Препараты для лечения эректильной дисфункции и способы их введения. Лечение эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция, лечение ее как проблемы довольно частой, раньше интересовала только сексологов и урологов, но появление возможностей консервативной терапии привлекло внимание и других специалистов. Рассмотрим подробнее, как лечат нарушение потенции с помощью современной медицины

С чего начинается лечение эректильной дисфункции?

Лечение нарушения эрекции всегда начинается с выявления и устранения , а не только с устранения симптоматики. Как и все другие заболевания, эректильная дисфункция вызвана рядом факторов, часть из них можно устранить самостоятельно: научиться правильно питаться, избавиться от вредных привычек, отменить часть препаратов, которые принимает пациент и которые могут воздействовать на потенцию, а также начать вести физически активный образ жизни.

Иногда коррекция сопутствующих заболеваний, которыми страдает пациент, может привести к значительному улучшению потенции. Например, если пациент получает препараты из группы антигипертензивных, как неселективные бета-адреноблокаторы и тиазидные мочегонные, то ему при наличии эректильной дисфункции стоит заменить их на антагонисты кальция, ингибиторам АПФ, а также альфа-адреноблокаторам. Эти препараты в меньшей степени оказывают влияние на половую систему.

Мужчинам, имеющим андрогенную недостаточность, показана консультация андролога для принятия решения о назначении гормональной заместительной терапии. Этот вопрос решается индивидуально, так как тестостерон рекомендован только тем мужчинам, у которых нет эффекта от ингибиторов фосфодиэстеразы- 5 (Виагра и другие препараты).

Дальнейшее лечение эректильной дисфункции включает в себя использование инвазивных и неинвазивных методик, о которых мы расскажем подробнее.

Использование медикаментов при нарушении эрекции

Наиболее удобными для пациента и эффективными для лечения эректильной дисфункции являются препараты на основе фосфодиэстеразы-5, которые выпускаются в основном в виде таблеток.

Успешный период лечения нарушений потенции знаменуется появлением на фармацевтическом рынке препаратов с такими действующими веществами: силденафил, тадалафил, варденафил. Первым препаратом был бренд Виагра, затем присоединились дженерики Сиалис, Левитра и другие.

Механизм их действия одинаковый. Благодаря сексуальной стимуляции и активации нервных окончаний, выделению азота в гладких мышечных волокнах сосудистой сети полового члена накапливается цАМФ, который и обеспечивает ряд биохимических реакций, приводящих к стойкой и продолжительной эрекции.

Лечение эректильной дисфункции таким способом несет за собой и ряд побочных эффектов, о которых можно узнать из отзывов пациентов: отек носа, изменение цветового восприятия, приливы, головные боли, диспептические явления. Все они обусловлены неравномерным распределением действующего вещества по организму у разных пациентов.

Препараты этой группы отличаются друг от друга продолжительностью действия. Наибольший период у тадалафила, до 36 часов. Остальные представители работают не более 5 часов. Иногда такая психологическая зависимость от времени приема препарата пациентом перед интимной близостью ведет к развитию комплекса, ощущения неудобства.

Другие средства при лечении эректильной дисфункции

Препараты, которые оказывают влияние на потенцию, делятся на такие группы:

• Средства, которые повышают концентрацию оксида азота;
• Средства, активирующие NO-синтетазу. К ним относится гомеопатический препарат Импаза;
• Альфа-адреноблокаторы и селективные альфа-адреноблокаторы, как йохимбин;
• Вещества, аналогичные простагландину Е. Сюда можно отнести Алпростадил;
• Гормоны, андрогены (тестостерон);
• Спазмолитики миотропного действия, как папаверин;
• Препараты со сложным составом.

Йохимбина гидрохлорид относится к препаратам гомеопатической группы. Это алкалоид деревьев Африки. Йохимбин блокирует альфа-адренорецепторы, что ведет к умеренному расширению артериальных сосудов малого таза. Это усиливает эрекцию, время полового акта становится больше, улучшается синтез сперматозоидов. Отмечены и другие действия препарата: усиление влечения к противоположному полу, приподнятое настроение, повышение двигательной активности. Перечисленные свойства дают право использовать препарат при некоторых формах эректильной дисфункции, например, при психогенной, а также в качестве средства, обладающего общеукрепляющим действием.

В виде инъекционного и таблетированного препарата при проведении комплексного лечения нарушений потенции применяется неселективный альфа-адреноблокатор фентоламин.

Местно используют алпростадил, аналог простагландина Е. Его действие основано на релаксации гладкомышечных волокон, расположенных в кавернозных телах, что заметно улучшает кровоток и увеличивает кровенаполнение полового члена. Не оказывает влияния на процесс оплодотворения и эякуляции. Препарат вводится как интракавернозно, так и интрауретрально.Если вводить препарат в уретру, то полное всасывание через слизистую оболочку происходит уже через 10 минут в губчатые тела, а действие продолжается еще от получаса до часа. Интересно, что Алпростадил не рекомендуется вводить с другими препаратами, так как время наступления эрекции в данном случае может затягиваться.

К средствам, имеющим сложный состав, можно отнести лекарственные препараты растительного или животного происхождения. Эта группа веществ обладает, пожалуй, наибольшим спектром действий: стимулирующее, общее укрепление, проандрогенная активность, положительно влияют на сперматогенез, тонизируют, уменьшают вязкость спермы, обладают противомикробным и противовоспалительным действием. Недостаток этих медикаментов в том, что фармакокинетика их изучена недостаточно, мало сведений о побочных эффектах. Курс обычно длительный, повторяющийся через перерывы, что тоже является неудобством для пациентов. Только формы в виде местно использующихся веществ могут использоваться короткое время.

Как лечить эректильную дисфункцию, обусловленную , расскажем далее. Тестостерон используется как биологический натуральный препарат при недостаточности собственного. Можно использовать как инъекционные, так и пероральные формы лекарства. Основное показание - эректильная дисфункция, обусловленная гипогонадизмом.

Усилить эрекцию можно папаверином, который специалисты рекомендуют вводить в двойной дозе. Этим достигается сразу два эффекта: расширение артерий и сужение вен. То есть срабатывает веноокклюзионный механизм. Во избежание побочных эффектов, папаверин используется в комплексе с фентоламином, а также к ним может добавляться алпростадил.

Новое в лечении эректильной дисфункции

Новое в лечении эректильной дисфункции заключается в испытании пока еще не до конца изученных препаратов. Примером может служит активатор кальциевых каналов Миноксидил. Применение простое - наносится на головку полового члена, вызывает расширение сосудов.

Получены данные об эффективности антагонистов опиоидных рецепторов, как Налтрексон и Налоксон. Вероятно, их действие связано с изменением уровня гормонов, благодаря снижению их освобождения в центральной нервной системе.

Испытания проходит антагонист дофаминовых рецепторов апоморфин, который выпускается в сублингвальных формах и в виде интраназальных спреев.

В перспективе - разработка плана, как лечить эрекцию с наименьшими побочными эффектами. Например, препараты из группы антагонистов меланокортиновых рецепторов. Проблема эректильной дисфункции остается актуальной, не смотря на многочисленные препараты, регуляторы потенции. С каждым днем специалисты становятся все ближе к простому и наиболее приемлемому способу лечения нарушений потенции.

Препараты для лечения эректильной дисфункции и способы их введения

В этой статье поговорим о препаратах для лечения эректильной дисфункции у мужчин, различных способах их введения, а также о оказываемых ими лечебных эффектах.

Многие мужчины сталкиваются с нарушениями в сексуальной сфере. На сегодняшний день эта проблема стала актуальна не только для мужчин которым за 50 лет, сексуальная дисфункция может встречаться и у мужчин которым 20 лет. Причины этого кроются в изменившихся условиях жизни, в ухудшение экологической обстановки, в распространенных инфекциях передающихся половым путем , в неумении строить межличностные взаимоотношения и т. д. Разработаны определенные методы лечения импотенции, которые помогают большинству пациентам обратившимся за помощью. Современная медицина постоянно разрабатывает новые лекарства для лечения эректильной дисфункции. Список препаратов для лечения импотенции с каждым годом становится все больше.

Препараты для интракавернозно введения при эректильной дисфункции

Лекарственные средства, вводимые интракавернозно:

Папаверин (приводит к неспецифическому ингибированию ФДЭ5-Ca антагонистов);
простагландин (активизирует аденилциклазы и высвобождает норадреналин);
фентоламин (применяется в комплексе с другими средствами);
феноксибензамин (связывает α-рецепторы);
вазоактивный интестинальный полипептид (активизирует аденилциклазы);
и другие препараты.

Следует знать, что большая часть людей при инъекционном введении лекарственных средств могут испытывать немалый дискомфорт и болезненные ощущения. Именно поэтому большинство больных (более 70%) отдают предпочтение пероральному способу употребления лекарств.

Пероральные препараты от импотенции представлены в виде таблеток и капсул.

Препараты для перорального приема делятся на:

Препараты центрального действия.

Препараты периферического действия.

Препараты центрального действия для лечения импотенции

К лекарственным препаратам, оказывающим центральное действие, относятся апоморфин и тестостерон, а также селективный блокатор адренорецепторов йохимбин, который, по сути, мало отличается от плацебо по эффективности. Однако лекарства для лечения эректильной дисфункции, оказывающие центральное действие, могут у пациентов вызывать побочные эффекты, среди которых: перепады давления, чувство тревоги и учащенное мочеиспускание.

В состав апоморфина входит морфин, который нагревают с соляной кислотой. От основного компонента и произошло название препарата. По своему химическому составу и структуре молекулы апоморфина отличается от морфиновых молекул наркотического препарата, поэтому это лекарство не является опиатом. Апоморфин воздействует на центральные дофаминовые рецепторы D2 и D1, которые находятся в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и стволе мозга, они за счет вазодилирующего действия способствуют улучшению эрекции. По статистическим данным, использование этого препарата развивает эректильную функцию примерно у половины пациентов, принявших его.

Препараты периферического действия

К лекарственным средствам, оказывающие периферическое действие, относятся фентоламин, простагландины Е1 и ингибиторы ФДЭ-5 (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа).

Фентоламин (Phentolaminum))

Фентоламин (фентоламина гидрохлорида) - это синтетический препарат, который является a-адреноблокатором. Действие его заключается в блокировке α-адренорецепторов гладкомышечных структур кавернозных тел. В продаже есть его аналоги: Вазомакс, Регитин, Dibasin, Phentolamine, Regitine, Rogitine.

Фентоламин предназначен для приема внутрь. Этот препарат рекомендуется использовать как терапевтическое средство, улучшающее естественные эректильные способности у мужского населения, страдающего эректильной дисфункцией. По данным исследования с двумя тысячами больных, около 90% пациентов, принимавших препарат фентоламин, отметили улучшение эректильных способностей. Примерно половина мужчин, выбравших дозировку 40 мг. в сутки, почувствовали положительные изменения эрекции. И около 40% пациентов, употреблявших по 80 мг., отметили высокую эффективность препарата. Согласно другим статистическим источникам, применение фентоламина оказало положительное воздействие на эреутильную функцию в 40–70 процентах случаев. Следует отметить, что систематическое употребление препарата практически не влияет на остальные составляющие полового акта – либидо, оргазмы и эякуляция, которые остаются прежнем уровне.

Тразодон (Trazodone)

Тразодон - антидепрессант, является ингибитором обратного захвата серотонина. Действие заключается в блокировке серотониновых рецепторв подтипа 5-HT2, что не влияет на сексуальную функцию, но уменьшает проявления тревоги. Тразодон является достаточно эффективным лекарственным средством для борьбы с эректильной дисфункцией, имеющей психогенную природу. Прямое α1-адреноблокирующее действие препарата положительно влияет на качество эрекции. Однако одним из побочных эффектов при употреблении ингибиторов является приапизм. По данным медицинского исследования в 1995 году, эректильная функция улучшилась у 78% мужчин, не достигших 60-ти летнего возраста. Однако у пациентов, принимавших плацебо также значительно улучшились результаты, поэтому Тразодон не является препаратом первого ряда для лечения эректильной дисфункцией органического происхождения.

Ингибиторы ФДЭ-5

На сегодняшний момент различают 11 видов изоферментов ФДЭ (фосфодиэстеразы), которые можно подразделить еще на 21 подвидов с 53 вариантами. В данном случае нас интересуют ФДЭ-5, эти ферменты влияют на гладкомышечные волокна кавернозных тел полового члена и сосудов, а также сосуды легких, ЖКТ и тромбоциты, они принимают участие в таких процессах как вазодилятация, гипоаггрегация тромбоцитов и эрекция.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа – еще один вид препаратов, оказывающих периферическое действие на устранение эректильной дисфункции. К группе ингибиторов ФДЭ-5 относятся такие лекарственные средства, как виагра (силденафил), левитра (варденафил), сиалис (тадалафил) и их аналоги.

Во время сексуальной активности оксид азота высвобождается из нервных окончаний эндотелия сосудов кавернозных тел и артерий полового члена, за счет этого происходит накопление цГМФ (циклического гуанозинмонофосфата), который снижает концентрацию внутриклеточного кальция, что приводит к расширению сосудов полового члена и каверзного тела, кровь мгновенно приливает, происходит сдавливание сосудов и временно блокируется отток крови, что приводит к эрекции. Если при эректильной дисфункци присутствует снижение концентрации цГМФ, то применение ингибиторов ФДЭ-5 крайне оправдано. Ингибиторы ФДЭ-5 не дают цГМФ разрушаться, оксид азота продуцирует новый цГМФ, и за счет этого понижается концентрация кальция в клетке, приводящая к расслаблению гладкомышечной ткани сосудов, таким образом восстанавливается эректильная функция у мужчин или сильно стимулируется.

Согласно результатам медицинских исследований, подтверждено эффективное воздействие всех 3 ингибиторов ФДЭ-5. При правильной дозировке левитру и сиалис можно поставить в один ряд с виагрой по результативности. Несмотря на затруднительное сопоставление экспериментальных данных по этим препаратам, в виду присутствия значительных различий в критериях эффективности и отборе пациентов, сравнение виагры, левитры и сиалиса подробно описано в другой статье на нашем сайте.

Ингибиторы ФДЭ-5, влияя на оксид азота и циклический гуанозинмонофосфат, потенциируют вазодилатирующее действие и антикоагулянтный эффект нитратов и донаторов оксида азота, например аргинина и агматина. Препарат левитра отличается слабым гипотензивным действием, тем самым способствует понижению артериального давления. Помимо этого, данное лекарственное средство учащает сердечные сокращения. Поэтому пациентам с гипотонией не рекомендуется употреблять ингибиторы ФДЭ-5. Мужчинам в возрасте следует начинать курс лечения с небольших дозировок, ведь у пожилых людей наблюдается повышенная концентрация препаратов в крови и более длительный период полувыведения.

Импаза

Помимо применения ингибиторов ФДЭ-5 для лечения эректильной дисфункции в последнее время все чаще используют гомеопатическую смесь разведеных аффинно очищенных антител к эндотелиальной NO-синтетазе в очень малых дозировках. Среди таких средств можно выделить импазу, отличающуюся безвредностью для организма и отличной переносимостью. При использовании данного препарата не наблюдаются побочные эффекты. Препарат Импаза при экспериментальных исследованиях показал значительную эффективность по сравнению с плацебо. По статистическим данным, от 60 до 85% мужчин, страдающих от эректильной дисфункции, отметили значительные улучшения эрекции, позволяющие вести нормальную половую жизнь, не испытывая дискомфорт.

Таблетки импаза повышают выработку эндотелием оксида азота и увеличивают накопление в гладких мышцах цГМФ, что в свою очередь ведет к уменьшению концентрации кальция внутри клеток и расслаблению сосудов, вызывая прилив крови к пещеристым телам и обеспечивая продолжительную эрекцию. Кроме этого препарат повышает либидо и удовлетворенность половым актом. Регулярный прием импазы способствует повышению содержания тестостерона в крови при небольшом его снижении. Импазу можно применять с нитратами в отличие от ингибиторов ФДЭ-5, то есть у пациентов с ишемической болезнью сердца и стенокардией. Также можно совмещать прием этого лекарства с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.

Для восстановления эректильной функции наряду с лекарственными препаратами используется немало природных средств. Среди них можно выделить тесталамин, тентекс форте, эректин и лаверон. Биологическая медицина востребована во всех странах, ведь от применения натуральных веществ наблюдается меньше побочных эффектов по отношению с медицинским синтетическими препаратам. К тому же, от употребления природных средств не возникает привыкание и синдром отмены. Большинство из этих препаратов не относятся к лекарственным средствам, выступая в роли биологически активных добавок к пище.

Местные препараты для лечения эректильной дисфункции

Средства для местного применения очень удобны в использовании, но по сравнению с пероральными и интракавернозными препаратами малоэффективны. Например, нитромазь способствует расширению периферических сосудов при нанесении на кожу полового члена, тем самым стимулирует наступление эрекции.

Заключение

Диагностирование и лечение эректильной дисфункции является довольно сложным и многогранным процессом. Медицинские исследования и накопленный практический опыт симптоматической терапии позволяют открывать новые факторы, влияющие на нарушение эрекции у мужчин. Полученные знания дают возможность для прогрессивного развития методов борьбы с заболеванием. Поэтому, если вас не устраивает ваша сексуальная активность, не стоит заниматься самолечением, лучше обратится за помощью к специалистам, которые подберут для вас оптимальные лекарственные препараты для лечения эректильной дисфункции или другие методы лечения.

Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства.

В первую очередь необходимо определить этиологию ЭД и, если возможно, вылечить само заболевание, а не только устранить его симптомы. Известно, что ЭД может быть вызвана различными факторами. На некоторые из этих факторов можно воздействовать: например, изменить образ жизни пациента, отменить некоторые назначаемые ему лекарственные препараты. Во многих случаях корректировка терапии, которую пациент получает по поводу заболевания внутренних органов, может помочь преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Например, при развитии ЭД у больных с артериальной гипертензией отменяют тиазидные диуретики и неселективные β-адреноблокаторы и отдают предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и α-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (M. A. Khan et al., 2002; C. M. Ferrario, P. Levy, 2002); применение ингибиторов ангиотензиновых рецепторов может даже несколько повышать сексуальную активность у мужчин (R. Fogari, A. Zoppi, 2002).

Пациентам с андрогенной недостаточностью необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии. Тестостерон обычно назначают в тех случаях, когда неэффективны другие методы и средства (в первую очередь ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — ФДЭ-5). Заместительная гормональная терапия тестостероном противопоказана пациентам с симптомами заболевания предстательной железы и раком простаты в анамнезе.

Лечение собственно ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Преимущества и недостатки различных методов лечения ЭД представлены в .

Медикаментозная терапия ЭД

Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ-5. Появление на фармацевтическом рынке первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5 — силденафила цитрата (виагры) — ознаменовало новую эпоху в лечении ЭД; относительно недавно к нему «присоединились» варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис).

Все эти препараты обладают одинаковым механизмом действия. При сексуальной стимуляции вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Именно он запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме концентрация цГМФ снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения ФДЭ-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ-5 приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.

ФДЭ-5 локализуется преимущественно в кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка, тромбоцитах. Распределение ФДЭ-5 в организме достаточно индивидуально, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные нежелательные эффекты, общие для препаратов этой группы и связанные с блокадой этого фермента. К таким нежелательным явлениям относятся головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. Блокада других изоформ ФДЭ — всего их известно 11 ( ), — как правило, клинически не значима и не сопровождается какими-либо серьезными нежелательными эффектами, поскольку все ингибиторы ФДЭ-5 высокоселективны и эффект их действия обратим.

По сравнению с другими препаратами этой группы, тадалафил в меньшей степени блокирует ФДЭ-6 (табл. 3). Блокада этой изоформы ФДЭ обусловливает преходящие нарушения цветового зрения, соответственно при ее использовании имеется минимальный риск нарушений цветовосприятия. С другой стороны, тадалафил, по сравнению с силденафилом и варденафилом, менее селективен в отношении ФДЭ-11, однако ее блокада не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Этот изоэнзим ФДЭ обнару жен в ткани яичек, однако, как показали исследования W. J. Hellstrom и соавторов (2002), ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение 6 мес не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез.

Фармакокинетика силденафила, тадалафила и варденафила существенно различается ( ). Все три препарата быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта.

Биодоступность представляет собой выраженную в процентах часть свободного лекарственного вещества в плазме крови после его энтерального введения. При этом она определяется потерями вещества при его всасывании из пищеварительного тракта и при первом прохождении через печеночный барьер. Биодоступность силденафила составляет 40%, варденафила — 15%. Биодоступность тадалафила (85%) вычислена косвенным путем, так как активное вещество не растворяется в воде и не может вводиться внутривенно.

Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила. Скорость и полнота всасывания варденафила также зависят от жирности пищи: если содержание жиров превышает 57%, эти показатели уменьшаются, а если не превышает 30% — не изменяются. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от приема пищи.

Время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества отражает скорость его всасывания и наступления терапевтического эффекта. Пиковый уровень концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 1 ч после приема силденафила и варденафила. Максимальная концентрация тадалафила в плазме наблюдается в среднем через 2 ч после приема препарата. Клинический эффект препаратов зависит также от минимальной терапевтической концентрации и начинает проявляться задолго до достижения максимальной концентрации. В ряде клинических исследований показано, что у большинства пациентов терапевтический эффект ингибиторов ФДЭ-5 проявляется уже к 30-й минуте после их приема.

После однократного перорального приема 100 мг силденафила максимальная концентрация препарата в плазме крови достигает 450 нг/мл; 20 мг варденафила — около 20,9 нг/мл; 20 мг тадалафила — 378 нг/мл. Этот параметр имеет значение при сравнении различных форм одного и того же препарата: например, максимальная концентрация может оказаться ниже, чем минимальная эффективная концентрация, при которой данное вещество оказывает терапевтическое действие. Разные препараты имеют различные терапевтические концентрации, поэтому в данном случае сравнение этого показателя неинформативно.

Период полувыведения (Т1/2) — время, за которое концентрация препарата в крови уменьшается наполовину от ее начальной (максимальной) величины, — составляет для силденафила и варденафила 4 ч, для тадалафила — 17,5 ч. Практически это означает, что по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ-5. Равновесная концентрация тадалафила достигается на 5-й день при ежедневном приеме и превышает первоначальную в 1,6 раза, поэтому препарат не обладает способностью к кумуляции. Предположение о возможности кумуляции тадалафила при достаточно частом и регулярном его приеме не подтверждается и клиническими данными, при этом имеются свидетельства хорошей переносимости препарата мужчинами, принимавшими тадалафил в течение 2 лет (F. Montorsi et al., 2004).

Ингибиторы ФДЭ-5 метаболизируются с участием системы цитохрома P450, выделение их происходит главным образом через печень.

Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ-5 не проводилось, однако ввиду схожести механизма действия вышеуказанных новых препаратов с силденафилом сравнение их клинической эффективности при лечении ЭД вообще не имеет смысла. Потенция не является относительной с клинической точки зрения, так как она служит формой оценки эффективной концентрации препарата. Проще говоря, клинический эквивалент дозы и конечный результат соответствуют друг другу.

Результаты различных исследований достаточно трудно сопоставлять ввиду различий в популяции пациентов, а также принимая во внимание критерии включения и методы статистического анализа.

В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую тропность к ФДЭ-5 по сравнению с силденафилом и тадалафилом, т. е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ-5, была минимальной. Однако с учетом его низкой биодоступности и разницы в дозах, применяемых в клинической практике, терапевтический эффект варденафила in vivo сопоставим c другими ингибиторами ФДЭ-5. Согласно данным, полученным в ходе регистрации препаратов в Европе ( ), доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50-100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных (I. Goldstein et al., 1998), варденафилом — 80% (H. Porst et al., 2001), тадалафилом — 81% (H. Padma-Nathan et al., 2001).

Принципиально ингибиторы ФДЭ-5 различаются по продолжительности клинического эффекта: в отношении силденафила и варденафила она составляет около 5 ч, тадалафила — 36 ч. Отдельные исследования показали, что при определенных условиях длительность клинического эффекта силденафила и варденафила может превышать 4-5 ч, в то время как у тадалафила он стабильно продолжительный в широкой популяции. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта; возникающая при этом зависимость интимной близости от времени действия препарата может приводить к психологическому дискомфорту. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 сут. При достаточно высокой сексуальной активности очевидным представляется и фармакоэкономический эффект: при примерно одинаковой стоимости трех препаратов по соотношению цена/время действия применение тадалафила оказывается более выгодным.

Активность препаратов in vitro значительно различается в зависимости от лаборатории, проводившей анализ, и от того, использовался ли в ходе сравнения оригинальный препарат либо он был синтезирован (выделен) в лабораторных условиях. На клиническую эффективность влияют ряд параметров, таких, как биодоступность, скорость элиминации, связывание с белками крови и т. д., поэтому терапевтический эффект может не соответствовать ожиданиям, основанным на высокой активности in vitro. В связи с этим во время клинических исследований оптимальная с точки зрения эффективности и безопасности доза подбирается опытным путем. Принятые режимы дозирования препаратов приведены в .

Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 также довольно схож (табл. 7). Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии.

Как уже отмечалось выше, большинство нежелательных эффектов этих препаратов, за исключением нарушения зрения, обусловлены блокадой ФДЭ-5. Длительный период полувыведения тадалафила приводит к более высокой частоте миалгии, которая обычно возникает в покое, в вечерние или ночные часы и обусловлена депонированием крови в мышцах. Подобные эффекты были выявлены также в ходе клинических исследований других ингибиторов ФДЭ-5 — при использовании их в более высоких дозах или с более высокой частотой. Нежелательные явления ингибиторов всех ФДЭ-5, как правило, непродолжительные и имеют тенденцию к спонтанной регрессии. Их продолжительность, как правило, меньше, чем длительность терапевтического действия препаратов вследствие более низкой концентрации ФДЭ-5 в некавернозной ткани и быстрой адаптации организма к второстепенному эффекту. Продолжительность побочных эффектов совпадает с продолжительностью терапевтического действия исключительно редко.

С точки зрения гемодинамики по действию ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты (кстати, силденафил изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии). Поскольку оксид азота участвует в регулировании уровня артериального давления, ингибиторы ФДЭ-5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 считают одновременный прием органических нитратов: согласно существующим рекомендациям, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5, и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Если у пациента есть необходимость в периодическом приеме нитратов, то выбирать наиболее безопасный из трех ингибиторов ФДЭ-5 не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после применения этих лекарств или непосредственно во время полового акта. Вообще считается, что нитраты не улучшают прогноз у больных ИБС, поэтому в большинстве случаев их прием можно прекратить или, при необходимости, заменить данные средства на другие препараты, обладающие схожим механизмом действия. После прекращения приема нитратов в случае, если не возникло клинических осложнений, пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ-5 без угрозы для здоровья и жизни.

При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует также учитывать потенциальный риск развития осложнений, затрагивающих сферу сексуальной активности, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, при неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД < 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после перенесенного инсульта.

Кроме того, препараты этой группы с осторожностью применяют у пациентов, обладающих предрасположенностью к приапизму (например, при серповидно-клеточной анемии, множественной миеломе или лейкозе), или у пациентов с анатомической деформацией полового члена (например, при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони).

Таким образом, все три препарата являются высокоэффективными и безопасными средствами для лечения ЭД, имеют одинаковые показания и противопоказания к применению. Вместе с тем они обладают определенными отличиями в отношении эффективности и переносимости, выраженность которых может варьировать у разных пациентов. При отсутствии четких медицинских критериев для выбора препарата оценить влияние того или иного фактора в каждом конкретном случае достаточно сложно.

Представляют интерес первые результаты сравнительных исследований различных ингибиторов ФДЭ-5, в ходе которых проводилась оценка предпочтений пациентов. В исследовании H. Claes и соавторов (2003) участвовал 91 пациент с ЭД. Ранее все больные регулярно принимали силденафила цитрат и по меньшей мере 4 раза каждый из них употреблял тадалафил или варденафил. Эффективность всех трех препаратов оказалась сравнимой, и 19 пациентов предпочли перейти на прием новых лекарственных средств (тадалафила или варденафила) в основном по причине их лучшей переносимости. В независимом исследовании, проведенном H. Porst и соавторами (2003), приняли участие 150 пациентов с ЭД, в том числе 24 (15%) человека, ранее не получавших лечение, и 126 (85%), постоянно принимавших силденафил (виагру). Всем пациентам рекомендовали последовательный прием как минимум 6 таблеток каждого ингибитора ФДЭ-5 (силденафила, тадалафила или варденафила). В конце исследования для продолжения терапии силденафил предпочли 13% пациентов, варденафил — 30%, тадалафил — 45% (в подавляющем большинстве случаев ввиду его продолжительного действия). В ходе двойного слепого исследования P. Govier и соавторы (2003) изучали предпочтения первичных пациентов, ранее не получавших терапию ингибиторами ФДЭ-5. Силденафил и тадалафил назначались последовательно в течение 4 нед. В конце исследования 66% пациентов для продолжения лечения отдали предпочтение тадалафилу и 34% — силденафилу.

Результаты этих работ, безусловно, нельзя считать окончательными, особенно с учетом так называемого эффекта ожидания от терапии — в клинических исследованиях, посвященных оценке эффективности ингибиторов ФДЭ-5, эффект плацебо стабильно составляет около 30%. В любом случае врачу следует помнить о том, что он должен доносить до пациента взвешенную, достоверную и объективную информацию об особенностях всех трех препаратов, предоставляя возможность выбора лекарственного средства самому пациенту.

Д. Ю. Пушкарь ,
А. В. Верткин , доктор медицинских наук, профессор
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
П. Б. Носовицкий, кандидат медицинских наук
Е. В. Кривцова
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Первичная цель в лечении эректильной дисфункции – определить ее причину и, по возможности, устранить, а не бороться только с симптомами. В большинстве случаев, проблемы с потенцией возникают под воздействием факторов, на которые можно влиять, такие как образ жизни, психоэмоциональный фон или прием медикаментов. Современная медицина может успешно лечить эректильную дисфункцию (ЭД), но, к сожалению, не в состоянии вылечить ее полностью. Исключение составляет психогенная ЭД, а также ЭД вызванная гормональными нарушениями.

Современные средства для самообороны - это внушительный список предметов, разных по принципам действия. Наибольшей популярностью пользуются те, на которые не нужна лицензия или разрешение на покупку и использование. В интернет магазине Tesakov.com , Вы можете купить средства самозащиты без лицензии.

Факторы риска эректильной дисфункции такие же, как у сердечно-сосудистых заболеваний:

• низкая физическая активность (гиподинамия),
• курение,
• злоупотребление алкоголем (см. ),
• метаболический синдром – сочетание трех факторов: лишний вес, повышенное артериальное давление, повышенный сахар в крови.

Статистика показывает, что у мужчин, начавших заниматься спортом в средине жизни, риск возникновения ЭД снижается на 70%. Исследования ученых подтвердили, что снижение массы тела до нормы, занятия спортом, отказ от курения, нормализация артериального давления восстанавливают мужскую силу у половины пациентов среднего возраста.

Выявление и устранение причин снижения потенции

Как уже отмечалось, эректильная дисфункция - это симптом, который может свидетельствовать об очень серьезных проблемах со здоровьем: прогрессирующий атеросклероз, артериальная гипертензия, сердечная или почечная недостаточность, сахарный диабет и т.д. Кроме того, восстановление нормальной сексуальной жизни у мужчин среднего возраста свидетельствует об успешном лечении описанных заболеваний.

Таблица 1 - Доказанные факторы риска развития эректильной дисфункции (MMAS, 2005)

Однако существуют заболевания, при которых эректильная дисфункция является основным, если не единственным симптомом.

1. Дефицит тестостерона – мужского полового гормона (см. ). Корригируется данное заболевание проведением заместительной терапии тестостероном. Данный препарат назначается внутрь, внутримышечно или накожно, в виде гелей или кремов, втираемых в кожу.

2. Психогенная ЭД – проблемы с потенцией вызваны психическими либо эмоциональными факторами, чаще всего, это хронический стресс. Восстановление мужской силы при психогенной ЭД проводится при помощи следующих методов:

• устранение хронического стресса – нормализация сна (но не снотворными препаратами, которые могут усугубить ЭД), занятия физкультурой, массаж, иглорефлексотерапия, санаторное лечение и т.д., иногда достаточно двухнедельного отпуска, чтобы вернуть мужчине его половую силу;
• гипноз – позволяет выявить и устранить глубинные психологические причины ЭД;
• нейролингвистическое программирование (НЛП) – в умелых руках становится прекрасным средством в лечении хронического невроза;
• психологическое консультирование – преследует те же цели, что и гипноз, но достигает их другими средствами.

Любой центр по лечению эректильной дисфункции имеет в своем штате психолога, так как грамотное психологическое консультирование может помочь 25% мужчин, жалующихся на нарушения потенции.

3. Инфекции мужской половой сферы – уретриты, простатиты и др. Урологи «старой школы», а также частные клиники, продающие услуги по лечению мужских инфекций будут в «один голос» утверждать о необходимости лечение этих самых инфекций, при наличии ЭД. Однако исследования последнего времени не доказали убедительной связи инфекций мужских половых органов и эректильной дисфункции. Это не значит, что простатит или уретрит не нужно лечить. Данные заболевания могут приводить к бесплодию, но увязывать их с ЭД нельзя.

Медикаментозное лечение

Единственной группой лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Их прием приводит к расслаблению гладкой мускулатуры в пенисе и расширяет кровеносные сосуды в нем, улучшая кровоток. Все это приводит к появлению нормальной эрекции, в ответ на естественную стимуляцию. 1998 год стал знаковым в лечении нарушений мужской потенции. Именно в этом году Американская комиссия по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) одобрила к , которая и поныне является золотым стандартом в лечении ЭД любой этиологии.

Силданафил (Виагра, Динамико, Торнетис) – первый из доступных ингибиторов ФДЭ-5. Препарат выпускается в таблетках по 25, 50 и 100mg, наиболее популярной является дозировка в 50mg. После приема силданафила внутрь, эрекция наступает через 30 – 60 мин., тяжелая жирная пища может снизить эффективность препарата, нарушив его всасывание. Эрекция наступает у 54 – 84% пациентов, независимо от причины ЭД. Естественно, наилучшие результаты силданафил показывает при психогенной ЭД (84%), и наихудшие, при сахарном диабете и атеросклерозе сосудов малого таза (54 – 66%).

Тадалафил (Сиалис) – одобрен к применению в 2003 году. Выпускается в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20mg, рекомендуемая начальная доза – 10mg. Действие препарата начинается через 30 мин. после приема и продолжается 36 часов. Максимальный эффект наблюдается через 2 часа после приема, пища на эффективность тадалафила влияет значительно меньше.

Варденафил (Левитра) – одобрен к применению в 2003 году. Выпускается в таблетках по 5, 10 и 20mg, рекомендуемая начальная доза – 10mg. Эффект препарата наступает через 30 мин. после приема, тяжелая пища ослабляет его действие.

Все три препарата показывают совершенно одинаковые статистические результаты как по эффективности, так и по побочным эффектам, а некоторые преимущества одного перед другим, как правило, укладываются в математическую погрешность, либо исследования грешат ангажированностью. Правда, существуют данные о несколько лучшей эффективности варденафила у пациентов с сахарным диабетом (72%). Поэтому выбор препарата осуществляется на основании личных предпочтений и ценовой составляющей.

Сочетание с другими лекарственными средствами

• Совместное применение ингибиторов ФДЭ-5 и нитратов (нитроглицерин, изосорбида моно- и динитрат и др.) категорически противопоказано. Данное сочетание медикаментов может вызвать критическое снижение артериального давления.
• Совместное применение альфа-блокаторов и ингибиторов ФДЭ-5 также может вызвать критическое снижение артериального давления, поэтому в США данное сочетание препаратов запрещено. Группа альфа-блокаторов весьма обширна, к ней относятся гипотензивные средства (доксазозин), препараты для лечения аденомы простаты (гиперпрост, омник) и другие (празозин, сермион). Некоторые из альфа-блокаторов используется в лечении ЭД – йохимбин, делеквамин.

Причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5

Чаще всего, причина кроется в неправильном применении препарата:

1. Отсутствие адекватной сексуальной стимуляции.
2. Недостаточный промежуток времени от приема препарата, до попытки совершить половой акт. Хотя действие препарата начинается через 30 мин. после приема, большинству мужчин для наступления качественной эрекции требуется 1 час при использовании силданафила и варденафила, и 2 часа при лечении тадалафилом.
3. Употребление тяжелой жирной пищи вместе с ингибиторами ФДЭ-5 не только откладывает начало действия, но и ослабляет эффективность, даже у тадалафила.
4. Слишком долгий промежуток между употреблением препарата и попыткой совершить половой акт. Терапевтическая эффективность силданафила и варденафила сохраняется в течение 6 – 8 часов, у тадалафила этот период может превышать одни сутки.
5. Неадекватная доза. Причина тут одна – финансовая. Пациенты покупают таблетки с наименьшей дозировкой либо используют препарат сомнительного происхождения.

Другие медикаментозные средства

• Апоморфин – улучшает потенцию, воздействуя на центр эрекции в головном мозге. Назначается под язык по 2 — 3mg. Значительно менее эффективен, чем ингибиторы ФДЭ-5, поэтому назначается в легких случаях, при психогенной ЭД, а также при наличии противопоказаний к Виагре.
• Селективные альфа-адреноблокаторы – йохимбин и делеквамин.
• L-аргинин.
• Корень женьшеня.
• Тразодон.

Кроме апоморфина и корня женьшеня, эффективность описанных препаратов либо не доказана, либо сравнима с плацебо.

Другие средства для лечения ЭД

Местное применение препаратов

Втирание в кожу полового члена некоторых препаратов (нитроглицерин, папаверин, миноксидин) может вызвать эрекцию. Поскольку плотная белочная оболочка пениса препятствует всасыванию лекарств, то в гели и кремы для повышения потенции добавляются вещества, улучшающие проницаемость оболочек полового члена. Данная методика может вызвать нежелательные явления: зуд и жжение, покраснение пениса, аллергические реакции, побочные эффекты у партнерши (падение давления, головная боль), поэтому во многих странах не одобрены к применению.

Вакуумные устройства для обеспечения эрекции

Пенис помещается в специальный прибор, который создает вокруг него отрицательное давление, обеспечивая заполнение пещеристых тел кровью, после процедуры на корень члена надевается специальное кольцо, затрудняющее отток крови. Такая процедура носит название . Эрекция, создаваемая подобным способом, нефизиологична, но эффективность прибора составляет до 90%.

Интракавернозные инъекции

Введение препарата в половой член перед половым актом при помощи укола. В США одобрен только один препарат – алпростадил. Эффективность методики достигает 70%, но из-за большого количества побочных эффектов (боль в пенисе, слишком длительная эрекция, фиброз пениса) используется только при неэффективности или противопоказанности ингибиторов ФДЭ-5.

Народные методы лечения

В начале данной главы вспомним старый анекдот: «Как использовать корень женьшеня при импотенции? Взять корень потолще и привязать покрепче».

Перечислим наиболее популярные «народные средства»: пчелиное маточное молочко, грецкий орех, золотой корень (родиола розовая), женьшень, лимонник китайский, элеутерококк. Как это не смешно, но только корень женьшеня обладает эффективностью по отношению к ЭД (см. ). Остальные «народные средства» действуют не лучше плацебо.

Лечение эректильной дисфункции у врачей

Уролог – первичное обращение при жалобах на снижение половой функции.

Эндокринолог – при выявлении избыточной массы тела (длина окружности талии более 94 см), гипогонадизма, сахарного диабета и любых других патологических отклонений содержания гормонов в крови.

Кардиолог – при обнаружении артериальной гипертензии, дислипидемии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, клинических проявлений атеросклероза, острого нарушения кровообращения в анамнезе.

Невролог – при диагностике заболеваний центральной и/или периферической нервной системы, полиневропатии.

Психотерапевт/сексолог – при выявлении тревожного и/или депрессивного синдрома, невроза, стойких травмирующих переживаний, акцентуации личности.

Когда не нужно лечить эректильную дисфункцию?

В постели любовницы закончили свои дни вице-президент США Нельсон Рокфеллер, премьер-министр Великобритании Генри Пальмерстон и даже Папа Римский Лев VII. Поэтому лечить ЭД не нужно в случаях, когда в принципе противопоказан секс: тяжелая сердечная недостаточность, острый период после инфаркта или инсульта.

Доста Н.И., Вальвачев А.А.

Успехи в научных и клинических исследованиях эректильной дисфункции (ЭД) , полученные в течение последних 15 лет, привели к появлению новых направлений лечения ЭД, включая новые фармакологические средства для внутрикавернозного, интрауретрального, а, позже, и орального использования (1). Ранее широко используемые различные восстановительные сосудистые операции в последнее время ассоциируется со слабыми результатами в отдаленном периоде наблюдения. В результате этого стратегия лечения ЭД в настоящее время значительно изменилась(4). Последние данные об эффективности и безопасности оральных препаратов для лечения ЭД, а также ввиду огромного интереса средств массовой информации к этой области, привели к увеличивающемуся количеству мужчин, ищущих помощь для лечения ЭД . Много врачей без базовых знаний и клинического опыта диагностики и лечения ЭД охвачены только одной целью - принятие решения относительно лечения этих мужчин. Поэтому, многие пациенты с ЭД могут подвергаться недостаточному, а некоторые из них вообще никакому обследованию до назначения им какого-либо лечения. В некоторых случаях мужчины без ЭД могут искать лечение, чтобы увеличить их как бы пошатнувшуюся половую активность. При таких обстоятельствах, основная болезнь, вызывающая симптомы (то есть ЭД и другие), могут оставаться не замеченными и не подвергаться лечению.
Первичная цель лечебной стратегии у пациентов с ЭД заключается в излечении ее симптомов. Поскольку ЭД нередко может ассоциироваться с видоизмененными или обратимыми факторами риска, включая стиль жизни или факторы, связанные с приемом лекарств, которые необходимо изменить до или вместе с назначением специфического лечения, ЭД в этих случаях может лечиться достаточно успешно имеющимися в распоряжении лекарственными препаратами, но они могут быть абсолютно неэффективными при наличии неликвидированных скрытых проблем (факторов риска). ЭД можно лечить вполне успешно, используя имеющиеся признанные методы лечения, однако, нужно подчеркнуть, что не всегда она может быть вылечена до конца. Исключение составляют психогенная ЭД, посттравматическая сосудистая эректильная дисфункция у молодых мужчин и ЭД при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия)(4). Это говорит о том, что лечебная стратегия при ЭД должна быть структурированной и включать в себя такие требования, как: эффективность, безопасность, инвазивность и стоимость, а так же предпочтения пациента.

Гормональные причины и лечебная тактика
Дефицит тестостерона может быть результатом первичной тестикулярной недостаточности или вторичной, по причине заболеваний гипофиза, гипоталамуса, включая функционально-активную опухоль гипофиза, приводящую к гиперпролактинемии.
Заместительная терапия тестостероном (внутримышечный, или трансдермальный) эффективна, но может использоваться только после того, как все другие возможные эндокринологические методы лечения не эффективны. Заместительная терапия тестостером противопоказана мужчинам, в анамнезе которых имеет место рак простаты. До заместительной терапии тестостероном необходимо провести обследование простаты, включая ПСА, а так же функцию печени.
У мужчин с нарушением коронарного кровообращения заместительная терапия тестостероном не противопоказана, но необходимо следить за уровнем гематокрита, который у больных с сердечной недостаточностью может увеличиться и в этом случае терапия должна быть приостановлена (2).

Посттравматическая ЭД с поражением сосудов у молодых пациентов
У молодых пациентов с тазовой или перинеальной травмой, хирургическое вмешательство на сосудах имеет успех в 60-70 % случаях. Поражение сосудов необходимо диагностировать путем проведения дуплексной сонографии и требуется подтверждение фармако-артериографией. Сосудистая хирургия для лечения вено-обтурирующей дисфункции больше не рекомендуется из-за не удовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде (14).

Психосексуальные рекомендации и терапия
Пациентам с психическими проблемами должна проводиться психотерапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения, но замечено, что больший успех имеет комбинированная терапия(3). В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (4) лечение эректильной дисфункции делиться на три линии. Первая линия включает медикаментозное лечение, терапия второй линии предполагает использование лекарств для внутрикавернозного и внутриуретрального введения и терапия третьей линии означает использование хирургического лечения: внутрикавернозное протезирование и сосудистые операции.

Терапия первой линии

Медикаментозное лечение

В настоящее время на рынке лекарственных средств, одобренных Европейским Агентством Лекарств и Американским Фармкомитетом с доказанной эффективностью и безопасностью для лечения ЭД находятся три мощных селективных ингибитора ФДЭ – силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил.
Силденафил - первый ингибитор ФДЭ-5 . Больше чем 20 миллионов мужчин лечились в течение 6-лет в процессе его апробации. Эффективность была доказана (эрекция с ригидностью, достаточной для влагалищного проникновения) через 30-60 минут после принятия препарата. Его эффективность снижается после принятия жирной пищи из-за удлинения времени всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте. Применяются дозы в размере 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая стартовая доза - 50 мг и она должна быть приспособлена согласно реакции пациента, а так же побочным эффектам. Действует Силденафил в течение 12 часов.
В исследованиях проводимых в течение 24 недель лечения, об адекватной эрекции сообщили 56 %, 77 % и 84 % мужчин, получающих препарат в дозах 25, 50 и 100 мг, соответственно, по сравнению с 25 % мужчин, получающих плацебо (1), то есть Силденафил статистически улучшил половую функцию у большинства пациентов и с повышением дозы препарата она становилась лучше.
Лечение Силденафилом почти в каждой подгруппе пациентов с ЭД было успешным. 66.6 % пациентов, страдающих сахарным диабетом, сообщили о том, что эрекция улучшилась, а у 63% из них был успешный половой акт, по сравнению с 28.6 % и 33 % мужчин, получающих плацебо (6). 76 % больных после радикальной простатэктомии ответили на Силденафил нормальной эрекцией (7).
Тадалафил проявляет свою эффективность через 30 минут после принятия его внутрь, но его пиковое действие ожидается приблизительно через 2 часа. Эффективность препарата поддерживается в течение 36 часов (8), причем, не зависит от приема пищи. Применяется в дозах на 10 и 20 мг. Рекомендуемая стартовая доза - 10 мг должна быть адаптирована согласно реакции пациента и побочным эффектам.
В 12 недельных исследованиях реакции на дозу, об улучшении эрекции сообщили 67 % и 81 % мужчин, получающих препарат в дозе 10 мг и 20 мг по сравнению с 35 % мужчин, поучавших плацебо(13). Эти результаты были подтверждены в постмаркетинговых исследованиях (8). Тадалафил так же улучшал половую функцию у некоторых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Так, 64 % пациентов страдающих сахарным диабетом сообщили об адекватных эрекциях, по сравнению с 25 % пациентов в контрольной группе (9). У больных после радикальной простатэктомии средний процент эффективного использования препарата был 54 %.
Варденафил проявляет свою эффективность через 30 минут после принятия его внутрь. Его эффект не снижается после принятия тяжелой жирной пищи и алкоголя. Применяется препарат в дозах 5,10 и 20 мг. Рекомендованная стартовая доза - 10 мг должна быть адаптирована с учетом реакции пациента и побочным эффектам. In vitro Варденафил в 10 раз более мощный чем Силденафил (10). Побочные действия варденофила не являются выраженными и носят проходящий характер(11).
В 12 недельных исследованиях зависимости реакции от дозы, об улучшении эрекции сообщили 66 %, 76 % и 80 % мужчин, получающих 5 мг, 10 мг и 20 мг Варденафила, соответственно, по сравнению с 30 % мужчин, получающих плацебо (12).
Препарат также проявил эффективность у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Так, 72 % мужчин, страдающих сахарным диабетом и получавших варденафил сообщили об адекватных эрекциях, по сравнению с 13 % пациентов контрольной группы(48). У больных после радикальной простатэктомии, средний процент эффективного использования 20 мг Варданафила составил 74 % (13).
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями применение ингибиторов ФДЭ-5, со стабильной стенокардией не вызвало ишемизирования миокарда (50-52). Но если пациент принимает нитраты лечение ингибиторами ФДЭ-5 противопоказано, так как это может привести к падению артериального давления. Даже если у пациента начинается приступ стенокардии, а незадолго до этого он принимал один из ингибиторов ФДЭ-5, прием нитратов противопоказан, более того необходимо воздержаться от их применения в течении 24 часов после приема Силденафила и Варденафила, и 48 часов после приема Тадалафила, учитывая период полувыведения препаратов.
Совместное назначение ингибиторов ФДЭ-5 с гипотензивными средствами (с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, блокаторами кальциевых каналов, мочегоннми средствами) может привести к незначительному повышению артериального давления, что является несущественным для пациента. В целом, для больных, получающих гипотензивную терапию противопоказаний для назначения ингибиторов ФДЭ-5 нет, даже если проводиться комбинированное лечение артериальной гипертензии.
Необходимо учитывать, что применение ингибиторов ФДЭ-5 с альфа-блокаторами иногда может привести к снижению артериального давления. Рекомендовано принимать Силденафил в дозе 50 или 100 мг только после 4 часов после приема альфа- блокатора. В США одновременный прием ингибиторов ФДЭ-5 и альфа - блокаторов запрещен. Однако, совместное назначение Варденафила с Тамсулозином не вызывает существенной гипотензии (14). Вообще же, взаимодействие ингибиторов ФДЭ-5 и альфа -блокаторов, представляется весьма значимым вопросом, поскольку альфаадреноблокаторы занимают ведущее место в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и вообще симптомов нижних мочевых путей, при которых у большинсва мужчин имеет место нарушение эректильной функции.
Апоморфин - центрально действующее лекарственное средство (агонист допамина), который улучшает эректильную функцию (15,16). Применяется Апоморфин под язык в дозах по 2 или 3 мг. Апоморфин одобрен для лечения ЭД в нескольких странах.
Эффективность использования апоморфина варьирует от 28.5 % до 55 % (17-19). Из-за быстрого всасывания препарата, у 71 % пациентов эрекция достигается в течение 20 минут. Из побочных реакций на препарат - тошнота (7 %), головная боль (6.8 %) и головокружение (4.4 %) (18), носят умеренный характер. Тяжелые побочные явления являются чрезвычайно редкими (<0.2 %) (20). Прием апоморфина не противопоказан мужчинам, получающим нитраты, гипотензивные средства всех классов(21). Препарат не усиливает либидо, а улучшает качество оргазма (22).
Сравнительные исследования ясно показывают, что апоморфин гораздо менее эффективен чем силденафил, тадалафил и варденафил. (22). Самый большой положительный момент в использовании апоморфина – это его безопасность, связанная с его наименьшим профилем побочных явлений (23), поэтому он может использоваться для лечения ЭД у мужчин, которым противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5.

Другие препараты для лечения ЭД

В лечении ЭД проявляют определенную эффективность некоторые другие препараты(23).
Йохимбин - центрально и периферически активный альфа2 адренергический антагонист, используемый как возбуждающее средство в течение почти столетия.
Делеквамин - более селективный альфа2 антагонист чем Йохимбин.
Тразодон - ингибитор репоглощения серотонина (антидепрессант), прием которого может привести к приапизму, так как препарат не является селективным адренергическим антагонистом в гладкомышечных клетках. L-аргинин - донор оксида азота, антагонист опиоидных рецепторов.
Корейский Красный Женьшень - в настоящее время механизм действия неизвестен до конца (хотя, возможно, может действовать как донор оксида азота).
Фентоламин в форме для орального применения (не селективный адренергический антагонист) проходит фазу клинические испытания (24).
В ходе рандомизированных исследований было выявлено, что эффективность Йохимбина и Тразодона у больных с органическими причинами ЭД равноценна плацебо(24). Исследование действия фентоламина показали эффективность приблизительно в 50 % (24). Данные об эффективности относительно Корейского Красного Женьшеня показали, что данное средство может применяться для лечения ЭД (25).
Локальная декомпрессионная (ЛД) терапия, посредством пневмомассажа полового члена, может так же успешно применяться для лечения ЭД с высокой эффективностью до 90% , хотя удовлетворенность от ЛД терапии варьирует от 27 % до 94 % (28). Однако после 2 лет регулярной терапии ЛД наблюдается снижение эффекта до 50-64 % (29).
Побочные эффекты от проводимой ЛД-терапии включают боль, невозможность эякуляции, петехии, и онемение полового члена, которые встречается у 30 % пациентов(30). Серьезных последствий, как например, некроз кожи, можно избежать, если пациенты удаляют сдавливающее кольцо в течение 30 минут от начала эрекции. ЛД противопоказана пациентам с нарушениями свертываемости крови, а также на фоне лечения антикоагулянтами.
ЛД вообще не применяется в лечении молодых пациентов, однако, она может оказаться подходящей для лечения пациентов с нечастыми половыми контактами и с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, когда другие методы лечения, в том числе и медикаментозное, противопоказаны.

Терапия второй линии

Пациентам, у которых не было должного эффекта от лечения ЭД препаратами для внутреннего применения, можно предложить лечение посредством введения препаратов внутрикавернозно, успех лечения которыми составляет 85 % (31).
Внутрикавернозное назначение вазоактивных препаратов было первым методом лечения ЭД больше чем 20 лет назад (32).
Алпростадил (Caverject , Edex/Viridal) - первое и единственное лекарственное средство, одобренное для внутрикавернозного введения (33). Эрекция появляется после 5-15 минут и длится согласно введенной дозе. В случае предпочтения данной методики, для пациента требуется объяснение техники введения лекарства. Возможно так же использование автоматической специальной ручки, которая облегчает введение препарата.
Эффективность внутрикавернозного введения алпростадила составляет более чем 70 % у пациентов без сопутствующих заболеваний, так и с имеющимися таковыми (например, диабет или сердечно-сосудистая недостаточность). По данным некоторых исследований удовлетворение от использования данного препарата доходит до 94 % у больных, и 86-90.3 % у половых партнеров (34,35).
Осложнения внутрикавернозного введения алпростадила включают боль в половом члене (50 %), продолжительные эрекции (5 %), приапизм (1 %) и фиброз ткани полового члена (2 %) (33,36). Боль обычно проходит самостоятельно в процессе длительного лечения или ее можно купировать посредством бикарбоната натрия или местного болеутоляющего средства. Фиброз требует временного прекращения инъекций в течение нескольких месяцев. Так же может иметь место гипотония при использовании больших доз препарата. О возможности развития таких побочных эффектов при использовании данного метода лечения всегда необходимо предупреждать пациентов, поскольку у некоторых из них возникший фиброз может оказаться необратимым.
Алпростадил противопоказан мужчинам, у которых имеется аллергия к препарату, склонность к приапизму, нарушение свертываемости крови.
Несмотря на эти благоприятные данные, некоторые пациенты 40.7-68 % (37,38) отказываются от данного лечения. Причинами для прекращения лечения путем использования внутрикавернозного введения алпростадила являются: неудобства, связанные с введением лекарства (29 %), отсутствие подходящего полового партнера (26 %), слабая эрекция (23 %), страх, связанный с введением препарата иглой (23 %), опасение относительно осложнений (22 %) (38,39).
Сегодня, внутрикавернозное медикаментозное лечение ЭД считают терапией второй линии. Пациентам, не отвечающим на пероральные препараты можно предложить внутрикавернозные инъекции с высокой частотой успеха 85 % (31,40). Несмотря на видимую эффективность лечения путем внутрикавернозных инъекций, некоторые пациенты все же переходят на пероральные препараты (90,91), однако, почти одна треть из них в последующем предпочтут комбинированное лечение с ингибиторами ФДЭ-5 (41,42).

Комбинированная терапия

Смысл комбинированной терапии состоит в том, чтобы использовать препараты разных групп при более низких дозах каждого из них . В связи с этим и частота побочных явлений снижается, а эффект от проводимого лечения остается на должном уровне.
Папаверин (20-80 мг) был первым лекарственным средством, используемым для внутрикавернозных инъекций. Однако, в настоящее время этот метод не рекомендуется для лечения ЭД в виде монотерапии, поскольку эффективность его невысокая.
В литературе имеются данные об использовании препаратов типа вазоактивного кишечного пептида, оксида азота (NO) (форсколин, моксисилит или кальцитонин), связанного с геном пептида (CGRP), главным образом в комбинациях с основными препаратами. Большинство комбинаций не стандартизовано, а пригодность к использованию некоторых препаратов ограничили во всем мире.
Комбинации папаверина (7,5-45 мг) с фентоламином (0,25-1,5 мг), и папаверина (8-16 мг), фентоламина (0,2-0,4 мг) с алпростадилом (10-20 мг), широко использовались с хорошей эффективностью, хотя эти схемы никогда не получали официального одобрения исследователей для лечения ЭД (43,44), особенно тройная схема, несмотря на высокую ее эффективность, достигающую 92 % (44, 45). Может быть дело в том, что наряду с высокой эффективностью, имеет место фиброз ткани полового члена (5-10 %), а также гепатотоксический эффект от папаверина (46).
Введение алпростадила внутриуретрально
Внутриуретральное введение алпростадила, в отличие от внутрикавернозного, является менее эффективным методом лечения ЭД. Эффективность метода по данным разных источников не превышает 65.9 % (47,48,49,52). Более того, для достижения адекватной эрекции в большинстве случаев требуются максимальные дозы - 500 и 1000 мг (50). Применение сдавливающего кольца у корня полового члена (ACTIS ™) может улучшить эффективность внутриуретрального введения алпростадила (51).
Из побочных явлений от внутриуретрального введения алпростадила встречаются местная боль (29-41 %), головокружение (1.9-14 %), уретральные кровотечения (5 %), инфекции мочевых путей (0.2 %), однако фиброз ткани полового члена и приапизм встречаются очень редко (<1 %)(32).
Внутриуретральное медикаментозное лечение алпростадилом - терапия второй линии, является альтернативой внутрикавернозным инъекциям для больных, которые предпочитают менее инвазивное лечение.

Терапия третьей линии

Протезирование полового члена

Хирургическая имплантация протеза показана пациентам полностью обследованным, и которым различные виды медикаментозной терапии не дали желаемого результата. Процент эффективности данного метода, основанный на удовлетворенности пациентом, составляет 70-87 %) (53,54). Выделяют два вида осложнений, связанных с имплантацией протеза – осложнения механического характера и инфекция. Отмечено, что трехкомпонентные гидравлические протезы лучше приживаются в летнем периоде (54,55). Надлежащая хирургическая техника с рациональной антибактериальной профилактикой против грамположительных и грамотрицательных бактерий способны уменьшить процент инфекционных осложнений до 2-3 % (56). Частота инфекционных осложнений может быть сведена к минимуму (до 1 %) путем имплантации антибиотико-импрегнированного протеза (AMS Inhibizone) или протеза покрытого тонкой пленкой (Титан) (57,58). Сахарный диабет не является противопоказанием для фаллопротезирования (56). Инфекции, так же как и эрозии, значительно более высоки (9 %) у больных с повреждениями спинного мозга (9 %) (59. В случае инфекционного осложнения необходимо удаление протеза и повторная имплантация через 6-12 месяцев. Успешность повторных операций составляет 82% (60).
Подводя итог обсуждения различных методов лечения ЭД необходимо сказать, что основное место в лечении занимает фармакотерапия, которая является наиболее приемлемой с точки зрения пациентов. Это связано с простотой использования различных препаратов, а также достаточно высокой их эффективностью. Вместе с тем, с появлением нескольких препаратов, как среди врачей, так и среди пациентов возникает вполне закономерный вопрос, какое средство является лучшим, как долго нужно принимать назначенный препарат. Немаловажным представляется вопрос о преимуществах того или иного лекарственного средства при различных сопутствующих заболеваниях (ИБС, сахарный диабет, липидемии, заболевания ЦНС и др.). Только на первый взгляд может показаться, что все блокаторы ФДЭ-5 являются равноценными поскольку они принадлежат к одной группе препаратов. Вместе с тем эти препараты отличаются своей фармакодинамикой и фармакокинетикой, хотя сегодня до конца неизвестны механизмы клинических различий эффективности этих препаратов(61). Существуют различия в индивидуальной переносимости различных лекарственных средств пациентами. Ответ на эти и другие немаловажные вопросы может быть получен только в ходе рандомизированных, плацебоконтролиремых исследований. А пока врачам достаточно трудно обоснованно выбрать тот или иной препарат из группы ингибиторов ФДЭ-5(61). К тому же в настоящее время еще не разработаны и не унифицированы единые параметры, по которым можно было бы проводить подобные исследования. Mulhall и Montorsi (62) для минимизации влияния предубеждений врачей и пациентов на оценку эффективности и безопасности лечения ЭД различными препаратами (силденафил. варданафил, тадалафил) предложили включить в протокол исследования следующие требования: рандомизация пациентов: двойной-слепой контроль; отсутствие предварительного выделения нечувствительных или только первичных пациентов; рандомизация последовательности выбора лекарств; использование эквивалентных доз; достаточные промежутки времени при отрицательных результатах; единая шкала оценки результатов в начале и в конце исследования; оценка преимуществ лечения в каждой группе за один и тот же период; эквивалентность протяженности периодов лечения; оценка преимуществ, исключая предвзятость к любому лекарству; нейтральная форма мотивированного согласия и проведение дополнительного анализа в отдельной интернет-группе.
Используя такой протокол, Eusebio Rubio-Aurioles и соавт.(63) провели клиническое исследование эффективности и безопасности варденафила и силденафила в лечении ЭД по оценке самих пациентов, у которых клинические проявления ЭД имели место на фоне диабета, гипертензии, и/или гиперлипидемии. В группу исследования, проходившего по двум протоколам, было включено 1057. В первом протоколе (530 пациентов) назначался варденафил по 20мг, во втором протоколе (527 пациентов) использовался силденафил в дозе 100мг. Оба препарата пациенты получали в течение 4-х недель перед сном. Одно исследование проводилось в США (567человек), второе – в Европе и в Мексике (490пациентов). Оба исследования выполнены в соответствии с требованиями GCP и Хельсинской декларации. Оценка эффективности и безопасности лечения проводилась через 7дней с момента приема последней дозы препарата. На вопрос имелись ли преимущества в действии какого-либо препарата 683(73,4)пациентов на данный вопрос ответили утвердительно, причем, 38,9% мужчин отдали предпочтение варденафилу и 34,5% - силденафилу, 26,6% не отметили преимуществ. Более интересные данные были получены при анализе ответов пациентов на конкретные вопросы, касающиеся эффективности и безопасности приема варденафила и силденафила при лечении имевшихся у них нарушений эректильной функции. Результаты данного анализ представлены в таблице 1.

Анализ преимуществ лечения ЭД варденафилом и сиденафилом
по ответам пациентов на поставленные вопросы
Табл.1

Анализируя данную таблицу хотелось бы еще раз подчеркнуть, что данное исследование одно из немногих подобного плана, где абсолютно исключены всякого рода субъективные факторы со стороны пациентов, врачей и представителей фирм – изготовителей соответствующих медикаментов. Поэтому уместным будет отметить, что по основным качественным характеристикам пациенты отдали свое предпочтение варденафилу, как наиболее эффективному средству. Что же касается побочных эффектов, то они отмечались не так часто и не носили серьезный характер, как к одному, так и к другому препарату, хотя при приеме варденафила, их отметило незначительно большее количество пациентов.
В настоящее время представляется чрезвычайно важным вопрос о возможности применения ингибиторов ФДЭ-5 в виде хронических схем в лечении ЭД. Речь идет о возможностях применения этих средств не только в случаях острой необходимости, а в виде длительных, непрерывных схем. Последние исследования в этой области позволили сделать вывод, что при хроническом применении подобных соединений наблюдается не только системное улучшение сосудистых факторов, но и их изменение в лучшую сторону непосредственно в половом члене(64, 65). Острое и хроническое назначение ингибиторов ФДЭ-5 может улучшить эндотелиальную и васкулярную функцию, как при наличии, так и без сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, благодаря их способности сохранять на высоком уровне в плазме крови цГМФ, который отвечает за тонус сосудов. Этот механизм может быть является главным в объяснении того факта, что у многих пациентов после длительного приёма ингибитров ФДЭ-5 восстанавливались спонтанные эрекции(66-69). Это может явиться ключевым фактом, обосновывающим возможность и необходимость использования таких препаратов для профилактики ЭД у некоторых категорий пациентов, например, после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы. В поисках ответа на эти чрезвычайно важные и интересные вопросы Montorsi F и соавт. провели анализ всех публикаций по данной проблеме за период с января 1993 по сентябрь 2005г.г. в базах данных «Medline» и «Cancerlit», а так же в журналах: «European Urology», «Journal of Urology», «Inernational Journal of Impotence Research» и «Journal of Sexual Medicine»(73).
В последнее время все чаще приходиться встречать в литературе термин «эндотелиальная дисфункция». Эндотелиальная дисфункция – это не нормальная ответная реакция эндотелия при которой снижается уровень NO и соответственно уменьшается вазодилятация. Это играет большую роль в развитии атеросклероза и острой коронарной недостаточности(70). Эндотелиальная дисфункция обычно сочетается с такими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний как гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет и курение, которые часто являются внешними проявлениями имеющейся у таких пациентов ЭД(71). Было так же показано, что в основе начала развития атеросклеротических процессов и дальнейшего развития ишемической болезни сердца лежит также нарушение функции эндотелия(72).
В литературных источника, проанализированных Montorsi F и соавт.(73) на примере силденафила и тадалафила показано, что при длительном применении ингибиторов ФДЭ-5 улучшается коронарный кровоток у больных ЭД и ИБС (64-66)
Совсем недавно получены очень интересные данные в отношении варденафила(74). В частности, было показано, что при длительном применении варденафила в крови увеличивается концентрация циркулирующих стволовых клеток. Эти клетки играют ответственную роль в реваскуляризации органов и восстановлении нарушенного эндотелия(75). Другое исследование показало, что при снижении уровня циркуляции таких клеток развиваются факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то есть развивается эндотелиальная дисфункция.(76). Были обнаружены и другие преимущества при хроническом или длительном варденафила: восстановление спонтанных эрекций, стимуляция реиннервации, защита эндотеля каверозной ткани, торможение развития фибропластических процессов, ангиогенез, рост гладких мыщц кавернозных тел и их дифференцировки(77).
Как уже указывалось выше, с появлением новых ингибиторов ФДЭ-5 (тадалафил, варденафил) становится все более актуальным вопрос рационального выбора препарата для каждого конкретного больного. В этом плане представляются весьма ценными последние сообщения, появившиеся в печати.
В частности Porst H и соавт.(78), изучая период полувыведения и эффективность различных доз варденафила (5, 10. и 20мг) на большом клиническом, плацебо контролируемом материале (383 пациента) показали высокую зффективность варденафила в течение 8 часов после приема его соответствующей дозы. Этот период почти в 2 раза больше указанного в официальной инструкции препарата (4,7 часов). Поэтому Inigo Saenz de Tejada (79) справедливо указывает, что врачи в настоящее время должны знать эти нюансы, поскольку эффективность препарата во многом зависит от того насколько правильно врач объяснит всё, что касается конкретного лекарства.
По данным Klotz et al.(80) период полувыведения варденафила равен 4,7 часам силденафила и тадалафила – 4 и 17,5 часам, соответственно. В литературе имеются данные о высокой эффективности варденафила через 8 – 12 часов после его приема (81). Естественно, возникает вопрос, почему препарат с периодом полувыведения 4,7часа оказывается эффективным на протяжении, по меньшей мере, 10 часов (79). Этот феномен связан с высокой биохимической активностью молекулы препарата. Blount et al.(82) в своих исследованиях показали, что она в 40 - 20 раз выше, чем у силденафил и тадалафила соответственно. Этим и объясняются результаты, которые получили в своих исследованиях Porst исоавт.(78).
Таким образом, несмотря на то, что ингибиторы ФДЭ-5 начали применяться сравнительно недавно, благодаря их уникальным свойствам, связанным с фармакокинетикой, фамакодинамикой и чрезвычайно высокой биохимической активностью эти препараты в настоящее время могут считаться фаворитами среди препаратов для лечения сосудистой ЭД.

ЛИТЕРАТУРА

1.Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RS, Steers WD, Wickler PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998;338:1397-1404.
2.Morales A, Heaton JR Hormonal erectile dysfunction. Evaluation and management. Urol Clin North Am 2001;28:279-288.
3.Rosen RC. Psychogenic erectile dysfunction.Classification and management. Urol Clin North Am 2001 ;28:269-278.
4.EAU Guidelines. 2007edition.
5.LueTF. Erectile dysfunction. N Engl J Med2000;342:1802-1813.
. 6.Padma-Nathan H, Giuliano F. Oral drug therapy for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001;28:321-334.
7. Raina R, Lakin MM, Agarwal A, Mascha E, Montague DK, Klein E, Zippe CD. Efficacy and factors associated with successful outcome of sildenafil citrate use for erectile dysfunction after radical prostatectomy. Urology 2004;63:960-966.
8.Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, Anglin G, Varanese L, Rosen R. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology 2003;62:121-125; discussion 125-126.
9. Saenz de Tejada I, Anglin G, Knight JR, Emmick JT. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2002;25:2159-164.
10.Keating GM, Scott LJ. Vardenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs 2003;63:2673-2703.
11.Porst H, Rosen R, Padma-Nathan H, Goldstein I, Giuliano F, Ulbrich E, Bandel T. The efficacy and tolerability of vardenafil, a new, oral, selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in patients with erectile dysfunction: the first at-home clinical trial. Int J Impot Res 2001 ;13:192-199.
12.Goldstein I, Young JM, Fischer J, Bangerter K, Segerson T, Taylor T. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes:
a multicentre double-blind placebo-controlled fixed-dose study. Diabetes Care 2003;26:777-783.
13.Brock G, Nehra A, Lipshultz LI, Karlin GS, Gleave M, Seger M, Padma-Nathan H. Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Ural 2003;170:1278-1283.
14.Auerbach SM, Gittelman M, Mazzu A, Cihon F, Sundaresan P, White WB. Simultaneous administration of vardenafil and tamsulosin does not induce clinically significant hypotension in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology 2004;64:998-1003; discussion 1004.
15. Hagemann JH, Berding G, Bergh S, Sleep DJ, Knapp WH, Jonas U, Stief CG. Effects of visual sexual stimuli and pomorphine SL on cerebral activity in men with erectile dysfunction. Eur Urol2003;43:412-420.
16.Montorsi F, Perani D, Anchisi D, Salonia A, Scifo P, Rigiroli P, Deho F, De Vito ML, Heaton J, Rigatti P, Fazio F. Brain activation patterns during video sexual stimulation following the administration of apomorphine: results of a placebo-controlled study. Eur Urol 2003;43:405-411.
17. Heaton JP. Apomorphine: an update of clinical trial results. Int J Impot Res 2000;12(Suppl 4):S67-73.
18.Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M. Double-blind, crossover comparison of 3 mg apomorphine SL with placebo and with 4 mg apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol 2001;39:558-553;discussion564.
19.Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M. Double-blind, crossover comparison of 3 mg apomorphine SL with placebo and with 4 mg apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol 39:558-553;discussion564.
20.Bukofzer S, Livesey N. Safety and tolerability of аpomorphine SL (Uprima). Int J Impot Res 2001 ;13 (Suppl 3):S40-
44.
21.Fagan 1C, Buttler S, Marbury I, Taylor A, Edmonds A. Cardiovascular safety of sublingual apomorphine in patients on stable doses of oral antihypertensive agents and nitrates. Am JCardiol 2001 ;88:760-766.
22.Kongkanand A, Opanuraks J, Tantiwongse K, Choeypunt N, Tantiwong A, Amornvejsukit T. Evaluating
dose regimens of apomorphine, an open-label study. Int J Impot Res 2003; 15 (Suppl 2):S10-12.
23.Padma-Nathan H, Christ G, Adaikan G, Becher E, Brock G, Carrier S et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sexual Medicine 2004;1:128-140.
24.Goldstein I. Oral phentolamine: an alpha-1, alpha-2 adrenergic antagonist for the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2000;12 (Suppl 1):S75-80.
25.Hong B, Ji YH, Hong JH, Nam KY, Ahn TY. A double-blind crossover study evaluating the efficacy of korean red ginseng in patients with erectile dysfunction: a preliminary report. J Urol 2002;168:2070-2073.
26.Montorsi F, Salonia A, Zanoni M, Pompa P, Cestari A, Guazzoni G, Barbieri L, Rigatti P. Current status of local penile therapy. Int J Impot Res 2002;14(Suppl 1):S70-81.
27. Goldstein I, Payton TR, Schechter PJ. A double-blind, placebo-controlled, efficacy and safety study of topical gel formulation of 1 % alprostadil (Topiglan) for the in-office treatment of erectile dysfunction. Urology 2001 ;57:301 -305.
28.Levine LA Dimitriou RJ. Vacuum constriction and external erection devices in erectile dysfunction.Urol Clin North Am 2001 ;28:335-41, ix-x.
29.Cookson MS, Nadig PW. Long-term results with vacuum constriction device. J Urol 1993;149:290-294.
30.Lewis RW,Witherington R. External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. World J Urol 1997;15:78-82.
31.Shabsigh R, Padma-Nathan H, Gittleman M, McMurray J, Kaufman J, Goldstein I. Intracavernous alprostadil alfadex (EDEX/VIRIDAL) is effective and safe in patients with erectile dysfunction after failing sildenafil (Viagra). Urology 2000;55:477-480.
32.Leungwattanakij S, Flynn V Jr, Hellstrom WJ. Intracavernosal injection and intraurethral therapy for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001 ;28:343-354.
33. . Linet Ol, Ogrinc FG. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. N Engl J Med 1996;334:873-877.
34.Porst H. The rationale for prostaglandin E1 in erectile failure:
a survey of worldwide experience .J Urol 1996;155:802-815.
35.Heaton JP, Lording D, Liu SN, Litonjua AD, Guangwei L,
KimSC, Kim JJ, Zhi-Zhou S, Israr D, Niazi D, Rajatanavin R, Suyono
S, Benard F, Casey R, Brock G, Belanger A. Intracavernosal
alprostadil is effective for the treatment of erectile dysfunction in
diabetic men. Int J Impot Res 2001 ;13:317-321.
36.Lakin MM, Montague DK, VanderBrug Medendorp S, Tesar L,
SchoverLR.Intracavernous injection therapy: analysis of results and
complications. J Urol 1990;143:1138-1141.
37. Flynn RJ, Williams G. Long-term follow-up of patients with
erectile dysfunction commenced on self injection withintracavernosal
papaverine with or without phentolamine. Br J Urol 1996;78:628-631.
38.Sundaram CP, Thomas W, Pryor LE, Sidi AA, Billups K,
Pryor JL. Long-term follow-up of patients receiving injection therapy
for erectile dysfunction. Urology 1997;49:932-935.
39.Vardi Y, Sprecher E, Gruenwald I. Logistic regression and
survival analysis of 450 impotent patients treated with injection
therapy: long-term dropout parameters. J Urol 2000;163:467-470.
40.Baniel J, Israilov S, Segenreich E, Livne PM. Comparative evaluation of treatments for erectile dysfunction in patients with prostate cancer after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2001 ;88:58-62.
41.Hatzichristou DG, Apostolidis A, Tzortzis V, loannides E, YannakoyorgosK,KalinderisA.Sildenafi versus intracavernous injection therapy: efficacy and preference in patients on intracavernous injection for more than 1 year. J Urol 2000;164:1197-1200.
42.Buvat J, Lemaire A, Ratajczyk J. Acceptance, efficacy and preference of Sildenafil in patients on long-term auto-intracavernosal therapy: a study with follow-up at one year. Int J Impot Res 2002;14:483-486.
43.Bechara A, Casabe A, Cheliz G, Romano S, Rey H, Fredotovich
N. Comparative study of papaverin plus phentolamine Versus
Prostaglandin E1 in erectile dysfunction.JUrol1997;157:2132-2134.
44.Bennett AH, Carpenter AJ, Barada JH. An improve vasoactive
drug combination for pharmacological erection program. J Urol
1991;146:1564-1565.
45.McMahon CG. A comparison of the response to the intracavernosal injection of papaverine and phentolamine, prostaglandin E1 and a combination of all three agents in the management of impotence. Int J Impot Res 1991;3:113-121.
46.Levine SB, Althof SE, Turner LA, Risen CB, Bodner DR, Kursh ED, Resnick Ml. Side effects of self- administration of intracavernous papaverine and phentolamine for the treatment of impotence. J Urol 1989;141:54-57.
47. Padma-Nathan H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, Labasky RF, Lue TF, Molten WE, Norwood PC, Peterson CA, Shabsigh R, Tarn PY. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil.Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group . N Engl J Med .1997;336:1-7.
48. Guay AT, Perez JB, Velasquez E, Newton RA, Jacobson JP. Clinical experience with intraurethral
alprostadil (MUSE) in the treatment of men with erectile dysfunction. A retrospective study. Medicated urethral system for erection. Eur Urol 2000;38:671-676.
49.Fulgham PF, Cochran JS, Denman JL, Feagins BA, Gross MB, Kadesky KT, Kadesky MC, Clark AR, Roehrborn CG. Disappointing initial results with transurethral alprostadil for erectile dysfunction in a urology practice setting. J Urol 1998; 160:2041-2046.
50.Mulhall JP, Jahoda AE, Ahmed A, Parker M. Analysis of the consistency of intraurethral prostaglandin E(1) (MUSE) during at-home use. Urology 2001 ;58:262-266.
51.Lewis RW, Weldon K, Nemo K; the MUSE-ACTIS Study Group. Combined use of transurethral alprostadil and an adjustable penile constriction band in men with erectile dysfunction: results from a multicentre trial. Int J Impot Res 1998;10:S49 (365).
52.Shabsigh R, Padma-Nathan H, Gittleman M, McMurray J, Kaufman J, Goldstein I. Intracavernous alprostadil alfadex is more efficacious, better tolerated, and preferred over intraurethral alprostadil plus optional actis: a comparative, randomized, crossover, multicentre study. Urology 2000;55:109-113.
. 53.Holloway FB, Farah RN. Intermediate term assessment of the reliability, function and patient satisfaction with the AMS700 Ultrex penile prosthesis. J Urol 1997;157:1687-1691.
54.Tefilli MV, Dubocq F, Rajpurkar A, Gheiler EL, Tiguert R, Barton C, Li H, Dhabuwala CB. Assessment of psychosexual adjustment after insertion of inflatable penile prosthesis. Urology 1998;52:1106-1112.
55.Montorsi F, Rigatti P, Carmignani G, Corbu C, Campo B, Ordesi G, Breda G, Silvestre P, Giammusso B, Morgia G, Graziottin A. AMS three-piece inflatable implants for erectile dysfunction: a long-term multi- institutional study in 200 consecutive patients. Eur Urol 2000;37:50-55.
56.Goldstein I, Newman L, Baum N, Brooks M, Chaikin L, Goldberg K, McBride A, Krane RJ. Safety and efficacy outcome of mentor alpha-1 inflatable penile prosthesis implantation for impotence treatment.
57.Carson CC 3rd. Efficacy of antibiotic impregnation of inflatable penile prostheses in decreasing infection in original implants. J Ural 2004;171:1611-1614.
58.Wolter CE, Hellstrom WJG. The hydrophilic-coated inflatable penile prosthesis: 1 -year experience. J Sexual Medicine 2004;1:221-224.
59.Montorsi F, Deho F, Salonia A, Briganti A, Bua L, Fantini GV et al. Penile implants in the era of oral drug treatment for erectile dysfunction. BJU Int 2004;94:745-751.
60.Mulcahy JJ. Long-term experience with salvage of infected penile implants. J Urol 2000;163:481-482.
61.Сarson CC. PDE5 inhibitors: Are there differences? Can J Urol 200613(suppl 1):34-9.
62.Mulhall JP, Montorsi F. Evaluating preference trials of oral phosphodiesterase 5 inhibitors for erectile dysfunction. Eur Urol 2006;49:30-7.
63.Eusebio Rubio-Aurioles, Hartmut Porst, Ian Eardley, Irwin Gjldsnein. Comparing Vardenafil and Sildenafil in the Treatment of Men with Erectile Dysfunction and Risk Factors for Cardiovascular1Disease:A Randomized, Doubl-Blind, Pooled Crossover Study. J Sex Med 2006;3:1037-1049.
64.Rosano GM, Aversa A,Vitale C, Fabbri A, Spera G. Chronic treatment with tadalafil improves endothelial function in men with increased cardiovascular risk factors.Eur Urol 2005;47:214-22.
65.Sommer F, Engelmann U. Curing erectile dysfunction: long term effects of taking PDE-5Inhibitors on a daily basis. Eur Urol 2004;2(Suppl.):32,(abstract 118)
66.Halcox JP, Nour KR, Zalos G, Minsemoyer RA, Waclawiw M, Rivera CE, et. Al. The effect of sildenafil on human vascular function, platelet activation and myocardial ischemia. J Am Col Cardiol 2002;40:1232-40.
67.Katz SD, Balidemaj K, Homma S, Wu H, Wang J, Maybaum S. Acute type 5 phosphodiesterase inhibition with sildenafil enhances flow-mediated vasodilation in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36:845-51.
68.Dishy V, Sofowora G, Harris PA, Kandcer M, Zhan F, Wood AJ, et al. The effect of sildenafil on nitric oxide-mediated vasodilation in healthy men. Clin Pharmacol Ther 2001;70:270-9.
69.Gori T, Sicuro S, Dragoni S, Donati G, Forconi S, Parker JD. Sildenafil prevents endothelial dysfunction induced by ischemia and reperfusion via opening of adenosine triphosphate-sensitive potassium channels. Circulation 2005;111:742-6.
70.Hamon M, Vallet B, Bauters C, Wernert N, McFadden EP, Lablanche JM. Long-term oral administration of L-arginine reduces intimal thickening and enhances neoendothelium- dependent acetylcholine-induced relaxation after arterial injury. Circulation 1994;90:1357-62.
71.Gillies HC, Roblind D, Jackson G. Coronary and systemic hemodynamic effects of Sildenafil citrate: from basic science to clinical studies in patients with cardiovascular disease. Int J Cardiol 2002;86:131-41.
72.Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective of the 1990’s. Nature 1993;362:801-9.
73.Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Burnett A. Can Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors Cure Erectile Dysfunction? Eur Urol 2006;49:979-86.
74.Foresta C, Lana A, Cabrelle A, et al. PDE-5 inhibitor, Vardenafil, increase circulating Progenitor cells in humans/ Int J Impot Res 2005;17:377-80.
75.Foresta C, Lana A, Cabrelle A, et al. PDE-5 inhibitor, Vardenafil, increase circulating Progenitor cells in humans/ Int J Impot Res 2005;17:377-80.
76.Foresta C, Caretta N, Lana A, Cabrelle A, Palu G, Ferlin A. Circulating endothelial progenitor cells in subjects with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2005;17:288-90.
77.Burnett AL. Vasoactive pharmacotherapy to cure erectile dysfunction: fact or fiction? Urology 2005;65: 224-30.
78.Porst H, Sharlip ID, Hartzichristou D, et al. Extended duration of efficacy of vardenafil when taken 8 hours before intercourse: a randomized, doubl-blind, placebo - controlled study. Eur Urol 2006;50:1085-95.
79.Inigo Saenz de Tejada. Vardenafil Duration of Action. Eur Urol 2006;50:901-2.
80.Klotz T, Bauer R-J, Rohde G. Effect of renal impairment on the single-dose pharmaco-kinetics of vardenafil 20mg, a selective PDE5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction.
Pharmacotherapy 2002;22:418.
81.Valiqette L, Montorsi F, Hellstrom WJ. Vardenafil Study Group. Penetration and Maintenance of erection with vardenafil:a time-from-dosing analysis. Can J Urol 2005;12:2687-98.
82.Blount MA, Beasley A, Zoraghi R, et al/ Binding of tritiated sildenafil, tadalafil or vardenafil to the phosphodiesterase-5 catalytic site displays potency, specificity, hetero-genity, and cGMP stimulation. Mol Pharmacol 2004;66:144-52.