Эпидуральная гематома лечение. Эпидуральные гематомы при чмт. Как проводят лечение

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Эпидуральная гематома обычно возникает, если человек получил тяжелую травму головы. При этом рвется сосуд и кровь выливается между черепом и твердой оболочкой. Обширные гематомы приводят к сдавливанию тканей, чем нарушают работу органа. Поэтому важную роль в успешном восстановлении играет срок, в который была оказана медицинская помощь.

Гематомой называется скопление крови в определенном участке головного мозга. При этом может наблюдаться местное и обширное сдавливание тканей. В последнем случае от проблемы страдают все отделы органа.

В среднем в пространстве между черепом и твердой оболочкой может накапливаться около 120 мл крови. В некоторых случаях объем может быть меньшим. В тяжелых случаях объем достигает двухсот пятидесяти миллиграмм. В диаметре гематома достигает семи сантиметров и чаще всего располагается в височной области.

В отличие от других гематом эпидуральные развиваются в связи с повреждением артерий. Она обладает односторонней локализацией и ограниченностью при распространении. В детском возрасте проблема встречается очень редко в результате анатомического строения черепа.

Механизм возникновения

Развитие эпидуральных гематом происходит при различных , даже при не тяжелых. Чаще всего это происходит, если, когда человек находился в неподвижном положении, его ударили палкой или кулаком, а также, если она сам ударился во время падения. Чаще всего повреждается участок в области висков или темени. В результате этого череп немного деформируется, часто происходит перелом, и разрываются сосуды, которые питают твердую оболочку мозга. В таких условиях в области удара происходит формирование гематомы.

Эпидуральное кровоизлияние является следствием кровотечения из артерий, из-за чего они развиваются в быстром темпе.

Если ломается чешуя височной кости, разрывается ствол средней оболочечной артерии, в височных долях формируется гематома, которая распространяется на теменную, теменно-затылочную, лобную и базальную доли мозга.

В редких случаях гематомы формируются при повреждении оболочечных вен, дуральных синусов и сосудов диплоэ. Если источниками кровотечения являются не артерии, то болезнь протекает в подострой или хронической форме и гематомы отличаются атипичным расположением.

Из-за поступления крови из поврежденного сосуда происходит отслаивание мозговой оболочки в области черепных швов. Поэтому эпидуральные гематомы отличаются меньшей площадью и больше толщиной, чем другие.

Хоть часто кровоизлияния возникают по причине перелома черепа, проблема может наблюдаться и при его целостности. Обычно это происходит в детском возрасте.

Гематома является не сжимающейся массой, которая состоит из жидкой или густой крови, поэтому она отдавливает мозговое вещество и твердую оболочку и приводит к образованию вмятины, развитию процессов местной и общей компрессии.

Формы

В зависимости от особенностей течения, гематома может быть острой, подострой и хронической. Последний вариант встречается в очень редких случаях и не обладает практическим значением.

В острых случаях проблема развивается в нескольких вариантах, которые классифицируют в зависимости от того, когда после травмы появились первые признаки повреждений. Эти периоды называют светлыми промежутками. Их не бывает, когда больной получил тяжелую травму, вызвавшую повреждение головного мозга. После получения травмы больной впадает в кому, развивается сильный , состояние не улучшается. Небольшой шанс на выживание оставляет оперативное лечение, но чаще всего все заканчивается летальным исходом.

Классический вариант

В этом случае можно четко просмотреть светлый промежуток. Ее течение включает в себя получение травмы, образование светлого промежутка, резкое ухудшение состояния больного.

Если травма легкая или средняя, то человек теряет сознание на короткий срок, но постепенно восстанавливается и его состояние становится удовлетворительным. При этом больной страдает от оглушения, головных болей и слабости.

В некоторых случаях наблюдается амнезия, снижается рефлекторная деятельность, и возникают другие проявления черепно-мозговых травм.

В таком состоянии человек находится на протяжении нескольких часов, после этого самочувствие ухудшается. У него начинает сильнее болеть голова, беспокоят приступы рвоты, сонливость, парезы, зрачки не реагируют на свет, может наблюдаться повторный обморок. Постепенно пострадавший впадает в кому.

При гематомах, сопровождающихся отеком головного мозга, больной теряет сознание с полным нарушением рефлексов или впадает в кому. Из-за этого нарушаются все жизненно важные процессы.

Патология с неявным светлым промежутком

Развитие такой клинической картины характерно для тяжелых травм черепа. После потери сознания наблюдается кома, и часто нарушаются важные для жизни функции.

При этом происходит обострение очаговой и стволовой симптоматики, что постепенно приводит к параличу, расширению зрачков. Больной находится в крайне тяжелом состоянии.

Подострое течение

Эпидуральная гематома головного мозга в случае острого подострого течения имеет сходство с острой формой, но отличается рядом особенностей:
Изменений в жизненно важных функциях не наблюдается. Возникают некоторые проявления замедление частоты сокращений сердца и возрастания показателей артериального давления. Также замечают:

• светлый промежуток появляется через четверть часа после травмы и продолжается почти две недели;
• проявляется повреждение невыражено;
• сознание является полноценным или наблюдается небольшое оглушение;
• развиваются застойные явления в области глазного дна.

Светлый период быстро заканчивается сопором и комой.

Основные проявления

Эпидуральная гематома – это проблема, которая развивается в трех вариантах. При классическом варианте больной на некоторое время теряет сознание, после чего частично или полностью восстанавливается. У пациента при этом:

• болит и кружится голова;
• наблюдается слабость;
• в некоторых случаях ухудшается память и человек забывает о том, что случилось до травмы.

Ухудшение самочувствия наблюдается на протяжении нескольких часов. Пациента мучает тошнота, возникают приступы рвоты, происходит усиление головных болей, повышение возбуждения. В этом случае больной может повторно потерять сознание и впасть в кому. Постепенно развивается клиническая картина в виде:

• повышения давления крови в артериях;
• нарушения дыхательного ритма;
• увеличения частоты сокращений сердца.

При наличии незначительного светлого промежутка. То есть момент, который продолжается от получения травмы до ухудшения самочувствия, длится недолго. При этом после травмы больной может сразу потерять сознание и впасть в кому.

При таком развитии событий расширяется зрачок и опускается веко с той стороны, где произошло кровоизлияние. С противоположной стороны происходит повышение сухожильных рефлексов и развитие мышечной слабости. Это состояние называют пирамидной недостаточностью.

Если больной получил тяжелую травму, то он быстро теряет сознание с развитием комы. Облегчение состояния не происходит до того, пока не проведут оперативное вмешательство. В этом случае высока вероятность смерти больного.

Варианты диагностики

Перед тем как назначить подходящий метод лечения, эпидуральную гематому отличают от других видов кровоизлияний. Для осуществления дифференциальной диагностики . На результатах исследования эпидуральное кровоизлияние увидят в виде двояковогнутой линзы.

Чтобы определить, насколько остро развивается патология, проверяют, сколько времени прошло от получения травмы до появления первых симптомов. В острых случаях ухудшение состояния наблюдается на протяжении трех дней. Подострые формы длятся три недели, а при хроническом течении проявления могут отсутствовать гораздо дольше.

Как проводят лечение

Если размеры гематомы не больше 50 мл и симптоматика грубая и развивается медленно, то прибегают к консервативному лечению с постоянным контролем врача.

В более тяжелых ситуациях назначают оперативное вмешательство. В ходе процедуры с помощью фрезы делают отверстие в черепе в том месте, где расположена гематома. Если сдавливание тканей мозга быстро нарастает проводят полноценную трепанацию и полностью удаляют эпидуральное кровоизлияние, после чего ищут и перевязывают поврежденный сосуд.

Если наблюдается венозное кровотечение, проводят его коагуляцию и тампонаду с применением гемостатической губки.

Если повреждены синусы, назначают их пластику и тампонаду. Устранение повреждений диплоических вен осуществляется с применением хирургического воска.

Кроме операции, прибегают также к противоотечному, гемостатическому и симптоматическому лечению. Восстановление после эпидуральной гематомы осуществляется с применением рассасывающих и нейрометаболических препаратов. Чтобы больному быстрее удалось вернуть силу мышцам, ему рекомендуют делать массажи и выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Четверть подобных заболеваний приводят к гибели больных. Какими будут последствия, зависит от многих факторов, среди которых размер кровоизлияния, место его расположения, возраст.

Если оперативное вмешательство было проведено при умеренной декомпенсации, шансы на выживание довольно высокие. Больной может полностью восстановить утраченные неврологические функции.

Скопление крови, заполняющее образовавшееся в результате травмы пространство между костями черепа и твердой церебральной оболочкой. В типичных случаях характеризуется нарушением сознания с наличием светлого периода, признаками внутричерепной гипертензии и компрессии головного мозга, очаговыми проявлениями, соответствующими расположению гематомы. Диагностика осуществляется на основании клиники при помощи краниографии, Эхо-ЭГ, церебральной ангиографии, КТ и МРТ. Лечение преимущественно хирургическое - трепанация черепа, удаление гематомы, поиск и ликвидация источника кровотечения.

Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа. Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко. В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. В таких случаях эпидуральная гематома может сочетаться с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой. Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола. Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин. Пациенты с посттравматическими гематомами совместно курируются специалистами в области травматологии и неврологии.

Причины эпидуральной гематомы

Эпидуральная гематома имеет травматический генез. Наиболее типичны два механизма травмы. В первом случае предмет небольшой площади (молоток, палка, камень, бутылка и пр.) наносит удар по малоподвижной голове, во втором - происходит удар головой о неподвижный предмет (падение с велосипеда, удар об угол полки или ступеньки и т. п.). При этом зоной непосредственного приложения травмирующего фактора чаще всего выступает височная или нижнетеменная области черепа. Источником кровотечения может являться средняя менингеальная артерия и ее ветви, менингеальные вены, венозные синусы и диплоические вены - расположенные в толще костей черепа венозные каналы.

Повреждение сосудов зачастую обусловлено вдавленным переломом черепа. До сих пор нет однозначного мнения о механизме формирования гематомы при эпидуральном кровотечении. Одни авторы утверждают, что вначале в результате травмы возникает отслойка твердой церебральной оболочка, а затем в образовавшейся полости скапливается кровь. Другие специалисты в области неврологии и травматологии считают, что отслойка оболочки происходит по мере излития и накопления крови. Обычно эпидуральная гематома в диаметре не превышает 8 см, а ее объем составляет от 80 до 120 мл, хотя может варьировать в диапазоне 30-250 мл. Отличительной особенностью гематомы эпидуральной локализации является уменьшение ее толщины от центра к периферии. Вследствие ограниченного объема полости черепа скопление крови над твердой оболочкой приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению подлежащих тканей мозга.

Симптомы эпидуральной гематомы

Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности. Пострадавший жалуется на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ. Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.

По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому. Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе - нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет. В отдельных случаях эпидуральной гематомы на первый план выходит очаговая симптоматика (парез, анизокория), опережающая развитие симптомов сдавления головного мозга.

Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая. Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. По поведению пострадавшего становиться понятно, что у него интенсивная головная боль. Обычно отмечается легкий или умеренный гемипарез. Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток. Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей. Возможна горметония (тонические сокращения мышц паретичных конечностей), тяжелые вестибулярные и глазодвигательные расстройства, прочие проявления поражения ствола мозга. Возникают нарушения со стороны витальных функций.

Относительно редко встречается эпидуральная гематома без светлого периода. Наблюдается обычно при тяжелой ЧМТ с множественным повреждением головного мозга. Коматозное состояние развивается сразу же после травмы и остается без изменений. Подострая эпидуральная гематома отличается большой продолжительностью светлого периода (до 10-12 суток). В этот промежуток сознание пострадавшего преимущественно ясное, отмечается склонность к брадикардии, отдельные легкие очаговые симптомы. В последующем происходит постепенное, иногда волнообразное, усугубление нарушений сознания до глубокого оглушения, которому предшествует сильная головная боль и возбуждение. На глазном дне при офтальмоскопии могут выявляться застойные диски зрительного нерва, свидетельствующие о церебральной компрессии.

Очаговые проявления, которыми сопровождается эпидуральная гематома, зависят от ее расположения. При кровоизлиянии в парасагиттальной области доминируют пирамидные расстройства с наибольшей выраженностью пареза в стопе. Эпидуральная гематома лобной доли сопровождается нарушениями психики с лобной окраской при малой выраженности прочей очаговой симптоматики. Эпидуральная гематома затылочной области проявляется выпадением одноименных полей зрения - гомонимной гемианопсией.

Диагностика эпидуральной гематомы

Эпидуральная гематома диагностируется неврологом или нейрохирургом при участии травматолога по данным анамнеза и типичным клиническим проявлениям: расстройство сознания, односторонний мидриаз и контралатеральный ему гемипарез, брадикардия и т. д. По данным рентгенографии черепа устанавливают наличие перелома, который пересекает борозды менингеальных сосудов. В 90% случаев эпидуральная гематома локализуется соответственно месту перелома. Эхоэнцефалография обычно диагностирует прогрессирующее смещение серединного эхо. Эхо-ЭГ сохранила свое значение в диагностике внутричерепных гематом при отсутствии таких современных методов как МРТ или КТ.

Эпидуральная гематома может быть подтверждена при проведении церебральной ангиографии, которая выявляет бессосудистую область в форме выпуклой линзы. Более точные данные об объеме и месте расположения гематомы, а также о других внутричерепных повреждениях, может дать КТ головного мозга. Изоденсивная и малая по размеру эпидуральная гематома визуализируется при помощи МРТ головного мозга. МРТ также применяется для дифференциации эпи- и субдуральных гематом, для оценки состояния базальных структур и ствола мозга.

Лечение и прогноз эпидуральной гематомы

Консервативное лечение под постоянным динамическим контролем объема гематомы возможно в случаях, когда эпидуральная гематома не превышает в размере 30-50 мл, не вызывает грубой и прогрессирующей симптоматики, не сопровождается признаками компрессии мозга. В большинстве случаев проводится хирургическое лечение. Над местом предполагаемой локализации гематомы делают фрезевое отверстие в черепе. При быстром нарастании церебральной компрессии через отверстие аспирируют часть гематомы, а потом производят полноценную трепанацию черепа с полным удалением эпидуральной гематомы, поиском и перевязкой поврежденного сосуда. При кровотечении из вен их коагулируют и тампонируют гемостатической губкой. При повреждении синусов производят их пластику и тампонаду. При кровотечении из диплоических вен применяют хирургический воск.

Операция проводится на фоне противоотечной, гемостатической и симптоматической терапии. В восстановительном периоде применяют рассасывающие и нейрометаболические препараты, для скорейшего восстановления силы в мышцах паретичных конечностях проводят массаж и лечебную физкультуру.

Около четверти эпидуральных кровоизлияний оканчиваются летальным исходом. Прогноз зависит от объема гематомы, возраста пострадавшего, сроков проведения хирургического лечения. При проведении операции на этапе умеренной декомпенсации смертность минимальная, преимущественно отмечается хорошее восстановление утраченных неврологических функций. Благоприятный исход также имеет проведенное в соответствии со строгими показаниями консервативное лечение подострых гематом малого размера. Тревожный прогноз имеют гематомы, прооперированные на этапе декомпенсации. В таких случаях смертность доходит до 40%, у выживших зачастую отмечается значительный неврологический дефицит.

А ещё у нас есть

Травмы головного мозга имеют серьезные последствия. Часто они вызывают необратимые процессы и даже приводят к летальному исходу. Травматическое повреждение черепа и оболочки мозга может вызвать образование гематомы. Это заболевание сопровождается нарушением всех процессов жизнеобеспечения. Больному с такой травмой необходима экстренная медицинская помощь.

Если во время обследования у пациента обнаруживают сгустки крови, локализованные под черепной коробкой, то это эпидуральная гематома головного мозга. Она образовывается посредством травматического повреждения, которое чаще всего бывает средней тяжести.

Причины возникновения гематомы

В большинстве случаев гематомы данного вида имеют травматический генез. Однако развиваться может и патологическое состояние. Его провоцирует разрыв кровеносного сосуда. В группе риска находятся люди, страдающие резким повышением артериального давления.

Итак, давайте разберемся, что может спровоцировать развитие такого заболевания, как эпидуральная гематома. Причины его возникновения - черепно-мозговая травма, полученная небольшим предметом. К ним можно отнести молоток, палку, камень. При ударе площадь поражения сравнительно небольшая. На развитие гематомы влияет не только сила удара, но и положение головы. Если она неподвижна, то риск увеличивается вдвое. Также привести к образованию сгустков крови в головном мозге может удар по фиксированному предмету. То есть человек, находясь в движении или в положении стоя, падая, ударяется о дверь, угол стола или полки.

Как правило, вследствие получения травмы череп деформируется локально. В этом месте может появиться характерная впадина. При ударе на поврежденном участке кость вдавливается внутрь полости черепа. Это вызывает разрыв сосудов, которые приводят к кровотечению.

Локализация и зона повреждения

Эпидуральная гематома измеряется в следующих единицах:

• диаметр - в сантиметрах;
• объем - в миллилитрах.

Чаще всего сгусток крови имеет своеобразную форму, напоминающую линзу. Ее объем может варьироваться от 30 до 250 мл. К средним показателям относятся те гематомы, которые составляют 100 мл. Из-за особой формы толщина образования в центральной части достигает 4 см, а к краям она практически сходит на нет. Так как данная гематома наносится предметом с небольшой травмирующей площадью, то в диаметре она составляет около 8 см. Ограничивается чаще всего одной или двумя долями мозга. Наиболее распространенные места, где может образоваться гематома данного типа, - теменная и височная области. В некоторых случаях она выходит немного за их границы.

Источник кровотечения

Выяснив, как образовывается эпидуральная гематома, легко понять, что именно является источником кровотечения. Во время нанесения удара происходит деформация черепа, которая и приводит к разрывам сосудов. Последние тесно связаны с твердой оболочкой мозга. Чаще всего происходит деформация оболочечной артерии. Реже встречаются случаи, когда кровотечение наступает из-за разрыва сосудов диплоэ и оболочечных вен. Кровь, выходя из них, формирует гематому, которая может привести к отеку головного мозга.

Клиническая картина

Гематома данного типа имеет три основные формы протекания:

• острую;
• подострую;
• хроническую.

Что касается последней, то она встречается крайне редко. Как правило, не вызывает каких-либо серьезных последствий и не требует медицинского лечения.

Подострая форма

Данное протекание заболевания имеет отдаленное сходство с острой формой. Однако оно характеризуется рядом индивидуальных симптомов:

• Приблизительно через 20 минут наступает светлый промежуток. Его длительность составляет до 12 дней.
• Функции жизнеобеспечения остаются без изменений.
• В редких случаях наблюдается скачок артериального давления.
• Симптоматика выражается слабо.
• Пациент находится в полном сознании, реже в слабо оглушенном.
• В глазном дне развиваются кровоподтеки.

После окончания периода светлого промежутка состояние человека, получившего травму, резко ухудшается.

Острая форма

Эпидуральная гематома в острой форме может развиваться по трем вариантам. Светлый промежуток бывает:

• ярко выражен;
• выражен слабо;
• полностью отсутствует.

Чаще всего последний вариант проявляется при получении обширных травм, из-за которых происходит сильное повреждение мозга. Пациент в этом случае может впадать в кому. Как правило, положительная динамика не наблюдается. При острой форме, когда светлый промежуток отсутствует, большая вероятность летального исхода.

Светлый промежуток слабо выражен

При тяжелых черепно-мозговых травмах эпидуральная гематома протекает со слабо выраженным светлым промежутком. В такой форме больной может при первичной потере сознания впасть в кому. Она длится несколько часов. За ней наступает стадия сопор, а после этого больной переходит в глубокое оглушение. В таком состоянии поддерживать контакт с пациентом довольно проблематично. Врачи наблюдают нарушение функций жизнеобеспечения. Данная форма характеризуется тем, что слабо выраженный светлый промежуток может длиться несколько суток. После чего больной опять впадает в кому. У него может развиться паралич. Состояние его становится крайне тяжелым.

Острая форма с ярко выраженным светлым промежутком

Чаще всего при этом виде гематомы светлый промежуток просматривается четко. Данное протекание заболевания считается классическим. Развивается оно следующим образом:

• Травма головы.
• Светлый промежуток.
• Наступление резкого ухудшения.

Если травма квалифицируется легкой и средней тяжести, то пациент может кратковременно терять сознание. У него наблюдается слабость, остаточное оглушение и головная боль. Нередко бывают случаи проявления амнезии. Наблюдается снижение рефлекторной деятельности. Такое состояние может длиться несколько часов, после чего у пациента наступает быстрое ухудшение. При этом проявляются следующие симптомы:

• Сильные непрекращающиеся головные боли.
• Повторяющаяся рвота.
• Сонливость и вторичная потеря сознания.
• Сопор, переходящий в кому.
• Зрачок не реагирует на свет.
• Брадикардия и резкое повышение артериального давления.

Диагностика

Если у пациента наблюдаются такие симптомы, как наличие светлого промежутка, сильная болезненность головы, контралатеральный парез, оболочечный отек, резкий скачок артериального давления, гомолатеральный мидриаз, то необходимо без промедления провести полное обследование.

Диагностика эпидуральной гематомы включает в себя магнитно-резонансную и компьютерную томографию. Для того чтобы правильно определить местоположение гематомы, за консультацией обращаются к невропатологу и нейрохирургу. При осмотре врачи выясняют симптомы повреждения мозга. На основании их составляется полная клиническая картина. При сильной черепно-мозговой травме пациенту обязательно проводится рентгенография, благодаря которой можно определить наличие перелома.

Эпидуральная гематома: лечение

Больных с диагностированной гематомой данного типа лечат двумя способами: оперативным и консервативным. Последний метод допустим только в том случае, если образование не превышает в объеме 50 мл. Также врач смотрит на то, чтобы сгустки крови не провоцировали появления компрессий тканей мозга. Чаще всего консервативный метод лечения заключается в назначении препаратов, которые останавливают кровотечение. К ним относят гемостатики. Для того чтобы не допустить отека мозга, больной должен принимать мочегонные средства. Если гематома сопровождается другими симптомами, то врач назначает лекарственные препараты для их стабилизации. Как правило, в таком состоянии больному трепанация черепа не делается. Гематома самостоятельно рассасывается приблизительно через месяц.

Оперативное вмешательство при данном виде патологии используется в большинстве случаев. Пациенту проводят костнопластическую или резекционную трепанацию. Благодаря этим действиям появляется возможность быстро снизить давление на мозговые структуры. А это, в свою очередь, позволяет избежать серьезных последствий. Если нет перелома кости в местах, где находится эпидуральная гематома, операция начинается с высверливания фрезевого отверстия непосредственно на травмированном участке. Через него удаляют определенную часть накопившиеся крови. После этого проводится полноценная трепанация, благодаря чему хирург получает доступ к гематоме. Удалив ее, производит перевязку кровоточащего сосуда.

После операции больному назначается специальное медикаментозное лечение. В него входят препараты, которые устраняют отек мягких тканей. Благодаря направленному лечению получается максимально снизить риск развития тяжелых осложнений. Сам восстановительный период длится до 6 месяцев. На протяжении этого времени больной должен соблюдать постельный режим и специально разработанную диету.

Эпидуральная гематома: последствия и прогноз

Летальный исход при данном заболевании согласно статистике наступает в 25 % случаев. Причиной такой высокой смертности является отсрочка в постановке точного диагноза. Неправильно подобранное лечение может привести к смерти больного. Избежать серьезных последствий получается только в том случае, если были приняты своевременно все необходимые меры.

Положительный прогноз практически в 100 % случаев возможен при гематомах небольших размеров. У большинства пациентов наблюдается полное восстановление всех неврологических функций. Но полностью избавиться от головных болей не получается. Также у них замечают нарушение зрения и умственных способностей, значительно ухудшается память.

Если больному с большой гематомой данного типа была сделана трепанация черепа, то благоприятный исход возможен приблизительно в 40 % случаев. Как правило, у этих пациентов все нарушенные функции, которые стали следствием воздействия травмы на головной мозг, не восстанавливаются.

Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови, локализованное между внутренней поверхностью черепа и твердой оболочкой мозга. Вызывает общее и местное сдавление головного мозга. Возникает в результате нанесения травмы. Эпидуральная гематома головного мозга встречается с частотой до одного процента от всех черепно-мозговых травм.

Эпидуральная и субдуральная гематома

Описание

Средний ее объем достигает ста двадцати миллилитров; минимальный – тридцать, максимальный – двести пятьдесят. В диаметре составляет семь-восемь сантиметров. Обычная локализация эпидуральной гематомы – одна-две доли мозга; чаще встречаются гематомы височной области и смежных с ней участков. Для них характерна утолщенная центральная часть, сужающаяся к периферии.

Компрессия твердой мозговой оболочки и вещества мозга возникает в результате несжимаемости гематомы. Она как бы продавливает оболочку своей массой, образуя вмятину соответствующей величины. Чаще всего причиной появления гематомы служит средняя оболочечная артерия вместе с ветвями, иногда вены, синусы. Еще реже источником кровотечения является диплое.

У детей до двухлетнего возраста твердая мозговая оболочка сращена с внутренней поверхностью черепа плотнее, чем у взрослых. Поэтому эпидуральная гематома у детей наблюдается значительно реже.

Симптомы

Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:

• Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.

  Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.

• Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.

  Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.

• Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.

Подострые эпидуральные гематомы отличаются от острых форм длительностью «светлого» промежутка. Этот отрезок времени занимает в данном случае до одной-двух недель. Очаговые симптомы имеют сглаженную выраженность, витальные функции слабо изменены. Вторичной потере сознания предшествует усиление общемозговых и очаговых симптомов. Хронические эпидуральные гематомы практически не встречаются в практике.

Диагностика

Субдуральная и эпидуральная гематома клинически не имеют значительных отличий. Дифференциальной диагностике способствует . Так, на КТ головного мозга эпидуральная гематома выглядит как двояковыгнутая линза, а субдуральная приобретает вогнутую форму серпа.

Снимок при эпидуральной гематоме

При постановке диагноза острота процесса определяется временным промежутком от начала травмы, после которого развились симптомы. Для острой гематомы этот период составляет не более трех суток, для подострой – две-три недели, и для хронической – больше трех недель.

Лечение

Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.

Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.

Последствия

Прогностически эпидуральная гематома по последствиям более благополучна, нежели чем субдуральная. Летальность сведена к минимуму, особенно в послеоперационный отрезок времени, после удаления скопившейся крови и остановке кровотечения наблюдаются хорошие результаты с практически полным восстановлением.

Острые формы показывают худшие исходы, чем подострые и хронические варианты течения. Происходит это вследствие дислокации структур головного мозга.

Правосторонняя эпидуральная гематома.

Эпидуральная гематома – это скапливание крови, которое ограничено твердой (дуральной) мозговой оболочкой и костями черепа изнутри. Является одной из причин возникновения и требует оказания экстренной нейрохирургической помощи.

Код по МКБ-10:

S06.4- травматического генеза

I62.1- не травматического генеза

Причины.

Существуют две большие группы причин возникновения эпидуральных гематом:

1. Травматические (встречаются в 0,5-0,8% из всего числа черепно-мозговых травм и почти в 4 раза чаще у мужчин);
2. Спонтанные:

• В 50% случаев возникают в виде осложнения антикоагулятной терапии (воздействие специальными , тем самым, препятствуя образованию тромбов);
• Вторая по счету причина – разрыв пиальной артерии (система пиальных артерий расположена в подпаутинном пространстве и участвует в микроциркуляции головного мозга);
• Заболевания крови, при которых нарушено свертывание крови (гемофилия – имеется дефицит факторов свертывания; тромбоцитопения – значительно снижено количество клеток крови, участвующих в образовании тромба; лейкоз – злокачественное поражение крови, при котором происходит угнетение ростков в костном мозге, из которых развиваются тромбоциты);
• Артериовенозная мальформация (врожденное наличие связи между артериями и венами, отсутствующее в норме; часто располагается в задней черепной ямке и способна разрываться);
• Мешотчатая аневризма (выпячивание участка артерии в ее слабом месте, склонное к разрывам);
• Болезнь Моямоя (редкая патология, при которой происходит сужение артерий головного мозга).

Когда возникает , в месте приложенной силы (удара) начинают повреждаться сосуды, кровоснабжающие твердую (дуральную) мозговую оболочку. Чаще всего травмируется средняя артерия дуральной оболочки и ее ветви, поскольку один из ее участков проходит в костном канале, реже – мозговые вены и венозные синусы.

Около 70% всех эпидуральных гематом локализованы в височных и теменных областях, реже – в в области затылка и лба.

Вследствие разрыва сосуда объем гематомы может достигать 150 мл. Характерной особенностью эпидуральных гематом считается их ограничение костными швами, к которым прикреплена твердая мозговая оболочка (саггитальный, коронарный, лямбдовидный швы) что придает им своеобразную шаровидную форму.

Эпидуральные гематомы подразделяют по времени их возникновения после получения черепно-мозговой травмы на острые (если прошло до трех дней), подострые (от трех дней до двух недель) и хронические (более двух недель).

Кроме этого, они могут локализоваться симметрично с обеих сторон или быть множественными. Состояние пациента значительно ухудшается при сочетании нескольких видов гематом (например, эпидуральной и субдуральной).

Отличия между эпидуральными и субдуральными гематомами.

Отличия субдуральной и эпидуральной гематом.

• Основное отличие между этими видами гематом заключается в расположении. При первой, кровь накапливается между костями черепа и твердой (дуральной) мозговой оболочкой, а при второй – между паутинной (арахноидальной) и твердой (дуральной) мозговой оболочками.
• Частота субдуральных гематом превосходит таковую при эпидуральных (до 2% по сравнению с 0,8% соответственно).
• При возникновении эпидуральных гематом кровотечение происходит из ветвей средней артерии твердой оболочки, тогда как при субдуральных – из поверхностных вен мозга, особенно там, где они впадают в синусы.
• Вследствие расположения субдуральные гематомы, отличаясь от эпидуральных, не отраничены костями черепной коробки, а распространяются свободно по всему подпаутинному пространству.
• Площадь субдуральных гематом превышает таковую при эпидуральных, и достигает порядка 200 мл.
• Поскольку при субдуральных гематомах мозговое вещество повреждается в большей степени, чем при эпидуральных, клиническая картина первых довольно редко представлена «периодом мнимого благополучия».
• При субдуральных гематомах намного быстрее наступают осложнения в виде разных видов нарушенного сознания (вплоть до сопорозного или комы), общемозговой (приступы головной боли, рвота) и очаговой (анизокория, гемипарез) симптоматики, а также отека мозга с его последующей дислокацией.
• При проведении , субдуральные гематомы представлены серповидными зонами с измененной плотностью и распространены на все полушарие или его большую часть.

Признаки на СКТ и МРТ

Компьютерная томография является стандартным методом обследования пациентов, получивших черепно-мозговую травму.

Противопоказанием для проведения данного исследования является нестабильное состояние пациента (сниженное артериальное давление, различные виды шока).

Компьютерная томография позволяет установить:

• имеется ли патологический очаг и его точное местоположение;
• определить положение срединных структур головного мозга и оценить их смещение;
• посмотреть на состояние желудочков, цистерн, борозд щелей мозга;
• увидеть эпидуральные и субдуральные пространства, если они расширены;
• оценить состояние костей и мягких тканей черепа, придаточных пазух носа.

Эпидуральная гематома похожа на двояковыпуклую или плосковыпуклую линзу гомогенного характера , интенсивно повышенной плотности от +64 до +76 ед. Еще один ее признак- ровную поверхность, распространяется на одну или две доли, локализуется в средней черепной ямке (до 80%), часто вызывает деформацию желудочков и полушарий мозга в виде отсутствия на стороне гематомы борозд и извилин. Длина гематомы больше ее ширины.

При проведении магнитно-резонансной томографии эпидуральные гематомы острого периода определяются в виде объемных образований линзообразной формы, в режиме T1 – изоинтенсивные, в T2 – гиперинтенсивные, что связано с накоплением в пограничной зоне плазмы крови. Твердая (дуральная) мозговая оболочка похожа на тонкую полоску и имеет в разы сниженную интенсивность, располагается между веществом мозга и самой гематомой. Эпидуральные гематомы подострого и хронического периодов в режимах T1 и T2 являются гиперинтенсивными.

Таким образом, эпидуральные гематомы возникают в основном вследствие травматических разрывов сосудов питающих твердую мозговую оболочку и кровь, накапливаясь между ней и костями черепа, способна вызвать грозное состояние – сдавление головного мозга.

В более редких случаях они могут образоваться, если кровь чересчур разжижена, либо имеется врожденная патология самого сосуда, приводящая к его разрыву. В настоящее время всем лицам с подозрением на наличие такого проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография, позволяющая с большой точностью визуализировать скопление крови в эпидуральном пространстве с тем, чтобы немедленно оказать хирургическую помощь и спасти жизнь.

Опубликовано автором