Пернициозная анемия и рак желудка. Злокачественная анемия - симптомы и лечение. Что это такое

Пернициозной анемии имеет общие симптомы с другими видами анемии, но диагноз основывается на очень точных клинических данных. Рассмотрим особенности и методы лечения этого типа анемии.

Особенности пернициозной анемии

Пернициозная анемия – это прогрессирующее заболевание , т.е. оно постепенно усиливается. Связана с дефицитом конкретного витамина В12 или кобаламина , важного для образования и созревания красных кровяных телец в крови.

Кроме того, ускоренное разрушение эритроцитов провоцирует повышение уровня билирубина , вещества, которое образуется в результате катаболизма гемоглобина.

Пернициозная анемия является достаточно распространенной в пожилом возрасте , из-за сниженной функциональности желудочно-кишечного тракта, который теряет способность к эффективному усвоению многих витаминов, в том числе В12.

Более редко мегалобластная анемия затрагивает детей , у которых, как мы увидим позже, она чаще всего связана с генетическими причинами или нарушениями в питании.

Симптомы мегалобластной анемии

Симптомы пернициозной анемии обуславливаются низкой эффективность транспортировки кислорода к тканям и, следовательно, являются общими для всех других видов анемии .

В частности:

• бледность , связанная с сокращением притока крови к коже
• усталость и апатия , вызванная гипоксией мышц
• тахикардия , из-за попытки сердца компенсировать сокращение притока кислорода
• головокружение, спутанность сознания и потеря памяти , в связи с тем, что витамин В12 является кофактором, важным для работы нервных клеток, и дефицит которого влечет неврологические изменения.

Как проводится диагностика пернициозной анемии

Диагностическое исследование в направлении пернициозной анемии включает, прежде всего, общий анализ крови , который подтверждает диагноз, если:

• количество эритроцитов меньше, чем 3 миллиона на мм 3
• отмечается снижение уровня сывороточного железа
• тест на витамин В12 ниже контрольных значений – 200 - 900 пг/мл
• снижен уровень ферритина , т.е. запасов железа
• повышен средний объем эритроцитов, так как недозревшие эритроциты имеют большие размеры

Другие тесты, используемые для диагностики пернициозной анемии :

• уровень непрямого билирубина , который повышается при пернициозной анемии
• уровень гастрина , – гормон, который присутствует в слизистой оболочке желудка и необходим для усвоения витамина В12
• уровень щелочной фосфатазы , который позволяет оценить активность белых кровяных клеток, чтобы выявить аутоиммунные причины заболевания

Уменьшение уровня эритроцитов и железа имеет отрицательный прогноз, если не будет устранено, так как может повлечь значительные осложнения, особенно при нагрузке нервной системы: дефицит кобаламина в течение длительного времени может привести к необратимому повреждению нервов.

Причины пернициозной анемии

Обычно витамин В12, присутствующий в продуктах животного происхождения, связывается с фактором Кастла, который секретируется слизистой оболочки желудка и имеет задачу способствовать усвоению кобаламина в кишечнике.

Таким образом, дефицит витамина B12 может возникнуть в результате:

• недостаточного потребления животной пищи (вегетарианская диета) : витамин B12 в природе встречается только в продуктах животного происхождения, поэтому вегетарианская диета (без использования пищевых добавок) неизбежно приводит к дефициту витамина B12.
• Дефицита внутреннего фактора , вызванного повреждением слизистой оболочки желудка. Повредить желудочные стенки может рак желудка , алкоголь, заражение желудка бактерий helycobacter , или болезнь Бирмера (аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют и разрушают собственную слизистую оболочку желудка, вызывая её атрофию).
• Нарушение всасывания в кишечнике , как в случае болезни Крона , при которой клетки кишечника теряют способность усваивать витамин В12.
• Врожденный дефицит внутреннего фактора , редкая генетическая патология, при которой нарушается синтез фактора Касла. Болезнь присутствует с рождения и проявляется у детей до пятого года.

Терапия макроцитарной анемии: пищевые добавки и диеты

В случае пернициозной анемии терапия заключается во введении пациенту:

• таблеток витамина В12 , чтобы компенсировать его дефицит;
• железа , чтобы восстановить уровень этого минерала в крови;
• фолиевой кислоты , которая стимулирует синтез и производство красных кровяных клеток.

В случае нарушения всасывания витамина В12 или атрофии желудка, витамин В12 вводится с помощью инъекции или назального спрея.

Важную роль в профилактике и лечении злокачественной анемии играет питание. Кобаламин можно найти в таких продуктах, как:

• печень
• яичный желток

и в меньшей степени в:

• зрелых сырах
• водоросли спируллина

Разнообразный и сбалансированный рацион питания обеспечивает нужное количество витамина В12 , но вегетарианские диеты, и тем более веганские, требуют соответствующей интеграции этого важного витамина, чтобы не рисковать и не столкнуться с последствиями пернициозной анемии.

Пернизиозная анемия – заболевание, которое начинает проявляться через годы после возникновения. За это время в организме человека происходят необратимые изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы и костного мозга. Это приводит к развитию многих симптомов и их осложнений. Именно поэтому этот вид анемии нужно диагностировать и лечить как можно раньше. Знание первых симптомов и причин заболевания может помочь в предотвращении осложнений.

Анемия пернициозная (В12 дефицитная, мегалобластная или болезнь Аддисона-Бирмера) – это заболевание системы крови, характеризующееся снижением гемоглобина и количества эритроцитов, возникающее в результате недостатка витамина В12 (цианокобаламина) и затрагивающая систему пищеварения, нервную и кроветворную системы.

Что происходит при пернициозной анемии?

В норме витамин В12 усваивается в желудке, когда отделяется от белков, поступающих с пищей (с мясом, кисломолочными продуктами). Для этого расщепления необходимы ферменты желудочного сока и специфический внутренний фактор Касла, который одновременно служит белком-переносчиком для витамина В12. Только в присутствии этого фактора витамин всасывается в кровоток, при его отсутствии цианокобаламин поступает в толстый кишечник и выводится из организма вместе с каловыми массами.

Недостаток витамина клинически проявляется не сразу, так как он синтезируется в печени и какое-то время (около 2 – 4 лет) происходит компенсация гиповитаминоза. Фактор Касла продуцируется специфическими париетальными клетками слизистой оболочки желудка, при их повреждении или разрушении увеличивается риск возникновения пернициозной анемии.

Возможные причины пернициозной анемии

Как проявляется пернициозная анемия?

Пернициозная анемия – это полисиндромное заболевание, то есть проявляющееся во многих симптомах. Витамин В12 участвует в образовании клеток крови, в обменных процессах, протекающих в нервной системе. Поэтому недостаток этого витамина в первую очередь проявляется симптомами со стороны системы крови, органов желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

1. Анемический синдром. При недостатке цианокобаламина нарушается образование нормальных эритроцитов, они перестают переносить кислород к тканям и органам. Из-за этого возникает слабость, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, тахикардия (учащение сердцебиения), одышка и головокружение. Иногда может возникать субфебрилитет – повышение температуры тела до невысоких цифр (не выше 38 градусов).
2. Гастроэнтерологический синдром – проявления со стороны органов пищеварительной системы. Возникает снижение аппетита, нарушение стула (запор или диарея), увеличение размеров печени (гепатомегалия). Характерны изменения со стороны языка. Они проявляются в виде воспалительных реакций слизистой оболочки языка (глоссита) или уголков губ (ангулита), в виде жжения и болевых ощущений в языке. Также специфическим симптомом будет «лакированный язык» – это гладкий язык малинового цвета. В желудке будет происходить атрофия слизистой оболочки и развитие атрофического гастрита с понижением секреторных функций.
3. Неврологический синдром – это проявления со стороны нервной системы. Возникают в результате нарушения обмена жиров и образования токсичных кислот, поражающих нервные клетки. Также происходит нарушение синтеза миелина, необходимого для образования защитной оболочки нервов. Проявляется синдром в виде онемения конечностей, нарушения походки и мелкой моторики, скованности в мышцах. Также в результате расслабления сфинктеров могут возникать энурез (недержание мочи) и энкопрез (недержание кала). Могут возникать симптомы со стороны психики –бессонница, депрессия, психоз или галлюцинации.
4. Гематологический синдром – симптомы со стороны крови. Проявляется в результатах анализа крови в виде прогрессирующей анемии (снижения гемоглобина и эритроцитов), лейкопении (снижения количества лейкоцитов), появления атипичных эритроцитов – мегалобластных форм.

Эндогенный В12-авитаминоз, вызванный атрофией желез фундального отдела желудка, вырабатывающих гастромукопротеин. Это ведет к нарушению всасывания витамина В12, необходимого для нормального кроветворения, и развитию патологического мегалобластического кроветворения, результатом чего является анемия «пернициозного» типа. Заболевают люди в возрасте после 50 лет.

Симптомы злокачественной анемии

Характерны нарушения сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем.

Жалобы больных разнообразны:

• общая слабость,
• одышка,
• сердцебиение,
• боли в области сердца,
• отеки ног,
• ощущение ползанья мурашек в кистях и стопах,
• расстройство походки,
• жгучие боли в языке,
• периодические поносы.

Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. При исследовании сердечно-сосудистой системы типичны анемические шумы, связанные с понижением вязкости крови и ускорением кровотока.

Со стороны органов пищеварения обнаруживаются так называемый гунтеровскпй глоссит (язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены), гистаминоустойчивая ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом). Печень и селезенка увеличены.

При значительном снижении числа эритроцитов (ниже 2 млн.) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Картина крови:

• анемия гиперхромного типа,
• макроциты,
• мегалоциты,
• эритроциты с тельцами Жолли,
• кольцами Кебота,
• лейкопения,
• тромбоцитопения (в период обострения).

Описания симптомов злокачественной анемии

К каким врачам обращаться при злокачественной анемии

Лечение злокачественной анемии

Лечение проводится витамином В12-100-200 мкг внутримышечно ежедневно или через день до наступления ремиссии. При возникновении анемической комы - срочная госпитализация, переливание крови, лучше эритроцитной массы (150-200 мл). Для предупреждения рецидивов необходима поддерживающая терапия витамином В12.

Показано систематическое наблюдение за составом крови у людей со стойкой ахилией, а также перенесших резекцию желудка. Больные, страдающие пернициозной анемией, должны находиться под диспансерным наблюдением (возможно возникновение рака желудка).

Злокачественное малокровие описал в 1885 г. Аддисон в своей книге о бронзовой болезни надпочечников под названием идиопатической анемии и Бирмер в 1872 г. под названием прогрессирующей злокачественной анемии.
Долгое время эту болезнь относили к «первичным» малокровиям,. полагая, что причина ее заложена глубоко в организме. Уже в 1870 г.. на основании ярко выраженных случаев полной атрофии пищеварительного тракта причиной анемии стали считать недостаточность пищеварительной функции. Однако еще многие годы преобладало мнение, что» анемия возникает вследствие поражения костного мозга кишечными токсинами или же в результате ротовой («оральной») очаговой инфекции. Боткин установил значение для отдельных случаев злокачественного малокровия инвазии широким лентецом, причем самый механизм анемизации объяснял рефлекторным нарушением деятельности центра-кроветворения в головном мозгу. Постоянно сопутствующая злокачественному малокровию ахилия желудка приковала к себе внимание ученых. Ахилия развивается, повидимому, не столько в результате воспалительного гастрита, сколько от нервно-дистрофического влияния, особенно при недостатке в пище витаминов и белка. Развитию анемии нередко-предшествуют заболевания печени (холецистит, холецистогепатит), что может нарушать обмен и ухудшать трофику желудка. Повидимому, в результате стойкого нарушения обмена веществ и нарушения нервной регуляции желудочной секреции под воздействием неблагоприятных влияний могут возникать и множественные случаи злокачественного малокровия в одной семье. В результате тех же причин, вследствие поражения желудка в семье больного злокачественным малокровием, могут быть и случаи хлороза или же у самого больного признаки этой болезни появляются как бы на смену хлорозу. У самого больного ахилию возможно-установить за десяток лет до развития типичной анемии. Методом гастроскопии удавалось обнаружить у больных участки регенерации паренхимы желудка в период ремиссий, особенно под влиянием заместительной терапии и интенсивной витаминизации, что до известной степени объясняет волнообразное течение болезни и показывает зависимость течения злокачественного малокровия от факторов внешней среды. Железистая ткань желудка может подвергаться и дальнейшей патологической перестройке и давать начало полипозным разрастаниям и раковому перерождению. Работы последних лет уточнили механизм развития малокровия и поражения центральной нервной системы в зависимости от нарушения желудочно-кишечного пищеварения и питания, исходя из выяснившейся большой лечебной ценности печеночной диеты при злокачественном малокровии.
Следует считать доказанным, что у здорового человека в процессе желудочного пищеварения, помимо расщепления белков пепсином, происходит образование особого противоанемического вещества, которое всасывается в кишечнике, откладывается, подобно гликогену, белку, в печени и по мере надобности расходуется в костном мозгу, обеспечивая нормальное созревание эритроцитов. У больных злокачественным малокровием этого-вещества в желудке не образуется, нет его у них и в печени; поэтому кроветворение в костном мозгу не идет дальше мегалобластов и безъядерных больших эритроцитов (мегалоцитов), как у плода; с телячьей печенкой или ее экстрактами больные получают это недостающее им вещество, чем и обеспечивается образование в костном мозгу нормальных нормобластов, а равно и безъядерных эритроцитов.
Кастл в 1928 г. произвел следующий опыт, доказавший роль желудка в кроветворении. При скармливании больному злокачественным малокровием мяса, переваренного в термостате нормальным желудочным соком, состав крови быстро улучшается, в то время как желудочный сок больного злокачественным малокровием даже при добавлении непсина и соляной кислоты такого действия не оказывает. Активное начало мяса, как и действующих аналогично яиц, злаков, дрожжей, вероятно, близко витаминам комплекса В. Образование противоанемического вещества можно представить в виде такой схемы: внешний фактор (термостабильный-устойчивый к нагреванию) + внутренний фактор (термолабильный - разрушающийся при нагревании-специфический фермент желудка) = термолабильное противоанемическое вещество, откладываемое в печени.
Специфический фермент вырабатывается у человека преимущественно фундальными железами, и возможно, лишь в ничтожных количествах другими отделами желудочно-кишечного тракта. Химическая природа противоанемического вещества не выяснена, хотя в последние годы изолирован действующий особенно энергично в этом направлении витамин, содержащий кобаль, -витамин B 12 .
Для поздних стадий пернициозной анемии" чрезвычайно характерно поражение центральной нервной системы в виде перерождения задних и боковых столбов спинного мозга, преимущественно в шейной части; развитие этого «фуникулярного миэлоза» связывают также с дефектом пищеварения-недовыработкой в желудке и кишечнике особого вещества, в отсутствие которого происходит, как и при пеллагре, демиэлинизация и перерождение осевых цилиндров центральных нейронов.
Тяжелое малокровие возникает при прогрессирующей атрофии желудка и кишечника (злокачественное малокровие в самостоятельной форме и при болезни спру), после обширной резекции желудка («агастрическое» злокачественное малокровие), при нарушении всасывания противоанемического вещества кишечной стенкой (желудочно-ободочный свищ, спру) и усиленном его разрушении внутри кишечника (при стенозах тонкого кишечника, при заражении широким лентецом). Злокачественное малокровие может выявиться у беременных женщин вследствие повышенного расхода кроветворной субстанции для кроветворения плода, наконец, вследствие недостатка внешнего фактора (соответствующих витаминов) при длительном неполноценном питании.
Ближайший механизм развития малокровия представляется в следующем виде. Выпускаемые костным мозгом неполноценные эритроциты, как и патологические эритроциты при гемолитической желтухе, легко разрушаются в селезенке и других местах скопления ретикуло-эндотелиальной ткани. Число эритроцитов прогрессивно падает, несмотря на гиперплазию активного костного мозга.
Следствие повышенного распада эритроцитов-желтушность больных, повышенное содержание в крови непрямого билирубина, в кале и моче-уробилина, правда, в значительно меньшем количестве, чем при гемолитической желтухе, ввиду более глубокого нарушения пигментного обмена с образованием порфирина и гематина. В сыворотке крови повышено содержание железа, которое откладывается в купферовских клетках и в паренхиме на периферии долек печени, в легких, селезенке, почках-гомосидероз органов, сообщающий им ржавый оттенок. Анатомически характерен малиновокрасный мозг и в диафизах трубчатых костей, например, бедра, богатый мегалобластами, со скудными очажками образования зернистых лейкоцитов и мегакариоцитов. Такая же метаплазия может быть и в нерезко увеличенной селезенке. На вскрытии находят жировое перерождение печени, перерождение почек, кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку, мозг.
При ремиссии мегалобласты сменяются эритробластами, нормобластами и обычными эритроцитами, прекращается патологический гемолиз, понижается потребность в колоссальном кроветворении, костный мозг бедра приобретает нормальный жировой вид, и пунктат грудины уже после нескольких дней лечения печенкой не содержит мегалобластов.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на постепенно нарастающую общую слабость, одышку, сердцебиения, головокружения, боли в сердце, нередко на отеки ног или общие отеки, повышения температуры. Внимание врача с первого взгляда привлекает общий вид больного: перед ним пожилой мужчина, выглядящий старше своих лет, или женщина 30-40-50 лот, нередко рано поседевшая с бескровными слизистыми и кожей бледнолимонно-желтого оттенка; больные не очень истощены, нередко даже полные. На лице, туловище, руках-пигментные пятна (хлоазмы) и участки депигментации (витилиго), жировики. Больные часто приходят с диагнозом порока сердца, кардиосклероза, грудной жабы или рака желудка. При подробном расспросе удается выяснить, что у больного последние месяцы бывают жгучие боли в языке от острой пищи, периодически поносы, а при исследовании желудочного сока давно установлена ахилия; что и раньше, например, к концу прошлой зимы, бледность больного привлекала внимание окружающих, а анализ крови устанавливал малокровие; в последнее время у больного немеют кончики пальцев и ощущается как бы ползание мурашек и покалывание в кистях и стопах (парестезии). В анамнезе нередко, особенно у женщин, приступы печеночной колики, холецисто-гепатиты.
Отек может достигать степени анасарки с асцитом, гидротораксом, отечными подушками на тыле кистей, на пояснице и крестце, иногда отечность ограничивается голенями, одутловатостью лица. При очень резком малокровии находят немного петехий на коже и незначительные кровоизлияния в слизистые оболочки. При давлении болезненность грудины (стерналгия), ребер.
Сердечно-сосудистая система представляет обычные для тяжелой анемии изменения: усиление сердечной деятельности при усиленной пульсации сонных и других артерий с увеличением пульсового давления; резкий систолический шум на всех отверстиях сердца от вихревых движений крови с пониженной, нередко раза в два против нормы, вязкостью, при резком ускорении кровотока. Те те условия вызывают шум, выслушиваемый на луковице яремной вены, лучше справа. Этот непрерывный шум волчка усиливается при вдохе, когда венозная кровь с еще большей силой устремляется в грудную клетку. Масса крови лишь незначительно снижена: убыль эритроцитарной массы восполняется, как и вообще при анемиях, увеличением жидкой части крови. Ускорение кровотока и другие приспособительные механизмы кровообращения обеспечивают более или менее нормальную дыхательную функцию крови; в этом надо видеть объяснение и того поразительного факта, что больные с выраженным злокачественным малокровием оказываются еще нередко способными к тяжелой физической работе. Отеки носят, как правило, характер «безбелковых», т. е. связаны с низким содержанием белка в сыворотке крови. При длительной анемии на почве аноксемии развивается жировое перерождение органов и в том числе «тигровое сердце». При этом могут быть налицо признаки истинной недостаточности кровообращения с расширением полостей сердца, повышением венозного давления, замедлением кровотока и т. д. При тяжелой анемии могут начаться приступы грудной жабы функционального апоксемического характера, прекращающиеся позднее вместе с улучшением состава крови. Конечно, у пожилых больных приходится считаться и с возможностью грудной жабы на почве коронаро-склероза.
Со стороны органов пищеварения характерен язык-чистый, яркокрасный, гладкий, лишенный сосочков, атрофический, иногда покрытый афтозными пузырьками или поверхностными язвочками (глоссит). Жгучие боли в языке-порой главная жалоба больных. Такие же жгучие боли могут быть и в пищеводе вследствие аналогичного эзофагита. Диспептические жалобы со стороны желудка нехарактерны, хотя вследствие атрофического процесса секрецию соляной кислоты не удается вызвать и подкожной инъекцией 0,5 мг гистамина, т. е. имеется гистаминоустойчивая ахилия (Отсутствие кроветворного фермента в желудочном соке больного можно доказать биологическими пробами: 1) повторное кормление другого больного с несомненной пернициозлой анемией в стадии обострения мясом, подвергавшимся всякий раз перевариванию в термостате желудочным соком исследуемого больного, ремиссии не вызывает; 2) подкожное введение крысам нейтрализованного желудочного сока больного не вызывает в отличие от нормального сока увеличения числа ретикулоцитов (так называемая крысо-ретикулоцитарная проба).). При крайних степенях анемизации может быть упорная рвота, делающая невозможным прием печенки внутрь. Периодически наступающие поносы носят характер энтеритов, сопровождаются вздутием, урчанием, болями около пупка.
Печень во время обострений обычно увеличена; нередка чувствительность в области желчного пузыря и другие признаки холецисто-гепатита.
Незначительное увеличение селезенки отмечается в большинстве нелеченных случаев.
Со стороны центральной нервной системы находят признаки поражения преимущественно задних столбов спинного мозга-понижение и отсутствие рефлексов, атаксию, значительное нарушение глубокой чувствительности при сохранении поверхностной («псевдотабес»); в меньшей степени поражаются и боковые столбы, причем преобладают спастические явления и часто, уже рано обнаруживаются расстройства поверхностной чувствительности. Чаще поражение спинного мозга смешанное, с преобладанием заднестолбового - типа. Развивается вялый или спастический паралич нижних конечностей, позднее нарушаются сфинктеры мочевого пузыря, прямой кишки. Реже наблюдаются дегенеративные процессы в головном мозгу с разнообразной, картиной общей астении, психозов, а также периферические невриты. Больные часто жалуются на ухудшение памяти, раздражительность.
При падении числа эритроцитов до 2 000 000 или ниже практически постоянно имеется значительная лихорадка того или другого, обычно неправильного типа, симулирующая малярию, брюшной тиф, сепсис и другие инфекционные заболевания. Повышение температуры может достигать 39-40° и связано, повидимому, с резким распадом крови или омоложением костного мозга; эта асептическая «анемическая» лихорадка быстро прекращается при улучшении состава крови.
Наиболее характерные изменения крови следующие. Имеется высокий цветной показатель, выше единицы, зависящий от наличия крупных эритроцитов-макроцитов, избыточно прокрашенных гемоглобином (гиперхромия), что создает при беглом просмотре мазка обманчивое впечатление хорошего состава крови (в противоположность железо-дефицитным анемиям, при которых эритроциты остаются в центре совершенно непрокрашенными). Так, при 40% гемоглобина часто определяется 1 500 000 эритроцитов (30% нормы), т. е. цветной показатель оказывается равным 1,3. Цветной показатель остается высоким длительное время и при значительном улучшении красной крови, не падая, как правило, и при ремиссиях ниже 0,7-0,8, что составляет резкий контраст с низким цветным показателем больных хлорозом. Со стороны белой крови характерна лейкопения с полисегментированными нейтрофилами-пятью-, семилопастными и т. д. -так называемый сдвиг вправо в нейтрофильном ряду.

При тщательном исследовании окрашенного мазка находят и разнообразные другие клеточные формы: патогномоничные мегалобласты с характерной решетообразной структурой ядра («подобно каплям дождя в песке») и часто базофильной протоплазмой; мегалоциты-безъядерные эритроциты-гиганты свыше 12 р. диаметром; пойкилоциты (эритроциты самой причудливой формы-в виде теннисной ракетки, ленты); обломки эритроцитов, полихроматофилы, эритроциты с базофильной пунктацией, с кольцами Кебота, тельцами Жолли, нейтрофильные миэлоциты и т. д.

Нарастание числа ретикулоцитов, эозинофилов, тромбоцитов свидетельствует о восстановлении нормального кроветворения костного мозга и является хорошим показателем наступления ремиссии. Печеночная терапия вызывает закономерно на 7-10-й день крутой подъем числа ретикулоцитов с более медленным последующим спадением. Вслед за пиком ретикулоцитов с 10-14-го дня лечения наступает постоянный длительный подъем количества эритроцитов и гемоглобина, продолжающийся и после падения ретикулоцитоза. Число эозинофилов при лечении сырой печенкой долгое время остается чрезвычайно высоким, достигая 50-60% всех лейкоцитов; печеночные экстракты дают лишь умеренную эозинофилию.

Точение, осложнения и исходы. Начало болезни постепенное. Проходит, очевидно, не менее полугода или года, прежде чем кровь упадет до тех низких цифр, при которых обычно больной обращается к врачу. Значительному ухудшению состояния нередко предшествуют припадки глоссита с поносами, как и при других болезнях недостаточности, или перенесенная случайная острая инфекция.
До введения печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название пернициозной («гибельной») и прогрессирующей. Правда, и без лечения болезнь давала одну-две, редко три характерные ремиссии длительностью от 2-3 месяцев до 1 года, все же приводя к смерти обычно через 1-3 года, в виде исключения-через 7-10 лет. Лечение печенкой существенно изменило течение болезни, позволяя уже при первой атаке вызывать тотчас ремиссию и поддерживать это состояние практического здоровья и полной работоспособности, повидимому, неопределенно долгое время, во всяком случае до 10-15 лет. Однако болезнь остается серьезной из-за нередко позднего распознавания многих осложнений (пиэлит, холецистит, безбелковые отеки) и особенно ввиду трудности проведения длительного заместительного лечения печенкой; в конце болезнь приводит все же к тяжелому поражению спинного мозга с параличами, мочевой инфекцией (уросепсисом), пневмонией и к смерти.

{module директ4}

Тяжелая атака, не распознанная и своевременно не леченная, может привести к своеобразному коматозному состоянию -coma perniciosum, когда у больных с количеством гемоглобина около 10% (трудно определяемых точно), общими отеками, желтухой, гипотермией, нарушением кровообращения наступает резкая вялость, сонливость, даже полная потеря сознания, причем вывести больного из этого опасного состояния удается лишь срочными мерами: капельным переливанием крови, парэнтеральным введением активных печеночных препаратов в большой дозе, сердечно-сосудистыми средствами, оксигенотерапией.
Совершенно иную картину представляют больные в состоянии ремиссии, когда при полном отсутствии жалоб распознать скрытую болезнь не позволяет ни внешний вид больного и исследование отдельных органов (нормальный цвет кожи и слизистых, неуволиченная селезенка и печень), ни исследование крови (нормальное количество эритроцитов и гемоглобина; наиболее стойкие морфологические изменения-макроцитоз с гиперхромией и лейко-нейтропения, но и они, повидимому, могут исчезнуть; даже пунктат грудины обнаруживает нормобластический костный мозг). Но это благополучие находится под постоянной угрозой со стороны остающейся нарушенной деятельности нервной системы и пищеварительного тракта: могут наступить атаки поносов, обострение глоссита, развитие полипоза и рака желудка, а главное, могут прогрессировать нервные симптомы. Даже при нормальном составе крови больной может стать тяжелым инвалидом, прикованным к постели из-за параплегии и т. д. Игнорирование печеночной терапии может привести, кроме того, к рецидиву анемии.

Пернициозноподобную макроцитарную картину крови без других классических признаков злокачественного малокровия могут вызвать такие болезни, как цирроз печени, малярия, острая лейкемия и т. д. Хроническая лейкемия, особенно лимфатическая, иногда сочетается с пернициозной анемией- собственно «лейканемия». При семейной гемолитической желтухе анемия носит гиперхромный, но в то же время микроцитарный характер; болезнь эта отличается своеобразной, хорошо очерченной клинической картиной.

А пластическая анемия (алейкия), а также острая лейкемия нередко неправильно диагностируются как «острая пернициозная анемия». Обе болезни имеют очень сходную клиническую картину, отличающуюся, однако, значительно от пернициозной анемии; имеются также существенные гематологические отличия.

Раковую анемию, например, при раке желудка, обычно легко дифференцировать от злокачественного малокровия по низкому цветному показателю, нейтрофилезу при нормальном или повышенном числе лейкоцитов, наличию стойких желудочных жалоб, а главное, по дефекту наполнения желудка на рентгенограмме. Рентгенологическое же исследование позволяет распознать полипоз желудка, нередко также дающий тяжелую анемию.
Следует, однако, заметить, что при злокачественном малокровии отек слизистой желудка может давать рентгенологическую картину, близкую дефекту наполнения, а главное, что при длительном течении злокачественное малокровие может приводить к истинной неоплазме желудка. Распознать эту комбинацию позволяет, кроме стойкой рентгенологической картины, пепрерывное ухудшение состояния больного с резкой кахексией, необычной для злокачественного малокровия, положительный кровяной симптом-кровь в испражнениях, в рвотных массах, лейкоцитоз (и тромбоцитоз). В единичных рано распознанных случаях таким больным производили радикальную операцию удаления опухоли, и они поправлялись при заместительной печеночной терапии.
За злокачественное малокровие нередко неправильно принимают, кроме раковой, и другие тяжелые гипохромные анемии, как-то: анемии при длительных геморроидальных кровотечениях, при хроническом азотемическом нефрите (анемия брайтиков). По первому впечатлению (бледное лицо, отек век и другие признаки склеротической кахексии) за больного пернициозной анемией можно принять и пожилого больного с атеросклерозом, а равным образом и больных с отечной болезнью или липоидно-нефротическим синдромом, однако при этих заболеваниях красная кровь почти не поражается.
Вследствие наличия лихорадки, наряду с припуханием селезенки, лейкопенией, анемией, пернициозная анемия иногда ошибочно диагностируется как малярия (яркую крупную базофильную пунктацию и кольца Кебота в эритроцитах нередко принимают к тому же за стадию развития малярийного плазмодия), брюшной тиф (ошибке диагноза способствуют поносы, лейкопения и т. д.), сепсис-endocarditis lenta (шумы в сердце, пульсация артерий, увеличенная селезенка и т. д.).
Наконец, нередко значительное поражение спинного мозга при злокачественном малокровии ведет к ошибочному диагносцированню собственно нервных страданий, особенно спинной сухотки (tabes dorsalis), рассеянного склероза, опухоли спинного мозга, полиневрита; эту ошибку еще легче допустить, если после лечения печенкой остается лишь стертый анемический синдром. Известны формы фуникулярного миэлоза на почве недостаточности желудочно-кишечного пищеварения вообще без анемии. В отличие от спинной сухотки при злокачественном малокровии спинномозговая жидкость остается нормальной, зрачковые реакции, как правило, сохраняются, резко нарушается двигательная мышечная сила, стреляющие боли необычны. Отличием от рассеянного склероза является более старый возраст больных, отсутствие глазных симптомов и поражения зрительного нерва, отсутствие глубоких рефлексов, нарушение сфинктеров только в поздних стадиях болезни.

Профилактика. Следует помнить, что у каждого больного со стойкой ахилией, а также после обширной резекции желудка может развиться тяжелая анемия, поэтому у подобных лиц надо систематически следить за общим состоянием и составом крови (гиперхромия, макроцитоз и пр.), обеспечивать им полноценную диету, а в случае надобности применять раннее лечение анемического синдрома и другие мероприятия. Таким образом, удастся уменьшить число больных злокачественным малокровием, обращающихся впервые к врачу с резкой анемией (нередко с числом эритроцитов около 2 000000), требующей госпитализации и ведущей к длительной нетрудоспособности. Общий правильный гигиенический режим, ограждение нервной системы от тяжелых переживаний также имеют несомненное значение в предупреждении заболевания.

Лечение. Лечение злокачественного малокровия имеет целью прежде всего урегулирование общего режима, улучшение нервнотрофической регуляции органов пищеварения и других систем, устранение различных очагов раздражения (инфекционные заболевания, воспаления желчного пузыря и т. д.), обеспечение полноценного питания, особенно веществ, имеющих наиболее тесное отношение к трофике - желудочно-кишечного тракта, органам кроветворения и нервной системе (отдельные фракции витамина Вь автоклавированные дрожжи и т. д.). В период обострения болезни необходим постельный режим. Питание разнообразное, достаточное, обязательно с нормальным количеством полноценных белков-мяса, яиц, молока; тот же принцип питания соблюдается и при крайних степенях анемии и наличии поносов-мясное суфле, взбитые яичные белки, свежий протертый творог, простокваша и т. д.
Печенка-одновременно и пищевое, и лучшее лечебное средство; обычная доза ее-200 г в день. Свежую печенку (телячью, бычью) промывают в теплой воде, очищают от соединительнотканных волокон, пропускают через мясорубку и дают в сыром виде или слегка обварив снаружи крутым кипятком на сите, с любыми приправами, смотря по вкусу больного- с солью, луком, перцем, чесноком, а также в виде бутербродов, сладких блюд и т. д. В первое время, когда было предложено лечение злокачественного малокровия печенкой (1926), считали необходимым назначать особую диету, бедную жирами и богатую фруктами. Вскоре, однако, выяснилось, что лечение печенкой действительно при любом питании, хотя целесообразно обеспечивать больному полноценное белковое питание. Добавление соляной кислоты желательно, как и при всякой ахилии. Сырая печенка не представляет опасности в отношении глистной инвазии; развивающаяся нередко весьма высокая эозинофилия-следствие приема сырой печенки как таковой. Поносы не противопоказуют лечения сырой печенкой, напротив, при таком лечении они обычно вскоре прекращаются.
Различные концентраты печени для приема внутрь-жидкие, высушенный порошок-имеют практически меньшее значение; они не всегда удовлетворяют вкусу больных, а главное, не всегда достаточно активны; одним из лучших является печеночный экстракт, назначаемый в дозе около 2 столовых ложек в день. Лечебным действием обладает также «гастрокрин»,-высушенный свиной желудок, содержащий, помимо внутреннего фактора, образуемого у свиней преимущественно пилорическими железами, также и внешний-из мышечных слоев желудка.
Свежая телячья печенка-надежный носитель противоанемического вещества; кроме того, она богата витаминами, железом, медью. Если больной отказывается принимать печенку внутрь, а также при тяжелом, угрожающем жизни состоянии и, конечно, при резком нарушении всасывания кишечником следует отдать предпочтение парэнтеральному введению препаратов печени.
Активные инъицируемые препараты, например, советский камполон, гепалон, гепатии, вводят внутримышечно обычно по 1-2 мл, а в самых тяжелых случаях до 5-8 мл в день (так называемое лечение «камполоновым ударом») до начала явной ремиссии. В дальнейшем обеспечивают быстрое нарастание красной крови до нормальных цифр, что требует не менее 2-4 внутримышечных Инъекций по 1-2 мл активного препарата в неделю или ежедневного приема сырой печенки. В случаях средней тяжести (при числе эритроцитов около 1500 000 и гемоглобина около 40%) самочувствие больного значительно улучшается уже к концу первой недели лечения. На 7-10-й день отмечается пик ретикулоцитоза, вслед за тем-нарастание количества эритроцитов и гемоглобина, которое происходит тем энергичнее, чем ниже были исходные цифры. Достигнув при лечении сырой печенкой устойчивой ремиссии, нередко делают перерыв на несколько недель, а при лечении инъекциями довольствуются 1-2 инъекциями в неделю или еще более редкими.
В случаях кажущейся недействительности печеночной терапии чаше имеет место неправильный диагноз злокачественного малокровия или недостаточная дозировка печенки. Так, при инфекционных осложнениях-пиэлите, пневмониях, а также у отдельных менее поддающихся лечению больных может потребоваться двойная доза-400 г сырой печенки в день. В этих случаях, так же как при анемии крайней степени, показано дополнительно капельное переливание крови повторно по 100-150 мл и более или, лучше, эритроцитарной массы (взвеси) по 100-200 мл.
В последнее время рекомендуют применять лечение витамином В]2, активным в уже весьма малых дозах и притом обладающим хорошим действием и на восстановление крови и при своевременном назначении, повидимому, предупреждающим поражения нервной системы. (Другой противоанемический витамин-фолиевая кислота-не предупреждает неврологических проявлений болезни и потому при злокачественном малокровии в настоящее время считается менее показанным.)
Для предупреждения и улучшения нервных поражений ценным дополнением к лечению печенкой, особенно при лечении инъекциями печеночных препаратов, является систематическое назначение витамина B 1 (тиамин под кожу или внутрь, дрожжи, аутоклавированные в термостате вместе с желудочным соком); при спастическом параличе проводят мотомеханотерапию, обучение движениям, ходьбе, как при табесе, и т. д.
Мышьяк в настоящее время при лечении злокачественного малокровия не находит сторонников; железо показано особенно при одновременном наличии железодефицитной анемии.
В случаях симптоматического и злокачественного малокровия-при широком лентеце, беременности, агастрической аномии и т. п.-также прежде всего проводят энергичное лечение сырой печенкой или инъекциями соответствующих препаратов (инъекции обязательны при спру, желудочно-ободочном свище, когда всасывание из кишечника заведомо крайне снижено), переливание крови. Таким путем удается довести беременных до нормального родоразрешения, при инвазии широким лентецом значительно улучшить состав крови и всю клиническую картину, вслед за чем проводят лечение папоротником, противопоказанное при тяжелом состоянии больных ввиду его общетоксического действия и вызываемого им повреждения печени; при желудочно-ободочном свище, при стенозе тонкого кишечника показано раннее оперативное вмешательство, пока не наступила тяжелая кахексия.