Ставится диагноз цирроз печени. Алкогольный цирроз печени (K70.3). Причины развития цирроза

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Алкогольный цирроз печени (K70.3)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Цирроз печени алкогольный - хроническая патология печени, развивающаяся при хронической алкогольной интоксикации, с постепенной гибелью гепатоцитов , распространенным фиброзом и узлами атипичной регенерации, постепенно замещающими паренхимуПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертензии и асцитуАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
. Является разновидностью алкогольной болезни печени.

Алкогольная болезнь печени - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола. Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков.

Период протекания

Хроническая патология. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

Классификация

Алкогольный цирроз печени:

1. Активный:
- с внутрипеченочным холестазом;
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- компенсированный;
- декомпенсированный.

2. Неактивный.

3. С гемосидерозом печени.

4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Для оценки тяжести алкогольного цирроза печени может быть применена шкала Чайлд-Пью и иные классификации (см. также рубрику "Фиброз и цирроз печени" - K74).

Этиология и патогенез

Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме учавствует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназаАцетальдегиддегидрогеназ - фермент, находящийся в печени человека и отвечающий за распад ацетальдегида (преобразовывает ацетальдегид в уксусную кислоту).
(АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.
Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола в течение 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).
Развитие цирротического процесса происходит без клинических и гистологических признаков острого алкогольного гепатита у 8-20% пациентов с алкогольной болезнью печени (алкогольным фиброзом печени). Алкогольный стеатоз печениСтеатоз печени - наиболее распространённый гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира
без признаков фиброза и гепатита к формированию цирроза, как правило, не приводит.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а частота выявления цирроза печени составляет 10-15%.
Алкогольный цирроз печени по распространенности в развитых странах значительно превалирует над циррозом печени другой этиологии.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- прием гепатотоксичных агентов;
- избыточная масса тела;
- наличие алкогольного фиброзаФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
или алкогольного гепатита;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, рвота, диспепсия, ладонная эритема, телеангиоэктазии, петехии, пурпура, кровотечение из вен пищевода, дисменорея, гинекомастия, контрактура Дюпиетрена, асцит, желтуха

Cимптомы, течение

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Характерные симптомы:
1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

12. Эндокринные нарушения:
- дисменореяДисменорея - общее название расстройств менструального цикла
;
- аменореяАменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более
;
- маточные кровотечения;
- нарушения вторичного оволосения;
- акнеАкне (угри) - воспаление сальных желёз
;
- гинекомастияГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
;
- атрофия яичек;
- увеличение паращитовидных желез;
- наличие ладонной эритемы, телеангиэктазий, контрактура ДюпюитренаКонтрактура Дюпюитрена (синоним – ладонный фиброматоз) – безболезненное рубцовое перерождение и укорочение ладонных сухожилий; проявляется нарушением способности разгибать пальцы, узловатым уплотнением кожи на ладонях.
.
13. Асцит.

14. Другие симптомы чрезмерного употребления алкоголя (см. раздел "Диагностика").

Холестатическая форма проявляется желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, болями в правом подреберье, зудом; возможна лихорадка.

Диагностика

Критериями диагностики являются наличие алкогольного анамнеза и морфологическая картина цирроза печени.

Факт алкоголизма
1. Алкогольный анамнез выявляется при опросе пациента и близких согласно специальному опроснику, что существенно повышает вероятность диагностики алкоголизма.
2. Наиболее часто встречающаяся симптоматика (алкогольные стигмы, выявляемые при осмотре):
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- гинекомастия;
- контрактура Дюпюитрена;
- атрофия яичек;
- наличие поражений других органов и систем ((панкреатит, дилатационная кардиомиопатия, периферические нейропатии).

Инструментальные исследования

Стартовым методом считают проведение УЗИ, "золотым стандартом диагностики" - биопсию печени.

1. УЗИ:

Паренхима печени имеет гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

2. Цветная дуплексная сонографияЦветная дуплексная сонография - неинвазивный и нерадиоактивный диагностический метод для проведения анализа артерий и вен (представляет собой комбинацию допплеровской технологии с ультразвуковой визуализацией)
: выявление направления печночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия тромбов в сосудах печени.

3. ФЭГДС проводят для выявления наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, для обнаружения портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кровотечения.
Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

4. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок. В таких случаях рекомендуется трансюгулярная биопсия печени.

При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- стеатоз гепатоцитов преимущественно макровезикулярный;
- тельца МаллориМаллори тельца - ацидофильные глыбки вокруг ядра, образующиеся в цитоплазме (чаще гепатоцитов) при белковой дистрофии
;
- диффузный фиброз и диффузный микронодулярный цирроз.

5. КТКомпьютерная томография (КТ) - метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.
и МРТМРТ - магнитно-резонансная томография
обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.

6. Радионуклидное сканирование печени: диффузное снижение поглощения изотопа, неравномерное распределение радиоактивного препарата, повышенное его накопление в селезенке.

Лабораторная диагностика

Признаки злоупотребления алкоголем:

1. Резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции . ГГТ является более чувствительным лабораторным тестом (чувствительность 69-73%), чем АСТ или АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
для алкогольной болезни печени. Низкая специфичность (65% до 80%) ГГТ обусловлена ее присутствием во многих других органах и изменением индукции микросомальных ферментов различными препаратами. Повышение ГГТ не всегда указывает на алкогольную болезнь печени.

2. Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (десиализированного трансферрина, асиалотрансферрина, CDT) - относительно недорогой, но не широко используемый тест на выявление фактов злоупотребления алкоголем. Данные по специфичности (от 82% до 92%) и чувствительности (от 58% до 69%) теста для выявления текущего злоупотребления алкоголем могут существенно разниться. Высокая информативность теста доказана для молодых мужчин, употребляющих алкоголь в дозе более 60 г/сутки.

3. Макроцитоз (MCV) - данному тесту, как диагностическому для выявления факта злоупотребления алкоголем, не хватает чувствительности (27-52%), но изменения становятся достаточно чувствительными (85-91%) для пациентов, употребляющих алкоголь более 50 г/день (при отсутствии терапии витамином В12 или фолиевой кислотой).

4. Электролитные нарушения:
- гипонатриемия - часто присутствует у пациентов с циррозом печени;
- гипокалиемия и гипофосфатемия - распространенные причины мышечной слабости при алкогольной болезни печени в целом;
- гипомагниемия может привести к постоянной гипокалиемии, что предрасполагает пациентов к судорогам во время алкогольной абстиненцииАбстиненция - состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызвавших токсикоманическую зависимость, или после введения их антагонистов.
; т ест обладает низкой чувствительностью (27-52%) и высокой специфичностью (85-91%).

Признаки поражения печени:

1. Повышение уровня аминотрансфераз: АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
(чувствительность - 50%, специфичность - 82%) и АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
(чувствительность - 35%, специфичность - 86%) повышены при всех формах алкогольной болезни печени при приеме алкоголя более 50 г /сутки. "Классическое" соотношение АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
/ АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
при алкогольной болезни печени равно или более 2.

2. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (при холестазе) и гипербилирубинемия (обе фракции повышаются в той или иной степени).
3. Гипоальбуминемия (снижение синтетической функции печени).
4. Повышение Ig A.
5. Повышение СОЭ.
6. Анемия при алкогольной болезни печени и алкогольном циррозе печени, скорее всего связана с несколькими причинами, такими, как дефицит железа, желудочно-кишечное кровотечение, дефицит фолиевой кислоты, гемолизГемолиз - процесс разрушения эритроцитов, при котором гемоглобин попадает в плазму крови; происходит в результате естественного старения эритроцитов (в норме) или при различных патологических (включая наследственные заболевания человека) состояниях
и гиперспленизмГиперспленизм - сочетание увеличения селезенки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови.
.
7. Тромбоцитопения может быть вторичной по отношению к алкогольному подавлению функции костного мозга, дефициту фолиевой кислоты или гиперспленизму.

8. Коагулопатия (протромбиновое время, МНОМеждународное нормализованное отношение (МНО) - лабораторный показатель, определяемыйе для оценки внешнего пути свертывания крови
>1,5) - отмечается стойкое, длительное повышение.

9. Мочевина и креатинин сыворотки. Повышение мочевины при нормальном креатинине свидетельствует о кровотечении желудочно-кишечного тракта. Одновременное повышение указывает на развитие гепаторенального синдрома.

Прочие тесты:
1. Фолиевая кислота (фолаты) сыворотки - уровень может быть нормальным или пониженным.
2. Аммиак в сыворотке не всегда коррелирует с печеночной энцефалопатией, развивающейся при алкогольном циррозе печени. Таким образом, регулярное, рутинное его определение нецелесообразно.
3. Альфа-1-антитрипсин - тест дифференциальной диагностики. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное.
4. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин - тест дифференциальной диагностики с гемохроматозом. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное или слегка повышено.

5. Церулоплазмин - тест дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова -Вильсона. При алкогольном циррозе печени нормальный или слегка повышен.

6. Уровень суточной экскреции меди с мочой - дифдиагностический тест с болезнью Коновалова-Вильсона.
7. Антимитохондриальные антитела (AMA) - дифдиагностический тест с первичным билиарным циррозом. При алкогольном циррозе печени показатели нормальные.

8. Антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладкомышечным клеткам (anti-smooth muscle antibody, ASMA) - дифдиагностический тест с аутоиммунным гепатитом.

Дифференциальный диагноз

Алкогольный цирроз печени дифференцируется со следующими заболеваниями:
- другие формы алкогольной болезни печени;
- цирроз, фиброз, склерозСклероз - уплотнение органа, обусловленное заменой его погибших функциональных элементов соединительной (обычно фиброзной) тканью или гомогенной гиалиноподобной массой
печени другой этиологии;
- болезни накопления (например, гемохроматозГемохроматоз (син. гемомеланоз, диабет бронзовый, сидерофилия, Труазье-Ано-Шоффара синдром, цирроз пигментный) -наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах; проявляется признаками цирроза печени, сахарного диабета, пигментацией кожи
, болезнь Коновалова-ВильсонаБолезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) - наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
);
- обструкцияОбструкция - непроходимость, закупорка
желчевыводящих путей;
- хронические воспалительные заболевания печени.

Решающие факторы в диагностике алкогольного цирроза:
- алкогольный анамнез;
- отсутствие иных, потенциально возможных, гепатотропных повреждающих агентов;
- наличие признаков цирроза по данным биопсии.

Осложнения

Следует различать осложнения алкогольного цирроза печени и состояния, ассоциированные с алкоголизмом.

Осложнения алкогольного цирроза печени:
- портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
;
-печеночная недостаточность;
- гепатоцеллюлярная карциномаГепатоцеллюлярная карцинома - наиболее распространенная опухоль печени. Результат злокачественного перерождения гепатоцитов. Основные факторы риска - хронический вирусный гепатит, регулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов, цирроз печени, вызванный другими причинами
;
- гепаторенальный синдромГепаторенальный синдром - патологическое состояние, иногда проявляющееся при тяжелых поражениях печени и проявляющееся вторичным нарушением функции почек вплоть до тяжелой почечной недостаточности. Развитие острой печеночной и почечной недостаточности проявляется сочетанием желтухи, нарушения свертываемости крови, признаков гипопротеинемии и уремии
;

Состояния, ассоциированные с алкоголизмом:
- алкогольный гастрит;
- алкогольный панкреатитПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
;
- алкогольная миопатияМиопатия - общее название ряда болезней мышц, обусловленных нарушением сократительной способности мышечных волокон и проявляющихся мышечной слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией мышц

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Главное, что стоит уяснить человеку, которому поставлен диагноз «цирроз печени», и его близким, это то, что данное заболевание – не приговор. Цирроз печени излечим: смертность от этой болезни ранее составляла порядка 20 человек на 100 000 населения, а теперь за счет совершенствования медикаментозных препаратов и методики пересадки органа летальный показатель и того меньше.

Симптомы и развитие болезни цирроз печени

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением дольковой структуры этого важнейшего органа за счет разрастания соединительной ткани.

Выраженность клинических симптомов цирроза печени зависит от причин возникновения цирроза, активности его прогрессирования и степени поражения печени.

Первоначально заболевание цирроз печени протекает с минимальными проявлениями (метеоризм, снижение работоспособности и др.).

Позднее обнаруживаются:

• периодическая тупая боль в правом подреберье, провоцируемая приемом алкоголя или нарушениями диеты и не купируемая приемом спазмолитиков;
• быстрое насыщение (ощущение переполнения желудка);
• кожный зуд;
• повышение температуры тела;

При дальнейшем развитии цирроза печени возникают:

• признаки портальной гипертензии (повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации: в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене);
• варикозные кровотечения из пищеводных и геморроидальных вен.

Как правило, прогрессирующий цирроз печени у человека ведет к снижению массы тела, дистрофии.

Характерные признаки заболевания:

• ладонная эритема (покраснение ладоней);
• также симптомом цирроза печени являются телеангиэктазии («сосудистые звездочки», проступающие на лице и теле, тонкие подкожные сосуды);
• у мужчин может отмечаться гинекомастия (увеличение молочных желез).

Выявив симптомы цирроза печени, лечение должно быть начато незамедлительно.

Диагностика цирроза печени и осложнения заболевания

Основными осложнениями цирроза печени являются:

1. Печеночная энцефалопатия.

3. Портальная гипертензия.

4. Инфекционные осложнения (чаще всего встречаются инфекции дыхательных путей и мочевыделительной системы).

5. Рак печени.

Диагностика болезни цирроз помощи проводится при помощи лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• иммунологическое исследование крови.

Инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости определяет их размеры и структуру, наличие жидкости в брюшной полости и повышение давления в печеночных сосудах.
• Компьютерная томография органов брюшной полости позволяет увидеть более точную структуру печени, наличие жидкости в полости живота в минимальных количествах.
• Радионуклидное сканирование проводят с использованием изотопов. По тому, как изотопы накапливаются и располагаются в печени, можно выявить различные патологии, в том числе доброкачественные и злокачественные новообразования.
• Ангиография - исследование сосудов печени с целью определения повышения в них давления.
• Биопсия печени (взятие пункции; осуществляется тонкой длинной иглой, которую вводят через кожу в печень под контролем УЗИ-аппарата) - самый эффективный метод, позволяющий увидеть под микроскопом строение печени и установить стадию заболевания.
• К диагностической лапароскопии прибегают, если имеются сомнения в диагнозе. Она выполняется путем введения специальной камеры через отверстие на передней стенке живота и позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов и сосудов брюшной полости.

Какие бывают типы цирроза печени: классификация разновидностей

В этом разделе статьи описано, какой бывает цирроз печени по морфологическим признакам, этиологии и клиническому лечению.

I. Виды цирроза печени по морфологическим признакам:

Цирротичная печень не только увеличена или уменьшена в размерах, она также необычайно плотная, шероховатая и бугристая, поскольку внутри нее происходит избыточное разрастание соединительной ткани (фиброз) и формирование ложных долек за счет образования узелков. В зависимости от размера узелков различают 3 вида цирроза.

1. Микронодулярный (мелкоузловой) цирроз - диаметр узелков колеблется в промежутке 13 мм. Размер печени при этом может оставаться нормальным, но чаще всего она несколько увеличена. Эта форма характерна для алкогольного цирроза, а также цирроза, связанного с нарушением оттока желчи и нарушением оттока венозной крови.

2. Макронодулярный (крупноузловой) цирроз - диаметр узелков от 3 мм и более. Сама печень при этом, как правило, значительно увеличена, хотя в отдельных случаях может быть и уменьшена. Этот вид цирроза наблюдается при болезни, вызванной хроническим вирусным гепатитом, и некоторых генетических нарушениях (дефицит фермента альфа-1-антитрипсина).

3. Смешанный цирроз - диагностируется при наличии практически одинакового количества крупных и мелких узелков. Представляет собой промежуточную стадию перехода микронодулярного цирроза в макронодулярный.

II. Типы цирроза печени по этиологии:

1. Вирусный цирроз возникает на фоне В, С и D.

2. Алкогольный цирроз. Вследствие длительного злоупотребления алкоголем сначала развивается жировая дистрофия печени, затем - алкогольный гепатит и, наконец, цирроз.

3. Лекарственный цирроз возникает в результате длительного приема ряда лекарственных препаратов, которые в больших количествах способны пагубно влиять на клетки печени (например, некоторые антибиотики).

4. Вторичный билиарный цирроз развивается при длительной закупорке внепеченочных желчных путей желчным камнем, послеоперационным рубцом или доброкачественной опухолью.

5. Врожденный цирроз проявляется при следующих заболеваниях:

• называют ласковым убийцей: это заболевание в 97 % случаев приводит к циррозу печени, но при этом на протяжении длительного времени не имеет никаких клинических проявлений.
• гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, характеризующаяся нарушением метаболизма меди);
• гемохроматоз (нарушение обмена железа с накоплением его в печени);
• гликогенозы (недостаток ферментов, участвующих в обмене гликогена).

6.Застойный цирроз развивается при недостаточности кровообращения, обусловленного:

• констриктивным перикардитом (утолщение и сращение листков перикарда, приводящего к сдавливанию камер сердца и ограничению их диастолического наполнения);
• болезнью Бадда-Киари (нарушение оттока крови из печени).

7. Алиментарный цирроз возникает при тяжелой форме сахарного диабета и ожирении.

8. Циррозы печени неясной этиологии:

• криптогенный (является основным показанием для трансплантации печени, поскольку развивается очень быстро);
• первичный билиарный (характерен в основном для женщин в период менопаузы);
• индийский детский (чаще всего встречается в Индии; болеют им в основном дети в возрасте от 1 года до 3 лет).

III. Классификация цирроза печени по клиническому течению:

1. Подострый цирроз - начальная стадия развития цирроза печени на фоне острого гепатита.

2. Быстро прогрессирующий цирроз - клиническая картина выражена ярко, очень быстро развиваются осложнения.

3. Медленно прогрессирующий цирроз - симптомы этой разновидности цирроза печени развиваются постепенно, болезнь достаточно долго протекает без осложнений.

4. Вялотекущий цирроз - клинические симптомы практически отсутствуют, изменения в анализах минимальные.

5. Латентный цирроз печени (от лат. latentis - «скрытый», «невидимый») - первые клинические симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда уже наступило резкое нарушение печеночных функций. Диагноз, как правило, ставится случайно.

Стадии цирроза печени и профилактика болезни

• Стадия компенсации - клетки печени работают в усиленном режиме, поэтому симптомы заболевания отсутствуют.
• Стадия субкомпенсации - появляются первые признаки цирроза. Ресурсы здоровых клеток печени заканчиваются, она функционирует не в полном объеме.
• Стадия декомпенсации проявляется в виде печеночной недостаточности. Заболевание представляет реальную угрозу для жизни и нуждается в немедленном лечении под наблюдением врачей.

Для профилактики цирроза печени необходимо:

• устранение или ограничение действия причин, приводящих к циррозу печени (снижение употребления алкоголя, вакцинация от );
• своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени.

Цирроз печени излечим: как лечить заболевание и прогноз жизни

Существует несколько принципов, как лечить цирроз печени, основными из них являются следующие:

• устранение причин, приведших к циррозу: при алкогольном циррозе печени необходимо исключить из употребления спиртные напитки, а также провести дезинтоксикационную терапию (выведение из организма продуктов распада алкоголя). Лечение цирроза, возникшего на фоне вирусного гепатита, начинают с лечения гепатита. Если цирроз печени развивается вследствие лекарственного гепатита, необходимо прекратить прием данного препарата;
• назначение диеты, гепатопротекторов: рекомендуется отказаться от употребления спиртных напитков, жирного, жареного, острого, копченого, всех видов колбас и консервов. Исключить из рациона грибы, чеснок, помидоры, томатный сок, шоколад, а при развитии асцита - и поваренную соль. Питание осуществляется 5-6 раз в сутки, небольшими порциями;
• устранение осложнений цирроза печени.

При неэффективности медикаментозного лечения больным рекомендуется пересадка печени.

Прогноз цирроза печени определяется многими факторами: причиной, по которой возник цирроз, возрастом больного, стадией болезни, активностью процесса, эффективностью проводимой терапии.

К сожалению, полностью справиться с данным заболеванием (за исключением случаев, когда была сделана пересадка печени) современная медицина не в состоянии. Однако прогноз жизни при циррозе печени оптимистичен: этот диагноз не смертелен, его нужно и можно эффективно лечить. Устранение изначальной причины, правильный образ жизни, тщательное выполнение рекомендаций врача - все это способствует тому, что цирроз печени долгое время будет оставаться компенсированным.

Больные циррозом печени признаются ограниченно трудоспособными (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе, активных формах заболевания и наличии осложнений - нетрудоспособными (инвалидность II и I группы).

Статья прочитана 9 947 раз(a).

Слово цирроз происходит от греческого «kirros» - «рыжий», что соответствует цвету печени при данной патологии. Цирроз представляет собой диффузное разрастание соединительной ткани во всем органе с формированием узлов. Именно распространенность процесса отличает цирроз от фиброза и образования рубцов, иногда цирроз развивается из постнекротических рубцов.

Биопсия печени - самый чувствительный метод диагностики цирроза, однако в 10% случаев с ее помощью заболевание диагностировать не удается. Согласно традиционной морфологической классификации цирроз подразделяют на крупноузловой и мелкоузловой варианты, в последнем случае диаметр узлов составляет 3 мм и меньше. Однако классификация условна, так как в печени одного и того же пациента часто могут присутствовать как крупные, так и мелкие узлы.

Размер узлов обычно увеличивается по мере прогрессирования цирроза . Алкогольный цирроз, как правило, мелкоузловой.

а - Пальмарная эритема («печеночные ладони»).
Выраженное покраснение кожи в области тенара, гипотенара и пальцев, в центре ладони кожа нормального цвета.
б - Типичная сосудистая звездочка с расширенной артериолой в центре и отходящими от нее радиально веточками.
в - Ногти больного хроническим активным гепатитом аутоиммунной этиологии в фазе декомпенсации, с хорошим ответом на применение глюкокортикоидов.
Учитывая неизмененные у основания ногти, при дальнейшем адекватном лечении возможно восстановление белоксинтетической функции.
г - Увеличение околоушных желез и телеангиэктазии на коже лица у больного алкоголизмом.

Классификация цирроза в зависимости от его этиологии

Вирусные гепатиты :
- гепатит В (HBV);
- гепатит С (HCV).

Токсины :
- алкоголь - алкогольный цирроз;
- железо - гемохроматоз;
- медь - болезнь Вильсона;
- метилдофа - лекарственный цирроз; - мышьяк.

Холестаз :
- мелкие протоки - синдром Кароли;
- первичный билиарный цирроз;
- крупные протоки - вторичный билиарный цирроз;
- мелкие и крупные протоки - склерозирующий холангит.

Венозная обструкция :
- мелкие вены - веноокклюзионная болезнь;
- крупные вены - синдром Бадда-Киари;
- врожденный дефект мембран;
- кардиальный цирроз.

Другие :
- аутоиммунные реакции - люпоидный гепатит;
- неалкогольная жировая дистрофия печени - криптогенный цирроз.

Мелкоузловой цирроз (а). Печень реципиента, удаленная при трансплантации. Контуры печени неровные за счет рубцового процесса, множество мелких узлов регенерации создают эффект зернистой поверхности.
Срез печени больного с мелкоузловым циррозом (б). Нормальная печеночная ткань замещена многочисленными мелкими одинакового размера узлами регенерации, каждый из которых окружен тонкой прослойкой соединительной ткани.
Желтый цвет узлов обусловлен жировой дистрофией.

При циррозе печень может быть увеличена, нормальных размеров или уменьшена и даже сморщена. При мелкоузловом варианте архитектоника печени полностью нарушена, узлы лишены центральных вен и портальных трактов. При крупноузловом циррозе среди рубцовой ткани могут сохраняться участки нормальной ткани печени, что затрудняет диагностику с помощью биопсии печени.

Кроме того, полученный биопсийный материал нередко крошится . Для активного цирроза характерно наличие клеток воспаления и ступенчатых некрозов, в зависимости от этиологии можно обнаружить также включения железа, жировой ткани и признаки холестаза. По мере прогрессирования цирроза его активность снижается, в терминальной стадии установить его этиологию по биопсийному материалу, как правило, невозможно.

Изменения кожи , встречающиеся у пациентов с циррозом, также помогают диагностировать хроническое заболевание печени. Пальмарная эритема («печеночные ладони») представляет собой покраснение в области возвышений большого пальца и мизинца без вовлечения центральной части ладони. Это рефлекторное усиление местного кровотока характерно не только для цирроза.

Ярко-красные телеангиэктазии на лице , как и увеличение околоушных желез, указывают на алкогольную этиологию цирроза. Еще одно типичное для цирроза изменение кожи - сосудистые звездочки, представляющие собой артериолы с отходящими от них тонкими боковыми ветвями. Обнаружить их можно только на руках и верхней части туловища (область бассейна верхней полой вены).

Лейконихия (появление белых полосок на ногтях) - признак нарушения белкового обмена, часто сопутствующий хроническим заболеваниям печени. Симптом барабанных палочек - редкое, но примечательное проявление патологии печени, связанное с общей гипоксией в результате формирования внутрилегочных шунтов.

Контрактура Дюпюитрена , ранее считавшаяся симптомом алкогольного цирроза, часто встречается и при других заболеваниях, а в ряде случаев носит доброкачественный семейный характер. Кровотечения из мест инъекций и пурпура появляются, когда заболевание печени приводят к коагулопатии. Генерализованная гиперпигментация кожи в большей степени характерна для билиарного цирроза и гемохроматоза.

Артралгии и артриты присущи хроническому активному аутоиммунному гепатиту и первичному билиарному циррозу, тогда как при гемохроматозе наблюдают эрозивные артриты и хондрокальциноз. Выпадение волос на теле, в том числе на лобке, особенно у мужчин, а также атрофия яичек сопутствуют гормональным изменениям при циррозе. Отложение меди в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера) - патогномоничный симптом болезни Вильсона.

а - Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
б - Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
в - Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
г - Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

Для цирроза характерны отеки конечностей и асцит, при тщательном обследовании можно обнаружить расширенные вены передней брюшной стенки - коллатерали, несущие кровь из нижнего венозного бассейна в верхний в случае нарушения проходимости нижней полой вены. Варикозное расширение пупочных вен, образующее «голову медузы», встречается гораздо реже. Одно из наиболее грозных осложнений асцита - спонтанный бактериальный перитонит, который, если не начать лечение безотлагательно, обычно приводит к смерти больного.

Диагноз ставят при обнаружении большого количества лейкоцитов (более 250/мл) в асцитической жидкости, подозревать перитонит нужно у любого пациента с асцитом при внезапном ухудшении самочувствия без очевидных на то причин. Психические нарушения как проявление печеночной энцефалопатии, сопровождающееся характерными изменениями на электроэнцефалограмме, - симптом прогрессирования заболевания.

Избражение, полученное при ультразвуковом исследовании больного циррозом с асцитом.
Асцитическая жидкость выглядит как участок темного цвета, определяется неровный контур печени.
а - Электроэнцефалография больного с печеночной энцефалопатией.
Определяется характерная трехфазная электрическая активность, преимущественно в лобных отведениях.
б - Эндоскопическая ретроградная холангиограмма больного с циррозом после чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Контуры периферических желчных протоков извиты (белая стрелка) вследствие рубцевания, приводящего к сморщиванию печени.
Печень уменьшена в размерах. Стент (обозначен короткими черными стрелками) соединяет систему воротной вены с системой печеночных вен.

Свойственное циррозу истончение внутрипеченочных желчных протоков можно установить с помощью ретроградной холангиографии, однако применение этого инвазивного вмешательства только в целях диагностики не оправдано. Основной метод выявления портальной гипертензии - УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет увидеть узловую структуру паренхимы печени, ее неровные контуры и асцит, отсутствие которых никоим образом не исключают цирроз.

Ранние признаки цирроза (а): печень немного уменьшена, паренхима изменена.
Диагноз подтвержден морфологически (б). Изменения печени позволяют заподозрить гемохрамотоз.
Компьютерная томография.

Компьютерную томографию и МРТ применяют для диагностики выраженных изменений печени, начальные стадии цирроза эти методы позволяют распознать не всегда. В редких случаях при помощи компьютерной томографии можно определить этиологию заболевания печени, например гемохроматоз. Магнитно-резонансную ангиографию и трехмерную компьютерную томографию используют для оценки проходимости сосудов печени, кроме того, они позволяют определить выраженность портальной гипертензии.

а - Портальная гипертензия: определяется сморщенная печень и кровоток по венозным коллатералям.
Магнитно-резонансная ангиография.
б - Магнитно-резонансная ангиография другого пациента с портальной гипертензией.
Определяется выраженное варикозное расширение вен и коллатеральный кровоток.

Варикозное расширение пищеводных вен устанавливают с помощью рентгенографии пищевода с контрастированием барием, а также с помощью компьютерной томографии, однако методом выбора диагностики данной патологии признана оптико-волоконная эндоскопия, особенно если необходимо исключить кровотечение из варикозно расширенных вен.

Варикозно расширенные вены пищевода можно обнаружить у трети больных циррозом печени, кровотечения из них обусловливают треть всех летальных при циррозе исходов. Вероятность кровотечения можно установить по размеру, цвету, особым локальным симптомам на стенке сосудов и высокому градиенту давления в печеночных венах.

а - Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б - Варикозное расширение вен - многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
Рентгеноконтрастное исследование.
в - Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
г - Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

Согласно классификации японской ассоциации по изучению портальной гипертензии, варикозно расширенные вены пищевода характеризуются по степеням:
0 - не определяются,
1 - мелкие, неизвитые,
2 - более 50% радиуса пищевода, извитые,
3 - более 50% радиуса пищевода.

Существуют следующие локальные симптомы на стенке варикозно расширенных вен, указывающие на высокую вероятность кровотечения из них: вишневые пятна, желобовидные углубления слизистой оболочки, геморрагические пузырьки.

Портальная гипертензия может сопровождаться и другой сосудистой патологией ЖКТ, так, у 5-15% больных циррозом выявляют варикозное расширение вен желудка. Варикозное расширение вен в области дна желудка без расширения вен пищевода указывает на высокий риск тромбоза селезеночных вен.

У больных с портальной гипертензией нередко обнаруживают варикозно расширенные вены прямой кишки, представленные единичными или множественными узлами, но они редко служат причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Варикозное расширение вен вышележащих отделов толстого кишечника практически не встречается. Варикозное расширение прямокишечных вен необходимо дифференцировать от геморроя.

Все чаще встречается гастропатия , ассоциированная с портальной гипертензией, преимущественно у пациентов с портальной гипертензией (у 40-80% из них). Выделяют начальную, умеренную и выраженную степени гастропатии. Для начальной степени клинические проявления нехарактерны, при выраженной степени высок риск кровотечения.

Несколько реже у больных с портальной гипертензией можно обнаружить варикозное расширение вен антрального отдела . Поскольку данная патология наблюдается и при отсутствии портальной гипертензии, при ее наличии у больного трудно определить, является ли варикозное расширение вен желудка самостоятельным состоянием или проявлением гастропатии, ассоциированной с портальной гипертензией. Изменения, подобные гастропатии, можно обнаружить и в других отделах ЖКТ, включая толстый кишечник.

Несмотря на то что ассоциированная с портальной гипертензией гастропатия макроскопически напоминает катаральный гастрит, ее гистологическая картина иная - определяют расширенные вены слизистой оболочки и подслизистого слоя, тогда как воспалительный инфильтрат отсутствует.

Существует несколько методов диагностики варикозно расширенных вен при портальной гипертензии . Компьютерная томография позволяет увидеть расширенные околопищеводные и околоселезеночные вены, венозные шунты, а также установить наличие асцита. Кроме того, с помощью этого метода можно обнаружить «псевдоцирротические» изменения печени, связанные, например, с метастатическим процессом и его лечением. При применении контрастирования у пациентов с заболеваниями печени необходимо помнить о возрастающем при этом риске гепаторенального синдрома.

С помощью УЗИ можно определить диаметр портальной вены , а допплеровское исследование позволяет оценить ее проходимость и направление тока крови. Посредством чрескожной спленопортографии можно увидеть расположение венозных коллатералей, однако этот довольно опасный метод в настоящее время используют редко. При введении контраста в селезеночную или верхнюю брыжеечную артерии у больных с портальной гипертензией визуализация сосудов в позднюю венозную фазу ухудшается из-за разведения контрастного вещества, однако этот способ иногда применяют для оценки венозной патологии.

Целиакография пациента с циррозом печени, окклюзией воротной вены и портальной гипертензией.
Внутрипеченочные сосуды изменены, селезенка увеличена вследствие артериальной инъекции (а).
Венозная фаза (б): обструкция воротной вены и расширенные параэзофагеальные вены.

Обновление: Октябрь 2018

Циррозом печени называется хроническое, имеющее тенденцию к прогрессированию , когда печеночные клетки перерождаются в ткань, подобную той, из которой формируются рубцы (шрамы). Цирроз печени – не обязательно удел алкоголиков: эта патология почти всегда является заключительным этапом хронических болезней печени. Иногда цирроз может стать и самостоятельной патологией, развившейся, например, в результате атаки собственного иммунитета на желчные пути (первичный билиарный цирроз) или вообще не иметь понятной причины (криптогенный цирроз).

Патология сильно осложняет жизнь человека, накладывая ограничения не только на его диету, но и на двигательный режим, прием медикаментов, тепло одежды. Оно относится к тем болезням, из-за которых погибают, так как функцию печени не может заменить ни один орган. Тем не менее, этот орган обладает замечательными регенераторными способностями и может из маленького «кусочка» отрасти до полного объема. Но это может произойти, если вовремя обратить на него внимание и не отчаиваться, а найти причину заболевания и заняться ее устранением, пока не произошло декомпенсации состояния. В некоторых случаях помочь может пересадка печени, но ее откладывать тоже не стоит: когда повысится кровоточивость, операцию проводить уже будет нельзя.

О печени, которая страдает

Данный раздел посвящен краткому разбору строения и функции печени, чтобы стало ясно, почему появляются те или иные симптомы цирроза печени.

Итак, печень – это самый крупный и тяжелый орган, располагающийся ниже правого легкого, под диафрагмой, прикрытый правой частью реберной дуги. Он выполняет множество функций. Это:

1. очищение крови от ядовитых или неполезных веществ, образованных самим организмом, попавших сразу в кровь или всосавшихся в нее из кишечника или мочевыводящих путей;
2. синтез белков:
   • одни из которых удерживают жидкую часть крови в сосудах, не давая ей выйти в ткани и вызвать отеки;
   • другие являются основой антител, гамма-глобулинов;
   • третьи – обеспечивают свертывание крови;
   • четвертые являются основой ферментов, которые обеспечивают главные реакции в организме;
3. образование желчи – стимулятора перистальтики кишечника, вещества, которое эмульгирует жиры (разбивает их на мелкие капельки), чтобы они лучше расщепились ферментами поджелудочной железы;
4. хранение «энергетического субстрата» – глюкозы – в виде гликогена.

Внутренняя структура печени – это дольки, похожие на соты, с кровеносным сосудом (веной) внутри, разделенные соединительной тканью. При циррозе на месте этой дольки появляется фиброзная (более грубая соединительная) ткань, а «разделители» (все или частично) остаются на месте. Эти новые «дольки» получают название «узлов», которые могут быть крупными (несколько долек, узел получается более 3 мм) или мелкими (соединительная ткань отделяет каждый узел, как ранее дольку).

Поскольку вместо нормальных клеток появляются нефункционирующая ткань, страдают все функции печени. Постепенно развившиеся фиброзные участки сдавливают сосуды, залегающие в дольках. Это приводит к повышению давления в системе, обеспечивающей отток крови от печени – портальная гипертензия. Чтобы разгрузить эту систему, кровь начинает идти в обход печени (для этого природой предусмотрены соединения вен): расширяются вены пищевода, желудка и прямой кишки. При сохранении давления в сосудах эти вены теряют свой тонус, становясь варикозно-расширенными, из них периодически развиваются кровотечения.

Статистика

Наибольшая заболеваемость циррозом отмечается в развитых странах: 14-30 случаев на 100 000 населения; при этом в последнее десятилетие частота встречаемости увеличилась на 12%. Связано это чаще всего с пищевыми привычками: чем больше жареных и изысканных блюд, алкоголя содержится в рационе, тем выше шанс заболеть.

Цирроз входит в шестерку основных причин смерти, опять-таки, в развитых странах: ежегодно от этой болезни умирает 300 тысяч человек. Чаще всего им болеют люди 35-60 лет, мужчины из-за большей подверженности алкоголизации страдают в 3 раза чаще.

Отчего заболевают циррозом

Причины цирроза печени многообразны. Назовем их в порядке убывания:

1. Частый прием алкоголя является причиной 35,5-50% циррозов печени. Алкогольный цирроз развивается не сразу, а через 10-20% лет от начала частой (в некоторых случаях – ежедневной) алкоголизации, когда регулярно употребляется 80-160 мл в пересчете на 96% спирт. Последние исследования говорят, что в развитии цирроза имеет значение не столько токсичность самого этанола, сколько плохое питание из-за того, что часть энергетической потребности покрывается алкоголем, но при этом полезных аминокислот, ненасыщенных жирны кислот и углеводов не поступает.

Около 12% случаев такого заболевания протекают бессимптомно. Такая особенность характерна для цирроза у мужчин.

1. Хроническое (реже – острое) воспаление печени, то есть гепатит, часто заканчивается циррозом. На это больше всего способны гепатиты, вызванные вирусами. «Лидером» в этом плане является – заболевание, которое практически не имеет особых проявлений. К счастью, оно хорошо лечится на данный момент.

Вызывать цирроз могут вирусные гепатиты B, B+D, которые довольно тяжело поддаются лечению. Гепатит A, напротив, практически никогда не приобретает хронического течения и не становится причиной цирроза.

1. Криптогенный цирроз. Это заболевание с невыясненной причиной, когда по результатам лабораторных и инструментальных исследований не найдено ни одной причины заболевания. Этот цирроз печени чаще встречается у женщин, около 20-30% в структуре всей заболеваемости.
2. К циррозу может приводить лекарственный гепатит. Это воспаление печени, которое может возникнуть в ответ на прием различных препаратов. Особенно токсичны для печени препараты от туберкулеза, паркинсонизма, рака, препараты золота, ртути, свинца, некоторые антисептики (на основе диметилсульфоксида) при длительном их применении.
3. Перенесенное токсическое воспаление печени. Так печень повреждают метиловый спирт, этиленгликоль, содержащиеся в суррогатах алкоголя, а также – некоторые ядовитые грибы. Если человек не погиб от острого повреждения печеночной ткани, и после перенесенного острого периода не дал органу восстановиться (принимал алкоголь, токсичные препараты, переболел вирусным гепатитом), такое заболевание может перейти в цирроз.
4. Аутоиммунный гепатит. Перерождение печеночной ткани в фиброзную может быть вызвано ее повреждением антителами – белками собственного же иммунитета, который может посчитать клетки печени чужеродными агентами.
5. Жировой неалкогольный гепатит. Это воспаление печени, приводящее к циррозу, развивается на фоне , например, при , галактоземии или ожирении.
6. Первичный цирроз или первичный билиарный цирроз. Это аутоиммунное воспаление, которое начинается с атаки собственных антител на желчевыводящие пути, находящиеся внутри печени. Длительный застой желчи в этих путях и приводит к перерождению печеночной ткани.
7. Такое заболевание как первичный склерозирующий холангит, когда, обычно на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника, возникают антитела к внутрипеченочным желчным протокам, которые перестают функционировать, становясь похожими на стеклянную палочку.
8. Вторичный билиарный цирроз. Это состояние, которое развивается вследствие нарушения пассажа желчи по желчевыводящим (чаще – внутрипеченочным) путям. Здесь, в отличие от первичного «собрата» аутоиммунного механизма нет. Причиной вторичного билиарного цирроза становятся:
   • камни в желчных путях;
   • сдавление желчных ходов опухолями;
   • пережатие протоков увеличенными лимфоузлами при лимфолейкозе, ;
   • вторичный билиарный цирроз может возникать даже у новорожденных. К этому приводят врожденное недоразвитие или полное отсутствие внепеченочных протоков;
   • гнойное воспаление внутрипеченочных желчных ходов;
   • сужение желчных путей после операции на органах гепато-билиарной зоны;
   • кисты внепеченочных желчных протоков.
9. Поражение печени , например, эхинококками или альвеококками.
10. Гемохроматоз. Это заболевание, при котором в тканях, в том числе в печеночной, откладывается железо.
11. Болезнь Вильсона-Коновалова. В этом случае вследствие генетических нарушений ферментных систем в головном мозге и печени откладывается медь.
12. Синдром Бадда-Киари. Это перекрытие кровотока по печеночным венам.
13. , в результате которой печеночные сосуды оказываются всегда переполненными, что и оказывает отрицательное влияние на печень.
14. Дефицит фермента ɑ1-антитрипсина, возникающий вследствие генетического дефекта. Это приводит к развитию и цирроза.

Как проявляется цирроз

Признаки цирроза печени проявляются не у всех больных, 12-20% из них имеют бессимптомное течение болезни до той стадии, когда возникает желтушное окрашивание кожи и асцит – увеличение живота вследствие скопления в нем жидкости.

Первыми признаками патологии являются:

• Ощущение переполненного живота. При этом средства, уменьшающие газообразование, улучшают самочувствие.
• Снижение работоспособности.
• После приема алкоголя, нарушения диеты или подъема больших тяжестей появляется боль в правом подреберье. Она вызвана повышением кровенаполнения и растяжением капсулы печени. Такая боль проходит сама, препараты типа не помогают.
• Человек быстро наедается: после малых порций еды появляется ощущение переполнения желудка.
• Периодически повышается температура тела до невысоких цифр.
• При чистке зубов десна кровоточат.
• Периодически без видимой причины и при нормальном давлении отмечаются носовые кровотечения. Это связано с повышением давления в портальных венах и снижением свертываемости крови

Варианты течения	Вариант, где преобладают симптомы повышения давления в системе вен, кровоснабжающих печень	Вариант, при котором разрастающиеся узлы сдавливают в первую очередь, желчные ходы	Смешанный вариант
Симптомы цирроза печени	Вначале беспокоят , тошнота, рвота. Человек быстро утомляется, его настроение изменчиво, он склонен к капризам. Появляются частые кровотечения из носа. Период асцита при циррозе. Вначале появляются боли то в одном месте живота, то в другом. После возникает выраженная слабость, периодически – рвота. Болит в правом подреберье, периодически – в левом подреберье (увеличение селезенки). Живот увеличивается, его нельзя втянуть. На передней его стенке видны расширенные вены. Через 6-24 месяца развивается кахектический период (истощение). Резко снижается вес, кожа становится бледной, дряблой. Периоды слабости, при которых определяется пониженное давление, периодически – рвота коричневым содержимым или черный жидкий стул (желудочно-кишечное кровотечение). Смерть наступает от печеночной комы или присоединения инфекционных заболеваний. Попадание бактерий в асцитическую жидкость – асцит-перитонит – если сам не заканчивается смертью, то сильно укорачивает жизнь	Первыми значительными симптомами являются: снижение аппетита; пожелтение кожи и белков глаз; кожа – сухая и дряблая; чувство горечи во рту; частый жидкий стул, провоцируемый жирной пищей; утомляемость; желтые пятна на веках – ксантомы и ксантелазмы; раздражительность. Симптомы появляются медленно, постепенно. Позже присоединяются и другие признаки: ладони становятся особенными: области вокруг большого пальца и мизинца краснеют, краснеют и дальние фаланги пальцев с ладонной стороны; половая слабость; нарушение менструального цикла у женщин; ощущение учащенного сердцебиения; боль в правом подреберье; на коже лица и тела появляются сосудистые звездочки; уменьшаются яички, может вырасти грудь у мужчин; асцит; кровоточивость десен; носовые кровотечения; истончение кожи; снижение массы тела; утолщаются концевые фаланги пальцев. Они становятся похожими на барабанные палочки; ногти утолщаются и тускнеют, становясь похожими на часовые стекла; мышцы конечностей атрофируются; расшатываются и выпадают зубы. Смерть наступает от кровотечения	Появляются и быстро прогрессируют признаки повышения давления в воротной вене: боль в правом подреберье, кровоточивость десен, и из носа. На этом фоне развиваются , зуд, желтые пятна на веках (ксантелазмы), истончение кожи. Вышеуказанные симптомы идут совместно с расстройствами стула, болезненностью в животе, тошнотой, отрыжкой, изменением настроения, рвотой. Нарушается чувствительность – температурная, болевая, тактильная – на руках и ногах. В конечной стадии развивается печеночная энцефалопатия. Это эйфоричное настроение, сменяющееся депрессией, изменение личности, нарушение сна, смазанность речи, дезориентация. Страдают и почки, что проявляется отечностью лица, отсутствием аппетита, уменьшением количества мочи, побледнением кожи.
В результате каких заболеваний	Синдром Бадда-Киари, после гепатитов, в результате сердечной недостаточности, при гемохроматозе	Билиарные циррозы – первичный и вторичный, склерозирующий холангит	Алкогольный цирроз, может быть постгепатитный цирроз

Существуют такие стадии цирроза печени:

1. Компенсаторная. Еще пока нет никаких симптомов, хоть часть клеток уже погибла, но оставшиеся клетки работают в усиленном режиме.
2. Субкомпенсаторная. В этой стадии появляются первые признаки болезни: слабость, чувство вздутия живота, боль в подреберье справа, снижение аппетита. На коже появляются «сеточки»; волосы выпадают.
3. Последняя стадия цирроза печени – декомпенсация. Здесь появляются и асцит, и желтуха, и кровотечения, и атрофия мышц конечностей и верхнего плечевого пояса, и гипотермия.

Больные циррозом в этой стадии имеют характерный внешний вид:

• бледно-желтая дряблая кожа;
• с расчесами;
• желтые глаза;
• на коже лица, тела видны красные и фиолетовые «паучки» из сосудов;
• худые и тонкие руки и ноги;
• синяки на руках и ногах;
• большой живот с выступающим пупком;
• на животе – сетка из расширенных вен;
• красные ладони с покрасневшими и утолщенными конечными фалангами, тусклыми ногтями;
• отеки на ногах;
• увеличенная грудь, маленькие яички у мужчин.

Осложнения цирроза

Осложнениями цирроза являются:

1. Асцит: увеличение живота, которое практически не исчезает в лежачем положении, выглядит напряженным, при надавливании на живот объем смещается вбок.
2. Портальная гипертензия. Ее симптомы мы описали выше.
3. развивается при быстром прогрессировании цирроза. В этом случае быстро прогрессирует нарушение сознания, кожа становится желтой, появляется тошнота, рвота, развивается кровотечение – внутреннее, желудочно-кишечное, маточное, геморроидальное.
4. Хроническая печеночная недостаточность. Постепенно развивается изменение личности, страдает сон, нарастает желтуха, развивается асцит.
5. Спонтанный бактериальный перитонит. Это осложнение асцита, когда внутрибрюшная жидкость инфицируется бактериями, содержащимися в кишечнике, вследствие проницаемости кишечной стенки. Болезнь сопровождается резким ухудшением состояния, повышением температуры до высоких цифр, затруднением дыхания, болью в животе, рвотой, поносом.
6. Гепаторенальный синдром. Так называется поражение почек, происходящее на фоне портальной гипертензии. Симптомы: уменьшение количества мочи, увеличение слабости, тошнота.
7. . Его симптомы мало отличаются от признаков самого цирроза.

Как ставится диагноз

Диагностика цирроза печени состоит из нескольких этапов. Сам диагноз ставится по инструментальным исследованиям:

• УЗИ – как скрининговый метод. Он «разрешает» только поставить предварительный диагноз, но незаменим для постановки диагноза портальной гипертензии и асцита;
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Это более точные методы, чем первый;
• Биопсия. Этот метод позволяет установить вид цирроза – мелко- или крупноузловой, а также причину заболевания;

После постановки диагноза, если по результатам гистологического исследования причина найдена не была, продолжается ее поиск. Для этого исследуется кровь на предмет:

• ДНК вируса гепатита B и РНК вируса гепатита C ПЦР-методом;
• антимитохондриальных антител;
• уровня церрулоплазмина и меди;
• альфа-фетопротеин – для исключения ;
• уровень T-лимфоцитов, иммуноглобулинов G и A.

Следующий этап – определение, насколько пострадал организм при поражении печени. Для этого проводят:

1. Сцинтиграфию печени. Это радионуклидное исследование, которое позволяет увидеть, какие клетки печени еще работают.
2. на такие анализы, как протеинограмма, липидограмма, АЛТ, АСТ, билирубин – общий и одна из фракций, щелочная фосфатаза, холестерин, уровни калия и натрия.
3. Степень повреждения почек мочевина, креатинин.

Наличие или отсутствие осложнений:

• для исключения асцита подходит метод УЗИ;
• варикозное расширение вен пищевода и желудка исключается методом ФЭГДС;
• варикозное расширение вен прямой кишки требует осмотра методом ректороманоскопии;
• исключение скрытого, незаметного глазу кровотечения из пищеварительного тракта проводится по анализу кала на скрытую кровь.

Какая печень при циррозе. Ее можно прощупать через переднюю стенку живота. Врач ощущает, что она плотная, бугристая. Но это – только в стадии декомпенсации.

На УЗИ видны очаги фиброза («узлы») внутри этого органа: менее 3 мм – мелкие узлы, более 3 мм – крупные. Так, при алкогольном циррозе вначале развиваются мелкие узлы, при биопсии определяется и специфические изменения печеночных клеток. На поздних стадиях узлы становятся крупными и смешанными, жировой гепатоз постепенно исчезает. При первичном билиарном циррозе печень увеличена, в ней определяются неизмененные желчевыводящие пути. Вторичный билиарный цирроз является причиной увеличения печени, наличия препятствия в желчевыводящих путях.

Лечение заболевания

Как лечить цирроз печени. Для этого нужно:

1. устранить причину заболевания;
2. остановить прогрессирование перерождения ткани печени в фиброзные узлы;
3. компенсировать возникшие нарушения;
4. уменьшить нагрузку на вены портальной системы;
5. вылечить осложнения и предупредить развитие дальнейших проблем.

Устранение причин болезни

Это лечение зависит от причин цирроз печени:

• При алкогольном циррозе – устранить поступление алкоголя в организм.
• При вирусном гепатите назначаются особые противовирусные средства: пегилированные интерфероны, рибонуклеаза и так далее.
• Аутоиммунный гепатит лечится препаратами, подавляющими иммунитет.
• Цирроз, возникший в результате жирового гепатита, лечится низколипидной диетой.
• Билиарный цирроз лечится устранением сужения желчевыводящих путей.

Созидание условий для восстановления печени

Сразу после постановки диагноза, пока человек обследуется на предмет причины заболевания, ему назначается диета при циррозе:

Общие правила	Можно	Нельзя
Белков: 1-1,5 г/кг веса. Их отменяют на терминальной стадии, когда нарушено сознание; Жиров – 80-90 гр/сутки (1:1 животного и белкового происхождения); Углеводов – 400-500 гр/сутки. Количество приемов пищи: 5-6 в сутки, небольшими порциями	овощные супы, лучше как супы-пюре; каши; нежирное мясо в отварном виде; творог; нежирная сметана; зеленые яблоки; овощи – в запеченном виде; яйца; бананы и сухофрукты – если почки работают нормально.	спиртное; колбасы; консервы; ветчину; грибы; чеснок; помидоры; шоколад; томатный сок; копченые продукты; минеральные воды; продукты с пекарским порошком и питьевой содой (пирожные, торты, выпечка, хлеб); бекон; паштет из мяса или рыбы; майонез; оливки; соленья; мороженое; жареные блюда. При асците исключают сок

Образ жизни при циррозе тоже корректируется:

1. нельзя поднимать тяжести, ведь это может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение;
2. больше отдыхать;
3. ежедневно измерять объем живота и вес: увеличение и того, и другого говорит о задержке жидкости;
4. обязательно считать соотношение принимаемой жидкости (не только воды) и выделяемой мочи. Последнего должно быть немного меньше;
5. при развитии асцита нужно уменьшать объем принимаемой жидкости до 1-1,5 л;
6. контролировать изменение своего почерка: например, писать короткую фразу ежедневно, с проставлением в тетради даты.
7. Для снижения давления в воротной вене эффективны Молсидомин, бета-блокаторы: Пропранолол, Атенолол. При этом нужен контроль .

Лечение народными средствами

Народное лечение цирроза печени предлагает следующие рецепты:

• Смешать 10 г, 20 г корневищ пырея, 20 г . 1 ст.л. смеси залить 200 мл воды, варить 10 минут. Потом отвар охладить, принимать по 1 ст. дважды в сутки.
• Взять по 3 ст.л. промытого овса, березовых почек, 2 ст.л. измельченных листьев брусники, залить 4 л, настоять 1 сутки в прохладном месте. Отдельно сделать отвар шиповника. Через сутки оба отвара смешать, добавить по 2 ст.л. кукурузных рылец и спорыша. Весь настой проварить 15 минут, процедить, хранить в условиях холодильника.
• Нужно 3 головки чеснока, 4 лимона, 200 г оливкового масла, килограмм меда. С лимонов срезать кожуру, вынуть косточки, прокрутить лимоны и чеснок на мясорубке, соединить с маслом и медом. Массу перемешать, поставить на сутки в холодильник и после – хранить там. Принимать по чайной ложке за 30 минут до еды трижды в сутки. Нужно съесть все, потом трижды в год повторить такую манипуляцию.

Прогноз болезни

Цирроз печени неизлечим, только если не проведена пересадка печени. С помощью вышеуказанных препаратов можно только поддерживать более или менее достойное качество жизни.

Сколько живут с циррозом печени, зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен и осложнений, которые успели развиться на момент начала лечения:

• при развитии асцита живут 3-5 лет;
• если развивается желудочно-кишечное кровотечение в первый раз, переживет его от 1/3 до половины людей;
• если развилась печеночная кома, это означает практически 100% летальность.

Есть также шкала, которая позволяет прогнозировать ожидаемую продолжительность жизни. Она учитывает результаты анализов и степень энцефалопатии:

Параметр	Баллы
	1	2	3
Асцит	Нет	Живот мягкий, уходит под действие мочегонных	Живот напряжен, его объем плохо уменьшается при приеме мочегонных
Изменение личности, памяти, сонливости	Нет	Легкая степень	Сильно выражена
Билирубин общий	Меньше 34 мкмоль/л	31-51 мкмоль/л	Больше 51 мкмоль/л
Альбумин	3,5 г/л и более	2,8-3,5 г/л	Менее 2,8 г/л
Протромбиновый индекс	Более 60%	40-60%	Менее 40%
Сумма баллов	5-6	7-9	10-15
Сколько живут	15-20 лет	Надо пересаживать печень, но послеоперационная летальность – 30%	1-3 года. Если провести трансплантацию на этой стадии, вероятность умереть после операции 82 из 100