Внедрение результатов работы

Основные научные положения, сформулированные автором на основании проведенных исследований:

Сахарный диабет 2 типа является независимым фактором риска развития цереброваскулярной болезни. При этом развитие поражения вещества головного мозга имеет отличия от дисциркуляторной энцефалопатии без нарушения обмена углеводов.
В основе поражения головного мозга при сахарном диабете 2 типа лежат несколько патогенетических факторов: макро- и микроангиопатия, определяющие хроническое гипоксическое состояние, нарушение структур гематоэнцефалического барьера, экспрессия макрофагально/микроглиальной реакции в ткани головного мозга, проникновение в ткань мозга иммунокомпетентных клеток моноцитарного ряда, смена М2 фенотипа макрофагов на М1 фенотип.
Наличие сахарного диабета 2 типа влияет на структуру развития подтипов ишемического инсульта. Чаще при диабете развивается лакунарный подтип инсульта. Риск развития атеротромботического подтипа инсульта не зависит от наличия диабета.
Выживаемость пациентов с сахарным диабетом 2 типа в течение острого периода инсульта зависит от подтипа инсульта. При атеротромботическом подтипе прогноз неблагоприятный вне зависимости от наличия диабета.
В основе морфологических изменений головного мозга при сахарном диабете лежат процессы первичной нейродегенерации за счет гликозилирования белков, и вторичной нейродегенерации за счет выраженного макрофаг-зависимого воспаления и хронической циркуляторной гипоксии.

1. Янишевский, С.Н. Сравнительная оценка динамики неврологического дефицита при различных видах нейрометаболической терапии ишемического инсульта / И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский // Материалы III съезда нейрохирургов России. – СПб., 2002. – С. 452.

2. Янишевский, С.Н. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишев-ский. – СПб.: ВМедА, 2002. – 77 с.

3. Янишевский, С.Н. Сравнение цитопротективного эффекта ней-ротрофического препарата и блокатора Са-каналов при ишемическом инсульте (клинико-экспериментальное исследование) / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский // Журн. неврологии и психиатрии. – 2003. – №9 (прилож.). – С. 185.

4. Янишевский, С.Н. Инсульт, ишемическая полутень. Вопросы патогенеза, патоморфологии и защиты обратимого повреждения головного мозга / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский. – СПб.: ВМедА, 2004. – 48 с.

5. Янишевский С.Н. Мадопар в комплексной терапии ише-мического инсульта / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н.Янишевский [и др.] // Военно-медицинский журнал.– 2005. – Т.СССХХVI. – С. 35-38.

6. Янишевский, С.Н. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Глава в кн. «Дифференциальная диагностика нервных болезней», под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака. – СПб.: «Гиппократ+», СПб, 2004, с. 448-486.

7. Янишевский, С.Н. Диагностический алгоритм при обследовании больного с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения / С.Н. Янишевский, Б.С. Литвинцев // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учрежде-нии».– СПб., 2005. – С.72-73.

8. Янишевский, С.Н. Применение альфа-липоевой кислоты у больных в острой стадии ишемического инсульта / И.А Вознюк, Л.Н. Ани-симова, С.Н. Янишевский // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении».– СПб., 2005. – С. 169.

9. Янишевский, С.Н. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза. Алгоритмы диагностики и терапии / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский. – СПб.: ВМедА, 2005. – 192 с.

10. Янишевский, С.Н. Опыт применения препарата “Мексидол” в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения у пациентов со стенозирующе-окклюзирующим поражением магистральных бра-хиоцефальных сосудов / С.Н. Янишевский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2006. – Прил. №1. – С.159-163.

11. Янишевский, С.Н. Нейропротективная терапия острой стадии ишемического инсульта у белых крыс (светооптическое и элек-тронномикроскопическое исследование) / С.Н. Янишевский, Л.С. Онищенко, О.Н. Гайкова // Морфология. – 2006. – Т.130, №6. – С.40-46.

12. Янишевский, С.Н. Диабетическая энцефаломиелопатия, осложнившаяся грибковым энцефаломиелитом и сепсисом на фоне субарах-ноидальной глонейрональной дисгенезии / М.М. Одинак, С.Н. Янишев-ский, О.Н. Гайкова, Г.Н. Бисага // Нейроиммунология. – 2007. – Том V, №1. – С.46–53.

13. Янишевский, С.Н. Особенности нейровизуализации ишемиче-ских инсультов / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк [и др.] // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). – 2007. – Спец. выпуск. – С. 88–90.

14. Янишевский. С.Н. Гипергомоцистеинемия, как фактор тробмо-образования и ранней васкулопатии / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк [и др.] // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). – 2007. – Спец. выпуск. – С. 90–93.

15. Янишевский, С.Н. Нарушения церебрального кровотока и пер-фузионные расстройства в остром периоде ишемического инсульта / И.А. Вознюк, В.А. Фокин, С.Н. Янишевский // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). – 2007. – Спец. выпуск. – С. 242–243.

16. Янишевский, С.Н. Атеротромботический инсульт – многофакторная проблема неврологии / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Воз-нюк [и др.] // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием “Актуальные проблемы психиатрии и неврологии”. – СПб.: Человек и здоровье, 2007. – С. 142–143.

17. Янишевский, С.Н. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: особенности и опыт клинического применения / С.Н. Янишевский, М.М. Одинак, И.А. Вознюк [и др.]. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – №4(20). – С. 11–16.

18. Янишевский, С.Н. Совершенствование организации нейрови-зуализационной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения / И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирого-ва. – 2008. – Т. 3, №1. – С. 46–47.

19. Янишевский, С.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / Под ред. М.М. Одинака, Е. Труфанова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. – 272 с.

20. Янишевский, С.Н. Опыт проведения системного тромболизиса при ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, С.Ю. Голох-вастов [и др.] // Медлайн-Экспресс. – 2008. – №1. – С. 24–27.

21. Янишевский, С.Н. Синкопальные состояния в клинической практике / Под ред. С.Б. Шустова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2009. – 336 с., илл.

22. Янишевский, С.Н. Сопоставление результатов перфузионно-взвешенной и диффузионно-взвешенной МРТ с данными магнитно-резонансной спектроскопии / М.М. Одинак, В.А. Фокин, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. –№1(25), прил., часть II. – С.541.

23. Янишевский, С.Н. Частная неврология: учебное пособие / Под ред. М.М.Одинака. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. – 576 с.

24. Янишевский, С.Н. Возможности применения перфузионно- и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии совместно с магнитно-резонансной спектроскопией при остром ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, А.Г. Труфанов, С.Ю. Голохвастов // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии. – СПб., 2009. – С. 160.

25. Янишевский, С.Н. Оценка эффективности цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта / С.Н. Янишев-ский, Л.В. Стаховская, М.М. Одинак [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. – 2010. – №12. – С. 29-36.

26. Янишевский, С.Н. Многоцентровое (пилотное) исследование эффективности глиатилина при остром ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, М.М. Одинак, И.А. Вознюк [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2010. – Том 4, № 1. – С. 20–29.

27. Янишевский, С.Н. Церебральные осложнения ишемического инсульта и их предикторы / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский // Статьи и тез. межународ. науч. конф. – СПб.: Изд-во “Альта Астра”, 2011. – С. 51.

28. Янишевский, С.Н. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы / Учебное пособие, под ред. М.М. Одинака, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 232 с.

29. Янишевский, С.Н. Патоморфологические изменения артериальной системы и микроциркуляторного русла головного мозга при сахарном диабете второго типа / С.Н. Янишевский, Л.С. Онищенко, О.Н. Гайко-ва [и др.] // Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2011. – С.159–160.

30. Янишевский, С.Н. Изменения реактивности мозговых сосудов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Голох-вастов, Д.М. Морозов [и др.] // Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2011. – С.179–180.

31. Янишевский, С.Н. Механизмы вегетативных нарушений при ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, С.В. Коломенцев, В.В. Истомин [и др.] // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М.Сеченова, 2012. – С.26–27.

32. Янишевский, С.Н. Особенности оценки вызванного кожного вегетативного потенциала у пациентов с ишемическим инсультом / С.Н. Янишевский, С.В. Коломенцев, Д.А. Мирная // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М.Сеченова, 2012. – С.27-28.

33. Янишевский, С.Н. Диагностический охват кардиоинтервало-графией у пациентов с ишемическим инсультом / С.Н. Янишевский, С.В. Коломенцев, Н.В. Цыган [и др.] // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М.Сеченова, 2012. – С.28.

34. Янишевский, С.Н. Сложность диагностики подтипа ишемиче-ского инсульта при нескольких патогенетических причинах / С.Н. Яни-шевский, И.А. Вознюк, А.Ю. Полушин // Материалы сборника «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб.: Ин-формМед, 2012. – С. 20-21.

35. Янишевский, С.Н. Протокол применения ультразвуковой доп-плерографии у пациентов с лакунарным подтипом ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, С.Ю. Голохвастов [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 40.

36. Янишевский, С.Н. Сложности в определении подтипа ишеми-ческого инсульта при нескольких равнозначных патогенетических причинах / С.Н. Янишевский, М.М. Одинак, И.А. Вознюк [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 126.

37. Янишевский, С.Н. Протокол применения ультразвуковой доп-плерографии у пациентов с атеротромботическим подтипом ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, А.Ю. Полушин, И.А. Вознюк [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 133.

38. Янишевский, С.Н. Гипергомоцистеинемия как основание для диагностики и первичной профилактики инсульта неизвестной этиологии // С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, С.Ю. Голохвастов [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 192.

39. Янишевский, С.Н. Ультразвуковые признаки поражения сосудов головного мозга при сахарном диабете 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Куц [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 193.

40. Янишевский, С.Н. Значимость диагностики церебральной мик-роангиопатии при сахарном диабете 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Го-лохвастов, Н.В. Куц [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 193.

41. Янишевский, С.Н. Морфологические признаки васкулопатии при сахарном диабете 2 типа / С.Н. Янишевский, О.Н. Гайкова, Т.М. Саруханов // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова. – 2012. – Прил. 2. – С. 31– 32.

42. Янишевский, С.Н. Особенности ремоделирования сосудов при сахарном диабете 2 типа и церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии / С.Н. Янишевский, О.Н. Гайкова, Т.М. Саруханов [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова. – 2013. – Т.V, №1. – С. 37–43.

43. Янишевский, С.Н. Ультразвуковой транскраниальный доппле-ровский мониторинг при ишемическом инсульте на фоне гипергомоци-стеинемии / М.М. Одинак, А.Ю. Полушин, С.Н. Янишевский [и др.] // Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Скорая медицинская помощь-2013», под ред. С.Ф.Багненко – СПб.: 2013 – С. 135–136.

44. Янишевский, С.Н. Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала в инструментальном обследовании пациентов в остром периоде ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, С.В. Коломенцев, В.В. Истомин // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2013. – № 2 (42). – С. 60–67.

45. Янишевский, С.Н. Современные возможности терапии мозгового инсульта. В прицеле - нейропротекция. / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Цыган // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2013. – № 4. – С. 98-102.

46. Янишевский, С.Н. Ишемический инсульт. Можно ли его предотвратить? / С.Н. Янишевский // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 7–10.

47. Янишевский, С.Н. Закономерность развития центральных вегетативных нарушений в острой стадии ишемического инсульта / С.Н. Яни-шевский, С.В. Коломенцев, Ю.В. Хлыстов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 108.

48. Янишевский, С.Н. Корреляция показателей шкал NIHSS и Ри-вермид у пациентов с ишемическим инсультом / Р.В. Андреев, М.М. Оди-нак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 36.

49. Янишевский, С.Н. Влияние эффективной тромболитической терапии на развитие вегетативных расстройств при ишемическом инсульте / С.В. Коломенцев, С.Н. Янишевский, В.В. Истомин // Вестн. Рос. Воен.мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 62.

50. Янишевский, С.Н. Факторы успешной регистрации вызванного кожного вегетативного потенциала при ишемическом инсульте / С.В. Ко-ломенцев, С.Н. Янишевский, Ю.В. Хлыстов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 62.

51. Янишевский, С.Н. Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала при ишемическом инсульте / С.В. Коломенцев, С.Н. Янишевский, Ю.В. Хлыстов // Вестн. Рос. Воен.мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 63.

52. Янишевский, С.Н. Закономерность развития периферических вегетативных нарушений при ишемическом инсульте / С.В. Коломенцев, С.Н. Янишевский, Ю.В. Хлыстов, Д.А. Мирная // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 63.

53. Янишевский, С.Н. Прогностическая значимость индекса Чарльсона в острой стадии ишемического инсульта / Д.А. Мирная, С.В. Коломенцев, С.Н. Янишевский, В.В. Истомин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 83.

54. Янишевский, С.Н. Значимость изменений параметров острофазовых показателей в остром периоде ишемического инсульта / Д.А. Мирная, А.Ю. Полушин, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 83.

55. Янишевский, С.Н. Корреляция между количественными параметрами кровотока в интракраниальных артериях и неврологическим статусом на исходе острой стадии ишемического инсульта / А.Ю. Полушин, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов // Вестн. Рос. Воен.мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 88.

56. Янишевский, С.Н. Корреляция между скоростными параметрами кровотока экстракраниальном уровне и неврологическим статусом к исходу острой стадии ишемического инсульта / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 88.

57. Янишевский, С.Н. Возраст, как критерий выполнения мониторинга мозгового кровотокав остром периоде ишемического инсульта / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 89.

58. Янишевский, С.Н. Новый взгляд на патогенез поражения сосудистой стенки при сахарном диабете 2 типа / Т.М. Саруханов, С.Н. Яни-шевский, о.Н. Гайкова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 93.

59. Янишевский, С.Н. Факторы риска, влияющие на смертность у пациентов с инсультом и сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Янишевский, Д.А. Мирная, Р.В. Андреев, М.А. Мкртчян // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 105.

60. Янишевский, С.Н. Патоморфологические изменения нервных волокон проводящих путей головного мозга при его ишемическом поражении на фоне сахарного диабета 2 типа / С.Н. Янишевский, О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 106.

61. Янишевский, С.Н. Особенности распределения подтипов ише-мического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Янишевский, С.В. Коломенцев, А.Ю. Полушин, Д.А. Мирная // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4 (44), прилож.2. – С. 106.

62. Янишевский, С.Н. Характеристика вегетативных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом после успешной тромбо-литической терапии / С.В. Коломенцев, И.А. Вознюк, С.Н. Янишев-ский // Скорая медицинская помощь. – 2013. – № 4. – С.47–53.

63. Янишевский, С.Н. Использование ультразвуковых методик для диагностики церебральной микроангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Цыган [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4(44). – С. 11-14.

64. Янишевский, С.Н. Тяжесть инсульта как критерий продленного мониторинга мозгового кровотока в остром периоде ишеми-ческого инсульта / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4(44). – С. 34-40.

65. Янишевский, С.Н. Гипергомоцистеинемия – предиктор тяжести инсульта на фоне обширности повреждения мозгового вещества / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – № 4(44). – С. 89-94.

66. Янишевский С.Н. Нейромедиаторная терапия инсульта: результаты некоторых исследований / М.М. Одинак, С.Н. Янишев-ский, И.А. Вознюк, Н.В. Цыган // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – №45-4. – С. 6-12.

67. Янишевский, С.Н. Применение сукцинатов для коррекции метаболических нарушений в зоне ишемической полутени у пациентов с инсультом / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, Н.В. Цыган [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. – 2013. – №12. – С. 12-17.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Янишевский Станислав Николаевич. Поражение головного мозга при сахарном диабете 2 типа (клинико-морфологическое исследование): диссертация... доктора медицинских наук: 14.01.11 / Янишевский Станислав Николаевич;[Место защиты: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова - Федеральное государственное военное образовательное учреждение ВПО Минобороны России].- Санкт-Петербург, 2014.- 254 с.

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Сахарный диабет 2 типа – важнейшая приоритетная медико-социальная проблема во многих странах мира (Кочемасова Т.В., 2000; Емельянов А.Ю. с соавт., 2008; Одинак М.М. с соавт., 2008; Скоромец А.А. с соавт., 2008; Almdal T. et al., 2004). Количество пациентов, страдающих диабетом 2 типа, стремительно растет. Если 20 лет назад численность больных диабетом в мире не превышала 30 млн. человек, то сейчас их уже 285 млн., т.е. почти в 10 раз больше. Еще более стремительно увеличивается доля населения с так называемым «предиабетом» и метаболическим синдромом. Их численность уже сейчас составляет 344 млн. человек (7,9% населения мира). Между тем, именно из этой группы «условно здоровых» лиц ежегодно на 15% увеличивается количество больных сахарным диабетом 2 типа. Согласно данным международной статистики каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной диабетом, и вновь заболевают 2 человека; ежегодно умирают около 4 млн. больных (Дедов И.И., 2011; Сунцов Ю.И., с соавт., 2011; Bloomgarden T., 2008).

Не менее важная проблема – сосудистые заболевания головного мозга, вследствие их большой распространенности и серьезной тяжести последствий (Акимов Г.А. с соавт., 1990). По данным Всемирной организации здравоохранения от инсультов ежегодно умирают около 5 млн. человек (цит. по: Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Jackson C. et al, 2009). Несмотря на устойчивую тенденцию по снижению смертности от мозгового инсульта в развитых странах, в Восточной Европе, в том числе и в России, сохраняются крайне высокие показатели смертности. В структуре общей смертности населения церебральный инсульт занимает второе место и лидирует среди причин инвалидизации (Гусев Е.И., Сквор-цова В.И., Крылов В.В., 2007; Kissela B., 2008). Причем замедление снижения смертности многими авторами связывается именно с высоким распространением факторов риска – артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сердечными аритмиями, злоупотреблением алкоголя (Помников В.Г., 2010).

Степень разработанности темы

Сахарный диабет 2 типа является самостоятельным модифицируемым фактором риска хронической кардиоваскулярной и цереброваскуляр-ной патологии (Суслина З.А. с соавт., 2007; Дедов И.И., 2011; Bartnik M., 2004). Среди пациентов с диабетом чаще встречаются когнитивные нарушения (Дамулин И.В. с соавт., 2005; Захаров В.В., 2009; Tiehuis A., 2008). Однако, несмотря на огромное число пациентов с диабетом и инсультом, механизмы, лежащие в основе такой предрасположенности, остаются до конца не изученными. Сосудистые осложнения при сахарном диабете ассоциируются с ремоделированием сосудистой стенки в почечных клубоч-

ках, сетчатке, сосудах кишки (Козлов Г.С., 2009; Парфенова Е.В., 2012; Zunker P., 1996). Диабет-индуцированные изменения морфологии сосудов головного мозга практически нигде не описаны и не систематизированы. Основой диагностики микроангиопатии, являющейся предиктором к развитию когнитивных расстройств, в том числе у больных сахарным диабетом могут быть методы нейровизуализации, в частности магнитно-резонансная томография. Клинический интерес представляет также поиск биохимических маркеров крови, ассоциированных с прогрессирующей макроангиопатией и микроангиопатией у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Противоречивость многих проблем патоморфологии сосудистой стенки продолжает во многом зависеть от недостаточного применения биометрических и математических подходов, позволяющих получать более строгие и логически обоснованные доказательства в пользу тех или иных гипотез и теорий, твердо основывать новые положения, отбрасывать малодостоверные представления и предположения. Количественная оценка морфологических изменений стенки сосудов позволяет обосновать закономерности нарушения гемодинамики при сахарном диабете. В литературе появляются данные об активизации воспалительного процесса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно у пациентов, страдающих ожирением. Опубликованные различными авторами данные описывают воспалительные изменения как раз в жировой ткани (Alexandraki K., 2006), но данных о морфологии воспалительных реакций вещества головного мозга в литературе нет.

Цель исследования

Установить причины и закономерности структурных и функциональных изменений головного мозга пациентов с сахарным диабетом 2 типа, переносящих ишемический инсульт, для совершенствования диагностики, оценки течения, прогноза диабетической энцефалопатии и построения терапевтических программ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на течение ишеми-

ческих инсультов:

Определить значимость вклада традиционно выделяемых факторов
риска в развитие церебральных осложнений диабета;

оценить клинические проявления макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа со стороны центральной нервной системы;

сопоставить данные посмертной МРТ и нейроморфологической картины диффузных и очаговых изменений головного мозга при сахарном диабете 2 типа и дисциркуляторной энцефалопатии без анамнеза нарушения обмена углеводов.

Сравнить возможности восстановления утраченных неврологических функций у пациентов, переносящих ишемический инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа, для разных подтипов инсульта.

Определить независимые предикторы смертности, инвалиди-зации, постинсультной зависимости от окружающих у пациентов с мозговым инсультом и сахарным диабетом 2 типа в остром периоде, раннем и позднем восстановительном периоде.

Установить диагностическую и прогностическую значимость методов, определяющих параметры мозгового кровотока, выполненных в начале острейшего периода ишемического инсульта.

Оценить эффективность проводимой терапии по данным инструментальных исследований.

Определить терапевтические цели в стратегии лечения поражений нервной системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Выявить и изучить морфологические изменения в головном мозге при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное комплексное обследование пациентов, переносящих различные подтипы ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа и без него, выявлены особенности поражения головного мозга на фоне диабета. У пациентов исследуемых групп определена летальность в остром периоде инсульта и по прошествии года наблюдения, найдены основные закономерности восстановления утраченных функций у пациентов, перенесших инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа, определены предикторы неблагоприятного и благоприятного исходов ишемического инсульта на фоне диабета, установлены ультразвуковые признаки развития микроангиопатии в сосудистом русле головного мозга при сахарном диабете. Впервые проведено комплексное морфологическое исследование изменений вещества головного мозга и сосудистой стенки артерий мозга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обнаружены признаки воспалительных изменений в виде макрофагально-моноцитарной инфильтрации, выявлена тенденция изменения фенотипа макрофагов с М2-типа, характерного для резидентных макрофагов нервной ткани при обычных условиях, на М1-тип, характеризующийся выраженной воспалительной и повреждающей активностью. Проведен сравнительный анализ изменений в сосудистой стенке при энцефалопатии на фоне сахарного диабета и без него. Выявлено существенное различие в течении дегенеративных процессов в средней и внутренней оболочке сосудистой стенки при сахарном диабете 2 типа, проявляющееся в эшелонированном стенозиро-вании просвета сосудов без образования типичных атеросклеротических бляшек. Показано, что при инсульте на фоне сахарного диабета 2 типа характерно развития очагов глиоцитопении. Получено морфологическое доказательство диффузной аксонопатии в головном мозге, схожее с пораже-

нием периферических нервов при СД2. С целью доказательной базы наличия объективных признаков поражения нервной системы при сахарном диабете применены клинические, ультразвуковые, лучевые и морфологические методы исследований.

Теоретическая и практическая значимость

Показаны различия механизмов повреждения ткани головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него. Определен вклад различных факторов риска в развитие осложнений течения ишемического инсульта при диабете. Обнаружена гетерогенность структуры подтипов ишемиче-ского инсульта в зависимости от наличия у пациента сахарного диабета 2 типа, проявляющаяся в преобладании лакунарного подтипа ишемического инсульта.

Определены возможности ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике церебральной микроангио-патии при сахарном диабете 2 типа. Показано, что комплексное использование лабораторных методов исследования содержания фибриногена, ли-попротеидов низкой плотности, глюкозы крови, а также данных, полученных при магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплеро-графии повышает точность диагностики осложнений со стороны системы микроциркуляции при диабете. Наличие микроангиопатии, в свою очередь, влияет на исходы перенесенного ишемического инсульта.

Показано, что когнитивные нарушения у пациентов с инсультом и сахарным диабетом 2 типа развиваются раньше, чем в популяции пациентов без диабета. Определены сроки развития когнитивных нарушений, что позволит вовремя начинать профилактические мероприятия, направленные на сохранение интеллектуальных функций у пациентов с сахарным диабетом.

Выявлено развитие воспалительных изменений в ткани мозга при сахарном диабете 2 типа, проявляющееся увеличением числа резидентных макрофагов, сменой фенотипа макрофагов с преимущественно М2-типа, характеризующегося саногенетической направленностью на М1-тип, типичного для процессов воспалительного повреждения.

Показано, что изменения сосудистой стенки прецеребральных и церебральных артерий при диабете носят особый характер, отличный от дегенеративно-дилатационного поражения. Это проявляется в виде выраженной гиперплазии соединительной ткани интимы, приводящей со временем к эшелонированному сужению внутреннего просвета мозговых артерий и выраженной хронической гипоксии ткани мозга. Учитывая, что при данном варианте изменений сосудистой стенки артериальная гипер-тензия кроме патологического может иметь компенсаторный характер, применение антигипертензивной терапии характеризуется рядом особенностей: не следует у пациентов с сахарным диабетом добиваться быстрого снижения артериального давления до целевых цифр, так как в данном слу-

чае на фоне усиливающейся гипоксии будут быстрее развиваться когни
тивные нарушения. Группы антигипертензивных препаратов должны вы
бираться с учетом воздействия на активированную ренин-
ангиотензиновую и альдостероновую систему, а также быть максимально
метаболически нейтральными, для уменьшения риска повышения секре
ции инсулина.

Обнаружена гетерогенность изменений ткани головного мозга при сахарном диабете 2 типа. Показано, что кроме очагов глиоза при инсульте на фоне диабета характерно развитие очагов элективного некроза и микрополостных образований, которые выявляются при магнитно-резонансной томографии в Т2-взвешенном режиме и особенно при FLAIR режиме.

Определена природа развития так называемых амилоидных телец, которые в большом количестве определялись у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при микроскопических исследованиях секционного материала головного мозга. По данным световой и электронной микроскопии следует считать, что амилоидные тельца представляют собой белки аксоплазмы, излившейся из поврежденных аксонов и претерпевшие значительные модификации, которые повлекли за собой выраженные изменения их тинктори-альных свойств.

Положения, выносимые на защиту

Сахарный диабет 2 типа является независимым фактором риска развития цереброваскулярной болезни. При этом развитие поражения вещества головного мозга имеет отличия от дисциркуляторной энцефалопатии без нарушения обмена углеводов.

В основе поражения головного мозга при сахарном диабете 2 типа лежат несколько патогенетических факторов: макро- и микроангиопа-тия, определяющие хроническое гипоксическое состояние, нарушение структур гематоэнцефалического барьера, экспрессия макрофагаль-но/микроглиальной реакции в ткани головного мозга, проникновение в ткань мозга иммунокомпетентных клеток моноцитарного ряда, смена М2 фенотипа макрофагов на М1 фенотип.

Наличие сахарного диабета 2 типа влияет на структуру развития подтипов ишемического инсульта. Чаще при диабете развивается лакунар-ный подтип инсульта. Риск развития атеротромботического подтипа инсульта не зависит от наличия диабета.

Выживаемость пациентов с сахарным диабетом 2 типа в течение острого периода инсульта зависит от подтипа инсульта. При атеротромбо-тическом подтипе прогноз неблагоприятный вне зависимости от наличия диабета.

В основе морфологических изменений головного мозга при сахарном диабете лежат процессы первичной нейродегенерации за счет гли-козилирования белков, и вторичной нейродегенерации за счет выраженного макрофаг-зависимого воспаления и хронической циркуляторной гипоксии.

инструментальное обследование 557 пациентов, перенесших ишемический инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа или без него, с использованием неврологического, инструментального и нейропсихологического обследований. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов методов нейровизуализации, ультразвуковых методов исследования мозгового кровотока, проведено нейропсихологическое обследование пациентов, включенных в исследуемые группы. Автор принимал непосредственное участие в сборе материала для патоморфологического исследования головного мозга от 27 умерших в результате сосудистых осложнений на фоне сахарного диабета 2 типа. Соискателем был проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Инсульт, как глобальная проблема XXI века» (Санкт-Петербург, 2011), на 11 Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на 19 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества неврологов (Санкт-Петербург, 2012), на III ежегодной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии» (Кемерово, 2013), на XIII, XIV, XV Российских научно-практических конференциях «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), на Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ совместно с выездным Президиумом Всероссийского Общества Неврологов с международным участием «Инновации в клинической неврологии в 2012 году» (Санкт-Петербург, 2012), на 22nd Meeting of the European Neurologist Society (Прага, Чехия, 2012), на I межрегиональной научно-практической конференции «Достижения нейронаук: теория и практика» (Нижний Новгород, 2013), на школе неврологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2013), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической неврологии и доказательная медицина» (Курск, 2013), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней (терапия полиморбидного больного)» (Санкт-Петербург, 2013), на заседании Санкт-Петербургского общества морфологов (патологоанатомов) (Санкт-Петербург. 2013), на 14 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов неврологии, психологии и педагогики (Новосибирск, 2013), на III

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической неврологии и психиатрии» (Нижний Новгород, 2013), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Спорные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2013), на XV Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней, общей терапии №2, патологической анатомии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (протокол №16 от 14.01.2014 г.).

Публикации

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается репрезентативностью выборок, использованием комплекса валидных методов изучения, адекватных цели и задачам исследования, корректным применением современных медико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах нервных болезней и патологической анатомии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ со слушателями подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярной патологии.

Чтобы сузить результаты поисковой выдачи, можно уточнить запрос, указав поля, по которым производить поиск. Список полей представлен выше. Например:

Можно искать по нескольким полям одновременно:

Логически операторы

По умолчанию используется оператор AND .
Оператор AND означает, что документ должен соответствовать всем элементам в группе:

исследование разработка

Оператор OR означает, что документ должен соответствовать одному из значений в группе:

исследование OR разработка

Оператор NOT исключает документы, содержащие данный элемент:

исследование NOT разработка

Тип поиска

При написании запроса можно указывать способ, по которому фраза будет искаться. Поддерживается четыре метода: поиск с учетом морфологии, без морфологии, поиск префикса, поиск фразы.
По-умолчанию, поиск производится с учетом морфологии.
Для поиска без морфологии, перед словами в фразе достаточно поставить знак "доллар":

$ исследование $ развития

Для поиска префикса нужно поставить звездочку после запроса:

исследование*

Для поиска фразы нужно заключить запрос в двойные кавычки:

" исследование и разработка"

Поиск по синонимам

Для включения в результаты поиска синонимов слова нужно поставить решётку "# " перед словом или перед выражением в скобках.
В применении к одному слову для него будет найдено до трёх синонимов.
В применении к выражению в скобках к каждому слову будет добавлен синоним, если он был найден.
Не сочетается с поиском без морфологии, поиском по префиксу или поиском по фразе.

# исследование

Группировка

Для того, чтобы сгруппировать поисковые фразы нужно использовать скобки. Это позволяет управлять булевой логикой запроса.
Например, нужно составить запрос: найти документы у которых автор Иванов или Петров, и заглавие содержит слова исследование или разработка:

Приблизительный поиск слова

Для приблизительного поиска нужно поставить тильду "~ " в конце слова из фразы. Например:

бром~

При поиске будут найдены такие слова, как "бром", "ром", "пром" и т.д.
Можно дополнительно указать максимальное количество возможных правок: 0, 1 или 2. Например:

бром~1

По умолчанию допускается 2 правки.

Критерий близости

Для поиска по критерию близости, нужно поставить тильду "~ " в конце фразы. Например, для того, чтобы найти документы со словами исследование и разработка в пределах 2 слов, используйте следующий запрос:

" исследование разработка"~2

Релевантность выражений

Для изменения релевантности отдельных выражений в поиске используйте знак "^ " в конце выражения, после чего укажите уровень релевантности этого выражения по отношению к остальным.
Чем выше уровень, тем более релевантно данное выражение.
Например, в данном выражении слово "исследование" в четыре раза релевантнее слова "разработка":

исследование^4 разработка

По умолчанию, уровень равен 1. Допустимые значения - положительное вещественное число.

Поиск в интервале

Для указания интервала, в котором должно находиться значение какого-то поля, следует указать в скобках граничные значения, разделенные оператором TO .
Будет произведена лексикографическая сортировка.

Такой запрос вернёт результаты с автором, начиная от Иванова и заканчивая Петровым, но Иванов и Петров не будут включены в результат.
Для того, чтобы включить значение в интервал, используйте квадратные скобки. Для исключения значения используйте фигурные скобки.