Напряжение брюшной стенки определяется. Интраабдоминальная гипертензия. Другие заболевания, сопровождающиеся напряжением мышц живота

Рис. 48. Схема распределения перкуторного звука.

а - при невздутом кишечнике; б - при вздутом кишечнике; в - при свободном воздухе в полости

Брюшины.

Перкуссия селезенки. Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, что увеличенной надо считать только пальпаторно определяемую селезенку. В це- лом ряде случаев прощупать селезенку не удается, между тем как перкуторные данные определенно говорят об ее увеличении. Сначала необходимо перкутиро- вать, располагая пальцы по межреберным промежуткам, верхнюю границу по средней подмышечной линии (в норме - верхний край IX ребра), затем перед- нюю, располагая пальцы перпендикулярно ребрам (в норме -между задней и средней подмышечными линиями); нижняя граница селезенки обыкновенно маскируется тимпанитом кишечника. Перкуссию селезенки лучше производить в диагональном положении больного на правом боку; при таком положении содержимое желудка переместится от левого подреберья вправо; при положении 78

Ліни.мого на спине может измениться характер перкуссии и установить размеры «рис-ієн ки труднее.

ІІопулунное пространство Траубе ограничено сверху и справа нижним краем Лрйоіі доли печени, сверху и слева - передним краем селезенки, снизу - ре- Оррной дугой (рис. 49). В норме при перкуссии пространства Траубе получается іромкий тимпанический звук, зависящий от прилегания дна желудка к брюшной иснке

Рис. 50. Полулунное пространство Траубе а-печень; в-селезенка.

Полулунное пространство исчезает при наличии жидкости в левой плевраль- ной полости (эксудат, кровь) вследствие выполнения нижнего синуса (§іпи& со8іосІіарЬга£таіісш) при опухолях, инфильтрирующих дно желудка, и при рез- ких увеличениях печени и селезенки. Полулунное пространство, с другой сторо- ны, может расширяться при резком вздутии желудка или поперечной кишки (не- проходимость в области селезеночной кривизны ободочной кишки).

Перкуссия живота прежде всего производится по средней линии от мече- видного отростка до лона. Необходимо обратить внимание на характер перку- торного тона над лоном: зона притупления с горизонтально вогнутой верхней границей большей частью указывает на наличие свободной жидкости в брюш- ной полости; выпуклая граница тупости может быть при переполненном моче- вом пузыре, при опухолях матки и придатков (кисты яичника) и при беременной матке. Затем производится сравнительная перкуссия обеих половин живота и, наконец, о чем никогда не следует забывать, - перкуссия отлогих частей. По- следняя может дать важные указания на наличие жидкости в брюшной полости (асцит, перитонит, гемоперитонеум). Нужно учесть, что и в норме в отлогих час- тях живота тимпанит несколько ниже, так что здесь имеет значение более или менее отчетливое притупление перкуторного звука.

Для отличительного распознавания свободной жидкости (асцит) от осумко- ванной (слипчиво-эксудативная форма туберкулезного перитонита) можно про- изводить сравнительную перкуссию на спине, на боку и в вертикальном поло- жении больного: изменение звука (вместо тупости-тимпанит) указывает на на- личие свободной жидкости. Присутствие жидкости в брюшной полости лучше всего определять (если позволяет состояние больного) в вертикальном положе- нии; при этом перкуссией можно обнаружить даже небольшие количества жид- кости (1-1,5 л), что не удается установить при положении больного на спине.

Можно также применить перкуссию в положении больного животом вниз на раздвижном столе или между столами так, чтобы область живота оставалась на весу. В результате перемещения жидкости в наиболее отлогое место при перкус- сии удается обнаружить (даже при небольших скоплениях жидкости) притупле- ние в пупочной области.

Отчетливое обнаружение свободной жидкости в брюшной полости имеет особое значение при злокачественной опухоли одного из органов, так как это указывает на диссеминацию опухоли по брюшине (карциноматоз брюшины) и невозможность произвести радикальную операцию.

Иногда при перкуссии живота можно получить на ограниченном пространст- ве чрезвычайно высокий тимпанический тон с металлическим оттенком (сим- птом Валя). Этот симптом бывает при явлениях непроходимости кишечника и объясняется наличием предлежащей к передней брюшной стенке сильно разду- той газами полости с напряженными стенками выше места непроходимости.

При локализации патологического процесса в области большого и малого та- за для отличия внутрибрюшинного его расположения от внебрюшинного боль- шую помощь может оказать перкуссия передне-верхней ости (симптом Гентера). В норме перкуссия передне-верхней ости дает тимпанический тон, Внутрибрю- шинные экссудаты, внутрибрюшинно расположенные опухоли большого и ма- лого таза не изменяют перкуторного звука, в то время как забрюшинные ин- фильтраты в результате аппендицита, параметрита, остеомиелита тазовых кос- тей, кровоизлияния широкой связки и опухоли костей таза дают при перкуссии почти тупой звук.

Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой ребер- ной дуге может вызвать болезненность в области подреберья (симптом Ортне- ра), что заставляет заподозрить воспалительный процесс желчного пузыря или желчных ходов.

Пальпация. Пальпация является наиболее важным методом исследования брюшной полости. Для большего расслабления брюшной стенки ноги больного, находящегося в горизонтальном положении (голова на небольшой подушке на одной прямой с телом), должны быть согнуты в коленных суставах и слегка от- ведены от средней линии. Врач производит исследование с правой стороны, си- дя на одном уровне с телом больного.

При пальпации необходимо избегать всего, что может вызвать сокращение мышц брюшной стенки: не следует пальпировать холодными руками; интенсив- ность пальпации надо так регулировать, чтобы по возможности не причинять

Поли, больному предлагают спокойно и равномерно дышать и не следить за ру- на ми исследующего.

Ориентировочная поверхностная пальпация* Осторожной поверхностной пальпацией следует убедиться, нет ли где-либо напряжения брюшной стенки. Пальпировать нужно плашмя всей рукой. О напряжении брюшного пресса мы с удим по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при при- косновении к животу. Нужно научиться дифференцировать различные степени ного явления: а) небольшую резистентность, б) ясно выраженное напряжение и, наконец, в) доскообразное напряжение. Для устранения произвольного на- пряжения брюшных мышц, проявляющегося особенно резко у лиц с неустойчи- иой нервной системой, следует попытаться отвлечь внимание больного разгово- ром.

Напряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой харак- юр или ограничиваться относительно небольшим участком при остром аппен- диците, при обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при остром холецистите; при остром панкреатите нередко наблюдается поперечная рези- стентность над пупком при мягкой брюшной стенке на всем остальном протя- жении.

Напряжение мышц живота есть результат рефлекторного раздражения со стороны брюшины, проходящего определенную дугу: симпатический нерв, зад- ний и передний рога соответствующих сегментов спинного мозга и спинномоз- говые (межреберные) нервы; последние иннервируют пристеночную плевру, реберную часть диафрагмы и брюшную стенку. Этот симптом бывает выражен при всех процессах раздражения брюшины и считается важнейшим симптомом перитонита. Однако нужно учитывать, что напряжение брюшной стенки, с од- ной стороны, будет неясно выражено при глубоко расположенных гнойниках и при перитонитах в предагональной стадии, с другой стороны, оно наблюдается при некоторых процессах вне полости брюшины: при плевропневмониях ниж- ней доли легкого, диафрагмальном плеврите, инфаркте миокарда, забрюшинных процессах (гематома, гнойник, почечная колика), ушибах области нижних ребер нследствие прикрепления здесь брюшных мышц.

Поверхностной пальпацией одновременно с определением напряжения вы- ясняется болезненность брюшной стенки, причем выделяется зона наибольшей болезненности, которая обычно свидетельствует о поражении одного из органов брюшной полости, расположенных соответственно этой зоне.

Кроме того, необходимо произвести ощупывание белой линии с целью обна- ружения часто незаметных при осмотре грыж пребрюшинной клетчатки.

Обнаружение безболезненной припухлости в области пупка твердой конси- стенции позволяет высказать предположение о наличии метастаза из раковой опухоли желудка.

Пальпация печени. Лучшие результаты достигаются применением методики Образцова. Больной лежит горизонтально на спине с приведенными к туловищу плечами и положенными на грудь ладонями. При таком положении плеч во вре- мя вдоха большие грудные мышцы находятся в расслабленном состоянии, в с чего усиливается сокращение диафрагмы, которая при этом сдвигает книзу л жащие под ней органы. Левой ладонью исследующий фиксирует правую пояс* ничную область, захватывая также и последние два ребра, большим же пальц для усиления действия диафрагмы грудная клетка сдавливается спереди. Ладо правой руки располагают в правом подреберье и концы пальцев слегка подвод под край правой реберной дуги. Больному предлагают глубоко дышать грудью (рис. 50).

Рис. 50. Пальпация печени.

Во время вдоха передне-нижний край печени сдвигается книзу, располагаясь над концевыми фалангами II- V пальцев, и под влиянием дальнейшего сокра- щения диафрагмы становится позади них. При этом следует обращать внимание на чувствительность и консистенцию печени, на форму ее края (острый, округ- лый, бугристый), а также, на сколько сантиметров отстоит печеночный край от реберной дуги. При большом правостороннем плевральном эксудате, пневмото- раксе, при поддиафрагмадьном гнойном скоплении печень бывает оттеснена книзу; при асците, вздутии кишечника, опухолях живота она оттеснена кверху.

Что касается пальпации желчного пузыря , дно которого выходит из-под пе- реднего края печени (в норме на 1-1,5 см) в месте пересечения реберной дуги с правым наружным краем прямой мышцы, то его можно прощупать лишь при значительном увеличении.

Увеличенный пузырь при дыхании совершает движение вместе с печенью. При воспалительных сращениях (перихолецистит) эта подвижность ограничива- ется. При закупорке пузырного протока (оЫигайо сіисіш сузіїсі) пузырь опреде- ляется в виде эластической и болезненной припухлости. Нижняя его граница иногда может определяться значительно ниже пупочной горизонтали.

В подобного рода случаях при более глубоком вдавливании пальцев ниже печени и желчного пузыря больной не может сделать глубокого вдоха, так как этому мешает увеличенный болезненный желчный пузырь, опускающийся при вдохе (признак Мерфи).

А - отрицательный; Б - положительный; а - печеночный проток: б- пузырный проток; в-общий желчный проток; г-двенадцатиперстная кишка; д - желчный пу- зырь; е - поджелудочная железа.

Прощупывание увеличенного, мягкоэластической консистенции, безболез- ненного, смещающегося при дыхании желчного пузыря при наличии желтухи (оЫигайо дисШз сЬо1еёосЫ) является довольно ранним признаком опухоли го- ловки поджелудочной железы или фатерова соска (симптом Курвуазье-Терье). І Іаоборот, при закупорке общего желчного протока камнем (также при наличии желтухи) пузырь в результате воспаленных склеротических изменений может Оыть небольших размеров, малоподвижен и болезнен при пальпации (рис, 51)=

Пальпация селезенки . Пальпация селезенки производится при положении больного на спине, на правом боку и в полубоковом (диагональном) положении. Левой рукой несколько сдавливается левая нижняя половина грудной клетки. Правой рукой, расположенной перпендикулярно реберной дуге в области X ребра, производится пальпация по той же методике, что и пальпация печени (рис. 52).

При резком увеличении селезенки (спленомегалия) в результате малярии, тромбофлебита селезеночных вен, лейкемии и других заболеваний следует точ- но отметить пальпаторные границы по отношению к пупочной горизонтали, средней линии и реберной дуге, а также определить характер поверхности, кон- систенцию и степень подвижности селезенки. Для наглядного наблюдения за размерами увеличенной селезенки в связи стечением пальпаторные границы от- мечаются дермографом.

Рис 52 Пальпация селезенки.

Пальпация живота ведется в дальнейшем с таким расчетом, чтобы болезнен- ное место было обследовано в последнюю очередь. Так, например, если больной жалуется на боли в правом подреберье (холецистит?), то сначала исследуется левая подвздошная область, затем - левое подреберье, правая подвздошная и подложечная области, у женщин - область придатков, и только потом - правое подреберье.

При наличии расхождения прямых мышц ладонь располагается ребром по средней линии, больному предлагается слегка приподняться на локтях, прямые мышцы при этом сокращаются, и определяется степень диастаза (рис. 53).

Рис. 53. Определение расхождения прямых мышц живота.

Хирургу при исследовании брюшной полости необходимо исключить воспале- ние червеобразного отростка, которое если не является основным страданием, то весьма часто может сопутствовать и комбинироваться с другими заболеваниями (воспаление желчного пузыря, опущение почки, воспаление придатков матки и пр.). При ощупывании левой подвздошной области определяется симптом Ров-

ншга, встречающийся при аппендиците в 80% случаев. Если при довольно глу- Гкжой пальпации левой подвздошной области появляются болевые ощущения трава, симптом Ровзинга считается положительным. Он основан на том, что іолчок газов из сигмовидной кишки через поперечную ободочную переходит в слепую и передается патологически измененному отростку (рис. 54).

Рис.54. Симптом Ровзинга

Если болевые ощущения справа получаются уже при самом незначительном надавливании на брюшную стенку слева, то этот симптом надо считать следст- инем передачи по пристеночной брюшине, которая местно в правой подвздош- ной области находится в состоянии раздражения.

Іатем определяется симптом Щеткина-Блюмберга, заключающийся в том, что болезненность при относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки гораздо резче, чем при надавливании. Он зависит от сотрясения присте- ночной брюшины и характерен не только для острого аппендицита, но и для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины. Ввиду того, что иногда, особенно при острых процессах в животе, отнятие руки вызы- вает резкую болевую реакцию, этот прием проделывается с должной осторожно- стью, т. е. брюшная стенка вначале вдавливается на очень небольшую глубину.

Довольно часто встречается имеющий значение, главным образом при хро- ническом аппендиците, симптом Бартомье: пальпация правой подвздошной об- ласти производится при положениях больного на спине и на левом боку; при наличии воспалительного процесса в червеобразном отростке пальпация при по- ложении больного на левом боку вызывает более резкую (суммированную) бо- лезненность, зависящую и от натяжения брыжейки.

Отчетливые результаты при хроническом аппендиците дает в ряде случаев так называемый р$оа$-симптом (Образцова и Мельцера), сущность которого за- ключается в сравнительной пальпации правой подвздошной области при нена- пряженной и напряженной поясничной мышце. Для этой цели после предвари- тельной обычной пальпации правой подвздошной области больному предлагают поднять правую ногу, выпрямленную в коленном суставе, на 30°, а затем вто- рично производится пальпация. При наличии аппендицита пальпация слепой кишки и отростка на поверхности напряженной мышцы вызывает более резкую болезненность.

Для дифференциальной диагностики между хроническим аппендицитом и туберкулезным воспалением лимфатических узлов брыжейки кишечника (ме- зентериитом) определяется болезненность при пальпации по ходу корня бры- жейки, т. е. по косой линии, идущей из правой подвздошной в левую подребер- ную область (мезентеральный симптом Штернберга).

Кроме того, в сомнительных случаях может быть испытан симптом «сколь- жения» Воскресенского, который заключается в том, что через натянутую книзу рубашку больного во время выдоха производится быстрое скользящее, движение кончиками пальцев в направлении от подложечной области косо вниз в правую подвздошно-паховую область. При этом не следует сразу по окончании сколь- жения отрывать руку. Этот симптом более четко выявляет место наибольшей болезненности и, таким образом, позволяет еще ближе подойти к точному диаг- нозу.

При введении указательного пальца в наружное отверстие пахового канала и надавливании на его заднюю стенку (пристеночная брюшина) возникает боль в правой подвздошной области (симптом Крымова).

Глубокое ощупывание правой подвздошной области позволяет в ряде случаев обнаружить наличие болезненного инфильтрата в результате спаек воспаленного отростка со слепой кишкой, сальником и париетальной брюшиной. Необходимо ежедневно отмечать точные границы инфильтрата по отношению к средней ли- нии живота, к пупочной горизонтали, к передне-верхней ости, а также составить впечатление о степени выполнения правой подвздошной области и резистентно- сти брюшной стенки. Увеличение границ инфильтрата, идущее параллельно с усилением болевых ощущений, нарастание температуры и лейкоцитоза свиде- тельствуют о превращении инфильтрата в гнойник, т. е. об образовании ограни- ченного гнойного перитонита. Чрезвычайно важно также при пальпации выяс- нить, прилежит ли инфильтрат вплотную к подвздошной кости или между ними имеется расстояние; при плотном прилегании инфильтрата (гнойника) создается благоприятная возможность забрюшинного оперативного доступа.

Из большого количества описанных точек, которым в настоящее время не придается большого диагностического значения, наиболее постоянными для хронического аппендицита являются: 1) точка Мак-Бернея - на середине линии, соединяющей пупок и правую верхнепереднюю ость (Ііпеа 8ріпоишЬі1іса1і§); 2) точка Ланца - на границе между правой и средней третями линии, соединяю- щей обе верхние передние ости (Ііпеа зріпагиш); 3) точка Кюммеля - на 1 см книзу и вправо от пупка. Болезненность в этих точках зависит от анатомическо- го положения отростка и его брыжейки, отчасти передается сюда рефлекторным путем. Во избежание ошибок исследование этих точек производится для срав- нения как на правой, так и на левой стороне.

При заболевании желудка (язвенная болезнь) могут определяться болезнен- ные околопозвоночные точки; точка Боаса -между X и XII грудными позвон- ками справа, точка Опенховского - остистые отростки XI и XII грудных по- звонков, точка Гербста -поперечный отросток III поясничного позвонка слева.

Кроме указанных точек, надо обследовать также точку желчного пузыря - место пересечения правого наружного края прямой мышцы и реберной дуги. При воспалении желчного пузыря нередко наблюдается также болезненная точ- ка справа между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы и в межреберь- ях по окологрудинной линии соответственно расположению правого диафраг- мального нерва (точки Мюсси-Георгиевского).

Положение головки поджелудочной железы и расположенного частично по- зади нее общего желчного протока определяется (по Шофару) путем проведения горизонтальной линии через пупок и вертикальной по средней линии; биссек- триса полученного угла определяет положение общего желчного протока; го- ловка поджелудочной железы проецируется соответственно внутреннему углу.

Нужно иметь в виду, что совершенно нецелесообразно искать болезненные точки передней брюшной стенки при явлениях раздражения брюшины, когда брюшная стенка напряжена и болезненность носит более или менее разлитой характер.

Кроме болезненных точек, полезно исследовать при заболеваниях органов брюшной полости, особенно в неясных случаях, зоны кожной гиперестезии (Ге- да-Захарьина), соответствующие сегментарному распределению чувствительно- сти. Степень чувствительности определяется либо сдавливанием небольшого участка кожи между указательным и большим пальцами, либо прикосновением к коже головкой булавки, либо прикладыванием пробирки с теплой водой. На рис. 55 изображены зоны гиперестезии кожи, характерные для различных заболе- ваний брюшной полости. Некоторым недостатком этой методики, как показыва- ет схема, является наслоение друг на друга зон повышенной чувствительности различных органов (желудок и печень, кишечник и почка и др.).

И. Я. Раздольский рекомендует наряду с пальпаторной болезненностью, воз- никающей от давления непосредственно на пораженный орган, определять при легком поколачивании перкуссионным молоточком проекционную болезнен- ность кожи и мышц живота, зависящую от сегментарной иннервации; при такой методике удается выделить менее распространенные зоны максимальной бо- левой чувствительности, не всегда совпадающие с расположением органов брюшной полости (рис. 56).

Рис. 55. Зоны кожной гиперестезии (Геда-Захарьина).

а-зона желудка; б-зона печени и желчного пузыря; в- зона слепой кишки и червеобразного отро- стка; г - зона двенадцатиперстной кишки; д- зона женских половых органов; е-зона почки и мочеточника; ж-зона кишечника.

Скользящая глубокая методическая пальпация. Необходимо остановиться на так называемой скользящей методической пальпации брюшной полости, де- тально разработанной школами Образцова, Стражеско и др.

Сторонники этого метода рекомендуют производить пальпацию слегка со- гнутыми пальцами, постепенно проникая в глубину (используя для этого фазу выдоха), пока рука не дойдет до задней стенки брюшной полости. Рука распола- гается таким образом, чтобы ось пальпирующей руки была перпендикулярна длинной оси исследуемого органа. В зависимости от положения органа сколь- зящие движения производятся или сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), или кнаружи (слепая кишка, сигмовидная кишка). При таком ощупыва- нии орган, придавленный к задней стенке брюшной полости, выскальзывает из- под пальцев и в этот момент становится доступным для пальпации на 3 Л своей окружности. Пальпацию живота рекомендуется производить в вертикальном, горизонтальном и боковом положениях больного.

Для большего расслабления брюшной стенки применяется прием Образцова: в то время как правая рука, расположенная в каком-нибудь отделе передней брюшной стенки, начинает проникать в глубину, краем большого пальца левой кисти производят давление на брюшную стенку на А-5 см выше исследуемого места.

Пальпация в боковом положении облегчается в результате перемещения ки- шечных петель и расслабления соответствующей половины брюшной стенки.

II цепом ряде случаен при помощи такой методики удается установить вза- имное тмофйфическое отношение отдельных патологических измененных час- іей кишечним

Рис. 57. Зоны болевой чувствительности при поколачивании брюшной стенки по Раздольскому. а - зона желудка; б - зона желчного пузыря; в - зона слепой кишки; г - аппендикулярная зона; д - почечная зо- на; е - яичниковая зона.

С другой стороны, нужно отметить, что при хорошо выраженных мышцах брюшной стенки со значительным отложением жира дифференцировка отдель- ных кишечных петель часто не удается. Столь же неубедительные данные полу- чаются при попытках прощупать отросток слепой кишки, так как аналогичную картину могут дать Іаепіа слепой кишки, рубцы брыжейки, аррепсііх еріріоіса, лимфатический узел, спайки в области слепой кишки.

Наиболее благоприятные условия для прощупывания отростка слепой кишки создаются при сочетании дряблой брюшной стенки и инфильтрированного или утолщенного отростка.

Глубокой сравнительной пальпацией обеих подвздошных областей пользу- ются для определения степени их выполнения, например при натечных абсцес- сах, распространяющихся в забрюшинном пространстве.

Пальпация опухолей. При пальпации опухолей через переднюю брюшную стенку необходимо выяснить, исходит ли опухоль из брюшной стенки, распола- гается внутрибрюшинно или забрюшинно. Большое значение при этом приобре- тает, кроме определения величины и консистенции, смещаемость опухоли.

Для исключения опухолей, исходящих из передней брюшной стенки, боль- ному предлагают немного приподняться на локтях и в таком положении пальпи- руют место расположения опухоли. Нужно иметь в виду, что опухоли брюшной стенки расположены более поверхностно, мало смещаются и при сокращении мышц прощупываются хуже, но не исчезают. Забрюшинные опухоли характери- зуются глубоким расположением, широким основанием и не прощупываются при сокращении мышц брюшной стенки, Внутрибрюшинные опухоли дают при пальпации разнообразную картину в зависимости от того, с каким органом или

отделом кишечника они связаны. Опухоли тонких кишок и большого сальника обладают большей сменяемостью, чем опухоли слепой и сигмовидной кишок. Наибольшей смещаемостью обладают опухоли на ножке, в частности кисты яичника.

Дифференциально-диагностическим симптомом между внутрибрюшинными и забрюшинными опухолями является довольно часто наблюдающийся калори- метрический симптом. Он заключается в изменении кожной температуры соот- ветствующей конечности в результате давления забрюшинной опухоли на по- граничный ствол симпатической нервной системы: при небольшом сдавлении - похолодание (раздражение симпатического нерва) , при значительном сдавлива- нии - заметное потепление (угнетение симпатического нерва). Таким образом, изменение кожной температуры конечности характерно для забрюшиннош рас- положения опухоли.

При обнаружении в животе различных опухолевидных образований не сле- дует забывать, что они могут быть вызваны скоплением в толстых кишках кало- вых масс; прощупываемые такого рода «опухоли» отличаются продолговатой формой и изменяют свою конфигурацию при разминании.

Пальпацией с круговым поглаживанием брюшной стенки пользуются также для усиления не совсем отчетливой перистальтики. Само собой разумеет- ся, что этот прием допустим лишь при отсутствии явлений раздражения брюши- ны.

Аускультация. При усиленной перистальтике можно слышать отчетливое урчание, констатируемое или на расстоянии, или при помощи стетоскопа. Край- не редко удается установить такие звуковые феномены как шум трения брюши- ны при фибринозном перитоните, перисплените и шум (дрожание) гидатид при выслушивании эхинококковых кист.

В случаях механической кишечной непроходимости удается определить при выслушивании описанный Скляровым шум «падающей капли», зависящей от передвижения газов и жидкости выше места закупорки. При паралитической непроходимости, в частности при перитоните, шумы определить не удается.

Для отграничения полостей, содержащих воздух или жидкость, от паренхи- матозных органов и, в частности, нижней границы желудка от толстой кишки пользуются так называемой фрикционной аускультацией. Стетоскоп устанавли- вается в подложечной области на середине мечевиднопупочной линии, затем указательным пальцем проводят по коже зигзагообразную линию сверху вниз соответственно прямой мышце. Выслушиваемый звук при переходе пальца в области желудка на поперечную кишку меняется: тимпанит становится более низким. Метод этот применим у лиц с тонкой брюшной стенкой.

Вспомогательным методом, позволяющим судить о состоянии желудка, явля- ется шум плеска (суккуссия), который достигается нанесением коротких толчков по брюшной* стенке концами полусогнутых пальцев. Начинают производить толчки в подложечной области, а затем при получении шума плеска следят за пределами его распространения. Таким образом можно установить нижнюю

фймицу желудка.

Шум плеска, определяющийся через 3-4 часа после приема пищи или нато- щак, свидетельствует о наличии в желудке свободно перемещающейся жидкости і результате застоя (стеноз пилорического отдела желудка, опущение желудка, иония). Шум плеска может быть обнаружен не только в желудке, но и в кишеч- нике при кишечной непроходимости.

Метод ундуляции. При подозрении на наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), кроме перкуссии, пользуются методом ундуляции. Дли этого (желательно при вертикальном положении больного) с одной стороны л и нота кладется ладонь, с противоположной - согнутыми пальцами другой руки производится небольшой отрывистый толчок, который при наличии жид- кости отчетливо определяется «слушающей» ладонью (рис. 57). Для исключения передачи толчка по коже и, в связи с этим ошибочного заключения, просят дру- гою врача или медицинскую сестру положить ребром кисть по средней линии. Гели после этого толчок все же явственно передается, наличие жидкости можно считать доказанным.

Рис.57. Определение ундуляции.

Для распознавания свободной жидкости в полости брюшины от наполненных жидкостью овариальных или других кист пользуются тем же методом ундуля- ции со следующим видоизменением: при сидячем положении больного одна ру- ка исследующего ладонью плотно прикладывается к передней брюшной стенке ниже пупка, ребром другой руки производится толчок в области позвоночника соответственно I-II поясничным позвонкам; при асците толчок передается, при кистах - нет.

Измерение. Измерение окружности живота полезно производить при нали- чии свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости, особенно в тех случаях, когда нужно следить за увеличением или уменьшением объема живота (после пункций, операций по поводу асцита - наложение порто-кавального и других анастомозов, операции Тальма и др.).

Метод раздувания толстых кишок (инсуфляция). В целях топической диаг- ностики опухолей в отдельных случаях полезно применять метод раздувание кишок. Больной лежит на спине; газоотводная трубка, введенная в прямую киш« ку на глубину 8-10 см, соединяется с резиновым баллоном. Короткими сжима* ниями баллона нагнетается воздух. При наблюдении за брюшной стенкой можнОг видеть, как воздух переходит через сигмовидную кишку и поперечную обот дочную в слепую кишку. Если появляются болевые ощущения, раздувание при* останавливается. Осмотром, перкуссией и пальпацией устанавливают отношение опухоли к раздутым петлям кишок и ее смещаемость. Понятно, что опухоль по- чек, гениталий после раздувания исчезает, а опухоль печени, желчного пузыря, передней стенки толстых кишок становится более рельефной.

Пункция полости брюшины производится с диагностической и лечебной целью. Для выпускания асцитической жидкости пользуются троакаром. Больной находится в сидячем положении, предварительно под местной анестезией ему делают разрез кожи в 1 см. Лучшим местом пункции при наличии свободной жидкости считается белая линия посредине между пупком и лобком. Пункция і производится после предварительного опорожнения мочевого пузыря.

Пунктат брюшной полости направляется в лабораторию в двух пробирках: 1) для посева и 2) для цитологического исследования, определения удельного веса и содержания белка; удельный вес ниже 1018 при содержании белка ниже 2,5% характерны для транссудата.

Рентгеноскопическое исследование брюшной полости может быть приме- нено без введения контрастной массы при подозрении на перфорацию желудка 1 или кишечника с целью обнаружения пневмоперитонеума; в положении больно- | го на левом боку (латероскопия) серп газа виден между печенью и диафрагмой, в і положении на спине-между печенью и брюшной стенкой. При явлениях не- проходимости кишечника можно получить впечатление о степени вздутия ки- шечника и обнаружить ряд горизонтальных уровней со скоплением газа над ни- ми по типу опрокинутых чаш («чаши Клойбера»), при остром панкреатите - вздутие поперечной ободочной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, плотную тень выше пупка, при поддиафрагмальном абсцессе - пу- зырь газа между печенью и диафрагмой с наличием горизонтального уровня и ДР-

Для исследования желудочно-кишечного тракта производится контрастное рентгеноскопическое исследование с бариевой взвесью, которая дается, через рот или вводится (для исследования толстой кишки)) через прямую кишку (кон- трастная клизма); под экраном наблюдают за динамикой продвижения. В случае необходимости производится рентгенография. Рентгеноскопическое исследова- ние позволяет обнаружить изменения рельефа слизистой, задержку в продвиже- нии контрастной массы, язвенные ниши, дефекты наполнения и пр. ♦

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Анатомо-топографические сведения (рис. 58). Почки расположены забрюшинно на вадік-й стенке брюшной полости соответственно XI-XII грудным и I-II поясничным Мммшкам; верхние полюсы расположены ближе друг к другу, чем нижние. Почки по- |§ш і м фиброзной фасцией (саршіа £іЬго§а гепіз) и окружены жировой клетчаткой (сар$и1а ц|||и>,ча) и собственно почечной фасцией (£азсіа гепаїіз). Последняя благодаря своему со- единению с поясничными позвонками и с диафрагмой участвует в фиксации почек. Вен- фйш.иый листок почечной фасции вплотную примыкает к брюшине. Задняя поверхность тики прилегает к поясничной и реберной частям диафрагмы, к XII ребру и к квадратной мышце поясницы. Проецированные дорсально почки очень мало выступают за наружный 1|№Й т. еггесіогіз Шшсі. Левая почка расположена несколько выше правой, более прочно фиксирована в своем ложе и прикрыта на большем протяжении кишечником (селезеноч- нйм кривизна ободочной кишки). Мочеточники направляются от почечных ворот косо пну гри и книзу, располагаясь на передней поверхности подвздошной поясничной мыш- цы Мочевой пузырь располагается позади лонного сочленения; в пузыре различают вер- тушку, тело, шейку и дно. Брюшина покрывает только верхний отдел пузыря. Позади мичсвого пузыря у мужчин расположены прямая кишка и семенные пузырьки в виде двух мешковидных образований длиной 4-5 см; дно пузыря прилегает к предстательной же- нче У женщин задняя стенка мочевого пузыря граничит с шейкой и телом матки. Пу- імрь окружен околопузырной клетчаткой, которая особенно выражена спереди между юниым сочленением и передней стенкой мочевого пузыря (ретциево предпузырное про- і гранство). Мышечный аппарат мочевого пузыря (детрузор), состоит из трех слоев глад- кой мускулатуры. Средний слой мышечных волокон у места перехода пузыря в мочеис- пускательный канал образует внутренний сфинктер мочевого пузыря. Полость пузыря выстлана слизистой оболочкой, которая отличается малой подвижностью в области лье- юднева треугольника, вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспуска- ісиьного канала, а основанием-складка между устьями мочеточников.

Рис.58. Топография почки.

а - надпочечник; б - фиброзная капсула почки; в - жировая капсула; г - почечная фасция; д - брюшина; е - корковое вещество.

Анамнез. Уже при собирании анамнеза исследующий может получить чатление о состоянии мочевой системы. Он должен прежде всего интересов локализацией и иррадиацией болевых ощущений. Почечные боли, вызван камнями или воспалительными процессами лоханки, локализуются в поясн ной области и передаются по ходу мочеточника вниз в область промежности паха. Кроме того, чрезвычайно важно выяснить состояние функции мочеиспу кания. Дизурия - расстройство этой функции - может проявляться либо в уч щении мочеиспускания (поллакиурия), либо в задержке. Для того чтобы возможность больному ориентироваться в этом вопросе, целесообразно СП сить, сколько раз больной мочился ночью, учитывая, что обычно человек ноч не мочится и поэтому мочеиспускание в ночное время лучше запоминает Большое значение имеет время возникновения болей: боли, возникающие в коК» це мочеиспускания, характерны для цистита, в начале-для уретрита. ЕслИ больной жалуется на кровянистый характер мочи (гематурия), нужно выяснитц появляется кровь в начале или в конце мочеиспускания (начальная и конечна! гематурия) или имеется полная гематурия.

Осмотр дает результаты только при переполнении пузыря и при резких уве- личениях почек. Так, при больших гидронефрозах, пионефрозах, при больших опухолях почек можно видеть разлитую припухлость поясничной области. На- личие воспалительных процессов в околопочечной клетчатке (паранефриты), кроме припухлости в поясничной области, вызывает также ограничение участия брюшной стенки в дыхании и резкие болевые ощущения при попытках выпря- мить согнутую в тазобедренном суставе конечность в результате контрактуры поясничной мышцы.

Пальпация является главным методом исследования почек. Прежде всего производится пальпация двумя руками в лежачем положении больного на спине по следующей методике: при прощупывании правой почки правую руку кладут со слегка согнутыми пальцами на область правого подреберья так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а левую подводят под XII ребро. Больному предлагают дышать грудью, и при каждом выдохе правая рука проникает все глубже, до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости. Левой рукой, лежащей на поясничной области, исследующий оказывает проти- водавление, приближая, таким образом, почку кпереди. Затем больному предла- гают сделать один более глубокий вдох, в результате чего нижний полюс почки подходит под пальпирующие пальцы правой руки (рис. 59). Почка, придавлен- ная к задней брюшной стенке, пальпируется между двумя руками и при попытке оттянуть ее правой рукой книзу выскальзывает обратно в свое ложе.

Для получения более точного представления о форме, величине, конфигура- ции и степени подвижности почек необходимо произвести пальпацию и в боко- вом положении больного, пользуясь в общем аналогичной методикой; при этом нужно иметь в виду, что при пальпации правой почки больной лежит на левом боку, и наоборот.

С. П. Боткин в качестве дополнительного приема рекомендовал двуручную

ііш.шщию почки при вертикальном положении больного со слегка согнутым |И#|>сли туловищем. Такая методика в ряде случаев оказывается весьма полез- ІііН. особенно для установления наиболее низкого уровня опущенной почки, ее (Ими-потенции и пр. Некоторым недостатком пальпации почек в вертикальном Циножснии больного является не всегда получающееся полное расслабление ІМІІІЦ передней брюшной стенки.

Нормально расположенную неувеличенную почку прощупать не удается. Пальпация бывает возможна при новообразованиях и псевдоретенционных кис- »пх (гидронефроз). При подвижной почке нужно определить степень ее смещае- мое: ги. В зависимости от степени смещаемости различают: 1) прощупываемую мочку (геп ра1раЬі1і§), когда прощупывается только нижний полюс почки, и сме- щение ее возможно только в верхне-нижнем направлении, 2) подвижную почку (геп шоЪШв), когда удается при пальпации проникнуть за верхний полюс, и сме- щение возможно вверх, вниз и в стороны, и, наконец, 3) блуждающую почку (геп шідгадо), когда последняя относительно свободно перемещается на значительное расстояние.

Для пальпации подвижных почек II и III степени можно воспользоваться приемом Гленара. Левой рукой охватывается правый фланг таким образом, что (юлыпой палец располагается под реберной дугой, а остальные фиксируют по- ясничную область. После того, как во время вдоха правой рукой удается зайти за иерхний полюс, большой палец прижимает переднюю брюшную стенку, мешая тхваченной почке выскользнуть обратно (рис. 60).

Большую диагностическую ценность имеет симптом Пастернацкого - бо- лезненность при поколачивании по почечным областям. Ладонь располагается поперечно туловищу, соответственно XI - XII ребрам; правой кистью, сложен- ной в кулак, производят поколачивание в виде коротких ударов (рис. 61); при патологическом процессе в почечной лоханке и околопочечной клетчатке (кам- ни, пиелит, паранефрит и др.) отмечается болезненность. У тяжело больных можно ограничиться производством небольших толчков или надавливанием пальцами, расположенными в области ХП ребра (симптом XII ребра).

Рис. 60. Прием Гленара.

Вспомогательным методом пальпации почек является метод баллотирования Гюйона. Больной лежит на спине; рука исследующего со стороны поясницы производит концами пальцев отрывистые толчки в стенку поясничной области, другая рука в это время, расположенная спереди ниже реберного края, воспри- нимает эти толчки.

Рис.61. Симптом Пастернацкого

При нормальной почке получить ощущение баллотирования не удается, но ін ли она опущена или увеличена, то баллотирование чувствуется отчетливо и дает возможность судить о форме, величине, консистенции и чувствительности почки. С особенной ясностью баллотирование определяется при наличии жидко- I ш (гидронефроз, гидропионефроз).

При гнойных процессах почек и околопочечного пространства (абсцесс поч- ни, паранефрит и др.) некоторое значение приобретают болевые точки: 1) ребер- но-позвоночная-у места соединения XII ребра с позвоночником и 2) реберно- мышечная - у места пересечения XII ребра с наружным краем пояснично- нрестцовой мышцы.

Ощупывание мочеточника. Нормальный мочеточник недоступен пальпа- ции, но при воспалительном его утолщении (уретерит) он может определяться на всем протяжении в виде тяжа, косо идущего из подреберья кнутри и книзу. Кроме пальпации мочеточника в положении больного на спине, следует испы- тать пальпацию в положении больного на противоположном боку.

Мочеточниковые точки следующие: 1) верхняя- у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка; 2) нижняя - соответствующая устью моче- точника - на месте пересечения передней остиальной линии с вертикальной линией, идущей от бугорка лонной кости.

Перкуссию и пальпацию мочевого пузыря начинают производить от пупка по направлению к лобку. Нормально наполненный пузырь перкуторно не опре- деляется и не прощупывается. При пузыре, растянутом мочой, удается опреде- лить тупость в надлонной области с выпуклой верхней границей и прощупать пластическое округлой формы тело с гладкой поверхностью. Двуручное (прямо- кишечно-брюшностеночное) исследование дает возможность прощупать камни и опухоли мочевого пузыря.

Инструментальные исследования. При подозрении на разрыв мочевого пу- зыря, а также при необходимости выяснить емкость пузыря производится диаг- ностическая катетеризация путем введения резинового или эластического кате- тера. После обмывания полового члена ватным шариком, смоченным раствором фурацилина, риванола или борной кислоты, и вытирания насухо, половой член захватывается ниже головки ПІ и IV пальцами левой руки, а при помощи I и II пальцев той же руки раздвигают края отверстия мочеиспускательного канала и наливают в него несколько капель глицерина или вазелинового масла. Пинцетом и правой руке катетер захватывается, на несколько сантиметров отступя от кон- ца, а основание катетера удерживается сестрой или помещается между IV и V пальцами правой руки (рис. 62).

Рис. 62. Катетеризация резиновым катетером.

Катетер вводится в мочеиспускательный канал и постепенно продвигается пинцетом с перехватыванием его каждые 1,5-2 см. Обычно катетер беспрепят- ственно проходит в мочевой пузырь и из него начинает поступать моча. Если возникает вызванное спазмом затруднение у перехода катетера в промежност- ную часть мочеиспускательного канала, то после небольшого перерыва следует предложить больному сделать несколько глубоких вдохов, что способствует продвижению катетера. После выпускания мочи катетер легко извлекают. Для осмотра полости мочевого пузыря, определения функциональной способности почек в хирургической клинике широко применяются цистоскопия и хромоци - отоскопия. Для цистоскопии чаще всего пользуются промывным эвакуацион- ным цистоскопом. Для анестезии мочеиспускательного канала пользуются 5% раствором новокаина (10-15 мл), который вводится шприцем (без иглы) через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член натягивают кверху и после вкапывания глицерина в наружное отверстие мочеиспускатель- ного канала погружают клюв цистоскопа, кривизной обращенный к передней стенке. Цистоскоп, слегка удерживаемый за воронку, силой тяжести доходит до луковичной части и здесь задерживается. Затем половой член в натянутом со- стоянии опускают книзу и больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов. В результате расслабления сфинктера цистоскоп входит в мочевой пу- зырь. После того как цистоскоп в составленном виде клювом кверху вошел в мо- чевой пузырь, внутренняя трубка (оптическая система) медленно извлекается и вместо нее вставляется двухходовой кран, или канюля для промывания и на- полнения мочевого пузыря, Промывание производится из кружки Эсмарха фи- зиологическим или 3% раствором борной кислоты до тех пор, пока жидкость не будет совершенно прозрачной; пузырь наполняется 150-200 мл жидкости, из- влекается кран, включается свет и вводится оптическая система, после чего при- ступают к непосредственному осмотру пузыря.

При цистоскопии нормальная слизистая оболочка представляется беловато-

Шрлтого или светло-розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью и сетью інкуд истых капилляров, особенно хорошо выраженных ближе к шейке пузыря и I области льетодиева треугольника. Необходимо обратить внимание на измене- нии окраски слизистой пузыря, наличие отека, фибринозных налетов, изъязвле- ний, бугорков, различных разрастаний. Для осмотра всего пузыря необходимо проделать ряд движений цистоскопом, вращая по оси и в то же время вдвигая и наклоняя его. Необходимо последовательно осмотреть переднюю и боковые іненки, заднюю стенку и дно мочевого пузыря. Последнее заслуживает особого им и мания, так как здесь, в области льетодиева треугольника, находятся оба устья мочеточника; кроме того, в этой области чаще всего располагаются различные мшологические процессы. Ориентиром при цистоскопии является пузырек воз- духа, располагающийся у верхушки мочевого пузыря, и пуговка на воронке оку- иира, которая всегда находится на одной линии с лампочкой, т. е. при положении пуговки на верхнем полюсе клюв обращен к передней стенке пузыря, наоборот, при положении пуговки на нижнем полюсе клюв обращен к задней стенке пузы- ри Для отыскивания симметрично расположенных устьев мочеточников из по- ложения клювом вниз следует цистоскоп поворачивать влево и вправо на 45°. Устья мочеточника представляются в виде щели или круглого отверстия. На- блюдая за ними в цистоскоп, можно видеть поступление мочи из мочеточников и мочевой пузырь.

Цисгоскопическое исследование позволяет обнаружить острые и хрониче- ские воспалительные процессы (туберкулез), доброкачественные и злокачест- венные новообразования, камни, инородные тела и пр. По окончании осмотра полости мочевого пузыря цистоскоп устанавливается клювом кверху и осторож- ным потягиванием на себя и кверху извлекается. Противопоказаниями к цисто- скопии являются острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, придатков яичка и предстательной железы, а также общее тя- желое состояние больного.

Для определения функциональной способности почек применяется хромоци- стоскопия, которая заключается в наблюдении через цистоскоп за временем по- явления введенного внутривенно раствора индигокармина из устьев мочеточни- ков. При нормальной функции почек через 3-5 минут после введения внутри- венно 4 мл раствора индигокармина (0,4 на 100 мл дистиллированной воды) можно обнаружить периодическое появление с промежутками в 3-4 секунды окрашенной в синий цвет мочи из обоих устьев; для того чтобы не пропустить момента появления краски, нужно цистоскоп из положения клювом вниз все нремя поворачивать то вправо, то влево. Запаздывание в появлении окраски мо- чи и ослабление интенсивности окраски указывает на нарушение функции соот- ветствующей почки.

При первичной обработке ран поясничной области и обнаружении обшир- ной травмы почки возникает необходимость в срочной хромоцистоскопии для определения функций второй почки и решения вопроса о допустимости нефрэк- томии.

Техникой цистоскопии и хромоцистоскопии должен хорошо владеть к хирург.

В хирургическом отделении для исследования мочевой системы могут бі также применены рентгенодиагностические исследования: обзорный снимок внутривенная урография. Подготовка к этим исследованиям заключается в значении очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследовании»

Для обзорного снимка поясничной области желательно использовать бо шую пленку с тем, чтобы заснять обе почки, мочеточники и мочевой пузырь, обзорных снимках можно получить контуры, размеры и положение обеих поч контуры подвздошнопоясничных мышц, рисунок позвоночника и нижних р: камни почек и мочеточников, инородные тела и пр.

Внутривенная урография производится путем введения в вену 50 мл све приготовленного теплого раствора рентгеноконтрастного вещечсгва с по" дующей рентгенографией через 8, 15 и 40 минут после введения. При изуче серийных снимков можно получить представление о функциональной способно* сти почек на основании сравнительной быстроты заполнения контрастным в* ществом лоханки, о топографии обеих почек и мочеточников, об аномалию! (подковообразная почка, различные дистопии и пр.).

В отдельных случаях для более точного определения формы почки (кистой ное перерождение, опухоли) а также при подозрении на опухоль надпочечник! применяется пневморентгенография почечного ложа (пневморен) путем введе* ния кислорода в околопочечную клетчатку. При положении больного на здоро- вом боку с валиком, подложенным под поясничную область, под местной ап> естезией игла вкалывается в место пересечения XII ребра и наружного края по* яснично-крестцовой мышцы и продвигается на глубину 7-8 см. Если введен* ный новокаин перестает выделяться из иглы, можно считать, что конец ее достиг околопочечной клетчатки. Иглу соединяют при помощи резиновой трубки с со* держащим кислород аппаратом для наложения пневмоторакса. Кислород вводят медленно, прислушиваясь к ощущениям больного. После вдувания 100-200 см 3 больные испытывают чувство распирания. После перерыва на 1-2 минуты по- вторно вводят примерно такую же порцию кислорода. Всего требуется ввести от 400 до 500 см 3 . По окончании введения иглу извлекают и больного доставляют в рентгеновский кабинет, где производится рентгенография. Кроме рент- генографии, может быть произведена рентгеноскопия, при которой можно ви- деть верхний и нижний полюсы почки и контуры надпочечника.

Мы не приводим остальных методов углубленного исследования мочевой системы - катетеризации мочеточников, ретроградной пиелографии и др., ко- торые производятся обычно специалистами урологами.

ИССЛЕДОВАНИЕ ІЇАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Паховый канал косо пронизывает брюшную стенку. Он имеет два отверстия-наружное и внутреннее паховые кольца, Наружное паховое кольцо (ашшіш іп§ита1І8 ехіегпив) образовано ножками апоневроза наружной (иной мышцы (сгш зирегіш, сгаз іпГегіиз), прикрепляющимися к лонному бугорку. Ме- іміу обеими ножками расположены поперечные сухожильные волокна (йЪгае іпіег- ИМШІС8), ограничивающие верхне-латеральную сторону наружного пахового кольца. Наружное паховое кольцо проецируется на коже несколько выше и латеральное лонного Шторка. Внутреннее отверстие пахового канала, расположенное соответственно наруж- ной брюшинной ямке (Го\еа іп§иіпаІІ8 ехіепіа), проецируется на коже на 3 см кнутри и км и IV от верхне-передней ости. Таким образом, ход пахового канала расположен под иеОолыним углом по отношению к пупартовой связке (рис. 63).

Рис. 63. Схема направления пахового канала.

а-б - ход пахового канала; в -г - пупартова связка; д - отверстие бедренного канала.

Границы пахового канала следующие: спереди - апоневроз наружной косой мышцы, с іади-поперечная фасция, снизу- пупартова связка и сверху-края внутренней косой и поперечной мышц. У мужчин в паховом канале располагается семенной канатик, со- стоящий из семявыносящего протока (сіисіиз ёеГегепз), семенной артерии, которая являет- ся основным сосудом, питающим яичко, вены, нерва (а. зрегтаїіса, V. врегтаїіса, п. §рег- іпаїісш) и лимфатических сосудов.

Семенная вена, образующаяся из ріехщ уепозш ратрішГогтіз, впадает справа под острым углом в нижнюю полую вену, а слева под прямым углом в почечную вену, что способствует вместе с другими факторами более частому проявлению расширения вен семенного канатика с левой стороны. У женщин через паховой канал проходит только круглая связка матки (1І£. Іегев иіегі).

Яички с придатками расположены в мошонке; придаток яичка, состоящий из головки, гсла и хвоста переходящего в семявыносящий проток, прилегает к верхне-задней поверх- ности яичка.

Сравнительный осмотр правой и левой сторон паховой области и мошонки дает возможность установить форму, величину, цвет кожи, контуры яичек, со- стояние вен семенного канатика.

При наличии расширения вен (уагісосеїе) можно видеть в области двух верх- них третей мошонки извитые тяжи, в далеко зашедших случаях напоминающие

клубок дождевых червей.

Водянка яичка (Ьудгосеїе їезїіз) приводит к значительному увеличению одной из половин мошонки; припухлость имеет веретенообразную или яйцевидную форму и отчетливые контуры как с медиальной стороны, так и в верхнем отделе. При большом скоплении жидкости натянутая кожа представляется блестящей, гарЬе 8СГОЙ смещено в противоположную сторону, репіз кажется резко умень- шенным в размерах.

При травмах пахово-мошоночной области вследствие обилия в данной об- ласти кровеносных сосудов и рыхлой клетчатки можно наблюдать обширные кровоизлияния, резко увеличивающие размеры мошонки и придающие коже сине-багровый цвет.

В случае появления при кашле и натуживании выпячиваний нужно отметить их величину, форму и область распространения.

При пальпации области мошонки прежде всего необходимо установить на- личие в ней яичек, сравнительную их величину консистенцию, чувствитель- ность. Если яичко не определяется в области мошонки, производится тщатель- ная поверхностная пальпация в области пахового канала с целью обнаружения здесь задержанного яичка (геіепііо іе$гі$ іп§иіпа1і$), а в случае его ненахождения - более глубокая пальпация подвздошно-паховой области (геіепііо іевііз аЪ- сіошіпаїіз).

При опухолях яичка определяется мало болезненное уплотнение с неровной или бугристой поверхностью, трудно отделимое от тела яичка.

Придаток яичка пальпируется на верхне-задней его поверхности, При пора- жении придатка туберкулезным или гонорройным процессом (ерісіісІутШз йіЬег- сиіоза, £опоггЬоіса) он резко увеличивается в размерах и становится болезнен- ным при пальпации.

Проксимальнее придатка яичка определяются семенные сосуды и семявыно- сящий проток, отличающийся большей плотностью. Пальпация вен семенного канатика и его самого производится путем захватывания их между большим и указательным пальцами через кожу мошонки (рис. 64). Обнаружение четкооб- разных уплотнений стенки семявыносящеш протока заставляет заподозрить скрыто протекающий туберкулез мочеполовой системы. Расширенные вены прощупываются в виде удлиненных, извитых, мягких узловатых шнурков, скользящих между пальцами. При водянке яичка пальпаторно удается обнару- жить гладкую поверхность и туго-эластичную консистенцию припухлости.

Исследование наружного отверстия пахового канала у мужчин расчленяется на три момента: а) указательный палец руки исследующего, захватывая значи- тельный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к пахо- вому каналу; б) определяется лонный бугорок; в) палец продвигается несколько Проксимальнее и кзади и попадает в наружное отверстие пахового канала, ост- рые края которого (ножки апоневроза наружной косой мышцы) довольно отчет- ливо определяются (рис. 65). Нужно установить ширину наружного отверстия (сколько пальцев пропускает) и передачу кашлевого толчка. Сравниваются оба наружных отверстия паховых каналов. В норме наружное отверстие пахового кймала пропускает только кончик указательного пальца.

Исследование наружного отверстия пахового канала у женщин представляет большие затруднения, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и при значительном расширении наружного отверстия.

Исследование больного с выпячиванием пахово-мошоночной области изло- жено в соответствующем разделе.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Анатомо-топографические сведения. Прямая кишка делится на анальную и реп* тальную части Анальная часть длиной до 3 см окружена мощным сфинктером. Ректаль* ная часть длиной 10-12 см расположена кверху и. кзади, вплотную прилегает к крестцэ» во-копчиковой выемке и образует объемистую ампулу вместимостью до 500 мл. Спереди от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа и с* менные пузырьки, у женщин - матка и влагалище. В верхнем отделе соответственно Щ! крестцовому позвонку к прямой кишке примыкает циркулярно брюшина, образуя у муж* чин между прямой кишкой и мочевым пузырем брюшинное углубление - дугласовО пространство (ехсауаіі гесіо-уе$іса1І8). У женщин- брюшинное углубление между при- мой кишкой и маткой носит название заднего дугласова пространства (ехсауаііо гесіо» иіегіпа).

Главное кровоснабжение прямая кишка получает из непарной артерии - верхней геморроидальной (ветви нижней брыжеечной артерии) и двух парных - средней и ниж- ней геморроидальных артерий (из системы подвздошной артерии).

Вены прямой кишки принадлежат двум венозным системам: верхняя геморроидаль- ная вена через нижнюю брыжеечную (у. шезепіегіса іп£егіог) впадает в воротную вену; нижняя и средняя через у. ри- -ёепс1а, у. Ьуродазігіса впадают в нижнюю полую вену (рис, 66). Верхняя геморроидальная вена является главным путем оттока венозной крови. Вет* ви ее берут начало в венозных подслизистых сплетениях анальной части прямой кишки, в венозных ампулах, которые при патологических условиях образуют геморроидальные уз- лы (уагісез ЬаешоггЬоісІаІез).

Знание венозного кровообращения прямой кишки позволяет понять образование вто- ричных геморроидальных узлов при затруднении кровообращения как в системе ворот- ной вены (циррозы печени), так и в системе нижней полой вены (расстройство крово- обращения III степени).

Исследование области заднего прохода может быть произведено либо при положении больного на боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечно- стями, либо в коленно-локтевом положении, либо при положении на спине с приведенными к животу бедрами, либо, наконец, при положении больного на корточках.

Осмотр. Область заднего прохода разделяется мысленно на четыре сектора: передне-правый и передне-левый. Осматривается кожа вокруг заднего прохода; нужно научиться распознавать различной величины и формы набухания на гра- нице кожи и слизистой - наружные геморроидальные узлы, свищи с гнойным отделяемым, припухлости с воспалительной краснотой (парапроктиты), наконец, мокнущие плоские сифилитические папулы и остроконечные гонорройные кон- диломы. При натуживании больного могут появиться цианотического цвета внутренние геморроидальные узлы с их радиарным расположением; при нату- живании больного и одновременном раздвигании складчатой кожи иногда мож- но видеть мелкие трещины заднего прохода (йзшга апі); наконец, при натужива- нии может появиться различной величины цилиндр прямой кишки розового цве- # та с характерной циркулярной складчатостью (ргоіаршз апі, гесіі) и округлой формы полипы на ножке.

Пальпация окружности заднего прохода. При наличии припухлостей надо

определить консистенцию и чувствительность их; неосложненные геморроидальные узлы - мягкой, податливой консистенции, безболезненные; ослож- ненные тромбозом и воспалением, наоборот, - плотные, болезненные. При пальпации вос- палительного инфильтрата (парапроктит) надо оп- ределить границы его и консистенцию и устано- вить, нет ли размягчения в центре.

Для обнаружения на коже точечных отверстий свищей прямой кишки и трещин слизистой оболоч- ки заднего прохода двумя большими пальцами производится раздвигание складчатой кожи.

При выпадении цилиндра прямой кишки необ- ходимо выяснить, за счет каких отделов оно про- изошло: анальной, ректальной части или того и другого отдела (рис. 67). Для этого пользуются следующим приемом: указательным пальцем паль- пируется пространство между выпавшим цилин- дром и кожей; если констатируется непосред- ственный переход кожи на слизистую, то в зависи- мости от величины выпавшего цилиндра имеет ме- сто рго1ар8іі8 апі или ргоіарзиз апі еі гесгі. Если же палец проникает на глубину 3 см и более от по- верхности, то имеет место только ргоіарзш гесгі НаешоггЬоісіаІіз зир.; г - V. ри- (рис.68).

сіешіа; д - V. Ьуродазігіса; е-у. Исследование пальцем, введенным в прямую

«зга-

Рис. 66. Схема венозного кровообращения прямой кишки.

а-V. Ьаешопііоідаїіз іп£; б - V. НаетоггЬоісіаІіз тесі.; в-V.

іііаса соттшііз; епіегіса Ьераіісае; к

ж - V. тез-

рогіае; а v. соусі іпг.

кишку (ректальное исследование). Пальцевым ^ исследованием прямой кишки пренебрегать ни в коем случае нельзя. Только при острых воспали- тельных процессах (парапроктит, воспаленные ге- морроидальные узлы) оно может быть временно отложено.

РгоКцяиз апі

Порт

Ргоіарзш: гесіі

Ргоіарзиз та пси

Рис. 67. Схема выпадения различных отделов прямой кишки.

Главнейшее значение пальцевого исследования заключается в своевременной обнаружении опухолей прямой кишки, которые развиваются незаметно, непра- вильно диагносцируются, как геморрой, и распознаются в запущенном, инопо* рабильном состоянии. При обнаружении опухоли пальцевое исследование даст представление о локализации, размерах, поверхности, консистенции и связи б соседними органами.

Ректальное исследование, кроме того, позволяет обнаружить целый ряд дру- гих хирургических заболеваний - стенозирующие рубцы после воспалитель- ных процессов, гнойники и инфильтраты дугласова пространства, опухоли ма- лого таза, переломы копчика, а также многие заболевания мочеполовой системы - гнойный простатит, аденома, рак предстательной железы, воспаление семен- ных пузырьков, опухоли мочевого пузыря и др.

Исследование должно быть произведено указательным пальцем кисти в ре- зиновой перчатке. Палец густо смазывается вазелином и осторожно вводится а задний проход: при наличии трещин и геморроидальных узлов исследование ввиду болезненности должно быть крайне осторожным.

Прежде всего нужно исследовать анальный отрезок прямой кишки: отмеча- ется, расслаблен ли сфинктер или он плотно охватывает палец, имеются ли мяг- кие спадающиеся или уплотненные геморроидальные узлы и в какой области наибольшая болезненность. При наличии свищей в окружности заднего прохода необходимо выяснить, сообщаются ли они с прямой кишкой, для чего в свищ вводят пуговчатый зонд и контролируют пальцем его появление в полости (Й8- Іиіа апі сошріеіа).

Рис. 68. Исследование пространства между выпавшим цилиндром прямой кишки и кожей.

Затем палец продвигается в ампулярное расширение. У мужчин на расстоя- нии 5-6 см от заднего прохода на передней стенке прямой кишки палец ощу- щает плотное тело предстательной железы, в средней части которого имеется небольшой желобок. Отмечаются величина, характер поверхности, консистен- ция и болезненность предстательной железы (рис. 69).

Встречаются различные изменения предстательной железы: значительное увеличение и плотно-эластическая консистенция характерной для аденомы предстательной железы, твердая хрящевая консистенция с неравномерной по- верх ностью и невозможностью отграничения железы от стенки таза - при зло- качественном новообразовании, сильная болезненность увеличенной железы иногда с размягчением в центре - при воспалении (простатите) и т. п. При ло- шілизации воспалительного процесса в семенных пузырьках (сперматоцистит іуЬеркулезньїй, гонорейный) последние удается прощупать в области верхнего полюса предстательной железы в виде двух плотных расходящихся валиков (рис. 70).

Рис. 69. Пальцевое исследование прямой кишки у мужчин

а - предстательная железа; б - мочевой пузырь; в - брюшина; г - дугласово пространство; д -~ прямая кишка

У женщин через переднюю стенку прямой кишки удается прощупать шейку мнтки, которая начинающими хирургами может быть принята за опухоль (рис. /I)

Для дифференциальной диагностики острого аппендицита от заболеваний женских половых органов при ректальном исследовании сравнивается болезнен- ность при поднимании матки кверху (пальцем, упирающимся в маточный зев) с болезненностью соответственно дугласову пространству, т. е. выше расположе- ния шейки матки. При остром аппендиците болезненность при движениях матки не выражена; при воспалительных процессах в пери- и параметрии болезнен- ность- при смещении матки гораздо сильнее, чем при надавливании соответ- ственно дугласову пространству (симптом Промптова).

В отдельных случаях при локализации процесса на передней стенке прямой кишки применяются одновременное исследование прямой кишки и влагалища II пальцем, который вводится во влагалище, и III, который вводится в прямую кишку. Этот способ позволяет уточнить границы и размеры инфильтрата или опухоли, а также отношение их к матке и стенке влагалища.

Рис. 70. Схема предстательной железы исеменных пузырьков.

а - предстательная железа; б - семенные пузырьки; в - семявыносящий проток; г - мочевой пузырь.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить при переломе крестца, копчика и седалищных костей не только локализованную болезнен- ность, но и смещение отломков (рис. 72).

При деструктивных процессах головки бедра с переходом на вертлужную впадину (сохііІ8 реМса, опухоли), центральных вывихах бедра сравнительная пальпация правой и левой стенок ампулы позволяет обнаружить, кроме болез- ненности, наличие костных разращений, выступов, инфильтратов и пр.

Палец, введенный в ампулярную часть прямой кишки, может обнаружить сужение последней. Необходимо определить степень сужения (проходит ли па- лец), характер инфильтрата, место его расположения, форму, величину, подвиж- ность. Если констатируется язвенный процесс (язвенный проктит, новообразо- вание), то необходимо отметить характер углубления, края язвы, состояние ок- ружающих тканей, а также подвижность всего инфильтрата. При невозможности достигнуть верхнего края стеноза больному предлагают натужиться; в ряде слу- чаев, особенно при положении больного на корточках, удается продвинуть палец несколько глубже.

При пальцевом исследовании прямой кишки можно иногда прощупать через переднюю стенку прямой кишки соответственно дугласову пространству бугри- стую опухоль - имплантационный метастаз брюшины из раковой опухоли же- лудка (шницлеров метастаз).

После исследования передней стенки прямой кишки переходят на заднюю, подвигаясь вверх по вогнутости крестца (Яехига §асга1і$ гесіі).

При гнойных процессах брюшной полости ректальное исследование помога- ет констатировать наличие гнойника в дугласовом пространстве (болезненное нависание, выпячивание передней стенки, размягчение, (рис. 73). Ежедневное наблюдение за распространением и состоянием гнойника дает возможность ус-

Рис. 71. Пальцевое исследование прямой кишки у женщин.

Рис. 72. Пальпация копчика через прямую кишку.

іаиовить наиболее подходящий момент для его вскрытия.

При низкой непроходимости как странгуляционного (заворот сигмовидной кишки, инвагинания), так и обтурационного типа (стенозирующий рак сигмо- видной или тазовоободочной кишки) пальцевое исследование может обнаружить расслабление сфинктера и резкое расширение пустой ампулы (так называемый «симптом Обуховской больницы»), Паретическое состояние прямой кишки сле- дует связывать, по-видимому, с резким нарушением нервно-мышечной регуля- ции, вызванной низкой непроходимостью (Холдин).

Рис. 73. Определение выпячивания передней стенки прямой кишки.

Следует упомянуть о методике двуручного исследования прямой кишки, ко- торое применяется при подозрении на камни или опухоль мочевого пузыря; при этом указательный палец правой руки вводится за верхний край предстательной железы, левой рукой производится в то же время вдавление брюшной стенки непосредственно над лобком.

По извлечении пальца из прямой кишки нужно внимательно осмотреть ха- рактер выделений, оставшихся на перчатке.

Инструментальные исследования. Осмотр нижнего отрезка прямой кишки для уточнения данных пальцевого исследования может быть произведен при помощи специальных зеркал (рис. 74), бранши которых, густо смазанные вазе- лином, вводят в сложенном виде в прямую кишку, а затем постепенно разводят их в стороны поворотом винта. Хорошее освещение позволяет осмотреть слизи- стую анального отдела прямой кишки уже при небольшом разведении, не допус- кая появления болевых ощущений.

Рис.74. Ректальное зеркало.

Ректоскопия. Для осмотра слизистой прямой кишки пользуются ректоско- пом. Ректоскопия производится после подготовки кишечника (накануне - сла- бительное, утром-очистительная клизма). Лучше всего больному придать ко- лсннолоктевое положение; у ослабленных больных ректоскопия возможна в по- ложении на спине и на правом боку. Конец тубуса, закрытого обтуратором, обильно смазывается вазелином и вращательными движениями осторожно вво- дится в прямую кишку на глубине А-5 см, после чего обтуратор извлекается, надевается окуляр или лупа, включается свет и дальнейшее продвигание ректо- скопа производится уже под контролем зрения. При проведении ректоскопа че- рез область сфинктера инструмент держат в горизонтальном положении, затем его направляют кзади соответственно ходу ампулы кишки, а перед входом в та- ювоободочную кишку ректоскоп переводят в горизонтальное положение. В первый момент отверстие трубки представляется закрытым слизистой оболоч- кой. Небольшим нагнетанием воздуха из баллона достигается расправление складок слизистой, и становится виден просвет прямой кишки, который является главным ориентиром при продвигании ректоскопа. Продвигать ректоскоп вперед следует медленно, останавливаясь при малейших жалобах больного. Обычно удается продвинуть ректоскоп не только на всю длину прямой кишки (11 см), но в случае необходимости проникнуть в тазовоободочную и сигмовидную кишки - всего на 25-30 см (ректороманоскопия). Наибольшая осторожность требует- ся при продвижении ректоскопа через тазовоободочную кишку в области мыса (рготопіогіит) на глубину 11-12 см. Более детальный осмотр слизистой обо- лочки производится при обратном медленном выведении ректоскопа. При этом удается получить дополнительные данные и осмотреть область сфинктера, кото- рая ускользает из поля зрения при введении ректоскопа.

При ректоскопии обращают внимание на цвет, характер поверхности слизи- стой оболочки, которая в нормальном состоянии представляется гладкой, свет- ло-красного цвета. Ректоскопия дает возможность обнаружить геморрой, поли- пы, эрозии, злокачественные новообразования, язвы, стенозы, свищевые отвер- стия и др.

При обнаружении участков, подозрительных на злокачественное новообра- зование, при помощи специального инструмента типа конхотома производится биопсия; наиболее подходящим местом для взятия кусочка следует считать дис- тальный или боковые края опухоли.

Рентгенологическое исследование прямой кишки производится при помощи контрастной клизмы, которая дает возможность уточнить локализацию и протя- женность процесса, задержку в продвижении контрастной взвеси, степень суже- ния просвета; после опорожнения кишки от бариевой взвеси изучается рельеф слизистой оболочки. Необходимо обратить внимание на характер складок слизи- стой, дефекты наполнения (пристеночный, циркулярный, стенозисующий), ни- ши и пр.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Влагалищное исследование приобретает большое значение для дифференци- альной диагностики хирургических заболеваний брюшной полости от заболева- ний органов половой сферы. Поэтому каждый хирург не только должен быть хорошо знаком с методикой влагалищного исследования, но и должен научиться правильно оценивать полученные данные. До исследования предлагают больной помочиться. Исследование производится в резиновых перчатках при положении больной на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и разведенными бедрами. После раздвигания половой щели и осмотра наружных половых органов во влагалище вводят указательный палец правой кисти, обра- щенный ладонной поверхностью кпереди, прижимая мочеиспускательный канал к лонному сочленению, стремятся выдавить содержимое наружу. При наличии выделений делается мазок на предметное стекло для выяснения характера мик- робной флоры (гонококки?).

Затем во влагалище вводят следующий палец и, продвигая оба пальца (П и III), достигают влагалищной части шейки матки. Определяют ее величину, фор- му (коническая, цилиндрическая, деформированная), поверхность (гладкая, не- ровная, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная), пассивную смещаемость, болезненность при смещении шейки матки и состояние маточного зева.

Симптом болезненности при смещении шейки матки в стороны, кпереди или кзади имеет место при вовлечении в процесс брюшины малого таза или около- маточной клетчатки и является крайне ценным для дифференциальной диагно- стики хирургических заболеваний брюшной полости, в частности острого ап- пендицита, от заболеваний женских половых органов (периметрит, параметрит, пельвиоперитонит).

При изучении состояния маточного зева необходимо получить представле- ние о его форме (точечное углубление у нерожавших, поперечная или звездчатая щель у рожавших), а также о положении маточного зева.

Крайне важно выяснить состояние переднего, заднего, правого, левого влага- лищных сводов. В нормальных условиях своды имеют хорошо выраженную об- ращенную кверху вогнутость; передний свод короче заднего, правый и левый- одинаковой глубины. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, асцитическая жидкость, гнойный экссудат) свод уплощается, при нали- чии новообразований, воспалительных инфильтратов, осумкованных гематом или гнойных скоплений вместо вогнутости появляется выпячивание свода, ино- гда с намечающимся или выраженным размягчением.

Состояние матки и придатков может быть изучено при помощи двуручного (бимануального) исследования путем встречной пальпации со стороны брюшной стенки. Для определения положения тела матки четырьмя пальцами левой кис- тивдавливают брюшную стенку в надлобковой области, стремясь приблизить их к концам пальцев правой руки, введенных во влагалище и расположенных в пе-

рсднем своде; при положении антефлексии матка легко обнаруживается и ока- зывается фиксированной между руками исследущего (рис. 75).

Рис. 75. Влагалищно-брюшностеночное исследование.

Если при таком приеме тело матки между пальцами обеих рук не обнаружи- вается, пальцами левой кисти проникают несколько глубже в надлобковую об- ласть и одновременно передвигают пальцы правой кисти из переднего свода в задний; при этом обычно удается прощупать матку, находящуюся в положении ретрофлексии. При бимануальном исследовании можно установить также сме- щение матки в сторону (дехіго, зіпізіго ровШо).

Кроме положения тела матки, необходимо установить также форму, конси- стенцию, поверхность и величину ее. Средняя протяженность от наружного зева до периметрия равняется 8-9 см, из них шейка матки занимает 2-3 см. Наи- большее изменение формы матки наблюдается при наличии множественных фиброматозных узлов.

По окончании ощупывания матки переходят к двуручному ощупыванию придатков: для этой цели пальцами левой кисти вдавливают брюшную стенку правее или левее тела матки, а пальцы правой кисти передвигают в соответст- вующий свод. Таким образом, удается прощупать болезненное уплотнение, сви- детельствующее о воспалительном процессе придатков (аднексит, пиосаль- пинкс), эластическое, плотное, округлое, подвижное образование-кисту яични- ка, бугристую, плотную малоболезненную опухоль яичника - первичный или метастатический рак и др.

Следует иметь в виду, что в яичнике иногда локализуется метастаз рака же- лудка (опухоль Крукенберга), возникающий здесь либо ретроградно- лимфогенным путем, либо путем имплантации.

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование при острых воспа- лительных процессах брюшной полости, когда брюшная стенка резистентна и

болезненна, должно быть произведено с большой осторожностью.

По окончании исследования и выведения пальцев из влагалища следует ос- мотреть характер выделений, оставшихся на перчатке (слизистые, гнойные, кро- вянистые, дегтеобразные).

Для уточнения характера выделений из маточного зева и изучения поверхно- сти слизистой оболочки влагалищной части шейки матки влагалищное исследо- вание необходимо дополнить исследованием специальными гинекологическими зеркалами (створчатыми или ложкообразными).

У девушек вместо влагалищного исследования производят исследование че- рез прямую кишку. В некоторых случаях для подтверждения или исключения трубной беременности с кровоизлиянием в полость брюшины, кровотечения из лопнувшей кисты яичника или пельвиоперитонита применяется диагностическая пункция заднего свода. После обработки спиртом и йодом наружных половых органов и влагалища вводят во влагалище ложкообразные зеркала; пулевыми щипцами захватывается задняя губа шейки матки; подъемник удаляют, заднюю ложку оттягивают кзади, а пулевые щипцы - кпереди. Игла вкалывается в об- ласть заднего свода по средней линии на глубину 2-3 см. Потягиванием порш- ня набирается содержимое (рис. 76).

Рис 76 Пункция заднего свода

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Осмотр. При исследовании суставов в первую очередь надо уделить внима- ние осмотру и изучению активных движений. Пользуясь знанием нормальных контуров сустава, сравнивая пораженный сустав и всю конечность со здоровой стороной, можно установить наличие и степень атрофии конечности, наличие и характер припухлости в области сустава (круговая или изолированная), цвет кожных покровов, взаимоотношение составляющих суставы отделов конечно- сі и, степень ограничения активных движений и др.

Круговая припухлость, захватывающая весь сустав, характерна для пораже- ния самого сустава с накоплением в нем жидкости {синовит, артрит, гемартроз). Изолированные припухлости, наоборот, зависят от процессов, локализующихся параартикулярно, т.е. вне сустава. Такими процессами могут быть внесуставные, гематомы, флегмоны, воспалительные процессы внесуставных слизистых сумок (бурситы) и травматические кисты внесуставных сумок (гигромы).

Пальпация области суставов дает возможность определить местную темпе- ратуру, болезненность при осторожном надавливании на вышестоящие костные точки, а также соответственно суставной линии утолщение капсулы сустава в области синовиальных складок, консистенцию припухлости (мягко- или плотно- пластическая) и др.

Пассивные движения. Из пассивных движений для шаровидных суставов (плечевого, тазобедренного) особое значение приобретают ротационные, кото- рые уже в самом начале воспалительного процесса подвергаются резкому огра- ничению из-за возникающих болевых ощущений, а для суставов типа блоковид- ных (локтевой, коленный, суставы пальцев и др.) - боковые движения, обнару- жение которых при разогнутом суставе свидетельствует либо о нарушении цело- сти или разрушении связочного аппарата, либо о внутрисуставном переломе.

Специальные приемы. Не следует забывать об использовании специальных приемов исследования, к которым относятся давление по длиннику конечности, передача ротационных движений на головку плеча, передача пронационных и супинационных движений на головку лучевой кости, определение хруста в сус- таве, баллотирование надколенника и др.

Для уточнения размеров больного сустава производят измерение , сравнивая со здоровой стороной, а в процессе лечения или по снятии фиксирующей повяз- ки делают повторное измерение.

При ограничении движений, связанном с причинами внутри (артрогенная контрактура) или вне сустава (миогенная, десмогенная, дерматогенная контрак- туры), измерение объема активных и пассивных движений производится при помощи угломера.

Для определения патологических шумов в суставе при движениях (хрониче- ский артрит, деформирующий артроз, суставные «мыши» различного происхож- дения) пользуются фонендоскопом, который приставляется соответственно сус- тавной линии.

Пункция сустава с диагностической целью показана при скоплении в нем значительного количества жидкости (острые и хронические синовиты и артри- ты). После извлечения и осмотра жидкости (серозная, серозно-гнойная, гнойная, кровь) она направляется в лабораторию для цитологического и бактериологиче- ского исследования. Пункция производится под местным обезболиванием в ти- пичных для каждого сустава местах; в полость сустава с профилактической или лечебной целью вводится раствор антибиотика.

Рентгенография при заболевании суставов дает возможность уточнить ди- агноз; снимок, как правило, производится в двух, а иногда в трех проекциях; в неясных случаях рекомендуется делать снимок симметричного сустава.

При изучении рентгенограмм следует обращать внимание на костную струк- туру (остеопороз, остеосклероз, участки деструкции и др.), контуры суставных концов, соотношение костей, входящих в сустав, размеры суставной щели, на- личие в суставе костных фрагментов и инородных тел, контурные линии окру- жающих сустав мышц, сосудов; отложение известковых солей в слизистых сум- ках и пр.

Исследование плечевого сустава

Анатомо-топографические сведения . Плечевой сустав (агіісиїаііо Ьитегі), относя- щийся к шаровидным суставам, соединяет суставную ямку лопатки (сауііаз §1епоі<Іа1івУ с головкой плечевой кости. Между суставными поверхностями имеется значительное несо- ответствие: поверхность головки в три раза больше суставной поверхности лопатки. Сус- тавная ямка углубляется благодаря толстому волокнистому хрящу, образующему сустав- ную губу. Суставная сумка прикрепляется главным образом к анатомической шейке и укрепляется сухожилиями трех проходящих над ней мышц (ш зиргазріпаіиз, ш іпГгазріпа- іиз, т. зиЬзсариІагів) и мощной клювовидной акромиальной связкой (%. согасоасготіаіе), последняя образует как бы свод надплечья и препятствует слишком сильному поднятию руки. Наиболее слабым местом капсулы является передне-нижний отдел, через разрыв которого происходит выхождение головки при вывихе плеча,

Суставная капсула, перекидываясь через межбугорковую бороздку, превращает ее в канал для длинного сухожилия двуглавой мышцы.

Наиболее постоянными внесуставными слизистыми сумками являются: сумка под дельтовидной мышцей (Ьигза зиіхіеііоісіеа), под акромиальным отростком (Ьигза зиЬас- готіаііз) и под клювовидным отростком (Ьигза зиЬсогасоісІеа), стенка сумки под дель- товидной мышцей нередко подвергается обызвествлению (Ьигзіїіз еаісагеа).

Движения в плечевом суставе возможны во фронтальной (поднятие руки вперед и на- зад), сагиттальной (отведение и приведение) и вертикальной оси - вращение вокруг оси плечевой кости (ротация кнутри и кнаружи).

Осмотр. При осмотре плечевого сустава надо обратить внимание на его конфигурацию. Нормальная округлая выпуклость сустава образуется акроми- альным отростком ключицы, верхним краем суставной впадины и головкой пле- ча, покрытой дельтовидной мышцей.

При осмотре сустава спереди надо исследовать промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами (Гозза деііоійеоресіогаііз МогепЬеіті), кото- рый при подклювовидных вывихах плеча, при воспалительных процессах в сус- тавах, в подмышечной ямке и под боль-шой грудной мышцей (субпекторальная флегмона) выполняется по сравнению со здоровой стороной; при осмотре суста- ва сзади следует сделать заключение по поводу контуров и положения лопатки, которая при анкилозирующем процессе в плечевом суставе при опущенных ру- ках может быть значительно сдвинутой к линии позвоночника.

Грубые деформации сустава происходят при вывихах плеча в связи с тем, что головка плеча выходит из суставной впадины, дельтовидная мышца при этом спадается, акромиальный отросток резко выступает и вся область плечево- го сустава приобретает ступенеобразную форму.

Обширные кровоподтеки, обнаруженные на внутренней поверхности плеча, распространяющиеся на кожу грудной клетки, чаще всего являются следствием перелома шейки плечевой кости.

Активные движения. При изучении активных движений необходимо сле- дить за движениями лопатки. В норме при отведении плеча до прямого угла ло- патка совершает незначительные движения; при анкилозирующих процессах плечевого сустава ни одно движение плеча не совершается без движения лопат- ки. Для того чтобы легче следить за началом движения лопатки при отведении плеча, надо предварительно рукой фиксировать угол лопатки (рис. 77).

Рис. 77. Определение движений плеча при фиксированной лопатке.

При желании выяснить степень ограничения движений в плечевом суставе плечо отводят в сторону на 90° с предплечьем в положении пронации. Если те- перь проделать ротационные движения в плечевом суставе, то в норме кисть описывает в сагиттальной плоскости, как вниз, так и вверх, ровно одну четверть окружности, т. е. объем движений плеча равняется 90°. Исходя из этого нор- мального объема, можно говорить об уменьшении объема ротационных движе- ний на половину, треть и т, д. Для получения более точных цифровых данных пользуются угломером.

Пальпация. При пальпации плечевого сустава после определения темпера- туры, характера припухлости, болезненности сустава можно перейти к пальпа- ции костных опознавательных точек: акромиальный отросток (ргосеззш асгоші- а1і$) определяется на продолжении лопаточной ости в наружном направлении;

большой бугор головки плечевой кости (ІиЬегсиІит та]ив) определяется на 1,5 см ниже акромиальнош отростка, клювовидный отросток лопатки (ргосеззш согасоісіеш) - в верхнелатеральной части моренгеймовой ямки, непосредствен- но ниже ключицы (рис.78).

Рис. 78. Ощупывание клювовидного отростка.

Для диагностики вывиха плеча большое значение приобретает метод опреде- ления головки в ненормальном месте-в подмышечной впадине. Кроме того, производят сравнительную пальпацию обоих плечевых сводов, надавливая ука- зательными пальцами ниже акромиального отростка: при вывихе вместо костно- го сопротивления головки прощупываются податливые мягкие ткани.

Большой бугор плечевой кости при ротации плеча кнутри прощупывается в центре обращенной кпереди поверхности головки; при ротации плеча кнаружи оба бугра также перемещаются, и в центре обращенной кпереди головки будет расположен малый бугор. Между большим и малым бугром у худощавых людей можно прощупать желобок (бііісш іпіегШЬегсиІагіз), в котором лежит длинная головка двуглавой мышцы плеча.

При болевых ощущениях в области плечевого сустава без выраженной при- пухлости следует также произвести пальпацию по ходу сухожилия длинной го- ловки двуглавой мышцы в межбугорковом желобке. Определение болезненности при пальпации, усиливающейся при сокращении двуглавой мышцы, позволяет предположить стенозирующий тендовагинит, связанный с фиброзными измене- ниями синовиальной оболочки.

Специальные приемы. При травмах в области шейки плечевой кости (пере- лом) весьма важно выяснить, передаются ли движения плеча на головку. Для этого два контролирующих пальца кисти располагаются на головке плечевой кости; правой рукой захватывается локтевой сустав и осторожно до появления первых болевых ощущений производятся вращения плеча кнутри и кнаружи (рис. 79). Понятно, что при переломе шейки плеча (невколоченном) движения на головку передаваться не будут. Давление по длиннику при этом будет вызывать

Рис.79. Передача ротационных движений на головку плеча.

Рис. 80. Давление по длиннику плеча.

Для выяснения длины верхней конечности производится сравнительное из- мерение расстояния между верхушкой акромиального отростка и наружным надмыщелком плечевой кости и от последнего до конца шиловидного отростка лучевой кости (рис. 81).

При изучении степени отведения плеча одна бранша угломера устанавлива- ется по задней поверхности плеча, другая-вдоль туловища параллельно линии позвоночника.

резкую болезненность (рис. 80).

Пункция плечевого сустава производится между акромиальным отростком

Рис. 81. Измерение длины плеча

Исследование локтевого сустава

Анатомо-топографические сведения. Локтевой сустав (агіісиїаііо сиЪШ) представ- ляет собой комбинацию трех суставов: агіісиїаііо Ьишегоиіпагіз-между полулунной вы- резкой локтевой кости (іпсізига зетіїипагіз) и медиальной частью блока 1госЫеа) плечевой кости; агіісіііаііо Ьишегогасііаііз - между латеральной частью сочленовной поверхности плеча (етіпепііса сарі-іаіа) и головкой лучевой кости (саріШІит гасііі); агіїсиїаііо гасііоиі- пагі$ между головкой луча и лучевой вьфезкой локтевой кости (іпсізііга гасііаііз иіпае). Все три сустава окружены одной суставной сумкой, причем наиболее поверхностно лежат части сумки по обеим сторонам локтевого отростка. Оба мыщелка лежат вне суставной сумки. К медиальному мыщелку, более выраженному, прикрепляется сгибательная груп- па мышц, к латеральному-разгибательная. На задней поверхности локтевого сустава в желобке между внутренним мыщелком плеча и локтевым отростком поверхностно распо- ложен и досту пен прощупыванию локтевой нерв. Суставная сумка укрепляется боковыми и кольцевидной связками. Последняя охватывает прочным кольцом шейку лучевой кости. Из слизистых сумок наиболее постоянной является Ьигза оіесгапіі, располагающаяся в подкожной клетчатке над локтевым отростком и состоящая иногда из нескольких камер.

Осмотр дает возможность установить сравнительные изменения конфигура- ции, цвет кожных покровов, положения оси предплечья по отношению к оси плеча, видимое укорочение предплечья. Нормальные контуры сустава образуют- ся главным образом двумя выстоящими мыщелками плечевой кости и отростком локтевой кости, по бокам которого расположены два желобка.

лопатки и головкой плеча или между клювовидным отростком и головкой плеча при небольшом отведении и ротации его кнаружи.

Своеобразные изменения можно видеть в области локтевого отростка в виде

отчетливого округлого образования-травматической кисты внесуставной сли- зистой сумки (гигромы).

Наибольшие нарушения конфигурации дают опухоли (саркома), а также арт- ропатии и вывихи. Довольно часто встречающиеся задние вывихи костей пред- плечья дают картину смещения предплечья кзади с кажущимся укорочением предплечья и изгибом контура плеча.

Значительная деформация наблюдается при вывихе головки лучевой кости, который может комбинироваться с переломом локтевой кости в проксимальной трети (перелом Монтеджи).

Активные движения. В области локтевого сустава возможны следующие движения: сгибание, разгибание, пронация, супинация. При пронации и супина- ции, кроме движения в лучелоктевом суставе, происходит также движение в плечелучевом суставе: головка луча скользит по етіпепгіа саріШа Ьитегі вокруг своей продольной оси. Степень ограничения пронации и супинации лучше всего изучать, когда плечо свободно прилегает к туловищу и предплечье согнуто под прямым углом в локтевом суставе. Из среднего положения предплечья, когда большой палец обращен вверх, последний как при пронации, так и при супина- ции описывает в норме четверть окружности - 90°.

При пальпации области локтевого сустава нужно учесть следующее взаимо- отношение опознавательных точек сустава: при выпрямленной конечности в норме верхушка локтевого отростка (ргосе5$и$ оіесгапоп) находится на горизон- тали, соединяющей верхушки внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости (линия Гютера) (рис. 82, а). При сгибании сустава эти точки, если мыс- ленно соединить их линиями, образуют равнобедренный треугольник, верши- ной которого является верхушка локтевого отростка (рис. 82, б). На рис. 82, в дано профильное изображение сустава в норме. При переломе одного из мы- щелков плечевой кости, при отрыве локтевого отростка, при вывихах происхо- дит нарушение взаимоотношения указанных точек (рис. 83, а, б , в).

Дефанс или защитное напряжение мышц брюшной стенки – это симптом, который зачастую указывает на серьезные проблемы в брюшной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной или висцеральной брюшины и развитием перитонита. Перитонит является причиной защитного мышечного напряжения почти в 90% случаев.

Однако встречаются состояния и болезни не экстренного хирургического профиля, которые могут симулировать перитонит и перитонеальные симптомы.

Причины

Говоря простым языком, дефанс представляет собой напряжение мышц брюшной стенки (прямых и косых), не зависящее от желаний самого пациента, под рукой врача, производящего обследование.

Перитонит - основная причина дефанса

Так как основной причиной мышечного защитного напряжения служит перитонит , следует детально остановиться на заболеваниях, приводящих к развитию этого опасного состояния. Все эти болезни достаточно тяжелы, требуют экстренного хирургического вмешательства.

Как правило, перитонит развивается в результате:

• воспалительных острых заболеваний органов брюшной полости;
• открытых и закрытых травм, разрывов полых органов с излитием их содержимого в полость;
• нарушений кровообращения в сосудах кишечника;
• операций на внутренних органах по поводу хронических болезней;
• без видимой причины или при инфицировании с кровью или лимфой;
• любого иного раздражения брюшины химическими, механическими и инфекционными агентами;
• воспалительных болезней органов забрюшинного пространства.

В зависимости от площади вовлеченной в перитонит брюшины, выделяют местный, распространенный и тотальный перитонит. Соответственно, в первом случае напряжение мышц живота будет локальным, в проекции расположения пораженного болезнью органа. В остальных случаях напряжение может захватывать большую часть брюшного пресса или всю переднюю брюшную стенку.

Раздражение с брюшины передается по нервным отросткам в спинной мозг, а оттуда назад на мышечные волокна, что приводит к их сокращению. Локализация напряжения примерно будет указывать на орган, а интенсивность – на степень поражения.

Самым ярким и показательным симптом напряжения мышц живота будет при прободении язвы желудка, 12-перстной кишки . Тогда после излития желудочного сока и остатков пищи в брюшную полость развивается «химический ожог» брюшины кислым содержимым желудка и шоковое состояние у пациента. При этом визуально живот напряжен, неподвижен, а при поверхностной пальпации (ощупывании) имеет вид «доскообразного». Напряжение мышц будет охватывать всю поверхность живота, реже только верхний отдел и правую половину. У лиц старческого возраста, за счет ослабления тонуса мышц, дефанс может быть не ярко выражен. Клиника прободной язвы достаточно типична, поэтому хирург сразу же назначит эзофагогастродуоденоскопию, после которой пациент в течение получаса окажется в операционной.

Другие заболевания, сопровождающиеся напряжением мышц живота

Перитонеальные симптомы часто сопровождают болезни панкреато-билиарной системы.

• Так, при остром гнойном холецистите врач обнаружит дефанс в правом подреберье, в районе расположения желчного пузыря.
• При панкреатите симптом защитного мышечного напряжения будет проявляться в верхних отделах живота. В помощь клиницисту будут данные обследования УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости. На них врач-функционалист обнаружит признаки воспаления в стенке желчного пузыря, камни, отек или некроз поджелудочной железы, жидкость.
• При гнойном или деструктивном аппендиците дефанс характерен в правой подвздошной области при классическом расположении отростка.

Следует отметить, что у пациентов детского возраста, пожилых людей или беременных женщин в связи с особенностями физиологии (недоразвитие мышечного корсета, слабость, перерастяжение) дефанс будет либо слабо выражен, либо отсутствовать.

При перфорациях (прободениях) кишки на фоне НЯКа , дизентерии, болезни Крона , брюшного тифа, дивертикулита, ятрогенных разрывов (после колоноскопического исследования или удаления полипов), распада опухолей с образованием отверстия в кишке, равно как при гангрене желчного пузыря или червеобразного отростка, разрыве аневризмы аорты, клиническая картина и напряжение мышц будут схожи с таковыми при прободной язве. Здесь на инфекционную причину осложненного колита будут указывать повышение температуры, рвота, тошнота, частый жидкий стул, нередко с примесью гноя или крови. На опухоль кишки в запущенных стадиях – потеря веса за короткий срок, отсутствие аппетита, анемия (снижение уровня гемоглобина), большие цифры СОЭ в анализе крови, проблемы с кишечником в течение 6-12 месяцев. На ятрогенный характер разрыва кишки (в ходе медицинских манипуляций) будет наталкивать мысль о недавно выполненных эндоскопических процедурах. Пациенту с выше перечисленными состояниями однозначно требуется оперативное вмешательство.

Следует обозначить, что повреждения печени, селезенки, почки, мочевого пузыря с кровотечением в брюшную полость, воспаление органов малого таза и забрюшинного пространства более трудны в диагностике, так как не так ярко проявляются при осмотре и ощупывании живота. Здесь уточняющими моментами будут указания на недавнюю травму, гинекологический и урологический осмотры, УЗИ почек, матки и придатков, мочевые анализы и пробы, рентгенологические исследования.

Для разрывов селезенки наиболее типичным служит симптом «Ваньки-встаньки», когда из-за болевых ощущений пациент при попытке прилечь тут же поднимается с кушетки. Женщинам с симптомами напряжения брюшных мышц обязательно исключение диагноза внематочной беременности.

Лечение

Все рассмотренные травмы органов с кровотечением требуют экстренной его остановки хирургическими способами. Воспалительные заболевания без абсцедирования - массивной антибактериальной терапии. Сформированные гнойные очаги также подлежат оперативному лечению.

Не определяться дефанс может в случаях кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, тромбозах кишечных сосудов с отмиранием (некрозом) участка кишки, у стариков и много рожавших женщин, на фоне сахарного диабета, при огнестрельном ранении мышц живота или травме спинного мозга, после лучевого лечения, токсического воздействия, в коллапсе или шоковом состоянии. Это связано с изначально резко выраженным вздутием кишечника или значительной потерей мышцами тонуса.

Также мышечное напряжение может возникать вне болезни у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в стрессовой ситуации, после интенсивных тренировок с нагрузкой на пресс или при переносе тяжестей.

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки – патологическое состояние, которое определяется только врачом при неглубоком прощупывании живота и сопровождает ряд болевых ощущений. Как правило, указывает на болезни, требующие оперативного лечения. Самостоятельно пациент его определить и трактовать не может. Поэтому логично в случае любых сомнительных симптомов со стороны живота обращаться к профессионалу. После исключения серьезных болезней можно применить спазмолитические средства.

Иванова Ирина Николаевна

ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ , в различных местах брюшной полости в каждый данный момент имеет различные значения. Брюшная полость представляет собой герметически замкнутый мешок, заполненный жидкостью и органами полужидкой консистенции, отчасти заключающими в себе газы. Это содержимое оказывает на дно и на стенки брюшной полости гидростатическое давление. Поэтому при обычном вертикальном положении давление имеет наибольшее значение внизу, в гипогастрической области: по новейшим измерениям Накасоне (Nakasone), у кроликов +4,9 см водяного столба. По направлению вверх давление понижается; немного выше пупка становится равным 0, т. е. атмосферному давлению; еще выше, в эпигастрической области, оно становится отрицательным (-0,6 см). Если поставить животное в вертикальное положение головой вниз, то отношения извращаются: областью с наибольшим давлением становится эпигастрическая область, с наименьшим-гипогастрическая. У человека нельзя измерить В. д. непосредственно; приходится, вместо него, измерять давление в прямой кишке, пузыре или желудке, куда для этой цели вводится особый зонд, соединяемый с манометром. Однако, давление в этих органах не соответствует В. д., т. к. стенки их обладают собственным напряжением, изменяющим давление. Герман (Hormann) нашел у стоящих людей давление в прямой кишке от 16 до 34 см воды; в коленно-локтевом положении давление в кишке становится иногда отрицательным, до -12 см воды. Факторами, изменяющими В. д. в смысле его увеличения, служат 1) увеличение содержимого брюшной полости и 2) уменьшение ее объема. В первом смысле действуют накопления жидкости при асците и газов при метеоризме, во втором-движения диафрагмы и напряжение брюшного пресса. При диафрагмальном дыхании диафрагма при каждом вдохе вдается в брюшную полость; правда, при этом передняя брюшная стенка подается вперед, но так как ее пассивное напряжение при этом увеличивается, то в результате В. д. становится больше. При покойном дыхании В. д. имеет дыхательные колебания в пределах 2-3 см водяного столба. Гораздо большее влияние на В. д. оказывает напряжение брюшного пресса. При натуживании можно получить в прямой кишке давление до 200-300 см водяного столба. Такое повышение В. д. наблюдается при затрудненной дефекации, во время родов, при «потягивании», когда выжимается кровь из вен брюшной полости, а также во время подъема больших тяжестей, что может служить причиной образования грыж, а у женщин-смещений и выпадения матки. Лит.: О к у н е в а И. И., ШтейнбахВ. Е. и Щеглова Л. Н., Опыт изучения влияния подъема и переноса тяшестей на организм женщины, «Гигиена Труда», 1927, № И; Hormann К., Die intraab-dominellen Druckverhaltnisse. Arcniv f. Gynakologie, B. LXXV, H. 3, 1905; Propping K., Bedeu-tung des intraabdominellenDruckes fur die Behandlung d. Peritonitis, Arcniv fur klinische Chirurgie, B. XCII, 1910; Rohrer F. u. N a k a s о n e K., Physiologie der Atembewegung (Handbuch der normalen u. patho-logischen Physiologie, hrsg. v. Bethe A., G. v. Berg-mann u. anderen, B. II, В., 1925).H. Верещагин.

Смотрите также:

• ВНУТРИБРЮШНЫЕ СРАЩЕНИЯ , см. Перитонит.
• ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ , состояние напряжения глазного яблока, к-рое ощущается при дотрагивании до глаза и к-рое является выражением давления, оказываемого внутриглазными жидкостями на плотную эластическую стенку глазного яблока. Это состояние напряжения глаза позволяет...
• ВНУТРИКОЖНАЯ РЕАКЦИЯ , или и н-тракутанная (от лат. intra-внутри и cutis-кожа), наряду с кожной, подкожной и конъюнктивальной, применяется со след. целью: 1) для обнаружения аллергического состояния, т. е. повышенной чувствительности к определенному...
• ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ , измеряется у животных: при невскрытой грудной клетке при помощи сердечного зонда (Chaveau и Магеу), вводимого через шейный кровеносный сосуд в ту или иную полость сердца (кроме левого предсердия, которое...
• ВНУТРИУТРОБНАЯ СМЕРТЬ , наступает или вследствие отслойки плодного яйца от стенки матки на том или ином протяжении, " или на почве инфекционного процесса, которым поражена беременная женщина. В первом случае причина смерти...

Поверхностная ориентировочная пальпация жи­вота позволяет выявить:

1) локальное и общее напряжение мышц брюшно­го пресса, в том числе участки повышенной рези-стентности передней брюшной стенки;

Рис.4.56. Схема перкуссии живота в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении пациента при увеличении размеров мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы и острой задержкой мочи.

1 - сдавление мочеиспускательного канала предстательной железой при ее аденоме; 2 -увеличение размеров мочевого пузыря; 3 - зона тупого перкуторного звука, сохраняющегося как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Рис.4.57. Положение пациента и врача при пальпации живота.

2) локальную и общую болезненность передней брюшной стенки;

3) расхождение прямых мышц живота, грыжи бе-­
лой линии и пупочного кольца;

4) значительное увеличение органов брюшной по­-
лости, поверхностно расположенные опухоли и т. п.

Ладонь правой руки врач кладет плашмя на жи­вот и производит легкий нажим на брюшную стен­ку кончиками II, III, IV и V пальцев, получая та­ктильное представление о степени напряжения пе­редней брюшной стенки (рис.4.58).

Пальпацию по описанной методике обычно на­чинают в левой подвздошной области (рис.4.59). За­тем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень на­пряжения мышц брюшной стенки. Далее руку пе­реносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и спра­ва. Таким образом прощупывают всю переднюю брюшную стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья и т. д.

Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота (схема).

Рис 4.58. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота: а - установка руки врача; б - погружение пальцев вглубь живота и определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки; в - схематическое изображение техники пальпации и определения напряжения брюшных мышц.

Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота и выявляют наличие грыж белой ли­нии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят боль­ного приподнять голову (рис. 4.60). В результате это­го движения прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются вглубь живота.

При необходимости определяют также симптом Щеткина - Блюмберга. Его выявляют следующим образом. Полусогнутые пальцы правой кисти посте­пенно и очень медленно погружают вглубь живота в интересующей врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль или по крайней мере значительное ее усиление.

При необходимости проводят также пальпацию в дополнительных болевых точках (см. ниже).

Интерпретацию результатов поверхностной ори­ентировочной пальпации живота и пальпации в до­полнительных болевых точках проводят следующим образом.

Один из главных патологических феноменов, вы­являемых при поверхностной ориентировочной пальпации живота, это напряжение передней брюш­ной стенки (локальное или общее, разлитое). Такое

Рис 4.60. Методика определения расхождения прямых мышц живота.

Пальпация проводится во время приподнимания головы пациента и напряжения прямых

мышц живота.

напряжение (мышечная защита, или defense muscu-laire французских авторов) по сути является своеоб­разным висцеромоторным рефлексом (Рис.4.61), в результате которого повышается тонус мышц брюшной стенки. Напряжение мышц может быть обусловлено двумя причинами:

1) Раздражением рецепторов серозных оболочек тех или иных органов брюшной полости и висце­ральной брюшины при переходе на них воспали­тельного процесса и развитии так называемых пери-висцеритов. В этих случаях, например, у больных язвенной болезнью, холециститом, дуоденитом, ко­литом и т. п., пока речь еще не идет о развитии пери­тонита, напряжение мышц обычно бывает локальным, местным и слабо выражено.

2) Раздражением рецепторов парие­тальной брюшины при ее воспалении (разлитом или мест­ном перитоните). В этих случаях напря­жение, как правило, бывает хорошо выра­женным.

Рис 4.61. Рефлекторное увеличение тонуса мышц брюшной стенки при поражении внутренних органов.

1 - рецепторы внутренних органов;

2 - спинной мозг; 3 - мотонейрон;
4 - брюшина; 5 - мышцы передней
брюшной стенки.

Рис 4.62. Схема, поясняющая механизм появления зон кожной гиперестезии при поражении внутренних органов - интероцептивного висцеро-кутанного рефлекса (По А.В.Коробкову и С.А.Чесноковой, 1986).

1 - патологические процессы в
органах брюшной полости;

2 - рецепторы внутренних
органов;

3 - стойкое возбуждение
сегментов спинного мозга,

4 - кожные болевые рецепторы,

6 - симпатический ганглий.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Диаг­ностическое значение имеет также кожная гипер­чувствительность и болевые точки, выявляемые за пределами проекции органа. Кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного орга­на, так и за ее пределами, так же как и отраженные

боли, связана с близким анатомическим располо­жением афферентных путей иннервации внутрен­них органов и кожи (рис.4.62). Усиление аффе­рентной импульсации с пораженного органа (1, 2) ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга (3) и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов (4).

Рис 4.63. Болевые тонки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. I - эпигастральная область; 2 - пилородуоденальная зона; 3 - левосторонняя точка диафрагмального нерва; 4 - точки Опенховского.

Рис 4.64. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желчевыводящих путей и печени.

I - зона Шоффара; 2 - точка желчного пузыря (точка Кера); 3 - эпигастральная область; 4 - зона плеча; 5 -

правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 - паравертебральные точки, 7 - точка лопаточного угла.

При заболеваниях тела желудка (рис.4.63) паль-паторная болезненность обычно локализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилори-ческой части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа­фрагмального нерва слева (левосторонний френи-кус-симптом). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезнен­ность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.

При заболеваниях желчевыводящих путей и пе­чени (рис.4.64) болезненность локализуется в пра­вом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии распола­гаются в области правого плеча (4), в точке диафраг­мального нерва справа(5) (правосторонний френи-кус-симптом, или симптом Мюсси), а также в пара-вертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6) и в области угла правой лопатки (7).

На рис.4.65 показаны зоны болевой чувствитель­ности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.

При поражении головки pancreas болезнен­ность определяется преимущественно в холедо­хопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а так­же в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы - в эпигастральной облас­ти (2) и хвоста - в области левого подреберья и ле­вой реберной дуги (3).

Рис 4.65. Зоны кожной гиперестезии при вовлечении в процесс головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы (по АЛ.Шелагурову).

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско позволяет со­ставить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. На рис.4.66 показана последовательность пальпации органов брюшной полости (по А.А.Ше-лагурову). Методическая глубокая скользящая паль­пация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.

Продемонстрируем их на примере глубокой паль­пации сигмовидной кишки (рис.4.67):

I момент пальпации: установка рук врача (рис.4.67
а). Кисть правой руки устанавливают на переднюю
брюшную стенку в соответствии с топографией
пальпируемого органа.

Запомните:

Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась располо­женной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики II-V пальцев, будет параллельна этой оси.

II момент пальпации: образование кожной склад­
ки (рис.4.67 б). Во время вдоха больного слегка со­
гнутыми пальцами образуют кожную складку, сдви­
гая кожу в сторону, противоположную направлению
последующего скольжения по кишке (пальпации).

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвига­ется в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вверх.

III момент пальпации: погружение руки вглубь
живота (рис.4.67 в). Во время выдоха больного, ко­
гда мышцы передней брюшной стенки постепенно
расслабляются, стремятся как можно глубже погру­
зить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по
возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации (рис.4.67 г): скольжение по
органу (собственно пальпация). В конце выдоха
скользящим движением кисти правой руки прощу­
пывают орган, придавливая его к задней стенке
брюшной полости. В этот момент составляют тактиль­
ное впечатление об особенностях прощупываемого
органа.

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вниз.

На рисунке 4.68 а,б показаны два варианта распо­ложения руки врача при пальпации сигмовидной кишки. В обоих случаях кожа сдвигается к пупку (II

Рис 4.66. Последовательность методической глубокой скользящей пальпации живота (по А.А.Шелагурову).

момент пальпации), а скольжение проводится кна­ружи (IV момент пальпации).

Еще удобнее пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последова­тельно выполняются все четыре момента пальпации сигмовидной кишки.

Пальпация слепой кишки (рис.4.69).

I момент пальпации : правую руку врач располага­
ет в правой подвздошной области так, чтобы кончи­
ки полусогнутых пальцев находились на 1/3 рассто­
яния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации : во время вдоха движением
руки исследующего по направлению к пупку образу­
ют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь
расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся
как можно глубже погрузить пальцы правой руки в
брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают
скользящее движение по направлению правой spina
iliaca anterior superior и получают пальпаторные
представления о слепой кишке (рис.4.69 а)

При напряжении мышц передней брюшной стен­ки, препятствующем пальпации слепой кишки, можно использовать метод, предложенный В.П.Об­разцовым: большим пальцем и областью тенара ле­вой кисти надавливают в области пупка, чем дости­гается некоторое расслабление мышц брюшной стенки (рис.4.69 б).

Пальпация поперечной ободочной кишки. Перед тем, как производить пальпацию поперечной обо­дочной кишки, необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже же­лудка.

Существует три метода предварительного опре­деления нижней границы желудка.

1) Метод перкуссии (рис.4.70): перкуторное опре­
деление нижней границы желудка основано на раз­
личии оттенков тимпанического звука, выявляемо­
го над кишечником и желудком, что на практике
нередко встречает большие затруднения. Перкути­
руют нижнюю границу желудка, постепенно пере­
мещая палец-плессиметр снизу вверх до отчетливо­
го изменения характера тимпанического звука.

2) Метод аускультоперкуссии и аускультоаффрик-
ции (рис.4.71 и 4.72): стетофонендоскоп ставят в об­
ласти наиболее вероятного расположения желудка
(обычно в эпигастрии чуть слева от передней сре­
динной линии), а пальцами правой руки наносят
тихие перкуторные удары по брюшной стенке, вна­
чале возле стетофонендоскопа, а затем постепенно
удаляясь от него вниз. Пока перкуторные удары на­
носятся над проекцией желудка, в стетофонендо­
скоп можно выслушать относительно громкий тон
(рис.4.72 а). Когда перкутируют вне зоны проекции
желудка, звук резко ослабевает или исчезает
(рис.4.72 б).

Метод аускультоаффрикции основан на том же принципе, но в этом случае одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружно­сти стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движения пальцем по ко­же все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шо­рох резко ослабевает или исчезает.

Несмотря на свою простоту, эти два метода опре­деления нижней границы желудка отличаются большой неточностью.

Рис 4.70. Перкуторное определение нижней границы желудка.

Рис.4.71. Определение нижней границы желудка методом аускультоперкуссии.

Рис.4.72. Схема, поясняющая изменение громкости звуков при аускультоперкуссии (а,б).

3) Метод выявления шума плеска (перкуторная пальпация). Этот метод, предложенный В.П. Образ­цовым, - наиболее точный способ предваритель­ного определения нижней границы желудка (рис.4.73 и 4.74). Больному предлагают выпить ста­кан воды. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной облас­ти, постепенно опускаясь вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воз­дух и жидкость, возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Для улучшения этих звуковых явлений кисть левой ру­ки накладывают на грудную клетку пациента, захва­тывая и область мечевидного отростка, как это по­казано на рисунке 4.73. Легкое надавливание этой рукой смещает воздух из верхней части желудка вниз до соприкосновения с жидкостью.

После предварительного определения нижней границы желудка проводят пальпацию поперечной ободочной кишки (рис.4.75).

I момент пальпации: четыре полусогнутых пальца
правой руки устанавливают вертикально на 2 - 3 см
ниже найденной границы желудка и на 4 - 5 см
вправо или влево от передней срединной линии
(для прощупывания соответственно правой или ле­
вой половины поперечной ободочной кишки).

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдвига­
ют вверх.

IIIмомент пальпации: во время выдоха постепен­
но погружают руку вглубь живота. При этом далеко
не всегда удается достичь задней стенки и прида­
вить к ней поперечную ободочную кишку.

IV момент пальпации: в конце выдоха пальпирую­
щая рука скользит вниз и перекатывается через
кишку.

Пальпировать поперечную ободочную кишку можно и двумя руками (билатерально), как это по­казано на рисунке 4.76. Однако этот способ не так удобен, как прощупывание кишки одной рукой.

Рис.4. 74. Схема, поясняющая появление шума плеска при перкуторной пальпации в области проекции желудка.

1 - желудок, заполненный жидкостью и воздухом; 2 - направление движений руки при перкуторной пальпации; 3 - шум плеска при пальпации над областью желудка.

Следует также помнить, что положение попереч­ной ободочной кишки у разных пациентов может существенно отклоняться от средних топографиче­ских данных. Поэтому, если кишку не удается про-пальпировать с первого раза, ее поиск следует про­должить, проводя пальпацию на 2 - 3 см ниже.

Рис 4.75. Пальпация поперечной ободочной кишки одной рукой.

Рис 4.76. Пальпация поперечной ободочной кишки двумя руками.

Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки. Пальпацию восходящей ободочной кишки (рис.4.77 и 4.78) проводят по методу В.Х.Василенко двумя руками (бимануально).

I момент пальпации (рис.4.77 а): кисть левой руки
(4) подкладывают под правую поясничную об­
ласть, а полусогнутые пальцы правой руки (3) в об­
ласть правого фланка живота, перпендикулярно
восходящей ободочной кишке.

II момент пальпации (рис.4.77 б): во время вдоха
кожу сдвигают к пупку.

III момент пальпации (рис.4.77 в): во время выдо­
ха правую руку погружают вглубь живота, стремясь
соприкоснуться с левой рукой.

IV момент пальпации (рис.4.77 г): в конце выдоха
скользят по кишке кнаружи (от пупка), перпенди­
кулярно оси кишки.

Аналогично пальпируют нисходящую ободоч­ную кишку (рис.4.79).

Рис 4.78. Бимануальная

пальпация восходящей

ободочной кишки по

В.Х. Василенко.

Рис 4.79. Бимануальная пальпация нисходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко.

Рис 4.77. Бимануальная пальпация восходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко (схема): а - установка рук врача; б - создание кожной складки; в - погружение вглубь живота; г -скольжение по кишке (собственно пальпация); 1- восходящая ободочная кишка; 2 - нисходящая ободочная кишка; 3 - правая (пальпирующая) рука; 4 ~ левая рука; 5-кожная складка.

Рис 4.80. Пальпация желудка (схема): а, б, в, г - схематическое изображение четырех последовательных моментов пальпации. 1 - желудок; 2 - кожная складка.

Пальпация желудка. Большую кривизну желудка (рис.4.80 и 4.81) прощупывают после предваритель­ного определение его нижней границы (см. выше).

I момент пальпации (рис.4.80 а): согнутые пальцы
правой руки устанавливают вертикально по перед­
ней срединной линии на уровне найденной ранее
нижней границы желудка.

II момент пальпации (рис.4.80 б): во время вдоха
кожу сдвигают вверх.

III момент пальпации (рис.4.80 в): во время выдо­
ха погружают пальцы вглубь живота, стремясь дос­
тичь задней брюшной стенки (хотя это удается да­
леко не всегда).

IV момент пальпации (рис.4. 80 г): в конце выдоха
скользят по желудку вниз; большая кривизна при
этом прощупывается в виде плотноватого безболез­
ненного гладкого порожка.

Иногда рекомендуют повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть ле­вее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу желудка, как это показано на рисунке 4.81 б.

Пальпация привратника. На рисунке 4.82 показа­на схема расположения привратника, а на рисунке 4.83 - положение рук врача при его прощупывании.

I момент пальпации:полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции приврат­ника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°), как это показано на рисунке 4.83.

Рис 4.82. Схема расположения привратника и нахождения места его проекции на переднюю брюшную стенку (по А.А.Шелагурову). 1-желудок; 2- привратник.

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдви­гают вверх.

III момент пальпации: во время выдоха правую
руку погружают вглубь живота.

IV момент пальпации: в конце выдоха скользят по
привратнику книзу.

Обычно привратник пальпируется в виде эла­стичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 - 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется: он то уплотняется, то расслабляется (с периодом от 30 до 50 секунд). Это важное свойство привратника необходимо пом­нить, так как привратник, находящийся в расслаб­ленном состоянии, прощупать несравненно труд­нее. Во время пальпации привратника часто опре­деляется своеобразный писк (мышиный писк по В.П.Образцову).

Рис.4.83. Пальпация привратника.

В таблице 4.4 представлена клиническая харак­теристика различных отделов кишечника и желудка в норме, а в таблице 4.5 - интерпретация результа­тов методической глубокой скользящей пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.

ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ - давление, к-рое оказывают органы и жидкость, находящиеся в брюшной полости, на ее дно и стенки. В. д. в различных местах брюшной полости в каждый момент может быть различным. В вертикальном положении наивысшие показатели давления определяются внизу - в гипогастрической области. По направлению вверх давление понижается: немного выше пупка оно становится равным атмосферному давлению, еще выше, в эпигастральной области,- отрицательным. В. д. зависит от напряжения мышц брюшного пресса, давления со стороны диафрагмы, степени наполнения жел.-киш. тракта, наличия жидкостей, газов (напр., при пневмоперитонеуме), новообразований в брюшной полости, положения тела. Так, В. д. при спокойном дыхании мало изменяется: при вдохе вследствие опущения диафрагмы оно увеличивается на 1-2 мм рт. ст., при выдохе уменьшается. При форсированных выдохах, сопровождающихся напряжением мышц брюшного пресса, В. д. может одномоментно возрастать. В. д. повышается при кашле и натуживании (при затрудненной дефекации или подъеме тяжести). Повышение В. д. может быть причиной расхождения прямых мышц живота, образования грыж, смещений и выпадений матки; повышение В. д. может сопровождаться рефлекторными изменениями артериального давления (А. Д. Соколов, 1975). В положении лежа на боку и особенно в коленно-локтевом положении В. д. уменьшается и в большинстве случаев становится отрицательным. Измерения давления в полых органах (напр., в прямой кишке, желудке, мочевом пузыре и т. п.) дают приблизительное представление о В. д., т. к. стенки этих органов, имея собственное напряжение, могут изменять показатели В. д. У животных можно измерить В. д., проколов брюшную стенку троакаром, соединенным с манометром. Такие измерения В. д. производились и у людей при лечебных проколах. Рентгенологические доказательства влияния В. д. на гемодинамику внутрибрюшных органов получены В. К. Абрамовым и В. И. Колединовым (1967), которые при печеночной флебографии, используя повышение В. д., получили более четкое контрастирование сосудов, заполнение ветвей 5-6-го порядка.

Библиография: Абрамов В. К. и Колединов В. И. О значении изменения внутрибрюшинного и внутриутробного давления при печеночной флебографии, Вестн, рентгенол, и радиол., № 4, с. 39* 1967; Вагнер К. Э. Об изменении внутрибрюшного давления при различных условиях, Врач, т. 9, № 12, с. 223, N° 13, с. 247, № 14, с. 264, 1888; Соколов А. Д. Об участии рецепторов париетальной брюшины и сердца в рефлекторных изменениях давления крови при увеличении внутрибрюшинного давления, Кардиология, т. 15, № 8, с. 135, 1975; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1972, библиогр.; Schreiber J. Zur physikalischen Untersuchung der Osophagus und des Magens (mit besonderer Beriicksichtigung des intrachorakalen und intraabdominalen Drucks), Dtsch. Arch. klin. Med., Bd 33, S. 425, 1883.

H. К. Верещагин.