Травматические артериальные аневризмы. Травматическая аневризма аорты. Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты Посттравматические артериальные и артериовенозные аневризмы

windows-1251Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты
Украинская баннерная сеть

Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты

Л.Л. Ситар, И.Н. Кравченко, А.А. Антощенко, Ю.В. Паничкин, М.Ю. Атаманюк

Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, г. Киев

Ключевые слова: грудная часть аорты, аневризма травматическая, диагностика, лече- ние хирургическое

Увеличение частоты возникновения травматической аневризмы (ТА) аорты в последние годы обусловлено ростом травматизма на транспорте и в производстве . Травматический разрыв аорты происходит в нескольких типичных местах вдоль ее длины . Наиболее частым местом разрыва является зона перешейка аорты, реже - ее восходящая часть . Как правило, скорый летальный исход наступает вследствие немедленного обескровливания из-за травматического разрыва грудной части аорты (ГЧА).

Однако, по данным многих исследователей, 6,7- 20% больных живы в течение некоторого времени, достаточного для того, чтобы им можно было выполнить операцию . Тем не менее всегда имеется риск позднего разрыва аорты . Поэтому проблема своевременной диагностики таких повреждений крайне актуальна.

Хирургическая коррекция аневризмы аорты связана с необходимостью осуществления системной гепаринизации и искусственного кровообращения (при повреждении восходящей части аорты) или поперечного пережатия аорты с возникновением проксимальной гипертензии и дистальной ишемии, что обусловливает повреждение головного и спинного мозга, нарушение функции почек, возникновение острой левожелудочковой недостаточности .

Цель исследования - разработать оптимальные тактику диагностики и методы хирургической коррекции ТА ГЧА.

Материал и методы

Мы располагаем опытом лечения 41 больного с ТА аорты. У 39 из них возникла аневризма ГЧА, у 2 - восходящей части аорты.

У 36 пострадавших разрыв аорты был следствием воздействия грубой силы в положении лежа во время дорожно-транспортного происшествия, у 4 - вертикальной травмы (падение с высоты, с лошади), у 1 - ножевого ранения.

Диагноз устанавливали на основании анализа данных общеклинического, эхокардиографического и рентгенологического исследований (рентгенография и аортография).

Жаловались на боль в груди 17 больных, охриплость голоса - 2, дисфагию - 1. Госпитализированы в клинику после пробной торакотомии, произведенной в других лечебных учреждениях по поводу предполагаемой опухоли средостения 15 больных. У 6 клинические признаки повреждения отсутствовали.

При рентгенологическом исследовании отмечали расширение верхнего отдела средостения вправо (при ТА восходящей части аорты); влево - при повреждении нисходящей части аорты. Во всех наблюдениях диагноз подтвержден при аортографическом исследовании.

По разным причинам воздержались от операции 8 (19,5%) больных. Все они умерли в сроки до 5 лет с момента установления диагноза аневризмы аорты. Всем пострадавшим было показано хирургическое лечение. Из оперированных больных мужчин было 27 (81,8%), женщин - 6 (18,2%), возраст пациентов от - 18 до 55 лет, в среднем 36,2 года, срок от момента травмы до резекции аневризмы - от 2 сут до 14 лет, 4 больных оперированы по неотложным показаниям.

У 2 больных с травматическим повреждением восходящей части аорты с использованием срединной стернотомии выполнено надкоронарное протезирование восходящей части аорты в условиях искусственного кровообращения. У 31 больного с повреждением ГЧА операции выполнены путем левосторонней боковой торакотомии по четвертому-пятому межреберью. При этом раздельная интубация бронхов с помощью двупросветной трубки путем создания коллапса левого легкого обеспечивала выполнение манипуляции во время выделения аорты из обширных рубцово-спаечных образований и предупреждение травматизации левого легкого. Кроме того, при выделении аорты избегали травмирования таких смежных структур, как возвратный нерв. После пережатия аорты аневризму рассекали продольно и не резецировали.

У 29 больных осуществлено протезирование аорты с использованием синтетического трубчатого трансплантата диаметром 18-24 мм, у 3 - аортографию, у 1 - аортопластику с помощью заплаты. Для циркуляторной поддержки у 27 больных применен пассивный восходяще-нисходящий аортальный шунт, у 3 в связи с вовлечением в процесс плечеголовных сосудов использовали искусственное кровообращение (правопредсердно-бедренная канюляция применена у 2, бедренно-бедренная - у 1). В 1 наблюдении операция выполнена при кратковременном (18 мин) пережатии аорты. Длительность пережатия аорты при использовании шунта составила 20-56 мин, в среднем 35 мин.

Для временного пассивного восходяще-нисходящего аортального шунта использовали две тайгоновые трубки диаметром 10 мм. Шунт подключали путем последовательной раздельной канюляции нисходящей и восходящей частей аорты с последующим соединением их с помощью переходника - выпускника воздуха.

Результаты и их обсуждение

После операции возникли осложнения: кровотечение, потребовавшее выполнения повторной операции - у 1, паралич левой голосовой связки - у 1, паралич диафрагмального нерва - у 1, поверхностная раневая инфекция - у 2 больных.

Наиболее тяжелое осложнение послеоперационного периода, связанное с поперечным пережатием аорты (параплегия), наблюдали у 1 (3%) больного, оно явилось следствием интраоперационной гипотензии из-за технических погрешностей мониторирования. Такая частота повреждения спинного мозга аналогична описанной другими авторами .

Госпитальная летальность составила 3% (умер 1 больной от желудочно-кишечного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки).

Результаты лечения изучены у всех выписанных из клиники оперированных больных в сроки от 1 года до 20 лет. Рецидив аневризмы не наблюдали. У всех пациентов выявлена сердечная недостаточность I-II функционального класса (по классификации NYHA).

Наш опыт свидетельствует, что наличие ТА является прямым показанием к выполнению операции. Диагноз устанавливали по данным обзорной рентгенографии органов грудной полости с последующей аортографией, при которой выявляют локализацию аневризмы, ее размеры, вовлечение в процесс плечеголовных сосудов. При разрыве восходящей части аорты предпочтение отдаем ее надкоронарному протезированию с сохранением клапана аорты.

Выполнение операции левосторонним доступом имеет ряд недостатков, обусловленных травматичностью самого доступа, опасностью повреждения стенки аорты, травматизации ткани легких при наличии спаечного процесса в плевральной полости. Кровоточивость разъединенных спаек - источник кровопотери при выполнении операции в условиях искусственного кровообращения, они могут стать причиной кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде .

Методика операций при повреждении ГЧА обсуждается. Некоторые авторы предпочитают использовать искусственное кровообращение , другие - отдают предпочтение временному шунтированию , третьи - простому пережатию ГЧА . Одним из неудобств искусственного кровообращения является необходимость полной гепаринизации с известным риском возникновения геморрагических осложнений. Применение временного обходного шунта исключает этот недостаток. По нашему мнению, метод прост в применении, обеспечивает достаточный приток крови к внутренним органам и спинному мозгу. Однако наложение шунта между восходящей и нисходящей частями аорты может быть связано с техническими трудностями и увеличением продолжительности операции .

Простое пережатие аорты, по мнению ряда авторов, можно безопасно использовать при лечении аневризмы ГЧА . По нашему же мнению и опыту, методика простого поперечного пережатия аорты крайне опасна для больного в связи с тем, что для выполнения операции требуется более 30 мин, а безопасная продолжительность пережатия аорты не может превышать этот срок .

Мы не являемся сторонниками унифицированной методики, но в своей практике отдаем предпочтение использованию пассивного временного шунта. При его применении нет необходимости в осуществлении общей гепаринизации, что исключает возникновение кровотечения.

Для облегчения доступа и профилактики легочных осложнений принципиальное значение имеет применение раздельной интубации бронхов с помощью двупросветной трубки с выключением изакта дыхания левого легкого на момент выделения аорты.

Методика операции зависит от размеров и локализации аневризмы. В большинстве (87,9%) наблюдений - это протезирование пораженного участка с использованием сосудистого шунта. Это особенно верно во время выполнения отсроченной операции . Если при протезировании из кровообращения исключается большой сегмент ГЧА, что наблюдали у 1 больного, большие межреберные артерии должны быть вшиты в боковое отверстие протеза. Особенно это относится к межреберным артериям T8-T12, из которых обычно отходит большая корешковая артерия Адамкевича, обеспечивающая кровоснабжение 2/3 передней части спинного мозга . В большинстве наблюдений мы либо не жертвуем межреберными артериями, либо лишь одной парой.

У 3 (9,1%) больных не было необходимости в применении трансплантата, у них осуществлена аортография.

Выводы

1. Обнаружение ТА аорты является показанием к выполнению операции. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования органов грудной полости. Аортография позволяет подтвердить наличие аневризмы, определить ее локализацию, размеры, отношение к ней плечеголовных сосудов, что определяет выбор тактики оперативного вмешательства.
2. При ТА восходящей части аорты показано надкоронарное протезирование с сохранением клапана аорты.
3. При ТА ГЧА оптимальным методом является протезирование пораженного участка с применением сосудистого шунта - для циркуляторной поддержки используют временный пассивный восходяще-нисходящий аортальный шунт, что является методом выбора для профилактики осложнений во время поперечного пережатия аорты в условиях раздельной интубации бронхов двупросветной трубкой.

Литература

1. Knyshov G.V., Sitar L.L., Glagola M.D., Atamanyuk M.Yu. Aortic aneurysms of the site of the repair of coarctation of the aorta: a review of 48 patients // Ann. thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - P. 935-939.
2. Ситар Л.Л., Антощенко А.А., Попов В.В., Кравченко И.Н. Хирургическая тактика при коррекции травматических аневризм нисходящей грудной аорты // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 1. - С. 321-325.
3. Ситар Л.Л., Гетьман В.Г., Кравченко И.Н., Глагола М.Д. Травматический разрыв нисходящего отдела грудной части аорты // Клин. хирургия. - 1991. - № 7. - С. 69-70.
4. Якушко В.А., Романович В.П., Селезнев В.В., Макунент Н.С. Хирургическая коррекция отдельных осложнений после непрямой истмопластики по поводу коарктации аорты // IV Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1998. - С. 163.
5. Brundage S.I., Harruff R., Jurkovich G.J., Maier R.V. The epidemiology of thoracic aortic injures in pedestrians // J. Trauma: Injury, Infect. Crit. Care. - 1998. - Vol. 43. - P. 1010-1014.
6. Conolly J.E. Prevention of paraplegia secondary to operations of the aorta // J. сardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 27. - P. 410-417.
7. Fabian T.C., Richardson J.D., Croce M.A. et al. Prospective of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of trauma // J. Trauma: Injury, Infect. Crit. Care. - 1997. - Vol. 42. - P. 374-383.
8. Finkelmeier B.A., Mentzer R.M., Keiser D.L. et al. Chronic traumatic aneurysm. Influence of operative treatment on natural history // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1982. - Vol. 84. - P. 256-266.
9. Gammie J.S., Shah A.S., Hattler B.G. et al. Traumatic aortic rupture diagnosis and management // Ann. throrac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 1295-1300.
10. Langanay T., Verhoye J.-Ph., Corbineau H. et al. Surgical treatment of acute traumatic rupture of the thoracic aorta a timing reappraisal? // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 282-287.
11. Myhre H.O., Rein K.A., Levang O.W. et al. Surgical treatment of aneurysms of the descending thoracic aorta // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 21. - P. 119-121.
12. Prat A., Warembourg H., Watel A. et al. Chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta (19 cases) // J. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 27. - P. 268-272.
13. Richens D., Field M., Neale M., Oakley C. The mechanism of injury in blunt traumatic rupture of the aorta // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 288-293.
14. Svensson L., De Antunes M., Kinsley P. Traumatic rupture of the thoracic aorta // S. Afr. Med. J. - 1985. - Vol. 67. - P. 853-857.
15. Verdant A., Page A., Cossete R. et al. Surgery of the descending thoracic aorta spinal cord protection with the Gott-Shunt //Ann. thorac. Surg. - 1988. - Vol. 46. - P. 147-154.

Поступила 27.12.2001 г.

L.L. Sytar, I.N. Kravchenko, A.A. Antoshchenko, Yu.V. Panichkin, M.Y. Atamanyuk

The purpose of investigation was to develop tactics of correction of the thorax aortic traumatic aneurysms. We’ve carried out the retrospective analysis of the data of 41 patients with thorax aortic traumatic aneurysms. The occurrence of aneurysm was connected to accidents on transport in 36 patients, a fall from height - in 4, and a knife-wound - in 1 patient. In 39 patients aneurysm was located in a zone of an aortic isthmus, at 2 - in ascending aorta. Surgical treatment has been performed in 33 patients, the hospital mortality was 3,0%. All 8 unoperated patients died during 5 years after an ascertainment of the diagnosis. The received remote results in terms of 1 to 20 years have testified returning of the operated to active life and work. In conclusion, the diagnosis of the aortic traumatic aneurysm is the indication for surgical treatment.

Аневризмой кровеносных сосудов называют ограниченное мешковидное или диффузное веретенообразное расширение их просвета не менее, чем в 2 раза от должного.

Классификация аневризм по этиологии:

1. Врожденные, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия.)

2.Приобретенные, возникающие вследствие:

а)невоспалительных заболеваний (атеросклеротические, травматические);

б) воспалительных заболеваний(специфических – туберкулез и сифилис,и неспецифических – аортоартериит..

Патогенез: большинство аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макроскопически внутренняя поверхность атеросклеротич.аневризмы представлена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцинированными. Внутри полости пристеночно располагаются уплотненные массы фыибрина. Они состовляют «тромботическую чашу». Отмечается поражение мышечной оболочки с дистрофыией и некрозом эластических и коллагеновых мембран, резкое истончение меди и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек – эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным. Постепенно накапливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы могут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови. В связи с ухудшением трофики вместо ожидаемой организации «тромботической чашки» возникает ее некроз в месте прилегания к стенкам аневризмы, повреждаетсмя и сама стенка. Таким образом, отложения фибрина приводят не к укреплению, а к ослаблению стенки аневризмы. По морфологическому строению аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и тд). При истинных А. структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Примерами ложной А служит травматическая и послеоперационная.

По клиническому течению принято выделять неосложненные, осложненные, расслаивающие аневризмы.

1. Аневризма грудной аорты:

Различают: корня аорты и ее синусов, восходящей аорты, дуга аорты, нисходящей аорты. Врожденные – коарктация аорты, синдром Марфана.

Клиника: боли, обусловленная давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений.При аневризме дуги аорты боль локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты – боль за грудиной, при аневризмах нисходящей аорты - в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты появляется осиплость голоса, иногда дисфагия.

Диагностика: Рентген – наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ним. Так же можно обнаружить смещение трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием. КТ, ЭХО, ангиография по Сельденгеру.

2. Аневризма брюшной аорты: основная причина атеросклероз.

Клиника: боли в животе, в околопупочной области или в левой половине живота. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненнгое. При аускультации над образованием систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Лечение:Резекция аневризмы с протезированием.

3. Травматические. Различают три основных вида травматических аневризм:

1Артериальные (одномешковидные, а при сквозном ранении сосуда – Двух и более мешковидное)

2.Артериовенозные: при одномоментном ранении артерии и вены между ними образуется либо соустье(свищ)либо соединительнотканный канал, напоминающий сосуд.

3. Комбинированные.

Для травматических аневризм характерны 3 главных симптома:

а)припухлость плотно-эластической консистенции.

б)пульсация;

в)непрерывный сосудистый шум над припухлостью.

При пальпации ниже места ранения и обр-я аневризмы пульсация ослаблена или отсутствует. При артериовенозных и комбинированных аневризмах выявл. Симптом Николадони-Добровольской – прижатие приводящей артерии выше аневризмы вызывает урежение пульса на 10-2- ударов и повышение АД на 5-10 мм РТ ст. .Патологический сброс артериальной крови в венозную систему вызывает нарушение венозного оттока и перегрузку правых отделов сердца. Вследствие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникают отек и трофические нарушения дисталоьных отделов кон-ей. Из-за повыш притока крови к правому предсердию развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией и сердечной деконпенсацией. Лечение: при комбинировании свища с аневризмой и при артериовенозных аневризмах устаняют сообщение между артерией и веной и в случае необходимости производят пластику пораженных сосудов.

Травматическая, или ложная, аневризма возникает после ранения кровеносных сосудов, но в аневризматическом мешке не содержится элементов сосудистой стенки. Травматическая аневризма образуется из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок и представляет собой соединительнотканный мешок, сообщающийся с просветом одного или нескольких поврежденных сосудов. Организация мешка начинается уже через 12-17 дней после травмы. При длительном существовании аневризмы стенки ее могут оказаться обызвествленными и содержать костные включения.

В полости мешка находятся сгустки крови, которые располагаются по стенкам и под ударами струи крови приобретают вогнутую форму («аневризматическая чашка»).

Различают три вида травматической аневризмы: артериальная, артериовенозная и комбинированная (рис. 2). При артериовенозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между артерией и веной без промежуточного мешка (артериовенозное соустье). Артерия и вена могут также соединяться между собой при помощи канала (артериовенозный свищ, или фистула). Аневризмы и соустья, локализующиеся на концах поперечно разорванных сосудов, называют концевыми. Травматическая аневризма, при которой кровоток по магистрали мимо аневризматического мешка отчасти сохранен, называется пристеночной. При артериовенозной травматической аневризме, свище, соустье нарушается циркуляция вплоть до полного поступления артериальной крови непосредственно в вену. Полная реверсия (обратное направление) кровотока может происходить в центральный конец вены, к сердцу (концевая ретроградная аневризма, рис. 2, 12), либо в периферический, в сторону капиллярной сети (аневризма Бржозовского, рис. 2, 13). Обе эти формы редки.

Редко встречающаяся обнаженная аневризма образуется при касательном ранении сосуда, обычно небольшого калибра, причем интима остается неповрежденной и выпячивается под действием артериального давления наподобие грыжевого мешка. К артериовенозным травматическим аневризмам близки так называемые шунтирующие системы сосудов головного мозга (см.), имеющие травматическое происхождение.

Рис. 2. Схема различных вариантов травматических аневризм, 1-7 - артериальные: 1 - одномешковая, 2 - двумешковая, 3 - веретенообразная, 4 - концевая центральная, 5 - концевая периферическая, 6 - концевая двойная, 7 - обнаженная; 8-13 - артериовенозные (слева - артерия, справа - вена): 8 - с промежуточным мешком, 9 - с общим мешком, 10 - артериовенозное соустье, 11 - артериовенозный свищ, 12 - концевая ретроградная аневризма, 13 - аневризма Бржозовского; 14-17 - комбинированные (слева - артерия, справа - вена): 14 - артериальная с артериовенозным соустьем, 15 - артериальная с артериовенозной аневризмой, имеющей промежуточный мешок, 16 - двойная комбинированная артериовенозная (артерия в центре), 17 - артериальная и концевое артериовенозное соустье.

10748 0

Название аневризма пришло к нам из глубокой древности от греческого слова aneuryno - расширяю. К аневризмам сосудов в настоящее время относят ограниченные или диффузные выпячивания сосудистой стенки или расширения сегмента артерии, а также полости, образовавшиеся около или внутри стенки сосуда и сообщающиеся с его просветом. Образование аневризм всегда связано с нарушением целостности сосудистой стенки, и это нарушение может иметь различную этиологию (травма, атеросклероз, воспалительный процесс и пр.). Эти аневризмы отличаются от артериоэктазии, при которой расширение просвета артерии бывает равномерным, а стенки сохраняют нормальную структуру. По международным стандартам аневризмой следует считать расширение артерии более чем на 50%.

Классификация аневризм

В классификации следует учитывать этиологический фактор, морфологию, локализацию и клинические проявления. В основе патогенеза развития аневризм лежат морфологические изменения сосудистой стенки. Принято различать истинные (aneurysma verum), ложные (aneurysma spurium), расслаивающие (aneurysma dissecans) и врожденные аневризмы (aneurysma congenitalis). Они отличаются по своему происхождению, патофизиологическим и патоморфологическим особенностям, клиническим проявлениям и методам хирургического лечения. Врожденные аневризмы относятся к ангиодисплазиям, поэтому их следует рассматривать в соответствующем разделе.

Истинные аневризмы образуются в результате выпячивания стенки артерии вследствие поражения ее каким-либо патологическим процессом: атеросклерозом, сифилисом, воспалительными и другими заболеваниями. Стенка такой аневризмы состоит из тех же трех оболочек, что и стенка сосуда, и содержит аналогичные структурные элементы.

В зависимости от этиологического фактора различают склеротические, сифилитические, микотические (эмболические) и аррозивные аневризмы. Последние возникают вследствие распространения воспалительно-некротического процесса из периартериальных тканей на стенку артерии. Чаще такие аневризмы образуются в мелких артериях, располагаясь на дне круглых язв желудка, туберкулезных каверн в легких и т.п.

Микотические аневризмы также образуются вследствие воспалительных изменений в сосудистой стенке, однако в отличие от аррозивных в подавляющем большинстве случаев они возникают при язвенном эндокардите. Образующиеся при этом инфицированные эмболы переносятся током крови по артериальному руслу и, задерживаясь в каком-либо сосуде (чаще в месте разветвления артерий), приводят к развитию воспалительно-некротических изменений сначала во внутренней оболочке, а затем и в остальных слоях сосудистой стенки.

Атеросклеротические аневризмы периферических артерий составляют наибольший процент истинных аневризм. Образуются они вследствие атеросклеротических изменений артериальной стенки, приводящих к ее деструкции, и встречаются в виде двух форм: мешковидной и веретенообразной. По локализации частота развития аневризм распределяется по убывающей степени примерно следующим образом: подвздошные, бедренные, подколенные, сонные, подключичные, плечевые, лучевые, локтевые, берцовые и подмышечные артерии.

Сифилитические аневризмы периферических артерий представляют большую редкость. Микотические и аррозивные аневризмы наблюдаются также достаточно редко.

Ложные аневризмы развиваются при нарушении целости сосудистой стенки в результате травмы (огнестрельного повреждения, ранения холодным оружием, реже тупой травмы), в связи с чем и получили название травматических. Ложная аневризма представляет собой полость, расположенную вне сосуда, но сообщающуюся с его просветом. Стенка такой аневризмы (в отличие от истинной) построена в основном из соединительно-тканных элементов.

В зависимости от характера повреждения сосудов и типа возникающего сосудистого образования различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Они отличаются друг от друга течением, клиническими проявлениями и патофизиологическими особенностями.

С анатомической точки зрения все истинные аневризмы являются артериальными, поскольку патологический процесс развивается в основном в стенке артерии. Изменения со стороны сопутствующих вен встречаются не часто, причем, как правило, бывают вторичными. При травматических артериовенозных аневризмах поражается как артериальная, так и венозная система. Для комбинированных аневризм, помимо артериовенозного соустья, характерно наличие артериального мешка.

Подразделение аневризм на истинные и ложные несколько условно. Нельзя не согласиться с мнением А.П. Крымова (1916 г.), Н.Н. Аничкова (1947 г.), Л.М. Ратнера (1948 г.) и других авторов, утверждающих, что с морфологической точки зрения не существует как аневризм, стенка которых идентична сосудистой, так и аневризм, совершенно не содержащих элементов последней. Действительно, при истинных аневризмах по мере увеличения их размеров происходит атрофия мышечных и эластичных волокон, которые замещаются соединительной тканью. В конце концов стенка такой аневризмы может оказаться состоящей в основном из соединительно-тканных элементов. При ее разрыве возможно образование ложной аневризмы. В свою очередь в стенке травматических аневризм с течением времени появляются сосудистые структуры (интима, эластические волокна), врастающие из стенки артерии. При касательном ранении сосуда травматическая аневризма, кроме того, может образовываться путем выпячивания неповрежденной стенки артерии.

Несмотря на это, деление аневризм на истинные и ложные следует считать совершенно оправданным, так как они отличаются по этиологическому признаку, морфологическим особенностям и подходу к их лечению.

Расслаивающие аневризмы образуются при надрывах интимы и внутренней эластической мембраны в результате поражения их каким-либо патологическим процессом. В этих случаях кровь из просвета сосуда проникает в толщу сосудистой стенки, образуя вначале внутристеночную гематому, а затем, по мере отслаивания внутренних бессосудистых слоев от наружных, - добавочную полость. Эта полость обычно посредством одного или нескольких дополнительных отверстий сообщается с просветом артерии. Расслаивание сосудистой стенки происходит иногда на большом протяжении, особенно в аорте, где встречаются аневризмы, простирающиеся от створок полулунных клапанов до ее бифуркации и даже переходящие в подвздошные артерии, до пупартовой связки.

Из патогенетических моментов, ведущих к развитию расслаивающей аневризмы, наиболее важны атеросклероз и сифилис. Меньшее значение имеют травмы, попадание в vasa vasorum инфицированных эмболов, переход воспалительных и деструктивных процессов с соседних органов при туберкулезе позвоночника, легких, гнойном медиастините, новообразованиях пищевода, бронхов и т.п.

Расслаивающие аневризмы выделены в обособленную группу, хотя, по нашему мнению, их следует рассматривать как осложнение истинных аневризм. Расслаивающие аневризмы наблюдаются преимущественно в аорте; в периферических артериях они образуются крайне редко.

Классификация основных видов аневризм периферических кровеносных сосудов (Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, 1970 г.) представлена в виде схемы.

Среди различных видов аневризм периферических сосудов наиболее часто встречаются травматические и атеросклеротические, представляющие наибольший практический интерес. Травматические аневризмы образуются в результате повреждения кровеносных сосудов, главным образом после пулевых и осколочных ранений. Процент их по отношению ко всем аневризмам периферических артерий составляет в среднем около 50% (А.А. Спиридонов, К.М. Морозов, 2004 г.). Отмечено, что в последние 10-15 лет число посттравматических аневризм значительно увеличилось. Наиболее часто, по данным большинства авторов, травматические аневризмы локализуются на бедренной артерии, затем на подколенной, плечевой, подмышечной и общей сонной.

Самостоятельную группу составляют ложные аневризмы ятрогенного происхождения, причем количество их увеличивается соответственно распространению ангиографических исследований. Преимущественная локализация ятрогенных аневризм: бедренная артерия после ее пункции по Сельдингеру, яремная и подключичная вены.

Следует обратить внимание также на послеоперационные аневризмы, которые развиваются после различных реконструктивных операций на сосудах. Ложные аневризмы анастомозов могут быть обусловлены первичным инфицированием операционной раны и протеза, несостоятельностью анастомозов, прорезыванием швов вследствие разных причин. Истинные аневризмы области анастомозов развиваются после эндартерэктомии и пластики артерии аутовеной, а также вследствие продолжающегося дистрофического процесса в сосудистой стенке. Аневризмы эксплантатов более характерны для биологических и полубиологических материалов. Существенную роль в развитии аневризм играет наличие у пациентов гипертонической болезни.

В развитии периферических аневризм на фоне неспецифического аортоартериита пусковым моментом является воспаление, которое начинается с адвентиции и ведет к разрушению сосудистой стенки с образованием в последующем аневризматического расширения.

Все периферические аневризмы в процентном отношении распределяются примерно следующим образом: аневризмы артерий нижних конечностей составляют 45,5%, верхних конечностей - 34%, ветвей дуги аорты - 20,5%.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Полость, образовавшаяся в результате механического повреждения стенки сосуда, соединяющаяся с его просветом и отграниченная от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой.

Различают артериальную, артериовенозную и комбинированную Т. а. Артериальная Т. а. возникает в результате ранения артерии и представляет собой ложную аневризму, обычно мешковидной формы. Артериовенозная Т. а. образуется при повреждении артерии и вены с развитием сообщения между ними через тический мешок. Комбинированная Т. а. характеризуется наличием артериовенозного а с образованием тического мешка на противоположной у стенке сосуда.

Патофизиологические нарушения при Т. а. зависят от калибра поврежденного сосуда, уровня повреждения, объема аневризматического мешка и развития коллатералей. Артериальная Т. а. при неосложненном течении не вызывает существенных нарушений гемодинамики. При артериовенозной и комбинированной Т. а. может нарушаться как центральная, так и периферическая гемодинамика в результате сброса артериальной крови в венозную систему, что приводит к гипертензии в дистальных отделах венозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличению объема циркулирующей крови и нагрузке на миокард. Чем ближе Т. а. расположена к сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.

Клинически артериальная Т. а. характеризуется наличием пульсирующей опухоли и сосудистым шумом над ней. При тромбозе тического мешка и образовании воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться.

При артериовенозных и комбинированных Т. а. (особенно длительно существующих между крупными сосудами) больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, одышку, отеки. Клиническая картина Т. а. сосудов нижних конечностей дополняется симптомами венозной недостаточности (расширение поверхностных вен, повышение кожной температуры дистальнее места повреждения сосуда, цианоз, пигментация кожи, отек).

Артериальная Т. а. может осложниться разрывом с кровотечением в окружающие ткани или наружу, а также острой артериальной непроходимостью в результате тромбоэмболии в случаях, протекающих с ом тического мешка. При инфицировании возможно развитие септических осложнений.

Артериальную Т. а. диагностируют по наличию пульсирующей опухоли при пальпации и прослушиванию над ней систолического шума. Артериовенозная Т. а. характеризуется дрожанием при пальпации. Основной симптом при аускультации - систолодиастолический шум, который проводится и в дистальном, и в проксимальном направлении, а эпицентр его располагается над ом. Характерно урежение пульсации и исчезновение или ослабление шума при сдавливании приводящей артерии. Для уточнения диагноза применяют фоноангиографию, определение насыщения венозной крови кислородом, радионуклидную и рентгеноконтрастную ангиографию.

Лечение только хирургическое. При несвоевременной диагностике прогноз неблагоприятен,