Методы диагностики инородных тел в глазу. Инородные тела глаз. Видео: Как убрать окалину из глаза в домашних условиях
2930 0
Определение
Внутриглазное инородное тело (ВГИТ) - наличие инородного тела в глазу после проникающей травмы.Эпидемиология и этиология
Чаще встречается у молодых мужчин. Инородное тело может послужить источником развития эндофтальмита или выраженной воспалительной реакции. ВГИТ также может стать причиной отсроченного вторичного появления пролиферативной витреоретинопатии или токсического поражения.Анамнез
Чаще всего в анамнезе известна проникающая травма глаза. Пациент может указывать на ощущение инородного тела, появившееся после ковки, шлифования или травмы другого рода. Повреждение в сельских условиях увеличивает риск возникновения вторичного эндофтальмита.Клинические признаки
Острота зрения может быть различной. Можно обнаружить явное или малозаметное место входа ВГИТ в глазное яблоко (рис. 9-11, А). Другими признаками, связанными с ВГИТ, могут быть:. секторальный микрокистозный роговичный отёк;
. зрачок неправильной формы;
. просвечивающий дефект радужной оболочки;
. низкое внутриглазное давление;
. внутриглазное воспаление или кровоизлияние в стекловидное тело.
Более поздними признаками являются:
. эндофтальмит;
. гетерохромия радужки;
. катаракта;
. преципитаты на роговице.
Частицы растительного происхождения, железо, медь и сталь могут приводить к интенсивному воспалительному процессу или инфицированию. Никель, алюминий и ртуть имеют свойство вызывать слабое воспаление. Стекло, уголь, фарфор, серебро и платина инертны.
Дифференциальный диагноз
Эндофтальмит и увеит могут имитировать признаки ВГИТ.Диагностика
КТ орбиты считают методом выбора для выявления неорганических ВГИТ. Мелкие органические инородные тела, такие, как частицы древесного или растительного происхождения, могут остаться незаметными на КТ. Если задний полюс не доступен осмотру, ультразвуковое В-сканирование помогает выявить ВГИТ, ретинальные разрывы и отслойку сетчатки (рис. 9-11, Б). Если в глазу сохраняются металлические инородные тела, для оценки токсического металлоза проводят повторные электроретинографические исследования.
Рис. 9-11. Внутриглазное инородное тело.
А. Металлическое инородное тело на периферии сетчатки.
Б. При ультразвуковом В-сканировании определяется акустическая тень (стрелка) за внутриглазным инородным телом.
Прогноз и лечение
Прогноз в значительной степени зависит от локализации и природы ВГИТ. Приоритетной задачей является репарация повреждённого глазного яблока. Было показано, что безотлагательное удаление инородного тела в течение 24 ч после ранения с помощью витрэктомии уменьшает процент развития эндофтальмита. В табл. 9-1 обобщены некоторые положения по лечению ВГИТ.С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
B изученном контингенте 619 больных были госпитализированы по поводу внутриглазных инородных тел. B основном это пациенты, направленные из других офтальмологических учреждений после безуспешной попытки удаления инородного тела (478 случаев, или 77,2 %).
При решении вопроса о тактике лечения обычно рассматривают следующие критерии:
Размер и локализация осколка;
Природа инородного тела;
Сохранность сетчатки и зрительного нерва;
Сопутствующие повреждения оптических сред и оболочек глаза.
B исследованном контингенте этот вопрос решался на стадии консультативного осмотра при решении вопроса о госпитализации, поэтому основная масса поступивших больных была оперирована. Вопрос о хирургической тактике определялся в первую очередь размерами, локализацией осколка, угрозой дополнительной травматизации глаза при подвижных осколках и риском развития металлоза при фиксированных или вколоченных осколках.
Размеры и локализация осколка определяли возможность и вероятность его удаления. Гигантские инородные тела размером более 10 мм, имевшиеся у 5,2 % больных (32 глаза), а также наличие множественных инородных тел сочетались с грубыми изменениями внутри глаза: гемофтальм в стадии организации (в 59 глазах), шварты в стекловидном теле (в 12 глазах), отслойка сетчатки (в 56 глазах), цилиохориоидальная отслойка (в 31 глазу), поэтому удаление осколков не производили ввиду травматичности подобного вмешательства. B этих случаях проводили органосохранное лечение.
При больших инородных телах размером 5-10 мм (10 % больных) вопрос о целесообразности их удаления решался в зависимости от сохранности глаза, локализации осколка, его подвижности, риска развития металлоза. Обычно это определялось до госпитализации больного. При размере инородных тел менее 5 мм показания к их удалению определяли другие критерии.
Локализация инородного тела определяла целесообразность удаления осколка и выбор метода операции.
При локализации осколка в передней камере (1,3 % случаев) независимо от природы осколка производили его удаление. Видимый при биомикроскопии осколок удаляли через разрез роговицы магнитом (1 глаз) или пинцетом (2 глаза). B 5 случаях осколок размером менее 1 мм располагался в углу передней камеры. Его удаляли через разрез в задней части лимба под конъюнктивальным лоскутом с гониоскопиче- ским контролем локализации в ходе операции. Инородное тело успешно удалено во всех 8 глазах без каких-либо осложнений.
При локализации амагнитного осколка в прозрачном хрусталике (1 глаз), учитывая высокую остроту зрения (1,0 без коррекции), от удаления его решено воздержаться.
Больной был выписан без операции под диспансерное наблюдение.
При локализации осколка в цилиарном теле и размере его до 5 мм (16 %) показано его удаление из-за угрозы развития металлоза и рецидивирующего увеита. Инородное тело удаляли диасклерально с интраоперационным уточнением его локализации (трансиллюминация и эхография). Операцию проводили по классической методике с помощью постоянного магнита или пинцетом в зависимости от природы осколка.
При выполнении 99 подобных операций в 1 случае амаг- нитного осколка размером менее 1 мм обнаружить его визуально в ходе операции не удалось. Был иссечен фрагмент цилиарного тела соответственно локализации. При контрольной рентгенографии через 7 дней инородное тело в глазу не обнаружено.
B остальных случаях (99,0 % операций) инородное тело было визуализировано в ходе операции и успешно удалено. B 7 случаях (7,1 %) после операции наблюдалось развитие ге- мофтальма, потребовавшее консервативного лечения, а в 3 случаях - витрэктомии спустя 3 нед после удаления осколка.
B послеоперационном периоде в 1 случае также произошло кровотечение в стекловидное тело на третий день после операции. Других осложнений отмечено не было. Острота зрения у 90 больных (90,9 %) после операции не изменилась. У 9 пациентов отмечено ее снижение на 0,2 в одном случае и до 0,01-0,1 у 8 пациентов с гемофтальмом.
При локализации осколка в передних отделах стекловидного тела (6,3 % больных) и в оболочках глаза не далее 15 мм от лимба (19,1 % больных) было показано их диасклеральное удаление (157 глаз), однако в 9 случаях имелась ЦХО, поэтому хирургическое лечение было разделено на 2 этапа. Хирургическое устранение цилиохориоидальной отслойки выполнялось как первый этап. Оно оказалось успешным у 7 больных, которым через 10-17 дней произвели диасклеральное удаление инородного тела.
Еще в 37 случаях в стекловидном теле имелись шварты, которые иссекались путем витрэктомии с одномоментным удалением осколка.
Таким образом, удаление инородных тел в этой группе производили в 155 случаях (98,7 % больных). Оно было не показано только при невозможности устранения ЦХО из-за угрозы быстрого развития атрофии глазного яблока.
B ходе операции в 8 случаях были кровотечения в стекловидное тело (4,6 % больных). После операции через 2-4 нед в 2 случаях обнаружена отслойка сетчатки (1,1 %). B результате операции удалось сохранить зрительные функции, имевшиеся до операции у 92,4 % больных (145 глаз).
Рис. 6.12. Инородное тело в заднем отделе стекловидного тела преоболочечно, частично зашвартовано. Показано его удаление.
B задних отделах стекловидного тела осколки находились у 73 больных. B 39 случаях они сочетались с гемофтальмом различной выраженности и не были видны при офтальмоскопии. B этих случаях вопрос о целесообразности удаления осколка решали после витрэктомии.
B ходе операции обнажали осколок и определяли его топографию относительно оболочек глаза и шварт стекловидного тела. B 11 случаях осколок располагался преоболочечно и был зашвартован (рис. 6.12).
B 7 случаях осколок был замурован в шварты стекловидного тела. Учитывая плотность инкапсуляции осколка, его удаление в этих случаях не производили.
B 5 случаях в ходе витрэктомии произошел рецидив гемо- фтальма. Учитывая, что осколок при этом визуализировать не удавалось, удаление его не производили.
У остальных больных с гемофтальмом (16 глаз) после обнажения осколка его удаляли магнитом (12 глаз) или цанговым пинцетом (4 глаза).
B 27 случаях осколок располагался в швартах стекловидного тела и был виден офтальмоскопически. B этих случаях с помощью витреотома освобождали осколок из шварт и уда-
ляли с применением магнита (20 глаз) или цангового пинцета (7 глаз).
B 7 случаях осколок свободно плавал вблизи оболочек заднего полюса, но был полуфиксирован на нежных швартах стекловидного тела. B 5 случаях его удалось удалить магнитом. B 2 случаях потребовалась витрэктомия для пересечения полупрозрачной шварты, удерживающий осколок внутри глаза.
B ходе операции, помимо описанных 5 случаев гемофталь- ма, других осложнений не зафиксировано.
Таким образом, удаление инородного тела при его локализации в задних слоях стекловидного тела было произведено в 68,5 % случаев (50 глаз). Противопоказаниями для удаления осколка были инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела (7 глаз) или преоболочечно (11 глаз), а также рецидив ге- мофтальма в ходе обнажения осколка (5 глаз).
B результате операции удалось улучшить зрение у 43 пациентов (58,9 % больных этой группы): до операции 0,01-0,2; после операции 0,1 -0,7.
B оболочках заднего полюса инородное тело находилось у 210 пациентов. B 73 случаях инородное тело было инкапсулировано (рис. 6.13). Однако в 49 глазах имелось прогрессирова-
Рис. 6.13. Инкапсулированное инородное тело в оболочках заднего отрезка, прогрессирование металлоза по данным электрофизиологи- ческих исследований.
Рис. 6.14. Инкапсулированное инородное тело, вколоченное в оболочки заднего полюса, витреоретинальная шварта. Произведена ла- зеркоагуляция вокруг осколка.
ние металлоза. B этих случаях было показано удаление осколка. Его производили после предварительного рассечения капсулы ИАГ-лазером. B 3 случаях во время операции произошли острый гемофтальм и развитие отслойки сетчатки через
10- 14 дней после операции.
B 24 случаях, учитывая плотность капсулы и высокую вероятность тракционной отслойки сетчатки в ходе операции, произведено дополнительное усиление капсулы C помощью перифокальной лазеркоагуляции (рис. 6.14).
B 28 случаях у края осколка, локализованного в оболочках, обнаружены разрывы сетчатки. B этих случаях выполняли лазерный барраж разрывов.
B 9 случаях при глубоком проникновении осколка в оболочки производили лазерное укрепление его капсулы. Инородное тело удаляли в 17 случаях при выстоянии осколка в полость стекловидного тела через 14-21 день после лазерного вмешательства.
B 49 глазах при локализации инородного тела в оболочках заднего полюса в стекловидном теле имелись различной выраженности шварты. B этих случаях удаление инородного тела сочетали с витрэктомией для профилактики тракционной отслойки сетчатки.
B 60 случаях явных изменений стекловидного тела и грубых повреждений сетчатки не было. Небольшие сроки после травмы, сохранение высокого зрения служили основанием для трансвитреального удаления инородного тела. Осколок удален магнитом в 46 случаях и цанговым пинцетом - в 14. B результате операции в 2 случаях развился острый гемофтальм. Других осложнений не было. Высокое зрение удалось сохранить у
96,7 % пациентов этой подгруппы (58 глаз).
Таким образом, инородное тело при его локализации в оболочках заднего полюса удалили у 83,3 % больных этой группы (175 глаз). Противопоказаниями к удалению были наличие плотной капсулы вокруг осколка (24 глаза) или вколоченный осколок с разрывом сетчатки (9 глаз).
Полученные результаты позволяют сформулировать противопоказания к удалению внутриглазных инородных тел:
Большие размеры инородного тела (больше 10 мм в диаметре);
Множественные инородные тела; посттравматическая ЦХО и невозможность ее хирургического лечения;
Инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела или оболочках;
Рецидив гемофтальма в ходе обнажения осколка;
Вколоченный осколок с разрывом сетчатки.
B остальных случаях инородное тело подлежит удалению.
– поверхностно или глубоко расположенные чужеродные предметы различных отделов придаточного аппарата глаза, глазницы и глазного яблока. Инородные тела глаза проявляют себя слезотечением, болью, гиперемией и отеком конъюнктивы, блефароспазмом. Для выявления инородных тел различной локализации может использоваться наружный осмотр глаз с выворотом век, биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография орбиты, гониоскопия, диафаноскопия глаза и его придатков, УЗИ. Помощь при попадании инородных тел в глаз заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании конъюнктивальной полости, направлении пострадавшего в офтальмологический стационар для извлечения попавшего в глаз предмета безоперационным или хирургическим путем.
Общие сведения
Инородные тела глаза являются довольно распространенной и серьезной проблемой в офтальмологии . Инородные тела глаза могут вызывать токсические и механические повреждения органа зрения, воспалительную реакцию (блефарит , конъюнктивит, кератит , увеит), кровоизлияния (гемофтальм), вторичные осложнения (глаукому , катаракту, отслойку сетчатки , эндо- и панофтальмит).
В зависимости от места внедрения чужеродных предметов различают инородные тела век, конъюнктивы, роговицы, глазницы и глазного яблока. По характеру инородные тела глаза делятся на магнитные (железосодержащие) и немагнитные (дерево, стекло, земля, песок, содержащие медь, алюминий и другие металлы и т. д.).
Инородные тела конъюнктивы
Характеристика
Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.
При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.
Диагностика
Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.
Лечение
Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости . При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.
После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.
Инородные тела роговицы
Характеристика
Попадающие в глаза инородные тела могут оставаться на поверхности роговицы или внедряться в нее на различную глубину. Это зависит от структуры и величины частиц, наличия у них острых зубцов или граней, силы и скорости попадания в глаз. Залегание инородного тела может быть поверхностным, срединным или глубоким. Среди глубоко проникающих в роговицу инородных предметов обычно встречаются частицы металла.
Инородные тела глаза нередко повреждают эпителий роговицы, способствуя проникновению инфекции и развитию кератита. Уже через несколько часов в тканях роговицы вокруг инородного тела образуется воспалительный инфильтрат, развивается перикорнеальная сосудистая инъекция. Глубоко расположенные инородные тала глаза могут одним концом проникать в переднюю камеру. Неизвлеченные поверхностные или срединно расположенные инородные тела роговицы со временем осумковываются или нагнаиваются. Жалобы включают боль, ощущения инородного тела («песчинки», «соринки») в глазу, слезотечение, светобоязнь, непроизвольное смыкание век, ухудшение зрения.
Диагностика
Характер и глубину залегания инородных тел роговицы глаза уточняют с помощью диафаноскопии , биомикроскопии . Обычно при офтальмологическом осмотре инородное тело роговицы глаза определяется в виде темной или серой блестящей точки, окруженной тонким ободком инфильтрата. Для исключения возможности проникновения инородных тел в переднюю камеру глаза проводится гониоскопия .
Лечение
После извлечения поверхностно расположенных инородных тел роговицы глаза, значимых последствий, как правило, не возникает. Глубокое повреждение роговицы глаза инородным телом в дальнейшем может привести к развитию неправильного астигматизма , помутнений роговой оболочки, снижению остроты зрения.
Инородные тела полости глаза
Характеристика
Инородные тела полости глаза (внутриглазные инородные тела) встречаются 5-15% случаев всех повреждений глаз. При этом меньшая часть инородных тел задерживается в переднем отделе глаза (передней и задней камере, радужке, хрусталике, ресничном теле); большая часть попадает в задний отдел глаза (стекловидное тело, сосудистую оболочку).
Внутрь глаза чаще проникают металлические инородные тела (около 85%), реже попадают осколки стекла, камня, дерева. В зависимости от величины, химических свойств, микробного загрязнения, локализации и времени нахождения в глазу инородные тала могут вызывать патологические изменения: рецидивирующие иридоциклиты , стойкие помутнения и шварты в стекловидном теле, вторичную глаукому , дистрофию и отслойку сетчатки, халькоз и сидероз глаза. Инертные мелкие частицы могут осумковываться, не вызывая раздражения; инфицированные патогенной флорой предметы могут сопровождаться гнойным эндофтальмитом; ранение крупными осколками нередко приводит к размозжению и гибели глаза.
Диагностика
При попадании инородных тел внутрь глаза осмотр выявляет наличие входного отверстия в роговице, радужке, зрачке или склере – зияющего либо с сомкнутыми краями. При зиянии раны через нее могут выпадать внутренние оболочки, стекловидное тело, хрусталик. Нередко выявляется массивное кровоизлияние в переднюю камеру глаза. При проникновении инородного тела глаза через зрачок нередко отмечается травма хрусталика и его помутнение (вторичная катаракта).
Диагностика инородных тел глаза требует тщательного обследования с выполнением диафаноскопии, офтальмоскопии , биомикроскопии, гониоскопии, рентгенографии , УЗИ глаза , томографии . Для обнаружения металлических соколков проводится электролокация, магнитная проба.
Лечение
Внутриглазные инородные тела подлежат удалению хирургическим путем. Для профилактики иридоциклита, панофтальмита, эндофтальмита назначаются субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции антибиотиков.
Чаще всего инородные тела глаза удаляют через разрез лимба, роговицы или склеры (передним путем) с помощью специального глазного магнита, пинцета или шпателя. При расположении предмета в задней камере глаза производится иридэктомия или иридотомия с последующим извлечением осколка. При набухании хрусталика, развитии халькоза или катаракты показана экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с инородным телом. При гемо- и эндофтальмите производят витрэктомию ; при крайне тяжелых повреждениях может потребоваться проведение энуклеации глаза .
После извлечения немагнитных или магнитных инородных тел из глаза проводят местное и системное лечение. При инородных телах полости глаза прогноз в отношении зрительной функции и сохранности самого глаза всегда серьезный.
Инородные тела глазницы
Характеристика
Внедрение инородных тел в глазницу происходит через веки, конъюнктиву, при прободении глазного яблока. Среди попадающих сюда предметов встречаются осколки металла, стекла, камня, дерева, которые могут вызывать асептическое воспаление или гнойный процесс в орбите (флегмону глазницы).
Клиническая картина характеризуется наличием входного раневого отверстия, отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом , офтальмоплегией , локальной потерей кожной чувствительности, нарушением чувствительности роговицы. При повреждении стенок глазницы инородное тело глаза может проникнуть в носовую полость или придаточную пазуху. При повреждении инородным телом прямой мышца глаза возникает диплопия. В случае ранения зрительного нерва отмечается резкое снижение остроты зрения или слепота фронтотомии , сфеноидотомии, этмоидотомии , гайморотомии. Обязательно назначается массивная антибактериальная терапия.
Прогноз зависит от локализации, величины и характера инородного тела глазницы, тяжести повреждений. В том случае, если отсутствует повреждение зрительного нерва, прогноз в отношении сохранности зрения благоприятный.
Профилактика
Чаще всего инородные тела попадают в глаза при несоблюдении техники безопасности, поэтому основные меры профилактики заключаются в использовании защитных очков во время проведения столярных, слесарных, сельскохозяйственных и других работ. При попадании инородного тела в глаз не следует пытаться удалить его самостоятельно – это может привести к миграции осколков, повреждению глубоких структур глаза и тяжелым осложнениям.
Ведение травм с предполагаемыми внутриглазными инородными телами начинают еще до подтверждения диагноза. При этом избегают чрезмерных манипуляций с травмированным глазом. На глаз помещают защитное покрытие и дают строгие указания пациенту не касаться глаза.
При лечении пациентов с инородными телами глаза
преследуют четыре главные цели:
1. Сохранение зрения;
2. Профилактика инфекционных осложнений;
3. Восстановление нормальной структурной целостности глаза;
4. Профилактика отдаленных последствий. При наличии показаний проводится профилактика столбняка. Большинство хирургов предпочитает начать немедленное введение антибиотиков с профилактической целью. При неотложных состояниях введение антибиотиков начинают до или во время обследования. Выбор антибиотика должен быть обусловлен наиболее часто встречающейся при открытых травмах глаза флорой. Использование антибиотиков противоречиво и будет обсуждаться в данной главе ниже.
Окончательная локализация инородного тела и степень сопутствующих повреждений определяют доступ и объем хирургического вмешательства. Локализация инородных тел в передней камере, в хрусталике или в заднем сегменте глаза обусловливает особенности хирургического лечения.
Инородные тела в передней камере глаза
От 1/4 до 1/3 внутриглазных остаются в переднем сегменте до задней капсулы хрусталика. Технически их удаление менее сложно, чем удаление инородных тел с задней локализацией. Роговичные и лимбальные раны освобождают от выпавшей радужки, при этом всегда лучше провести репозицию выпавшей сосудистой оболочки, если это выполнимо. Рану зашивают 10/0 нейлоновыми швами.
После восстановления глубины передней камеры производят лимбальный парацентез или косой роговичный разрез, отступив на несколько часов от инородного тела. Для поддержания глубины передней камеры и защиты эндотелия роговицы и передней капсулы хрусталика используют вискоэластик. Вискоэластик также можно использовать для удаления небольших инородных тел, этот метод обеспечивает безопасное и эффективное удаление. Если визуализация инородного тела затруднена, можно использовать хирургическую гониоскопическую линзу для прямой визуализации инородного тела, что снижает риск повреждений радужки, которые часто возникают при попытках захвата инородного тела вслепую. После локализации инородного тела его захватывают пинцетом и удаляют через созданный разрез, который при необходимости можно увеличить.
Для удаления инородных тел , расположенных в радужке, иногда требуется применение бимануальных методов. Для удаления металлических инородных тел иногда можно использовать магнит.
Инородные тела в хрусталике
Внутрихрусталиковые инородные тела встречаются нечасто, составляя лишь 7-10% от всех внутриглазных инородных тел. Большинство из них удаляют сразу во время первичной хирургической обработки с целью профилактики присоединения инфекции, развития воспаления, вторичной катаракты или сидероза. Разрыв капсулы хрусталика существенно увеличивает риск развития посттравматического эндофтальмита. Хирургическое удаление внутрихрусталиковых инородных тел хорошо описано.
Можно выполнить обычную факоэмульсификацию
с удалением инородного тела при помощи пинцета. Небольшие внутриглазные инородные тела могут спонтанно рассасываться, инкапсулироваться, терять магнитные свойства и становиться рентгенопрозрачными. Такие внутрихрусталиковые инородные тела могут оставаться в глазу долгое время, не требуя хирургического удаления.26 В литературе описаны подобные клинические случаи, например, 18-летний пациент с внутрихрусталиковым инородным телом с остротой зрения 20/20 через 13 лет после травмы, 61-летний пациент со зрением 20/25 через 23 года после травмы, 58-летний пациент, который сохранял хорошую остроту зрения в течение 40 лет без развития сидероза.
Предполагается, что небольшие раны передней капсулы
хрусталика могут самостоятельно заживать и реэпителизироваться, изолируя инородное тело.
Таким образом, при невысоком риске инфекционных осложнений , ограниченном воспалении и отсутствии признаков формирования катаракты оптимальным методом ведения внутрихрусталиковых инородных тел является наблюдение. Однако, если инородное тело в хрусталике обладает магнитными свойствами, следует периодически, каждые 2-3 месяца, делать электроретинограммы (ЭРГ) для контроля развития сидероза.
Это опасное осложнение железосодержащих внутрихрусталиковых инородных тел характеризуется гетерохромией, мидриазом, катарактой, хроническим увеитом, вторичной глаукомой, пигментной дегенерацией сетчатки и отеком диска зрительного нерва. Изменения на ЭРГ, характерные для сидероза, включают увеличенную а-волну и нормальную вначале b-волну с последующим ее снижением (или затуханием) при прогрессировании процесса.
Клинический случай: внутрихрусталиковое инородное тело . 23-летний мужчина обратился в кабинет неотложной помощи с жалобами на ощущение инородного тела в левом глазу. Он получил удар в лицо осколком металла за 3 дня до обращения, когда обрабатывал металл молотком без защитных очков. При обследовании острота зрения составляла 20/20, ВГД было в норме, на роговице было выявлена рана в стадии заживления, отмечены разрыв передней капсулы хрусталика и инородное тело в хрусталике. Передняя камера была глубокая, тест Зейделя отрицательный. В стекловидном теле инородных тел обнаружено не было. УЗИ и КТ глазницы подтвердили наличие изолированного металлического инородного тела в хрусталике.
Учитывая хорошее зрение пациента , отсутствие инфекции, сидероза или катаракты, была избрана выжидательная тактика. Пациент получал антибиотики внутрь, а также местно вместе со стероидами. Пациенту было рекомендовано периодическое наблюдение. Пациент пропустил несколько визитов, но появился через 6 недель после травмы. Была сделана ЭРГ, которая выявила увеличение а-волны, что характерно для раннего развития сидероза. Палочковая и колбочковая ЭРГ также имела увеличенные амплитуду и латентность. Кроме того, пациент жаловался на ухудшение зрения, и у него развилась травматическая субкапсулярная катаракта (С). Учитывая изменения ЭРГ и развитие катаракты, инородное тело было удалено при помощи пинцета (D), была выполнена факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ. Зрение пациента при выписке составляло 20/20, развития дальнейших осложнений не отмечалось.
Инородные тела в заднем сегменте глаза
Задний сегмент глаза является наиболее частым местом локализации внутриглазных инородных тел, при таких травмах для выбора тактики ведения пациента требуется консультация витреоретинального хирурга. Техника хирургического вмешательства при локализации внутриглазных инородных тел в заднем сегменте глаза значительно изменилась с появлением закрытой витрэктомии. Хотя в нескольких исследованиях не было выявлено различий в исходах для зрения при использовании электромагнита и при проведении витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела, витрэктомическая техника позволяет удалять инородные тела под контролем зрения, способствует улучшению зрительных функций и снижает риск эндофтальмита.
Срок удаления внутриглазных инородных тел остается предметом обсуждений. Задняя локализация внутриглазных инородных тел обычно является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Предполагается, что немедленное удаление снижает риск развития эндофтальмита. Удаление инородных тел глаза с локализацией в заднем сегменте глаза обычно требует применения широкого диапазона витреоретинальных приемов. Обычный порядок действий, как правило, включает ПХО первичной раны, экстракцию хрусталика через плоскую часть цилиарного тела, стабилизацию и восстановление сетчатки и собственно удаление инородного тела с помощью пинцета или магнита.
Часто рекомендуется профилактическое пломбирование склеры , так как в таких случаях имеется высокий риск развития пролиферативной витреоретинопатии. Хотя необходимость интравитреального введения антибиотиков не доказана, авторы выступают за их использование, если обстоятельства позволяют.
Клинический случай: внутриглазное инородное тело . 30-летний мужчина занимался ковкой металла, когда почувствовал, как что-то ударило его в левый глаз. Он сразу ощутил умеренную боль в глазу и небольшое снижение зрения. Он поступил в отделение неотложной помощи для лечения. При обследовании: острота зрения 20/20-OD и 20/70-OS, относительный афферентный зрачковый дефект отсутствует, ВГД 22 на OD и 23 на OS. При осмотре на щелевой лампе передней камеры не выявили ранений роговицы и трансиллюминационных дефектов радужки или капсулы хрусталика.
(роговицы и склеры):
Визуальный осмотр с использованием дополнительного освещения;
Биомикроскопия;
Офтальмоскопия;
Обзорная рентгенография орбиты;
Интраоперационная диагностика при подозрении на ранение задних отделов склеры или контузионный разрыв склеры со вскрытием конъюнктивы и тщательным осмотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы;
КТ-диагностика ранений заднего отрезка склеры;
Пальпаторная тонометрия при необработанных проникающих ранениях, эрозиях и язвах роговицы, а также ее перфорации.
2. Диагностика внутриглазных инородных тел:
Обзорная рентгенография орбиты для исключения внутриглазного инородного тела, а также методики бесскелетной рентгенографии;
Рентгенографическая локализация инородного тела по Комбергу-Балтину; серийная по Богатину.
Ультразвуковая эхография для уточнения локализации и топографии инородного тела;
КТ-исследование в сложных случаях локализации и при подозрении на рентгенонеконтрастные инородные тела;
Клинико-рентгенологическая классификация инородных тел глазной и глазничной локализации.
По месту нахождения:
Внутриглазные
В передней, задней камере или стекловидном теле
В хрусталике
В оболочках глазного яблока
Глазничные
Без повреждения глаза
С повреждением глаза
По степени фиксации:
Неподвижные
Подвижные
Ограниченно подвижные
По материалу:
Металлические
Неметаллические
По магнитным свойствам:
Магнитные
Слабомагнитные
Амагнитные
По рентгеноконтрастности:
Контрастные
Слабоконтрастные
Неконтрастные
По линейным размерам:
Мельчайшие до 0,5 мм
Мелкие до 1,5 мм
Средние до 3 мм
Крупные до 6,0 мм
Особо крупные свыше 6 мм
Неотложная помощь при проникающих ранениях:
Инстилляция антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день).
Бинокулярная стерильная повязка.
Введение противостолбнячной сыворотки по Безредке или анатоксина.
Антибиотики широкого спектра внутримышечно или внутрь.
Анальгетики при необходимости.
Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.
В стационаре: необходимые диагностические мероприятия (в т.ч. УЗИ, КТ или рентгенография в 2-х проекциях) для выяснения вопроса о наличии и локализации внутриглазного инородного тела.
Хирургическая обработка проникающего ранения (хирургическая тактика при прободных ранениях определяется конкретными характеристиками раны, характером повреждения внутренних структур, наличием и локализацией инородных тел).
Особенности комплекса экстренной хирургии при различных травмах глаза:
Основная задача ПХО – сохранение глаза как органа с созданием условий для последующего восстановления зрительных функций.
Задачи ПХО:
Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление некротических масс и других возможных агентов воспалительного и инфекционного процесса
Герметизация полости глазного яблока
Восстановление внутренних оболочек и сред глазного яблока
Удаление из глаза инородных магнитных тел:
Диасклеральный метод – через разрез склеры в месте залегания осколка (по данным Rg или КТ - локализации)
Загрузка...
