Расспрос, осмотр больных с заболеваниями периферической крови. Порядок обследования пациентов с заболеваниями крови Обследование больных с заболеваниями крови

Основные симптомы заболеваний крови.

Болезни крови характеризуются рядом общих жалоб: слабость, утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности.

Лихорадка - при болезнях крови чаще субфебрильная температура тела (при гемолитической анемии. В12-дефицитной анемии (пирогенное действие распада эритроцитов или компенсаторного повышения обсновного обмена веществ).. При распаде лейкоцитов при лейкозах высокая (расход лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие). Этим же объясняется повышенная потливость пациентов с лейкозами. При лифгранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным (8-15 дней) повышением и таким же постепенным понижением.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: свидетельство анемии.

Зуд кожи: при лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, задолго до клинических проявлений. Кожный зуд может быть при эритремии, хроническом лимфолейкозе.

При многих заболеваниях крови наблюдается потеря аппетита и похудание. Вплоть до кахексии - при хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.

Для В12-дефицитной анемии характерно жжение кончика языка и его краев. При ЖДА - извращение вкуса (едят мел, уголь, землю), а также обоняния (вдыхают запах бензина. ацетона и др.веществ с неприятным запахом).

Геморрагический синдром: кровоточивость, кровотечения при геморрагических диатезах; кровотечение после малейшего ушиба характерно для гемофилии.

Боли в левом подреберье - при вовлечении в процесс селезенки (лейкозах).

Трофические изменения кожи (истонченность, сухость, выпадение волос, ломкость ногтей) при ЖДА.

Боли в костях, спонтанные, усиливающиеся при давлении на кость - при лейкозах.

При расспросе о заболевании, необходимо уточнить об общем состоянии пациента, предшествовавшим заболеванию, а также предполагаемые причины болезни. Изучить динамику каждого симптома.

Из анамнеза жизни: выясняются факторы. Имеющее значение в этиологии заболевания: неправильное одностороннее питание. Острые и хронические интоксикации на производстве (соли ртути, свинца, фосфора и т.д.), лучевые поражения. Перенесенные заболевания. которые могут осложняться заболеваниями крови: ЯБ - анемия, бесконтрольный прием лекарственных препаратов-левомицетина, сульфаниламидов, цитостатиков и др. (гемолитическая анемия). Наследственная предрасположенность (гемофилия, анемия).

Физические методы исследования

· Осмотр.

Общее состояние и сознание нарушаются, как правило в терминальной стадии лейкозов. Анемий (тяжелое состояние, кома).

Оттенок бледности может быть разным: «алебастровая бледность» при ювинильном хлорозе; слегка желтоватая, восковидная - при В12-дефицитной анемии. Землисто-серая - при лейкозах.При эритремии - «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи лица. Шеи, кистей рук. Кровоизлияния виде петехий или пурпуры. Кровоподтеки.

При осмотре полости рта: розовы со сглаженными сосочками языка -В12 дефицитная анемия; некротическая ангина - при лейкозах. Увеличение лимфотических узлов.

· Пальпация.

При подозрении на лейкоз тщательно исследуют костную систему, надавливая на плоские кости или эпифизы трубчатых костей. - болезненность. Ценную информацию можно получить при пальпации лу и селезенки.: значительному увеличение лу при лимфолейкозе и лимфогранулематозе: характерны системность, множественность поражения.

Лабораторные методы: ОАК, коагулограмма, стернальная пункция (анализ костного мозга), ОАМ, БАК, (сывороточное железо), анализ желудочного содержимого.

Инструментальные методы: УЗИ селезенки, пункция лу, радиоизотопное сканирование костей. Р-графия плоских костей и др.

На основании данных обследования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.

II этап. Определение проблем пациента.

Планирование сестринского ухода - сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента: дышать (анемия. Гипоксия органов); есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке, печени; одеваться, раздеваться (резкая слабость); поддерживать температуру тела в пределах нормы; и т.д.

III этап планирование и реализация сестринских вмешательств (IV этап).

Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства (слайд 1).

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Медсестра должна знать какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях (повышение температуры, озноб, одышка и т.д.) и принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача, уметь оказать неотложную помощь, иметь наготове соответствующие препараты.

Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, приводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

V этап - оценка эффективности сестринских вмешательств.

Цели вмешательств при заболеваниях крови как правило долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей (снижение лихорадки, уменьшение боли), медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.

Иллюстративный материал: слайды.

• 1. Схема обследования больных с патологией эндокринной системы.
• 2. Планирование сестринских вмешательств при СД.
• 3. Схема обследования пациентов с заболеваниями системы крови.
• 4. Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства.

При обследовании женщины с кровотечением в менопаузе анамнез имеет исключительно важное значение. На основании анамнеза у значительной части больных уже можно предвидеть ту или иную причину постклимактерического кровотечения.

Возраст больных . Как показывают данные литературы, у значительной части более молодых женщин, находящихся в ранней менопаузе, еще сохраняется периодическая гормональная функция яичников (Majewski, Fritsche, 1958), являющаяся причиной маточных кровотечений. В то же время рядом авторов отмечено существование известной корреляции между увеличением возраста больных и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).

Возраст обследованных больных с кровотечением в менопаузе варьировал от 40 до 83 лет. Из них в возрасте 40-49 лет было 216 (12,31%), 50-59 лет - 993 (56,72%), 60-69 лет - 429 (24,51%), 70-79 лет- 102 (5,83%), 80 лет и старше - 11 (0,63%). В возрастной группе 40-49 лет были только 2 женщины 40-летнего возраста, основную же массу больных этой группы составили женщины старше 46 лет. Это вполне закономерно, так как и по литературным данным средний возраст наступления менопаузы (например, у жительниц средней полосы России) равен 45 годам 8,5 мес. (Е. М. Вихляева, 1968).

Среди больных с кровотечениями в менопаузе, вызванными злокачественными опухолями, почти половина (46,78%) были в возрасте от 60 лет и старше, тогда как среди женщин с постклимактерическими кровотечениями неопухолевой этиологии эта возрастная группа составляла только одну четверть (24,01%). В то же время в группе женщин в возрасте 40-49 лет процент больных, имевших злокачественные опухоли, оказался в 4,5 раза меньше соответствующего процента женщин, не имевших злокачественной опухоли (3,58% против 16,12%).

Приведенные данные подтверждают нарастание числа больных злокачественными опухолями половых органов с повышением возраста женщин с кровотечениями в менопаузе.

Длительность менопаузы . Чем больше длительность менопаузы до возникновения маточного кровотечения, тем больше должна быть онкологическая настороженность врача, так как у женщин в ранней менопаузе нередкой причиной маточных кровотечений является продолжающаяся функция яичников. Одновременно имеются сообщения о том, что существует прямая зависимость между длительностью менопаузы и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).

Длительность менопаузы до первого появления кровянистых выделений варьировала у обследованных больных от одного года до 38 лет. Аменорея продолжительностью 1-2 года была установлена у 405 женщин (23,13%), 2-3 года - у 192 (10,96%), 3-5 лет - у 243 (13,88%), 5-10 лет - у 344 (19,65%), 10-15 лет -у 217 (12,39%), 15- 20 лет -у 183 (10,45%), 20-25 лет - у 113 (6,45%), 25-30 лет -у 37 (2,11%), 30-35 лет - у 9 (0,52%) и 35 лет и больше - у 8 (0,46%).

Таким образом, большинство женщин имели раннюю менопаузу: до 3 лет - одна треть (34,09%), до 2 лет - одна четверть (23,13%).

Длительность заболевания . Как известно, результаты лечения злокачественных опухолей тем выше, чем раньше диагностирована опухоль и начато лечение больной.

По длительности заболевания, вернее, по срокам от первого появления кровотечения до госпитализации, обследованные больные распределялись следующим образом: до одной недели - 476 (27,18%), от одной недели до месяца - 492 (28,09%), от 1 до 3 месяцев - 304 (17,30%), от 3 до 6 месяцев - 210 (11,99%), от 6 месяцев до одного года - 140 (7,99%), от 1 года до 3 лет - 97 (5,54%) и свыше 3 лет - 32 (1,83%).

Таким образом, свыше четверти всех больных (27,18%) были госпитализированы в течение первой недели после появления кровотечения, свыше половины (55,27%)-в течение первого месяца и почти три четверти больных (72,57%) - в течение трех месяцев.

Эти данные о сроках госпитализации, в общем, соответствуют литературным (Buendia, Teare, 1933; Ferrario, Possi, 1958; Rendina и соавт., 1964). Вместе с тем, по данным некоторых авторов (Clerc, 1952; Benzie, 1967), 31% больных впервые обращаются к врачу через 3 месяца и позже после начала первого кровотечения.

Обращает на себя внимание тот факт, что свыше 15% женщин (15,36%) были госпитализированы более чем через 6 месяцев после начала кровоотделения, в том числе около 2% из них - более чем через 3 года. Несомненно, что в позднем обращении к врачу виноваты сами больные. Например, по данным Ferrario и Bellomo (1957), 44 женщины из 241 впервые обратились к врачу в сроки от 6 месяцев до 4 лет после появления кровотечений. Следует полагать, что значительная доля вины здесь ложится на врачей, которые не всегда придавали должное Значение жалобам больных.

Таким образом, многие больные были госпитализированы для обследования с большим опозданием, что не могло не сказаться на результатах лечения тех из них, у которых были обнаружены злокачественные опухоли половой системы.

Постклимактерическое кровотечение из числа обследованных было однократным у 1093 (62,42%) и многократным - у 658 (37,58%) женщин.

Одной из причин возникновения кровотечения в менопаузе, как известно, может быть авитаминоз С, наблюдающийся обычно в весенне-летнее время. В связи с этим анализу подверглись данные, характеризующие время появления кровотечений по отдельным месяцам у женщин, у которых были исключены злокачественная или гормональноактивная опухоли (у женщин с многократными кровотечениями учитывалось начало только первого кровотечения). Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее число кровотечений возникало в марте (122 больных - 10,58%) и наименьшее - в августе (62 больных - 5,60%) (различие статистически несущественное, р < 0,001).

Таким образом, зависимости между временами года и частотой возникновения маточных кровотечений в менопаузе установить не удалось.

Кровотечение было обильным у 149 больных (8,51%), умеренным - у 170 (9,71%), скудным - у 1056 (60,30%) и мажущего характера - у 376 (21,48%).

Таким образом, более чем у 4/5 общего числа больных (81,78%) кровоотделения были скудными или мажущими. Обильные кровотечения были отмечены менее чем у одной десятой (8,51%) больных.

В литературе описано наблюдение чрезвычайно обильного постклимактерического кровотечения, при котором больная потеряла свыше 20 л крови (Gailer, Goltner, 1963).

Benthin (1928) описывает обильное кровотечение у женщины с полипом эндометрия, в котором было обнаружено большое количество сосудов со склерозированными стенками.

В практическом отношении заслуживают определенного интереса анамнестические данные о факторах, способствующих возникновению постклимактерических кровотечений. К ним, например, относят физическое напряжение и ряд других моментов, нередко провоцирующих кровотечение. По материалам обследования рассматриваемых больных к числу таких факторов должны быть отнесены физическое напряжение, которое предшествовало кровотечению (25 больных), запоры (12 больных), опущение стенок влагалища (35 больных), применение тепла (6 больных), половое сношение (8 больных), ушиб низа живота (2 больных), гормонотерапия (15 больных). Эти данные рассмотрены лишь в отношении 103 женщин, у которых из анамнеза оказалось возможным получить сведения. Следует, однако, думать, что число факторов, провоцирующих кровотечение, значительно больше и эти факторы действуют значительно чаще, чем это принято считать. Исключение составляют женщины, подвергавшиеся гормонотерапии, о которой больные при опросе обычно сообщают сразу.

Известно, что введение больших доз эстрогенов может вызвать в менопаузе у женщин появление кровянистых выделений. Кровотечения, вызванные гормонотерапией, составляют, по данным литературы, от 0,33 до 7,4 % постклимактерических кровотечений незлокачественной этиологии (Pagarii, 1953; Nevinny-SticKel, Brunisch, 1956; Benzi, 1960; Patel, 1967, и др.). Вместе с тем, по сообщениям отдельных авторов, эта причина кровотечений имела место у 40% (Winter и соавт., 1958)и даже у 60% больных (Kofler, 1954). По данным Biskind и Biskind (1956), у чувствительных к эстрогенам женщин введение в день 0,5 мг стильбэстрола вызывало появление кровянистых выделений в менопаузе в 8,8% случаев, введение же 1 мг- в 36% случаев. Nevinny-Stickel и Bruntsch (1956) относят постклимактерические кровотечения, вызванные применением эстрогенов, к ятрогенным, что, в принципе, является вполне обоснованным.

Причиной маточных кровотечений в менопаузе может быть также алиментарный фактор. Так, в литературе описан случай возникновения подобного кровотечения у женщины, употреблявшей в пищу пивные дрожжи в течение нескольких лет (Hersch-berg и соавт., 1971). После исключения их из пищи кровотечения прекратились. Произведенные химические исследования показали, что в таблетках пивных дрожжей, содержащих хмель, находится вещество, обладающее эстрогенной активностью. В 100 г хмеля это вещество содержится в количестве, соответствующем 3-30 мг эстрадиола.

Диагностика кровотечений может не составить больших трудностей, а может оказаться трудной задачей. При наружных кровотечениях, когда видно истечение крови из поврежденного сосуда диагноз установить легко. Внутренние и скрытые кровотечения диагностировать довольно трудно. Для этого приходится применять специальные исследования.

Диагностику кровотечений нельзя суживать только до установления факта кровотечения. Врач , проводя диагностические мероприятия должен ответить на ряд вопросов:

• имеется в настоящий моменту больного кровотечение?
• если в данный момент кровотечения нет, то было ли оно в ближайшее время?
• остановилось кровотечение или продолжается?
• что является источником кровотечения?
• если кровотечение остановилось, то насколько стабилен гемостаз?
• есть ли угроза возникновения повторного кровотечения?
• какой объем крови потерял больной?
• какие нарушения в организме вызвало кровотечение?

Ответить на все эти вопросы можно только, применяя в комплексе клиническое, инструментальное и лабораторное обследование.

Разумеется, в первую очередь, надо ориентироваться на клинические симптомы. Выделяют общие и местные симптомы кровотечения.

Общие симптомы кровотечения

Общие симптомы кровотечения – это видимые проявления реакций организма на кровотечение и кровопотерю. Выраженность этих симптомов зависит ог объема и скорости кровопотери. Зачастую общие симптомы играют ключевую роль в диагностике кровотечений, в первую очередь, если кровотечение внутреннее или скрытое. Появление клинических признаков кровопотери побуждает врача проводить поиск источника кровотечения, который в данный момент неизвестен.

Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление внезапной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отмечать, что были обморочные состояния.

Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массивной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (коллапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокойным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены.

Местные симптомы кровотечения

Основным местным достоверным признаком кровотечения является видимое истечение крови из поврежденных тканей. Практически всегда можно определить его характер. Алая кровь, пульсирующая сильная струя указывает на артериальное кровотечение. Темная кровь, ее медленное истечение, уменьшающаяся струя, признаки венозного кровотечения. Однако следует помнить, что могут быть повреждены и артерия и вена, в этом случае вышеуказанные признаки не так четко выражены. Визуально можно определить и количество потерянной крови. Некоторые трудности могут возникнуть в случаях, если поврежденный сосуд закрывается тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрывается тканями и истечение крови наружу отсутствует.

К местным симптомам относятся и выделение наружу измененной крови. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта может быть рвота кровью. Если источник крови находится в пищеводе, то кровь обычно не изменена. В случае кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи». Коричневая окраска обусловлена воздействием на кровь соляной кислоты. Признаком кровотечения является и появление дегтеобразного стула (мелены). Он характерен при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если источник кровотечения находится в толстом кишечнике или прямой кишке, то в кале выявляется алая кровь. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода) необходимо дифференцировать от кровотечения из дыхательных путей. В последнем случае выделяется алая пенистая кровь. Причем она изливается наружу не в результате рвоты, а посредством каш левых толчков и алых пенистых плевков Кровотечение из мочевыводящих путей проявляется наличием крови в моче. При небольшом кровотечении, когда эритроциты в моче выявляются при лабораторном исследовании, говорят о микрогематурии. Если моча окрашена в красный цвет, то это макрогематурия. Кровотечение из матки проявляется выделением крови из влагалища.

Внутренние кровотечения также имеют свои местные симптомы. Их делят на две группы:

• Симптомы нарушения функции органов.
• Симптомы скопления крови.

Для диагностики внутренних кровотечений приходится применять инструментальные методы диагностики.

Внутричерепные кровотечения (Ьетосгапюп) проявляются общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, потеря сознания, мозговая рвота, брадикардия) и очаговыми неврологическими симптомами. К ним относятся – расширения зрачка на стороне повреждения (анизокория), исчезновение чувствительности и движений на противоположной стороне. Скопление крови можно обнаружить только при проведении ультразвуковой локации мозга. Подтверждение получают при спинномозговой пункции.

Кровотечение в плевральную полость (ЬаетоШогах). Источни- ком кровотечения могут быть сосуды грудной стенки и легких. Различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малый гемоторакс-объем излившейся крови не превышает 500мл, уровень жидкости определяется ниже угла лопатки.

Средний гемоторакс-объем кровопотери до 1000 мл, уровень жидкости достигает угла лопатки.

Большой гемоторакс-объем кровопотери свыше 1000 мл, жидкость занимает всю или почти всю плевральн>ю полость на стороне поражения.

Клиническая картина. При гемотораксе клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Больные жалуются на боли з груди. одышку, кашель (при повреждении легочной ткани) с кровью. Объективно наряду с признаками кровопотери отмечается учащение дыхания, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию гр>д- ной клетки, УЗИ, выполняют пункцию плевральной полости. Пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями. Если при пункции получена кровь, то это бесспорное доказательства внутри плеврального кровотечения. С целью определения – продолжается кровотечение в плевральную полость или прекратилось, можно проводить пробу Рувилуа – Грегуара. Выполняется она следующим образом. Берут полученную при пункции кровь в пробирку. Если кровь сворачивается – кровотечение продолжается. При отсутствии сворачивания крови – кровотечение остановилось. Возможен вариант сочетания гемоторакса и пневмоторакса. Клиническая картина будет несколько иная и обусловлена наличием воздуха в плевральной полости. Выделяют также свернувшийся гемоторакс и инфицированный.

Кровотечение в полость перикарда (ЬаеторепсагсНит). Кл и н и – ческая картина зависит от объема излившейся крови. Опасным для жизни считается скопление 400-500 мл крови.

Клиническая картина. Больные беспокойны, испуганы. Жалуются на боли в области сердца. При объективном обследовании определяется тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления, пульс может быть аритмичным слабого наполнения. Отмечается набухание шейных вен, сердечный толчок смещается или исчезает, пер- куторно определяется расширение границ сердца, при аускультации тоны сердца глухие. При продолжающем кровотечении развивается тампонада сердца и смерть. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, УЗИ, можно произвести пункцию перикарда.

Кровотечение в брюшную полость (Ьаеторегиопеит). Причиной являются повреждения внутренних органов, а у женщин – разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность. Следует отметить, что при кровотечении в брюшную полость наиболее ведущими симптомами для диагностики кровотечения являются общие симптомы кровопотери. Местные симптомы являются только вспомогательными, они только подтверждают наличие источника в брюшной полости. Больные жалуются на умеренные боли в животе. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме. Пальпаторно выявляется болезненность, чаще всего без четкой локализации, напряжение передней брюшной стенки может быть, но обычно живот мягкий. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Характерным является симптом «Ваньки-встаньки» – больной отмечает усиление болей в положении лежа, поэтому предпочитает сидеть. Перкуторно в отлогих местах выявляется притупление звука (при скоплении крови около 1000 мл). Информативным являются исследования прямой кишки и влагалища, при которых выявляются выпячивание стенок. Диагноз подтверждается ггри ультразвуковом исследовании. У женщин выполняют пункцию задней стенки влагапища. Абсолютно достоверным исследованием является лапароскопия, при невозможности её выполнить производят лапароцентез. Уточнить источник чаще всего удается только во время лапаротомии.

Кровотечение в полость сустава (ЬаетагИцч^У Больные жалуются на боли в суставе, ограничение движения, но они обусловлены в первую очередь самой травмой. При осмотре сустав увеличен в размере, контуры его сглажены, определяется флюктуация (скопление жидкости). Для гемартроза коленного сустава характерен симптом баллотирования надколенника. Рентгенологическое исследование проводится для исключения перелома. Для подтверждения диагноза можно применять УЗИ и произвести пункцию сустава.

Проводя клиническое обследование с целью выявления местных симптомов нельзя забывать, что кровотечение развивается при повреждении сосудов. Поэтому при повреждении особенно магистральных артерий необходимо, чтобы не пропустить развитие острой ишемии, оценить состояние дистального отдела конечности.

Лабораторная диагностика

Всем больным с кровотечением выполняется общий анализ крови. Его следует проводить сразу при поступлении в отделение и повторять для контроля и оценки эффективности возмещения кро- вопотери. При кровотечении отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Однако следует помнить, что в первые часы они могут не отразить объективную картину кровопо- тери, так как в этот период может омечатся гемоконцентрация, а гемоделюция наступает позднее, достигая максимума через 1,5-2 суток. Важно проводить оценку вышеперечисленных показателей в динамике.

Оценка объема кровопотери

Важным этапом диагностики кровотечения является оценка объема кровопотери. Во-первых, именно объем кровопотери отражает тяжесть состояния больного. Во-вторых, ориентируясь именно на этот показатель, решается вопрос о методах её возмещения.

Существует несколько методов определения кровопотери, их разделяют на прямые и непрямые.

Прямые методы оценки:

При наружных кровотечениях производится визуальная оценка, на основании которой предположительно подсчитывается количество излившейся крови. Промокание повязки, наложенной на рану , соответствует 200-250 мл крови. Ориентировочно можно определить объем крови излившейся во внутренние полости по данным инструментальных исследований, более точное измерение возможно во время операции , после вскрытия соответствующей полости.

Кровопотерю во время оперативного вмешательства можно определить по весу перевязочного материала или по объему крови, собранному в отсос. Она будет приблизительно равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15 %.

Непрямые методы.

Ориентировочный объем кровопотери можно определить по характеру повреждения.

Catad_tema Гематология - статьи

Железодефицитные состояния у больных с маточными кровотечениями

В.В.Яглов
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир.- акад. РАМН В.И. Кулаков), Москва

Согласно данным МЗ РФ, в последние годы отмечается определенная тенденция в изменении структуры и характера заболеваемости в стране. Отмечается рост дисадаптационных процессов, в известной степени страдает репродуктивная система.

Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о том, что с начала 2000-х годов все более частой причиной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) становится нарушение менструальной функции; отмечается рост патологии менопаузы и перименопаузального периода(1).

Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость в России (по данным МЗ РФ)

При этом средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза (1).

Нарушения менструальной функции могут возникать в различные возрастные периоды жизни женщины и в зависимости от клинических проявлений делятся на 3 группы:

• Аменорея и гипоменстру альный синдром
• Болезненные менструации
• Расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением, в частности, дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК)

Важно заметить, что маточные кровотечения нередко сопровождаются развитием железодефицитной анемии, что является крайне неблагоприятным фактором при наличии других соматических заболеваний.

ДМК подразделяются на:

• Овуляторные, связанные с укорочением фолликулиновой или удлинением лютеиновой фазы цикла и
• Ановуляторные, более часто встречающиеся кровотечения, обусловленные кратковременной или длительной ритмической персистенцией фолликула, длительной персистенцией фолликула или атрезией нескольких фолликулов

Согласно точному определению, ДМК - это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами(2).

Однако, ввиду многообразия условий и причин для возникновения маточных кровотечений для их обозначения уместно использование термина «аномальные маточные кровотечения» (АМК), под которым подразумеваются все циклические и ациклические кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью, объемом теряемой крови, ацикличностью появления- независимо от их генеза. (3).

В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3-7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. (поскольку у некоторых женщин объем кровопотери может варьировать до ± 40% от цикла к циклу). При ежемесячных кровопотерях, постоянно превышающих 60мл., у женщины, как правило, наблюдается отрицательный баланс железа в организме и развивается железодефицитная анемия.

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

• Меноррагии (гиперменорея) - чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-36 дней
• Метроррагии - нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще необильные)
• Менометроррагии - нерегулярные, длительные маточные кровотечения
• Полименорея - частые менструации с интервалом менее 21 дня

Существуют различные классификации маточных кровотечений (3). Наиболее общепринятыми являются те из них, которые основаны на генезе кровотечений:

• Органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и т.д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.)
• Дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные)
• Ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, антикоагулянтов и др.)

Однако, и эта классификация достаточно условна. Как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения могут наблюдаться на фоне органической патологии.

В зависимости от возрастного периода так же выделяют:

• Ювенильные кровотечения
• Кровотечения репродуктивного возраста
• Кровотечения пери- и – постменопаузы

В период менархе и перименопаузы наиболее часто отмечаются ДМК, обусловленные нарушением функции гипоталямо-гипофизарной системы.

До 80% кровотечений пубертатного периода являются ановуляторными. Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталямо-гипофизарной системы, отсутствием сформированного цирхорального ритма секреции люлиберина, что приводит к нарушению образования и циклического выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляции, для которой характерна атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Создается прогестерондефицитное состояние, на фоне которого под воздействием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные маточные кровотечения чаще характеризуются полименореей и менометроррагиями. Важно проводить дифдиагноз с кровотечениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, частота которых в этот период достигает 25%.

Механизмы овуляторных ДМК до сих пор точно не известны. Предполагается, что они могут быть связаны с нарушениями сосудистого гомеостаза и репаративных процессов в эндометрии. Продолжительность и объем кровопотери может быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, нарушением в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия или неполноценной десквамацией патологически измененного эндометрия.

Правильная тактика ведения больных во многом определяется на начальном этапе. Необходимо уточнить источник кровотечения (маточное или нематочное), выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное), определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает в себя сбор анамнеза и оценку жалоб больных. Важное значение при постановке диагноза имеют анализ менограмм, клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови, исследование системы гемостаза, определение β - субъединицы XI". исследование онкомаркеров СА-125 , СА19-9., обследование на инфекцию, кольпоскопия, УЗИ, а также проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Терапия маточных кровотечений, в конечном итоге, сводится к решению 2-х основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В зависимости от этиологии кровотечения проводят лечение органической патологии в том числе и при помощи оперативного вмешательства, симптоматическую гемостатическую терапию, гормональный гемостаз.

Большое значение должно уделяться устранению дефицита железа и его профилактике, поскольку в значительной части случаев мено-метроррагия сопровождается анемией различной степени тяжести, способствуя развитию трофических нарушений в различных органах и тканях.

Частота анемии, по данным Минздрава России за последние 10 лет увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12-27 %. По-прежнему высока вероятность развития анемии (до 50-86%) у женщин, имеющих производственный контакт с органическими растворителями или получающих недостаточное питание. У 19.5-30,0% женщин диагностируется латентный дефицит железа. Весьма показательным является несоответствие между числом женщин, получающих лечение по поводу легкой формы анемии (12,3%) и общим числом пациентов, страдающих железодефицитной анемией более 10 лет (26,5% случаев), что свидетельствует не только о недостаточной осведомленности больных о наличии у них малокровия, но и предполагает значительный риск развития висцеральных поражений вследствие хронической анемии.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что анемию следует рассматривать как клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции или сочетания этих причин. На распространенность анемий в значительной степени оказывают влияние возраст, питание, экологические, производственные и климато-геграфических особенности (4).

В структуре анемий у женщин ведущими (до 90%) являются железодефицитные. Актуальность проблемы заключается в том, что железо необходимо для нормального функционирования гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Являясь структурным компонентом гема, железо принимает участие в эритропоэзе.

Выделяют две формы железодефицитных состояний (П.М.Альперин,1983) :

1. Латентная анемия или латентный дефицит железа (ЛДЖ)
2. Железодефицитная анемия (ЖДА)

Естественным источником железа служит пища. Ежесуточно женщина в среднем с пищей потребляет 2000-2500 ккал, которые содержат 10-20 мг железа. Из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно ежесуточно теряется примерно 1 мг железа - с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами. Кроме того, значительное количество крови теряется во время беременности, родов, лактации. Очевидно, что потребность в железе нередко превышает возможности его всасывания из пищи. Как следствие, развивается ЖДА

Основной причиной ЖДА являются кровопотери, нарушающие существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Особенно большое значение в генезе развития анемии у женщин имеют объем и продолжительность менструаций, а также часто повторяющиеся ациклические маточные кровотечения.

В литературе доминирует следующая точка зрения. До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии (5).

Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. Основными жалобами больных с маточными кровотечениями, кроме указания на обильные длительные менструации или ациклические кровянистые выделения, являются:

• Слабость, головокружение, одышка, быстрая утомляемость, бессонница
• Мышечная слабость, бледность и сухость кожи, ломкость и сухость ногтей и волос, извращение вкуса

Важную роль в выявлении латентного дефицита железа и оценке степени развития железодефицитной анемии играют доступные лабораторные критерии.

В частности, для ЛДЖ характерно снижение ферритина в сыворотке крови при нормальном или чаще слегка пониженном уровне гемоглобина. ЖДА характеризуется снижением уровня гемоглобина меньше 120 г/л; гипохромией, пойкилицитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов; уменьшением цветового показателя; снижением уровня сывороточного железа меньше 12 мкмоль/л; снижением уровня ферритина в сыворотке крови меньше 12 мкг/л.

Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений. Имеется большое число работ, свидетельствующих о результатах применения различных железосодержащих препаратов. Однако, компенсируя недостаток железа, большинство препаратов при их продолжительном применении может способствовать развитию тех или иных диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога и т.д.), что в значительной степени снижает приемлемость и эффективность проводимого лечения. В этой связи, правильный выбор антианемических железосодержащих препаратов по-прежнему остается актуальным и в практике врача акушера-гинеколога.

Нами в комплексном лечении женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями, использовался препарат «Ферлатум», представляющий собой железо-протеиновый комплекс, который выпускается в виде питьевого раствора во флаконах по 15 мл. В каждом флаконе содержится по 800 мг железо-протеин сукцинилата, что эквивалентно 40 мг трехвалентного железа.

Уникальность препарата, его безопасность и возможность длительного использования, как для лечения, так для профилактики ЖДА, - обусловлена присущими ему физико-химическими свойствами. В кислой среде желудка железо-протеиновый комплекс осаждается (преципитация при РНПод наблюдением находилось 32 женщины фертильного возраста с клиникой и лабораторно подтвержденной железодефицитной анемией I и II, нуждающихся в лечении железосодержащими препаратами и не имеющих к ним противопоказаний. Применение препарата Ферлатум осуществлялось согласно инструкции (по 1-2 флакона ежедневно внутрь). Обследование, проведенное до начала исследования, включало сбор анамнеза; общеклиническое исследование; клинический анализ крови (показатель гемоглобина, количество эритроцитов, цветной показатель); биохимический анализ крови (сывороточное железо); гинекологическое исследование.

Наблюдение за пациентками осуществлялось на протяжении 2 месяцев. Оценивались жалобы, общее состояние, лабораторные данные, наличие побочных эффектов.

Анемия I степени была выявлена у 25 (78,1%) пациенток (основная нозология: миома матки с интрамуральным и субсерозным расположением узлов, аденомиоз, хронический сальпингоофорит, сопровождавшиеся АМК). Наиболее частыми жалобами были слабость, повышенная утомляемость, обильные менструации.

Анемия II степени была выявлена у 7 (21,9%) женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями (основная нозология: миома матки с интрамуральным расположением узлов, аденомиоз). Наиболее частыми жалобами были слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, обильные и длительные менструации со сгустками.

В целом, за время наблюдения у подавляющего большинства женщин положительная клиническая и гематологическая динамика была отмечена уже к концу 1-го месяца применения препарата.

Так, если жалобы на общую слабость и быструю утомляемость в начале исследования предъявляли 28 (87,5%) гинекологических больных, то через месяц число таких пациенток уменьшилось до 16(50%), а через 2 – до 5 (15,6%) женщин. Жалобы на одышку при физической нагрузке уже через месяц после начала лечения не предъявляла ни одна женщина.

О значительной клинико-гематологической ремиссии, особенно к окончанию 2-го месяца лечения, можно судить и по полученным лабораторным данным приведенным в сводной таблице 2.

Таблица 2. Динамика изменений средних показателей гемоглобина, сывороточного железа, числа эритроцитов и цветного показателя на фоне применения препарата Ферлатум через 1 и 2 месяца (n=32)

По полученным данным видно, что в группе больных с исходной II степенью анемии(Hb 84±5,2 г/л) прирост гемоглобина через 1 месяц приема препарата Ферлатум в дозе 80 мг в сутки составил +28,5%, а через 2 месяца терапии – +39,3%. Прирост сывороточного железа составил +31,7% -через 1 месяц и +36,7%-через 2 месяца приема.

В группе женщин с исходной I степенью анемии (Hb 106±7,4г/л) прирост гемоглобина через 2 месяца приема препарата Ферлатум в профилактических дозах 40мг в сутки составил +17,9%, прирост сывороточного железа составил +41,8%.

Отрицательной лабораторной динамики (снижение показателей сывороточного железа и /или гемоглобина) не было отмечено ни у одной женщины.

Побочное действие препарата отмечалось у 1 больной, что составило 3,1% от всех наблюдаемых пациенток и выражалось в виде тошноты в течение первой недели лечения (согласно инструкции к применению, при использовании повышенных доз Ферлатума так же возможны диарея, запор, боли в эпигастрии, которые исчезают при снижении дозы или отмене препарата).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что препарат Ферлатум является высокоэффективным средством для лечения анемии у гинекологических больных с аномальными маточными кровотечениями, хорошо переносится, высоко приемлем.

ЛИТЕРАТУРА
1. Министерство здравоохранения Российской Федерации.// Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 году.
2. Статистическая классификация болезней и проблем, связанных с репродуктивным здорвьем (МКБ-X) // НЦАГиП, Москва, 1998.
3. Г.Е.Чернуха. Дисфункциональные маточные кровотечения // Consilium Medicum// 2002, Т4, N10, C 5-8/
4. М.И.Лосева, Л.Ю.Зюбина, Л.А.Шпагина, Т.И.Поспелова, Н.М.Пасман, И.Б.Ковынев. Анемии, диагностика и лечение (часть 1. Железодефицитные анемии.) // Методическое учебное пособие.-Новосибирск,2000
5. М.М.Шехтман. Железодефицитная анемия и беременность. // Гинекология,2000.-Т2.-№6.-С.164-173