Бужирование пищевода: когда показано, методы, ход, результат. Бужирование пищевода: как проводится и чем опасна процедура Виды бужирования

Бужирование - это метод диагностики и лечения с помощью «бужа» - инструмента в виде гибкого (синтетический материал, резина) или металлического стержня. Для бужирования также применяют медицинские зонды и трубки, используют ватно-марлевые тампоны.

Бужи регулярно вводят в полый, трубчатый орган на протяжении нескольких недель, постоянно увеличивая их диаметр. В зависимости от назначения бужи имеют различную длину и толщину, бывают разной формы. Буж оставляют в полости органа от 1 часа до 2-3 дней, после чего пациент находится под пристальным наблюдением медицинского персонала для пресечения негативной реакции тканей. Одновременно с бужированием нередко проводится противовоспалительное лечение.

Количество процедур индивидуально и определяется лечащим врачом.

Применение бужирования

Отоларингология

В отоларингологии бужирование применяют для расширения полостей глотки, гортани, носа, трахеи или слуховой трубы при их закупорке, стойкой непроходимости или сужении. Бужирование применяют и с диагностической целью для обнаружения сужения; после операций (в том числе пластических), травм, гнойных и воспалительных процессов с целью формирования функционально важного для органа просвета.

При отеке гортани или наличии дифтеритических пленок у детей применяется специальный набор бужевых трубок. При бужировании носа используют полые трубки для обеспечения возможности дыхания.

Гастроэнтерология

В гастроэнтерологии бужирование применяют, чтобы увеличить проходимость суженного (стеноз) пищевода при опухолевых или рубцовых образованиях в нем. Для стеноза пищевода, полученного в результате химического ожога, бужирование - наиболее часто применяемый метод терапии. Но при полном рубцовом стенозе пищевода бужирование противопоказано. Тяжелый эзофагит, пищевые свищи, дивертикулы пищевода и его перфорация также являются противопоказанием для лечения бужированием. Наиболее благоприятным в терапии с помощью этой методики считается работа с пищеводом, не подвергавшимся ранее оперативным вмешательствам.

Урология

В урологии бужирование применяют для восстановления нормального мочеиспускания при сужении уретры: стенозах, стриктурах воспалительного и травматического происхождения. Для бужирования мужчин и женщин используют бужи разной формы.

Для лечения непроходимости пищеводной трубки проводится бужирование пищевода. У детей оно также проводится. Эта методика предполагает введение в просвет органа специального зонда – бужа.

Бужирование позволяет провести лечение стеноза, атрезии и других заболеваний, признаком которых выступает .

Применение этой техники лечения может потребоваться при врожденных аномалиях у детей, механическом и термическом повреждении, при грануляции на фоне инфекции и многих других нарушениях. Буж применяется как с целью лечения, так и для профилактики стеноза.

Инструмент для бужирования представляет собой гибкий или жесткий зонд. Его диаметр составляет до 15 мм , длина – 70 см. Различают несколько методик расширения пищевода путем применения бужа, зависимо от состояния органа и цели лечения. Процедура проводится несколько раз, после каждого бужирования результат отслеживается при помощи эндоскопии. Эта техника сочетается с медикаментозным лечением, приемом рассасывающих лекарств и антибактериальных препаратов.

Выбранная тактика лечения считается успешной, когда после курса процедур орган максимально расширяется и результат сохраняется на долгий срок. Процедура имеет свои риски и осложнения после проведения, потому имеет строгие показания и противопоказания.

Показания

Расширение пищевода бужом выполняется при сужении пищевода, что происходит на фоне врожденных аномалий и приобретенных нарушений.

Техника бужирования применяется в таких случаях:

С диагностической целью эта техника назначается при подозрении на злокачественное новообразование, которое сдавливает пищеводную трубку, и при с частичным или полным сращением просвета органа.

Справка! Альтернативным вариантом лечения будет баллонная дилатация пищевода. Процедура предполагает введение в просвет органа спущенного баллона, который затем раздувается и расширяется вместе со стенками пищевода.

Противопоказания

Бужирование имеет общие ограничения к проведению:

• медиастинит с воспалением клетчатки;
• острый период эзофагита;
• обострение соматических заболеваний;
• патологии органов кроветворения с нарушением свертываемости крови;
• острая инфекция с интоксикацией организма и высокой температурой;
• психические отклонения с галлюцинациями, речевыми и двигательными нарушениями.

Справка! Перенести процедуру потребуется на период лечения заболеваний, которые стали противопоказанием. Перед бужированием проводится ликвидация перфорации, свища, .

Виды бужирования пищевода и методика проведения

Для выполнения бужирования применяются разные варианты инструментов. Это может быть простой конический буж, рентгеноконтрастный и зонд с оливой. Инструмент изготавливается из металла или пластика. С целью терапевтического и профилактического расширения чаще применяется рентгеноконтрастный зонд со сплошным или продольным каналом.

Эта процедура относится к сложным манипуляциям и проводится в несколько сеансов. Курс лечения подбирается индивидуально, длительность одного сеанса может составлять от 15 до 45 минут. После предварительного обследования органов выбирают номер первого расширителя. С каждым сеансом длительность процедуры увеличивается и применяется зонд большего диаметра.

Правила бужирования пищевода:

1. Предварительно проводится эзофагоскопия или, по показаниям, . Исследование определяет тип и степень стеноза.
2. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать только после стихания яркой симптоматики.
3. Буж смазывается вазелином для легкого прохождения по пищеводу.
4. Первое введение расширителя проводится на 2 минуты, затем сеанс увеличивается на 10-20 минут.
5. Размер бужа увеличивается с каждым сеансом.
6. Максимальный номер инструмента вводится на 30 минут ежедневно в течение 14-20 дней.
7. Контроль эффективности определяется расширителем №15, который должен легко проходить по пищеводу.

Справка! Рентгеноконтрастные зонды поставляются по 17 штук с номерами от 8 до 40. Для расширения пищевода чаще требуются зонды до 15 номера.

Профилактическое бужирование

Бужирование проводится для профилактики стриктур при термическом или механическом повреждении стенок пищевода.

Процедура выполняется по следующим правилам:

Лечебное бужирование

Бужирование приводится для лечения стеноза, выбор методики будет зависеть от сопутствующего лечения, наличия отягощающих заболеваний и характера нарушения. При свободном прохождении бужа применяется «слепая» техника. Во время процедуры пациент стоит, зонд проводится на всю длину пищевода. Расширение выполняется без анестезии 2 раза в день на протяжении месяца. Введение расширителя с визуализацией предполагает контроль процедуры при помощи эзофагоскопа.

Особенности проведения бужирования у маленьких детей:

Осложнения

Из негативных последствий после бужирования чаще наблюдается обострение основного заболевания . При эзофагите отмечается боль в области грудной клетки, проблемы с глотанием, кровянистые выделения изо рта, также кровь остается на зонде после процедуры. У детей может происходить усиление симптоматики фоновой болезни с нарастанием интоксикации организма. Всегда присутствует риск прободения и перфорации пищевода.

Повреждение может произойти в области физиологического или патологического сужения, что часто происходит при искривленных стенозах. К развитию медиастинита может привести попадание слюны в клетчатку через перфорированную стенку.

Мероприятия для профилактики осложнений:

• осторожное введения инструмента;
• возвращение к зонду меньшего диаметра при появлении боли;
• проведение процедуры с визуализацией под эндоскопическим контролем.

Полезное видео

Что такое бужирование пищевода это теперь ясно. Для процедуры требуется буж пищеводный купить заранее. О статистике проведения процедуры у детей можно ознакомиться в этом видео.

Стоимость процедуры

Стоимость формируется зависимо от количества необходимых процедур, использования эндоскопа, типа применяемых инструментов. Средняя цена на бужирование пищевода в клиниках Москвы составляет 7000 рублей . Цена на эндоскопическое бужирование начинается от 8000 рублей . Стоимость баллонной дилатации начинается от 15000 рублей .

Пищеводный буж можно купить в Интернете в специализированном магазине медицинского инструментария.

Бужирование пищевода: отзывы

Тем пациентам, у которых проводилось для пищевода бужирование, отзывы оставляют разные.

«У сына врожденная атрезия, проводили операцию, но на сужение пищевода это никак не повлияло. Все время испытывает трудности с глотанием, слабо кушает. Раз в неделю ходим на бужирование уже в течение 9 месяцев, просвет с 0,7 см увеличили до 0,9 см, но после перерыва в несколько недель размер опять уменьшился. Врачи объяснили это большим перерывом, что нельзя прерывать назначенный курс. Возможно, потребуется пожизненное лечение, потому подыскиваю другие варианты».

Наталья

«Первая процедура бужирования – не самое приятное, второй раз шел в клинику как на пытку. У меня выраженный рвотный рефлекс, и дискомфорт ощущается именно в процессе введения зонда. Когда он уже находится в пищеводе, становится легче. Но радует, что лечение показало хорошие результаты. Бужирование назначали по поводу инородного тела».

Илья

«Мне назначили бужирование после . Предпочтительнее было делать операцию, но обнаружились противопоказания. Бужирование провели вовремя, в подострый период, сейчас могу нормально глотать, дискомфорт присутствует, но незначительный».

1

«Золотым стандартом» консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование в различных модификациях. Нами разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур. Использовали безопасную методику выполнения бужирования – ортоградное по нити и струне-направителю (236 человек). Пациент предварительно проглатывал капроновую нить, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте. По нити заводили металлический проводник, по которому выполняли ортоградное бужирование эластическими бужами со скошенным каналом для проводника. При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах, когда невозможно провести проводник за место стриктуры, использовали ретроградное бужирование с наложением гастростомы в модификации А.Ф. Черноусова (19 больных). В последние годы, благодаря появлению гидрофильных проводников с различными наконечниками, удавалось заводить проводник за место стриктуры у всех пациентов с декомпенсированной патологией и выполнять ортоградное бужирование (6 человек). Хорошие и удовлетворительные результаты лечения достигнуты у всех пациентов – восстановлена проходимость пищевода. Встречались следующие осложнения: кровотечения – 3 (1,2 %), перфорация пищевода ‒ 2 (0,8 %), перфорация желудка ‒ 1 (0,4 %). Основная проблема бужирования ‒ это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 (18 %) больных, что потребовало применения дополнительных методов в виде стентирования и выполнения реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе.

бужирование

1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. – М.: Профиль, 2006. – 152 с.

2. Мумладзе Р.Б., Сотников В.Н., Сотников А.В. Эндоскопические способы диагностики и лечения рубцовых стенозов пищевода // Российские медицинские вести. – 1998. – Т. 3. – № 1. С. 54–58.

3. Двадцатилетний опыт форсированного бужирования рубцовых стриктур пищевода / Г.Л. Ратнер, В.И. Белоконев, А.Г. Габазов и др. // Хирургия. – 1998. – № 8. – С. 4–6.

4. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1991.

5. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стриктур пищевода / В.Н. Сотников, Т.А. Логинова, А.В. Сотников, Г.С. Острецова // Вестник оториноларингологии. – 1995. – № 1. – С. 24–26.

6. Тамулявичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М., 1986. – 224 с.

7. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику / Г.К. Ткаченко, К.А. Кашкин, Е.С. Кулубеков, В.А. Потапов // Хирургия. – 1981. – № 3. – С. 98–100.

8. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода: рук-во для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. – М.: Медицина, 2000. – 62 с.

9. Gadenstatter M., Nehra D. Achalasia: dilatation or myotomy? A continuing enigma // Am. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – № 9. – P. 1572–1573.

10. Shah J.N. Benign refractory esophageal strictures: Widening the endoscopist’s role // Gastrointest. Endosc. – 2006. – Vol. 63. – P. 164–167.

11. Watson A. Dilattion of bening of esophageal stricture. // Br. J. Surg. – 1985. – № 2. – P. 153–154.

Для лечения рубцовых сужений пищевода предложены различные методы. Оценивая результаты применения неоперативных методов при рубцовых сужениях пищевода, подавляющее большинство авторов считает, что основным видом лечения остается бужирование, а остальные способы носят вспомогательный характер и могут включаться в комплекс лечебных мероприятий . Эффективность бужирования достигает 70-96 % .

Известно несколько методик бужирования:

а) «вслепую»;

б) по нити;

в) за нить ретроградно;

г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;

д) бужирование под эндоскопическим контролем.

Учитывая большую вероятность перфораций пищевода (до 10 %) и ограниченные лечебные возможности способа бужирования «вслепую», в работах последних лет этот способ рекомендуют исключить из клинической практики . Основным недостатком бужирования пищевода «за нить» является необходимость наложения гастростомы . Это оперативное вмешательство может приводить к различным осложнениям, оказывает отрицательное влияние на психику больных, вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не всегда позволяет его использовать для проведения пластики пищевода и в 1,2-2,5 % случаев приводит к летальному исходу . А.Ф. Черноусов (2000) рекомендует формировать гастростому в модификации Витцеля на малой кривизне желудка после выполнения мобилизации последней по принципу селективной проксимальной ваготомии с целью сохранения интактной большой кривизны и использования её для будущей пластики пищевода желудочным стеблем .

Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике, за исключением тех случаев, когда ее конец выходит из ануса . Поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании нельзя полностью исключить возможность бокового отклонения клюва бужа.

Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода . Этот способ бужирования позволяет расширить пищевод в 60-80 % случаев . К сожалению, и при способе бужирования по направляющей струне встречаются такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а также имеется рентгенологическая нагрузка на врача и больного .

Создание фиброволоконной оптической техники позволило значительно уменьшить травматичность эндоскопических исследований и вмешательств. Часть исследователей при эксцентричных стриктурах пищевода, когда не удается завести направляющую струну, проводят ее через инструментальный канал эндоскопа в желудок, а бужирование выполняют под рентгенотелевизионным контролем. Бужирование рубцовых стенозов пищевода по металлической струне, проводимой через канал фиброэндоскопа и точно установленной в желудке, достаточно безопасно и не требует рентгенологического контроля . Как утверждают Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006), эндоскопические способы бужирования имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем: существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на врача и больного; вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики; имеется возможность визуальной оценки зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации. За один сеанс бужирования чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006) не отмечали повреждения пищевода при использовании данной методики .

Материалы и методы исследования

В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода. Из всех известных методов бужирования использовали:

а) ортоградное бужирование по нити и струне-направителю;

б) ортоградное бужирование под эндоскопическим и рентгенологическим контролем;

в) ретроградное бужирование при сформированной гастростоме.

За период 2008-2011 годов методом бужирования пролечен 261 больной. Женщин ‒ 57 (22 %), мужчин ‒ 204 (78 %) человек.

Большинству поступивших пациентов предварительно (в течение 2-4 суток) давали капроновую нить № 3-4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте (чаще выходя из анального отверстия). По проведенной нити заводили проводник с петлей на дистальном конце для нанизания на нить (рис. 1).

Рис. 1. Проводник, нанизанный на нить

Таким образом, нить служила направляющей для металлического проводника, который проводился по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможную перфорацию в супрастенотическом расширении. По установленному проводнику проводили ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами. Манипуляцию приостанавливали при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию, как правило, расширяли просвет пищевода на 3-4 размера, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.

В процесс работы с бужами мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствовало трение, возникающее в узком канале бужа. Иногда проводник застревал. В связи с этим использовали не сплошной канал, а частичный, который начинался от конической части бужа и заканчивался на расстоянии 10 см, открываясь в бок (рис. 2).

Рис. 2. Буж с косым каналом на конце для направления по струне

Преимуществом данного метода является простота его выполнения - исключается рентгенологическая нагрузка на врача и больного, а также данный метод может выполняться в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящей аппаратуры с минимальной травмой для пациента. Методом ортоградного бужирования по нити и струне-направителю пролечено 236 (90,4 %) человек.

При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить обычное ортоградное бужирование невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае использовали ретроградное бужирование. Накладывали гастростому в модификации А.Ф. Черноусова с целью сохранения большой кривизны желудка для возможной будущей пластики пищевода. После её формирования при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводили проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования использовалась при декомепенсированной обструкции, в связи с этим мы первоначально выполняли бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр пучка до размера бужей № 24-26 (по принципу бужирования без конца). По мере увеличения диаметра нитей переходили на ретроградное бужирование по струне-направителю, которую проводили через гастростому по нити. Сеансы бужирования повторяли через 3-5 суток. Данным методом пролечено 19 человек. После восстановления проходимости пищевода гастростомическую трубку удаляли, и гастростома самостоятельно закрывалась.

В связи с появлением высокоточной рентгенангиографической аппаратуры и скользких проводников с прямыми и изогнутыми наконечниками в последние годы (2010-2011 года) во всех случаях удавалось пройти за место стриктуры, не прибегая к наложению гастростомы, и выполнить ортоградное бужирование полыми эластическими бужами. Хочется верить, что метод бужирования с использованием гастростомы будет иметь историческое значение или быть резервным в крайне запущенных случаях, когда все другие возможности исчерпаны. С помощью фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии удавалось завести проводник 6 пациентам за место стриктуры, по которому в последующем выполняли ортоградное бужирование.

Результаты исследования и их обсуждение

Удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов - была восстановлена проходимость пищевода у всех пациентов. Основная проблема бужирования - это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 больных. Для их лечения помимо бужирования были использованы методы стентирования - как рассасывающимися, так и металлическими стентами, а также реконструктивно-восстановительные операции.

При выполнении ортоградного бужирования по нити и струне-направителю отмечали следующие осложнения: кровотечения 3 (1,2 %), перфорации пищевода 2 (0,8 %). Борьба с кровотечением провдилась консервативными мероприятиями - оперативного пособия не требовалось. При ортоградном бужировании по нити и струне-направителю мы отмечали не классическую перфорацию кончиком бужа, а перфорацию в дискредитированных тканях пищевода с перипроцессом в результате того, что пищевод «трескался» на толще бужа. Данное осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, так как не было распространения процесса на окружающие органы и ткани за счет ограничивающих его рубцов.

В одном случае (0,3 %) при бужировании пищевода под эндоскопическим и рентгенологическим контролем произошла перфорация желудка концом бужа, так как последний не был фиксирован в теле желудка, и было невозможно контролировать его направление. Пришлось выполнить лапаротомию с ушиванием дефекта желудка. Летальных исходов при выполнении всех видов бужирования не отмечали.

Ни у кого не вызывает сомнения, что неоперативные инструментальные методы лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов должны выполняться в хирургических стационарах, имеющих опыт оперативной деятельности на этом органе . Прежде всего это связано с тем, что такие вмешательства могут сопровождаться достаточно серьезными осложнениями (кровотечением или перфорацией пищевода), при которых возникает необходимость в хирургической операции, от сроков проведения которой зависит жизнь больного. К сожалению, в настоящее время далеко не в каждом городе имеются медицинские учреждения с опытом лечения этой категории больных.

Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода остается бужирование. Наиболее безопасными способами бужирования признаны: бужирование по струне-направителю и под эндоскопическим контролем. Частота осложнений минимальна, либо вообще отсутствует. Данные способы сопоставимы между сбой и приоритет в выборе того или иного метода зависит от оснащенности стационара, потока больных и квалификации специалистов. Большинство авторов сходятся во мнении, что за одну манипуляцию нет необходимости производить дилатацию более 3-4 размеров бужа с последующим повтором манипуляции через 2-3 суток .

Практика показывает, что при некоторых видах рубцовых стенозов пищевода ортоградное бужирование даже по металлическому направителю представляет большую трудность, а в некоторых случаях - просто невыполнимо. Такие ситуации наблюдаются при резко выраженных и особенно при извилистых рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы, при эксцентричном положении входа в суженный участок пищевода, а также при локализации сужения в глоточном и шейном отделе пищевода . В связи с чем возникает необходимость прибегать к наложению гастростомы и выполнению ретроградного бужирования. Однако в связи с появлением скользких и суперскользких проводников с различными изгибами на кончиках удается сократить процент неудачных процедур заведения проводника за место стриктуры и сократить количество паллиативных операций.

Заключение

1. Метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю прост в исполнении и может быть использован без применения дорогостоящей аппаратуры и дополнительной лучевой нагрузки на врача и больного.

2. Благодаря применению в практике гидрофильных проводников с прямыми и изогнутыми кончиками в большинстве случаев удается отказаться от наложения гастростомы при сложных извитых стриктурах пищевода.

3. Ретроградные способы бужировния пищевода остаются резервным методом в восстановлении проходимости пищевода, когда все остальные возможности исчерпаны.

Рецензенты:

Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (Минобрнауки России), г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», медицинский институт, г. Пенза.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка

Климашевич А.В., Никольский В.И., Назаров В.А., Богонина О.В., Шабров А.А. ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 88-91;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31152 (дата обращения: 19.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

4950 0

Разработаны разные способы реканализации трахеи при ее рубцовом и рубцово-грануляционном стенозе. Наиболее часто мы применяли рассечение и частичную эвапорацию фиброзной стриктуры излучением высокоэнергетического лазера и механическое бужирование тубусом жесткого бронхоскопа. Во время операций использовали лазеры различных типов (табл. 1.5), чаще всего неодимовые ИАГ-лазеры с длиной волны 1064 нм как наиболее универсальные при лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Лазеры, применяемые в эндотрахеальной хирургии, имеют существенные различия, и работа с ними имеет определенную специфику.

Таблица 1.5. Количество больных и операций, выполненных с помощью разных лазеров

Особенности операций с применением ИАГ-лазеров

Приработе с ИАГ-лазерами невидимое глазом излучение наводили на цель с помощью луча-пилота красного цвета гелий-неонового лазера. Положение световода контролировали через оптический телескоп, позволяющий хорошо визуализировать объект операции и заменяющий защитные очки, ухудшающие видимость. Эвапорацию тканей лазерным излучением производили в бесконтактном режиме, удерживая конец световода на расстоянии 1—2 мм от точки воздействия.

При необходимости коагуляции сильно васкуляризованных структур, каковыми являются свежие грануляционные разрастания, конец световода удаляли от объекта на 5—7 мм и осуществляли воздействие расфокусированным излучением до интенсивного побеления ткани. После этого приближали конец световода к объекту и производили его эвапорацию. На этот момент ИВЛ прекращали. Как правило, использовали непрерывный режим излучения, более контролируемый, чем импульсный. Последний применяли только при работе с гольмиевым ИАГ-лазером. Мощность излучения в подавляющем большинстве операций, выполняемых с помощью современных неодимовых ИАГ-лазеров («Sharplan Lasers, inc.»), составляла 60 Вт.

Оптимальная мощность была отработана нами опытным путем на препаратах резецированных легких, а затем во время первых лазерных операций. Излучение включали педалью на 3—5 с. Во избежание перегрева и подгорания конца световода и излишнего задымления дыхательных путей, а также возможного эффекта «воздушной кукурузы» более продолжительного воздействия старались избегать. После возобновления ИВЛ и удаления дыма и продуктов сгорания тканей из дыхательных путей вновь осуществляли лазерное воздействие.

Методика операций с применением гольмиевого ИАГ-лазера мало отличалась от описанной выше. Разница заключалась в применении импульсного режима излучения, значительно меньшей мощности (не более 30 Вт) и отсутствии газовоздушного охлаждения световодов, что заставляло применять суперкороткие (не более 1—2 с) серии импульсов.

Особенности операций с применением С02 - лазера

Работа с С02 -лазером существенно отличается от таковой при использовании ИАГ-лазеров. Больного интубировали тубусом специального бронхоскопа, в лазерной насадке которого имеются рукоятка, управляющая направлением лазерного луча, и механизм его фокусировки. Луч С02 -лазера также не видим глазом, и для его наведения на цель также применяют луч-пилот гелий-неонового лазера. Сложность операции заключается в том, что объект воздействия находится на значительном расстоянии (на длину тубуса бронхоскопа) от глаза и даже лупа на окуляре бронхоскопа существенно не улучшает видимости. Поэтому прецизионное воздействие на ткани лучом С02 -лазера было затруднено. Ухудшал видимость и дым, в большом количестве образующийся при сгорании тканей.

Методы лазерного рассечения и эвапорации рубцовых и рубцово-фануляционных стриктур трахеи

Рассечение циркулярного рубцового стеноза трахеи лазером обычно производили по трем направлениям: на 12, 3 и 9 ч (рис. 1.105). Тотальную круговую эвапорацию рубцовой ткани, по рекомендации Б. Б. Шафировского (1995), не производили, чтобы не увеличивать зону ожогового некроза и сохранить участки слизистой оболочки, от которых в последующем начинается эпителизация дефектов на стенке трахеи. Самой опасной зоной является область мембранозной стенки, при повреждении которой возможно образование трахеопищеводного свища.

Рис. 1.105. Этапы эндоскопического рассечения рубцового стеноза трахеи излучением неодимового ИАГ-лазера (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).
а — рассечение стеноза в направлении 3 и 9 ч; б — завершение рассечения стеноза в трех направлениях: 12, 3 и 9 ч.

Поэтому лазерного воздействия на эту область старались избегать. Рассечение рубца производили до уровня хрящевого кольца и продолжали вдоль всей длины стенозированного участка трахеи. Эвапорация рубцовой ткани лазером происходила практически бескровно. При наличии грануляционных разрастаний в области сужения их вначале коагулировали для уменьшения кровотечения, а затем подвергали эвапорации. Кровотечение, которое может возникнуть при повреждении предварительно не коагулированных грануляций, как правило, не представляет опасности для здоровья и жизни больного, но существенно затрудняет лазерную деструкцию тканей.

Таблица 1.6. Количество больных и операций с установкой стентов разных моделей

Примечание. В скобках указан процент.

Методы механического бужирования трахеи

После рассечения области стеноза производили ее бужирование осторожными спиральными движениями тубуса бронхоскопа под визуальным контролем через оптический телескоп. Чаще всего операцию выполняли через трахеальный тубус диаметром 12 мм, у крупных мужчин высокого роста применяли тубус диаметром 14 мм. При достаточном рассечении, как правило, удавалось без особого труда провести такой тубус через суженную область. В тех случаях, когда зона стеноза была очень ригидной и чрезмерные усилия, прилагаемые к широкому тубусу, были опасны из-за возможности разрыва мембранозной стенки трахеи, вначале производили бужирование тонким (6,5 мм) тубусом, проводя его через просвет трахеального тубуса, а затем тубусами увеличивающихся размеров: 7,5 и 8,5 мм. В последнем случае приходилось несколько раз переинтубировать больного.

При проведении тубуса бронхоскопа через область стеноза его краем обычно срезается какое-то количество рубцовой и/ или грануляционной ткани. При этом может отмечаться кровотечение умеренной интенсивности, которое обычно можно легко остановить прижатием тупфером или дробным введением 5—10 мл 5 % раствора s-аминокапроновой кислоты. Сколько-нибудь значительных кровотечений, могущих представить угрозу для жизни больного, мы не наблюдали. Более важным является тщательное удаление срезанной ткани и крови из мелких бронхов, куда они могут попасть под действием вдуваемого воздуха. Если их оставить в бронхах, могут возникнуть послеоперационный ателектаз и аспирационная пневмония.

Методы стентирования трахеи

Рассечение лазерным лучом и бужирование тубусом бронхоскопа позволяют значительно расширить просвет трахеи в области стеноза, однако ограничиться одной реканализацией нельзя, поскольку через несколько дней трахея неминуемо начинает вновь сужаться в области операции и возникает рецидив стеноза. Это подтверждает опыт, накопленный нами в 80—90-х годах, когда все попытки эндоскопической реканализации без последующего стентирования оканчивались быстро развивающимся рестенозированием. Для его предотвращения в трахею необходимо ввести стент. Мы применяли разные модели стентов (табл. 1.6).

Количество операций, существенно превышающее количество больных, объясняется тем, что у многих пациентов реканализацию и стентирование трахеи производили повторно. Методы введения и установки различных стентов подробно описаны в разделе "Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование". Длительность стентирования варьировала от 1,5 мес до 9 лет.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус