Синдром картагенера лечение. Синдром Картагенера у детей: диагностика, фото, лечение. Смотреть что такое "синдром картагенера" в других словарях

– это генетическая патология цилиарного аппарата, ведущая к развитию хронических риносинуситов, бронхитов, бронхоэктазов, сочетающаяся с обратным расположением органокомплекса «сердце–лёгкие». Заболевание дебютирует в младенческом возрасте и характеризуется частыми гнойно-воспалительными процессами верхних и нижних дыхательных путей. Диагностируется с помощью лучевых методов исследования органов грудной клетки, биопсии слизистых оболочек бронхов или носа. В консервативной терапии используются антибиотики, кортикостероиды, бронхолитики. При необходимости выполняются хирургические операции в области назальных синусов, частичная резекция лёгких.

МКБ-10

Q33.8 Q89.3

Общие сведения

Синдром Картагенера (триада Зиверта-Картагенера, синдром неподвижных ресничек) относится к наследственным болезням из группы первичных цилиарных дискинезий. Одним из первых в 1902 году заболевание описал российский врач А.К. Зиверт. В 1933 году швейцарский терапевт М. Картагенер детально изучил триаду и доказал её наследственную природу. Синдром Зиверта-Картагенера является редкой генетической патологией и встречается у 1 новорождённого на 25 000 – 50 000 родившихся живыми детей. У 50% пациентов с данным пороком встречается полная транспозиция (зеркальное расположение) внутренних органов. Патология нередко сочетается с другими врождёнными аномалиями (полидактилия , «заячья губа », глухонемота и прочие).

Причины

Причиной возникновения триады Картагенера являются мутации генов, отвечающих за нормальное функционирование ресничек и жгутиков различных клеток человеческого организма. Генетические дефекты передаются по аутосомно-рецессивному типу наследования. Первичная цилиарная дискинезия наблюдается у нескольких членов одной семьи. Заболевание проявляется у половины носителей мутантных генов. У родственников больного могут отсутствовать один или несколько признаков классической триады.

Патогенез

Из-за генетического дефекта нарушается синтез структурных белков жгутиков и ресничек. Цилиарный аппарат больного неподвижен или колеблется асинхронно. Во внутриутробном периоде из-за неправильного движения реснитчатого эпителия эмбриона должным образом не выполняется поворот внутренних органов, что приводит к их полному или частичному обратному расположению.

Неспособность мерцательного эпителия дыхательных путей к синхронному движению резко снижает дренажную функцию респираторной системы. Мокрота застаивается. При присоединении вторичной инфекции легко возникают очаги воспаления, формируются бронхоэктазы. Неподвижность или аномальное колебание ресничек эпителия, выстилающего придаточные пазухи носа и евстахиеву трубу, провоцирует рецидивирующие синуситы , евстахииты и отиты . Отсутствие или дисфункция жгутиков сперматозоидов затрудняет их передвижение и является причиной снижения способности к оплодотворению у мужчин.

Симптомы

С первых месяцев жизни у детей с синдромом Картагенера неподвижных ресничек возникают частые рецидивирующие эпизоды насморка и кашля, сопровождающиеся подъёмом температуры до фебрильных цифр. Выделения из носа обычно бывают гнойного характера. Нередко к явлениям ринита присоединяются признаки евстахиита и отита. Дети испытывают головные боли распирающего характера, пульсирующую «стреляющую» боль в ушах.

К 2-3 летнему возрасту у ребёнка происходит хронизация бронхита , кашель становится постоянным. Отделяется слизисто-гнойная (жёлто-зелёная) мокрота. Присоединяется синдром обструкции верхних дыхательных путей. Больного периодически беспокоят приступы мучительного непродуктивного кашля, одышка при физической нагрузке. Рецидивирующие пневмонии носят затяжной характер. Увеличивается количество госпитализаций, удлиняются сроки лечения в стационаре. Синусит также приобретает хроническое течение. В полости носа и придаточных пазухах нередко разрастаются полипы. Появляется постоянная заложенность носа.

Из-за хронического кислородного голодания и частых респираторных инфекций страдает общее развитие ребёнка. У таких пациентов снижается аппетит, выявляется недостаточная масса тела, отставание в росте. Наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшаются способности к обучению. Синдром Картагенера часто является причиной бесплодия у взрослых мужчин.

Осложнения

Лечение синдрома Картагенера

Заболевание генетической природы полностью излечить невозможно. Терапевтические мероприятия выполняются для улучшения качества жизни пациента, сохранения трудоспособности и минимизации последствий. Наследственный синдром является полиорганной патологией. В лечебном процессе также принимают участие оториноларингологи, при необходимости – и другие специалисты. Для первичного подбора базисной терапии лёгочных проявлений показана госпитализация в отделение пульмонологии . Осуществляется длительное консервативное ведение пациента. Используются следующие основные группы лекарственных средств:

Антибактериальные препараты . При обострении бронхолёгочной патологии и гнойно-воспалительных процессов назальных придаточных пазух необходимы антибиотики. Препарат выбирают с учётом чувствительности микроорганизмов и применяют в зависимости от состояния пациента внутрь или парентерально.
Кортикостероиды и бронхолитики . Показанием для назначения ингаляционных кортикостероидов, бета-адреномиметиков и холинолитиков является бронхоспастический синдром. При тяжёлой обструкции дыхательных путей применяют препараты системного действия. Топические назальные кортикостероидные гормоны рекомендуются при сочетании полипозного синусита с аллергическим ринитом .
Муколитики . Назначают профилактическими курсами и при лечении обострений. Предпочтение отдаётся препаратам карбоцистеина, ацетилцистеина, амброксола. Рекомендуется пероральный приём. Исследования использования муколитиков при лечении цилиарных дискинезий в педиатрии доказали неэффективность их ингаляционного введения.

В лечении триады Зиверта-Картагенера широко применяются кинезитерапия, массаж грудной клетки , при необходимости выполняется бронхоальвеолярный лаваж . Иногда для улучшения носового дыхания, аэрации и дренажа назального синуса необходима хирургическая коррекция. В современной оториноларингологии такие операции выполняются преимущественно малоинвазивным эндоскопическим методом. Редко, при выраженных нагноительных процессах осуществляется резекция участка лёгочной ткани. При тяжёлой лёгочно-сердечной недостаточности возможна одномоментная трансплантация комплекса сердце-лёгкие.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от распространённости бронхоэктазий, наличия лёгочного сердца и других осложнений. Полного выздоровления не происходит, но своевременная диагностика, чёткое выполнение врачебных рекомендаций позволяют значительно продлить жизнь пациента, улучшить её качество, полностью или частично сохранить трудоспособность.

В качестве первичной профилактики родителям больного ребёнка рекомендуется генетическое обследование перед планированием новой беременности. Пациенту необходимо получать полноценное высококалорийное питание, вести здоровый образ жизни. Для предупреждения обострений показана ежедневная ирригационная терапия – промывание носа и горла солевым раствором. Назначаются курсовые реабилитационные мероприятия. Желательна сезонная профилактическая

/ 12
ХудшийЛучший

Зиверта-Картагенера триада, Картагенера синдром, триада - патологическое состояние, характеризующееся сочетанием бронхоэктазий с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом.

Этиология и патогенез. Сочетание обратного расположения внутренних органов с бронхоэктазиями, а также наличие у некоторых больных синдромом Зиверта-Картагенера других врожденных аномалий (пороков сердца, расщелины верхней губы, гипоплазий половых органов, глухонемых и др.) побудили некоторых авторов считать расширение бронхов при рассматриваемом синдроме также врожденной патологией. Вместе с тем тщательные исследования показали, что бронхоэктазии в данном случае по своим морфологическим особенностям ничем не отличаются от приобретенных и, по всей вероятности, развиваются постнатально. Причина более частого возникновения бронхоэктазий при обратном расположении внутренних органов состоит в наблюдающейся при этом состоянии врожденной неполноценности мукоцилиарного аппарата дыхательных путей («синдром неподвижных ресничек»), которая способствует раннему возникновению в бронхах хронического нагноения, а также в значительной мере объясняет хронический инфекционный процесс в параназальных синусах.

Клиника. Заболевание, как правило, начинает проявляться уже в раннем детстве. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной мокротой от 50 до 250 мл в сутки, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке. Имеются признаки хронического гнойного процесса в параназальных синусах. Характерным являются ежегодные обострения заболевания, преимущественно в весенне-осенний период.

Диагностика. Физикально, а также на обзорных рентгенограммах, выявляется обратное расположение внутренних органов. При бронхографическом исследовании обнаруживается, что правое легкое имеет двух-, а левое - трехдолевое строение. В правом (двухдолевом) легком наиболее частой локализацией бронхоэктазий являются нижняя доля и язычковые сегменты, в левом (трехдолевом) - средняя доля, т. е. отделы, типичные и для формирования приобретенных бронхоэктазий. Часто встречаются двусторонние поражения.

В большинстве случаев бронхоэктазии бывают смешанными или цилиндрическими, реже - мешотчатыми.

При бронхоскопическом исследовании чаще выявляется гнойный диффузный эндобронхит, реже воспаление слизистой бронхов ограничивается зоной поражения. Обращает на себя внимание выраженная гипотоническая дискинезия трахеобронхиального дерева, отчетливо определяемая во время кинобронхографии.

Функция внешнего дыхания изменена у всех больных, при этом преобладают нарушения вентиляции по обструктивному типу.

Лечение больных синдромом Зиверта-Картагенера включает санацию ЛОР-органов, консервативное и оперативное лечение бронхоэктазий и в принципе не отличается от лечения обычных бронхоэктазий, сочетающихся с параназальными синуитами. Основная задача консервативной терапии: санация бронхиального дерева, приводящая к освобождению его от гнойной мокроты и местному воздействию антибактериальных средств на микрофлору. Возможно проведение санаций как через назотрахеальный катетер, так и через гибкий бронхоскоп. Существенное значение имеют средства, способствующие лучшему отхождению гнойной мокроты: муколитики, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика.

Хирургическое лечение больных с синдромом Зиверта-Картагенера показано при локализованных формах бронхоэктазий.

При двусторонних бронхоэктазиях возможна операция на стороне большего поражения - паллиативная резекция легкого. При противорецидивном лечении удается добиться существенного улучшения. При симметричном поражении бронхов обоих легких показана двусторонняя резекция в два этапа с интервалом в 8-12 мес. Возможность двусторонних резекций определяется по данным функциональных исследований легких. При обширных двусторонних бронхоэктазиях оперативное лечение не показано. Резекции легкого должна предшествовать тщательная санация придаточных пазух носа.

В статье представлен обзор литературы, посвященный синдрому Зиверта – Картагенера (СЗК) и генетическим механизмам его развития. Показано, что в основе заболевания лежит первичная дискинезия цилиарного эпителия, координированные движения ресничек которого необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей. Движение ресничек также помогает установить право-левую ось во время эмбрионального развития, поэтому синдром проявляется не только обратным расположением внутренних органов, но и поражением слизистой бронхов, синуситами и бесплодием. Диагностика СЗК основана на результатах электронно-микроскопического и генетического исследований.
Обращено особое внимание на тяжесть трахеобронхиальной патологии. В микрокультуре мокроты при СЗК часто встречаются бактерии нескольких типов с преобладанием нетуберкулезных микобактерий в 15% случаев. При амбулаторном наблюдении пациенток с СЗК показано проведение спирометрии и посева мокроты каждые 3–6 мес. Приведен клинический случай беременной пациентки с СЗК, у которой выявили наличие синегнойной флоры в мокроте, что затруднило подбор антибактериальной терапии. В обзоре представлены современные взгляды на лечение обострения заболевания с использованием антибактериальных препаратов, а также другие способы лечения. Беременность у данной пациентки завершилась самостоятельными родами, даже на фоне лобэктомии легких в анамнезе и дыхательной недостаточности. Противорецидивное лечение данной патологии предусматривает участие врачей многих специальностей, обладающих широкими знаниями в области подбора антибактериальных препаратов, в т. ч. ингаляционных и физиотерапевтических процедур.

Ключевые слова: синдром Зиверта – Картагенера, первичная дискинезия цилиарного эпителия, бесплодие, лечение, антибиотикотерапия.

Для цитирования: Мравян С.Р., Шугинин И.О. Случай спонтанно наступившей беременности у пациентки с синдромом Зиверта – Картагенера // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №12. С. 900-905

The case of spontaneous pregnancy in a patient with Sievert–Kartagener’s syndrome
Mravyan S.R., Shuginin I.O.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

The article presents a review of the literature devoted to the Sievert– Kartagener"s syndrome (SKS) and the genetic mechanisms of its development. It is shown that the underlying disease is primary dyskinesia of the ciliary epithelium, because coordinated movements of the cilia are necessary for the normal functioning of many organs and tissues. Movement of cilia also helps to establish the right–left axis during embryonic development, so the syndrome is manifested not only by the reverse location of the internal organs, but also by damage to the bronchial mucosa, sinusitis and infertility. SKS diagnosis is based on the results of electron microscopy and genetic studies.
Special attention is paid to the severity of tracheobronchial pathology. In SKS a number of types of bacteria often occur in the microculture of sputum with a predominance of nontuberculous mycobacteria in 15% of cases. During the outpatient observation of patients with SKS spirometry and sputum culture are performed every 3–6 months. The article considers a clinical case of a pregnant SKS patient with Pseudomonas flora in sputum, that made it difficult to select the antibiotic therapy. The review presents modern approaches on the treatment of exacerbation of the disease with the use of antibacterial drugs, as well as other methods of treatment. Pregnancy in this patient resulted in independent births, even with a lung lobectomy in the anamnesis and respiratory failure. Anti–relapse treatment of this pathology involves the participation of physicians of many specialties with broad knowledge of the selection of antibacterial drugs, including inhalation, and physiotherapy procedures.

Key words: Sievert – Kartagener’s syndrome, primary dyskinesia of ciliary epithelium, infertility, treatment, antibiotic therapy.
For citation: Mravyan S.R., Shuginin I.O. The case of spontaneous pregnancy in a patient with Sievert–Kartagener’s syndrome // RMJ. 2017. № 12. P. 900–905.

Представлен клинический случай спонтанно наступившей беременности у пациентки с синдромом Зиверта – Картагенера

Введение

Более 100 лет прошло с момента описания швейцарским врачом Манесом Картагенером триады, позже названной его именем, включающей врожденные синуситы, бронхоэктазы и обратное расположение внутренних органов . Лишь в последние годы стал известен приоритет в описании этого синдрома российского терапевта и физиолога немецкого происхождения Альфонса Карловича фон Зиверта (1902 г.) .
Общепризнано, что беременность при синдроме Зиверта – Картагенера (СЗК) спонтанно наступить не может вследствие поражения цилиарного эпителия фаллопиевых труб, а результаты экстракорпорального оплодотворения остаются неудовлетворительными.
Интерес представленного клинического наблюдения заключается не только в самом факте самопроизвольно наступившей беременности у пациентки с СЗК, но и в сложности ее ведения вследствие тяжелой бронхолегочной патологии.

Клинический случай

Больная З., 30 лет. С 2-летнего возраста отмечались частые простудные заболевания, ангины. В возрасте 4-х лет перенесла коклюш. Тогда же в связи с продолжающимся кашлем и выраженной слабостью была обследована в НИИ педиатрии, где был установлен синдром Зиверта – Картагенера.
В 1989 г. больная впервые была госпитализирована в НИИ педиатрии с жалобами на кашель, затруднение носового дыхания, вялость, общую слабость. В дальнейшем с 1990 по 2002 г. пациентка наблюдалась в НИИ педиатрии по поводу обострений хронической бронхолегочной инфекции (до 1998 г. – 2–3 раза в год, с 1998г. – практически ежемесячно). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлен двухсторонний деформирующий бронхит и двухсторонние ателектазы легких в нижних долях, пневмосклероз средней доли (рис. 1). В мокроте всегда определялась грибковая флора, гемолитические стрептококки группы В, гемофильная палочка. Больной проводилась терапия антибиотиками, противогрибковыми препаратами, муколитиками, витаминами, иммуномодуляторами, неоднократно осуществлялись санационные бронхоскопии. С 10 лет периодически проводились курсы лечебной физкультуры, массажа грудной клетки, физиотерапия. С 1998 г. при бронхографии и компьютерной томографии выявляются мешотчатые бронхоэктазы в IV и V сегментах нижней доли справа, цилиндрические бронхоэктазы в левой нижней доле. При лабораторном обследовании сатурация кислорода (ЅаtO2) составляла 74–80%. С 2001 г. при обследовании выявляется легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии 36–40 мм рт. ст.). С 2002 по 2005 г. при возникновении обострений лечилась амбулаторно. В 2005 г. больная проходила стационарное обследование и лечение. При обследовании ЛОР-врачом впервые выявлены множественные небольшие полипы носовой полости. Больной в связи с обострениями заболевания проводилась терапия гентамицином и цефотаксимом, антигрибковая терапия, выполнены: 3 санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефотаксима; иммуномодулирующая, муколитическая и витаминотерапия. На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения кашля и количества мокроты. Мокрота приобрела слизистый характер, увеличилась толерантность к физической нагрузке, уменьшилась слабость. С 2005 по 2007 г. больная нигде не наблюдалась, к врачам не обращалась. При возникновении очередного обострения самостоятельно принимала муколитические препараты, антибиотики. За эти годы в состоянии больной наступила отрицательная динамика: продуктивный кашель приобрел постоянный характер, количество гнойной мокроты достигло до 1,0 л/сут, одышка возникала при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-й этаж), затруднение носового дыхания стало практически привычным, слабость и утомляемость прогрессировали.

В 2007 г. в стационарных условиях проводились санационные бронхоскопии. В бронхиальном смыве выявлялся Pseudomonas aeruginosa 106 КОЕ/мл. Проводилась терапия: цефтазидим, ипратропия бромид + фенотерол через небулайзер, ацетилцистеин через небулайзер, который затем был заменен на карбоцистеин, аминодигидрофталазиндион натрия внутримышечно (в/м), продолжалось проведение санационных бронхоскопий. На фоне терапии состояние улучшилось, мокрота приобрела слизистый характер (количество ее не уменьшилось), кашель уменьшился, нормализовалась температура тела. В 2008 г. в клинике проводилась терапия ципрофлоксацином, который в дальнейшем был заменен на левофлоксацин из-за появления тошноты.
В декабре 2008 г. в отделении торакальной хирургии им. Б.В. Петровского выполнена правосторонняя нижнедолевая лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли. При гистологическом исследовании удаленной доли легкого выявлена картина пневмосклероза, бронхоэктазов. Пациентка отметила уменьшение кашля, увеличение продолжительности ремиссий, однако толерантность к физической нагрузке снизилась, наросла одышка.
В 2009 г. в мокроте выделен Staphylococcus aureus , чувствительный к колистину. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД): жизненная емкость легких – 1,89 л (47,94% от нормы), объем форсированного выдоха за 1–ю секунду (ОФВ1) – 1,32 л (38,2% от нормы), индекс Тиффно – 69,66%. Назначено лечение: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, метронидазол внутривенно (в/в). Обострения отмечала 1 раз в год, принимала левофлоксацин, цефтриаксон. В сентябре 2011 г. обследована в институте иммунологии по поводу рецидивирующего фурункулеза. Показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоз – в пределах нормы. Повышения специфических IgE не было. С этого времени состояние постепенно ухудшалось. В 2011 г. дважды с резкими болями в левой половине грудной клетки, лихорадкой госпитализировалась в ГКБ № 23. Участились и стали отмечаться каждые 2 нед. эпизоды недомогания, дискомфорта в грудной клетке, повышения температуры тела до 38°С, ухудшения отхождения гнойной мокроты. Принимала антибиотики (левофлоксацин, цефтриаксон). В мае 2012 г. в связи с развитием легочного кровотечения госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина. В последующем отмечала эпизоды кровохарканья. Очередное стационарное лечение – в 2013 г. В клинике проводилась терапия: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, карбоцистеин и цефтриаксон в/в, азитромицин в/в (отменен в связи с неэффективностью), амикацин в/в, сульперазон в/в. В анализе мокроты выделен Pseudomonas fluorescens , чувствительный к азтреонаму, амикацину, имепенему/циластину, меропенему, пиперациллину/тазобактаму, тобрамицину, цефепиму, цефтазидиму. Амбулаторно принимала ингаляции ипратропия бромид + фенотерол, периодически – ацетилцистеин.
Осенью 2013 г. в связи с развитием кровохарканья поступила в ГКБ № 23. При бактериологическом исследовании мокроты выделен P. aeruginosa , чувствительный к амикацину, меропенему, тиенаму, сульперазону и резистентный к гентамицину, ципрофлоксацину, цефоперазону. С 2000 г. у пациентки определяется положительный HCV.
В 2015 г. проходила стационарное лечение в пульмонологическом отделении УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: Синдром Зиверта – Картагенера, полное обратное расположение внутренних органов (situs invertus ). Бронхоэктазы с диффузной двухсторонней локализацией тяжелого течения, умеренное обострение. Бронхиолит. Интерстициальный и перибронхиальный пневмофиброз. Эмфизема легких. Вентиляционные нарушения III степени по смешанному типу с преобладанием обструкции. Нижняя лобэктомия справа с сублобарной резекцией верхней доли в 2008 г. Полипозно-гнойный риносинусит. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани: дисфункция митрального клапана, гипермобильность суставов, склонность к перерастяжению кожи, грудной кифоз.
Состоит в браке, регулярная половая жизнь – в течение 1,5 года. Настоящая беременность – первая, наступила спонтанно. На протяжении всей беременности получала бронхолитические и муколитические средства. В I триместре дважды перенесла ОРВИ, на фоне которой развились обострение легочной патологии, гнойный риносинусит. Проводилось стационарное лечение. При обследовании было установлено выраженное снижение функции внешнего дыхания: ОФВ1 составил 34% от нормы. Из мокроты выделена синегнойная палочка. Проведена санационная бронхоскопия, получала бронхолитические и муколитические препараты. Во II и III триместрах получала гексопреналин в связи с угрозой прерывания беременности. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков не отмечалось. Общая прибавка веса – 11 кг.
Поступила для родоразрешения в акушерское обсервационное отделение МОНИИАГ 23.09.2015. Состояние при поступлении удовлетворительное.
Диагноз: беременность 38–39 нед. Головное предлежание. Синдром Зиверта – Картагенера. Полное обратное расположение внутренних органов (situs viscerum invertus). Бронхоэктатическая болезнь. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Нижняя лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли правого легкого. Дыхательная недостаточность II степени. Вторичная легочная гипертензия. Хронический гайморит, хронический тонзиллит, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, Rh–отрицательная кровь без сенсибилизации.
Проведено обследование. В посеве мокроты выявлен рост золотистого стафилококка и дрожжевых грибов.
На ЭКГ (рис. 2): праворасположенное сердце. При ЭхоКГ: декстрокардия, праворасположенное, правоповернутое сердце. Глобальная и сегментарная сократимость сердца не изменена. Незначительное увеличение левого желудочка. Систолическое давление в легочной артерии – 42 мм рт. ст.

При УЗИ : полное обратное расположение внутренних органов. Предполагаемые размеры плода – 2900–3100 г, выявлено обвитие пуповиной шеи плода. Гемодинамика фетоплацентарного комплекса не нарушена. По данным кардиотокографии, состояние плода удовлетворительное.
Получала: ипратропия бромид + фенотерол, экстракт травы алтея лекарственного, амброксол. Планировалось родоразрешение через естественные родовые пути с ограничением потуг во втором периоде родов.
В сроке 38 нед. самопроизвольно развилась родовая деятельность. Согласно намеченному плану роды велись через естественные родовые пути с медикаментозным обезболиванием. С целью укорочения второго периода родов произведена эпизиотомия. Родился живой доношенный мальчик массой 3180 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Продолжительность родов составила 6 ч 30 мин. Кровопотеря составила 200,0 мл. После родов продолжена бронхолитическая и муколитическая терапия. Послеродовый период протекал без осложнений. На 4-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой с ребенком. Лактация сохранена.

Обсуждение

СЗК является редким заболеванием, наследуемым, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Частота его составляет 1:20 000–60 000 новорожденных. Лишь в 1976 г. B.A. Afzelius пришел к выводу, что в основе заболевания лежит неподвижность ресничек эпителия из-за дефекта их ультраструктуры, называемая первичной дискинезией цилиарного эпителия (ДЦЭ), обусловленная генетическими дефектами (в отличие от вторичной – при инфекционных и воспалительных заболеваниях) . В настоящее время не существует специфического терапевтического лечения ДЦЭ.
Полная транспозиция внутренних органов при этой патологии встречается в 50% случаев, еще у 12% отмечается неясное расположение внутренних органов: полиспления (левый изомеризм), аспления (правый изомеризм), удвоение нижней полой вены и сложные врожденные пороки сердца, частота которых в 200 раз выше, чем в общей популяции .
Cамопроизвольно наступившая беременность при СЗК является казуистикой, и ее описание в отечественной литературе до настоящего времени не встречалось . Причиной бесплодия у женщин считается нарушение движения жидкости в фаллопиевых трубах вследствие дискинезии их цилиарного эпителия .
Генетика . В последние годы выявлено значительное количество генов и их мутаций, которые могут лежать в основе заболевания. Около 65% больных с ДЦЭ характеризуются биаллельной мутацией, идентифицированной в одном из 32 известных генов , чаще всего – в 12 из них: DNAI1, DNAH5, NME8, DNAH11, DNAI2, DNAAF2, RSPH4A, RSPH9, DNAAF1, CCDC39, CCDC40, DNAL1. Наиболее часто СЗК вызывается мутациями в генах DNAI1 (2–9%) и DNAH5 (15–20%). Мутации в гене DNAI1 вызывают так называемую первичную цилиарную дискинезию 1-го типа. Мутации в гене DNAH5 вызывают первичную цилиарную дискинезию 3-го типа. Поиск мутаций в вышеозначенных генах на сегодняшний день является лучшим методом диагностики. Выявлено развитие ДЦЭ при синдроме «кошачьего крика», зависящее от мутации гена DNAH5 .
Эти гены кодируют белки, которые образуют внутреннюю структуру двигательных ресничек. В основе ДЦЭ лежат дефектные реснички, которые движутся неправильно или вообще не способны двигаться. Электронно-микроскопические исследования у пациенток с СЗК выявили отсутствие центрального стержня у ресничек назального и трубного эпителия . Координированные движения ресничек необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей. Движение ресничек также помогает установить право-левую ось во время эмбрионального развития.
В последние годы ставится под сомнение ДЦЭ в качестве первопричины СЗК. J. Raidt et al. (2015), обследовав 9 пациенток с выраженной дисфункцией ресничек эпителия верхних дыхательных путей, отметили координированные движения ресничек эпителия маточных труб и движение жидкости, направленное в сторону полости матки. У этих пациенток нарушений репродуктивной функции не было .
Диагностика . В диагностике нарушения мукоцилиарного клиренса ранее использовался сахариновый тест. Методика исследования основана на применении сахарина в порошках по 50 мг (диаметр гранул сахарина не должен быть больше 1 мм). Сахарин наносят на слизистую оболочку нижней носовой раковины или передние отделы носовой перегородки и определяют время с момента нанесения порошка до момента появления сладкого вкуса во рту, которое и представляет собой мукоцилиарное транзиторное время. Для того чтобы исключить занос частиц сахарина со струей вдыхаемого воздуха, наносить его необходимо при задержке дыхания. О появлении сладкого вкуса во рту необходимо спрашивать исследуемого каждые 60 с. Исследование следует закончить, если спустя 45 мин его результат – отрицательный. Однако в связи с низкой специфичностью и появлением других, более точных диагностических методов этот тест в настоящее время не используется. Определение оксида азота в выдыхаемом через нос воздухе у пациентов с ДЦЭ позволяет диагностировать заболевание с чувствительностью 98% и специфичностью 99,9%, при этом содержание оксида азота составляет 10–20% от нормы . Однако при локализации мутации в гене RSPH1 выявлено повышение этого показателя и клинически менее выраженный фенотип .
Электронно-микроскопическое исследование . Оценка данных электронной микроскопии считается стандартом диагностики ДЦЭ, однако этот метод имеет существенные ограничения. Во–первых, у 30% больных ДЦЭ выявляется нормальная ультраструктура цилиарного эпителия , во-вторых, для правильной интерпретации полученного изображения необходимы адекватный образец, технические навыки и опыт, что вводит дополнительные ограничения. При использовании электронной микроскопии ложноположительные результаты выявляются у 15–20% больных .
Полезную информацию могут дать оценка моторики реснитчатого эпителия, в т. ч. частоты биений ресничек, и анализ осциллограмм, особенно если имеются полная неподвижность или грубые нарушения моторики всех ресничек. Однако при некоторых формах ДЦЭ не выявляются существенные нарушения движения ресничек, что затрудняет диагностику.
Клиническая картина. Первые признаки СЗК проявляются у новорожденных в виде респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, хронического ринита и тахипноэ, что отмечается у 80% детей с СЗК, требует ингаляции кислорода или искусственной вентиляции легких . Затруднение носового дыхания и заболевания носовых пазух проявляются в раннем возрасте и сохраняются в течение всей жизни. Хронические и рецидивирующие инфекции уха проявляются у самых маленьких детей и могут привести к необратимой потере слуха. У больных отмечаются также гидроцефалия, дегенерация сетчатки и умственная отсталость.
У взрослых пациентов наблюдаются рецидивирующие респираторные инфекции, вызванные нарушенным мукоцилиарным клиренсом в связи с поражением ресничек верхних и нижних дыхательных путей . Бесплодие у мужчин развивается вследствие снижения подвижности сперматозоидов . У женщин, кроме бесплодия, часто отмечаются также случаи внематочной беременности . Более того, беременность может наступить только после повторных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона . Эффективность экстракорпорального оплодотворения невелика и достигает успеха лишь в 30–40% .

Лечение

По данным Европейского мультицентрового исследования, принципы лечения ДЦЭ основаны на улучшении мукоцилиарного клиренса, контроле инфекционного процесса с использованием антибиотиков и минимизации воспаления. К сожалению, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по лечению первичной ДЦЭ. В отличие от муковисцидоза, на который в последние годы пытаются влиять с помощью генной инженерии и молекулярных модуляторов, ДЦЭ остается неисследованной.
Микробная флора у больных с ДЦЭ тождественна таковой при муковисцидозе. У детей отмечается преобладание Haemophilus influenza, S. aureus и Streptococcus pneumonia , а у подростков – P. aeruginosa . У взрослых чаще, чем при муковисцидозе, встречаются синегнойная флора и S. pneumonia . В микрокультуре мокроты, как и при муковисцидозе, часто встречаются бактерии нескольких типов, а преобладание нетуберкулезных микобактерий отмечается в 15% случаев. Рекомендуется контролировать бактериальный спектр мокроты не реже 2-х раз в год .
Основой терапии считается макролидный антибиотик азитромицин, широко используемый при целом ряде хронических респираторных заболеваний. Обладая антибактериальной активностью, препарат характеризуется хорошими противовоспалительными свойствами. Использование азитромицина 500 мг 3 р./сут в течение одной недели позволило сократить частоту обострений у пациентов с идиопатическими бронхоэктазами . Применение эритромицина этилсукцината 2 р./сут также позволяет снизить число обострений у пациентов с преобладанием в микрофлоре дыхательных путей P. aeruginosa . Таким образом, длительная терапия макролидными антибиотиками показана больным с постоянным или периодическим наличием в мокроте нетуберкулезных микобактерий .
Авторы считают, что подбор терапии часто затруднен из-за наличия синегнойной инфекции у этих пациентов . Существуют противоречивые мнения о необходимости комбинированной антибиотикотерапии даже в случае роста в мокроте синегнойной палочки. Так, усиление во время обострения заболевания терапии ингаляционным тобрамицином в сочетании с пероральным приемом ципрофлоксацина оказывало положительное влияние на результаты посева мокроты, но не улучшало клиническое состояние больных . Неизвестным остается оптимальная длительность антибиотикотерапии, хотя Британское торакальное общество рекомендует 14-дневный курс (свидетельство уровня D) .
«Превентивная» (хроническая) антимикробная терапия. Считается, что использование ингаляционных антибиотиков показано при необходимости повторных курсов пероральных антибиотиков, особенно если на их фоне удается улучшить проходимость дыхательных путей . В США доступны в ингаляционной форме тобрамицин, азтреонам и колистиметат натрия, хотя Управление по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не рекомендует их использование при бронхоэктазах, не связанных с муковисцидозом. В международных клинических испытаниях проходят апробацию ципрофлоксацин (липосомальный и порошковый препараты), гентамицин и липосомальный амикацин . У взрослых пациентов с бронхоэктазами, не обусловленных муковисцидозом, и хронической синегнойной инфекцией, весьма успешным является использование ингаляционной формы тобрамицина , а ингаляции гентамицином оказывают положительное влияние на чувствительность микобактерий мокроты, снижают частоту определения в мокроте синегнойной палочки, улучшают качество жизни и увеличивают частоту ремиссий, хотя и не оказывают влияния на ОФВ1 .
Использование ингаляционных, системных кортикостероидов, бета-агонистов и ингибиторов лейкотриена может быть эффективно в случае атопических заболеваний . Отсутствуют данные об успешном их применении при ДЦЭ . Нуждаются в дальнейшем исследовании вопросы применения у больных с бронхоэктазами статинов, обладающих противовоспалительными свойствами .
Улучшение проходимости дыхательных путей. Нормальный мукоцилиарный клиренс – важнейший компонент иммунной системы в защите дыхательных путей, обеспечивает при согласованном движении подвижных ресничек движение жидкости в сторону более крупных бронхов, способствуя элиминации инфекционных и неинфекционных агентов. Неэффективность движения ресничек при ДЦЭ заметно влияет на этот процесс, приводя к клинически выраженным заболеваниям, персистенции воспаления, развитию соединительной ткани в бронхах и бронхоэктазам . Важными являются меры, направленные на увеличение просвета дыхательных путей и медикаментозное подавление кашля .
Некоторое улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто путем внутригрудной осцилляторной генерации – периодического повышения эндобронхиального давления с действием вибрации на слизистое содержимое трахеобронхиального дерева при использовании мундштука. Ускорение воздушного потока на выдохе способствует отхождению слизи в более крупные бронхи . Некоторые из этих устройств можно подключать к небулайзеру, позволяющему ингалировать лекарственные препараты и создавать колебания эндобронхиального давления на выдохе. Другие способы улучшения клиренса дыхательных путей включают методики сжатия грудной клетки с переменной частотой и интенсивностью с помощью жилета, постурального дренажа, аутогенного дренажа, циклов активного дыхания и другие методики, без выраженного преимущества какой-либо из них.
Одним из способов улучшения секретирующей способности бронхов является гидратация дыхательный путей с использованием аэрозольных ингаляций. Использование у пациентов с ДЦЭ изадрин-5"-трифосфата, усиливающего секрецию хлоридов, а следовательно, и воды через эпителий дыхательный путей, позволило существенно увеличить их просвет, что определялось при выведении радиофармпрепарата во время кашля . Улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто использованием изотонического (0,9%) или гипертонического (3 или 7%) растворов у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не является муковисцидоз. В исследовании при ингаляции гипертонического раствора существенно уменьшалась вязкость мокроты, облегчалось ее отхаркивание, отмечались увеличение объема мокроты и улучшение функции легких . После 3-х месяцев такого лечения у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, были отмечены сокращение суточной дозировки антибиотиков и улучшение качества жизни . Другие исследователи не выявили различий в частоте обострений, изменений микрофлоры мокроты, ФВД и качества жизни в течение 12 мес. такого лечения . Разница в результатах может иметь следующие причины. Использование гипертонического раствора нарушает взаимодействия между интерлейкином-8 (Ил-8) и гликозаминогликанами и делает Ил-8 более чувствительным к деградации, что уменьшает содержание в мокроте этого провоспалительного цитокина . Различное влияние гипертонического раствора может быть связано с разными причинами бронхоэктазов и соответственно индивидуальными отличиями в уровне ИЛ-8. Так, в мокроте детей с ДЦЭ содержание ИЛ-8 было существенно выше, чем у пациентов с муковисцидозом , что могло объяснить лучший эффект использования гипертонического раствора при ДЦЭ.
Успешное использование рекомбинантной человеческой ДНК-азы (Дорназа альфа) при муковисцидозе, гидролизирующей ДНК в мокроте и снижающей ее вязкость, дает надежду на положительный результат ее применения при бронхоэктазах другой этиологии, в т. ч. при ДЦЭ . Препарат оказывает положительный эффект на функцию легких у больных с ДЦЭ как в результате курсового, так и в результате постоянного лечения . Обращает на себя внимание высокая концентрация ДНК в секрете бронхов у больных с ДЦЭ, хотя она и ниже, чем при муковисцидозе . Для использования Дорназы альфа не подходят ультразвуковые небулайзеры, т. к. они могут инактивировать активное вещество или изменить свойства аэрозоля.
Ингаляции с использованием маннитола способны улучшить проходимость дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой, бронхоэктазами и муковисцидозом, создавая осмотическое движение жидкости в дыхательных путях и разжижение мокроты . Показано, что в культуре клеток использование маннитола приводит к увеличению частоты движения ресничек эпителия . Однако D. Bilton et al. (2014) выявили, что ингаляции сухого порошка маннитола в дозировке 400 мг 2 р./сут в течение 52 нед. у больных с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, не позволяло улучшить ОФВ1 и качество жизни . Ряд авторов положительное действие маннитола на объем выделяемой мокроты связывают с более частым использованием антибиотиков в группе плацебо и считают необходимым проведение дополнительных исследований .
Использование ацетилцистеина, способного разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты и уменьшить вязкость слизи, ведет к разжижению мокроты и увеличению ее количества. Однако ингаляция этого препарата способна вызвать бронхоспазм у пациента с повышенной чувствительностью дыхательных путей, а сам препарат обладает неприятным запахом серы и, как правило, принимается внутрь. К сожалению, отсутствуют доказательства увеличения концентрации препарата до терапевтических значений в дыхательных путях . Кроме того, в исследовании по использованию ацетилцистеина у больных с ДЦЭ не отмечено улучшения их состояния и функции легких .
В соответствии с современными рекомендациями так же, как и при муковисцидозе, необходимы проведение спирометрии и посева мокроты каждые 3–6 мес. , регулярная очистка и дезинфекция небулайзера. Должны быть исключены триггерные механизмы обострения (курение пациента и членов семьи), прививки от гриппа, пневмококка и коклюша.

Заключение

Таким образом, при всей редкости данной патологии, пациенты с СЗК требуют длительного, практически пожизненного лечения у врачей многих специальностей (отоларингологов, пульмонологов, торакальных хирургов, физиотерапевтов, в ряде случаев – репродуктологов и акушеров-гинекологов) с проведением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

Литература

1. Kartagener M. Zur Pathogenese der Bronchiektasien: Bronchiektasien bei Situs viscerum inversus // Beiträge zum Klinik der Tuberkulose. 1933. Vol. 83. P. 489–501.
2. Зиверт А.К. Случай врожденной бронхоэктазии у пациента с обратным расположением внутренностей // Русский врач. 1902. № 1. С. 1361–1362 .
3. Чурилов Л.П. Известный незнакомец: о приоритете и нелегкой судьбе отечественного врача // Здоровье – основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения. 2014. № 2. С. 938–944 .
4. Afzelius B.A. A human syndrome caused by immotile cilia // Science. 1976. Vol. 193. P. 317–319.
5. Павлова Т.Б., Шинкарева В.М. Первичная цилиарная дискинезия. Клиническое наблюдение // Бюллетень Восточно–Сибирского научного центра отд. РАМН. 2016. № 1(107). С. 75–77 .
6. Rugină A.L., Dimitriu A.G., Nistor N., Mihăilă D. Primary ciliary dyskinesia diagnosed by electron microscopy in one case of Kartagener syndrome // Rom. J. Morphol. Embryol. 2014. Vol. 55 (2 Suppl). P. 697–701.
7. Гегенава А.В., Схиртладзе М.Р., Драпкина О.М., Ивашкина В.Т. Синдром Зиверта – Картагенера в практике интерниста // Российские медицинские вести. 2013. № 1. С. 70–76 .
8. Kennedy M.P., Omran H., Leigh M.W. et al. Congenital heart disease and other heterotaxic defects in a large cohort of patients with primary ciliary dyskinesia // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 2814–2821.
9. Amsler P., Pavić N. Pregnancy in a patient with immotile cilia syndrome (Kartagener syndrome) // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1985. Vol. 45. P. 183–185.
10. Afzelius B.A., Eliasson R. Male and female infertility problems in the immotile–ciliasyndrome // Eur J Respir Dis Suppl. 1983. Vol. 127. P. 144–147.
11. Halbert S.A., Patton D.L., ZarutskieP.W., Soules M.R. Function and structure of ciliain the fallopian tube of an infertile woman with Kartagener"s syndrome // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. P. 55–58.
12. Online Mendelian Inheritancein Man, OMIM®McKusick–Nathans Institute of Genetic Medicine.Johns Hopkins University; Baltimore, MD: ; Available from: http://omim.org.
13. Shapiro A.J., Weck K.E., Chao K.C. et al. Cri du Chat Syndrome and Primary Ciliary Dyskinesia:A Common Genetic Cause on Chromosome // J Pediatr. 2014. Vol. 165. P. 858–861. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.06.048.
14. Raidt J., Werner C., Menchen T. et al. Ciliary function and motor protein composition of human fallopian tubes // Hum.Reprod. 2015. Vol. 30. P. 2871–2880. doi: 10.1093/humrep/dev227.
15. Lundberg J.O., Weitzberg E., Nordval lS.L., et al. Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener’s syndrome // Eur.Respir. J. 1994. Vol. 7. P. 1501–1504.
16. Knowles M.R., Ostrowski L.E., Leigh M.W. et al. Mutations in RSPH1 cause primary ciliary dyskinesia with a unique clinical and ciliary phenotype // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. Vol. 189. P. 707–717. doi: 10.1164/rccm.201311–2047OC.
17. Knowles M.R., Daniels L.A., Davis S.D., et al.Primary ciliary dyskinesia. Recent advances in diagnostics, genetics, and characterization of clinical disease // Am.J.Respir.Crit. Care Med. 2013. Vol. 188. P. 913–922. doi: 10.1164/rccm.201301–0059CI.
18. Ferkol T., Leigh M. Primary ciliary dyskinesia and newborn respiratory distress // Semin. Perinatol. 2006. Vol. 30. P. 335–340.
19. Эседов Э.М., Гаджимирзаев Г.А., Ахмедова Ф.Д. и др. Синдром Зиверта – Картагенера в практике ЛОР–врача, пульмонолога и акушера–гинеколога // Вестник отоларингологии. 2016. № 5. С. 19–22. doi: 10.17166/otorino201681519–22 .
20. Ceccaldi P.F., Carré–Pigeon F., Youinou Y. et al. Kartagener"s syndrome and infertility: observation, diagnosis and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). 2004. Vol. 33. P. 192–194.
21. Lin T.K., Lee R.K., Su J.T. et al. A successful pregnancy with in vitro fertilization and embryo transfer in an infertile woman with Kartagener"s syndrome: a case report // J Assist Reprod Genet.1998. Vol. 15. P. 625–627.
22. Sagel S.D., Davis S.D., Campisi P., Dell S.D. Update of respiratory tract disease in children with primary ciliary dyskinesia // Proc.Am.Thorac.Soc. 2011. Vol. 8. P. 438–443.
23. Daniels M.L., Noone P.G. Genetics, diagnosis, and future treatment strategies for primary ciliary dyskinesia // Expert Opin Orphan Drugs. 2015. Vol. 3. P. 31–44. doi: 10.1517/21678707.2015.989212.
24. Wong C., Jayaram L., Karalus N. et al. Azithromycin for prevention of exacerbations in non–cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): a randomised, double–blind, placebo–controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 660–667. doi: 10.1016/S0140–6736(12)60953–2.
25. Serisier D.J., Martin M.L., McGuckin M.A. et al. Effect of long–term, low–dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non–cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial // JAMA. 2013. Vol. 309. P. 1260–1267. doi: 10.1001/jama.2013.2290.
26. Gao Y.H., Guan W.J., Xu G. et al. Macrolide therapy in adults and children with non–cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review and meta–analysis // PLoS One. 2014. Vol. 9. P. 90047. doi: 10.1371/journal.pone.0090047.
27. Kobbernagel H.E., Buchvald F.F., Haarman E.G. et al. Study protocol, rationale and recruitment in a European multi–centre randomized controlled trial to determine the efficacy and safety of azithromycin maintenance therapy for 6 months in primary ciliary dyskinesia // BMC Pulm.Med. 2016. Vol. 16. P. 104. doi: 10.1186/s12890–016–0261–x.
28. Sidhu M.K., Mandal P., Hill A.T. Bronchiectasis: an update on current pharmacotherapy and future perspectives // Expert Opin. Pharmacother. 2014. Vol. 15. P. 505–525. doi: 10.1517/14656566.2014.878330.
29. Pasteur M.C., Bilton D., Hill A.T. British Thoracic Society Bronchiectasis non–CF Guideline Group. British Thoracic Society Bronchiectasis non CFGG British Thoracic Society guideline for non–CF bronchiectasis // Thorax. 2010. Vol. 65 (Suppl 1). P. 51–58. doi: 10.1136/thx.2010.136119.
30. Brodt A.M., Stovold E., Zhang L. Inhaled antibiotics for stable non–cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review // Eur Respir J. 2014. Vol. 44. P. 382–389. doi: 10.1183/09031936.00018414. 3.
31. Barker A.F., O’Donnell A.E., Flume P., et al. Aztreonam for inhalation solution in patients with non–cystic fibrosis bronchiectasis (AIR–BX1 and AIR–BX2): two randomised double–blind, placebo–controlled phase 3 trials // Lancet Respir Med. 2014. Vol. 2. P. 738–749. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70165–1.
32. Haworth C.S., Foweraker J.E., Wilkinson P., et al. Inhaled colistin in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas aeruginosa infection // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. Vol. 189. P. 975–982. doi: 10.1164/rccm.201312–2208OC.
33. Wilson R., Welte T., Polverino E. et al. Ciprofloxacin dry powder for inhalation in non–cystic fibrosis bronchiectasis: a phase II randomised study // Eur Respir J. 2013 Vol. 41. P. 1107–1115. doi: 10.1183/09031936.00071312.
34. Drobnic M.E., Sune P., Montoro J.B. et al. Inhaled tobramycin in non–cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseudomonas aeruginosa // Ann Pharmacother. 2005. Vol. 39. P. 39–44.
35. Fjaellegaard K., Sin M.D., Browatzki A., Ulrik C.S. Antibiotic therapy for stable non–C bronchiectasis in adults – A systematic review // Chron.Respir.Dis. 2016 Aug 9. pii: 1479972316661923.
36. Goyal V., Chang A.B. Combination inhaled corticosteroids and long–acting beta2–agonists for children and adults with bronchiectasis // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 6. CD010327. doi: 10.1002/14651858.CD010327.pub2.
37. Mandal P., Chalmers J.D., Graham C. et al. Atorvastatin as a stable treatment in bronchiectasis: a randomised controlled trial // Lancet Respir Med. 2014. Vol. 2. P. 455–463. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70050–5.
38. Knowles M.R., Boucher R.C. Mucus clearance as a primary in nate defense mechanism for mammalian airways // J. Clin. Invest. 2002. Vol. 109. P. 571–577.
39. Barbato A., Frischer T., Kuehni C.E. et al. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children // Eur. Respir. J. 2009. Vol. 34. P. 1264–1276.
40. McIlwaine M., Button B., Dwan K. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis // Cochrane Database Syst Rev. 2015. Vol. 6. CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub4.
41. Noone P.G., Bennett W.D., Regnis J.A. et al. Effect of aerosol izeduridine–5’–triphosphate on airway clearance with cough in patients with primary ciliary dyskinesia // Am. J. Respir. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 144–149.
42. Hart A., Sugumar K., Milan S.J. et al. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis// Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 5. CD002996. doi: 10.1002/14651858. CD002996.pub3.
43. Kellett F., Robert N.M. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of life in bronchiectasis // Respir Med. 2011. Vol. 105. P. 1831–1835. doi: 10.1016/j.rmed.2011.07.019.
44. Nicolson C.H., Stirling R.G., Borg B.M. et al. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in non–cystic fibrosis bronchiectasis // Respir Med. 2012. Vol. 106. P. 661–667. doi: 10.1016/j.rmed.2011.12.021.
45. Reeves E.P., Williamson M., O"Neill S.J. et al. Nebulized hypertonic saline decreases IL–8 in sputum of patients with cystic fibrosis // Am J. Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 183. P. 1517–1523. doi: 10.1164/rccm.201101–0072OC.
46. Bush A., Payne D., Pike S. et al. Mucus properties in children with primary ciliary dyskinesia: comparison with cystic fibrosis // Chest. 2006. Vol. 129. P. 118–123.
47. Симонова О.И., Соловьева Ю.В., Васильева Е.М. Муколитик с противовоспалительными свойствами для детей с муковисцидозом: дорназа альфа // Педиатрическая фармакология. 2012. № 6. С. 85–90 .
48. Kristensen K. Recombinant human DNase in conditions other than cystic fibrosis // Ugeskr Laeger. 2010. Vol. 172. P. 616–619.
49. El–Abiad N.M., Clifton S., Nasr S.Z. Long–term use of nebulized human recombinant DNase1 in two siblings with primary ciliary dyskinesia // Respir Med. 2007. Vol. 101. P. 2224–2226.
50. Ratjen F., Waters V., Klingel M. et al. Changes in airway inflammation during pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia // Eur. Respir. J. 2016. Vol. 47. P. 829–836. doi: 10.1183/13993003.01390–2015.
51. Bilton D., Tino G., Barker A.F. et al. Inhaled mannitol for non–cystic fibrosis bronchiectasis: a randomised, controlled trial // Thorax. 2014. Vol. 69. P. 1073–1079. doi: 10.1136/thoraxjnl–2014–205587.
52. Yaghi A., Zaman A., Dolovich M.B. The direct effect of hyperosmolar agents on ciliary beating of human bronchial epithelial cells // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012. Vol. 25. P. 88–95. doi: 10.1089/jamp.2011.0914.
53. Bilton D., Daviskas E., Anderson S.D. et al. Phase 3 randomized study of the efficacy and safety of inhaled dry powder mannitol for the symptomatic treatment of non–cystic fibrosis bronchiectasis // Chest. 2013. Vol. 144. P. 215–225. doi: 10.1378/chest. 12–1763.
54. Boogaard R., de Jongste J.C., Merkus P.J. Pharmacotherapy of impaired mucociliary clearance in non–CF pediatric lung disease. A review of the literature // Pediatr Pulmonol. 2007. Vol. 42. P. 989–1001.
55. Stafanger G., Garne S., Howitz P. et al. The clinical effect and the effect on the ciliary motility of oral N–acetylcysteine in patients with cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia // Eur Respir J. 1988. Vol. 1. P. 161–167.

В 1933 году М. Картагенер описал синдром, характеризующийся симптоматологической триадой: situs inversus, этмоидоантрит, бронхоэктазии.

Этиопатогенез синдрома Картагенера

Этиопатогенез синдрома Картагенера не выяснен. Известно, что синдром является семейной и наследственной аномалией и что генетическая наследственность передается, вероятно, аутосомно — рецессивным образом. Изменений в структуре кариотипа не было найдено.

Симптоматология синдрома Картагенера

situs inversus : зеркальное расположение внутренних органов может быть частичным или полным.

Так, например, сердце может быть расположено справа с обратным расположением всех его камер, а аорта, также на правой стороне, переходит с заднего плана на передний. Верхушечный толчок сердца обнаруживается с правой стороны грудной клетки, где также слышны и шумы сердца. Сердечная тупость с левой стороны грудной клетки заменена легочным звуком, взамен она существует в правой окологрудинной области.

Чаще всего, одновременно с сердцем, расположены обратно и другие внутренности; так, печеночная тупость перкутируется с левой стороны, а тимпанит желудка - справа.

Из Википедии: Синдроом Картагенера (англ. Kartagener syndrome) - редкое наследственное заболевание человека, относящееся к группе цилиопатий. Данный синдром известен так же как англ. Ciliary dyskinesia, primary (CILD).

Этмоидоантрит - самое важное, но не единственное, клиническое оториноларингологическое проявление. Часто к этмоидоантриту присоединяются:

агенезия или гипоплазия лобных синусов;
лобные или челюстные синуситы;
недостаточность развития клеток сосцевидного отростка;
глухота;
полипоз носа;
хронический ринит;
аносмия.

Бронхоэктазия, чаще всего сочетается с хроническим рецидивирующим бронхитом и проявляется клинически:

частым влажным кашлем;
слизисто-гнойной обильной бронхореей;
бронхиальными шумами, распространенными в обеих легких.

Другие аномалии, непостоянно сочетающиеся:

увеличение внутренних органов;
полидактилия: пальцы в форме «барабанных палочек»;
скрытое расщепление позвонков;
пороки сердца (клапанов);
межпредсердные сообщения и в исключительных случаях межжелудочковые;
пороки почек;
гипофункция некоторых эндокринных желез (щитовидной, надпочечной, гипофизы);
запоздалое развитие роста и веса.

Описаны в 1963г., в ряде семейных наблюдений, значительные глазные проявления, состоящие из пигментного ретинита или простого расширения сосудов сетчатки.

Помимо полных клинических форм, при которых симптоматологическая триада присутствует постоянно, существует и ряд неполных клинических форм , встречающихся исключительно редко, и менее изученных, при которых отсутствует situs inversus. Он заменен другими аномалиями, вызывая особые синдромы под другими наименованиями, как например:

Синдром Brouet - бронхоэктазия + акромикрия + нанизм.

Синдром Morelli – бронхоэктазия + трапециевидная грудная клетка + легочные кисты + эластическая дистрофия легочной артерии + геморрагические проявления.

Синдром Mounier – Kuhn - бронхоэктазия + этмоидоантрит.

Синдром Turpin - бронхоэктазия + мегапищевод + пороки позвонков и ребер.

Синдром Usher - бронхоэктазия + пигментный ретинит + глухота.

Диагностика синдрома Картагенера

Снимок сердца и легких указывает на situs inversus и на аспект бронхоэктазии.

Бронхография , выявляет обратное легочное расположение и бронхоэктазию. Бронхографическая картина, характерная для бронхоэктазии, встречается, обычно, только у детей старше 6-8 лет, ввиду того, что бронхоэктазия развивается после нескольких лет, под влиянием инфекции бронхов, поддерживаемых хроническими инфекциями уха, горла и носа.

В момент их появления, бронхоэктазии - цилиндрической формы или реже четкообразной, они рассеяны в различных легочных зонах.

Снимок лобных и челюстных синусов показывает их гипоплазию или затемненность.

Снимок позвоночного столба иногда может указать на расщеплении позвонков.

Обследование дыхательной функции (Пульмис) всегда показывает рост объема остаточного воздуха и значительное падение жизненной легочной емкости.

Электрокардиографическое исследование выявляет обратное рас положение электрических комплексов. Так, в 1 отведении все волны, которые в нормальном положении сердца положительные (Р, В и Т), расположены у этих больных наоборот, во 2 и 3 отведении расположение электрических волн менее заметно.

Течение и прогноз синдрома Картагенера - сдержаны. Наслоенные инфекции, локализованные в легочных долях с затрудненным дренажем, ведут к хроническому нагноению, а со временем, к легочной недостаточности. В далеко зашедшей стадии, могут появиться некоторые осложнения (тяжелые кровохаркания; абсцесс мозга; хроническое легочное сердце; амилоидоз), которые отягощают прогноз.

Лечение синдрома Картагенера

Специфического лечения этого синдрома не существует. Бронхоэктазия - единственное клиническое проявление, пользующееся лекарственным и даже иногда хирургическим лечением.

постуральный дренаж, чтобы способствовать удалению обильных выделений бронхов, сильно беспокоящих больных;
разжижение вязкой мокроты путем применения раствора йодистого калия, по 10 капель, 4 раза в день, в небольшом количестве воды;
применение антибиотиков (пенициллина, тетрациклина или других антибиотиков, в зависимости от результатов антибиотикограммы), с целью устранения хронических инфекций дыхательного аппарата и, в особенности, острых инфекционных приступов.

Хирургическое вмешательство, состоящее из резекции зон легкого со множеством бронхоэктазий, показано очень редко и только у молодых больных с общим хорошим состоянием, частыми и повторными приступами инфекции и с односторонним процессом.

4079 0

Kartagener (1935) провел углубленное изучение взаимоотношений известной ранее триады: ринофагосинусопатии, обратного расположения органов и бронхоэктазии. Одно из первых описаний указанной патологии (в журнале «Русский врач») принадлежит А. К. Зиверту (1902).

Этиология

Синдром Картагенера относят к врожденным порокам развития. Подтверждением врожденной природы заболевания является диагностика его у однояйцевых близнецов (Olsen, 1943), у членов одной семьи (Conway, 1951) и сравнительно большое число (от 27,7 до 45%) больных с триадой Картагенера, выявленных среди людей с обратным расположением органов (Adams, Chourchill, 1937; Olsen, 1943). В. И. Стручков с соавт. (1969) относят бронхоэктазы, которые наблюдают при синдроме Картагенера, к дизонтогенетическим

Клиническая картина

Первые проявления болезни отмечают с раннего возраста. Для детей с синдромом Картагенера характерны в анамнезе повторные пневмонии и острые респираторные заболевания. Постепенно усиливается кашель с мокротой, которая принимает гнойный характер. Дети могут отставать в физическом развитии. Пальцы рук приобретает форму барабанных палочек чаще, чем при бронхоэктазии приобретенной природы. Грудная стенка на стороне поражения отстает в дыхании.

При перкуссии определяют границы сердечной тупости в правой половине грудной полости. Здесь же выслушиваются сердечные тоны. В области бронхоэктатически измененного легкого отмечаются характерные для бронхоэктатической болезни клинические признаки: ослабление дыхания, влажные разнокалиберные постоянные хрипы и укорочение перкуторного звука.

Край печени определяют в левом подреберье. Справа на месте печеночной тупости при перкуссии находят тимпанит, соответствующий газовому пузырю желудка.

Степень выраженности дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности соответствуют объему поражения.

Диагностика

Диагноз синдрома Картагенера устанавливают на основании клинической картины и дополнительных методов исследования. При подозрении на наличие бронхоэктазии у ребенка с висцеральной транспозицией необходимо произвести рентгенографию придаточных пазух носа. Наличие недоразвитых или полное отсутствие придаточных пазух носа является одним из трех симптомов синдрома Картагенера (рис. 46).

Рис.46. Синдром Картагонера.

в — Оронхограмма. Мешотчатые бронхоактазы в области нижней и средней долей левого легкого (обратное расположение): г — ангиопульмонограмма. Отсутствие кровотока в пораженном участке левого легкого.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости подтверждают наличие обратного расположения внутренних органов. Характер изменений в трахео-бронхиальном дереве определяют после бронхоскопии и бронхографии. Наряду с бронхоэктазией может быть выявлен деформирующий бронхит.

При синдроме Картагенера желательно производить ангиопулымопографию, так как нередко этот порок развития сочетается с пороками и вариантами развития сосудистой системы легкого.

Лечение

К выбору метода лечения синдрома Картагенера подходят дифференцированно. Осторожность обусловлена тем, что при дизонтогенетических бронхоэктазах возможен рецидив болезни после нерадикально проведенной операции.

Поэтому операция при синдроме Картагенера показана при наличии локализованных форм поражения. Необходимо особенно тщательно доступными средствами исследовать состояние близлежащих к главному очагу сегментов, а также сегментов «здорового» легкого. Наличие бронхографических или ангиопульмонографических данных, свидетельствующих о патологических процессах в этих участках легкого, иногда ставит под вопрос целесообразность операции в целом либо является основанием к расширению объема предполагаемой операции.

Совершенно справедливо В. И. Стручков с соавт. (1969) замечают, что при оперативном лечении бронхоэктатической болезни, в основе которой лежит порок развития легкого, не может быть места сегментарным резекциям.

При распространенных двусторонних процессах дети подлежат консервативной терапии.

Прогноз

При локализованной форме синдрома Картагенера прогноз благоприятен. Однако дети, перенесшие операцию и не оперироваитные, должны находиться на особо строгом диспансерном учете в течение всех лет наблюдения в детской поликлинике и затем передаваться для наблюдения в подростковый кабинет.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук