Объем питания при гипотрофии 3 степени. Диетическая коррекция гипотрофии. Что вызывает патологию

При гипотрофии III степени необходимо прежде всего вывести ребенка из токсикоза - назначить достаточное количество жидкости (из расчета на 1 кг массы тела). В ряде случаев требуется внутривенное введение жидкости. Также важно провести витаминотерапию. Необходимо обратить внимание на температурный режим, так как некоторые дети в состоянии тяжелой гипотрофии нуждаются в дополнительном согревании. Расчеты питания детям с гипотрофией III степени вначале проводятся на фактическую массу тела. При улучшении состояния ребенка белки и углеводы рассчитывают на приблизительно должную массу, а жиры - на фактическую. По мере выхода ребенка из состояния гипотрофии расчет жира проводят на приблизительно должную массу тела, а белков и углеводов - на должную.

При лечении ребенка с гипотрофией очень важно соблюдать принцип постепенности в назначении питания. Врач очень пристально должен следить за состоянием ребенка и кривой массы тела и в зависимости от ее динамики проводить расчеты и коррекцию питания.

Коррекцию жира рекомендуется проводить растительным и сливочным маслом, а также сливками. В ряде случаев с этой целью можно использовать жировой энпит. При коррекции жира особенно важно проводить расчеты химического состава рациона ребенка и следить за переносимостью пищевой нагрузки.

Прикорм детям с гипотрофией обычно вводят на фоне положительной динамики массы тела, при отсутствии острых заболеваний, с большой осторожностью, строго соблюдая, принцип постепенности. Фруктовые соки назначают с 1 мес, фруктовые пюре - с 1,5 мес. Желток вводят, как обычно, с 3 мес, творог, как правило, дети с гипотрофией получают рано, с первых недель жизни для коррекции белкового компонента рациона. Назначают его под строгим контролем общего количества белка и его соответствия потребностям и возможностям ребенка. Если ребенок не получал творога с целью коррекции питания, то его назначают с 4 мес, начиная с 5 г, постепенно увеличивая до 40-50 г в сутки.

Первый прикорм - овощное пюре - дети получают довольно рано - с 3,5 мес. Пюре готовится из разных овощей. В 4,5 мес назначается второй прикорм - молочная каша из разных круп (гречневой, овсяной, рисовой, манной). Мясо ребенок с гипотрофией также должен получить значительно раньше - с 5-5,5 мес. С 7 мес назначается мясной бульон. Последний при отсутствии противопоказаний можно назначать очень рано (по рекомендациям ряда авторов, с 2-3 мес), так как он является сильным сокогонным средством и показан детям с пониженным аппетитом. Для повышения аппетита используют также овощные отвары, соки, сырые тертые овощи, а более старшим детям - овощные салаты.

С целью нормализации микрофлоры кишечника применяют бифидум-бактерин, бификол, коли-бактерин, молочный лактобактерин. При всех формах гипотрофии отмечаются полигиповитаминозы, поэтому детям назначают комплекс витаминов в лечебной возрастной дозировке. В связи с пониженной соковыделительной и ферментативной функцией желудка и кишечника у больных детей широко используют ферментные препараты. Показано назначение соляной кислоты с пепсином, панкреатина, панзинорма, фестала, абомина. Детям с анорекеией для стимуляции трофических функций организма назначают апилак. При гипотрофии, плохо поддающейся лечению, показана гормональная терапия.

Особое внимание в терапии следует уделить вопросу лечебного питания детей с гипотрофией, учитывая весомое снижение как переваривающей, так и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта.

Под гипоторфией понимают хроническое нарушение питания ребенка с выраженным дефицитом массы тела по отношению к росту. Как следствие, снижается иммунитет, развиваются нарушения функционирования, как отдельных органов, так и всех систем организма. Гипотрофия может быть врожденная (пренатальная) и приобретенная. В зависимости от клинической картины, различают три степени заболевания.

Основные причины развития гипотрофии:

• Экзогенные: алиментарная (недостаток или дисбаланс питания), инфекционные заболевания, токсическая, социальная;
• Эндогенные: аномалии развития, врожденные пороки, наследственные энзимопатии, нарушение обмена веществ, нарушения расщепления или всасывания питательных веществ.

Диагностические критерии:

• Анамнез жизни (пре- и постнатальный);
• Наследственные патологии;
• Социальные факторы;
• Данные объективного обследования и антропометрии (ключевое значение).

Дополнительные методы исследования (в зависимости от показаний):

• Лабораторные (ОАК, ОАМ, б/х крови и мочи, копрограмма, посев на дисбактериоз, КЩС, эндокринный профиль, иммунограмма, исследование хлоридов пота);
• Инструментальные (рентгенография ОГК, черепа (важно турецкое седло), Эхо-КГ, определение костного возраста);
• Консультации смежных специалистов.

Лечебная тактика.

Лечение пациентов с гипотрофией, вне зависимости от степени заболевания должно быть комплексным, включая коррекцию состояний угрожающих жизни, восстановление сбалансированного питания, медикаментозную терапию и реабилитацию (лечебная физкультура). Режим стационара показан детям с II и III степенями гипотрофии, при I-ой степени возможно амбулаторное лечение.

Под коррекцией состояний, угрожающих жизни, подразумеваются мероприятия, направленные на устранение или профилактику гипогликемии, дегидратации, гипотермии и восстановление электролитного баланса. Данные состояния характерны для III степени гипотрофии. Сюда же следует отнести и профилактику осложнений инфекционного характера, как следствие развития вторичного иммунодефецита. Важнейшую роль играет выявление и лечение основного заболевания, осложнившегося нарушением питания. Особое внимание в терапии следует уделить вопросу лечебного питания детей с гипотрофией, учитывая весомое снижение как переваривающей, так и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта.

Лечебное питание. III степень гипотрофии.

При тяжелой степени гипотрофии изменения в организме настолько глобальны, что исключительно диетотерапия положительных результатов не даст. Помимо обязательной интенсивной терапии, питание должно быть как энтеральным, так и перентеральным.

Инфузионное питание начинается с растворов глюкозы и аминокислотных гидролизатов, в то время как жировые эмульсии следует начинать вводить не ранее 5-го дня от начала парентерального питания. На этом этапе следует опасаться осложнений, в частности синдрома «возобновленного питания».

После положительного принятия организмом парентерального питания, подключается энтеральное зондовое кормление. Питательные смеси для начальной нутритивной поддержки должны быть на основе полного гидролизата молочного белка, низкокалорийными, низкоосмолярными и с низким лактозным содержанием. Эти требования необходимы для достижения максимального усвоения питательных веществ и избежания резкой перегрузки организма, учитывая резкие метаболические изменения.

Принцип начального энтерального кормления основан на постоянном зондовом введении смесей с медленной скоростью. Такая диета влечет за собой постепенное восстановление полостного пищеварения, всасывающей способности кишечника и запуск моторики ЖКТ. Далее, при благоприятном усвоении смесей путем непрерывного поступления, следует перейти к болюсному зондовому введению, оставив непрерывное кормление лишь в ночное время. В зависимости от состояния пациента, в течение от нескольких дней до нескольких недель, постепенно меняя состав смеси и повышая калорийность, можно уйти от зондового кормления непрерывным методом и прийти к 6-8 разовому кормлению в сутки.

Лечебное питание. I — II степени гипотрофии.

Диетотерапия при средней и легкой степени гипотрофии основана на стандартных принципах восстановления питания и включает в себя три этапа:

1. Подготовительный (осторожное питание);
2. Промежуточный (репаративное питание);
3. Усиленное питание.

На первом этапе преследуется цель определения и повышения толерантности ребенка к продуктам питания. Рекомендуемый суточный объем снижается от 2/3 до 1/3, в зависимости от состояния, а общее число кормлений увеличивается. Происходит постепенное увеличение объема кормления, исходя из переносимости питания. Недостающий объем рациона восполняется жидкостью (5% глюкоза или солевые растворы). Кратность кормлений снижается постепенно. Этот период занимает от 2-х дней до недели. Критерием перехода на следующий этап является получение ребенком необходимого суточного объема питания.

На промежуточном этапе в рационе повышается количество белковой и углеводной составляющей, и лишь при хорошей переносимости первых повышается уровень жиров. В начале репаративного этапа питательные вещества рассчитываются на истинную массу ребенка. Шаг за шагом количество белков и углеводов в пище приближается к долженствующей норме, жиры при этом рассчитываются на фактический вес. Количество кормлений за сутки уже зависит от возрастных норм. Происходит переход более калорийное питание. В этот период следует подключать витаминную поддержку (витамин Е, ретинол, пиридоксин, кальция пантотенат, аскорбиновая кислота), ферментные средства и препараты, положительно влияющие на обмен веществ.

На третьем этапе диетотерапии пациент начинает получать гиперкалорийное питание. Количественный состав питания рассчитывается уже на долженствующую возрастную норму, за исключением жиров (среднее между фактическим и долженствующим). Параллельно назначаются медикаментозные средства, улучшающие переваривание и усвоение нутриентов. Постепенно, расширяя рацион и количество получаемой пищи, под контролем набора веса, ребенок переводится на общий сбалансированный рацион, соответствующий возрастным нормам.

Профилактика:

• Сбалансированное и рациональное питание;
• Долженствующий уход за ребенком;
• Физическое развитие;
• Медицинские осмотры согласно возрастным нормам;
• Контроль антропометрических показателей.

Важно помнить, что во многом, ребенок зависит от родителей. Питание входит в этот перечень. Потому, здесь, их скрупулезный контроль и помощь, как никогда уместны.

Врач-педиатр.
Павличенко Н.

Гипотрофия (один из видов нарушения нутритивного статуса) - хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту. Это состояние преимущественно наблюдается у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ. Выделяют 3 основные группы причин, приводящих к развитию гипотрофии у детей:

Недостаточное поступление пищевых веществ (дефицитное питание или затруднения при приеме пищи);

Нарушение переваривания и усвоения пищи (синдром мальабсорбции);

Неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (недоношенные дети, врожденные

пороки сердца, хроническая патология легких, тяжелые инфекции, сопровождающихся катаболическим

стрессом и др.).

Гипотрофия может развиться под влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов (табл. 25).

В настоящее время в нашей стране у детей значительно чаще встречается не алиментарная недостаточность питания, а гипотрофия, обусловленная тяжелыми врожденными или приобретенными патологическими состояниями, приводящими к повышению потребностей в пищевых веществах или нарушению усвоения нутриентов. Такое расстройство нутритивного статуса в западно-европейской терминологии обозначается как undernutrition. На наш взгляд, нельзя полностью отождествлять понятия гипотрофия и белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Термин БЭН был предложен в 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания для обозначения таких тяжелых алиментарно-зависимых дефицитных заболеваний, как квашиоркор или маразм, а также переходных к ним состояний. БЭН развивается в результате длительного и выраженного преимущественно белкового (квашиоркор) и/или белково-энергетического (маразм) голодания и проявляется дефицитом массы тела и/или роста, комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, нарушениями нервной регуляции, эндокринным дисбалансом, угнетением иммунной системы, дисфункциями желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания. До настоящего времени в нашей стране отсутствует общепризнанная и утвержденная на Съезде педиатров классификация гипотрофий у детей. Отечественные педиатры преимущественно дифференцируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).

Различают пренатальную (врожденную) и постнатальную (развившуюся после рождения) гипотрофию.

В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных и конституциональных особенностей матери, а также неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

Зарубежные авторы пользуются классификацией, предложенной Waterlow. В ее последней модификации (табл. 27) выделяют 2 основные формы БЭН: острую, проявляющуюся преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, средне-тяжелую и тяжелую.

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл. 28). Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Поскольку наиболее объективными показателями состояния физического развития ребенка является не только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается не только при длительно текущем недостаточном питании, но и при тяжелых хронических заболеваниях ребенка. В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные - о его снижении. Ориентируясь на данные показатели, можно оценить тяжесть БЭН или гипотрофии (табл. 29). По выраженным отрицательным значениям показателя Z-скор можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела для детей этого возраста - 6 кг. Z-скор = 4 - 6/1

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Биохимические методы оценки гипотрофии включают определение содержания альбумина и короткоживущих белков (транстиретин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин). Иммунные маркеры гипотрофии - это абсолютная лимфопения, снижение соотношения CD4/CD8, задержка тестов гиперчувствительности (показатели клеточного иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобулинов, характеризующих состояние гуморального иммунитета. Эти показатели не полностью отражают тяжесть гипотрофии и степень восстановления нутритивного статуса, но имеют важное прогностическое значение.

Диетическая коррекция гипотрофии

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1. устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса;

2. лечение основного заболевания;

Учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания;

Обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II–III степени в дальнейшем высококалорийная/высокобелковая диета;

Систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии;

При гипотрофии II–III степени - «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парен теральным питанием;

Следует избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма;

Последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в качестве первого прикорма целесообразно введение каш);

Использование продуктов прикорма промышленного производства;

4. организация адекватного режима, ухода, массажа;

5. стимуляция сниженных защитных сил организма или заместительная иммунотерапия (по показаниям);

6. лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания или различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным смесям в количестве не более? от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог). При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом основного заболевания.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 30).

Однако ряд заболеваний требует повышение энергетической ценности рациона (бронхо-легочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др., см. соответствующие разделы).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже. Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания. В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 30). Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с

более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами. Затем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона, и лишь в последнюю очередь - жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (элькар, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др). Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут.) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. В случаях, когда гипотрофия II степени обусловлена тяжелым течением хронического заболевания и ребенок на момент обращения к врачу уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов, и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси для недоношенных и маловесных детей, низколактозная молочная смесь «Хумана ЛП СЦТ», смеси на основе высоко гидролизованного белка с СЦТ). Постепенно, с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси. Особое внимание уделяется достаточному содержанию в рационах питания растительных масел, мясного пюре.

Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени, как правило, возникает при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжелых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии. Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах гипотрофии является длительное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузионного насоса). Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов абсолютно оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при порционном введении. При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент смесей для энтерального питания стимулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз.

Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала (табл. 31).

Энергетическая ценность указанных продуктов колеблется в пределах 0,66–0,70 ккал/мл, что при введении 1 литра обеспечит ребенку 660–700 ккал/сут.

При необходимости в первые дни лечебная смесь может разводиться в концентрации - 5–7 г сухого порошка на 100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.

Специализированным продуктом для энтерального питания детей первого года жизни является «Инфатрини». Эта готовая к употреблению высоко белковая и высоко энергетическая смесь может использоваться как перорально, так и для зондового питания (белки – 2,6 г, жиры – 5,4 г, углеводы – 10,3 г, энергетическая ценность – 100 ккал в 100 мл продукта). Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенний толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси - 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления. В репарационный период осуществляется коррекция белков, углеводов и затем жиров, расчет производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона (табл. 30). В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей.

При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки - 5 г/кг/сут., жиры - 6,5 г/кг/сут., углеводы - 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней - 5–10 г/кг/сут. и низкой - менее 5 г/кг/сут. В настоящее время причиной развития гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжелая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания является основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГИПОТРОФИИ III СТЕПЕНИ

Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в

остром периоде необходимо помнить о необходимости своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности. Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам. При дисбактериозе кишечника, проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты. Применение анаболических средств осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации. Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы.

Гипотрофия чаще всего отмечается у детей раннего возраста при серьёзных нарушениях питания: недостаточном потреблении основных пищевых веществ, особенно белка, при низкой калорийности рациона, при нарушениях в соотношении пищевых ингредиентов, а также как результат перенесённых заболеваний и при наличии ряда врождённых факторов.

В более старшем дошкольном возрасте низкая масса тела у детей чаще всего является следствием заболеваний, сопровождающихся стойкой анорексией.

При гипотрофии питание ребёнка должно полностью покрывать его потребность в основных пищевых веществах и в то же время соответствовать его физиологическим возможностям.

Детям раннего возраста важно своевременно давать все виды прикорма. Необходимо систематически проводить расчёты питания и вносить в них необходимую качественную коррекцию.

В питании детей как раннего, так и более старшего возраста широко используют богатые полноценным белком продукты: молоко, кефир, творог, мясо, рыбу, яйца, сыр.

Часто у детей при гипотрофии отмечается снижение аппетита. В таких случаях ребёнку уменьшают объем отдельных блюд. Чтобы в меньшем объёме ввести наиболее полноценные продукты, используют более концентрированное питание. Для детей, больных гипотрофией, готовят специальные блюда с повышенным содержанием мяса, яиц, творога (например, запеканки делают с двойным количеством творога, яиц). Важно включать в их рационы питания продукты и блюда, усиливающие отделение пищеварительных соков и тем самым повышающие аппетит: крепкий бульон (в небольшом количестве), салаты из сырых овощей и квашеную капусту, солёный огурец, селёдку. Используют также новый диетический продукт «Белковый энпит», содержащий повышенное количество полноценного молочного белка, обогащённый витаминами и минеральными веществами.

«Белковый энпит» - новый диетический продукт для энтерального питания, разработанный Институтом питания АМН, характеризуется высоким содержанием полноценных белков, обогащён незаменимыми жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, препаратами железа. Готовится энпит на основе сухого молока и сухого растворимого молочного белка - казецита. В его состав входит физиологически активная добавка в виде лимонной кислоты, обеспечивающая оптимальное всасывание и усвоение солей кальция. Биологическая ценность казецита определяется также тем, что в его состав входят важнейшие минеральные вещества (калий, натрий, кальций, фосфор) в таком соотношении, которое обеспечивает их лучшее усвоение.

Жировой состав продукта представлен молочным и растительным жирами в соотношении 75:25, обеспечивающем необходимое содержание полиненасыщенных жирных кислот и высокую степень усвояемости жиров.

Углеводный состав «Белкового энпита» характеризуется пониженным содержанием лактозы, что предупреждает развитие аллергических реакций у детей, страдающих повышенной чувствительностью к этому углеводу.

«Белковый энпит» широко применяется для диетического питания детей, страдающих снижением аппетита, пониженной массой тела. Применение его очень удобно, так как позволяет легко рассчитать необходимое количество белка в рационе ребёнка и дать это количество в небольшом объёме пищи или в виде питья.

«Белковый энпит» - мелкий порошок белого цвета, легко восстанавливается, используется в виде напитка (15-20%-ного), а также для добавлений к различным блюдам.

Чтобы приготовить напиток из «Белкового энпита», берут соответствующее количество порошка (15 г или 20 г на 100 мл воды), разводят его в небольшом количестве тёплой воды, размешивают до исчезновения комочков, добавляют оставшееся количество воды и при непрерывном помешивании доводят до кипения. После охлаждения до 36-38° напиток готов к употреблению. Готовый продукт может храниться в холодильнике в течение суток.

Для добавок при приготовлении различных блюд (супов, каш, пюре) необходимое количество порошка разводят в небольшом количестве воды, размешивают до исчезновения комочков и добавляют в блюдо перед концом его приготовления.

Кроме «Белкового энпита», для коррекции питания детей с гипотрофией можно использовать «Энпит обезжиренный», который отличается низким содержанием жира при высоком содержании белка. «Энпит обезжиренный» назначается детям, плохо переносящим жировую нагрузку. Применяется «Энпит обезжиренный» также в виде напитка (15%-ного) или в качестве добавок к различным блюдам. Способ приготовления его такой же, как и «Белкового энпита».

В питании детей с гипотрофией большое значение имеют разнообразие блюд, хорошие вкусовые качества и красивое их оформление. Все это надо учитывать при организации питания детей в дошкольном учреждении и проведении санитарно-просветительной работы с родителями.

При гипотрофии I степени общее состояние ребенка страдает мало. Масса тела снижается на 11 -20 % должной, массоростовой коэффициент составляет 56 - 60 (в норме более 60). Индекс упи­танности Чулицкой достигает 10-15 (в норме 20 - 25). Клиническими симптомами этого состояния являются умеренное двига­тельное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение числа дефекаций, легкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Иммунологическая реактивность и толерантность к пище могут быть снижены.

Гипотрофия II степени характеризуется выраженными измене­ниями со стороны всех органов и систем. Ребенок отстает в массе на 21 - 30 %, в росте на 2 - 4 см. Индекс Чулицкой уменьшается до 10 - 0, массоростовой коэффициент - ниже 56. У таких детей плохой аппетит, периодически возникают рвоты, неустойчивый стул, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном раз­витии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встает на ноги, не ходит. Нарушается терморегуляция. В течение дня наблюдаются колебания температуры тела более одного градуса. Резко истонча­ется подкожно-жировая клетчатка не только на животе, но и на туловище и конечностях.

Кожные покровы бледные, бледно-серые; отмечаются сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижаются эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы блеклые, лом­кие. Резко снижается иммунологическая толерантность, поэтому соматическая патология протекает малосимптомно и атипично.

Практически у каждого ребенка с гипотрофией II степени отме­чаются рахит и (или) анемия.

Гипотрофия III степени обычно развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной гипотрофии, и недоношенных. Отставание в массе тела превышает 30%, в росте - более 4 см. Клиническая картина проявляется анорексией, ослаблением жаж­ды, общей вялостью, снижением интереса к окружающему, отсут­ствием активных движений. Лицо старческое, выражает страда­ние, щеки запавшие, комочки Биша отсутствуют. Подкожно-жиро­вой слой практически отсутствует. Индекс упитанности Чулицкой отрицателен. Наблюдается задержка психомоторного развития (теряются ранее приобретенные навыки ).

Дыхание поверхностно, иногда отмечается апноэ . Тоны серд­ца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к бради-кардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объеме вслед­ствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контури-руются петли кишок. Запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями.

У большинства больных отмечаются рахит, анемия, дисбактери-оз, септическое течение инфекций.

Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине заболевания. У всех больных отмечается нарушение обмена ве­ществ в разной степени: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия , гипонатриемия и калиемия, гиповитаминозы, ацидоз, признаки рахита и анемии. В копрограмме могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь , мышечные волокна. У большин­ства детей наблюдается дисбиоз кишечника разной степени выра­женности.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференциру­ют в целях определения причинного фактора гипотрофии и выяв­ления основного заболевания.

Лечение

Необходимо соблюдать все принципы комплексного лечения в зависимости от степени гипотрофии.

Лечение гипотрофии I степени проводится в домашних услови­ях и направлено на устранение алиментарных факторов, обуслов­ливающих голодание . При гипотрофии II и III степени ребенка направляют в стационар для выявления заболеваний, способству­ющих развитию гипотрофии, и их лечения. При этом огромное значение придается правильной организации режима дня и пита­ния, ухода за ребенком.

Детей госпитализируют в отдельные палаты-боксы, посещение которых разрешено ограниченному числу медицинских работни­ков (с целью предупреждения инфекционных заболеваний у ре­бенка). Помещение проветривают, 2 раза в сутки проводят влаж­ную уборку. Температура воздуха в палате поддерживается в диа­пазоне 25 - 26 °С. Проводится тщательный уход за кожей и види­мыми слизистыми оболочками. Необходимо назначение общего массажа и лечебной физкультуры (с учетом состояния ребенка).

Общими принципами при гипотрофии являются:

1) использование в питании детей женского молока и адаптиро­ванных молочно-кислых смесей («Лактофидус» и др.), смесей для вскармливания детей с пониженной массой тела («PreNan», «Alfare»);

2) увеличение частоты кормлений до 7 - 8-10 раз (соответ­ственно степени гипотрофии);

3) еженедельный расчет питания по , жирам и , ежедневный контроль состояния ребенка (ведение пищевого днев­ника, контрольные взвешивания, учет баланса жидкости, характе­ра стула) и анализ копрограммы (1 раз в 3-4 сут);

4) соблюдение принципа трехфазного питания: период выясне­ния пищевой толерантности (табл. 12.1), период переходного и оптимального питания.

При гипотрофии I степени расчет питания во время периода диетотерапии проводится на должную массу тела. Во втором пери­оде (переходное питание) осуществляется коррекция дефицита белка (сыр, желток, ацидофильная паста, белковый энпит), жира (жировой энпит, растительное масло, сливки), углеводов (овощи, фрукты, каши). В третьем периоде энергетическая потребность увеличивается на 20 % возрастной нормы.

При гипотрофии II степени в первом периоде проводится осто­рожное индивидуальное кормление. Расчет питания по белкам и углеводам осуществляется на фактическую массу тела плюс 20 %, а - на фактическую массу тела. Во втором периоде коли­чество пищи соответствует суточной возрастной потребности. Проводится коррекция по белкам, жирам и углеводам (см. ранее). В третьем периоде суточная энергетическая потребность также увеличивается на 20 % по сравнению с возрастной нормой.

При гипотрофии III степени в первом периоде белки и углево­ды рассчитывают исходя из должной массы тела, а жир - только из фактической. Больший объем суточной потребности в пище (75 %) восполняется жидкостью (овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы). При анорексии, низкой толерантности к пище назначается частичное парентеральное питание аминокислот­ными смесями (полиамин, альвезин новый, амикин, левамин, белко­вые гидролизаты). При наличии показаний применяют жировые эн-питы, растворы с глюкозой (1 ЕД/5 г глюкозы). Ведение пациента во втором и третьем периоде диетотерапии проводится по общим принципам (аналогично гипотрофии I и II степеней).

Критериями эффективности диетотерапии в зависимости от ее периода являются:

• на первом этапе - улучшение эмоционального тонуса, еже­дневные увеличения массы тела на 25 - 30 г (объем питания дол­жен соответствовать рассчитанному по фактической массе тела);
• втором этапе - кроме увеличения массы тела нормализуется аппетит, улучшаются состояние кожных покровов и подкожно-
  жирового слоя, переваривание пищи, восстанавливаются навыки психомоторного развития;
• третьем этапе - полностью восстанавливается масса тела, нормализуются психомоторное развитие, функциональное состо­яние органов и систем организма, иммунный статус, корректиру­ются сопутствующие дефицитные состояния (рахит, анемия, гиповитаминозы).

Заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы (креон, панзинорм, мезим-форте) проводится всем боль­ным с гипотрофией (по результатам ко программы).

Анаболические препараты при гипотрофии применяют с осто­рожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ они могут вызвать глубокие нарушения белкового и других видов об­мена. Обычно назначают ретаболил в дозе 1 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 2 - 3 недели. Анаболическими свойствами обладает карни-тина хлорид.

Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заме­стительной целью (В 1г В 6 , А, РР, В 15 , В 5 , Е и др.). При тяжелых фор­мах гипотрофии витамины назначают парентерально.

В целях стимуляции сниженных защитных сил организма (при II и III степенях гипотрофии) следует отдавать предпочтение пассив­ной иммунотерапии. В таких случаях назначают нативную плазму, плазму, обогащенную специфическими антителами (антистафило­кокковую, антисинегнойную и др.), иммуноглобулины. В период ре-конвалесценции используют неспецифические иммуностимуляторы (метилурацил, апилак, адаптогены и др.).

Для коррекции дисбиоза кишечника назначают курсы биопре­паратов (бифидумбактерин, бификол, бактисубтил и др.) и преби-отиков (хилак-форте, дюфалак и др.). Проводится лечение рахита и железодефицитной анемии. Выведение ребенка из гипотрофии I степени занимает 1 мес, а из II и III степени - до 3 - 5 мес.

Прогноз. При гипотрофии прогноз зависит от ее причины, на­личия сопутствующих заболеваний, возраста ребенка, условий среды, степени тяжести состояния.

При алиментарных гипотрофиях I степени прогноз, как прави­ло, благоприятный. Гипотрофии II и III степеней могут приводить в дальнейшем к нарушению формирования нервной и эндокрин­ной систем.

Профилактика. Профилактические мероприятия включают своевременное лечение патологии у беременной, сохранение ес­тественного вскармливания с рациональным введением прикормов у детей на 1- м году жизни, мониторинг основных антропометри­ческих показателей у детей, находящихся на искусственном вскармливании, лечение заболеваний, сопровождающихся диаре­ей, синдромом мальабсорбции и др.

Вакцинация проводится по индивидуальному плану.