Кровоснабжение спинного мозга. Кровоснабжение позвоночника и спинного мозга

Кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным для обеспечения нервной ткани необходимым количеством кислорода и питательных веществ, своевременного отведения продуктов обмена веществ. Спинной мозг обеспечивает слаженность мышечных сокращений, которые приводят в движение суставы. Различные расстройства движения могут объясняться не только поражением суставов и мышц, но и дисфункцией клеток спинного мозга. Например, хромота не всегда связана с болезнью ног, хотя неправильное кровоснабжение коленного сустава и его дегенеративно-дистрофические изменения являются частыми причинами такого симптома. Хромающая походка может быть следствием нарушения притока крови к клеткам спинного мозга.

Последствия нарушений кровообращения спинного мозга зависят от анатомических особенностей питающих сосудов, места их локализации.

Сосуды, питающие спинной мозг

Кровоснабжение спинного мозга обеспечивается системой артерий. В ней можно выделить несколько основных элементов:

• позвоночная артерия;
• три спинальных артерии;
• сосудистая сеть мягкой оболочки спинного мозга;
• группа сегментных артерий.

Крупная позвоночная артерия, просвет которой может составлять более 4 мм, входит в позвоночник через просвет VI шейного позвонка. Ее особенности и основные задачи — одновременное кровоснабжение верхней части спинного мозга и отделов головного мозга.

В полости черепа от позвоночной артерии ответвляются спинномозговые артерии, которые располагаются вдоль позвоночного канала по всей его длине, не ограничиваясь областью шеи. Одна крупная спинномозговая артерия идет вдоль передней поверхности, ответвляя сосуды, которые проникают в центр спинного мозга. Разветвленная сеть капилляров изнутри осуществляет питание нервных клеток.

Вдоль задней поверхности спинного мозга идут две артерии, более тонкие, чем передняя. От них тоже происходят ответвления вглубь ткани. Особенности этой пары сосудов в том, что их ветви устанавливают кровеносные связи с передней артерией, а также образуют сеть, обволакивающую спинной мозг снаружи. Сеть связана с сосудами, находящимися за пределами позвоночного столба, которые преимущественно питают белое вещество спинного мозга.
Этот комплект из трех спинномозговых артерий необходим, но недостаточен для полноценного кровоснабжения. Дело в том, что по мере удаления от шейного отдела увеличивается сопротивление току крови, а диаметр артерий уменьшается.

Поэтому на уровне ниже шейных сегментов в кровоснабжение этой области вносят вклад и другие сосуды, берущие начало от ветвей аорты — самого крупного кровеносного сосуда организма. От аорты отходят сосуды на уровне шейного, межреберного, поясничного и крестцового отделов, обеспечивая равномерное питание позвоночного столба по всей длине.

Небольшие по диаметру сегментарные артерии, отходящие от этих крупных ветвей, проникают через межпозвоночные отверстия суставов и сливаются с сетью, питающей спинной мозг.

Нарушения кровоснабжения

Причины, которые нарушают кровоток, можно разделить две группы:

1. Поражения сердечно-сосудистой системы.
2. Внешние повреждения, сдавливание сосудов, например, вследствие опухолей и различных заболеваний опорно-двигательной системы, суставов. Эти причины встречаются у большинства больных.

Сосуды, питающие спинной мозг, подвергаются целому ряду рисков на своем пути . Кровоток может быть заторможен следующими факторами:

• мышечным спазмом;
• грыжей межпозвонковых дисков;
• разрастанием костно-хрящевой ткани;
• обломками костной ткани при травмах позвоночника;
• опухолями;
• рубцами.

Затруднен кровоток на участках воспаления и медицинского вмешательства (например, в местах уколов обезболивающих средств). Кроме того, заболевания сердца, понижение артериального давления приводят к недостаточному наполнению сосудов. Току крови препятствуют атеросклеротические образования на стенках сосудов, тромбозы и флебиты. К патологиям кровоснабжения приводят некоторые врожденные аномалии, например, аневризмы артерий и вен спинного мозга.

Атеросклероз может сопровождаться дегенеративными заболеваниями суставов. Наиболее частый вариант совмещения патологий кровоснабжения: атеросклероз аорты и остеохондроз. Особенно опасны препятствия для кровотока в шейном отделе позвоночника: там, где проходит позвоночная артерия, работающая «на оба фронта» — головной и спинной мозг.

При появлении факторов, сужающих просвет позвоночной артерии, может произойти обескровливание (ишемия) этого отдела. Симптомом такой патологии является головная боль, которая начинается в области шеи и распространяется выше — в затылок, виски, лобную часть. Движение шеи усиливают боль. Могут появляться нарушения зрения: «мушки», двоение, туман; снижение остроты слуха, гипертония. Причину сужения артерии можно выявить, если обратить внимание на особенности головокружения, которое также является симптомом дисфункции позвоночной артерии. Если головокружение возникает после подъема головы вверх, то артерия сдавлена из-за остеохондроза сустава позвоночника. Если оно наступает в результате наклона головы вниз, то вероятными причинами являются повреждения сосудов головного мозга (атеросклероз, тромбоз).

Самой частой причиной нарушения кровотока в позвоночной артерии является артроз сустава между первым и вторым шейными позвонками. Артроз является лидером среди заболеваний суставов. Он возникает чаще в коленном суставе, а не в позвоночнике, но по тяжести проявлений и последствиям эти варианты локализации трудно сопоставимы: если поражение в коленном суставе ограничивает движения, то подобное заболевание в шейном суставе приводит к внезапным падениям при поворотах головы с потерей или без потери сознания.

То же касается и болевых симптомов: боли из-за плохого кровообращения в коленном суставе обычно не вызывают беспокойств, в отличие от спектра болевых ощущений при дефиците кровоснабжения спинного мозга.

Самое распространенное связано с нарушениями кровотока в передней спинномозговой артерии. Проявления зависят от места закупорки сосуда. Наблюдается вялость мышц, парализация рук и ног. Особенности симптоматики при этой патологии включают снижение болевой и температурной чувствительности. Нарушается работа тазовых органов, сфинктеров. Причиной затруднения кровотока в этом случае могут быть как заболевания сердца и сосудов, так и проблемы суставов, например, сдавливание артерии грыжей межпозвонкового диска.

Нарушение кровообращения возникает при закупорке не только артерий, но и вен, по которым кровь выходит из позвоночного столба. Наиболее частой причиной нарушения оттока венозной крови является сдавливание вен межпозвонковой грыжей. Симптомы при этом сходны с проявлениями для артерий: нарушения чувствительности, дисфункция сфинктеров тазовой области.

Поражения системы кровообращения в спинном мозге могут быть внезапными, острыми, а могут иметь хронический характер. Во втором случае симптомы появляются при нагрузках и угасают, если обеспечить организму пассивный отдых. Эта тактика сходна с поведением при заболеваниях опорно-двигательной системы, когда вынужденной мерой является ограничение нагрузки, например, для коленного сустава. При ходьбе могут возникать ощущения слабости в ногах, онемения, которые проходят через несколько минут после остановки.

Такие симптомы могут предшествовать более острым вариантам нарушения кровообращения.

Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия)

Большинство расстройств кровообращения не связаны с разрывом кровеносных сосудов; обычно происходит лишь торможение кровотока в артериях и венах. Кровоизлияние чаще всего происходит из-за позвоночно-спинномозговых травм с разрушением стенок сосудов, когда кровь изливается в спинной мозг и окружающие его оболочки, образуя гематомы. Для большинства органов опорно-двигательной системы, например, коленного сустава, гематомы не являются поводом для особого беспокойства, в отличие от кровоизлияний в органах центральной нервной системы, поэтому при переломах и ушибах особое внимание следует уделять сохранению целостности головного и спинного мозга.

Помимо травм причинами кровоизлияний могут быть инфекции, опухоли, нарушения проницаемости стенок сосудов, проблемы свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, патологии соединительной ткани, воспаления стенок кровеносных сосудов различной этиологии. Повреждение сосудов спинного мозга может произойти и во время медицинских манипуляций.

В отличие, например, от гематом коленного сустава, последствия кровоизлияния в мозг могут быть более серьезными: гибель нервных клеток спинного мозга, сдавливание нервных волокон, по которым передаются сигналы различным органам и системам. О кровоизлиянии в коленном суставе красноречиво свидетельствует синяк, а вот симптомы внутреннего кровотечения в спинном мозге не позволяют сразу поставить диагноз, так как они сходны с другими проявлениями нарушений кровообращения: расстройства чувствительности, парализация конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Поэтому для диагностики необходимо использовать специальные методы (магнитно-резонансную томографию, анализ пробы цереброспинальной жидкости, компьютерную томографию). Гематома поддается лечению, ее симптомы с течением времени ослабевают. Иногда возникает необходимость хирургического удаления гематомы, как и в трудных случаях с ушибами коленного сустава.

Если гематома на коленном суставе обычно проходит без следа, то в спинном мозге навсегда остаются последствия кровоизлияния, так как погибшие нервные клетки замещаются соединительной тканью.

Профилактика нарушений кровообращения спинного мозга

Актуальными мероприятиями для улучшения кровоснабжения спинного мозга являются:

• профилактика атеросклероза;
• профилактика дегенеративно-дистрофических изменений суставов.

Этот комплекс учитывает наиболее частые причины из всего множества предпосылок нарушения тока крови в спинном мозге. Без помощи специалистов невозможно скорректировать, например, наследственные патологии кровоснабжения или диагностировать гематомиелию. Но изменить образ жизни вполне возможно, чтобы суставы получали необходимую дозу физической нагрузки, а холестериновые бляшки не забивали сосуды.

Позвоночник и спинной мозг обильно снабжаются кровью, главным образом метамерными артериями, в которые кровь поступает из ветвей аорты.

В шейной области такими постоянными источниками кровоснабжения позвонков являются позвоночные, глубокие шейные артерии. Кроме того, к ним относятся непостоянные добавочные артерии: восходящая шейная артерия и щитошейный ствол. К грудному отделу позвоночника кровь поступает через ответвления межреберных артерий. В пояснично-крестцовой области кровоснабжение позвоночных двигательных сегментов и содержимого позвоночного канала обеспечивается поясничными, средними крестцовыми, подвздошно-поясничными и боковыми крестцовыми артериями. Особенно значительно кровоснабжение позвоночных сегментов и спинного мозга LV-SI.

Таким образом, кровоснабжение позвонков обычно достаточно стабильно, тогда как поступление крови в межпозвонковые

диски прекращается в пубертатном возрасте и поддержание питания ткани диска осуществляется только путем диффузии из паренхимы тел позвонков. Это может быть одной из причин развивающихся в дальнейшем изменений структуры межпозвонковых дисков, составляющих основу позвоночника.

Длительно господствовало мнение, что в спинном мозге имеется густая сосудистая сеть, состоящая из идущих продольно по отношению к нему трех крупных спинномозговых сосудов (одна передняя и две задние спинномозговые артерии) и анастомозирующего с ними большого количества (теоретически до 124) передних и задних корешковых артерий.

В последующем стало известно, что продольные внутрипозвоночные, передняя и задние спинномозговые артерии прерывисты и не в состоянии самостоятельно обеспечить кровоснабжение спинного мозга. Оставалась надежда на то, что с этим вполне могут справиться многочисленные корешковые артерии. Еще в 1882 г. австрийский патолог А. Адамкевич (Admkiewicz A., 1850-1932) обратил внимание, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не по строго сегментарному принципу. При этом корешковые артерии значительно отличаются по ширине просвета и по своей протяженности. Поэтому лишь некоторые из них участвуют в снабжении кровью спинного мозга. Адамкевичем была описана большая передняя корешковая артерия (артерия Адамкевича). У большинства людей ею является одна из артерий, входящая в позвоночный канал сквозь межпозвонковое отверстие на нижнегрудном уровне. Такая артерия может быть основным источником кровоснабжения нижней части спинного мозга (включая его поясничное утолщение), а также конского хвоста. В 1889 г. H. Kadyi высказал мнение о том, что в кровоснабжении спинного мозга участвуют лишь около 25% проникающих в позвоночный канал корешковых сосудов.

В 1908 г. Тенон (Tanon L.), применив метод наливки грудных, поясничных и крестцовых корешковых сосудов, убедился, что «в спинном мозге человека сегментарность их функции не подтверждается», при этом он отметил, что большинство корешковых артерий участия в кровоснабжении позвоночника не принимает. В зависимости от величины бассейна корешковых артерий L. Tanon дифференцировал их на три категории:

1. собственно корешковые артерии, самые тонкие, заканчивающиеся в пределах спинальных корешков;
2. корешково-оболочечные артерии, достигающие только сосудистой сети мягкой мозговой оболочки;
3. корешково-спинальные артериальные сосуды, которые являются артериальными сосудами, участвующими в кровоснабжении позвночника. Эта классификация корешковых артерий признается в принципе верной до сих пор.

В 1955 г. французский Депрож-Гуттерон (Deproges-Gutteron R.) описал корешково-спинальную артерию, участвующую в кровоснабжении эпиконуса, конуса и конского хвоста. Эта артерия входит в позвоночный канал чаще с L5 спинномозговым нервом. В последующем было установлено, что она имеется не у всех людей и обычно принимает участие в обеспечении кровью каудальной части бассейна артерии Адамкевича. Таким образом, она дополняет функции артерии Адамкевича, и поэтому ее стали называть дополнительной передней корешковой артерией Депрож-Гуттерона.

Убедительным доводом в пользу представлений о несегментарном строении системы кровоснабжения спинного мозга явились уточняющие принципы кровоснабжения спинного мозга, установленные в ходе исследований коллектива французских врачей, возглавляемого нейрохирургом Г. Лазортом (Lasorthes G.). Их результаты были приведены в Г. Лазорта, А. Гаузе «Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга», опубликованной в 1973 г. (русский перевод издан в 1977 г.). Авторы установили, что корешковые артерии, участвующие в кровоснабжении позвоночника (корешково-спинномозговые, или радикуло-медулярные артерии), войдя в позвоночный канал, делятся на передние и задние ветви. Передних ветвей, участвующих в снабжении кровью спинного мозга, обычно 8-10, при этом они обеспечивают кровоснабжение 4/5 поперечного сечения спинного мозга.

Распределены передние корешково-спинномозговые артериальные сосуды, участвующие в кровоснабжении спинного мозга, неравномерно и вариабельно. При этом у большинства людей передних радикуло-медуллярных артерий, участвующих в снабжении кровью шейных сегментов спинного мозга, чаще 3, в верхнем и среднем грудных отделах их 2-3, на уровне нижнего грудного, поясничного отделов и конского хвоста 1-2 артерии. Одна (большая передняя корешково-медуллярная артерия Адамкевича, или артерия поясничного утолщения Лазорта) является обязательной. Она имеет диаметр более 2 мм и входит в позвоночный канал вместе с одним из нижнегрудных (ThIX, ThX) спинальных нервных корешков, при этом в 85% слева и в 15% справа. Вторая, непостоянная, также непарная, передняя корешково-медуллярная артерия, известная как дополнительная передняя корешково-медуллярная артерия Депрож-Гуттерона, входит в позвоночный канал обычно вместе с 5-м поясничным или с 1-м крестцовым спинномозговыми нервами, имеется она у одного из 4 или 5 человек, то есть в 20-25% случаев.

Задних корешково-спинномозговых артериальных сосудов больше, чем передних. Они принимают участие в кровоснабжении 1/5 поперечника в задней части спинного мозга, включающей его задние канатики, состоящие из проводников проприоцептивной чувствительности (проводящие пути Голля и Бурдаха), и медиальные участки задних рогов. Таких задних ветвей корешково-медуллярных артерий около 20, и между ними существуют комиссуральные связи, поэтому изолированная ишемия задних канатиков встречается крайне редко.

Таким образом, при компрессии корешковой артерии возникает ишемия соответствующего спинномозгового нерва (радикулоишемии), и при этом возможны остро или подостро возникающие гипалгезия и мышечная слабость в соответствующих пораженному спинномозговому нерву дерматоме, миотоме и скелеротоме, которые, однако, выявляются не всегда в связи с частичным их перекрытием. Если же компрессии подвергается передняя радикуло-медуллярная артерия, обычно остро проявляется развитие радикуломиелоишемии с клинической картиной почти полного поперечного поражения спинного нерва, при котором ниже ишемического очага в спинном мозге обычно сохраняются только проводящие пути проприоцептивной чувствительности, имеющие лучшие условия кровоснабжения за счет системы задних корешковых артерий.

В кровоснабжении шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга важную роль играют парные позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артериальных сосудов, отходящих от аорты. Сначала они поднимаются и при этом смещаются назад. Их экс-травертебральный участок имеет длину от 5 до 8 см. На уровне шестого шейного позвонка позвоночные артерии в сопровождении пара-артериальных симпатических сплетений входят в предназначенные для них каналы — каналы позвоночной артерии, составленные из отверстий, имеющихся в поперечных отростках позвонков.

Каждая из этих позвоночных артерий на всем ее протяжении окружена параартериальным вегетативным сплетением. В процессе следования по этим каналам позвоночных артерий от них на уровне каждого межпозвонкового отверстия отходят корешковые или корешково-медуллярные

артерии, направляющиеся через эти отверстия вместе со спинномозговыми нервами в позвоночный канал. Корешково-медуллярные артерии исполняют ведущую роль в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. Наиболее крупную из них называют артерией шейного утолщения (Лазорт).

Основные стволы позвоночных артерий поднимаются до выхода из отверстий в поперечных отростках аксиса; после этого они отклоняются кнаружи под углом около 45° и входят в гомолатеральные поперечные отверстия атланта (С1 позвонка). Пройдя через него, а также сквозь атланто-окципитальную мембрану и костное большое затылочное отверстие, позвоночные артериальные сосуды проникают в полость черепа, где отдают по одной ветви, являющейся началом двух задних спинальных артериальных сосудов. При этом каждая из них на уровне Сп сегмента спинного мозга отдает по анастомозу, которые, сливаясь, образуют непарную переднюю спинальную артерию.

Две задние и одна передняя спинальные артериальные сосуды снабжают кровью главным образом верхнешейный спинномозговой отдел, а затем спускаются вниз и при этом по мере своих возможностей участвуют в кровоснабжении позвоночника. Однако при этом они вскоре фрагментиру-ются, иногда прерываются. В результате в кровоснабжении позвончоника и спинного мозга эти продольные спинальные артерии обычно играют вспомогательную роль, тогда как основными источниками снабжения спинного мозга кровью оказываются передние корешково-медуллярные артерии.

Вошедшие в полость черепа позвоночные артерии, приблизившись к заднему краю моста мозга, соединяются в единую базилярную артерию. Таким образом, вертебрально-базилярная система участвует в кровоснабжении верхнешейного отдела и обеспечивает кровью ствол головного мозга, мозжечок, участвует в кровоснабжении структур промежуточного мозга, в частности гипоталамической области и таламуса, также затылочных долей и затылочно-теменной зоны коры больших полушарий.

Иннервацию позвоночных артерий обеспечивают окружающие их параартериальные вегетативные сплетения, имеющие связь с ганглиями паравертебральных симпатических цепочек. От этих сплетений отходят и нервные ветви, направляющиеся к шейным позвонкам. Они участвуют в иннервации надкостницы, суставных капсул, связок и других соединительнотканных структур позвоночника.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Кровоснабжение спинного мозга

Хотя корешковые артерии, отходящие от аорты, сопровождают нервные корешки на многих уровнях, большинство из них не принимают участия в кровоснабжении самого СМ. Основное кровоснабжение передних отделов СМ происходит только из 6-8 радикулярных (т.н. «радикуло-медуллярных») артерий. Они отходят на строго определенных уровнях, но сторона отхождения может варьировать73(с.1180-1):

С3 – отходит от вертебральной артерии

С6 – обычно отходит от глубокой шейной артерии

С8 – обычно отходит от реберно-шейного ствола

NB: С6 и С8: у ≈10% населения нет передней радикулярной (спинальной?) артерии на нижнешейном уровне14

артерия Адамкевича (см. ниже)

Парные задние артерии развиты менее определенно, чем передняя спинномозговая артерия; они получают кровоснабжение из 10-23 радикулярных ветвей.

Кровоснабжение грудного отдела СМ является ограниченным и пограничным; он получает кровь только из вышеуказанных радикулярных артерий Т4 или Т5. Поэтому эта зона более подвержена сосудистым нарушениям.

Рис. 3-8. Схема кровоснабжения спинного мозга (по J.M.Traveras, E.H.Woods (eds) Diagnostic Neurology, 2-у изд., том II, с.1181, ©1976, the Williams & Wilkins Co., Baltimore; с разрешения и с изменениями)

Артерия Адамкевича (т.н. большая передняя радикулярная артерия)

основной источник кровоснабжения СМ на протяжении от ≈Т8 до конуса

в 80% случаев отходит между Т9 и L2 (между Т9 и Т12 в 75% случаев); в остальных 15% случаев она отходит выше между Т5 и Т8 (в этих случаях ниже может быть дополнительная радикулярная артерия)

обычно достаточно большая, дает ветви в ростральном и каудальном направлениях (последняя обычно больше), что на АГ имеет характерный вид заколки для волос

3.4. Церебро-васкулярная анатомия

3.4.1. Сосудистые мозговые бассейны

На рис. 3-9 представлены территории, кровоснабжаемые основными мозговыми артериями. Как для магистиральных мозговых артерий15, так и для артерий, питающих центральные отделы мозга [лентикуло-стриарные артерии, возвратные артерии Гюбнера (т.н. средняя стриарная артерия) и др.] характерна значительная вариабельность как в зонах их кровоснабжения, так и в местах их отхождения от ПМА и СМА.

Рис. 3-9. Бассейны кровоснабжения полушарий большого мозга

3.4.2. Артериальное кровоснабжение мозга

Символ «» обозначает область, кровоснабжаемую указанной артерией. Ангиографические диаграммы описываемых сосудов см. Церебральная ангиография, с.557.

Виллизиев круг

Правильно сформированный Виллизиев круг имеется только в 18% случаев. Гипоплазия одной или обеих ЗСА встречается в 22-32% случаев; сегмент А1 может быть гипоплазирован или отсутствует в 25% случаев.

В 15-35% случаев одна ЗМА получает кровоснабжение через ЗСА из ВСА, а не из ВБС, а в 2% случаев обе ЗМА кровоснабжаются через ЗСА (фетальное кровоснабжеиие).

NB: ПСА располагается над верхней поверхностью хиазмы зрительных нервов.

Анатомические сегменты внутричерепных мозговых артерий

Табл. 3-9. Сегменты внутренней сонной артерии

сонная артерия: традиционная числовая система наименования сегментов16 была в рострально-каудальном направлении (т.е. против направления кровотока, а также номенклатурных систем для др. артерий). Предложен ряд других номенклатурных систем для преодоления этого несоответствия, а также для обозначения анатомически важных сегментов, которые не были учтены первоначально (см., напр., табл. 3-917). Подробности см. ниже

передняя мозговая артерия (ПМА)18, сегменты:

А1: ПМА от устья до ПСА

А2: ПМА от ПСА до места отхождения каллезо-маргинальной артерии

А3: от устья каллезо-маргинальной артерии до верхней поверхности мозолистого тела в 3 см от его колена

А4: перикаллезный сегмент

А5: конечные ветви

средняя мозговая артерия (СМА)18, сегменты:

М1: СМА от устья до развилки (на передне-задней АГ это горизонтальный сегмент)

М2: СМА от развилки до выхода из Сильвиевой щели

М3-4: дистальные ветви

М5: конечные ветви

задняя мозговая артерия (ЗМА) (существуют несколько номенклатурных схем обозначения ее сегментов, напр., по названиям цистерн, через которые они проходят19,20):

Р1 (ножковой цистерны): ЗМА от устья до ЗСА (др. названия этого сегмента: мезенцефальный, прекоммуникантный, циркулярный, базилярный и др.).

мезэнцефальные перфорирующие артерии ( покрышку, ножки мозга, ядра Эдингера-Вестфаля, III-го и IV-го ЧМН)

межножковые длинные и короткие таламоперфорантные артерии (1-ая из двух групп задних таламоперфорантных артерий)

медиальная задняя ворсинчатая артерия (в большинстве случаев отходит от Р1 или Р2)

Р2 (охватывающей цистерны): ЗМА от устья ЗСА до устья нижней височной артерии (др. названия этого сегмента: посткоммуникантный, перимезенцефальный).

латеральная (с.105 – медиальная) задняя ворсинчатая артерии (в большинстве случаев отходит от Р2)

таламо-коленчатые таламоперфорантные артерии (2-ая из двух групп задних таламоперфорантных артерий)  коленчатые тела и подушку

артерия гиппокампа

передняя височная (анастомозирует с передней височной ветвью СМА)

задняя височная

ножковая перфорирующая

теменно-затылочная

Р3 (четверохолмной цистерны): ЗМА от устья нижней височной ветви до устья конечных ветвей.

четверохолмные и коленчатые ветви  четверохолмную пластинку

задняя перикаллезная артерия (артерия валика мозолистого тела): анастомозирует с перикаллезной артерией из ПМА

Р4: сегмент после отхождения теменно-затылочной и шпорной артерий, включает корковые ветви ЗМА

Рис. 3-10. Виллизиев круг (вид с основания мозга)

Кровоснабжение передних отделов

Внутренняя сонная артерия (ВСА)

Острая закупорка ВСА приводит к инсульту в 15-20% случаев.

Сегменты ВСА и их ветви

«Сифон ВСА»: начинается от заднего колена кавернозной части ВСА и заканчивается у развилки ВСА (включает кавернозный, офтальмический и коммуникантный сегменты)17

С1 (шейный): начинается от развилки общей сонной артерии. Проходит вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом в каротидном чехле; постганглионарные симпатические волокна (ПГСВ) охватывают его. Располагается кзади и медиальнее наружной сонной артерии. Заканчивается у входа в канал сонной артерии. Не имеет ветвей

С2 (каменистый): также окружен ПГСВ. Заканчивается у заднего края рваного отверстия (ниже и медиальнее края Гассерового узла в Мекелевой пазухе). Имеет 3 сегменты:

вертикальный сегмент: ВСА поднимается вверх, а затем изгибается, образуя

заднее колено: кпереди от кохлеа, затем изгибается в передне-медиальном направлении, образуя

горизонтальный сегмент: располагается глубже и медиальнее большого и малого каменистого нервов, впереди от барабанной перепонки (БП)

С3 (сегмент рваного отверстия): ВСА проходит над рваным отверстием (а не сквозь него), образуя латеральное колено. Поднимется в каналикулярной порции до околоселлярного положения, прободая ТМО, проходя через петролингвальную связку и становится кавернозным сегментом. Ветви (на АГ обычно не видны):

каротико-тимпаническая ветвь (непостоянная)  барабанная полость

крылонебная (vidian) ветвь: проходит через рваное отверстие, имеется в 30% случаев, может продолжаться в виде артерии крылонебного канала

С4 (кавернозный): покрыт сосудистой мембраной, выстилающей синус, все еще опутан ПГСВ. Проходит вперед, затем вверх и медиально, загибается назад, образуя медиальную петлю ВСА, проходит горизонтально и загибается вперед (часть передней петли ВСА) к переднему клиновидному отростку. Заканчивается у проксимального дурального кольца (которое неполностью охватывает ВСА). Имеет много ветвей, наиболее важными из которых являются:

менинго-гипофизарный ствол (наибольшая и наиболее проксимальная ветвь):

артерия тенториума (артерия Бернаскони и Кассинари)

дорсальная менингеальная артерия

нижняя гипофизарная артерия ( заднюю долю гипофиза): ее окклюзия вызывает инфаркты гипофиза при послеродовом синдроме Шехана; однако, развитие несахарного диабета наблюдается редко, т.к. стебель гипофиза сохраняется)

передняя менингеальная артерия

артерия нижней части каверзного синуса (имеется в 80%)

капсулярные артерии МакКоннела (имеются в 30% случаев): кровоснабжают капсулу гипофиза21

С5 (клиновидный): заканчивается у дистального дурального кольца, которое полностью охватывает ВСА; после него ВСА располагается уже интрадурально

С6 (офтальмический): начинается от дистального дурального кольца и заканчивается проксимальнее устья ЗСА

офтальмическая артерия (ОфтА) – в 89% случает отходит от ВСА дистальнее кавернозного синуса (интракавернозное отхождение наблюдается в 8% случаев; ОфтА отсутствует в 3% случаев22). Проходит через зрительный канал в орбиту. На боковой АГ имеет характерный штыкообразный изгиб

верхние гипофизарные артерии  переднюю долю гипофиза и стебель (это первая ветвь супраклиноидной части ВСА)

задняя соединительная артерия (ЗСА):

несколько передних таламоперфорирующих артерий ( зрительный тракт, хиазму и задние отделы гипоталамуса): см. Кровоснабжение задних отделов ниже)

передняя ворсинчатая артерия: отходит на 2-4 мм дистальнее ЗСА  часть зрительного бугра, медиальные отделы бледного шара, колено внутренней капсулы (ВК) (в 50% случаев), нижнюю часть задней ножки ВК, крючок, ретролентикулярные волокна (лучистый венец) (окклюзионные синдромы см. с.751)

сегмент сплетения: входит в супракорнуальный карман височного рога  только эту часть сосудистого сплетения

С7 (коммуникантный): начинается сразу же проксимальнее устья ЗСА, проходит между II-ым и III-им ЧМН, заканчивается ниже передней продырявленной субстанции, где делится на ПМА и СМА

Средняя мозговая артерия (СМА): ветви и ангиографический вид см. рис. 19-3, с.560.

Передняя мозговая артерия (ПМА): проходит между II-ым ЧМН и передней продырявленной субстанцией. Ветви и ангиографический вид см. рис. 19-2, с.560.

Кровоснабжение задних отделов

Ангиограммы и основные ветви см. рис. 19-5, с.562.

Вертебральная артерия (ВА) является первой и обычно основной ветвью подключичной артерии. В 4% случаев левая ВА может отходить непосредственно от дуги аорты. ВА имеет 4 сегмента:

первый: направляется кверху и назад и входит в поперечное отверстие обычно 6-го шейного позвонка

второй: поднимается вертикально вверх через поперечные отверстия шейных позвонков в сопровождении сети симпатических волокон (из звездчатого ганглия) и венозного сплетения. Он поворачивает кнаружи в поперечном отростке С2

третий: выходит из отверстия С2, изгибается кзади и медиально в борозде на верхней поверхности атланта и входит в БЗО

четвертый: проникает через ТМО и соединяется с противоположной ВА на уровне нижней границы моста, образуя вместе с ней основную артерию (ОА)

Гипоплазия правой ВА встречается в 10% случаев, левой – в 5% случаев.

Ветви вертебральной артерии:

передняя менингеальная: отходит на уровне тела С2, может участвовать в кровоснабжении хордом или менингиом БЗО, может быть путем коллатерального кровоснабжения в случае закупорки

задняя менингеальная

медуллярные (бульбарные) артерии

задняя спинномозговая артерия

задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМК) – главная ветвь: имеет 4 сегмента, 3 ветви:

передняя медуллярная: начинается у нижней границы оливы

латеральная медуллярная (на АГ – каудальная петля): начинается у нижнего края продолговатого мозга

задняя медуллярная: направляется вверх в тонзилло-медуллярной борозде

супратонзиллярная (на АГ – краниальная петля):

ворсинчатая артерия (1-ая ветвь) (хориоидальная точка)  сосудистое сплетение IV-го желудочка

терминальные ветви:

тонзилло-полушарная (2-ая ветвь)

артерия нижнего червя (3-ья ветвь) нижний изгиб = копулярная точка

передняя спинномозговая артерия

Основная артерия (ОА) образуется при слиянии двух вертебральных артерий. Ее ветви:

передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА): отходит от нижней части ОА, направляется назад и латерально впереди VI-го, VII-го и VIII-го ЧМН. Часто образует петлю, которая заходит во ВСК, где от нее отходит артерия лабиринта. Она кровоснабжает переднебоковые отделы нижней части мозжечка, а затем анастомозирует с ЗНМА

внетренняя слуховая артерия (артерия лабиринта)

мостовые артерии

верхняя мозжечковая артерия (ВМА)

артерия верхнего червя

задняя мозговая артерия (ЗМА): соединяется с ЗСА в ≈1 см от устья. Сегменты и их ветви см. с.105

Наружная сонная артерия

верхняя щитовидная артерия: первая передняя ветвь

восходящая глоточная артерия

язычная артерия

лицевая артерия: ее ветви анастомозируют с ветвями ОфтА (важный путь коллатерального кровоснабжения)

затылочная артерия

задняя ушная артерия

поверхностная височная артерия

лобная ветвь

теменная ветвь

верхнечелюстная артерия – первоначально проходит внутри околоушной слюнной железы

средняя оболочечная артерия

дополнительная оболочечная артерия

нижняя альвеолярная артерия

подглазничная артерия

другие: дистальные ветви, которые могут анастомозировать в ветвями ОфтА в орбите

), отходит от подключичной артерии тотчас после выхода ее из полости груди. По своему ходу артерия делится на четыре части. Начинаясь от верхнемедиальной стенки подключичной артерии, позвоночная артерия направляется кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль наружного края длинной мышцы шеи (предпозвоночная часть, pars prevertebralis).

Затем она вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вертикально через одноименные отверстия всех шейных позвонков [поперечно-отростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis)] .

Выйдя из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает кнаружи; подойдя к отверстию поперечного отростка атланта, направляется кверху и проходит через него (атлантовая часть, pars atlantis) . Далее следует медиально в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности атланта, поворачивает кверху и, прободая заднюю атлантозатылочную перепонку и твердую оболочку головного мозга, вступает через большое затылочное отверстие в полость черепа, в подпаутинное пространсво (внутричерепная часть, pars intracranialis) .

В полости черепа, направляясь на скат кверху и несколько кпереди, левая и правая позвоночные артерии конвергируют, следуя по поверхности продолговатого мозга; у заднего края моста мозга соединяются между собой, образуя один непарный сосуд – базилярную артерию, a. basilaris . Последняя, продолжая свой путь по скату, прилегает к базилярной борозде, нижней поверхности моста и у его переднего края делится на две – правую и левую – задние мозговые артерии.

От позвоночной артерии отходят следующие ветви.

1. Мышечные ветви, rr. musculares , к предпозвоночным мышцам шеи.
2. Спинномозговые (корешковые) ветви, rr. spinales (radiculares) , отходят от той части позвоночной артерии, которая проходит через позвоночно-артериальное отверстие. Эти ветви проходят через межпозвоночные отверстия шейных позвонков в позвоночный канал, где кровоснабжают спинной мозг и его оболочки.
3. , парная, отходит с каждой стороны от позвоночной артерии в полости черепа, несколько выше большого затылочного отверстия. Направляется вниз, вступает в позвоночный канал и по задней поверхности спинного мозга, вдоль линии вступления в него задних корешков (sulcus lateralis posterior), достигает области конского хвоста; кровоснабжает спинной мозг и его оболочки.

   Задние спинномозговые артерии анастомозируют между собой, а также со спинномозговыми (корешковыми) ветвями от позвоночных, межреберных и поясничных артерий (см. рис. ).

Передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior , начинается от позвоночной артерии над передним краем большого затылочного отверстия.

Она направляется вниз, на уровне перекреста пирамид соединяется с одноименной артерией противоположной стороны, образуя один непарный сосуд. Последний спускается по передней срединной щели спинного мозга и заканчивается в области концевой нити; кровоснабжает спинной мозг и его оболочки и анастомозирует со спинномозговыми (корешковыми) ветвями от позвоночных, межреберных и поясничных артерий.

Задняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior posterior cerebelli (см. рис. ), разветвляется в нижнезаднем отделе полушарий мозжечка. Артерия отдает ряд мелких ветвей: к сосудистому сплетению IV желудочка – ворсинчатую ветвь четвертого желудочка, r. choroideus ventriculi quarti ; к продолговатому мозгу – латеральные и медиальные мозговые ветви (ветви к продолговатому мозгу), rr. medullares laterales et media l es (rr. ad medullam oblongatum) ; к мозжечку – ветвь миндалины мозжечка, r, tonsillae cerebelli .

От внутренней части позвоночной артерии отходят менингеальные ветви, rr. meningei , которые кровоснабжают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.

От базилярной артерии (см. рис. , ) отходят следующие ветви.

1. Артерия лабиринта, a. labyrinthi , направляется через внутреннее слуховое отверстие и проходит вместе с преддверно-улитковым нервом, n. vestibulocochlearis, к внутреннему уху.
2. Передняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior anterior cerebelli , – последняя ветвь позвоночной артерии, может отходить также от базилярной артерии. Кровоснабжает передненижний отдел мозжечка.
3. Артерии моста, аа. pontis , входят в вещество моста.
4. Верхняя мозжечковая артерия, a. superior cerebelli , начинается от базилярной артерии у переднего края моста, направляется кнаружи и назад вокруг ножек мозга и разветвляется в области верхней поверхности мозжечка и в сосудистом сплетении III желудочка.
5. Средне мозговые артерии, аа. mesencephalicae , отходят от дистального отдела базилярной артерии, симметрично по 2-3 стволика к каждой ножке мозга.
6. Задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior , парная, залегает кнутри от заднего корешка вдоль заднелатеральной борозды. Начинается от базилярной артерии, направляется вниз, анастомозируя с одноименной артерией противоположной стороны; кровоснабжает спинной мозг.

Задние мозговые артерии, аа. cerebri posteriores (см. рис. , , ), направляются вначале кнаружи, располагаясь над наметом мозжечка, который отделяет их от расположенных ниже верхних мозжечковых артерий и базилярной артерии. Затем заворачивают назад и кверху, огибают наружную периферию ножек мозга и разветвляются на базальной и отчасти на верхнелатеральной поверхности затылочной и височной долей полушарий большого мозга. Отдают ветви к указанным отделам мозга, а также в заднее продырявленное вещество к узлам большого мозга, ножкам мозга – ножковые ветви, rr. pedunculares , и сосудистому сплетению боковых желудочков – корковые ветви, rr. corticales .

Каждая задняя мозговая артерия условно разделяется на три части: предкоммуникационную, идущую от начала артерии до места впадения задней соединительной артерии, а. communicans posterior (см. рис. , , ); посткоммуникационную, являющуюся продолжением предыдущей и переходящую в третью, конечную (корковую), часть, отдающую ветви к нижней и медиальной поверхностям височной и затылочной долей.

Рис. 750. Области кровоснабжения полушарий большого мозга (схема).

А. От предкоммуникационной части, pars precommunicalis , отходят заднемедиалъные центральные артерии, аа. centrales posteromediales . Они проникают через заднее продырявленное вещество и распадаются на ряд мелких стволиков; кровоснабжают вентролатеральные ядра таламуса.

Б. Посткоммуникационная часть, pars postcommunicalis , отдает следующие ветви.

1. Заднелатеральные центральные артерии, аа. centrales posterolaterales , представлены группой мелких ветвей, часть которых кровоснабжает латеральное коленчатое тело, а часть заканчивается в вентролатеральных ядрах таламуса.
2. Таламические ветви, rr. thalamici , мелкие, чаще отходят от предыдущих и кровоснабжают нижнемедиальные отделы таламуса.
3. Медиальные задние ворсинчатые ветви, rr. choroidei posteriores media l es , направляются к таламусу, кровоснабжая его медиальные и задние ядра, подходят к сосудистому сплетению III желудочка.
4. Латеральные задние ворсинчатые ветви, rr. choroidei posteriores laterales , подходят к задним отделам таламуса, достигая сосудистого сплетения III желудочка и наружной поверхности эпифиза.
5. Ножковые ветви, rr. pedunculares , кровоснабжают средний мозг.

В. Конечная часть (корковая), pars terminalis (corticalis) , задней мозговой артерии отдает две затылочные артерии – латеральную и медиальную.

1. Латеральная затылочная артерия, a. occipitalis lateralis , направляется кзади и кнаружи и, разветвляясь на передние, промежуточные и задние ветви, посылает их к нижней и частично медиальной поверхностям височной доли:

• передние височные ветви, rr. temporales anteriores , отходят в количестве 2-3, а иногда общим стволом и затем, разветвляясь, направляются кпереди, идут по нижней поверхности височной доли. Кровоснабжают передние отделы парагиппокампальной извилины, достигая крючка;
• височные ветви (медиальные промежуточные) , rr. temporales (intermedii mediales) , направляются книзу и кпереди, распределяясь в области латеральной затылочно-височной извилины, и достигают нижней височной извилины;
• задние височные ветви, rr. temporales posteriores , всего 2-3, направляются книзу и кзади, проходят вдоль нижней поверхности затылочной доли и распределяются в области медиальной затылочно-височной извилины.

2. Медиальная затылочная артерия, a. occipitalis medialis , является фактически продолжением задней мозговой артерии. От нее отходит ряд ветвей к медиальной и нижней поверхностям затылочной доли:

• дорсальная ветвь мозолистого тела, r. corporis callosi dorsalis , – небольшая ветвь, направляется кверху вдоль задней части поясной извилины и достигает валика мозолистого тела, кровоснабжает эту область, анастомозирует с концевыми разветвлениями мозолисто-краевой артерии, а. callosomarginalis;
• теменная ветвь, r. parietails , может отходить как от основного ствола, так и от предыдущей ветви. Направляется несколько кзади и кверху; кровоснабжает участок медиальной поверхности височной доли, в области передненижней части предклинья;
• теменно-затылочная ветвь, r. parietooccipitalis , отходит от основного ствола кверху и кзади, залегая по ходу одноименной борозды, вдоль передневерхнего края клина; кровоснабжают эту область;
• шпорная ветвь, r. calcarinus , – небольшая ветвь, отходит от медиальной затылочной артерии кзади и книзу, повторяет ход шпорной борозды. Проходит по медиальной поверхности затылочной доли; кровоснабжает нижнюю часть клина;
• затылочно-височная ветвь, r. occipitotemporalis , отходит от основного ствола и направляется книзу, кзади и кнаружи, залегая вдоль медиальной затылочно-височной извилины; кровоснабжает эту область.

Доставку необходимых питательных веществ к мягким тканям позвоночника обеспечивает система кровоснабжения. Любые нарушения приводят к ухудшению передачи нервных импульсов, развитию патологических изменений, грыж, нарушению двигательных и рефлекторных функций.

Кровоснабжение спинного мозга обеспечивают две крупных артерии, а также дополнительные системы и медиаторы, помогающие извлечь питательные вещества.

Как происходит кровообращение мозга спины

В кровоснабжении спинного мозга принимают участие:

1. Передняя и задняя спинномозговые артерии.
2. Ликвор.
3. Пахионовы грануляции.
4. Нейромедиаторы.

Каждая составляющая играет важную роль в схеме кровоснабжения и способствует нормальному метаболизму организма.

Спинномозговые артерии

Являются основными источниками спинномозгового кровоснабжения. Отвечают за циркуляцию крови. Кровоснабжение осуществляется через переднюю и заднюю артерию спинного мозга. Каналы соединены с венами, уходящими во внутреннее сплетение позвоночного столба. Впоследствии кровь следует в верхнюю и полую вену.

Так как внутреннее сплетение позвоночника располагается вдоль всего позвоночного столба и соприкасается с твердой оболочкой мозга, анатомически обеспечиваются наиболее благоприятные условия для питания мягких тканей.

Ликвор и пахионовы грануляции

Особенности анатомии кровоснабжения заключаются в том, что кровь напрямую не поступает в мозг. По мере прохождения через соответствующие отделы, она расщепляется на полезные и питательные элементы, доставляемые через ликвор.

Спинной мозг находится в подвешенном состоянии, окруженный спинномозговой жидкостью (ликвором). Жидкость не только служит амортизирующим и защитным слоем, предотвращающим механические повреждения, но и способствует транспортировке питательных веществ от крови к мягким тканям мозга.

Спинномозговая жидкость находится в постоянном движении. Циркуляция начинается от сосудистых сплетений желудочков мозга. Ликвор направляется в подпаутинное пространство. Окончательный отток жидкости в венозные синусы осуществляется при помощи грануляции паутинной оболочки.

Нейромедиаторы

Отвечают непосредственно за выработку секрета посредством синтеза белков и полипептидов. По сути, помогают выделить из крови необходимые питательные элементы.

Нарушения кровообращения в спинном мозге зачастую связаны с количеством и активностью нейросекреторных медиаторов в одной клетке нервных волокон.

Общий принцип кровоснабжения спинного мозга связан с постоянной циркуляцией крови и ликвора. Любые нарушения приводят к серьезным сбоям в работе организма.

Причины нарушений спинномозгового кровообращения

Недостаточность кровообращения возникает по причине врожденных или приобретенных факторов.

Согласно коду по МКБ 10, принято различать три основных катализатора нарушений:

Независимо от причины нарушений, преходящие и хронические расстройства спинномозгового кровообращения нуждаются в своевременном и квалифицированном лечении.

Лечение сбоев кровообращения спинного мозга

Восстановление кровотока выполняется при стационарном лечении. Требуется госпитализация пациента. После поступления в стационар, проводится диагностика нарушения кровоснабжения. По результатам исследования назначается медикаментозное или хирургическое лечение.

При диагностировании учитывается:

По результатам исследования пациенту назначается курс медикаментозной терапии. При острых признаках недостаточности потребуется хирургическая операция.

Лекарственные препараты, улучшающие кровообращение, назначаются с особой осторожностью. Наличие внутренних кровотечений является абсолютным противопоказанием к приему препаратов данного типа.

Острое нарушение спинномозгового кровообращения может быть вызвано многими факторами: разрывом аневризмы, тромботической бляшкой, травмой, спровоцировавшей сужение позвоночного просвета. Задачей лечащего персонала является точное диагностирование причины патологических изменений, а также назначение своевременного и квалифицированного лечения.