Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит). Рассекающий остеохондрит: структура, развитие и лечение Болезнь кенига рассекающий остеохондрит

Самые полные ответы на вопросы по теме: "рассекающий остеохондрит коленного сустава лечение".

Рассекающий остеохондрит – редкое хроническое заболевание коленного сустава, характеризующаяся асептическим некрозом мыщелка бедренной кости. Заболевание в одинаковой степени встречается как у пожилых людей, так и в детском возрасте.

Причины, приводящие к развитию рассекающего остеохондрита до сих пор неизвестны точно. Предполагают, что появлению патологического процесса предшествуют длительные повреждения одних и тех же участков коленного сустава. Особенно явно данная взаимосвязь прослеживается у спортсменов и лиц, чья профессия подразумевает подобные травмы. Влияние хронических воспалительных процессов (артрита) на остеохондрит не доказано.

Итак, мы уже сказали, что это заболевание при котором участок хряща, покрывающий кости, постепенно отслаивается и может даже полностью отделиться от кости. Если участок хряща отделится от кости, то он станет свободно перемещаться по коленному суставу, мешая движениям.

Лечебная тактика зависит от возраста человека, степени повреждения и устойчивости или нестабильности суставного хряща в суставе. Задача лечения-уменьшить боль, восстановить суставную поверхность, и снизить риск дальнейшего дегенеративного заболевания суставов.

Заболевание длительное время протекает бессимптомно, обращая на себя едва заметными болями, преимущественно в вечернее время. Рассекающий остеохондрит, прогрессируя постепенно, обращает на себя интенсивными болями с явлениями локального воспаления. В молодом возрасте лечение рассекающего остеохондрита может проходить без существенно вмешательства после стихания патологического процесса, так как образование костного мыщелка происходит в полной мере. У взрослых людей такого явления не наблюдается, что требует определенных корректив и возможного хирургического вмешательства.

Подробнее о лечении

В целом несмотря на угрожающее название «Рассекающий остеохондрит», заболевание носит достаточно благоприятное течение, а с учетом современных реконструктивно-пластических достижений лечится доступно и без стеснений для пациента.

Консервативное лечение

Данная терапия заключается в ускорении процесса регенерации и в восстановлении процесса целостности мыщелка сустава раньше окончания роста кости.

1. Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности.
2. Рекомендуется хождние с костылями без опоры на ногу в течение одного-двух месяцев, т.е. коленному суставу необходимо обеспечить полный покой.
3. Необходима иммобилизация (обездвиживание) с помощью гипсовой повязки или ортеза.
4. Если нет боли, можно приступить к лечебной физкультуре.

Появление малейших симптомов или боли либо малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза по данным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рассекающего остеохондрита показано в следующих случаях:

• сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;
• сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;
• полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста.

Вариант хирургического лечения определяется стадией заболевания. Принципиально есть два варианта: фиксировать фрагмент обратно и удалить его, а в месте, откуда он отделился, выполнить хондропластику, т.е. попытку восстановления хряща. К хондропластике относятся: туннелизация, мозаичная хондропластика, надкостничные трансплантаты, системы хондрогайд и их аналоги.

При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание (туннелизация) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды. Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80-90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50-75% больных с закрытыми зонами роста. Эта операция может выполняться артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру, что делает лечение рассекающего остеохондрит еще более эффективным и простым для самого пациента.

Метод туннелизации с успехом применяется и при небольших фрагментах, разщмером менее одного сантиметра, даже если они полуподвижны или уже отделились.

При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов либо гвоздей. К сожалению, такая фиксация не всегда успешна (примерно в 10-20% случаев). Эта операция также может быть выполнена артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

— асептический некроз (омертвение) участка кости, расположенного возле суставного хряща, при котором фрагмент хрящевой ткани и подлежащей кости отделяется и перемещается в полость сустава. Такой фрагмент может быть стабильным (фиксированным), слабо прикрепленным или нестабильным (полностью отделенным). В последнем случае его называют свободным телом.

Чаще всего поражается мыщелок бедренной кости, но возможен остеохондрит лучезапястного, голеностопного, локтевого, тазобедренного сустава, в редких случаях — большеберцовой кости и надколенника. Рассекающий остеохондрит внутреннего мыщелка бедренной кости также называют болезнью Кенига, а надколенника — болезнью Левена.

Причины

Многие специалисты считают, что к болезни приводят незначительные повторяющиеся травмы, возникающие из-за интенсивных физических нагрузок в ходе спортивных тренировок. По этой причине наиболее часто рассекающим остеохондритом страдают спортсмены.

Заболевание возникает и у людей, не имеющих отношения к спорту:

• у детей младше 9-10 лет (ювенильный рассекающий остеохондрит),
• у взрослых людей до 50 лет без видимых причин (криптогенная форма болезни).

Факторы, способствующие развитию заболевания

• Наследственная предрасположенность.
• Нарушение процессов окостенения в участке кости.
• Острая закупорка сосудов (эмболия), снабжающих кровью определенный фрагмент кости.
• Занятие различными видами спорта: стрельбой, теннисом, гольфом, футболом, бейсболом, гимнастикой, тяжелой атлетикой, толканием ядра, борьбой. Этот фактор способствует развитию рассекающего остеохондрита в локтевом суставе.

Механизм развития

В нормальном состоянии суставные поверхности костей покрыты упругим, плотным и гладким гиалиновым хрящом, что позволяет костям при движении скользить относительно друг друга без препятствий. При развитии рассекающего остеохондрита происходит закупорка (закрытие просвета тромбом) сосуда, питающего участок кости. В результате нарушается питание расположенного над этим фрагментом хряща и формируется область асептического некроза.

Через некоторое время омертвевший хрящ отслаивается, смещается в сустав и образует внутрисуставное свободно лежащее тело, называемое «суставной мышью». Такой фрагмент при движениях попадает между поверхностями костей и вызывает блокады (заклинивания). Он теряет гладкость и становится причиной перегрузок и травматизации сустава, приводя к остеоартрозу (поражению всех компонентов сустава: хряща, околохрящевого участка кости, капсулы, связок и околосуставных мышц).

Классификация (стадии)

1. На первой стадии хрящ в месте поражения размягчается, но не имеет четких границ. На рентгенограмме обнаруживается овальное некротизированное тело (выглядит как участок уплотнения костной ткани), которое отделено полоской просветления от здоровой кости. На этом этапе пациент испытывает незначительные неясные боли без определенной локализации и дискомфорт.
2. На второй стадии появляются четкие границы повреждения хряща, но он все еще остается неподвижным. На рентгеновском снимке светлая полоса расширяется, в поврежденном фрагменте нарушается целостность замыкательной пластинки. У больного начинают появляться явления синовита (воспаления синовиальной оболочки сустава, характеризующегося увеличением его размеров) и умеренные боли в суставе.
3. На третьей стадии участок хряща начинает сдвигаться и перемещается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, оставаясь связанным с ней. На рентгенограмме обнаруживается омертвевший участок, частично отделившийся от кости. Пациенты испытывают боль, замечают «заедание» и хруст в суставе.
4. На четвертой стадии фрагмент субхондральной кости и хряща полностью отделяется и начинает свободно перемещаться по полости сустава. В месте, от которого отделилась «мышь», находят кратерообразное углубление. На рентгенограмме четко видно внутрисуставное свободное тело, внешний вид и форма которого зависят от длительности его существования в полости сустава.

Недавно образованные «мыши» состоят из четко определяемой хрящевой и костной частей. Давно существующие тела «обкатаны», имеют округлые контуры, а их поверхность покрыта хондроидной тканью.

Боль у пациента на последней стадии рассекающего остеохондрита усиливается, но блокады появляются реже. Симптомы воспаления синовиальной оболочки становятся еще более выраженными.

Симптомы

1. Незначительные ноющие боли в суставе или неприятные ощущения, которые усиливаются при движении и нагрузке. Они возникают преимущественно в вечернее время. Со временем боль становится более интенсивной.
2. Небольшая отечность и нерезкая болезненность при пальпации.
3. Признаки атрофии (уменьшения объема) мышц из-за снижения нагрузки на больной сустав.
4. После образования «суставной мыши» (отделения омертвевшего участка) возникает замыкание и хруст в больном суставе из-за наличия препятствия при скольжении суставных поверхностей относительно друг друга.
5. Снижение амплитуды движения сустава за счет утраты возможности максимально разгибать и сгибать сустав. На начальных этапах этот симптом возникает из-за повышенного тонуса мышц, которые стабилизируют сустав, а в запущенных случаях нарушение движения происходит из-за изменений анатомического строения области соединения костей.
6. Заклинивание сустава (блокада), возникающее из-за ущемления костного тела. Оно сопровождается острой резкой болью. Движения при этом становятся невозможными.
7. Симптомы хронического синовита: наличие жидкости в суставе, определяемое путем пальпаторного исследования. Скопление выпота хорошо видно при поражении коленных, локтевых, лучезапястных и мелких суставов костей. В плече и голеностопе выявить выпот достаточно сложно, а в тазобедренном суставе это возможно только при проведении специального исследования.
8. Пациенты, страдающие рассекающим остеохондритом коленного сустава, при ходьбе находят облегчение в положении наружной ротации (повороте) ноги. При этом боль усиливается при внутренней ротации голени и медленном разгибании ноги (положительный тест Вильсона).

Диагностика

Обследование начинается с консультации врача, который изучает историю болезни, спрашивает о жалобах больного, времени появления симптомов и провоцирующих болезнь факторах. Затем проводится физикальное исследование: осмотр, пальпация, изучение подвижности поврежденного сустава. Для уточнения диагноза используют следующие методы:

• Рентгенографию — самый недорогой и доступный способ диагностики. Снимок делается в двух классических проекциях: боковой и передне-задней. При рассекающем остеохондрите колена для сравнения делается рентген и здорового сустава. Иногда участок некроза виден на рентгенограмме, но при маленьких размерах его можно и не заметить, поэтому отсутствие изменений на снимке не дает оснований исключать диагноз.
• Сцинтиграфию — радиозотопное сканирование костей, которое позволяет диагностировать болезнь на ранней стадии. В организм вводится радиофармпрепарат, обладающий способностью фиксирования в костях скелета. Процесс скопления этого радиоактивного средства в костных тканях (на снимках поврежденная область выглядит в виде «горячего очага») изучают с помощью гамма-камер, являющихся модификацией счетчика Гейгера и улавливающих самые маленькие дозы радиации. Поэтому для обследования можно вводить незначительное количество радиоактивных веществ, что делает метод практически безопасным для пациента.
• Артроскопию — метод, с высокой степенью достоверности определяющий расположение, стадию, глубину и площадь повреждения кости и хряща. Используется для определения прогрессирования повреждений хряща.
• Компьютерную томографию (КТ) сустава. Она определяет глубину, площадь поражения кости и расположение костно-хрящевого дефекта.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая делается с контрастом, вводимым внутривенно или внутрисуставно в кровь и по-разному накапливаемым в поврежденных и здоровых тканях хряща и кости. Осмотр производится с помощью электромагнитных волн. Снимки выглядят в виде продольных и поперечных срезов тела человека. Метод высокоинформативен, безопасен, позволяет выявить заболевание на ранних стадиях и уточнить степень смещения хряща и размеры его поражения.
• Эндоскопическую диагностику. Применяя этот метод, можно осмотреть все структуры сустава с помощью введенного внутрь него эндоскопа.
• Ультразвуковое исследование, позволяющее получить изображение при движении. Это дает возможность определить наличие свободных фрагментов внутри сустава и степень устойчивости хряща.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от возраста человека, стадии и формы рассекающего остеохондрита. Задача — уменьшить болевой синдром, восстановить поверхность сустава и снизить риск дальнейшей дегенерации структур. Существует два пути лечения:

• Консервативный, предпочитаемый для лечения пациентов молодого возраста, так как после выздоровления происходит образование костного мыщелка в полной мере.
• Оперативный, назначаемый взрослым людям, которым требуются коррективы, так как естественным путем сустав восстановиться уже не может.

Консервативное лечение

Цель — стимулировать восстановительные процессы в области поражения. Причем регенерация мыщелка сустава должна произойти раньше окончания роста кости. Курс лечения — 10-18 месяцев.

На это время пациенту рекомендуют отказаться от занятий спортом и полностью исключить нагрузку на поврежденный сустав (иммболизиация с помощью ортеза или гипса), так как дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение хряща. Поэтому при рассекающем остеохондрите суставов нижних конечностей больной ходит с помощью костылей, опираясь на здоровую ногу в течение 1-2 месяцев.

Назначают прием лекарств, стимулирующих восстановление суставного хряща и улучшающих питание, а также сосудистые препараты. После уменьшения боли в курс терапии включают ЛФК, состоящую из несиловых (аэробных) упражнений, которые исключают болезненные ощущения при их выполнении.

На протяжении всей терапии для контроля над протеканием восстановительных процессов в поврежденных зонах пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. Полученные данные используют для корректировки плана лечения.

Повторное появление малейших симптомов или признаков прогрессирования рассекающего остеохондрита на рентгеновских снимках сигнализирует о необходимости исключения нагрузки на сустав, но уже на более длительный период. Часто молодые пациенты, особенно подростки, теряют терпение, поэтому терапия не приводит к ожидаемому результату.

Консервативное лечение неэффективно для взрослых пациентов и в 50% случаев для молодых людей. По показаниям таким больным предлагают сделать операцию.

Хирургическое вмешательство

Операция показана в следующих случаях:

1. Полное закрытие эпифизарных зон роста (кость окончательно сформирована). Это показание актуально для всех взрослых пациентов.
2. Неэффективность консервативного лечения у молодых пациентов, соблюдающих все назначения врача (в том числе ограничение подвижности сустава).
3. Сохранение дегенеративных изменений в суставе или их усиление, выявленное на МРТ или рентгенограмме.
4. Возникновение или сохранение подвижного участка, несмотря на консервативную терапию.

Хирург выбирает один из двух вариантов лечения в зависимости от стадии заболевания: прикрепляет свободное тело к месту, от которого оно отделилось, или удаляет его, после чего в месте отслойки выполняется процедура восстановления хряща (хондропластика). Применяют несколько ее разновидностей:

• систему хондрогайд,
• туннелизацию (артроскопическое высверливание пораженных очагов),
• мозаичную хондропластику (аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков),
• надкостничные трансплантаты.

Существует несколько разновидностей операции:

1. На стадии болезни, когда фрагмент неподвижен и суставная поверхность еще не вовлечена в патологический процесс (интактна), а также при наличии маленьких (меньше сантиметра) полуподвижных и отделившихся участков, проводят туннелизацию, в результате которой образуются каналы. В них через субхондральную кость могут прорастать сосуды.

Если рост кости еще не завершен, то после такой оперативной методики наступает заживление и улучшение состояния у 80-90% больных, а у пациентов с закрытыми зонами роста — в 50-75% случаев. Такая операция эффективна и проста, так как выполняется артроскопически (через 2 прокола длиной по 1 см).

2. Если фрагмент полуподвижный (клапанный), то операцию проводят в зависимости от состояния кости. Сначала иссекают соединительную ткань, которая связывает костно-хрящевой участок с костью. После чего при незначительном дефекте кости фрагмент прикрепляют на место. Если же в субхондральной кости обнаружен серьезный дефект, то перед фиксацией участка хряща его уменьшают с помощью аутотрансплантата.

Прикрепление отделяющегося участка к кости производят с помощью рассасывающихся гвоздей или канюлированных винтов (компрессионные типа Герберта). Операцию проводят через два прокола длиной 1 см (артроскопически).

3. Крупные фрагменты (больше 2 квадратных сантиметров) высверливают или делают микропереломы, что требует закрытия дефекта волокнистым хрящом. Такая операция дает плохие результаты. Простое удаление участков приводит к развитию остеоартроза. Также пробуют проводить имплантацию культуры собственных хондроцитов и мозаичную хондропластику.
4. Свободные внутрисуставные тела меньше 2 квадратных сантиметров или фрагментированные с наличием небольшой костной основы удаляют без сомнений. Более крупные тела фиксируют винтом к местам, от которых они отделились. Если надежда на сращение небольшая, то их удаляют, а зону отделения фрагмента заполняют системами типа хондрогайд или делают мозаичную хондропластику.

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит коленного сустава - это ограниченный субхондральный некроз мыщелка бедра с формированием костно-хрящевого фрагмента и дальнейшей его миграцией в полость коленного сустава. Аналогичное повреждение может возникать и в других суставах. Развитие заболевания в возрасте до 14 лет рассматривается как ювенильная форма болезни Кенига.

Эпидемиология

Поражает мужчин в два раза чаще чем женщин. Двустороннее поражения в 30% случаев.

Этиология неизвестна. Обсуждается генетические факторы, возможна связь с микротравмами и сосудистыми факторами (поражение артериол). Отграничение и возможное отделение костно-хрящевого фрагмента, обычно вдоль вогнутой части сустава. Полное отделение приводит к появлению свободного костно-хрящевого фрагмента в полости сустава, называемого"суставной мышью". У молодых пациентов отмечается высокая репаративная способность.

Формы

• ювенильная
• взрослая

Патология

Точная причина заболевания неизвестна, в большинстве случаев считается что это травма, поскольку до 40% пациентов в анамнезе имеют травматические повреждения. Другие пусковые механизмы:

• аваскулярный некроз
• жировая эмболия
• микротравма
• семейная дисплазия

Локализация

1. дистальная часть бедренной кости
   1. внутренний мыщелок
      1. "классический" - наружные отделы 69%
      2. расширенный "класический" - наружные отделы с переходом на суставную поверхность 6%
      3. нижне-центральный отдел суставной поверхности 10%
   2. наружный мыщелок
      1. нижне-центральный отдел суставной поверхности 13%
      2. передний отдел мыщелка 2%
2. головка таранной кости
3. головка лучевой кости

Методы выбора

• рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции

Рентгелоногические стадии

1. стадия - признаки не определяются
2. стадия - четко отграниченный участок повышенной прозрачности окруженный зоной склероза, тесно связанный с костью
3. стадия - полностью отделенный, но не смещенный участок кости
4. стадия - свободный костный фрагмен ("суставная мышь")

МРТ стадии

1. стадия - отек
2. стадия - ограничение свободного участка
3. стадия - частичное отделение субхондрального фрагмента
4. стадия - полное отделение субхондрального фрагмента без смещения
5. стадия - смещение субхондрального фрагмента из ложа поражения

Сопоставление методов по Sanders и Crim

RadiographsT2-Weighted MRII стадиянорма, признаки не определяютсяотек костного мозга (диффузное or сетчатое повышение интенсивности сигнала)II стадиясубхондральный четко отграниченный участок повышенной прозрачностилинейная зона сниженного сигнала окружающая субхондральный фрагментIIа стадиячетко отграниченный участок повышенной прозрачности окруженный зоной склероза, тесно связанный с костьювысокоинтенсивный жидкостной сигнал или киста (ы) в пределах фрагментаIII стадияполностью отделенный, но не смещенный участок костивысоко-интенсивная линейная зона окружающая субхондральный фрагментIV стадиясвободный костный фрагмен ("суставная мышь")свободный костный фрагмен ("суставная мышь")

Дифференциальная диагностика

• Остеонекроз
• Транзиторный отек костного мозга
• Стресс перелом
• Хондроматоз

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) это заболевание, при котором фрагмент хряща и подлежащей кости в области сустава становится свободным или отделяется. Фрагмент суставного хряща может быть фиксированным (стабильным), слабо прикрепленным, или полностью отделенным (нестабильный), в этом случае он называется свободным телом.

Травма или повреждение, как например, при ударе или избыточном компрессионном воздействии как правило, являются первым шагом в развитии рассекающего остеохондрита. Такое воздействие сопровождается уменьшением кровоснабжения (ишемии) внутрисуставных мягких тканей. Недостаток кровоснабжения в свою очередь приводит к гибели (некрозу) участка костной ткани в суставе, который со временем может оторваться. Этот процесс может сопровождаться процессом регенерации, в котором новая ткань заменяет некротические ткани. В то же время суставная поверхность сжимается и уплощается. Кроме того, повреждение суставного хряща позволяет синовиальной жидкости поступать в сустав, способствуя созданию субхондральной кисты, что вместе с повышением внутрисуставного давлению препятствует восстановлению сустава.

Рассекающий остеохондрит наиболее часто встречаются в колене, но может локализоваться и в локте, лодыжке, бедре, руке, запястье или плече. Рассекающий остеохондрит локтя или плеча обычно развивается в доминирующей руке. Причины рассекающего остеохондрита неизвестны. Большинство авторов считают, что состояние является результатом воздействия многих факторов. Травма считается потенциальным этиологическим фактором, так как вероятность возникновения остеохондрита у людей с наличием травмы в анамнезе выше. Тем не менее, наибольшая подверженность медиального мыщелка бедра развитию остеохондрита предполагает причастность косвенных травм как наиболее вероятной причины. Другими предполагаемыми факторами, которые могут играть определенную роль в развитии остеохондрита рассекающего являются наследственность, генетические заболевания, анатомические особенности, процесс созревания скелета и метаболические факторы. Существующий рассекающий остеохондрит может быть усугублен относительно небольшими травмами сустава, что приводит к дальнейшему ослаблению или отрыву фрагмента.

Рассекающий остеохондрит, который охватывает значительную часть поверхностей имеющих весовую нагрузку и при полном отрыве фрагмента может быть серьезной проблемой, особенно в молодом возрасте.

Факторы риска

Обычно это заболевание встречается в возрасте 10-30 л, но может проявиться также в любом возрасте. Остеохондрит рассекающий поражает мужчин чаще, чем женщин(колено поражается в 2 до 3 раза чаще у мужчин, чем женщин). Те люди, которые часто принимают участие в интенсивных занятиях спортом или выполняют повторяющиеся движения, которые оказывают избыточное воздействие на суставы имеют повышенный риск развития рассекающего остеохондрита. Спортсмены таких видов спорта как бейсбол, гимнастика, борьба, теннис, тяжелая атлетика, футбол, гольф, толкание ядра, и стрельба, подвергаются повышенному риску развития рассекающего остеохондрита в локтевом суставе.
Заболеваемость и распространенность рассекающего остеохондрита точно не известны, но определенные исследования повреждений мыщелков бедренной кости у лиц до 50 лет показали, что в этой группе людей заболевание встречается 6 из 10000 мужчин и у 3 из 10000 женщин. У 30-40 % пациентов с рассекающим остеохондритом встречается поражение симметричных суставов.

Диагностика

История заболевания

Пациент может жаловаться на постепенно усиливающуюся боль в одном или нескольких суставах (артралгии). Боль усиливается при движении сустава (ов) и, как правило, исчезает после отдыха. Кроме того у пациента могут быть ощущения трения (крепитация), которые появляются при движении в суставе. Пациент также может свидетельствовать о периодической блокировке сустава или ограничении подвижности. Пациент с поврежденным коленом может также испытывать локомоторные нарушения при сгибании или разгибании в колене в ноге когда поднимается или спускается по лестнице. У некоторых пациентов заболевание может протекать бессимптомно.

Осмотр

Результаты могут быть минимальными. Будет болезненным сгибание суставов. Полное разгибание в суставе может оказаться невозможным. Возможно наличие небольшого отека в области сустава. Пораженный сустав может быть болезненным на ощупь. Также могут быть признаки уменьшения объема мышц (атрофия) в связи с уменьшением нагрузки на пораженный сустав. Иногда, может ощущаться наличие свободного фрагмента. Если поражено колено у пациента может быть положительный тест Вильсона, когда при выпрямлении и ротации внутрь боль усиливается. Главным признаком является наличие крепитации при движении сустава. Человек с поврежденным коленом может ходить с наружно ротированной ногой, что уменьшает болевые проявления.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое обследование нередко используется для диагностики рассекающего остеохондрита. Применяется рентгеновские снимки как переднезадние и боковые, так и обзорные снимки. Визуализация сустава с помощью артрографии позволяет определить неровности поверхностей и, если контрастное вещество находится на поверхности хряща, можно определить наличие отдельного фрагмента. МРТ часто используется вместо рентгенографии сустава (лучше визуализация мягких тканей). Кроме того, для диагностики может быть использовано КТ , сцинтиграфия и диагностическая артроскопия, но эти методы не являются необходимыми для установления диагноза. Эти методы визуализации, более полезны в прогнозировании, а также для определения тактики лечения. Ультразвуковое исследование также используется в некоторых случаях, так как этот метод исследования позволяет получить изображение в динамике (при движении в суставе), что позволяет определить степень устойчивости суставного хряща и наличие свободных внутрисуставных фрагментов. Диагностическая артроскопия применяется для определения прогрессирования повреждений хряща, но результаты этого метода коррелируются с результатами лучевых методов диагностики лишь в 56 % случаев.

Лечение

Лечебная тактика зависит от возраста человека, степени повреждения и устойчивости или нестабильности суставного хряща в суставе. Задача лечения это уменьшить боль, восстановить суставную поверхность, и снизить риск дальнейшего дегенеративного заболевания суставов. Пациентам без симптомов рекомендуется наблюдение в течение 4-6 месяцев. Если речь идет о пациентах с незрелым скелетом, то рекомендуется в течение 6-8 недель наблюдения на фоне исключения нагрузок на сустав. Консервативное лечение заключается в иммобилизации в течение нескольких недель и избегание нагрузок в течение 6-12 недель. Анальгетики могут быть назначены при необходимости.

Хирургическое лечение может проводиться как открытым методом (артротомия) или с использованием артроскопии. Артроскопия является предпочтительным хирургическим методом, потому что она может служить как диагностическим и лечебным методом. Артротомия требуется при наличии больших фрагментов и замене суставов (эндопротезирование). Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения, стойкие боли в суставах, нарушение функции суставов, наличие нестабильных фрагментов, и присутствие фрагментов, размер которых превышает 1 см в диаметре. Хирургическое методы включают высверливание фрагмента, и кости, что способствует росту новых кровеносных сосудов, фиксации фрагментов с помощью винтов пластинок спиц, удаление (иссечение) фрагмента, или костной пластики.

– это довольно редкая болезнь коленного сустава, характеризующаяся асептическим некрозом мыщелка бедренной кости.

Рассекающий остеохондрит, как правило, можно встретить у молодых спортсменов. У взрослого заболевание может сформироваться в любом возрасте, однако чаще это происходит до пятидесяти лет.

В случае возникновения рассекающего остеохондрита в возрасте десяти лет, болезнь называют ювенильным рассекающим остеохондритом. Ювенильный рассекающий остеохондрит во многих случаях имеет благоприятный прогноз. Рассекающий остеохондрит у взрослого человека после затихания симптомов приводит только к частичному восстановлению хряща и кости.

Во многих случаях рассекающий остеохондрит характеризуется патологическим изменением в мыщелках бедренной кости. Данные мыщелки имеют форму шара и образуют верхнюю суставную поверхность сустава колена. Бедренная кость состоит из двух мыщелков: наружного (латерального) и внутреннего (медиального). Они, как и все поверхности суставов покрыты гиалиновым гладким хрящом, что позволяет уменьшить трение при движении коленным суставом. Вследствие тромбоза кровеносных сосудов формируется некроз определенного участка кости, который располагается под гиалиновым хрящом. На рентгеновском снимке омертвевший участок имеет визуальное отличие от здоровой ткани. Некроз обычно формируется в медиальном мыщелке, потому, что именно в этом участке возникает значительная статическая нагрузка в положении стоя и при ходьбе.

Причины возникновения рассекающего остеохондрита.

Многие специалисты считают, что причиной возникновения рассекающего остеохондрита у детей и молодых людей являются незначительные травмы бедренного мыщелка, которые связаны со спортивными интенсивными тренировками. Однако данное заболевание может возникнуть у людей, не относящихся к спорту и не имеющих факторов риска. В данном случае причины возникновения болезни остаются не выявленными и рассекающий остеохондрит называют криптогенной формой данного заболевания.

В случае рассекающего остеохондрита происходит поражение поверхности сустава бедренной кости, что может привести к нарушению конгруэнтности поверхностей коленного сустава. Вследствие работы сустава возникают регулярные перегрузки, которые со временем могут спровоцировать развитие дегенеративного остеоартрита.

Симптомы и признаки рассекающего остеохондрита.

Рассекающий остеохондрит как у детей, так и взрослых проявляется одними и теми же симптомами. Первым признаком является ноющие незначительные ощущения в суставе. Боль начинает усиливаться при движении и при наибольшей нагрузке на больную ногу. С прогрессированием заболевания боли усиливаются. Некоторые больные отмечают отек сустава, а также его болезненность при пальпации. Рассекающий остеохондрит часто развивается у спортсменов молодого возраста, поэтому его нередко путают с растяжением связок или поражением прочих структур сустава колена.

При дальнейшем развитии болезни может возникнуть спадение (коллабирование) некротизированной области кости с возникновением впадины на поверхности сустава. Гиалиновый хрящ, который находится над областью некротизированной кости, поражается и может отслаиваться, при этом формируя «суставную мышь» - свободное тело. Свободное тело может перемещаться внутри сустава, при этом вызывая суставные «блокады». Данные блокады проявляются острыми болевыми ощущениями и невозможностью движений в суставе колена. При поражении суставного хряща больные могут чувствовать «заедание» и похрустывание при движении в суставе.

Диагностика рассекающего остеохондрита.

Диагностика рассекающего остеохондрита начинается с опроса врача о жалобах пациента, длительности болезни и возможных провоцирующих факторах. Врач может расспросить о возможных травмированиях коленного сустава. Проводится физикальное исследование после сбора анамнеза, включающее пальпацию, осмотр, а также изучение функции пораженного сустава.

Для точного установления диагноза проводят рентгенографию коленного сустава. Во многих случаях область некротизированной кости неплохо визуализируется на рентгеновском снимке.

В случае сомнения возможно проведение радиоизотопного сканирования костей. Данная методика позволяет проводить диагностику рассекающего остеохондрита на самой ранней стадии болезни. Принцип данной методики заключается во введении в человеческий организм радиофармпрепарата, обладающего способностью фиксирования в костях скелета. Процесс скопления радиоактивного средства в костях изучают с помощью гамма-камеры.

В случае сомнений специалист может назначить проведение магнитно-резонансной томографии – МРТ. Принцип данной диагностики заключается в осмотре мягких тканей с помощью электромагнитных волн. Снимки магнитно-резонансной томографии выглядят в виде поперечных и продольных срезов человеческого тела. Данный метод является абсолютно безвредным и высокоинформативным для выявления заболеваний мягких тканей (хрящей и связок).

Лечение рассекающего остеохондрита.

Лечение рассекающего остеохондрита можно осуществлять двумя способами:

Консервативная терапия

Половина больных ювенильным рассекающим остеохондритом эффективно лечатся консервативной терапией. Данная терапия заключается в ускорении процесса регенерации и восстановления целостности поверхности мыщелка сустава раньше окончания роста кости.

Продолжительность консервативной терапии длится десять-восемнадцать месяцев. На протяжении всего периода необходимо полностью исключить занятия спортом. Два месяца следует использовать костыли. В случае уменьшения болей к консервативной терапии добавляют лечебную физкультуру, которая включает несиловые упражнения. Больной не должен ощущать боль при выполнении упражнений.

В период терапии больному неоднократно проводят радиоизотопное сканирование скелетных костей для оценки динамики лечебного процесса. Благодаря полученным результатам можно определить скорость восстановления в пораженной кости и прогнозировать эффективность консервативной терапии.

Оперативное вмешательство

У некоторых пациентов консервативная терапия может не дать положительных результатов. В случае отторжения некротизированной области гиалинового хряща и возникновения «свободного тела», проводят хирургическую операцию, которая заключается в удалении или фиксировании «свободного тела».

Чтобы определить тактику проведения оперативного вмешательства, специалист должен знать дополнительные сведения о состоянии коленного сустава.

Некоторым больным могут провести артроскопическую операцию, которая заключается в введении хирургических инструментов в полость сустава колена сквозь небольшие проколы и проводится при помощи эндоскопа – миниатюрной видеокамеры. После данной операции сокращается продолжительность реабилитационного периода и число осложнений.

В случае нахождения области некротизированной кости в функционально важной зоне, по возможности, проводят максимальное восстановление конгруентности поверхности сустава путем фиксирования с помощью металлофиксаторов свободного тела.

Иногда может проводиться замещение некротизированной области кости обработанной частью трупной кости – аллотрансплантатом.

В клиническую практику начинает внедряться новая методика лечения рассекающего остеохондрита – имплантация хрящевых клеток, которые получают у самого больного – аутологичные хондроциты.