Реабилитация спинальных больных с повреждением позвоночника и спинного мозга. Лечение и реабилитация пациентов с повреждениями спинного мозга

Весь комплекс помощи пациентам с тяжелыми поражениями спинного мозга после травм и заболеваний

Нейрохирургические операции любой сложности

Восстановительное лечение в условиях современного реабилитационного центра

Высококвалифицированные врачи с опытом работы в реабилитационных клиниках США, Европы, Израиля

Причины повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга могут быть травматического и нетравматического характера. Травматические повреждения спинного мозга возникают в результате автомобильных аварий, падений, спортивных травм. Причины нетравматического повреждения спинного мозга:

Онкологические заболевания (первичные опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы)

Туберкулез и другие инфекционные заболевания

Спондилит – воспалительное заболевание позвоночника

Сосудистые патологии и грыжа межпозвонковых дисков

Хирургические вмешательства

Эпидуральный абсцесс и стеноз позвоночного канала

Признаки повреждений спинного мозга

При повреждении спинного мозга различают две основные фазы развития симптомов: спинальный шок и усиление рефлекторной активности. На стадии спинального шока отмечается полная потеря чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочеиспускания. Продолжительность шока зависит от тяжести травмы. Через 2-3 недели после травмы функция мочевого пузыря частично восстанавливается.

Оценка тяжести и характера повреждений спинного мозга

Для оценки степени повреждения спинного мозга и составления прогноза восстановления применяется шкала тяжести повреждений спинного мозга, разработанная Международным медицинским обществом параплегии (параплегия - паралич обеих верхних или нижних конечностей) и Американской ассоциацией спинальной травмы. Выделяется несколько групп повреждений:

Группа А характеризуется полным повреждением спинного мозга: полностью угнетены двигательные функции ниже уровня повреждения, полностью отсутствует чувствительность в анальной области;

Группа B характеризуется неполным повреждением: отсутствует двигательная функция ниже уровня повреждения, при этом чувствительность сохраняется;

Группа С - спинной мозг поврежден частично: сохранены движения ниже области поражения с силой мышц на уровне менее 3-х баллов.

В группе Д отмечается частичное повреждение спинного мозга, двигательные функции ниже уровня поражения сохранены на уровне 3 и больше баллов;

В группе Е спинной мозг функционирует нормально, моторные и сенсорные функции не нарушены.

Прогноз восстановления

Если спинной мозг поврежден частично, пациенты восстанавливаются как минимум на одну ступень по шкале ASIA. По результатам наблюдений, до 70-80% пациентов с частичным поражением спинного мозга в результате реабилитационных мероприятий добивались существенного улучшения. При полном поражении улучшения носят либо незначительный характер, либо вовсе не наступают.

Пациенты с травмами спинного мозга подвержены риску осложнений, вызванных обездвиженным положением, поэтому реабилитационные мероприятия необходимо проводить с первых дней после травмы или операции. Наиболее частые осложнения:

недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей

пролежни

вегетативная дисрефлексия (повышенное артериальное давление, учащенное или замедленное сердцебиение, аритмии, обильное потоотделение, нечеткое зрение)

пневмонии

статичность, тромбозы глубоких вен, нейропатическая боль

Специалисты выделяют несколько этапов у пациентов с травмами спинного мозга:

Острый период (длится 2-3 дня) - спинальный шок и полная потеря чувствительности ниже области поражения;

Фаза раннего периода (длится 2-3 недели) - частичное восстановление утраченных функций;

Промежуточная фаза (длится 1-4 месяца) -только на этом этапе можно оценить истинный характер полученного повреждения;

Стадия восстановления - длится больше 4 месяцев.

Поздний период восстановления - длится больше 3 лет.

Восстановление ходьбы

Восстановление способности к самостоятельной ходьбе является одной из приоритетных задач реабилитации пациентов со спинальными травмами. На самом раннем этапе восстановления мы используем роботизированную систему для восстановления ходьбы ReoAmbulator. Несмотря на то, что пациент не может самостоятельно стоять, за счет разгрузки веса и использования роботических ортезов, установка позволяет уже на этом этапе тренировать правильный паттерн ходьбы. Как только происходит восстановление силы в ногах настолько, что пациент может самостоятельно стоять, реабилитация продолжается на антигравитационной дорожке для ходьбы AlterG. Благодаря разгрузке веса и системе биологической обратной связи, с помощью этого тренажера происходит следующий этап тренировки правильного стереотипа ходьбы.

Для реабилитации больных с тяжелыми двигательными нарушениями используется реабилитационная система BIONESS VECTOR. Система дает полную свободу движений пациенту, при этом обеспечивая его безопасность за счет контроля положения тела.

При полном разрыве спинного мозга на любом уровне, часть тела, расположенная ниже очага травмы или нейрохирургического вмешательства, навсегда останется полностью парализованной. В таких случаях основная цель реабилитации – адаптация пациента и его семьи к существующему двигательному дефекту, профессиональная психологическая поддержка в ситуации, которая в корне изменила жизнь пациента и его окружения, эрготерапевтическая реабилитация – обучение бытовым навыкам и приемам самообслуживания. Если пациенту придется перемещаться в кресле, эрготерапевт и социальный работник изучат доступность окружающей среды для пациента дома и на рабочем месте и дадут рекомендации по ее адаптации.

Восстановление функций тазовых органов

Для выбора адекватного метода реабилитации мочеиспускания и дефекации необходимо своевременно оценить состояние функций тазовых органов и мышц тазового дна. В реабилитационном центре ведет прием нейроуролог, который проводит объективное функциональное обследование с помощью уродинамической установки Triton.

Мультидисциплинарный подход

В Реабилитационном центре EMC с пациентом работает команда профессионалов – реабилитологи, инструктора ЛФК, психологи, эрготерапевты. При необходимости привлекаются любые специалисты отделений EMC. Благодаря мультидисциплинарному подходу мы помогаем пациентам вернуться к активной и полноценной жизни.

Реабилитация – EuroDoctor.ru – 2011

Позвоночный ствол - это естественное продолжение мозга, он связывает мозг со всеми системами жизнеобеспечения организма, исправно подавая им нужные сигналы. Если же позвоночник поврежден, это означает, что мозг утратил контроль над теми органами и их системами, которые находятся ниже вышедшего из строя позвонка.

Можно ли восстановить такого больного? С этим и другими вопросами наш корреспондент обратился к профессору Амираму Кацу, нейрохирургу, директору израильского реабилитационного медицинского центра "Левинштейн".

К видимым и осязаемым симптомам, относится, конечно же, тот факт, что человек, получивший травму спины, лишен возможности ходить, - объясняет профессор Амирам Кац. – А к невидимым – но еще более важным симптомам относится системное поражение внутренних органов, включая кровеносные сосуды, почки, печень, легкие, мочеполовую систему… Страдает практически каждый орган и каждая система органов… Современной медицине известны десятки осложнений, которыми чревата травма позвоночника. Но только когда порядка 60 лет назад – во время Второй мировой войны – английские врачи впервые осознали, что умирают их пациенты не от собственно травмы или ранения в позвоночник, а от вызванных травмой системных сбоев и осложнений, - таких больных начали лечить и восстанавливать грамотно. Ведь если предотвратить то или иное осложнение – больной (для начала) останется в живых. А если не допустить двух-трех системных сбоев - пойдет на поправку.

В специализированном отделении восстановления больных после травм спины и позвоночника, которым (параллельно со всем медицинским центром "Левинштейн") руководит профессор Амирам Кац – 50 койко-мест. При этом 90% больных, которые в нем лежат, перенесли травму либо заболевание позвоночника. Дорожно-транспортные происшествия, террористические акты, военные действия, опухоли (доброкачественные и раковые) – таков далеко не полный спектр причин, приведших пациентов в это отделение.

Природа заболеваний третьей части наших пациентов – это перенесенная ими травма, - говорит профессор Кац. – Примерно в 30-40% случаев причиной получения травмы становятся ДТП, 30% - падения с большой высоты (несчастные случаи и производственные аварии). Незначительный процент – результат попыток самоубийства… И уж совсем низок процент тех, кто получил огнестрельные ранения в позвоночный столб или удары ножом. Что же касается больных с повреждениями позвоночника, не связанными с травмами, то примерно в 40% речь идет о дегенеративных изменениях – стенозе позвоночного канала либо о выпадении диска. Еще 20% наших больных страдают опухолями. Часть больных поступает к нам со спортивными травмами.

Статистика, приведенная профессором, - сугубо израильская. В других странах, например, Англии гораздо более высок процент спортивных травм спины и позвоночника, в США такие травмы чаще становятся результатом пулевых ранений, а в Южной Африке – ножевых ран.

Как поставить на ноги такого больного?

Первая и главная сверхзадача врачей – не допустить осложнений, которые неизбежны в том случае, если человек лежит неподвижно, - объясняет профессор Амирам Кац. – А они бывают самыми разными – в том числе крайне опасными. Например, поражения дыхательных органов. Или – почек и мочеиспускательных каналов. Не говоря уже о пролежнях – это катастрофа…

Медицинская статистика гласит: в самых тяжелых случаях – когда больной не чувствует практически все свое тело (ниже области поражения) и не способен пошевелить мизинцем, порядка 90% остаются на всю жизнь парализованными, зато примерно к 10 процентам – благодаря активной и крайне разумной восстановительной работе – возвращается способность двигаться.

Иными словами, врачи могут вернуть к более или менее полноценной жизни десять пациентов из каждых ста, - объясняет профессор Амирам Кац. – И хотя в момент поступления к нам такого больного, полностью утратившего ощущения и движения, мы не можем знать, как сложится его судьба и войдет ли он в 10% счастливчиков, наша задача – не допустить даже малейших осложнений и системных сбоев. Потому что, согласно результатам исследований, умирают такие больные не от полученной травмы, а от развивающихся впоследствии осложнений.

Но есть другая – гораздо более многочисленная группа больных. Двигаться они не могут, но чувствительности в конечностях не утратили. И в этой группе, согласно проведенным исследованиям, медики-реабилитологи успешно восстанавливают движения уже у 45% пациентов.

Разрыв – разительный!

На практике это выглядит так: если больной доставлен к нам в первые две недели после травмы и он не утратил чувствительности, значит, одного из каждых двух таких пациентов мы сможем – в той или иной степени - поставить на ноги, - объясняет профессор Кац. – И даже если восстановить опорно-двигательный аппарат не удастся, чисто функциональные движения он наверняка сможет выполнять. Скажу больше: в тех случаях, когда больной, получивший травму шейного отдела позвоночника, способен на раннем этапе совершать нефункциональные движения, то есть, лежа в постели, он двигает руками и ногами, но не способен контролировать эти движения – например, самостоятельно одеться, - это уже дает надежду на восстановление после курса лечения, причем в данном случае успех составляет 75%.

Иными словами, успех восстановления полностью зависит от того, в каком состоянии больной был доставлен в реабилитационный центр – сохранилась ли у него хотя бы минимальная способность двигаться либо он полностью парализован и лишился чувствительности?

Несомненно, - подтверждает профессор Кац. – Скажу вам больше: чем раньше поступает к нам больной – тем выше его шансы на восстановление. Потому что решающим является именно самый ранний, первичный период. Критические – первые дни. Во второй месяц восстанавливать утраченные функции уже намного труднее. На третий месяц шансы на успех резко снижаются… По истечение шести месяцев с момента получения травмы шансы на восстановление функций конечностей и всего организма уже совсем незначительны. А если пациент прибыл в реабилитационный центр через год – они стремятся к нулю…

В чем заключается уникальность вашего центра? – спрашиваю я профессора Каца.

На Западе и во многих израильских государственных больницах имеются реабилитационные отделения, скажем, на 25 коек, но лежат в них, как правило, больные самого разного профиля, перенесшие самые разные травмы – начиная от травм головы и позвоночника, конечностей, кончая инсультами и т.п., - объясняет профессор Кац. – В нашем медицинском реабилитационном центре больной сразу попадает в узко специализированное отделение - например, в отделение по восстановлению пациентов с травмой позвоночника, которое я по сей день возглавляю, хотя и являюсь директором центра. Персонал данного отделения – врачи, медсестры, физиотерапевты - занимаются восстановлением больных узкого профиля – перенесших травму спины и позвоночника. На практике это означает лишь одно: в отделении с узкой специализацией персонал гораздо более квалифицированно и целенаправленно занимается своим делом, чем если бы ему приходилось заниматься реабилитацией больных самого широкого профиля.

Выздоровление неврологического больного – процесс не только довольно мучительный, но и длительный. Даже в случае восстановления нервной деятельности с больным приходится немало поработать, чтобы он заново – с нуля, подобно младенцу – научился выполнять элементарные вещи, например, самостоятельно одеваться и раздеваться, есть, пить, держать в руках те или иные предметы…

В помощь практическому врачу представлены краткие сведения об анатомии кровоснабжения спинного мозга, подробно рассмотрены клинические варианты ишемического поражения спинного мозга. Описаны современные методы лечения и реабилитации больных миелоишемией.

Acute ischemic disorders of spinal circulation

To help the practitioner provides brief information about the anatomy of blood supply to the spinal cord, detail the clinical types of ischemic spinal cord. Contemporary methods of treatment and rehabilitation of patients with myeloischemia were described.

Ишемические поражения спинного мозга представляют большую диагностическую трудность. Сложность заключается как в природе самого патологического процесса, так и в многообразии этиологических факторов, вызывающих его. Благодаря работам Д.К. Богородинского и А.А. Скоромца, детально проанализировавших различные варианты ишемических миелопатий, стали понятны многие закономерности развития сосудистого поражения спинного мозга.

Клиническая картина острых нарушений спинномозгового кровообращения

Среди нарушений спинномозгового кровообращения чаще всего развивается ишемическое поражение - миелоишемия, реже происходят кровоизлияния - гематомиелия. Все причины миелоишемии можно объединить в три основные группы. В первую группу входят поражения собственно сердечно-сосудистой системы: врожденные (мальформации спинномозговых сосудов - артериовенозные аневризмы, артериальные аневризмы, варикозное расширение вен; коарктация аорты, гипоплазия спинномозговых сосудов) и приобретенные (атеросклероз ветвей аорты, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии, при гипертонической болезни). Эти причины наблюдают у 20% больных миелоишемией.

Вторую группу составляют процессы, приводящие к сдавлению сосудов извне: компрессия аорты и ее ветвей опухолями и объемными образованиями грудной и брюшной полости (увеличенной вследствие беременности маткой, пакетами лимфатических узлов при лимфогранулематозе, туберкулезе, метастазах опухоли и др.), сдавление корешково-спинномозговых артерий и корешковых вен пролапсом межпозвонкового диска (наиболее частый вид компрессии), эпи- и субдуральной опухолью, отломками позвонков при травмах, эпидуральным воспалительным инфильтратом, утолщенной мягкой и паутинной оболочками (в том числе атеросклеротическимим бляшками в них) и др.

Третью группу составляют ятрогенные факторы, когда миелоишемия возникает как осложнение хирургических вмешательств (радикулотомия с пересечением корешково-спинномозговой артерии, длительное пережатие или пластика аорты с выключением межреберных или поясничных артерий, операции в паравертебральной области и др.) и инъекционных манипуляций (эпидуральные блокады, спинномозговая анестезия и др.).

У одного больного возможно сочетание различных патогенетических факторов.

Важную роль в развитии миелоишемии представляют:

• состояние коллатерального кровообращения, которое зависит от варианта васкуляризации спинного мозга (при магистральном типе число притоков крови невелико, и выключение даже одного русла не компенсируется смежными корешково-спинномозговыми бассейнами);
• разнообразие этиологических факторов;
• состояние общей гемодинамики.

При выключении крупной корешково-спинномозговой артерии на уровне ее основного ствола (до разделения на восходящую и нисходящую ветви) ишемия в определенных зонах спинного мозга может развиваться по принципу синдрома обкрадывания. Геморрагический спинальный инсульт чаще всего возникает вследствие разрыва артериовенозной (артериальной) аневризмы или травмы позвоночника и спинного мозга. При нарушении венозного кровообращения возможно формирование геморрагического инфаркта спинного мозга.

Преходящие нарушения спинномозгового крообращения

К преходящим (транзиторным) миелоишемиям относятся формы острые нарушения спинального кровообращения, при которых очаговая симптоматика регрессирует в течение 24 часов. Клиническая картина будет зависеть от бассейна дисциркуляции.

Синдром Унтерхарншайдта. Характеризуется внезапно появляющимися параличами верхних и нижних конечностей с кратковременной потерей сознания. При восстановлении сознания некоторое время сохранятся общая мышечная гипотония и слабость в конечностях. В течение 3–5 минут произвольные движения в конечностях восстанавливаются, больные испытывают общую слабость и страх повторного приступа. В межприступном периоде отмечается чувство тяжести и тупой боли в затылочной области головы. Обычно пароксизмы возникают при резких поворотах головы или запрокидывании ее назад. Предположительно патогенез синдрома Унтерхарншайдта связан с ишемией верхних шейных сегментов и ствола головного мозга. Возникает чаще всего при патологии сосудов вертебро-базилярного бассейна: васкулиты, аномалии развития, объёмное образование в задней черепной ямке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с истерией, катаплексией и эпилептическим приступом.

Миелогенная перемежающаяся хромота. Возникает при ишемии в нижнем артериальном бассейне. Характеризуется тем, что при длительной ходьбе или физической нагрузке появляются слабость и чувство онемения в ногах. Может возникнуть императивный позыв к мочеиспусканию или дефекации. После непродолжительного отдыха (5-10 мин.) эти явления проходят, больной может продолжать ходьбу. Клинические признаки выражаются в виде центрального или вялого пареза ног с отсутствием глубоких рефлексов и снижением мышечного тонуса. Расстройства чувствительности проявляются по сегментарному или проводниковому типу. Однако эти неврологические расстройства быстро проходят. Пульсация артерий нижних конечностей не изменяется. Больной вынужден останавливаться из-за слабости, а не резкой боли в ногах. Эти критерии используются для дифференциальной диагностики между периферической перемежающейся хромотой при атеросклерозе или эндартериите нижних конечностей и миелоишемией. Больные с миелогенной перемежающейся хромотой часто отмечают подворачивание стоп при ходьбе. Этот вариант хромоты может развиваться вследствие деструктивных процессов в позвоночно-двигательном сегменте с воздействием пролабированного межпозвонкового диска на одну из нижних корешково-спинномозговых артерий (при низком варианте артерии Адамкевича или при наличии нижней дополнительной корешково-спинномозговой артерии). Не менее часто синдром развивается при дизиммунном или сифилитическом васкулите спинальных артерий или атеросклерозе брюшной части аорты и ее ветвей.

Каудогенная перемежающаяся хромота . Строго говоря, не относится к миелопатиям, но его рассмотрение диктуется необходимостью проведения дифференциальной диагностики с миелогенной перемежающей хромотой, а также нередким сочетанием с миелопатией (миелокаудопатия). Возникает обычно при врожденном или приобретенном стенозе спинномозгового канала на поясничном уровне, расстройстве кровоснабжения конского хвоста в основном за счет венозных дизгемии. У таких пациентов при ходьбе или физической нагрузке сначала появляются мучительные парестезии в виде покалывания, ползания мурашек, онемения в дистальных отделах ног. Вскоре эти ощущения поднимаются до паховых складок, распространяются на промежность и половые органы. При превозмогании этих ощущений и попытке продолжать ходьбу у больных развивается и слабость нижних конечностей. После непродолжительного отдыха такие расстройства проходят. В неврологической картине наблюдают асимметричные симптомы раздражения нескольких пояснично-крестцовых корешков, снижение ахилловых рефлексов, преходящие периферические парезы мышц нижних конечностей. Нередко наблюдается сочетание миелогенной и каудогенной перемежающейся хромоты. В таких случаях выраженными бывают как парестезии, так и слабость ног.

Острые нарушения спинномозгового кровообращения

Ишемический спинальный инсульт. Острые миелоишемии появляются в результате внезапного или быстро прогрессирующего нарушения спинномозгового кровообращения в связи со сдавлением, закупоркой или поражением спинальной артерии с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации.

Инфаркт спинного мозга наблюдают чаще в возрасте 51–60 лет. До 40 лет причиной инфаркта чаще становятся васкулиты, хронический перимедуллярный оболочечный процесс, патология аорты, а от 40 до 60 лет - патология аорты.

Наиболее уязвимое место при остром инфаркте представляет нижняя половина спинного мозга, при хронических формах - шейный отдел. Острый ишемический инфаркт нередко развивается на фоне симптомов преходящего нарушения спинального кровообращения или дисциркуляторной миелоишемии.

Симптомы острого инфаркта проявляются быстро - на протяжении от нескольких минут до нескольких суток в зависимости от темпа закупорки той или иной радикуло-медуллярной артерии или от резервных возможностей коллатерального кровообращения. Развивается чаще на фоне предвестников - различных клинических признаков, предшествующих инсульту. К числу близких предвестников относятся сенсорные нарушения: боль в области позвоночника и парестезии в туловище и конечностях. Болевое ощущение возникает внезапно, бывает более или менее острым, часто сопровождается тоническим напряжением околопозвоночных мышц. Также больные отмечают такие ощущения, как онемение, покалывание, жжение, чувство прохождения электрического тока вдоль спины (симптом Лермитта), неприятные ощущения в мышцах. Предвестниками спинального ишемического инсульта могут быть и двигательные расстройства в виде преходящего пареза конечностей. Степень пареза вариабельна, продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Инфаркту спинного мозга могут предшествовать хронические расстройства в виде миелогенной перемежающейся хромоты.

В момент развития тяжелого спинального инфаркта нередко наблюдают рефлекторные церебральные расстройства: обмороки, головная боль, тошнота, общая слабость. Но эти симптомы сравнительно быстро проходят, в то же время спинальные симптомы достигают высоты развития. Развиваются тетра- или парапарезы в зависимости от локализации инфаркта в верхнем или нижнем артериальном бассейне. Появляются расстройства чувствительности и различные виды нарушения функции сфинктеров тазовых органов. Последние опасны возможностью развития восходящей инфекции в мочевыводящих путях. Быстро развиваются трофические расстройства в виде пролежней. Буквально за несколько дней могут образоваться некротические язвы. Необходимо учитывать, что возникающая местная инфекция способна генерализоваться. На нижней половине тела у этих больных развиваются распространенные вегетативные расстройства (вазомоторные, потоотделительные, пиломоторные).

Все это общие симптомы, относящиеся к различной локализации инфарктов в спинном мозге.

Топография инфаркта по поперечнику спинного мозга

Клиническая картина зависит не только от размеров инфаркта по длине, но и от распространенности его по поперечнику спинного мозга. В одних случаях поражается только серое вещество или какая-то его часть, в других - одновременно серое и белое в одной правой или левой половине поперечника. Инфаркт может занимать вентральный или дорсальный участок спинного мозга (бассейн передней или задних спинальных артерий), весь поперечник спинного мозга или только узкий слой по периферии.

Тотальное поперечное ишемическое поражение спинного мозга. Тотальное поперечное ишемическое расстройство спинального кровообращения развивается чаще остро и преимущественно в нижней половине спинного мозга (3:1). Причины заболевания: патология аорты, хронический перимедуллярный процесс (инфекционный, травматический), опухоли, спондилодисплазия, переломы и др.

Тотальный ишемический инфаркт на уровне шейного отдела спинного мозга связан с поражением радикуло-медуллярных артерий и локализуется в нижних сегментах С 5 –С 7 , что объясняется особенностью кровообращения: отсутствие задних корешковых артерий в нижних шейных корешках С 7 –T 1 в 10% случаев, в результате чего компенсаторные возможности коллатерального кровообращения значительно снижены. Синдром полного поперечного поражения в шейном отделе чаще развивается в течение нескольких часов или суток: у больных развивается тетраплегия с проводниковым нарушением всех видов чувствительности и тазовыми расстройствами.

Тотальное ишемическое поражение грудного отдела спинного мозга так же может развиваться остро или хронически. При острой форме в течение часа или первых суток наступает спастическая нижняя параплегия с нарушением всех видов чувствительности и тазовыми расстройствами. Все виды поверхностной и глубокой чувствительности нарушаются по проводниковому типу. Уровень нарушения чувствительности чаще соответствует верхней пограничной области кровоснабжения T 3 –T 5 или T 6 –T 7 , реже T 9 –T 10 .

Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на поясничном уровне развивается преимущественно остро и клинически сопровождается спастической или вялой нижней параплегией и сфинктерными расстройствами тазовых органов. Вялая параплегия связана с ишемическим инфарктом на всем протяжении радикуло-медуллярной артерии Адамкевича, обеспечивающей кровоснабжение нижней половины спинного мозга. При остром развитии внезапно появляется вялая параплегия с арефлексией и выпадением всех видов чувствительности. При неполной ишемии и восстановлении кровотока вялый паралич может через 1–2 мес. перейти в спастический.

Инфаркт в бассейне в передней спинальной артерии (синдром Преображенского). Нарушение кровообращения в системе передней спинальной артерии относят к наиболее распространенному сосудистому заболеванию спинного мозга. При инсультах в этом бассейне выявляется поражение вентральных 2/3 поперечника спинного мозга, получающие питание через систему интрамедуллярных бороздчатых (сулькальных) ветвей передней спинальной артерии. Инсульт с подобной топической локализацией может быть обусловлен как тромбозом передней спинальной артерии или её разветвлений, так и окклюзией её истоков - передних радикуло-медуллярных артерий, межреберных и поясничных артерий и аорты. Кроме того, при окклюзии общего ствола передней радикуло-медуллярной артерии, в частности артерии Адамкевича, также возникает размягчение вентральных отделов поперечника спинного мозга. Темп развития ишемии варьирует от острого (иногда апоплексиформного) до подострого и хронического (болезнь может нарастать в течение недель).

Проявляется признаками поражения вентральной части спинного мозга: парезом или параличом мышц на уровне ишемии - вялым, ниже этого уровня - спастическим, а также расстройством болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу. Проприоцептивная и тактильная чувствительность не снижена совсем или снижается в легкой степени. Именно эти диссоциированные сенсорные нарушения придают характерный оттенок всей симптоматике. Она указывает на интактность заднеканатиковых чувствительных систем. Нередко нарушается функция тазовых органов, причем в некоторых случаях расстройство со стороны сфинктеров предшествует параличу нижних конечностей.

Этот синдром впервые выделен и детально описан в1904 г. отечественным неврологом П.А. Преображенским. Он отмечал, что все острые случаи этого синдрома переходят в хронические, и первоначальный вялый нижний парапарез в дальнейшем замещается спастическим. Таким образом, автор подразумевал торакальную локализацию инфаркта. При инфаркте пояснично-крестцовых сегментов параплегия бывает вялой и в дальнейшем не превращается в спастическую (синдром Станиславского-Танона). Но и при строго поясничной локализации очага возможно появление признаков поражения центрального нейрона, хотя бы в форме симптома Бабинского. Что касается чувствительных расстройств, то вялая параплегия указанного характера может сопровождаться диссоциированной проводниковой двусторонней анестезией.

Итак, описанная клиническая картина связана с инфарктом, захватывающим более или менее симметрично обе половины всей вентральной области спинного мозга, т.е. имеется двусторонний инфаркт вентральной области поперечника спинного мозга. В редких случаях инфаркт может локализоваться только в одной половине поперечника спинного мозга.

Инфаркт в бассейне бороздчатой артерии (синдром Броун-Секара ишемического генеза). Как известно, бороздчатые (сулькальные) артерии отходят без деления от передней спинальной артерии и кровоснабжают на данном уровне строго одну сторону спинного мозга. Особенно характерно такое кровоснабжение для грудного отдела спинного мозга. П.А. Преображенским было отмечено, что нередко при поражении передней спинальной артерии страдает только одна половина спинного мозга. Подобная симптоматика может возникнуть не только от окклюзии ствола этой артерии, но и снабжающих его артериальных магистралей.

Чаще синдром поражения одной половины спинного мозга развивается на уровне шейных сегментов. Это связано с имеющейся нередко раздвоенностью передней спинальной артерии в этой области. Поражение одной из этих артерий вызывает картину половинного поражения спинного мозга: на одной стороне развивается гемипарез с пирамидными знаками, а на противоположной - снижение поверхностной чувствительности, начиная с уровня шейного отдела и ниже по проводниковому типу.

Ишемический синдром Броун–Секара отличается от типичного компрессионного поражения половины спинного мозга, в частности, травматического или неопластического генеза, тем, что при окклюзии передней спинальной артерии остаются сохранными задние канатики, благодаря задним спинальным артериям. Соответственно, глубокая чувствительность на стороне центрального паралича конечности не нарушается.

Синдром полиомиелопатии - один из вариантов частичного поражения структуры вентральной половины спинного мозга. При недостаточности спинального кровообращения может развиться так называемый синдром ложного полиомиелита. Избирательное страдание двигательных нейронов объясняется большей чувствительностью к ишемии серого вещества по сравнению с белым. Полиомиелопатический синдром характеризуется быстрым развитием вялого пареза определенных мышечных групп верхних или нижних конечностей с арефлексией и атрофией вследствие ишемических расстройств, преимущественно в передних рогах спинного мозга. Нарушения чувствительности отсутствуют. Клинически симптоматика напоминает полиомиелит, но от истинного полиомиелита ишемические нарушения отличаются отсутствием общеинфекционных проявлений и связью с изменением гемоциркуляции, развитием в более позднем возрасте.

Синдром центрамедуллярного инфаркта. Размягчение спинного мозга, располагающегося в центральной части его поперечника (вокруг центрального канала) может возникнуть в шейных, грудных и поясничных, в пояснично-сакральных сегментах спинного мозга. Центромедуллярные некрозы наблюдают при травме шейного отдела позвоночника, при тяжелых рубцовых изменениях мягких оболочек с компрессией спинальных сосудов, при специфическом артериите, при окклюзионных процессах в дальних артериальных притоках.

Развитие симптомов центромедуллярной ишемии острое или подострое. Клиническая картина характеризуется вялыми параличами мышц туловища и конечностей (верхних или нижних в зависимости от локализации ишемии), а также сегментарными расстройствами чувствительности (вследствие поражения передней спайки), отсутствием симптомов поражения задних и боковых канатиков.

Инфаркт в бассейне задних спинальных артерий (синдром Уильямсона). Задние спинальные артерии, по сравнению с передней спинальной артерией, имеют меньший диаметр. Между ними существует множество поперечных анастомозов, поэтому тромбирование задних спинальных артерий происходит редко. При атеросклеротическом поражении аорты могут выключаться задние спинальные артерии вследствие множественных эмболий атеромотозными массами.

Основные симптомы изолированного поражения этого бассейна проявляются расстройством глубокой чувствительности ниже уровня поражения с развитием сенситивной атаксии. Изолированное поражение задней спинальной артерии может быть одной из коротких стадий ишемического спинального инсульта. В последующем нередко вовлекаются вентральные и латеральные отделы поперечника спинного мозга. В таких случаях соответственно усугубляются и клинические проявления инсульта. В частности, вследствие распространения ишемических явлений на боковые канатики развивается умеренный спастический парез мышц ниже уровня окклюзии.

Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона. Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или каудогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При компрессии дополнительной артерии, идущей с корешком L 5 или S 1 , развивается синдром поражения спинного мозга различной выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелейшего эпиконусно-конусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубых тазовых и двигательных расстройств - синдрома так называемого парализующего ишиаса. Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на носках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид «пяточной стопы». Гипотония охватывает мышцы голени, бедра и ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать. Часты фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие пареза симметричных миотомов (L 4 , L 5 , S 1 , S 2), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувствительности в аногенитальной области. Этим динамика и характер процесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей. Поэтому различают два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия. Синдром паралича миотомов L 3 –S 2 может возникать как следствие ишемии только корешка, так и вследствие ишемии корешка в сочетании с соответствующими сегментами спинного мозга. При корешковом варианте синдрома парализующего ишиаса процесс односторонний. При компрессионно-васкулярной радикуло-миелоишемии четко выступают симптомы пораженного спинного мозга с сегментарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов. Процесс, как правило, имеет двусторонний характер.

Лечение нарушений спинального кровообращения

Принципы лечения больных с ишемическими нарушениями спинального кровообращения те же, что и больных с нарушениями кровообращения в головном мозге. Однако здесь следует учитывать высокую частоту расстройств кровообращения на почве компрессионных факторов, обычно дискогенных, и иные, чем в головном мозге объемно-топографические соотношения между спинным мозгом и окружающим его замкнутым пространством - позвоночным каналом: относительно малый объем спинного мозга и относительно большой - резервного пространства. Последнее обстоятельство определяет малую значимость такого патогенетического фактора, как отек мозга.

Последствия острой фокальной ишемии мозговой ткани, степень ее повреждающего действия определяются тяжестью и длительностью снижения спинального кровотока. Метаболизм кислорода и глюкозы в наибольшей мере нарушается в центральной области ишемизированной территории, в меньшей - в демаркационной (области «ишемической полутени»). Область «ишемической полутени» может быть сохранена путем восстановления адекватной перфузии нервной ткани и применением нейропротективных средств.

В случае возникновения ишемического спинального инсульта или преходящего нарушения спинального кровообращения (миелоишемия, радикулоишемия) при общих сосудистых заболеваниях основное значение приобретают средства, улучшающие микроциркуляцию, способствующие более эффективному коллатеральному кровотоку.

С целью гемодилюции могут быть использованы низкомолекулярные декстраны: реополигюкин или реомакродекс по 200–400 мл внутривенно капельно 1–2 раза в день в течение 5–7 дней. Эффективно введение инфукола 500–1000 мл в сутки 5 дней.

Учитывая наибольшую степень активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза с активным высвобождением нейротоксических и тромбогенных эйкозаноидов в острой стадии ишемического инсульта логичным и обоснованным представляется проведение антиагрегантной терапии . С этой целью применяется ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг в сутки. Мощным поливалентным антиагрегантным эффектом на тромбоциты обладают клопидогрель (первая доза 300 мг в сутки, затем 75 мг в сутки) и тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки). Достаточно широко в неврологической практике продолжает использоваться дипиридамол (75–225 мг в сутки в три приема). Пентоксифиллин (1200 мг в сутки) обладает многосторонним гемореологическим действием: существенно увеличивает пластичность и уменьшает агрегационную активность эритроцитов, способствует снижению уровня фибриногена плазмы, обеспечивает увеличение деформируемости нейтрофилов и моноцитов.

В случае атеротромботического характера инсульта (при развивающемся инсульте) и повторной эмболии спинальных артерий используют прямые антикоагулянты - гепарин (5000 ЕД каждые 4–6 часов 5 дней с постепенным снижением дозы) или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 0,5–1,0 мл под кожу живота 2 раза в сутки). Они также снижают риск тромбоза глубоких вен голени у обездвиженных больных. Лечение проводят под контролем свертываемости крови и анализа мочи (для исключения микрогематурии). При необходимости длительной антикоагулянтной терапии в последние 2 дня приема прямых антикоагулянтов назначают непрямые антикоагулянты.

Развитие острой фокальной ишемии мозга запускает патобиохимические реакции, которые протекают во всех основных клеточных пулах нервной ткани. В основе формирования очагового некроза на фоне ишемии лежат быстрые реакции глутамат-кальциевого каскада, разворачивающиеся в первые минуты и часы после сосудистого инцидента.

Первичная нейропротекция (период терапевтического окна) направлена на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада. Экспериментальные исследования показали значительное уменьшение размеров инфаркта на фоне применения магнезии.

Установлена значимость дисбаланса между возбуждающими и тормозными нейротрансмиттерными системами и недостаточности естественных защитных механизмов в патогенезе ишемического инсульта. Устранению нейротрансмиттерного дисбаланса путем активации тормозных систем способствует применение глицина (1–2 г в сутки).

Вторичная нейропротекция учитывает современные представления о возможности выживания ткани мозга в зоне ишемической полутени в течение как минимум 48–72 часов после нарушения мозгового кровообращения. Она направлена на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии): избыточного синтеза оксида азота и оксидантного стресса, активации микроглии и связанных с нею дисбаланса цитокинов. Иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера, трофической дисфункции и апоптоза. Эти процессы не только участвуют в «доформировании» инфаркта, но и вызывают долговременную перестройку единой нейроиммуноэндокринной системы, способствуют прогрессированию атерогенеза и диффузного повреждения ткани мозга (миелопатии) на протяжении многих месяцев после перенесенного инсульта. Вторичная нейропротекция может быть начата относительно поздно - через 6–12 часов после сосудистого инцидента и должна быть наиболее интенсивной на протяжении первых 7 суток заболевания. Она имеет не только терапевтическую, но и профилактическую значимость, замедляя развитие постинсультных расстройств.

В качестве вторичной нейропротективной терапии применяют антиоксидантную терапию: эмоксипин (1% 15 мл внутривенно капельно 10 дней, затем по 5 мл внутримышечно 14 дней), мексидол (200–300 мг внутривенно капельно в первые 2–4 дня, затем 100 мг внутримышечно 2 раза в сутки), цитофлавин 20 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки 3–10 дней).

Процесс формирования инфаркта мозга начинается с первых минут острой фокальной ишемии, и через 3–6 часов уже существует зона необратимого морфологического повреждения. Это обусловливает необходимость проведения с первых часов заболевания наряду с нейропротективной терапией, направленной на предотвращение дальнейшего повреждения мозга и разрастания инфарктных изменений, лечения. Улучшающего восстановительные регенераторно-репаративные процессы, пластичность нервной ткани, образование новых ассоциативных связей. Нет четкой грани между нейропротекцией и репаративной терапией, так как большинство нейропротекторов обладает репаративными свойствами. А «репаративные» средства могут оказывать некоторое нейропротективное действие.

Пирацетам (12 гв сутки внутривенно капельно 10–15 дней) - первый представитель ноотропов. Он проходит через гематоэнцефалический барьер, достигая максимума концентрации в ликворе через 3 часа. Пикамилон 10% 2 мл внутривенно струйно 2 раза в день в остром периоде инсульта, со 2–3 недели заболевания 400 мг в сутки. Пиритинол (энцефабол) 2 табл. по 100 мг или 10 мл суспензии 3 раза в сутки. Цитиколин0,5 гв сутки перорально несколько недель. Глиатилин1 гв сутки внутривенно капельно 5 дней, затем перорально 0,4–1,2 г 3 раза в сутки.

Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани, хотя их эффективность сомнительна. При этом нельзя исключить развитие феномена внутримозгового «обкрадывания», проявляющегося уменьшением кровотока в зоне ишемии за счет усиления кровотока в здоровых тканях. Целесообразность применения оправдывается их возможным нейропротективным действием. Нимодипин 4–10 мг внутривенно капельно медленно (через инфузомат) 2 раза в сутки 7–10 дней. После этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30–60 мг 3–4 раза в сутки.

При компрессионно-васкулярных спинномозговых расстройствах лечебная тактика направляется на устранение сдавления. Часто причиной компрессии венозных сплетений спинного мозга бывает пролапс межпозвонкового диска. В таких случаях необходимо решить вопрос об оперативном вмешательстве. Выбор метода и объем операции решается в индивидуальном порядке совместно с нейрохирургами. Особой тактики лечебных мероприятий придерживаются при поражениях аорты (коарктация, атеросклеротическая аневризма), которую определяют совместно с хирургами.

Среди лечебных мероприятий при дискогенных дисциркуляторных миелоишемиях - хирургическое лечение (устранение компрессии спинальных артерий), ортопедическое и медикаментозное. Хирургическое вмешательство представляет основный метод лечения патологии аорты (коарктация, аневризмы, тромбы и др.) и объёмных образований. При наличии перимедуллярного спаечного оболочечного процесса операция показана только при кистозных образованиях, вызывающих компрессию спинного мозга, во всех остальных случаях - медикаментозное, физио- и бальнеотерапия. Используют препараты, оказывающие рассасывающее действие на рубцовый процесс, стимулирующие восстановительные процессы, оказывающие благотворное влияние на кровообращение и сосудистую систему.

Реабилитация больных со спинальным инсультом

В остром периоде инсульта делается акцент на медикаментозной терапии. Наряду с этим следует придавать большое значение уходу за больным.

Профилактика пролежней. Из-за строгого постельного режима и выключения функции спинного мозга очень быстро могут присоединиться пролежни и гипостатическая внутрибольничная пневмония (вызванная антибиотико-резистентными штаммами бактерий, что осложняет антибиотикотерапию). Для профилактики развития пролежней постель больного должна быть идеально гладкой и чистой, следует поворачивать больного на бок через каждые 1–1,5 ч., кожу спины протирать камфорным или салициловым спиртом, проводить сеансы ультрафиолетового облучения субэритемными дозами, под крестец и пятки подкладывать мягкие резиновые круги.

Профилактика контрактур. Лечение положением, то есть особой укладкой пораженных конечностей, проводится с первых дней спинального инсульта. Ноги сгибаются в коленных суставах под углом 15–20 º , под колени подкладывают валики из марли и ваты. При помощи специального приспособления стопам придают положение тыльного сгибания под прямым углом. Пассивная гимнастика и легкий массаж начинаются одновременно с лечением положением.

Профилактика пневмонии. Для устранения гипостатических явлений в легких проводится дыхательная гимнастика по 5 мин. через каждый час. При появлении клинических признаков гипостатической пневмонии назначаются антибиотики, сульфаниламиды.

Коррекция нарушений функций тазовых органов. Много внимания приходится уделять обеспечению функций тазовых органов. При недержании мочи приспосабливаются мочеприемники, а при задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его антисептическими растворами, или устанавливается система Монро. Иногда приходится накладывать надлобковый свищ. Очистительные клизмы необходимо проводить ежедневно.

Профилактика тромбозов глубоких вен. Для профилактики развития тромбофлебита нижних конечностей и вен малого таза рекомендуются пассивная гимнастика ног, возвышенное их положение и легкий массаж (при отсутствии варикозного расширения поверхностных вен голеней и бедер).

Наряду с активным лечением, направленным на компенсацию ишемических явлений в спинном мозге, больные подвергаются детальному исследованию . Проводится рентгенография позвоночника (включая томографию), пневмомиелография или изотопомиелометрия, флебоспондилография, сцитиграфия, селективная спинальная ангиография, компьютерная томография поперечника позвоночника и спинного мозга и т.п. При уточнении этиологии ишемического или геморрагического спинального инсульта определяется дальнейшая лечебная тактика, направленная на радикальное устранение причины заболевания. Это может быть комплекс медикаментозных и физиопроцедурных мероприятий или же хирургическое лечение (при компрессионном характере социального инсульта).

Через 3–4 недели от начала заболевания пациента можно переводить в специализированное реабилитационное отделение.

В восстановительном периоде продолжается медикаментозная терапия. Параллельно проводятся физиопроцедуры: диадинамические токи на звездчатый или верхние поясничные узлы паравертебральной симпатической цепочки (с целью устранения спазма спинномозговых сосудов и улучшения коллатерального кровообращения), электрофорез. Подключаются сеансы массажа мышц шеи, спины, поясницы, конечностей, а также лечебная физкультура. Особое внимание уделяется кинезиотерапии. Дополнительно применяется рефлексотерапия, БОС, психотерапия, при необходимости дыхательная гимнастика. Реабилитационная программа составляется индивидуально в зависимости от имеющихся нарушений функций.

Трудовой прогноз зависит от тяжести и распространенности неврологических расстройств в резидуальной стадии болезни. В решении вопросов трудоспособности используются следующие экспертные критерии.

1) Первая группа инвалидности определяется больным с тетра- и параплегией или глубоким парезом конечностей в сочетании с нарушением функции тазовых органов, трофическими расстройствами. Эти больные нуждаются в постороннем уходе.

2) Вторая группа инвалидности устанавливается больным с умеренным парезом конечностей и нарушением функции тазовых органов. Такие больные могут выполнять работу на дому.

3)Третья группа инвалидности назначается пациентам с легкими парезами одной или двух конечностей без расстройства функции тазовых органов. Эти больные нуждаются в рациональном трудоустройстве.

Итак, в большинстве случаев ишемического поражения спинного мозга имеется благоприятный исход, однако, инвалидизируются или погибают почти 1/3 таких больных. Исход в значительной степени зависит от доступности воздействия на этиологический фактор и анатомо-физиологических возможностей образования коллатерального кровообращения. Раннее применение интенсивной патогенетической терапии позволяет надеяться на более благоприятное течение заболевания. Необходимо проводить ряд профилактических мероприятий по раннему выявлению лиц с повышенными факторами риска развития дисциркуляторной преходящей миелоишемии и своевременно трудоустроить таких людей.

Ф.А. Хабиров, Э.Ф. Рахматуллина, О.С. Кочергина, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ

Хабиров Фарит Ахатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии

Литература:

1. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. - Москва: Антидор, 2000. - 568 с.

2. Герман, Д.Г. Нарушение спинномозгового кровообращения / Д.Г. Герман, А.А. Скоромец. - Кишинев, 1981. - 320 с.

3. Гусев, Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни: справочник / Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров. - М.: Медицина., 1999. - 880 с.

4. Дуус, П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника / П. Дуус. - М., 1996. - 400 с.

5. Захарченко, М.А. Сосудистые заболевания мозгового ствола: закупорка art. sulci bulbaris / М.А. Захарченко. - Ташкент, 1930. - 129 с.

6. Лазорт, Г. Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга / Г. Лазорт, А. Гуазе, Р. Джинджиан. - М.: Медицина, 1977. - 256 с.

7. Скоромец, А.А. Сосудистые заболевания спинного мозга: руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.П. Тиссен, А.И. Панюшкин [и соавт.]. - СПб: СОТИС, 2002. - 526 с.

8. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1 / Р.Д. Синельников. - М.: Медицина, 1972. -. 458 с.

9. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 2 / Р.Д. Синельников. - М.: Медицина, 1973. - 468 с.

10. Хабиров, Ф.А. Рассеянный склероз. Современные аспекты диагностики и лечения: учебное пособие для врачей / Ф.А. Хабиров, Р.Г. Есин, О.С. Кочергина [и соавт.]. - Казань, 2007. - 48 с.

11. Nardone, R. Magnetic resonance imaging and motor-evoked potentials in spinal cord infarction: report of two cases / R. Nardone, J. Bergmann, M. Kronbichler // Neurol. Sci. - 2010. - Vol. 31. - P. 505-509.

12. Panciani, P.P. Spontaneous occlusion of a spinal arteriovenous malformation: is treatment always necessary? / P.P. Panciani, M. Fontanella, E. Crobeddu // J. Neurosurg. Spine. - 2010. - Vol. 12. - P. 397-401.

13. Takahashi, T. Anti-aquaporin-4 antibody is involved in the pathogenesis of NMO: a study on antibody titre / T. Takahashi, K. Fujihara, I. Nakashima // Brain. - 2007. - Vol. 130. - P. 1235-1243.

14. Wang, V.Y. Spine and spinal cord emergencies: vascular and infectious causes / V.Y. Wang, D. Chou, C. Chin // Neuroimaging Clin. N. Am. - 2010. - Vol. 20. - P. 639-650.

Специалистам > Лечение и реабилитация > Лечебная физкультура

Кинезитерапия больных со спинальной параплегией

Потехин Л. Д.

Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов

Ответственный редактор: заведующий кафедрой лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, д.м.н., профессор - К.Б. Петров Написано на основе лекций и научных публикаций автора

1. Введение

Термин "кинезитерапия" получает всё большее распространение среди специалистов, занимающихся проблемой восстановления двигательных функций. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств. Иными словами, кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняясь по мере восстановления функций, расцениваются не изолированно, а как часть образа жизни больного. Кинезитерапевтическая программа состоит из средств, непосредственно восстанавливающих двигательные функции (лечебная гимнастика, движения в воде, электростимуляция, массаж и т.д.). Кроме того, она должна включать в себя и рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного.

Проблема создания оптимальных кинезитерапевтических программ для больных, имеющих двигательные расстройства в результате тяжёлой спинномозговой травмы, принципиально важна для успешной реабилитации. Современные кинезитерапевтические мероприятия позволяют, используя сохранный компенсаторный потенциал, добиваться максимально возможного эффекта, при условии адекватной реконструкции позвоночного канала и надёжной стабилизации позвоночного столба.

Особенности патологии двигательной системы у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют специализированного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения.

Сложная структура двигательного дефекта при травме спинного мозга, обусловлена не только механическими повреждения нервной ткани, корешков и оболочек спинного мозга, но и развивающимися в нём транснейрональными и сосудистыми изменениями, а также вторичными дегенеративными процессами в нервных стволах, мышцах, коже, внутренних органах и костно-суставном аппарате .

Несимметричность повреждения латеральной и медиальной нисходящих двигательных систем спинного мозга , дезорганизация специфических и неспецифических афферентных входов, разрушение проприоспинальных и сегментарных связей, вероятно и обусловливает сложный комплекс сенсомоторных дефектов, клинический рисунок которых определяется поражением одних систем в сочетании с частичной сохранностью других. Пестрота клинической картины усугубляется и разным темпом восстановления функций спинного мозга.

Сложность и неоднозначность синдрома спастической параплегии при травме спинного мозга объясняется комплексом многих причин разной патофизиологической направленности: размозжением и компремированием тканей мозга, геморрагическими и ишемическими сосудистыми расстройствами, воспалительными и аутоиммунными реакциями, транснейрональной дегенерацией, грубой функциональной дезорганизацией интегративных функций всей нервной системы. Всё это, зачастую, сопровождается хроническим урогенным сепсисом. .

2. Общие принципы построения кинезитерапевтических программ

Для успешного составления кинезитерапевтической программы определяющим является диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса. Система диагностики и прогностики нарушенных двигательных функций у больных с грубыми травмами спинного мозга существенно отличается от таковой при менее тяжёлых поражениях позвоночника и спинного мозга .

Особенности диагностики и восстановительного лечения тяжелой травматической болезни спинного мозга характеризуются следующими специфическими положениями:

1. Реабилитационные кинезитерапевтические мероприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок после первичного хирургического лечения (иными словами, кинезитерапия должна в адекватном объеме сопутствовать интенсивной терапии).
2. При наличии в клинической картине нарушений жизненно важных функций (дыхание, кровообращение), лечение этих расстройств должно вестись таким образом, чтобы отсрочка последующей интенсивной кинезитерапии была минимальна.
3. Диагностика должна учитывать не только исходное состояние системы движения, но и факторы, способствующие повышению уровня их компенсации, а также выявлять причины, препятствующие этому.
4. Основой врачебной тактики при тяжёлом поражении спинного мозга является принцип постепенного перехода от примитивных синергий к высокодифференцированному произвольному движению.
5. Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу (мышечная сила должна, как бы, одеваться на правильную координацию).
6. Процесс перехода от синергии к произвольному движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению, которое отсекает от онтогенетической синергической заготовки излишние для данной координации фрагменты. Поэтому, произвольное торможение должно формироваться раньше или одновременно с произвольной активацией. Таким образом, обучение больного произвольно расслаблять паретичные мышцы не менее важная задача, чем воспитывать произвольное управление мышечным сокращением. Переход от синергии к произвольному движению в наиболее общем виде может быть обозначен следующей формулой: от синергии - через произвольное торможение - к произвольному движению.
7. Нельзя допускать наращивания мышечной силы и объема движений в антагонистах паретичных мышц (преобладание сгибания над разгибанием, приведения над отведением и т.п.), так как сбалансированность силы тяги мышц является основой двигательной координации.

При составлении кинезитерапевтической программы врач должен получить ответы на следующие вопросы:

• Сколько осталось возможностей для восстановления утраченных двигательных функций?
• Что лимитирует процесс восстановления?
• Как восстановить нарушенную функцию?
• Какова эффективность избранной врачебной тактики?
• Насколько возможно восстановление функции?

С деонтологической точки зрения при тяжелой спинальной травме особенно опасна гипердиагностика полного поперечного поражения спинного мозга. Этот диагноз часто ставится на основе визуальных ощущений оперирующего хирурга, а иногда, и без операции - на основании поверхностного неврологического и кинезиологического обследования, без учёта пластических возможностей нервной системы, а также сложных нейродинамических изменений, определяемых как "спинальный шок" или "функциональная асинапсия".

Выбор пассивной выжидательной тактики, вследствие фатального прогноза при этом диагнозе, приводит к общей гипокинезии больного , образованию стойких функциональных сдвигов в нервной системе, что значительно затрудняет дальнейший восстановительный процесс. Больной, получив весьма пессимистическую информацию, либо впадает в глубокую депрессию, либо полностью утрачивает доверие к врачу и ищет альтернативу в самолечении или в обращении за помощью к лицам, зачастую предлагающим достаточно сомнительные методы исцеления.

В ином случае, нечеткое сверхоптимистическое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного годами лечиться в разных лечебных учреждениях страны. Пытаясь достичь этого уровня, он упускает возможность профессионального и социального переориентирования.

Следовательно, генеральная тактика восстановительного лечения заключается в четкой диагностике оставшихся двигательных возможностей; комплексном лечении имеющихся расстройств; активном контроле за временем достижения максимально возможного для данного больного уровня компенсации нарушенных функций, и затем, развертывании мероприятий по социальной реабилитации.

3. Значение анамнестических данных в построении кинезитерапевтических программ

Жалобы пациента позволяют определить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприятия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) даёт информацию о его установке на определенный лечебный комплекс. Всячески поддерживая позитивные устремления больного, врач, при необходимости, пытается скоррегировать его мотивационный фон в нужном направлении, используя методы рациональной психотерапии.

Следует отметить, что до двух лет со времени травмы наиболее актуальными остаются двигательные и тазовые нарушения; затем, по мере адаптации больных к своему состоянию, начинают преобладать жалобы на расстройство сексуальных функций и невротическая симптоматика.

Учитывая вышесказанное, кинезитерапевтические мероприятия должны ставиться в зависимость от значимых на данный момент личностных переживаний больного. С другой стороны, несмотря на существенные изменения витальных функций, пациенты, иногда, скрывают свои интимные переживания, требуя при этом всё возрастающего объёма двигательной реабилитации. Диспропорциональное увеличение двигательной нагрузки приводит в конечном счёте к глубоким органическим изменениям со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.

Итак, учёт установок больного и их рациональная коррекция, зачастую оказывает существенное влияние на успех долговременной кинезитерапевтической программы. В анамнезе жизни существенна информация о предшествующих занятиях спортом, балетом или другой деятельностью, требующей высокой моторной координации. Лица, имеющие хорошую двигательную подготовку, значительно лучше понимают инструкции врача и точнее их выполняют. У них быстро восстанавливается потребность в систематических физических нагрузках и, как правило, складываются доверительные отношения с кинезитерапевтом.

Реабилитация лиц с плохой преморбидной двигательной подготовкой, предрасположенных к самоанализу и критической оценке любых рекомендаций, значительно затруднена. Работа с этими больным требует огромного терпения и высокого авторитета кинезитерапевта.

При изучении течения заболевания особое значение имеет выяснение характера утраты и восстановления двигательных и чувствительных функций. Спектр субъективных восприятий ниже уровня поражения спинного мозга весьма широк: от ощущения полного отсутствия ног и нижней части туловища (вплоть до анозотопагнозии) до сенестопатических фантомов с расстройством схемы тела или легких парестезий, ощущения тепла, холода, тяжести и т.п.

Как показали наши наблюдения, лишь в 38% случаев наблюдается строгое соответствие уровня сенестопатий уровню поражения спинного мозга. Асимметричное нарушение чувствительности в пораженных конечностях наблюдается в 94% случаев. Динамика восстановления субъективного ощущения схемы тела в 73% случаев соответствует следующей схеме: анозотопагнозия - недифференцированное нелатерализованное ощущение - латерализованное недифференцировнное ощущение (больной чувствует лишь отличие правой ноги от левой) - ощущение размеров и схемы тела ниже уровня поражения.

Чувствительная окраска восприятий изменяется в следующем порядке: анестезия, гипестезия, гипрепатия, гиперестезия (с парестезиями и без них), нормальное сенсорное восприятие.

Возможны колебания нарушений восприятия у одного и того же больного в зависимости от его функционального состояния. Выраженный сенестопатический гиперпатический синдром препятствует активным занятиям кинезитерапией и нуждается в коррекции специальными методами.

Важно выяснить, где появились первые движения: в дистальных или проксимальных сегментах. Дистальный тип восстановления обычно более благоприятен. Полезно уточнять и латерализацию процесса восстановления движений.

На основании опроса больного следует как можно точнее представить предшествующее кинезитерапевтическое лечение, что позволяет, с учётом уже имеющегося опыта, организовать преемственность реабилитации. Не следует грубо вмешиваться в привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует производить, постепенно включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.

4.1. Осмотр кожных покровов и пальпаторное исследование подкожной клетчатки

Нейродистрофичекие и нейрососудистые поражения кожи и подкожной клетчатки часто являются причинами, резко лимитирующими объём кинезитерапевтических мероприятий. При изменениях в эпидермальном слое, сопровождающихся явлениями субэпидермального отёка, энергичные массажные приёмы приводят к повреждению эпидермиса, что вызывает инфицирование кожи и обширную пиодермию. Опрелость или наличие грибкового поражения кожи стоп, а также гипотрофические изменения кожи подошвы в связи с длительным отсутствием ортостатической нагрузки существенно ограничивает возможность применения ортопедической обуви.

Следует считать правилом, что у больных с синдромом нижнего спастического парапареза любое нарушение целостности кожных покровов, особенно в области стопы и голени, является "курковой" (триггерной) зоной с низким порогом механического раздражения, которое вызывает непроизвольные двигательные рефлексы спинального автоматизма. Например, незначительная потёртость стоп при неверном подборе обуви является причиной безуспешности постановки больного на ноги, так как при надавливании на эту потертость возникает сгибательный (флексорный) рефлекс, препятствующий стоянию. Попытка, в этом случае, поставить больного путем жесткой фиксации суставов приводит к значительному повышению мышечного тонуса, что делает невозможным дальнейшую кинезитерапию. Иногда, даже слишком тугая шнуровка ботинок вызывает спастическое сокращение мышц. Курковыми зонами особенно часто становятся трофические язвы и рубцы после их заживления. Поэтому, санация дерматологических расстройств зачастую является абсолютно необходимой прелюдией перед проведением намеченной кинезитерапевтической программы.

Однако, даже при наличии вышеописанных нарушений кинезитерапия в ограниченном объёме возможна. Например, при изменении кожи пяточной области исключается постановка на ноги, но возможны занятия в положении лёжа, сидя или стоя на коленях.

Особого внимания требует, так называемый, твёрдый отёк, который образуется в результате хронического лимфостаза с последующим склерозированием подкожной клетчатки ниже уровня поражения. Он, как правило, препятствует основным кинезитерапевтическим мероприятиям, сильно сдавливая мышечную ткань, ухудшая и без того изменённую трофику.

4.2. Исследование костно-суставного аппарата и внутренних органов

Данные об изменениях костно-суставного аппарата весьма значимы для составления программы двигательной реабилитации. Не останавливаясь на общепринятых методиках нейро-ортопедического обследования , следует заострить внимание на факторах, влияющих на течение восстановительного процесса. Любая ортопедическая ситуация, приводящая к нарушению функции прямостояния, нуждается в коррекции консервативными или оперативными методами, так как при глубоком парапарезе отсутствует возможность коррекции нестабильности костно-суставной системы силой тяги мышц. Например, даже незначительная сгибательная контрактура в коленном суставе, препятствующая его разгибанию за нулевую линию, делает проблематичным постановку на ноги и обучению ходьбе без фиксирующих аппаратов.

Весьма трудной проблемой при реабилитации больного с поражением спинного мозга являются параоссальные образования. До настоящего времени нет достаточно эффективных подходов к её решению. Поэтому важное значение приобретает профилактика, заключающаяся в предупреждении микротравматизации мышц и связок. Важно подчеркнуть опасность неквалифицированной пассивной "разработки" суставов. Неумелое проведение этой процедуры родственниками или другими неподготовленными людьми, как правило, с излишним усилием, травмирует мягкие ткани, что приводит к их осификации. Кинезитерапевт не должен силой и усердием подменять квалификацию. Вопрос о переводе больного в вертикальное положение, обучение его сидению или стоянию решается специалистом по двигательной реабилитации совместно с ортопедом, знакомым с особенностями патологии спинного мозга, и, принимая во внимание степень остеопороза.

При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18% случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжёлое внутренние кровотечение.

Следует также уделить внимание характеру тазовых расстройств, поскольку они препятствуют занятиям больного в зале лечебной гимнастики. Иногда, боязнь непроизвольного отхождения газов является единственной причиной отказа больного от занятий в зале. Активная кинезитерапия может быть начата лишь после адекватного лечения урогенной инфекции.

Итак, результаты опроса и общего смотра больного, еще до проведения специальных исследований позволяют определить факторы, способствующие восстановлению двигательных функций, а также причины, лимитирующие двигательную активность.

4.3. Исследование мышечной силы

Для оценки этого важного параметра физического состояния в практике кинезитерапии служит мышечный тест Ловетта, который начал внедряться с 1912 г. Основное преимущество данной методики - её простота . Она не требует никакой аппаратуры. Однако обязательным условием для получения достоверной оценки (методика субъективна) является наличие опыта .

Шестистепенная шкала теста имеет следующие значения:

Степень шкалы (в баллах)	Оценка двигательных возможностей	Соотношение силы пораженной и здоровой мышцы (в %)
0 Полный паралич	Отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы (больной пробует выполнить какое-либо движение - усилие не сопровождается пальпируемым сокращением).	0
1 Следы функции	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения (пальпируется сокращение мышцы, но не выполняется движение)	10
2 Посредственно	Движение в полном объёме в условиях разгрузки (больной выполняет любое движение, но не может преодолеть силу тяжести)	25
3 Удовлетворительно	Движение полного или частичного объема при отягощении только силой тяжести (мышца пересиливает притяжение и выполняет при этом полный или частичный объем движения)	50
4 Хорошо	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии (мышца может пересилить небольшое сопротивление, но не способна развить максимального усилия)	75
5 Нормально	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия	100

Обычно при тестировании по шкале Ловетта проводят изучение простых движений, выполняемых в одной плоскости. При необходимости осуществить разгрузку её обеспечивают принятием особого антигравитационного положения, когда действие силы тяжести направлено перпендикулярно оси тестируемого движения.

5. Электростимуляция

Электроститмуляция - это метод восстановления нарушенных функций импульсными низкочастотными электрическими токами. Основная сложность использования данной физиотерапевтической процедуры при реабилитации состоит в отсутствии научно-обоснованных принципов подбора параметров электрического импульса.
Различают следующие направления электростимуляционной терапии:
· электростимуляция при двигательных и чувствительных расстройствах;
· электростимуляция при висцеральных нейрогенных расстройствах;
· электростимуляция при трофических расстройствах.

При назначении электростимулирующей процедуры необходимо иметь ответы на следующие вопросы:
1) Какая функция подлежит восстановлению методом электростимуляции?
2) В какой мере возможно устранение имеющегося дефекта при электростимуляции?
3) Какая методика электростимуляции адекватна при данных нарушениях?
4) Какие параметры электрического сигнала следует применять?
5) На какие рецепторные зоны необходимо подавать сигнал?
Обычно в электростимуляции используются импульсные сигналы прямоугольной, пилообразной, экспоненциальной формы, а также более сложные биполярные асимметричные импульсы и непрерывные синусоидальные модулированные токи.

Рис.1. Современный двухканальный прибор для низкочастотной электростимуляции, электроанальгезии и электродиагностики "Магон-СКИФ-24" (Екатеринбург).

В качестве генераторов стимулирующих сигналов хорошо зарекомендовали себя ламповые приборы УЭИ-1, ЭСУ-2, ЭСИ-01. В настоящее время используют аппараты "Элем-1", "Стимул-1", "Стимул-2", СНМ2-01, "Нейропульс", СНИМ-1, "Миотон-604", "Бион", СКЭНАР, "Дельта", "Рефлекс", "Аксон", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" и др. (рис. 1).

Для электростимуляции нервов и мышц возможно в ограниченных рамках применять аппараты ДДТ- и амплипульс-терапии. Стимуляцию внутренних органов проводят с использованием аппаратов "Эндотон-01", АЭСЖКТ, ЗЖКТ, ЖКТ-Б-02, "Фосфен", ЭМС-3, ПЭА, ПЭКУ, СТ-2М.

Обычно применяются следующие параметры импульсных токов: частота следования импульсов - 0.5-1000 Гц; длительность импульса - 100-0.01 мс; амплитуда - 5-50 мА. Параметры синусоидальных модулированных токов могут быть следующими: частота модуляции - 100-150 Гц; глубина модуляции - 50-100%.

Вызванный при электростимуляции двигательный ответ должен, по возможности, как можно точнее соответствовать ожидаемому движению, а её побочные эффекты (боль, вовлечение непораженных мышц и мышц-антагонистов данного движения) желательно свести к минимуму. Поэтому, сила стимулирующего сигнала должна соответствовать принципу минимальной достаточности. Обычно электроды располагают в пунктах (уточнённых опытным путём), где порог вызывания ожидаемого двигательного ответа минимален. Количество стимулирующих электродов зависит от формы, объёма и степени сложности программируемой двигательной реакции.

При реабилитации больных со спинальной параплегией перед электростимуляцией, как правило, ставятся следующие задачи: активация движений в парализованных мышцах; снижение патологического гипертонуса мышц (спастики); сенсорная активация; уменьшение болевого синдрома.

Для воссоздания произвольной двигательной активности обычно инициируются следующие рефлекторные автоматизмы:

• Аналитический ответ. Характеризуется сокращением отдельных мышц или группы рядом расположенных мышц-синергистов под воздействием электрических импульсов.
• Надсегментарный ответ. Производится стимуляция непораженных мышц-синергистов, расположенных выше уровня повреждения спинного мозга, с целью вовлечения в рефлекторную двигательную активность паретичных мышц, лежащих ниже этого уровня.
• Флексорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется укоротительная реакция нижней конечности в виде тыльного сгибания пальцев стопы, сгибание голени, бедра, а иногда - и туловища.
• Экстензорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется удлинительная реакция нижней конечности в виде максимального разгибания бедра и голени, сгибания стопы и пальцев.
• Ритмический шаговый ответ. С помощью электрической стимуляции вызываются отдельные компоненты ритмического шагательного рефлекса, моделирующие естественную локомоцию (ходьбу). Чаще всего удаётся вызвать фазу переднего переноса ноги.
• Ортостатический рефлекс. Формируется двигательная реакция, полностью или частично моделирующая позу прямостояния. Обычно при этом вызывается напряжение мышц корсета и антигравитационных (преимущественно разгибательных) мышц нижних конечностей.
• Электростимуляция периферических нервов. Путем чрескожной электрической стимуляции участка нерва, расположенного ниже уровня его поражения (например, при травме нервного ствола), добиваются сокращения иннервируемых им мышц.

Следует помнить, что при поражении спинного мозга вызывание рефлексов спинального автоматизма (сгибательных, разгибательных, шаговых и т.д.) облегчается. С одной стороны, это определяет клинику спинального спастического синдрома, с другой - существенно упрощает задачи электростимуляции (естественно при адекватном подборе параметров электрического импульса).

5.1.Частные методики электростимуляции при спинальной параплегии

5.1.1. Снижение гипертонуса мышц

С этой целью применяются следующие методики:

• Методика стимуляции рецепрокного ответа. Путем электрической стимуляции вызывается ответ аганиста (например, при флексорном гипертонусе - добиваются сокращения экстензоров этого же сегмента конечности и наоборот).
  Эффективность контролируется по снижению площади рефлексогенной зоны, с которой вызывается нежелательный рефлекс. Повышается порог возбуждения подавляемого ответа и снижается порог вызывания антагонистической реакции. Клинически отмечается уменьшение гипертонуса.
• Методика аналитического торможения. Вызывается повышение порога миотатического рефлекса (рефлекс мышцы на растяжение) в отдельной мышце или группе рядом лежащих мышц-синергистов длительным (более 5 секунд) и высокочастотным (более 100 Гц) сигналом.
  Эффективность методики контролируется по повышению порога механической возбудимости двигательного ответа с этой мышцы и снижением его с мышцы-антагониста.

5.1.2. Методы сенсорной активации

• Методика активации ощущения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотным высокоамплитудным сигналом в стимулируемом сегменте конечности вызывается ощущение жара, давления или тяжести.
• Методика активации ощущения движения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотными высокоамплитудными сигналами вызывается перемещение конечности. Больной, на основе собственных ощущений, пытается определить направление, силу и скорость движения; состояние замкнутости или разомкнутости коленного сустава в момент опоры на ногу и т.п.
• Методика экстероцептивной активации. Электрическим током вызываются равные по силе ощущения при одновременном раздражении выше и ниже уровня поражения. При этом энергия стимула в зоне гипестезии выше.

5.1.3. Методы электроанальгезии

• Общая сенсорная депрессия. Как и при снижении гипертонуса мышц (см. раздел 5.1.1.) применяются методики электросна и локального воздействия на область пораженных сегментов спинного мозга (рис. 2).
• Методика локальной сенсорной депрессии. Для снижения болевого синдрома воздействие низкоамплитудными высокочастотными электрическими импульсами осуществляется либо на зону иннервации какого-либо чувствительного нерва, лежащего в пределах локализации боли, либо, независимо от расположения болевого синдрома, на дистальные отделы конечности (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени).

Процедура электростимуляции отпускается медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку. Если форма ожидаемого двигательного ответа изменилась, то процедура прекращается и приглашается лечащий врач. Кроме того, врач контролирует параметры импульса через каждые 3 - 5 процедур.

С 1974 по 1986 гг. данные методики широко применялись нами в кабинете электростимуляции санатория им. Н. Н. Бурденко (г. Саки) у спинальных больных. При этом значительное улучшение было отмечено в 11% случаев, улучшение - у 75% больных, лишь у 14% пациентов динамики не отмечалось.

Таким образом, электростимуляция является высокоэффективным методом реабилитации неврологических расстройств при травматической болезни спинного мозга.

6.1. Виды кинезитерапии

Классификация, делящая все упражнения лечебной гимнастики на активные и пассивные, недостаточна, так как при этом совершенно не учитывается большой подвид движений, обозначаемых как активно-пассивные, произвольно-непроизвольные, синергические, ассистированные, трюковые и т.д. Эти движения, занимая важное место в повседневной жизни больного, должны также использоваться при кинезитерапевтическом воздействии.

Обсуждаемый класс движений, будучи разнообразным по форме и способу управления, включает, например, реакцию тройного укорочения (при сгибании туловища сгибается бедро и голень) или инерционное разгибание голени (при энергичном выбрасывании ноги вперёд, голень разгибается за счет инерционных сил).

В ряде случаев больной может влиять на характеристики движений в паретичных сегментах туловища и конечностей, используя облегчающие или, наоборот, тормозящие влияния со стороны шейных, вестибулярных и установочных рефлексов мозгового ствола.

Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегчённых условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности).

Учитывая описанные особенности двигательной активности больных с парезами и параличами, можно классифицировать виды кинезитерапевтических воздействий следующим образом.

1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным.
   При невозможности восстановить специализированные произвольные движения для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные системы, а также технические средства реабилитации.
2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пораженных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конечности, шейное тоническое облегчение и т.д.
3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-коляске.
4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли).
5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения или больному необходима помощь другого человека.
6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).

Среди упомянутых видов кинезитерапии лишь вопросы активной и пассивной гимнастики хорошо освещены в литературе, доступной широкому кругу специалистов .

Если в процессе реабилитации пациент научился выполнять паретичными конечностями или сегментами тела специфические движения, то говорят о первом уровне компенсации двигательных функций.

Если для выполнения данного движения требуется привлечение неспецифических двигательных систем, говорят о втором уровне компенсации двигательных функций. Необходимость использования резервных двигательных систем свидетельствует о наличии лишь третьего уровня компенсации двигательных функций.

6.2. Методы кинезитерапии

Большое количество методов кинезитерапии предопределяет трудность классификации, что усугубляется и тем, что многие авторы этих методов, абсолютизируя свои приёмы, отвергают иные подходы, не укладывающиеся в жесткие рамки, разработанных ими концепций. Неправомочность подобной практики очевидна. Разнообразие клинических оттенков двигательных расстройств предполагает широкий спектр владения и применения различных форм и методов кинезитерапии в восстановительном лечении.

6.2.1. Аналитические методы

Основным принципом аналитических методов является формирование изолированных сокращений отдельной мышцы или её частей. Для стимуляции таких движений нередко применяются методики проприоцептивного облегчения, например, непосредственно перед сокращением мышцы производится 3-4 пассивных форсированных движений в суставе, направленных на растяжение её антагонистов . Методика экстероцептивного облегчения заключается в потряхивании или покалачивании стимулируемой мышцы перед её сокращением. С целью экстеро-пропри-оцептивного облегчения может быть использована электростимуляция. Механотерапия также относится к аналитическим методам кинезитерапии (рис. 3).

Аналитические методы кинезитерапии, как правило, запрещают использование заместительных и содружественных движений, что бывает оправдано лишь в следующих случаях:

• При локальном поражении отдельных мышц или мышечных групп (полиомиелитический синдром, травматическое поражение отдельного нервного ствола или ветви).
• При выраженной диссоциации мышечной силы и тонуса в близлежащих мышцах, когда попытка произвольного сокращение тренируемой мышцы или её электростимуляция вызывает сокращение мышц-антагонистов.
  Например, при преобладании тонуса в передней большеберцовой мышце возникает порочная варусная установка стопы, существенно ухудшающая стояние и ходьбу. Усиление функции малоберцовых мышц для коррекции имеющейся деформации следует производить сугубо аналитическими методами, не допуская вовлечения в движение ни передней большеберцовой мышцы, ни длинного разгибателя большого пальца, ни, тем более, трёхглавой мышцы голени.
• При пяточной установке стопы, усиливая подошвенное сгибание, нельзя допускать активности разгибателей стопы и пальцев.

Нежелательная активация мышц возникает, как правило, при значительном произвольном усилии пациента или при неумеренной интенсивности электростимуляции. При синдроме нижнего спастического парапареза применение аналитических методов кинезитерапии ввиду обширности поражения имеет ограниченное применение.

6.2.2. Синергические методы кинезитерапии

Ограничения, накладываемые аналитическими методами в их первоначальном применении, не могли удовлетворить клиническую практику. Поэтому, с начала 50-х годов ХХ века всё более энергично в кинезитерапию начинают внедряться методы, использующие закономерности постуральных, локомоторных и некоторых иных синергических реакций для восстановления и формирования естественных произвольных движений .
Одновременно с практическим применением принципа синергизма в реабилитации физиологические механизмы их формирования были подробно изучены исследователями-физиологами .
Таким образом, использование в реабилитации синергий различных фило- и онтогенетических уровней, шейных, вестибулярных и установочных тонических рефлексов, а также различных проприоспинальных автоматизмов при реабилитации двигательных расстройств имеет к настоящему времени не только практическое, но и глубокое физиологическое обоснование.
Сгибательные рефлексы спинного мозга, как правило, представляют собой мощную двигательную реакцию паретичных конечностей защитно-укоротительного типа, филогенетически предназначенную для удаления конечности от повреждающего воздействия . В осуществлении сгибательного рефлекса принимают участие несколько вставочных нейронов, то есть это полисинаптический рефлекс.
При раздражении даже небольшого участка рецепторного поля сгибательного рефлекса (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, низ живота) в сгибательный рефлекс вовлекается несколько мышечных групп. При более интенсивном раздражении рефлекторная активность охватывает все мышцы паретичной нижней конечности и распространяется на туловище, при этом на противоположной стороне иногда развивается разгибание ноги (перекрёстный разгибательный рефлекс). При ещё большей силе раздражающего стимула у больного с шейным уровнем поражения спинного мозга в двигательный ответ вовлекаются руки, при этом на стороне согнутой ноги рука может разгибаться, а на стороне разогнутой - сгибаться (диагональная квадрилокомоторная реакция). При явно вредящем или очень сильном раздражении, а также при высоком исходном уровне возбудимости поврежденного спинного мозга возникает флексорный масс-рефлекс: сгибаются обе руки, туловище и обе ноги, тело стремится принять "внутриутробную" позу.
Кроме электрической стимуляции, флексорный рефлекс может быть вызван экстеро- и проприоцептивным раздражением путём надавливания на триггерные пункты, точки выхода нервов, места прикрепления мышц и сухожилий, особенно в дистальных отделах конечности.
Если больной с синдромом нижнего спастического паралича будет сгибать разогнутую в локтевом и плечевом суставе руку, преодолевая при этом значительное сопротивление, то облегчается сгибание противоположной ноги и разгибание одноименной. Подобное "проприоцептивное облегчение" впервые было введено в практику кинезитерапии американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов ХХ века и называется "диагональным". При значительном напряжении мышц рук или задержке дыхания происходит резкое тоническое сгибание обоих нижних конечностей.
Следует добавить, что на фоне небольшой или средней степени выраженности спастичности в ногах, при повышении интенсивности стимула вначале сгибается один сустав, затем в движение вовлекается другой сегмент конечности и лишь при очень высокой интенсивности раздражения возникает масс-рефлекс. При высоком уровне спастичности мышц масс рефлекс возникает сразу, без промежуточных стадий, по закону "всё или ничего", а иногда тоническое сгибание сменяется разгибанием и возникают клонические судороги в мышцах ниже уровня поражения (спинальная эпилепсия).
Возникновение масс-рефлекса в большинстве случаев служит показанием к снижению интенсивности стимула или к полной отмене процедуры с последующими мероприятиями, направленными на снижение возбудимости спинного мозга.
Разгибательные рефлексы спинного мозга. К разгибательным рефлексам спинного мозга в первую очередь относятся моносинаптические, не имеющие в своей рефлекторной дуге вставочных нейронов, рефлексы: коленный, ахиллов, а также вышеописанные диагональные контрлатеральные разгибательные рефлексы.
При нижнем спастическом парапарезе одновременное электрическое раздражение поясничного отдела выпрямителя позвоночника и наружных отделов ахиллова сухожилия можно вызвать разгибательный ответ рывкового типа, напоминающий опистотонус.
При одновременном электрическом раздражении кожи над сгибателями и разгибателями стопы, голени, бедра и туловища можно вызвать напряжение мышц всего тела, напоминающее позу прямостояния (спинальный компонент ортостатического рефлекса).
Ритмические рефлексы. Ритмические рефлексы характеризуются правильным чередованием сгибания и разгибания в ритме шага. Ритмические шагательные рефлексы более стабильно выявляются при попеременной стимуляции ног.
От флексорного ответа шагательный рефлекс отличается тем, что в момент раздражения рефлексогенной зоны происходит короткое движение в направлении подошвенного сгибания стопы и пальцев (имитация заднего толчка), которое затем сразу же сменяется их тыльным сгибанием (передний перенос). Голень также вначале сгибается, а затем слегка разгибается.
Таким образом, при вызывании шагательного рефлекса спинного мозга обычно моделируется две фазы шага: задний толчок и начало переносного периода. Шаговые ответы легче всего вызываются с тыла стопы в местах перехода брюшек короткого разгибателя пальцев в сухожилия.
Ритмические шагательные движения в последнее время связывают с наличием в промежуточном и спинном мозге моноаминэргических и серотанинэргических нейронных образований, обозначаемых как локомоторный генератор. Локомоторный генератор работает в автоматическом режиме, но его активность модулируется многочисленными афферентными связями.
Постуральные рефлексы (рефлексы позы). Шейные тонические рефлексы были подробно описаны в лаборатории Рудольфа Магнуса (1924), в честь которого они и были названы.
Рецептивной зоной этих рефлексов являются проприоцепторы шеи. Рефлекторная дуга имеет полисинаптический характер. В двигательный ответ вовлекаются руки, туловище, ноги. Шейные тонические рефлексы тесно связаны с вестибулярными реакциями и клинически отдифференцировать их друг от друга невозможно.
Двигательные проявления шейного тонического рефлекса демонстрируются следующим образом:
при повороте головы конечности на стороне поворота разгибаются, а на противоположной - сгибаются.
Другой формой шейно-вестибулярных рефлексов Магнуса является феномен усиления сгибательного тонуса в ногах при наклоне головы вперед и уменьшения его при запрокидывании головы назад. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение экстензорного тонуса на стороне, соответствующей наклону.
Практическое применение изложенных положений позволило супругам Карелу и Берте Бобат в 1950 году создать строгую систему двигательной реабилитации, особенно успешно применяемую при детском церебральном параличе.
Изложенные закономерности весьма эффективно работают при кинезитерапии нижнего спастического паралича у больных с частичным нарушением проводимости по спинному мозгу. Например, наклон головы вперед вызывает флексию коленных суставов; поворот головы в положении лежа на животе облегчает сгибание ноги на стороне поворота; вращениями головы то вправо, то влево можно добиться поочередного замыкания и размыкания коленных суставов, то есть имитировать ходьбу на месте.
Весьма поучительны некоторые тезисы, пропагандируемые супругами Бобатами:
· восстановление паралича следует за восстановлением координации;
· увеличение мышечной силы при извращенной координации вредит больному настолько, насколько эта сила увеличена.

6.2.3. Метод последовательного кинезогенеза.

Система супругов Бобатов, также как и метод Германа Кабата основаны на учёте эволюционных закономерностей развития движений (кинезогенез). Они наиболее эффективны при наличии определённого, пусть даже небольшого, уровня произвольных движений.
В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена лишь специальными приёмами, необходимы иные методические приёмы.
Одной из первых попыток моделировать ритмические рефлексы у ребёнка с выраженным центральным нарушением двигательных функций было создание в 1954 году американским кинезитерапевтом Темпл-Фей методики, суть которой заключалась в пассивном моделировании с помощью нескольких методистов стереотипа ходьбы . Одновременно с пациентом работали три человека:
один сгибал руки и ноги справа; другой разгибал их слева; третий поворачивал головы то вправо, то влево. Для работы со взрослым требовалось уже 5 человек (один - для поворотов головы и по одному - на каждую конечность).
Естественно, что организационные трудности, возникающие при работе по этому методу, весьма значительны. Кроме того, указанный метод обладает изъянами, свойственным всем пассивным "разработкам", главным из которых является недостаточный учёт собственной активности больного.
Трудоёмкость пассивных методов, применяемых для активации движений, не соответствует их эффективности и они должны использоваться только тогда, когда нет возможности вовлечь в двигательную активность самого больного. Однако, не смотря на перечисленные методические дефекты, идея Темпл-Фей, представляющая собой попытку активировать сложные врожденные двигательные программы, была весьма привлекательной.
Дальнейшим развитием теории и практики кинезитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, подвесок, блоков с грузами и скользящих поверхностей для возможно более полной нейтрализации веса перемещаемого сегмента тела , что облегчает выполнения произвольных движений небольшой силы. При силе тяги мышц меньше чем вес сегмента эти приёмы оказываются единственно возможными способами тренировки движений.
Важным этапом развития кинезитерапии является уже упоминавшееся положение В.Л. Найдина о том, что наряду с произвольной активацией движения необходимо формировать и произвольное торможение.
При поражении спинного мозга в грудном отделе врожденные автоматизированные двигательные программы часто остаются сохранными и при глубоком поражении систем, реализующих произвольные движения. Освобожденные от нисходящей преимущественно тормозной коррекции, эти автоматизированные системы, будучи представленными "сами себе", неадекватно усиливаются, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса, имеющего флексорную или экстензорную направленность.
Следует заметить, что преобладание сгибательной или разгибательной направленности спастики нередко определяется исходным состоянием связочного аппарата суставов парализованных нижних конечностей. Сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов усиливают флексорную спастику. Рекурвация коленных суставов, как правило, инициирует экстензорный тонус в ногах. Эквинусная деформация стопы чаще способствует сгибанию конечности, однако, возможна и удлинительная направленность реакций.
Преимущественная направленность мышечного тонуса учитывается при работе на подвесках. Раскачивая парализованные конечности наподобие плавания в моноласте, больной формирует синфазные или противофазные исходной спастичности "волны синергий", которые и являются тем первичным материалом, из которого кинезитерапевт должен попытаться сформировать произвольные движения.
Многие больные отмечают факт утраты "двигательной памяти". Они утверждают, что не помнят, забыли, как производится то и ли иное движение. К сожалению, концепция "утраты памяти" не получила до настоящего времени корректного физиологического обоснования. Тем не менее, учёт этого ощущения больного оказывается полезным. Явление распада двигательного навыка "спинальная апраксия" также оказывает существенное влияние на двигательные возможности больного.
Итак, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противофазной, при работе на подвесках и при электростимуляции, выработка произвольного торможения и способности к произвольному изменению формы синергии, восстановление "двигательной памяти", а также преодоление "спинальной апраксии", последовательный переход ко всё большей произвольности и дискретности движений, овладение навыками стояния, ходьбы и самообслуживания с постепенным усложнением этих функций - составляет суть метода последовательного кинезогенеза.
При поражении спинного мозга на грудном уровне, всвязи с большой обширностью и глубиной нарушения двигательных функций, метод последовательного кинезогенеза оказывается наиболее предпочтительным, особенно на ранних этапах восстановительного процесса.

6.3. Формы кинезитерапии

Наиболее удобно формы кинезитерапии классифицировать по структуре конечного результата на специализированные формы, восстанавливающие движения в отдельных сегментах тела; формы, оказывающие общеукрепляющее действие; и формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, участие в производительном труде).
Формы кинезитерапии, приводящие к увеличению мышечной силы и выносливости, как в сохранных сегментах спинного мозга, так и в сегментах, расположенных ниже уровня поражения, подробно изложены в литературе и в дополнительном описании не нуждаются.
Формы кинезитерапии общеукрепляющего действия. Применение форм лечебной гимнастики, оказывающих преимущественно общеукрепляющее воздействие на организм, не оказывает специфического влияния на двигательные расстройства, а действует на них опосредованно, повышая общую резистентность организма, улучшая кровообращение, дыхание, активизируя перистальтику, нормализуя обмен веществ. Общеукрепляющие физические упражнения проводятся, как правило, при нагрузке сохранных мышечных групп, интенсивность нагрузки должна быть адекватной состоянию больного.
В последнее время всё большее значение в общем комплексе восстановительных мероприятий придаётся занятиям спортом. При адаптированным к двигательным возможностям инвалидов условиям соревнований, в индивидуальных и командных видах спорта могут участвовать лица, имеющие двигательный дефект практически любой степени тяжести. Тренировки и командная борьба оказывают выраженное благотворное влияние на эмоциональный и общефизический статус участников. Особенно важно, что спортивные мероприятия, побуждая к общению, положительно влияют на процессы социальной реадаптации.
При организации соревнований следует распределять больных на категории по двигательным возможностям, что обеспечивает равные условия и сравнимость результатов.
Наиболее часто среди больных с поражением спинного мозга устраиваются соревнования по шахматам, шашкам, стрельбе из лука, пневматической винтовки, городкам, кегельбану, адаптированному баскетболу, волейболу, бадминтону, настольному теннису, разнообразным комбинированным эстафетам.
Дальнейшее развитие спортивной реабилитации полезно и перспективно, но всё же не стоит рассматривать спорт изолированно от общих задач кинезитерапии.
Формирование увлечений, требующих пребывания на свежем воздухе и повышенной двигательной нагрузки. Больные, имеющие выраженный двигательный дефицит, часто годами не покидают квартиры, что крайне отрицательно сказывается на их двигательном и психическом статусе. Развивающаяся гиподинамиия существенно ухудшает их общее состояние. Поэтому, врач должен активно пропагандировать увлечения, связанные с выходом из квартиры на природу (автотуризм, рыбалка. охота, садоводство).
Изучение образа жизни деятельных больных показывает, что при помощи друзей, родственников и общественных организаций подобные увлечения доступны всем инвалидам.

7. Восстановление элементарных двигательных функций

Сколько бы не увеличивалась сила или объем движений в отдельном суставе паретичной конечности - это достижение будет иметь практический смысл лишь в связи с возможностью выполнения полезных двигательных функций. Поэтому, восстановление прикладных двигательных навыков, необходимых больному для повседневной жизни, является наиболее важным направлением кинезитерапии.
Различают следующие элементарные двигательные функции: повороты туловища в положении лежа, функция сидения, стояния, ходьбы, прыжки на одной ноге и т.д. Восстановление этих функций имеет существенные особенности в зависимости от исходного уровня компенсации.

7.1. Восстановления функции перемещения туловища в положении лёжа

При первом уровне компенсации функции (см. раздел 6.1.) поворотов туловища лежа больной не может во время поворота переместить ноги и перекладывает их с посторонней помощью или руками.
Наиболее типичен следующий способ поворотов со спины на живот: больной садится, руками складывает ноги крест - на крест, затем рывковым движением корпуса, опираясь руками, переворачивается на живот (рис. 4). Поворот с живота на спину производится так: больной захватывает руками прикроватную раму, рывком поворачивает корпус, садится, руками перекладывает ноги, ложится (рис. 5). Возможны и иные варианты поворотов, но ноги всегда перекладываются пассивно.

Рис. 4. Чтобы повернуться со спины на живот больной сначала садится при помощи рук.

Очевидно, что для того, чтобы поворачивать туловище, необходимо иметь мышечную силу в руках в пределах 4 баллов по шкале Ловетта (см. раздел 4.3.), поскольку руки должны перемещать как минимум часть веса тела. При меньшей силе кинезитерапевтические мероприятия следует направлять на ликвидацию мышечного дефицита в руках путём упражнений с отягощениями, эспандером, гантелями.
Выраженный дефицит силы в руках при верхнегрудном уровне поражения встречается в 4% случаев, что обусловлено патологией шейного утолщения в результате нейродинамических и нейродисциркуляторных расстройств.
При сохранной силе в руках необходимо укреплять мышцы корсета, длинные мышцы спины, прямые, косые и поперечные мышцы живота.

Рис. 5. Чтобы повернуться с живота на спину больной захватывает рукой прикроватную раму и рывком поворачивает корпус.

Мышечная сила корсета должна быть в пределах 3 баллов по шкале Ловетта, так как больной, для того чтобы перевернуться, должен сесть; то есть сила мышц корсета должна быть достаточной для преодоления веса перемещаемого сегмента (в данном случае для преодоления веса половины туловища).
Важное место в укреплении мышц корсета занимает электростимуляция. Обычно используется 8 стимулирующих электродов размером 2х2 см, изготовленных из латунной или медной фольги или графитизированной резины. На каждый электрод надевается фланелевый мешочек-прокладка, который смачивается 0.9% раствором повареной соли. Электроды крепятся резиновыми бинтами или лейкопластырем. Два электрода располагаются паравертебрально на уровне XI-XII грудного позвонка; два электрода накладываются на точки проекции концов двенадцатых рёбер; два электрода - на передне-верхнюю ость подвздошной кости таза; и, наконец, два электрода прикрепляются паравертебрально на уровне Y поясничного позвонка.
Обычно отрицательные электроды (катоды) располагаются на мышцах с наименьшей возбудимостью. Например, если при электродиагностике установлено, что порог возбуждения длинных мышц спины меньше чем косых мышц живота, катоды устанавливаются на соответственно передних верхних остей и концов двенадцатых рёбер. Если возбудимость участков косых мышц живота в зоне иннервации 6-8 грудного сегмента спинного мозга ниже, чем в зоне иннервации 10-12 сегмента - отрицательные электроды располагаются в зоне меньшей возбудимости.
Специалист, начинающий работать в области электростимуляции может руководствоваться следующим эмпирическим правилом подбора параметров тока: величина амплитуды - 1.5 порога, частота - от 1 - 20 Гц (при вялом параличе) и 15 - 17 Гц (при спастическом); длительность импульса - 1-2 сек (при вялом параличе) и 2-5 сек (при спастическом); длительность паузы - 2-5 сек (при вялом параличе) и 1-2 сек (при спастическом).
Другими словами, при относительно большой амплитуде (25-30 мА), малой частоте (1-15 Гц) и большой длительности импульса (100-500 мс), более короткой посылке (до 1 сек) и более длительной паузе (до 5 сек) электростимуляция оказывает возбуждающее действие.
При меньшей амплитуде (8-20 мА), большей частоте (70 - 300 и более Гц), меньшей длительности импульса (0.1 - 0.001 мс), более продолжительной посылке (5-10 сек и более), и короткой паузе (1-2 сек) электрический сигнал оказывает тормозное воздействие.
Средние параметры оказывают как стимулирующее, так и тормозное воздействие в зависимости от функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Следует подчеркнуть, что описанные правила отражают лишь общие тенденции, более оптимальный подбор параметров и точек расположения электродов составляет предмет врачебного искусства. Более надёжных алгоритмов подбора параметров электрического сигнала при электростимуляции в настоящее время нет.
При визуальной оценке эффективности электростимуляции все мышцы корсета, вовлеченные в двигательный ответ, должны сокращаться симметрично и одновременно. Электростимуляцию мышц корсета можно проводить в исходном положении лёжа, сидя, стоя в ортостоле или коленоупоре (см. раздел 7.3.). В момент сокращения мышц больной должен стремиться произвольно содействовать вызванному сокращению.
Арсенал кинезитерапевта при силе мышц корсета менее 3 баллов в исходном положении больного лёжа беден, поэтому, как только возникает уверенность в надёжной стабилизации позвоночника, следует ставить больного в ортостол - приспособление, на котором можно поворачивать реабилитируемого из горизонтального положения в вертикальное (рис. 6).

Рис. 6. Ортостол - приспособление на котором можно постепенно поворачивать больного из горизонтального положения в вертикальное.

При постепенном увеличении угла наклона ортостола примерно на 10о в день больной устанавливается в вертикальное положение на восьмые - десятые сутки от начала тренировки (следует тщательно следить за артериальным давлением, так как существует опасность ортостатического коллапса). Стоя в ортостоле, больной, фиксированный в области голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, совершает наклоны туловища вперёд и назад, а также вращает его вокруг вертикальной оси тела.

Рис. 7. Подвесная платформа В.Л. Найдина для тренировки мышц корсета.

При стабильном позвоночнике лучшим способом тренировки мышц корсета являются занятия на подвесной платформе (рис.7), предложенной В.Л. Найдиным. Ноги и таз пациента крепко привязываются к неподвижной кушетке, а туловище размещается на плоскости подвижной платформы, подвешенной к потолку за четыре угла резиновыми жгутами. Больной может раскачивает туловище на платформе вперёд, назад, вверх, вниз, таким образом, можно очень точно нагружать ту или иную группу мышц корсета.
При первом уровне компенсации функции поворотов туловища следует приступить к обучению стояния больного на четвереньках, вначале с помощью эластических тяг, которые одним концом крепятся к полужесткому "ленинградскому" корсету, а другим - к балканской раме. Больной как бы подвешивается на этих тягах, уравновешивающих силу гравитации. Искусство кинезитерапевта заключается в том чтобы, оценив состояние больного, натянуть резиновые жгуты ровно настолько, чтобы больной мог самостоятельно заниматься.
Больной, достигший второго уровня компенсации функции поворотов туловища, активно перекладывает ноги; причём для этого уровня не важно, делает ли он это произвольно или за счёт синергического сокращения мышц. Второй уровень компенсации характеризуется большим, чем первый, участием мышц корпуса в повороте, пациент поворачивается за счёт маховых движений туловища. Мышечную силу в руках при этом уровне компенсации увеличивать не следует, поскольку это не даст существенного прироста независимости при самообслуживании.
Нередко бывает очень сложно переубедить реабилитируемого, хорошо освоившего способ поворотов туловища по первому уровню, начать разучивать это движение вновь, исходя из возможностей второго уровня компенсации, так как это требует дополнительной затраты сил и времени. Это общая закономерность, характерная для перехода от низшего уровня компенсации к высшему. Далеко не все больные стремятся сделать "двигательную карьеру". От кинезитерапевта требуется много настойчивости и такта, чтобы побудить пациента к двигательному совершенствованию.
При переходе ко второму уровню компенсации электростимуляция уже имеет вспомогательное значение, однако, в ряде случаев приходится применять методику аналитической стимуляции мышц. Например, при прямом повреждении сегментарного аппарата и корешков X - XII сегментов спинного мозга возникает зона атрофии косых и прямых мышц живота, а также длинных мышц спины в зоне иннервации поврежденных сегментов. Этот "атрофический пояс" имеет существенные кинезиологические последствия, так как разобщает взаимодействия мышц туловища и тазового пояса, что существенно затрудняет выработку их общих синергий. Волна синергии не может "перепрыгнуть" через атрофический участок и гаснет. В этом случае электростимуляция описанным мультиэлектродным способом будет лишь усиливать вышележащие мышцы, что приведёт к ещё более выраженной диссоциации мышечной силы и ухудшению функции корсета в целом.
Аналитическую электростимуляцию корсета проводят двумя, а при симметричном поражении - четырьмя электродами, которые закрепляются при помощи лейкопластыря в местах наименьшей возбудимости мышц. В данном случае используются сигналы малой длительности (0.2 - 0.01 мс) и низкой частоты (0.05 - 15 Гц). Повышения интенсивности сигнала за счет прироста его амплитуды следует избегать, поскольку при этом возможно вовлечение рядом лежащих мышц. Длительность посылки (пачки) поддерживается в пределах 1 сек, а длительность паузы между посылками - 3-5 сек.
Для повышения возбудимости атрофичных мышц перед курсом электростимуляции на них следует назначить антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и т.п.), как в форме электрофореза, так и в инъекциях.
При наличии пояса атрофии в зоне поясничного отдела позвоночника приобретенная нестабильность часто осложняется вертеброгенной патологией за счет поясничного остеохондроза. Патология дисков ниже уровня травмы способствует усилению вегетативно-трофических изменений в ногах, извращает мышечный тонус, способствует развитию артропатий, что существенно ухудшает прогноз восстановления двигательных функций. Вообще, недооценка вегетативно-трофических изменений в позвоночнике ниже уровня травмы часто приводит к неуспеху кинезитерапии в целом.
Укрепление мышц корсета при втором уровне компенсации включает в себя, кроме занятий на платформе, ползание, стояние на четвереньках с прогибами спины "кошечкой" и вращениями таза, тренировку перемещения ног с пола на кушетку маховыми движениями корпуса и т.п. Целью тренировки должно быть обеспечение полной независимости больного в положении лёжа.
При третьем уровне компенсации функции поворотов туловища больной может произвольно перекладывать ноги в положении лежа на спине, боку или животе, а также самостоятельно становиться и ходить на четвереньках, однако все эти движения возможны только при помощи рук. Например, если пациент лежит в положении на спине с руками вытянутыми "по швам", он не может повернуться на живот.
Основной реабилитационной задачей этого уровня является восстановление движений в ногах, поскольку мышечная сила корсета в пределах IY баллов уже не нуждается в дальнейшем совершенствовании. Методики восстановления данной функции подробно изложены при описании реабилитации ходьбы (см. раздел 7.4.).

7.2. Восстановление функции сидения

Пациенты, имеющие функцию сидения, соответствующую первому уровню, садятся при помощи рук; сидят, держась руками и/или устойчиво опираясь спиной о спинку кресла, оснащенного подлокотниками, поддерживающими больного с боков. Мышечная сила в руках при этом должна соответствовать IY баллам, так как для того чтобы сесть необходимо преодолеть вес тела при дополнительных точках опоры. Функция корсета может соответствовать I уровню компенсации, поскольку при попытке сесть мышцы корпуса играют второстепенную роль, а при сидении с опорой спиной могут не участвовать вообще. Для укрепления мышц верхних конечностей и корсета можно применять методические приёмы, предложенные для первого уровня компенсации функции перемещения туловища в положении лежа (см. раздел 7.1.).
Характерным признаком достижения второго уровня компенсации функции сидения является возможность сидеть некоторое время без опоры руками. Больной садится при помощи рук, но может сидеть, не держась руками, изменяет позу сидения в пределах площади опоры, может доставать предметы с пола, держась одной рукой.
Плохая устойчивость при наклонах объясняется тем, что больной лишен возможности опираться ногами о плоскость опоры. Подобное состояние возможно и у здорового человека, когда он сидит на заборе, не касаясь земли ногами.
На этом уровне компенсации характерна типичная ошибка в формировании функции сидения: больной садится при помощи рук (способ, присущий I уровню компенсации), траектория движения головы при этом направлена вперёд и вверх, шейный лордоз увеличивается за счет отклонения затылка кзади, грудной кифоз сглажен, а поясничный лордоз усилен; направление движения всего туловища - разгибательное. Мышцы корпуса в формировании этого движения участвую недостаточно.
Основная задача инструктора состоит в обучении пациента биомеханически выгодному "сгибательному" способу перехода из положения лёжа в положение сидя. Траектория этого движения должна соединять по выпуклой дуге лоб и точку, расположенную по средней линии между коленными суставами. Движение начинается со сгибания головы, затем последовательно сгибаются грудной и поясничный отделы позвоночника, а по достижению туловищем вертикального положения, наоборот, сначала разгибается поясничный, затем грудной и шейный отделы. Переход из положения сидя в положение лёжа осуществляется в обратном порядке, то есть вначале назад и вниз движется поясничный отдел позвоночника, как бы "накатываясь на ложе", затем грудной, а потом шея и голова, которая в этом случае разгибается последней.
Наклоны из вертикального положения корпуса вперед и вбок осуществляются в том же порядке. Главное обучить больного чувствовать опору в области таза, а не в руках Таким образом, основной задачей овладения сидением при втором уровне компенсации является формирование правильной координации. Методические приёмы по укреплению мышц корсета описаны в разделе 7.1. Вопросы активации произвольных движений в ногах будут изложены ниже при описании методик обучения ходьбе.
При третьем уровне компенсации функции сидения больной может сесть из положения лёжа без помощи рук и сидит без опоры; наклоняясь, достаёт руками до пола, но плавно сесть из положения стоя без помощи рук не может - падает на сиденье.
Для закрепления компенсации на этом уровне необходима сила в четырёхглавых мышцах бедра не менее 4 баллов, поскольку они своей уступающей работой должны обеспечить плавный переход больного из положения стоя в положение сидя. Специфическая тренировка этой функции заключается в приседаниях и подъёмах, вначале с помощью рук на высокое сидение, затем без рук в положение полного приседа. Для увеличения силы четырёхглавых мышц полезна механотерапия и тренировка с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного (рис. 8). Величину отягощения следует подбирать так, чтобы пациент смог выполнять упражнение не более 10 раз. Больному рекомендуется 2 тренировки в день.

Рис. 8. Тренировка четырёхглавых мышц бедра путём приседаний с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного.

При наличии противопоказаний к большой физической нагрузке по ортопедическому статусу (остеопороз, контрактура, боль и т.д.) принцип максимальных нагрузок при изометрических упражнениях пригоден для увеличения силы в любой мышечной группе. Во время упражнений на увеличение силы следует помнить о соблюдении мышечного баланса и не допускать значительного усиления четырехглавых мышц при относительно слабых сгибателях голени.

7.3. Восстановление функции стояния на двух ногах

Первый уровень компенсации функции стояния на двух ногах характеризуется отсутствием самостоятельного вставания и замыкания коленных суставов в вертикальном положении, а также значительным снижением удерживающей работы корсета. Больной может стоять на двух ногах лишь при наличии внешней фиксации суставов нижних конечностей и позвоночника, придерживаясь руками за опору.
Более ранний перевод больного в вертикальное положение желателен по многим причинам: это и нормализация вегетативных реакций, и профилактика остеопороза костей нижних конечностей, и улучшение дренажа мочевыделительной системы, и усиление перистальтики кишечника. Принципиально важное значение имеет адекватная стимуляция вестибулярного анализатора и, следовательно, активация нисходящих вестибулоспинальных путей. Кроме того, вертикальное положение туловища пациента существенно расширяет арсенал кинезитерапевта и облегчает его работу.
При первом уровне компенсации стояния сила мышц корсета соответствует 2 баллам, поэтому их укрепление составляет главную цель кинезитерапии на этом этапе. Одновременно следует восстанавливать опорность нижних конечностей путём формирования и активации синергий, обеспечивающих замыкание коленных суставов.
Восстановление статики в ногах при первом уровне компенсации проводится в несколько этапов:
· Упражнения на ортостоле с постепенным переводом больного из горизонтального положения в вертикальное. При этом жесткая фиксация суставов лямками постепенно заменяется эластичными резиновыми бинтами, а затем больной обучается стоянию без фиксации вообще.
· Упражнения в коленоупоре. Коленоупор представляет собой щиток длиной 50-70 см и шириной 40-50 см, обитый 2-5 миллиметровым слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Тремя вертикальными брусками, сечением 5 см, этот щиток разделён на два сектора (для каждой ноги). Коленоупор крепится к неподвижной опоре в 25-30 см от пола. Удобнее всего монтировать его по методу И.А. Дашука на параллельных брусьях в виде "калитки" (рис. 9). В начале обучения стоянию в коленоупоре больной опирается руками о параллельные брусья, установленные на высоте его большого вертела. Таз сзади удерживает лямка шириной 20 - 25 см, изготовленная из плотной хлопчатобумажной ткани, прошитой в 4 слоя. Колени пациента упираются между брусками "калитки". Голеностопные суставы сзади фиксированы узкой (3-5 см) лямкой (рис. 10). Реабилитируемый, стоя в коленоупоре, сначала держится обоими руками за брусья, затем руки попеременно отпускаются, в конце курса обучения больной должен научиться стоять в коленоупоре без помощи рук.

Рис. 9. Коленоупор (вид спереди), смонтированный в виде калитки на параллельных брусьях.

Во время обучения стоянию встречается стандартная ошибка, заключающаяся в слабой фиксации тазобедренных и коленных суставов, в результате чего ноги сгибаются в коленях, и больной больше сидит на верхней лямке, чем стоит. Инструктор должен следить за тем, чтобы пациент обязательно стоял на выпрямленных ногах.
По мере обучения можно постепенно убирать лямки, сначала, удерживающие голеностопные суставы, а затем - тазобедренные. К этому времени больной уже должен обучиться замыканию коленных суставов путём смещения кзади общего центра масс.

Рис. 10. При стоянии больного в коленоупоре его таз удерживается лямкой, колени упираются в "калитку", а голеностопные суставы фиксируются ремнём.

Для обучения стоянию возможно применение резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди - назад (рис. 11) или поддерживающие их (рис. 12). С этой же целью можно использовать свинцовые пластины толщиной 3-5 мм и весом 2-4 кг, которые надеваются на голени, как голенища сапог, и смещают их парциальные центры тяжести назад, замыкая, тем самым, коленные суставы. Аналогичный эффект оказывают треугольные подкладки под стопы ("коскъ") с углом наклона в 5о-30о (рис. 13). Кроме того, при стоянии на "косках" натягиваются головки икроножных мышц, что также облегчает стабилизацию коленных суставов.

Рис. 11. Обучение стоянию в коленоупоре с открытой "калиткой" при помощи резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди-назад.

По показаниям применяются беззамковые аппараты, способствующие правильной установки ноги. Использование того или иного приспособления диктуется конкретной ситуацией, зависящей от исходного тонуса мышц и объёмом движений в суставах ног.
Очень важно научить пациента правильно вставать. Практически у всех больных с глубоким парапарезом наблюдается синдром спинальной атаксии, то есть распад оптимальной биомеханической структуры двигательного навыка, вызванного грубым поражением афферентных и эфферентных систем.

Рис. 12. Стабилизация коленного сустава при стоянии резиновой тягой.

Атаксия при спинальном спастическом парапарезе проявляется очень типично. Пациент, отжимаясь на руках, пытается встать, не нагружая ноги, то есть повисает с упором на руки. Затем он, раскачивая корпус, пытается разогнуть ноги и замкнуть коленные суставы, но поскольку ноги не нагружены, не возникает разгибательного опорного рефлекса и коленные суставы не фиксируются, стояние не возможно.
Восстановление нормального стереотипа вставания начинают с формирования опоры в ногах. Вначале больной обучается нагружать ноги: из исходного положения сидя, держась руками за параллельные брусья, он делает глубокий наклон вперёд, таз при этом поднимается назад и вверх (движение подобно нырянию), ноги нагружаются, дистальные концы бедренных костей смещаются кзади, коленные суставы рекурвируются и замыкаются, затем разгибается корпус. При разгибании туловища таз может излишне выдвинуться вперёд, увлекая за собой проекцию общего центра масс, которая оказывается спереди от тазобедренных суставов, что может вызвать их размыкание.

Рис. 13. Треугольные подставки под стопы облегчают замыкание коленных суставов.

Применение электростимуляции существенно ускоряет формирование двигательного навыка стояния. Электрический импульс должен вызывать комбинацию мышечных сокращений, обеспечивающих стояние, то есть воспроизвести ортостатическую синергию. Наиболее надежно ортостатическая реакция вызывается при мультиэлектродном способе электростимуляции. Электрический сигнал наносится на точки прикрепления мышц-разгибателей или зоны перехода их сухожилий в мышечные брюшка. Чаще применяется восьмиэлектродная методика: четыре электрода, по два с каждой стороны, соответствуют точкам стимуляции корсета (см. раздел 7.1.) , два электрода располагаются на больших ягодичных мышцах и два - на четырехглавых мышцах бедра. Возможно и несколько иное расположение электродов, главное, чтобы наиболее полно сформировать позу прямостояния. Окончательное суждение о локализации стимулирующих электродов принимается после проверки нескольких вариантов.
Первоначально, с целью проверки формы двигательного ответа, проводится пробная электростимуляция одиночными импульсами длительностью от 10 до 100 мс, затем наносится раздражение серией импульсов выбранной длительности с частотой 20-30 Гц в течение 1-2 сек. Если форма ответа адекватна, то осуществляется сеанс электростимуляции в положении больного стоя в коленоупоре или в ортостоле. Во время подачи сигнала больной старается содействовать волевыми усилиями вызываемым мышечным сокращениям. Процедура продолжается 20-30 минут с 3-5 минутными перерывами для отдыха.
Занятия по восстановлению функции стояния удобно проводить в зале ЛФК. Полезно совмещать электростимуляцию с занятиями лечебной физкультурой, что значительно эффективнее раздельного отпуска этих процедур. При отсутствии результата от вышеописанных мероприятий по обучению стоянию больного оснащают ортопедическими аппаратами, фиксирующими крупные суставы, и приступают к обучению пользованию ими. Методики их применения подробно изложены в литературе . Больной, достигший второго уровня компенсации функции стояния, встаёт при помощи рук, однако сохранять вертикальную позу может только с поддержкой руками за опору, коленные и тазобедренные суставы замыкаются произвольно. Для этого важно иметь достаточный уровень силы в четырехглавых мышцах бедра. Если сила этих мышц соответствует 2 баллам по шкале Ловетта, то коленные суставы замыкаются за счет синергий, при трёх баллах - возможна уже их произвольная фиксация и стояние с неподвижной опорой (брусья), сила в 4 балла позволяет свободно замыкать и размыкать колени, при стоянии возможно использование подвижной опоры (ходунки, костыли).
Все эти клинические подгруппы относятся ко второму уровню компенсации функции стояния. Для большинства больных первой подгруппы этот уровень компенсации является окончательным, так как, используя только синергии, при минимуме произвольных движений улучшить способ стояния очень трудно.
Для пациентов из второй подгруппы второй уровень компенсации стояния является транзитным. Как правило, они быстро прогрессируют, увеличивая мышечную силу.
Третья подгруппа представлена инвалидами, которые, обучившись ходить на костылях и, добившись минимальной адаптации, не хотят более совершенствовать свой двигательный навык, как правило, у них большой срок травмы и уже установившиеся привычки. У этих людей объём мышечной силы в ногах часто бывает даже большим чем это необходимо для второго уровня компенсации. Убедить таких пациентов в необходимости дальнейшего двигательного совершенствования очень трудно, если это не удаётся, то назначается общеукрепляющая гимнастика.
Для каждой подгруппы существует своя специфическая кинезитерапевтическая программа. Пациенты, обучившиеся стоять и ходить за счёт синергий, при отсутствии дальнейшей динамики восстановления функции должны быть профессионально переориентированы и трудоустроены. Кинезитерапия для них имеет укрепляющую и поддерживающую направленность. Основной её задачей является поддержка достигнутого уровня компенсации путём ежедневных самостоятельных занятий лечебной физкультурой на фоне периодического санаторно-курортного лечения.
Прогрессирование двигательных функций у больных второй подгруппы связано с улучшением мышечной координации и силы в ногах. Помимо упражнений, описанных для третьего уровня компенсации функции сидения (см. раздел 7.2.), используется качающаяся плоскость, которая представляет собой шестиугольную площадку с длиной каждой грани по 50 - 60 см, её центр установлен на шаровидную опору, а каждый угол подпружинен. Амплитуда качания такого устройства составляет от 5 - 75 мм. Раскачиваясь на этой плоскости в положении стоя, больной адекватно тренирует выпрямительные реакции и равновесие, активирует проприорецепторы и нисходящие вестибулярные влияния. Занятия на качающейся плоскости следует проводить 2 - 3 раза в день по 15 - 30 минут. Лучше заниматься под ритмичную музыку.
Тренировки равновесия полезно сочетать с электростимуляцией по следующей методике. Спереди и сзади от наружной и внутренней лодыжек на обе ноги накладываются электроды. Подаётся непрерывный сигнал частотой 15 - 20 Гц подпороговой амплитуды. Посылка сохраняется во время движения плоскости и прекращается в моменты её остановок в крайних точках качания.
По показаниям, во время занятий на восьмигранной плоскости можно стимулировать и ортостатический рефлекс.
Характерной особенностью стояния больных с третьим уровнем компенсации является возможность стояния без опоры руками. Больной встаёт с опорой, но может стоять и без нёё, балансируя руками для поддержания равновесия. Прогресс функции стояния в пределах третьего уровня компенсации связан с развитием мышечной силы в разгибателях коленного сустава (четырёхглавые мышцы) и подошвенных сгибателях стопы (икроножные мышцы). Нередко у этих больных имеется диспропорциональное развитие четырёхглавых мышц бедра при снижении мышечной силы в других мышечных группах. Они не могут устойчиво стоять при полном выпрямлении нижних конечностей и стоят на полусогнутых ногах.
При составлении кинезитерапевтической программы следует обратить внимание на дисбаланс мышечной силы между сгибателями и разгибателями в ногах и исключить любые упражнения на увеличение силы четырёхглавых мышц. Для коррекции дисбаланса применяются аналитические методы лечебной гимнастики. Основное внимание обращается на активацию больших ягодичных и ишиокруральных мышц, а также тыльных сгибателей стопы. Занятия на качающейся плоскости проводятся при стоянии на прямых ногах.
Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий по восстановлению движений стоп в голеностопных суставах, а также наличие порочных установок в них (эквино-варусная контрактура) служит показанием для ортопедо-хирургического вмешательства.

7.4. Восстановление функции передвижения

Восстановление локомоции является главной целью кинезитерапевта. Все предшествующие этапы восстановительного лечения, так или иначе, способствуют этому. Если больной сам, без квалифицированной помощи, формирует способ передвижения, то через 2-3 года после травмы этот способ настолько закрепляется, что изменить его становится очень трудно, поэтому работу по восстановлению локомоции лучше начинать с самых ранних этапов реабилитации.
Больной, находящийся на первом уровне компенсации передвигается только при помощи рук при участии мышц корпуса. Возможно перемещение на коляске, в ортопедических аппаратах, ползком. Как казуистика, встречается рукоходство или хождение на костылях без опоры ногами. В этом разделе мы остановимся на методиках восстановления движений в ногах методом активации синергий, восстановление мышечной силы в руках и корпусе были описаны выше.
Формирование совместных движений обоих ног. Тренировка проводится в положении лёжа на спине, животе или боку. Например, в положении лежа на спине обе ноги реабилитируемого связываются и подвешиваются на резиновой тяге к балканской раме (рис. 14). Больной совершает волнообразные движения корпусом, как при плавании под водой в ластах.

Рис. 14. Формирование совместных движений обоих ног, инициируемых волнообразными движениями корпуса ("плавание в моноласте"), на подвесках.

Нижние конечности при этом вовлекаются в синергические движения. Необходимо добиться максимальной амплитуды раскачивания корпуса и нижних конечностей во всех плоскостях, то есть сверху - вниз, слева - направо, вкруговую.
По достижению максимальной амплитуды пациент должен уметь остановить движение. Аналогичные тренировки производятся в положении пациента на животе и на боку. Этот цикл повторяют 5-10 раз, после чего следует 5-7 минутный перерыв для отдыха.
Формирование флексорных и экстензорных синергий. Эти синергии могут формироваться как в положении лёжа, так и в положении сидя. В положении больного лёжа на спине инструктор поднимает его разогнутую в коленном суставе ногу до угла 45о-60о. Поддерживая двумя руками голень, производится давление по оси бедра в направлении тазобедренного сустава, не допуская при этом сгибания в колене (рис. 15).

Рис. 15. Формирование сгибательной синергии в ноге (синергия тройного укорочения Байюса) в положении лёжа на спине за счет механических координаций.

Одновременно больной движением корпуса смещает таз вниз, то есть в направлении поднятой ноги и слегка вращает его вперёд сгибанием поясничного отдела позвоночника, при этом нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах (флексорная синергия). При формировании экстензорной синергии больной, увеличивая поясничный лордоз, поворачивает таз назад, одновременно производя давление по оси ноги, что способствует разгибанию конечности (рис. 16).

Рис. 16. Формирование разгибательной синергии в ноге в положении лёжа на спине при отсутствии произвольных движений за счёт пассивных мышечных тяг и костных рычагов.

В обоих случаях кинезитерапевт не оказывает ни содействия, ни противодействия движению, руки инструктора лишь следуют за движением, поддерживая ногу. Описанные синергии формируются пассивными эластическими тягами связок сухожилий и мышц, миотатическими рефлексами, а также сгибательными и разгибательными спинальными полисинаптическими рефлексами. Эти синергии могут облегчаться или подавляться шейными и вестибулярными тоническими рефлексами, а также за счёт проприоцептивного облегчения (см. раздел 6.2.2.).

Рис. 17. Формирование сгибательной синергии в ноге в положении сидя..

В положении сидя флексорные и экстензорные синергии вызываются аналогичным способом, то есть больной сгибает и разгибает таз, а инструктор при этом оказывает давление на ногу по её оси (рис. 17, 18). Важно, чтобы реабилитируемый при этом не "втягивал" таз, поскольку это движение извращает форму синергии.

Рис. 18. Формирование разбательной синергии в ноге в положении сидя.

После овладения сгибанием и разгибанием нижних конечностей под контролем рук методиста приступают к формированию синергий на резиновых подвесках. В положении лёжа на спине ноги больного подвешиваются в полусогнутом положении на резиновых бинтах к двум балканским рамам, раздвинутым на ширину таза. Резиновые тяги и голень должны образовывать равнобедренный треугольник, где голень является основанием, а резиновые тяги сторонами, прикрепляющимися к области голеностопного сустава и верхней трети голени (рис. 19).

Рис. 19. Формирование синхронизированных раздельных движений в ногах на подвесках (локомоторная синергия).

Когда обе ноги подвешены, больной начинает делать движения руками, корпусом и тазом, имитируя ходьбу, ноги при этом раскачиваются, пациент старается "подхватить" эти движения и то усиливает, то тормозит их произвольно. Аналогичным образом проводятся тренировки в положении на боку и на животе. Необходимо добиться воспроизведения разнообразных движений в коленных и тазобедренных суставах, как двумя ногами, так и каждой ногой в отдельности. Умение правильно подвесить конечность и четко сформулировать двигательную задачу для больного является важной частью профессиональной подготовки инструктора Обучение ходьбе без фиксирующих приспособлений методами кинезитерапии включает следующие этапы:

· Замыкание коленных суставов с помощью инструктора, который во время опоры придерживает ногу, предохраняя от размыкания коленный сустав (рис. 20).

· Замыкание коленного сустава с помощью резиновых тяг, моделирующих работу двухсуставных мышц. В этом случае резиновые тяги закрепляются ниже коленного сустава на уровне прикрепления четырёхглавой мышцы, одна тяга проходит по внутренней поверхности бедра, другая - по наружной. Обе они закрепляются на кожаном поясе на уровне I-го крестцового сегмента. Степень напряжения тяг должна быть достаточной для удержания коленного сустава (аналогично рис.8 и 12).
· Грузы весом 2 - 2.5 кг в виде свинцовых пластин надевают на голень, чем достигается смещение центра тяжести на уровне коленного сустава назад и вниз, а также активируется проприорецепция, что в целом способствует улучшению опороспособности ноги.
После обучения больного ходьбе в параллельных брусьях, начинают обучать его ходьбе в "ходилках" (рис. 21) или козелках (рис. 22), представляющих собой устойчивую трость с 3 или 4 точками опоры.

Рис. 21. Обучение ходьбе при помощи устойчивой подвижной опоры.

Во время обучения ходьбе необходимо обращать внимание на следующие ошибки: больной не должен ни излишне нагружать руки, ни выносить ногу через сторону, ни производить чрезмерно сильных маховых движений корпусом.

Рис.22. Обучение ходьбе при помощи четырехопорных тростей.

Электростимуляция при первом уровне компенсации функции передвижения. Наиболее часто в этом случае применяется вызывание флексорного и ритмического шагового рефлексов. Аналитические методы электростимуляции вызываются реже.
При инициации флексорного ответа вызывается сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, тыльное сгибание в голеностопном суставе и разгибание пальцев стопы (рис. 23.). Для этого два электрода, площадью по 2 см кв., накладываются на точки прикрепления мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, малоберцовые мышцы). Удобно подбирать наиболее оптимальные точки расположения электродов, перемещая их про голени снизу вверх (от тыла стопы - до головки малоберцовой кости). Исследование начинают с одиночных импульсов большой длительности (10-100 мс), постепенно повышая их амплитуду, а затем переходя к серии импульсов большей частоты (20-50 Гц) и меньшей длительности (0.5-5.0 мс).

Рис. 23. Вызывание реакции тройного укорочения ноги путём электростиму-ляции на подвесках.

Если в результате эле-ктростимуляции усилится гипертонус мышц - необ-ходимо увеличить часто-ту импульсов и умень-шить их длительность; увеличить продолжительность посылки и уменьшить длительность паузы. Например, если при частоте 20 Гц, длительности импульса 5 мс, длине посылки в 1 сек, и паузы в 2 сек. увеличивается мышечный тонус, необходимо повысить частоту до 70-100-300 Гц, снизить длительность импульса до 0.5-09.05 мс и увеличить паузу до 1 секунды.
Общая продолжительность электростимуляции в зависимости от индивидуальной переносимости варьирует от 15 до 30 минут.
Электростимуляция ритмических шаговых ответов вызывает поочерёдное сгибание - разгибание ног в ритме шага. При использовании одноканального прибора электроды располагаются следующим образом: два электрода накладываются на правую ногу, соответственно двигательным точкам тыльных сгибателей стопы или разгибателей пальцев, другие два электрода закрепляются на разгибатели левой ноги (большая ягодичная мышца и четырёхглавая мышца бедра). При подаче импульсного тока правая нога сгибается, а левая - разгибается. Затем производят переключение тумблера во второе положение, при котором включаются заранее прикреплённые электроды, вызывающие сгибание левой ноги и разгибание - правой. Поочерёдное переключение тумблера осуществляется в ритме шага. Цикл электростимуляции длится 3-5 минут, затем следует пауза для отдыха в 2-3 минуты. За одну процедуру цикл повторяется 3-4 раза.
Сеанс электростимуляции производится в положении лёжа (ноги на подвесках) или во время обучения ходьбе в брусьях.
На втором уровне компенсации больной может ходить без фиксирующих приспособлений, держась руками за опору. Основной задачей кинезитерапии на данном этапе является коррекция походки и последовательная замена более устойчивой опоры на менее устойчивую: ходьба в брусьях заменяется перемещением с ходилкой, козелками, костылями, тростями, с одной тростью. Смена опорных снарядов происходит постепенно, например, при переходе от брусьев к козелкам, реабилитируемый вначале обучается ходить, держась одной рукой за брус, другой - за козелок; положение рук меняется (рис. 24).

Рис. 24. Последовательная смена опорных снарядов при обучении ходьбе (от более устойчивого - к менее устойчивому).

Важное значение имеет подбор обуви. Кроме специальной ортопедической обуви применяются ботинки для хоккея, фигурного катания, "борцовки". В случае отвисшей стопы используются резиновые тяги или фиксация голено-стопного сустава эластическим бинтом; не следует излишне сильно натягивать тяги, поднимающие стопу, так как в результате ухудшается её опорность. Электростимуляция при втором уровне компенсации функции передвижения. При электростимуляции ходьбы в брусьях применяются описанные для первого уровня компенсации локомоторные двигательные ответы. Следует иметь в виду, что в положении стоя обычно требуется меньшая амплитуда стимулирующего сигнала, чем в положении лёжа.
Больной, достигший третьего уровня компенсации функции передвижения, для поддержания равновесия пользуется тростями. Обычно в этом случае преобладают аналитические методы кинезитерапии, направленные на увеличение силы отдельных мышц, а также на обучение ходьбы без опоры при правильной осанке.
При III уровне компенсации ходьбы необходимо решить вопрос о целесообразности для данного больного назначения ортопедо-хирур-гических методов коррекции имеющихся дефектов мышц, сухожилий и суставов.
Отработка равновесия описана в разделе 7.3. (см. III уровень компенсации функции стояния). Для кинезитерапевтической коррекции ходьбы, наряду с методами, описанными ранее, применяются следующие специфические методики.
· Ходьба с эластической опорой. Вместо тростей больной ходит с тонкими гибкими прутиками, которые прогибаются, если он опирается на них чрезмерно.
· Ходьба с коромыслом. Применяется коромысло, служащее для переноски воды. Вначале реабилитируемый обучается ходить без груза, затем - с грузом (от 1 до 10 кг).
· Ходьба по неровной поверхности. Для этой цели на открытом воздухе устраиваются тропинки (теренкуры), выложенные булыжником, гравием, щебёнкой, песком и т.п., с подъёмами и спусками, а также другими препятствиями, встречающимися в реальных условиях.
· Пользование лестницами. Больной обучается ходить по лестницам разной конструкции и крутизны.
· Ходьба с препятствиями. Устанавливаются барьеры, высотой от 10 до 70 см.
· Ходьба с грузом на голове. Больной обучается ходить с грузом на голове (мешочки с песком).
Тренировка симметричности при ходьбе производится под визуальным контролем со стороны нструктора и пациента. Вначале симметричности добиваются путём подстройки более здоровой ноги под двигательные возможности "больной", а затем двигательное задание для "больной" конечности постепенно усложняется. Удобно пользоваться маленькими колокольчиками, которые крепятся к ногам. Реабилитируемый при ходьбе должен добиваться одинакового по силе и ритмичности позванивания колокольчиков.

Рис. 25. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе путём связывания ног выше коленных суставов.

Для активации стопы во время ходьбы применяют следующие приёмы: · Связывание ног простынью выше коленных суставов (рис. 25). Данный прием позволяет резко ограничить объём движений в тазобедренных суставах и больной вынужден делать маленькие шашки с большим чем обычно тыльным сгибанием стопы (проприоцептивное облегчение).
· Пациент ходит по полу с надетыми на ноги деревянными или пластмассовыми лыжами длиной 50 - 70 см (рис. 26). Лыжа должна быть обязательно фиксирована не только на уровне переднего конца стопы, но и к пятке (для этого обувь намертво прибивают гвоздями к лыже в области носка и каблука). Чтобы лыжи не зацеплялись за пол, реабилитируемый вынужден форсировать тыльное сгибание стопы.

Рис. 26. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе на лыжах, снабженных задним грузом.

Оба приёма вначале выполняют при ходьбе в брусьях, так как при использовании подвижной опоры возможно падение больного.
Электростимуляция при третьем уровне компенсации функции передвижения. При этом уровне компенсации чаще всего применяется аналитическая стимуляция тыльных сгибателей стопы, сгибателей голени и разгибателей бедра. Возможна аналитическая стимуляция при внешнем запуске электрического сигнала от гониометрического датчика (датчик, регистрирующий объём движения в коленном суставе) при ходьбе.

8. Формы кинезитерапии, способствующие восстановлению прикладных навыков

Восстановление прикладных двигательных навыков (самообслуживание, бытовые и трудовые навыки) должно способствовать и восстановлению элементарных двигательных функций, описанных в разделе 7. Иными словами, насколько восстановлены элементарные двигательные функции, настолько же должна быть повышена адаптируемость больного к окружающей среде.
Уже при I уровне компенсации элементарных двигательных функций больной должен быть независим от постороннего ухода, то есть должен самостоятельно совершать туалет, одеваться, перестилать постель, пользоваться ванной, уметь пересаживаться с кровати на коляску и обратно и т.д. С этой целью кровать оснащают балканской рамой и прикроватным столиком на колёсиках.
Обычно проблемы, связанные с восстановлением функции руки у больных с нижним спастическим парапарезом, возникают редко и они легко обучаются обслуживать себя в секторе длины руки. Гораздо большую проблему представляет надевание брюк, носков и обуви, так как больной из-за слабости мышц корсета не может самостоятельно согнуть туловище, достичь стоп руками и, тем более, подтянуть ноги.
Если коляска расположена от кровати более чем на длину вытянутой руки, больной не способен её достать и должен быть оснащен двумя деревянными щипцами (типа бельевых), длиной 70-80 см и крючком, длиной 120-140 см. При помощи щипцов пациента следует обучить одеваться и обуваться а также доставать предметы с пола, сидя в коляске. Крючок необходим больному, чтобы достать или подтянуть к себе что-либо.
Обучение пересаживанию в коляску при первом уровне компенсации поворотов туловища и сидения удобнее проводить так:
Коляска подтягивается больным, разворачивается и устанавливается сидением к кровати (колёса должны быть на тормозах), затем пациент спиной вперёд, опираясь руками о подлокотники коляски, пересаживается на сидение, после чего руками поочерёдно перемещает ноги.
Для занятий в домашних условиях больному следует сделать манеж, размером 2 х 2 м, обитый 50 мм слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Рядом с манежем монтируется коленоупор, а над ним трубы и крючья для крепления резиновых тяг. Больной, перемещаясь по этому манежу ползком или на четвереньках, обучается самостоятельно вставать на колени, садиться, работать с резиновыми тягами. Пациент добивается независимости от постороннего ухода в облегченных условиях манежа.
Прогресс в совершенствовании бытовых навыков самообслуживания существенным образом зависит от изобретательности пациента и ухаживающих за ним. Прямой уход уменьшает двигательные возможности больного и рано или поздно приводит к тяжелому межличностному конфликту.
Одежда для занятий в манеже с целью предупреждения потертостей может состоять из нижнего шелкового белья (колготки, кальсоны) поверх которого надеваются плотные хлопчатобумажные брюки типа джинсов. Трикотажная или шерстяная одежда менее удобна.
Ванные и туалетные комнаты оборудуются поручнями, благодаря которым возможно пересаживание из коляски, при этом важно подчеркнуть, что больной, умеющий фиксировать коленные суставы, делает это значительно лучше.
При II уровне компенсации двигательных функций больной независим от постороннего ухода в пределах квартиры, он способен помогать семье и заниматься надомным трудом. Его вид подбирается следующим образом.
Вначале производится разложение движений, необходимых для выполнения работ, по элементарным двигательным функциям. Например, при производстве мелких слесарных или электромеханических работ необходимо чтобы функция сидения была в пределах I уровня компенсации, а для работ по ремонту телевизоров важно, чтобы больной мог перемещать значительную тяжесть, что при слабом мышечном корсете, характерном для I уровня, исключено. Работы, требующие перемещения центра тяжести за площадь опоры, в данном случае невозможны.
При III уровне двигательных функций реабилитируемый может заниматься производственным трудом вне дома при наличии транспорта.
Описанные рекомендации не абсолютны, нередко волевые больные активно трудятся при низком уровне компенсации двигательных функций. Как только двигательные возможности пациента будут соответствовать двигательной потребности для выполнения того или иного вида труда, больной должен начинать активно трудится и основной задачей кинезитерапевта на этом этапе становится создание, как внутренних мотиваций, так и внешних возможностей не только для самообслуживания, но и для работы. Производительный труд нужен в первую очередь самому больному, так как напрямую связан с уровнем социальной адаптации.

9. Заключение

Таким образом, ключом к получению первичного приспособительного эффекта при восстановлении элементарных двигательных функций, а также воссоздании бытовых и трудовых навыков у больных с синдромом спинальной спастической параплегии, прежде всего, является, выявление возможностей врожденных двигательных программ, основанных на синергиях, рефлексах спинального автоматизма, инерционных и реактивных силах. Затем на основе достигнутого эффекта последовательно формируются элементы произвольного управления и примитивное двигательное поведение. Новый стереотип - база для дальнейшего роста двигательного потенциала, отправная точка последующих реабилитационных программ.
Важно подчеркнуть, что произвольное управление может быть восстановлено задолго до полной нормализации иннервационных взаимоотношений, тем более, что в большинстве случаев тяжелой позвоночно-спинальной травмы ждать этого - утопия.
Грубое управление парализованными конечностями можно выработать, используя только механические связи. Клинический опыт свидетельствует о возможности прикладного использования полисинаптических рефлексов в организации примитивного двигательного поведения. Естественно этот стереотип движений весьма далёк от нормы, но первичный приспособительный эффект достигается. Будут ли дальше развиваться двигательные функции? Это вопрос конкретной клинической ситуации. Однако достижение даже минимально эффекта уже является веским аргументом в пользу улучшения адаптированности больного. Более того, первичный эффект может оказаться основополагающим звеном в цепи последовательного двигательного совершенствования.
Программа восстановительного лечения - это совокупность последовательных этапов. Каждый последующий этап свидетельствует о достижении более высокого уровня организации движений, росте произвольности управления, меньшей зависимости двигательных функций от условий внешней среды.
При построении реабилитационных программ важно определить, что следует восстанавливать в первую очередь? Восстановление каких функций даст наибольший реабилитационный эффект? Очевидно, что для установления приоритетов реабилитации необходимо четко и однозначно определить подлежащие реабилитации элементы социального поведения.
Изложенные практические методики, основанные на современных теоретических концепциях, позволяют при реабилитации конкретного больного добиться максимально возможного восстановления его соматических, психических и социальных функций.

Словарь терминов

Анамнез жизни - история жизни больного, имеющая отношение к его индивидуальному здоровью, анализирующая наличие внешних и внутренних патогенных влияний на организм, а также отражающая динамику перенесённых острых и хронических заболеваний.
Анозотопагнозия - расстройство восприятия положения частей тела или сегментов конечности в пространстве, нередко приводящее к нарушению "схемы тела".
Антигравитационные мышцы - мышцы, принимающие участие в удержании тела против силы тяжести. Как правило, это крупные мышцы туловища и мышцы, разгибающие преимущественно проксимальные сегменты конечностей.
Апраксия - нарушение сложных целенаправленных движений или действий.
Атаксия - нарушение координации движений.
Афферентные входы - система восприятия и передачи информации, действующая на уровне клетки, тканевой структуры, органа, функциональной системы или целостного организма. См. также "Афферентные связи".
Афферентные связи - система нервных проводников, связывающих чувствительные нервные окончания (рецепторы), а также органы чувств (зрение, обоняние, слух) с центрами анализа и синтеза информации, расположенными в спинном и головном мозге.
Варусная установка стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её приведением кнутри и супинацией.
Гиперпатия - болевой синдром, характеризующийся необычно болезненной реакцией на раздражение, особенно повторяющееся, либо повышенным болевым порогом.
Гиперестезия - повышенная чувствительность к обычным раздражениям.
Деантологическая точка зрения - точка зрения на тот или иной вопрос, касающийся состояния здоровья пациента, в контексте особенностей взаимоотношения между врачом и пациентом.
Дистальные сегменты тела - нижние отделы конечностей или всего тела.
Задний толчок - период двойного шага, характеризующийся отталкиванием носка опорной ноги от плоскости опоры.
Клонические судороги - попеременное непроизвольное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей туловища или конечностей.
Латерализация процесса - смещения патологического процесса в ту или иную сторону от средней линии тела.
Латеральная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более молодые двигательные тракты (перекрещенный пирамидный, руброспинальный), расположенных преимущественно в боковых столбах спинного мозга и отвечающих за обеспечение тонких дифференцированных движений дистальных мышц конечностей, а также разгибателей туловища.
Медиальная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более древние двигательные тракты (вестибулоспинальный, ретикулоспинальный, тектоспинальный), расположенных преимущественно в передних столбах спинного мозга и отвечающая за обеспечение функции антигравитационных мышц тела, а также сгибателей туловища и конечностей.
Онтогенетическая синергия - двигательная координация, присущая человеку или животному от рождения, и не нуждающаяся в накоплении индивидуального опыта.
Опистотонус - непроизвольная тоническая судорожная реакция, развивающаяся в разгибательных мышцах тела, в результате чего больной, лежащий на спине, выгибается дугой.
Параоссальные образования - патологическое обызвествление мышц, связок слизистых и суставных сумок, а также обызвествление и утолщение надкостницы.
Передний перенос - период двойного шага, характеризующийся сгибанием переносной ноги в тазобедренном и коленном суставе.
Парестезии - вызванное или самопроизвольное необычное ощущение.
Проксимальные сегменты тела - верхние отделы туловища или конечностей.
Проприоспинальные и сегментарные связи - система внутренних нервных связей спинного мозга, обеспечивающих его функционирование как единого целого.
Пяточная установка стопы - патологическая деформация стопы, характеризующаяся её подошвенным сгибанием.
Рекурвация коленного сустава - патологическая или компенсаторная деформация коленного сустава, характеризующаяся его переразгибанием.
Рецепторное поле - рецепторная зона, при адекватном раздражении которой избирательно вызывается тот или иной рефлекс.
Рецепторные зоны - участок кожного покрова, характеризующийся повышенным содержанием нервных окончаний (рецепторов).
Сенестопатические фантомы - сложные, эмоционально окрашенные, нередко сюрреалистические восприятия в ответ на адекватные раздражения рецепторных полей или зон.
Сенсомоторные дефекты - поражения нервной системы, приводящие к сочетанным чувствительным и двигательным нарушениям.
Спинальный шок - обратимое нарушение функций спинного мозга, возникающее по механизму "охранительного торможения" в ответ на травму или иное патологическое состояние, без нарушения анатомической целостности нейронных структур.
Транснейрональные изменения - вторичная дегенерация нейронов, расположенных на отдалении от очага непосредственного поражения или травмы, но имеющих с ним связи через вставочные или промежуточные нейроны.
Триггерные точки - особые изменения мышц, подкожной клетчатки, фасции и надкостницы, обнаруживающиеся при пальпации и обладающие интенсивной болезненностью.
Урогенный - патологический процесс, обусловленный дисфункцией системы мочеобразования и мочеотделения.
Флексоры - сгибатели.
Эквинусная деформация стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её контрактурой в виде подошвенного сгибания и отсутствием возможности опираться на пятку.
Экстензоры - разгибатели.
Электромиограмма - графическое изображение биоэлектрической активности мышц.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма) - графическое изображение биоэлектрической активности головного мозга.

1. Алеев Л.С., Вовк М.И., Горбанёв В.Н., Шевченко А.Б. "Миотон" в управлении движениями. - Киев, Наук. думка, 1980, 144 с.
2. Аникин М.М., Иноземцева А.С., Ткачёва Г.Р. Лечебная гимнастика при параличах и парезах органического происхождения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1961. - 116 с.
3. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М., Медицина, 1966. - 349 с.
4. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе. - Л., Медицина, 1971. - 247 с.
5. Гранит Р. Основы регуляции движений / пер. с англ. - М., Мир, 1973. - 368 с.
6. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М., Наука, 1965. - 256 с.
7. Дашук И.А. Применение комплексов лечебной физкультуры при подготовке к обучению ходьбе больных со спинномозговой травмой: Материалы конференции "Санаторно-курортное лечение с заболеваниями и травмами спинного мозга". - М., 1976. - С. 50 - 51.
8. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга.- М., Медицина, 1975.- 240 с.
9. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А., Заславский Е.С., Петров Б.Г., Рицнер М.С., Миненков В.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника.- Новосибирск, Наука.- 1983.- 214 с.
10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М., Медицина, 1988. - 304 с.
11. Колесников Г.Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата - Киев, Здоров`я, 1977. - 168 с.
12. Костюк П.Г. Особенности процессов возбуждения и торможения в отдельных промежуточных нейронах спинного мозга.// Физиол. журн. СССР.- 1961.- Т. XLVII.- С. 1241 - 1250.
13. Лечебная физическая культура. Справочник. / под. ред. В.А. Епифанцева.- М., Медицина, 1987. - 528 с.
14. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. - М., Изд. АМН СССР, 1948. - 231 с.
15. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-е изд.- М., Медицина, 1982. - 224 с.
16. Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. - М., Медицина, 1972. - 248 с.
17. Несмеянова Т.Н. Стимуляция восстановительный процессов при травме спинного мозга. - М., Наука, 1971.- 255 с.
18. Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.
19. Попов Н.А. Лечение спастических параличей в остром и подостром периоде. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 120 с.
20. Потехин Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 1989. - 233 с.
21. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание.- Бухарест, Медицинское издательство, 1972.- 267 с.
22. Руднев В.А. О единице произвольного движения с точки зрения физиологии активности, нейрогенетики и практики реабилитации двигательных функций. - реабилитация двигательных функций в клинике нервных болезней (сб. трудов). - Красноярск, 1979. - С. 41 - 47.
23. Руководство по кинези-терапии / под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова. - София, Медицина и физкультура, 1978.- 358 с.
24. Транквиллитати А.Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга.// В сб.: Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы.- Л.,1967.- С.107.
25. Угрюмов В.М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение. - М.-Л., Медгиз, 1961.
26. Угрюмов В.М., Круглый М.М., Винарская Е.Н. Лечебная гимнастика при повреждениях позвоночника им спинного мозга. - Т.1.- М., Медицина, 1964 - 230 с.
27. Физиология движений / под ред. М. А. Алексеева, В. С. Гурфинкеля, П. Г. Костюка и др. - Л., Наука.- 1976. - 375 с.
28. Физиотерапия / пер. с польского/ под. ред. М. Вейса и А. Зембатого.- М., Медицина, 1986. - 496 с.
29. Фрейдин Х.М. Поражения спинного мозга и физические методы их лечения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1957. - 232 с.
30. Эльнер А.М. Двигательные синергии. // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1975. - № 7. - С. 1088-1092.
31. Руководство по неврологии. - Т. 5. - Опухоли нервной системы/ под ред. И. Я. Раздольского и Г.П. Корнянского.- М., Медгиз., 1961.- 570с.
32. Pohl J., Kenny E. The Kenny concept of infantil paralysis.- Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp.,1949.