Усовершенствования техники кесарева сечения. Лапаротомия по S. Joel-Cohen. Противопоказания к операции кесарево сечение Что такое лапаротомия в гинекологии

Лапаротомия – это хирургическая процедура, предполагающая разрез передней брюшной стенки для того, чтобы исследовать и назначить лечение органов брюшной полости, а также для диагностики причины боли внизу живота.

В этой статье мы выясним, что это такое лапаротомия, ее особенности и возможные риски.

Полостная лапаротомия и популярная имеют плюсы, но минус тоже имеется у каждой из операций. Для тех, кто не знает, что такое лапароскопия, следует отметить, что представляет она собой хирургическую операцию, но при ее проведении не требуется делать никаких разрезов на животе. Достаточно выполнить 2-3 незначительных прокола, через которые в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера. В этих условиях доктором проводятся микрохирургические манипуляции.

Несмотря на существенные преимущества лапароскопии, часто пациенткам назначается лапаротомическая операция. Она имеет отличия, являющиеся ее преимуществом:

1. Техническая простота выполнения операции.
2. Не требуется сложная аппаратура.
3. Такой операционный ход удобен для хирурга.

Показания к назначению лапаротомии

Показания к лапаротомии имеют не все. Подобная операция назначается в следующих ситуациях:

• кисты яичника;
• внематочная беременность;
• гнойные маточной трубы или яичников;
• перитонит;
• развитие опухолей репродуктивных органов;
• дисплазия яичников;
• трубно-перитонеальное бесплодие.

Как правило, женщинам, обратившимся к доктору с жалобами на , поставить диагноз несложно. Для этого назначаются стандартные анализы и УЗИ. Но иногда для уточнения диагноза требуется детальное обследование. Например, хирургу может потребоваться определить место внезапного порыва язвы или установить причину внутреннего кровотечения, найти узел. Эксплоративная лапаротомия – возможность определить точную причину жалоб пациентки и назначить грамотное лечение. Для проведения подобного вмешательства требуется анестезия.

Виды лапаротомии

Лапаротомия может выполняться несколькими способами. Виды лапаротомии:

Лапаротомия по Пфанненштилю

1. Лапаротомия по Черни. Этот вид подразумевает надрез по линии ровно между лобковой костью и пупком. Так называемая лапаротомия по Черни предполагает чревосечение поперечное интерилиакальное. Этим способом пользуются при опухолевых патологиях, например, если развилась миома матки. Преимущество способа заключается в том, что хирург в любой удобный для него момент может расширить линии разреза и доступ к органам и тканям будет увеличен.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Преимущественный метод, используемый в гинекологии. Предполагается поперечное надлобковое чревосечение. Разрез будет проходить по нижней линии живота. Оставшийся по линии разреза шрам нельзя будет заметить.
3. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Предполагает осуществление поперечного разреза, выполненного на 2-3 см ниже середины расстояния между пупком и лобком. Осуществление такого минидоступа очень удобно.

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство требует подготовки. Доктор должен собрать максимум необходимой информации о пациентке. Именно поэтому женщина должна по возможности достовернее отвечать на вопросы врача. Это касается, как минимум образа жизни, вредных зависимостей, приема лекарств и диеты.

После лапаротомии доктор нацеливает пациентку на то, что кое-какие процедуры обязательно нужно будет пройти, а также высказывает свои прогнозы относительно периода после хирургического вмешательства.

В готовности больной к операции должен удостовериться и анестезиолог, которым будет вводиться анестезия.

Лапаротомия, особенности проведения операции

Для начала вводится анестезия. Как правило, все полостные операции, и лапаротомия не исключение, проводятся после того, как будет введен общий наркоз.
Техника выполнения оперативного вмешательства выглядит следующим образом:

Как только анестезия перестанет действовать, пациентка придет в себя.

Восстановление после оперативного вмешательства

Для того, чтобы женщина после операции не столкнулась с осложнениями или нежелательными последствиями, а восстановление прошло быстрее, ей нужно выполнять определенные предписания, назначенные доктором.

Находясь в стационаре, пациентка должна:

• выполнять все назначения врача;
• использовать особую обувь, для снижения риска формирования тромбов;
• часто (правда не всегда) требуется осуществлять мочеиспускание через специальный катетер.
• в тяжелых ситуациях для улучшения дыхания может быть использован специальный стимулирующий спирометр.

Важно! Пациентке запрещено самостоятельно осматривать рану, снимать бинты или трогать дренажи. Велика вероятность того, что может быть занесена инфекция.

Сколько женщина будет находиться в больнице, зависит от особенностей заболевания, по показаниям которого проводилось оперативное вмешательство. Если пациентка вскоре после операции отправляется домой, она тоже должна придерживаться определенных правил:

• выполнять все предписания доктора, в том числе относительно сроков посещения больницы;
• максимально соблюдать гигиену в области раны;
• на место послеоперационного шва не должна попадать вода;
• сократить количество физических нагрузок до минимума;
• ни в коем случае не поднимать тяжелые предметы, так как швы могут разойтись;
• обязательно должна соблюдаться диета, преимущественно, фруктово-овощная.

Обычно уже через 5-7 дней после операции швы снимаются. Однако, после этого нужно предельно внимательно относиться к своему состоянию. При обнаружении у себя ряда симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к доктору:

• в случае появления повышенной температуры;
• если в зоне оперирования появилось воспаление или странные выделения;
• нарушение стула, продолжающееся в течение 2-3-х суток;
• стул поменял свои свойства (например, цвет);
• ухудшилось общее состояние (появилась слабость, головокружение);
• тошнота, рвота;
• проблемы с мочеиспусканием;
• появился отек, который не спешит спадать, покраснение, боль в ногах.

Проведенная операция по лапаротомии с описанными выше признаками – свидетельство осложнений.

Многие пациентки боятся, что могут разойтись швы. Они не должны расходиться, если следовать всем рекомендациям доктора. Тем не менее, на вопрос, что же делать, если вдруг разошелся шов после операции, ответ должен знать каждый пациент.

В этом случае главное – не паниковать. Осмотрите рану, линии разреза и немедленно вызовите скорую. На время ожидания края раны можно стянуть пластырем, чтобы остановить дальнейшее расхождение.

Вероятные осложнения

Лапаротомия в гинекологии может вылиться в осложнения при определенных обстоятельствах. Так, например, проводя операцию матки, не исключается вероятность повреждения соседних органов. Проводимая процедура лапаротомии увеличивает риск появления спаек. Это случается из-за того, что в процессе осуществления оперативных действий, инструментами приходится касаться брюшины, в результате может начаться процесс и на брюшине возникают спайки, «склеивающие» органы друг с другом.

Серьезным осложнением является кровотечение, которое может быть вызвано разными причинами.

Лапаротомия с миомэктомией

Лапаротомия как консервативная миомэктомия, по-другому – энуклеация, осуществляется через полостной продольный разрез. Происходит удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Лапаротомия с консервативной миомэктомией назначается в тех же случаях, что и лапароскопия, но только из-за того, что провести последнюю не дает отсутствие технических возможностей.

В современной гинекологии лапаротомия посредством консервативной миомэктомии рекомендуется при наличии миоматозных узлов больших размеров и деформирующих полость матки, наличии тазовых болей, дискомфорта в области живота, миоме матки, кровотечениях, дисплазии и других патологиях.

Проведение лапаротомии консервативной миомэктомией проводится в том случае, если миоматозных узлов насчитывается не более 4-х.

Прежде, чем будет назначена лапаротомия с консервативной миомэктомией, доктор проводит необходимое обследование.

Как проходит операция? Пациентке вводится анестезия. После разреза проводится вывод матки в рану, где она фиксируется, разрезается и над ней производятся все необходимые манипуляции. Имеющиеся миоматозные узлы иссекаются, осуществляется их вылущивание.

В послеоперационный период женщине назначается обезболивание. За больной какое-то время требуется уход. Если не было осложнений, то ее выписывают на второй неделе, через 9-11 день. С этого момента начинается реабилитационный период. Менструальный цикл после операции быстро восстанавливается. После реабилитации, через 2 мес. нужно будет сделать УЗИ.

Лапаротомия, а именно резекция яичника предполагает оперативное вмешательство на этом органе, с целью удаления его части. Месячные при этом не нарушаются.

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения объясняется изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, а также увеличением числа беременных с рубцом на матке. В России наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на 1%. Так, в 1997 году, по данным Минздрава РФ, этот показатель составил 10,1%, в 2006 - 18,4%.

Одним из важных факторов роста частоты кесарева сечения в последние два десятилетия является проведение операции в интересах плода. Можно отметить некоторую корреляцию между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 15,8% в 1985 году до 12,08% в 2002 и 11,27% в 2006 году. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и несколько меньше - младенческой заболеваемости. Однако понятно, что повышением частоты кесарева сечения нельзя решить проблему.

Особого внимания заслуживает вопрос кесарева сечения при недоношенной беременности.
При сроке беременности до 34 недель кесарево сечение не является операцией выбора, и ее производят в основном по экстренным показаниям со стороны матери. В эти сроки беременности имеет место недостаточное развертывание нижнего сегмента матки. Для плода при сроках беременности 26-32 недели и массе плода до 1500 г, когда чрезвычайно важно бережное родоразрешение, имеет значение характер разреза на матке. Сегодня появились новые показания к операции, частота которых довольно высока (10,6%), - это индуцированная беременность после экстракорпорального оплодотворения.

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Вопросы самостоятельных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения обсуждаются в нашей стране еще с 60-х годов. По современным данным, от 30 до 60% беременных, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода.
Несмотря на широкое распространение, кесарево сечение относят к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений - 3,3%-54,4%, которые связаны в том числе и с техникой вмешательства.

В настоящее время известны различные модификации операции кесарева сечения, которые отличаются способом доступа к матке, особенностями разреза и ушивания раны.
Выбор той или иной техники определяется как объективными предпосылками, к которым относят срок беременности, особенности предлежания и размеры плода, наличие рубца и сопутствующей патологии матки (миома матки, инфекционные процессы и т.д.), так и предпочтениями хирурга, зависящими от традиционной медицинской школы и собственного опыта.

В настоящее время для выполнения кесарева сечения в основном используют поперечное чревосечение по Пфаннен-штилю, по Joel-Cohen, Cohen или нижнесрединный разрез. Поперечные разрезы начали внедряться в акушерско-гинекологическую практику на рубеже XIX-XX веков после того, как J. Pfannenstiel (1887) доказал снижение частоты формирования послеоперационных грыж при использовании надлобкового разреза. Большинство исследователей считают целесообразным проводить лапаротомию по Пфанненштилю. При выполнении данной методики разрез делается по линии надлобковой кожной складки.

Сегодня имеется много сторонников лапаротомии по Joel-Cohen, впервые описанной в 1972 г.
В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожно-жировой клетчатке, надсекают апоневроз, который затем рассекают в стороны концами прямых ножниц под подкожно-жировой клетчаткой. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении.

Разрез по J. Joel-Cohen отличается от разреза по Пфанненштилю более высоким уровнем, он прямолинеен, а не дугообразен, не производится отслоение апоневроза, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза сохраняются неповрежденными ветви срамных и поверхностных надчревных сосудов и сосудов, проникающих в прямые мышцы живота из апоневроза, которые обычно повреждаются при лапаротомии по Пфанненштилю.
Как показали исследования V. Stark (1994), данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения. Однако разрез по Joel-Cohen проигрывает в косметическом плане по сравнению с разрезом по Пфанненштилю.

В настоящее время акушеры при лапаротомии исходят не только из размеров и места хирургического доступа, но и временного фактора. Лапаротомия по Cohen в отличие от Pfannenstiel предполагает частично тупое вхождение в брюшную полость (вскрытие апоневроза острым путем), что приводит к значительному сокращению продолжительности операции и уменьшению времени до извлечения плода.

Вскрытие пузырно-маточной складки с последующим ее отслаиванием вниз и смещением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке является профилактикой его ранения-и обеспечивает условия перитонизации маточной раны после ушивания. Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, когда частота инфекционных осложнений была значительной, и предполагалось, что брюшина создает барьер, достаточный для предупреждения распространения инфекции. В настоящее время доказано, что исключение этого этапа операции кесарева сечения не ведет к возрастанию частоты инфицирования и спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков.

В 1912 г. Kronig предложил производить при КС вертикальный разрез, a Kerr- в 1926 г. - поперечный разрез в нижнем сегменте матки. В последнее время наиболее признан поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Считается, что он выполняется по ходу циркулярно расположенных мышечных волокон нижнего сегмента и поэтому является более анатомичным, а полноценность формирующегося рубца дает наименьшую частоту расхождения при повторных беременностях. Обычно он выполняется после вскрытия пузырно-маточной складки и тупого смещения мочевого пузыря. Имеющиеся разногласия, как правило, касаются техники продления разреза на матке в латеральных направлениях: это либо острое рассечение ножницами (по Дерфлеру), либо тупое разведение мышц (по Гусакову).

При использовании метода Дерфлера для подхода к нижнему сегменту матки после лапаротомии производят поперечный разрез брюшины вдоль пузырно-маточной складки и брюшину с мочевым пузырем тупым путем смещают вниз настолько, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Затем проводят поперечный разрез матки длиной 2-3 см. Под контролем пальцев, введенных в рану, и под визуальным контролем, разрез увеличивают ножницами дугообразно в латеральных направлениях.

По мнению сторонников методики Дерфлера, преимущества острого рассечения заключаются в возможности правильно рассчитать размеры и ход разреза, в меньшей трав-матичности для тканей матки (чем расслоение мышечной ткани матки тупым путем по Гусакову), что позволяет избежать повреждения маточных сосудов и обеспечивает лучший доступ к головке плода, уменьшая риск травматизма. Однако проведение разреза по Дерфлеру представляет трудность при выраженном кровотечении во время рассечения матки, например, при варикозном расширении вен или локализации плаценты в области формирования апертуры.

Методика Л. А. Гусакова, сторонниками которой являются А. С. Слепых (1986), В. И. Кулаков (1999), Е. А. Чернуха (2003), Л. М. Комисарова (2004) предполагает рассечение матки на уровне пузырно-маточной складки с минимальным смещением мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширение раны может быть достигнуто тупым разведением в горизонтальном направлении с помощью указательных пальцев. Сторонники этой методики отмечают относительно легкое, быстрое и безопасное ее выполнение.

A. L. Rodrigues и соав. (1994) при сравнительной оценке рассечения нижнего сегмента тупым и острым путем не установили разницы в легкости извлечения ребенка, величине кровопотери и частоте послеоперационного эндометрита.

Гистеротомия с вертикальным разрезом тела матки, производимая острым путем, ведет к травме мышечного слоя (поперечное рассечение), сопровождается значительным кровотечением, затруднением перитонизации раны и формированием несостоятельного рубца при последующей беременности.

Для уменьшения риска травматизации новорожденного с малой массой тела большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего сегмента матки. При истмико-корпоральном кесаревом сечении (ранее термин «кесарево сечение в нижнем сегменте матки продольным разрезом») перед гистеротомией вскрывают пузырно-маточную складку с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте, переходя на тело матки. На этапе ушивания на рану матки накладывают непрерывный двухрядный шов с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. По данным N. Mordel (1993), при сравнительной оценке кесарева сечения в нижнем сегменте матки, произведенного поперечным или продольным разрезом, значительной разницы в частоте осложнений и перинатальной смертности не выявлено. Не установлена она и в отношении к разрывам матки по рубцу.

А. Н. Стрижаков и соав. (2004) выделяют вертикальный разрез матки в нижнем сегменте, считая его более безопасным в отношении повреждения латеральных сосудистых пучков. Для его выполнения они рекомендуют освобождать нижний сегмент от пузырно-маточной складки так же, как при кесаревом сечении поперечным разрезом. Затем разрез начинают в нижней части сегмента, где скальпелем на небольшом участке вскрывают матку в продольном направлении и увеличивают его ножницами вверх до достижения адекватного размера для извлечения плода. По мнению авторов, в большинстве наблюдений не требуется продолжения разреза на тело матки (истмико-корпоральный разрез).

Они рекомендуют его использовать при предполагаемых трудностях извлечения ребенка через поперечный разрез и при недоношенном плоде для снижения риска травматизма. Другими авторами было предложено производить разрез нижнего сегмента на 1,0-1,5 см выше пузырно-маточной складки, длинной 2-3 см, на глубину 0,5 см с последующей тупой перфорацией матки до плодного пузыря и увеличением отверстия в стенке матки одновременным разведением серозы, мышечных волокон и слизистой в продольном направлении (вверх-вниз) до 10-12 см. Формирование отверстия (апертуры) в стенке матки по верхней границе нижнего сегмента позволяет контролировать величину раны, уменьшает риск травмы мочевого пузыря, сосудистых пучков матки, снижает величину кровопотери, предупреждает возможное повреждение плода скальпелем, улучшает условия извлечения плода. При этом создаются оптимальные условия для регенерации (уменьшение раны и хорошая коаптация за счет послеродовой инволюции матки), что является определенной гарантией полноценности восстановления нижнего сегмента.

В интересах плода также был предложен «параболический» разрез нижнего сегмента, который выполняется на 1-2 см выше уровня пузырно-маточной складки с продлением острым путем небольшого поперечного разреза от его углов с обеих сторон вдоль маточных сосудов. Этот разрез рекомендовано выполнять, не вскрывая плодный пузырь, что, по мнению и других авторов, снижает риск травмы при извлечении недоношенного плода.

Наряду с преимуществами операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по сравнению с корпоральным и истмико-корпоральным, наблюдаются также и осложнения, связанные с ушиванием раны на матке. Одним из осложнений во время операции является прошивание мочевого пузыря в случае его недостаточного отслоения от нижнего сегмента матки. При наложении швов на углы разреза на матке, особенно при варикозном расширении вен, возможно повреждение стенки вены с образованием интралигаментарной гематомы. Также одним из серьезных осложнений является пришивание верхнего края раны нижнего сегмента матки к ее задней стенке.

При высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений используют методики кесарева сечения; позволяющие снизить возможность распространения инфекции: кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости и экстраперитонеальное кесарево сечение.

В последние годы появились сторонники выведения матки из брюшной полости (экстериоризации) после извлечения плода и последа. Они считают, что выведение матки из брюшной полости облегчает зашивание раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери. Часть акушеров полагают, что этого проводить не следует, кроме случаев выраженного кровотечения из углов разреза на матке при его продлении, при проведении консервативной миомэктомии. Другие авторы считают, что при выведении матки в рану уровень разреза оказывается выше сердца, что создает гидростатический градиент, способствующий воздушной эмболии маточных вен.

По поводу методик ушивания раны на матке единая точка зрения отсутствует. Одни авторы считают, что рану на матке следует зашивать двухрядным швом, другие - однорядным. Взгляды расходятся и в вопросе прокалывать слизистую оболочку при наложении швов или нет. Нет единого мнения и относительно того, какой шов следует накладывать на матку - непрерывный или отдельные швы.

Наиболее распространенной до 80-х годов прошлого столетия являлась методика наложения отдельных мышечно-мышечных швов в два этажа. Некоторые авторы считали более гемостатичным использовать мышечно-слизистые швы при зашивании первого ряда. В своей работе В. И. Ельцов-Стрелков (1980) показал, что одной из основных причин нарушения герметичности двухрядного мышечно-мышечного шва является расположение узлов первого ряда между соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов на слизистой оболочке матки не обеспечивает необходимую прочность шва в целом. Л. С.

Персианинов (1976) также использовал завязывание узлов первого ряда в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои, второй ряд зашивал отдельными П-образными кетгутовыми швами. С целью снижения частоты инфицирования шва и риска развития эндометриоза рубца М.Д Сейрадов (1998) накладывал первый этаж мышечно-слизистых швов, используя нить, заряженную с двух концов на двух иглодержателях. Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два и один ряд, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при ушивании однорядным швом была в 1,5-2 раза ниже.

Однако уже более 20 лет используется и считается так же эффективным непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время применяется непрерывный «обвивной» или «скорняжный» (по Шмидену) слизисто-мышечный шов. Последний вариант отличается тем, что вкол иглы производят со стороны полости матки. При этом используют и двухрядное зашивание раны. В.И. Кулаков и соав. (2004) предлагают накладывать швы второго ряда между швами первого ряда. Второй ряд может быть наложен отдельными швами или непрерывным швом. Сторонники наложения непрерывного шва на рану матки аргументируют свою позицию простотой исполнения и сокращением времени операции при сохранении герметичности и хорошем гемостазе, уменьшением общего количества шовного материала, что снижает активность воспалительной реакции и способствует качеству процессов ре-паративной регенерации.

В настоящее время шире используется зашивание матки при кесаревом сечении в один слой. Основанием к применению данной техники является тот факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов. Кроме того, при двуслойной технике ушивания раны первый ряд швов погружается внутрь, что ведет к сужению полости матки на этом уровне и затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса. В связи с этим ряд авторов рекомендуют зашивать рану после кесарева сечения однорядными мышечно-мышечными швами или слизисто-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Предложено восстановление нижнего сегмента производить однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом.

Достаточно часто в процессе зашивания раны нижнего сегмента матки используют непрерывный шов с запирающим захлестом, препятствующим расслаблению нити. В тоже время считается, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей. Существуют различные данные при сравнении отдаленных результатов зашивания матки в один и в два слоя.

D. Kiss et al. (1994) на основе гистологического исследования рубца через 2-7 лет после кесарева сечения пришли к заключению, что при однослойном ушивании матки васкуляризация и соотношение мышечной и соединительной ткани в зоне рубца значительно лучше. V.M. Winkler et al. (1992) на большом клиническом материале показали, что меньшая частота послеоперационной заболеваемости была при однослойном шве. Рубец в этой группе был лучше васкуляризирован, о его хорошей функциональной характеристике свидетельствовала низкая частота разрывов (1 наблюдение на 536 кесаревых сечений).

8 группе женщин (256 случаев) с двухслойным ушиванием матки было 2 случая разрыва матки по рубцу, гистеросальпин-гографическое исследование между беременностями показало более высокую частоту дефектов наполнения в этой области. Однако по данным С. Durnwald (2003) при однослойном ушивании матки может повышаться риск образования «окон» в рубце к моменту родов.

Таким образом, основные положения предлагаемых 9 настоящее время методик ушивания матки - это снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва. В настоящее время используют шовный материал, который является прочным, ареактивным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Современный шовный материал способствует качеству репаративной регенерации шва на матке. Однако изменения в тканях стенки матки вокруг нитей носят неспецифический характер и заключаются в отеке тканей, полнокровии сосудов и начальной полиморфоклеточной инфильтрации. В эксперименте М.Е. Шляпникова (2004) при имплантации нити в непосредственной близости к эндометрию инфильтрат занимал большую площадь, а прилежащие к шовному каналу ткани были с явлениями выраженного отека и полнокровия сосудов микроциркуляторного русла.

Основа для выполнения перитонизации матки была заложена еще работой Sanger при классическом кесаревом сечении более 100 назад. Закрытие раны висцеральной брюшиной при КС вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте было введено в 1912 г. Kronig, а с 1926 г. Kerr перенес это положение на операцию с поперечным разрезом.

Сегодня перитонизация разреза матки при кесаревом сечении с помощью пузырно-маточной складки брюшины пока является традиционным этапом этой операции. Многочисленные сторонники перитонизации и ушивания брюшины при восстановлении передней брюшной стенки полагают, что ушивать брюшину необходимо с целью восстановления анатомии и сопоставления тканей для лучшего заживления, восстановления перитонеального барьера с целью уменьшения риска расхождения раны, образования спаек.Однако уже используются методики ушивания матки в один ряд непрерывным швом с одновременной перитонизацией. В тоже время в современной литературе имеются работы, научно опровергающие необходимость перитонизации матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте.

Еще в 80-е гг. проведены исследования, в которых доказано, что количество образующихся в месте оперативного вмешательства спаек прямо коррелирует с количеством и качеством шовного материала. Наложение шва на брюшину вызывает дополнительное повреждение ее покрова, нарушение васкуляризации с ишемией, что способствует развитию спаечного процесса.

Принципиальный подход не зашивания брюшины при кесаревом сечении получил дальнейшее развитие в работах М. Stark (1995) и D.Hull (1991). Авторы приводят результаты операций, при которых не зашивали как висцеральную, так и париетальную брюшину. При этом отмечены преимущества данного подхода: сокращение времени операции, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, более ранняя выписка. М. Stark приводит наблюдения повторных кесаревых сечений у женщин, которым не производилось ушивание серозных оболочек во время первой операции. В этих наблюдениях брюшина ровным слоем покрывала нижний сегмент матки, признаков спаечного процесса не обнаружено.

В исследовании А.Н. Стрижакова и соав. (1995) при лапароскопии через 6-8 часов после операции выявляются выраженные начальные признаки восстановления серозного покрова матки и париетальной брюшины, подтверждающие, что зашивание париетальной, а также висцеральной брюшины после кесарева сечения не являются необходимым для нормального течения послеоперационного периода и заживления раны.

В настоящее время имеется много сторонников проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки в модификации М. Stark (1994), который рекомендует: рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen, после вскрытия брюшины рассекать пузырно-маточную складку без смещения мочевого пузыря, производить разрез нижнего сегмента матки в поперечном направлении, после извлечения плода и удаления последа матку выводить из брюшной полости. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом, используя способ Ревердена. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Авторы, применяющие этот метод, указывают на уменьшение времени выполнения операции, величины кровопотери и выраженности послеоперационного болевого синдрома.

Таким образом, в последние годы техника операции кесарева сечения изменяется. Выбор места разреза на матке планируется с учетом данных функциональной морфологии матки, структурных изменений перешейка, состояния нижнего сегмента во время беременности и в родах. Используются методики кесарева сечения в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря, методы рассечения матки в нижнем сегменте над пузырно-маточной складкой. Возможности этих методов способствуют улучшению условий извлечения плода, а, следовательно, уменьшению его травматизма, снижают риск повреждения мочевого пузыря и нарушение его функции в послеоперационном периоде.

Быстрая инволюция матки в послеоперационном периоде при адекватном выборе места разреза и современном шовном материале оптимизируют процессы репаративной регенерации шва и снижают частоту послеродовых воспалительных заболеваний. Квалификация хирурга, техника операции, современный шовный материал по прежнему играют главную роль в улучшении исходов операции.

Швы на шейке матки накладываются при разрывах шейки матки во время осмот­ра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 «ча­сах» (если шейку матки, как это принято у акушеров-гинекологов, представить в виде циферблата часов). Ушивание таких раз­рывов не требует обезболивания - после родов шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего используется рассасыва­ющийся шовный материал - биологичес­кий материал кетгут (изготовлен из тон­кого кишечника крупного рогатого скотаили овец) или полусинтетические нити: викрил, ПГА, капроаг. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом) или непре­рывными, где узел завязывается лишь в на­чале и конце линейного разрыва. Специ­ального ухода в послеоперационном перио­де эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва так­же используются рассасывающиеся матери­алы. Это более болезненная операция, тре­бующая обезболивания - местного (НО­ВОКАИН, ЛИДОКАИН) или общего (крат­ковременный внутривенный наркоз). Швы специального ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности накладываются в случае разрывов промежности в родах или искусственного ее рассечения.

Различают разрывы промежности трех степеней (рис. 1): I - разрыв только кожи задней спайки влагалища; II - разрыв кожи и мышц тазового дна и III- разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки.

Перинеотомией (рис. 2а) называют рас­сечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия (рис. 2б) - такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45 °С вправо или влево (чаще вправо).

Рассечение про­межности может вы­полняться под местной анестезией НОВОКАИ­НОМ или ЛИДОКАИНОМ, а может - без обезболивания, учиты­вая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие про­межность от боли в родах. В хирургическом смысле у разреза есть многочисленные пре­имущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно прод­левается на близлежащие органы.

Разрывы промежности ушиваются пос­лойно: вначале особым рядом швов ушива­ется стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасы­вающегося шовного материала (кетгут,викрил, ПГА) соединяются мышцы про­межности и лишь затем - кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасы-вающегося материала - шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный анти­биотиком ГЕНТАМИЦИНОМ или ТЕТРА­ЦИКЛИНОМ). Тот же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промеж­ности после перинеотомии или эпизиотомии.

Методики наложения швов. Если края разреза достаточно ровные, есть возмож­ность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришел в хирур­гию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить про­ходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разре­за. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопро­вождающие «обычный» шов с обеих сторон.

Применяют также методику, при которой одна нить прошивает сразу и мышцы, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наиме­нее болезненно. Такой шов накладывают рассасывающимся материалом.

Период заживления. Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влага­лище. Для хорошего заживления любой ра­ны требуется несколько условий, важными среди которых являются покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнет­ворных микроорганизмов). Несколько деся­тилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали пос­тельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению ра­ны. В настоящее время в связи с повсемест­ным распространением совместного пребы­вания мам и малышей в послеродовой пала­те обеспечение полного покоя промежности проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асеп­тических условий, необходимых для зажив­ления. Постоянный контакт с послеродовы­ми выделениями (лохиями), а также отсут­ствие возможности закрепить на ране сте­рильную повязку - это факторы, создаю­щие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо прежде всего строго следить за чистотой соответ­ствующей области. Каждые 2 часа нужно менять гигиенические прокладки. В услови­ях стационара обработка швов антисепти­ческими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле или на кровати один раз в день. После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо производить подмывание теплой водой или слабым раствором марганца, после чего просушивать промокательными движениями область шва чистым полотенцем. Это реко­мендуют делать как в роддоме, так и дома в течение 1,5-2 месяцев после родов.

При наличии швов на промежности не­обходимо механическое щажение (покой) для мышц и кожи соответствующей области. Несмотря на то что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невоз­можным, передвижения должны быть мини­мальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 10 дней после родов нельзя садиться; несоблюдение этой рекомендации может привести к расхождению швов. Для удобства молодых мам послеродовые отде­ления оснащены «фуршетными» столиками для приема пищи стоя, можно есть лежа в постели, также на специальном прикроват­ном столике. В течение 2-3 дней после ро­дов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, что­бы максимально отсрочить наступление сту­ла (хотя после клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 6-7-й день после их на­ложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболез­ненная процедура. Но и после нее необходи­мо продолжать строго соблюдать правила гигиены. Лишь не ранее чем через 10 дней после родов роженице можно сидеть, причем вначале на жестком стуле и лишь потом - на мягких диванах и креслах.

С определенными трудностями будет соп­ряжена поездка домой из роддома. Чтобы из­бежать неприятностей, следует принять поло­жение полулежа на заднем сиденье автомоби­ля. Предупредите родственников, что кроме молодых родителей и малыша в машине мо­жет ехать только один человек, потому что свободным будет только переднее сиденье.

Швы после кесарева сечения

Кесарево сечение - обширная полост­ная операция, при выполнении которой рас­секается множество различных мягких тка­ней, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке. Наложение швов на мат­ку - важный этап операции кесарева сече­ния. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разре­за - 11 -12 см. Такой разрез создает опти­мальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затрудни­тельно, производится «классическое» или «корпоральное» кесарево сечение с выпол­нением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки бы­ло высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынаши­вания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с примене­нием рассасывающихся материалов с боль­шим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) - 70- 120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг). Иногда применяется и наложение особен­ных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методи­ке, которая наиболее отработана в конкрет­ном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных кли­никах все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы «Ауто Сьюче» («AutoSuture»). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложе­нием на края раны скобок из рассасывающе­гося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.

После ушивания раны на матке и реви­зии органов брюшной полости последова­тельно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожи­лия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полу­синтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже. Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зави­сит от направления рассечения кожи. Суще­ствует довольно много оперативных досту­пов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

• Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки). Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12- 15 см (рис. За). Главное его преимущество - быстрота и удобство, поэ­тому этот вид кожного разреза почти всегда при­меняется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).
• Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen). Поперечный разрез, который произ­водят на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и доста­точно быстрый оперативный доступ при кеса­ревом сечении.
• Лапаротомия по Пфанненштилю. По­перечный разрез дугообразной формы произ­водится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 3б). Именно это обстоятельство - наи­лучший косметический эффект - обусловли­вает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоп­риятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Про­дольный же разрез ушивается всегда отдель­ными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях боль­шей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.

Период заживления. Первые один-два дня после операции область шва достаточно бо­лезненна и требует медикаментозного обезбо­ливания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана - болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полез­но раннее вставание (через сутки после опера­ции). Иногда, особенно при развитой подкож­ной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничива­ющее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный по­кой кожной ране.

Швы на коже обрабатывают антисепти­ческими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повяз­ки, продающиеся в аптеках. Если швы шелко­вые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.

После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходи­мости - достаточно общегигиенических ме­роприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.

Рассасывающиеся материалы имеют раз­ный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через раз­ное количество времени. Это может обуслов­ливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровож­дается выраженной реакцией окружающих тканей - может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяе­мое. Поскольку кетгут является естествен­ным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоя­тельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС) рас­сасываются в результате гидролиза, т.е. раст­воряются под действием жидкостей организ­ма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естест­венных нитей гидролиз вызывает менее вы­раженную реакцию организма. Время расса­сывания шовного материала в среднем сос­тавляет:

• Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности «ниточки» отделя­ются на 7-й день.
• Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал широко исполь­зуют при кесаревом сечении.
• ПДС (максон) полностью рассасыва­ется к 210-му дню. ПДС используют для сое­динения сухожилий после операции кесарева сечения.

В заключение нельзя не сказать несколь­ко слов о психологических последствиях ро­дового травматизма и кесарева сечения. Ка­залось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе зна­чимых причин для негативных эмоций в пос­леродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся нез­начительным эпизодом в истории ваших ро­дов. А врачи и современные медицинские тех­нологии вам в этом помогут.

Не исчерпывается лишь склонностью к преувеличениям, которую можно подметить в рассказах ветеранов. Можно усмотреть еще одну аналогию: после посещения роддома, как после поля брани, молодые мамы частенько уносят на память свежие рубцы. Что это за рубцы, когда и где они возникают, какими бывают и как сделать эти повреждения менее болезненными и более эстетичными — об этом мы и поговорим.

Швы после родов

Швы на шейке матки накладываются при разрывах шейки матки во время осмотра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 "часах" (если шейку матки, как это принято у акушеров-гинекологов, представить в виде циферблата часов). Ушивание таких разрывов не требует обезболивания — после родов шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего, используется рассасывающийся шовный материал — биологический материал кетгут (изготовлен из тонкого кишечника крупного рогатого скота или овец) или полусинтетические нити: викрил, ПГА, капроаг. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом) или непрерывными, где узел завязывается лишь в начале и конце линейного разрыва. Специального ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва также используются рассасывающиеся материалы. Это более болезненная операция, требующая обезболивания — местного (Новокаин, Лидокаин) или общего (кратковременный внутривенный наркоз). Швы специального ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности накладываются в случае разрывов промежности в родах или искусственного ее рассечения.

Различают разрывы промежности трех степеней: I — разрыв только кожи задней влагалища; II — разрыв кожи и мышц тазового дна и III — разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки.

Перинеотомией называют рассечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия при родах — такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45?С вправо или влево (чаще вправо).

Рассечение промежности может выполняться под местной анестезией Новокаином или Лидокаином , а может — без обезболивания, учитывая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие промежность от боли в родах. В хирургическом смысле у разреза есть многочисленные преимущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно продлевается на близлежащие органы.

Разрывы промежности при родах ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (кетгут, викрил, ПГА ) соединяются мышцы промежности и лишь затем — кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасывающегося материала — шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный антибиотиком Гентамицином или Тетрациклином ). Тот же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии.

Методики наложения швов после родов

Если края разреза достаточно ровные, есть возможность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришел в хирургию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить проходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разреза. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопровождающие "обычный" шов с обеих сторон.

Применяют также методику, при которой одна нить прошивает сразу и мышцы, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наименее болезненно. Такой шов накладывают рассасывающимся материалом.

Период заживления

Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влагалище. Для хорошего заживления любой раны требуется несколько условий, важными среди которых являются покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнетворных микроорганизмов). Несколько десятилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали постельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению раны. В настоящее время в связи с повсеместным распространением совместного пребывания мам и малышей в послеродовой палате обеспечение полного покоя промежности проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асептических условий, необходимых для заживления. Постоянный контакт с послеродовыми выделениями (), а также отсутствие возможности закрепить на ране стерильную повязку — это факторы, создающие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо прежде всего строго следить за чистотой соответствующей области. Каждые 2 часа нужно менять гигиенические прокладки. В условиях стационара обработка швов антисептическими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле или на кровати один раз в день. После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо производить подмывание теплой водой или слабым раствором марганца, после чего просушивать промокательными движениями область шва чистым полотенцем. Это рекомендуют делать как в роддоме, так и дома в течение 1,5-2 месяцев после родов.

При наличии швов на промежности необходимо механическое щажение (покой) для мышц и кожи соответствующей области. Несмотря на то, что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невозможным, передвижения должны быть минимальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 10 дней после родов нельзя садиться; несоблюдение этой рекомендации может привести к расхождению швов. Для удобства молодых мам послеродовые отделения оснащены "фуршетными" столиками для приема пищи стоя, можно есть лежа в постели, также на специальном прикроватном столике. В течение 2-3 дней после родов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, чтобы максимально отсрочить наступление стула (хотя после клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 6-7-й день после их наложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболезненная процедура. Но и после нее необходимо продолжать строго соблюдать правила гигиены. Лишь не ранее чем через 10 дней после родов роженице можно сидеть, причем вначале на жестком стуле и лишь потом — на мягких диванах и креслах.

С определенными трудностями будет сопряжена поездка домой из роддома. Чтобы избежать неприятностей, следует принять положение полулежа на заднем сиденье автомобиля. Предупредите родственников, что кроме молодых родителей и малыша в машине может ехать только один человек, потому что свободным будет только переднее сиденье.

Швы после кесарева сечения

Кесарево сечение — обширная полостная операция, при выполнении которой рассекается множество различных мягких тканей, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке . Наложение швов на матку — важный этап операции кесарева сечения. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разреза — 11-12 см. Такой разрез создает оптимальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затруднительно, производится "классическое" или "корпоральное" кесарево сечение с выполнением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки было высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынашивания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с применением рассасывающихся материалов с большим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) — 70-120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг ). Иногда применяется и наложение особенных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методике, которая наиболее отработана в конкретном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных клиниках все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы "Ауто Сьюче " ("Auto Suture"). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложением на края раны скобок из рассасывающегося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.

После ушивания раны на матке и ревизии органов брюшной полости последовательно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожилия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полусинтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже . Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зависит от направления рассечения кожи. Существует довольно много оперативных доступов при , но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

• Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки) .
  Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12-15 см. Главное его преимущество — быстрота и удобство, поэтому этот вид кожного разреза почти всегда применяется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).
• Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen) .
  Поперечный разрез, который производят на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и достаточно быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении.
• Лапаротомия по Пфанненштилю .
  Поперечный разрез дугообразной формы производится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 36). Именно это обстоятельство — наилучший косметический эффект — обусловливает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Продольный же разрез ушивается всегда отдельными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях большей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.

Период заживления

Первые один-два дня после операции область шва достаточно болезненна и требует медикаментозного обезболивания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана — болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полезно раннее вставание (через сутки после операции). Иногда, особенно при развитой подкожной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничивающее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный покой кожной ране.

Швы на коже обрабатывают антисептическими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повязки, продающиеся в аптеках. Если швы шелковые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.

После выписки в самостоятельном уходе за швами после родов, как правило, нет необходимости — достаточно общегигиенических мероприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.

Рассасывающиеся материалы имеют разный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное количество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей — может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС ) рассасываются в результате гидролиза, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:

• Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности "ниточки" отделяются на 7-й день.
• Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал широко используют при кесаревом сечении.
• ПДС (максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий после операции кесарева сечения.

В заключение нельзя не сказать несколько слов о психологических последствиях родового травматизма и кесарева сечения. Казалось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе значимых причин для негативных эмоций в послеродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся незначительным эпизодом в истории ваших родов. А врачи и современные медицинские технологии вам в этом помогут.

1. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3. Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут.Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.

4. Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем О-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5. Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.

6. Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

Необходимость последующего удаления матки.

Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

Сросшаяся двойня.

Запущенное поперечное положение плода.

Живой плод у умирающей женщины.

Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см.

Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление - это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7. Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

Основные показания

Локализация плаценты на передней стенке матки

преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

Важное условие

Наличие подготовленного хирурга.

Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.

Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

1. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.

Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1)отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 2

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen, а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).