Во время операции занесли инфекцию. Инфекции после хирургических операций. Какие заболевания чаще всего осложняются сепсисом

Что это такое? Заражение крови – это состояние, при котором в кровь попадают патогенные микроорганизмы, быстро размножаясь и распространяясь по всему организму. В роли причинных агентов могут быть бактерии, вирусы и грибковая флора.

Однако не каждое попадание микроорганизма в кровь приводит к ее заражению - необходимо сочетание нескольких факторов:

одновременное поступление большого количества возбудителей в кровь;
недостаточность иммунных ресурсов в организме, которые способны остановить рост и размножение микроорганизмов.

Поэтому вероятность заражения крови наиболее высока в следующих случаях:

1. При наличии очага инфекции в организме , имеющем тесную связь с кровеносными или лимфатическим сосудом. Такая ситуация наблюдается при:

пиелонефрите;
стоматологических инфекциях;
патологии ЛОР-органов и т.д.

2. При угнетении иммунной системы:

ВИЧ-инфекция
проводимое лечение цитостатиками или стероидами (эти препараты нейтрализуют антитела, снижают их выработку и подавляют активность цитотоксических клеток, т.е. они ингибируют и клеточное, и гуморальное звено иммунитета)
удаление селезенки
лимфогранулематоз и другие лейкозы (опухоли кроветворной системы)
опухолевое поражение любого органа (онкологические заболевания всегда сочетаются с угнетенным состоянием иммунитета, которое рассматривается в качестве первопричины опухоли)
длительная чрезмерная инсоляция (солнечные лучи способны губительно воздействовать на иммунные органы – тимус, костный мозг, лимфатические узлы).

3. При сочетании хронической инфекции и угнетенного состояния иммунитета (это наиболее тяжелый случай).

Характер течения заражения крови может быть от острого (молниеносного) до хронического. В последнем случае, при различных сопутствующих заболеваниях сопровождающихся иммунодефицитом, наблюдается обострение. Раннее начало приема антибиотиков приводит к полному излечению.

Это отражается и на характере течения заражения, который в настоящее время значительно изменился (уменьшилось количество молниеносных форм). Без лечения заражение крови всегда приводит к смертельному исходу.

Основные причины заражения крови

Пути заражения крови во всех случаях связаны с любой (даже малейшей) возможностью непосредственного контакта возбудителя с кровью, куда он сразу же попадает. Это могут быть:

обширные нагноившиеся раны;
фурункулы;
послеоперационные раны.

В некоторых случаях причиной заражения крови может стать инфицирование тромба, попавшего в фильтр нижней полой вены или находящегося в .

Аналогичным образом происходит заражение и при наличии внутрисосудистых катетеров. Особенно опасными они становятся, если устанавливаются на длительный срок. Поэтому оптимальным временем между сменой катетеров считается 72 часа. Риски венозных катетеров имеют двоякий механизм:

Непосредственная возможность контакта крови и микроорганизмов, обитающих в окружающей среде;
Возможность формирования и инфицирования тромба.

Также существует вероятность заражения при переливании крови. Поэтому заготовленный донорский материал тестируют в течение 6 месяцев. Это стадия окна для большинства инфекций, когда серологические исследования не могут выявить антитела к ним.

Риск существует и при проведении операций. Он особенно значителен при гинекологических вмешательствах, проводимых по экстренным показаниям. Внутрибольничный путь может реализоваться через перевязочный материал, руки персонала и инструменты.

Нередко источник бактериальной инвазии обнаружить не удается. Такое состояние называется криптогенным сепсисом.

Стать причиной заражения крови могут различные микроорганизмы:

стафилококки;
менингококки;
пневмококки;
синегнойная палочка;
протей;
кишечная палочка;
вирус герпеса;
грибы (Кандида, Аспергилус и другие).

Как правило, – это результат заражения крови каким-то одним видом микроорганизмов, который начинает бесконтрольно делиться, «прорывая» все защитные барьеры. Сочетание нескольких возбудителей или их смена в течение болезни является исключением, а не правилом.

Первые признаки и симптомы заражения крови

При заражении крови симптомы и проявления болезни зависят от вида причинного микроба и состояния иммунной системы. Клиническая симптоматика складывается из общих и специфических проявлений. Общими признаками являются:

Значительный подъем температуры до 39-40° С;
Озноб;
Повышенная потливость, особенно в ночное время, приходящая на смену озноба;
Слабость;
Гепато- и спленомегалия (увеличение соответственно печени и селезенки);
Сыпь, появляющаяся на кожных покровах и имеющая различные характеристики (точечные высыпания, пятна с неровными контурами и т.д.);
Отсутствие аппетита, приводящее к значительному снижению веса вплоть до кахексии;
Боль в мышцах и суставах (при отсутствии в них морфологических изменений);
Падение давления до критических значений, которое может сопровождаться развитием септического шока с потерей сознания.

Появление первых симптомов заражения крови не всегда острое. Иногда может наблюдаться постепенное нарастание температуры и интоксикации. Однако за короткий промежуток времени состояние человека заметно утяжеляется – ему становится тяжело передвигаться, выполнять какую-либо работу, он полностью отказывается от еды и т.д.

Специфические проявления определяются видом причинного микроорганизма. В зависимости от данного факта заражение крови имеет следующие особенности.

Стафилококковый сепсис проявляется сильной мышечной болью и высокой температурой.На кожных покровах появляются единичные высыпания в виде пузырьков. Состояние больного с изначально крайне тяжелое, но сознание при этом сохраняется на должном уровне. Одновременно может присутствовать сухой кашель, который затем сопровождается выделением мокроты желтого цвета в большом количестве.

Менингококковый сепсис начинается очень бурно. Состояние больного очень тяжелое. В течение нескольких часов может развиться шок. Отличительные особенности этого заражения заключаются в быстром нарастании загруженности с потерей сознания, на коже появляются множественные кровоизлияния разнообразной формы.

Развитию септического шока способствует кровоизлияние в надпочечники, часто осложняющее менингококковую инфекцию.

Пневмококковое заражение крови характеризуется такими признаками: повышение температуры до очень высоких значений, появление выраженного озноба и слабости, адинамия (как физическая, так и психическая), интоксикация организма.

Для генерализованной пневмококковой инфекции потеря сознания и шок не характерны. Несмотря на крайне тяжелое состояние пациента, для этого вида заражения крови не свойственны боли в мышцах, сыпь, выраженные нарушения в работе органов.

В сравнении с менингококковым заражением, пневмококковое не характеризуется бурным течением. При этом клиническое улучшение на фоне проводимой терапии наступает значительно позже.

Данный факт объясняется особенностями менингококков, которые проявляют невосприимчивость ко многим антибактериальным препаратам. В большинстве случаев окончательный их выбор становится возможным только после получения результатов бактериологического исследования.

Грамотрицательный сепсис наиболее часто сопутствует иммунодефициту и вызывается инфекцией, развившейся вследствие послеоперационных осложнений (нагноения в брюшной полости или малом тазу при гинекологических операциях). Заражение крови после родов также очень часто связано с грамотрицательными микроорганизмами.

Клиническими отличиями этих микробов является повышенная склонность к некротическим кровоизлияниям в кожу. Они представляют собой единичные болезненные темно-красные высыпания, окруженные плотным валом, которые постепенно увеличиваются в размерах.

Для грамотрицательного заражения характерна невысокая температура тела (до 38° С). Поэтому пациенты зачастую поздно обращаются за медицинской помощью.

Исключением из типичного клинического течения является синегнойная форма , развивающаяся на фоне угнетения работы иммунной системы. Она протекает молниеносно, с вероятностью быстрого развития шока (через 2-3 часа после появления повышенной температуры).

Развитие герпетического заражения крови происходит всегда вследствие выраженного иммунодефицита, который наблюдается при лейкозах и лимфогранулематозе (вследствие уменьшения противовирусной активности организма), ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа и после трансплантации.

Инфекционный генерализованный процесс начинается с появления высыпаний герпетических пузырьков на коже вдоль ребер. Затем наблюдается массивное распространение высыпаний на остальных участках кожных покровов, на слизистой трахеи и бронхов, полости рта и пищевода.

После вскрытия пузырьков может вторично присоединиться стафилококковая инфекция, приводящая к нагноению.

Особенностью инфекционного заболевания является массивность микробного обсеменения крови в сочетании с тяжелыми нарушениями свертывающей активности (ДВС-синдром). Поэтому лечение заражения крови направлено на устранение этих двух патогенетических факторов.

Больных с установленным диагнозом (или только при подозрении на него) всегда госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.

Основное направление лечения – антибактериальное . Для этого подбирается препарат, который соответствует чувствительности возбудителя.

При невозможности по клиническим признакам установить наиболее вероятный причинный микроорганизм, терапия назначается эмпирически. Препаратами выбора в этом случае являются гентамицин+цефалоридин или цефазолин.

Лечение считается адекватным, если наблюдается клиническое улучшение:

Уменьшение слабости.
Исчезновение озноба.
Отсутствие появления новых высыпания на коже.
Тенденция к снижению температуры (но она может оставаться повышенной в течение нескольких дней)
В анализе крови происходит уменьшение процента палочкоядерных нейтрофилов (молодых незрелых форм, свидетельствующих о повышенной нагрузке на иммунитет, с которой они справится не могут).

В случаях, когда в течение суток после начала лечения улучшений не наступает - группу антибиотиков следует заменить. Предпочтение отдается более сильным средствам на класс выше по активности.

Наличие иммунодефицита осложняет лечение заражения крови, так как не все антибиотики оказываются эффективными. Таким пациентам назначается терапия гамма-глобулинами (эндобулин). Эти вещества непосредственно уничтожают патогенные микроорганизмы.

Для терапии ДВС-синдрома назначают: гепарин, плазмоферез, переливание свежезамороженной плазмы. Однако выбор конкретного препарата зависит от стадии синдрома. Так, в фазе гиперкоагуляции гепарин и его аналоги показаны, а в фазе гипокоагуляции – категорически противопоказаны. Плазмаферез как метод очищения крови от бактериальных токсинов показан на любой стадии коагуляционных нарушений.

Последствия

Отсутствие своевременного лечения заражения крови всегда приводит к развитию множественных повреждений во всем организме, которые являются несовместимыми с жизнью.

При высокой чувствительности причинных микроорганизмов к лечению и удовлетворительном клиническом улучшении антибактериальную терапию продолжают 2-3 недели. Если процесс затягивается, и развиваются осложнения, тогда лечение проводится несколько месяцев.

Поздно начатая терапия угрожает развитием гангрены конечностей (омертвение их тканей), необратимыми изменениями внутренних органов и кровоизлияния в надпочечники. Эти осложнения являются смертельно опасными.

Через 2-4 недели от начала заболевания могут появиться:

боли в суставах;
лабораторные признаки гломерулонефрита;
шумы в сердце;
нарушения сердечного ритма;
изменения на ЭКГ.

Ответы на частые вопросы о заражении крови

Как проявляется ВИЧ крови после заражения?

При тяжелых формах иммунодефицита, к которым относится стадия СПИДа при ВИЧ инфекции, заражение крови могут вызывать условно-патогенные микроорганизмы. В норме они постоянно живут на коже и слизистых, но не вредят здоровому организму.

При иммунодефицитах они становятся причиной тяжелых инфекционных процессов. Еще одна особенность ВИЧ инфекции – это полимикробное заражение, возникновение которого связано сразу с несколькими видами инфекционных агентов - такое состояние характеризуется крайне тяжелым течением.

Через какое время появляется заражение крови?

Размножение патогенных микроорганизмов (соответствует инкубационному периоду, при котором отсутствуют клинические проявления) может длиться от нескольких часов до несколько дней.

После появления первых симптомов, заражение крови может протекать с разной скоростью. Различают следующие варианты:

молниеносный – развитие шока в течение 1-2 дней с летальным исходом;
острый – продолжается 3-4 недели;
подострый – 3-4 месяца;
рецидивирующий (характерны периоды обострения и ремиссии) – 4-6 месяцев;
хрониосепсис – 12 и более месяцев.

Подробности проявления разных форм и скорости течения описаны выше.

Раневая инфекция

Наиболее часто встречающийся тип внутрибольничной инфекции - раневая. О раневой инфекции свидетельствует нагноение раны и воспаление окружающих тканей - независимо от того, удалось или нет выделить патогенных микроорганизмов при посеве.

Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, возникающее при размножении в ране болезнетворных микроорганизмов; может проявляться не только местными (нагноение), но и общими (лихорадка, слабость, раневое истощение) симптомами. Тяжёлые формы общей раневой инфекции – сепсис, столбняк.

Различают поверхностные (надфасциальные) и глубокие раневые инфекции .

Поверхностные раневые инфекции обычно развиваются через 4-10 сут. после операции. Первые симптомы - уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны - ранний, но, к сожалению, часто игнорируемый признак развития инфекции, особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Рану раскрывают (кожу и подкожную клетчатку), удаляют гной. Антибиотики не назначают. Посев необязателен, поскольку возбудители послеоперационной инфекции известны (больничная микрофлора). В течение 3-4 сут. рану осушают тампонами, пока не появится грануляционная ткань. Затем накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.

Глубокие раневые инфекции захватывают ткани, лежащие под фасциями, часто внутри полости тела. Чаще всего это - абсцесс, несостоятельность анастомоза, инфекция протеза и другие осложнения. Обеспечивают дренирование; устанавливают причину инфекции и проводят этиологическое лечение.

Раневые инфекции кожи и мягких тканей:

Рожа, флегмона, лимфангиит. Рожа являлась одним из основных осложнений ран в госпиталях в доантисептический период. Возбудители рожи (острого воспаления дермы) - стрептококки группы A, которые преодолевают защитные барьеры благодаря продуцируемым токсинам. Характерно быстрое распространение инфекции. Кожа отечна и гиперемирована, пораженные участки имеют четкие границы. Если в патологический процесс вовлекается лимфатическая система, на коже появляются красные полосы (лимфангиит). Стрептококки вызывают также разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки - флегмону. Заболевания, вызываемые стрептококками группы A, протекают тяжело; до открытия пенициллина летальность составляла 90%. Лечение: бензилпенициллином (1,25 млн. ед. в/в каждые 6 ч) приводит к гибели всех возбудителей. За 50 лет, прошедших после открытия пенициллина, он не утратил своей роли - устойчивость к пенициллинам у стрептококков не вырабатывается.

Инъекционный абсцесс. Инфекционные осложнения возможны после инъекции любого лекарственного или наркотического средства. В США 80% наркоманов практикуют в/в введение кокаина в нестерильных условиях, что приводит к образованию воспалительных инфильтратов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. Возбудители - преимущественно анаэробные бактерии. Характерные признаки: боль, болезненность при пальпации, гиперемия, флюктуация, лейкоцитоз, лимфаденит и лихорадка. Антибиотикотерапия в сочетании со вскрытием и дренированием абсцесса дает хорошие результаты.

Инфекции сосудистых трансплантатов

Частота инфекционных осложнений возрастает при установке сосудистых протезов. В большинстве случаев (75%) инфекция развивается в паховой области. Возбудителями обычно являются стафилококки. Инфицирование сосудистого шунта может привести к необходимости его удаления и к потере пораженной конечности; инфицирование аортокоронарного шунта может стать причиной смерти. Различают ранние и поздние инфекции сосудистых трансплантатов.

Ранние послеоперационные инфекции трансплантатов не отличаются от других раневых инфекций. Чаще всего их вызывают кишечные палочки, несколько реже - стафилококки.

Лечение: раскрывают рану и обеспечивают отток гноя. Проводят бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам. Полость раны заполняют тампонами, пропитанными повидон-йодом (даже если трансплантат обнажен). Тампоны регулярно меняют, пока рана не очистится и не появится грануляционная ткань. Затем накладывают вторичные швы. Назначают антибиотики внутрь; выбор антибиотика зависит от результатов бактериологического исследования. Ванкомицин не назначают, пока не будет доказано присутствие стафилококков, устойчивых к метициллину.

Поздние инфекции трансплантатов развиваются спустя много недель или месяцев после операции, когда кажется, что рана зажила первичным натяжением без каких-либо осложнений. Как правило, сначала в области раны появляется легкое покраснение, затем начинается истечение гноя через небольшое отверстие в операционном рубце. Возбудитель инфекции - Staphylococcusepidermidis.

Лечение: раскрывают рану и удаляют гной. При необходимости иссекают обнаженный участок трансплантата. Удаление всего трансплантата обычно не требуется. Самое тяжелое осложнение - расхождение сосудистых швов, что может привести к угрожающему жизни кровотечению.

Инфекции мочевых путей

Диагноз ставят, если при посеве свежевыпущенной мочи обнаруживают более 100 000 бактериальных колоний на 1 мл. Инфекции мочевых путей отнюдь не всегда сопровождаются дизурией. Возбудителем геморрагического цистита обычно бывает Escherichiacoli. При цистостомии риск инфекции значительно ниже, чем при установке катетера Фоли. Хронический пиелонефрит может привести к развитию абсцесса почки или паранефрита. Самопроизвольное вскрытие абсцесса приводит к перитониту.

Лечение: на ранних стадиях цистита стимулируют диурез и удаляют постоянный катетер. Как правило, удается обойтись без антибиотиков. Если состояние не улучшается или появляются признаки сепсиса, назначают антибиотики внутрь. Выбор антибиотика зависит от результатов посева мочи.

Катетерные инфекции

В каждом третьем венозном катетере в течение 2 сут. после установки появляются бактерии. У 1% больных с венозным катетером, установленным более чем на 48 ч, развивается бактериемия. При дальнейшем увеличении срока нахождения катетера в вене риск бактериемии возрастает до 5%.

Лечение: удаляют катетер; при подозрении на сепсис кончик удаленного катетера отрезают, помещают в стерильную пробирку и отправляют на бактериологическое исследование и посев. Очагом инфекции может стать и артериальный катетер; лечение - аналогичное.

Пневмония

Послеоперационные инфекции легких осложняют до 10% хирургических вмешательств в верхнем этаже брюшной полости. Боль и длительное пребывание в положении лежа на спине препятствуют нормальным движениям диафрагмы и грудной клетки. В результате возникает ателектаз, а на его фоне - пневмония. Кроме пневмококков возбудителями могут быть другие стрептококки, стафилококки, грамотрицательные кишечные палочки, анаэробные бактерии полости рта и грибы. Аспирационную пневмонию обычно вызывают анаэробные бактерии полости рта. Попадание кислого желудочного сока в дыхательные пути создает предпосылки для развития тяжелой пневмонии (синдром Мендельсона).

Лечение: дыхательная гимнастика, спиротренажер, стимуляция кашля, массаж, постуральный дренаж и т. д. Если лихорадка обусловлена ателектазом, она прекращается с появлением продуктивного кашля. Лихорадка, обусловленная пневмонией, не проходит. При подозрении на пневмонию (лихорадка, гнойная мокрота, вновь появившийся инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки) назначают антибиотики. Перед началом антимикробной терапии может понадобиться фибробронхоскопия для получения образца мокроты, не загрязненного посторонней микрофлорой. Проводят посев образца и определяют МПК антибиотиков.

Инфекции грудной полости

Эмпиема плевры может быть следствием легочной инфекции или полостной операции. Роль анаэробной микрофлоры в развитии эмпиемы плевры часто недооценивают.

Лечение: дренирование плевральной полости, торакотомия с удалением плевральных спаек и шварт или плеврэктомия. Перед назначением антибиотиков проводят бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму. Антимикробная терапия должна включать препарат, активный в отношении анаэробной микрофлоры (метронидазол или клиндамицин).

Абсцесс легкого. Легочная инфекция может привести к образованию абсцесса. Возбудители - обычно стафилококки, а также облигатные анаэробы, которых не всегда удается выделить.

Лечение: обычно нужна установка дренажа в полость абсцесса. Антимикробная терапия должна включать метронидазол, активный в отношении анаэробной микрофлоры.

Медиастинит. Эта инфекция характеризуется высокой летальностью. Чаще всего медиастинит возникает после резекции, разрыва или проникающих ранений пищевода. На ранних этапах проводят дренирование и назначают антимикробные препараты, активные в отношении продуцирующих эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов и облигатных анаэробов. Эффективен цефотаксим в комбинации с метронидазолом. Может потребоваться имипенем/циластатин. Поскольку антибиотики обычно назначают до хирургического вмешательства (то есть до получения образца гноя для посева), интерпретация результатов бактериологического исследования затруднена. При выборе антибиотиков следует учитывать спектр действия назначавшихся ранее препаратов.

Остеомиелит грудины. Эту инфекцию, нередко осложняющую продольную стернотомию, обычно вызывают стафилококки. Если эмпирическая антибиотикотерапия неэффективна, рану раскрывают для хирургической обработки и дренирования.

Эндокардит и перикардит относятся к хирургическим инфекциям. Заболевание в основном вторичное может развиваться как осложнение гнойного медиастинита, абсцесса печени, гнойного плеврита и др. При туберкулезном перикардите может возникнуть необходимость в перикардиотомии. При эндокардите, который вызывают энтерококки, Streptococcusviridans, пневмококки и другие бактерии, тоже может потребоваться хирургическое вмешательство. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывают различные штаммы Streptococcusviridans (70% случаев), Enterococcusfaecalis или стрептококки группы D. Почти все возбудители чувствительны к пенициллинам.

Лечение: высокими дозами бензилпенициллина в течение 4 нед., как правило, приводит к выздоровлению. Штаммы Enterococcusfaecalis различаются по своей чувствительности к антибиотикам; эти микроорганизмы устойчивы к цефалоспоринам и аминогликозидам. При инфекции, вызванной энтерококками, препарат выбора - ампициллин. Streptococcusbovis обычно чувствителен к бензилпенициллину.

Инфекции брюшной полости

Послеоперационный перитонит. 15-20% случаев перитонита и абсцессов брюшной полости приходится на долю послеоперационных осложнений. Диагноз обычно ставят поздно, в среднем на седьмые сутки после операции. Самая распространенная причина - погрешности оперативной техники, приводящие к недостаточному кровоснабжению анастомоза, некрозу и истечению содержимого кишки в брюшную полость. Другая причина - случайное повреждение полого органа во время операции. Любая внутрибрюшная гематома может нагноиться и привести к развитию абсцесса. Необходимо хирургическое лечение. Эффективный метод лечения абсцессов - чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Антимикробная терапия затруднена, поскольку применение антибиотиков в предоперационном периоде приводит к появлению резистентных форм микроорганизмов. Назначаемые антибиотики должны подавлять не только выделенных при посеве бактерий, но и факультативную и облигатную анаэробную микрофлору кишечника. Назначают цефалоспорин третьего поколения в сочетании с метронидазолом (500 мг каждые 12 ч) или имипенем/циластатин. Эти комбинации антибиотиков активны и в отношении энтерококков. Если обнаружены резистентные штаммы Pseudomonasspp., Enterobacterspp. и Serratiaspp., используют аминогликозиды в сочетании с бета-лактамными антибиотиками.

Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, при котором болезнетворные бактерии , их токсины и воспалительные вещества, вырабатывающиеся в организме, преодолевают иммунную защиту и распространяются по всему телу.

Факты о сепсисе :

В США ежегодно регистрируется около 500 000 случаев сепсиса.
Сепсис характеризуется высокой летальностью. В Соединенных Штатах Америки каждый год около 100 000 пациентов погибают от этого заболевания.
Каждый час в США сепсис уносит жизни 25 человек.
Две трети пациентов изначально обращаются к врачам по поводу других заболеваний, и лишь впоследствии у них возникает сепсис.
Здравоохранение развитых стран тратит большие средства на лечение сепсиса. Например, в США – 17 миллиардов долларов в год.
Распространенность сепсиса растет в большинстве развитых стран. Это связано с тем, что увеличивается доля пожилого населения, повышается продолжительность жизни у людей с хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Эти люди относятся к категории повышенного риска.

Причины сепсиса

Микроорганизмы, являющиеся возбудителями сепсиса

Сепсис – это инфекция. Для ее развития необходимо, чтобы в организм человека попали возбудители.

Основные возбудители сепсиса :

Бактерии: стрептококки , стафилококки , протей, синегнойная палочка, ацинетобактер, кишечная палочка , энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, энтерококк, фузобактерии, пептококки, бактероиды.
Грибки. В основном – дрожжеподобные грибы рода Кандида .
Вирусы . Сепсис развивается в том случае, когда тяжелая вирусная инфекция осложняется бактериальной. При многих вирусных инфекциях наблюдается общая интоксикация, возбудитель разносится с кровью по всему организму, но признаки таких заболеваний отличаются от сепсиса.

Защитные реакции организма

Для возникновения сепсиса необходимо проникновение в организм человека болезнетворных микроорганизмов. Но по большей части не они вызывают тяжелые нарушения, которыми сопровождается заболевание. Начинают работать защитные механизмы, которые в данной ситуации оказываются избыточными, чрезмерными, приводят к поражению собственных тканей.

Всякая инфекция сопровождается воспалительным процессом. Особые клетки выделяют биологически активные вещества, которые вызывают нарушение кровотока, повреждение сосудов, нарушение работы внутренних органов.

Эти биологически активные вещества называют медиаторами воспаления.

Таким образом, под сепсисом правильнее всего понимать патологическую воспалительную реакцию самого организма, которая развивается в ответ на внедрение инфекционных агентов. У разных людей она выражена в разной степени, в зависимости от индивидуальных особенностей защитных реакций.

Часто причиной развития сепсиса становятся условно-патогенные бактерии, - те, которые не способны причинять вреда в норме, но при определенных условиях могут становиться возбудителями инфекций.

Какие заболевания чаще всего осложняются сепсисом?

Раны и гнойные процессы в коже.
Остеомиелит – гнойный процесс в костях и красном костном мозге.
Тяжелая ангина .
Гнойный отит (воспаление уха).
Инфицирование во время родов, абортов.
Онкологические заболевания, особенно на поздних стадиях, рак крови.
ВИЧ -инфекция на стадии СПИД.
Обширные травмы, ожоги .
Различные инфекции.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы.
Инфекционно-воспалительные заболевания живота, перитонит (воспаление брюшины – тонкой пленки, которая выстилает изнутри брюшную полость).
Врожденные нарушения работы иммунной системы.
Инфекционно-воспалительные осложнения после операции.
Пневмония , гнойные процессы в легких.
Внутрибольничная инфекция. Часто в стационарах циркулируют особые микроорганизмы, которые стали в ходе эволюции более устойчивыми к антибиотикам, различным негативным воздействиям.

Этот список можно существенно дополнить. Сепсис способен осложнить практически любое инфекционно-воспалительное заболевание.

Иногда первоначальное заболевание, повлекшее за собой сепсис, выявить не удается. Во время лабораторных исследований в организме больного не обнаруживают никаких возбудителей. Такой сепсис называется криптогенным.

Также сепсис может быть не связан с инфекцией – в этом случае он возникает в результате проникновения бактерий из кишечника (которые в норме в нем обитают) в кровь.

Больной с сепсисом не заразен и не опасен для окружающих – это важное отличие от так называемых септических форм, в которых могут протекать некоторые инфекции (например, скарлатина , менингит , сальмонеллез). При септической форме инфекции больной заразен. В таких случаях врач не поставит диагноз «сепсис», хотя симптомы могут быть сходными.

Виды сепсиса

В зависимости от времени течения :

Молниеносный (острейший). Все симптомы возникают и нарастают очень быстро. Сильно нарушается работа внутренних органов. Состояние пациента быстро ухудшается. Уже через 1-2 дня может наступить смерть.
Острый. Симптомы нарастают медленнее заболевание продолжается до 6 недель.
Подострый . Протекает, как правило, от 6 недель 3-4 месяцев.
Рецидивирующий . Продолжается до полугода и дольше. На смену улучшению состояния пациента приходят новые обострения – болезнь протекает волнообразно.
Хрониосепсис (хронический сепсис) . Продолжается длительно, в течение нескольких лет. Имеется очаг воспаления, который длительное время никак не заживает. Снижаются защитные силы организма.

В зависимости от изменений, происходящих в организме :

Септицемия – состояние, при котором нарушается общее состояние организма, в нем возникает системная воспалительная реакция, но нет очагов гнойного воспаления во внутренних органах. Эта форма чаще всего протекает остро или молниеносно.
Септикопиемия – форма сепсиса, при которой в разных органах образуются гнойники.
Септический эндокардит – разновидность септицемии, при которой очаг воспаления находится на поверхности клапанов сердца.

В зависимости от источника инфицирования :

Внебольничный – заражение произошло вне стен больницы.
Внутрибольничный – заражение произошло в больнице после перенесенной операции, инъекции, родов, аборта, различных врачебных манипуляций.

Что является сепсисом, и что им не является?

Близкие к сепсису состояния, которые сепсисом не являются:

Бактериемия – в крови находятся бактерии и их токсины, но не возникает сильная системная воспалительная реакция.
Синдром системной воспалительной реакции – более общее понятие. Обозначает реакцию организма в виде системного воспалительного процесса на любое повреждающее воздействие. Сепсис является одной из разновидностей этого состояния, когда в роли фактора, оказывающего повреждающее воздействие, выступает инфекция.

Обязательные составляющие сепсиса :

Наличие очага, источника инфекции, в организме. Именно из него бактерии и их токсины попадают в кровь.
Распространение возбудителей с кровью. Они разносятся по всему организму.
Ответ защитной системы. Развивается генерализованное (во всем организме) воспаление.

Симптомы сепсиса

Симптомы септицемии

Особенности септицемии :

Обычно имеет молниеносное или острое течение. Как правило, продолжается несколько дней.
Протекает в тяжелой форме, сопровождается значительным ухудшением состояния.
Наиболее распространена среди детей, особенно до 3 лет.
Самые распространенные возбудители – бактерии стрептококки и стафилококки.
Часто заболевание начинается как респираторная инфекция, симптомы могут нарастать буквально на глазах. Иногда от того, насколько быстро начато лечение, зависит жизнь больного.
Очаг, из которого распространяется инфекция, чаще всего небольшой, едва заметный. Иногда его вообще не удается выявить.

Симптом	Механизм возникновения и описание
Повышение температуры до 39-40° C .	Токсины бактерий и воспалительные активные вещества, выделяющиеся в организме, поражают центр головного мозга, отвечающий за регуляцию температуры тела. В итоге в организме начинает вырабатываться «лишнее» тепло. Это происходит при многих инфекциях. Симптомы, которыми сопровождается повышенная температура : сильный озноб ; проливной пот ; частый пульс.
Кровоизлияния под кожей.	Токсины бактерий и собственная иммунная система повреждают стенки сосудов, в результате чего они лопаются, образуются кровоизлияния. сначала кровоизлияния выглядят как сыпь на коже, состоящая из мелких точек; затем точки сливаются, образуются большие пурпурные пятна; затем могут появиться пузыри и изъязвления.
Нарушение общего состояния.	Симптомы : головные боли; раздражительность либо апатия .
Желтушность кожи и слизистых оболочек.	Возникают за счет нарушения функции печени. В норме этот орган должен перерабатывать билирубин – продукт распада гемоглобина . При нарушении функции печени непереработанный билирубин поступает в кровь, оседает в коже и в головном мозге.
Нарушения дыхания, кровообращения.	Симптомы : поверхностное учащенное дыхание; учащенный пульс;
Нарушения со стороны пищеварительной системы	Возникают в результате поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы. Симптомы :

Септицемия протекает тяжело, имеет серьезный прогноз. Больной должен быть немедленно доставлен в стационар. Лечение нужно начинать как можно раньше.

Симптомы септикопиемии

Особенности септикопиемии :

Очаг, из которого начала распространяться инфекция, всегда явно присутствует. Часто это большой гнойник.
Выявляются гнойники в других органах.
Эта форма сепсиса протекает менее тяжело и более длительно (несколько недель) по сравнению с септицемией.
Можно сказать, что септикопиемия – это более «правильная» реакция организма на инфекцию по сравнению с септицемией.
Главные возбудители – стафилококк и синегнойная палочка. Нередко эти два вида бактерий вызывают заболевание вместе.
Когда бактерии начинают распространяться по организму, в первую очередь гнойники возникают в легких, затем, как правило – в печени, селезенке, костном мозге, под кожей, в суставах.

Симптом	Механизм возникновения, описание
Повышение температуры до 40°C.	Температура тела у больного с септикопиемией изменяется волнообразно. Она повышается во время очередного поступления бактерий в кровь. Начинают беспокоить сильные головные боли, пациент становится вялым, раздражительным, или, напротив, апатичным, нарушается аппетит. Затем наступает улучшение.
Поражение сердца и сосудов .	Циркулирующие в крови бактерии и их токсины поражают сердечную мышцу, нарушают ее работу. В результате воспаления стенки сосудов и образования тромбов нарушается ток крови. Может развиваться эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, выстилающей изнутри его камеры. При этом поражаются сердечные клапаны. Симптомы : учащенное сердцебиение; снижение артериального давления.
Поражение почек.	боли в области поясницы; временное уменьшение количества мочи; появление в моче примесей гноя.
Поражение печени .	может отмечаться увеличение размеров живота за счет увеличения печени; возникает желтуха, как при гепатите.
Воспаление легких (пневмония).	синюшность губ, кончиков пальцев, мочек ушей.
Поражение головного мозга и его оболочек (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).	сильные головные боли; нарушения сознания; сильная заторможенность или, напротив, возбуждение.
Поражение суставов (гнойный артрит).	Симптомы : отек в области сустава; покраснение кожи, она становится горячей на ощупь; нарушение движений; дергающие боли, которые становятся всё сильнее, не стихают, нарушают сон по ночам.

При септикопиемии прогноз для пациента более благоприятен, чем при септицемии. Тем не менее, эта разновидность сепсиса также представляет опасность для жизни и требует немедленного серьезного лечения.

Симптомы септического эндокардита

При септическом эндокардиты имеются симптомы, аналогичные симптомам сепсиса :

Повышение температуры тела, лихорадка.
Нарушение общего самочувствия: слабость , разбитость, головные боли.
Мелкие болезненные узелки на ладонях, пальцах.
Цвет кожи «кофе с молоком».
Кровоизлияния на коже.
Боли в мышцах и суставах.
Снижение массы тела.

В результате воспалительного процесса в клапанах сердца, нарушается его насосная функция. Со временем формируется порок сердечных клапанов, нарушается кровоток.

Возможные симптомы нарушений со стороны сердечных клапанов :

ощущение пульсации сосудов в голове и шее;
усиленное, учащенное сердцебиение;
головные боли, шум в ушах , «мушки перед глазами»;
нарушения сознания;
боли за грудиной (стенокардия);
одышка;
аритмия (нарушение ритма сердечных сокращений);
снижение артериального давления;
кашель (может быть с примесями крови).

Симптомы хрониосепсиса

Особенности хрониосепсиса :

длительное течение, обычно в течение нескольких лет;
снижение защитных сил организма;
нарушение общего самочувствия, истощение;
слабость;
нарушение функции печени, сердца, селезенки, других органов;
в организме есть большой гнойный очаг, который не заживает в течение длительного времени (это может быть кариозный зуб, воспаленная миндалина, нагноение на месте раны и др.).

Осложнения сепсиса

Осложнение	Описание
Септический шок	Наиболее тяжелое осложнение сепсиса. Нарушается работа всех органов, обмен веществ, кровоток. Наиболее высок риск развития септического шока у пожилых лиц, больных с ослабленным иммунитетом. До половины всех пациентов с этим осложнением погибает. Симптомы септического шока: повышение температуры тела более 39°C; либо снижение температуры тела менее 36°C; учащение пульса более 90 ударов в минуту; частое дыхание, одышка; тошнота, рвота, понос ; уменьшение количества мочи; значительное ухудшение состояния больного; нарушение сознания: сначала больной становится возбужденным, утверждает, что с ним всё в порядке, а затем возникает вялость, заторможенность; жажда; сухость и бледность кожи; затем возникает холодный липкий пот; кровоизлияния на коже; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей. Если больному в состоянии септического шока не будет срочно оказана врачебная помощь – он погибнет.
Снижение массы тела, истощение	Статистика показывает, что каждый четвертый больной сепсисом теряет около 20% массы.
Кровотечения	В результате поражения сосудов при сепсисе могут развиваться внутренние кровотечения в разных органах, например, в желудке. Состояние больного ухудшается, появляется бледность, слабость.
Тромбофлебит	Тромбофлебит – это воспаление венозной стенки с образованием на ней тромбов . Симптомы : боли в области пораженных вен; покраснение кожи, болезненные уплотнения; отек пораженной конечности.
Тромбоэмболия легочной артерии	Чаще всего является осложнением тромбофлебита. При тромбоэмболии кусок тромба отрывается, попадает с током крови в сердце, а затем в легочные сосуды. Достигая достаточно мелкого сосуда, тромб перекрывает его. Симптомы : одышка; кожа становится бледной, приобретает пепельно-серый оттенок; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей; затруднение дыхания, слышны свистящие хрипы; кашель, во время которого с мокротой может отходить кровь; боль в половине грудной клетки; падение артериального давления; повышение частоты пульса до 100 ударов в минуту; сильные боли за грудиной; нарушение сердечного ритма; головокружение, шум в ушах; потеря сознания, обмороки; кома; боль под правым ребром; отрыжка, тошнота, рвота. Течение тромбоэмболии легочной артерии может быть разным. Иногда она не сопровождается практически никакими симптомами, а иногда быстро приводит к гибели пациента.
Тромбоэмболия сосудов головного мозга	Является, как правило, осложнением тромбофлебита. Часто происходит по ночам. Симптомы : нарушение сознания, состояние оглушенности; повышенная сонливость; нарушение ориентации во времени и пространстве; головные боли, симптомы, напоминающие менингит ; нарушения движений и чувствительности, рефлексов, в зависимости от того, в каком сосуде застрял тромб, и какая часть мозга вследствие этого была лишена поступления кислорода.

Обследование при сепсисе

Название исследования	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Изменения при сепсисе : повышение количества белых кровяных телец (лейкоцитов ), отвечающих за защитные реакции; уменьшение количества кровяных пластинок (тромбоцитов ), участвующих в процессе свертывания крови; анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина . Эти сдвиги свидетельствуют о развитии воспалительной реакции в организме.	Кровь берут обычным способом из пальца или из вены.
Биохимический анализ крови	Оценивают содержание различных веществ в крови, это помогает выявить нарушения с стороны различных внутренних органов.	Кровь на анализ собирают из вены натощак.
Посев крови на стерильность (синонимы: посев крови на микрофлору, гемокультура).	Исследование помогает обнаружить возбудителей сепсиса, определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.	Кровь сбирают из вены и отправляют в лабораторию. Исследование дает наиболее точные результаты до того, как начато лечение антибиотиками.; магнитно-резонансная томография; ангиография (рентгенография сосудов, в которые введен рентгенконтрастный раствор); сцинтиграфия.
Исследование свертываемости крови	Проводится в том случае, когда сепсис сопровождается образованием тромбов, кровотечениями.	Кровь для анализа берут из вены.

Лечение сепсиса

Нужна ли госпитализация при сепсисе?

Сепсис – тяжелое заболевание, которое сопровождается нарушением работы всех органов, представляет угрозу для жизни больного. Поэтому госпитализация проводится в обязательном порядке. Чаще всего лечение осуществляется в хирургическом отделении или палате интенсивной терапии.

Нередко пациента кладут в больницу с другим заболеванием, а в последующем в качестве осложнения у него развивается сепсис.

Комплексное лечение сепсиса

Лечение при сепсисе включает:

антибиотикотерапию – применение антибактериальных препаратов, которые уничтожают возбудителя;
иммунотерапию – применение препаратов, которые повышают защитные силы организма;
применение лекарственных средств, которые устраняют симптомы сепсиса, нарушения в организме, восстанавливают работу внутренних органов;
хирургическое лечение – устранение гнойных очагов в организме.

Лечение антибиотиками

Правила антибиотикотерапии при сепсисе :

лечение должно начинаться немедленно, как можно раньше;
врач выбирает препараты в зависимости от чувствительности возбудителя к тем или иным видам антибиотиков , которая устанавливается во время посева крови;
обычно назначают 2-3 разных препарата в максимально возможных высоких дозах;
в среднем антибиотикотерапия может продолжаться от 6 до 10 недель.

В зависимости от возбудителя, при сепсисе могут применяться антибиотики из разных групп:

пенициллины;
цефалоспорины;
аминогликозиды;
карбапенемы;
линкозамиды;
антибиотики из группы левомицетина и пр.

Чаще всего их вводят внутривенно. Дозировки подбираются лечащим врачом.

Лечение иммуностимуляторами

У больного с сепсисом снижен иммунитет. Организм не в состоянии адекватно сопротивляться инфекции. Для коррекции этого состояния используются специальные лекарственные препараты – иммуностимуляторы.

Иммуностимуляторы, которые применяются при сепсисе и других инфекционных заболеваниях:

тималин;
тактивин;
тимоптин;
тимактид;
вилозен;
миелопид;
тимоген;
иммунофан;
нуклеинат натрия;
рибомунил;
бронхо-мунал;
биостим;
левамизол и др.

Внутривенные вливания различных растворов при сепсисе (инфузионная терапия)

Цели внутривенного вливания различных растворов при сепсисе :

Увеличение объема крови в организме, благодаря чему восстанавливается нормальное кровообращение.
Восстановление нормального распределения жидкости в организме.
Восстановление нормальных физико-химических свойств плазмы (жидкой части крови).
Улучшение кровотока в мелких сосудах: органы начинают получать с кровью больше кислорода и питательных веществ.
Выведение из организма токсинов бактерий, воспалительных веществ.

Применяются различные солевые, белковые растворы, кровезаменители.
Для длительного внутривенного вливания растворов в вену устанавливают специальный катетер.

Питание больных

Многие больные с сепсисом находятся в тяжелом состоянии и не могут принимать пищу самостоятельно. При этом их организм должен ежедневно получать 1,5-2 г белка на каждый килограмм массы тела и 40-50 ккал на каждый килограмм массы тела.

Способы кормления больных сепсисом, не способных принимать пищу самостоятельно :

Через желудочный зонд , который представляет собой трубку, обычно введенную через нос.
Внутривенно , при помощи специальных растворов.

Другие лекарственные средства, применяемые при сепсисе

препараты, восстанавливающие функции внутренних органов: сердца, печени, почек и пр.;
витамины и антиоксиданты;
препараты для повышения артериального давления;
препараты, улучшающие кровообращение в мелких сосудах и пр .

В каждом конкретном случае врач оценивает состояние пациента, имеющиеся в его организме нарушения, и в соответствии с этим назначает комплексную терапию.

Хирургическое лечение

Пока в организме больного сохраняется очаг инфекции, лечение антибиотиками и другими препаратами не принесет нужного эффекта. Поэтому хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше.

Хирург проводит:

вскрытие гнойника;
его очищение от гноя;
удаление всех нежизнеспособных тканей, которые отравляют организм своими продуктами распада;
промывание антисептиками, обеспечение оттока содержимого.

Часто общее состояние пациента с сепсисом напрямую зависит от состояния гнойника. Как только он удален, больной начинает чувствовать себя намного лучше.

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

инфекций после акушерских и гинекологических операций вызываются эндогенной микрофлорой нижних отделов половых путей. Профилактика послеоперационных инфекций заключается в соблюдении прецизионной оперативной техники и проведении профилактической антибиотикотерапии.

Послеоперационная лихорадка - это повышение температуры до 38 ° С и выше при двух измерениях с интервалом не менее 6 ч более чем через 24 ч после операции.

Частота инфекций после абдоминальной гистерэктомии колеблется от 3,9 до 50% случаев; после вагинальной гистерэктомии - от 1,7 до 64%. Частота септического тазового тромбофлебита после гинекологических операций равна 0,1-0,5%.

Вагинальная флора. Количество микроорганизмов в содержимом влагалища составляет 108-109 бактерий на 1 мл, представленных как аэробной, так и анаэробной микрофлорой (38.1).

Антибиотикопрофилактика и обработка влагалища антисептиками перед операцией направлены именно на уменьшение количества этого вагинальной микрофлоры. Хирургическое вмешательство нарушает количественный и качественный состав микрофлоры половых путей. После вагинальной и абдоминальной гистерэктомии уменьшается количество лактобацилл, а содержание грамотрицательных палочек, В. fragilis и энтерококков увеличивается. Предоперационная госпитализация способствует повышению более вирулентных микроорганизмов в содержимом влагалища.

Факторы риска послеоперационной инфекции такие:

Нарушение иммунного статуса

Пременопаузальном возраст

Ожирение

Радикальная хирургия

Бактериальный вагиноз

Длительная дооперационная госпитализация

Чрезмерная интраоперационная кровопотеря

Несовершенная оперативная техника

Низкий социально-экономический статус

Недостаточное питание

Чрезмерное количество девитализированных тканей

Сахарный диабет

Отсутствие антибиотикопрофилактики

Оперативное вмешательство в инфицированном операционном поле

Существенным фактором риска послеоперационной инфекции является нарушение иммунного статуса больного.

Этиология. Вирулентность бактерий и объем инокуляции зависит от иммунного статуса организма-хозяина; эти факторы могут быть уменьшены благодаря антибиотикопрофилактика.

Перикультит (целлюлит культи влагалища) - инфекция хрургичних краев верхней части влагалища после гистерэктомии. Симптомы могут проявляться еще в стационаре или после выписки больного. Послеоперационный период обычно не затруднен. Отмечаются уплотнения, эритема и отек культи влагалища. При инфицировании пациентка жалуется на боль в животе, тазу, стороне, лихорадку, патологические вагинальные выделения. Лиування заключается в назначении одногодвух антибиотиков широкого спектра действия.

Инфицированная гематома культи влагалища. Скопление крови в брюшной полости приводит к образованию гематомы. При инфицировании гематомы развивается абсцесс культи влагалища, проявляется болью, ощущением давления в тазу, на прямую кишку, повышением температуры, болезненностью культи влагалища при пальпации, и, возможно, гнойными выделениями. Гематома нередко сопровождается снижением уровня гемоглобина. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография Подтвердить диагноз.

Послеоперационный овариальный (тубоовариальный) абсцесс супровожуеться абдоминальной или тазовой болью в позднем послеоперационном периоде, после выписки из стационара. Диагноз подтверждается при ультразвуковой. Резкое усиление боли может свидетельствовать о разрыве абсцесса, что требует ургентного хирургического вмешательства, эвакуации и дренирование очага. Не следует выполнять аспирацию кист и резекцию яичника при вагинальной гистерэктомии, так как это приводит к контаминации вагинальной флорой и инициации инфекции яичника, особенно у пациенток в пременопаузе, при экспульсии фолликула.

Септический тазовый тромбофлебит развивается в 0,1-0,5% случаев после гинекологических операций. Диагноз определяется методом исключения, если лихорадка НЕ корректируется с помощью антибиотиков у больных с отсутствием тазового абцессами или инфицированной гематомы. Факторами риска являются венозный стаз (ожирение, сахарный диабет), травма и бактериальная контаминация тазовых сосудов. Классическая форма септического тазового тромбофлебита развивается через 2-4 дня после абдоминальной операции и проявляется лихорадкой, тахикардией, гастроинтестинальные расстройства, болью в животе с одной стороны. В 50 67% случаев можно прощупать абдоминальные венозные тяжи. При «загадочной» форме после вагинальных родов или тазовой хирургии возникают лихорадка, несмотря на антибактериальную терапию, тахикардия и диффузное тромбообразования в маленьких тазовых венах. Диагноз подтверждается при компьютерной или магниторезонансной томографии. Лечение заключается в назначении гепарина в течение 7- 10 дней, антибиотиков, эффективных против гепариназопродукуючих Bacteroides sp. Лечение продолжают в течение 48 ч после нормализации температуры тела.

Остеомиелит лобка может быть редким осложнением залобковои уретральной суспензии, радикальной вульвэктомия или экзентерацию таза. Инфекция развивается через 6-8 нед после оперативного процедуры. Больные жалуются на боль в области лобкового симфиза, особенно при ходьбе, повышение температуры. В крови может отмечаться лейкоцитоз, увеличение ПИОЕ. Назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus и грамотрицательные флору.

Раневая инфекция наблюдается при абдоминальных оперативных процедурах, особенно при контаминации раны передней брюшной стенки Классификация операционных ран разделяет их на чистые, умовноконтаминовани, контаминированные и загрязнены, или инфицированные (разд. 1).

Целлюлит раны - инфекция кожи и подкожной жировой основы к фасции. Характеризуется эритемой, отеком, болезненностью краев раны, повышением местной температуры. Возбудителями инфекции чаще всего является Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. При отсутствии гнойных выделений назначают антибиотикотерапию цефалоспоринами или Аугментином.

Серома образуется при накоплении в ране серозной жидкости и требует оперативного лечения - вскрытия, дренирования и очищения раны.

Глубокая инфекция раны. При наличии гнойных раневых выделений рану открывают для дренирования и удаления некротических тканей. Если фасция является интактной, выполняют механическую очистку раны, тампонаду ее марлевыми тампонами с перекисью водорода и физиологическим раствором натрия хлорида (1: 1). Повидон-йод не используют, поскольку он не способствует развитию грануляций. Назначают антианаэробными антибиотики. Если инфекция распространяется на фасцию, может возникнуть эвисцерация, которая требует срочного хирургического вмешательства (очистка раны, дренирование и зашивания дефекта).

Некротизирующий фасциит - тяжелое осложнение, вызванное синергическим бактериальной инфекцией фасции, подкожных тканей и кожи. Факторами риска являются сахарный диабет, иммуносупрессия. Пациентки жалуются на сильную боль в пораженном участке, мутные выделения с неприятным запахом. Лечение заключается в широкой резекции некротизированных тканей и применении антибактериальных препаратов, эффективных в отношении стрептококков и анаэробов.

Инфекции мочевых путей является довольно частым осложнением гинекологической хирургии. Больных беспокоят лихорадка, дизурия, частое вынужденное мочеиспускание, но во многих случаях инфекции являются бессимптомными. Диагностический критерий настоящей бактериурии - более 100 000 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи. Профилактика инфекций мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера и его скорейшему удалении после операции, или, в случае суспензии мочевого пузыря, использовании самокатетеризации. Назначают антибактериальную терапию с широким спектром против уропатогенив.

Обследование пациенток. Следует выяснить причины гипертермии. Послеоперационная лихорадка отмечается у 39% больных, и только в 8% она связана с инфекцией. Другими симптомами послеоперационной инфекции является эритема, индурация, болезненность раны, наличие выделений, боли в конечностях, реберно-позвоночных углам, кашель, дизурия. Проводят общий и биохимические анализы крови, мочи, взятой с помощью катетера, бактериологические анализы крови, мочи и раневого выделительного. Дополнительные методы исследования - ультрасонография, рентгенография легких, компьютерная и магниторезонансная томография.

Лечение послеоперационной инфекции базируется на нескольких принципах:

1) учета их полимикробной этиологии

2) наиболее частыми патогенами являются стрептококки, стафилококки, грамотрицательные (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактерии) и анаэробные (бактероиды, Prevotella sp, В. fragilis) микроорганизмы;

3) энтерококки могут вызвать сепсис

4) антибиотикотерапия назначается эмпирически до получения культуры микроорганизмов;

5) время развития инфекции может быть индикатором группы патогенов;

6) микроорганизмы приобретают резистентность к атибиотикив часто применяются;

7) антибиотикотерапия одним препаратом может быть не менее эффективной, чем несколькими агентами.

Полимикробной послеоперационные инфекции на 20% состоят из аэробных грамположительных кокков, на 20% - с грамотрицательных палочек и на 60% - с анаэробов. Инфекции, развивающиеся через 24 ч после операции, конечно вызываются грамположительными кокками или, иногда, грамотрицательными палочками. Если инфекция проявляется через 48 ч, чаще она анаэробной. При раннем начале инфекции оптимальным считают назначение цефалоспоринов или пенициллинов расширенного спектра (38.2).

Парентеральную антибактериальную терапию продолжают в течение 24 48 ч после нормализации температуры тела. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 72 ч пациенток тщательно дообстежують.

Профилактика. Основными факторами риска послеоперационных инфекций ожирение, бактериальный вагиноз, радикальная хирургия и чрезмерная кровопотеря (более 1 л). Для уменьшения частоты послеоперационной инфекции имеет значение адекватная предоперационная обработка рук хирурга и операционного поля, влагалища и промежности, избегание контактов с инфицированными больными перед операцией.

Для уменьшения частоты респираторных инфекций после эндотрахеальной анестезии рекомендуют прекратить курение и лечения хронических бронхолегочных заболеваний до операции, глубокое дыхание, покашливание в раннем послеоперационном периоде. Адекватное обезболивание является важным для нормального дыхания в послеоперационном периоде.

Профилактика инфекции мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера, предоперационном лечении хронических заболеваний.

Профилактика хирургической раневой инфекции. Во время гистерэктомии вагинальные и цервикальные бактерии инокулюються в месте хирургического вмешательства, что увеличивает риск послеоперационной инфекции. Современная антибиотикопрофилактика уменьшает частоту послеоперационной раневой инфекции с 30-50% до 15% (38.3).

Альтернативой цефалоспоринам могут быть фторхинолоны. Пациенткам с врожденными пороками сердца и риском бактериального эндокардита назначают ампициллин (2 г) и гентамицип (1,5 мг / м2). При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин.

Побочные реакции антибиотипрофилактикы цефалоспоринами составляют 1-10%; анафилактический шок развивается в 0,02% пациенток. Большинство побочных реакций - это кожные высыпания, которые самостоятельно регрессируют. Диарея как осложнение псевдомембранозного колита ассоциируется с длительным применением | 3-лактамных антибиотиков в 15% случаев.

Таким образом, основными факторами уменьшения послеоперационной инфекционной заболеваемости предоперационном этапе является сокращение дооперационного пребывания в стационаре, избегание бритья лобковых волос на ночь перед операцией, адекватная подготовка кишечника, использование повидон-йода в виде геля или свечей на ночь перед операцией, своевременное лечение бактериального вагиноза. На интраоперационной этапе важны тщательная хирургическая обработка рук хирургов, прецизионная хирургическая техника, минимизация хирургической травмы, кровопотери и шовного материала, удаление некротизированных тканей, избежать «мертвых» пространств при зашивке раны. Зашивания подкожных тканей не является необходимым и может повышать риск инфекции вследствие увеличения количества шовного материала. Следует использовать закрытые дренажные системы вместо гравитационных дренажей. У пациенток с ожирением дренирование подкожных тканей уменьшает частоту сэром и гематом раны.

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В становится все более актуальной в хирургической практике. К основным профилактических средств относятся:

Использование перчаток при контакте с кровью и жидкостями тела, слизистыми оболочками, травмированной кожей

Применение маски и очков при хирургических процедурах

Использование халатами и пластиковыми фартуками

Тщательное мытье рук при контаминации их с кровью или жидкостями тела

Осторожное обращение с иглами и другими острыми инструментами

Избежание хирургических процедур у пациенток с экссудативными дерматитами к их заживления

Послеоперационные инфекции могут быть обусловлены эндогенными и экзогенными факторами.

Эндогенные: иммунный статус больного, аутофлора

Экзогенные: физические и химические факторы внешней среды стационара, микрофлора отделения, ее качественные и количественные характеристики, гигиенический режим ЛПУ.

Хирургическая рана (как и всякая другая – производственная, бытовая, ожоговая) нарушает целостность кожи и слизистых покровов, повреждает химические барьеры, препятствующие внедрению и колонизации нетипичных микроорганизмов, изменяет количественные характеристики нормальной микрофлоры. Развитие осложнений наблюдается чаще у групп риска:

Пациенты с различными типами иммунодефицитов, больных сахарным диабетом, нарушением питания и др.

Послеоперационные больные, которым имплантированы субстраты из синтетических материалов или животных тканей, что может служить средой для развития микроорганизмов. При этом они, как правило, непроницаемы для фагоцитов, антител и антибактериальных препаратов.

Пациенты с различного рода инородными телами временного пребывания (катетеры, дренажные трубки, шовный материал), которые могут изначально обсеменены микроорганизмами, служить дополнительным материалом для адгезии некоторых бактерий (P . a е ruginosa ).

В любом случае ткани в месте вмешательства повреждены, здесь нарушено кровообращение, что с одной стороны способствует микробной инвазии, а с другой снижает возможность развития адекватных воспалительных и иммунных реакций.

Применение антибиотиков и антисептиков с профилактической целью одновременно, подавляя факультативную микрофлору, облегчает колонизацию патогенными и множественноустойчивыми бактериями.

Раневые инфекции

Чистые раны: непроникающие ранения груди и живота, нанесенные в асептических условиях или без признаков воспаления. Сюда относятся раны при гастроэктомиях, холециетэктомиях, аппендэктомиях (при отсутствии первичного воспаления). Частота инфицирования 5-7%.

Условно-контаминированные раны. Поражения с вовлечением мышечной стенки полых органов без значительного обсеменения факультативной микрофлорой: разрезы при вмешательстве на воздухоносных путях и органов ЖКТ, с минимальным заносом бактерий, контаминирующих стерильные ткани, частота инфицирования не превышает 11%.

Инфицированные раны - поражения с острым воспалительными явлениями значительной контаминацией микроорганизмами, главным образом из полых мышечных органов, но без гнойного отделяемого. К таким контаминированным ранам относят также обширные поражения в асептических условиях. Частота инфицирования 15,2-21,9 %.

Гнойные раны - характеризуются обильным гнойным отделяемым. К ним также относят раны, возникающие при перфорации органов, при наличии очагов хронического воспаления (например, изъявление пролежней). Частота инфицирования- 22-40 %.

Обсеменение микроорганизмами не всегда ведет к развитию инфекции, поэтому его надо рассматривать как фактор риска. Наличие гнойного отделяемого говорит о развитии инфекции.

Т.о. отделяемое раны до признаков гнойного осложнения может исследоваться с прогностическими целями: наличие возбудителя, его вид, штаммовая характеристика, в т.ч. чувствительность к антибиотикам. Исследование гнойного отделяемого преследует целью установить этиологию развившейся инфекции.

Возбудители гнойно-воспалительных процессов: Staphylococcus spp ., Streptococcus sp , Pseudomonas spp , Escherichia , Proteus , Citrobacter , Klebsiella , Enterobacter , Acinetobacter , Haemophilus , Candida , Actinomyces

НТД отбора, исследования и оценки: Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».