Прерывание беременности малым кесаревым сечением. Кесарево сечение: виды, показания, подготовка, как делают, последствия, плюсы и минусы. Абсолютные показания для кесарева сечения

Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой рассекается беременная матка, извлекаются плод и послед, восстанавливается целостность стенки матки.

Кесарево сечение - одна из самых распространенных операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которые должен уметь выполнять не только каждый акушер-гинеколог, но и врач любой специальности, владеющий оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. Кесарево сечение, как любое оперативное вмешательство, может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий, эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать.

Кесарево сечение может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. Кесарево сечение не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Несмотря на возможные осложнения кесарево сечения, частота этой операции во всем мире постоянно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота кесарево сечения в 2001 г. составила 15,0%, в 2012 г. - 23,4%, а в г. Москве эти показатели были соответственно равны 15,5% и 24,2%.Увеличение частоты кесарево сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной сметрности: в России в 2001 г. она была равна 12,8%, а в 2012 г.

9,98% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 10,8 до 8,4%). Подобная формула: снижение перинатальной смертности по мере увеличения количества кесарево сечений, может служить единственным оправданием неуклонного роста частоты этой операции. Безусловно, показатель перинатальной смертности определяется не только частотой оперативного родоразрешения, но и оптимизацией ведения осложненной беременности и родов, реанимацией и выхаживанием недоношенных новорожденных (особенно с экстремально низкой массой тела), а также результатами лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Высокий процент кесарево сечения в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества первородящих старше 35 лет, беременных с многократными попытками ЭКО, кесарево сечение в анамнезе, рубцовыми изменениями стенки матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, а также в связи с расширением показаний к кесарево сечению в интересах плода.

В определенной мере способствует увеличению частоты кесарево сечения гипердиагностика, основанная на информации о состоянии плода, полученной с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиметрия).

Классификация
Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен за-брюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производится только лапаротомия, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) может быть осуществлен как брюшностеночный разрез, так и влагалищный. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа, кесарево сечение, произведенное в сроке от 17 до 22 нед, называют малым кесарево сечением. Малое кесарево сечение выполняется с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:
- корпоральное (классическое) кесарево сечение - разрез по средней линии в теле матки;
- истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
- донное кесарево сечение - разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенке на заднюю;
- в нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;-
- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако возможно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

Показания
Для стандартизации показаний к кесарево сечению целесообразно деление их на 3 основные группы:
- показания к плановому кесарево сечению во время беременности;
- показания к экстренному кесарево сечению во время беременности;
- показания к кесарево сечению во время родов.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:
- предлежание плаценты;
- врастание плаценты;
- несостоятельность рубца на матке (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности);
- рубец на матке после трех и более операций кесарева сечения;
- препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
- выраженный симфизит;
- предполагаемая масса плода 4500 и выше;
- выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;
- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матке, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва шейки матки или промежности III степени;
- тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и - при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
- монохориальная, моноамниотическая двойня;
- злокачественное новообразование;
- множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов;
- устойчивое поперечное положение плода;
- тяжелые формы гестоза, неподдающиеся терапии, преэклампсия и эклампсия;
- задержка роста плода III степени, неподдающаяся терапии;
- миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах);
- пересадка почки в анамнезе;
- гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
- неоднократные попытки ЭКО при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:
- редлежание плаценты, кровотечение;
- врастание плаценты (начало родов, кровяные выделения);
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
- острая гипоксия плода;
- экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной;
- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному кесареву сечению во время родов. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость проведения кесарево сечения при следующих осложнениях родов:
- нарушения сократительной деятельности матки, неподдающиеся коррекции (слабость, дискоординация);
- клинически узкий таз;
- выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании;
- ножное предлежание.

Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к кесарево сечению провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

При наличии показаний к кесарево сечению во время беременности, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, так как доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем у подвергшихся экстренным вмешательствам. Плановое КС не может предотвратить негативного воздействия антенатальных факторов, приводящих к развитию гипоксии или инфекции у плода. Кроме того, нарушение хирургической техники проведения кесарево сечения (недостаточный разрез на матке и др.) может привести к травматизации плода в процессе его извлечения.

Кесарево сечение может также выполняется по совокупности показаний, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для здоровья плода в случае родов через естественные родовые пути. К ним относятся сочетание переношенной беременности и неподготовленности родовых путей, возраста первородящей старше 35 лет и крупных размеров плода либо предшествующего длительного бесплодия и тазового предлежания и др.

В настоящее время во всем мире обсуждается вопрос проведения кесарево сечения по желанию женщины вследствие различных мотиваций (боязнь травматизации ребенка в родах, нежелание испытывать болевые ощущения в процессе родов, изменений анатомии и функции половых органов после перенесенных самопроизвольных родов). Необходимо объяснять пациенткам о целесообразности и преимуществах естественных родов, врач должен приложить максимум усилий, чтобы избежать проведения родов путем кесарево сечения по желанию женщины. При наличии относительных показаний, которые могут, с какой-то долей вероятности, привести к неблагоприятному исходу в процессе естественных родов, врачу приходится соглашаться на проведение кесарево сечения. Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения.

Противопоказания:
Внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью.
Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний со стороны матери, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка.

При жизненно важных показаниях со стороны матери перечисленные противопоказания учитывать не следует.

Условия для проведения кесарева сечения:
Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.
Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию.

Подготовка к операции
За 12 ч до плановой операции целесообразно прекратить прием пищи, утром в день операции производится очистительная клизма. При проведении кесарева сечения в экстренном порядке очистительную клизму ставят только при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.). Непосредственно перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. После проведения анестезии на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода. При производстве кесарево сечение следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. При необходимости следует применять специальные «кольчужные» перчатки.

Методы обезболивания
В современном акушерстве методом выбора является регионарная анестезия. При необходимости экстренного родоразрешения используется спинальная, либо комбинированная (спинально-эпидуральная) анестезия. При проведении плановой операции целесообразно применять эпидуральную или комбинированную анестезию. Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то для обезболивания применяется общая комбинированная анестезия. При проведении операции необходимо тщательно учитывать кровопотерю, адекватно возмещать ее введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Техника кесарева сечения
Кесарево сечение в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции должен присутствовать неонатолог, в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности - детский реаниматолог. Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Для производства кесарево сечения могут быть использованы 4 способа вскрытия передней брюшной стенки:
- нижнесрединный разрез;
- нижнесрединный разрез с обходом пупка;
- разрез по Пфанненштилю;
- разрез по Джоэл-Кохену.

При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарево сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или сафил.Вариант вскрытия передней брюшной стенки не всегда зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путем рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмико-корпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако для проведения донного кесарева сечения необходимо производить нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка. В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям:
- врастание предлежащей плаценты;
- выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки;
- выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;
- необходимость последующего удаления матки;
- недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки;
- сросшаяся двойня;
- запущенное поперечное положение плода;
- наличие живого плода у умирающей женщины;
- отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, сочетается со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Производится небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка. Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить кишечник, мочевой пузырь, сальник.При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси, так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности несколько повернута влево). Разрез на матке осуществляется длиною не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки к дну. Меньший по длине разрез затрудняет выведение головки. Возможно, по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением. Поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукою, введенной в полость матки, извлекается предлежащая часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. После извлечения ребенка для профилактики инфекционного послеродового заболевания внутривенно пациентке следует ввести антибиотик широкого спектра действия (цефазолин 1 г или клафоран 1 г).

Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ревизию стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний. При плановом кесарево сечением и неподготовленности родовых путей целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (обязательно после этого сменить перчатку). Затем приступают к зашиванию разреза на матки. Техника зашивания изложена ниже. После восстановления целостности матки обязательно следует осмотреть придатки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Истмико-корпоральное кесарево сечение
При истмико-корпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывается пузырно-маточная складка в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигается вниз. Матка по средней линии вскрывается как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза - 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении. Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляется послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный шов в продольном направлении (сверху вниз). Затем отдельные швы на прямые мышцы живота. Апоневроз предпочтительно ушивать отдельными швами через 1,0-1,5 см. На подкожную клетчатку накладываются отдельные швы. На разрез кожи отдельные швы (викрил, сафил, нуралон).

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки. При этом переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Рассеченный апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарированный апоневроз отводят в сторону лобка и пука. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и, особенно, в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами разрезают вверх до уровня пупка и вниз - 1-2 см от мочевого пузыря. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю, которую рассекают в поперечном направлении, на 1 см не доходя до обеих круглых связок матки. Тупым и острым путем отсепарируют мочевой пузырь, смещают книзу и удерживают зеркалом.На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят поперечный разрез нижнего сегмента матки длиной 2 см, который затем расширяют указательными пальцами обеих рук до 10-12 см.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают ее затылком кпереди и извлекают. Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании, плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Дальнейшие действия врача, предшествующие зашиванию разреза на матке, аналогичны тем, которые производят при описанном выше корпоральном кесаревом сечении.

После этого необходимо приступить к зашиванию разреза на матке. Техника зашивания изложена ниже. После восстановления целостности стенки матки производят ревизию брюшной полости. При зашивании разреза по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывается непрерывный шов «сверху вниз»; на прямые мышцы живота отдельные швы. На поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный по Ревердену. На разрез кожи - либо скобки, либо - внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка), при этом варианте кесарево сечения брюшную стенку рассекают по методу Джоэл-Кохена (Joel-Cohen). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке, надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении. При этом угроза травмирования мочевого пузыря не возникает. По сравнению с разрезом по Пфанненштилю данный метод обладает преимуществами: скорость выполнения, снижение травматичности и величины кровопотери. Разрез на матке производят над пузырно-маточной складкой длиной до 12 см. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Техника зашивания разреза на маткеизложена ниже. Перитонизация и зашивание брюшины и мышц не производятся. На апоневроз накладываются 3-4 отдельных шва, на разрез кожи - скобки или подкожный косметический шов. Повторное кесарево сечение производится по старому рубцу на матке с иссечением его. Исключением является врастание плаценты, при котором методом выбора является донное кесарево сечение.

Донное кесарево сечение
Основным показанием к проведению донного кесарева сечения является врастание предлежащей или расположенной на передней стенке матки в области рубца плаценты. Этот метод целесообразно использовать при выраженном спаечном процессе в малом тазу, множественной миоме матки при наличии доступа только к дну матки. Для проведения донного кесарева сечения необходимо произвести нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. Техника нижнесрединной лапаротомии описана выше (см. корпоральное кесарево сечение).

При донном кесарево сечение по передней стенке матки максимально близко к дну (обязательно выше края плаценты) производят продольный разрез длиной 2 см. Хирург и первый ассистент с помощью указательных пальцев, введенных в разрез, подтягивают дно матки в рану. Хирург увеличивает разрез до 10 см, рассекая прямыми ножницами стенку дна матки в направлении спереди назад. Скальпелем вскрывают плодный пузырь. Рукой, введенной в полость матки, захватывают крупную часть плода и извлекают его. Пересекают пуповину между зажимами, лигируют пуповинный остаток, прикрепленный к плаценте, погружают его в полость матки. Разрез на матке ушивают. Техника изложена ниже.

Вскрывают пузырно-маточную складку, производя постепенно тщательный гемостаз, коагулируя или перевязывая сосуды, богатая сеть которых локализована на передней стенке матки при врастании плаценты. Мочевой пузырь постепенно тупым и острым путем отсепарируют и спускают книзу до обнаружения неизмененного миометрия. Сосуды, расположенные на задней стенке мочевого пузыря, коагулируют или лигируют.В нижнем маточном сегменте по верхнему краю измененного миометрия скальпелем производят поперечный разрез длиной 2 см, на края разреза накладывают зажимы Микулича. Иссекают участок нижнего маточного сегмента с измененным миометрием в пределах здоровых тканей, последовательно накладывая зажимы Микулича на края раны. Удаляют послед и производят ручное обследование матки. Отдельными или восьмиобразными швами прошиваются сосуды в области плацентарной площадки. Аналогичными швами обшивается область внутреннего зева. Зажимы Микулича снимают последовательно при зашивании разреза на матке, начиная с правого угла раны. Техника зашивания разреза на матке изложена ниже.

Производят осмотр придатков матки, туалет брюшной полости. Зашивание передней брюшной стенке при нижнесрединной лапаротомии осуществляется послойно (см. проведение корпорального кесарева сечения). Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода. Зашивание операционной раны матки после кесарева сечения. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах. Используются двухрядные или однорядный мышечные швы.

Одним из самых распространенных двухрядных швов является шов по Ельцо-ву-Стрелкову. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Отдельные швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой матки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалывают иглу в полость матки с захватом эндометрия. При завязывании нити узлы остаются в полости матки. Второй ряд накладывают отдельные мышечно-мышечные швы.Во многих клиниках предпочитают ушивать разрез на матке двухрядными мышечно-мышечными сафиловыми или викриловыми швами, при этом используют как отдельные, так и непрерывные швы. Многие акушеры считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену. При проведении кесарева сечения по Штарку используется обычный непрерывный мышечно-мышечный шов. Существует обоснованное мнение, что непрерывный шов вызывает ишемию миометрия, что в дальнейшем может приводить к развитию несостоятельности рубца. Поэтому целесообразно использовать отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

В последние годы В.И. Краснопольский и соавт., изучая состоятельность рубца на матке, предложили альтернативный двухрядный шов: первый ряд - отдельные мышечно-мышечные швы, второй - непрерывный шов на собственную фасцию матки. Эти швы используют для зашивания разреза в нижнем маточном сегменте. Для зашивания раны после корпорального, истмико-корпорального или донного кесарева сечения целесообразно использовать другую модификацию двухрядного шва. Первый ряд - это слизисто-мышечный шов, при этом захватывают только часть мышечного слоя. Для удобства наложения швов на разрез матки один из них накладывается поочередно снизу и один сверху. При натяжении этих швов, являющихся «держалками», хорошо видна рана на матке, далее накладывают второй ряд - серозно-мышечные швы. Допустимо при зашивании верхнего слоя использовать непрерывный шов. Для создания оптимальных условий формирования шва, а в дальнейшем рубца, на матке применяют викрил, сафил и другие рассасывающегося нити.

Осложнения
Осложнения возможны на всех этапах операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Образование гематом: в подкожно-жировой клетчатке, под апоневрозом, в параметрии, в предпузырной клетчатке.
Ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
Кровотечение. Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральные стороны и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.
Эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочных артерий
Развитие гнойно-септических осложнений: эндометрит, тромбофлебит, нагноение раны, перитонит.

Ведение послеоперационного периода
Если операция производится с использованием регионарной анестезии, то ребенка на 5-10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому является глубокая недоношенность, рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота на 2 часа. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Предпочтение отдается кристаллоидам. Общее количество введенной жидкости определяется в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические, спазмолитические средства, по показаниям - обезболивающие, антибиотики и антикоагулянты (последние не ранее 812 ч после операции). Следует тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника в конце первых - начале вторых суток после операции применяют церукал, прозерин, а затем очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребенка, то кормление грудью можно разрешить на 1-е сутки после операции.Туалет послеоперационной раны производится ежедневно раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислым калием. Асептическая наклейка используется в течение 1-2 суток после операции. С целью контроля за сократительной способностью матки, в послеоперационном периоде на 4-е сутки показано ультразвуковое исследование. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают на 5-6-е сутки послеоперационного периода, в этот же день родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 17%. В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными. С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. Впервые зашивание раны матки было применено Kehrer ў ом в 1881 г.

Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. Операция прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Материнская заболеваемость и смертность зависят в большей степени от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству, чем от самой операции. Уровень материнской смертности составляет 0,2 %.

Перинатальная смертность . Низкий уровень перинатальной смертности регистрируют в странах, где врачи широко применяют кесарево сечение, особенно при малой массе плода (700-1500 г). Факторы, способствующие снижению перинатальной смертности:

Контроль за состоянием плода;

Применение стероидных гормонов и токолитических средств;

Современное оборудование;

- квалифицированный персонал.

ПОКАЗАНИЯ

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные . К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные показания

- Полное предлежание плаценты.

Абсолютно узкий таз.

Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

Несостоятельность рубца на матке.

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Относительные показания

- Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.

Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.

Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Неправильные вставления и предлежания плода.

Пороки развития матки.

Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии

Предлежание и выпадение пуповины.

Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.

Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.

Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

- Внутриутробная гибель плода.

Терминальное состояние.

Уродство или глубокая недоношенность плода.

Острое инфекционное заболевание у женщины.

Затяжные роды (более 24 часов).

Большое количество влагалищных исследований.

Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

- Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).

У беременной нет признаков инфицирования.

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение . В настоящее время – это основной доступ.

Подготовка пациентки

Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие.

Анестезия

Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.

Ход операции

Пальпация матки и плода

Рассечение брюшной стенки

Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии (нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга.

Разрез стенки матки

Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки.

Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки.

Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания : рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения : послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.

Извлечение ребенка и отделение плаценты

Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д.

Зашивание разреза на матке

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом.

Зашивание передней брюшной стенки

Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати .

В последние 4-5 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных равной, 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления уменьшения продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 году модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку . При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции, как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят быстрое извлечение плода, значительное сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений, более раннюю выписку и экономию шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-корпоральном - 12,9%, при классическом разрезе - 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений; в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели.

2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида.

3-и сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва.

В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

внутривенно бета-адреномиметики (сальбутамол). При наличие гестоза - гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь и перед операцией.

Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, магнезия, альмагель, циметидин.

Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

Предоперационный токолиз.

Ингаляция кислорода.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).

Проводниковая анестезия (эпидуральная и спинномозговая).

Общая анестезия и ИВЛ (внутривенный, масочный и эндотрахеальный – наркоз).

Наиболее целесообразна при операции КС – проводниковая анестезия (эпидуральная и спинномозговая). Достоинствами этого вида обезболивания является высокая степень аналгезии. Выраженная релаксация передней брюшной стенки, хорошее сокращение матки после извлечения плода, и отсутствие отрицательного влияния на организм плода и новорожденного.

В экстренных ситуация применяется эндотрахеальный наркоз. При проведении общего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

Наличие гестоза.

Оперативное вмешательство у беременной с экстрагенитальной патологией:

Синдром артериальной гипертензии;

Заболевания легких с дыхательной недостаточностью I-II степени;

Пороки сердца без выраженной недостаточности кровообращения;

Заболевания почек;

Сложные заболевания органа зрения.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии.

Деформация, травма позвоночника, хронические воспалительные его заболевания (туберкулез, остеомиелит и т.п.)

Тяжелый аортальный стеноз.

Неврологические заболевания (менингит, полиомиелит, эпилепсия, сосудистые заболевания головного мозга).

Гнойничковые поражения кожи спины.

Кровотечение, гипотония ниже 80 мм рт. ст.

Проведение антикоагулянтной терапии перед родоразрешением.

Нежелание пациентки от данного вида обезболивания.

Кесарево сечение (sectio caesarea)

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

I. Абдоминальное (sectio caesarea abdominalis):

Интраперитонеальное кесарево сечение - доступ через рассечение брюшины: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте, кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова-Стрелкова, истмико-цервикальное кесарево сечение.

Кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Экстраперитонеальное кесарево сечение - без проникновения в брюшную полость.

II. Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis) - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают плод до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, эта операция технически очень сложна, следовательно, много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Метод операции зависит от акушерской ситуации и владения оперативной техники хирургом.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте поперечным разрезом (94-99%).

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

Разрез производится на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон и по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканный рубец.

Небольшая кровопотеря.

Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.

Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу при последующих беременностях.

Корпоральное кесарево сечение, еще называют «классическим ». При этой модификации стенка матки рассекается в теле продольным разрезом. Разрез проходит в наиболее толстом, мощном отделе матки, мышечные волокна рассекаются поперек. В разрез попадает большое количество сосудов, идущих в этом отделе в поперечном направлении. Разрез сопровождается обильным кровотечением. Ушивание большого мышечного пласта требует наложения трехрядного шва. Перитонизация проводится серо-серозным швом, что достаточно сложно, т.к. брюшина в этом отделе матки интимно спаяна с миометрием, и в шов неизбежно вовлекаются поверхностные мышечные пласты. Все это приводит к формированию грубого рубца, который, как правило, является неполноценным. Вследствие этого в послеоперационном периоде часто образуются сращения матки в области рубца с петлями кишечника, сальником, париетальной брюшиной, что приводит к нарушению функции этих органов. Самопроизвольные роды после корпорального кесарева сечения недопустимы, т.к. грубая рубцовая ткань рубца не выдерживает даже минимальной нагрузки и расползается с начала родовой деятельности, а в некоторых случаях – еще до ее начала. Наиболее серьезными и опасными для жизни осложнениями после корпорального кесарева сечения являются инфицирование места разреза матки, что приводит к несостоятельности швов на матке и развитию перитонита.

Разновидностью корпорального кесарева сечения является т.н. «донное» кесарево сечение, когда разрез проводится в дне матки. В современном акушерстве эти модификации не используются.

Все же, в некоторых случаях методика корпорального кесарева сечения применяется и имеет единственное преимущество перед остальными модификациями – быстрота выполнения и легкость извлечения плода.

Показаниями к корпоральному разрезу матки являются (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 2005):

выраженный спаечный процесс после предыдущего кесарева сечения, препятствуюший доступу к нижнему сегменту;

выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки;

наличие в нижнем сегменте миоматозного узла больших размеров;

наличие неполноценного рубца после корпорального кесарева сечения;

полное предлежание плаценты с переходом значительной ее части на переднюю стенку нижнего сегмента матки;

случаи, когда вслед за кесаревым сечением планируется последующая гистерэктомия (множественная миома матки, рак шейки матки и т.п.);

неразвернутый нижний сегмент матки при глубоко недоношенной беременности;

сросшаяся двойня;

запущенное поперечное положение плода;

кесарево сечение на умершей и умирающей;

в случаях, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

Истмическое кесарево сечение.

Эта модификация кесарева сечения возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К. Скробанского, П.В. Занченко, Л.А. Гусакова, Н.П. Лебедева, А.С. Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента, который в конце беременности формируется из перешейка. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки и эта граница проходит по линии plica vesico-uterina. Анатомически передняя стенка нижнего сегмента представлена только поперечными мышечными волокнами. Задняя стенка представляет сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Это позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения проводится по передней стенке в области нижнего сегмента. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию plica vesico-uterina, что препятствует образованию спаечного процесса.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А. Гусакова (1939г.) и П.В. Занченко (1935г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Целесообразно методика, предложенная А.С. Слепых, при которой plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

Он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

Разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

При таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение. Приэтом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: сре­динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:

А) кожа и подкожная клет­чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).

Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­вых костей и вверх - до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.

В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

2) Вскрытие нижнего сегмента матки:

а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.

Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.

В) определя­ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

3) Извлечение плода и последа :

А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.

Б) пуповина пересекает­ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке.

В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина

Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­лена рукой.

Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­шает сокращение матки.

4) Заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки :

а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­ду швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).

б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­ет с линией перитонизации.

В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо

Г) на брюшину накладывается непрерыв­ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.

Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку

Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

Современными врачами всё чаще принимается решение в ходе естественных родов о хирургическом вмешательстве, при котором ребёнок извлекается из разреза, сделанного на матке. Уже давно кесарево сечение вызывает споры о том, насколько данная операция опасна для матери и малыша. Однозначного мнения нет, но в большинстве случаев именно такое решение спасает жизни и позволяет избежать тяжелейших родовых травм. Последствия КС не столь критичны и большинство из них устраняются. Осложнения после него возникают не чаще, чем после других полостных операций.

В зависимости от того, где и какой делают разрез, а также от срочности операции, существуют разные виды кесарева сечения, каждый из которых отличается своими особенностями.

По месту разреза

1. Абдоминальный вид

Данный вариант кесарева сечения является самым распространённым. Предполагает надлобковый или продольный (от пупка до лона) разрез брюшины с последующим рассечением нижнего сегмента матки. Проводится под наркозом, поэтому длится не более 10-20 минут, чтобы лекарственный препарат не попал в организм малыша. Плодный пузырь разрывается, ребёнок вынимается, извлекается послед.

1. Корпоральный вид

Корпоральное (туловищное) кесарево сечение предполагает нижнесрединный разрез всей брюшной стенки. Он должен приходиться точно на середину матки, чтобы не спровоцировать обильное кровотечение. Брюшная полость после надреза изолируется, чтобы в неё не попали частицы плаценты, околоплодные воды, что может привести к внутренним воспалительным заболеваниям.

1. Экстраперитонеальный вид

Экстраперитонеальное (внебрюшинное) кесарево сечение проводится без столь опасного вмешательства в чувствительную зону брюшной полости. Надрез производится продольно, со смещением влево от середины живота, рассекаются исключительно мышцы. Противопоказан такой вид кесарева сечения при отслойке плаценты, разрывах матки, рубцах от предыдущих операций, опухолях.

1. Влагалищный вид

Используется редко, требует высокого хирургического мастерства и опыта. Это аборт в 3-6 месяцев беременности, при рубцевании на шейке матки, резком ухудшении здоровья женщины, отслойке плаценты. Может производиться согласно двум различным техникам.

1. Рассекается небольшая часть матки по передней стенке. Шейка остаётся неповреждённой, травмы исключены, молодая мама быстро идёт на поправку.
2. Гораздо хуже, когда разрез при кесаревом сечении данного вида производятся по стенкам влагалища и матки. Он очень сильно повреждает внутренние органы, требует более длительного реабилитационного периода.

1. Малое кесарево сечение

Это тоже аборт, но уже на поздних сроках беременности (начиная от 13 вплоть до 22 недель) при тяжёлых нарушениях функционирования у матери или ребёнка. Надрез производится по передней стенке и шейке матки, через него вынимаются зародыш и плацента. Такое кесарево сечение очень травматично и назначается, когда никакие другие роды невозможны.

По срочности

В зависимости от того, было ли предварительно известно о предстоящих осложнениях, или же они возникли внезапно, в ходе родоразрешения, операция кесарево сечение может быть двух видов - плановая и экстренная. Первая позволяет и женщине, и врачу максимально подготовиться к хирургическому вмешательству. Гораздо сложнее, когда проблемы возникают уже в момент непосредственного появления малыша на свет.

1. Плановая операция

Проводится в том случае, если ещё на этапе беременности в ходе обследований были выявлены показания к хирургическому вмешательству. Так как они влекут за собой осложнения для здоровья и жизни роженицы и плода, принимается решение готовить женщину к операции.

Подробнее о данной операции .

1. Экстренное КС

Нередко возникает ситуация, когда в ходе беременности показания к кесареву сечению выявлены не были, но в процессе родов неожиданно возникли осложнения, которые могут привести к гибели или травмам женщины или ребёнка. В таком случае проводится экстренная операция, к которой никто не был готов.

Какой бы вид кесарева сечения не был выбран врачом, он всегда должен решать одну-единственную задачу - спасти жизнь и избежать осложнений со здоровьем у матери и ребёнка в результате возникших затруднений и опасностей. Современное оборудование роддомов, профессионализм хирургов и анестезиологов позволяет свести нежелательные последствия любой из этих операций к минимуму. Так что поводов для беспокойства нет.

Чтобы ситуация не выходила из-под контроля, полезно знать, грозит ли вам КС в будущем, т. е. знать о показаниях к его проведению.

По страницам истории . Медицинский термин «кесарево сечение» произошёл от двух латинских слов - caesarea (переводится как «королевский») и sectio (означает «разрез»). Согласно легенде, именно таким способом появился на свет Божий Гай Юлий Цезарь, знаменитый древнеримский полководец.

Показания

Показания к кесареву сечению могут быть абсолютными, когда иного выхода нет, так как на весах находятся жизнь и здоровье матери и ребёнка. Могут быть и относительными, когда угроза не так велика. В последнем случае спрашивают мнения супругов, согласны они на КС или нет. В зависимости от того, с чьей стороны обнаружены патологии, причины операции могут касаться состояний роженицы или плода.

Показания со стороны матери

• Узкий таз;
• риск разрыва матки;
• предлежание плаценты с отклонением от нормы;
• её отслойка;
• рубцы на матке;
• предыдущее корпоральное (брюшинное) кесарево сечение;
• Т или J-образный маточный надрез;
• ранее проводившиеся маточные операции любого характера;
• два и более уже проведённых КС;
• ВИЧ-инфекция;
• генитальный герпес;
• любого рода сердечно-сосудистые заболевания;
• проблемы со зрением;
• патологии пульмонологического, неврологического, гастроэнтерологического характера;
• травмы, опухоли любого происхождения органов малого таза;
• поздний токсикоз в тяжёлой форме;
• пластические операции, проводившиеся на промежности;
• свищи мочеполовые или кишечно-половые;
• гастрошизис - выпадение петель кишечника (это могут быть и другие внутренние органы) через расщелину в брюшной полости;
• тератома - опухоль яичников;
• инфекции брюшной полости;
• рак матки;
• гестоз;
• преэклампсия - разновидность гестоза с явными признаками нарушения мозгового кровообращения.

Показания со стороны плода

• тазовое или поперечное предлежание;
• неправильное предлежание при многоплодной беременности;
• моноамниотическая двойня;
• слишком длительное обезвоживание у плода;
• сращение близнецов;
• задержка развития одного плода при многоплодной беременности;
• преждевременные роды.

Вот в каких случаях делают кесарево: медицинские показания для данной операции должны соблюдаться очень чётко. При их отсутствии одного только желания женщины рожать таким путём недостаточно. Для проведения полостной операции, которая будет иметь массу последствий для здоровья матери и ребёнка, нужны веские причины. Боязнь боли при родах к ним не относится. После выявления показаний принимается решение о КС и начинается этап подготовки.

Внимание! Если УЗИ показало, что в утробе развивается моноамниотическая двойня, она сможет появиться на свет исключительно путём кесарева сечения. Эти близнецы развиваются в одном пузыре, у них одна плацента на двоих, и они и не могут родиться самостоятельно без травм.

Подготовка

Как только врач выявил осложнения и патологии, которые препятствуют естественному течению родов, начинается подготовка к кесареву сечению, причём независимо от того, плановое оно или экстренное.

В первом случае всё пройдёт гораздо проще и качественнее, так как на данный этап будет потрачено гораздо больше времени. Женщина успеет настроиться на операцию морально и будет лучше подготовлена физически. Подготовка будет включать в себя два этапа - дома, на последних неделях перед родами, и в роддоме, непосредственно перед назначенной датой операции.

Дома

1. Регулярно посещать гинеколога, приходить в женскую консультацию по первому его требованию, сдавать все необходимые анализы.
2. Записаться на специальные курсы для подготовки к плановому кесареву.
3. Сообщать лечащему врачу о любых отклонениях в своём здоровье и состоянии.
4. Правильно питаться.
5. Вести здоровый, правильный образ жизни, соблюдать режим дня.
6. Быть физически активными в меру.
7. Перед отправкой в роддом заранее подготовить вещи, документы, деньги, одежду, собрать сумки.

В роддоме

1. Не брить самостоятельно лобок, так как можно занести инфекцию.
2. За двое суток до кесарева нельзя принимать твёрдую пищу.
3. Примерно за 12 часов до операции нельзя есть вовсе, так как наркоз может спровоцировать рвоту.
4. Накануне с врачом ещё раз обговариваются все детали: , всё ли в порядке с малышом на данный момент времени, будет ли кто-то из близких находиться рядом с роженицей в этот ответственный момент.
5. Если кесарево сечение проводится экстренно, подготовка сокращается до нескольких часов и включает в себя обследования на наличие аллергии на анестезию и применяемые в ходе операции лекарственные препараты. Также уточняется, когда роженица в последний раз принимала пищу.

На протяжении всего подготовительного периода к кесареву сечению роженицу контролирует и ведёт к операции целая команда врачей: гинеколог, анестезиолог, хирург, терапевт (если показания выявлены со стороны матери). Их совместная задача - максимальное устранение всех осложнений в ходе операции. Заранее узнайте, на какой неделе вам будут делать КС, чтобы согласовать с врачами дату, удобную для всех.

Мнение. Некоторые считают большим плюсом кесарева сечения, что можно точно запланировать дату рождения ребёнка. Действительно, можно сделать так, чтобы она совпала с каким-нибудь праздником или днём рождения кого-то из других членов семьи. Естественные роды таким преимуществом не обладают, так как никогда нельзя точно угадать их срок.

Сроки

В ходе подготовки заранее узнайте у врача, на каком сроке делают кесарево сечение, чтобы с назначенной датой не возникло никаких проблем. Для этого тоже имеются свои показания.

1. В норме сроки плановой операции составляют почти столько же недель, как и при естественных родах: 39-40.
2. При многоплодной беременности, ВИЧ-инфицировании матери, операция проводится на 38 неделе.
3. При наличии моноамниотической двойни плановое КС назначается на 32 неделе.

В любом случае даже эти рекомендованные сроки сугубо индивидуальны и зависят от совокупности большого количества факторов. К ним относятся здоровье мамы и внутриутробное состояние малыша. После того, как заветная дата назначена, остаётся только ждать её. Для уверенности некоторые женщины в подробностях узнают ход операции, чтобы не волноваться и знать, что происходит в тот или иной момент кесарева сечения.

Имейте в виду! Дату планового КС назначает врач, вы можете только спросить его, можно ли её передвинуть. Обычно 1-2 дня не имеют существенного значения.

Ход операции

Так как при эпидуральной анестезии женщина остаётся в сознании, ей ещё до начала операции интересно знать, как делают кесарево сечение, чтобы быть внутренне спокойной и ничему не удивляться, а также сколько длится вся эта процедура, чтобы набраться терпения и рассчитать свои силы. Это позволяет расслабиться и не отвлекать врачей ненужными вопросами в ходе операции.

Подготовка

1. Ставят клизму.
2. Вводят катетер.
3. Ставят капельницу (чаще всего с антибиотиками).
4. Делают обезболивание.

Операция

1. Делается надрез.
2. Извлекается ребёнок.
3. Извлекается плацента.
4. Рана зашивается. Обычно время операции рассчитывается от того момента, как был сделан надрез, и до наложения последнего шва.

Восстановление

1. Роженица переводится в отделение реанимации (в зависимости от её состояния она проведёт там 1-2 суток).
2. Поддержка организма лекарственными препаратами через капельницу.
3. При отсутствии осложнений молодая мама переводится в палату.
4. Вставать с постели (очень аккуратно и ненадолго) можно на 3 или 4 день.
5. Перед самой выпиской назначается УЗИ после кесарева сечения, которое позволяет проверить наличие внутренних кровотечений и состояние швов. Ультразвуковое исследование матки проводится после данной операции регулярно в течение первого полугода для выявления осложнений.

Ничего сложного кесарево сечение собой не представляет. Больше всего женщин обычно волнует, сколько длится по времени вся операция. В среднем - от 25 минут (при отсутствии осложнений и неожиданностей) до 2 часов. При многоплодной беременности обычно процедура занимает не меньше часа. Эти показатели также очень индивидуальны и не всегда предсказуемы.

Вот это да! Как это ни странно, но самый долгий этап кесарева сечения - зашивание раны, так как это поистине ювелирная работа, требующая от хирурга настоящего мастерства.

Восстановительный период

Один из самых важных этапов - реабилитация после кесарева сечения, потому что каждой женщине хочется скорее в полную силу ухаживать за новорождённым. Однако это не всегда получается. При наличии осложнений восстановление может затянуться на неопределённое время. Чтобы его ускорить и устранить факторы его торможения, следует придерживаться врачебных рекомендаций.

Первые дни

1-ые сутки придётся провести в реанимации под капельницами. На 2 день переводят в обычную палату. Тогда же разрешают ненадолго вставать, ходить, есть более-менее нормальную пищу и ухаживать за малышом. Через три дня позволят садиться. Так что особого ухода после кесарева сечения за собой роженица не требует.

Питание

В первые сутки после операции разрешают пить только воду. Далее в течение недели следует придерживаться , которая предупреждает запоры: их после кесарева сечения нужно избегать любыми способами.

Восстановление фигуры

Пожалуй, это самое сложное. Убрать отвисший животик, подтянуть грудь, сбросить лишний вес можно только двумя способами. Первый - диета, но она противопоказана при лактации. Второй - физические нагрузки, которые после операции возможны только через полгода. Выйти из сложившейся ситуации можно, не переедая, правильно питаясь, а также ведя активный образ жизни. Можно много гулять пешком и выполнять дома несложные , разработанные специально для молодых мам после кесарева сечения.

Восстановление цикла

Менструальный цикл после кесарева сечения восстанавливается дольше, чем это происходит после естественных родов. Если женщина по каким-то причинам не смогла кормить малыша грудью, прежний ритм возвращается уже спустя 2-3 месяца. При лактации месячные после кесарева сечения могут задержаться на 3-4, а то и все 6-7 месяцев.

Восстановление матки

Матка после кесарева тоже заживает чуть дольше, чем после естественных родов. В связи с этим могут выделяться на протяжении 6-8 недель. Половую жизнь можно будет начинать именно с того момента, как они закончатся (об этом мы уже писали в ).

А вот зачатие следующего малыша рекомендуется не ранее, чем через 2 года. Согласно исследованиям, столько времени нужно мышцам, чтобы полностью восстановиться после операции. В ином случае швы могут разойтись, а сама матка может разорваться. Именно из-за её сокращения после кесарева сечения болит живот на протяжении 2-3 недель. Затем эти неприятные ощущения должны затихнуть.

Заживление швов

Домашний, самостоятельный уход после кесарева сечения предполагает гигиенические процедуры: обработка антисептиками, наложение повязок, избегание попадания воды в первую неделю. При наличии кровотечений и нагноения самолечение исключается: необходимо как можно скорее обратиться за помощью к врачу.

Не стоит забывать ещё и о том, что, помимо физического восстановления организма, женщине требуется психологическая реабилитация после кесарева сечения. Многочисленные разговоры о том, что такая операция нарушает тесную связь матери и ребёнка, порождают у молодых мам настоящий комплекс неполноценности. Требуются титанические внутренние усилия и помощь родных и близких. Тем более, если после КС возникли какие-то осложнения.

Психологическая поддержка

Чтобы успокоить молодую маму, можно рассказать ей о том, кто из современных знаменитостей родил малыша посредством кесарева сечения. Среди них - Виктория Бекхэм (три плановых кесарева), Кристина Агилера, Бритни Спирс, Дженнифер Лопес, Клаудиа Шиффер, Кейт Уинслет (экстренная операция), Анджелина Джоли, Пинк, Шакира, Гвинет Пэлтроу и многие другие известные женщины.

Последствия

Нужно понимать, что данная операция является внутриполостной, она затрагивает деятельность внутренних органов, к тому же наркоз оказывает существенное влияние на организмы матери и ребёнка. Поэтому последствия кесарева сечения неизбежны. С течением времени все эти трудности преодолимы.

Если у молодой мамы есть огромное желание быстрее восстановиться, если она ведёт здоровый образ жизни и прислушивается ко всем предписаниям и советам врачей, все неприятности останутся позади. Если же относится к этому легкомысленно, живя одним днём, риски кесарева сечения перерастают в осложнения, которые потребуют в дальнейшем лечения.

Последствия для матери

• Неправильно выполненная эпидуральная или спинномозговая анестезия приводит к серьёзной травме спинного мозга и длительным болям;
• невыявленная вовремя аллергия провоцирует тяжёлую токсическую реакцию на введённый при обезболивании препарат;
• трудности с лактацией;
• очень долгий восстановительный период с целым рядом запретов;
• при большой кровопотере развивается анемия;
• болезненность швов заставляет женщину принимать препараты, нежелательные в период лактации;
• запрет на спорт в первые полгода приводит к набору лишнего веса и расплывчатости фигуры;
• очень велик риск образования спаек;
• врач должен предупредить женщину сразу, через сколько можно рожать после кесарева сечения: следующее зачатие рекомендуется планировать только через пару лет ( о беременности после кесарева);
• последующие роды в 80% случаев заканчиваются тоже кесаревым сечением.

Последствия для ребёнка

• Из-за наркоза у новорождённого нередко наблюдаются уменьшение частоты сердечных сокращений, нарушение дыхания и моторики, дезориентация в пространстве;
• трудности с рефлексом сосания;
• нарушение адаптации малыша к окружающей среде;
• пониженный иммунитет.

Как правило, осложнения после кесарева сечения появляются, если в процессе операции что-то пошло не по плану: возникли проблемы с наркозом, состояние матери резко ухудшилось, ребёнок родился с какой-то патологией и т. д.

Роды всегда непредсказуемы, поэтому гарантии, что всё пройдёт отлично, не может быть. Однако женщинам стоит успокоиться на этот счёт: при риск нежелательных последствий не меньше, чем при кесаревом.

В чём разница осложнений? В результате естественных родов велик риск родовой травмы для ребёнка и разрывов матки для женщины. После кесарева сечения большая часть осложнений связана с воздействием наркоза и расхождением швов.

Достоинства

Чтобы успокоить себя, женщине стоит заранее оценить по достоинству все плюсы кесарева сечения, которые отмечаются врачами и теми, у кого именно таким способом появился на свет малыш:

• это единственный выход при наличии угрозы для жизней мамы и ребёнка;
• обезболивание;
• разрывы промежности исключены;
• операция быстро заканчивается;
• возможность выбора дня рождения малыша;
• предсказуемый исход;
• минимальный риск образования геморроя;
• отсутствие родовых травм.

Большинство женщин предпочитают рожать посредством кесарева сечения именно из-за боязни болевых ощущений при родах. Однако здесь стоит учитывать оборотную сторону медали: применяемый наркоз не может пройти бесследно ни для матери, ни для малыша. Поэтому, оценив достоинства КС, не забудьте принять во внимание и то, чем опасно кесарево сечение, т. е. все возможные его недостатки.

Недостатки

Многих пугает тот факт, что минусы кесарева сечения представляют гораздо более длинный список, чем его плюсы. Однако далеко не все из них обязательно проявляются после операции. При правильном уходе и образе жизни многие из них обходят женщин стороной. Среди самых распространённых недостатков называют:

• восстановительный период длится много недель;
• обязательный постельный режим, который мешает в полную силу заниматься новорождённым;
• болезненность шва, живота, спины;
• приём обезболивающих препаратов, нежелательных в период грудного вскармливания;
• : молока может быть слишком мало, а иногда оно и вовсе не появляется;
• запрет на интенсивные занятия спортом;
• наличие некрасивого шва на животе портит внешний вид;
• после кесарева сечения трудно будет рожать самостоятельно;
• рубец на матке осложняет последующие беременности и роды;
• запрет на зачатие ребёнка в ближайшие 2 года;
• негативное воздействие наркоза на плод;
• плохая адаптация малыша к окружающей среде в будущем.

Прежде всего стоит оценить все плюсы и минусы для ребёнка в ходе кесарева сечения. Он не получит травму, проходя родовые пути, как это часто бывает при естественных родах. Но при этом стоит учесть влияние наркоза на его маленький организм. Так что заранее обговорите все эти моменты с врачом.

Удивительный факт. Несмотря на то, что отечественные медики утверждают, что после кесарева сечения много раз рожать не получится, есть факты, утверждающие обратное. Например, жена Роберта Кеннеди (35-ого Президента США) пережила 11 удачных кесаревых сечений.

И другие особенности КС

Несмотря на то, что проблемы кесарева сечения, его плюсы и минусы сегодня широко обсуждаются в СМИ, женщины редко могут унять волнение перед операцией. Возникает большое количество вопросов, касающихся как мелких нюансов, так и широкомасштабных проблем. На некоторые из них вы найдёте ответы ниже.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

Такую операцию не рекомендуется делать более трёх раз. После третьей операции врачи предупреждают молодую маму, что состояние матки и рубцов на ней с каждым разом становится всё более критичным, что чревато разрывами, кровотечением и гибелью плода. Однако организмы у всех настолько индивидуальны, что многоразовые КС, особенно на Западе, сегодня не запрещены. На вопрос, сколько можно делать кесарево сечение конкретно в вашем случае, может ответить только врач после ряда медицинских исследований.

Как предохраняться после кесарева сечения?

Из всех методов предохранения от нежелательной беременности нужно выбрать самый оптимальный и безопасный. Почти 100%-ную гарантию после кесарева сечения даёт спираль, но её можно будет установить только через полгода после операции. А пока придётся довольствоваться презервативом либо влагалищными свечами. Противозачаточные препараты при лактации не рекомендуются.

Потребуется ли лечение?

Медикаментозное лечение после кесарева сечения назначается только при выявлении осложнений. Это воспалительные процессы, занесение инфекции в брюшную полость, образование спаек, загнивание швов, расхождение рубца на матке, эндометрит и пр. Каждое заболевание требует особой диагностики и обязательного курса терапии.

Что делать при ухудшении состояния после КС?

Первый месяц после операции - самый опасный. Кровотечения, боль, швы и другие неприятности могут спровоцировать серьёзные осложнения. Поэтому при малейших отклонениях в своём состоянии молодая мама должна обращаться за консультацией и помощью к наблюдающему врачу. В частности, к настораживающим факторам могут относиться:

• температура после кесарева сечения свидетельствует о начавшемся в организме воспалительном процессе, который потребует лечения;
• боли после кесарева сечения на месте шва говорят об их заживлении или начале воспаления; в животе - об образовании спаечных процессов или сокращении матки; в спине - о последствиях эпидуральной анестезии;
• гематома после кесарева сечения на месте шва - обычное кровоизлияние в мягкие ткани, которого не стоит бояться, в большинстве случаев оно проходит очень быстро;
• кровь после кесарева сечения может выделяться либо из матки (послеродовые лохии), либо из заживающего шва; если первое явление вполне естественно и продолжается от 4 до 8 недель, то во втором случае нужно быть более внимательными: если шов долго и обильно кровоточит, ему что-то мешает зажить, так что нужно сообщить об этом врачу.

Таковы основные особенности кесарева сечения, которых не стоит бояться. При малейшем отклонении нужно просто вовремя принимать соответствующие меры, согласно врачебным рекомендациям.

Самое главное - понимать, что к данной операции врачи прибегают только в самых крайних и редких случаях. Именно она спасает жизни роженицы и ребёнка при возникших осложнениях и патологиях. Если настроиться на позитивный лад, такой метод родоразрешения никак не скажется на отношениях мать-дитя. Не имеет значения, как малыш появился на свет: главное - он здоров и находится рядом с любящей мамой.