинической картине ведущее место занимает депрессивная деперсонализация (см. выше).

Атипичные («маскированные», «ларвированные», «вегетативные», «соматизированные»,

скрытые) депрессии характеризуются доминированием соматопсихических, соматовегетативных

нарушений или других психопатологических «масок». При этих вариантах депрессий собственно

пониженное настроение присутствует в стёртом виде или вовсе отсутствует («депрессия без

депрессии»). Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок». Эти состояния

чаще всего наблюдают в практике врачей других специальностей (до 60-80% таких пациентов не

попадают в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, на пациентов с такими

депрессиями приходится около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики. О

принадлежности этих состояний к депрессиям свидетельствуют следующие признаки: фазность

течения с сезонными (весенне-осенними) рецидивами; суточные колебания симптоматики;

наследственная отягощенность аффективными расстройствами; наличие аффективных

(маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе; отсутствие органических причин страдания,

подтверждённых объективным обследованием («негативная» диагностика); многолетнее наблюдение

у врачей другой специальности при отсутствии терапевтического эффекта от длительного лечения;

положительный терапевтический эффект антидепрессантов. Чаще наблюдают депрессии с

расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами

как «вегетативно-сосудистая дистония» или «нейроциркуляторная дистония». Реже наблюдают

«маски» в форме желудочно-кишечной патологии (разнообразные диспептические проявления и

боли в области живота). Кроме того, в рамках таких депрессий описывают периодическую

бессонницу, люмбаго, зубную боль, никтурию, сексуальные дисфункции и др

От медсестер требуется детальное знание симптоматологии аффективных расстройств, особенно депрессий. Последние, как уже указывалось, могут наблюдаться у пациентов, находящихся не только в психиатрических учреждениях, но и в соматических клиниках. Квалифицированная медсестра должна уметь распознавать депрессии, маскирующиеся под соматические заболевания (соматизированные депрессии), и вовремя дать пациенту и его близким совет проконсультироваться у психиатра.

Особенности общения с пациентами. Сбор информации.

Пациенты при депрессивном и маниакальном эпизодах средней и умеренной степени обычно способны дать о себе весьма исчерпывающую информацию. Однако эмоциональные нарушения способны ее существенно исказить. Так, пациент, нахо-дящийся в маниакальном состоянии, видя все в розовом свете, может не упомянуть о ряде болезненных симптомов - наблюдающейся потере веса, бессоннице, суточных колебаниях настроения. Правда, он охотно расскажет о своих легкомыс-ленных связях, приключениях, путешествиях, алкоголизации или приеме наркотиков.

С другой стороны, пациент в депрессивном эпизоде может не упомянуть об идеях греховности, виновности, особенно если у него появляются суицидные мысли. Больные с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями будут подробнейшим образом говорить о своих болезненных ощущениях, не останавливаясь на изменениях настроения.

При маниакальных и депрессивных эпизодах обязателен сбор информации у родственников и близких пациента.

При маниакальных и депрессивных эпизодах с тяжелыми психотическими проявлениями сбор информации очень затруднен; у самого пациента удается получить весьма незначительную часть информации. Причины этого: депрессивный ступор, уверенность больных, что они нуждаются в наказании, казни, но не лечении.

При маниакальных состояниях пациенты не способны к длительному поддержанию разговора из-за отвлекаемости и двигательного возбуждения. Таким образом, беседа с близкими таких пациентов приобретает еще большую значимость.

Медсестра должна умело осуществлять общение с пациентами, высказывающими бредовые идеи. Разубеждение на остром этапе болезни ничего, кроме вреда, не может принести. Спор с пациентом, высказывающим идеи самоуничижения, может вызвать у него взрыв тоски, а тот же спор с пациентом в маниакальном эпизоде с идеями переоценки собственной личности или величия может вызвать у него гневливость и агрессивность.

Сестра всегда может предложить перенести беседу на вечернее время, когда выраженность аффективных расстройств у пациентов обычно стихает.

Активнаяпсихокоррекция бредовых переживаний может начинаться только при их затихании.

У пациентов с тяжелыми психотическими депрессиями иногда приходится прибегать к императивным формам общения, например приказаниям при приеме лекарств. У пациентов в маниакальном эпизоде императивы порождают гневливость.

При сборе информации у пациентов с аффективными расстройствами настроения необходимо четко выявлять следующее:

1. Наличие или отсутствие суицидных мыслей или намерений у пациента (при субъективном анамнезе).

2. Наличие или отсутствие агрессивных тенденций, направленных на своих родных, других пациентов, медперсонал.

3. Наличие или отсутствие бредовой продукции.

4. Наличие или отсутствие психомоторного возбуждения.

5. Характер изменения настроения.

6. Способность пациента к продуктивному общению, учитывая изменение мышления и двигательной активности.

7. Степень потери веса и наблюдающиеся тенденции к его повышению или дальнейшему снижению.

8. Наличие расстройств аппетита или способности к регулярному потреблению пищи и питья.

9. Наличие расстройств сна и характер этих расстройств.

10. Соматические симптомы, сопровождающие аффективные расстройства (запоры, повышение АД, головные боли, отсутствие месячных, импотенция у мужчин).

11. Наличие (или отсутствие) дефицита самоухода - мытья, одевания и т. п.

12. Наличие или отсутствие проблем с работой, связанных с развитием маниакального и депрессивного эпизодов.

13. Наличие или отсутствие проблем в семье, как связанных, так и не связанных с болезнью. Понимание семьей и близкими болезненного состояния пациента.

14. Реакцию пациента на назначенные ему психотропные средства - их переносимость. (Особенно это касается таких сильнодействующих средств, как аминазин, галоперидол, соли лития, амитриптилин, имипрамин.)

Типичные проблемы пациентов.

При депрессивных эпизодах наиболее важной животрепещущей проблемой пациента являются суицидные мысли и намерения. Агрессивность в отношении окружающих проявляется редко, уже упоминались кошмарные случаи расширенных самоубийств, когда пациенты либо считали, что члены семьи должны разделить вину с ними, либо полагали, что все они обречены на гибель.

Проблемой депрессивных пациентов является пониженная самооценка, которая при усугублении состояния приводит к суицидным мыслям. Понижение двигательной активности при тяжелых депрессиях может явиться одной из причин отказа от пищи и обусловливать дефицит самоухода.

Безусловно тяжелыми и опасными проблемами при депрессиях являются те, которые вытекают из соматических изменений. Это и потеря веса и длительные запоры, и беспокоящие пациентов при легких и умеренных депрессиях отсутствие менструаций и импотенция мужчин, и, наконец, изнуряющая бессонница.

У депрессивных пациентов не наблюдается тяжелых конфликтов в семье и проблем с работой.

Антидепрессанты, принимаемые пациентами, зачастую являются сильнодействующими и их плохая переносимость может представлять тяжелую проблему.

Побочные эффекты медикаментов могут явиться источниками проблем и у пациентов с маниакальными эпизодами. Это касается солей лития, кумулирующих в организме, и нейролептиков, вызывающих разнообразные проявления паркинсонизма: спазмы мышц, непроизвольные движения.

В отличие от депрессивных пациентов у больных, переживающих маниакальные эпизоды, проблемы в семье и на работе появляются нередко. Они совершают легкомысленные поступки, вступают в конфликты, что часто не принимается близкими и сослуживцами за болезнь.

Часто раздраженно-гневливое настроение вообще преобладает в маниакальном эпизоде над эйфорией.

Таким образом, при маниакальном эпизоде агрессивность, направленная на других, является главнейшей, приоритетной проблемой.

Планирование сестринских вмешательств .

· Необходимо определять срочные и приоритетные.

· Далее, должны обозначаться члены лечебной команды, принимающие участие в решении проблем, исходя из чего вмешательства делятся на независимые (решаемые только медсестрой) и взаимозависимые (решаемые в сотрудничестве с врачом, социальным сотрудником, психологом и т. д.).

· Непременно обозначаются и потенциальные проблемы - у пациента, находящегося в стационаре, могущие возникнуть после его выписки, или же факторы риска у амбулаторного пациента.

· Время оценки вмешательств зависит от необходимой срочности их решения. Так, например, эффективность вмешательств, касающихся суицидных тенденций у пациента, должна оцениваться ежедневно.

· Вмешательства, требующие долгосрочного решения, например восстановление семейных отношений, могут оцениваться еженедельно.

· Вмешательства должны быть индивидуальными для каждого пациента и затрагивать не только его, но и родственников, и близких.

Типичные сестринские вмешательства при аффективных расстройствах.

1. Управлять поведением пациентов с суицидными тенденциями - строгий надзор в остром состоянии, психокоррекция при затихании суицидных идей, особая бдительность в начале лечения антидепрессантами. Прибегать к частому общению.

2. Оценивать глубину депрессии, другие сопутствующие психотические симптомы. Отражать результаты наблюдения в дневнике (сестринской истории бо-лезни). Помогать клиенту выражать свои переживания, одобрять его попытки общения с окружающими, установить отношения доверия.

3. Управлять поведением пациента в маниакальном эпизоде: строгий надзор в разгар речедвигательного возбуждения, повышенной гневливости и агрессивности. Психокоррекция при затихании болезненного процесса.

4. Оценивать выраженность мании, характер бредовых идей и другие симптомы с отражением в дневнике.

5. У депрессивных и маниакальных пациентов регистрировать продолжительность и глубину сна.

6. Регистрировать изменения веса, количество потребляемой воды и пищи, физиологические отправления. При необходимости прибегать к зондовому кормлению. При длительной задержке стула ставить клизмы, при задержке мочи проводить катетеризацию мягким катетером.

7. Помогать пациентам в самоуходе (гигиене) в острый период болезни и побуждать их к самоуходу при затихании аффективных расстройств.

8. Помогать пациентам при затихании маниакального и депрессивного эпизодов установить правильную самооценку. При этом целесообразно перенести центр общения на вечернее время, когда аффективные расстройства затихают.

9. Обучать как самого пациента, так и его близких познанию природы болезни. Определить значимость внешнего стресса как угрозу рецидива. Ознакомить близких с признаками рецидива и с общим прогнозом заболевания.

10. Проводить активную работу с семьей и близкими пациента, если болезнь внесла разлад в семейные отношения.

11. Осуществлять мониторинг лечебного и побочного действий лекарств.

12. Ознакомить как самого пациента, так и его близких с побочными явлениями назначенных ему медикаментов и в то же время объяснить им недопустимость самолечения.

Остапюк Л.С.
Певзнер Т.С.

Маниакально-депрессивный психоз характеризуется тем, что заболевание протекает в форме периодически наступающих приступов тоски и повышенного настроения. Между приступами человек, страдающий маниакально-депрессивным психозом, является практически здоровым, независимо от того, сколько приступов заболевания он перенес. Болезненный процесс разыгрывается в сфере чувств, болезненные расстройства касаются настроения. Заболевание состоит в чередовании периодов пониженного настроения, тоски с периодами повышенного настроения, возбуждения. Длительность приступов разная.

В состоянии депрессии больные медлительны, заторможены, говорят мало и тихо, лица их малоподвижны и выражают страдание. Ничего их не радует и не привлекает, у них нет никаких желаний и планов, им кажется, что они ничего не умеют делать и никогда не умели, что они всегда в семье были помехой и из-за них страдают все члены семьи. Будущее представляется им безвыходным, его нет. День для них тянется бесконечно долго, время пробуждения - самое тяжкое, тоска тогда особенно мучительна. Аппетит у этих больных отсутствует, сон нарушается, они страдают запорами, часто повышается артериальное давление. К вечеру самочувствие немного улучшается, а с наступлением утра - снова тяжелое состояние тоски.

Больные обычно жалуются на то, что они ничего не могут делать, ничего у них не получается и нет желания делать все то, что они прежде охотно делали. Самое грозное в состоянии таких больных то, что у них нет желания жить, напротив, они так тяжело страдают, что смерть представляется им наилучшим средством избавления.

Когда вы имеете дело с депрессивными больными, всегда надо помнить, что такой больной может предпринять самую серьезную попытку покончить с собой, причем эти попытки чаще всего совершаются ранним утром, когда состояние угнетения достигает высшей фазы.

У нас периодически лечится больная женщина. Обычно в здоровом состоянии она деятельная, энергичная, веселая, общительная. Все трудности житейского порядка, встречающиеся в семье, она берет на себя, со всеми делами хорошо справляется. Родственники ее очень любят, она пользуется их уважением и авторитетом. Когда у нее внезапно начинается состояние депрессии, она становится неузнаваемой. Целыми днями сидит в одной позе, молчит, ничем не может заняться, у нее ко всему пропадает интерес. Ни дети, ни муж, ни привычные заботы, которыми она прежде жила, ее не занимают. На вопросы она тихим голосом отвечает: "Не хочу, не могу ничего делать, мне неинтересно. Мне плохо, помогите мне умереть". В таком состоянии она прерывает около полугода, затем все проходит, больная начинает интересоваться окружающим, стремится домой, беспокоится о делах дома.

Надо знать, что все приступы депрессии похожи друг на друга. Когда родные видят, что больной, еще недавно всем живо интересовавшийся, становится тоскливым, малоподвижным, безинициативным, им должно быть ясно, что начался приступ депрессии. Не надо стараться отвлечь или развлечь больных в состоянии депрессии. Это только утомит их, вызовет раздражение или еще большее угнетение.

Задача родных в этих случаях состоит в том, чтобы создать полный покой, быть внимательными, бдительными, особенно по утрам, чтобы предупредить возможность самоубийства. Как только началось состояние депрессии, не надо надеяться на свои домашние средства, надо немедленно обращаться к врачу и стационировать больного. В отношении депрессивных больных - это твердое правило, так как всегда нужно иметь в виду возможность попыток покончить с собой.

Больные, выписавшиеся из больницы по излечении от депрессии, также нуждаются в поддерживающем лечении средствами, рекомендованными при выписке. Вот здесь уже уместно вовлекать больных во все дела семьи, чтобы они чувствовали, что нужны дома. После выписки нужно еще некоторое время наблюдать за больными, потому что иногда тоска возвращается снова. Важно не просмотреть это.

Первый признак возобновления депрессии состоит в том, что не удается втянуть больного в домашние дела, он по-прежнему далек от них, тяготится ими. Если к тому же у больного плохой сон и аппетит, то ухудшение состояния не должно вызывать сомнений и надо безотлагательно обращаться к врачу. Врач, очевидно, усилит соответствующее лечение, а родственникам придется следить за правильностью приема лекарств, хорошее лечебное действие на таких больных оказывают прогулки на свежем воздухе. Организация прогулок требует известных усилий со стороны родственников больных, потому что в состоянии тоски они не хотят двигаться, делают все очень медленно, уверяют, что не знают, как им одеваться, что надеть и т. п. Нужно терпеливо и настойчиво уговаривать больного погулять, помочь ему одеться.

Следующая задача ухода - накормить больного. При этом приходится учитывать вкусы больных, ибо у них отсутствует желание есть. Пища должна быть по возможности разнообразной с повышенным содержанием витаминов (фрукты, овощи). Очень важно вовлечь выздоравливающих больных в домашнюю работу, вначале выполняя ее совместно и не допуская переутомления. Там, где это возможно, желательно выехать за город и поработать на воздухе, занимаясь легким физическим трудом.

Часто все эти меры в сочетании с лекарственным лечением оказываются эффективными, состояние больных улучшается, депрессия проходит. В это время можно решать вопрос о выезде в санаторий или с кем-либо из близких на курорт. Выбор места должен производиться, исходя из оценки общего здоровья, по рекомендации терапевта. В общем человек, перенесший депрессию, может считаться практически здоровым, никаких особых трудовых и житейских ограничений для него не должно быть.

Как протекают приступы повышенного настроения, или маниакальная и гипоманиакальная фаза маниакально-депрессивного психоза, и какие особенности ухода за этими больными?

Поведение больных в гипоманиакальном и маниакальном состоянии отличается большим своеобразием и очень демонстративно. Без всяких к тому оснований больные становятся возбужденными, очень активными, деятельными, говорливыми, веселыми. Все кажется им прекрасным, наилучшим, у них масса планов, замыслов, касающихся часто не только их самих. Они заняты делами всех окружающих, испытывают необходимость во все вмешиваться, всем помочь. Критика у них понижена и вмешательство их часто бывает неуместным и неудачным, ибо они вообще склонны преувеличивать свои возможности и права. В общем главное, что отличает "веселое" и деятельное состояние больных, - это неуместность их веселости и деятельности. Иногда они бывают очень раздражительны, легко сердятся. У них начинается бессонница, артериальное давление обычно повышается.

Таким образом, и у маниакальных больных, как и у депрессивных, нет расстройств умственной деятельности, а имеется нарушение настроения, его повышение. Гипо-маниакальное состояние отличается от маниакального меньшей остротой и выраженностью всех описанных симптомов.

Когда появляются признаки повышенного настроения больных необходимо сразу же показать психиатру и начать лечение, причем чаще всего приходится помещать их в стационар. Почему не рекомендуется лечить этих больных дома? Прежде всего потому, что с ними очень трудно сладить, трудно ограничить их чрезмерную активность.

Бывает, что пожилые и даже старые женщины в состоянии болезненного повышенного настроения неожиданно для всех вступают в брак с человеком, которого мало знают. Выздоровев, они сами не понимают, как могли так поступить, зачем они это сделали, и не знают как ликвидировать эти ненужные браки. Понятно, что такие скоропалительные браки с малоизвестными, не всегда добросовестными, а иногда просто корыстными людьми не сулят ничего хорошего и создают серьезные жизненные затруднения.

Родственники, на глазах которых разыгрываются эти события, не понимая, что тут дело в болезненном повышении настроения и возбуждении, нередко считают себя оскорбленными, обиженными, особенно если дело касается взрослых детей больных. Они избирают позицию невмешательства, осуждают больную или больного, сетуют на то, что им на старости вдруг понадобилось жениться, жалуются родным и т. п. вместо того, чтобы понять, что это - поступок болезненного характера, подлежащий компетенции психиатра.

При таких изменениях в поведении близкие всегда должны иметь в виду возможность психического расстройства, особенно у человека, который уже однажды перенес приступ депрессии или повышенного настроения.

В общем уход за больными в состоянии повышенного настроения сводится к тому, чтобы ограничить их активность и замыслы, пока это удается, а когда регулировать поведение больных становится невозможно, нужно помещать их в больницу. Важно следить за тем, чтобы назначенные психиатром лекарства, снижающие возбуждение, принимались аккуратно, причем нельзя полагаться на самих больных: они просто не успевают принимать лекарства, находясь в приподнятом настроении и будучи постоянно заняты осуществлением множества разных планов и идей. Здесь уже лекарства необходимо давать прямо в рот, чтобы они тут же проглатывались.

Очень важно также проследить, как принимаются назначенные на ночь лекарства, потому что возбужденные больные плохо и мало спят, а нормализация сна имеет большое значение для улучшения их состояния. Нужно посоветоваться с терапевтом, если повышается артериальное давление. Важно, чтобы больные получали полноценную пищу с достаточным количеством витаминов.

Учитывая повышенную раздражительность таких больных и даже возможную агрессивность с их стороны, надо проявлять большой такт, стараться осуществлять свое руководство как можно незаметнее, быть выдержанными и терпеливыми по отношению к ним. Не надо кричать на них, повышать голос, потому что это только усилит раздражение у больного человека.

Депрессивные состояния возникают также под влиянием разного рода психических травм: при гибели близких, при распаде семьи, при различного рода тяжелых неприятностях на работе, когда человеку кажется, что он незаслуженно обижен или когда терпят крушение планы, которым придавалось очень большое значение. Тоска, которую испытывает больной, связана с этими переживаниями и может быть очень затяжной, глубокой и также сопровождаться мыслями о самоубийстве. Больные теряют аппетит, сон, ничем не могут заниматься, ко всему утрачивают интерес, все кажется им малозначительным в сравнении с их горем. Так называемые реактивные депрессии продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев.

При наблюдении и уходе за больными необходимо выполнять все, что говорилось о депрессивных состояниях другого характера. Кроме того, очень важно следить за тем, чтобы окружающие не говорили с больными с том, что составляет предмет его переживаний. Говорить об этом можно с кем-либо из самых близких людей, потому что такого рода больные обычно испытывают потребность высказаться. Но нельзя допускать, чтобы каждый, кто посещает больного, вел бы разговоры на эти темы, расспрашивал, утешал и пр. Это излишке и вредно. Родные должны предупредить об этом всех, кто навещает больного. Напротив, важно отвлечь больного от всего того, что вызвало депрессию. Поэтому надо также следить за тем, чтобы до больных не доходили неподходящие письма. В том случае, когда нежелание жить, стремление покончить с собой не вызывают сомнений у близких, необходимо немедленно помещать больного в больницу. Некоторые признаки психического заболевания Уход за больным шизофренией Уход за больным, страдающим маниакально-депрессивным психозом Уход за больным, страдающим инволюционным (предстарческим) психозом Уход за больным, страдающим психозом сосудистого происхождения