Пузырный занос хорионэпителиома. Трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома и др.). Методы диагностики пузырного заноса

При установлении диагноза пузырного заноса следует учиты­вать другие состояния, похожие на него: многоплодную бере­менность, многоводие, самопроизвольный выкидыш.

Пузырный занос отличается от выкидыша тем, что матка, несмотря на продолжающиеся кровотечения, увеличивается и размер ее нередко бывает больше срока беременности. При прогрессированиии выкидыша матка, наоборот, постепенно умень­шается в объеме. При пузырном заносе нередко появляются лютеиновые кисты яичников, а при выкидыше их не бывает. Если матка достигает уровня пупка и больше при обычном вы­кидыше, можно уже определить части плода и, если плод не погиб, выслушать сердцебиение. При пузырном заносе эти приз­наки отсутствуют.

При многоплодной беременности матка растет медленнее, чем при пузырном заносе, кровотечение отсутствует. Во второй по­ловине беременности при многоплодии определяются части плодов, их движения, выслушивается сердцебиение. На рентгенограм­ме видны скелеты плодов.

Многоводие обычно не сопровождается кровотечением и раз­вивается чаще всего во второй половине беременности. При многоводии матка напряжена, ясно флюктуирует, а при пузырном заносе нет. Женщина при многоводии ощущает движения пло­да, иногда удается выслушать сердцебиение или определить ча­сти плода, «уплывающие» от прикосновения к ним.

Мысль о пузырном заносе может возникнуть при ошибках в диагностике сроков беременности, которая развивается нор­мально, если матка кажется по своей величине больше, чем должна быть по сроку. Отсутствие патологических явлений поз­воляет провести наблюдение за беременной и выявить диагно­стическую ошибку, разрешению которой помогает и отсутствие характерных .

Опухоли матки редко могут дать повод для подозрения на пузырный занос. На наличие опухоли указывают длительные кровотечения, отсутствие признаков беременности. Длительность заболевания и другие признаки, характерные для опухолей, поз­воляют разобраться в неясных случаях. Труднее бывает диффе­ренцировать с пузырным заносом беременность в матке при наличии фибромиомы. Однако и в этих случаях нахождение отдельных узлов опухоли, указания в анамнезе на фибромиому матки, и, наконец, наблюдение за больной позволяют поставить правильный диагноз.

Неясности в диагнозе пузырного заноса возникают, когда нет типичной для него клинической картины, отсутствуют, на­пример, кровотечения до трех месяцев и позднее (это бывает редко).

При подозрении на пузырный занос следует тщательно следить за характером выделений из матки. Лучше всего, чтобы эти выделения собирались на марлевые прокладки. Нахождение отдельных пузырьков в выделениях делает диагноз несомненным. В моче больных с пузырным заносом содержится обычно боль­шое количество хориального гонадотропина, поэтому применя­ются биологические реакции на беременность при разведении мочи 1:10; 1: 50; 1: 100 и т. д. А. Э. Мандельштам (1938) реко­мендует производить реакцию Фридмана на крольчихах по вы­работанной им схеме. Ценным дополнительным методом в диаг­ностике пузырного заноса является реакция Ашгейма - Цонде-ка, которая при пузырном заносе дает положительный результат даже при разведении мочи 1: 200 и больше.

М. Б. Сабирова (1964) указывает, что реакция Галли - Майгини - Алпатова является ценным методом диагностики пузыр­ного заноса, не уступая по своей точности реакциям Ашгейма - Цондека и Фридмана. С успехом может быть использован иммунологический метод определения хориального гонадотропина в моче.

Положительные реакции при- пузырном заносе не всегда наблюдаются при разведении мочи, что необходимо иметь в виду и решать вопрос о диагнозе по совокупности клинических и лабораторных данных. После полного удаления доброкачест­венного пузырного заноса биологические реакции становятся отрицательными через 5-30 дней (Г. Г. Ермакова, 1962). Дли­тельное наличие положительных реакций бывает при задержке в матке частей пузырного заноса, лютеиновых кистах и пере­рождении заноса в , а также при деструирующем или метастазирующем пузырном заносе.

Диагноз частичного пузырного заноса, особенно при наличии плода в матке, устанавливается или при отхождении из матки вместе с кровью пузырьков, или при осмотре плаценты после ее рождения.

Прогноз при пузырном заносе является серьезен. Плод обыч­но гибнет в самом начале беременности. Женщине угрожает опасность кровотечения и последующего развития инфекции, часто, осложняющей течение пузырного заноса. Возможность развития разрушающего пузырного заноса и хорионэпителиомы (по Г. Г. Гентеру (1938) в 5% случаев) еще больше омрачает прогноз.

Чем дольше пузырный занос остается в матке, тем больше он прорастает стенки и тем хуже прогноз. В отдельных случаях наблюдается смерть от кровотечения. Более частыми являются септические процессы на почве длительных кровотечений, сопро­вождающихся задержкой и разложением излившейся крови и фибринозных сгустков, или в результате применения влагалищ­ных манипуляций с целью удаления пузырного заноса. Описаны случаи развития тромбоза и пиемии. Наиболее опасен разру­шающий пузырный занос. Смертельные исходы по старым статистикам, как указывает А. Э. Мандельштам (1938), при пузырном заносе наблюдались в 8-12% случаев, после 1935 г.- около 2%. И. И. Яковлев (1944) приводит цифру летальных исходов -.10%.

В настоящее время летальные исходы при пузырном заносе стали редким явлением, так, по данным М. Б. Сабировой (1964), из 135 больных умерла только одна женщина, что связано с улучшением диагностики и своевременным применением лечеб­ных мероприятий.

Как только поставлен диагноз пузырного заноса, необходимо немедленно принимать меры к его удалению из матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Хорионэпителиома встречается относительно редко, со­ставляя 2% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Наблюдается у женщин в молодом детородном возрасте. Средний возраст больных хорионэпителиомой составляет 32.6 года. Хорионэпителиома развивается из элементов ворсистой оболочки плода - хориона. Отмечают непосредственную связь возникновения хорионэпителиомы с беременностью. Опухоль развивается либо после патологической беременности, осложненной пузырным заносом, либо после самопроизвольного или искусственного (почти одина­ково часто, в среднем 40%). После родов частота возникновения хорионэпителиомы составляет 20%. Наблюдаются случаи развития хоринэпителиомы по истечении длительного срока после беремен­ности и у женщин в .

Патологическая анатомия хорионэпителиомы

Первичный очаг опухоли чаще всего располагается в стенке матки, но может находиться и в трубе, яичнике, влагалище Опухоль имеет темно-багровую окраску, мягкую консистенцию и легко кровоточит. При исследовании хорионэпителиома состоит из округлых или поли­гональных клеток со светлой цитоплазмой (клетки Лангганса) и син­цитиальных элементов с крупными гиперхромными ядрами. Опухоль не имеет стромы и сосудов, метастазы возникают рано гематогенным путем.

Симптомы хорионэпителиомы

Основным симптомом при хорионэпителиоме матки является маточное кровотечение различной длительности и интенсив­ности. Чаще всего наблюдаются темные кровянистые выделения, пе­риодически приобретающие характер обильных кровотечений. Пов­торные кровотечения приводят к и похуданию больной. Если опухоль располагается в толще мышечной стенки и не прорастает в полость матки, то маточного кровотечения может не быть. Заболевание в этих случаях проявляется в ухудшении общего состояния: нарастании общей слабости, появлении озноба и повышении темпера­туры. Другим симптомом, который наблюдается у больных с хорионэпителиомой матки, являются боли внизу живота, иногда схватко­образного характера. Боли могут быть первым сигналом угрожаю­щего разрыва опухоли.

При гинекологическом исследовании больной, как правило, отмечается цианоз слизистой оболочки шейки матки. Пораженная хорионэпителиомой матка неравномерно увеличена, с выступающими мягковатыми узлами. Часто развитию хорионэпителиомы матки сопутствуют тонкостенные лютеиновые кисты яич­ников.

Наиболее часто метастазы хорионэпителиомы матки локализуются в легких, влагалищной стенке, параметрии. Метастазы хорионэпителиомы в легкие обычно множественные, двусторонние и часто обна­руживаются при рентгенологическом исследовании еще до клиниче­ского их проявления. По мере роста метастатических образований в легких появляются кашель с кровохарканьем и одышка. Метастазы хорионэпителиомы во влагалище имеют вид багрово-синюшных мяг­коватых узлов различной величины и располагаются преимуществен­но у входа во влагалище, вдоль передней влагалищной стенки и боковых стенок. Метастазы хорионэпителиомы в головной мозг вна­чале проявляются и синдромом повышения внутричерепного давления с развитием очаговых органических симптомов.

Диагностика хорионэпителиомы

Появление у женщины вскоре после аборта, родов и особенно после беременности, осложненной пузырным зано­сом, повторных кровотечений при одновременном увеличении разме­ров матки, подозрительно на развитие хорионэпителиомы. Один из ценных методов диагностики хорионэпителиомы - реакции, основанные на избыточном количестве хорионического гонадотропина в моче больных. При хорионэпителиоме реакция на хорионический гонадотропин бывает поло­жительной как с цельной мочой, гак и в разведении. Существуют биологические методы определения хорионического гонадотропина (реакция Ашгейма - Цондека, Галли - Майнини, Фридмана) и метод иммунологического определе­ния, позволяющий в короткий срок определить количество хорионического гонадотропина. Диа­гноз чаще всего устанавливается после гистологического исследова­ния соскоба полости матки. Особенно трудна для распознавания хорионэпителиома, расположенная в толще мышечной стенки матки без поражения ее слизистой оболочки: в этих случаях наличие хорионэпителиомы можно заподозрить на основании анамнеза и положительной гормональной реакции Большую ценность в таких, случаях имеет метод тазовой ангиографии, позволяющий судить о величине опухоли матки и ее расположении.

Дифференциальная диагностика хорионэпителиомы

Хорионэпителиому следует дифференцировать от пузыр­ного заноса, который часто предшествует ее развитию Основное зна­чение при этом имеют данные соскоба с учетом клинических проявлений хорион эпителиомы. Пузырный за­нос развивается из ворсин плаценты, имеет вид полипоидной кистоз­ной массы. Микроскопически видны множественные раздутые вор­синки с отечной стромой, покрытые хориальным эпителием и син­цитием. Чаще всего повторные кровотечения при хорионэпителиоме, развившейся вскоре после аборта, ошибочно расцениваются как про­явление плацентарного полипа, что влечет за собой неправильные лечебные мероприятия (повторные выскабливания полости матки без гистологического исследования соскоба).

Помимо обязательного гистологического исследования соскоба полости матки при каждом диагностическом выскабливании, в особо, подозрительных случаях следует производить определение хорионического гонадотропина, содер­жание которого при плацентарном полипе в отличие от хорионэпителиомы не бывает повышенным.

Лечение хорионэпителиомы

Основным методом лечения хорионэпителиомы матки является химиотерапия. С применения лекарственных противоопухо­левых препаратов следует начинать лечение всех больных хорионэпителиомой матки с метастазами, а также больных с поражением матки без клинически определяемых метастазов при планируемом сохранении матки.

Показания к экстирпации матки (иногда с сохранением яичников) следующие.

1. Большие размеры матки, соответствующие 12-недельной бере­менности или превышающие их.

2. Угрожающие жизни маточные кровотечения.

3. Угроза разрыва субсерозного узла опухоли матки и внутрибрюшинное кровотечение.

4. Осложнения со стороны сопутствующих кист яичников (перекрут ножки кисты, разрыв кисты, кровоизлияние в полость кисты).

5. Зрелый возраст больной (старше 45 лет) и наличие в семье детей.

Экстирпация матки с придатками сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий, в особенности при одновременном наличии метастазов в стенке влагалища или при расположении узлов опухоли в шейке матки. При ограниченной опухоли у молодой жен­щины допустимо сохранение во время одного или обоих яичников. Оперативному удалению подлежат изолированные мета­статические узлы опухоли в стенке влагалища.

Химиотерапия при хорионэпителиоме матки с метастазами (в лег­кие, стенку влагалища) или при ограниченном поражении матки мо­жет осуществляться следующими противоопухолевыми препаратами.

Лечение метатрексатом проводят интенсивным методом по 20 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь в течение 4-5 дней, курсовая доза 80-100 мг, повторные курсы через 7-10 дней, а также прерывистым методом по 30-40 мг внутримышечно один раз в 5 дней. Общая доза определяется полученным эффектом и появлени­ем токсических реакций. 6-меркаптопурин применяют внутрь еже­дневно в дозе 6 мг на 1 кг веса больной, т е 300-400 мг. в 2-3 при­ема, в течение 10 дней, на курс 3-4 г. После перерыва на 10 дней курс лечения может быть повторен: всего проводится 3-4 курса. Отечественный противоопухолевый хризомаллин приме­няют внутривенно по 500-1000 мкг через день до дозы 10 000 мкг. Противоопухолевый антибиотик рубомицин назна­чают также внутривенно из расчета 1 мг/кг, от 50 до 70 мг ежедневно в течение 5 дней. Повторный цикл через 7-10 дней. Оливомицин вводят внутривенно по 10 мг через день до дозы 80-100 мг. Токсические реакции при каждом из перечисленных про­тивоопухолевых препаратов и антибиотиков и методы борьбы с ними.

Контроль за проводимой химиотерапией у больных с сохранен­ной маткой осуществляется клиническими наблюдениями, повторным определением содержания хорионического гонадотропина и данными тазовой ангиографии.

С развитием химиотерапии лучевое лечение потеряло в основном свое значение В некоторых случаях метастазы хорионэпителиомы во влагалище или параметрий подвергаются в виде дистанционного облучения, контактного облучения радиоактивными препаратами, внутритканевого введения радиоактивного золота или облучения на близкофокусном рентгенотерапевтическом аппарате. Примерная очаговая доза составляет 6000-7000 рад. Вы­бор источника излучения определяется размером и формой метаста­тической опухоли

Прогноз при хорионэпителиоме

зависит от распространенности опухолевого процесса до начала лечения. Положительный результат лечения, начатого при отсутствии клинически определяемых метастазов, приближается к 100%. Пятилетнее выживание больных с метастазами составляет 50%. В течение первого года после лечения больные, в особенности при сохраненной матке, нуждаются в ежемесячном наблюдении с определением содержания хорионического гонадотропина в моче. В дальнейшем медицинский осмотр следует проводить один раз в квартал. Общий срок наблю­дения такой же, как и у других больных со злокачественными опухолями.

Сохранять беременность разрешается женщинам с признаками клинического выздоровления, желательно по истечении года после химиотерапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, которая раз­вивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона, изредка - из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения - тера­тогенная хорионкарцинома). В связи с этим выделяется первич­ная опухоль яичников у девочек до полового созревания, а также у небеременных женщин из тератобластомы. Вторичная опухоль развивается из трофобласта плодного яйца, который потерял связь с последним: стал автономным образованием с больши­ми инвазивными возможностями. В большинстве случаев хо-

554 Практическая гинеколог ия

рионэпителиома формируется на фоне пузырного заноса из его элементов.

Первичная хорионэпителиома встречается редко. Ее клетки идентичны хромосомным наборам всех других клеткок повреж­денного организма, поэтому последний не имеет никаких «спо­собов защиты» от такой опухоли.

Клетки вторичной хорионэпителиомы имеют хромосомные наборы материнского и отцовского происхождения, и в отно­шении последних организм активирует иммунную защиту.

Макроскопически хорионэпителиома имеет характерный вид: узлы ее сине-багровые, мягковатой консистенции, запол­ненные кровянистым содержимым, имеют небольшие разме­ры (с вишню или грецкий орех). Они могут быть единичными, иногда размещаются в полости матки на ножке. Границы узлов нечеткие.

Недавно образованные узлы на разрезе имеют вид ткани, пропитанной кровью; старые узлы серо-коричневые с распа­дом ткани в центре. Рост узлов происходит как в полость матки, так и в мышцу. Иногда они достигают серозной оболочки, пов­реждая ее.

Микроскопия. При хорионэпителиоме происходит разрас­тание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта четко определяется вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития имеет множество вакуолей, канальцев и полостей в ядрах- множественные фигуры митоза. Возле очагов хорионкарциномы определяются большие клетки с од­ним большим и несколькими малыми ядрами. Элементы хори­онкарциномы проникают в миометрий, повреждая кровенос­ные сосуды и образуя участки некроза. Собственных сосудов и стромы хорионэпителиома не имеет.

Образование множественных метастазов и их развитие про­исходит параллельно с развитием опухоли. Большинство иссле­дователей считает, что метастазирование происходит исключи­тельно по венозным путям. Метастазы развиваются в легких, влагалище, головном мозге, почках, реже в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, стенке кишечни­ка, мочевого пузыря. Половые органы, за исключением влага­лища, повреждаются метастазами редко.

555

Для метастатического повреждения легких характерна двус-торонность процесса. Форма метастазов может быть различной: чаще - шаровидная, иногда - пневмониеподобная. Размер метастазов варьирует от мелких очагов до 7-8 см.

Возникновение метастазов во влагалище связывают с рет­роградным током крови. Чаще очаги определяются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках. Увеличиваясь в размерах, сужают и деформируют просвет влагалищной труб­ки и инфильтрируют паравагинальную клетчатку.

Клиническая картина. Как правило, хорионэпителиома раз­вивается через 3-4 недели после перенесенной беременности. Характерны кровянистые выделения различной интенсивнос­ти, боли внизу живота или в других участках тела (при мета­стазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела, признаки интоксикации (головная боль, головокружение, не­домогание, тошнота, рвота, сердцебиение).

Кровянистые выделения плохо поддаются лечению и не исчезают после выскабливания полости матки, наоборот, они провоцируют более быстрое метастазирование. Могут возни­кать кровотечения в ограниченной полости из очагов метаста-зирования в печени, кишечнике. При интрамуральном рас­положении узлов кровотечения, как правило, не бывает, что значительно осложняет диагностику.

Характерными также являются серозные выделения из вла­галища. По мере распада опухоли они принимают гнойный ха­рактер.

При вагинальном исследовании определяется цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шей­ки матки, ее разрыхление. Матка различных размеров - от нормальной до 16-18 недель беременности, неравномерной консистенции, бугриста, подвижна, безболезненна. Переход процесса на околоматочную клетчатку делает матку непод­вижной.

Кровянистые длительные выделения, интоксикация при хорионэпителиоме ведут к анемизации и угнетению гемопоэза. Иногда анемия может быть значительно выражена. Некоторые авторы указывают на то, что у больных хорионэпителиомой отмечается характерный вид кожи, его сравнивают со спелым

556 Практическая гинекология

персиком (стекловидность, прозрачность). При прогрессиро-вании заболевания отмечается потеря массы тела вплоть до ка­хексии. Нередко увеличивается температура тела, СОЭ.

Метастазы в легкие. Жалобы на боль в грудной клетке, ка­шель, отдышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникать остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких ме­сяцев. Метастазы бывают бессимптомными. В этом случае их выявляют при рентгенографии грудной клетки.

Нарушения в дыхательной системе и рентгенологические изменения могут быть настолько выражены, что у больных ошибочно диагностируют заболевание органов дыхания. Осо­бенно сложна дифференциальная диагностика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутству­ет. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной бере­менности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавли­вают лишь после торакотомии. Быстрое развитие тяжелой ды­хательной недостаточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища, проявляются кровянисты­ми или гнойными выделениями. Эти метастазы хорошо кро-воснабжаются и сильно кровоточат при биопсии.

Метастазы в печень. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется болью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоизлиянии возможен разрыв печени и обильное внутри-брюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных, как правило, уже имеются метастазы в легкие или во влагалище. Метастазирование сопровождается значительными головными болями, рвотой, гемиплегией. У 2 / 3 больных наблюдается кар­тина острого внутримозгового кровотечения. Во время опера­ции при метастазах трофобластических опухолей в головной мозг диагностика хорионэпителиомы не представляет трудно­стей вследствие характерного для нее вида - темно-красные шаровидной формы губчатые узлы, четко отграниченные от окружающих тканей.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 557

Диагностика хорионэпителиомы основывается на данных анамнеза и клинического обследования больной. Обращают внимание на связь с предыдущей беременностью, перенесен­ным пузырным заносом, имея в виду, что латентный период в развитии хорионэпителиомы может быть достаточно дли­тельным.

Проводится общее объективное исследование и стандарт­ное гинекологическое обследование больной.

Гормональное исследование. Определяют уровень хориониче-ского гонадотропина. Количество ХГ в моче при хорионкарци-номе достигает уровня 80 тыс. - 1 млн 200 тыс. МЕ/л, в крови его уровень превышает 200 нг/мл (при показателе у здоровых женщин 1,7 нг/мл) , но в некоторых случаях (при распаде опухоли) увеличения концентрации гормона не отмечается. Термостабильный хориогонадотропин обнаруживается почти у половины больных хорионэпителиомой. Информативным ме­тодом также является определение трофобластического Р-гло-булина.

Ультразвуковое исследование и К Т брюшной полости показа­ны всем больным при изменениях биохимических показателей функций печени. КТ головы позволяет исключить бессимп­томные метастазы в головной мозг. КТ грудной клетки иног­да выявляет мелкие метастазы в легкие, невидимые при рент­генографии. УЗИ позволяет определить распространенность первичной опухоли, так как это неинвазивное исследование дает возможность точно определить размеры и локализацию опухоли в матке. Его используют для отбора больных, которым показано хирургическое лечение.

Рентгенологические исследования позволяют определить метастазирование в легкие. Метастазы могут быть солитар-ными, единичными и множественными; определяются в виде очагов округлой формы, чаще в обоих легких. Возможны со-литарные поражения, когда очаги достигают до 10 см и боль­ше в диаметре, имеют полости, заполненные воздухом или жидкостью. Определяется также локализация хорионэпите­лиомы в матке.

Гистерография позволяет выявить зазубренность контуров полости матки и дефекты наполнения.

558 Практическая гинекология

При тазовай ангиографии прослеживается асимметрия, из­вилистость и расширение маточных артерий, расширение и деформация внутристеночных сосудов, задержка контрастного вещества в опухоли, расширение дренирующих и других вен. Данный метод позволяет судить об эффективности консерва­тивного лечения и регрессе опухоли.

Перспективным является метод определения маркеров зло­качественных опухолей- веществ, которые продуцируются опухолями. К маркерам опухолевого роста относят онкофе-тальные антигены - карциоэмбрионалъный а-фетопротеин, в -хориогонин. Их определение в крови проводят с помощью мо-ноклональных антител и радиоиммунного метода.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки или биоптического материала, полученного при гистероскопии. Во время микроскопии определяются частицы хориона с атипич­ными пролифератами синцития и цитотрофобласта при отсутс­твии среди них стромы. Клетки трофобласта полиморфные с гиперхромными большими ядрами, имеют место фигуры пато­логических митозов. Одно- и многоядерные гигантские клеточ­ные формы принципиально отличаются от карцином и эндоте-лиальных сарком матки.

При внутристеночном или подсерозном расположении опухоли гистологическое исследование соскоба полости матки может быть ложноотрицательным. Поэтому диагноз заболева­ния ставится с учетом данных клинического, гормонального, рентгенологического, гистологического исследований, а также данных УЗИ и КТ.

Тактика лечения больных хорионэпителиомой зависит от распространённости процесса, длительности заболевания, об­щего состояния больной. Раньше оперативное вмешательство считалось обязательным, но с учётом большой эффективности химиотерапии при хорионэпителиоме в большинстве случаев обходятся без него.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: внутреннее или наружное кровотечение, не поддающееся кон­сервативной терапии; угроза разрыва матки или кисты яичника растущей опухолью; большие размеры матки, которые соот­ветствуют 9-10 и больше неделям беременности.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 559

Относительные показания: резистентность опухоли к хи­миотерапии; возраст больной старше 40-45 лет; продолжи­тельность болезни более 6 месяцев; выраженная интоксикация в результате некроза опухоли и инфицирование пораженного органа.

У больных с хорионэпителиомой без метастазов, если опухоль ограничена маткой, операция проводится перед химиотерапией. В случае наличия метастазов, как правило, проводят предоперационные курсы химиотерапии. Удале­ние матки у больных с метастазами способствует регрессии последних в послеоперационном периоде. Удаление лимфа­тических узлов при проведении оперативного вмешательства нецелесообразно, т.к. метастазирование происходит гемато­генно.

При единичном узле в матке без метастатического про­цесса выполняется гистероэктомия с сохранением яични­ков. В случае подозрения на наличие метастазов, а также при наличии кист в яичниках, выполняют экстирпацию матки с придатками.

Химиотерапевтические средства используются в режиме моно- и полихимиотерапии. В случае оперативного лечения химиотерапия назначается как в процессе исполнения, так и в послеоперационном периоде (через 10 дней после опера­ции). Назначают один препарат или сочетают несколько пре­паратов противоопухолевого действия, аналогичных тем, что используют при пузырном заносе. Лечение проводится курса­ми по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

При стойкой ремиссии заболевания возможна повторная беременность и рождение ребенка, но не раньше чем через 2-3 года. В этот период женщине назначают гормональную контрацепцию. После успешного первичного лечения целесо­образно провести 2-3 курса профилактической химиотерапии в сочетании со средствами, которые повышают иммунобиоло­гическую реактивность организма, общеукрепляющими средс­твами, адаптогенами.

В настоящее время излечить удается 90-95 % с неметаста­тической хорионкарциномой и 80-85 % больных хорионкар-циномой с метастазами .

560 _________________________________________ Практическая гинеколог ия

Согласно классификации ВОЗ, пузырный занос подразделяется на два типа: полный и частичный . Пузырный занос не является истинной опухолью, но может персистировать и малигнизироваться. Частота находок хорионкарциномы при полном пузырном заносе составляет 2 - 3% случаев, при частичном типе она крайне низка (описано лишь одно достоверное наблюдение). Морфологических критериев для оценки прогноза пузырного заноса не выявлено . Инвазивная форма пузырного заноса встречается примерно в 5 - 6% случаев и характеризуется глубоким деструирующим ростом в миометрий, перфорацией стенки матки, вовлечением в процесс вен матки и таза, и/или образованием в отдаленных органах (влагалище, легкие) очагов вторичного роста, развитием тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Одни исследователи считают его доброкачественной или предбластоматозной, другие - ограниченно злокачественной формой пузырного заноса (поражает только матку, имеет строму и не дает метастазов).

Хорионэпителиома встречается у молодых женщин сравнительно редко, как и пузырный занос. Опухоль возникает из хориального эпителия после пузырного заноса, нормального аборта и родов . Особую трудность для дифференциальной диагностики представляет распознавание пролиферирующего (деструирующего) пузырного заноса и хорионэпителиомы. Рядом авторов высказывается мнение о том, что для хорионэпителиомы патогномонично отсутствие ворсин. Однако при осмотре случаев, где диагностика хорионэпителиомы была подтверждена на секционном материале, в отдельных из них в составе опухоли обнаруживались ворсины хориона .

Материал и методы

С целью анализа мы провели обобщение результатов собственных патогистологических исследований соскобов полости матки и экстирпированных оперативным путем маток с 2000 по 2007 гг. у 53 женщин в МЦ “Шенгавит” и РМЦ “Армения”. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин- эозином. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 - 400 раз. Все больные в зависимости от возраста были разделены на 6 групп.

Результаты и обсуждение

Результаты собственных исследований показали, что в отличие от данных, приведенных Н.А. Краевским, удельный вес пузырного заноса сравнительно выше в возрастной группе 20 - 24 года (таблица).

Таблица

Распределение больных пузырным заносом в зависимости от возраста

с 2000 по 2007 гг. (в % к итогу)

Полный пузырный занос чаще наблюдался в I триместре беременности, причем гидропическому превращению подвергалась вся плацента и плод отсутствовал. Пролиферирующий трофобласт в ряде случаев имел признаки атипии клеток с увеличением и гиперхроматозом ядер, иногда с патологическими митозами. При частичном же пузырном заносе плод обычно имелся, но он рано погибал, плацента была сохранена и лишь на некотором протяжении содержала элементы пузырного заноса. Трофобласт, покрывающий отечные ворсины, имел очаговую умеренную гиперплазию.

Хорионэпителиома же встречалась у молодых женщин сравнительно редко. Диагноз хорионэпителиомы по соскобу вызывал значительные трудности. Массивные разрастания хориального эпителия, полиморфизм и гиперхроматоз клеток, резко выраженный фибриноидный некроз в области decidua basalis обусловливали значительные трудности в дифференциальной диагностике. Во всех таких случаях обязательно исследовалось большое число срезов и определялся титр хорионического гонадотропина в динамике. В случаях инвазивной формы пузырного заноса преобладал пролиферирующий синцитиотрофобласт, а при хорионэпителиоме - клетки Лангханса. Строма, сосуды и истинные ворсины хориона в хорионэпителиоме отсутствовали. Весьма характерны также обширные кровоизлияния и очаги некроза, инвазия опухолевых клеток в сосуды.

В более старшем возрасте женщин ошибочные заключения чаще имелись и в клинической диагностике пузырного заноса. При исследовании удаленной матки диагноз обычно не вызывал затруднений. Приведем одно из наблюдений.

Больная А., 45 лет, 21.02.07г. поступила в отделение гинекологии РМЦ “Армения” с клиническим диагнозом миома матки, рак тела матки. При патогистологическом исследовании была диагностирована инвазиваня форма пузырного заноса.

Рисунок. Инвазивная форма пузырного заноса. Нативный препарат

Инвазивная форма пузырного заноса была выявлена в 6 случаях (11,32%), в 5 случаях имелись участки перехода инвазивного пузырного заноса в хорионкарциному (9,43%), в 2 - сочетание с миомой матки (3,77%).

Таким образом, пузырный занос чаще встречается у молодых женщин. Во всех случах пузырного заноса необходим контроль в динамике за уровнем хорионического гонадотропина, так как по соскобам судить об инвазивной форме пузырного заноса практически не возможно. Внедрение срочного интраоперационного гистологического исследования позволит улучшить, сделать более целенаправленным обследование больного с подозрением на инвазивную форму пузырного заноса и хорионэпителиому.

Литература

1. Краевский Н.А. Руководство по диагностике опухолей человека. т. II, М., 1993.
2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М., 2005.
3. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб., 1994.
4. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Edited by Peter Devilee, Lyon, 2003.

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ) — разнообразная группа взаимосвязанных заболеваний, сопровождающихся аномальной пролиферацией трофобластной (плацентарной) ткани, в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с аномальным содержанием ДНК. Гистологические данные могут включать как везикулярные хориальные ворсинки, так и пролиферирующий трофобласт.

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр неопластических процессов, которые классифицируются по четырем основным группам:

• пузырный занос (молярная беременность, 80% случаев),
• инвазивный пузырный занос (10-15%),
• хориокарцинома (2-5%),
• очень редкая трофобластна опухоль плацентарной плоскости.

Эти опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который используется и как опухолевый маркер, и как скрининговый тест для контроля за эффективностью лечения. Гестационная трофобластическая болезнь является исключительно чувствительной к химиотерапии.

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь представлена ​​пузырным заносом, который составляет 80% случаев ГТХ. Более 90% случаев пузырный заноса классифицируются как классический, или полный пузырный занос, и является следствием молярной дегенерации при отсутствии плода. В 10% случаев молярной беременности имеет место частичный или неполный пузырный занос, который представлен молярной дегенерацией в сочетании с присутствием аномального плода. в 90% случаев является доброкачественным заболеванием. Остальные случаи представлены ​​инвазивным пузырным заносом, хориокарциномой или трофобластной опухолью плацентарной плоскости.

Полный пузырный занос

Патогенез . Хотя причина этого заболевания остается неизвестной, считают, что большинство случаев полного пузырного заноса возникают вследствие фертилизации безъядерной яйцеклетки («пустого яйца»), в которой ядро потерянное или не функционирует, одним нормальным сперматозоидом. Итак, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение. В 90% случаев полный пузырный занос имеет кариотип 46, ХХ, в 10% случаев — 46, ХV. В редких случаях полный пузырный занос образуется при фертилизации пустой яйцеклетки двумя нормальными сперматозоидами. Итак, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.

Плацентарная аномалия при полном пузырном заносе характеризуется пролиферацией трофобласта и гидропической дегенерацией или отсутствием частей плода. Хотя большинство случаев заболевания являются доброкачественными, полный пузырный занос имеет больший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Эпидемиология . Частота пузырного заноса колеблется от 1: 200 до 1: 1000 беременностей в разных странах мира, увеличиваясь у азиаток.

Факторы риска . Гестационная трофобластическая болезнь возникает в репродуктивном возрасте (20-40 лет). Рост частоты заболевания имеет место в тех географических зонах, где диета бедна бета-каротином и . Чаще ГТХ развивается у женщин, которые имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши или пузырный занос.

Симптомы

Анамнез . Наиболее частым симптомом пузырного заноса является нерегулярные или значительные влагалищные кровотечения в раннем сроке беременности (в 97% случаев). Кровотечение обычно является безболезненным, но может быть ассоциировано с маточными сокращениями. Но благодаря современной ранней диагностике пузырного заноса эти осложнения наблюдаются редко.

Симптомы пузырного заноса требуют дифференциации с другими состояниями, ассоциированными с повышением уровня ХГЧ: тяжелая тошнота и рвота — с неукротимой рвотой беременных; раздражительность, головокружение, фотофобия — с преэклампсией; нервозность, тремор — с гипертиреоидизмом. Преэклампсия до 24 нед беременности имеет сильную корреляционную связь с пузырным заносом.

Объективное обследование . В случае полного пузырного заноса при гинекологическом исследовании может наблюдаться экспульсия кистевидных молярных долек во влагалище или кровотечение из цервикального канала. Иногда могут быть обнаружены двусторонние тека-лютеиновые кисты, возникающие вследствие стимуляции яичников высоким уровнем ХГЧ. Проявляют несоответствие матки гестационному возрасту, отсутствие сердцебиения и движений плода. При клиническом исследовании могут быть обнаружены признаки гипертиреоидизма или преэклампсии: тахикардия, тахипноэ и гипертензия.

Диагностика . При пузырном заносе уровень ХГЧ значительно выше (> 100 000 мМЕ / мл), чем при нормальной беременности. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, при котором обнаруживают «синдром снежной метели» вследствие отека хорионических ворсин. В случае полного заноса элементы плода при ультразвуковом исследовании не визуализируются.

Дифференциальную диагностику выполняют тогда, когда имеет место повышение уровня ХГЧ и / или увеличена плацента (многоплодная беременность, неиммунная водянка плода, внутриматочная инфекция, миома матки, угрожающий аборт, эктопическая и маточная беременность).

Лечение пузырного заноса, независимо от срока беременности, заключается в срочном удалении содержимого матки. Если пациентка желает сохранить фертильность, выполняют вакуум-аспирацию содержимого матки с последующим выскабливанием ее полости острой кюреткой. После удаления всей массы пузырного заноса производят внутривенное введение окситоцина для стимуляции маточных сокращений и минимизации кровопотери. Если пациентка не желает сохранить фертильность, альтернативным вариантом лечения может быть . Риск рецидивного заболевания составляет 3-5%, даже в случае гистерэктомии.

Мониторинг больных . Прогноз пузырного заноса является благоприятным (95-100% случаев эффективного лечения). Персистенция заболевания наблюдается у 15-25% пациенток с полным и в 4% — с частичным заносом. Итак, тщательное наблюдение за больными необходимо.

После эвакуации пузырного заноса контрольные исследования уровня р-ХГЧ проводят еженедельно до получения трех нормальных результатов. После этого проводят ежемесячный мониторинг уровня р-ХГЧ менее 1 года. В течение периода мониторинга пациентка должна воздерживаться от беременности.

Пациентки после успешного лечения пузырного заноса не имеют рост риска самопроизвольных абортов и врожденных аномалий развития. Риск развития ГТХ при последующей беременности составляет 1-5%.

Неполный пузырный занос

Патогенез . Неполный пузырный занос образуется вследствие фертилизации нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами одномоментно. Это приводит к развитию триплоидного кариотипа с 69 хромосомами, из которых два хромосомных наборы имеют отцовское происхождение.

Плацентарные аномалии при неполном пузырном заносе сопровождаются локальными гидропическими ворсинками и гиперплазией синцитиотрофобласта.

Неполный пузырный занос часто сопровождается наличием сопутствующего плода с триплоидным генотипом и многочисленными аномалиями. Большинство плодов, ассоциированные с пузырным заноса, могут прожить лишь несколько недель в матке перед возникновением самопроизвольного аборта в конце первого — начале второго триместра гестации. Неполный пузырный занос обычно является более доброкачественным и имеет меньший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Клиника и диагностика . Неполный пузырный занос манифестирует задержкой менструации и симптомами беременности. В 90% пациенток с неполным пузырным заносом происходит выкидыш. Симптомы и признаки неполного пузырного заноса подобны таковым при полном, но выражены обычно в меньшей степени. Размеры матки могут сначала соответствовать сроку беременности, сердечная деятельность плода может присутствовать. Поэтому неполный пузырный занос может быть диагностирован позднее. Диагноз определяется при гистологическом исследовании продукта оплодотворения.

Лечение частичного заноса заключается в срочной эвакуации содержимого матки. Менее чем в 4% пациенток неполный пузырный занос может прогрессировать в малигнизирующее заболевания.

Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ по таким принципам, как и в случае полного пузырного заноса. Для точного контроля за уровнем р-ХГЧ важным является предотвращение беременности.

Злокачественная гестационная трофобластическая болезнь

Патогенез . У 10% пациенток с ГТХ развивается персистирующая (злокачественная, малигнизирующая) форма заболевания. Злокачественная ГТХ делится на 3 гистологических типа:

1) инвазивный пузырный занос;

3) трофобластная опухоль плацентарной плоскости.

В 50% случаев злокачественная ГТХ развивается через месяцы и годы после пузырного заноса. Остальные 25% случаев возникают после нормальной беременности, еще 25% — после самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности или аборта.

В связи с различным лечением и прогнозом, злокачественная ГТХ распределяется также на неметастазирующую (не распространяется за пределы матки) и метастазирующую (распространяется за пределы матки). Метастатическая болезнь, в свою очередь, может иметь благоприятный или неблагоприятный прогноз в зависимости от временного промежутка после предыдущей беременности, уровня в-ХГЧ, наличии метастазов в мозге и печени, типа предыдущей беременности, результатов предыдущей химиотерапии.

Клиническая манифестация. Хотя три формы злокачественной ГТХ гистологически разные, клиническая выраженность имеет больше прогностическое значение, чем гистологические особенности. Гестационная трофобластическая болезнь, возникающая после пузырного заноса, типично диагностируется при наличии плато или повышенного уровня р-ХГЧ в течение периода мониторинга после эвакуации пузырного заноса. В отличие от других форм ГТХ, трофобластическая опухоль плацентарной плоскости характеризуется хронически низким уровнем в-ХГЧ. Пациентки с уровнем р-ХГЧ> 100000 мМЕ / мл, увеличением размеров матки, развитием тека-лютеиновой кисты имеют самый высокий риск злокачественной ГТХ. Хориокарцинома имеет тенденцию манифестировать как метастатическая болезнь.

Лечение . Гестационная трофобластическая болезнь чрезвычайно чувствительна к химиотерапии. Лечение неметастазирующей ГТХ производится одним агентом, обычно метотрексатом или актиномицином. Метотрексат является антиметаболитом, который прекращает развитие клеток в 8-фазе клеточного цикла путем связывания дигидрофоларедуктазы, что предотвращает редукции дигидрофолат в тетрагидрофиолиеву кислоту. Это, в свою очередь, ингибирует тимидилат-синтетазы и продукцию пуринов, уменьшение ДНК, РНК и синтеза белка.

Побочные эффекты лечения метотрексатом

При благоприятном прогнозе метастатическая ГТХ конечно лечится одним химиотерапевтическим агентом, при неблагоприятном прогнозе применяется полихимиотерапия. Эффективность такого лечения составляет 90-100% для ГТХ с благоприятным прогнозом и 50-70% для ГТХ с неблагоприятным прогнозом.

Хирургия не играет значительной роли в лечении злокачественной гестационной трофобластической болезни, за исключением трофобластной опухоли плацентарной плоскости, которая является нечувствительной к химиотерапии и подлежит лечению путем гистерэктомии. Лучевая терапия обычно резервируется для лечения отдаленных метастазов в головном мозге и печени.

Мониторинг больных . Как и при других формах ГТХ, тщательный мониторинг уровня р-ХГЧ необходимо при ведении больных со злокачественной болезнью. В течение этого периода пациенткам следует рекомендовать контрацепции с целью точной оценки уровня р-ХГЧ.

Инвазивный занос

Патогенез . Инвазивный занос может быть следствием малигнизирующей трансформации персистирующего доброкачественного заболевания (75%) или рецидива ГТХ (25% случаев). В случае инвазивного заноса, молярные ворсинки и трофобласт пенетрируют локально миометрий и иногда могут достигать брюшной полости. Несмотря на это обстоятельство, инвазивный пузырный занос редко метастазирует. Частота инвазивного пузырного заноса составляет 1:15 000 беременностей.

Клиника и диагностика. У большинства пациенток с инвазивным пузырным заносом диагноз определяется при наличии плато или повышение уровня р-ХГЧ после лечения пузырного заноса. Клинические симптомы не отличаются от таковых при обычном пузырном заносе. Для подтверждения диагноза используют ультразвуковое исследование и мониторинг уровня р-ХГЧ.

Лечение . Инвазивный пузырный занос обычно является неметастазирующим и отвечает на монохимиотерапию метотрексатом (с добавлением фолиевой кислоты или без) или актиномицином. Мониторинг больных проводится по тем же принципам, что и при других формах гестационной трофобластической болезни. Контрацепция в течение периода наблюдения необходима.

Хориокарцинома

Патогенез . Хориокарцинома — это злокачественная некротизирующая опухоль, которая может возникать по трофобластной ткани от нескольких недель до нескольких лет после любой беременности. Хотя в 50% пациенток хориокарцинома развивается после пузырного заноса, 25% случаев имеют место после нормальной доношенной беременности и 25% — после выкидыша, аборта или внематочной беременности.

Хориокарцинома инвазируют стенку матки и венозные сосуды трофобластными клетками, что приводит к деструкции тканей матки, некрозов и кровотечений. Характерным гистологическим признаком хориокарциномы является наличие полос анапластического цитотрофобласта и синцитиотрофобласта при отсутствии хориальных ворсин. Хориокарцинома часто метастазирует и распространяется преимущественно гематогенным путем в легкие, влагалище, таз, головной мозг, печень, кишки и почки.

Эпидемиология . Хориокарцинома очень редкой, частота ее колеблется от 1:40 000 до 1: 114 (в некоторых азиатских народов).

Симптомы

Анамнез . Пациентки с хориокарциномой, в отличие от больных с пузырным заносом, нередко обнаруживают симптомы метастатического заболевания. Метастазы во влагалище могут вызвать вагинальные кровотечения, тогда как метастазы в легкие проявляются кровохарканьем, кашлем или диспноэ. При ЦНС могут иметь место головная боль, головокружение и другие симптомы, присущие объемным поражением.

При объективном обследовании можно обнаружить признаки метастазирующей болезни, в том числе увеличение размеров матки, наличие объемных опухолевых масс во влагалище, неврологические симптомы поражения ЦНС.

Диагностика заключается в определении р-ХГЧ, ультразвуковом исследовании органов таза и брюшной полости, рентгенографии легких, компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, почек, брюшной полости.

Дифференциальная диагностика . Хориокарциному называют «великим имитатором», потому что она может метастазировать в любые ткани организма (гематогенное распространение) и ее симптомы не являются специфическими. Диагноз базируется на связи заболевания с предыдущей беременностью и исследовании уровня р-ХГЧ.

Лечение проводится по следующим принципам, как и при инвазивном пузырном заносе. Неметастазирующая и метастазирующая хориокарцинома с благоприятным прогнозом подлежат монотерапии (метотрексатом или актиномицином), тогда как при метастазирующей хориокарциноме с неблагоприятным прогнозом назначают полихимиотерапию. Эффективность лечения при благоприятном прогнозе составляет 95-100%, при неблагоприятном — 50-70% случаев. Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ в течение года и суровой контрацепции.

Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости

Патогенез . Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости является очень редкой и возникает в месте имплантации плаценты. Клетки этой опухоли инфильтрируют мышечный слой матки, растут между гладкомышечными волокнами и постепенно инвазируют миометрий и кровеносные сосуды. Гистологически типичной чертой этой опухоли является отсутствие ворсин и пролиферация цитотрофобласта.

Симптомы и диагностика . Наиболее частым симптомом трофобластической опухоли плацентарной плоскости являются маточные кровотечения, которые могут возникать через несколько месяцев и лет после предыдущей беременности. В отличие от других форм ГТХ, эта опухоль продуцирует хронически низкий уровень р-ХГЧ и плацентарного лактогена человека.

Лечение . Еще одной отличительной чертой трофобластической опухоли плацентарной плоскости является ее нечувствительность к химиотерапии. Но эта опухоль редко метастазирует за пределы матки, поэтому методом выбора при лечении этого заболевания является гистерэктомия.